UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO REALIZACIÓN DE INFORMES DE ULTRASONIDOS Y MAMOGRAFÍAS PARA COLABORAR EN LA DISMINUCIÓN DE LAS LISTAS DE ESPERA EN LOS SERVICIOS DE RADIOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL DE ALAJUELA, HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL Y LA CLÍNICA SOLÓN NÚÑEZ FRUTOS HATILLO Informe de práctica dirigida sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Radiología e Imágenes Médicas para optar por el grado de título de Especialista en Radiología e Imágenes Médicas SUSTENTANTE Dra. Milena Fallas Corella Ciudad Universitaria Rodrigo Facio Costa Rica, 2020 II Tabla de contenido Introducción ....................................................................................................................................... V Justificación ...................................................................................................................................... VI Objetivos .......................................................................................................................................... VII Objetivo general .......................................................................................................................... VII Objetivos específicos ................................................................................................................. VII Metodología .................................................................................................................................... VIII Interpretación de datos ................................................................................................................... IX Conclusiones .................................................................................................................................. XIV Anexos ............................................................................................................................................. XV III IV Introducción El componente del sistema de salud de Costa Rica incluye un sector público y uno privado. El sector público está dominado por la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), institución autónoma encargada del financiamiento, compra y prestación de la mayoría de los servicios personales. El Ministerio de Salud como rector del sistema, cumple con funciones de dirección política, regulación sanitaria, direccionamiento de la investigación y desarrollo tecnológico. Y en asociación con el Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS), se encargan de planificar la formación y distribución de los médicos especialistas. Dichas instituciones se han encargado a lo largo de los años de abogar por el bien social y de salud de todos los costarricenses por lo que la CCSS ha sido considerada entre los seis países del mundo con mejor asistencia en salud. Sin embargo, el aumento en la demografía, la disminución de la mortalidad infantil y general e incremento de la esperanza de vida, así como el descubrimiento de nuevas terapias y desarrollo tecnológico se asocian a variables que podrían no estarse tomando en consideración a la hora de brindar la mejor atención a la población lo que conlleva a que exista una desproporción respecto a los requerimientos asistenciales de la población con la capacidad instalada de la mayoría de los centros de la CCSS, la distribución de los médicos especialistas y el crecimiento desenfrenado en las listas de espera en la atención de salud de diferentes centros de salud. Debido a estas condiciones, las autoridades han generado políticas de planificación en la formación de especialistas y para contrarrestar de una manera oportuna los tiempos de espera de los usuarios, por lo que se propone ante el comité director del posgrado, la solicitud para realizar el trabajo de graduación elaborando reportes ultrasonográficos en los hospitales San Rafael de Alajuela, San Vicente de Paul y reportes mamográficos en la Clínica Solón Núñez. V Justificación Existe conciencia acerca de la problemática relacionada con las listas de espera por parte de las autoridades las cuales han intentado aumentar la atención y oferta de servicios médicos, sin embargo, la proporción de la población que se atiende ha ido en aumento con el pasar de los años, respecto a las capacidades para la realización e interpretación a tiempo de los distintos estudios de imagen diagnósticos que al mismo tiempo se ve afectado por el desarrollo tecnológico que necesita un aumento en la realización de estudios diagnósticos principalmente para el diagnóstico y seguimiento de enfermedades y así mejorar la salud y atención de la población costarricense. Debido a lo anteriormente mencionado, el Sistema de Estudios de Posgrados Médicos de la Universidad de Costa Rica, planteó una solución sencilla de aplicar en diferentes centros de la Caja Costarricense del Seguro Social, autorizando a los Médicos Residentes de Radiología e Imágenes Médicas de cuarto año, realizar el trabajo final de graduación, efectuando 100 horas de trabajo práctico supervisado, permitiendo colaborar con los centros que presenten mayores listas de espera, enfocándose en zonas periféricas y/o rurales del país. Previa autorización del Comité Directos de Posgrado y la Jefatura del Servicio de Radiología, realicé mi trabajo en los hospitales San Rafael de Alajuela, San Vicente de Paul y en la clínica Solón Núñez Frutos, enfocada en el reporte de estudios ultrasonográficos generales y mamográficos, bajo la supervisión de la Dra. Dormond Montano y el Dr. Ruiz Badilla, quienes validaron todos los reportes realizados por mi persona, para ser entregados a los centros de salud indicados. VI Objetivos Objetivo general - Colaborar con la disminución de las listas de espera y con el reporte oportuno de estudios de ultrasonido y mamografía en diferentes centros de salud del país Objetivos específicos - Reportar el equivalente a 100 horas en estudios (ultrasonidos generales + mamografías) - Disminuir los tiempos de espera - Identificar los diagnósticos de envío más frecuentes - Cuantificar la media de tiempo de espera para la realización de un reporte - Cuantificar la recomendación de estudios complementarios para complementar o llegar al diagnóstico final - Mejoramiento de mis capacidades diagnósticas VII Metodología Inicialmente se realizaron los reportes ultrasonográficos bajo la modalidad presencial. El proceso de interpretación y transcripción se realizó durante horario extraordinario y fines de semana. Se citaron a los pacientes en tiempo fuera de la jornada ordinaria y fines de semana, se procedió a la interpretación de los estudios generales solicitados y fueron revisados y valorados por mis tutores en el mismo tiempo descrito. Debido a la situación actual en el país por el COVID-19 no se pudo continuar esta modalidad de trabajo por lo que continué con el reporte de estudios mamográficos. Los reportes mamográficos se realizaron bajo la modalidad a distancia, igualmente el proceso de interpretación, transcripción y revisión de estos se realizó durante horario extraordinario, vacaciones y fines de semana. Se recolectaron las solicitudes y los estudios grabados en llave maya, se procedió a la copia e interpretación de estos, para posteriormente ser revisados y validados por mi tutor en tiempo fuera de la jornada ordinaria. Se reportaron un total de 312 mamografías y 80 ultrasonidos generales para un total de 392 estudios, los cuales presentan variación en el tiempo individual, debido a que algunos estudios necesitan más tiempo para su realización como por ejemplo los ultrasonidos de músculo esquelético y las mamografías que vienen con cono de compresión o magnificación que además estudios de tamizaje, son estudios de diagnóstico. Se obtuvieron datos generales: identificación, nombre, edad, sexo, fecha de solicitud, servicio que refiere, diagnóstico presuntivo, fecha de reporte, diagnóstico final y necesidad de estudios complementarios. Se les realizó un análisis estadístico a estos datos obtenidos para dar un panorama general respecto a las variables utilizadas. VIII Interpretación de datos El análisis de datos muestra las principales características generadas a partir del diagnostico realizado a 392 pacientes referidos al Hospital San Rafael de Alajuela, San Vicente de Paul y Clínica Solón Núñez. La finalidad de este proceso es la disminución de las listas de espera de estos centros médicos adscritos a la Caja Costarricense de Seguro Social. Grafico 1. Distribución de los pacientes referidos al servicio de radiología por sexo, 2020. Se observa en el grafico 1 la distribución de pacientes referidos según su sexo. Se identifica una mayor concurrencia del sexo femenino sobre los servicios con un 96% de los diagnósticos analizados contra solo 4% del sexo masculino. Esta inclinación tan grande sobre el sexo femenino se puede explicar debido a que la mayoría de los estudios realizados fueron mamografías que están indicadas en su mayoría a pacientes femeninas como estudio rutinario de tamizaje. IX Gráfico 2. Distribución de los pacientes referidos al servicio de radiología por sexo y tipo de estudio Total 83% 7% 5% 7% 3% Masculino 42% 32% 5% 21% Femenino 84% 5% 3% 7% 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Mamografia Otros Us Abdomen Us Mamas Us Vias Urinarias Debido a la concurrencia por el tipo de estudio que se realizó, se obtiene que el estudio mayormente referido son las mamografías con un 83% del total de pacientes y, en segundo lugar, están los ultrasonidos de mamas con 7% y con un mismo valor del 7% está la categoría de “otros”. Observando la concurrencia por sexo, de los hombres referidos un 42% solicitó la categoría de “otros”, posteriormente un 32% los ultrasonidos de abdomen. En cuanto al sexo femenino, un 84% solicitó el estudio mamográfico como tamizaje principalmente y un 7% el ultrasonido de mamas. En la categoría de “otros” están incluidos los ultrasonidos de cuello, tejidos blandos, testículo y musculoesquelético los cuales, del total de estudios solicitados, son los menos frecuentes. X Gráfico 3. Distribución de los pacientes referidos al servicio de radiología según tiempo de espera sobre el diagnostico final 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Menos de 1 Menos de 2 Menos de 3 Menos de 4 Mas de 4 mes meses meses meses meses Tiempo de Espera Anteriormente se menciona que la intención de este trabajo es contribuir a la disminución de las listas de espera de los centros médicos sobre su diagnóstico, por lo que analizamos el tiempo de espera de los pacientes según la fecha de realización de la solicitud del estudio inicialmente. En la mayoría se observa una espera mayor de 4 meses con un 26% de los casos lo que nos lleva a valorar la gran utilidad de este tipo de estrategias para disminuir el tiempo en que se realiza un diagnóstico, reporte de este y la atención adecuada del paciente. XI Porcentaje Cuadro 1. Distribución de pacientes referidos al servicio de radiología según diagnostico de envío; 2020. Diagnóstico de Envío Absoluto Porcentaje Cólico Renal 1 0,3% Control 19 4,8% Descartar Neoplasia 27 6,9% Diagnóstico 1 0,3% Dolor abdominal 10 2,6% Esteatosis Hepática 1 0,3% Otros 22 5,6% Tamizaje 299 76,3% Tamizaje/Diagnóstico 12 3,1% Total 392 100% En el cuadro anterior se pueden apreciar los principales diagnósticos de envío de los pacientes valorados en donde un 76.3% del total son estudios de tamizaje, en este caso, los estudios mamográficos de rutina en las pacientes femeninas. Posteriormente un 6,9% de los estudios fueron enviados para descartar neoplasia o enfermedad metastásica. Gráfico 4. Distribución de los pacientes referidos al servicio de radiología según necesidad de estudios complementarios 48% 52% No Si XII De todos los pacientes valorados, un 48% de ellos necesitaron ser referidos para la realización de estudios complementarios, lo que demuestra la importancia de diagnóstico oportuno para el adecuado manejo y tratamiento de este. Cuadro 2. Distribución de pacientes referidos al servicio de radiología según diagnostico final; 2020 Diagnóstico Final Absoluto Porcentaje BIRADS 0 48 12,2% BIRADS 1 68 17,3% BIRADS 2 134 34,2% BIRADS 3 10 2,6% Colelitiasis 3 0,8% Esteatosis hepatica 7 1,8% Hidronefrosis bilateral 1 0,3% Litiasis renal 1 0,3% Neoplasia ovárica metastásica 1 0,3% No valorable 75 19,1% Nódulo benigno en parótida 1 0,3% Nódulo benigno tiroideo 3 0,8% Normal 28 7,1% Otros 12 3,1% Total general 392 100,0% En el cuadro 2 podemos observar cuales fueron los diagnósticos finales principales en el total de pacientes valorados, con una predominancia del 34,2% de BIRADS 2 en las pacientes con estudios mamográficos realizados en donde los hallazgos son benignos, sin necesidad de estudios complementarios. Un 19,1% de los estudios mamográficos realizados fueron categorizados como “no valorables” debido principalmente a problemas técnicos a la hora de realizar las proyecciones del estudio, que durante la realización del trabajo fueron mejoradas para una adecuada interpretación de estas. Un 17,3% de las mamografías con diagnóstico final de BIRADS 1, donde no se encontraron hallazgos de importancia. XIII Conclusiones 1. Con la interpretación y reporte de 392 estudios entre ellos ultrasonidos generales y mamografías, se contribuyó a disminuir las listas de espera de los hospitales San Rafael de Alajuela, Hospital San Vicente de Paul (Heredia) y la Clínica Solón Núñez Frutos en Hatillo. 2. Se puso en práctica el conocimiento y experiencia adquirida durante los años de formación para brindar un diagnóstico oportuno a los pacientes. 3. Con la disminución de las listas de espera se pudo observar la necesidad de una atención oportuna posterior a la realización de la solicitud, ya que el 48% del total de pacientes requería un estudio complementario para llegar a un diagnóstico definitivo. 4. Los diagnósticos de envío más frecuentes: 76,3% para estudio rutinario de tamizaje y 6,9% para descartar neoplasia o enfermedad metastásica. 5. El diagnóstico final predominante, tomando en cuenta que la mayoría fueron estudios mamográficos, fue un BIRADS 2, en donde se observaron hallazgos benignos, con control rutinario normal y sin necesidad de realizar estudios complementarios. XIV Anexos No se anexan los reportes realizados de los pacientes debido a que es información personal y confidencial con información sensible para ser publicada, sin embargo, mi persona cuenta con los reportes en caso de ser necesarios para revisión. Distribución de pacientes referidos al servicio de radiología según su diagnóstico de envío; 2020. Diagnóstico de Envío Absoluto A/D HERNIA INCISIONAL 1 A/D METASTASIS 3 A/D METS POR CA DE CERVIX 1 A/D METS POR CA DE MAMA 1 A/D NEOPLASIA 3 ADENOPATIA HEMICUELLO DERE 1 ANGIOMIOLIPOMA 1 ANTEC MASTECTOMIA IZQUIERDA 1 ANTEC TORSION TESTICULAR 1 ASIMETRIA IZQUIERDA POR MMG 1 AUMENTO VOLUMEN DERECHO 1 BIRADS 3 2 BIRADS-0 MMG 1 BMN 1 BOCIO E/E 1 CA 1 CA PAPILAR 3 COLELITIASIS 2 COLICO RENAL 1 CONTROL 7 CUADRANTECTOMIA DERECHA 1 DENSIDAD MAMARIA 2 DIAGNOSTICO 1 DISMENORREA 1 DOLOR E/E 4 DOLOR PELVICO 2 E/E PATOLOGIA RENAL 1 ELEVACION TRANSAMINASAS 1 ESTEATOSIS HEPÁTICA 3 ESTUDIO CONTROL 1 FIBROADENOMAS 2 XV GINECOMASTIA DERECHA 1 HPB, A/D NEOPLASIA 1 INFECCION TRACTO URINARIO 1 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 1 LITIASIS 2 MASA CSE MAMA DERECHA 1 MASA CUELLO 1 MASA EN MUSLO DERECHO 1 MASA MOVIL IZQUIERDA 1 MASA PALPABLE E/E 1 MASTALGIA 1 MASTODINIA DERECHA 1 NODULO MAMA DERECHA 2 NODULO PERIAREOLAR IZQUIERDO 1 NODULO RETROAREOLAR IZQ 1 NODULO TIROIDEO DERECHO 2 OMALGIA IZQUIERDA 1 ORQUIALGIA DERECHA 1 PÉRDIDA DE PESO E/E 1 SANGRADO UTERINO ANORMAL 1 Tamizaje 301 TAMIZAJE + DIAGNOSTICO 12 TUMOR OVARICO IZQUIERDO 1 TUMOR PARÓTIDA IZQUIERDA 1 VOMITOS E/E 1 Total general 392 Distribución de paciente referidos al servicio de radiología según su diagnóstico final; 2020. Diagnóstico Principal de Egreso Absoluto ADENOPATIAS DERECHAS 1 ASIMETRIA DERECHA 6 ASIMETRIA DERECHA ESTABLE 1 ASIMETRIA DERECHA NO PERSISTENTE 1 ASIMETRIA DERECHA PERSISTENTE 1 ASIMETRIA DERECHA SIN PERSISTENCIA 1 ASIMETRIA FOCAL DERECHA 1 ASIMETRIA GLOBAL DERECHA 2 ASIMETRIA IZQUIERDA 12 ASIMETRIA IZQUIERDA ESTABLE 7 ASIMETRIA IZQUIERDA PERSISTENTE 1 XVI ASIMETRIA NODULAR DERECHA 2 ASIMETRIA NODULAR IZQUIERDA 1 ASIMETRIA RETROAREOLAR DER ESTABLE 1 ASIMETRIAS BILATERALES ESTABLES 1 AUSENCIA QX TIROIDES 4 BIRADS 1 1 CALCIFICACION DERECHA 8 CALCIFICACION Y GANGLIO INTRAMAMARIO IZQ 1 CALCIFICACIONES AGRUPADAS PUNTIFORMES DERECHAS 1 CALCIFICACIONES BILATERALES 68 CALCIFICACIONES DERECHAS 13 CALCIFICACIONES DERECHAS AGRUPADAS 1 CALCIFICACIONES IZQUIERDAS 9 CALCIFICACIONES IZQUIERDAS AGRUPADAS 1 CALCIFICACIONES PUNTIFORMES AGRUPADAS IZQUIERDAS 1 CALCIFICACIONES REGIONALES IZQUIERDAS ESTABLES 1 CALCIFICACIONES Y ASIMETRIA GLOBAL DERECHAS 1 CALCIFICACIONES Y GANGLIO INTRAMAMARIO DERECHO 1 COLELITIASIS 3 DIASTASIS RECTO ABDOMINAL 1 DISTORSION PERSISTENTE 1 ECTASIA DUCTAL BILATERAL B2 1 ECTASIA DUCTAL IZQUIERDA 3 ESTEATOSIS HEPÁTICA LEVE 6 ESTEATOSIS HEPÁTICA MODERADA 2 FIBROADENOMA HIALINIZADO DER 1 FIBROADENOMA HIALINIZADO IZQ 1 FIBROADENOMA IZQUIERDO 2 FIBROADENOMAS 3 GANGLIO INTRAMAMARIO IZQ 1 GANGLIO INTRAMAMARIO DERECHO 2 GANGLIOS INTRAMAMARIOS DER 2 HERNIA UMBILICAL 1 HIDROCELE LEVE BILATERAL 1 HIDRONEFROSIS BILATERAL 1 IMPLANTES MAMARIOS BILATERALES 1 LIPOMA MAMA DERECHA 1 LIPOMA MUSLO DERECHO 1 LITIASIS IZQUIERDA NO OBSTRUCT 1 MICROQUISTES AGRUPADOS 1 MIOMAS UTERINOS 2 NO VALORABLE 77 NODULO DERECHO 4 XVII NODULO DERECHO TIRADS 2 1 NODULO DERECHO TIRADS 3 1 NODULO IZQUIERDO 5 NODULO IZQUIERDO BENIGNO 1 NODULO IZQUIERDO ESTABLE 1 NODULO IZQUIERO TIRADS 3 1 NÓDULO PARÓTIDA IZQ 1 NODULOS 1 NODULOS BILATERALES ESTABLES 4 NODULOS DERECHOS 1 Normal 27 ORQUITIS HIDROCELE DERECHO 1 QUISTE EPIDIDIMO IZQUIERDO 1 QUISTE SIMPLE DERECHO 1 QUISTE SIMPLE EPIDIDIMO IZQ 1 QUISTES BILATERALES 1 QUISTES SIMPLES BILATERALES 3 QUISTES SIMPLES MAMA DERECHA 1 QUISTES SIMPLES MAMA IZQUIERDA 3 SIN ALTERACIONES 64 TENOSINOVITIS BICIPITAL 1 TUMOR OVARICO IZQUIERDO 1 Total general 392 XVIII