UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS IMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO DE LOS PARÁMETROS ESPINOPÉLVICOS EN LA CIRUGÍA DE COLUMNA DE LA PATOLOGÍA DEGENERATIVA DE LA COLUMNA VERTEBRAL MEDIANTE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN SOMETIDO A LA CONSIDERACIÓN DEL COMITÉ DE LA ESPECIALIDAD EN NEUROCIRUGÍA PARA OPTAR POR EL GRADO Y TÍTULO DE ESPECIALIDAD EN NEUROCIRUGÍA JOSÉ CARLOS AGUIRRE ORTEGA ENERO 2024 ii Agradecimiento En agradecimiento a mis profesores de columna, por el esfuerzo y constancia con cada paciente. Por la ayuda brindada en cada cirugía para mi aprendizaje y crecimiento personal. A la Dra. Desiré Gutiérrez, por la ayuda, comprensión y paciencia a lo largo de la residencia. iii Dedicatoria Trabajo dedicado a mis profesores del Hospital San Juan de Dios, por las enseñanzas a lo largo de este proceso de aprendizaje: Dr. Esteban Sánchez Jiménez. Dr. Alfonso Lozada Díaz. Dr. Gerardo Lang Serrano. Dr. Andrés Humberto Morales Martínez. iv Esta Tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Neurocirugía de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en el Programa de Posgrado de Neurocirugía Neurocirujano, Esteban Sánchez Jiménez Tutor/profesor guía Neurocirujano, Gerardo Lang Serrano Lector 1 Director(a) coordinador(a) del programa de posgrado en la Especialidad en Neurocirugía Jose Carlos Aguirre Ortega Sustentante Filólogos Costa Rica Revisión de tesis | Corrección de estilo Carta de aprobación del filólogo Cartago, 01 de abril de 2024 Los suscritos, Elena Redondo Camacho, mayor, casada, filóloga, incorporada a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0247, portadora de la cédula de identidad número 3-0447-0799 y, Daniel González Monge, mayor, casado, filólogo, incorporado a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0245, portador de la cédula de identidad número 1-1345-0416, ambos vecinos de Quebradilla de Cartago, revisamos el trabajo final de graduación que se titula: IMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO DE LOS PARÁMETROS ESPINOPÉLVICOS EN LA CIRUGÍA DE COLUMNA DE LA PATOLOGÍA DEGENERATIVA DE LA COLUMNA VERTEBRAL MEDIANTE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS, sustentado por José Carlos Aguirre Ortega. Hacemos constar que se corrigieron aspectos de ortografía, redacción, estilo y otros vicios del lenguaje que se pudieron trasladar al texto. A pesar de esto, la originalidad y la validez del contenido son responsabilidad directa de la persona autora. Esperamos que la participación de Filólogos Bórea Costa Rica satisfaga los requerimientos de la Universidad de Costa Rica. Elena Redondo Camacho Filóloga - Carné ACFIL n.º 0247 Daniel González Monge Filólogo - Carné ACFIL n.º 0245 Sitio web: www.boreacr.com Correo electrónico: info@boreacr.com WhatsApp: +506 7257-1806 2 km oeste de RTV, Condominio La Rueda #V23 Cartago Quebradilla, 30111 ANA ELENA REDONDO CAMACHO por ANA ELENA REDONDO CAMACHO (FIRMA) X DANIEL ALBERTO GONZALEZ por DANIEL ALBERTO GONZALEZ MONGE (FIRMA) https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/preguntas-frecuentes/carta-del-filologo/ https://www.linkedin.com/in/filologa-elena-costa-rica/ https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/preguntas-frecuentes/colegio-de-filologos/ https://www.linkedin.com/in/filologo-daniel-costa-rica/ https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/ mailto:info@boreacr.com vi Índice Introducción ................................................................................................................................. 1 1. Cuerpo del trabajo ................................................................................................................ 2 1.1. Pregunta ........................................................................................................................... 2 1.2. Objetivos .......................................................................................................................... 2 1.2.1. Objetivo general ...................................................................................................... 2 1.2.2. Objetivos específicos .............................................................................................. 2 1.3. Adquisición de evidencia ................................................................................................ 2 1.4. Síntesis de la evidencia ................................................................................................... 2 1.5. Justificación ..................................................................................................................... 3 1.6. Fuentes de información y estrategias de búsqueda ....................................................... 3 1.7. Proceso de selección y extracción de los datos ............................................................. 3 1.8. Criterios de elegibilidad .................................................................................................. 3 1.8.1. Criterios de inclusión .............................................................................................. 4 1.8.2. Criterios de exclusión ............................................................................................. 4 1.9. Método de síntesis ........................................................................................................... 4 1.10. Selección de estudios .................................................................................................... 5 1.11. Características de los estudios ...................................................................................... 5 2. Parámetros espinopélvicos .................................................................................................. 6 2.1. Introducción y contexto histórico................................................................................... 6 2.2. Parámetros espinopélvicos ............................................................................................. 8 2.2.1. Lordosis lumbar (ver la Figura 1) .......................................................................... 8 2.2.2. Incidencia pélvica (ver la Figura 2 y la Figura 3) ............................................... 11 2.2.3. Inclinación pélvica (ver la Figura 2 y la Figura 3) ............................................. 11 2.2.4. Pendiente sacra (ver la Figura 2 y la Figura 3) ................................................... 12 2.2.5. Conceptos por considerar ..................................................................................... 12 2.2.6. Importancia de su conocimiento .......................................................................... 14 2.2.7. Impacto del balance sagital ................................................................................... 15 2.2.8. Restaurando balance sagital ................................................................................. 16 2.2.8.1. Principios de corrección sagital ................................................................... 16 2.2.8.2. Características de las osteotomías ................................................................ 17 vii 2.2.8.2.1. Tipo 1: resección parcial de faceta ...................................................... 19 2.2.8.2.2. Tipo 2: resección facetaria completa ................................................... 19 2.2.8.2.3. Tipo 3: resección pedicular y parcial de cuerpo vertebral .................. 20 2.2.8.2.4. Grado 4: resección pedicular, parcial del cuerpo vertebral y disco intervertebral .......................................................................................................... 20 2.2.8.2.5. Grado 5: resección vertebral completa y de discos intervertebrales . 20 2.2.8.2.6. Grado 6: resección de múltiples cuerpos y discos intervertebrales .... 20 2.3. Patología y deformidad cervical ................................................................................... 20 3. Flujograma de búsqueda ....................................................................................................... 26 4. Características de los estudios incluidos .............................................................................. 27 5. Análisis estadístico................................................................................................................ 34 5.1. Software de trabajo utilizado ........................................................................................ 34 5.2. Interpretación del análisis ............................................................................................. 34 6. Discusión ............................................................................................................................... 38 7. Conclusión ............................................................................................................................. 40 Referencias bibliográficas ......................................................................................................... 41 Bibliografía de las características de los estudios incluidos ................................................... 48 viii Lista de figuras Figura 1 Parámetros espinopélvicos ........................................................................................... 9 Figura 2 Parámetros espinopélvicos ......................................................................................... 10 Figura 3 Evidencia de las diferentes medidas espinopélvicas a nivel lumbar ....................... 10 Figura 4 Tipos de lordosis......................................................................................................... 14 Figura 5 Los 6 tipos de osteotomías existentes ....................................................................... 19 ix Lista de tablas Tabla 1 Estrategia de búsqueda ................................................................................................ 25 Tabla 3 Características de los estudios incluidos .................................................................... 27 Tabla 4 Número de artículos que correlacionan el PROM y los resultados radiológicos..... 32 Tabla 5 Comparación entre LL y ODI ..................................................................................... 34 Tabla 6 Comparación entre LL y VAS .................................................................................... 34 Tabla 7 Comparación PI-LL con ODI ..................................................................................... 35 Tabla 8 Comparación PI-LL con VAS .................................................................................... 35 Tabla 9 Comparación PT con ODI ........................................................................................... 35 Tabla 10 Comparación de PT con VAS ................................................................................... 36 Tabla 11 Comparación SS con ODI ......................................................................................... 36 Tabla 12 Comparación SS con VAS ........................................................................................ 36 Tabla 13 SVA con ODI ............................................................................................................ 37 Tabla 14 SVA con VAS............................................................................................................ 37 x Resumen La capacidad de bipedestación y la acción de caminar, como se conoce hoy en día, se han investigado desde la época antes de Cristo, incluso con investigaciones actuales para comprender mejor la biomecánica de la marcha y su relación con la columna vertebral. Diferentes personajes de la historia se han involucrado en la anatomía y fisiología de la columna vertebral y su relación con el balance y la economía necesaria para caminar. Después de la descripción anatómica y fisiológica de la columna vertebral, como ocurre en todos los órganos y sistemas del cuerpo, se inicia la relación de esta con las enfermedades de la columna vertebral. Se empieza por sus deformidades y se siguen los procesos infecciosos asociados a esta. Las deformidades y los procedimientos infecciosos se consideran las dos enfermedades que describen el inicio de la patología de la columna vertebral. Todo lo anterior lleva al entendimiento de que la columna vertebral consta de una serie de curvaturas y parámetros que logran mantener la bipedestación y la marcha, que son un conjunto que se engloba en el término debalance sagital. Además, se define como la armonía que guardan las curvaturas de la columna vertebral en relación con la pelvis para mantener una posición energéticamente eficiente. El balance sagital tiene una amplia relación con el dolor y la capacidad funcional, lo que ha llevado a una serie de diferentes manejos quirúrgicos para modificarlo y lograr una mejoría en el malestar y la capacidad funcional a corto y largo plazo. La metodología de este metaanálisis y revisión sistemática se diseñó de acuerdo con directrices comunes para las revisiones sistemáticas, como las que figuran en el Manual Cochrane. Las inspecciones se estructuraron según el Prisma (Preferred Reporting Items for Systematic) para revisiones sistemáticas y metaanálisis). Los objetivos principales de este estudio fueron: (1) evaluar la correlación entre los resultados comunicados por los pacientes y la alineación sagital de la columna en pacientes adultos con trastornos degenerativos lumbares que son sometidos a tratamiento quirúrgico, (2) dar una visión general de las medidas que se utilizan para determinar el balance sagital de la columna vertebral. xi Los estudios se seleccionaron en función de los siguientes criterios: (1) estudios cohortes prospectivos y retrospectivos. No se dio seguimiento mínimo; (2) tipos depacientes: estudios sobre pacientes con trastornos degenerativos lumbares y deformidad no compleja de la columna vertebral del adulto; (3); tipos de mediciones de resultados: preoperatorio y posoperatorio resultados clínicos y radiográficos. El metaanálisis de efectos aleatorios se realizó utilizando el paquete Comprensive Metanalysis V4. De esta revisión se interpreta que existe una relación entre los PROMS y los parámetros espinopélvicos. No se realizó el análisis de los parámetros espinopélvicos con los siguientes PROMS: EQ- 5D, JOA, RMDQ, SF-32 y SR-30. Esto se debe a que no se contaba con más de un estudio en algunos casos para comparar y en otros casos no se tenía control observacional. Además, se evidenciaron relaciones entre LL, PI, SS y SVA con los PROMS ODI y VAS. xii Summary The ability to stand and the action of walking as we know it today has been investigated since the time before Christ, even with research to this day for a better understanding of the biomechanics of walking and its relationship with the spinal column. Different characters in history have been involved in the anatomy and physiology of the spine and its relationship with the balance and economy necessary for walking. After the anatomical and physiological description, as occurs in all organs and systems of the body, the relationship between the spine and spinal column diseases begins. Starting with the deformities of the spinal column and followed by the associated infectious processes, which are considered the 2 diseases that describe the beginning of spinal column pathology. All of the above leads us to the understanding that the spine consists of a series of curvatures and parameters that manage to maintain standing and walking, a set of curvatures and parameters that are included in the term sagittal balance. Which is defined as the harmony that the curvatures of the spine maintain in relation to the pelvis to maintain an energetically efficient position. Sagittal balance has a broad relationship with pain and functional capacity, which has led to a series of different surgical treatments to modify it and achieve an improvement in pain and functional capacity in the short and long term. The methodology of this meta-analysis and systematic review was designed according to common guidelines for systematic reviews, such as those contained in the Cochrane Handbook. The reviews were structured according to PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses for systematic reviews and meta-analyses). The main objectives of this study were (1) to evaluate the correlation between patient- reported outcomes and sagittal spinal alignment in adult patients with lumbar degenerative disorders who underwent surgical treatment, and (2) to give an overview of the measures used to determine sagittal spine alignment. Studies were selected based on the following criteria (1). Prospective and retrospective cohort studies. No minimum follow-up (2). Types of patients: studieson patients with lumbar xiii degenerative disorders and non-complex adult spinal deformity (3). Types of outcome measurements: preoperative and postoperative clinical and radiographic outcomes. Random-effects meta-analysis was performed using the Comprehensive Metanalysis V4. It is interpreted from this review that there is a relationship between PROMS and spinopelvic parameters. It was not possible to perform analysis of the spinopelvic parameters with the following PROMS: EQ-5D, JOA, RMDQ, SF-32 and SR-30. This was because in some cases there was not more than 1 study to compare. And in other cases, there was no observational control. In addition, it was possible to demonstrate relationships between: LL, PI, SS and SVA with the PROMS ODI and VAS. xiv Abreviaturas  ACR: realineación de la columna anterior.  ALIF: fusión intervertebral vía anterior.  ASD: enfermedad del segmento adyacente.  CBVA: ángulo vertical del mentón.  DDD: enfermedad degenerativa del disco lumbar.  LL: lordosis lumbar.  PI: incidencia pélvica.  PLIF: fusión intervertebral vía posterolateral.  PROM: medidas de resultados de informe de paciente.  PSO: osteotomía por sustracción pedicular.  PT: inclinación pélvica.  SPO: osteotomía de Smith-Petterson.  SS: pendiente sacra.  SVA: eje vertical axial.  TIA: ángulo de entrada torácica.  TIS: caída del ángulo torácico.  TLIF: fusión intervertebral vía transforaminal.  VCR: resección columna anterior.  XLIF: fusión intervertebral vía extremo lateral. 1 Introducción La columna vertebral es una estructura altamente funcional y especializada en movimiento, soporte y protección de estructuras neurales. Está conformada por estructuras óseas, músculos, tejido conectivo, alineamiento y balance. El tópico sobre balance sagital es relativamente reciente al tener sus bases en trabajos publicados en los últimos 20 años, donde diversos autores han plasmado los conceptos que marcan diversas líneas de investigación. Es de alta relevancia conjuntar conceptos indispensables para dar una orientación al clínico e identificar pacientes con probables alteraciones en el balance sagital. El conocimiento y la modificación en el balance sagital llevan a un mejor resultado quirúrgico con mejoría en escalas funcionales y de dolor. En el ámbito de la cirugía de la columna vertebral es útil recordar conceptos importantes que pueden servir como base para comprender y tratar su patología degenerativa. La alineación óptima de las estructuras óseas y las articulaciones es fundamental para el funcionamiento eficaz del sistema musculoesquelético. Además, la compleja interacción entre el sistema neurológico y el reclutamiento muscular es necesaria para el mantenimiento ergonómico y el desplazamiento deliberado del cuerpo humano, con un gasto mínimo de energía muscular. Las curvaturas fisiológicas de la columna en el plano sagital y coronal presentan una tensión equilibrada de los ligamentos de la columna, la activación de la musculatura intrínseca anterior y posterior debe permitir una postura erguida sin dolor. Este concepto se refleja en el principio del cono de economía, conceptualizado por Jean Dubousset. En el centro del cono, el individuo puede permanecer en una posición ergonómica sin malestar y con el mínimo esfuerzo de energía. Sin embargo, las desviaciones mayores en este plano requerirán un mayor uso de energía para mantener una posición erguida. Por último, la progresión fuera del cono estable se traduce en una pérdida decontrol postural y la necesidad de apoyos externos. En el contexto de la patología degenerativa de la columna vertebral, las modificaciones estructurales o iatrogénicas de la estructura pueden provocar una pérdida de 2 control postural y de alineación vertebral. Lo anterior implica dolor y malos resultados posoperatorios. 3 1. Cuerpo del trabajo 1.1. Pregunta  ¿Qué son los parámetros espino-pélvicos y cuál es su importancia en la cirugía de las patologías degenerativas de la columna vertebral a través de escalas imagenológicas y clínicas? 1.2. Objetivos 1.2.1. Objetivo general Conocer la importancia de los parámetros espinopélvicos en la cirugía de patología degenerativa de la columna vertebral a través de escalas imagenológicas y clínicas. 1.2.2. Objetivos específicos 1. Identificar la relación de los parámetros espinopélvicos con el resultado clínico de los pacientes. 2. Analizar los beneficios de que se conozcan los parámetros espinopélvicos en la cirugía de columna vertebral degenerativa. 1.3. Adquisición de evidencia  Búsqueda bibliográfica.  Selección de estudios: revisiones sistemáticas.  Metodología Prisma (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta- Analyses). 1.4. Síntesis de la evidencia  Extracción de datos.  Calidad de la evidencia. 4 1.5. Justificación Durante mucho tiempo, en la patología degenerativa de la columna vertebral, a pesar de los esfuerzos por mejorar el dolor posoperatorio y lograr mejores resultados quirúrgicos, esto fue insuficiente. Por lo tanto, el conocimiento del balance sagital y su aplicación en la clínica trajo consigo mejores resultados clínicos posoperatorios106. 1. Evidenciar según la literatura actual la relación existente entre los parámetros espinopélvicos y la cirugía de columna vertebral en la patología generativa. 2. Evidenciar según la literatura actual los beneficios de conocer los parámetros espinopélvicos en la cirugía de columna. 1.6. Fuentes de información y estrategias de búsqueda PUBMED/MEDLINE/COCHRANE/EMBASE/WEB OF SCIENCE 1.7. Proceso de selección y extracción de los datos Palabras clave: balance espinopélvico/parámetros pélvicos. Búsquedas avanzadas con los siguientes filtros:  AND columna vertebral.  OR balance sagital.  OR sagital imbalance.  OR sagital vertebral axis. 1.8. Criterios de elegibilidad Razones para establecer criterios de inclusión y exclusión:  Se desea abordar solamente la patología degenerativa y la deformidad leve y moderada de la columna vertebral dorso lumbar. Esto se debe a que es la principal patología abordada en la práctica clínica del autor del presente documento. 5  Se desea excluir patologías como deformidad severa y patología de la pelvis, ya que estas corresponden a patologías fuera de la práctica clínica del autor del presente documento.  Se excluye de la revisión la patología traumática y cervical, ya que corresponden a dos ámbitos amplios que merecen una revisión separada de la patología degenerativa. 1.8.1. Criterios de inclusión 1. Patología columna degenerativa vertebral dorsal, lumbar y sacra. 2. Balance sagital columna vertebral. 3. Parámetros pélvicos y su relación con la columna vertebral. 4. Patología de deformidad leve y moderada. 1.8.2. Criterios de exclusión 1. Patología de pelvis. 2. Pacientes portadores de escoliosis severa e idiopática del adolescente. 3. Patología tumoral de columna vertebral. 4. Patología columna vertebral traumática. 5. Otro idioma (se incluyen solamente revisiones en inglés y español). 6. Artículos que no cuenten con estudios pre y posoperatorios de resultado clínico e imagenológico. 7. Deformidad severa. 8. Patología de la columna vertebral cervical. 1.9. Método de síntesis 1. Screening inicial: lectura de introducción de artículos (Abstract). 2. Criterios de inclusión y exclusión. 3. Título de artículos. 6 1.10. Selección de estudios 1. Estudios prospectivos y retrospectivos, sin mínimo de seguimiento. 2. Mediciones pre y posoperatorias, tanto radiográficas como parámetros clínicos. 1.11. Características de los estudios 1. Artículos de revisiones sistemáticas. 2. Fechas de publicación entre 2008 al 2020. 7 2. Parámetros espinopélvicos 2.1. Introducción y contexto histórico Las primeras observaciones de la columna vertebral y la deformidad espinal datan de la antigüedad. Hipócrates describió por primera vez los contornos normales de la columna vertebral, así como las deformidades y sus causas. Esta fue la primera descripción de escoliosis1, posteriormente, Galeno definió los términos cifosis y lordosis, que se utilizan hasta el presente1. En 1935, Bohler describió los mecanismos compensatorios vertebrales, además, describió el concepto de retroversión pélvica, que conforma parte fundamental para la bipedestación2. A principios de los años 70, múltiples investigadores franceses retomaron el interés en el balance sagital. Jean Dubousset y colaboradores introdujeron el término cono postural, que implicaba mantener la bipedestación con un mínimo esfuerzo físico. Otros investigadores franceses, reconocidos en la historia de la patología de columna vertebral, como Duval, Jackson y Hales, establecieron la pelvis como el centro del balance sagital y dieron a conocer las medidas de la lordosis en el alineamiento lumbopélvico3,4. Recientemente, en 2005, Glassman y colaboradores demostraron mejoría en la alineación sagital al corregir los parámetros a nivel pélvico2. Adicional a esta descripción, Lafage redefinió la idea de balance sagital y demostró que la incidencia pélvica se correlaciona con la lordosis lumbar y el incremento en la retroversión pélvica, asociando directamente un empeoramiento en la calidad de vida por dolor3,4,5,6. El balance sagital se considera una medida importante y tiene un impacto medible en la salud y en la calidad de vida de las personas. Esto sumado a diferentes medidas en el ámbito de columna vertebral, desde la parte cervical hasta la parte sacra, son fundamentales para la marcha y la bipedestación y conforman el concepto de balance sagital7,8,9. La historia de la deformidad espinal desde el punto de vista terapéutico se encuentra dividida en dos partes: una era prequirúrgica y una quirúrgica49. La era prequirúrgica se caracterizó por los malos resultados clínicos, donde, al intentar utilizar métodos de tracción similares a torturas, se pensaba corregir la deformidad de las personas. Hipócrates (460-370 8 AC), como pionero en esta época intentó corregir aplicando manipulación directa y mesas de tracción. Dichas mesas consistían en un dispositivo con puntas en sus extremos y cuerdas amarradas distalmente para traccionar las extremidades, tanto superiores como inferiores y en la mayoría de las ocasiones con resultados desfavorables49. Galeno de Pérgamo (129-201 DC), físico griego, empleó mesas de tracción similares a las diseñadas por Hipócrates, pero, a diferencia de su antecesor (Hipócrates), agregó tracción en la línea media y en las extremidades. Además de su dispositivo detracción, aplicó ejercicios de respiración para remodelar las costillas a largo plazo, lo que lleva a la corrección de las deformidades. Sin embargo, a pesar de las nuevas ideas obtuvo malos resultado, llevando en la mayoría de los casos a pacientes parapléjicos50. Leonardo Da Vinci (1452-1519 DC), anatomista y físico, retomó los estudios de Hipócrates y Galeno y realizó una descripción anatómica más precisa y similar a lo que se conoce hoy en día. De esta forma, logró descifrar los mecanismos de estabilidad relacionados con la biomecánica de la marcha y acuñó por primera vez el término vértebra y describió la relación que existe entre las vértebras y otras estructuras51. Posteriormente, en los siglos XVI al XVIII, aparecieron diferentes personajes, donde se destaca Ambrosio Paré, que por primera vez colocó un corsé, el cual consistía en una especie de arnés metálico que incluía desde el cuello hasta la cintura. Giovanni Alfonso Borelli, considerado el padre de la biomecánica espinal, escribió el primer texto en relación con la estabilidad espinal y la marcha. Jacques Mathie Delpech, médico francés, describió la importancia de la fuerza y el tono muscular en el balance y la estabilidad espinal52. Dejando atrás la primera era, la era quirúrgica se caracterizó no solo por la aplicación de técnicas quirúrgicas, sino por los avances científicos en imágenes y microbiología que tuvieron grandes implicaciones en la salud, el dolor y los resultados clínicos delos pacientes. El primer registro de manejo quirúrgico de una deformidad espinal se remonta al año 1870, donde el Dr. Jules René Guerin realizó sustracciones pediculares para corrección de deformidad por primera vez en la historia. Posteriormente, a finales del año 1890, Richard Fon Volkmann llevó a cabo la primera sustracción vertebral para corrección de una 9 deformidad, con gran éxito quirúrgico, lo que marcó la pauta para el inicio de la corrección de la deformidad. Seguidamente, dos sucesos importantes marcaron la historia de la deformidad espinal. Por un lado, el descubrimiento de los rayos X que trajo un gran aporte a la medicina en anatomía y diagnóstico y, por otro, el descubrimiento de enfermedades como la tuberculosis y la poliomielitis53. Estas enfermedades tienen implicaciones directas en la columna y la biomecánica espinal. Continuando con la era quirúrgica, los avances en el instrumental quirúrgico y el aumento de casos de patología de deformidad espinal permitieron que el Dr. Russel Hibbs, en 1911, desarrollara el concepto de fusión espinal. Este concepto lo desarrolló gracias a que durante una cirugía utilizó un injerto autólogo de una lámina vertebral para realizar la primera fusión vertebral. Posteriormente, se utilizaron otros tejidos como injertos, dentro de los cuales se tienen las costillas y la cresta iliaca54. 2.2. Parámetros espinopélvicos 2.2.1. Lordosis lumbar (ver la Figura 1) Se define como el ángulo formado entre el borde superior del platillo de L1 y el borde inferior del platillo de la vértebra de S1. Por regla general, se considera normal dentro del rango de los 20 y 70 grados. Diferentes patrones de lordosis se definieron en relación con su medida. La medida de lordosis lumbar ideal se define por la incidencia pélvica. La relación entre la incidencia pélvica (PI) (ver la Figura 1) y la lordosis lumbar (LL) es la base y principio para cirugías de corrección de deformidad. El promedio de LL varía de acuerdo con el nivel vertebral lumbar, ya sea entre L4-L5 y L5-S1, los cuales son los 2 niveles lumbares que más contribuyen para formar la lordosis lumbar10,11,12,13. 10 Figura 1 Parámetros espinopélvicos Fuente: Imagen tomada de Mac-Thiong JM, Berthonnaud E, Dimar JR 2nd et al. Alineación pelvis during growth. Spine (Phila Pa , 1976) 2004;29(15):1642–7. 11 Figura 2 Parámetros espinopélvicos Fuente: Imagen tomada de Lafage V, Schwab F, Patel A et al. Pelvic tilt and truncal inclination: two key radiographic parameters in the setting of adults with spinal deformity. Spine (Phila Pa, 1976) 2009;34(17): E599– 606. Figura 3 Evidencia de las diferentes medidas espinopélvicas a nivel lumbar Fuente: Imagen tomada de Le Huec JC, Thompson W, Mohsinaly Y, Barrey C, Faundez A. Sagittal balance of the spine. Eur Spine J 2019; 28:1889–1905. Los cambios espondilóticos en la columna lumbar, debido a la pérdida de la altura del disco intervertebral por la edad, disminuyen la lordosis. Las fracturas vertebrales afectan de forma negativa la lordosis lumbar. Una de las causas más comunes de desbalance o pérdida de lordosis lumbar en la práctica contemporánea son las secuelas por espalda plana iatrogénica, las cuales son secundarias a procedimientos quirúrgicos lumbares. Lo anterior se debe a una práctica y planeación inadecuadas en el momento de decidir el abordaje14. La lordosis lumbar se considera el parámetro sagital que más rápido puede cambiar durante la cirugía, por lo tanto, es uno de los principales parámetros por tomar en cuenta 12 durante la cirugía de deformidad. Conlleva la corrección del desajuste entre el PI -LL en al menos 11 grados, el parámetro inicial para tener en cuenta en la cirugía de deformidad de columna. Esta medida se considera como el parámetro más modificable y dinámico. Se producen cambios drásticos en su medida, según la posición en la que se haga la intervención, ya sea de pie, acostado, en tracción, flexionado, extendido o en posición neutral. Esto lo convierte, además, en el parámetro más necesario para la planificación quirúrgica. Es importante tener en cuenta la forma en la que se mide, ya que las variaciones en su medida pueden llevar a un error de interpretación16,17. 2.2.2. Incidencia pélvica (ver la Figura 2 y la Figura 3) La incidencia pélvica (PI) se considera la suma de la pendiente sacra (SS) más la inclinación pélvica (PT). Geométricamente, el ángulo se forma trazando una línea entre la cabeza de los dos fémures y el punto medio entre el platillo superior de la vértebra S1, por lo general, aumenta durante el desarrollo y después se detiene y queda fijo durante la madurez. Diferentes autores describen que no solo influye en la lordosis lumbar, sino también en los contornos sagitales toraco-lumbares y cervicales. La incidencia pélvica es la base de donde se construye la columna vertebral. Esto se debe a que la PI es fija, la pérdida de la lordosis lumbar genera un desequilibrio conocido como desajuste PI-LL (desajuste índice pélvico y lordosis lumbar). En virtud de esto, distintas entidades, artículos e investigadores han asociado un desajuste de más de 11 grados entre el PI y LL con altos índices de dolor, molestias y disfuncionalidad. La única manera de cambiar dicha incidencia es mediante cambios quirúrgicos18,19,20,21. 2.2.3. Inclinación pélvica (ver la Figura 2 y la Figura 3) La inclinación pélvica (PT) es el ángulo formado geométricamente, trazando una línea entre la mitad de las 2 cabezas femorales y el punto medio del borde superior de la primera vértebra sacra. Se considera normal un ángulo menor que 15 grados y un aumento en el ángulo PT se conoce como retroversión. Dicho ángulo, a diferencia de la incidencia pélvica, es modificable de forma no quirúrgica al modificar la extensión de ambas caderas. 13 Este es un mecanismo compensatorio presente en pacientes jóvenes, sin embargo, en pacientes añosos donde hay presencia de artrosis de cadera, no hay posibilidad de mejoría compensatoria, lo que genera desajuste y dolor secundario. Es importante mencionar que la intervención quirúrgica no cambia la inclinación pélvica; más bien, cuando la lordosis lumbar se vuelve a poner en armonía con la PI, la PT mejora. Es difícil predecir cuándo se puede corregir la PT, pero una restauración a menos de 25 grados se considera la meta quirúrgica. Por lo tanto, a pesar de que su medida debe ser menor que 15 grados, se demuestra que PT menores que 25 grados mejoran el malestar y aquellas mayores que 25 y hasta 40 grados correlacionan con altos índices de dolor22,23,24,25. 2.2.4. Pendiente sacra (ver la Figura 2 y la Figura 3) Se define como el ángulo formado entre la línea horizontal al nivel del platillo superior de S1 y el cuerpo vertebral. Es inversamente correlacionado con el PT y al igual que el PT, el manejo quirúrgico y el cambio en la lordosis afecta de manera indirecta el SS. Se considera un ángulo no fijo y depende de la posición de la pelvis con la cadera26. 2.2.5. Conceptos por considerar A diferencia del SS y PT, que varían de acuerdo con la postura, el PI es constante. Las articulaciones sacroilíacas son fijas durante la vida adulta. El PI se considera un ángulo fijo, debido a que no puede variar. En esencia, el PI representa el diámetro anteroposterior de la pelvis y se puede clasificar como normal, delgado o ancho. El SS indica la inclinación del sacro, es decir, un sacro vertical bajo corresponde a un sacro horizontal alto. El PT traduce el grado de angulación pélvica en anteversión o retroversión27. Existe una amplia relación entre la lordosis lumbar y la pelvis, que logra estimar la armonía entre la pelvis y la curvatura lumbar que se denomina match y el desajuste entre ambos mismatch. La relación entre ambos define el balance lumbopélvico por corregir. Es importante mencionar que diferentes autores proponen la relación de la lordosis lumbar con la curvatura torácica. Generando la siguiente fórmula para la toma de la lordosis lumbar y la alineación espinal: la lordosis lumbar es igual a la suma del índice de la pelvis más la cifosis torácica28. 14 Otro parámetro importante para tener en cuenta es el SVA (eje vertical sagital) que corresponde a la distancia entre la parte posterior del platillo superior de S1 a la línea vertical trazada desde el centro de la vértebra de C7. El rango de SVA considerado como normal debe ser menor que 50mm28. El concepto delordosis, que se basa únicamente en los límites anatómicos, es erróneo. Es necesario considerar la distribución de la lordosis lumbar y se debe tener en cuenta que las dos terceras partes del total de la lordosis se encuentran localizadas desde L4 a S1. Los segmentos más proximales tienen un menor compromiso e impacto en la lordosis lumbar postulándose que la verdadera lordosis lumbar corresponde, desde el sacro hasta el punto de inflexión en la vértebra de L1, el punto donde se pasa de lordosis lumbar a cifosis dorsal. Con este concepto se generan cuatro tipos de lordosis, en relación con el PI que se detallan a continuación27,28,29,30 (ver la Figura 4).  Tipo 1: bajo PI, bajo SS, lordosis corta (al nivel de L5).  Tipo 2: bajo PI, bajo SS, lordosis plus (entre L4 y L5).  Tipo 3: alto PI, SS promedio, lordosis hasta el borde superior de L4.  Tipo 4: alto PI, alto SS, lordosis al borde superior de L3. 15 Figura 4 Tipos de lordosis Fuente: Imagen tomada Le Huec JC, Thompson W, Mohsinaly Y, Barrey C, Faundez A. Sagittal balance of the spine. Eur Spine J 2019; 28:1889–1905. 2.2.6. Importancia de su conocimiento A pesar del conocimiento de las mediciones y la facilidad para medirlas, en muchas ocasiones se dejan de lado en el momento de la cirugía. Los parámetros espinopélvicos son vitales y esenciales para cualquier cirugía de deformidad de columna, así como en toda cirugía lumbosacra donde exista la posibilidad de modificar estos parámetros31. El conocimiento de la alineación lumbar es fundamental para el tratamiento de las diferentespatologías degenerativas y traumáticas de la columna lumbar. La alineación sagital de la columna vertebral lumbar es la lordosis y varía significativamente entre los individuos. Existen diferencias en los grados entre adultos, pero lo que se encuentra establecido es que dos terceras partes de la lordosis se encuentran entre los segmentos L4 a S1. Al tomar esto 16 en cuenta, parte de la corrección de la lordosis debe darse principalmente en los segmentos L4-L5 y L5S1. Además, la mayoría de las patologías lumbares ocurren en estos niveles mencionados31,32,33. 2.2.7. Impacto del balance sagital El balance sagital es un fenómeno dinámico, a la vez, puede ser afectado por la edad, la pérdida de altura entre los discos intervertebrales debido a la disminución en el agua total del disco intervertebral (situación normal conforme se avanza en edad en todas las personas) y la osteoporosis. Además, se relaciona con la edad y la atrofia de los músculos paravertebrales34. Inicialmente, la columna lumbar intenta compensar la pérdida de la lordosis y genera hiperextensión de uno o más segmentos. Esto produce el aumento de la tensión en las estructuras posteriores, como las facetas articulares, ligamentos longitudinales anterior, posterior, ligamentos interespinosos y supraespinosos34. El siguiente mecanismo compensatorio se ubica en la pelvis, que se moviliza hacia adelante o hacia atrás para modificar y compensar los parámetros. La flexión o extensión de las rodillas impacta de manera positiva o negativa en la corrección de balance35. La relación que existe entre el desbalance sagital y el dolor es ampliamente conocida y se ha demostrado su alteración en la calidad de vida de las personas. Existe una distribución trimodal por edad en las deformidades del plano sagital. El primer grupo está representado por adolescentes, quienes inician con deformidad en cifosis. El segundo grupo se presenta entre los 40 y 50 años, caracterizado por procesos de espondilosis, patologías anquilosantes y desórdenes inflamatorios. Por último, el tercer grupo, personas por encima de los 60 años, que presentan patologías degenerativas de la columna vertebral. Para entender las deformidades del plano sagital es necesario comprender que el centro de gravedad axial se encuentra ligeramente por delante de la columna dorsal. Existe una tendencia de inclinación hacia adelante, pero contrarrestada por la pelvis y la lordosis lumbar. La integridad delos discos intervertebrales es fundamental para mantener el balance. La pérdida de la altura de los discos intervertebrales genera un desbalance en el eje vertical 17 sagital y con esto el inicio del dolor. El malestar se debe a que no son biomecánicamente eficientes para mantener una bipedestación con poco esfuerzo. La imposibilidad de la pelvis y la lordosis lumbar de contrarrestar el desbalance y volver el eje axial gravitacional genera desbalance, pérdida de curvatura y dolor35. En contraste con el balance sagital global, el alineamiento local y el regional son importantes para el manejo del dolor por desajuste. Un adecuado SVA no garantiza un adecuado balance sagital, por ende, un adecuado balance sagital depende de la cifosis torácica, lordosis lumbar y la posición de la pelvis. Por este motivo, numerosos artículos concuerdan en el rol de los diferentes segmentos en los contornos vertebrales35. Algunos investigadores han establecido que la lordosis cervical va desde C0 a C7 en su medición y corresponde a una medida de 40 grados. La lordosis desde C0 a C2 corresponde a 30 grados, por lo tanto, la columna cervical subaxial solo aporta 10 grados aproximadamente. En el ámbito dorsal, la cifosis puede ir desde los 6 grados hasta los 63 grados. En promedio varía entre los 30 y 40 grados, con un aproximado en el ángulo de Cobb (ángulo formado entre el platillo inferior de la vértebra de la superior y el platillo superior de la vértebra inferior) de 1 a 3 grados por nivel medido y, por último, a nivel lumbar donde las primeras vértebras superiores tienen poca movilidad. Existe un aporte mínimo a la lordosis lumbar de 3 a 5 grados por nivel hasta L4-L5- S1, que aportan dos terceras partes de la lordosis total36,37,38. Para la preservación del balance sagital es necesario el conocimiento y entendimiento que dependen de cada paciente y, a la vez, de la posición en la mesa quirúrgica34,35,36,37,38,39,40. 2.2.8. Restaurando balance sagital 2.2.8.1. Principios de corrección sagital Las osteotomías son las herramientas principales dentro del arsenal quirúrgico, las cuales dan movilidad a la columna vertebral y restauran el balance sagital. Los tres elementos comunes dentro de las osteotomías son: osteotomía por sustracción pedicular (PSO), resección de la columna vertebral (VCR) y la osteotomía de Smith Petterson (SPO). La elección de la osteotomía depende de las metas del procedimiento, los requerimientos de la 18 corrección, la calidad del hueso, la anatomía del paciente y su condición clínica. Cada una de las osteotomías tiene sus beneficios y limitaciones41. En teoría, la SPO ofrece hasta 10 grados de angulación por nivel. En promedio, va desde los 7 grados hasta los 12 y puede usarse en cualquier ubicación a nivel toraco lumbar y tiene mayor beneficio en aquellos niveles donde no hay anquilosis del disco. Cuanto más alto es el disco, se considera más efectiva la osteotomía. Si se plantea la misma y el espacio discal está colapsado, pero no anquilosado, es necesario realizar una fusión intervertebral con un implante intervertebral41. La PSO es mucho más poderosa que la SPO, ya que articula la columna anterior y acorta la columna media y posterior, además, logra corregir entre 30 y 40 grados por espacio intervertebral. Por último, la VCR logra una mayor corrección que la PSO, pero se considera una extensión de esta, por el pivote anterior que logra modificar. Esto por la corrección en la columna completa anterior y no solo una porción como en las anteriores42. La PSO es limitada en uso a nivel torácico, debido a la forma triangular de las vértebras. Se conserva la columna anterior y como resultado se genera un pivote anterior no suficiente para corrección. Dentro de las indicaciones para la elección de una u otra, dependen del grado de desajuste sagital global y la necesidad de corrección de cifosis dorsal o lordosis lumbar. La SPO requiere una columna anterior móvil que no siempre es el caso, la PSO no posee la misma limitación debido a que su resección toma parte de la columna anterior. A pesar de que su uso se da para la corrección sagital, se pueden usar para la corrección coronal única o combinada de sagital-coronal. Se prefiere una única PSO que múltiples SPO. Para la corrección de la deformidad, se prefiere, sobre el nivel de T10, el uso de la VCR y la PSO debajo de T10 hasta la zona lumbar43,44. 2.2.8.2. Características de las osteotomías Osteotomía de Smith Petterson (SPO). El aspecto más importante de la osteotomía es la remoción de la faceta superior. La osteotomía comienza con la remoción de la faceta inferior de la vértebra superior seguida de la faceta superior de la vértebra inferior. Se expone el ligamento amarillo que se reseca. Para maximizar la corrección y aumentar el grado de 19 fusión, es necesario colocar tornillos, además de poner implantes intervertebrales que aumenten la fusión44,45. Osteotomía por sustracción pedicular (PSO). Se inicia luego de la colocación de la artrodesis transpedicular y posterior a la colocación de tornillos. Posterior y superior al nivel de la osteotomía, se inicia el proceso para realizar la osteotomía por sustracción pedicular, el retiro de elementos blandos y óseos posteriores debe centrarse a nivel pedicular. Nuevamente, se procede a retirar la faceta inferior de la vértebra superior y la faceta cefálica de la vértebra inferior. Después, el pedículo debe retirarse con diferentes instrumentos tipo taladros eléctricos y kerrison. Una vez que se inicia el retiro del pedículo, se debe profundizar hasta finalizarlo y encontrarse con el inicio del cuerpo vertebral. Durante este procedimiento se pueden lesionar las raíces nerviosas y la duramadre, principalmente en pedículos pequeños. Es necesario realizar la descompresión radicular, ya que debido al cierre y reducción durante la osteotomía, las mismas tienen la posibilidad de sufrir compresión asociada y producir sintomatología45. Una vez retirado el pedículo, se inicia el retiro del cuerpo vertebral y los discos intervertebrales asociados. Se retira el cuerpo vertebral hasta obtener el pivote necesario para el cierre y corrección de la deformidad. Por lo tanto, una orientación adecuada de la vértebra y una instrumentación temporal son fundamentales para evitar el colapso vertebral asociado al retiro del cuerpo vertebral. Al final de la osteotomía, es importante tener en cuenta la realización de una adecuada artrodesis para el cierre de la osteotomía y la corrección de la deformidad. La compresión vertebral desempeña un papel relevante en el mantenimiento de la corrección43,44,45. La resección del cuerpo vertebral se define como una extensión de la PSO, con la diferencia de que se reseca la vértebra completa, lo que incluye a los discos intervertebrales superior e inferior43. Existe un espectro amplio de técnicas quirúrgicas para corregir el alineamiento sagital, desde facetectomías parciales hasta múltiples corpectomías. En la actualidad, existen seis tipos de osteotomías, que son las osteotomías de Denis, modificadas por Schwab41,43,44,45 (ver la Figura 5). 20 Figura 5 Los 6 tipos de osteotomías existentes Fuente: Imagen tomada de Bridwell KH, Lewis SJ, Rinella A et al. Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance. J Bone Joint Surg Am, 2004; 86(Suppl 1):44–50. 2.2.8.2.1. Tipo 1: resección parcial de faceta Considerada la osteotomía más modesta y con mínima corrección para la deformidad, la cual engloba el retiro de la porción inferior de la articulación facetaria, asimismo, con su cápsula articular. En esencia, se considera una facetectomía parcial con preservación facetaria superior y por medio de esta técnica se logra la corrección de 5 a 10 grados aproximadamente. 2.2.8.2.2. Tipo 2: resección facetaria completa Esta osteotomía comprende la resección de la faceta superior, la faceta inferior y la cápsula articular unilateral entre 2 vértebras, conocida como la osteotomía de Ponte y su contraparte, el tipo 1, la osteotomía de Smith Petterson. La osteotomía es únicamente realizable vía posterior, al igual que la tipo 1. Esta osteotomía puede venir acompañada de la 21 resección de apófisis espinosas, ligamento amarillo y láminas y con una corrección posible de hasta 10 grados. 2.2.8.2.3. Tipo 3: resección pedicular y parcial de cuerpo vertebral Esta osteotomía comprende la primera operación que implicó resecar parte delcuerpo vertebral. Se inicia con la resección de elementos posteriores: lámina, apófisis espinosas y ligamentos. Además, involucra la resección pedicular, parcial del cuerpo vertebral, la faceta superior y la faceta inferior de las vértebras correspondientes. No implica la intervención del disco intervertebral y puede realizarse vía anterior, vía posterior o combinada. 2.2.8.2.4. Grado 4: resección pedicular, parcial del cuerpo vertebral y disco intervertebral La resección de disco intervertebral caracteriza a este tipo de osteotomía. A nivel torácico, no solo incluye la resección del disco intervertebral, sino también parte de la costilla ipsilateral. Esta clase de osteotomía se caracteriza, al igual que el tipo 3, por la necesidad de retirar la faceta articular superior e inferior correspondiente. Al igual que el tipo 3, se puede realizar vía anterior, posterior o combinada. 2.2.8.2.5. Grado 5: resección vertebral completa y de discos intervertebrales Se incluye la resección completa del cuerpo vertebral y de los discos intervertebrales superiores e inferiores, conocida también como VCR por sus siglas en inglés de resección vertebral completa. De igual forma, se puede realizar vía anterior, posterior o combinada. 2.2.8.2.6. Grado 6: resección de múltiples cuerpos y discos intervertebrales La osteotomía se caracteriza por generar la mayor cantidad de corrección de una deformidad en los planos sagitales y coronales. Incluye la resección de varios cuerpos vertebrales de dos o más niveles y puede realizarse vía anterior o vía posterior45. 2.3. Patología y deformidad cervical La deformidad cervical se relaciona en gran medida con el índice de calidad de vida de las personas. Debido a su complejidad quirúrgica, la pasividad de inicio y su asociación 22 con diferentes patologías, se obtiene un resultado heterogéneo, lo que dificulta realizar una clasificación46,47. Desde el punto de vista histórico, debido a su baja frecuencia y rareza, en el siglo XX se detallan indicios de abordajes quirúrgicos cervicales para el tratamiento de las deformidades cervicales. Mucha de la literatura para el tratamiento de estas deformidades se basaba en manejos anecdóticos en su mayoría y deformidades secundarias a laminectomías, trauma, enfermedades inflamatorias y neuromusculares y procedimientos quirúrgicos cervicales en general. Inicialmente, series de clasificaciones con base en la etiología y no en las características propias de la deformidad. Yausoka et al. fueron los primeros en dar una clasificación de deformidad cervical, que consistía en una división según su origen, en traumática, congénita, neuromuscular, oncológica, inflamatoria e idiopática48. En las últimas décadas, diversas publicaciones han puesto de manifiesto la importancia de los parámetros radiográficos dorso lumbares y su relevancia en el índice de calidad de vida en salud de la persona. Inicialmente, con una menor cantidad de publicaciones dirigidas al alineamiento cervical. Diferentes patologías han generado grandes deformidades cervicales y distintas alteraciones a nivel dorso lumbar que repercuten de manera indirecta en el alineamiento cervical. Esto lleva a evidenciar la importancia del conocimiento de los parámetros cervicales y su relación con otros parámetros debido a su implicación con el dolor y la calidad de vida de los pacientes55. La columna cervical era primariamente responsable de la localización de la cabeza sobre el cuerpo y mantener una mirada horizontal. La anatomía cervical se dividía en 3 columnas (1 columna anterior y 2 columnas posteriores). Esto era propuesto inicialmente por 2 autores, desarrollado por Louis56 y validado por Pal y Sherk57. La columna anterior consistía en la columna vertebral y los discos intervertebrales. Las 2 columnas posteriores estaban formadas a partir delas articulaciones facetarias. Esto contrastaba con las 3 columnas de Dennis de las vértebras toracolumbares, que consistían en una vértebra anterior, media y otra posterior. En esta clasificación, la columna anterior consistía en el ligamento longitudinal anterior, la parte anterior del disco intervertebral y el cuerpo vertebral, la columna media del ligamento longitudinal posterior, la parte posterior del anillo fibroso y la parte posterior del 23 cuerpo vertebral y una columna posterior que consistía en el arco posterior y el complejo ligamentario posterior. En la columna cervical, el peso de la cabeza se distribuía entre los cóndilos occipitales y las masas laterales de las articulaciones de C1 y C2 y, a la vez, se distribuía en C2 a través de dos partes, una anterior y una posterior. La anterior entre el disco de C2-C3 y una posterior en las facetas de C2-C3. La carga de distribución axial de la columna cervical se distribuía principalmente en las columnas posteriores. Un 36 % en la columna anterior y un 64 % en las 2 columnas posteriores. Diferente a lo sucedido en la columna lumbar donde el 82 % de las cargas se encontraban a nivel anterior. La curvatura natural de la columna cervical es lordosis y es el resultado de la forma de las vértebras cervicales, compensación de la cifosis dorsal. Una de las características de la cifosis es que permite una expansión torácica adecuada y aumenta con los años. Una característica de esta curvatura cervical es que se une en el ámbito caudal con una columna cifótica rígida en la unión cérvico dorsal. Derivados de esta curvatura, la pérdida de lordosis y el desarrollo de cifosis se han relacionado con pobre calidad de vida y dolor58,59. La medición de la lordosis cervical se lleva a cabo con tres métodos: método de Harris, de Cobb y de Jackson. El método de Cobb consiste en una medición desde el borde inferior de la vértebra C2 hasta el borde inferior de la vértebra C7. El ángulo formado entre estas 2 vértebras corresponde a la lordosis cervical. El método de Jackson consiste en trazar 2 líneas perpendiculares, posteriores a los cuerpos vertebrales de C7 y C2 y la medición donde estas líneas se entrecruzan corresponde a la medición de la lordosis. Por último, el método de Harris consiste en dibujar líneas paralelas desde el borde posterior de todas las vértebras y luego medir los ángulos entre ellas. El método de Cobb sobreestima la lordosis. El método de Harris es el más exacto porque se desarrolla por niveles, esto es lo que lo convierte en la medida más exacta entre los métodos60. La traslación en el plano sagital de la columna cervical se puede medir con el índice llamado SVA (eje vertical axial). Existen dos formas de medirlo, ya sea desde el cuerpo vertebral de C2 o desde el cuerpo vertebral de C7 y su relación con respecto al sacro. La distancia desde el centro del cuerpo vertebral de C2 o de C7 en relación con una línea trazada desde el cuerpo del sacro se conoce como el balance sagital global o axial. Este método funciona para identificar el centro de gravedad del cuerpo, además, porque un aumento en 24 esta medición o una disminución (raro en la mayoría de los casos) se asocia con dolor y afectación del índice de calidad de vida en salud61. Otra de las mediciones con importancia en el pronóstico funcional y dolor es el CBVA (ángulo vertical mentoniano), el cual corresponde a la medición de la mirada conjugada hacia horizontal. Es útil especialmente en pacientes con deformidades severas y rígidas. Es una medida importante en los pacientes que perdieron la capacidad de la mirada conjugada hacia arriba o incluso horizontal. Está implicado en tener un gran impacto negativo en la función, gran morbilidad y, como consecuencia, afección en la calidad devida en salud. Este índice consiste en la medición del ángulo formado entre el mentón y una línea recta perpendicular y puedemedirse, tanto en fotografías como en radiografías (debe medirse con el paciente en la posición más neutra posible)62. Por último, existen dos índices adicionales implicados en la calidad de vida de los pacientes, dolor y morbilidad. Estos se tratan del TIA y T1Slope (caída del ángulo torácico y entrada del ángulo torácico). El T1 slope es la medición del ángulo entre el borde superior de T1 y el trazado de una línea perpendicular. El TIA corresponde al ángulo entre el borde anterior del esternón y el centro de la vértebra de C7. Traduce el grado decaída de la vértebra de C7, es decir, cuán anteversión o retroversión se encuentra la vértebra en el segmento de transición cérvico dorsal63. Mencionado todo lo anterior, para poder correlacionar el beneficio de modificar o empeorar los balances sagitales, se tiene lo que se conoce como PROM (Pacient Report Outcomes Measures), la mejoría en resultados por mediciones de escalas. Por lo tanto, se han creado diferentes pruebas de análisis. El ODI (Índice de Discapacidad de Oswestry), el JOA (Puntuación de la Asociación Ortopédica Japonesa), el SRS (Sociedad de Investigación de la Escoliosis), el RMDQ (cuestionario de discapacidad de Roland Morris), el EQ5D (EuroQol- 5 Dimensiones) y el VAS (Escala Analógica Visual). El índice ODI, que creó el Dr. John Obrian en el año 1976, se publicó hasta el año 1980 y fue diseminado hasta 1981 por la Sociedad Internacional de Columna Lumbar de París. Se han creado 2 versiones desde su publicación, conocidas como versión 1,0, la primera publicada y la versión 2,0; modificada en 1989 por la Sociedad de Investigadores Ingleses. Esta es una prueba basada en definir el grado de discapacidad generado por la 25 patología de columna vertebral asociada al dolor a través de una serie de preguntas en un cuestionario. El cuestionario toma en cuenta lo siguiente: la intensidad de malestar, el cuidado personal, el estar de pie, el dormir, el levantar peso, la actividad sexual, el caminar, la actividad social, el viajar, el estar sentado. Se toman numeraciones del 0 a 5 según su intensidad y su resultado se multiplica por 2 y se da el resultado en porcentaje. Los resultados correlacionan con la discapacidad del paciente para sus actividades básicas de vida diaria64. El test de JOA es una clasificación japonesa diseñada para clasificar la mielopatía cervical, creada en 1975 (por Hirabashachi et al.) y modificada en 1994 (por Benzel et al.). El score se diseñó exclusivamente para la mielopatía cervical y muestra una correlación evidenciada con alta sensibilidad y especificidad. La clasificación de discapacidad funcional por patología cervical toma en cuenta la función motora de los miembros superiores, la función motora de los miembros inferiores, la sensibilidad, tanto en los miembros superiores como en los inferiores y el compromiso delos esfínteres. Se otorga un puntaje a cada sección y clasifica la mielopatía cervical en leve, moderada o severa. Los puntajes de 0 a 11 se consideraban mielopatía leve, de 12 a 14 mielopatía moderada y de 15 o más mielopatía severa65. Otra escala es la SRS-22 (Sociedad de Investigación de la Escoliosis). Este score nace a partir del alto grado de afectación en el índice de calidad de vida de los pacientes en salud, debido a la escoliosis. Se creó en 1980 por la Sociedad de Escoliosis, inicialmente con 21 preguntas y después modificada a 32. Es muy sensible y específica para correlacionar el grado de compromiso funcional en relación con la deformidad por escoliosis. Consta de 22 preguntas sobre dolor, autocuidado, funcionalidad, estado mental y satisfacción con el manejo realizado66. El SF (short form), diseñado en 1996, tiene un predecesor, el SF 36, este evalúa el estado de salud mental y física de la persona a través de diferentes preguntas, en total 12 preguntas. A diferencia de los anteriores, este cuestionario puede aplicarse para otras patologías y especialidades. Tiene alta sensibilidad y poca especificidad67. 26 El Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) es una herramienta común para evaluar el estado funcional y el grado de discapacidad en los pacientes con dolor lumbar. Se creó inicialmente en 1983 y toma alrededor de 5 minutos y consta de 24 ítems. Va desde los 0 puntos hasta los 24 puntos; los 0 puntos corresponden a la capacidad funcional completa y los 24 puntos a un alto grado de dependencia funcional. Tiene una comparación en especificidad y sensibilidad con el ODI, sin embargo, en el momento de valorar mejorías posteriores o algún abordaje quirúrgico, el ODI muestra una mejoría a las 24 horas y el RMDQ tiene un impacto de mejoría hasta los 6 meses68. El EUROQ5D es un instrumento de medición para valorar el índice de calidad de vida en salud de las personas y el grado de discapacidad producido. Aborda 5 dimensiones (por esto el número 5 en su nombre) y valora la movilidad, el cuidado personal, las actividades cotidianas, el dolor-malestar y la ansiedad-depresión. Se otorga un puntaje de 0 a 100 según la escala de medición que se utiliza y posee un alto grado de sensibilidad para estimar la discapacidad69. Por último, se tiene la escala de VAS, a diferencia de las otras, se trata de una escala visual, sin cuestionarios y solo evalúa el grado de dolor a través de números del 0 al 10. Visualmente, es una escala que lleva color, caras rojas y verdes, que representan malestar y no dolor. Se creó en 1920, ha sido modificada en múltiples ocasiones y se utiliza en la actualidad70. Tabla 1 Estrategia de búsqueda Estrategia de búsqueda: Dimensión: balance sagital Conectores: sagittal balance OR sagittal imbalance OR sagittal aligment OR sagittal malaligment OR sagittal vertical axis OR spinopelvic parameters. 27 Tabla II TABLA 2. 3. Flujograma de búsqueda Textos completos elegibles (n=175) Excluidos por criterios de exclusión (n=138) -No pre y posoperatorio resultado clínico (n=80) -No pre y posoperatorio resultado imagenológico (n=40) Revisión por título e introducción (n=2024) Cantidad posterior a retirar duplicados (n=2024) Excluidos posterior a revisión por título e introducción (n=1841) -Fuera del tópico de contenido (n=968) -Escoliosis idiopática del adolescente (n=294) -Enfermedad no degenerativa (n=175) -No mejoría clínica (clinical outcomes) (n=136) -Fractura/trauma (n=54) -Otro lenguaje (n=15) -Solo abstract (introducción) (n=13) -Malignidad (n=11) Duplicados (n=527) Revisión de estudios Cochrane (n=34) Embase (n=616) PubMed (n=1651) Web of Science (n=250) Incluidos en análisis final (n=34) No incluidos en análisis por no información completa (n=11) Incluidos en el análisis (n=45) 28 4. Características de los estudios incluidos Tabla 3 Características de los estudios incluidos Estudio Año Cantidad de muestra Diseño Seguimiento (meses) Diagnóstico Intervención Radiographic Outcome PROM Alimi71 2014 90 Retrospectivo 12.6 Lumbar DDD XLIF PI-LL ODI, VAS Aoki72 2015 52 Prospectivo 16.9 Lumbar DDD TLIF PI-LL ODI, VAS Ayham73 2016 121 Prospectivo 12 Lumbar DDD SPO/PSO SVA, PT, LL ODI, SF-36, SRS-22 Blondel74 2012 76 Retrospectivo 24 ASD Fusión espinal SVA ODI, SRS - 30, SF-12 Bourghli75 2017 164 Retrospectivo 24 ASD Fusión posterior SVA, PI-LL, PT, LL ODI, SF-36, SRS-22 Chang76 2017 55 Retrospectivo 55 Lumbar DDD PSO SVA, PT, LL ODI, VAS Cho77 2008 50 Retrospectivo 51.6 Escoliosis lumbar degenerativa Fusión posterior SVA, LL ODI Cho78 2017 88 Retrospectivo 24 Lumbar DDD Fusión posterior SVA, PT, LL ODI, EQ-5D, VAS 29 Cogniet79 2016 63 Prospectivo 23.5 Escoliosis lumbar degenerativa PSO SVA, PT, LL, SS ODI, SF-36, VAS Demirkiran80 2016 8 Retrospectivo 18.4 ASD ACR SVA, PT, LL ODI, EQ-5D Du81 2016 43 Retrospectivo 27.6 ASD Fusión posterior SVA, PT, LL ODI Endo82 2010 61 Retrospectivo 6 Hernia disco lumbar Discoidectomía SVA, LL JOA Farrokhi83 2018 88 Prospectivo 24 Estenosis lumbar degenerativa PLIF SVA, PT, LL ODI, VAS Fuji84 2015 88 Retrospectivo 12.8 Estenosis lumbar degenerativa Descompresión lumbar SVA, PI-LL, PT, LL VAS Hikata85 2015 109 Retrospectivo 30 Estenosis lumbar degenerativa Descompresión Lumbar SVA, PT, LL RMDQ, JOA, VAS Hosseini86 2017 39 Retrospectivo 13.3 ASD ALIF SVA, PI-LL, PT, LL. ODI, SRS- 22, VAS Hyun87 2010 13 Retrospectivo 36 Desbalance sagital degenerativo PSO SVA, LL ODI Kawakami88 2002 47 Retrospectivo ? Espondilolistesis Fusión espinal posterior SVA, PT, LL, SS. ODI, VAS 30 Kim89 2016 32 Retrospectivo 75.6 ASD Fusión posterior SVA, PI-LL, PT, LL ODI, SRS-22 Lazennec90 2014 46 Prospectivo 24 Lumbar DDD Reemplazo total de disco PT, LL ODI, VAS Lee91 2017 70 Retrospectivo 72 Lumbar DDD TLIF SVA, PT, LL ODI, VAS Louie92 2018 25 Retrospectivo 34 Lumbar DDD LLIF PI-LL, LL ODI, VAS Marchi93 2012 8 Retrospectivo 24 Lumbar DDD ALIF SVA, PT, LL ODI, VAS Massie94 2018 39 Retrospectivo 18 Espondilolistesis TLIF SVA, PI-LL, PT, LL ODI, VAS Park95 2015 105 Retrospectivo 31.3 ASD Fusión posterior SVA, PI-LL, PT, LL ODI, VAS Rose96 2009 40 Retrospectivo 24 ASD PSO SVA, LL ODI, SRS-22 Schwab97 2013 177 Prospectivo 12 ASD Fusión posterior SVA, PI-LL, PT ODI, SRS, SF-36 Smith98 2015 227 Retrospectivo 24 ASD Cirugía de deformidad SVA, PI-LL, PT, LL ODI.SRS-22, SF-36 Sun99 2017 74 Retrospectivo 38,4 ASD Fusión posterior PI-LL, LL ODI, JOA, VAS 31 Than100 2017 76 Retrospectivo 33.5 Fusión posterior Fusión posterior SVA-PI-LL, PT, LL ODI, VAS Yang101 2015 56 Retrospectivo ? Escoliosis Degenerativa Fusión posterior LL ODI, VAS Yasuda102 2017 56 Prospectivo ? ASD Fusión posterior SVA, PI-LL, PT-LL ODI Zou103 2014 68 Retrospectivo 7.9 Escoliosis degenerativa Instrumentación posterior SVA, PT, LL, SS ODI Kim104 2011 18 Retrospectivo 24 Espondilolistesis Fusión intervertebral posterior SVA, PT, LL, SS ODI, VAS 32 Tabla 4 Número de artículos que correlacionan el PROM y los resultados radiológicos Parámetro radiográfico PROM No. SVA ODI JOA SRS SF-32 SF-36 RMDQ EQ-5D VAS 23 3 13 1 8 1 1 8 PI-LL ODI JOA SRS-22 SF-36 EQ-5D VAS 15 1 8 4 1 6 PT ODI JOA SRS-22 SF-12 SF-36 EQ-5D VAS 15 1 9 4 3 1 4 LL ODI JOA SRS-22 SF-12 SF-36 VAS 11 2 4 4 1 4 33 SS ODI SRS SF-12 SF-36 VAS 7 2 2 1 3 3 34 5. Análisis estadístico 5.1. Software de trabajo utilizado Compresive Metanalysis Data. 5.2. Interpretación del análisis Tabla 5 Comparación entre LL y ODI Se realiza la comparación de la lordosis lumbar con el PROM ODI. Se establece del siguiente diagrama de bosque, que no existe correlación significativa entre los parámetros comparados, ya que la mayoría de los estudios dan intervalos de confianza y de medias por menor a 1. Por lo cual confiere un valor positivo a los controles y no a la intervención. Tabla 6 Comparación entre LL y VAS Se realiza la comparación de la lordosis lumbar con el PROM VAS. Se establece del siguiente diagrama de bosque, que no existe correlación significativa entre los parámetros comparados, ya que la mayoría de los estudios dan intervalos de confianza y de medias por menor a 1. Por lo cual confiere un valor positivo a los controles y no a la intervención. 35 Tabla 7 Comparación PI-LL con ODI Se compara la relación PI-LL con el ODI. No se encuentra evidencia significativa de que modificaciones en su medida generen cambios en la mejoría en el ODI. Tabla 8 Comparación PI-LL con VAS Se compara la relación PT-LL con el VAS. Se establece del siguiente diagrama de bosque, que existe correlación significativa entre los parámetros comparados, ya que la mayoría de los estudios dan intervalos de confianza y de medias mayores a 1. Por lo cual confiere un valor positivo a la intervención y como resultado una relación positiva de la modificación del parámetro espinal con el PROM VAS. Tabla 9 Comparación PT con ODI Se compara el valor radiológico PT con el ODI. Se establece del siguiente diagrama de bosque, que no existe correlación significativa entre los parámetros comparados, ya que 36 la mayoría de los estudios dan intervalos de confianza y de medias por menor a 1. Por lo cual confiere un valor positivo a los controles y no a la intervención. 37 Tabla 10 Comparación de PT con VAS Se compara el valor de PT con el VAS. Se establece del siguiente diagrama de bosque, que no existe correlación significativa entre los parámetros comparados, ya que la mayoría de los estudios dan intervalos de confianza y de medias por menor a 1. Por lo cual confiere un valor positivo a los controles y no a la intervención. Tabla 11 Comparación SS con ODI Tabla 12 Comparación SS con VAS Al comparar el SS con el ODI y VAS. Se establece del siguiente diagrama de bosque, que no existe correlación significativa entre los parámetros comparados, ya que la mayoría de los estudios dan intervalos de confianza y de medias por menor a 1. Por lo cual confiere un valor positivo a los controles y no a la intervención. 38 Tabla 13 SVA con ODI Tabla 14 SVA con VAS Se establece del siguiente diagrama de bosque, que no existe correlación significativa entre los parámetros comparados, ya que la mayoría de los estudios dan intervalos de confianza y de medias por menor a 1. Por lo cual confiere un valor positivo a los controles y no a la intervención. 39 6. Discusión Esta revisión sistemática y metaanálisis encuentra evidencia de baja y alta calidad entre la corrección quirúrgica de los parámetros espinopélvicos y los PROMS. Los estudios no eran ensayos controlados, tenían sesgos como la selección y el efecto placebo; esto hace que los hallazgos sean difíciles de valorar. Además de la evidencia de baja calidad, los artículos solo podían demostrar asociaciones y no causalidad, ya que no eran ensayos aleatorios. Desafortunadamente, todos los estudios incluidos fueron observacionales y en algunos de ellos la corrección de desbalance sagital no era el objetivo principal, más bien un efecto secundario de la cirugía. Esto significa que la correlación puede verse confundida por otras condiciones que se trataron, como la espondilolistesis o las compresiones dolorosas. Por otro lado, los resultados del análisis indican una correlación positiva entre el desbalance PT-LL con el PROM VAS. Indirectamente es poco probable corregir solo una medida, ya que al alterar o modificar un parámetro espinal, por consiguiente, se modifican los demás parámetros espinales. Se utilizan muchos parámetros para describir la alineación sagital de la columna vertebral en las evaluaciones radiográficas y se siguen añadiendo nuevos parámetros. Aunque es engorroso debido a su calibración109, el SVA es el parámetro que más se emplea para medir la alineación sagital, tanto en este estudio (79 % de los artículos incluidos) como en la literatura reciente. Existen parámetros más recientes como la inclinación espinopélvica (T1-SPi/T9- SPi) y el ángulo lumbofemoral (ALF) para evitar la necesidad de calibración mediante mediciones angulares110-113. El ángulo de incidencia C2 (C2I) y los parámetros utilizan la línea media del cráneo como punto de referencia para analizar la alineación global de la 40 columna114, sin embargo, ninguno de los estudios utilizó estos nuevos parámetros en el análisis de regresión debido a la falta de datos. La asociación recíproca entre los parámetros pélvicos desempeña un papel clave en el balance sagital. Debido al mínimo movimiento posible en la articulación sacroilíaca, PI, PT y SS pueden relacionarse vinculándose matemáticamente mediante la fórmula PI es igual a la suma de PT + SS115. Aunque PI aumenta de forma ligera durante el crecimiento, permanece relativamente constante durante la edad adulta116. La retroversión pélvica (aumento de PT y SS) es un mecanismo compensatorio que permite al paciente mantener una postura de pie y equilibrada. Por lo tanto, la PT es un parámetro para medir los mecanismos compensatorios en pacientes con desbalance sagital. 41 7. Conclusión Se concluye que la modificación de los parámetros espinopélvicos, específicamente PT-LL, correlaciona con mejoras en escalas de dolor como lo es el VAS. Se logra identificar y analizar la relación de los parámetros espinopélvicos con el resultado clínico de los pacientes, mediante la relación de los PROMS con los parámetros. Debido a los diferentes abordajes quirúrgicos realizados en los distintos artículos y la imposibilidad de comparación entre ellos, no se logra identificar las medidas quirúrgicas para corregir los parámetros espinopélvicos. Por último, no se evidencian en los artículos medidas no quirúrgicas para identificar los parámetros espinopélvicos. 42 Referencias bibliográficas 1. Vasiliadis ES, Grivas TB, Kaspiris A. Historical overview of spinal deformities in ancient Greece. Scoliosis, 2009; 4:6. 2. Paul C Celestre, John R Dimar 2nd, Steven D Glassman. Spinopelvic Parameters. Neurosurg Clin N Am 29 (2018) 323-329. 3. Stagnara P, Mollon G, de Mauroy JC. Reeducation des scolioses. Expansion Scientifique, Paris, France1978. Book Degenerative Spinal Deformity. Creating Lordosis in the Lumbar Spine. p. 323-329. 4. Bohler L. The treatment of fractures. Translated from German by Hey Groves EW. 1935. Book Published by John Wright and Sons 1936 London. 5. Stagnara P, Mollon G, de Mauroy JC. Reeducation des scolioses. Expansion Scientifique, Paris, France 1978. Scoliosis 1978, 6:4. 6. Duval-Beaupere G, Schmidt C, Cosson P. A barycentremetric study of the sagittal shape of spine and pelvis: the conditions required for an economic standing position. Ann Biomed Eng, 1992; 20(4):451–62. 7. Glassman SD, Bridwell KH, Dimar JR. The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity. Spine, 2005;30:2024–9. 8. Vedantam R, Lenke LG, Keeney JA et al. Comparison of standing sagittal spinal alignment in asymptomatic adolescents and adults. Spine, 1998; 23:211–5. 9. Jackson RP, McManus AC. Radiographic analysis of sagittal plane alignment and balance in standing volunteers and patients with low back pain matched for age, sex, and size. A prospective controlled clinical study. Spine, 1994; 19:1611–8. 10. Roussouly P, Nnadi C. Sagittal plane deformity: an overview of interpretation and management. Eur Spine J 2010;19(11):1824–36. 11. Le Huec JC, Demezon H, Aunoble S. Sagittal parameters of global cervical balance using EOS imaging: normative values from prospective cohort of asymptomatic volunteers. Eur Spine J 2015; 24(1):63–71. 43 12. Lafage V, Schwab F, Patel A et al. Pelvic tilt and truncal inclination: two key radiographic parameters in the setting of adults with spinal deformity. Spine (Phila Pa, 1976) 2009;34(17): E599–606. 13. Evcik D, Yucel A. Lumbar lordosis in acute and chronic low back pain patients. Rheumatol Int, 2003; 23:163–5. 14. Barrey C, Jund J, Noseda O, et al. Sagittal balance of the pelvis-spine complex and lumbar degenerative diseases. A comparative study about 85 cases. Eur Spine J 2007;16(9):1459–67. 15. Le Huec JC, Thompson W, Mohsinaly Y, Barrey C, Faundez A. Sagittal balance of the spine. Eur Spine J 2019; 28:1889–1905. 16. Lafage R, Schwab F, Challier V, et al. International Spine Study Group. Defining spino-pelvic alignment thresholds: should operative goals in adult spinal deformity surgery account for age? Spine, 2016; 41:62–68. 17. Roussouly P, Nnadi C. Sagittal plane deformity: an overview of interpretation and management. Eur Spine J 2010; 19:1824–1836. 18. Schwab F, Patel A, Ungar B, et al. Adult spinal deformity-postoperative standing imbalance: how much can you tolerate? An overview of key parameters in assessing alignment and planning corrective surgery. Spine (Phila Pa, 1976) 2010;35(25):2224–31. 19. Mac-Thiong JM, Berthonnaud E, Dimar JR 2nd et al. Sagittal alignment of the spine and pelvis during growth. Spine (Phila Pa, 1976) 2004;29(15):1642–7. 20. Eric Klineberg, MD, Frank Schwab, MD, Justin S. Smith, MD, PHD, Munish C. Gupta, MD, Virginie Lafage, PhD, Shay Bess, MD. Sagital Spinopelvic Alignment. Neurosurg Clin N Am 24 (2013) 157–162. 21. Boulay C, Tardieu C, Hecquet J, et al. Sagittal alignment of spine and pelvis regulated by pelvic incidence: standard values and prediction of lordosis. Eur Spine J 2006;15(4):415–22. 44 22. Lafage V, Schwab F, Patel A, et al. Pelvic tilt, and truncal inclination: two keys radiographic parameters in the setting of adults with spinal deformity. Spine (Phila Pa, 1976) 2009;34(17): E599–606. 23. Schwab FJ, Blondel B, Bess S, et al. Radiographical spinopelvic parameters and disability in the setting of adult spinal deformity: a prospective multicenter analysis. Spine (Phila Pa, 1976) 2013;38(13): E803–12. 24. Le Huec JC, Hasegawa K. (2016) Normative values for the spine shape parameters using 3D standing analysis from a database of 268 asymptomatic Caucasian and Japanese subjects. Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc 25:3630–3637. 25. Legaye J, Duval-Beaupére G, Hecquet J, Marty C. Pelvic incidence: A fundamental pelvic parameter for three-dimensional regulation of spinal sagittal curves. Eur Spine J 1998; 7:99–103. 26. Paul C Celestre, MD, John R. Dimar II, MD, Steven D. Glasman, MD. Spinopelvic Parameters. Neurosurg Clin N Am 29 (2018) 323-329. 27. Schwab FJ, Lafage R, Liabaud BB, et al. Does one size fit all? Defining spinopelvic alignment thresholds based on age. Spine J 2014;14: S120–S121. 28. Lim JK, Kim SM. Comparison of sagittal spinopelvic alignment between lumbar degenerative spondylolisthesis and degenerative spinal stenosis. J Korean Neurosurg Soc, 2014; 55:331–336. 29. Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, Dimnet J. Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position. Spine, 2005; 30:346–353. 30. Roussouly P, Pinheiro-Franco JL. Biomechanical analysis of the spino-pelvic organization and adaptation in pathology. Eur Spine J 2011; 20:609–618. 31. KW. Chang, X. Leng, W. Zhao, C. Ching-Wei, T.C. Chen, KI. Chang, YY. Chen, Quality control of reconstructed sagittal balance for sagittal imbalance, Spine (Phila Pa, 1976) 36 (2011) E186–97. 45 32. S.D. Glassman, K. Bridwell, J.R. Dimar, W. Horton, S. Berven, F. Schwab, The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity, Spine (Phila Pa, 1976) 30(2005) 2024–2029. 33. Schwab, A. Patel, B. Ungar, J.P. Farcy, V. Lafage, Adult spinal deformity- postoperative standing imbalance: how much can you tolerate? An overview of key parameters in assessing alignment and planning corrective surgery, Spine (Phila Pa, 1976) 35 (2010) 2224–2231. 34. Glassman SD, Bridwell K, Dimar JR, Horton W, Berven S, Schwab F. The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity. Spine, 2005; 30:2024–2029. 35. Schwab FJ, Blondel B, Bess S, et al. International Spine Study Group (ISSG). Radiographical spinopelvic parameters and disability in the setting of adult spinal deformity: a prospective multicenter analysis. Spine, 2013;38: E803–E812. 36. Chapman TM Jr, Baldus CR, Lurie JD, et al. Baseline patient-reported outcomes correlate weakly with radiographic parameters: a multicenter, prospective NIH adult symptomatic lumbar scoliosis study of 286 patients. Spine, 2016;41: 1701–1708. 37. Faraj SSA, De Kleuver M, Vila-Casademunt A, et al. Sagittal radiographic parameters demonstrate weak correlations with pretreatment patient-reported health related quality of life measures in symptomatic de novo degenerative lumbar scoliosis: a European multicenter analysis. J Neurosurg Spine, 2018; 28:573–580. 38. Pizones J, Martin MB, Perez-Grueso FJS, et al.; ESSG European Spine Study Group. Impact of adult scoliosis on Roussouly sagittal shape classification. Spine, 2019; 44:270–279. 39. Pesenti S, Lafage R, Stein D, et al. (2018) The Amount of Proximal Lumbar Lordosis Is Related to Pelvic Incidence. Clin Orthop 476:1603–1611. 40. Barrey C, Jund J, Noseda O, Roussouly P. (2007) Sagittal balance of the pelvis-spine complex and lumbar degenerative diseases. A comparative study about 85 cases. Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc 16:1459–1467. 46 41. Smith-Peterson MN, Larson CB, Aufranc OE. Osteotomy of the spine for the correction of deformity in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am, 1945; 45:1– 11. 42. Bridwell KH, Lewis SJ, Rinella A, et al. Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance. J Bone Joint Surg Am, 2004; 86(Suppl 1):44– 50. 43. Berven SH, Deviren V, Smith JA, et al. Management of fixed sagittal plane deformity: results of the transpedicular wedge resection osteotomy. Spine, 2001; 26:2036–43. 44. Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, Cheh G, Baldus C. (2007) Results of lumbar pedicle subtraction osteotomies for fixed sagittal imbalance: a minimum 5-year follow-up study. Spine 32(20):2189–2197. 45. Schwab F, Lafage V, Patel A, Farcy JP (2009) Sagittal plane considerations and the pelvis in the adult patient. Spine 34(17):1828–1833. 46. Passias PG, Alas H, Bess S, et al. Patient-related and radiographic predictors of inferior health-related quality-of-life measures in adult patients with nonoperative spinal deformity. J Neurosurg Spine 2021. 47. Smith JS, Shaffrey CI, Kim HJ, et al. Comparison of best versus worst clinical outcomes for adult cervical deformity surgery. Global Spine J 2019; 9:303-14. 48. Yasuoka S, Peterson HA, Laws ER, et al. Pathogenesis and prophylaxis of postlaminectomy deformity of the spine after multiple level laminectomy: difference between children and adults. Neurosurgery, 1981; 9:145-52. 49. Byrd J.A. 3rd: Current theories on the etiology of idiopatic scoliosis. Clin Orthop Relat Res 229: 114-119, 1988. 50. Marketos SG, Skiadas PK: A Pioneer of spine reserch. Spine 24:238-2362, 1999. 51. Moen KY, Nachemson AL: Treatment of scoliosis. An historical perspective. Spine 24: 2570-2575, 1999. 47 52. Mohan AL, Das K: History of surgery for the correction of spinal deformity. Neurosurg Focus 14: e1, 2003. 53. Cotrel Y, Dubosset, J, Guillaumat M. New universal instrumentation in spinal surgery. Clin Orthop Relat Res 227.10-23, 1988. 54. Hibbs RA: A report of 55 cases of scoliosis treated by fusion operation. J Bone Joint Surg 229; -19, 1924. 55. Chi JH, Tay B, Stahl D, Lee R: Complex deformities of the cervical spine. Neurosurg Clin N Am 18: 295-304, 2007. 56. Louis R: Spinal stability as defined by the three-column spine concept. Anat Clin 7: 33-42, 1985. 57. Pal GP, Sherk HH: The vertical stability of the cervical spine. Spine (Phila Pa, 1976)13: 447-449, 1988. 58. Denis F: The three-column spine and its significance in the classification of the acute thoracolumbar spine injuries. Spine (Phila Pa 76) 8: 817-831, 1983. 59. Gay RE: The curve of the cervical spine: variations and significance. J Manipulative Physiol Ther 16: 591-594, 1993. 60. Harrison DE, Harrison DD, Cailliet R, Troyanovich SJ, Janik TJ, Holland B: Cobb method or Harrison posterior tangent method: which to choose for lateral cervical radiographic analysis. Spine (Phila Pa, 1976) 5: 2072-2078, 2000. 61. Tang JA, Scheer JK, Smith JS, Deviren V, Bess S, Hart RA, et al. The impact of standing regional cervical sagittal aligment on outcomes in posterior cervical fusion surgery. Neurosurgery 71: 662-6669, 2012. 62. Suk KS, Kim KT, Lee SH, Kim JM: Significance of cinbrow vertical angle in correction of kyphotic deformity of ankylosing patients. Spine (Phila Pa, 1976) 28: 2001-2005, 2003. 48 63. Lee SH, Kim KT, Seo EM, Suk KS, Kwack YH, Son ES: The influence of thoracic inlet aligment on the craneocervical sagittal balance in asymptomatic adults. J Spinal Disord Tech 25: E41-E47, 2012. 64. Jeremy C, T. Fairbank, MD, Pault Pynsent. The Owestry Disability Index. SPINE volume 25, Number 22, pp. 2940-2953. 2000. 65. The modified Japanese Orthopaedic Association Scale. Euro Spine Journal, June 2017. Jan; 26(1):78-84. 66. Scoliosis Research Society questionnaire (SR-22). Centre of Precision Rehabilitation for Spinal Pain (CPR Spine), School of Sport, Exercise and Rehabilitation Sciences, College of Life and Environmental Sciences, University of Birmingham, Birmingham, United Kingdom. PLS ONE. 2023; (18) 5, May 2023. 67. SF-12. How to score the SF-12 Physical and Mental Health Summary Scales. Ware JE, Kosinki M, Keller SD. Boston MA. The Health Institute New England Medical Center. 1995. 68. Psychometric properties of the Roland Morris Disability Questionnaire: systematic review. Physical Therapies Review, 2009, volume 4, 399-407. 69. EUROQOL-5D: a simple alternative for measuring health-related quality. M Hernan, X. Badia, S Berra. Elsevier 28(6), 425-430, 2001. 70. Validation of Digital Visual Analog Scale Pain Scoring with a Traditional Paper- based Visual Analog Scale in Adults J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2018 Mar; 2(3): e088. 49 Bibliografía de las características de los estudios incluidos 71. Alimi, Hofstetter CP, Cong GT, Tsiouris AJ, James AR, Paulo D, Elowitz E, H”artl R. Radiological and clinical outcomes following extreme lateral interbody fusion. J Neurosurg Spine. 2014 jun;20(6):623-35. Epub 2014 Apr 4. 72. Aoki Y, Nakajima A, Takahashi H, Sonobe M, Terajima F, Saito M, Takahashi K, Ohtori S, Watanabe A, Nakajima T, Takazawa M, Orita S, Eguchi Y, Nakagawa K. Influence of pelvic. incidence-lumbar lordosis mismatch on surgical outcomes of short-segment transforaminal lumbar interbody fusion. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Aug 20; 16:213. 73. Ayhan S, Aykac B, Yuksel S, Guler UO, Pellise F, Alanay A, Perez-Grueso FJ, Acaroglu E; ESSG European Spine Study Group. Safety and efficacy of osteotomies in adult spinal deformity: what happens in the first year Eur Spine J. 2016 Aug;25(8):2471-9. Epub 2015 May. 74. Blondel B, Schwab F, Ungar B, Smith J, Bridwell K, Glassman S, Shaffrey C, Farcy JP, Lafage V. Impact of magnitude and percentage of global sagittal plane correction on health-related quality of life at 2-years follow-up. Neurosurgery. 2012 Aug;71(2):341-8. 75. Bourghli A, Boissiere L, Larrieu D, Vital JM, Yilgor C, Pellis ´e F, Alanay A, Acaroglu E, Perez- Grueso FJ, Kleinst “uck F, Obeid I; European Spine Study Group. Lack of improvement in health-related quality of life (HRQOL) scores 6 months after surgery for adult spinal deformity (ASD) predicts high revision rate in the second postoperative year. Eur Spine J. 2017 Aug;26(8): 2160-6. Epub 2017 Mar 30. 76. Chang DG, Ha KY, Kim YH, Lee EW. Spinopelvic alignment by different surgical methods in the treatment of degenerative sagittal imbalance of the lumbar spine. Clin Spine Surg. 2017 May;30(4): E390-7. 77. Cho KJ, Suk SI, Park SR, Kim JH, Kim SS, Lee TJ, Lee JJ, Lee JM. Short fusion versus long fusion for degenerative lumbar scoliosis. Eur Spine J. 2008 May;17(5):650-6. Epub 2008 Feb 13. 50 78. Cho JH, Joo YS, Lim C, Hwang CJ, Lee DH, Lee CS. Effect of one- or two-level posterior lumbar interbody fusion on global sagittal balance. Spine J. 2017 Dec;17(12):1794-802. Epub 2017 Jun 2. 79. Cogniet A, Aunoble S, Rigal J, Demezon H, Sadikki R, Le Huec JC. Clinical and radiological outcomes of lumbar posterior subtraction osteotomies are correlated to pelvic incidence and FBI index: prospective series of 63 cases. Eur Spine J. 2016 Aug;25(8):2657-67. Epub 2016 Feb 10. 80. Demirkiran G, Theologis AA, Pekmezci M, Ames C, Deviren V. Adult spinal deformity correction with multi-level anterior column releases: description of a new surgical technique and literature review. Clin Spine Surg. 2016 May;29(4):141-9. 81. Du J, Tang X, LiN, Zhang L, Zhang X. Limited long-segment fusion for degenerative lower lumbar scoliosis: a special kind of scoliosis. Int Orthop. 2016 jun;40(6):1227 31. Epub 2016 Feb 24. 82. Endo K, Suzuki H, Tanaka H, Kang Y, Yamamoto K. Sagittal spinal alignment in patients with lumbar disc herniation. Eur Spine J. 2010 Mar;19(3):435-8. Epub 2009 Dec 20. 83. Farrokhi MR, Yadollahikhales G, Gholami M, Mousavi SR, Mesbahi AR, Asadi- Pooya AA. Clinical outcomes of posterolateral fusion vs. posterior lumbar interbody fusion in patients with lumbar spinal stenosis and degenerative instability. Pain Physician. 2018 jul;21(4): 383-406. 84. Fujii K, Kawamura N, Ikegami M, Niitsuma G, Kunogi J. Radiological improvements in global sagittal alignment after lumbar decompression without fusion. Spine (Phila Pa, 1976). 2015 May 15;40(10):703-9. 85. Hikata T, Watanabe K, Fujita N, Iwanami A, Hosogane N, Ishii K, Nakamura M, Toyama Y, Matsumoto M. Impact of sagittal spinopelvic alignment on clinical outcomes after decompression surgery for lumbar spinal canal stenosis without coronal imbalance. J Neurosurg Spine. 2015 oct;23(4):451-8. Epub 2015 Jul 3. 51 86. Hosseini P, Mundis GM Jr, Eastlack RK, Bagheri R, Vargas E, Tran S, Akbarnia BA. Preliminary results of anterior lumbar interbody fusion, anterior column realignment for the treatment of sagittal malalignment. Neurosurg Focus. 2017 Dec;43(6): E6. 87. Hyun SJ, Rhim SC. Clinical outcomes, and complications after pedicle subtraction osteotomy for fixed sagittal imbalance patients: a long-term follow-up data. J Korean Neurosurg Soc. 2010 Feb;47(2): 95-101. Epub 2010 Feb 28. 88. Kawakami M, Tamaki T, Ando M, Yamada H, Hashizume H, Yoshida M. Lumbar sagittal balance influences the clinical outcome after decompression and posterolateral spinal fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis. Spine (Phila Pa, 1976). 2002 Jan 1;27(1):59-64. 89. Kim MK, Lee SH, Kim ES, Eoh W, Chung SS, Lee CS. The impact of sagittal balance on clinical results after posterior interbody fusion for patients with degenerative spondylolisthesis: a pilot study. BMC Musculoskelet Disord. 2011 Apr 5; 12:69. 90. Kim YC, Lenke LG, Bridwell KH, Hyun SJ, You KH, Kim YW, Chang HG, Kelly MP, Koester LA, Blanke KM, Bumpass DB. Results of revision surgery for proximal junctional kyphosis following posterior segmental instrumentation: minimum 2-year postrevision follow-up. Spine (Phila Pa, 1976). 2016 Dec 15; 41(24): E1444-52. 91. Lazennec JY, Even J, Skalli W, Rakover JP, Brusson A, Rousseau MA. Clinical outcomes, radiologic kinematics, and effects on sagittal balance of the 6 df LP-ESP lumbar disc prosthesis. Spine J. 2014 Sep 1;14(9):1914-20. Epub 2013 Nov 19. 92. Lee CW, Yoon KJ, Ha SS. Which approach is advantageous to preventing development of adjacent segment disease? Comparative analysis of 3 different lumbar interbody fusion techniques (ALIF, LLIF, and PLIF) in L4-5 spondylolisthesis. World Neurosurg. 2017 Sep; 105:612-22. Epub 2017 Jun 8. 93. Louie PK, Varthi AG, Narain AS, Lei V, Bohl DD, Shifflett GD, Phillips FM. Stand- alone lateral lumbar interbody fusion for the treatment of symptomatic adjacent segment degeneration following previous lumbar fusion. Spine J. 2018 Nov;18(11):2025-32. Epub 2018 Apr 18. 52 94. Marchi L, Oliveira L, Coutinho E, Pimenta L. The importance of the anterior longitudinal ligament in lumbar disc arthroplasty: 36-month follow-up experience in extreme lateral total disc replacement. Int J Spine Surg. 2012Dec 1;6: 18-23. 95. Massie LW, Zakaria HM, Schultz LR, Basheer A, Buraimoh MA, Chang V. Assessment of radiographic and clinical outcomes of an articulating expandable interbody cage in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for spondylolisthesis. Neurosurg Focus. 2018 Jan;44(1): E8. 96. Park P, Wang MY, Lafage V, Nguyen S, Ziewacz J, Okonkwo DO, Uribe JS, Eastlack RK, Anand N, Haque R, Fessler RG, Kanter AS, Deviren V, La Marca F, Smith JS, Shaffrey CI, Mundis GM Jr, Mummaneni PV, International Spine Study Group. Comparison of two minimally invasive surgery strategies to treat adult spinal deformity. J Neurosurg Spine. 2015 Apr;22(4):374-80. Epub 2015 Jan 30. 97. Rose PS, Bridwell KH, Lenke LG, Cronen GA, Mulconrey DS, Buchowski JM, Kim YJ. Role of pelvic incidence, thoracic kyphosis, and patient factors on sagittal plane correction following pedicle subtraction osteotomy. Spine (Phila Pa, 1976). 2009 Apr 15;34(8):785-91. 98. Schwab FJ, Blondel B, Bess S, Hostin R, Shaffrey CI, Smith JS, Boachie-Adjei O, Burton DC, Akbarnia BA, Mundis GM, Ames CP, Kebaish K, Hart RA, Farcy JP, Lafage V; International Spine Study Group (ISSG). Radiographical spinopelvic parameters and disability in the setting of adult spinal deformity: a prospective multicenter analysis. Spine (Phila Pa, 1976). 2013 Jun 1;38(13): E803-12. 99. Smith JS, Shaffrey CI, Lafage V, Schwab F, Scheer JK, Protopsaltis T, Klineberg E, Gupta M, Hostin R, Fu KM, Mundis GM Jr, Kim HJ, Deviren V, Soroceanu A, Hart RA, Burton DC, Bess S, Ames CP; International Spine Study Group. Comparison of best versus worst clinical outcomes foradult spinal deformity surgery: a retrospective review of a prospectively collected, multicenter database with 2-year follow-up. J Neurosurg Spine. 2015 Sep;23(3): 349-59. Epub 2015 Jun 5. 100. Sun XY, Hai Y, Zhang XN. [Effects of different pelvic incidence minus lumbar lordosis mismatch after long posterior instrumentation and fusion for adult 53 degenerative scoliosis]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2017 jun 1;55(6): 435-40. Chinese. 101. Than KD, Mummaneni PV, Bridges KJ, Tran S, Park P, Chou D, La Marca F, Uribe JS, Vogel TD, Nunley PD, Eastlack RK, Anand N, Okonkwo DO, Kanter AS, Mundis GM Jr. Complication rates associated with open versus percutaneous pedicle screw instrumentation among patients undergoing minimally invasive interbody fusion for adult spinal deformity. Neurosurg Focus. 2017 Dec;43(6): E7. 102. Yang Y, Zheng J, Lou S. Medium to long term curative effects of long-segmental fixation and fusion on degenerative scoliosis. Int J Clin Exp Med. 2015 May 15;8(5):8129-34. 103. Yasuda T, Hasegawa T, Yamato Y, Kobayashi S, Togawa D, Oe S, Matsuyama X. Proximal junctional kyphosis in adult spinal deformity with long spinal fusion from T9/T10 to the ilium. J Spine Surg. 2017 jun;3(2):204-11. 104. Zou HB, Wu CH, Mehbod AA, Lick C, Transfeldt EE. Prediction of health status based on postoperative radiographic variables in adult scoliosis. Orthop Surg. 2014 Aug;6(3): 196-202. 105. Gelb DE, Lenke LG, Bridwell KH, et al. An analysis of sagittal spinal alignment in 100 asymptomatic middle and older aged volunteers. Spine, 1995; 20:1351– 8. 106. During J, Goudfrooij H, Keessen W, et al. Toward standardsfor posture. Postural characteristics of the lower back system in normal and pathologic conditions. Spine, 1985;10:83–7. 107. Vaz G, Roussouly P, Berthonnaud E, et al. Sagittal morphology and equilibrium of pelvis and spine. Eur Spine J 2002;11:80 –7. 108. J.C. Le Huec, W. Thompson, Y.