UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO DEFORMIDADES ESTÉTICAS POSTERIORES A UNA RINOPLASTIA ESTÉTICA PRIMARIA Y MANEJO CORRECTIVO Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética para optar al grado y título de Especialista en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética JEFFRY SOLÍS TORRES Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2019 Dedicatoria Sin la ayuda y apoyo que he recibido durante toda mi vida por parte de mi madre, no hubiera logrado llegar a concluir mis estudios. Por lo tanto, esta dedicatoria no puede ser para otra persona más que para ella. Por que siempre me ha enseñado que el límite es el cielo, que con esfuerzo y dedicación se puede cumplir cualquier meta. Le agradezco todo lo que ha hecho por mí y le agradezco a la vida por haberla puesto a mi lado. ii Agradecimientos Le agradezco a todas las personas que de una u otra forma me acompañaron en este largo proceso de formación académica. A mis profesores que con paciencia y dedicación me han enseñado no solo de técnicas quirúrgicas, si no que también a como dar un manejo humano a los pacientes, que muchas de las necesidades de ellos, no se resuelven con un bisturí. A mis familiares, amigos, personal de salud en general, compañeros de enfermería, personal de la biblioteca del Hospital México. iii “Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética.” ____________________________________________ Dr. Álvaro Morales Ramírez Decano o Representante del Decano Sistema de Estudios de Posgrado ____________________________________________ Dr. Joaquín Sánchez Caballero Director de Tesis ____________________________________________ Dr. Gilberto Reyna Waldron Asesor ____________________________________________ Dra. Yaneth Prada Castellanos Asesor ____________________________________________ Dr. Mario Quesada Arce Director del Programa de Posgrado en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética Jeffry Solís Torres Candidato iv Tabla de contenidos Introducción .................................................................................................................... 1 Objetivo General ............................................................................................................. 2 Objetivos específicos ................................................................................................................... 2 Hipótesis ......................................................................................................................... 3 CAPÍTULO 1 GENERALIDADES .......................................................................................... 4 Historia ........................................................................................................................... 4 ANATOMÍA ..................................................................................................................... 6 TEJIDO BLANDO ........................................................................................................................... 6 MUSCULATURA NASAL ................................................................................................................ 7 IRRIGACIÓN DE LA NARIZ ............................................................................................................. 8 INERVACIÓN ................................................................................................................................ 9 MARCO OSTEOCARTILAGINOSO ................................................................................................. 11 BÓVEDA ÓSEA ................................................................................................................................................... 11 BÓVEDA CARTILAGINOSA ................................................................................................................................. 15 VÁLVULAS NASALES ................................................................................................................... 17 VÁLVULA NASAL INTERNA ................................................................................................................................ 17 VÁLVULA NASAL EXTERNA ................................................................................................................................ 18 RELACIÓN NASOFACIAL ............................................................................................................. 19 ANÁLISIS FACIAL SISTEMÁTICO ...................................................................................... 20 CAPÍTULO 2 CONSULTA PREOPERATORIA Y PLANEAMIENTO DE LA CIRUGÍA ................. 21 DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS DE LA RINOPLASTIA .................................................................. 21 HISTORIA CLÍNICA NASAL DIRIGIDA ........................................................................................... 22 EXPECTATIVAS DEL PACIENTE Y SU IDONEIDAD PARA UNA RINOPLASTIA .................................. 22 FOTOGRAFÍA ESTANDARIZADA E IMÁGENES DIGITALES ............................................................. 23 IMÁGENES TRIDIMENSIONALES PARA LA VALORACIÓN PRE Y POST OPERATORIA ..................... 23 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE UNA RINOPLASTIA ......................................................... 24 IMPACTO DE LA PERCEPCIÓN DE ATRACCIÓN Y PERSONALIDAD EN RINOPLASTÍA ..................... 29 IMPACTO DE VIVIR CON UNA DEFORMIDAD NASAL POSTERIOR A UNA RINOPLASTIA PRIMARIA .................................................................................................................................................. 29 CAPÍTULO 3 OPCIONES QUIRÚRGICAS ........................................................................... 30 CAPÍTULO 4 RINOPLASTÍA DE REVISIÓN ........................................................................ 31 CONSIDERACIONES PSICOLÓGICAS EN UNA RINOPLASTIA DE REVISIÓN ..................................... 31 EVITAR UNA RINOPLASTIA DE REVISIÓN .................................................................................... 33 v INJERTOS E IMPLANTES NASALES EN UNA RINOPLASTIA DE REVISIÓN ....................................... 35 CAPÍTULO 5 COMPLICACIONES POSTERIORES A UNA RINOPLASTIA PRIMARIA .............. 36 DEFORMIDADES DEL TERCIO SUPERIOR DE LA NARIZ ................................................................. 39 ASIMETRÍA DE LA BÓVEDA ÓSEA ...................................................................................................................... 39 DEFORMIDAD EN TECHO ABIERTO ................................................................................................................... 41 DEFORMIDAD ROCKER ...................................................................................................................................... 44 DEFORMIDAD EN GRADA .................................................................................................................................. 45 GIBA ÓSEA PERSISTENTE ................................................................................................................................... 45 DEFORMIDADES DEL TERCIO MEDIO DE LA NARIZ ...................................................................... 49 RESECCIÓN EXCESIVA DEL DORSO NASAL ......................................................................................................... 49 DEFORMIDAD “V” INVERTIDA ........................................................................................................................... 50 DEFORMIDAD “POLLYBEAK” ............................................................................................................................. 53 DEFORMIDAD EN SILLA DE MONTAR ................................................................................................................ 56 DEFORMIDADES DEL TERCIO INFERIOR ...................................................................................... 59 DEFORMIDAD BOSSAE ...................................................................................................................................... 59 DEFORMIDAD “PUNTA PINZADA” ..................................................................................................................... 61 RETRACCIÓN ALAR ............................................................................................................................................ 63 ROTACIÓN CEFÁLICA EXCESIVA DE LA PUNTA NASAL ....................................................................................... 65 PTOSIS DE LA PUNTA ......................................................................................................................................... 68 CONCLUSIONES ............................................................................................................. 70 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 71 vi Resumen La rinoplastia es una de las cirugías más difíciles de realizar dentro de la cirugía estética, por lo tanto, se debe de tener un amplio conocimiento de la anatomía y técnicas quirúrgicas. Asociado a mucha experiencia por parte del cirujano, con tal de evitar complicaciones estéticas posteriores. La rinoplastia secundaria para corregir deformidades posteriores a una rinoplastia primaria es aún mas desafiante y complicada de realizar. Ya que la anatomía ha variado, muchas veces hay inadecuadas técnicas quirúrgicas por parte del cirujano que va a repercutir al contar con menos cartílago para trabajar en la reconstrucción, asociado a un proceso fibrótico que hace el procedimiento más complejo. Se debe de realizar una adecuada evaluación y análisis de las deformidades, aclarar las expectativas del paciente, tomar las mejores decisiones quirúrgicas para lograr los mejores resultados posibles y cumplir con las expectativas posibles del paciente. vii Lista de tablas Tabla 1. Musculatura nasal .................................................................................................... 7 Tabla 2. Inervación externa de la nariz .................................................................................. 9 Tabla 3. Inervación interna de la nariz ................................................................................ 10 Tabla 4. Análisis facial sistemático ...................................................................................... 20 Tabla 5. Instrumentos de medición de calidad de vida posterior a una rinoplastia. ............. 25 Tabla 6. Escala RHINO .......................................................................................................... 26 Tabla 7. Escala de satisfacción pre y post operados de una rinoplastía primaria ............... 27 Tabla 8. Escala de satisfacción pre y post operatorios de una rinoplastia de revisión, de acuerdo al género. ............................................................................................................... 27 Tabla 9. Correlación entre la edad y la mejoría en la satisafacción del paciente ................ 28 Tabla 10. Resultados pre y post operatorios de pacientes que se realizaron una rinoplastia de revisión ........................................................................................................................... 28 Tabla 11. Ventajas y desvantajas de una rinoplastía abierta. ............................................. 30 Tabla 12. Ventajas y desvantajas de una rinoplastía endonasal o cerrada. ........................ 30 Tabla 13. Injertos nasales no sintéticos. .............................................................................. 35 Tabla 14. Implantes nasales sintéticos ................................................................................ 36 Tabla 15. Complicaciones posteriores a una rinoplastia ..................................................... 38 Tabla 16. Complicaciones posteriores a una rinoplastia ..................................................... 38 Tabla 17. Complicaciones posteriores a una rinoplastia. .................................................... 39 Tabla 18. Implante dorsal de elección en rinoplastia de revisión. 47 viii Lista de ilustraciones Ilustración 1. Estatua de Imothep.1 ...................................................................................... 4 Ilustración 2. Uno de los primeros casos de rinoplastia ejecutada por Joseph.1 .................. 5 Ilustración 3. Musculatura nasal3 .......................................................................................... 7 Ilustración 4. Irrigación de la nariz4 ....................................................................................... 9 Ilustración 5. Inervación externa de la nari.4 ....................................................................... 10 Ilustración 6. Hueso nasal8 .................................................................................................. 12 Ilustración 7. Medida del ángulo del perfil dorsal (DPA)8 ................................................. 13 Ilustración 8. Medida del ángulo del Kifion (KA)8 ............................................................. 13 Ilustración 9. Área “Kestone”9 ............................................................................................. 14 Ilustración 10. Septum nasal4 .............................................................................................. 16 Ilustración 11. Vista anterior de la nariz4 ............................................................................ 16 Ilustración 12. Válvulas nasales4 .......................................................................................... 18 Ilustración 13. Turbinas nasales inferiores13 ....................................................................... 19 Ilustración 14. Osteotomías laterales.43 .............................................................................. 40 Ilustración 15. Osteotomía percutánea lateral para corrección de asimetrías.43 ............... 40 Ilustración 16. Osteotomía intermedia para corrección de la pirámide nasal desviada.43 .. 41 Ilustración 17. Osteotomía intermedia asimétrica para corrección de la desviación.43 ...... 41 Ilustración 18. Deformidad en techo abierto.42 ................................................................... 42 Ilustración 19. Deformidad en” techo abierto”.44 ............................................................... 43 Ilustración 20. Deformidad en “techo abierto”.45 ............................................................... 44 Ilustración 21. Deformidad en grada.43 ............................................................................... 45 Ilustración 22. Deformidad con giba ósea persistente.45 .................................................... 46 Ilustración 23. Resección excesiva de los huesos nasales.42 ............................................... 48 Ilustración 24. (A)Resección excesiva del dorso óseo nasal.45 ............................................ 48 Ilustración 25. Resección excesiva del dorso nasal.47 .......................................................... 50 Ilustración 26. Resección excesiva del dorso nasal.32 .......................................................... 50 Ilustración 27. Deformidad “V” invertida.32 ........................................................................ 51 Ilustración 28. Deformidad “V” invertida. 42 ....................................................................... 52 Ilustración 29. “Spreaders grafts” en el dorso nasal para recrear el ancho dorsal.32 .......... 52 Ilustración 30.Deformidad “Pollybeak”.44 ........................................................................... 54 Ilustración 31. Deformidad “Pollybeak”.32 .......................................................................... 55 Ilustración 32. Deformidad “Pollybeak”.43 .......................................................................... 55 Ilustración 33. Deformidad “Pollybeak”.44 .......................................................................... 56 Ilustración 34. Deformidad en “silla de montar”.44 ............................................................. 58 Ilustración 35. Deformidad en “silla de montar”.45 ............................................................. 59 Ilustración 36. Deformidad Bossae.42 .................................................................................. 60 Ilustración 37. Deformidad “punta pinzada”.32 ................................................................... 62 Ilustración 38. Deformidad “punta pinzada”.42 ................................................................... 62 Ilustración 39. Deformidad “punta pinzada”.42 .................................................................. 63 Ilustración 40. Retracción alar.32 ......................................................................................... 64 Ilustración 41. Retracción alar.42 ......................................................................................... 65 ix Ilustración 42. Teoría del trîpode.53 .................................................................................... 66 Ilustración 43. Alargamiento y rotación caudal de la punta nasal. 53 .................................. 67 Ilustración 44. Rotación cefálica con retracción alar.53 ....................................................... 67 Ilustración 45. Rotación cefálica de la punta nasal.53 .......................................................... 69 Ilustración 46. Ptosis nasal.42 ............................................................................................... 69 x Lista de abreviaturas SMAS: Sistema Músculo Aponeurótico Superficial CLS: Cartílago Lateral Superior CLI: Cartílago Lateral Inferior MM: milímetros 3D: Tridimensional o tercera dimensión N: Nasion S: Selion K: Kifion R: Rinion CeP: Porción cefálica de los huesos nasales NA: Ángulo del nasion NFA: Ángulo frontonasal DPA: Ángulo del perfil dorsal KA: Ángulo del Kifion NOSE: ROE: Rhinoplasty Outcomes Evaluation RHINO: Rhinoplasty Health Inventory and Nasal Outcome xi 1 INTRODUCCIÓN La rinoplastia puede ser una cirugía muy satisfactoria tanto para el paciente, como para el cirujano. Sin embargo, cuando se presentan deformidades secundarias a esta, son complicaciones difíciles de corregir. La compleja interrelación entre el tejido blando y la estructura ósea-cartilaginosa hacen el procedimiento difícil e impredecible hasta cierto punto. Es debido a esto que la rinoplastia se puede considerar como unos de los procedimientos más desafiantes de la cirugía plástica. En este trabajo se van a exponer las principales deformidades estéticas que se presentan posterior a una rinoplastia estética primaria, las causas que la producen y su posible corrección. 2 OBJETIVO GENERAL Realizar una profunda investigación bibliográfica sobre las principales deformidades y complicaciones estéticas, que se presentan posterior a una rinoplastia estética primaria, las causas que las producen y como se corrigen. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Identificar las principales deformidades y complicaciones posterior a una rinoplastia primaria estética. • Identificar las causas que producen las deformidades. • Como se pueden evitar este tipo de deformidades. • Lograr proponer los procedimientos correctivos para dichas complicaciones. 3 HIPÓTESIS Con la búsqueda de la literatura se pretende revisar las deformidades posteriores a una rinoplastia primaria, que se presentan frecuentemente, las causas que las producen y los procedimientos más eficaces para corregirlas. 4 CAPÍTULO 1 GENERALIDADES HISTORIA El primer documento médico conocido de humanos es el papiro quirúrgico egipcio, descubierto y traducido por Edwin Smith en 1862. Se considera que su autor probablemente fue Imothep, quien lo realizó aproximadamente 30 siglos atrás. No lo estaba realizado específicamente a cirugía estética de la nariz, sin embargo, contenía todos sus principios básicos. En este papiro se describen tres casos de fracturas nasales de variable gravedad, junto a sus diagnósticos y tratamiento.1 En el siglo V A.C. Sushruta Samhita, médico de la India, describió múltiples instrumentos y procedimientos quirúrgicos. Uno de sus procedimientos mas famosos es el colgajo frontal pediculado para reconstrucción nasal. Debido a que en esa época se realizaba la mutilación nasal como forma de castigo.2 1. Gasparo Tagliacozzi (1546-1599) italiano, cirujano y profesor de anatomía realiza colgajos del antebrazo para reconstrucciones de la cara y nariz.2 Ilustración 1. Estatua de Imothep.1 5 Librería Nacional de Medicina, Bethesda. A inicios del siglo 20 el italiano Valenti clasificó la nariz de la siguiente forma: 1) Recta o César 2) Griega o Venus Milo 3) Aguileña o Dantesca 4) Respingada o Sócrates Fue hasta mediados del siglo 19 que se comenzó a hablar de la rinoplastia estética. Jefferson divide los períodos de esta cirugía:1 Del 3000 A.C. hasta 1850 D.C. se realizaron procedimientos para reparar malformaciones De 1850 hasta 1914 se dan los primeros pasos en la cirugía estética De 1914 hasta 1945 las personas comienzan a someterse a rinoplastias estéticas Desde 1945 hasta la fecha se da la estabilización de la rinoplastia estética. Se le reconoce la primera rinoplastia estética en 1887 a J.O. Roe. En 1898 Jacques Joseph un ortopedista de Berlín publicó su primer caso de una rinoplastia, este autor posteriormente en 1928 recopiló todos sus trabajos y publicó su monumental biografía tres volumenes.1 Ilustración 2. Uno de los primeros casos de rinoplastia ejecutada por Joseph.1 6 ANATOMÍA La nariz es una estructura primordial de la estética facial, siendo ésta lo primero que se le observa a otra persona. Por lo que las fascias simétricas son estéticamente más placenteras y cualquier asimetría llamaría la atención.3 Sus principales funciones son: humidificación, calentamiento y filtración del aire inspirado antes de alcanzar la laringe, tráquea y pulmones. Este proceso se da por medio de un balance entre un flujo laminar y uno turbulento.3 El flujo laminar es el responsable de la trasmisión del aire hacia los pulmones y el flujo turbulento es responsable del contacto de la mucosa nasal con el aire inspirado para que se de un intercambio de moléculas, por medio de este proceso el aire se puede calentar y humidificar. 3 La nariz está conformada por tres capas generales:4-5 El tejido blando envolvente Marco osteocartilaginoso Cobertura interna4-5 TEJIDO BLANDO El tejido blando que recubre las estructuras osteocartilaginosas de la nariz está compuesto por: piel, tejido subcutáneo y músculos. El grosor de la piel varía según su localización, siendo mas gruesa en el ángulo frontonasal, se adelgaza en el rinion, distalmente se vuelve a engrosar en la punta nasal y alas nasales. El tejido blando sobre la nariz lo conforman 4 capas: Capa de grasa superficial (adherida a la dermis) Sistema musculo-aponeurótico superficial (SMAS) contiene la musculatura nasal 7 Capa de grasa profunda Capa perióstica-pericóndrica3,6 MUSCULATURA NASAL ACCIÓN MÚSCULOS Elevación Procer Elevador del labio superior y ala nasal Anomalus nasi Depresión Alar nasal Depresor del septo nasal Compresión Nasal Transverso Compresor menor de la narina Dilatación Dilatador nasal anterior Tabla 1. Musculatura nasal3 Ilustración 3. Musculatura nasal3 8 IRRIGACIÓN DE LA NARIZ La nariz posee una excelente irrigación para la piel, la estructuras internas y recubrimiento interno, derivada de las arterias carótida interna y carótida externa.3-4 La mayor parte de la vascularidad nasal se encuentra dentro o ligeramente superficial al SMAS.3-4 De la arteria carótida interna se deriva la arteria oftálmica, que origina la arteria nasal dorsal y la arteria etmoidal anterior.3-4 La arteria nasal dorsal penetra el septum orbitario e irriga el dorso nasal y la pared nasal. 3-4 La arteria etmoidal anterior penetra la lámina papirácea, origina la arteria nasal externa que penetra la región “keystone” y colabora con la irrigación del dorso nasal. 3-4 La arteria carótida externa irriga la nariz por medio de la arteria facial y la arteria maxilar interna. 3-4 La arteria facial se divide en la arteria labial superior y la arteria angular, esta última cursa medial a la columela y termina en la rama columelar. 3-4 La arteria angular se arboriza en 7-14 ramas, provee irrigación a la pared nasal, las alas nasales y la punta nasal, además forma una arcada con ramas de la arteria infraorbital, que es rama de la arteria maxilar interna. 3-4 La irrigación interna de la nariz es suplida por las arterias etmoidales anterior y posterior, la rama septal de la arteria labial superior y la rama esfenopalatina de la arteria maxilar interna, las cuales convergen para formar el plexo de Kiesselbach.3-4 El drenaje venoso es nombrado similar a la arteria que va acompañando. Así, al final el drenaje se da por la vena facial hacia el plexo pterigoideo y la vena oftálmica hacia el seno cavernoso.3-4 9 Ilustración 4. Irrigación de la nariz4 INERVACIÓN La inervación sensorial se da por las ramas Oftálmica V1 y Maxilar V2 del nervio Trigémino. Inervación externa de la nariz V1 Nervio Supratroclear Nervio Infratroclear Rama nasal externa del Nervio Etmoidal anterior V2 Nervio infraorbitario Tabla 2. Inervación externa de la nariz3-4 10 I nervación interna de la nariz Tabla 3. Inervación interna de la nariz3-4 Septum nasal Rama nasal interna medial del Nervio Etmoidal Anterior Nervio Nasopalatino Paredes nasales Rama nasal interna lateral del Nervio Etmoidal Anterior Nervios Palatinos Mayor y Menor La inervación de la musculatura nasal se da en su totalidad por la rama temporo- cigomática del nervio facial.3-4 Ilustración 5. Inervación externa de la nari.4 11 MARCO OSTEOCARTILAGINOSO BÓVEDA ÓSEA La bóveda ósea tiene forma piramidal, está compuesta por un par de huesos nasales y el proceso maxilar ascendente bilateralmente. Estos huesos nasales se fusionan en su porción superior con el hueso frontal a nivel de la sutura frontonasal, llamada nasion (N) y en su porción caudal se articulan con los cartílagos laterales superiores (CLS), donde los huesos se superponen a los cartílagos por aproximadamente 5-10 milímetros (mm). Se articulan dorsal y lateralmente.7 La longitud de los huesos nasales es en promedio 25 mm. Su grosor varía, siendo mayor en la sutura frontonasal y se va adelgazando en dirección caudal.8 Sus puntos más importantes son los siguientes:8 Nasion (N) es el punto medio de la sutura frontonasal, en dónde se unen los huesos nasales con el hueso frontal. Selion (S) es la depresión más profunda de los huesos nasales y a menudo coincide con el tejido blando del nasion. Cuando se toman fotografías prequirúrgicas, los cirujanos virtualmente siempre nombran el selion como si fuera el nasion en su planeamiento prequirúrgico. Kifion (K) es el punto más prominente del dorso óseo nasal. Rinion (R) es el punto más caudal de los huesos nasales y marca la unión en la línea media de los huesos nasales con la bóveda cartilaginosa. Porción cefálica de los huesos nasales (CeP) está entre el nasion y el selion. Sus ángulos más importantes son: Ángulo del nasion (NA) es el ángulo de la superficie ósea entre el hueso frontal y la porción cefálica de los huesos nasales. Ángulo frontonasal (NFA) es definido como la intersección de una línea tangente a la glabela y la línea dorsal pasando desde la punta al nasion. Este ángulo es una herramienta 12 para el planeamiento del manejo de los tejidos blandos y no una real medida antropométrica, caso contrario del NA que si es un ángulo real de la superficie ósea dorsal. Ángulo del perfil dorsal (DPA) es definido como la intersección entre una línea dibujada tangente al selion y una línea dibujada tangente al dorso nasal, indiferentemente de la localización de la punta nasal. Dicha intersección usualmente ocurre en el punto S. Ángulo del Kifion (KA) es la intersección de una línea tangente al dorso nasal y una línea tangente al rinion, con la intersección definida como el punto K. Los ángulos DPA y KA son para definir el dorso nasal y la giba en caso de que hubiese.8 Ilustración 6. Hueso nasal8 Nasion (N), Selion (S), Kifion (K), Rinion (R), Porción cefálica de los huesos nasales (CeP), Ángulo del nasion (NA), Ángulo frontonasal (NFA), Ángulo del perfil dorsal (DPA), Ángulo del Kifion (KA) 13 Ilustración 7. Medida del ángulo del perfil dorsal (DPA)8 Ilustración 8. Medida del ángulo del Kifion (KA)8 Los huesos nasales se articulan en su línea media con la lámina perpendicular del hueso Etmoides. 14 La apertura piriforme es la apertura ósea nasal externa, que esta conformada por el hueso frontal y los huesos nasales superiormente, mientras que inferior y lateralmente por la maxila.3,4,9 La cresta maxilar se articula con el cartílago cuadrangular anteriormente y el hueso Vómer posteriormente.3,4,9 El área de confluencia de los huesos nasales, los CLS, la lámina perpendicular del hueso Etmoides y el septum nasal es conocida como “Keystone”, dicha área representa la unión de la bóveda ósea con la cartilaginosa y es de gran importancia para el soporte y estabilidad de la nariz. 3,4,9 Tiene implicaciones estéticas muy importantes, debido a que imperfecciones en el área “keystone” van a ocasionar múltiples deformidades del dorso nasal.3,4,9 Ilustración 9. Área “Kestone”9 El área “keystone” se encuentra encerrada dentro del círculo rojo, lográndose apreciar las 6 estructuras anatómicas que se unen: par de huesos nasales, la lámina perpendicular del hueso Etmoides, el par de cartílagos laterales superiores y el septum nasal. 15 BÓVEDA CARTILAGINOSA Los dos tercios inferiores de la nariz tienen cartílago como soporte.3,4,10 La pirámide cartilaginosa está conformada por el septum nasal cartilaginoso o cartílago cuadrangular y por los cartílagos laterales superiores. Estos juntos tienen forma de “T”, el ángulo formado entre el septum y los CLS es de aproximadamente 15 grados en la zona de la válvula interna y de 80 grados en la zona Keystone.3,4,10 El septum cartilaginoso se une caudalmente con la espina nasal anterior por medio de una decusación de fibras de colágeno, además se una a la cresta maxilar, el hueso Vómer y libremente se conecta con la columela. Este septum en promedio tiene un grosor de 2-4 mm y es más grueso en las áreas anterior, posterior, en su unión con los CLS y la cresta maxilar. 3,4,10 Los CLS se conectan cranealmente con los huesos nasales y se solapan bajo estos últimos entre 1-2 milímetros. 3,4,10 Los CLS se articulan caudalmente con los cartílagos laterales inferiores (CLI) en la zona llamada “scroll zone”. 3,4,10 Los CLI o cartílagos alares son un par de cartílagos que forman la estructura de las fosas nasales y son el principal componente de la punta nasal. Cada uno se compone de las cruras lateral, intermedia y medial. La crura media es el mayor soporte de la punta nasal y de la columela. La crura intermedia esta compuesta por el segmento lobular que se camufla con el tejido blando, es responsable de los puntos de definición de la punta nasal. La crura lateral conforma el ala nasal, puede ser cóncava, convexa o mixta y sus medidas varían entre 16-30 mm.3,4,10 16 Ilustración 10. Septum nasal4 Ilustración 11. Vista anterior de la nariz4 17 VÁLVULAS NASALES La válvula nasal es un término general e incluye el área distal a la apertura piriforme, en dónde se presenta la mayor resistencia al flujo de aire nasal. Al realizarse la inspiración la presión negativa fuerza el aire a través de la nariz3,11,12. La obstrucción de la vía aérea nasal es una consulta frecuente en los pacientes que buscan someterse a una rinoplastia, ya que tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes que la sufren. 3,11,12 Las causas pueden ser estructurales o de mucosa, dentro de las causas estructurales se pueden mencionar las post traumáticas, idiopáticas o iatrogénicas por una cirugía previa. Entre un 75% a un 85% de las personas tienen algún tipo de deformidad nasal, pero de estos es solo un pequeño porcentaje que tiene una obstrucción severa que le impacte en su calidad de vida. 3,11,12 Según su etiología existen medicamentos y técnicas quirúrgicas para mejorar la obstrucción, pero a pesar de esto es un problema desafiante de resolver. Se describe en dos partes: la válvula nasal interna y la válvula nasal externa.3,11,12 VÁLVULA NASAL INTERNA Desde un corte transversal se define como una zona triangular, es el área más estrecha de la nariz, por lo que tiene la mayor resistencia al flujo aéreo nasal. La forman el septum nasal, los CLS, la cabeza de la turbina nasal inferior (TNI) y el piso nasal. El ángulo ideal debe de ser entre 10 y 15 grados, si este ángulo disminuye puede generar obstrucción de la vía aérea.3 La TNI es una protrusión compuesta que se extiende desde la pared nasal lateral. Su porción anterior es la que forma el borde inferior de la válvula nasal interna, su estructura ósea tiene una posición superior y además angulada en cierto grado medial e inferiormente hacia la vía aérea. Su tejido blando está compuesto por mucosa, músculo, 18 canales vasculares arteriales y venosos. La TNI contralateral a una desviación septal se va a hipertrofiar, como una adaptación estructural.3,13 VÁLVULA NASAL EXTERNA Muchos autores la describen simplemente como la apertura de la fosa nasal, sin embargo, debería de considerarse como un componente de la válvula y no como la válvula en su totalidad. Siendo esto así, la fosa nasal es un área y la válvula nasal externa es un volumen. 3,4,14 Sus límites son: apertura de la fosa nasal inferiormente, medialmente están el septum y la crura medial, el cartílago alar junto con el tejido fibrograso antero lateralmente y la apertura de la válvula nasal interna posteriormente. 3,14 Las formas de obstrucción de esta válvula pueden ser estáticas (ptosis de la punta, cicatriz vestibular o estenosis) o dinámicas (debilidad de la musculatura nasal o una mala posición de la crura lateral del CLI.3,4,14 Ilustración 12. Válvulas nasales4 19 Ilustración 13. Turbinas nasales inferiores13 (A)TNI ipsilateral a una desviación septal (B)TNI contralateral a una desviación septal, con hipertrofia compensatoria. RELACIÓN NASOFACIAL La nariz externa es una estructura piramidal en la línea media facial. Sus proporciones varían según el sexo, edad y etnicidad. Posee una estructura tridimensional con variaciones topográficas, que posee convexidades y concavidades, estas son definidas por las cualidades del tejido subyacente del tejido blando. 3 En el análisis facial, la cara se divide en 5 verticalmente y en 3 horizontalmente. 3 La nariz comienza con la unión de los huesos nasales al hueso frontonasal y se extiende hasta la punta nasal. El dorso nasal crea un ángulo obtuso con la unión de la frente, llamado ángulo fronto-nasal y es de aproximadamente 115 a 135 grados. 3 La punta nasal crea un ángulo con el labio superior, llamado ángulo nasolabial y es de aproximadamente 90 grados en hombres, mientras que en mujeres es entre 95-110 grados. 3 En la vista de la base nasal, se forma un triángulo equilátero.3 20 ANÁLISIS FACIAL SISTEMÁTICO El análisis facial cumple un importante rol para lograr una armonía facial posterior a la rinoplastia. En este análisis sistemático es importante identificar deformidades, evaluar relaciones anatómicas y establecer los objetivos de la cirugía. Se analiza desde cuatro diferentes vistas: frontal, lateral, basal e interna. 15-18 Tabla 4. Análisis facial sistemático 17 21 CAPÍTULO 2 CONSULTA PREOPERATORIA Y PLANEAMIENTO DE LA CIRUGÍA La consulta preoperatoria sirve para evaluar al paciente, discutir los deseos y expectativas del paciente, aprovechando este momento para educarlo de las posibilidades y alcances de la cirugía. Con un razonable grado de certeza se puede determinar si se puede lograr un exitoso resultado quirúrgico y si este resultado exitoso va a llegar a satisfacer al paciente.19 Para el cirujano es una oportunidad para filtrar a los pacientes si son aptos, para someterse a una rinoplastia.19 Pacientes con altas expectativas, con problemas psiquiátricos o con diferentes objetivos estéticos a los del cirujano, no deberían de ser operados.19 Se debe de incluir la historia nasal del paciente junto a su historia medicamentosa. El examen físico consiste en un análisis clínico junto a la vía aérea nasal.19 DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS DE LA RINOPLASTIA Los objetivos estéticos de la rinoplastia son dependientes en gran parte de los deseos y expectativas del paciente. Es importante restaurar el balance naso-facial, la armonía y preservar las características específicas según el sexo y la etnia. 16,17 En pacientes que presentan obstrucción del flujo aéreo nasal, es importante restaurar la vía aérea nasal. Y en pacientes que no presentan obstrucción se deben respetar y preservar las estructuras clave, para no producir una obstrucción posterior o incrementar una obstrucción leve.16,17 Los objetivos deben de ser analizados detalladamente con el paciente antes de la cirugía. Con una franca discusión se deben discutir para definir los que son y los que no son alcanzable con la cirugía, así se tendrán expectativas realistas por parte del paciente y se reducirá el riesgo de insatisfacción post operatoria.16,17 22 HISTORIA CLÍNICA NASAL DIRIGIDA Además de la historia clínica y examen físico completo del paciente, se debe de hacer énfasis en la historia clínica nasal y su correspondiente examen físico.15-18 En la historia clínica nasal se debe de preguntar por: historia de alergia, asma, rinitis, sinusitis, antecedente de trauma nasal, rinoplastias previas, reconstrucción septal o septoplastia, consumo de alcohol, tabaquismo, uso de drogas (principalmente cocaína), medicamentos que consuma y que puedan aumentar el riesgo de sangrado o equimosis postoperatoria.15- 18 En el examen físico de pacientes que consultan por una rinoplastia, la obstrucción nasal es un síntoma frecuente, por lo que se debe evaluar en todos los pacientes. Se debe de examinar por colapso de la válvula externa al realizar una inspiración profunda y la prueba de Cottle para valorar la válvula interna, además del septum y las turbinas inferiores.15-18 EXPECTATIVAS DEL PACIENTE Y SU IDONEIDAD PARA UNA RINOPLASTIA Es parte de la evaluación del paciente, en la consulta preoperatoria. El paciente debe de enlistar sus motivos específicos acerca de su apariencia nasal y funcional. Una revisión de fotografías con el paciente, le permite apreciar diferentes vistas de su cara y nariz, que pueden identificar ciertas inquietudes.15-18 Se debe además de valorar la estabilidad emocional del paciente, ya que una pobre satisfacción postoperatoria va a estar relacionado con una pobre insatisfacción personal, más que a una falla en la técnica quirúrgica. 15-18 Se han identificado algunos “signos peligrosos” que podrían indicar que el paciente tiene alguna afectación psicológica, estos son algunos: 15-18 Mínima irregularidad nasal Distorsión de su imagen corporal Ambivalencia sexual o problema de identidad 23 Confusos o vagos motivos para querer la cirugía Expectativas irreales o cambios en la situación de la vida como resultado de la cirugía Historia de pobres relaciones sociales y emocionales Situación de crisis o un dolor sin resolver Hombre mayor neurótico, con gran afectación por su edad Repentina incomodidad por su apariencia, especialmente en hombres mayores Una actitud hostil hacia las autoridades Historia de haber buscado doctores y haber estado insatisfechos con ellos Pensamientos paranoides.15-18 FOTOGRAFÍA ESTANDARIZADA E IMÁGENES DIGITALES Este es un componente crítico para el planeamiento preoperatorio y evaluación posterior de los resultados. Se deben de incluir las vistas: frontal, lateral, oblicua y basal. Las imágenes digitales son frecuentemente utilizadas para ayudar con la comunicación para el paciente y establecer de esta forma las expectativas del paciente, sin embargo, se le debe de dejar claro al paciente que las imágenes no garantizan el resultado.16-17 IMÁGENES TRIDIMENSIONALES PARA LA VALORACIÓN PRE Y POST OPERATORIA Los avances en la tecnología han permitido el uso de imágenes tridimensionales (3D) de la superficie nasal. Actualmente existen múltiples tipos de imágenes 3D, sin embargo, debido a su rápida adquisición en tiempo y fácil uso, las imágenes 3D más utilizadas en hospitales y centro de investigación son: Estereofotografometría y tecnología de luz estructurada. 20-22 Este tipo de imágenes, han demostrado su reproducibilidad y eficacia, en múltiples artículos. 20-22 24 Dichos sistemas son una herramienta excepcional para el cirujano, ya que tienen el potencial de aumentar una adecuada evaluación preoperatoria, facilitando el planeamiento quirúrgico y mejorando los resultados deseados. 20-22 La educación del paciente es una parte integral del proceso preoperatorio, con esta tecnología se le ofrece al paciente la oportunidad de visualizarse a ellos mismos desde diferentes perspectivas más allá que la que le ofrece el espejo. Cuando el paciente ve las imágenes en 3D desde cualquier ángulo y dirección, se familiarizan con su anatomía, sus asimetrías o sus deformidades. Además, se puede manipular la imagen para así demostrarle el potencial resultado postoperatorio. En esta evaluación se deben de discutir las imágenes y valorar las expectativas del paciente. 20-22 Sin embargo, esta tecnología tiene sus desventajas, como lo es un mayor precio comparado con sistemas de doble dimensión, llegando a costar miles de dólares.20-22 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE UNA RINOPLASTIA En ningún otro campo, como lo es en la cirugía cosmética es tan elevada la importancia de la satisfacción del paciente posterior un procedimiento. Existen pocos estudios con resultados cualitativos dentro del campo de la estética y reconstrucción facial.23 Similar al sistema de medición de calidad de vida de obstrucción nasal (NOSE), también se ha desarrollado el sistema Rhinoplasty Outcomes Evaluation (ROE), que fue inicialmente desarrollado como una medida específica con respecto a la calidad de vida por la satisfacción del paciente posterior a una rinoplastia estética.23 Además de este sistema anterior, se han desarrollado otros sistemas para medir la calidad posterior a una rinoplastia tanto estética como funcional. Algunos ejemplos de estos son:24 25 Tabla 5. Instrumentos de medición de calidad de vida posterior a una rinoplastia.24 Otra escala similar a las anteriores fue descrita por la Universidad de Stanford, The Rhinoplasty Health Inventory and Nasal Outcomes (RHINO).25 26 Tabla 6. Escala RHINO25 Algunos artículos han demostrado que la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes posterior a una rinoplastia de revisión tienen un impacto positivo. En un artículo de Abbas describe estas mejorías en la satisfacción general de los pacientes, posterior a una rinoplastia de revisión, siendo estadísticamente significativos (p < 0.001), mejorando además tanto en hombres como en mujeres, siendo también estadísticamente 27 significativo (p < 0.05). Demostrando además que existe una tendencia a la insatisfacción post operatoria en pacientes jóvenes.26 Tabla 7. Escala de satisfacción pre y post operados de una rinoplastía primaria26 Tabla 8. Escala de satisfacción pre y post operatorios de una rinoplastia de revisión, de acuerdo con el género.26 28 Tabla 9. Correlación entre la edad y la mejoría en la satisafacción del paciente.26 En otro estudio realizado por P. Helling, también demostró el impacto positivo a largo plazo en la calidad de vida de pacientes que se sometieron a una rinoplastia de revisión, siendo estadísticamente significativo (p < .05).27 Tabla 10. Resultados pre y post operatorios de pacientes que se realizaron una rinoplastia de revisión.27 29 IMPACTO DE LA PERCEPCIÓN DE ATRACCIÓN Y PERSONALIDAD EN RINOPLASTÍA La belleza y atracción han sido sujetos de filosóficos debates y estudios durante milenios. Estudios científicos recientes han demostrado el impacto de la apariencia facial con la interacción social y con la “primera impresión”. Increíblemente la opinión acerca de la atracción, amabilidad, competencia, honradez o agresividad de una persona se puede crear en una décima de segundo y esta opinión puede que no cambie con el tiempo. En un estudio en donde se realizan encuestas evaluando fotografías de pacientes pre y pos operados de rinoplastia primaria. Valorando la simetría, juventud, armonía facial, agresividad, honradez, feminidad, atracción, inteligencia se determino que las fotografías de los post operatorios eran significativamente más favorables comparadas con las preoperatorias, siendo esto estadísticamente significativo (p<0.00001). Por lo que una rinoplastia tiene el potencial de mejorar la percepción pública de una persona.28 IMPACTO DE VIVIR CON UNA DEFORMIDAD NASAL POSTERIOR A UNA RINOPLASTIA PRIMARIA Se ha demostrado también que vivir con una deformidad nasal asociado a afectación de su función, posterior a una rinoplastia primaria, afecta la calidad de vida de los pacientes al punto de que puede ser comparado a vivir con una enfermedad inflamatoria intestinal o disfunción erectil.29 Por otro lado, este impacto es menor si se compara con enfermedades como labio y/o paladar hendido o parálisis facial unilateral.30 30 CAPÍTULO 3 OPCIONES QUIRÚRGICAS Dentro de las opciones terapéuticas más utilizadas, se encuentran la rinoplastia abierta y la endonasal (cerrada). La abierta continúa ganando popularidad para rinoplastias primarias y de revisión. Cada una tiene sus ventajas y desventajas.16-17,31 Tabla 11. Ventajas y desvantajas de una rinoplastía abierta.17 Tabla 12. Ventajas y desvantajas de una rinoplastía endonasal o cerrada.17 31 CAPÍTULO 4 RINOPLASTÍA DE REVISIÓN La rinoplastia de revisión o secundaria es aquella que se realiza posterior a una rinoplastia primaria, ya sea por motivos funcionales o estéticos. La rinoplastia puede ser una cirugía muy gratificante para el paciente y el cirujano, impactando así la calidad de vida del paciente. Cuando el resultado es positivo es fácil considerar el procedimiento sencillo y predecible. Sin embargo, cuando las complicaciones aparecen, especialmente años después las deformidades pueden ser extremadamente desafiantes de corregir y pueden generar angustias hasta para el cirujano más experimentado.32-33 La rinoplastia de revisión es uno de los procedimientos más desafiantes para el cirujano plástico facial, con una anatomía tridimensional compleja de la nariz entre el tejido blando y el marco osteocartilaginoso, que hacen su manipulación difícil y algunas veces impredecible, todo esto asociado al impacto psicológico que tiene el paciente. En la literatura se describen tasas de rinoplastia de revisión entre un 8-15%, con algunas series de expertos requiriendo revisión en un 5-10% de los casos primarios.32-33 CONSIDERACIONES PSICOLÓGICAS EN UNA RINOPLASTIA DE REVISIÓN Pacientes que buscan una rinoplastia de revisión o secundaria a menudo experimentan estrés emocional significativo por un resultado de una rinoplastia primaria desfavorable. Cuando se confrontan con un resultado desfavorable algunos pacientes se sienten furiosos con ellos mismos y con su cirujano, cada vez que se miran al espejo se recuerdan así mismos de su mala decisión y su enojo aumenta. En su afán de restaurar el mal resultado de la rinoplastia primaria, se puede volver una obsesión para el paciente, afectando negativamente su vida interpersonal, en el trabajo, relaciones y sensación propia de bienestar. Por eso una rinoplastia de revisión es una responsabilidad única y desafiante que no solo demanda excelencia técnica, si no que también un profundo conocimiento de lo normal y de las respuestas patológicas de la cirugía fallida.34 32 De los pacientes referidos para una rinoplastia de revisión, aproximadamente el 20% son categorizados como excelentes candidatos, estos son psicológicamente estables y tienen muy bien definidas las limitaciones de lo que puede corregirse quirúrgicamente. 35 Por otro lado, un 20% de los pacientes son fácilmente rechazados como pobres candidatos, debido a su negatividad o desorden psiquiátrico. 35 Dejando de esta forma a la mayoría como candidatos indeterminados, en los que no se puede predecir de forma concreta su percepción en caso de una adecuada rinoplastia de revisión.35 Pacientes que consultan por una rinoplastia de revisión se pueden dividir en 3 categorías generales:36 Con pobres resultados técnicos Insatisfechos con un resultado razonable, pero no perfecto Insatisfechos con un buen resultado Para el primero y tercer grupo, la decisión de operar es fácil. Si hubo una pobre técnica quirúrgica con malos resultados y el cirujano cree que puede mejorar ese resultado, tomando en cuenta de que el paciente tiene claros los objetivos, entonces si se puede revisar. Caso contrario cuando los resultados de la rinoplastia primaria son muy buenos, pero el paciente está insatisfecho, la decisión de no operar es fácil. Es el grupo intermedio en el cuál hay insatisfacción sobre resultados razonables, donde el cirujano debe de ser más precavido en la selección del paciente y de los factores psicológicos que motivan al paciente.36 La psicóloga Mary Ruth Wrigth describe al paciente ideal, para una cirugía cosmética, como: “El paciente que escoge la cirugía como un tratamiento y no una cura. Sabe que quiere específicamente, en lugar de términos vagales. Es realista, no idealista y es capaz de separar sus deseos de sus expectativas”.36 33 No todos los pacientes son los ideales, también hay un grupo de pacientes para los cuáles su cirugía no es adecuada a pesar de un buen resultado, debido a algún trastorno psiquiátrico, dentro de estos se pueden mencionar:35 Desorden dismorfofóbico Desorden del estado de ánimo (Ansiedad generalizada, depresión mayor, ansiedad social) Desorden psicótico Desorden de personalidad Además, algunos tipos de personalidades tienen variantes específicas desfavorables, como lo son:35 Personalidad obsesiva compulsiva o irrealista Personalidad desenfocada o indecisa Personalidad persistentemente negativa Personalidad autoritaria Personalidad manipuladora o “borderline” EVITAR UNA RINOPLASTIA DE REVISIÓN A menudo las rinoplastias de revisión se hacen debido a insatisfacción del paciente, resultado de un pobre diagnóstico, pobre explicación, pobre planeamiento o pobre ejecución del cirujano. Los resultados post operatorios toman meses o años para ser aparentes y el cirujano novato es incapaz de predecir dichos resultados. El cirujano nasal experimentado aprende como anticipar los riesgos y posibilidades, teniendo una clara noción de que esperar y los procesos que se van a dar durante la cicatrización, debido a los cambios en la configuración nasal 12 meses después de la cirugía.37-38 34 La causa más frecuente de re-operación es la falla del planeamiento. “Nadie planea fallar, si no que se falla en el planeamiento”. 37-38 Algunas de las causas que se pueden tomar en cuenta para evitar una rinoplastia de revisión son:37-38 Mal planeamiento e individualización de la cirugía Un mal planeamiento o estandarización del procedimiento, a menudo resulta en un resultado impredecible o la observación de que todos tienden a lucir similar sin tomar en cuenta las características propias de cada paciente, por lo que se debe de individualizar cada procedimiento. Debe de tomarse en cuenta la funcionalidad y un balance de la armonía facial.37-38 Mala selección de los pacientes El cirujano debe de tener un criterio claro de inclusión o exclusión. Pacientes psicológicamente inestables con expectativas irreales deben de ser excluidos. Identificando además factores físicos poco modelables, como: grandes deformidades septales, piel sebácea gruesa, cartílagos nasales flácidos, punta nasal anormalmente ancha y proyectada, anatomía nasal extremadamente pequeña, nariz infantil.37-38 Incapacidad o poca habilidad del cirujano Para esto existen múltiples adagios: “Conocer nuestras limitaciones”, “No sea entusiasta para operar” y por supuesto “Primero no hacer daño”. La rinoplastia es una cirugía difícil y toma años desarrollar la destreza, delicadeza y una técnica adecuada, para obtener buenos resultados.37-38 35 INJERTOS E IMPLANTES NASALES EN UNA RINOPLASTIA DE REVISIÓN Para reconstruir deformidades de una rinoplastia previa, se han descrito una variedad de injertos de cartílago tanto autógenos como homólogos, hueso, fascia, así como también se incluyen los aloimplantes. Cada uno tiene sus pros y contras, por lo que se deben de escoger según las necesidades del paciente y la capacidad del cirujano. 39-40 En los siguientes cuadros, se menciona brevemente algunas de las características de cada uno de los materiales para reconstrucción, en una rinoplastia secundaria:39-40 Tabla 13. Injertos nasales no sintéticos. 39 36 Tabla 14. Implantes nasales sintéticos.39 CAPÍTULO 5 COMPLICACIONES POSTERIORES A UNA RINOPLASTIA PRIMARIA Las complicaciones de una rinoplastia pueden ser clasificadas, como: hemorrágicas, infecciosas, traumáticas, funcionales o estéticas.41 El objetivo de esta revisión es tomando en cuenta las complicaciones estéticas, como lo son las deformidades post operatorias.41 Dentro de las causas más frecuentes por las que un paciente busca realizarse una rinoplastia primaria son: giba en el dorso (50%), nariz larga (44%), punta bulbosa (44%), obstrucción nasal (33%). En contraste, los pacientes que consultan por una rinoplastia de revisión lo 37 hacen por desviación nasal persistente (38%), obstrucción nasal (36%), punta bulbosa (33%) y nariz larga (25%).33 Algunas de las quejas que han tenido un dramático aumento en las cirugías de revisión comparado con las primarias son: asimetría de la punta nasal (22%), curvatura del dorso (11%) fosas nasales anchas (19%), exposición de la columela (11%) y retracción alar (4%). Estos estigmas de una rinoplastia previa con resultados pocos naturales, son a menudo las causas de una cirugía de revisión.33 En otro estudio realizado por Guyron y colaboradores, analizaron 100 casos consecutivos de rinoplastias de revisión, para identificar las principales causas de revisión, concluyendo que las deformidades más frecuentes son: obstrucción nasal (65%), asimetría del dorso (33%), asimetría de las fosas nasales (18%) y asimetría de la punta nasal (14%). En este mismo estudio los procedimientos que más se realizaron fueron: septoplastia (71%), injerto de cartílago del ala nasal (67%), injerto de cartílago en el dorso (63%), osteotomías (60%) y resección de giba dorsal (46%).33 A continuación, se muestran varias tablas con las complicaciones posteriores a una rinoplastia primaria, la causa que las produce, como evitarlas y su corrección. Sin embargo, estas tablas son solo una guía, ya que se detallarán a fondo algunas de las complicaciones más frecuentes que se presentan.42 38 Tabla 15. Complicaciones posteriores a una rinoplastia.42 Tabla 16. Complicaciones posteriores a una rinoplastia.42 39 Tabla 17. Complicaciones posteriores a una rinoplastia.42 DEFORMIDADES DEL TERCIO SUPERIOR DE LA NARIZ ASIMETRÍA DE LA BÓVEDA ÓSEA Causa: Puede ocurrir por varias razones, entre estas están: por discrepancias entre cada lado de las osteotomías, reducción dorsal asimétrica y persistencia de una asimetría preoperatoria, llegándose a producir una desviación residual del puente óseo o hasta un tipo de deformidad en “techo abierto”. Una fractura en tallo verde que falla en una adecuada osteotomía puede resultar en una movilización inadecuada del hueso nasal o la lateralización del hueso nasal por su memoria.42,43 Prevención: Realizando meticulosamente las osteotomías.42,43 40 Corrección: Osteotomías correctivas percutáneas para corregir asimetrías o desviaciones.42,43 Ilustración 14. Osteotomías laterales.43 La línea punteada azul muestra la posición correcta de las osteotomías medial y lateral, mientras que la línea punteada roja muestra una osteotomía lateral alta incorrecta. Ilustración 15. Osteotomía percutánea lateral para corrección de asimetrías.43 41 Ilustración 16. Osteotomía intermedia para corrección de la pirámide nasal desviada.43 Ilustración 17. Osteotomía intermedia asimétrica para corrección de la desviación.43 DEFORMIDAD EN TECHO ABIERTO Causa: Una deformidad en techo abierto es consecuencia de una excesiva reducción del dorso nasal o cuando no se le realizaron las apropiadas osteotomías, para medializar los huesos nasales. El puente nasal va a tener una apariencia ensanchada y de “techo plano” en la pirámide ósea, algunas veces los bordes mediales del hueso nasal pueden ser visibles a través de la piel.32,42,44,45 42 En un corte transversal del tercio superior se revelaría una apariencia trapezoidal en lugar de un triángulo gentilmente curveado. En la inspección visual el edema del tejido blando puede enmascarar esta deformidad, por lo que se debe de palpar trans operatoriamente.32,42,44,45 Prevención: Asegurar una adecuada medialización de los huesos nasales, palpación con los guantes húmedos, para apreciar si hay alguna “abertura” residual en el dorso. 32,42,44,45 Corrección: Osteotomías laterales para cerrar el “techo abierto”. 32,42,44,45 Ilustración 18. Deformidad en techo abierto.42 43 Ilustración 19. Deformidad en” techo abierto”.44 En la imagen de la izquierda se muestra durante una rinoplastia abierta, una deformidad en “techo abierto” de una resección de dorso que le habían realizado previamente. En la imagen de la derecha se ve externamente una deformidad en “techo abierto” inmediatamente antes de cerrarse las osteotomías laterales para corregir dicha deformidad. 44 Ilustración 20. Deformidad en “techo abierto”.45 En la imagen de la izquierda se observa una depresión dorsal y una deformidad en “techo abierto” posterior a una rinoplastia primaria. En la imagen de la derecha se observa la restauración de las líneas estéticas dorsales y el cierre del “techo abierto” posterior a una rinoplastia de revisión. DEFORMIDAD ROCKER Causa: Es el resultado de llevar las osteotomías muy altas hasta el hueso frontal. Al medializar los huesos nasales, la porción superior se desplazará hacia lateral.42,43 Prevención: Con adecuada planificación de la osteotomía, con una continua palpación e inspección.42,43 Corrección: Osteotomías percutáneas.42,43 45 DEFORMIDAD EN GRADA Causa: Ubicación de la osteotomía lateral, anterior al proceso ascendente de la maxila, resultando en una grada palpable. La osteotomía lateral debe de ubicarse a lo largo del proceso ascendente de la maxila (conocido como el proceso frontal).42,43 Prevención: Planeamiento adecuado de las osteotomías ayuda a evitar esta complicación. Además de la palpación, el cirujano debe de escuchar el sonido distintivo cuando la osteotomía se realiza adecuadamente a lo largo del proceso ascendente de la maxila. Esta deformidad es difícil de corregir por lo tanto se debe de evitar.42,43 Corrección: Osteotomías percutáneas.42,43 Ilustración 21. Deformidad en grada.43 GIBA ÓSEA PERSISTENTE Causa: Se puede considerar como error o omisión por parte del cirujano, debido a que la zona a tratar no fue tratada adecuadamente. Presentándose como una convexidad dorsal (giba ósea) persistente o una espícula ósea prominente.42,43 Prevención: Adecuada resección ósea y cartilaginosa de la giba dorsal.42,43 46 Corrección: Este tipo de irregularidades son a menudo tratadas con el uso de osteotomías para resecar el hueso nasal residual y para pequeñas irregularidades, se utiliza la lima o raspa, para obtener la fineza estética necesaria.42,43 Ilustración 22. Deformidad con giba ósea persistente.45 (A)Foto preoperatoria de una paciente con una convexidad dorsal. (B)Foto de la misma paciente en el postoperatorio 7 meses de una rinoplastia primaria, en la que tiene persistencia del dorso óseo nasal y giba cartilaginosa. 47 RESECCIÓN EXCESIVA DE LOS HUESOS NASALES Causa: Si se realiza una excesiva resección de los huesos nasales, el ángulo fronto-nasal se profundiza, dando una apariencia de acortamiento nasal. Usualmente se asocia también a una excesiva resección de cartílagos.32,43,46 Esta deformidad se presenta con mayor frecuencia en pacientes con huesos nasales cortos, debido a que, al realizarles osteotomías, si estos huesos forman la hipotenusa de un ángulo triangular correcto, al medializarlos posterior a la resección van a tener pérdida de la altura o proyección dorsal.32,43,46 Prevención: Resección meticulosa de los huesos nasales. 32,43,46 Corrección: con injerto de cartílago autólogo, homólogo (cartílago irradiado) o implante aloplásico. La zona del nasion tiene la piel delgada y con el tiempo el cartílago se va a hacer visible, por lo que se recomienda camuflarlo con tejido blando adicional. Los injertos de cartílago autólogo son los más utilizados para aumento del dorso en una rinoplastia secundaria.32,43,46 Tabla 18. Implante dorsal de elección en rinoplastia de revisión. 46 48 Ilustración 23. Resección excesiva de los huesos nasales.42 Resección excesiva de los huesos nasales, además de una deformidad “Pollybeak”. Ilustración 24. (A)Resección excesiva del dorso óseo nasal.45 (B)Posterior a una rinoplastia de revisión, en la cuál se le aumento en dorso nasal con Gore Tex y sobre este cartílago morcelizado, se le redujo la giba cartilaginosa y se le roto la punta nasal. 49 DEFORMIDADES DEL TERCIO MEDIO DE LA NARIZ RESECCIÓN EXCESIVA DEL DORSO NASAL Causa: Al intentar reducir el dorso nasal o giba nasal, se realiza resección de los huesos nasales y cartílagos del dorso nasal (septum nasal y CLS), una excesiva resección de estos puede llegar a producir una apariencia de “scooped out” o “pista de esquiar” en el tercio medio desde una visión lateral. Este tipo de deformidad se presenta hasta en un 26% de las consultas para una rinoplastia de revisión. 32,47 Se diferencia de la deformidad en silla de montar, por que no hay pérdida del soporte cartilaginoso, si no que hay pérdida de la altura del dorso por la resección que se le realizó. Sin embargo, pueden tener una apariencia similar. Además de pérdida de la altura dorsal, una resección excesiva puede llegar a producir simultáneamente una deformidad en “V” invertida o una deformidad en “techo abierto” desde una vista anterior.32,47 Prevención: Resección conservadora de los huesos nasales y cartílagos del dorso nasal, dejando el dorso biplanar, con una leve giba bajo la delgada piel del rinion.32,47 Corrección: con injerto de cartílago autólogo, homólogo (cartílago irradiado) o implante aloplásico en el dorso nasal. La zona del nasion tiene la piel delgada y con el tiempo el cartílago se va a hacer visible, por lo que se recomienda camuflarlo con tejido blando adicional. 32,47 50 Ilustración 25. Resección excesiva del dorso nasal.47 Resultados pre y post operatorios de una rinoplastia de revisión con cartílago costal para reconstrucción del dorso nasal Ilustración 26. Resección excesiva del dorso nasal.32 Resección excesiva del dorso nasal que da una apariencia de “pista de esquiar”. DEFORMIDAD “V” INVERTIDA Causa: Esta deformidad se da posterior a una reducción del dorso nasal, en la que hay pérdida del soporte de los CLS y va a dar como resultado el desplazamiento inferior y posterior de los CLS. Mostrándose una acentuada visibilidad del borde caudal de los huesos nasales (causando una sombra en V invertida), además de adelgazamiento del 51 ancho del dorso cartilaginoso, con colapso de la pared lateral que consecuentemente va a generar obstrucción del flujo aéreo nasal. Esta deformidad es aún más exagerada si los huesos nasales no se medializaron apropiadamente.32,42,45 Prevención: los pacientes con mayor riesgo de un colapso de la válvula nasal, son: pacientes con gran giba, piel delgada, bóveda media larga y débil o huesos nasales cortos. Estos pacientes deberían de ser identificados antes de la rinoplastia primaria y profilácticamente colocarles “spreaders graft” para prevenir una contractura tardía que vaya a deformar los CLS y su unión con el hueso nasal.32,42,45 Corrección: El método tradicional para corregir esta deformidad es con la utilización de “spreaders grafts”. También se han descrito otras técnicas como: “spreaders flaps”, “autospreaders grafts”, injertos “onlay” o suturas modificadas.32,42,45 Ilustración 27. Deformidad “V” invertida.32 52 Ilustración 28. Deformidad “V” invertida. 42 En ambas fotografías se muestran la deformidad “V” invertida, con prominencia de la base ósea y adelgazamiento del tercio medio. Ilustración 29. “Spreaders grafts” en el dorso nasal para recrear el ancho dorsal.32 53 DEFORMIDAD “POLLYBEAK” Esta es una de las deformidades más frecuentes posteriores a una rinoplastia primaria, presentándose hasta en un 40-64% de los casos por los que se realiza una rinoplastia secundaria. 32,42,43 Causa: Se produce cuando el tercio inferior del dorso es más proyectado que la punta nasal, específicamente cuando el supratip tiene mayor proyección que la punta nasal. Dando una apariencia bulbosa, con forma redondeada, con una ilusión óptica de que hay ptosis de la punta debido a la ausencia del supratip break. Son múltiples las causas que pueden producir esta deformidad, pero dos de las principales son: inadecuada resección del supratip del dorso, específicamente el ángulo septal anterior y la disrupción del soporte del tip, que producirá en el postoperatorio una depresión del tip.32,42,43 Otra causa menos frecuente es por acumulación de tejido cicatrizal en la región del supratip posterior a la reducción dorsal. 32,42,43 Prevención: Para prevenir esta deformidad el cirujano debe de asegurarse de realizar una adecuada resección del dorso del septum al final de la cirugía, palpando el dorso al reposicionar la piel y el tejido blando, sobre el soporte cartilaginoso. El soporte mayor de la punta nasal, que son los CLIs y su fijación de la crura medial al septum caudal, deben de ser restablecidos durante la rinoplastia debido a que la contractura cicatrizal va a producir una deformidad Pollybeak con el tiempo. 32,42,43 Corrección: Para su corrección se debe de identificar cuál es la causa que lo produce, en caso de poca resección del ángulo septal anterior, la reducción es fácilmente realizada. En casos de afectación del soporte de la punta nasal, por alguna de las múltiples causas, como lo son: exceso de resección de los cartílagos alares, desarticulación de los CLIs del septum, violación de la zona “scroll” división del domo sin reaproximación de los CLIs, disrupción del septum membranoso o simplemente por falta de soporte adicional por 54 pobre calidad de los tejidos, se debe de obtener un soporte de otra forma. Para este soporte se debe de valorar la utilización de injertos de cartílago de poste, como también injertos para reforzar las alas nasales como los son los tipos “batten”. Así se le busca dar soporte y proyección a la punta nasal.32,42,43 En los casos en los que se produce una deformidad Pollybeak por acumulación de fibrosis en la región del supratip, se le puede dar un manejo inicial con infiltración conservadora de Triamcinolona y de no tener la respuesta adecuada se debe de realizar la rinoplastia de revisión.32,42,43 Ilustración 30.Deformidad “Pollybeak”.44 (A) Perfil nasal normal, se demuestra un supratip break normal. (B) Deformidad Pollybeak que es creada por pérdida de proyección del tip, con respecto al área del ángulo septal anterior. (C) Deformidad Pollybeak creada por inadecuada resección de la porción del dorso del cartílago septal inferior. 55 Ilustración 31. Deformidad “Pollybeak”.32 Ilustración 32. Deformidad “Pollybeak”.43 Deformidad Pollybeak en ambas fotografías. El supratip se proyecta más allá que el tip en el plano del dorso nasal. 56 Ilustración 33. Deformidad “Pollybeak”.44 (A) Paciente con deformidad Pollybeak. Con deformidad secundaria por exceso de resección de los elementos de soporte del tip, con empeoramiento del resultado debido a poca resección del ángulo septal anterior, con columela colgante y una espina nasal anterior larga. También presentaba retracción alar severa por la cirugía previa. (B) Postoperatorio 1 mes de rinoplastia de revisión abierta y tratamiento de las deformidades (C) En la rinoplastia de revisión se le realizó lo siguiente: Se realizó reducción del ángulo septal anterior y de la espina nasal anterior. Además, se le colocaron injertos de cartílago de poste (strut) y también injertos tipo “batten” con rotación de colgajos de crura lateral al poste para incrementar la proyección de la punta o tip y un injerto tipo “shield” para incrementar la proyección de la punta. DEFORMIDAD EN SILLA DE MONTAR Causa: esta deformidad se da por pérdida de soporte en el dorso óseo o cartilaginoso, hay múltiples etiologías que la producen. Por el motivo de esta revisión, el enfoque es por las etiologías de una cirugía nasal previa. Dentro de las causas relacionadas por una reducción del dorso en una cirugía previa están: resección excesiva del dorso óseo o cartilaginoso, desarticulación o separación del septum de las estructuras de soporte adyacentes principalmente de la zona “keystone”, resección excesiva del cartílago cuadrangular durante la septoplastía dejando insuficiente el pilar horizontal o una posible resorción septal por un hematoma septal.43,44,45,48,49 57 La septoplastia extracorpórea es particularmente propensa a causar esta deformidad, se puede evitar usando la técnica de reconstrucción anterior septal. Estos pacientes van a presentar algún grado de depresión y ensanchamiento de la bóveda media por el desprendimiento de los CLSs, generando pérdida del soporte, además sobre rotación de la punta nasal, retracción de la columela y ensanchamiento de la base nasal. Funcionalmente hay pérdida del soporte de las válvulas nasales externa e interna, comprometiendo la vía aérea nasal debido a obstrucción de esta.43,44,45,48,49 Prevención: la prevención es de suma importancia debido a lo difícil de corregir esta deformidad. Realizar resecciones minuciosas y muy bien controladas. Mantener entre 1- 1.5 centímetros los pilares del marco cartilaginoso o “L strut”.43,44,45,48,49 Evitar realizar la septoplastia extracorpórea debido a su alto riesgo de generar la deformidad.43,44,45,48,49 Corrección: Existen varias clasificaciones para la deformidad en silla de montar y su reconstrucción va a variar según su severidad e integridad estructural remanente. Sin embargo, posterior a una rinoplastia generalmente van a ser leves deformidades. Como en la mayoría de los casos son formas leves, con gran parte de su soporte estructural intacto pueden ser tratadas con el uso de injerto de cartílago para camuflarlas y técnicas de injertos de cartílago en el dorso. 43,44,45,48,49 Conforme la severidad incrementa y más elementos funcionales son afectados, son más complejas las técnicas de reconstrucción que va a necesitar. Para lograr estabilizar los soportes afectados por el déficit de cartílago es fundamental restablecer los soportes, con injertos de cartílago como lo son: “spreaders grafts”, “extended spreader” o en raras circunstancias injerto de soporte dorsal (cantiléver). Tomar en cuenta también el uso de injertos para dar soporte a la válvula nasal externa y para dar soporte a la punta nasal. La deformidad en silla de montar casi siempre va acompañada por una falta de cartílago cuadrangular septal, por lo que el cartílago costal es necesario debido a la poca fortaleza que posee el cartílago de concha auricular. Una vez que los elementos estructurales y 58 funcionales han sido restablecidos, se recomienda la utilización de “onlay grafts”, incluyendo fascia, injerto envueltos con fascia, cartílago picado para dar camuflaje y con esto lograr un resultado estético adecuado.43,44,45,48,49 Ilustración 34. Deformidad en “silla de montar”.44 (A) Anatomía normal de la nariz (B) Deformidad en silla de montar (C) En la zona de color verde, se muestra la colocación de un injerto “onlay” 59 Ilustración 35. Deformidad en “silla de montar”.45 (A) Paciente con deformidad en silla de montar asociado a obstrucción nasal, debido a una rinoplastia previa en la que se le reseco gran cantidad de cartílago septal. (B) Postoperatorio de 6 meses de rinoseptoplastia de revisión, reestableciendo el dorso con colocación de “extended spreaders grafts”, “caudal extensión septal grafts” y “onlay graft” que se tomaron de cartílago costal. DEFORMIDADES DEL TERCIO INFERIOR DEFORMIDAD BOSSAE Causa: es una deformidad del contorno protruido de la punta nasal, resultado de la flexión, doblez o acodamiento de los CLIs en la zona del domo. Los pacientes con mayor riesgo de presentar esta deformidad son los que tienen la siguiente triada: piel delgada, 60 cartílagos alares fuertes y punta bífida. Esta deformidad se hace evidente meses o años después cuando el edema ha disminuido y la retracción por la fibrosis se hace presente. En una gran serie, se ha publicado que las deformidades del tercio inferior fueron las causas más frecuentes de una rinoplastia de revisión. En la cuál la deformidad Bossae estuvo presente hasta en un 4% de las rinoplastias de revisión y fue la segunda causa más frecuente solamente por detrás de la deformidad Pollybeak. 32,42,43 Prevención: Se puede evitar al mantener la fuerza e integridad de los cartílagos alares, usando injertos de cartílago estructurales cuando son necesarios, realizando una reconstitución simétrica de los domos con suturas de la punta y también utilizando algún tipo de camuflaje en pacientes con piel delgada, ya sea fascia temporal o cartílago triturado. 32,42,43 Corrección: recortar o resecar las áreas acodadas con reconstrucción de los CLIs, cobertura del área con algún injerto para camuflaje lo que ayudaría a corregir alguna deformidad residual.32,42,43 Ilustración 36. Deformidad Bossae.42 61 DEFORMIDAD “PUNTA PINZADA” Causa: su apariencia autodefine la deformidad, siendo esta similar a que si tuviera la punta nasal pinzada. Se presenta como resultado de una resección agresiva de la porción cefálica de la crura lateral, lo que va a producir un debilitamiento de la franja residual de los CLIs (se recomienda dejar entre 6-7mm de grosor de los CLIs). 32,42,50 Si bien es cierto de que se deben de aproximar los domos, posterior a trabajar en la punta, una aproximación excesiva va a producir mucho adelgazamiento de la punta nasal, dando una apariencia de pinzamiento. Esta deformidad era más frecuente en la era de la división vertical de los domos, pero hoy en día puede ocurrir al colocar exceso de suturas en el domo. También se puede presentar debido a contractura del tejido blando sobre un inadecuado marco cartilaginoso en la punta nasal. 32,42,50 También existe otra causa, cuando se da un mal posicionamiento de la crura lateral, al tener una posición en la que el borde caudal está posicionado significativamente inferior al borde cefálico. 32,42,50 Prevención: al final de la cirugía, se debe de reestablecer el marco cartilaginoso del trípode. Idealmente se deben de utilizar técnicas para dar forma nuevamente a la punta nasal cuando se trabajó en esta, evitando de esta forma la resección de cartílago. No realizar resecciones excesivas de la porción cefálica de la crura lateral, dejando al menos entre 6-7mm de grosor de los CLIs y recolocándolos nuevamente en su posición adecuada, asegurándose de que el borde caudal no esté inferior al borde cefálico. 32,42,50 Corrección: se corrige colocando injertos de cartílago de ala nasal, como lo pueden ser “batten grafts” o “lateral crural strut grafts” en los casos en los que hubo resección excesiva de la porción cefálica de los CLIs.32,42,50 Reposicionamiento de las cruras laterales cuando sus bordes caudales quedaron significativamente inferiores a los cefálicos asociado a injertos tipo “lateral strut grafts” 62 para mantener su nueva posición con el tiempo. Reaproximación adecuada de los domos y sin exceso de suturas.32,42,50 Ilustración 37. Deformidad “punta pinzada”.32 Deformidad “punta pinzada” debido a excesiva resección de los cartílagos alares inferiores e insuficiente marco cartilaginoso en la punta nasal. Ilustración 38. Deformidad “punta pinzada”.42 Paciente masculino que presenta deformidad “punta pinzada” posterior a una rinoplastia primaria. 63 Ilustración 39. Deformidad “punta pinzada”.42 La deformidad “punta pinzada” también puede resultar de un mal posicionamiento de la crura lateral, con el margen caudal en una posición significativamente inferior al borde cefálico. 42 RETRACCIÓN ALAR Causa: Una excesiva resección de la porción cefálica de los CLIs, pueden conducir a una retracción debido a la falta de soporte y la consecuente contracción cicatrizal que se va a producir, por este motivo algunos autores recomiendan hasta un mínimo de 10 milímetros de la franja residual de los CLIs. Si se sumara, que las incisiones utilizadas, como lo pueden ser las del reborde alar, una incisión marginal muy mal ubicada o que la mucosa vestibular no está preservada, son factores que contribuirían a una mayor contracción y retracción alar. 32,42,51,52 Prevención: la preservación de un soporte fuerte del ala nasal es fundamental para evitar esta deformidad. En lugar de resecar estructuras de la punta y de soporte, la filosofía actual, es más afín a moldear estas estructuras con suturas.32,42,51,52 64 Corrección: en casos leves se corrige con injerto de cartílago en la región alar, colocándolo dentro de un bolsillo ajustado, diseñado a través de una incisión marginal. Para deformidades más severas, se utiliza un cartílago compuesto usualmente de concha auricular. Este se ubica en un espacio creado al disecar el reborde alar del CLI residual, permitiéndole al reborde alar desplazarse caudalmente.32,42,51,52 Ilustración 40. Retracción alar.32 Retracción alar debido a una resección excesiva de la crura lateral 65 Ilustración 41. Retracción alar.42 A y B imágenes pre operatorias con retracción alar C y D imágenes pos operatorias mostrando mejoría en la posición alar posterior a colocarle injertos de cartílago “lateral crural strut” ROTACIÓN CEFÁLICA EXCESIVA DE LA PUNTA NASAL Causa: de acuerdo con la teoría del trípode de la punta nasal, cualquier maniobra que le agregue longitud a la crura media o acorte la crura lateral, va a resultar en rotación cefálica, si la rotación es amplia se va a convertir en rotación excesiva, dando la apariencia clásica de nariz de “cerdo”. Cualquier maniobra que acorte la crura lateral, en el momento va a parecer que la longitud es la apropiada, pero con el tiempo va a producir rotación cefálica de la punta nasal debido al proceso cicatrizal. Este proceso se ve con mayor frecuencia al realizar una resección excesiva de la porción cefálica de los CLIs. Bajar el ángulo septal también causa el efecto de rotación cefálica de la punta al rotar cefálicamente la punta nasal. También puede suceder una rotación cefálica inadvertida al resecar excesivamente el septum caudal. 32,53 Prevención: esta rotación cefálica se puede prevenir al preservar adecuadamente los CLI o al colocar unos injertos de cartílago alares “lateral crural strut grafts” para evitar que con la fibrosis se produzca la rotación.32,53 66 Además de tener precaución al recrear la fijación de las cruras mediales de los CLIs con el septum nasal, ya que esta nueva relación va a guiar el último efecto sobre la punta nasal.32,53 Corrección: se debe de corregir normalizando el ángulo nasolabial, que varía según el sexo. 32,53 Para lograr una posición más caudal de la punta nasal, se puede realizar una transferencia de la columela hacia una posición posterior o un acortamiento de la columela. También se puede alargar la nariz y bajar la punta nasal transponiendo el ángulo septal hacia una posición más caudal, ya sea con “spreader grafts” que se extiendan más allá del ángulo septal o con un “septal extension graft”.32,53 Ilustración 42. Teoría del trîpode.53 La teoría del trípode ejemplifica varias modificaciones de la rotación de la punta nasal, dependiendo del acortamiento o alargamiento de la columela y la crura lateral. (A) Posición normal (B) Desplazamiento anterior de la columela incrementa la rotación (C) Desplazamiento posterior de la columela disminuye la rotación 67 Ilustración 43. Alargamiento y rotación caudal de la punta nasal. 53 (A) Alargamiento y rotación caudal de la punta nasal con un injerto de extensión septal. El injerto es suturado al septum creando un nuevo ángulo septal en una posición más caudal, rotando la punta hacia inferior. Ilustración 44. Rotación cefálica con retracción alar.53 (B) Rotación cefálica excesiva con retracción alar (C) Corrección de la deformidad al caudalizar la punta nasal con un injerto de extensión septal. 68 PTOSIS DE LA PUNTA Causa: ocurre por pérdida del soporte de la punta nasal. Hay varias causas por las que se produce la caída de la punta del trípode, entre ellas están: incisiones de transfixión, acortamiento de la crura medial, separación del CLI del CLS en la zona “scroll roll” y pérdida del soporte del septum o de la columela. Los mecanismos de soporte de la punta que requieran disrupción para realizar una rinoplastia se deben de restablecer al final de esta. 42,53 Prevención: restablecer los mecanismos de soporte que se hayan separado. 42,53 Corrección: cuando hay pérdida del soporte del septum caudal, se debe de reconstruir el septum con un injerto de cartílago, tipo “poste” de la columela o “columellar strut” y en caso de que solo se haya desplazado, habría que recolocarlo. 42,53 El acortamiento de las cruras laterales va a producir una rotación cefálica de la punta nasal. 42,53 Otra técnica que se utiliza es con colocación de suturas, como lo puede ser la sutura “medial de la crura septal” que va a rotar la punta cefálicamente. 42,53 Al realizar la resección de los bordes cefálicos de los CLIs, conforme se va dando la fibrosis, se va a producir una rotación de la punta, debido a que va a seguir un vector cefálico con la contractura cutánea.42,53 69 Ilustración 45. Rotación cefálica de la punta nasal.53 (A) Las suturas de anclaje en la columela se pasan a través del ángulo septal y la crura media. (B) Estas van a rotar la punta nasal hacia una dirección cefálica, además de disminuir la exposición de la columela y enderezándola desde una visión lateral. Ilustración 46. Ptosis nasal.42 (A) Paciente con ptosis de la punta nasal por pérdida de soporte. (B) Se le reconstruyó el septum caudal con injerto de cartílago “splinting graft”, lográndose rotar la punta cefálicamente. 70 CONCLUSIONES Según la literatura mundial las deformidades estéticas posteriores a una rinoplastia primaria ameritan una rinoplastia de revisión aproximadamente entre un 8-15%, con algunas series de expertos requiriendo una revisión entre un 5-10% de los casos primarios. Una rinoplastia de revisión siempre va a ser un procedimiento desafiante, en el cuál se puede lograr mejorar las deformidades o por el contrario aumentarlas. Estas deformidades van a producirse en algunos casos, por la fibrosis que se va a generar por la rinoplastia primaria, pero también un gran número de estas deformidades van a ser el resultado de una mala técnica quirúrgica. La evaluación y análisis preoperatorio son de gran importancia, ya que de estos va a depender el éxito o fracaso de la cirugía. Se debe de detallar con precisión el tipo de deformidades que están presentes y planear adecuadamente el procedimiento quirúrgico para su reconstrucción. Dentro de esta consulta preoperatoria se deben de aclarar las expectativas que tiene el paciente y hasta donde se pueden cumplir las mismas. En casos determinados se debe de evitar operar a un paciente con altas expectativas o patologías psiquiátricas descompensadas, entre otras, ya que las posibilidades de que tengan una percepción desfavorable a pesar de un buen resultado son muy altas. Los procedimientos quirúrgicos que se realicen para la corrección de las deformidades deben de analizarse y seleccionarse cuidadosamente según la deformidad a tratar. Se debe de desarrollar una excelente técnica quirúrgica para lograr las correcciones y no empeorar aún más las deformidades que ya había adquirido previamente el paciente. 71 BIBLIOGRAFÍA 1. Lupo, G. (1997). The history of aesthetic rhinoplasty: Special emphasis on thesaddle nose. Aesthetic Plastic Surgery, 21(5), 309–327. 2. Belinfante, L. S. (2012). History of Rhinoplasty. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, 24(1), 1–9. 3. Sowder, J. C., Thomas, A. J., & Ward, P. D. (2017). Essential Anatomy and Evaluation for Functional Rhinoplasty. Facial Plastic Surgery Clinics of North America, 25(2), 141–160. 4. Patel, R. G. (2017). Nasal Anatomy and Function. Facial Plastic Surgery, 33(1), 3–8. 5. Berkowitz, R. L., & Gruber, R. P. (2016). 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