See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/322992675 Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination” en personas adultas mayores sin deterioro cognitivo Article · January 2018 CITATIONS READS 0 577 6 authors, including: Lara Mora-Villalobos Javier Contreras-Rojas University of Costa Rica University of Costa Rica 5 PUBLICATIONS   21 CITATIONS    40 PUBLICATIONS   387 CITATIONS    SEE PROFILE SEE PROFILE Daniel Valerio Aguilar Michal Schnaider Beeri Hospital Nacional de Geriatria y Gerontologia. Costa Rica Icahn School of Medicine at Mount Sinai 8 PUBLICATIONS   21 CITATIONS    156 PUBLICATIONS   3,003 CITATIONS    SEE PROFILE SEE PROFILE Some of the authors of this publication are also working on these related projects: Dementia among 2000 male survivors of a cohirt of municipal emolyess and civil servants View project Underlying domains of anxiety trait in a Costa Rican sample View project All content following this page was uploaded by Lara Mora-Villalobos on 07 February 2018. The user has requested enhancement of the downloaded file. Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 ISSN: 2215-4647 Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination” en personas adultas mayores sin deterioro cognitivo Performance of the test Mini-Mental State Examination y elderly without cognitive impairment 1 Lara Mora-Villalobos ; Javier Contreras Rojas; Daniel Valerio Aguilar; Henriette Raventós; Michal Schnaider Berri; Jeremy Silverman. RESUMEN Objetivo: Establecer datos normativos de la prueba MMSE estratificada por edad y escolaridad en personas adultas mayores costarricenses sin deterioro cognitivo, identificar los ítems que presentan mayor dificultad en relación con esas dos variables y brindar recomendaciones desde la gerontología de evaluación e interpretación. Metodología: Se estudió las puntuaciones del MMSE de 649 sujetos entre 60 y 108 años con una calificación global de 0 en la escala de clasificación de demencia. Resultados: se creó una tabla por edad y escolaridad con datos normativos. Los ítems que presentan mayor dificultad en relación con la edad son: escritura, construcción visoespacial, orientación; en cuanto a la escolaridad son construcción visoespacial, escritura y atención. Conclusiones: se considera el primer reporte sobre datos normativos de MMSE, se propone alternativas sobre los ajustes durante la aplicación, se brinda recomendaciones para guiar un mejor tamizaje de la función cognitiva y se proponen elementos de comparación PALABRAS CLAVE: MMSE, escala de clasificación de demencia (CDR), datos normativos, persona adulta mayor costarricense ABSTRACT Objective: to establish the normative data of the test stratified by age and scholarship in Costa Ricans elderly adults without cognitive impairment, in the MMSE test, identify the items associated in relation to these two variables and provide recommendations from gerontology of evaluation and interpretation. Methodology: It is studied the MMSE results of 649 subjects between 60 and 108 years with a global score of 0 on the Dementia Classification Scale. Results: we created a table with normative data, by age and schooling. The items that are presented with greater frequency present in relation to age: writing, visual-spatial construction, orientation, while with schooling they are: visual-spatial construction, writing and attention. Conclusions: the first report on the normative data of the MMSE is considered, the alternatives on the adjustments for the effects of the application are proposed, a recommendation is offered for a better screening of the cognitive function and the elements of comparison has given. KEY WORDS: MMSE, dementia classification scale (CDR), normative data, senior Costa Rican adult 1 Maestría en Psicología Clínica, estudiante del Posgrado en Gerontología, Universidad de Costa Rica. Centro de Investigación en Biología Celular y Molecular, grupo de psiquiatría genética, UCR. Costa Rica. E-mail: lara.mora@ucr.ac.cr Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… Introducción El envejecimiento poblacional es una tendencia mundial, especialmente en aquellos países en vías de desarrollo, entre los que la región de América Latina es una de las más vulnerables en comparación con Europa y Norte América: al respecto, para el 2013, el número de casos reportados con algún tipo de demencia fue de 7.8 millones, cifra que –para el 2050- se espera que alcance al menos 27 millones, tomando en cuenta las características demográficas actuales (Custodio, Wheelock, Thumala, y Slachevsky, 2017). De acuerdo con el Centro Centroamericano de Poblaciones (CCP) y el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC, 2008), Costa Rica es uno de los países latinoamericanos con mayor esperanza de vida al nacer de 79.6 años (77.2: hombres, 82.01: mujeres) (Banco Mundial, 2017) (WHO, 2016) . Para el 2011, el grupo de personas adultas mayores de 65 años y más representa el 7.2% de población y se estima que para el 2050 se triplique. La edad avanzada es uno de los factores de riesgo para desarrollar enfermedades crónicas múltiples, así como el síndrome de fragilidad o algún tipo de trastorno neurocognitivo: la demencia degenerativa se convierte en una enfermedad que incide en la funcionalidad cognitiva, trastornos de comportamiento y pérdida de la autonomía, ya que no solo afecta a quien la padece, sino a quienes lo rodean; por ejemplo, alrededor de 47.5 millones de personas la sufren en todo el mundo y se estima que para el 2050 este número alcance a 142 millones de personas (Alzheimer´s Disease International, 2016) con los costos económicos, de salud y para la sociedad que implica. Para el 2010 en Costa Rica se estimó que habían 30.000 personas con dicha enfermedad y se proyecta que el número de casos reportados con demencia será de 160.000 para el 2050 (CONAPAM; ASCADA; Alzheimer Ibero América; COMCAEDA 2014; ADI, 2014). Una de las herramientas de cribado más utilizada a Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 20 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… nivel mundial es el Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein, Folstein, y McHugh, 1975), la prueba de tamizaje de función cognitiva más utilizada por su brevedad, fácil aplicación (Tombaugh y Mcintyre, 1992) y porque puede ser administrada casi por cualquier profesional entrenado. Cuenta con 10 áreas de valoración: orientación espaciotemporal, registro de tres palabras, fijación de atención, memoria, nominación verbal, repetición y comprensión, lectura, escritura y construcción viso espacial, con una puntuación máxima de 30 puntos. La sensibilidad y especificidad de la prueba está sujeta a factores sociales y culturales (Howells y Farrag, 2007) (Roselli M, Williams, y Salvatierra, 2006) (Blesa, 2001) (Ostrosky-Solis, López- Arango, y Ardila, 2000) (Sano, y otros, 1997), así como a depresión, problemas metabólicos, consumo de sustancias, limitaciones visuales y auditivas, (Revillas, Manual de Usuario Mini-examen Cognoscitivo (MEC), 2014) que puedan influir en el resultado. En torno al tema, varios estudios confirman cómo la baja escolaridad afecta el puntaje de la prueba y puede guiar a falsos positivos, mientras que la alta escolaridad podría causar falsos negativos (Crum, Anthony, Bassett, y Folstein, 1993) (Roalf, y otros, 2013): al respecto, se ha observado que un 10% de las puntuaciones altas podrían deberse a falsos negativos, con base en un punto de corte de 23 para determinar sospecha de deterioro cognitivo (Mitcell, 2009). Estudios realizados en población hispana (Ostrosky-Solis, López-Arango, y Ardila, 2000), han demostrado que el desempeño de sujetos sin escolaridad corresponde al mismo que obtendría una persona con deterioro cognitivo moderado (MMSE= 17.67) (DE=4.27), mientras que en sujetos con una escolaridad entre uno y cuatro años obtuvieron una puntuación de MMSE de 20.61 (DE=4.85), lo cual podría significar un deterioro cognitivo leve, de igual forma, la sensibilidad y especificidad de la prueba disminuyó entre un 50% y 72% en individuos sin escolaridad y con 1-4 años de Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 21 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… escolaridad, respectivamente. Por su parte, las personas con más de cinco años de escolaridad, la especificidad y sensibilidad aumentó de 63% hasta un 86%. (Anthony, LeResche, Niaz, von Korff, y Folstein, 1982) (Ostrosky-Solis, López-Arango, y Ardila, 2000). En cuanto a la edad, en la medida en que las personas superan los 60 años, la sensibilidad y especificidad de la prueba es de un 65% (Anthony, LeResche, Niaz, von Korff, y Folstein, 1982). En torno al MMSE, no se aconseja utilizarlo como único instrumento de tamizaje de deterioro cognitivo (Montaño MB, 2005), sino administrarlo en conjunto con otras pruebas, como por ejemplo el Clinical Dementia Rating Scale (CDR) (Morris J., The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules, 1993) (Morris J.,1997), lo cual garantiza una mayor validez por contar con información confiable de un tercero cercano que reporte cambios en el funcionamiento de la persona. Respecto del CDR, es una prueba usada para evaluar demencia y el grado de severidad, que ha demostrado su fiabilidad (Burke, y otros, 1988) (Morris, y otros, 1997). Su puntuación global se calcula mediante un algoritmo cuyo valor global va de 0 a 3:0 corresponde a no presentar deterioro cognitivo; 0.5, sospecha de deterioro; 1, indica demencia leve; 2, demencia moderada y 3, demencia severa. Incluye seis dominios: memoria, orientación, juicio y capacidad para resolver problemas, actividades sociales fuera de la casa, actividades domésticas y pasatiempos y cuidado personal. Cabe resaltar que el CDR valora el funcionamiento cognitivo, a pesar de la presencia de alteración perceptual o limitación física, para confirmar que el deterioro presente sea meramente cognitivo; esta prueba ha demostrado estabilidad sin verse afectada ni por la edad o la alta escolaridad de los participantes (Williams, Roe, y Morris, 2009) (Rockwood, Strang, MacKnight, y Downer, 2000). De igual forma, el CDR ha demostrado una sensibilidad de detección de pacientes sanos y de deterioro cuestionable de 86% y 80%, respectivamente, y una Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 22 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… especificidad del 100% en ambos escenarios, por lo que se podría considerar un estándar de oro con gran valor diagnóstico (Chaves, y otros, 2007). La carencia de datos normativos para países de habla hispana para el MMSE podría contribuir a un mal diagnóstico (Carrion-Baralt JR, Beeri, Sano, y Silverman, 2008) y tener implicaciones en términos de no brindar un tratamiento o estimulación cognitiva oportunos (Farias, y otros, 2011). Por lo anterior, es crucial reconocer las características y puntuaciones de funcionamiento cognitivo normal que son dependientes de la edad y escolaridad y diferenciarlas de las manifestaciones neuropsicológicas de un proceso de demencia en curso. Una vez mencionado lo anterior, este artículo presenta los resultados de una investigación longitudinal realizada por 11 años en personas adultas mayores de 60 años pertenecientes al Valle Central de Costa Rica. El objetivo de este trabajo fue analizar el desempeño de las puntuaciones del MMSE en la población adulta mayor con edades entre 60 y a 108 años con función cognitiva intacta, con el fin de proporcionar una tabla de valores, de acuerdo con rangos de edad y de escolaridad, que sirva como referencia para tamizaje de la función cognitiva en el país. Adicionalmente, se identifica los reactivos que presentan mayor dificultad o menor desempeño y su posible relación con edad y escolaridad. Finalmente, se realiza un análisis cualitativo para dar recomendaciones desde la gerontología con base en la experiencia de este estudio, que permitan reconocer personas con y sin demencia y proporcionar mayor claridad a la persona evaluadora sobre la función cognitiva y que cuente con elementos que guíen en futuras intervenciones, así como en la promoción de estrategias de afrontamiento y planificación integral de la persona. Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 23 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… Metodología Participantes La muestra de participantes es parte del estudio longitudinal “Fenotipos del proceso de envejecimiento exitoso de la población fundadora de Costa Rica”, realizada en el Centro de Investigación en Biología Celular y Molecular (CIBCM) de la Universidad de Costa Rica (UCR) en colaboración con la Escuela Icahn de Medicina del Monte Sinaí en Nueva York (MSSM). El estudio de investigación fue aprobado por el comité ético científico de ambos centros de investigación. La totalidad de sus participantes fue reclutada y consentida en sus domicilios. Los criterios de inclusión correspondieron a personas descendientes del Valle Central de Costa Rica, con el MMSE completo, CDR=0 e información demográfica, tal como sexo, edad, nivel educativo y estado civil. Se seleccionó 649 personas con un rango de edad entre 60 y 108 años. Evaluación diagnóstica Previa firma del consentimiento informado, las personas participantes fueron evaluadas a domicilio por un médico geriatra, quien les administró el CDR, el MMSE y una valoración clínica. El MMSE administrado fue una versión desarrollada por el ADRC (Alzheimer's Disease Research Center) la Escuela Icahn de Medicina del Monte Sinaí adaptada para Costa Rica, siguiendo con los protocolos para el MMSE (Folstein, Folstein, y McHugh, 1975). A excepción de los ítems que valoran atención, se solicitó deletreo a la inversa de la palabra MUNDO (no se utilizó “series de 7”). Las palabras para valorar memoria fueron manzana, mesa y caballo. La frase que se solicitó repetir fue “ni si, ni no, ni peros”. Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 24 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo de la muestra, inicialmente, respecto de las diferencias en las puntuaciones MMSE de acuerdo con las características sociodemográficas usando un análisis de varianza entre las puntuaciones con respecto a sexo, edad y escolaridad. Luego, se determinó las variables sociodemográficas más significativamente asociadas con el MMSE (en este caso, edad y escolaridad), por lo que luego se agrupó por rangos de edad (60-69 años; 70-79 años; 80-89 años; >90 años) y se estratificó por escolaridad para que se adecuara a la realidad nacional (sin escolaridad, 1-3; 4-6; 7-9; 10-11; >12). Finalmente, se tabuló rangos de las puntuaciones MMSE, expresadas con las medias ± desviaciones estándar y un promedio de intervalo de confianza de 95%. Por último, se utilizó un nivel de significación de P <0.001 para determinar cuáles ítems presentaban mayor dificultad, y se aplicó una comparación de medias. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico para ciencias sociales, Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 21.0. Resultados Se analizó los resultados de 649 personas con edades comprendidas entre los 60 años y 108 años. La edad promedio fue de 70.75 años ±11.40 y 8.58 ±5.41 años de escolaridad. En torno a la muestra, correspondió a 438 mujeres con un promedio de edad 70.76 años ± 11.57 y una escolaridad promedio de 8.50 ± 5.27, lo que representa un 67.5% de la muestra, y 211 hombres con un promedio de edad 70.72 años ± 11.08, y una escolaridad de 8.74 ±5.70 años. No se encontró diferencias estadísticas significativas entre edades, ni escolaridad o por sexo. El promedio del MMSE fue de 28.39 ±2.60 para ambos sexos, 28.29 ±2.59 para mujeres y 28.07 ±2.61 para hombres. Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 25 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… Se separó por nivel educativo acorde con el sistema de educación costarricense: sin escolaridad, de 1-3, de 4-6, 7-9; 10-11 y >12, y por rangos de edad: 60-69 años, 70- 79 años, 80-89 años y >90años. Se realizó otro análisis por años de escolaridad, de acuerdo con el rango de edad y una comparación de medias. Tabla 1. Puntuaciones de MMSE separados por nivel educativo Rangos por N X Desviación Promedio de intervalo de Rango de nivel típica confianza de 95% puntuaciones educativo MMSE Límite inferior Límite superior Sin 20 24.00 3.29 22.57 25.47 19-30 Escolaridad 1-3 108 26.37 2.99 25.83 26.94 16-30 4-6 202 28.00 2.65 27.63 28.33 9-30 7-9 67 28.99 2.12 28.41 29.42 17-30 10-11 41 29.22 1.38 28.70 29.59 23-30 >12 211 29.55 1.09 29.39 29.68 24-30 Total 649 28.29 2.60 28.08 28.47 9-30 El análisis de varianza reporta resultados de (F=47.54) P (<0.001). Tabla 2. Puntuaciones de MMSE agrupados por grupos de edad Rangos por N X Desviación Promedio de intervalo de Rango de grupos de típica confianza de 95% puntuaciones edad Límite inferior Límite superior MMSE 60-69 405 28.93 1.92 28.75 29.12 17-30 70-79 128 28.52 1.93 28.12 28.83 22-30 80-89 9* 29.11 1.05 28.33 29.75 27-30 >90 107 25.51 3.65 24.78 26.15 9-30 Total 649 28.29 2.60 28.09 28.49 19-29 Nota: *Muestra es menor de 10 sujetos. Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 26 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… Se encontró una diferencia significativa en el MMSE en cuanto al rango de escolaridad (F=47.54), (P< 0.001), y por grupo de edad (F=63.51) (P<0.001). Se seleccionó cada rango por grupo de edad y se elaboró un análisis de frecuencias para realizar la tabla 3. Tabla 3. Relación de rangos de edad con la escolaridad de los participantes Rangos por N X Desviación Promedio de intervalo de Rango de grupos de típica confianza de 95% puntuaciones edad Límite Límite MMSE inferior superior 60-69 405 10.13 5.25 9.61 10.64 22-30 70-79 128 7.88 4.93 7.02 8.75 22-30 80-89 9* 6.33 4.84 2.61 10.06 27-30 >90 107 3.76 3.12 3.16 4.36 9-30 Total 649 8.58 5.41 8.16 9.00 9-30 Se encontró una diferencia significativa entre los años de escolaridad en relación con el rango de edad (F=49.57) (P< 0.001). Posteriormente, se trató de identificar cuáles ítems se asociaron más a edad o escolaridad. Se comparó medias y el análisis de varianza donde para contrastar todos los ítems de MMSE en relación con nivel educativo. Los siguientes mostraron una P<0.001: dibujo de pentagrama (F=9, 126), escritura (F=8.245), los ítems de la palabra MUNDO (“U” F=6.545), (“M” F=5.74), (“O” F=5.396), (“D” F=5.115), (“N” F=4,883); lectura (F=4.883) y, por último, los ítems de orientación: año, fecha, día (F=2.790, F=1.919, 1.834). Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 27 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… Al aplicar el mismo análisis con edad, los ítems que obtuvieron una significancia P<0.001 se asociaron a orientación de tiempo -fecha, año, día, mes- y los de espacio - distrito, cantón, provincia- (F=3.557, F=5.068, F=5.843, F=3.093; F=2.218, F=2.646, F=2.036). Todos los 5 ítems que valoran atención (“O” F=4,146; “D” F=3.611; “N” F=3.472; “U” F=3.980; “M” F=3.488); un ítem de evocación “manzana” F=3.945; lectura (F= 2.668), escritura (F=6.391) y construcción viso espacial (F= 6.096). Finalmente, se elaboró una comparación de medias en la que se utilizó la puntuación total de MMSE como variable dependiente, y como variable independiente, el ítem 30, por ser el que presentaba mayor correlación promedio en ambas variables –corresponde a la copia de pentágonos–: quienes perdieron este ítem (n=169), obtuvieron una puntuación promedio de 25.63 ±3.26 y presentaron dificultades sensoriales importantes. Por el contrario, los sujetos que obtuvieron el punto correcto (n=480), presentaron un promedio de puntuación MMSE de 29.09 ±1.44. Discusión Este análisis es uno de los primeros reportes sobre datos normativos para el tamizaje de evaluación cognitiva en población costarricense mayor de 60 años en la que se considera el efecto de edad y escolaridad del individuo. En cuanto a la literatura relacionada con el desempeño del MMSE en personas mayores, la mayoría se centra en la importancia de presentar resultados de personas con deterioro cognitivo o demencias leves y moderadas. Igualmente, es fundamental exponer resultados con personas cognitivamente sanas para que exista un parámetro de comparación. A lo anterior, cabe agregar otros estudios que se han centrado en brindar datos normativos de MMSE de personas cognitivamente sanas en sus países (Stepankova, Nikolai, Lukavsky, y Kopecek, 2015) (Li, Jia, y Yang, 2016), pero al Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 28 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… comparar los resultados no se puede extrapolar a nuestro país, debido a que, la escolaridad de los participantes es mayor. Previo a este trabajo, solo se analizó los datos de nonagenarios cognitivamente intactos (Guerrero-Berroa, y otros, 2016): en ese estudio, se estratificó la muestra en edades de 90-95 años y de 96-102 años, y se separó los resultados entre hombres y mujeres. En total fueron 31 hombres, (n=21) con una puntuación promedio en el MMSE de 25.2 ± 3.8, un rango de edad entre 90-95 años y (n=10) con una puntuación promedio de MMSE 23.5 ± 3.5, entre 96-102 años; y 63 mujeres (n=45), con un rango de edad entre 90-95 años con una puntuación promedio de 25.2 ± 3.2, (n=18) entre 96-102 años con puntuaciones en el MMSE de 24.6 ±5.5, ambos grupos mostraron un promedio de nivel educativo 2.9 años. En el presente estudio, se incluyó sujetos sin escolaridad. En el caso específico de personas mayores de 90 años, la mayoría de las escuelas impartían clases hasta tercer grado para esos años. Las oportunidades para educación entre los años 1915 y 1950 eran menores, a lo que se suma la distancia y la escasez de colegios para esa época: se documenta solo cinco colegios centralizados en las principales provincias del país, (Salazar-Mora, 2003) que limitaban el acceso a una educación mayor. El promedio de educación fue de 8.58 años y se evidenció que a mayor edad, menor es la escolaridad y el puntaje total del MMSE disminuye, además de que se demostró que el desempeño en el MMSE está asociado con la escolaridad y edad, pero no con sexo. El desempeño general del MMSE fue de 28.29 puntos. Cuando se ajusta el punto de corte a 23 puntos en función del nivel educativo y la edad, mejora la capacidad para valorar la función cognitiva de los participantes (Crum, Anthony, Bassett, y Folstein, 1993) (Escribano- Aparicio, y otros, 1999) (O´Bryant, y otros, 2008). En este estudio, 47 personas se ubicaron por debajo de ese punto de corte, aunque por CDR no corresponden a personas con deterioro cognitivo, por el contrario, se consideran Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 29 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… cognitivamente sanas y existen terceros cercanos que lo ratifican, motivo por el que tales casos serían los más difíciles de evaluar con solo el MMSE. Estas personas presentaron una edad promedio 84.04 ±13.84, un nivel educativo de 2.70 años, un promedio de MMSE de 21.19 ±2.54, y en su mayoría presentaban alteraciones sensoriales visuales, auditivas o motoras. La prueba proporcionó información valiosa sobre el desempeño en la resolución de problemas y en las estrategias que utiliza para compensar capacidades limitadas en la vida diaria, lo cual destaca la importancia de la validez ecológica en las evaluaciones neuropsicológicas (Sponner y Pachana, 2006). El análisis mostró que las variables demográficas de edad y escolaridad son las principales predictoras del puntaje total de MMSE en la muestra estudiada, dato que apoya lo mencionado en otras investigaciones en cuanto a que las puntuaciones requieren ser ajustadas, con el fin de aproximarse más al estado de funcionamiento cognitivo del individuo al momento de la evaluación (Crum, Anthony, Bassett, y Folstein, 1993) (Blesa, 2001). En cuanto a los reactivos asociados a edad, que presentaban mayor dificultad, en orden de significancia estadística fueron: escritura, construcción, visoespacial, orientación (fecha, año, día, mes, cantón, distrito, provincia), el primer ítem de evocación (manzana) y los ítems de atención. En lo atinente a los reactivos que mostraron mayor dificultad, relacionados con escolaridad y que influyeron en la puntuación total de MMSE, fueron construcción visoespacial, escritura, atención y orientación (fecha, año y día) Se brindarán recomendaciones para tamizar la función cognitiva, la discusión se desarrollará en el orden de aplicación del instrumento de cribado. Respecto de los ítems relacionados con orientación -día, fecha, año, mes y distrito, cantón y provincia cuando se compara con edad- hay evidencia de que con solo invertir el orden de las preguntas, solicitando inicialmente el año, luego mes, día y Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 30 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… fecha, se obtiene mejores resultados (Guerrero-Berroa, y otros, 2016); por tanto, sería interesante reevaluar a estas personas en un futuro para determinar si son hallazgos tempranos de deterioro. En relación con los ítems de orientación espacial, se sugiere que es un factor cultural y una falla del sistema educativo nacional, además muchas personas mayores de 90 años cambian su domicilio por el de sus cuidadores, por necesidad o comodidad, lo cual les dificulta la división territorial administrativa del país y, por ello, pierden puntos. Los ítems que evaluaban atención, mostraron mayor dificultad. En este artículo se sospecha que puede deberse a un factor cultural o a un sesgo por idioma, como ya se ha reportado en estudios anteriores (Roselli M, Williams, y Salvatierra, 2006): por ejemplo, en español la ortografía es transparente, pues está compuesta por patrones de sonidos; es decir, en comparación con el idioma inglés, en español es más sencillo decodificar palabras porque la mayoría de las letras corresponden a un sonido similar, por lo cual no se entrena a las personas en deletreo. En casos de individuos con baja escolaridad, el tema en discusión sobre si se puede sustituir “series de 7” por “deletreo inverso”, hay quienes opinan que evalúan constructos diferentes (Roselli, Williams, y Salvatierra, 2006), ya que al evaluar “serie de 7” se valora una función aritmética de cálculo, mientras que en el “deletreo inverso” de la palabra “mundo” valora memoria de trabajo. (Ardila y Rosselli, 2002). Sin embargo, hay quienes confirman que es posible sustituirlo porque han demostrado que ambos valoran el mismo constructo de atención (Folstein, Folstein, y McHugh, 1975) (Quiroga, L, Albala, y Klaasen, 2004), entonces, se podrían realizar ambos ejercicios y puntuar el mejor rendimiento entre ellos. (Allegri, y otros, 1999), ya que de esta esta manera no perderían 5 puntos. A pesar de que en este estudio no se utilizó las “series de 7”, se observó que -en el país- personas analfabetas sin escolaridad manejan procesos matemáticos básicos que Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 31 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… les han permitido resolver problemas cotidianos; por lo tanto, en futuras investigaciones, se sugiere mantener las “series de 7”, en caso de trabajar con un grupo de personas con baja escolaridad. Cuando se comparó las medias con edad, el primer ítem evocación destacó como significativo: de acuerdo con los investigadores a las personas se les dificulta recordar palabras que ha aprendido previamente, por lo que, para valorar memoria de reconocimiento se les podría dar otra palabra dentro de la misma categoría. La sección de lenguaje tamiza aspectos de lenguaje y de escritura (“cierre los ojos” y “escriba una oración”) asociadas a nivel educativo. Algunas personas perdían esta puntuación por alteraciones sensoriales, visuales, o por tener dificultades motoras que les dificultaba tomar el lápiz. Al respecto, la literatura ofrece dos alternativas para subsanar estas limitaciones: 1. Ofrecer la instrucción verbal de “cierre los ojos” y decir en voz alta la oración (Killen, y otros, 2013). El ítem de “copia de pentágonos” evalúa tareas visoconstructivas que requieren del uso de funciones ejecutivas no verbales, que integran múltiples regiones cerebrales como la corteza frontal, occipital y parietal, relacionadas con la integración visoespacial. (Moreno, 2015). El fallo en este ítem se ha descrito como un predictor de una demencia por Cuerpos de Lewy, con puntuaciones menores o iguales a 13 (T.A., Hughes, Kyrouac, Ghobrial, y Elble, 2001) (Molina, 2016): aunque en este estudio no se presenta personas con estas características, sería útil identificar las personas que fallaron el ítem para darles seguimiento, tomando en cuenta que la cognición es un proceso dinámico. En el caso de este estudio, dicho ítem no fue administrado a personas con dificultad visual, por los que se restó un punto al total. En relación con lo anterior, un estudio demuestra que, en vez de asumir que la persona no puede realizar este ítem, se puede adaptar la prueba ofreciéndole figuras con textura en forma de pentágonos y se le Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 32 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… solicita que las sobreponga, de manera que se asegure que es capaz de seguir indicaciones y de resolver un problema, de modo que – de lograrlo con éxito- se le da el punto (Killen, y otros, 2013). De igual forma, en otros estudios se sugiere ponderar la puntuación, equiparando resultados sin que se afecte la sensibilidad de la prueba, aplicando una regla de tres a la puntuación: por ejemplo, si la persona iba a perder 7 puntos por no contar con escolaridad, se calcularía la puntuación con base en 23 (Revillas, 2014). A manera de cierre, es necesario mencionar que el número reducido de personas en el rango de 80 a 89 años se considera una limitación del estudio, por lo que –en un futuro- se sugiere investigar personas con una puntuación menor a 23 con el fin de dar seguimiento, verificar si con los años se cambia su función cognitiva y para realizar comparaciones que permitan reconocer diferencias clínicas en cuanto a personas cognitivamente sanas y personas con deterioro cognitivo. Por otra parte, cuando se establece la correlación, los ítems aparecen en ambas variables independientes, lo que dificulta contestar si se debe a uno u otro factor o a la suma de ambos. Luego, antes de iniciar cualquier evaluación, un cambio importante es preguntar directamente si existe una queja de memoria, algún cambio relacionado con su funcionamiento previo que haya alterado alguna área de su funcionamiento o, bien, problemas de memoria que hayan comprometido su capacidad de seguir con actividades de la vida diaria: se espera que estos resultados sirvan para que quienes apliquen la prueba de cribado cuenten con elementos que les facilite la discriminación entre personas cognitivamente sanas o con sospecha de deterioro cognitivo. Por último, una prueba de cribado cognitivo no será reemplazada por la experiencia clínica y pericia de un profesional entrenado, sin embargo, se aplica con el objetivo de contar con información complementaria que le permita tomar la decisión de cómo intervenir terapéuticamente y dar recomendaciones. Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 33 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… Reconocimiento Al Centro de Investigación en Biología Celular y Molecular y a la Escuela Icahn de Medicina del Monte Sinaí, por facilitar los datos para elaborar este artículo, a los participantes del estudio de investigación y a Alejandro Ávila Aguirre, estudiante de licenciatura en biología y asistente del CIBCM, por la gestión y calidad de la base de datos. Referencias Allegri, R. F., Ollari, J. A., Mangone, C. A., Arizaga, R. L., De Pascale, A., Pellegrini, M., y Delembert, W. (1999). El “Mini Mental State Examination” en la Argentina: instrucciones para su administración. Revista Neurológica Argentina, 31-33. Alzheimer´s Disease International (21 de setiembre de 2016). World Alzheimer Report 2016 Improving healthcase for people living with dementia. 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Between Groups 3.858 23 .168 1.919 .006 date (tbat mmse) Within Groups 54.632 625 .087 Total 58.490 648 Between Groups 2.238 23 .097 2.790 .000 year Within Groups 21.799 625 .035 Total 24.037 648 Between Groups .358 23 .016 1.482 .069 month Within Groups 6.566 625 .011 Total 6.924 648 Between Groups .623 23 .027 1.834 .010 day Within Groups 9.223 625 .015 Total 9.846 648 Between Groups .109 23 .005 .765 .776 season Within Groups 3.866 625 .006 Total 3.975 648 Between Groups .000 23 .000 . . casa Within Groups .000 625 .000 Total .000 648 Between Groups .017 23 .001 .480 .982 floor Within Groups .981 625 .002 Total .998 648 Between Groups .160 23 .007 .905 .592 distrito Within Groups 4.802 625 .008 Total 4.961 648 Between Groups .125 23 .005 .884 .621 provincia Within Groups 3.850 625 .006 Total 3.975 648 Between Groups .028 23 .001 .780 .758 cantón Within Groups .971 625 .002 Total .998 648 Between Groups .017 23 .001 .480 .982 manzana Within Groups .981 625 .002 Total .998 648 Between Groups .042 23 .002 .586 .939 mesa Within Groups 1.952 625 .003 Total 1.994 648 Between Groups .037 23 .002 .343 .998 caballo Within Groups 2.949 625 .005 Total 2.986 648 Between Groups 25.644 23 1.115 5.396 .000 o Within Groups 129.145 625 .207 Total 154.789 648 Between Groups 27.105 23 1.178 5.115 .000 d Within Groups 143.989 625 .230 Total 171.094 648 Between Groups 31.679 23 1.377 4.883 .000 n Within Groups 176.302 625 .282 Total 207.982 648 Between Groups 39.645 23 1.724 6.545 .000 u Within Groups 164.604 625 .263 Total 204.250 648 m Between Groups 34.170 23 1.486 5.747 .000 Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 39 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… Within Groups 161.574 625 .259 Total 195.744 648 Between Groups .414 23 .018 .741 .805 apple2 Within Groups 15.191 625 .024 Total 15.606 648 Between Groups 1.948 23 .085 1.298 .160 table2 Within Groups 40.791 625 .065 Total 42.740 648 Between Groups 8.264 23 .359 1.381 .111 horse2 Within Groups 162.612 625 .260 Total 170.875 648 Between Groups .137 23 .006 .967 .508 reloj Within Groups 3.839 625 .006 Total 3.975 648 Between Groups .057 23 .002 .794 .741 lápiz Within Groups 1.937 625 .003 Total 1.994 648 Between Groups .072 23 .003 .676 .871 no-ifs Within Groups 2.914 625 .005 Total 2.986 648 Between Groups .135 23 .006 .629 .910 R-hand Within Groups 5.810 625 .009 Total 5.945 648 Between Groups .050 23 .002 .698 .851 fold Within Groups 1.944 625 .003 Total 1.994 648 Between Groups .237 23 .010 .747 .798 put on floor Within Groups 8.638 625 .014 Total 8.875 648 Between Groups 2.789 23 .121 4.841 .000 close eyes Within Groups 15.655 625 .025 Total 18.444 648 Between Groups 17.656 23 .768 8.425 .000 sentence Within Groups 56.948 625 .091 Total 74.604 648 Between Groups 31.530 23 1.371 9.167 .000 draw pentagram Within Groups 93.462 625 .150 Total 124.992 648 Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 40 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… Anexo 2. Comparación de medias de los ítems de MMSE en comparación con edad ANOVA Sum of Squares df Mean Square F Sig. Between Groups 10.366 37 .280 3.557 .000 date (tbat mmse) Within Groups 48.124 611 .079 Total 58.490 648 Between Groups 5.644 37 .153 5.068 .000 year Within Groups 18.393 611 .030 Total 24.037 648 Between Groups 1.810 37 .049 5.843 .000 month Within Groups 5.115 611 .008 Total 6.924 648 Between Groups 1.553 37 .042 3.093 .000 day Within Groups 8.293 611 .014 Total 9.846 648 Between Groups .226 37 .006 .997 .477 season Within Groups 3.749 611 .006 Total 3.975 648 Between Groups .000 37 .000 . . casa Within Groups .000 611 .000 Total .000 648 Between Groups .061 37 .002 1.074 .355 floor Within Groups .938 611 .002 Total .998 648 Between Groups .587 37 .016 2.218 .000 distrito Within Groups 4.374 611 .007 Total 4.961 648 Between Groups .549 37 .015 2.646 .000 provincia Within Groups 3.426 611 .006 Total 3.975 648 Between Groups .110 37 .003 2.036 .000 cantón Within Groups .889 611 .001 Total .998 648 Between Groups .035 37 .001 .609 .968 manzana Within Groups .963 611 .002 Total .998 648 Between Groups .142 37 .004 1.266 .138 mesa Within Groups 1.852 611 .003 Total 1.994 648 Between Groups .129 37 .003 .746 .864 caballo Within Groups 2.857 611 .005 Total 2.986 648 Between Groups 31.063 37 .840 4.146 .000 o Within Groups 123.725 611 .202 Total 154.789 648 Between Groups 30.700 37 .830 3.611 .000 d Within Groups 140.394 611 .230 Total 171.094 648 Between Groups 36.131 37 .977 3.472 .000 n Within Groups 171.851 611 .281 Total 207.982 648 Between Groups 39.668 37 1.072 3.980 .000 u Within Groups 164.582 611 .269 Total 204.250 648 Between Groups 34.133 37 .923 3.488 .000 m Within Groups 161.611 611 .265 Total 195.744 648 apple2 Between Groups 3.009 37 .081 3.945 .000 Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 41 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons Mora. L., et al. Desempeño de la prueba “Mini-Mental State Examination”… Within Groups 12.597 611 .021 Total 15.606 648 Between Groups 3.411 37 .092 1.432 .049 table2 Within Groups 39.329 611 .064 Total 42.740 648 Between Groups 6.728 37 .182 .677 .929 horse2 Within Groups 164.147 611 .269 Total 170.875 648 Between Groups .209 37 .006 .916 .614 reloj Within Groups 3.766 611 .006 Total 3.975 648 Between Groups .137 37 .004 1.220 .177 lápiz Within Groups 1.857 611 .003 Total 1.994 648 Between Groups .214 37 .006 1.277 .130 no-ifs Within Groups 2.772 611 .005 Total 2.986 648 Between Groups .226 37 .006 .652 .946 R-hand Within Groups 5.719 611 .009 Total 5.945 648 Between Groups .093 37 .003 .806 .789 fold Within Groups 1.901 611 .003 Total 1.994 648 Between Groups .356 37 .010 .690 .919 put on floor Within Groups 8.519 611 .014 Total 8.875 648 Between Groups 2.566 37 .069 2.668 .000 close eyes Within Groups 15.878 611 .026 Total 18.444 648 Between Groups 20.817 37 .563 6.391 .000 sentence Within Groups 53.787 611 .088 Total 74.604 648 Between Groups 33.701 37 .911 6.096 .000 draw pentagram Within Groups 91.291 611 .149 Total 124.992 648 Anales en Gerontología, Número 9, Año 2017/ 19-42 42 Los contenidos de este artículo están bajo una licencia Creative Commons View publication stats