NÚMERO 11 / 2020 ISSN 2215-2873 Usted es libre de: Compartir — copiar y redistribuir el material en cualquier medio o formato Adaptar — remezclar, transformar y construir a partir del material Bajo los siguientes términos: Atribución — Usted debe dar crédito de manera adecuada, brindar un enlace a la licencia, e indicar si se han realizado cambios. Puede hacerlo en cualquier forma razonable, pero no de forma tal que sugiera que usted o su uso tienen el apoyo de la licenciante. NoComercial — Usted no puede hacer uso del material con propósitos comerciales. No hay restricciones adicionales — No puede aplicar términos legales ni medidas tecnológicas que restrinjan legalmente a otras a hacer cualquier uso permitido por la licencia. Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos El Anuario del CIEP es una revista académica interdisciplinaria de acceso abierto que tiene como objetivo publicar investigación innovadora en estudios políticos y campos relacionados. Fundada en 2011, el Anuario CIEP se dirige al estudio de la política costarricense, cen- troamericana, latinoamericana y global. Las áreas de estudio incluyen cultura política y opinión pública, teoría y pensamiento político, democracia y derechos humanos, Es- tado y políticas públicas, ecología política, naturaleza y poder y política internacional, economía política internacional y estudios globales. El Anuario CIEP publica artículos de investigación orientados y apoyados en evi- dencia empírica, reseñas bibliográficas y conceptos críticos. Frecuentemente, los artículos de investigación se publican en secciones temáticas que permiten una exploración enfocada hacia áreas de conocimiento significativas y/o emergentes. La revista está dirigida a la audiencia académica y al público en general. Las ediciones del Anuario CIEP tienen una periodicidad anual. Cada número comprende un año calendario entre enero y diciembre. A partir de su doceava edición, programada de enero a diciembre de 2021, el Anuario CIEP operará bajo un modelo de publicación continua. Esta revista académica es editada y financiada por el Centro de Investigación y Es- tudios Políticos (CIEP) de la Universidad de Costa Rica. Su formato de publicación es electrónico. Si requiere más información o ayuda visite nuestro sitio web y contactáctenos a los correos electrónicos: anuario.ciep@ucr.ac.cr o anuariociep@gmail.com. Equipo editorial Director Dr. Alonso Ramírez Cover, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. Responsable científico. Consejo Editorial Dr. Andrés León Araya, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. Dra. María José Cascante Matamoros, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. Dr. Adrián Pignataro López, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. Consejo Asesor Dr. Víctor Alarcón Olguín, Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Iztapalapa, México. Dra. Cristina Eguizábal Mendoza, Universidad de París-Sorbonne-Nouvelle, Francia. Dr. Scott Morgenstern, University of Pittsburgh, Estados Unidos. Dra. Marisa Ramos Rollón, Universidad Complutense de Madrid, España. Dr. Salvador Sánchez, Universidad Santa María La Antigua, Panamá. Dra. Cecilia Martínez Gallardo, University of North Carolina, Estados Unidos. Dr. Ryan Edward Carlin, Georgia State University, Estados Unidos. Dr. Robert Fletcher, Wageningen University, Países Bajos. Dra. Lucile Medina, Paul Valery Université Montpellier 3, Francia. Dra. Delphine Prunier, Instituto de Investigaciones Sociales, Universidad Autónoma de México, México. M.A Evelyn Villarreal Fernández, Programa Estado de la Nación, Costa Rica. Editor Técnico M.Sc. David Chavarría Camacho, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. Equipo Técnico Editorial Bach. María Rojas Sáenz, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. Hillary Badilla Gómez, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. Bach. Daniella Carranza Zamora, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. Diseño y Diagramación Hillary Picado Ramírez, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. M.Sc. David Chavarría Camacho, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. Tabla de contenidos Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020 Presentación de la sección temática Excepcionalismo verde y desarrollo sostenible en Costa Rica (1-21) Alonso Ramírez Cover Sección temática (sección arbitrada) Acciones y omisiones del Estado costarricense en la expansión piñera: el caso de la Zona Norte de Costa Rica (22-55) Alexa Obando Emprendedores sin tierras: neoliberalismo, reforma y lucha campesina en Palmar Sur (56-86) María José Guillén El (auto)tropicalismo en Costa Rica. Un análisis de la marca-país del Instituto Costarricense de Turismo dentro de la geopolítica del turismo (87-123) Santiago Navarro Circulación de saberes y apropiación del conocimiento local alrededor del cultivo del cacao en Talamanca, Costa Rica (124-161) Tania Rodríguez La brecha de género en el acceso a la tierra: una mirada desde la política agropecuaria dirigida a las mujeres rurales en Costa Rica (162-194) Marylaura Acuña Capitalismo verde y energías “limpias”/renovables: Costa Rica como “laboratorio mundial de la descarbonización” (195-227) Alberto Gutiérrez Artículos de investigación (sección arbitrada) Aprovechamiento del recurso hídrico en Costa Rica: el caso de los acueductos municipales (228-254) Orlando Hernández y Marie Laura Fernández ¿Cobertura universal? Las barreras en el acceso a la salud para la población refugiada nicaragüense en Costa Rica (255-287) Alberto Cortés y Adriana Fernández Espacios de comunicación: esfera política costarricense en la campaña electoral 2018 (288-321) Adrián Vergara y Kendy Valverde Pedagogía de la violencia y resistencias de las mujeres. El cuerpo como territorio en disputa (322-350) Mariana Alpízar Guerrero Reseñas literarias El negocio del agua: cómo Chile se convirtió en tierra seca (351-355) Alberto Gutiérrez Una historia transnacional de la Internet en Centroamérica, de Ignacio Siles (356-361) David Chavarría Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020: 284-316. Universidad de Costa Rica Recibido: 18 de agosto de 2020 | Aceptado: 13 de noviembre de 2020 ¿Cobertura universal? Las barreras en el acceso a la salud para la población refugiada nicaragüense en Costa Rica Universal coverage? Barriers to access to health care for the Nicaraguan refugee population in Costa Rica. Alberto Cortés Ramos Catedrático en las Escuelas de Ciencias Políticas y Geografía de la Universidad de Costa Rica e investigador del Centro de Investigación y Estudios Políticos (CIEP). Correo electrónico: alberto.cortes@ucr.ac.cr Adriana Fernández Calderón Docente en la Escuela de Ciencias Políticas de la Universidad de Costa Rica (UCR) e investigadora en el Instituto de Investigaciones Sociales (IIS) de la UCR. Correo electrónico: adriana.fernandez_c@ucr.ac.cr RESUMEN El presente artículo tiene como objetivo principal analizar las principales barreras de acceso a los servicios públicos de salud de la población refu- giada nicaragüense que empezó a llegar a Costa Rica a partir de la crisis política de abril de 2018 en Nicaragua. Para ello, el estudio se desarrolla en tres partes: primero, se estudian las características del sistema de sa- lud costarricense; segundo, se analizan la trayectoria y características de la inmigración nicaragüense en Costa Rica y en un tercer momento, se analiza el acceso a los servicios de salud para esta población a partir de ANUARIO DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS POLÍTICOS 256 dos fuentes: las nuevas directrices y circulares que se han delineado en respuesta a los nuevos flujos migratorios hasta inicios del 2020 y grupos focales con la población migrante y dos organizaciones que les brindan asistencia en el país. Palabras clave: Migración nicaragüense, Población Refugiada, Derechos Humanos, Acceso a Salud, Seguridad Social. ABSTRACT The main objective of this article is to analyze the main barriers to access public health services for the Nicaraguan refugee population that arrived in Costa Rica after the political crisis of April 2018 in Nicaragua. For this, the study is developed in three parts: first, the characteristics of the Costa Rican health system are studied; Second, the trajectory and characteris- tics of Nicaraguan immigration in Costa Rica are analyzed and, in a third moment, access to health services for this population is studied based on both, the new guidelines and circulars that have been outlined in response to the new migratory flows until the beginning of 2020, and focus groups with migrant population and two NGOs that provide them with assis- tance in the country. Keywords: Nicaragua migration, Refugee Population, Human Rights, Access to Health, Social Security. INTRODUCCIÓN Las movilizaciones humanas, de Nicaragua a Costa Rica, tienen una larga trayectoria histórica que se ha reflejado en una impor- tante variedad de dinámicas migratorias, incluyendo migraciones estacionales, permanentes y semipermanentes y migraciones de refugio. Las primeras se han caracterizado por responder a estrate- gias de supervivencia económica y a procesos de inserción laboral, mientras que la última, responde a desplazamientos por conflictos político-militares, represión, persecución y violencia. La intensidad de estos vínculos migratorios ha generado la pro- ducción de un espacio social transnacional tejido y alimentado por estas dinámicas migratorias, creando una interdependencia econó- mica, social y cultural entre ambos países, interdependencia no aje- na de contradicciones y conflictos. Por ejemplo, algunos elementos ALBERTO CORTÉS & ADRIANA FERNÁNDEZ; ¿COBERTURA UNIVERSAL? 257 Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020: 284-316. Universidad de Costa Rica que caracterizan este espacio son la existencia de miles de hogares binacionales, o la dependencia de importantes agro cadenas globa- les de productos (entre otros, piña, banano, naranja, café, tubércu- los) de la fuerza de trabajo estacional nicaragüense que ingresa al país en los ciclos de cosecha. Diversas fuentes señalan que se trata de cerca de 80 a 120 mil trabajadores, que se insertan en estas acti- vidades agrícolas y de construcción, en condiciones laborales muy precarias, pues una parte importante de las empresas productoras no respetan la legislación laboral ni el gobierno ha supervisado de manera adecuada el cumplimiento de esta legislación en estas acti- vidades (Carazo y Aravena, 2016; Voorend y Robles, 2016; Nuevo Diario, 2017; Revista SUMMA, 2017). La segunda dinámica es la de la migración semipermanente y permanente, que incluye población que se inserta en actividades de servicios diversos, tales como seguridad privada, construcción y, en el caso de las mujeres, actividades de cuido y servicio do- méstico. Esta es la migración que captura de mejor manera el Cen- so (Sandoval y Bonilla, 2011) y la ENAHO (2017). Esta última, en 2017 encontró́ durante el primer trimestre a 291,258 nicaragüenses en Costa Rica. De esa cifra 194,223 tenían empleo y de estos el 17.1 por ciento se empleaba en el servicio doméstico (La Prensa, 2017). Una tercera dinámica migratoria nicaragüense en Costa Rica es la que se inició a partir del estallido de la crisis política en Nicara- gua en abril de 2018, y que generó un importante desplazamiento forzado de nicaragüenses a Costa Rica que huían de la persecución, represión y las violaciones sistemáticas a los derechos humanos, con lo que el volumen de personas que cruza la frontera aumentó a partir de ese año. En términos de las características de la población, esta migración de refugio difiere del perfil de la migración laboral o económica. Al ser provocada por causas políticas, una parte importante de este flujo es de personas activistas ciudadanas, políticas, periodistas y defensoras de derechos humanos y estudiantes universitarias/os. Se trata de una población en edad de trabajar (PET), con un ni- vel de calificación educativa mayor que la de la migración laboral previa y también, por su experiencia de activismo, tienen más ca- pacidad de voz (en el sentido de Hirschman (1969), capacidad de hacerse oír y de reclamar derechos), por lo tanto, conocen y recla- man sus derechos y buscan, a través de diversos mecanismos, tener acceso a servicios en el país. ANUARIO DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS POLÍTICOS 258 Entre junio de 2018 y marzo de 2020 solicitaron refugio aproxi- madamente 2.900 personas mensualmente, para un total de cerca de 80 mil solicitudes de refugio en dos años, con la particularidad de que, según las estimaciones, alrededor de un tercio de estas so- licitudes eran de migrantes que ya residían en Costa Rica en condi- ción irregular y que buscan aprovechar a la figura de refugio para intentar obtener su documentación (Rivas y Regidor, 2020). Este contexto ha supuesto enormes retos para Costa Rica. Por una parte, la política receptora de personas migrantes y de respeto a los derechos humanos que le ha sido reconocida históricamen- te, supone un compromiso por dar respuesta oportuna no solo a la necesidad de protección humanitaria que requiere la población, sino también de facilitar las condiciones necesarias para promover su integración local. Por otra parte, el incremento en el número de solicitudes ha evidenciado significativas restricciones por parte de la institucionalidad pública para atender la demanda de documen- tación en los plazos esperados y para propiciar el acceso a servicios para la población, lo que se constituye como una de las barreras más grandes para integrarse al país y poder ejercer una ciudadanía social plena1 (Añón, 2002). Esta problemática ha sido especialmente evidenciada en los in- tentos de la población por acceder a servicios de salud, en donde se han enfrentado a la lentitud de la burocracia estatal, el exceso de trámites, el desconocimiento de los funcionarios sobre su condición de solicitantes y los mecanismos que les protegen y a la discrimi- nación por parte de estos, en lo que la población llama “xenofobia institucionalizada” (Grupo focal 3 con población solicitante de re- fugio, comunicación personal, 11 de diciembre de 2019). Las barreras de la institucionalidad pública que limitan el acceso servicios de salud para la población nicaragüense se enmarcan en un contexto de transformaciones y tensiones en el régimen de pro- tección social del país, erosión del universalismo, contención del gasto público, endurecimiento de las políticas para la atención en 1 Tal y como se discute en este artículo, asumimos que la ciudadanía social “... consiste en asegurar que cada cual sea tratado como un integrante pleno de una sociedad de iguales (Marshall, 1960). La ciudadanía es entendida como status conformado por el acceso a los recursos básicos para el ejercicio de derechos y deberes. La no discriminación en el acceso a esos recursos constituye la condición necesaria y suficiente de la ciudadanía. De forma que la ciudadanía en su senti- do más pleno precisa un modelo de estado del bienestar democrático.” (Marshal (1960) en: Añón, 2002) ALBERTO CORTÉS & ADRIANA FERNÁNDEZ; ¿COBERTURA UNIVERSAL? 259 Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020: 284-316. Universidad de Costa Rica salud para la población migrante y deterioro en la calidad de la calidad de servicios sanitarios (Voorend, 2019).  En este contexto, a pesar de Costa Rica cuenta con uno de los más amplios regímenes de política social entre los países en vías de desarrollo (Martínez Franzoni y Sánchez-Ancochea, 2013 en Voo- rend, 2019, p.10) y posee un sistema de salud que es considerado como el más universal de la región, la reciente movilización de po- blación solicitante de refugio al territorio costarricense ha abierto una vez más el debate sobre las dinámicas de exclusión social que el Estado costarricense propicia. Esto no solo por la incapacidad de dar respuesta a las solicitudes para acceder a documentación en los plazos establecidos, sino también a través de la obstrucción y las barreras que impiden que la población pueda navegar por la institucionalidad pública y acceder a servicios de salud. A partir de estos elementos, el presente artículo se estructura en tres partes: primero, analiza las características del sistema de salud costarricense; segundo, caracteriza los rasgos de la inmigración ni- caragüense a Costa Rica y en un tercer momento, analiza el acceso a los servicios de salud para esta población a partir de las nuevas directrices y circulares que se han delineado en respuesta a los nue- vos flujos migratorios hasta inicios del 2020. METODOLOGÍA Con el fin de recopilar las percepciones de la población migrante sobre el proceso para acceder a servicios de salud y mapear las barreras que encuentran durante la ruta, para esta investigación se aplicaron grupos focales y técnicas de investigación-acción partici- pativa de mapeo participativo y cartografía corporal. Se realizaron un total de cuatro grupos focales. Dos de ellos, con población solicitante de refugio masculina y femenina, de naciona- lidades nicaragüense, venezolana y hondureña, con edades entre los 20 y los 60 años, la mayoría con secundaria completa y en algu- nos casos con estudios universitarios avanzados, que se encuentra viviendo en la Gran Área Metropolitana. La mayoría de estas per- sonas alquilan propiedades como medio de vivienda. El objetivo fue conocer cuál ha sido la experiencia de la población en el proce- so de acceder a servicios, cómo han resuelto los obstáculos durante la ruta y cuáles instituciones u organizaciones no gubernamentales les han brindado orientación y apoyo durante el proceso. Asimismo, ANUARIO DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS POLÍTICOS 260 se realizaron otros dos grupos focales con representantes de las organizaciones RET Internacional y el Centro de Derechos Socia- les del Inmigrante (Cenderos), que trabajan directamente con esta población para reconstruir, más allá de la normativa institucional, cómo operan las rutas de acceso a salud en las vivencias diarias de la población. Estos cuatro grupos focales fueron ejecutados en el marco del proyecto de acción social de la Universidad de Costa Rica “Acompañar para integrar: rutas para promover la integración local de la población migrante en Costa Rica. Aparte, se aplicaron técnicas de mapeo participativo y cartografía corporal en el marco de los cursos de formación sobre “Ciudada- nía, derechos humanos, migración y refugio de la Universidad de Costa Rica”, a un total de 33 personas, de las cuales 14 eran mujeres y 19 eran hombres, solicitantes de refugio, mayores de edad, espe- cialmente estudiantes, activistas sociales o profesionales. El mapeo participativo tuvo como propósito, conocer desde la perspectiva y experiencia del grupo, cuáles eran los principales problemas que habían enfrentado en su inserción, destacando la regularización, el empleo y el acceso a la salud, como los principales problemas señalados y en ese orden. La cartografía corporal permitió apro- ximarse a la vivencia más personal, incluso corporal, del impacto de los problemas enfrentados por el grupo tanto en su salida de Nicaragua como en su sobrevivencia en Costa Rica, destacando el stress, la angustia, la tristeza, pero también la esperanza, como ele- mentos que fueron indicados por los subgrupos en los materiales que trabajaron. Finalmente, se recurrió al análisis documental de las directrices y circulares que regulan el acceso a la salud de la población refu- giada y solicitante a partir de abril de 2018, esta documentación fue suministradas por las organizaciones que trabajan con la población y constituye los instrumentos normativos que utilizan para orien- tarles en el proceso de acceder a la salud SISTEMA DE SALUD EN COSTA RICA: UNA TRAYECTORIA UNIVERSALISTA Y SOLIDARIA CON MATICES El sistema de salud costarricense se ha caracterizado históricamen- te por tener una trayectoria universalista y solidaria, que se refleja en la cobertura masiva y la amplia gama de servicios que llegan a ALBERTO CORTÉS & ADRIANA FERNÁNDEZ; ¿COBERTURA UNIVERSAL? 261 Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020: 284-316. Universidad de Costa Rica prácticamente a todos los estratos de la población. Este modelo le ha permitido al país alcanzar resultados en salud que son solo comparables con países de un ingreso mayor y consolidarse como uno de los sistemas más universales de la región latinoamericana (Alvarenga et al., 2018). Los resultados favorables en materia de salud fueron posibles gracias a la creación de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) en 1941 y la apuesta por impulsar un seguro social obliga- torio y financiado de forma tripartita con los aportes de los emplea- dos, los empleadores y el Estado (Miranda, 1994). La expansión se hizo inicialmente de manera ascendente, con el aseguramiento de los grupos urbanos con ingresos menores y posteriormente incor- porando a los de más altos ingresos (Miranda 1994). La lógica universal del sistema de salud se fortaleció durante la década de 1970, con el impulso de varias reformas, entre ellas, la ruptura de los límites máximos de la cotización – con lo que se incorporó a los sectores con mayores ingresos al sistema de cotiza- ción, la ampliación de manera gradual de la cobertura del seguro social para los trabajadores independientes y la inclusión en los servicios de salud de las personas en situación de pobreza por me- dio de programas de salud rural y comunitaria financiados por el Fondo de Desarrollo y Asignaciones Familiares (FODESAF) crea- do en 1975. Las decisiones para incorporar estos nuevos sectores al sistema de salud permitieron a Costa Rica convertirse en un caso excepcional de universalización en el sur global (Martínez Franzo- ni y Sánchez-Ancochea, 2016). Asimismo, durante esta década se aprobó una reforma constitu- cional que acordó universalizar los servicios (Rosemberg, 1979) y se decidió traspasar a la CCSS a los hospitales que estaban a cargo de otras instituciones, con lo que se alcanzó una mayor unificación de la oferta de servicios (Martínez Franzoni y Sánchez-Ancochea, 2016). A pesar de todos estos avances que robustecieron el sistema de salud y su cobertura universal, entre 1980 y la década de 1990, las decisiones impulsadas para dar respuesta a la crisis económica tuvieron importantes repercusiones sobre el modelo de seguridad social, interrumpieron la tendencia expansionista (Martínez Fran- zoni y Sánchez-Ancochea, 2016) y cimentaron cambios que amena- zarían la trayectoria universalista. Para entender estas transformaciones en el sistema de salud, es necesario hacer referencia al concepto de universalismo desarrollado ANUARIO DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS POLÍTICOS 262 por Martínez Franzoni y Sánchez-Ancochea (2016), que lo defi- nen en términos de los resultados deseables de la política pública. Estos autores proponen tres dimensiones: cobertura, eficiencia y equidad. Se dice que las políticas son universales cuando tienen cobertura masiva, es decir que los beneficios alcanzan a la mayoría de la población en una categoría; la suficiencia refiere al nivel y la calidad de los servicios: cuanto más exhaustivos sean y de mayor calidad, más universal es la política; y finalmente la equidad refiere a la distribución igualitaria de los beneficios. En términos generales, la crisis económica desencadenó una re- ducción del gasto en salud y disminuyó la inversión en infraestruc- tura y el equipamiento, a partir de una disposición legal aprobada que impedía los aumentos de inversión en la CCSS (Martínez Fran- zoni y Sánchez-Ancochea, 2016). Asimismo, se impulsó una refor- ma al sector salud, con el objetivo de incrementar la eficiencia en los hospitales y los centros de salud que, si bien amplió la gama de servicios, recortó los suministros básicos generando un aumento en las listas de espera y un debilitamiento en la calidad de la atención (Martínez Franzoni y Sánchez-Ancochea, 2013 en Voorend, 2019). Durante el 2011, la CCSS enfrentó una crisis financiera sin prece- dentes como resultado de malas decisiones gerenciales, los efectos económicos de la crisis económica del 2009 sobre el gasto en salud, el aumento de los costos de las nóminas y corrupción (Carrillo et al., 2011; Jaramillo, 2013; Mora, 2015; OPS, 2011 en Voorend, 2019), por lo que su sostenibilidad financiera se encuentra hoy amenaza- da. A pesar de que en el 2014 la cobertura en los servicios de salud alcanzó el 95% de la población (OCDE, 2018), la suficiencia y la equidad en los servicios han sufrido deterioro. Lo anterior se refleja en la insatisfacción de los usuarios con la calidad de los servicios y en el aumento sustantivo en la búsqueda de opciones privadas. De acuerdo con los datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), Costa Rica ha reportado un cre- cimiento de un 18,71% a un 24,87% en el gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud2 y la encuesta de la Contraloría General de la República (Encuesta Nacional de Percepción de los Servicios Públicos, 2018), señala que un 76.5% de los costarricenses encuestados reportaron haber incurrido en gastos adicionales para 2 El gasto de bolsillo se refiere al peso relativo de los pagos directos que hacen los hogares en salud respecto al gasto total del país en este rubro. ALBERTO CORTÉS & ADRIANA FERNÁNDEZ; ¿COBERTURA UNIVERSAL? 263 Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020: 284-316. Universidad de Costa Rica acceder a servicios privados de salud (Contraloría General de la República, 2018). De acuerdo con la OCDE, la tendencia del gasto directo de bol- sillo sugiere que en Costa Rica se está desarrollando un sistema dual, en el que un número significativo de personas está acudiendo a los servicios privados para consultas médicas. De acuerdo con la organización, la existencia de un sistema dual sería un fallo mayor para la tradición solidaria y de servicios básicos pagados con fon- dos públicos que ha mantenido Costa Rica (OCDE, 2018). Uno de los factores que motiva a la población a hacer uso de la opción privada, son las largas listas de espera en el sistema público. De acuerdo con los datos disponibles para el 2019, los pacientes en la Caja tienen que aguardar un promedio de 369 días para una ciru- gía, 171 días para un procedimiento médicos y 200 días para recibir una consulta externa (Cordero Parra, 2019), sin embargo, estos da- tos son estimaciones, ya que hasta ahora estas estadísticas no son públicas3. Con el fin de dimensionar la magnitud del problema a continuación se comparten algunos datos relativos a las listas de espera quirúrgicas electivas (aquellas que requieren hospitaliza- ción) en varios hospitales públicos. Estos datos fueron solicitados por parte del Poder Judicial a la CCSS. Tabla 1. Número total de personas y plazo de espera promedio en listas quirúrgicas electivas de las especialidades de ortopedia, cirugía general y urología en tres hospitales públicos de Costa Rica a setiembre de 2018 Especialidad Hospital Cantidad de pacientes Plazo promedio de espera en días Ortopedia Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia 1682 371 Cirugía general Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia 1078 609 Urología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia 928 542 Ortopedia Hospital San Juan de Dios 2564 717 ANUARIO DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS POLÍTICOS 264 Cirugía general Hospital San Juan de Dios 1559 312 Urología Hospital San Juan de Dios 686 331 Ortopedia Hospital México 1364 865 Cirugía general Hospital México 2389 591 Urología Hospital México 217 204 Fuente: Elaboración propia con base en datos de la resolución Nº 05560 – 2019 de la Sala Constitucional (Resolución Nº 05560 - 2019 2019) La insatisfacción de la población con los servicios de salud ha que- dado constatada en algunas encuestas y en la cantidad de recursos de amparo que han interpuesto ante la Sala Constitucional para demandar una atención oportuna. De acuerdo con la Encuesta Na- cional de Percepción de los Servicios Públicos, aproximadamente una de cada tres personas considera que no se brindan suficientes citas por día en los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) (68%), dos de cada cinco entrevistadas reportan que son insuficientes en las clínicas (59%) y más de la mitad en los hospi- tales (53%). Asimismo, el 47% de la población reporta que tuvo que esperar más de un año para ser atendido en el centro de salud (Contraloría General de la República 2018). Por otra parte, mien- tras que en el año 2012 se presentaron 1.745 recursos de amparo por violaciones al derecho a la salud, esta cifra ascendió a 7.037 recursos en el 2018 (La Nación, 2018). En este contexto, la aspiración universal y solidaria del sistema, se encuentra en entredicho por el aumento de personas recurriendo a la opción privada para tener acceso a servicios de salud, sino tam- bién, cómo se verá más adelante por las restricciones que enfrenta un sector de la población, en este caso la solicitante y refugiada para acceder a los servicios y las transformaciones que ha sufrido el seguro social en cuanto a su orientación de servicio que afectan tanto a costarricenses como a extranjeros. ALBERTO CORTÉS & ADRIANA FERNÁNDEZ; ¿COBERTURA UNIVERSAL? 265 Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020: 284-316. Universidad de Costa Rica Gráfico 1. Recursos de amparo por violaciones al derecho a la salud en el periodo 2012-2018 Fuente: Elaboración propia con base en datos de Recio (2019). De acuerdo con los datos de la OCDE (2017) aproximadamente el 5% de la población continúa sin estar registrada en el seguro so- cial, este grupo incluye a trabajadores informales, especialmente de países vecinos, a población refugiada a los que no se le brindan servicios por cargos al Estado (algunos tienen seguros médicos cu- biertos por el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados, ACNUR), inmigrantes indocumentados y algunos grupos indígenas. De esta forma, la población nicaragüense, tanto la migrante económica como la solicitante de refugio en Costa Rica, intenta ac- ceder a servicios de salud en un contexto de significativas trans- formaciones de la seguridad social que se han visto traducidas en restricciones presupuestarias, desmejoramiento en la calidad de los servicios, deterioro del proyecto universalista, así como una “xeno- fobia institucionalizada”, como lo llama la población (Grupo focal 3 con población solicitante de refugio, comunicación personal, 11 de diciembre de 2019). ANUARIO DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS POLÍTICOS 266 CARACTERIZACIÓN BÁSICA DE LAS DINÁMICAS MIGRATORIAS DE NICARAGUA HACIA COSTA RICA Desde la perspectiva de la larga duración, un elemento distintivo y continuo de la relación migratoria entre estos dos países es que la dirección de los flujos ha sido de norte a sur. Hay dos factores claves que contribuyen a explicar esa orientación: primero, la tem- prana y duradera estabilidad política de Costa Rica, incluyendo la consolidación de un régimen democrático a lo largo del siglo XX, y frente a la inestabilidad geopolítica, la prevalencia de regímenes autoritarios y la legitimidad de la violencia como mecanismo para resolver diferencias en Nicaragua. Segundo, una dinámica de com- plementariedad entre los mercados laborales de ambos países, con varios períodos en los que la economía costarricense ha requerido atraer fuerza de trabajo extranjera, frente a situaciones en las que Nicaragua más bien estaba inmersa en procesos que generaban ex- pulsión de su población (Cortés Ramos, 2009; Morales Gamboa, 2007). De tal forma que, desde finales del siglo XIX, los ciclos migrato- rios de Nicaragua hacia Costa Rica se han alternado, combinando migraciones de carácter político con las de carácter económico o laboral (estacional y permanentes). Una rápida periodización de estos ciclos iniciaría con la migración laboral para trabajar en la construcción del ferrocarril primero y en el enclave bananero des- pués, a finales del siglo XIX y hasta mediados del siglo XX (Cortés Ramos, 2009). A lo largo de la dinastía somocista (1936-1979) hubo recepción de asilados políticos en Costa Rica, pero esta migración no adquirió importancia sino hasta la década del setenta del siglo pasado, cuando la represión de la dictadura aumentó y el FSLN utilizó a Costa Rica como retaguardia estratégica. La información existente indica que al momento del triunfo de la Revolución en 1979 habían cerca de 80 mil migrantes nicaragüenses y una década después, habían más de 120 mil nicaragüenses, de los cuales cerca de 40 mil tenían condición de refugiados. Una mayoría de esta po- blación regresó a Nicaragua en 1990, después del triunfo de doña Violeta, con la expectativa de vivir en democracia y en paz (Mora- les Gamboa, 2007; Cortés Ramos, 2009). Las transformaciones producidas en Nicaragua a inicios de los 1990s por el cambio de régimen político y económico (i.e.: ALBERTO CORTÉS & ADRIANA FERNÁNDEZ; ¿COBERTURA UNIVERSAL? 267 Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020: 284-316. Universidad de Costa Rica privatizaciones de instituciones públicas, desarme de las fuerzas contrarrevolucionarias y la reducción del ejército nicaragüense), pronto generó un nuevo ciclo de expulsión de población que se acopló con las transformaciones económicas que estaban sucediendo en Costa Rica y que implicaba un aumento de la demanda laboral en el sector agrícola de exportación, construcción, seguridad privada y empleo doméstico. Este importante flujo de migración laboral era rural y urbana y ha sido la más masiva de todos los ciclos migratorios (Cortés Ramos, 2009; Morales Gamboa, 2007; Voorend y Robles, 2016). Las dinámicas de migración laboral se mantuvieron en las últi- mas dos décadas, aunque el tamaño se fue reduciendo con el paso del tiempo. Según el último censo (2011), la población nicaragüen- se en Costa Rica alcanzaba las 287.766 personas. Según ENAHO (2019), la población nicaragüense permanente ya había alcanzado las 376.611 personas. Como se sabe, los censos no incluyen a la po- blación que tiene menos de seis meses de estar en el país y por ello no registra a la migración estacional que trabaja en el área rural por períodos cortos y que, como se indicó al inicio del artículo, se calcula que oscila entre 80 mil y 120 mil personas. El censo también tiene dificultades para medir la migración irregular (Proyecto Es- tado de la Nación, 1999). De manera tal que, es posible proyectar que la migración nicaragüense en Costa Rica, tomando en cuenta las distintas dinámicas migratorias, puede estar cerca del medio millón de personas, o sea, aproximadamente un 10 por ciento del total de la población del país (Brenes et al, 2000)4. CRISIS POLÍTICA DE ABRIL DE 2018 Y MIGRACIÓN DE REFUGIO DE NICARAGUA HACIA COSTA RICA La crisis política de abril de 20185 en Nicaragua inició un nuevo ciclo de migración hacia Costa Rica. Esta crisis se desarrolló a par- tir de un decreto con reformas a la seguridad social publicado por el gobierno de Nicaragua, que gravaba las pensiones (Chamorro Barrios, 2020). El 19 de abril, grupos de estudiantes universitarios, 4 En este artículo, Brenes et. al. Desarrollan una metodología para calcular el nú- mero de inmigrantes nicaragüenses. 5 Hay un completo recuento de lo sucedido a partir del 18 abril de 2018 y sus ante- cedentes en el libro Anhelos de un nuevo horizonte: Apuntes para una Nicaragua democrática, compilado por Cortés Ramos, et al (2020). ANUARIO DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS POLÍTICOS 268 activistas de sociedad civil, feministas y jubilados de la tercera edad convocaron en Managua y León a protestas cívicas que fueron reprimidas violentamente por fuerzas de choque del FSLN acom- pañadas por la Policía Nacional, la cual les dejó actuar con impuni- dad. Esta represión fue transmitida en vivo por más de tres horas en televisión y se viralizó en redes sociales. Ello dio pie a una incor- poración masiva de estudiantes universitarios en la protesta en los días siguientes, que incluyó la toma de las universidades públicas. La reacción del régimen no se hizo esperar, aumentando el accio- nar violento de los grupos paramilitares y de la Policía Nacional. Conforme fue aumentando el accionar represivo, los asesinatos, los encarcelamientos y, en general, la violencia del régimen de Ortega- -Murillo contra la oposición cívica, la salida de activistas a Costa Rica empezó a darse, de manera clara a partir de junio de 2018. Para dar una idea del cambio en las solicitudes de refugio, entre enero y marzo de 2018 hubo 22. En abril hubo 24 y en mayo, 87. A partir de junio, después de los asesinatos con francotiradores de la marcha de las madres6 el 30 de mayo y la represión violenta de los tranques en las carreteras, la cifra de solicitudes pasó a 3.344 en junio (Valverde, 2018 y a 5.279 en julio de ese año. Entre junio de 2018 y marzo de 2020 solicitaron refugio un promedio mensual de 2.900 personas, para un total de cerca de 80 mil solicitudes de refugio en dos años.7 RUTAS DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD PARA LA POBLACIÓN MIGRANTE, REFUGIADA Y SOLICITANTE Actualmente, la CCSS es la institución pública encargada de la ad- ministración, prestación y gestión de los servicios de salud y tiene a su cargo los tres niveles de atención: el primario organizado en torno a los EBAIS, el secundario conformado por clínicas periféri- cas y hospitales regionales y el terciario integrado por hospitales nacionales (Mohs, 1983). En el primer nivel de atención, la población 6 Se trató de una manifestación encabezada por las madres de las víctimas de la represión de abril en Nicaragua. Durante la marcha, grupos parapoliciales y ofi- ciales antidisturbios dispararon contra los manifestantes. La represión dejó quince personas muertas y 79 heridas. 7 Dirección General de Migración y Extranjería. (2020). Informes de Unidad de Re- fugio mayo 2018-abril 2020. San José: Unidad de Refugio, Dirección General de Mi- gración y Extranjería. ALBERTO CORTÉS & ADRIANA FERNÁNDEZ; ¿COBERTURA UNIVERSAL? 269 Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020: 284-316. Universidad de Costa Rica recibe servicios acudiendo a los EBAIS según su domicilio. Hay un total de 1.014 EBAIS (Solís Ramírez, 2020), extendidos en todo el territorio nacional (Solís Ramírez, 2020), y funcionan en red con los centros definidos en el segundo nivel de atención, es decir las personas son referidas desde la atención primaria a la secunda- ria (OCDE, 2017). Para recibir atención en los EBAIS, se requiere contar con alguno de los distintos tipos de seguro que administra la Caja (Voorend, 2019). Las modalidades de aseguramiento en el país son tanto contributivas, como no contributivas. En el grupo de las primeras se encuentra el aseguramiento obligatorio para traba- jadores asalariados, en el que contribuyen con aportes el trabajador, el contratante y el Estado (Voorend, 2019). Asimismo, existe el ase- guramiento para trabajadores independientes que cotizan de forma individual, el aseguramiento voluntario para quienes carecen de un trabajo remunerado y el aseguramiento familiar que cubre a los familiares de los asegurados directos asalariados, pensionados o por cuenta propia (Picado y Salazar, 2004). En el segundo grupo se encuentra el aseguramiento por cuen- ta del Estado, que incluye a la población de escasos recursos eco- nómicos y que no tiene la posibilidad de asegurarse bajo alguna de las otras modalidades (Picado y Salazar, 2004). Como parte de esta modalidad, se cubre a la población a la que la Caja le presta servicios por estar cubierta por leyes y normas específicas estable- cidas por el Estado, como es el caso de los niños de 0 a 6 años y las personas que se encuentran en edad escolar inscritas en el sistema educativo hasta los 18 años (Voorend, 2019). Los únicos servicios cuyo acceso no depende de una modalidad de aseguramiento, son los de urgencias, sin embargo, están sujetos a cobro posterior a la prestación de la atención (Picado y Salazar, 2004). De esta forma, cuando una persona migrante obtiene cualquier modalidad de ase- guramiento de las anteriormente mencionadas, tiene acceso a los mismos servicios que los nacionales y a la cobertura completa que ofrece el sistema. Sin embargo, a partir de la entrada en vigor de la Ley General de Migración y Extranjería en 2010 y su reglamento, y la conse- cuente aprobación de una serie de políticas a lo interno de la Caja, el acceso a la salud se ha obstaculizado. Estaa nueva legislación establece que “la tramitación de toda gestión migratoria deberá garantizar el aseguramiento a la seguridad social por parte de las personas migrantes. Tal garantía obligará a que todo trámite migra- ANUARIO DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS POLÍTICOS 270 torio deba contemplar, como uno de sus requisitos básicos, contar con los seguros que brinda la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)” (artículo 7, inciso 7). De forma paralela, la Caja estableció en el 2012, una disposición que indica que las personas extranje- ras que soliciten aseguramiento para poder renovar su documento migratorio deben presentar la cédula de residencia vigente o bien demostrar que el proceso para regularizarse se encuentra en estado de aceptación y siendo procesado, lo que faculta a la CCSS a emitir un seguro médico temporal (Voorend, 2019). De acuerdo con Voo- rend (2019), estas decisiones se establecen como una trampa que dificulta el proceso de regularización al exigir seguros para renovar la documentación, al mismo tiempo que se demande la regulariza- ción del estado migratorio para acceder al seguro. Según Voorend (2019), la Sala Constitucional decretó que la Di- rección General de Migración y Extranjería (DGME) debe conce- der un documento temporal que facilite a la población migrante para iniciar su proceso de aseguramiento. Sin embargo, continúa Voorend (2019), en la práctica se muestra que esta disposición no resolvió la dificultad, ya que, en algunos casos, en el sitio web no se especifica que la población tiene la posibilidad de optar por esta alternativa. Asimismo, existen casos en los que la población de for- ma previa ha tenido que recurrir a los servicios de salud y, al no contar para ese momento con aseguramiento, terminen con factu- ras pendientes. Así, aunque intenten asegurarse no pueden hacerlo y esto a su vez repercute con que puedan renovar su documento. Se trata entonces de medidas más severas impuestas por la institu- cionalidad pública que impiden el acceso a los servicios, ya que en el pasado las personas migrantes podían asegurarse con menores requisitos (Voorend, 2019). A partir de 2018, con lo cambios en los flujos migratorios, ade- más de las distintas modalidades de aseguramiento que se configu- ran como criterios de elegibilidad para hacer uso de los servicios de salud, la atención está regulada por una serie de directrices, cir- culares y oficios, que cambian de manera dinámica el tiempo, y en las que, según reportan las organizaciones que atienden esta po- blación, se erigen oportunidades para acceder a los servicios, que en la práctica, no siempre se ven consagradas debido a dinámicas institucionales que imponen barreras de acceso (grupo focal 1 con población solicitante de refugio, grupo focal 2 con representantes de organización que trabaja con migrantes y grupo focal 3 con ALBERTO CORTÉS & ADRIANA FERNÁNDEZ; ¿COBERTURA UNIVERSAL? 271 Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020: 284-316. Universidad de Costa Rica población solicitante de refugio, comunicación personal, 2 de octu- bre de 2019, 7 de octubre de 2019 y 11 de diciembre de 2019). Tabla 2. Directrices, oficios y circulares que establecen los derechos y lineamientos del acceso a servicios de salud de la población migrante y solicitante de refugio Normativa Disposiciones generales Directriz 010-MP- MIDEPLAN- MTSS-MSP-MGP- MRREE Establece que la población migrante tiene derecho a recibir atención básica en salud por enfermedades y dolencias de acuerdo con el marco jurídico vigente y que el costo está a cargo del Estado. Anexo oficio GM- D-10.791-2018- / GF-4033-2018 Para facilitar el acceso a salud, los funcionarios deben verificar que la persona cuente con un seguro. En el caso de mujeres embarazadas y menores de edad se puede generar una factura con cargo al Estado y para las demás personas, si no cuentan con un seguro, se genera una factura a su nombre. Asimismo, se establece que la aten- ción integral de la población será financiada por el Fondo Especial de Migración, el Fondo Social Migratorio y el Fondo Nacional Contra la Trata de Personas y el Tráfico Ilícito de Migrantes. ACE-157-08-18 Las personas menores de edad, mujeres embarazadas, personas con tratamiento obligatorio y enfermedades deben ser atendidos y la factura se hace con cargo al Estado. Los usuarios identificados por REDES8, como mi- grantes mayores de edad, sin capacidad de pago pasarán a la Unidad de Validación y Servicios Médicos para la facturación correspondiente9. ACE-128-07-2019 Se reitera que la población migrante deberá recibir aten- ción básica en salud y que para recibirlo se les identifica- rá en los centros de salud con el pasaporte, documento o carné entregado por la Dirección Nacional de Migración Extranjería y que se factura de acuerdo con lo instruido en el anexo GM-D-10.791-2018 y la circular ACE-157-08- 18. Fuente: Elaboración propia con base en la directriz 010-MP-MIDEPLAN- MTSS-MSP-MGP-MRREE, el anexo oficio GM-D-10.791-2018 del Poder Ejecutivo y las circulares de la CCSS (ACE-157-08-18 y ACE-128-07-2019). 8 La sección de Registros Médicos de la Caja Costarricense del Seguro Social se encarga de identificar a cada usuario con el pasaporte, documento o carné otorga- do por la Dirección General de Migración y Extranjería o el número interno que le asigne el establecimiento de salud. 9 La sección de Registros Médicos de la Caja Costarricense del Seguro Social se encarga de identificar a cada usuario con el pasaporte, documento o carné otorga- do por la Dirección General de Migración y Extranjería o el número interno que le asigne el establecimiento de salud. ANUARIO DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS POLÍTICOS 272 Desde junio de 2018, se encuentra vigente la directriz 010-MP-MI- DEPLAN-MTSS-MSP-MGP-MRREE, emitida por el Ministerio de la Presidencia en conjunto con otras carteras ministeriales, en la que se establecen los lineamientos para dar respuesta a los flujos migratorios que ingresen o permanezcan en nuestro país en situa- ciones especiales o excepcionales, tales como tránsito, condición irregular, refugio, tráfico ilícito de migrantes o trata de personas. En dicha directriz, su anexo y las posteriores circulares emitidas por la CCSS (ACE-157-08-18 y ACE-128-07-2019) (véase tabla 2) para su efectivo cumplimiento, se reitera que los menores de edad y las mujeres embarazadas, de conformidad con lo establecido en el Código de la Niñez y Adolescencia, tienen prioridad de atención y esta no puede ser negada. Asimismo, se establece que, a las per- sonas con enfermedades de tratamiento obligatorio y enfermeda- des de vectores, se les brindará la atención y el cobro se hará bajo la modalidad de cargos al Estado. Finalmente, para las personas que no entran en estas categorías y no poseen capacidad de pago, cuan- do se trate de servicios del primer nivel de atención, se emitirá una factura a su nombre y se cubrirá bajo las disposiciones establecidas la directriz 010-MP-MIDEPLAN-MTSS-MSP-MGP-MRREE10. De acuerdo con las organizaciones que trabajan con la población migrante (grupos focales 2 y 4 con organizaciones que asisten a migrantes, comunicación personal, 2 de octubre de 2019 y 3 de fe- brero de 2020), en la práctica, en algunos casos se harán los cobros y en otros no. Lo anterior tiene que ver con el conocimiento que tengan los funcionarios de las directrices que establecen el derecho a la atención en el primer nivel y el posterior proceso de emisión de factura a nombre de la persona migrante, pero que finalmente se financiará bajo lo dispuesto en la directriz 010-MP-MIDEPLAN-M- TSS-MSP-MGP-MRREE. Asimismo, señalan que algunos funciona- rios se amparan en el Reglamento del Seguro de la CCSS establece en el artículo 61 que “(l)os servicios que se otorguen a personas extranjeras no aseguradas en condición de pobreza a quienes no les puede ser otorgado el Seguro por el Estado, deberán facturarse 10 En el artículo 5 de la directriz se establece que las acciones necesarias para la ejecución del “Plan de Atención Integral” (incluyendo la atención en salud) se financiarán, en primer término, por medio del Fondo Especial de Migración, el Fondo Social Migratorio y el Fondo Nacional contra la Trata de Personas y el Trá- fico Ilícito de Migrantes, de acuerdo con la normativa específica y posibilidad pre- supuestaria de cada fondo. ALBERTO CORTÉS & ADRIANA FERNÁNDEZ; ¿COBERTURA UNIVERSAL? 273 Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020: 284-316. Universidad de Costa Rica para efectos del cobro a la instancia de Gobierno que corresponda”. En casos como estos la factura se emite a la Dirección General de Migración y Extranjería, con cargo al Fondo Social Migratorio11, de manera que existe la posibilidad de que la atención sea financiada bajo esta modalidad. Por otra parte, y como se desarrollará más adelante en los hallazgos sobre los grupos focales realizados para esta investigación, esta decisión está permeada por un componen- te de discrecionalidad, ya que, en muchos casos, el cobro queda a voluntad del funcionario y de la jefatura de cobro y la posibilidad de la persona de probar su situación de pobreza, lo que explica por qué algunas personas reportan que recibieron el cobro por los servicios y otras no. Uno de los aspectos más relevantes de las circulares que emite la CCSS en cumplimiento a la directriz mencionada anteriormente, es que la población puede acceder al primer nivel de atención sin tener ningún tipo de aseguramiento; pero es a partir del segundo y tercer nivel, en los que, ante ausencia de algunas de las modali- dades de seguro, tienen que pagar la factura correspondiente de los servicios recibidos. Sin embargo, en la práctica, muchas veces los funcionarios desconocen estas disposiciones y niegan el acceso a los servicios en los EBAIS, lo que se traduce en que padecimien- tos que son tratables o que pudieron haber sido diagnosticados a tiempo, se conviertan luego en problemas más complejos y difíciles de tratar (grupo focal 4 con representantes de organización que tra- baja con migrantes, comunicación personal, 3 de febrero de 2020). De esta forma, según reportan las organizaciones que trabajan en la atención de la población refugiada, las circulares emitidas a par- tir de la directriz en principio muestran que existen varios mecanis- mos de acceso que muchas veces no se ejecutan. Asimismo, señalan que la ruta para acceder a los servicios de salud es sumamente en- gorrosa y que la provisión de servicios depende del conocimiento o no que tengan los funcionarios sobre las distintas directrices, pero también de si la población es o no debidamente orientada sobre 11 El Fondo Social Migratorio fue creado para apoyar el proceso de integración de la población migrante y se financia a partir de un cobro adicional que se les hace durante los trámites de regularización migratoria, específicamente se trata de veinticinco dólares estadounidenses que se les cobra a las personas extranjeras en el momento en que se otorgue su regularización migratoria o cuando renuevan su permanencia en el país (Ley General de Migración y Extranjería, artículo 33, inciso 4). ANUARIO DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS POLÍTICOS 274 los pasos que debe seguir para acceder a ellos (grupo focal 1 con población solicitante de refugio, grupo focal 2 con representantes de organización que trabaja con migrantes y grupo focal 4 con representantes de organización que trabaja con migrantes, comu- nicación personal, 2 de octubre de 2019, 7 de octubre de 2019 y 11 de diciembre de 2019 ). En febrero de 2020, se firmó un convenio entre la CCSS y el AC- NUR, para asegurar a aproximadamente 6.000 personas refugiadas y solicitantes en condiciones de extrema vulnerabilidad (Alto Co- misionado de Naciones Unidas para los Refugiados, 2020). Si bien, este acuerdo ha facilitado la ruta de acceso a los servicios en los tres niveles de atención, al estar orientado a un grupo específico, este artículo no se concentrará en su análisis, sino que en el de los casos de las personas que continúan tratando de acceder a partir de las regulaciones establecidas en las directrices y circulares. En este sentido, resulta no solo relevante analizar cuáles son los lineamientos de la normativa, sino también reconstruir lo que ocur- re con las rutas de acceso a partir de las vivencias de las personas mientras navegan por la institucionalidad pública. Desarrollar in- vestigación en esta materia cobra especial relevancia en un contexto en el que se registran nuevas respuestas institucionales en atención a los flujos migratorios y, por lo tanto, se configuran nuevas rutas para acceder a los servicios. El aporte de esta investigación reside en dar cuenta de estas nuevas dinámicas en relación con el acceso a la salud, a partir de las directrices y circulares emitidas después de abril de 2018. NAVEGAR EN LA SEGURIDAD SOCIAL: PERCEPCIONES SOBRE EL PROCESO PARA ACCEDER A LOS SERVICIOS DE SALUD En esta sección se presentan los hallazgos del proceso de recolec- ción de información a través de los grupos focales realizados con personas migrantes y con organizaciones que brindan asistencia a esta población, los procesos de mapeo participativa y cartografía corporal y el análisis documental de la directriz y circulares que protegen su derecho a la salud. ALBERTO CORTÉS & ADRIANA FERNÁNDEZ; ¿COBERTURA UNIVERSAL? 275 Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020: 284-316. Universidad de Costa Rica Normativa cambiante, desinformación y una ruta engorrosa A partir de la información recabada con la población refugiada y solicitante y con las organizaciones, se encontraron varios hallaz- gos en relación con los aspectos que se tornan determinantes para navegar por la institucionalidad pública y acceder a los servicios de salud. Primeramente, contar con un documento de identidad ofi- cial se constituye como el primer criterio de acceso y a su vez, como el primer obstáculo al que se enfrentan. De acuerdo con la circular ACE-128-07-2019, sobre el Registro de Protecciones con Cargo al Estado en el Sistema de Información y Agendas emitida por la CCSS, la po- blación deberá presentar su pasaporte, carné o documento emitido por la Dirección General de Migración y Extranjería. Sin embargo, en muchos casos este es un requisito con el que la población no puede cumplir. Los retrasos en los procesos para obtener una cita para solici- tar la condición de refugio ante la DGME han ocasionado que una gran cantidad de personas aún no cuenten con el carné de soli- citante. Las organizaciones que brindan atención estiman que se reportan retrasos de hasta seis meses. En este sentido, aunque los solicitantes se acercan a los EBAIS con la fecha de la cita agendada, el acceso resulta denegado por no portar un documento que con- tenga una fotografía y en otros casos, porque lo funcionarios no reconocen el documento de solicitante de refugio (grupos focal 2 con representantes de organizaciones que asisten migrantes, comu- nicación personal, 7 de octubre de 2019). Este retraso en el proceso para acceder a la documentación se constituye a su vez en una barrera para acceder a otros servicios y, si bien existen mecanismos para que una persona sin documento de identificación pueda ser atendida, en la práctica, muchas veces resultan poco efectivos. Por ejemplo, si la persona carece de un do- cumento vigente tienen que dirigirse al área de Registros Médicos- Adscripción (REDES) dentro de lo que se conoce como Validación de Derechos, en los centros de salud, para que se les asigne un nú- mero interno y puedan atenderles. No obstante, como denuncian las organizaciones que atienden a la población, se trata de un área de difícil acceso. “Hemos tenido muchos casos de negación de acceso en los ca- sos, sobre todo, de personas que no tienen el carnet y lo que pasa ANUARIO DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS POLÍTICOS 276 con estos casos es que en las directrices se habla de una cuestión que se llaman REDES, eso no existe realmente, no existe como lo decían las circulares, REDES son los de registro y esos de registro son los de ventanilla, o sea no es como una oficina física que es lo que parece que dice la circular, eso no existe y en la Caja no es fácil acceder, como a la inmediatez” (grupos focal 2 con representantes de organizaciones que asisten migrantes, comunicación personal, 7 de octubre de 2019). Uno de los aspectos más relevantes identificados en los grupos focales, es que tanto las organizaciones que trabajan en la atención de la población como las personas solicitantes y refugiadas, perci- ben que la ruta para acceder a los servicios es sumamente compleja, la describen como “una telaraña institucional” “llena de trabas”, “sumamente engorrosa” y sobre la que no hay suficiente informa- ción orientadora (grupo focal 1 con población solicitante de refu- gio, grupo focal 2 con representantes de organización que trabaja con migrantes, grupo focal 3 con población solicitante de refugio , comunicación personal, 2 de octubre de 2019, 7 de octubre de 2019, 11 de diciembre de 2019). De acuerdo con las personas refugiadas y solicitantes entrevis- tadas, el proceso para adscribirse a la Caja es largo, burocrático y complejo. La ausencia de protocolos respecto a la atención de la población solicitante de refugio a lo interno de la institución, las diferencias en el manejo de información entre los distintos funcio- narios y la poca orientación que reciben la población sobre cómo completar los procesos, a cuáles instancias dirigirse, entre otros aspectos dificultan, su acceso a los servicios. En cuanto al mane- jo de información diferenciado, muchos funcionarios de ventanilla desconocen las directrices y circulares que regulan su acceso a los servicios, de manera que, aunque en la normativa se establece el derecho, continúan denegándolo: “Algo que nos pasa siempre es que en el EBAIS les dicen que tienen que tener un seguro, cosa que la directriz de MIDEPLAN es- tablece que no es así, solo se necesita a partir del segundo nivel de atención. En el primer nivel vos podés llegar sin seguro y recibir la atención médica integral, hacerte los chequeos en salud, únicamen- te presentando el documento” (grupo focal 4 con representantes de organización que trabaja con migrantes, comunicación personal, 3 de febrero de 2020). ALBERTO CORTÉS & ADRIANA FERNÁNDEZ; ¿COBERTURA UNIVERSAL? 277 Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020: 284-316. Universidad de Costa Rica Este desconocimiento se agrava porque, como reportan las orga- nizaciones, las normativas cambian de manera constante, no siem- pre tienen una redacción clara y algunas imponen mayores restric- ciones y otras facilitan el acceso, de manera que darle seguimiento a la ruta que debe seguir la población para acceder a los servicios se torna complejo. “Había en un momento una circular que en la que se establecía atención por igual para personas hasta los 25 años, era como parte de la Ley del Adulto Joven entonces había una cobertura de 18 a 25 aunque no estuvieran asegurados y esa la logramos usar con varia gente pero ya llegó el momento en el que dejó de funcionar; entonces como que va cambiando así (…) esas directrices salen de repente, hoy sale y es ley u orden de ley y luego cambian” (grupo focal 2 con representantes de organización que trabaja con migran- tes, comunicación personal, 7 de octubre de 2019). De acuerdo con la información recopilada, la población indica que la información sobre la ruta que deben seguir para acceder a los servicios la obtienen de las organizaciones no gubernamentales que les atienden o de las propias redes que construyen entre los grupos de población migrante. Incluso, como se reporta en varios de los grupos focales, son ellos mismos, quienes muchas veces tie- nen que informar a los funcionarios de los centros de salud, sobre la normativa existente “A mí me negaron el acceso al servicio, llegó una funcionaria, supuestamente la jefa del EBAIS, a decir que no sabía de la direc- triz. Lo sabía el área de Validación y ella no lo sabía. Entonces agar- ro y le saco la directriz porque la andaban impresa y le expliqué que ahí dice que me tiene que dar una autorización para una cita” (grupo focal 2, con representantes de organización que trabaja con migrantes, comunicación personal, 7 de octubre de 2019). Casos similares al anteriormente expuesto fueron recurren- temente mencionados en los grupos focales. El perfil de las per- sonas migrantes que llegaron al país a partir de este nuevo flujo migratorio tiene una significativa formación política (de hecho, la gran mayoría son activistas a favor de los derechos humanos, con una importante sensibilidad de género, de respeto y defensa de la diversidad, inclusión social y solidaridad) y en algunos casos un nivel educativo alto, que les permite responder a través distintos recursos ante las barreras que enfrentan para acceder a los servi- cios. De esta forma, los nuevos grupos migratorios que llegaron al ANUARIO DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS POLÍTICOS 278 país hacen uso de su capital humano para intentar superar algunos de los obstáculos en el acceso al introducir demandas al sistema de salud y específicamente direccionarlas hacia los operadores, con el fin de que se protejan y garanticen los derechos que tienen. Temor por el cobro de los servicios Uno de los aspectos que se evidenció de forma recurrente en los grupos realizados, es que existe un temor por parte de la pobla- ción al cobro de servicios, que se basa en la falta de claridad sobre lo dispuesto en las distintas circulares mencionadas y la forma en que opera el cobro al Estado o a las diferentes instancias y fondos gubernamentales. Como se mencionó de forma previa, a partir de las directrices, ACE-157-08-18 y ACE-128-07-2019, se señala que las personas solicitantes podrán inscribirse en el servicio REDES, uti- lizar los servicios y posteriormente, esos servicios pueden ser fac- turados a nombre de la persona, pero finalmente cubiertos por las instancias gubernamentales señaladas en las directrices. La disyun- tiva, tanto para la población como para las organizaciones continúa siendo en cuáles casos se aplicará un cobro directo y en cuáles no, ya que las directrices no son claras y algunos funcionarios emiten la factura sin que luego sea cubierta por el Estado. Según se reportó en los grupos focales, la decisión final sobre la emisión del cobro recae en los operadores de las instituciones y puede estar influenciada por aspectos tan diversos como la canti- dad de población migrante que recibió el centro de salud durante el día, los prejuicios que tienen los funcionarios sobre los nicaragüen- ses y su disposición o no en aplicar la normativa vigente. Como reportan las personas refugiadas y solicitantes entrevistadas, en muchos casos los cobros se emiten y debido a que no tienen capa- cidad de pago para cubrirlos, deben recurrir a las organizaciones no gubernamentales con el fin de apelarlos (grupo focal 4 con re- presentantes de organización que trabaja con migrantes, comunica- ción personal, 3 de febrero de 2020). Como señalan las organizaciones entrevistadas, la falta de infor- mación estandarizada sobre cómo funciona el proceso de cobros, inhibe a algunas personas migrantes de tratarse alguna dolencia o malestar con el fin de evitar una deuda que, como reconocen, difí- cilmente podrán pagar. ALBERTO CORTÉS & ADRIANA FERNÁNDEZ; ¿COBERTURA UNIVERSAL? 279 Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020: 284-316. Universidad de Costa Rica “Muchos funcionarios dicen: bueno le podemos dar la cita, pero se le va a facturar a su nombre y entonces pasa que la gente se va porque no saben ni el monto, pero realidad no es a la persona que se le va a cobrar, sino que el funcionario necesita emitir un número utilizando los datos persona, pero al final se le va a cobrar al Esta- do” (grupo focal 2, con representantes de organización que trabaja con migrantes, comunicación personal, 7 de octubre de 2019). Lo anterior se manifestó de forma reiterada en los grupos foca- les. Se trata de una cultura de cobro interiorizada en el personal de ventanillas que pretende el pago de toda atención, debilitando la vocación de atención universal que está en la misión de la segu- ridad social costarricense. La falta de conocimiento que tiene un sector de la población migrante sobre cómo funciona la cobertura del seguro social, también han generado que personas adquieran deudas sustantivas al desconocer que algunas poblaciones no re- quieren contar con un aseguramiento para acceder a los servicios, como los menores de edad y al no haber sido debidamente orienta- das, terminan con deudas dentro de la Caja que no pueden pagar y que les impiden asegurarse posteriormente (grupo focal 4 con representantes de organización que trabaja con migrantes, comuni- cación personal 3 de febrero, 2020). “Tenemos el caso de un señor que se adscribió a la modalidad de trabajador independiente porque su a hija menor de edad le de- tectaron leucemia. Entonces él en su desconocimiento optó por una modalidad de seguro sin saber que a su niña la cubría el seguro por el Estado. Él cae en mora por un año aproximadamente, esta mora lo que genera es que a la niña las atenciones médicas se las fueran cobrando al asegurado, es decir a su papá, entonces el señor tiene una deuda de diez millones que pudo haber asumido el Estado” (grupo focal 4 con representantes de organización que trabaja con migrantes, comunicación personal, 3 de febrero de 2020). El temor por el cobro a los servicios no solo se identifica en las personas migrantes, sino también en los funcionarios de los centros de salud, precisamente por la falta de conocimiento sobre las direc- trices. Según se reportó en uno de los grupos focales, hay funcio- narios que le han expresado a la población que no pueden brindar- les la atención porque les preocupa que sean ellos mismos quienes tengan que asumir los gastos por la atención brindada (grupo focal con población solicitante de refugio, comunicación personal, 2 de octubre de 2019). ANUARIO DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS POLÍTICOS 280 Xenofobia institucionalizada En los grupos focales, de cartografía corporal y mapeo participa- tivo que se realizaron, la población mencionó reiteradamente que la CCSS es una de las instituciones donde más han percibido dis- criminación y han recibido maltrato. Según señalan se trata de una “xenofobia institucionalizada”, permeada en todos los niveles de la institución. De acuerdo con las personas entrevistadas en uno de los grupos con poblaciones solicitantes de refugio, los funcionarios les han negado la atención porque sienten aporofobia12 hacia los nicaragüenses, lo que se expresa en la forma despectiva con la que los atienden, el trato irrespetuoso al que recurren cuando se les ha- cen consultas y en las reiteradas ocasiones en las que les deniegan el acceso a los servicios (grupo focal 1 con población solicitante de refugio, grupo focal 3 con población solicitante de refugio, co- municación personal, 2 de octubre de 2019 y 11 de diciembre de 2019). Según sus testimonios, los funcionarios de ventanilla tienen prejuicios contra la población nicaragüense y estos se manifiestan con mayor intensidad cuando las personas tienen menores recur- sos económicos hacen consultas y en las reiteradas ocasiones en las que les deniegan el acceso a los servicios (grupo focal 1 con pobla- ción solicitante de refugio, grupo focal 3 con población solicitante de refugio, comunicación personal, 2 de octubre de 2019 y 11 de diciembre de 2019). En las experiencias compartidas en los grupos focales se enfati- zó que tanto el personal administrativo como el personal de salud de la CCSS muestra actitudes de rechazo hacia la población nicara- güense en el ejercicio de sus funciones y que estos tratos se detie- nen, únicamente, cuando la población amenaza con repercusiones legales en su contra, como imponerles una demanda (grupo focal 3 con población solicitante de refugio, comunicación personal, 11 de diciembre de 2019). De esta forma, la población percibe que la her- ramienta con la que cuentan para hacer frente a este fenómeno de “xenofobia institucionalizada” es recurrir a sus conocimientos en materia de derechos, adquiridos a partir de su trayectoria activista, con el fin de interponer las denuncias ante las instancias correspon- dientes. A estos efectos, el papel de las organizaciones que brindan atención a la población ha sido fundamental, ya que les orientan 12 Término acuñado por la filósofa Adela Cortina para definir el rechazo a la persona en situación de pobreza (Cortina,2017). ALBERTO CORTÉS & ADRIANA FERNÁNDEZ; ¿COBERTURA UNIVERSAL? 281 Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020: 284-316. Universidad de Costa Rica sobre cómo acudir a las Contralorías de Servicios (grupo focales 1 con población solicitante de refugio, grupo focal 3 con población solicitante de refugio, comunicación personal, 2 de octubre de 2019 y 11 de diciembre de 2019). Un proyecto universalista con limitaciones En los grupos focales, la población refugiada y solicitante expresó que, al llegar a Costa Rica, se enfrentaron con una realidad ines- peradamente adversa, que tuvo como una de sus más grandes manifestaciones los problemas que han enfrentado para acceder a servicios de salud en la CCSS. Según señalan, han tenido una experiencia muy distinta a la expectativa idealizada que traían de Costa Rica como una sociedad hospitalaria e inclusiva para quienes necesitaban refugio. Esta población, ha encontrado en la institución una gran cantidad de barreras para acceder a los servicios de salud y reportan que han sido las organizaciones no gubernamentales, y no el Estado costarricense, quienes se han encargado de brindarles la orientación necesaria para superarlas o al menos para encontrar nuevas rutas de acceso que les permitan atender sus necesidades en salud de forma oportuna. Según señalan, a partir de su experiencia en Costa Rica han identificado no solo que la CCSS enfrenta importantes restriccio- nes financieras que pueden tener efectos sobre sus posibilidades de acceso, sino que, además, el derecho a la salud está comprometido para la población nacional también. Como expresó uno de los par- ticipantes de los grupos focales “(s)i estas personas aseguradas y de nacionalidad costarricense los atienden de manera deficiente o no los atienden, entonces de seguro a mí por mi situación de soli- citante o de refugiado no me atenderán” (grupo focal 3 con pobla- ción solicitante de refugio, comunicación personal, 11 de diciembre de 2019). Lo anterior enfatiza en la relevancia de desarrollar mayor inves- tigación sobre posibles manifestaciones de erosión del universalis- mo en el país y las afectaciones que esto genera sobre el acceso a la salud en la población migrante, ya que, ante escenarios de mayor presión financiera, mayores demandas insatisfechas, reducción de la calidad y equidad en el acceso a los servicios, las políticas restric- tivas y las prácticas excluyentes dentro de la seguridad social con- tra la población migrante, podrían incrementarse. En este sentido, ANUARIO DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS POLÍTICOS 282 analizar lo que ocurre con la población migrante en materia de sa- lud, no solo requiere incorporar el estudio sobre sus percepciones en cuanto al acceso a los servicios de salud, sino también colocar sus experiencias en una discusión más amplia que tome en consi- deración cómo la política social vigente y las transformaciones de la seguridad social, tienen implicaciones sobre el ejercicio efectivo de sus derechos. CONCLUSIONES A partir de la información recopilada en este artículo, se pone de manifiesto que, a pesar la tradición solidaria y de aspiración a una cobertura universal que en materia de salud ha tenido el país, exis- te una gran cantidad de barreras institucionales que impiden a la población migrante acceder a los servicios. Las nuevas directrices y circulares para atender a la población nicaragüense que ingresó a partir de abril de 2018 abren rutas de acceso a los servicios de salud que en la práctica se ven obstaculizadas por desinformación de los funcionarios, cambios frecuentes en la normativa, poca precisión en su redacción y trámites engorrosos para completar los procesos de acceso y niveles importantes de xenofobia institucionalizada. Los testimonios de la población refugiada y solicitante eviden- cian una brecha importante entre las directrices emanadas desde la Junta Directiva y otras autoridades de la CCSS hacia los niveles operativos que atienden de manera directa a la población solici- tante de refugio. Además, se evidencia la existencia de una cultura de cobro interiorizada en el personal de ventanillas que pretende el pago de toda atención, debilitando en la práctica la vocación de atención universal que está en la misión de la seguridad social cos- tarricense y en este tema no solo para la población migrante, pero en este caso la información analizada brinda indicios de que la ac- titud de rechazo es más fuerte hacia la población extranjera. Terce- ro, hay una actitud xenofóbica en parte del personal de seguridad social, a veces abierta y a veces encubierta, que ha sido identificada por la población entrevistada. Ante estas barreras, se identificó que las organizaciones no gu- bernamentales que dan apoyo a la población migrante han desem- peñado un papel protagónico en la búsqueda de alternativas para resolver los nudos que impiden el acceso a los servicios y para de- fender los derechos de esta población cuando son violentados por ALBERTO CORTÉS & ADRIANA FERNÁNDEZ; ¿COBERTURA UNIVERSAL? 283 Anuario del Centro de Investigación y Estudios Políticos, ISSN: 2215-2873 Núm. 11, enero-diciembre, 2020: 284-316. Universidad de Costa Rica la institucionalidad pública. Como parte de sus estrategias, han re- currido a los acompañamientos individuales y a la difusión de in- formación sobre las directrices, así como a estrategias de incidencia para que se generen cambios en la respuesta estatal. Sin embargo, estas organizaciones reconocen que se requiere impulsar procesos de sensibilización con mayor alcance a nivel nacional, debido a la a la gran cantidad de centros de salud. Las personas autoras considera necesario en el futuro hacer un esfuerzo para lograr una concordancia efectiva entre la misión ins- titucional de lograr una cobertura universal del acceso al servicio de salud y la lógica operativa en la que prevalecen prácticas de ex- clusión y rechazo a la atención sobre la base del cobro del servicio. Además, también se considera importante impulsar un proceso de información sobre las directrices de atención a la población refugia- da entre todo el personal de salud, al igual que su sensibilización sobre la importancia de garantizar la salud independientemente de su nacionalidad. FUENTES CONSULTADAS Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Refugiados. (2020). Con- venio ACNUR – CCSS. Recuperado de: https://help.unhcr.org/costa- rica/convenio-acnur-ccss Alvarenga, X., Fernández, A., Fernández, D. y Peña, D. (2018). Política social inclusiva y servicios privados de salud en Costa Rica: encuentros, de- sencuentros y retos. 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Universidad de Costa Rica AGRADECIMIENTOS Agradecemos a la población solicitante de refugio que a través de los in- tercambios desarrollados en el marco del proyecto “Acompañar para in- tegrar”, nos han permitido acercarnos a su realidad y nos han orientado para comprender dimensiones sobre su proceso de asentamiento de las que poco se habla, pero cuyo abordaje es fundamental para promover su integración local. Lo que nos han compartido y enseñado es invaluable. También agradecemos el apoyo constante que nos facilitaron las organi- zaciones no gubernamentales Cenderos, Voces sin Fronteras y RET Inter- nacional con quienes hemos trabajo de manera conjunta durante el último año y cuyos aportes han sido vitales para el desarrollo de esta investiga- ción. Se agradece a la Iniciativa Universitaria por Nicaragua (IUN) por el apoyo y acompañamiento que le han brindado a la población migrante y refugiada nicaragüense, así como por apoyar la realización del curso sobre Ciudadanía, Derechos Humanos y Migración en Costa Rica. Sin su apoyo, este curso no habría sido posible. Finalmente, expresamos nuestro agradecimiento a la Universidad de Cos- ta Rica, casa de estudios desde la que se articula el proyecto “Acompañar para integrar” y a la Comisión de Acción Social de la Escuela de Cien- cias Políticas, cuyo soporte ha sido fundamental para la ejecución de esta iniciativa. Concluimos manifestando nuestra admiración a la población refugiada nicaragüense por su lucha y nuestro agradecimiento por ense- ñarnos tanto.