UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS TÍTULO DEL TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN Revisión bibliográfica de criterios para realizar procedimientos extraarticulares en conjunto a las reconstrucciones del ligamento cruzado anterior. Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración de la Especialidad en Ortopedia y Traumatología para optar por el grado y título de Especialista en Ortopedia y Traumatología SUSTENTANTE Jose Carlos Palavicini Gamboa AÑO 2025 iii Dedicatoria A mi madre, mi pilar, mi fortaleza y mi más grande inspiración. Desde el primer día en la universidad hasta este momento tan trascendental, has estado a mi lado, guiándome con tu amor infinito, tu paciencia inquebrantable y tu apoyo incondicional. Cada sacrificio que hiciste, cada palabra de aliento en los momentos de duda y cada sonrisa de orgullo cuando lograba un nuevo avance, han sido la luz que me ha impulsado a seguir adelante. Eres el reflejo más puro de la entrega y la bondad, el ejemplo de perseverancia que me ha enseñado a luchar por mis sueños sin rendirme jamás. Esta tesis, más que un logro académico, es el testimonio de todo lo que me has dado, de las noches en vela en las que me diste fuerzas, de los días difíciles en los que me recordaste mi propósito y de la fe que siempre has depositado en mí, incluso cuando yo mismo dudaba. Gracias por ser mi refugio en los momentos de tormenta y mi mayor alegría en los momentos de triunfo. Este logro es tan tuyo como mío, porque sin tu amor, tu apoyo y tu inquebrantable confianza en mí, este camino habría sido imposible. Con todo mi amor y gratitud, te dedico este trabajo, mamá. Porque cada palabra escrita, cada esfuerzo y cada meta alcanzada llevan tu nombre y el amor inmenso que me has dado en cada paso de mi vida. iv Agradecimientos A lo largo de este arduo camino académico, he contado con el apoyo invaluable de personas que han sido los cuatro pilares fundamentales en este proceso. Cada uno, a su manera, ha dejado una huella imborrable en este proceso, brindándome fuerza, inspiración y compañía en los momentos más desafiantes. A mi familia: A ustedes, que han sido mi refugio y mi mayor fuente de fortaleza. Gracias por creer en mí incluso en los momentos en los que yo mismo dudé, por brindarme amor incondicional y apoyo inquebrantable en cada paso de esta travesía. Cada logro alcanzado lleva impreso el sacrificio y el esfuerzo que han hecho para que yo pudiera seguir este sueño. A mi padre, especialmente, por ser mi luz en la oscuridad, por darme siempre las palabras de aliento justas y por enseñarme con su ejemplo la clase de ortopedista que desearía ser. A mis amigos: A los amigos que han estado en este camino, aquellos que con su compañía durante la residencia como los 8 compañeros que entraron y salieron conmigo como si fueramos familia. A los amigos de toda la vida repartidos entre moncho y San José. Gracias por ser el equilibrio perfecto entre el esfuerzo y la diversión, por recordarme que la vida no solo se trata de trabajo y sacrificio, sino también de disfrutar el viaje y de compartir momentos que quedan corazón. v A mis profesores: A quienes, con su conocimiento, paciencia y vocación, han sido faros en mi formación. Gracias por cada enseñanza, por cada reto que me impulsó a ser mejor y por cada consejo que trascendió más allá del aula. Su guía no solo me ha formado como profesional, sino también como persona. Menciones especiales aquellos profesores que sin duda fueron vitales para formar al profesional que soy hoy en día como el Dr. Sierra, modelo a seguir y maestro en artroscopia, el Dr. Zamora, Dr. Arce, Dr. Cordero, Dr. Guerrero, Dr Trejos y al Dr. Chacón que lo considero como un hermano mayor en esta residencia. vi vii viii Tabla de contenido RESUMEN ................................................................................................ IX ABSTRACT ................................................................................................. X LISTA DE FIGURAS .................................................................................... XI LISTA DE ABREVIATURA........................................................................... XII JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 1 OBJETIVOS ................................................................................................ 2 INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 3 MARCO TEÓRICO ...................................................................................... 9 TIPOS DE PROCEDIMIENTOS EXTRAARTICULARES ........................................ 9 COMPLICACIONES ............................................................................................ 16 CIRUGÍA DE REVISIÓN DE LCA CON LET/LAL ......................................................... 17 MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................ 19 DISCUSIÓN ............................................................................................. 21 CONCLUSIONES ....................................................................................... 25 BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................... 28 ix Resumen Este trabajo se enfoca en la importancia de los procedimientos extraarticulares en las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) para prevenir la inestabilidad rotacional anterolateral residual, que puede presentarse en algunos pacientes con características especiales, la cual es causa de re-ruptura en reconstrucciones de LCA. Primeramente, se estudiará el complejo anterolateral anatómico de la rodilla de manera introductoria y se desarrollará un tema con estudios basados en evidencia, sobre cuales son los pacientes que se beneficiarían de una tenodesis extraarticular lateral, revisando en conjunto las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas en nuestra actualidad, lo relevante de la rehabilitación posquirúrgica y el manejo de posibles complicaciones postquirúrgicas específicas. Siendo esta revisión base fundamental para poder realizar un estudio de serie de casos de manera descriptiva y longitudinal sobre la evolución posquirúrgica de pacientes con ruptura de LCA a los cuales se les realiza la reconstrucción de este mismo con o sin una tenodesis extraarticular lateral, según criterios de inclusión y de tal manera documentar los hallazgos encontrados, además de verificar la seguridad de este procedimiento, generando la hipótesis de que si la seguridad y evolución posquirúrgica son adecuadas, debe de siempre contemplarse este procedimiento como complementario a las plastias de LCA en una parte de la población afectada en específico. x Abstract This paper focuses on the importance of extra-articular procedures in anterior cruciate ligament (ACL) injuries to prevent residual anterolateral rotational instability, which may occur in some patients with special characteristics, and which is a cause of re-rupture in ACL reconstructions. First, the anterolateral anatomical complex of the knee will be studied in an introductory manner and a topic will be developed with evidence-based studies on which patients would benefit from lateral extra-articular tenodesis, jointly reviewing the different surgical techniques currently used, the relevance of post-surgical rehabilitation and the management of possible specific post-surgical complications. This review is a fundamental basis for carrying out a descriptive and longitudinal case series study on the post-surgical evolution of patients with ACL rupture who undergo reconstruction with or without lateral extra- articular tenodesis, according to inclusion criteria and in such a way document the findings found, in addition to verifying the safety of this procedure, generating the hypothesis that if the safety and post-surgical evolution are adequate, this procedure should always be considered as complementary to ACL plasties in a specific part of the affected population. xi Lista de figuras FIGURA 1 6 FIGURA 2 8 xii Lista de abreviatura • AOSSM: American Orthopaedic Society for Sports Medicine • ACL: Anterior Cruciate Ligament • BFT : Tendón del Bíceps Femoral. • BIT: Banda Iliotibial • FH = Cabeza del Peroné • JC: Cápsula Articular • KOOS: Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score • LAL: Ligamento Anterolateral • LCA: Ligamento Cruzado Anterior • LCL: Ligamento Colateral Lateral • LET: Tenodesis Extraarticular Lateral • LFE : Epicóndilo Femoral Lateral • MOON: Multicenter Orthopaedic Outcomes Network • RM: Resonancia Magnética , 1 Justificación Las roturas del ligamento cruzado anterior son lesiones comunes relacionadas con el deporte en adultos jóvenes, por ende, la reconstrucción del LCA hoy en día es una de las cirugías más comunes realizadas a nivel internacional, lo cual la ha llevado a ser una de las cirugías más estudiadas hoy en día, de esta manera se ha documentado que una parte no despreciable de los pacientes experimentan inestabilidad rotacional anterolateral residual que se asocia con peores resultados y complicaciones a largo plazo. Debido a esto, la importancia de los procedimientos extraarticulares y la de esta revisión bibliográfica, radica en el interés de realizar cirugías en el ámbito de la ortopedia y traumatología deportiva de la manera más preparada para obtener resultados satisfactorios con una rehabilitación y reintegración al deporte de manera más efectiva, segura y funcional, revisando desde la anatomía del complejo anterolateral de la rodilla, los diferentes tipos de tenodesis extraarticulares laterales y sus complicaciones, hasta valorar los resultados obtenidos al comparar grupos de pacientes que si le realizaron el procedimiento y el impacto tanto en la recuperación del deportista y su pronóstico al retorno del deporte. 2 Objetivos 1. Tener presente la anatomía de la rodilla y su biomecánica aplicada en el abordaje de patología del LCA. 2. Identificar factores de alto riesgo de re-ruptura en la reconstrucción del LCA para intervenir en los pacientes que cumplan criterios quirúrgicos para la indicación de un procedimiento extraarticular. 3. Valorar la seguridad de los procedimientos extraarticulares tanto en el momento de la cirugía, como el seguimiento postquirúrgico enfocados en el dolor y en los rangos de movilidad. 4. Aplicación de programas de rehabilitación postquirúrgicas enfocados en la prevención de la rigidez articular con una recuperación oportuna y segura para la reintegración al deporte. 5. Planificación con adecuado reconocimiento de posibles retos intraoperatorios para así tener la prevención de los mismos ante cirugías de revisión de re- ruptura de LCA. 3 Introducción El incremento en la práctica de actividades deportivas ha llevado a un aumento en la frecuencia de lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA). Investigaciones epidemiológicas indican que alrededor de 1 de cada 3000 estadounidenses sufre este tipo de lesión, lo que se traduce en más de 150 000 nuevas roturas del LCA cada año (Fu, 2000, p.82). A lo largo del tiempo, los enfoques terapéuticos han evolucionado, pasando de opciones no quirúrgicas a procedimientos de reparación primaria del ligamento, hasta llegar a la reconstrucción del LCA con procedimientos de refuerzo extracapsular como tratamiento principal. El objetivo de una reconstrucción del ligamento cruzado anterior es reproducir las funciones del ligamento cruzado anterior nativo, esto considerando y estudiándose diferentes factores quirúrgicos como lo es la anatomía, la biomecánica, el tipo de injerto utilizado, su fijación, tensión y curación. En primer lugar, las características anatómicas del paciente, como la morfología de la muesca intercondilar y el ángulo de inclinación tibial, son elementos que pueden predisponer a una mayor incidencia de rupturas. En segundo lugar, desde un punto de vista biomecánico, la colocación precisa del injerto en los tuneles y la adecuada tensión inicial son esenciales para la estabilidad postquirúrgica ya que si no, pueden generar fuerzas anómalas que comprometan la viabilidad del injerto. Por ejemplo un túnel tibial mal posicionado, especialmente si es excesivamente anterior, aumenta el riesgo de impingement y, por lo tanto, de fallo del injerto. Mientra que una tensión insuficiente puede resultar en inestabilidad residual, mientras que una tensión excesiva puede restringir la movilidad y acelerar el desgaste articular. 4 Asimismo, el tipo de injerto utilizado desempeña un papel crucial en la prevención de re-rupturas. Los injertos autólogos, como el tendón rotuliano y los tendones isquiotibiales, han demostrado tener mejores resultados en términos de integración y menores tasas de re-ruptura comparados con los injertos alogénicos. Esta diferencia se debe principalmente a la respuesta inmunológica reducida y a la capacidad de remodelación del tejido autólogo ya que muestran tasas más lentas de revascularización y remodelación. Por otro lado, la fijación del injerto constituye otro factor determinante en el éxito de la reconstrucción del LCA. Los métodos de fijación subóptimos pueden permitir movimientos excesivos del injerto dentro de los túneles óseos, facilitando el desgaste y aumentando el riesgo de fallos. La estabilidad inicial proporcionada por dispositivos como los tornillos de interferencia y los sistemas de fijación directa son esenciales para soportar las cargas tempranas durante la rehabilitación (Freddie H. Fu, 2000). En los últimos treinta años, investigaciones biomecánicas han aportado información clave sobre el ligamento cruzado anterior, destacando su anatomía compleja y su papel fundamental en la estabilización de la rodilla en distintos planos de movimiento. La reconstrucción del LCA históricamente, ha tenido un gran éxito en los resultados funcionales. Sin embargo, hasta el 25% de los pacientes están experimentando inestabilidad rotacional anterolateral residual que se asocia con peores resultados funcionales, nueva ruptura del injerto del LCA y la progresión temprana de cambios degenerativos de la rodilla (Randolph, 2021, p.1). 5 Las estructuras anterolaterales de la rodilla juegan un papel clave en la estabilidad rotacional, especialmente en lesiones combinadas del LCA y los tejidos blandos anterolaterales; con resultados de estudios enfatizando que la reconstrucción aislada del LCA no restablece completamente la cinemática normal de la rodilla en casos de lesión combinada. (E. Inderhaug, 2016) Los primeros estudios científicos sugirieron que hay presente una estructura discreta, de origen en la prominencia del epicóndilo femoral lateral, ligeramente anterior al origen del ligamento colateral lateral (LCL), que resulta de un engrosamiento de la cápsula lateral y al que han denominado como el ligamento anterolateral (LAL), el cual puede desempeñar un papel importante en la restricción de la rotación tibial interna (H. Lubowitz, 2014, pp. 1-2; Getgood, 2020). Otros estudios han sugiriendo que el LAL probablemente se refiera al ligamento capsular del tercio medio o la capa capsular ósea de la banda iliotibial (BIT) e incluso se propuso ser una combinación de ambos, siendo esto es muy variable dependiendo de la literatura publicada. La estructura a nivel histológico a revelado fibras de colágeno densamente organizadas y la presencia de fibroblastos, además de tejido vascular y nervioso, lo que confirma sus características típicas de ligamento. Con mediciones anatómicas que varían en longitud entre 30.41 mm y 59.0 mm, con un ancho de 4.0 a 7.0 mm y un grosor de 1.0 a 2.0 mm (D. A. de Lima, M.D, 2018). Antes de proponer nuevas técnicas quirúrgicas con respecto a este ligamento, se debe considerar la compleja anatomía, función y papel de las estructuras de la cara anterolateral de la rodilla. Una definición más precisa abandona la idea de un ligamento diferenciado y, en cambio, establece la anatomía del un complejo 6 Figura 1 anterolateral, que tiene en cuenta las descripciones anatómicas de las diferentes capas que presenta la cápsula anterolateral como lo es la capa superficial que abarca el LCL y la capa profunda que se encuentra más medial, ambas capas se fusionan por delante del LCL. Así también contribuye la BIT generando la capa capsular ósea superficial y profunda, en conjunto a las fibras de Kaplan proximales forman la unidad funcional que restringe la rotación tibial interna, especialmente en los ángulos de flexión de la rodilla más allá de los 35 grados (Musahl, 2018; Ashwin S. Madhan, 2020). Figura 1 Disección anatómica que demuestra la relación del ligamento anterolateral de la rodilla con las estructuras vecinas. ITB = banda iliotibial, JC = cápsula articular, LFE = epicóndilo femoral lateral, FH = cabeza del peroné y BFT = tendón del bíceps femoral. Tomada de S, Vereecke E, et al. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. J Anat. 2013. 7 Cuando mencionamos las imágenes del complejo anterolateral, se debe de recordar primero que, en 1879, varios años antes del descubrimiento de los rayos X, el Dr. Paul Segond, cirujano obstetra y ginecológico parisino, describió en un estudio cadavérico sobre hemartrosis, un patrón de fractura por avulsión notablemente constante en la tibia proximal anterolateral como resultado de la rotación interna forzada de la rodilla, ocurriendo en la región tibial "por encima y por detrás del tubérculo de Gerdy", por ende, llevando así el epónimo en su hallazgo radiográfico. Fue hasta 100 años después en 1979 que el Dr. Jack Hughston, Woods y colaboradores; demostraron la primera correlación de la fractura de Segond con la presencia de una inestabilidad significativa de la rodilla y una ruptura concomitante del LCA. Este estudio, junto con el trabajo de Goldman, 1988 y Hess, 1994 ha fundado la creencia actual de que las fracturas de Segond son patognomónicas de los desgarros del LCA. Sin embargo, por mucho tiempo se propuso que la fractura de Segond era una lesión única por avulsión de la BIT o la cápsula articular lateral, ya que previamente no se había realizado una descripción detallada de la anatomía del LAL como complejo anatómico elaborada por Vincent, 2012 y reforzada en diferentes estudios biomecánicos (Claes, 2013; Shaikh, 2017). Con respecto al el uso de resonancia magnética (RM) para valorar lesiones de LAL. Un estudio retrospectivo de 200 RM de rodillas con lesiones recientes, se observó una alta asociación entre lesiones del LAL y rupturas del LCA (81.3%) y del MCL (68%), por el contrario, presentó dificultades para identificar con precisión las lesiones de la BIT. El LAL fue identificado como intacto en el 58% de los casos, esguinzado en el 29% y roto en el 8.5%, mientras que en el 4.5% de los casos no fue claramente visible. 8 Figura 2 La RM mostró ser eficaz para detectar signos indirectos de lesiones del LAL, como el edema periligamentoso, especialmente en casos de esguinces, y la discontinuidad clara del ligamento en casos de ruptura completa (L. Lintin, 2020 y E. Monaco, 2019). Por su contraparte en otros estudios se identificó el LAL en el 51% al 100% de los pacientes con lesiones del LCA, pero solo el 26% se encontraban rotos, además de que podían pasar desapercibidas en escenarios de trauma multiligamentoso si no se evalúan de forma sistemática, lo que se demuestra con esto es que puede ser variable la confiabilidad entre los evaluadores, dependiendo de la calidad de las imágenes y la experiencia del radiólogo. Por lo tanto, varios autores inicialmente recomendaron no intentar distinguir la LAL en la RM de rutina (Musahl, 2018, p.4), sin embargo, las investigaciones más recientes sugieren si incluir la valoración del LAL como parte estándar en los protocolos de RM para trauma agudo de rodilla (L. Lintin, 2020). Figura 2 Imagen coronal ponderada por densidad de protones que muestra una fractura de Segond. La flecha blanca sólida representa la fractura por avulsión (edema óseo) en el sitio de la inserción distal del LAL. Tomada de Luke Lintin, et al. (2020). The anterolateral ligament in acute knee trauma: patterns of injury on MR imaging. Skeletal Radiology. 9 Marco teórico Los procedimientos extraarticulares han surgido como una estrategia complementaria para mejorar la estabilidad rotacional en rodillas con deficiencia del LCA. A pesar de los avances en las técnicas de reconstrucción intraarticular, como la reconstrucción de doble haz, algunos pacientes continúan experimentando laxitud rotacional residual. Esto ha impulsado el interés por los procedimientos extraarticulares como una solución adicional para controlar la inestabilidad rotacional interna de la tibia y mejorar los resultados funcionales a largo plazo disminuyendo las fuerzas ejercidas sobre los injertos intraarticulares. (Daniel C, 2016). Hay estudios que exponen algunos factores de riesgos intrínsecos que ya hemos mencionado y otros factores de riesgo extrínsecos para el fracaso de la reconstrucción del LCA como la participación en deportes de pivote y laxitud de los ligamentos generalizada, ruptura de LCA contralateral y la edad menor de 25 años esta última afirmación expuesta por el grupo de rodilla Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (MOON) que mostró que las probabilidades de falla de la reconstrucción del LCA disminuyen en un 9% por cada año de aumento en la edad (Kaeding, 2015). Tipos de Procedimientos Extraarticulares Existen varios enfoques para los procedimientos extraarticulares, que pueden clasificarse en tres categorías principales. A continuación, se describen las técnicas más representativas de cada categoría: 10 1. Tenodesis Extraarticular Lateral: La tenodesis extraarticular lateral (LET) fue descrita por primera vez por Lemaire en 1967, utilizada para abordar la inestabilidad rotacional anterolateral residual de la rodilla afectada. Realizado inicialmente como procedimientos aislados, hoy en día se puede realizar de forma concomitante con la reconstrucción del LCA. Se han descrito muchas técnicas diferentes, pero el concepto permanece sin cambios (Randolph, 2021, p.2). Las indicaciones para tenodesis extraarticular lateral en la reconstrucción del LCA varían ampliamente entre los cirujanos, pero existen algunas indicaciones comunes: • Reconstrucción del LCA de alto riesgo de fracaso (pacientes de 25 años de edad, población femenina, atletas de fútbol, actividades o deportes de pivote, laxitud ligamentosa inherente) • Cambio de pivote de mayor grado antes de la cirugía (1 de cada 4 pacientes, tiene riesgo de laxitud rotatoria residual de la rodilla a pesar de la tenodesis extraarticular lateral independientemente de la técnica empleada) (Jacquet, MD, 2021) • Revisión de la reconstrucción del LCA, en la que los túneles, el injerto y la rehabilitación se han realizado correctamente. • Aumento de la pendiente tibial posterior • Lesiones de la raíz del menisco y posibles lesiones en rampa. • Luxación de rodilla. 11 Algunos autores han cuestionado si una fractura de Segond evidente debería afectar la elección del tratamiento quirúrgico en pacientes con lesión del LCA, promoviendo la necesidad de un refuerzo anterolateral adicional. Hay un estudio del 2020 que menciona que la incidencia de fracturas de Segond en pacientes con lesión del LCA fue del 7,4% al 15% y que la presencia de una avulsión ósea no podría estar relacionada con ningún aumento en el riesgo de someterse a una cirugía de revisión, pero la falta de datos clínicos, independientemente de la elección del tratamiento, exige más estudios para categorizar a la fractura de Segond como criterio absoluto de tenodesis extraarticular lateral, en los resultados de la cirugía del LCA (Slagstad, 2020). Demostrando en varios estudios recientes que la adición de una tenodesis extraarticular lateral a la reconstrucción del LCA de autoinjerto de isquiotibiales se asoció significativamente con más de un 50% de menos probabilidades de ruptura del injerto en pacientes con los factores de riesgo previamente mencionados (Firth, 2021). Los resultados biomecánicos, demostraron su impacto en la estabilidad articular y la rotación tibial podría mejorar la estabilidad rotatoria en lesiones complejas, también pueden generar restricciones excesivas en la movilidad rotacional de la rodilla (Slette, 2016). Aunque está claro que se requiere evidencia más sólida para guiar a los cirujanos a decidir cuándo se requiere un aumento anterolateral de la reconstrucción del LCA, los cirujanos ortopédicos deberían considerar implementar estas medidas en pacientes jóvenes activos con características morfológicas que los hacen correr un alto riesgo de volver a lesionarse. 12 Existen varios enfoques para realizar la LET, cada uno adaptado para abordar diferentes grados de inestabilidad rotacional y condiciones anatómicas. A continuación, se describen los tipos más relevantes: A. Procedimiento de Lemaire: Utiliza una tira del tracto iliotibial fijada en el cóndilo femoral lateral y en el tubérculo de Gerdy. Su objetivo es restringir la rotación interna de la tibia, mejorando la estabilidad rotacional. Se ha demostrado que este método reduce eficazmente las fuerzas sobre el injerto del LCA (S. Perelli, 2019). B. Procedimiento de MacIntosh: Emplea una tira del tracto iliotibial que pasa por detrás del LCL y se fija en el fémur. Esta técnica se diseñó inicialmente para tratar la inestabilidad rotacional en rodillas con deficiencia del LCA (Daniel C, 2016, p176). C. Procedimiento de Losee: Involucra la transferencia del tracto iliotibial a través de túneles óseos para controlar la subluxación rotacional. Aunque efectivo para reducir la inestabilidad rotacional, su uso aislado ha mostrado tasas de fallo elevadas (Daniel C, 2016, p176). D. Procedimiento de Arnold-Coker: Involucra una tira de 15-18 cm del tracto iliotibial que se pasa debajo del LCL y se fija en el tubérculo de Gerdy y la fijación se realiza con grapas o suturas, proporcionando soporte adicional para la estabilidad rotacional (Daniel C, 2016, p176). 13 2. Procedimientos Combinados Intraarticulares y Extraarticulares: Estos procedimientos buscan combinar la reconstrucción intraarticular del LCA con una tenodesis extraarticular para mejorar la estabilidad rotacional. Entre otros métodos conocidos, además de los mencionados previamente que se podían realizar de manera aislada, se encuentran (Daniel C, 2016, p177): A. Substitución Lateral de MacIntosh Over-the-Top: Emplea un injerto del tracto iliotibial que se pasa por encima del cóndilo femoral (over-the-top) y se combina con una reconstrucción intraarticular. B. Procedimiento de Lerat: Utiliza un injerto hueso-tendón-hueso combinado con una tenodesis extraarticular. C. Técnica de Zarins y Rowe: Involucra los tendones semitendinoso e iliotibial para crear una reconstrucción doble (intra y extraarticular). D. Procedimiento de Marcacci: Utiliza los tendones semitendinoso y grácil, extendiendo el injerto para cubrir tanto la porción intraarticular como la extraarticular. Su versión modificada utiliza tendones isquiotibiales con una técnica "over-the-top" combinada. Los resultados indicaron que la LET combinado a procedimientos intraarticulares disminuye significativamente las fuerzas ejercidas sobre el injerto del LCA sin provocar un aumento considerable de las presiones en el compartimento lateral tibiofemoral, lo que sugiere que, siempre que no se aplique una tensión excesiva, la LET no induce un sobrecontrol de la rodilla ni acelera la degeneración articular (S. Perelli, 2019). 14 3. Reconstrucciones Anatómicas del Ligamento Anterolateral: Las técnicas de reconstrucción anatómica del Reconstrucciones Anatómicas del Ligamento Anterolateral han ganado popularidad recientemente debido a la identificación de este ligamento como un estabilizador clave responsable de limitar la rotación interna excesiva de la tibia. Esta técnica se considera prometedora para pacientes con alta demanda deportiva y riesgo elevado de re-ruptura (Daniel C, 2016, p179). Algunos enfoques destacados incluyen: A. Tenodesis Modificada de Lemaire: Emplea un injerto de tendón semitendinoso fijado con tornillos de interferencia. Se aplica una tensión controlada de aproximadamente 20 N para evitar el sobrecontrol de la rodilla. Los estudios sugieren que esta técnica disminuye significativamente las fuerzas en el injerto del LCA sin incrementar las presiones en el compartimento lateral (S. Perelli, 2019). B. Técnica de MacIntosh Modificada: Utiliza un injerto del tracto iliotibial pasado por un túnel óseo en el fémur y fijado en el tubérculo de Gerdy. Su enfoque modificado incluye el ajuste preciso de la tensión para prevenir el sobrecontrol de la rodilla. Ha demostrado ser efectiva para reducir tanto las fuerzas in situ sobre el LCA como la laxitud rotacional (S. Perelli, 2019). 15 C. Técnica de Helito: Emplea el tendón semitendinoso como injerto para la reconstrucción del LAL, con anclajes específicos en la tibia y el fémur para maximizar la estabilidad rotacional (Daniel C, 2016, p179). Es importante destacar que la fijación femoral del LAL debe ubicarse ligeramente proximal y posterior al epicóndilo femoral lateral para evitar el sobrecontrol de la rodilla y la confluencia de los túneles de la reconsturcción del LCA. La aplicación de tensiones controladas en el injerto del LAL, generalmente entre 20 y 30 N, también fue fundamental para evitar el incremento de las presiones articulares laterales y prevenir el desarrollo acelerado de artrosis. Demostraron estudios biomecánicos revisados que la reconstrucción combinada del LCA y el LAL reduce significativamente la traslación anterior y la rotación interna de la tibia, mejorarando la estabilidad rotacional de la rodilla y reduciendo las tasas de re-ruptura en comparación con la reconstrucción aislada del LCA, con tan solo una tasa general de reoperación del 13.1%, respaldando su uso en pacientes con alta demanda funcional y aquellos con evidencia de inestabilidad rotacional significativa (Kunze, 2021). Si comparamos algunos de estos procedimientos extraarticulares, en la evaluación biomecánica comparativa entre la LET y la reconstrucción del LAL mostró que ambas técnicas disminuyen significativamente la inestabilidad rotacional en rodillas con deficiencia del LCA y aunque ambas técnicas son efectivas, ambos enfoques pueden ofrecer resultados funcionales satisfactorios a corto y mediano plazo. 16 La reconstrucción del LAL ofrece un perfil de riesgo más bajo en términos de complicaciones postoperatorias, ya que reportaron menores restricciones en la movilidad rotacional y un menor riesgo de complicaciones asociadas al sobrecontrol articular que se da en el LET en la rotación interna durante la flexión, lo que podría influir positivamente a la reconstrucción del LAL en la satisfacción a largo plazo (Xu, 2021 y Ra, 2020). Finalmente, los protocolos de rehabilitación postoperatoria deben ser cuidadosamente diseñados para evitar cargas prematuras sobre el injerto. La aceleración inapropiada de actividades que implican impacto o torsión puede comprometer la integridad del injerto, no ha alcanzado un grado suficiente de integración y fuerza, propiciando la aparición de re-rupturas. La evidencia sugiere que una rehabilitación progresiva, basada en el fortalecimiento gradual controlado y el control neuromuscular en una progresión gradual del rango de movimiento, contribuye significativamente a los mejores resultados en términos de estabilidad, se asocia con menores tasas de artrofibrosis y reducción en la tasa de re-rupturas (Kunze, 2021). Complicaciones En 1992 la American Orthopaedic Society for Sports Medicine (AOSSM) determinó que las altas tasas percibidas de complicaciones observadas no hacían que el procedimiento valiera la pena realizar. Las desventajas potenciales de la tenodesis extraarticular lateral en las reconstrucciones del LCA incluían (Randolph, 2021): 17 • Rigidez de la rodilla. • Restricciones excesivas del compartimento lateral con el riesgo teórico de acelerar el desarrollo de osteoartritis. • Dolor lateral de rodilla causado por rigidez del sistema, al presentar irritación por la alteración de la banda iliotibial. Sin embargo, ya se cuenta con amplios estudios recientes de que las modernas técnicas quirúrgicas y con la rehabilitación adecuada en la reconstrucción del LCA, no hay un aumento en las tasas de complicaciones con la adición de la tenodesis extraarticular lateral ya que no hubo un aumento significativo en las tasas generales de eventos adversos médicos o quirúrgicos menores o tasas generales de reoperación (Heard, 2022). El beneficio de la tenodesis extraarticular lateral en pacientes de alto riesgo generalmente supera los posibles inconvenientes. Las más recientes revisiones sistemáticas de estudios que comparan los resultados clínicos de la reconstrucción de LCA con o sin tenodesis extraarticular lateral, respaldan la eficacia para mejorar la estabilidad anterolateral de la rodilla y reducir las nuevas rupturas del injerto del LCA primario, sin embargo, no se han identificado adecuadamente con valores estadísticamente significativos a los grupos de riesgo en específico a los cuales se les deben de realizar el procedimiento (Randolph, 2021). Cirugía de revisión de LCA con LET/LAL 18 Revisar un LCA roto conlleva diversos retos técnicos, los cuales se potencian al incorporar un procedimiento anterolateral adicional: 1. Manejo de túneles óseos previos: En una cirugía de revisión, es común encontrar ensanchamiento de túneles o túneles mal posicionados de la reconstrucción inicial. Esto obliga a una planificación meticulosa; a veces se requiere injertar hueso y re-perforar en una posición anatómica adecuada en una segunda etapa (Grassi, 2024). 2. Elección y colocación del injerto: En revisiones es fundamental escoger un injerto distinto al utilizado inicialmente (por ejemplo, tendón rotuliano si originalmente se usaron isquiotibiales, o tendón del cuádriceps). Lograr la tensión adecuada es crítico. Los estudios enfatizan ajustar la fijación con la rodilla en ~30° de flexión y rotación neutra para equilibrar estabilidad vs. movilidad (Rayes, 2022). 3. Consideraciones de alineación y biomecánica: Es crucial identificar factores de falla que si no se corrigen pueden comprometer aun un nuevo injerto reforzado. Un paciente con un varo/valgo significativo o con un aumento del slope tibial posterior >12° tiene mayor riesgo de reruptura del LCA. La LET/LAL por sí sola no compensará una mala biomecánica de base; por tanto, el equipo quirúrgico debe abordar integralmente estas deformidades concomitantes durante la revisión (L. Fritsch, 2024). 19 Materiales y Métodos Tipo de Estudio Este estudio es de tipo documental con enfoque cualitativo, sustentado en una revisión sistemática de literatura científica sobre los procedimientos extraarticulares aplicados en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). El objetivo principal es analizar la seguridad, eficacia y criterios clínicos de indicación de técnicas como la tenodesis extraarticular lateral (LET) y la reconstrucción del ligamento anterolateral (LAL). La revisión se estructura según los lineamientos PRISMA para garantizar la transparencia y reproducibilidad metodológica. Bases de Datos Consultadas Se consultaron las siguientes bases de datos: • PubMed, por su amplia cobertura en literatura médica revisada por pares. • Cochrane Library, especializada en revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados. • Scopus y Embase, para asegurar una cobertura completa, incluyendo literatura europea y estudios biomecánicos. Estas bases permiten el acceso a estudios originales, metaanálisis y guías clínicas pertinentes al tratamiento quirúrgico del LCA y sus procedimientos complementarios. 20 Criterios de Inclusión • Artículos publicados entre 2013 y 2025. • Estudios en inglés o español. • Publicaciones revisadas con nivel de evidencia clínica o biomecánica relevante. • Investigaciones originales, revisiones sistemáticas, guías clínicas y metaanálisis. Estudios que evalúen el uso de LET o LAL en conjunto con la reconstrucción del LCA. Criterios de Exclusión • Artículos anteriores a 2013. • Publicaciones en idiomas distintos al inglés o español. • Estudios sin revisión por pares o publicados en revistas con bajo índice de impacto. • Investigaciones que no aborden directamente la combinación de procedimientos extraarticulares con la reconstrucción del LCA. • Estudios en animales, modelos cadavéricos sin análisis clínico, o estudios exclusivamente técnicos sin resultados funcionales. 21 Discusión La reconstrucción del ligamento cruzado anterior con refuerzo extraarticular ha evolucionado para abordar la inestabilidad rotacional persistente, un problema reportado en hasta un 25% de los pacientes operados solo con técnicas intraarticulares. La necesidad de una estabilidad adicional ha impulsado el uso de la tenodesis extraarticular lateral (LET) y la reconstrucción del ligamento anterolateral (LAL), procedimientos que han demostrado ser efectivos para mejorar la cinemática de la rodilla y reducir las tasas de fallo del injerto. Es fundamental, eso sí, un abordaje integral del paciente: corregir alineaciones o deficiencias biomecánicas concomitantes, rehabilitar apropiadamente y educar al paciente sobre expectativas realistas. Para consolidar estos hallazgos, se requieren estudios a largo plazo que evalúen la efectividad y seguridad de la reconstrucción combinada, así como investigaciones adicionales sobre la selección óptima de injertos y las técnicas de fijación. La evolución de estas estrategias podría redefinir los estándares de tratamiento para las lesiones complejas del LCA. Las complicaciones postoperatorias de la LET y la LAL han sido ampliamente discutidas en la literatura. Históricamente, la LET ha estado asociada con restricciones excesivas de la movilidad rotacional y un posible aumento del riesgo de osteoartritis en el compartimento lateral de la rodilla. Sin embargo, con técnicas modernas y una adecuada rehabilitación, estudios recientes han demostrado que no hay un incremento significativo en la incidencia de estas complicaciones. 22 En comparación, la reconstrucción del LLL ha mostrado un perfil de complicaciones más favorable, con una menor incidencia de sobrecontrol articular y una recuperación más cercana a la cinemática natural de la rodilla. A pesar de estas diferencias, ambas técnicas han mostrado una reducción significativa en la recurrencia del pivot shift y en la reducción del riesgo de re-ruptura del injerto, con estudios que sugieren una disminución de hasta el 50% en comparación con la reconstrucción aislada del LCA, especialmente en pacientes con factores de riesgo elevados. La LET podría ser preferible en pacientes con alta demanda funcional y riesgo elevado de re-ruptura debido a la estabilidad adicional que proporciona. Sin embargo, para aquellos con menor riesgo y mayor preocupación por la movilidad rotacional, la reconstrucción del LAL parece ser la opción más equilibrada. Si bien la elección entre LET y LAL debe basarse en las características específicas de cada paciente, es indiscutible que ambas técnicas han mejorado los resultados en la revisión del LCA. Técnicamente demandan una planificación y ejecución minuciosa, los estudios recientes demuestran que no aumentan significativamente las complicaciones y sí mejoran los resultados en estabilidad, particularmente en pacientes con inestabilidad rotacional significativa o factores de riesgo elevados, además de reduccir la tasa de fallo del injerto, lo cual justifica su uso en cirugías de revisión. La evidencia reciente sugiere que el refinamiento de estas técnicas y la personalización del tratamiento según las necesidades individuales del paciente continuará optimizando los resultados a largo plazo. 23 Esta revisión será la base de un estudio de serie de casos de manera descriptiva y longitudinal sobre la evolución posquirúrgica de pacientes elegidos bajo criterios de inclusión que presentan ruptura de LCA que fueron asignados para someterse a una reconstrucción de LCA en conjunto a la tenodesis extraarticular lateral o una reconstrucción del ligamento anterolateral y valorar de manera comparativa con los resultados posquirúrgicos de pacientes que no presenten criterios de inclusión para un procedimiento extraarticular, pero de igual manera ameritan una reconstrucción de LCA. Esto se realizará bajo la tutela de un cirujano ortopedista de más de 30 años de experiencia en el campo quirúrgico, se procederá a la reparación de la ruptura del LCA con una misma técnica de reconstrucción del ligamento con injerto de isquiotibiales (técnica All-inside® de Arthrex) y el mismo procedimiento de tenodesis extraarticular lateral (técnica de Lemaire) o de reconstrucción del ligamento anterolateral (técnica Modificada de Lemaire), además, se le dará seguimiento a lo largo de 4 o 5 consultas, las cuales serían de manera cronológica, la primer cita control posquirúrgica a las 2 semanas, la segunda cita al mes, la tercera cita a los 3 meses y las últimas dos citas se realizaría a los 6 meses y al año respectivamente. Se tomarán en cuenta como criterios de inclusión (1) pacientes de edades de 15 a 30 años, (2) atletas de actividades o deportes de pivote, (3) laxitud ligamentosa generalizada (puntuación de Beighton de 4 o mayor 5) y (4) un diámetro del injerto del LCA mayor a 7 mm. Por otra parte, se excluirán a los pacientes que (1) presenten lesiones ligamentarias asociadas o (2) lesiones meniscales (lesiones de la raíz del menisco o lesiones en rampa) que afecten la estabilidad de la rodilla y requiera la 24 reparación de los mismos y ni tampoco se incluirán (3) las lesiones osteocondrales mayores a un grado IV en las zonas de apoyo condilar, esto debido a que puede sesgar los resultados de la estabilidad y el dolor en la rodilla postoperatorio de una tenodesis extraarticular lateral. Todos los pacientes, independientemente de la asignación de grupo, recibirán las mismas instrucciones estandarizadas orales y escritas para la rehabilitación postoperatoria, centradas en la amplitud del movimiento de rodilla de las cuales se tomarán las medidas con goniometría en cada cita control posquirúrgica, y se valorará la carga de peso según sea a tolerancia, a menos que una lesión o procedimiento asociado que dicte lo contrario. También se valorará de manera subjetiva con el cuestionario Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) el cual es utilizado ampliamente para investigación en ensayos clínicos y registros, ya que tiene utilidad para monitorizar grupos e individuos en el tiempo evaluando 5 subescalas: el dolor, otros síntomas asociados, actividades cotidianas, actividades recreativas o deportivas y la calidad de vida. 25 Conclusiones 1. La rodilla es una articulación compleja en la que el LCA juega un papel fundamental en la estabilidad anteroposterior y rotacional. Desde una perspectiva biomecánica, el LCA evita el desplazamiento anterior de la tibia con respecto al fémur y limita la rotación interna de la tibia. Sin embargo, cuando el LCA se lesiona, la inestabilidad anterolateral puede persistir incluso después de la reconstrucción, especialmente si las estructuras anterolaterales, como el ligamento anterolateral (LAL) y la banda iliotibial (BIT), están comprometidas. La anatomía del complejo anterolateral de la rodilla ha sido ampliamente estudiada, revelando que estructuras como el LAL pueden desempeñar un papel clave en la restricción de la rotación tibial interna, lo que justifica la adición de procedimientos extraarticulares en ciertos pacientes. 2. Los factores de alto riesgo de re-ruptura del LCA incluyen la edad menor de 25 años, la participación en deportes de pivote como fútbol o baloncesto, la laxitud ligamentosa generalizada, el historial de lesión contralateral del LCA y la morfología anatómica desfavorable, como un aumento del slope tibial posterior o una muesca intercondilar estrecha. En estos pacientes, la tenodesis extraarticular lateral (LET) o la reconstrucción del LAL se consideran estrategias efectivas para mejorar la estabilidad rotacional y reducir la incidencia de nuevas rupturas. Además, la presencia de un pivot shift grado 2 o 3 prequirúrgico es un indicador clave para realizar un 26 procedimiento extraarticular complementario, ya que su persistencia se asocia con peores resultados funcionales y mayor riesgo de fallo del injerto. 3. La LET y la reconstrucción del LAL han sido objeto de debate en cuanto a su seguridad y su impacto en la función articular postoperatoria. Tradicionalmente, se temía que la LET pudiera inducir una restricción excesiva de la movilidad rotacional de la rodilla, lo que podría acelerar la degeneración articular en el compartimento lateral. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que, cuando se realiza con técnicas modernas y una tensión controlada, la LET no provoca un sobrecontrol significativo ni un aumento de la rigidez. Los estudios comparativos entre LET y LAL han demostrado que la reconstrucción del LAL podría tener un perfil de seguridad más favorable, ya que presenta menos incidencia de molestias laterales y menos impacto en la movilidad rotacional. En términos de dolor postoperatorio, la LET se ha asociado con una mayor tasa de irritación en la zona lateral de la rodilla, mientras que la reconstrucción del LAL tiende a generar menos molestias en la fase de recuperación. 4. Un protocolo de rehabilitación estructurado es esencial para evitar la rigidez articular y permitir una recuperación progresiva del paciente. La movilización temprana, combinada con ejercicios de fortalecimiento progresivo y control neuromuscular, ha demostrado reducir la incidencia de artrofibrosis y mejorar la función de la rodilla. La reintroducción a actividades deportivas debe ser gradual y basada en hitos funcionales en lugar de plazos arbitrarios. Los estudios sugieren que la incorporación de un refuerzo extraarticular no debe 27 alterar significativamente los tiempos de retorno al deporte en comparación con la reconstrucción aislada del LCA. Además, el monitoreo regular de la estabilidad articular y la fuerza muscular es fundamental para asegurar una recuperación óptima y prevenir recaídas. 5. Las cirugías de revisión del LCA con LET o LAL presentan desafíos específicos, principalmente relacionados con la presencia de túneles óseos ensanchados o mal posicionados, la selección del injerto adecuado y la integración de un procedimiento extraarticular sin comprometer la biomecánica de la rodilla. Para evitar complicaciones, es fundamental una planificación preoperatoria detallada que incluya estudios de imagen avanzados para evaluar la anatomía del paciente y la viabilidad de los túneles existentes. Durante la cirugía, la secuencia operativa debe ser cuidadosamente planificada para minimizar la interferencia entre los diferentes componentes de la reconstrucción. La correcta colocación y fijación del injerto, así como una adecuada tensión aplicada a la LET o el LAL, son aspectos clave para garantizar el éxito del procedimiento y reducir el riesgo de falla postoperatoria. Bibliografía Alan M.J. Getgood, MD; et al. (2020) Lateral Extra-articular Tenodesis Reduces Failure of Hamstring Tendon Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. The American Journal of Sports Medicine. DOI:10.1177/0363546519896333 Andrew D. Firth, MSc; et al. (2021). Predictors of Graft Failure in Young Active Patients Undergoing Hamstring Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With or Without a Lateral Extra-articular Tenodesis. The American Journal of Sports Medicine. DOI: 10.1177/03635465211061150 Ashwin S. Madhan, BA; Neeraj M. Patel, MD. (2020). The Anterolateral Ligament of the Knee. The journal of bone and joint surgery. http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.RVW.19.00136 Bertrand Sonnery-Cottet, M.D., and Adnan Saithna, M.D., Editorial Board. (2020). Editorial Commentary: Let’s ALL AgreedAnterior Cruciate Ligament Reconstruction Outcomes Need to Be Improved and Extra-Articular Procedures Have an Essential Role. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2020.03.034 29 Claes S; et al. (2013). Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. Journal Anatomy. Christophe Jacquet, MD, et al. (2021). Incidence and Risk Factors for Residual High- Grade Pivot Shift After ACL Reconstruction With or Without a Lateral Extra- articular Tenodesis. The Orthopaedic Journal of Sports Medicine. DOI:10.1177/23259671211003590 Daniel C, et al. (2016). Extra-articular procedures for the ACL-deficient knee: a state of the art review. Journal of ISAKOS. doi:10.1136/jisakos-2016-000053 Diego Ariel de Lima, M.D., et al. (2018). Anatomy of the Anterolateral Ligament of the Knee: A Systematic Review. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2018.09.006 Edoardo Monaco, MD. (2019). Correlation Between Magnetic Resonance Imaging and Surgical Exploration of the Anterolateral Structures of the Acute Anterior Cruciate Ligament–Injured Knee. The American Journal of Sports Medicine Eivind Inderhaug, et al. (2016). Biomechanical Comparison of Anterolateral Procedures Combined With Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 45, No. 2 DOI: 10.1177/0363546516681555 30 Erik L. Slette. (2016). Biomechanical Results of Lateral Extra-articular Tenodesis Procedures of the Knee: A Systematic Review. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. http://dx.doi.org/10.1016/j.arthro.2016.04.028 Freddie H. Fu, MD. et al. (2000). Current Trends in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. The american journal of sports medicine, vol. 27, no. 6 Grassi, A., et al. (2024). A lateral extra-articular procedure reduces the failure rate of revision ACL reconstruction surgery without increasing complications: A systematic review and meta-analysis. American Journal of Sports Medicine. https://doi.org/10.1177/03635465231173698 Humza Shaikh et al. (2017). The Segond Fracture Is an Avulsion of the Anterolateral Complex. The American Journal of Sports Medicine. DOI:10.1177/0363546517704845 Ho Jong Ra, et al. (2020). Comparative clinical outcomes of anterolateral ligament reconstruction versus lateral extra-articular tenodesis in combination with anterior cruciate ligament reconstruction: systematic review and meta- analysis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. https://doi.org/10.1007/s00402-020-03393-8 31 Irene Slagstad MD. et al. (2020). Incidence and Prognostic Significance of the Segond Fracture in Patients Undergoing Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. The American Journal of Sports Medicine. DOI:10.1177/0363546520905557 James H. Lubowitz, M.D. et al (2014). The Knee Anterolateral Ligament. Editorial of the Journal of Arthroscopic and Related Surgery. http://dx.doi.org/10.1016/j.arthro.2014.08.007 James Randolph Onggo, MBBS, et al. (2021). Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Alone Versus With Lateral Extra-articular Tenodesis With Minimum 2-Year Follow-up. The American Journal of Sports Medicine. DOI:10.1177/03635465211004946 Junjie Xu, Ph.D., M.D., et al. (2021). Anterolateral Structure Reconstruction Similarly Improves the Stability and Causes Less Overconstraint in Anterior Cruciate Ligament- Reconstructed Knees Compared with Modified Lemaire Lateral Extra-articular Tenodesis: A Biomechanical Study. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2021.06.023 32 Kaeding CC, Pedroza AD, Reinke EK, Huston LJ, Spindler KP. (2015). Risk factors and predictors of subsequent ACL injury in either knee after ACL reconstruction: prospective analysis of 2488 primary ACL reconstructions from the MOON cohort. American Journal of Sports Medicine. Doi:10.1177/0363546515578836 Kunze, LaPrade, et al. (2021). Combined Anterolateral and Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Improves Pivot Shift Compared With Isolated Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta- analysis of Randomized Controlled Trials. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2021.03.058 Lena Alma, Tobias C. et al. (2020). Lateral extra-articular tenodesis in patients with revision anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction and high-grade anterior knee instability. The Knee, ELSEVIER. https://doi.org/10.1016/j.knee.2020.06.005 Lorenz Fritsch, et al. (2024). Lateral Extraarticular Tenodesis in Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: An Analysis of Clinical Outcomes and Failure Rates. Journal of Clinical Medicine. doi: 10.3390/jcm13237201 33 Luke Lintin, et al. (2020). The anterolateral ligament in acute knee trauma: patterns of injury on MR imaging. Skeletal Radiology. https://doi.org/10.1007/s00256- 020-03446-4 Mathieu Thaunat, MD., et al. (2017). Reoperation Rates After Combined Anterior Cruciate Ligament and Anterolateral Ligament Reconstruction. The American Journal of Sports Medicine. DOI: 10.1177/0363546517708982 M. Heard, et al. (2022). No increase in adverse events with lateral extra-articular tenodesis augmentation of anterior cruciate ligament reconstruction – Results from the stability randomized trial. Journal of ISAKOS. https://doi.org/10.1016/j.jisako.2022.12.001 Ra, H. J., Kim, J.-H., et al. (2020). Comparative Clinical Outcomes of Anterolateral Ligament Reconstruction Versus Lateral Extra-Articular Tenodesis in Combination with Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. https://doi.org/10.1007/s00402-020-03393-8 Rayes, J.,et al. (2022). Revision ACL reconstruction using bone–patellar tendon– bone graft combined with modified Lemaire tenodesis versus hamstring graft combined with anterolateral ligament reconstruction: A matched study with mean 5-year follow-up (SANTI Study Group). American Journal of Sports Medicine. https://doi.org/10.1177/03635465211061123 34 Simone Perelli, M.D., et al. (2019). Evaluating for Tunnel Convergence in ACL Reconstruction With Modified Lemaire Tenodesis: What Is the Best Tunnel Angle to Decrease Risk?. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2019.08.042 Steven Claes et al. (2013). Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. Journal of Anatomy. Doi: 10.1111/joa.12087 Savio L-Y Woo, et al. (2006). Biomechanics and anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. doi:10.1186/1749-799X-1-2 Volker Musahl, MD et al. (2018). The anterolateral complex and the anterolateral ligament of the knee. Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons. DOI:10.5435/JAAOS-D-16-00758 Xu, J., et al. (2021). Anterolateral Structure Reconstruction Similarly Improves the Stability and Causes Less Overconstraint in Anterior Cruciate Ligament- Reconstructed Knees Compared with Modified Lemaire Lateral Extra-articular Tenodesis: A Biomechanical Study. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2021.06.023 35