Sífilis la gran imitadora. Reporte de caso y revisión de la literatura Syphilis: the great imitator. A case report and literature review Sífilis o grande imitador. Relato de caso e revisão da literatura Yadira V. Boza Oreamuno1 0000-0002-0367-8664 Sandra M. Boza Oreamuno2 0000-0001-6623-4924 doi: 10.22592/ode2021n37a7 Resumen La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por el Treponema pallidum. Sin tratamiento es crónica y altamente contagiosa. Sus variadas manifestaciones clínicas difi- cultan su diagnóstico. Presentamos el caso de una lesión sifilítica en cavidad oral con alta sugerencia clínica de carcinoma de células escamosas. Caso clínico: hombre de 31 años que presenta gran úlcera en mucosa labial inferior derecha de bordes indurados, 2 meses de evolución, asociada a dos adenopatías en cuello. Se realiza una minuciosa anamnesis y exámenes de laboratorio, confirmando el diagnóstico de una infección treponémica. Se le brindó tratamiento y la lesión resolvió. Los títulos de segui- miento fueron no reactivos. Conclusiones: Se demuestra la importancia de mantener sospecha de infección sifilítica cuando un paciente presenta linfoadenopatía y una lesión oral, fundamentar un diagnóstico correcto proporciona una pronta atención y recuperación del paciente, evitando complica- ciones que afecten su calidad de vida y a sus parejas sexuales. Palabras clave: Sífilis. Cavidad Oral. Enfermedades de transmisión sexual. Treponema palli- dum. 1 Departamento de Ciencias Diagnósticas y Quirúrgicas, Facultad de Odontología, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. 2 Departamento de Análisis Clínicos, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. sandra.boza@ucr.ac.cr Fecha de recibido: 28/07/2020 - Fecha de aceptado: 13/01/2021 Sífilis la gran imitadora. Reporte de caso y revisión de la literatura 1 Abstract Resumo Syphilis is a sexually transmitted disease A sífilis é uma doença sexualmente trans- caused by Treponema pallidum. Without missível causada por Treponema pallidum. treatment, it is chronic and highly con- Sem tratamento, é crônico e altamente con- tagious. Its varied clinical manifestations tagioso. Suas variadas manifestações clínicas make it challenging to diagnose. We pres- dificultam seu diagnóstico. Apresentamos o ent the case of a syphilis oral lesion with a caso de uma lesão sifilítica na cavidade oral strong clinical suggestion of squamous cell com uma alta sugestão clínica de carcinoma carcinoma. de células escamosas. Clinical case: a 31-year-old man with a Caso clínico: homem de 31 anos de idade, large ulcer in the right lower lip muco- com úlcera grande na mucosa do lábio inferior sa with indurated edges, two months of direito, com bordas endurecidas, 2 meses de evolution, associated with two enlarged evolução, associado a linfadenopatia do pesco- neck lymph nodes (lymphadenopathy). A ço. Uma anamnese completa e exames labora- thorough history is taken, and laboratory toriais são realizados, confirmando o diagnósti- tests are run, confirming the treponemal co de uma infecção treponêmica. O tratamento infection diagnosis. He was treated, and foi realizado e a lesão resolvida. Os títulos de the injury resolved. Follow-up tests were acompanhamento não foram reativos. nonreactive. Conclusões: A importância de manter uma Conclusions: It is important to suspect suspeita de infecção sifilítica quando um pa- a syphilitic infection when a patient has ciente apresenta linfadenopatia e uma lesão lymphadenopathy and an oral lesion. Mak- oral é demonstrada, justificando um diag- ing the correct diagnosis allows for the prop- nóstico correto, proporcionam atenção e re- er care and recovery, avoiding complications cuperação imediatas do paciente, evitando that affect the patient’s quality of life and complicações que afetam sua qualidade de sexual partners. vida e seus parceiros sexuais. Keywords: Syphilis. Oral cavity. Sexually Palavras-chave: Sífilis. Cavidade oral. Do- transmitted diseases. Treponema pallidum. enças sexualmente transmissíveis. Trepone- ma pallidum. Introducción compartir jeringas por el uso de drogas (8). Pocos casos de transmisión por transfusiones sanguí- La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual neas han sido reportados (1, 8). (ETS) causada por una bacteria llamada Trepo- Para la Organización Mundial de la Salud nema pallidum, cuyo único huésped natural es (OMS) la sífilis es considerada un problema de el ser humano (1, 2). Su principal sitio de inocu- salud pública a nivel mundial, formando parte lación son los órganos genitales aunque, debido de las ocho ETS con mayor incidencia (7). a las nuevas prácticas sexuales, esta bacteria tiene Como la aparición de síntomas es muy varia- tropismo por las áreas de la cavidad oral y región ble y esta enfermedad cursa con periodos pro- anal (3–5). También se puede dar transmisión de longados de latencia, la mayoría de las veces las la madre al feto durante el embarazo o durante personas ni siquiera se dan cuenta que tienen el parto (6, 7). Existe un alto riesgo de infección al sífilis. El desconocimiento, conlleva a la propa- 2 Odontoestomatología 2021, 23 (37) gación de la enfermedad, motivo por el cual es no, úlcera eosinofílica, linfoma, sialometaplasia una infección tan importante de diagnosticar y necrotizante y carcinoma oral de células esca- tratar (9). mosas (COCE) (16). La sífilis sin tratamiento es una enfermedad La etapa terciaria se manifiesta como úlceras crónica (10, 11). El tratamiento de elección es la perforantes que reciben el nombre de goma si- penicilina G benzatina, la dosis y la duración, filítico que pueden culminar en una neurosífilis dependerán del estadio de la enfermedad y de o sífilis cardiovascular (11, 14). las manifestaciones clínicas del paciente (5, 10). La infección puede tener periodos de laten- El objetivo de este trabajo es presentar el caso cia (ausencia de síntomas y/o signos) entre de una lesión sifilítica en cavidad oral con alta las etapas secundaria y terciaria, en los que sugerencia clínica de carcinoma de células esca- mosas, y evidenciar la importancia de un diag- se diagnostica únicamente por pruebas sero- (17) nóstico preciso y rápido, ya que así, aumenta la lógicas . eficacia de la estrategia de tratamiento no solo para el paciente sino para las parejas sexuales del Descripción del caso mismo y evitar más contagios. Hombre de 31 de años, nicaragüense, priva- do de libertad que es traído a la Facultad de Antecedentes Odontología de la Universidad de Costa Rica Los síntomas varían en las diferentes etapas; la (UCR) con la queja principal de lesión en la- sífilis primaria se manifiesta generalmente por bio inferior de aproximadamente 2 meses de una única úlcera (chancro) en el lugar de la evolución. En el interrogatorio directo no re- inoculación, se da generalmente entre 9 a 90 porta antecedentes ni contraindicaciones sis- días luego del periodo de incubación y tarda témicas. No toma medicamentos actualmente. aproximadamente 3 semanas para desaparecer Refiere ser fumador crónico de 30 cigarrillos espontáneamente, aunque se han reportado pe- al día desde los 16 años. Al preguntar por su riodos hasta de 8 semanas (3, 5, 12). El chancro es actividad sexual refiere ser soltero, bisexual y indoloro, altamente contagioso y puede pasar reconoció prácticas de sexo oral con varones desapercibido (5, 13). no protegidas. Si no se la trata, la enfermedad progresa a la Al realizar el examen clínico se observó ber- etapa secundaria que puede causar una erup- mellón inferior reseco y fisurado, a nivel de ción cutánea que aparece en diferentes partes mucosa labial inferior derecha úlcera de 3 x 4 del cuerpo, entre 2 y 12 semanas luego de des- cm, bordes muy indurados asociados a zonas aparecer el chancro (en algunos casos aún está presente) (1, 14). Es muy indicativo de sífilis se- erosivas y fondo cubierto por una seudomem- cundaria el observar eritemas en las palmas de brana amarillenta, dolorosa a la palpación las manos y plantas de los pies (5, 13). Además, y al roce con los dientes, refiere que inició se pueden observar una variedad de lesiones en más pequeña, pensó que se había mordido o boca, las cuales, son más comunes en esta fase lastimado, pero no sanó más bien ha crecido que en la primaria (3). en 2 meses (Fig. 1A). En cuello en el nivel Se le ha llamado “la gran imitadora” porque la III derecho presentaba dos adenopatías de 2 sífilis tiene tantos síntomas posibles, muchos de cm, tipo ovoide y dolorosas a la palpación, los cuales se parecen a los de otras enfermedades tiempo de evolución dos días. No se observa- (15). Las lesiones en la mucosa oral son bastante ron alteraciones de contorno facial ni en piel variables y simulan patologías como liquen pla- (Fig. 1B). Sífilis la gran imitadora. Reporte de caso y revisión de la literatura 3 Fig. 1: A. Úlcera en mucosa labial inferior derecha, de 3 x 4 cm, bordes indurados asociados a zonas erosivas y fondo cubierto por una seudomembrana amarillenta. B. Dos adenopatías de 2 cm, tipo ovoide en el nivel III de cuello lado derecho. Tomando en cuenta los hallazgos encontrados La lesión se curó dentro de una semana de tra- se establece el diagnóstico clínico de COCE vs tamiento (Fig. 2). Se realizó seguimiento con chancro sifilítico; se procedió a enviar ultraso- examen de sangre VDRL negativo a los 3, 6, 12 nido (US) de cuello con biopsia por aspiración y 24 meses, refirió funcionalidad bucal y con- con aguja fina (BAAF) y exámenes de laborato- fort, está libre de lesiones. rio: hemograma completo, VDRL (por sus si- glas en inglés, Venereal Disease Research Labo- Fig. 2: Control a los 8 días de iniciado el ratory) y virus de inmunodeficiencia humana tratamiento donde se observa ya sana la zona (VIH). donde estaba la lesión Resultados del US cuello presencia de dos ade- nopatías en el nivel III miden 22 mm y 18 mm, con ausencia de hilio y BAAF negativa por cé- lulas malignas, compatible con adenopatía re- activa. Pruebas de sangre VIH negativo, VDRL positivo, se le realizó FTA-Abs (fluorescente treponemal antibody absortion) y el resultado fue positivo. Con el diagnóstico definitivo de sífilis fue refe- rido a la Caja Costarricense del Seguro Social y le enviaron tratamiento con penicilina 2.4 mi- llones de unidades, intramuscular dosis cada 8 días por 3 semanas. También se le solicitó que todas sus parejas se realizaran el examen de san- gre para descartar sífilis. 4 Odontoestomatología 2021, 23 (37) El paciente brindó por escrito su consentimien- como un tumor grande con o sin ulceraciones, to libre e informado para la publicación del úlcera profunda con una superficie vegetante caso. irregular, bordes elevados y un infiltrado duro de los tejidos bucales; propenso a la rápida di- Discusión seminación hacia los nodos linfoides y a la me- tástasis (23). Lo anterior concuerda con el caso en Se ha observado un incremento en la tasa de estudio, es decir, clínicamente alta sospecha de casos de sífilis reportados en todo el mundo (9), un COCE; por lo cual es de suma importancia según la OMS con un estimado de 5.6 millones la habilidad del entrevistador para hacer diag- de casos nuevos cada año (18). En nuestro país el nóstico diferencial con sífilis. grupo etario más afectado es el de 20-65 años Para un diagnóstico temprano de sífilis, se ne- y según género el masculino es el que presenta cesitan detalles de la historia sexual y del uso de mayor número de casos (19). drogas, información que las personas no sue- Se ha reportado que las poblaciones de riesgo len brindar de manera voluntaria y fácil (24). Un son hombres que mantienen relaciones sexuales buen examen físico, en el cual hay conocimien- con otros hombres, las trabajadoras del sexo y to de las manifestaciones clínicas, es de gran im- sus clientes, personas que tienen numerosas pa- portancia al igual que las pruebas de laboratorio rejas sexuales, transgénero o que ya tienen una que se utilicen y su debida interpretación para ETS (7, 20, 21). Por otro lado, existen poblaciones completar el diagnóstico de sífilis (2). vulnerables, como lo son los adolescentes, ni- Entre las pruebas de escrutinio o no treponémi- ños y jóvenes que viven en las calles, presos y cas, están RPR (Rapid Plasma Reagin) y VDRL. consumidores de drogas (7). Lo antes descrito, Estas pruebas son fáciles y rápidas de realizar. concuerda con nuestro caso donde el paciente Su gran valor está en que pueden distinguir era un hombre, privado de libertad, teniendo entre una infección activa y una anterior, pero sexo con hombres y mujeres. su desventaja es su baja especificidad en cier- El Treponema pallidum entra por la mucosa o piel erosionada y se empieza a dividir en el lugar tas etapas de la enfermedad, llevando a falsos (6, 11, 17) de inoculación produciendo la sífilis primaria positivos . Por esta razón, se requiere de (5). Después de un periodo de incubación que de una prueba confirmatoria, entre las cuales es- promedio dura 21 días (rango entre 9 y 90 días) tán CMIA (chemiluminescence immunoassay), (11); aparece la lesión primaria, un chancro indu- HTPA (Treponema pallidum hemaglutination) rado e indoloro, de base limpia, bordes firmes y y APTP o FTA-Abs, debido a que estas prue- sobre elevados, siendo rico en treponemas. Ge- bas detectan anticuerpos, permanecen positivas neralmente se acompaña de linfadenopatía lo- para toda la vida y no distinguen una infección cal (1) o regional (13). En nuestro caso el chancro activa de una tratada, por tal razón deben rea- sifilítico se localizaba en mucosa labial inferior, lizarse en conjunto con una prueba presuntiva por lo que la inoculación se debió a práctica de (6, 17). En nuestro caso el VDRL y el FTA-ABS sexo oral; el paciente estaba asintomático, pero fueron las pruebas diagnósticas de sífilis que se presentaba adenopatía no supurativa en cuello. utilizaron. Por la apariencia de nuestro caso debemos re- Se recomienda que, hombres que tienen sexo cordar su similitud con el COCE, el cual, ha con otros hombres, se realicen la prueba anual- sido considerado un cáncer más ligado a los va- mente y, si hay más factores de riesgo asociados, rones, se ha reportado que más del 90% de los como numerosas parejas o sexo combinado con pacientes con cáncer bucal han sido fumadores drogas ilícitas, realizar la prueba cada 3 meses (22). En estadios avanzados puede presentarse (13, 24). Sífilis la gran imitadora. Reporte de caso y revisión de la literatura 5 Debido a que clínicamente puede confundirse secuencias de las lesiones orales altamente infec- con diferentes estados patológicos de la cavidad ciosas ocasionadas por las ETS (4, 11, 24, 31). bucal tales como tuberculosis oral, ulceraciones La OMS tiene en curso (periodo 2016-2021) aftosas, linfomas, sialometaplasia necrotizante, una estrategia mundial para disminuir radical- COCE, entre otros (16, 25–27), y sobre todo cuan- mente las ETS y las muertes relacionadas a estas do la lesión es el único signo de la enfermedad (7). La meta para el 2030 es reducir en un 90 % puede ser necesario realizar una biopsia, en la la incidencia de sífilis a nivel mundial (32). Para cual, un infiltrado inflamatorio rico en células ello, se requiere que cada país defina las poblacio- plasmáticas debe sugerir el diagnóstico, lo que nes específicas más afectadas, además de contar induce al estudio inmunohistoquímico con an- con apoyo político y recursos para mantener las ticuerpo anti-Treponema, donde es posible ob- medidas de una manera sostenible (7, 33). servar las espiroquetas para confirmar sífilis (28, Este reporte de caso resulta importante porque 29). Así mismo, es de utilidad el uso de BAAF se diagnosticó de forma temprana la sífilis. Ade- de los nodos linfoides afectados, que en nuestro más, es un claro ejemplo que el trabajo en equi- caso permitió descartar malignidad y confirmar po con otros especialistas del área de la salud es una adenopatía reactiva, que sumada a las prue- fundamental. bas serológicas se obtuvo el diagnóstico defini- tivo de sífilis. La Penicilina G parenteral es la droga de elec- Conclusiones ción en todas las etapas de la enfermedad dado que la eficacia es máxima y no existe resistencia Es de suma importancia que los profesionales (10). Es responsabilidad del profesional en salud, del área de la salud y en especial los odontó- dar seguimiento al tratamiento con la intención logos se familiaricen con esta patología. Se de- de ver la respuesta del paciente al mismo; así muestra la importancia de mantener sospecha como dar tratamiento a las parejas sexuales del de infección sifilítica cuando un paciente pre- paciente que ha tenido en los últimos 90 días senta linfoadenopatía y una lesión oral. (20, 30). Si las parejas sexuales son más allá de los El rápido diagnóstico y manejo correcto en 90 días, se recomienda realizarles las pruebas de nuestro caso permitió una pronta atención y re- laboratorio para confirmar si están infectadas o cuperación del paciente, así como a sus parejas no; en caso afirmativo, dar tratamiento (10, 20, 30). sexuales evitando que se infectaran más perso- En nuestro caso ambas partes fueron abordadas. nas y se afectara su calidad de vida. La práctica del sexo oral y el uso de drogas ilícitas El asesoramiento puede mejorar la capacidad de ha ido en aumento, sobre todo entre los adoles- las personas para reconocer los síntomas de las centes, probablemente como una manera segura ETS, con lo que aumentarán las probabilidades de evitar embarazos, sin preocuparse o tener la de que soliciten atención o alienten a sus pare- información adecuada sobre los riesgos y las con- jas sexuales a hacerlo. Referencias 1. Cohen SE, Klausner JD, Engelman J, Philip S. 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Aprobación de la versión final del manuscrito YVBO ha contribuido en: 1, 2, 3, 4, 5 y 6. SMBO ha contribuido en: 1, 2, 3, 4, 5 y 6. Nota de aceptación: Este artículo fue aprobado por la editora de la revista Mag. Dra. Vanesa Pereira-Prado. 8 Odontoestomatología 2021, 23 (37)