UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA PARA EL FORTALECIMIENTO DE LA AUTOESTIMA EN UN GRUPO DE MUJERES ADULTAS, ASOCIACIÓN GERONTOLÓGICA COSTARRICENSE Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Ciencias de la Enfermería para optar por el grado y título de Maestría Profesional en Salud Mental y Psiquiatría ANA JULIETA DÍAZ MELÉNDEZ JOSE PABLO HERRERA VILLALOBOS Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica. 2024 2 Dedicatoria A Dios, por ser mi guía y fuente de fortaleza en cada paso de este camino. A todos los seres, mentores y personas que, con su inspiración, enseñanza, participación y compañía, hicieron posible este logro. Y a mí misma, por materializar la creencia en la sanación, el crecimiento y la trascendencia. Julieta A mis amados padres y hermana por fungir como un sostén incondicional a lo largo de mi vida. A la Máster Mauren Araya-Solís por acompañarme desde mis experiencias de grado y ahora en posgrado, en el descubrimiento y pasión por el área de salud mental. Y a mí mismo por el esfuerzo y la dedicación que siempre acompañan mis acciones y que se cristalizan en este proceso de sistematización. Jose 3 Agradecimientos A Dios, por ser mi guía y fuente de fortaleza en cada paso de este camino. A mi familia y amigos, por su compañía durante este proceso. A los profesores, por su disposición y consejo a lo largo de este viaje de aprendizaje y crecimiento. A las mujeres que conocí en la intervención, por impartirme valiosas lecciones sobre la vida, la esencia de ser mujer, la resiliencia, la alegría, la sororidad y la resolución. Su participación y apertura han enriquecido profundamente este logro. A AGECO, por darnos la oportunidad de llevar a cabo este proyecto. Su apoyo y confianza han sido fundamentales para su desarrollo y realización. Al posgrado en Enfermería, por fomentar mi interés en la salud mental y proporcionarme el conocimiento y las herramientas necesarias para explorar y comprender mejor este campo. Y a José, mi compañero, por creer y construir junto a mí una visión clara y profunda de lo que significa ser un profesional de enfermería en salud mental. Su confianza, compromiso, empatía y modelaje han sido fundamentales en este camino. Julieta A mis estimables profesoras y profesores de la Universidad de Costa Rica por alentarme a descubrir y fortalecer mi fuente de motivación personal y laboral. A las mujeres protagonistas de esta experiencia por empaparme de su sabiduría y por las hermosas transacciones interpersonales que logramos consolidar juntos. A AGECO por aperturar este espacio terapéutico. 4 Y a mi compañera de aventuras académicas, Ana Julieta, por tanto sacrificio demostrado y sobre todo ese vínculo de humanidad cocreado que propició el desarrollo y culminación de este trabajo, con consecuente efecto en nuestra maduración personal. Jose 5 Hoja de aprobación 6 Tabla de contenido Contenido Dedicatoria ................................................................................................................. 1 Agradecimientos ........................................................................................................ 3 Hoja de aprobación .................................................................................................... 5 Resumen .................................................................................................................. 10 Summary .................................................................................................................. 11 Lista de tablas .......................................................................................................... 13 I CAPÍTULO ............................................................................................................. 14 PUNTO DE PARTIDA .............................................................................................. 14 1.1 INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 14 1.2 PUNTO DE PARTIDA ........................................................................................ 16 1.2.1 ¿Qué es sistematizar? ................................................................................. 17 1.2.2 ¿Por qué sistematizar la experiencia realizada? ......................................... 17 1.2.3 ¿Qué tenemos para desarrollar el proceso de sistematización? ................. 19 1.3 LAS PREGUNTAS INICIALES ........................................................................... 20 1.3.1 Objetivo de la sistematización ..................................................................... 21 1.3.2 Objeto de la sistematización ........................................................................ 22 1.3.4 Objetivos académicos .................................................................................. 23 1.3.4 Ejes de la sistematización ........................................................................... 23 1.3.5 Fuentes de información ............................................................................... 24 1.3.6 Proceso a seguir .......................................................................................... 24 1.4 CONTEXTO TEÓRICO ...................................................................................... 25 1.4.1 Salud ........................................................................................................... 26 1.4.2 Determinantes sociales de la salud ............................................................. 27 1.4.3 Perspectiva de género ................................................................................. 30 1.4.4 Salud mental ................................................................................................ 34 7 1.4.5 Enfermería en salud mental ......................................................................... 35 1.4.6 Teoría de Relaciones Interpersonales en Enfermería ................................. 37 1.4.7 Desarrollo del Ciclo Vital .............................................................................. 47 1.4.8 Proceso de Envejecimiento ......................................................................... 48 1.4.9 Tareas del desarrollo en la Adultez Mayor .................................................. 49 1.4.10 Proceso de Autoestima .............................................................................. 52 1.4.11 Tele enfermería ......................................................................................... 62 1.5 CONTEXTO METODOLÓGICO ......................................................................... 65 1.5.1 Enfoque paradigmático ................................................................................ 65 1.5.2 Proceso de enfermería ................................................................................ 67 1.5.3 Dinámica grupal ........................................................................................... 69 1.5.4 Consideraciones bioéticas ........................................................................... 75 1.5.5 Diseño de perfil de entrada y de salida ........................................................ 76 1.5.5.1 Diseño del perfil de entrada ...................................................................... 76 1.5.6 Métodos de recolección de datos ................................................................ 81 1.5.7 Análisis e interpretación de los datos .......................................................... 84 II CAPÍTULO ............................................................................................................ 86 RECUPERACIÓN DEL PROCESO VIVIDO ............................................................ 86 2.1. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................... 86 2.1.1 ANTECEDENTES ........................................................................................... 93 2.1.1.1 Internacionales ......................................................................................... 93 2.1.1.2 Nacionales ................................................................................................ 98 2.1.1.3 Locales ................................................................................................... 104 2.2 PROBLEMA DE LA INTERVENCIÓN .............................................................. 108 2.3 OBJETIVOS ..................................................................................................... 109 2.4 IMAGEN OBJETIVO ........................................................................................ 110 2.5 CONTEXTO DE LA EXPERIENCIA ................................................................. 110 8 2.6 COORDINACIONES PERTINENTES .............................................................. 111 2.7 CRONOGRAMA DEL PROCESO VIVIDO ....................................................... 112 2.8 ABORDAJE DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA .......... 113 2.8.1 FASE DE VALORACIÓN .............................................................................. 113 2.8.1.1 Pre-intervención: pretest ......................................................................... 113 2.8.1.2 Caracterización de la población .............................................................. 114 2.8.1.3 Síntesis del perfil de entrada .................................................................. 115 2.8.2 FASE DIAGNÓSTICA ................................................................................... 133 2.8.2.1 Situaciones y diagnósticos de enfermería .............................................. 133 2.8.3 FASE DE PLANIFICACIÓN .......................................................................... 136 2.8.3.1 Planeamiento de la intervención de enfermería en salud mental y psiquiatría ............................................................................................................................ 136 2.8.4 FASE DE IMPLEMENTACIÓN .................................................................. 138 2.8.4.1 Descripción de la intervención de enfermería en salud mental y psiquiatría ............................................................................................................................ 138 2.8.4.1.1 Sesión N.2 ........................................................................................... 138 2.8.4.1.2 Sesión N.3 ........................................................................................... 145 2.8.4.1.3 Sesión N.4 ........................................................................................... 155 2.8.4.1.4 Sesión N.5 ........................................................................................... 169 2.8.4.1.5 Sesión N.6 ........................................................................................... 177 2.8.4.1.6 Sesión N.7 ........................................................................................... 185 2.8.5 FASE DE EVALUACIÓN ............................................................................... 198 2.8.5.1 Resultados del perfil de salida ................................................................ 198 2.8.6 LOS ACOMPAÑANTES DEL PROCESO VIVIDO ........................................ 206 III CAPÍTULO ......................................................................................................... 208 REFLEXIONES DE FONDO .................................................................................. 208 3.1 ¿Cuál es el nivel de autoestima del grupo de mujeres adultas que participan en la Asociación Gerontológica Costarricense? .............................................................. 208 9 3.1.1 Factor de Riesgo Uno: Trastorno de la Imagen Corporal .......................... 209 3.1.2 Factor de Riesgo Dos: Conducta de Vinculación Inadecuada ................... 211 3.1.3 Factor de Riesgo Tres: Disminución de la Aceptación Consciente ............ 213 3.2 ¿Cómo puede la aplicación de la Teoría de Relaciones Interpersonales de Peplau en una intervención de enfermería en salud mental y psiquiatría, a través de la tele enfermería, fortalecer la autoestima de un grupo de mujeres adultas participantes de la Asociación Gerontológica Costarricense en el año 2024? ................................. 217 3.2.1 La experiencia desde la autoimagen y el autocontrol ................................ 218 3.2.2 La experiencia desde la autovaloración y la autoafirmación ...................... 227 3.2.3 La experiencia desde la autoconfianza y la autorrealización ..................... 238 3.3 Posterior a implementar la intervención de tele enfermería en Salud Mental y Psiquiatría, ¿cómo percibe el grupo de mujeres participantes de la Asociación Gerontológica Costarricense su nivel de autoestima? ........................................... 247 3.3.1 Indicador Uno: Sentimientos sobre la propia persona ............................... 247 3.3.2 Indicador Dos: Voluntad para enfrentarse a los demás ............................. 251 3.3.3 Indicador Tres: Verbalizaciones de autoaceptación .................................. 257 IV CAPÍTULO ......................................................................................................... 266 LOS PUNTOS DE LLEGADA ................................................................................. 266 4.1 Conclusiones ................................................................................................ 266 4.2 Recomendaciones ........................................................................................ 271 REFERENCIAS ...................................................................................................... 276 ANEXOS ................................................................................................................ 286 10 Resumen Introducción: Este trabajo corresponde a una Intervención de tele enfermería en salud Mental y Psiquiatría a través de la metodología de sistematización de experiencias de Oscar Jara, empleando como sustento teórico las Relaciones Interpersonales en Enfermería de Hildegard Peplau. Objetivo: Desarrollar una Intervención de Tele enfermería en Salud Mental y Psiquiatría basada en la Teoría de Relaciones Interpersonales de Peplau, para el fortalecimiento de la autoestima en un grupo de mujeres adultas participantes de la Asociación Gerontológica Costarricense en el año 2024. Metodología: Esta intervención se organizó de acuerdo con la sistematización de experiencias de Oscar Jara, los profesionales se posicionaron desde el paradigma de la integración empleando como referente teórico el modelo de Relaciones Interpersonales en Enfermería de Peplau, para acompañar las experiencias se empleó el Proceso de Enfermería y la dinámica grupal como métodos de acercamiento a las participantes, ambos adaptados a la virtualidad, se tomaron en consideración los principios bioéticos mediante la aplicación del consentimiento informado, para la recolección de los datos se hizo uso de un cuestionario autoadministrado y la escala de Autoestima Global de Rosenberg tanto para el perfil de entrada como para el perfil de salida, se emplearon registros semanales de las experiencias, y finalmente se realizó una triangulación de la información registrada con el sustento teórico y las reflexiones de los profesionales. Discusión: El proceso de sistematización de experiencias, permitió apreciar la influencia que tiene el contexto patriarcal y el edadismo en la percepción de la autoestima que tienen las mujeres participantes, a través del abordaje de enfermería de salud mental se ofreció un grupo de apoyo basado en la comprensión empática, la escucha activa, la validación de emociones, donde se fue abordando cada uno de los componentes de la autoestima, sometiendo a reflexión y a debate el sistema de creencias patriarcales, se logró 11 conseguir en las participantes un nivel de comprensión consciente de sus experiencias en torno a la autoestima global. Conclusión: Tras la intervención de tele enfermería en Salud Mental y Psiquiatría, se observó una evolución en la comprensión de su autoestima. Aunque no se puede afirmar que la autoestima se haya fortalecido de manera óptima, las participantes lograron un entendimiento profundo de su estado emocional y personal, lo cual es esencial para cualquier proceso de cambio. Este avance en la comprensión de su autovaloración, autoafirmación y autoaceptación fue un paso crucial en el camino hacia la mejora de su autoestima. Summary Introduction: This work corresponds to a Tele-Nursing Intervention in Mental Health and Psychiatry through the methodology of systematization of experiences of Oscar Jara, using as a theoretical support the model of Interpersonal Relationships in Nursing of Hildegard Peplau. Objective: To develop a Tele-Nursing intervention in Mental Health and Psychiatry based on Peplau’s Theory of Interpersonal Relationships in Nursing, for the strengthening of self-esteem in a group of adult women participating in the Costa Rican Gerontological Association in 2024. Methodology: This intervention was organized according to the systematization of experiences of Oscar Jara, the professionals positioned themselves from the paradigm of integration, using as theoretical reference the model of Interpersonal Relationships in Nursing of Peplau, the Nursing Process and groups dynamics were used as methods of approach to the participants, both adapted to virtuality, bioethical principles were taken into consideration through the application of informed consent, for the collection of data a self- administered questionnaire was used and Rosenberg’s Global Self-Esteem scale, both for the entry profile and for the exit profile, weekly records of the experiences were used, and finally a triangulation of the information recorded 12 with the theoretical support and the reflections of the professionals was carried out. Discussion: The process of systematization of experiences, allowed to appreciate the influence that the patriarchal context and ageism has on the perception on self-esteem that the participants have, through mental health nursing approach a group of support was offered, based on empathetic understanding, active listening, validation of emotions, where each of the components of self-esteem was addressed, subjecting to reflection and debate the patriarchalized belief system, it was possible to achieve in the participants a level of conscious understanding of their experiences around global self- esteem. Conclusion: After the intervention of Tele-Nursing in mental health and Psychiatry, an evolution was observed in the understanding of them self- esteem. Although it cannot be said that self-esteem has been optimally strengthened, the participants achieved a deep understanding of their emotional and personal state, which is essential for any process of change. This advance in understanding their self-assessment, self-affirmation and self- acceptance was a crucial step on the way to improving their self-esteem. 13 Lista de tablas Tabla 1: Cronograma del plan de sistematización…………………………25 Tabla 2: Cronograma del proceso vivido……………………………………112 Tabla 3: Caracterización de la población……………………………………114 Tabla 4: Plan de cuidados……………………………………………………136 Tabla 5: Evaluación……………………………………………………………198 14 I CAPÍTULO PUNTO DE PARTIDA 1.1 INTRODUCCIÓN El presente informe es el resultado de un trabajo fundamentado en la estrategia de sistematización de experiencias. Su enfoque estuvo centrado en una intervención de enfermería en salud mental y psiquiatría destinada a acompañar el proceso de fortalecimiento de la autoestima en un grupo de mujeres adultas pertenecientes a la Asociación Gerontológica Costarricense. Esta intervención se basó en el proceso de enfermería, que consta de etapas bien definidas, y adopta el enfoque del paradigma de la integración, apoyado en la teoría de las relaciones interpersonales de Hildegard Peplau. El enfoque en el proceso de enfermería y la adopción del paradigma de la integración, respaldado por la teoría de las relaciones interpersonales de Hildegard Peplau, confieren a esta investigación una relevancia significativa por varias razones. El proceso de enfermería proporciona un marco estructurado y sistemático para el desarrollo e implementación de intervenciones de enfermería. Al basar la intervención en este proceso, se garantiza una mayor coherencia y eficacia en la planificación, ejecución y evaluación de las acciones destinadas al fortalecimiento de la autoestima en mujeres mayores todo posicionado desde la disciplina enfermera. El paradigma de la integración reconoce la importancia de abordar al individuo de manera holística, considerando todos los aspectos de su ser: físico, emocional, social y espiritual. Esto permite una comprensión más completa de las necesidades de las mujeres participantes y promueve un enfoque de cuidado integral que va más allá de la mera resolución de problemas de salud específicos. Reconoce los elementos y manifestaciones de un fenómeno visualizando la globalidad. (Rodríguez Pavel, et al., 2020) La teoría de las relaciones interpersonales de Peplau enfatiza la importancia de la relación entre la enfermera y el paciente como un 15 componente esencial del proceso terapéutico. Al adoptar esta perspectiva, se reconoce el valor del apoyo emocional, la empatía y la comprensión mutua en el proceso de fortalecimiento de la autoestima de las mujeres participantes y de los profesionales que acompañan el proceso. (Santiana Yaselga, V. L., 2021) Es así como, en el contexto de lo mencionado anteriormente, se hace necesario definir la salud mental como un derecho humano que debería carecer de cualquier forma de discriminación y ser para el goce de todas las personas, también como un proceso sociohistórico enfocado en el bienestar y el desempeño personal, que es determinado por factores biológicos, ambientales, sociales, económicos, políticos y de servicios de salud. (Martínez, 2020) Aunado a lo anterior, Peplau considera que la enfermería de salud mental es un proceso interpersonal de carácter terapéutico que nace de la relación enfermera-paciente, en la cual la persona enferma reconoce que requiere de ayuda. Por lo tanto, la enfermería de salud mental procura ayudar a las personas a mantenerse bien. Este proceso exige fases, roles y acciones que respaldan la práctica profesional en los entornos en los que se desenvuelve otorgándole habilidades y destrezas que le permiten al profesional satisfacer las necesidades presentes ante la manifestación de algún trastorno en el bienestar mental. (Martínez, 2020) Considerando lo anterior, es imprescindible reflexionar sobre la construcción de la salud mental de las mujeres y cómo esto incide en su autoestima, enfrentando desafíos particulares asociados al patriarcado, las vivencias a lo largo del desarrollo, el proceso de envejecimiento y los roles de género. Al enfocarse en esta población específica y emplear un enfoque basado en la evidencia, como el proceso de enfermería y la teoría de Peplau, esta investigación se posiciona para ofrecer intervenciones más adecuadas y efectivas que aborden las necesidades reales de esta población, optimizando así el proceso de reconstrucción y fortalecimiento de la autoestima. 16 Se destaca que la estrategia de tele enfermería se emplea como el principal recurso para llevar a cabo esta intervención, programada en un total de 8 sesiones. Se considera que esta modalidad es idónea para llegar a mujeres de distintas regiones del país, superando las limitaciones geográficas y facilitando su implicación en el proceso de fortalecimiento de la autoestima. Además, se cuenta con el respaldo de la Asociación Gerontológica Costarricense, una entidad comprometida con los objetivos de esta intervención, colaborando en la identificación de participantes y promoviendo la adopción de la estrategia de intervención grupal virtual para ampliar su alcance. Finalmente, como estrategia metodológica que estructura este informe se hizo uso de la sistematización de experiencias que, según Oscar Jara, implica un ejercicio reflexivo e interpretativo que busca comprender y recrear los saberes a partir de las vivencias (Jara, 2018). En este sentido, se analizó la experiencia de fortalecimiento de la autoestima en mujeres mayores de 60 años a través del acompañamiento en tele enfermería. Se examinó cómo se implementa este proceso utilizando la virtualidad como herramienta y la teoría de las relaciones interpersonales de Peplau como base teórica. Además, se contó con la guía de Gastón de Mezerville para trabajar en los componentes inferidos y observables de la autoestima. Se analizó cómo se desarrolla este proceso, identificando los factores que influyen en su efectividad y las posibles áreas de mejora para futuras intervenciones. A lo largo de las siguientes páginas, se detallan los cinco momentos de la sistematización, el referencial teórico, la metodología utilizada, el desarrollo del proceso de enfermería, los hallazgos obtenidos y las implicaciones de este estudio para la práctica de enfermería en salud mental y psiquiatría. 1.2 PUNTO DE PARTIDA Este proceso nace desde la experiencia, de acuerdo con Jara (2018) no se puede sistematizar algo que no se ha experimentado, entonces la sistematización se convierte en un segundo momento que se va construyendo de la mano con las experiencias que surgen de la práctica. Desde esta visión, 17 resulta fundamental encontrarse inmerso en la experiencia y vivenciarla para tener la capacidad de sistematizar, entendiendo su concepto, sus fines y los recursos que permiten su desarrollo. 1.2.1 ¿QUÉ ES SISTEMATIZAR? En primer lugar, conviene enfatizar en que se objetiva la sistematización de experiencias, la primera palabra hace alusión al ordenamiento, clasificación y catalogación de datos, mientras que la segunda palabra la define Jara (2018) como procesos históricos y complejos en los que intervienen diferentes actores en un contexto determinado. Por lo tanto, sistematizar experiencias requiere de mayor esfuerzo y complejidad que organizar o clasificar datos aislados. Dicho lo anterior, sistematización de experiencias se define como la interpretación crítica de una o varias experiencias que, a partir de su ordenamiento y reconstrucción, descubre o explicita la lógica y el proceso vivido en ellas: los diversos factores que intervinieron, cómo se relacionaron entre sí y por qué lo hicieron de este modo. (Jara, 2018). En este contexto, se sistematizaron las experiencias emergentes del Proceso de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría llevado a cabo con un grupo de mujeres adultas, con un enfoque en la intervención especializada para fortalecer la autoestima. 1.2.2 ¿POR QUÉ SISTEMATIZAR LA EXPERIENCIA REALIZADA? Este enfoque cuenta con diversos beneficios tanto para la disciplina enfermera como para la población que se atiende, Jara (2018) enfatiza en las utilidades de la sistematización de experiencias: ● Para comprender más profundamente nuestras experiencias y así poder mejorarlas: sistematizar (de la mano de la experiencia) genera una visión más amplia de los procesos que se desarrollan, porque los involucrados se encuentran inmersos en las experiencias y están conscientes de los factores, contextos y particularidades que median las 18 etapas, permitiendo que surjan de una forma única e irrepetible, lo que favorece el desarrollo de procesos reflexivos orientados a potenciar la calidad de los cuidados brindados. ● Para intercambiar y compartir nuestros aprendizajes con otras experiencias similares: la única manera de vislumbrar la particularidad de una experiencia sistematizada, es cuando se relaciona con otras experiencias objetivando el intercambio de enseñanzas obtenidas del proceso. Permitirse valorar y analizar los aprendizajes de la propia experiencia a la luz de los aprendizajes de otras experiencias favorece llegar al nivel más alto de objetividad, transformando nuestra visión hacia la reafirmación o la modificación de las apreciaciones iniciales. ● Para contribuir a la reflexión teórica con conocimientos surgidos directamente de experiencias concretas: el ejercicio de la sistematización aspira a enriquecer, confrontar y modificar el conocimiento teórico, convirtiéndolo en una herramienta útil para entender y transformar una realidad. Toda práctica se sustenta en un contexto teórico, la triangulación objetiva, a través de las reflexiones, generar un diálogo entre las interpretaciones teóricas, la teoría existente y el saber constituido, favoreciendo una práctica transformadora y constructora de conocimiento. ● Para retroalimentar orientaciones y directrices de programas o instituciones grandes con aprendizajes concretos que vienen de diversas experiencias particulares: sistematizar provoca que las protagonistas, a partir de las experiencias, alienten a los programas, instituciones, asociaciones en las que participan a reafirmar, resignificar o modificar sus orientaciones, valorizando su posición como clientes. ● Para fortalecer la identidad colectiva de una institución, red u organización: otorgarle el valor pleno a la opinión del cliente o colaborador, que en la mayoría de casos son la razón de ser de muchas instituciones, les permite conocer profundamente sus motivaciones, sus 19 temores, sus anhelos, y así construir planes, proyectos, lineamientos donde exista el aporte y el consenso de la mayor parte de la comunidad, fortaleciendo un sentido de pertenencia. Desde esta perspectiva, la sistematización se llevó a cabo con el propósito de mejorar la calidad de los cuidados especializados en salud mental y psiquiatría, especialmente a través de la modalidad de tele enfermería. Esto se logra mediante la reflexión y la fundamentación científica de los procesos de intervención, centrándose en el fortalecimiento de la autoestima en mujeres adultas. A través de esta sistematización, se buscó generar un aprendizaje vital recíproco entre las personas acompañantes y las personas participantes, basado en las experiencias vivenciadas en el proceso de intervención. Este conocimiento generado no solo benefició directamente a las mujeres atendidas y a quienes acompañan el proceso, sino que también fungió como base para mejorar los programas de atención de salud mental en la Asociación Gerontológica Costarricense, contribuyendo así a una práctica más efectiva y centrada en el bienestar integral de mujeres adultas. 1.2.3 ¿QUÉ TENEMOS PARA DESARROLLAR EL PROCESO DE SISTEMATIZACIÓN? Posicionarse activamente en las experiencias que surgen a lo largo del proceso es trascendental para el desarrollo de la sistematización, por lo tanto, el rol de acompañamiento terapéutico de enfermería en salud mental y psiquiatría en las experiencias asociadas al fortalecimiento de la autoestima de la mujer es la clave para capturar las vivencias generadas. Partiendo de lo anterior, Jara (2018) afirma que además de vivenciar la experiencia, es fundamental contar con registros que documenten todo lo que surja en el proceso, y que sobre todo hayan sido elaborados de forma intencional para su posterior utilización. 20 El proceso de sistematización de experiencias en el acompañamiento terapéutico de enfermería en salud mental y psiquiatría para el fortalecimiento de la autoestima de mujeres adultas de AGECO, contó con los siguientes insumos para recolectar la información correspondiente: ● Diario de campo. ● Grabaciones. ● Registro de actividades (semanal) y por evento. ● Planeamiento de las sesiones de intervención. ● Revisión bibliográfica para la interpretación crítica de la experiencia. ● Perfil de entrada (cuestionario autoadministrado - escala de autoestima global). ● Perfil de salida (cuestionario o retroalimentación cualitativa sobre su experiencia en el programa - escala de autoestima global). ● Técnicas de la dinámica de grupo. ● Sesiones virtuales de evaluación del proceso con participación del equipo asesor del proyecto. ● Información proveniente del chat de mensajería electrónica del grupo de participantes. ● Registro de incidentes críticos o desafíos enfrentados durante la implementación del programa y cómo fueron abordados. 1.3 LAS PREGUNTAS INICIALES El plan de sistematización representa la siguiente fase del proceso, según lo descrito por Jara (2018). En este punto, los investigadores se embarcan en el proceso de sistematización, abordando cinco preguntas esenciales: ¿para qué queremos sistematizar?, ¿qué experiencia queremos sistematizar?, ¿qué aspectos centrales nos interesa más?, ¿qué fuentes de información tenemos y cuáles necesitamos?, y ¿cuál es el procedimiento concreto que vamos a seguir? 21 1.3.1 OBJETIVO DE LA SISTEMATIZACIÓN Con el objetivo de la sistematización se busca definir de la manera más clara y concreta posible el sentido, la utilidad o el resultado que se espera obtener de la sistematización, es fundamental que siempre responda a una necesidad y debe perseguir un fin útil. (Jara, 2018) Para que un objetivo sea útil se deben tener dos consideraciones: la organizacional, donde se contemple la misión y estrategia de la organización (para contar con el apoyo y aval) y la personal, donde se considere la motivación y el interés por formar parte activa y mantenerse inmerso en el proceso de sistematización, a pesar de los desafíos que este conlleve. El objetivo de la sistematización es acompañar a un grupo de mujeres adultas participantes de la Asociación Gerontológica Costarricense en el proceso de reconstrucción de su autoestima, mediante la comprensión de sus experiencias en un contexto sociohistórico determinado. Contemplando las consideraciones esenciales, conviene apreciar la misión de AGECO, de acuerdo con su marco filosófico, se promueve la sensibilización acerca de la vejez y el envejecimiento, por otro lado, uno de sus principios se orienta hacia la importancia de legitimar la independencia y la autonomía de la persona mayor en la toma de decisiones sobre su vida, finalmente incluyen la equidad de género en la gestión social de la vejez. (Código de Ética de la Asociación Gerontológica Costarricense, 2022). Tomando en cuenta la esencia de la misión de AGECO, que promueve la sensibilización sobre la vejez y el envejecimiento, así como la autonomía y la equidad de género en la toma de decisiones de las personas mayores (Código de Ética de la Asociación Gerontológica Costarricense, 2022), esta intervención se alinea con los principios y objetivos de la organización. La propuesta de este trabajo se vinculó con la estrategia organizacional al partir de las experiencias y vivencias relacionadas con la autoestima de las 22 mujeres mayores participantes en la asociación, desde una perspectiva sensible al género. Además, se orientó hacia la planificación de cuidados de enfermería en salud mental y psiquiatría, utilizando la virtualidad como herramienta facilitadora. Esto es especialmente relevante dado que AGECO cuenta con participantes de diferentes zonas del país, quienes pueden tener limitaciones para desplazarse físicamente a la organización. La virtualidad permitiría que estas intervenciones sean accesibles para todas las participantes, independientemente de su ubicación geográfica, y contribuiría a la democratización del acceso a los servicios de salud mental y psiquiatría. Además, al ser una organización comprometida con la autonomía e independencia de las personas mayores, esta modalidad de intervención respalda la capacidad de las participantes para tomar decisiones sobre su vida y su bienestar emocional, desde la comodidad y la seguridad de su entorno familiar. Por otro lado, las personas que acompañan el proceso poseen experiencias personales relacionadas con la autoestima, arraigadas en contextos particulares y únicos. Estas vivencias personales las motivan a participar activamente en la sistematización de experiencias, permitiéndoles experimentar y vivenciar el proceso de manera más íntima. Esta dinámica de participación personal generó aprendizajes recíprocos y transformadores tanto para quienes acompañan el proceso como para las participantes, enriqueciendo así el intercambio de conocimientos y fortaleciendo la conexión emocional entre todos los involucrados. Por lo tanto, esta sistematización de experiencias no solo es útil, sino también beneficiosa tanto para las participantes como para la organización en su conjunto. 1.3.2 OBJETO DE LA SISTEMATIZACIÓN De acuerdo con Jara (2018), existe la necesidad de escoger la experiencia concreta a sistematizar, es decir, delimitar el campo y que esté 23 claramente ubicado en los límites de tiempo y espacio. El objeto es la experiencia de fortalecimiento de la autoestima en un grupo de mujeres mayores de 60 años que participan en la Asociación Gerontológica Costarricense, la cual cuenta con el acompañamiento a través de la tele enfermería en salud mental y psiquiatría, fundamentado en la teoría de las relaciones interpersonales de Peplau durante los meses de abril, mayo y junio del año 2024. 1.3.4 OBJETIVOS ACADÉMICOS Una práctica enfermera es científica cuando sus actuaciones se basan en la teoría, esto favorece su actuar práctico, mejora la calidad de atención brindada y produce un impacto social (Alvarado y Godínez, 2016). Por otro lado, el actuar práctico de enfermería que se somete a la reflexión y al análisis crítico, a la luz de supuestos teóricos, genera conocimientos transformadores de la realidad de las personas (Jara, 2018). Es fundamental que los procesos reflexivos que surgen de las experiencias vivenciadas en la práctica trasciendan desde el hacer hacia el saber y el ser de la disciplina. Por ende, se convoca a optimizar los cuidados especializados en salud mental y psiquiatría, a través de la tele enfermería, para fortalecer la autoestima de un grupo de mujeres adultas, basado en la teoría de relaciones interpersonales de Hildegard Peplau y en los componentes inferidos y observables de la autoestima, propuestos por Gastón de Mézerville. 1.3.4 EJES DE LA SISTEMATIZACIÓN El autor visualiza el eje de sistematización como una columna vertebral que nos comunica con toda la experiencia, pero desde una óptica específica, es útil formularlo como una relación entre aspectos centrales. (Jara, 2018). Por lo tanto, El eje de sistematización estaría sentado en la experiencia de fortalecimiento de la autoestima en mujeres mayores de 60 años a través del acompañamiento en tele enfermería, analizando cómo se implementa este proceso utilizando la tele enfermería como herramienta y la teoría de las 24 relaciones interpersonales de Peplau como base teórica, con la guía de Gastón de Mezerville. 1.3.5 FUENTES DE INFORMACIÓN El contacto con el grupo de participantes convoca a valorar su nivel de autoestima tanto cualitativa como cuantitativamente, así como las expectativas del proceso y la percepción sobre el uso de herramientas virtuales. Para ello, se planificó aplicar un cuestionario autoadministrado donde se contemplaron algunos de los patrones funcionales de Marjory Gordon (patrón percepción - manejo de la salud, patrón actividad - ejercicio, patrón autopercepción - autoconcepto, patrón rol - relaciones, patrón valores - creencias), así como su orientación hacia necesidades fisiológicas y del ego, los componentes del proceso de autoestima de Mezerville y las tareas psicológicas de la Teoría de Relaciones Interpersonales de Peplau. En segundo lugar, se contempla aplicar la Escala de Autoestima global de Rosenberg. Esto se realizó con el fin de recabar los datos subjetivos y objetivos de primera mano, de las mujeres protagonistas de las experiencias dentro del proceso investigativo. Aunado a lo anterior, se llevó a cabo una revisión de referentes conceptuales que permitieron la construcción del contexto teórico. Entre ellos se incluyen la Salud Mental, la Teoría de Relaciones Interpersonales en Enfermería de Peplau, el Proceso de Autoestima de Mezerville, los determinantes sociales de la salud, el género, el patriarcado y la construcción social de la mujer, el ciclo vital de la mujer adulta y adulta mayor de Erikson, así como la tele enfermería como herramienta de intervención, entre otros aspectos relevantes. 1.3.6 PROCESO A SEGUIR Este apartado hace referencia a la organización de un plan detallado de los pasos concretos que se darán para sistematizar (Jara, 2018). A continuación, se incluye un cronograma donde se aprecian las fechas en las 25 que se desarrolla cada momento, se debe aclarar que ambos acompañantes cuentan con la misma responsabilidad en cada una de las etapas. Tabla 1. Cronograma del plan de sistematización. Actividad Fecha Primer momento El punto de partida: vivir la experiencia Abril y mayo, 2024 Segundo momento Formular un plan de sistematización Abril y mayo, 2024 Tercer momento Recuperación del proceso vivido Mayo y junio, 2024 Cuarto momento Las reflexiones de fondo Julio, 2024 Quinto momento Los puntos de llegada Julio, 2024 Fuente: Elaboración propia. 1.4 CONTEXTO TEÓRICO Toda experiencia se desarrolla en determinadas condiciones de contexto, la sistematización de las experiencias requiere de un contexto teórico y metodológico para que sean factibles, en este sentido hablar de contexto teórico significa recopilar conceptos, fundamentos, teorías que estén íntimamente vinculadas al eje de sistematización (Jara, 2018), esta información es clave para el proceso de reflexión de las experiencias vividas. A continuación, se desarrollan los temas de salud y sus determinantes sociales, la perspectiva de género, la salud mental y su abordaje desde enfermería, la Teoría de las Relaciones Interpersonales, el ciclo vital asociado a la adultez mayor, el proceso de autoestima desde sus componentes inferidos y observables, y la tele enfermería como herramienta tecnológica. 26 1.4.1 Salud Es importante considerar el concepto de salud como un proceso dinámico que ha ido evolucionando históricamente. Los cambios sociales, políticos, culturales y filosóficos han motivado a la ampliación y transformación de salud como definición. De acuerdo con Hurtado et al (2021) la Organización Mundial de la Salud la define como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, esta definición data desde los años 90. En relación con el concepto anterior, es necesario enfatizar en el término “estado completo de bienestar”, que se asocia más a un estado ideal o excepcional que a las realidades sociales de la actualidad. Dicho esto, Hurtado et al (2021) integran el concepto de salud promulgado por la Organización Panamericana de la Salud en el 2007, donde la conceptualizan como un fenómeno con implicaciones sociales, económicas y políticas y, sobre todo, un derecho fundamental. Esta definición se celebra en el contexto de la renovación de la Atención Primaria en Salud. Considerar la salud como un derecho humano, conduce a la revisión de la Declaración Universal de los Derechos Humanos en 1948, desde esta perspectiva, el derecho a la salud es inherente a todos los seres humanos, sin discriminación alguna de nacionalidad, sexo, origen étnico, religión, lugar de residencia, o cualquier otra condición (Hurtado et al, 2021). La salud se integra como elemento de los derechos de segunda generación, acompañada por el trabajo, la alimentación, la seguridad social y la educación. En Costa Rica la salud se encuentra inscrita en un marco político y legislativo que resguarda su legalidad, la Ley General de la Salud N° 5395, la describe como un bien de interés público tutelado por el Estado, en esta ley se legitima la salud como un derecho para la conservación de las familias y las comunidades (Procuraduría General de la República, Ley N° 5395, s.f.). 27 Por otro lado, la Política Nacional de Salud publicada en el 2015, hace hincapié en el reto de mejorar las condiciones de vida de la población en un contexto globalizado que se acompaña por un aumento de las inequidades y creciente violencia social, por ello se sustenta en tres pilares: impulsar crecimiento económico generando más empleo, reducir la desigualdad y luchar contra la corrupción, además contiene como ejes transversales el género, la participación social, los derechos humanos, entre otros (Ministerio de Salud, 2015). La sistematización de experiencias como estrategia metodológica convoca a quienes guían el proceso a vislumbrar la salud como una vivencia particular de cada participante, de acuerdo con Tirado (2021) el proceso de salud-enfermedad es dinámico e histórico, la salud no puede ser concebida como una realidad aceptada universalmente, por el contrario, se encuentra marcada por representaciones subjetivas, individuales, naturales y sociales, por lo tanto entender la salud obliga a reconocer la percepción que tiene cada sujeto-cultura-sociedad sobre este concepto. Esta evolución en la definición de salud desde una visión positivista y biologicista como antagonista a la enfermedad y la muerte, hacia la consideración actual de aspectos culturales, sociales, económicos y políticos como influencias directas sobre las experiencias de salud, conducen a los profesionales de salud a integrar diversos enfoques en su práctica, entre ellos los determinantes sociales de la salud, a continuación se ahondará en ello. 1.4.2 Determinantes sociales de la salud El enfoque de determinantes sociales de la salud contempla el análisis de cómo el conjunto de circunstancias a través de las cuales las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, así como los sistemas establecidos para combatir enfermedades, condicionan la salud. (Ruiz et al, 2022). Dentro de los determinantes estructurales de la salud se encuentran: el contexto socioeconómico y político, la gobernanza, la macroeconomía, las normas y valores culturales de la sociedad. 28 Ruiz et al (2022) hacen énfasis en los siguientes determinantes estructurales de la salud: ● Raza, etnia y origen: la condición de migrante o de pertenecer a una comunidad aborigen impacta en el acceso a la salud, esta población ha sido históricamente vinculada a pobreza, exclusión social, en general son poblaciones que tienen mayores problemas de salud como enfermedades infectocontagiosas, enfermedades a nivel bucodental, desnutrición, entre otras; además reportan peor percepción de su estado de salud, en contraposición al resto de la población. ● Ocupación: la precariedad laboral condiciona las vivencias de salud física y mental, así como el acceso a sistemas de salud, factores como la explotación en los lugares de trabajo (trabajar más horas que las estipuladas sin pago de tiempo extraordinario, no contar con seguridad social), las condiciones físicas del lugar (humedad, poca ventilación e iluminación), las relaciones de poder (acoso, abuso psicológico por parte de jefaturas o compañeros/as), generan repercusiones importantes en la salud. ● Género: el patriarcado como cómplice del Estado capitalista genera inequidades entre mujeres y hombres, donde históricamente las primeras han sido delegadas al espacio privado (casa, maternidad, familia), y los segundos al espacio público (trabajo, toma de decisiones), por ende nacer mujer en un contexto esencialmente patriarcal condiciona a carecer de las mismas oportunidades que tienen los hombres para ser visibilizadas socialmente y posicionarse en espacios de poder. ● Nivel educativo: el bajo nivel de escolaridad se vincula con menor oportunidad para acceder a una fuente laboral que genere movilidad social, el analfabetismo es un factor de riesgo íntimamente ligado a la exclusión social y a la explotación laboral. 29 ● Estatus económico: la pobreza se asocia a condiciones de precariedad como el hacinamiento, la violencia, el abuso de sustancias, entre otros, impactando estos factores directamente en la calidad de vida y la salud que perciben las personas. La privación financiera genera complicaciones a nivel físico (menor disponibilidad alimentaria), mental (más estrés, depresión, abuso de sustancias) y social (más vínculo con actividades delictivas). ● Sistemas de salud: la orientación capitalista del Estado paulatinamente destruye la visión social de la salud, los gobiernos se orientan hacia la producción de capital, recortando presupuestos a proyectos sociales, y aunque parezca increíble, a la salud. La privatización de los servicios de salud genera una importante brecha en el acceso a la salud, donde sólo a una pequeña parte de la población, se le permite acceder plenamente a los servicios sanitarios. Ahora bien, Leiva-Peña et al (2021) hacen referencia al efecto que tienen los determinantes sociales en la salud mental de las comunidades, describen que la pobreza y la inequidad socioeconómica están íntimamente ligadas a mayor riesgo de desarrollar una psicopatología, de acuerdo con estos autores existen dos hipótesis que vinculan los factores socioambientales con la etiología de la enfermedad mental: 1. Las personas con algún tipo de predisposición genética a patología mental o somática, luego de enfermar, descienden de la escala social donde estaban previamente. 2. La situación social por sí misma causa enfermedad mental, la pobreza por ejemplo constituye un factor de estrés sistemático que contribuye al desarrollo de depresión y trastornos por consumo de alcohol. Desde esta premisa se destaca la necesidad de optar por un paradigma biopsicosocial para enfrentar los desafíos de salud mental en las personas, basado en modelos integrales, desde la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, en contacto directo con las comunidades, fortaleciendo el empoderamiento de las personas como protagonistas principales en las experiencias de su salud. 30 A lo largo de estos párrafos se han mostrado definiciones, conceptos y aportes que hacen diversos autores sobre aspectos centrales para enfermería (metaparadigma salud - metaparadigma ambiente/condiciones socioambientales), conviene profundizar en el concepto de persona - ser humano, que en el contexto de este trabajo se hace especial énfasis en las mujeres, en la construcción social de su identidad, desde la perspectiva de género. 1.4.3 Perspectiva de género Conceptualmente las diferencias entre los sexos no implican desigualdad legal, es posible concebir a mujeres y hombres como legalmente iguales, sin embargo este no ha sido el caso a lo largo de la historia. El patriarcado ha gestado la diferencia de las mujeres con respecto a los hombres, donde los hombres han sido dotados de poder, generando desigualdad legal en perjuicio de las mujeres (Nchama, 2021). Nchama (2021) citando a Janet Saltzman en 1992, argumenta que en la sociedad patriarcal existen rasgos comunes que justifican la inferioridad de las mujeres con respecto a los hombres: 1. Una ideología y su expresión en el lenguaje que devalúa a las mujeres, dándoles a ellas, sus roles, sus labores, sus productos, y su entorno social (espacio privado: hogar, labor doméstica, maternidad, cuidado de su familia), menor prestigio y/o poder con respecto a los varones (espacio público: trabajo remunerativo, toma de decisiones, liderazgo). 2. Significados negativos atribuidos a las mujeres y sus actividades a través de hechos simbólicos o mitos (debilidad, inestabilidad, intensidad, reacción emocional). 3. Estructuras que excluyen a las mujeres de la participación en los espacios de los más altos poderes. 31 4. El pensamiento dicotómico, jerarquizado y sexualizado que divide todo en cuestión de poder, donde el hombre es la representación del humano (primer sexo) y la mujer a su disposición o servicio (segundo sexo). Como antítesis al patriarcado nace el feminismo, Gago (2020) lo define como un movimiento social y político, una ideología y una teoría que surge de la toma de conciencia de las mujeres, como colectivo subordinado, discriminado y oprimido por la sociedad patriarcal, orientado hacia la reflexión profunda sobre la construcción social de la mujer y el cuestionamiento del género como condición que genera inequidad social, con una visión transformadora e inclusiva hacia mentes emancipadas y comunidades equitativas. De acuerdo con la perspectiva de género, Lagarde (1996) la define como una estructura que surge a partir de la ética y conduce a una filosofía posthumanista, por su crítica de la posición androcéntrica que dejó fuera a la mitad del género humano, a las mujeres. Esta perspectiva tiene como uno de sus fines contribuir a la construcción subjetiva y social de una nueva configuración a partir de la resignificación de la historia, la cultura, la sociedad y la política, desde las mujeres y con las mujeres, en sí una dirección hacia una humanidad diversa y genéricamente democrática. La vivencia del género se gesta desde la etapa fetal, al descubrir la genitalidad se asigna el sexo y por ende se inaugura el género, a partir de este momento el cuerpo recibe una significación sexual que lo define como referencia normativa inmediata en cada una de las aristas de su ser, Lagarde (1996) menciona cada una de estas implicaciones que tiene el género: ● Las actividades del sujeto - el hacer. ● La intelectualidad y la afectividad - el pensar y el sentir. ● La identidad, la corporalidad - el ser y el sentir-me. ● Los bienes - el poseer. ● El poder - el relacionarse con la otredad. 32 El feminismo ha ampliado su campo de reflexión y criticidad, enfocándose no solamente en las relaciones de poder entre hombres y mujeres, ahora también vislumbra las diferencias que existen intragénero, Gago (2020) hace alusión al término de interseccionalidad, como todas aquellas identidades (expresión de género, raza, edad, posición económica, orientación sexual) que coexisten en una persona y que la condicionan a sufrir de mayor discriminación, opresión e inequidad. El Estado patriarcal y capitalista ubica por encima de la sociedad y como modelo de referencia, al hombre blanco, heterosexual, de clase alta, favoreciéndole acceso pleno a todos los beneficios que le satisface su posición, mientras que somete a las mujeres negras, aborígenes, adultas mayores, de escasos recursos, a una vida plagada de carencias. En este punto es vital apreciar el impacto que tiene la construcción social de la mujer en la vivencia de su salud, Grela y López (2007) refieren que la imposición del rol femenino centrado en la maternidad se extiende casi en todas las relaciones humanas, provocando la maternalización de todos los roles: madres de los hijos, madres de los esposos, madres de los padres, maternalizar vínculos conlleva dar afecto, tiempo, comprensión y atención a las necesidades de otros, con la consecuencia de postergar las propias necesidades y deseos como mujeres. Es conveniente hacer alusión a las áreas donde la salud mental de las mujeres se puede ver impactada por su condición de género, en primer lugar en las relaciones con la otredad: las mujeres han aprendido a sentar las bases de su existencia en la generación de vínculos con un alto componente de dependencia afectiva, estos constructos generan mecanismos de racionalización caracterizados por anteponer la satisfacción del resto sobre su felicidad propia e incluso sobre su seguridad e integridad, repercutiendo negativamente en sus experiencias de salud mental (Grela y López, 2007). En segundo lugar, la valoración y el reconocimiento: el rol doméstico sometido al espacio privado e impuesto con vehemencia por el patriarcado, genera y sostiene en las mujeres el pensamiento de dar y cuidar sin límites ni 33 condiciones, como la esencia de su ser, colocándose desde una posición de vulnerabilidad y de dependencia al juicio de los otros. Desde esta perspectiva es fundamental apreciar el impacto sobre la autoestima de la mujer, ya que la legitimación de su valía se construye a partir de la percepción de los demás. (Grela y López, 2007). Los trastornos de la salud mental en las mujeres históricamente se han reducido a supuestos biologicistas, positivistas, orientados a reducir sus cuerpos como aparatos meramente reproductivos, donde se visualizan diagnósticos como la depresión asociada a procesos menstruales, gestacionales, post parto o ante la menopausia. En contraposición, Grela y López (2007) destacan el concepto malestar, como aquellos sufrimientos psíquicos y emocionales que tiene la mujer, como emergentes de su condición de género. Los elementos generadores de malestar y sufrimiento psíquico en la mujer son descritos por Pla et al (2013): ● El rol maternal como único legitimante: núcleo de existencia de las mujeres, única garante de identidad genera grandes desafíos y contradicciones en los proyectos de vida que se proponga la mujer. ● Los efectos de la doble jornada de trabajo: desarrollo de roles domésticos y extradomésticos, con la sobrecarga que esto implica, entre sus consecuencias: agotamiento físico y emocional, angustia, postergación personal, irritabilidad, depresión, alteración en el patrón de sueño y/ o en el patrón de alimentación. ● Las prácticas sexuales displacenteras: las experiencias de la sexualidad en la mujer cargadas por un lado de prohibiciones y castraciones, pero por otro lado de expectativas y cosificación, a esto se le conoce como la doble moral sexual, donde a la mujer se le permite expresar su sexualidad con el único fin de satisfacer al hombre, pero se le limita la posibilidad de autoexplorarse y autosatisfacerse, provocando fuerte distorsión de su autopercepción en el ámbito sexual. 34 A partir de los párrafos supra ha sido posible evidenciar la perspectiva de género como un enfoque que integra el contexto social, cultural e histórico para comprender los retos de nacer y vivir mujer, y su impacto en el acceso a recursos, en su progreso personal y escalada social, en su salud física y psicológica. Ahora se procede a profundizar en el concepto de salud mental para tener una visión más holística del término. 1.4.4 Salud mental Este concepto surgió desde una visión biomédica (patologizante) donde se concibe la enfermedad mental como producto de factores anatómicos, fisiológicos que afectan el funcionamiento orgánico y comportamental de la persona, a lo largo de los años esta visión se ha ido transformando hacia la integralidad del ser, con énfasis en el bienestar subjetivo de la persona, Muñoz et al (2022) exponen la definición de Salud Mental que propone la OMS en el 2018, como un estado de bienestar en el que el individuo consciente de sus capacidades afronta las tensiones normales de la vida, trabaja de forma productiva y fructífera y realiza contribuciones a su comunidad. El bienestar subjetivo como elemento clave de la salud mental se experimenta a partir de la vivencia individual, que se determina no solo por estar bien, sino por sentirse bien. Este contempla aspectos afectivos y cognitivos, el primer componente corresponde a la afinidad experimentada por la persona con sus sentimientos, emociones y estados de ánimo más frecuentes (balance emocional); y el segundo representa la discrepancia percibida entre las aspiraciones y los logros, oscilando entre la sensación de realización personal hasta la experiencia vital del fracaso, en varios dominios: pareja, trabajo, ingresos, vivienda, entre otros (Muñoz et al, 2022). En Costa Rica se cuenta con una Política Nacional de Salud Mental período 2012 - 2021, esta política se fundamenta en los enfoques de derechos humanos, género, diversidad, integración, participación social, evidencia científica, buenas prácticas de salud mental, y se estructura con base en cinco ejes: biológico, ambiental, social-económico, cultural y servicios de salud 35 (Ministerio de Salud, 2012), antes de continuar con el concepto de salud mental que acuerda esta política, es preciso recordar la orientación que tiene el Ministerio sobre el modelo de salud como producto social. El Ministerio de Salud (2012), desde la construcción de la salud como producto social, reconoce que el proceso salud-enfermedad surge a partir de las condiciones de vida de las personas, grupos y comunidades, concebido como el resultado de un contexto histórico y social, con experiencias de salud muy únicas para cada individuo o sociedad, ahora bien, en esta política se valora la salud mental más allá de la ausencia de enfermedad, determinada por factores biológicos, psicológicos, sociales y ambientales que interactúan a lo largo de la vida de las personas. El concepto de salud mental que integra la Política Nacional de Salud Mental es: “un proceso de bienestar y desempeño personal y colectivo, caracterizado por la autorrealización, la autoestima, la autonomía, la capacidad para responder a las demandas de la vida en diversos contextos: familiares, comunitarios, académicos, laborales y disfrutar de la vida en armonía con el medio ambiente” (Ministerio de Salud, 2012). Una vez explorado el concepto de salud mental, es preciso integrar a la disciplina enfermera y su participación en esta área como especialista. 1.4.5 Enfermería en salud mental En primera instancia se enfatiza en el concepto de Enfermería que expone la madre de la Enfermería Psiquiátrica, Hildegard Peplau: “enfermería es un proceso interpersonal y a menudo terapéutico, dirigido a un fin, que exige ciertas fases, acciones, operaciones y realizaciones que se producen entre el individuo que practica enfermería y la persona asistida”. (Peplau, 1990). Para que el proceso sea terapéutico se exige la participación de dos o más personas, que en ocasiones se benefician de estas interacciones. 36 De acuerdo con Peplau (1990), la enfermería es una relación humana entre una persona que necesita servicios de salud, y una enfermera con una formación especializada para reconocer y responder a la necesidad de ayuda. Ahora bien, en el contexto latinoamericano enfermería en salud mental se ha definido como un proceso terapéutico que se desarrolla en las relaciones interpersonales de cuidado y de ayuda con el otro, estas relaciones se basan en las interacciones de la enfermera con la persona para satisfacer sus necesidades a través del crecimiento cooperativo (Martínez, 2020). Este autor refiere que la práctica de enfermería especialista en salud mental se fundamenta en el autoconocimiento, partiendo del hecho de conocerse para poder conocer a otros, así como la empatía y compasión por la otredad. En relación con el contexto nacional, el Colegio de Enfermeras de Costa Rica publicó en el diario La Gaceta, el perfil profesional de Enfermería especialista en Salud Mental y Psiquiatría en el año 2022. En primer lugar, hacen énfasis en la atención de enfermería en salud mental y psiquiatría “es un proceso interpersonal en el que el profesional presta atención al individuo, la comunidad para promover la salud mental, prevenir la enfermedad, afrontar las experiencias de estrés, de enfermedad mental y ayuda a las personas a readaptarse y a encontrar significados a estas experiencias”. (La Gaceta, 2022). En segundo lugar presentan las intervenciones propias de Enfermería en Salud Mental, que se encuentran sustentadas en criterios científico-técnicos y en prioridades de política sanitaria, estas acciones son procesos que se realizan en diferentes niveles de atención: gestión, promoción, prevención, entrevista motivacional, intervención de tipo grupal, relación interpersonal de ayuda, intervención en crisis en primera y segunda instancia, acompañamiento en el proceso interdisciplinario, referencia, interconsulta a especialista, consultoría, gestión de grupos de apoyo y círculos de paz, prevención de la recaída, reducción del daño y manejo de la dependencia, educación en salud mental, entre otros (La Gaceta, 2022). 37 A continuación, se presenta el modelo teórico de enfermería en salud mental y psiquiatría que sustenta el proceso de enfermería desarrollado con las mujeres protagonistas de la experiencia. 1.4.6 Teoría de Relaciones Interpersonales en Enfermería El principio rector que subyace de esta teoría se refiere al fomento del desarrollo de la personalidad hacia la madurez, como una función de enfermería, que exige el uso de principios facilitadores y orientativos hacia la solución de dificultades interpersonales cotidianas. (Peplau, 1990). Peplau toma como referente teórico a Hary Stack Sullivan, quien desarrolló la teoría interpersonal, basándose en el principio de que la personalidad puede tener cambios en cualquier momento de la vida, como resultado de las relaciones interpersonales que emerjan en sus experiencias. Por otro lado, Sullivan añade que los seres humanos poseen un impulso innato hacia la salud, en palabras de Peplau esto se traduce a que todo ser humano enfermo o no, sabe qué es lo que necesita para estar bien, y aun cuando necesita ayuda para ser consciente de sus necesidades, tiene en sí mismo la potencialidad para sanarse. Otras influencias teóricas que ha empleado la teorizante para la construcción de su modelo son: Erik Fromm, Miller, Symonds y Maslow. (Franzoi et al, 2016). La relación interpersonal se considera cooperativa y recíproca, partiendo de la premisa de que ambas partes (enfermería - persona) tienen necesidades, emociones, pensamientos y motivaciones que deben ser confrontados y analizados, el mayor reto para enfermería es hacer uso terapéutico de su propio ser, fungiendo como oyente activo, junto a instrumentos terapéuticos esenciales, como la contención empática y la aceptación incondicional del cliente. (Peplau, 1990). Desde esta su teoría Peplau define los metaparadigmas de la siguiente manera: Enfermería-cuidado como un proceso significativo, terapéutico e interpersonal, una fuerza de maduración que aspira a fomentar el progreso de 38 la personalidad en la dirección de una vida creativa, constructiva, productiva, personal y comunitaria. Por otro lado, se aprecia a la persona como un organismo que vive en una situación de equilibrio inestable y se esfuerza por satisfacer sus necesidades, requiriendo de enfermería para identificar las herramientas necesarias y así movilizarse en un estado de equilibrio estable. (Wasaya et al, 2021). Continuando con el resto de los metaparadigmas, Wasaya et al (2021) afirman que el entorno no es explícitamente abordado por Peplau en su teoría, no obstante hace alusión a la necesidad de considerar la cultura de la persona, como fuente que inspira al ser humano a adquirir sus gustos, sus hábitos y sus creencias. Finalmente, la salud se percibe en torno a la maduración de la personalidad hacia una vida personal, social, creativa y productiva, es un proceso humano, porque la persona es la principal protagonista y es dinámico porque se transita constantemente entre el equilibrio y desequilibrio. La relación enfermera/o - persona incluye 4 fases que deben ser consideradas interrelacionadas, cada fase se caracteriza por roles o funciones superpuestas en relación con las situaciones de salud a medida que ambas partes aprenden a trabajar conjuntamente para resolver las dificultades, Peplau (1990) expone las fases de orientación, identificación, explotación y resolución, en los siguientes párrafos se profundiza en cada una de ellas. Fase de orientación: la persona experimenta una necesidad, se plantea un problema de salud y procede a solicitar asistencia profesional. El solicitar asistencia en relación con una necesidad sentida pero mal comprendida, constituye el primer paso de una experiencia dinámica de aprendizaje. Para enfermería es vital reconocer las carencias de información y comprensión que tiene la persona sobre su situación actual, esto es posible escuchando con atención cuando el usuario proporciona pistas sobre la forma de visualizar la dificultad. Los principales roles que se generan en la fase de la orientación son: recurso (ofreciendo información específica que ayude a la persona a 39 comprender mejor su problema), asesoramiento (escuchando a la persona sobre los sentimientos ligados a la situación experimentada), sustitutivo (de madre, padre, hermanos, en este sentido enfermería ayuda a la persona reexperimentar y examinar antiguos sentimientos generados de relaciones anteriores) y de experto técnico (al comprender diversos dispositivos profesionales y manejarlos con habilidad y discernimiento en interés de la persona usuaria). Fase de identificación: la persona responde selectivamente a las enfermeras/os que parecen brindarle la ayuda que necesita, esta fase se gesta cuando enfermería permite a la persona usuaria expresar lo que siente y además le brinda la ayuda necesaria, por lo tanto, la experiencia dificultosa se transforma hacia una experiencia que reorienta los sentimientos y fortalece los elementos positivos de la enfermedad. Existen dos premisas importantes en esta etapa, en primer lugar las personas se identifican con las enfermeras/os sobre la base de los servicios que consideran útiles, en segundo lugar se identifican en orden a sus experiencias anteriores, ante esto es posible apreciar cómo la conducta de enfermería, su aspecto, su forma de actuar, sus gestos y su modo de hablar, se someten a evaluación en términos de experiencia previas, por parte de las personas usuarias y desde allí se consolida la identificación de la persona usuaria con la enfermera/o. En esta fase pueden existir dos extremos disfuncionales de identificación, en primer lugar, la independencia o aislamiento, donde algunas personas usuarias piensan que no deben formular demandas de cuidados, por lo que tienden a aislarse, esto puede asociarse con experiencias previas de relaciones traumáticas. En segundo lugar, se puede generar hiperdependencia, donde las personas se identifican demasiado fácil con las enfermeras/os, esperando que les atiendan todos sus deseos sin exigir nada a cambio, se asume una postura de completa pasividad en la identificación y solución de sus necesidades. 40 La clave en las situaciones previas consiste en asegurar el acercamiento y acompañamiento profesional - terapéutico, permitir la expresión de sentimientos y emociones asociadas al proceso, aceptar incondicionalmente a la persona y favorecer su participación hasta conseguir que la persona se posicione desde la interdependencia. Fase de explotación: la persona hace pleno uso de los servicios que ofrece la relación terapéutica que se ha construido, se explotan los bienes y servicios existentes a su disposición y dirigidos a sus intereses y sus necesidades. En este sentido, enfermería acompaña a las personas usuarias a extraer lo máximo de todos los caminos posibles, a vislumbrar las posibilidades, sus habilidades, sus fortalezas, la superación de sus temores, de sus miedos, de sus preconcepciones, con miras a la maduración de su personalidad y al crecimiento cooperativo y recíproco. Fase de resolución: la persona abandona los lazos y las dependencias, la resolución es un fenómeno psicológico que implica la liberación gradual de la identificación con quienes le han proporcionado ayuda (enfermeras/os), fortaleciendo la capacidad de actuar por sí misma. Es básicamente un proceso liberador, que fortalece la autovalía y la autonomía de la persona como gestora de sus cuidados y aprendizajes que han proporcionado solvencia y atención a sus necesidades. Tras esta experiencia terapéutica-interpersonal, pueden surgir en las personas usuarias necesidades nuevas que requieran un nuevo ciclo, por lo que este proceso se considera dinámico y continuo. A lo largo de la relación enfermera/o - persona usuaria se desarrollan roles que asumen los profesionales para acompañar a las personas en el proceso de satisfacción de sus necesidades, o bien son roles que le asignan las personas usuarias a enfermería, según sus experiencias previas y las dinámicas que surgen a través de la relación interpersonal. Peplau (1990) expone cada uno de los roles que puede asumir la enfermera/o en la relación, a continuación, se detallan. 41 ● Rol del extraño: se caracteriza por el desconocimiento bilateral, no hay nada en común, el principio de este rol se fundamenta en el respeto e interés positivo atribuido a un extraño, implica aceptarlo tal como es y tratarlo como emocionalmente apto. En la práctica este rol convoca al saludo respetuoso y cortés, a la presentación por parte de ambos y a la orientación hacia el objetivo de la intervención. ● Rol de persona-recurso: se rescata en las situaciones donde las personas requieren información, a las personas que asumen este rol se les considera una fuente de suministro de conocimientos, se proporcionan respuestas específicas a las preguntas habitualmente formuladas en relación con el problema mayor. Es preciso tener cautela a la hora de asumir este rol, debido a que una incesante batería de respuestas puede inhibir el deseo de la persona usuaria de combatir y comprender su propio problema, se debe ante todo priorizar el aprendizaje constructivo. ● Rol de enseñanza: este rol de enseñar avanza siempre a partir de lo que la persona conoce, y se desarrolla en torno a su interés por querer y ser capaz de utilizar la información adicional, es constructivista cuando la enfermera/o hace uso de los recursos y conocimientos previos de la persona usuaria, de aquello que le es familiar, de su entorno, de sus vivencias y de sus experiencias. ● Rol de las funciones de liderazgo: este rol incluye tres tipos de liderazgo, en primer lugar de tipo democrático, donde enfermería moviliza sus fuerzas hacia convocar a la persona usuaria a ser un miembro activo en la elaboración de los planes de cuidados, en segundo lugar existe el liderazgo autocrático, en el cual todas las estrategias, metas y pasos para actuar son dictados por la enfermera/o, es preciso asumir este tipo de liderazgo cuando la integridad y la vida de la persona está en riesgo. Finalmente, el liderazgo de tipo liberal, cuando enfermería proporciona materiales e información, sin que haya una participación activa de sí, en 42 este caso ni interfiere en el proceso ni permite que le impliquen en las actividades que acontecen, la relación es burda y superficial. ● Roles sustitutivos: estos roles son asignados a las enfermeras/os por parte de las personas usuarias, de forma inconsciente, los profesionales de enfermería pasan a ser concebidos como personas distintas, como una figura materna, como un hermano, una maestra, una expareja, estas figuras sustitutivas surgen en la mente de la persona cuando se encuentra psicológicamente en una situación que reactiva los sentimientos generados en una reacción anterior. Es esencial que la enfermera/o advierta a la persona usuaria sobre las similitudes y diferencias que existen entre los seres humanos, siendo ella misma, desde su esencia. Esto representa una gran oportunidad para que el profesional acompañe a la persona a redireccionar sus emociones y percepciones, hacia una experiencia de aprendizaje fructífera y significativa. ● Rol de asesor: este rol se orienta hacia acompañar a la persona a descubrir sus problemas y revelar sus dificultades, esto se logra ampliando las experiencias apenas inteligibles a la persona usuaria en un primer momento, a fin de que lleguen a ser mejor comprendidas por él y por el profesional de enfermería, es decir, se orienta a la persona para que recuerde y comprenda plenamente lo que le sucede, basado en los sentimientos y emociones generadas, con el fin de que sea capaz de integrar la experiencia en otras experiencias. Por otro lado, Peplau (1990) hace énfasis en las necesidades humanas, la autora afirma que todos los seres humanos poseen necesidades instintivas o adquiridas del proceso de socialización, la aparición de necesidades es constante y dinámica, cuando se satisfacen necesidades inmediatas, surgen otras necesidades más maduras, que responden a otro nivel vital. Las necesidades atienden a dos estados: satisfacción y seguridad, como metas globales de las relaciones interpersonales. 43 Las necesidades se clasifican en fisiológicas y psicológicas, las primeras se relacionan con alimentarse, beber, reposar, dormir, como la base para mantener los mecanismos orgánicos compensatorios y asegurar la vida, mientras que las segundas se describen como necesidades del ego porque se asocian al prestigio, poder, participación con los demás. La insatisfacción de las necesidades provoca tensión y se activan mecanismos conductuales que tienden a generar disfunción. La enfermera (o) acompaña a la persona en la identificación de sus necesidades a través de la relación interpersonal, reduciendo la tensión y favoreciendo la modificación de conductas hacia adaptaciones asertivas y congruentes con la madurez emocional. En relación con la interferencia en la consecución de objetivos, Peplau (1990) argumenta que la persona al encontrar obstáculos para alcanzar su meta experimenta frustración, en otras palabras cualquier bloqueo u obstáculo a una necesidad, pulsión o fin, antes de su satisfacción, genera frustración, los obstáculos se han clasificado de orden interior (conflicto intrapsíquico - inferioridad), personales (egocentrismo) e impersonales (valores o metas de otros), animados (animales en el camino) o inanimados (coche sin combustible en el camino). Como se ha mencionado con anterioridad, todo obstáculo para lograr una meta genera frustración, ésta a la vez provoca agresión, como mecanismo movilizador para afrontar el obstáculo, esta agresión puede ser directa (hacia la fuente de frustración), o indirecta (hacia sí mismo o a otros que no parecen ser el obstáculo). En este sentido la labor de enfermería es vital, ya que se acompaña a la persona en dirigir la agresión hacia superar los obstáculos, variando las metas hacia más realistas, objetivas y congruentes con sus recursos, orientándolas a cobrar consciencia de sí mismas. La insatisfacción de necesidades y la frustración sin resolución generan malestar inexplicable, de acuerdo con Peplau (1990) es una experiencia que influye en la conducta, generando ansiedad, cuando esto trasciende a la 44 gravedad la persona usuaria se centra únicamente en el problema, se intensifica el malestar y hay dificultad franca para considerar los propios sentimientos, los hechos, la evidencia y la situación en la que se encuentra, la ansiedad puede coexistir con la infravaloración, generando e influencias recíprocas que agravan el cuadro. Este malestar expresado en ansiedad generalmente se vincula con culpa, duda, miedos y obsesiones. Para este trabajo conviene centrarse en la ansiedad y culpa, según Peplau (1990) la culpa es una sensación que se percibe cuando la forma en que una persona se ve a sí misma es inadecuada a una situación, además se relaciona con carencias percibidas como algo íntimo, errores de juicio cometidos y acciones que se reconocen como inapropiadas ante una situación. Esta percepción culposa tiende a propiciar intentos de reparación como el autocastigo y la autorrecriminación, resulta de interés apreciar que la culpa se relaciona con tendencias que operan fuera de la consciencia, generalmente vinculadas a las expectativas sociales y al castigo paterno. La culpa suscita ansiedad porque le recuerda a la persona una amenaza a su personalidad y a sus necesidades. Por otro lado, Peplau (1990) propone tareas psicológicas, que son las tareas de las enfermeras/os en relación con las personas usuarias que atiende y generalmente se vinculan con tareas que el ser humano ha dejado inconclusas en etapas de desarrollo previas, la primera es aprendiendo a contar con los demás: esta hace referencia a la búsqueda de ayuda para solucionar algún problema, la forma en que se solicite auxilio depende de cómo se siente esa persona en una situación en la que es dependiente. Desde la formación en la infancia, la tarea aprendiendo a contar con los demás, nace a partir de la concepción de tener dependencia de los demás, cuando somos infantes la forma de legitimar esta dependencia es por medio del llanto, haciéndole saber a nuestras figuras paternas las expresiones de deseos y necesidades. Si esta tarea quedó inconclusa en la infancia, enfermería puede acompañar a la persona usuaria a identificar lo que desea, a expresar lo que necesita, reforzando en la persona la premisa de que puede 45 contar con la ayuda profesional cuando la considere necesaria, además acompañando a la persona usuaria en la concientización sobre los deseos propios, para optimizar la forma de expresarlos en situaciones futuras. La segunda tarea psicológica corresponde a aprendiendo a posponer la satisfacción, esta hace referencia a la necesidad de ayudar a la persona usuaria a posponer sus expectativas de satisfacción, a variar sus metas a la luz de la realidad de su situación de salud, ello en el contexto de objetividad, donde no es humanamente posible conceder la plena satisfacción de los deseos y necesidades en la inmediatez, cuando somos infantes este principio se sustenta con la fase anal, ya que inicialmente el reflejo de defecación surte la evacuación espontánea, con satisfacción inmediata de eliminación, sin embargo al crecer esta satisfacción debe ser pospuesta a la luz de la cultura de cada sociedad, por lo que debemos aprender a esperar hasta encontrar un servicio sanitario. Desde enfermería la tarea psicológica aprendiendo a posponer la satisfacción, se promueve la satisfacción completa de algunas demandas que exprese la persona usuaria, permitiéndole que esté dispuesta a posponer algunas de sus demandas hasta que esto sea posible, el entrenamiento en esta tarea es esencial porque la persona aprende a comprender y aceptar las interferencias. La tercera tarea psicológica es identificándose a uno mismo, esta hace alusión a la imagen mental de sí mismo que opera cuando se relaciona con la otredad. Es una imagen que se desarrolla en el medio social en el que se expresan la constitución biológica y las capacidades, en sí, la idea que tiene una persona sobre sí misma incide de manera en que mejora o distorsiona sus relaciones interpersonales. En la infancia, al atender las necesidades de niñas y niños, se incide positivamente en la formación de la identidad, ya que se les reafirma la capacidad de expresar con apertura lo que necesitan y obtener satisfacción mediante el acompañamiento por las figuras de referencia. Por otro lado, 46 permitirle al infante a explorar libremente su cuerpo le brinda la posibilidad de diferenciar todo lo que forma parte de sí mismo, de su cuerpo, empoderarse de la vivencia de su cuerpo, expresándolo con libertad y comprendiéndolo en cada una de sus partes. En esta tercera tarea psicológica, es fundamental que enfermería ofrezca las condiciones en la relación terapéutica para que la persona usuaria exprese libremente sus ideas y sentimientos de forma no valorativa, el conocimiento y respeto mutuo entre enfermería - persona usuaria permite el desarrollo de interdependencia recíproca, lo que conlleva a ambas partes a conocerse plenamente y madurar. Por último, la cuarta tarea psicológica desarrollando habilidades de participación, hace referencia a asegurar la participación activa de la persona cuando se enfrenta a un problema médico, esta participación se fundamenta en la fijación de metas y en la planificación de actividades que conduzcan a una solución viable de la situación de salud experimentada. Desde la infancia es importante recordar que a partir de la fase juvenil (6-9 años) se desarrolla la capacidad de arbitrar, de alcanzar un acuerdo de grupo haciendo concesiones individuales, así como la adquisición y práctica en habilidades de cooperación, competición y compromiso, esto es posible siempre y cuando se vean permitidos, en las relaciones con sus progenitores, a hablar de cualquier tema y a expresar sus sentimientos sin que se les prive de la necesidad de comunicarse con honestidad y apertura. Enfermería puede acompañar a la persona usuaria en el desarrollo o fortalecimiento de la habilidad de participación, promoviendo que sea capaz de identificar las dificultades y dotándola de protagonismo activo en el proceso, promoviendo que las propias capacidades, deseos y anhelos de la persona usuaria imperen como herramientas sanadoras y protectoras del ser. Cuando enfermería ayuda a la persona usuaria a afrontar las dificultades con medidas que implican autonomía, esta persona posteriormente se ve capaz de emplear estas habilidades a futuro, en caso de que lo precise. 47 Después de revisar el contexto que rodea la percepción de la salud, sus determinantes y la salud mental, así como el papel disciplinario de la enfermería en salud mental y su relación con la situación de género a la luz de la teoría de las relaciones interpersonales, resulta fundamental contextualizar la etapa del ciclo vital relevante y sus tareas asociadas con el tema central de este proceso de enfermería. En este sentido, es pertinente adoptar un enfoque centrado en el Proceso de la Autoestima, considerando sus seis componentes esenciales, lo que nos permitirá ofrecer atención adaptada a las nuevas dinámicas de la tele enfermería, que, como resultado de los cambios sociales y de interacción surgidos tras la pandemia, cuenta con un respaldo teórico sólido. 1.4.7 Desarrollo del Ciclo Vital Hacer referencia a las diferentes etapas del ciclo de vida implica considerar el proceso de desarrollo, especialmente la evolución que experimenta a lo largo de la experiencia humana. Según Triadó (2019): “el desarrollo se caracteriza por cambios duraderos que se observan en la persona. Este proceso implica una combinación única de cambio y estabilidad, ya que las diversas competencias personales evolucionan a diferentes velocidades y, en su interacción, generan cierta estabilidad, por ejemplo, en la autonomía y el bienestar del individuo. El desarrollo adulto puede manifestarse de manera multidireccional, con algunas competencias estabilizándose mientras que otras experimentan aumentos o disminuciones”. Desde la Psicología del Desarrollo se concibe cada etapa vital como un proceso de cambios que se explica tanto por factores biológicos u orgánicos como por otros vinculados al contexto, el aprendizaje o la cultura. La adultez, como toda etapa vital, se describe atendiendo a las pautas culturales y sociales que esperan una serie de aptitudes en la persona que se encuentra en una edad determinada. (Triadó y otros, 2019) Por ende, al observar los procesos de una etapa específica del desarrollo, es crucial tener en cuenta su contexto en ámbitos distintos donde la persona interactúa. En el caso del proceso que se examina en la adultez 48 mayor, resulta fundamental para esta investigación reconocer que las mujeres están inmersas en diversas dinámicas sociales, económicas, políticas y culturales. 1.4.8 Proceso de Envejecimiento Tal como lo menciona la OMS citada por Tinal y otros (2019): “El envejecimiento tiene un carácter universal, progresivo e irreversible consecuencia de la acumulación de una gran variedad de daños moleculares y celulares a lo largo del tiempo, lo que lleva a un descenso gradual de las capacidades físicas y mentales, un aumento del riesgo de enfermedad, y finalmente a la muerte”. Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente, una aproximación simplificada al proceso de envejecimiento sería basarse en un criterio bio cronológico, es decir, establecer una edad a partir de la cual uno pueda ser considerado mayor debido a los cambios físicos observables. Sin embargo, se reconoce que los procesos biológicos, aunque sirvan como punto de referencia, van acompañados de dinámicas psicológicas y sociales que no han sido tan exploradas pero que tienen un impacto significativo en la calidad de vida y las condiciones de las personas que atraviesan el proceso de envejecimiento. Tomando en cuenta la situación actual del envejecimiento de la población, las proyecciones demográficas apuntan a que seguirá siendo una tendencia al alza en las próximas décadas. “Este aumento relativo del peso de las personas que son mayores respecto al resto de población se explica, en parte, por las menores tasas de natalidad y también por el acceso a mejores condiciones de vida que ha posibilitado el aumento de la esperanza de vida, incluso en países en vías de desarrollo. Ello es de especial relevancia en las mujeres que actualmente son mayores, que, además de no haber tenido las mismas oportunidades educativas y laborales que los hombres, se enfrentan a más años de discapacidad y dependencia, mayores niveles de soledad no deseada y menos soporte social en los últimos años de vida” (OMS, 2015) (Triadó y otros, 2019). 49 Continuando con esta misma línea: “Desde un punto de vista social existe toda una serie de transiciones típicas de las últimas décadas de la vida y de roles que se desempeñan más frecuentemente cuando uno es más mayor. La jubilación, ser abuelo/a, la viudedad o ser dependiente para las actividades cotidianas son situaciones sociales, familiares o de salud que tienen una fuerte vinculación con la edad avanzada, y su presencia, características y modo en el que la persona las afronta determinan la experiencia de envejecer” (Triadó y otros, 2019). La vejez está vinculada con toda una serie de connotaciones negativas, fruto de la asociación de la edad a ideas de declive físico, cognitivo, psicológico o social. Robert N. Butler (1975) denominó edadismo a esa discriminación por razón de edad. El edadismo incluye todas aquellas acciones de discriminación o trato negativo en las relaciones familiares, en la vida cotidiana, a nivel sanitario o de otros profesionales o a nivel institucional (Triadó y otros, 2019) Lo anterior abre el interés en analizar las vivencias de las mujeres que llegan a la adultez mayor y comprender cómo han desarrollado procesos psicosociales, como la autoestima, teniendo en cuenta la influencia de culturas con connotaciones negativas asociadas al envejecimiento. 1.4.9 Tareas del desarrollo en la Adultez Mayor Izquierdo (2005) en su reflexión sobre las tareas que tienen las personas en las etapas adultas, menciona a Erikson (1950, 1968, 1985), el cual explica el desarrollo humano, desde la infancia a la senectud, como una búsqueda de la identidad personal, a través de ocho etapas. La resolución positiva de cada etapa es de capital importancia para poder acceder a las etapas siguientes. El conflicto propicia el paso de una etapa a otra superior. Si esa “crisis” no se resuelve de forma satisfactoria, continúa demandando energía y causando dificultades. Por tanto, toda personalidad sana debe resolver la crisis de forma adecuada. La naturaleza de cada crisis es diferente y se caracteriza por una bipolarización (positiva-negativa). En la última etapa de la vida, con la octava crisis de integridad del yo frente a una desesperación, la contradicción se expresa entre el deseo de 50 envejecer satisfactoriamente y la ansiedad que producen los pensamientos de pérdida de autonomía y muerte. Durante este período se analizan los estadios anteriores, metas, objetivos fijados, alcanzados y no logrados, etc. Tal como lo menciona el autor, la persona entra así en un proceso filosófico orientado hacia la espiritualidad, las relaciones sociales y la búsqueda del envejecimiento satisfactorio (sabiduría), que según Erikson muy pocos individuos llegan a experimentar del todo. (Izquierdo, 2005) De acuerdo con las tareas evolutivas que proponen las teorías de Erikson como un reto que la sociedad espera que la persona cumpla en cada etapa de la vida, la persona mayor debería de adquirir la cualidad de sabiduría frente al conflicto integridad vs desesperanza. según Erikson (1985) citado por Izquierdo, el éxito en este conflicto debería de conducir a la persona a sensaciones de plenitud con su vida, estar satisfecha con lo que ha hecho y la aceptación de todas las circunstancias pasadas y venideras, mientras que el fallo llevaría a sentimientos de desesperanza, amargura, tristeza y arrepentimiento por decisiones tomadas en el pasado, anhelando haber tomado otro camino pero con la conciencia de lo imposible y un tiempo que cada vez se vuelve más corto. (Erikson, 1985) (Izquierdo, 2005) Por otro lado, Havighurst citado por Tinal y otros (2019) propone que, durante esta etapa, la persona debería de adaptarse a una fuerza física y salud en declive, a la jubilación, reducción de ingresos, a la muerte de la pareja y viudedad, establecer una filiación explícita con el propio grupo, adoptar y adaptarse a roles sociales y establecer un hábitat físico de vida satisfactorio. En este contexto, al considerar la construcción de género, las influencias de los determinantes sociales y las características de la salud mental, se observa que en esta etapa las mujeres suelen referirse a la satisfacción vital. Para alcanzarla, es crucial que sientan un compromiso con las tareas previamente establecidas. No obstante, lamentablemente, esta adhesión no se manifiesta con frecuencia en las situaciones de salud de las mujeres mayores y esto tiene una importante relación con las construcciones de sus procesos de vida en torno al género y por consiguiente las visiones del mundo. 51 Lo anterior se puede observar entre hombres y mujeres donde también existen diferentes perspectivas acerca del proceso de envejecimiento. Autores sobre esta temática refieren: “los hombres por una parte están más ligados a cambios laborales, aunque los familiares son igual de importantes. Lo que un hombre siente durante esta etapa dependerá mucho de su contexto cultural. Por otro lado, usualmente los cambios en las mujeres se definen por el ámbito familiar y menos por el profesional, aunque actualmente estos roles van en constante cambio, la constante sigue siendo la misma”. (Tinal, 2019). Pese a todos los cambios a los que tenga que enfrentarse la persona mayor, el panorama ideal que debería de alcanzarse es el bienestar psicológico, ver la vida con significado, alcances de superación y metas a través del perfeccionamiento del potencial y talentos propios, incluso ante situaciones adversas. Para alcanzarlo la persona después de los 60 años, deberá fortalecer diferentes virtudes entre ellas la autoaceptación, relaciones positivas con otros, autonomía, dominio del entorno, propósito en la vida y crecimiento personal (Tinal y otros, 2019) En este escenario, cobra particular relevancia el rol que los profesionales de la salud mental deben desempeñar en su interacción con esta población, es saludable que se permitan identificar a aquellas personas que no se sienten satisfechas con su vida, llevando a cabo intervenciones que le permitan a la persona mayor el reconocimiento, la búsqueda de significados y de sentido en las experiencias que tiene la etapa de vida. Considerando lo mencionado anteriormente, resulta pertinente describir cómo se manifiestan los procesos de integridad o las etapas de desesperación, con el fin de superponer las percepciones en relación con los contextos de construcción de la salud mental, especialmente en lo que respecta a la autoestima. Según Izquierdo (2005) existen características definitorias que permiten apreciar la integridad y la desesperación en las personas mayores, Integridad: Aquellos que logran la integridad en esta etapa han llegado a aceptar y abrazar la totalidad de su vida, incluidos los éxitos y los fracasos, 52 los momentos felices y los difíciles. Tienen una sensación de coherencia y completitud en su narrativa personal. Han desarrollado sabiduría a lo largo de los años y pueden mirar hacia atrás con una sensación de logro y gratitud. Se sienten en paz consigo mismos y con el mundo que los rodea. Desesperación: Por otro lado, aquellos que no logran la integridad pueden experimentar desesperación. Esto puede manifestarse como un sentimiento de amargura, remordimiento y descontento con la vida. Pueden lamentar las oportunidades perdidas, los sueños no cu