UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO “El protocolo ERAS en las diferentes ramas de Cirugía General” Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Cirugía General para optar por el grado y título de Especialista en Cirugía General Dr. Yan Sheng Cen Feng Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2023 Autorización para digitalización y comunicación pública de trabajos finales de graduación del Sistema de Estudios de Posgrado en el Repositorio institucional de la Universidad de Costa Rica. Yo, Yan Sheng Cen Feng, con cédula de identidad 800940952, en mi condición de autor del TFG titulado El protocolo ERAS en las diferentes ramas de Cirugía General. Autorizo a la Universidad de Costa Rica para digitalizar y hacer divulgación pública de forma gratuita de este TFG a través del Repositorio institucional u otro medio electrónico, para ser puesto a disposición del público según lo que establezca el Sistema de Estudios de Posgrado. SÍ X NO • * *En caso de la negativa favor indicar el tiempo de restricción: ________________ año (s). Este trabajo final de graduación es publicado en formato pdf o en el formato que en el momento se establezca, de tal forma que el acceso a este sea libre. Lo anterior tiene el fin de permitir la consulta e impresión, pero no su modificación. Manifiesto que mi trabajo final de graduación fue subido debidamente al sistema digital Kerwá y su contenido corresponde al documento original que sirvió para obtener mi título y que su información no infringe ni violenta ningún derecho a terceros. El TFG, además, cuenta con el visto bueno de mi director(a) de Tesis o tutor(a) y cumplió con lo establecido en la revisión del Formato por parte del Sistema de Estudios de Posgrado. FIRMA ESTUDIANTE. Nota. El presente documento constituye una declaración jurada, cuyos alcances aseguran a la universidad, que su contenido sea tomado como cierto. Su importancia radica en que permite abreviar procedimientos administrativos y, al mismo tiempo, genera una responsabilidad legal para que quien declare contrario a la verdad de lo que manifiesta, puede como consecuencia, enfrentar un proceso penal por delito de perjurio, tipificado en el art. 318 del Código Penal. Lo anterior implica que el estudiante se vea forzado por realizar su mayor esfuerzo para que no solo incluya información veraz en la Licencia de Publicación, sino que también haga diligentemente la gestión de subir el documento correcto en la plataforma digital Kerwá. Agradecimientos y dedicatorias Queridos profesores, mentores, familiares y colegas En la actualidad, con inmenso orgullo y gratitud, presento mi tesis para la graduación en cirugía general. Este logro no habría sido posible sin el apoyo y el amor incondicional de todos ustedes y me gustaría expresar mi más profundo agradecimiento a cada uno. A mis profesores y mentores, quiero agradecerles por sus enseñanzas, sabiduría, dedicación y paciencia. Han sido guías excepcionales a lo largo de mi carrera académica, brindándome los conocimientos y las habilidades necesarias para convertirme en cirujano. Cada enseñanza y cada consejo que me han brindado han dejado una huella perdurable en mi formación humana y profesional. A mis padres, hermano y novia, les agradezco por su apoyo inquebrantable y su confianza en mí. Han sido mi fuerza y mi inspiración en los momentos más desafiantes. Sus palabras de ánimo y su presencia han sido fundamentales, recordándome la importancia de equilibrar el trabajo y la vida personal. Gracias por creer en mis sueños y por alentarme para seguir adelante incluso cuando las dificultades parecían insuperables. A mis compañeros residentes, agradezco su camaradería y colaboración. Juntos hemos enfrentado los desafíos clínicos, académicos y hasta personales, juntos hemos compartido conocimientos, experiencias, risas y lágrimas. Su amistad ha hecho que este viaje sea memorable y significativo. A todas las personas pacientes que han confiado en mí y han formado parte de mi práctica clínica, quiero expresar mi gratitud más profunda. Sus historias y su valentía me han enseñado la importancia de la empatía, la atención y el compromiso con el bienestar de cada individuo. Son ustedes quienes me han recordado la relevancia y el privilegio de ejercer la medicina y cirugía. Por último, quiero agradecer a Dios, por su guía y por bendecirme con la oportunidad de estudiar y practicar la cirugía general. Su gracia y su amor incondicional me han sostenido en los momentos de dificultad y son la fuente de mi fortaleza. Quiero dedicar esta tesis de graduación a todos al servicio de cirugía general y profesores, por su guía, apoyo y sabiduría. Espero que este trabajo contribuya con fortalecer todavía más la capacidad de brindar atención de calidad y mejorar los resultados de los pacientes. Con cariño y gratitud. Yan Sheng Cen Feng Tabla de contenido 1. RESUMEN EN ESPAÑOL ..................................................................................................... 8 2. RESUMEN EN INGLES ......................................................................................................... 9 3. REVISIÓN FILOLÓGICA ................................................................................................... 10 4. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 11 5. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................. 13 6. HIPÓTESIS .......................................................................................................................... 14 7. OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................ 14 7.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................. 14 8. QUÉ ES Y POR QUÉ ES IMPORTANTE ............................................................................ 15 9. IMPLICACIONES FISIOLÓGICAS DEL PROTOCOLO ERAS ........................................ 16 10. EFECTOS DEL PROGRAMA ERAS ................................................................................. 20 10.1. ELEMENTOS PREOPERATORIOS ......................................................................................... 21 10.1.1. EDUCACIÓN, INFORMACIÓN Y CONSEJERÍA ...............................................................................21 10.1.2. CESACIÓN DEL FUMADO Y ALCOHOL .........................................................................................23 10.1.3. DIETA .........................................................................................................................................24 10.1.4. PREVENCIÓN DE NÁUSEAS Y VÓMITOS ......................................................................................25 10.1.5. MEDICACIÓN PREANESTÉSICA ...................................................................................................26 10.1.6. PREPARACIÓN INTESTINAL SELECTIVA ......................................................................................26 10.1.7. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Y DESCONTAMINACIÓN DE LA PIEL ..................................................28 10.2. ELEMENTOS INTRAOPERATORIOS ..................................................................................... 28 10.2.1. MANTENER LA NORMOTERMIA ..................................................................................................28 10.2.2. MANEJO ADECUADO DE FLUIDOS ...............................................................................................29 10.2.3. EVITAR EL USO DE LA SONDA NASOGÁSTRICA ..........................................................................33 10.2.4. EVITAR EL USO DE DRENOS ........................................................................................................34 10.2.5. CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA ............................................................................................35 10.2.6. PROTOCOLO DE ANESTESIA ESTANDARIZADA Y USO DE ANALGESIA MULTIMODAL .................38 10.3. ELEMENTOS POSOPERATORIOS ......................................................................................... 39 10.3.1. DIETA .........................................................................................................................................39 10.3.2. FLUIDOS INTRAVENOSOS ...........................................................................................................42 10.3.3. MOVILIZACIÓN TEMPRANA ........................................................................................................42 10.3.4. PROFILAXIS CONTRA TROMBOEMBOLISMO VENOSO .................................................................44 10.3.5. CATÉTER URINARIO....................................................................................................................45 10.3.6. ANTIEMÉTICOS ...........................................................................................................................45 10.3.7. ESTÍMULO DE LA MOTILIDAD INTESTINAL .................................................................................46 10.3.8. CONTROL POSOPERATORIO DE LA GLICEMIA .............................................................................46 10.3.9. REPASO Y ACTUALIZACION CONSTANTE DEL PROTOCOLO CON LOS RESULTADOS ...................47 11. GUÍAS ERAS PARA LAS DIFERENTES RAMAS DE LA CIRUGÍA GENERAL............ 48 11.1. ERAS EN COLORRECTAL................................................................................................... 48 11.1.1 CUADRO 2. PROTOCOLO ERAS PARA LA CIRUGÍA COLORRECTAL .............................................49 11.2. ERAS EN ESOFAGOGÁSTRICO ........................................................................................... 54 11.2.1. CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN PACIENTES DE CÁNCER GÁSTRICO .................................54 11.2.2. CUADRO 3. PROTOCOLO ERAS PARA LA CIRUGÍA ESOFAGOGÁSTRICA. ...................................54 11.2.3. CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN PACIENTES DE CÁNCER ESOFÁGICO ...............................59 11.2.4. CUADRO 3.1. DETALLES ADICIONALES DEL PROTOCOLO PARA LA CIRUGÍA ESOFÁGICA. .........60 11.2.5. CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN PACIENTES BARIÁTRICOS...............................................61 11.2.6. CUADRO 3.2. DETALLES ADICIONALES DEL PROTOCOLO PARA LA CIRUGÍA BARIÁTRICA. .......63 11.3. ERAS EN HEPATOPANCREATOBILIAR ................................................................................ 65 111.3.1 CUADRO 4. PROTOCOLO ERAS PARA LA CIRUGÍA HEPATOPANCREATOBILIAR .......................66 11.4. ERAS EN CIRUGÍA DE HERNIAS COMPLEJAS ...................................................................... 71 11.4.1. CUADRO 5. PROTOCOLO ERAS PARA LA CIRUGÍA DE HERNIAS COMPLEJAS .............................72 11.5. ERAS EN EMERGENCIAS QUIRÚRGICAS DE CIRUGÍA GENERAL .......................................... 77 11.5.1 CUADRO 6. PROTOCOLO ERAS PARA LA CIRUGÍAS DE EMERGENCIA ........................................80 12. CONCLUSIONES ............................................................................................................... 87 13. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................. 90 1. Resumen en español El protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) es un enfoque integral y multidisciplinario que busca optimizar el cuidado de las personas pacientes antes, durante y después de la cirugía. Este protocolo se compone de una serie de intervenciones específicas diseñadas para reducir el estrés metabólico y endocrino del cuerpo, minimizar las complicaciones y el dolor posoperatorio, así como promover una recuperación más rápida con menos complicaciones y una mejor experiencia global para el paciente. El protocolo ERAS se implementa en tres fases: preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria. Los protocolos ERAS constan de varios elementos que se basan en la comprensión de la fisiología del estrés quirúrgico para minimizar su impacto en el cuerpo. Existe una amplia evidencia científica que respalda la implementación de estos protocolos en diferentes ramas de la cirugía general. La implementación exitosa de los protocolos ERAS demuestra reducir la estancia hospitalaria, las complicaciones, el dolor posoperatorio y la necesidad de cuidados intensivos. Además, se observó una mejora en la calidad de vida de las personas pacientes y una reducción en los costos asociados con la atención médica. El objetivo de esta tesis es analizar cada detalle de los protocolos ERAS que se implementan en la literatura científica, además de establecer las consideraciones especiales de cada rama como la cirugía colorrectal, esofagogástrico, hepatopancreatobiliar, hernias complejas y emergencias quirúrgicas. Lo anterior para demostrar los efectos positivos en los resultados quirúrgicos de las personas pacientes. 2. Resumen en inglés The ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protocol is a comprehensive and multidisciplinary approach aimed at optimizing patient care before, during, and after surgery. This protocol consists of a series of specific interventions designed to reduce metabolic and endocrine stress on the body, minimize postoperative complications and pain, promote faster recovery with fewer complications, and enhance the overall patient experience. The ERAS protocol is implemented in three phases: preoperative, intraoperative, and postoperative. ERAS protocols comprise several elements based on an understanding of the physiology of surgical stress to minimize its impact on the body. There is ample scientific evidence supporting the implementation of ERAS protocols in different branches of general surgery. The successful implementation of ERAS protocols has been shown to reduce hospital stay, complications, postoperative pain, and the need for intensive care. Additionally, an improvement in patients' quality of life and a reduction in healthcare-associated costs have been observed. The objective of this thesis is to analyze every detail of the ERAS protocols implemented in the scientific literature, establish the specific considerations for each branch such as colorectal, esophagogastric, hepatopancreatobiliary, complex hernias, and surgical emergencies, and demonstrate the positive effects on surgical outcomes for patients. 3. Revisión filológica Carta de aprobación del filólogo Cartago, 01 de agosto de 2023 Los suscritos, Elena Redondo Camacho, mayor, casada, filóloga, incorporada a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0247, portadora de la cédula de identidad número 3-0447-0799 y, Daniel González Monge, mayor, casado, filólogo, incorporado a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0245, portador de la cédula de identidad número 1-1345-0416, ambos vecinos de Quebradilla de Cartago, revisamos el trabajo final de graduación que se titula: El protocolo ERAS en las diferentes ramas de Cirugía General, sustentado por Yan Sheng Cen Feng. Hacemos constar que se corrigieron aspectos de ortografía, redacción, estilo y otros vicios del lenguaje que se pudieron trasladar al texto. A pesar de esto, la originalidad y la validez del contenido son responsabilidad directa de la persona autora. Esperamos que la participación de Filólogos Bórea Costa Rica satisfaga los requerimientos de la Universidad Costa Rica. https://www.boreacr.com/ https://www.linkedin.com/in/filologa-elena-costa-rica/ https://www.boreacr.com/preguntas-frecuentes/colegio-de-filologos/ https://www.boreacr.com/preguntas-frecuentes/colegio-de-filologos/ https://www.linkedin.com/in/filologo-daniel-costa-rica/ https://www.boreacr.com/ 4. Introducción El manejo prequirúrgico inicia en el momento en el que se decide realizarle un procedimiento al paciente. Este es un manejo multidisciplinario, las formas varían según diferentes instituciones y se basa en la cirugía que se realiza. [1] El protocolo de manejo prequirúrgico debe ser bien diseñado y basarse en la evidencia. Además, debe revisarse regularmente, modificarse a medida que evolucione la evidencia y se agregan nuevos procedimientos quirúrgicos. [1] El concepto de recuperación mejorada después de una cirugía o en inglés Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) se desarrolló en Dinamarca en 1990. Lo anterior tiene el fin de optimizar el manejo de los pacientes quirúrgicos mediante un abordaje estratégico y multidisciplinario. Se tratan de programas que incorporan prácticas con base en la evidencia para disminuir el efecto metabólico y endocrino del estrés posquirúrgico, disfunción intestinal, infecciones iatrogénicas, dolor posoperatorio y promover la recuperación temprana. Entre sus metas están el acortamiento de hospitalización, prevenir la readmisión y crear una experiencia favorable para el paciente [2,3] [4]. Generalmente, consta de 12-25 elementos de manejo en el ámbito preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio que se implementa en el abordaje del paciente por medio de una colaboración entre anestesiólogos, cirujanos, enfermeras, nutricionistas y fisioterapeutas. Existen múltiples publicaciones que resaltan la importancia de una adherencia general a los protocolos ERAS para lograr una recuperación óptima que se define como egreso en los primeros 5 días posquirúrgicos, ausencia de complicaciones mayores, sin readmisión o mortalidad. [5] [6] Asimismo, consta de varias intervenciones como la administración de antibióticos profilácticos, monitoreo, analgesia posoperatoria, nutrición, deambulación, etc. [4]. La meta es reducir el estrés metabólico al trauma quirúrgico con la esperanza de mejorar los resultados y potenciar la recuperación. [7] https://sciwheel.com/work/citation?ids=14445521&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=14445521&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=14854426,15081301&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=14311214&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=12372161&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=5745438&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=14311214&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9716095&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 Desde su implementación a la clínica existe una abundante evidencia científica que respalda su uso. Existen protocolos para todas las disciplinas, lo que incluye las de cirugía general y sus ramas. En esta tesis se revisa la evidencia científica mediante la búsqueda de las bases de datos de PubMed para desarrollar los protocolos de cada una de las ramas de la cirugía general como colorrectal, esofagogástrico, hepatopancreatobiliar, pared abdominal y emergencias quirúrgicas de cirugía general. 5. Justificación La implementación del protocolo ERAS en cirugía demuestra ser una estrategia efectiva para mejorar los resultados quirúrgicos y promover una recuperación temprana en las personas pacientes [8]. Esta técnica multidisciplinaria basada en evidencia científica ha sido adoptada en varios centros quirúrgicos de todo el mundo, pero su implementación en el entorno no es sistemática, completa ni se ha podido documentar los beneficios. El servicio de cirugía general realiza procedimientos complejos que implican riesgos inherentes y puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de las personas pacientes. A pesar de los avances en técnicas quirúrgicas y cuidados perioperatorios, las tasas de complicaciones, la estancia hospitalaria prolongada y el tiempo de recuperación son desafíos importantes. Por lo tanto, la adopción del protocolo ERAS ofrece la oportunidad de optimizar los resultados quirúrgicos. Asegurarse del bienestar de las personas pacientes es el deber como cirujanos y parte de esto es proveer una estrategia de manejo pre, trans y posoperatorio para que logre recuperarse de una cirugía exitosamente. Por ende, surge la necesidad de evaluar la viabilidad y los beneficios de esta estrategia en el hospital. Se espera que implementar el protocolo ERAS conduzca a una reducción significativa en las tasas de complicaciones posoperatorias, una disminución en la estancia hospitalaria, una recuperación funcional más rápida y una mejora en la calidad de vida de las personas pacientes de cirugía general. Para lograr el objetivo, como primer paso es necesario revisar la bibliografía científica actual. Los protocolos ERAS están ampliamente descritos y justificados con la evidencia científica. Por consiguiente, es necesario hacer un análisis exhaustivo y establecer protocolos de manejo con las consideraciones importantes ajustados a cada rama de la cirugía general para trasladar esos beneficios a las personas pacientes. https://sciwheel.com/work/citation?ids=4304569&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 6. Hipótesis El uso de los protocolos ERAS en los servicios quirúrgicos es necesario para mejorar los resultados de las personas pacientes sometidas a procedimientos quirúrgicos en cirugía general. 7. Objetivo general Describir los protocolos ERAS para las diferentes ramas de cirugía general. 7.1. Objetivos específicos 1. Describir las implicaciones fisiológicas de los protocolos ERAS. 2. Revisar la literatura científica sobre el protocolo ERAS en cirugía general, identificando sus principales componentes. 3. Enumerar las acciones preoperatorias, transoperatorias y posoperatorias de los protocolos ERAS en cirugía general y los beneficios que se generan. 4. Describir el protocolo ERAS para que se contrasten las consideraciones importantes para cirugía colorrectal, esofagogástrico, hepatopancreatobiliar, cirugía de hernias complejas y emergencias quirúrgicas de cirugía general. 8. Qué es y por qué es importante El protocolo ERAS generalmente consta de una implementación de 12-25 elementos y para que sea óptima demanda una colaboración multidisciplinaria entre anestesiólogos, cirujanos, enfermería y terapeutas [5]. La filosofía del protocolo es que la suma de cada componente produce un efecto beneficioso sinergético [9]. Esto ha sido posible gracias al mejor entendimiento de la fisiología, de los perjuicios como el ayuno, estrés y sobrecarga hídrica y la evidencia actual que demuestra el éxito y la aceptación de las personas pacientes [10]. Los principios básicos del protocolo ERAS consisten en realizar una cirugía con una desviación mínima de la fisiología o la función normal. [2,3] En un metaanálisis de 6 estudios de pacientes que recibió una cirugía colorrectal demostró una reducción en la morbilidad en un 52 % (0.36–0.73, 95 % CI) a 30 días y una reducción en la estancia hospitalaria en 2.5 días (3.9–1.1 95 % CI) [11]. La perspectiva para las personas pacientes también es una consideración importante para implementar el protocolo. Una comunicación óptima con ellos o sus representantes mejora los resultados. Muchos consideran que estos son regímenes para lograr una meta en la recuperación y estos crean distracciones para analizar las señales de su cuerpo. Algunos pacientes mencionaron que percibieron prisa para el egreso, sin que este fuera prematuro, otros indican que al estar en casa se sienten libres de una infección iatrogénica y pueden disfrutar de un descanso sin interrupción, además de ingestas según gustos y demandas. Otro motivo relevante es el hecho de eliminar las visitas hospitalarias, que catalogan como estresantes y caro, además del consumo de tiempo y disrupción de actividades diarias. La mayoría demostró altos niveles de satisfacción con la experiencia hospitalaria. [12] https://sciwheel.com/work/citation?ids=12372161&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=14296781&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=14296812&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=14854426,15081301&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=2818935&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=6808082&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 9. Implicaciones fisiológicas del protocolo ERAS Para conocer los beneficios del protocolo ERAS es necesario entender la fisiopatología del estrés quirúrgico. El cuerpo genera una reacción de estrés como respuesta al estímulo quirúrgico y esta respuesta es metabólica [13]. Esto junto con el dolor, ayuno, ansiedad, lesión tisular, hemorragia y la pobre movilización contribuye con una alteración de la homeostasis, pérdida de la sensibilidad a la insulina y aumenta el estado catabólico, los cuales son factores patogénicos que modulan los resultados posoperatorios, lo cual contribuye con un aumento en la morbimortalidad. [13,14] La respuesta del estrés quirúrgico representa cambios hormonales y metabólicos que resultan en respuestas hematológicas, inmunológicas y endocrinas [13]. Esto aumenta las hormonas neuroendocrinas y activa el sistema inmune por medio de una regulación en alta de varias citoquinas y hormonas contrarreguladoras como el cortisol, hormona de crecimiento, glucagón y catecolaminas, además, la respuesta inflamatoria activa el sistema nervioso simpático. Estos dos factores actúan en los órganos blancos como el cerebro, corazón, músculos e hígado. Lo anterior tiene el fin de mantener la energía para los órganos vitales. Como resultado de esta respuesta inflamatoria se genera ansiedad, dolor, daño tisular, íleo, taquicardia, disfunción cognitiva, hipoxia, disrupción del sueño, hipotermia, acidosis, hiperglicemia, pérdida de masa muscular, alteración de la homeostasis y hasta alteración de la fibrinolisis. [13,14] En una persona con una reserva fisiológica disminuida como las personas pacientes con enfermedades cardíacas, pulmonares, diabéticos, obesos y las personas pacientes con cáncer esta respuesta se exacerbará, por ende, tienen más incidencia de complicaciones posoperatorias. La magnitud de la cirugía también impacta de forma directa en la magnitud de la respuesta inflamatoria, por eso, una cirugía mínimamente invasiva causa una respuesta inflamatoria menos marcada que una cirugía convencional (abierta). [14] Uno de los pilares que caracterizan la respuesta inflamatoria es la resistencia a la insulina, que se define como una concentración normal de la insulina que ejerce una respuesta biológica https://sciwheel.com/work/citation?ids=1643810&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1687676,1643810&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1643810&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1687676,1643810&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1687676&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 subnormal [13]. Las catecolaminas que se liberan como parte de la respuesta al estrés quirúrgico contribuyen con la resistencia a la insulina que modula los resultados perioperatorios. Esta alteración del metabolismo de la glucosa aumenta la producción de glucosa hepática y disminuye la captación periférica contribuyendo la hiperglicemia. Además, existe una disminución de la proteína transportadora de glucosa tipo 4 (GLUT 4) como resultado de la elevación de las citoquinas, dieta alterada, inmovilización y flujo de ácidos grasos libres, esto hace que el transporte de la glucosa a las células musculares está reducido significativamente. Al haber poca insulina intracelular inicia la degradación de las proteínas musculares que resulta en una pérdida de masa muscular y aumentan los aminoácidos libres, lo cual funcionará como materia prima para la síntesis endógena de glucosa hepática contribuyendo aún más la hiperglicemia y la resistencia a la insulina [14]. Una persona metabólicamente sana pierde entre 1.2-2.4 kg de masa muscular después de una cirugía abdominal abierta. [13] Las condiciones preoperatorias como el cáncer, obesidad mórbida, síndrome metabólico, diabetes y pacientes añosos presentan un estado proinflamatorio y, por ende, baja sensible a la insulina. [13,14] Las células inmunes, las células endoteliales cardiovasculares y las células neurales, desempeñan un papel muy importante en la infección y cicatrización. Estas no tienen transportadores de glucosa, sino que captan la glucosa según la concentración tisular, como resultado, el acúmulo de glucosa se utiliza por las células para glicolisis creando un aumento de la producción de radicales libres de oxígeno y, subsecuentemente, la inflamación [14]. La hiperglicemia hace que incremente la expresión de moléculas de adhesión como las E- selectinas, aumentan las citoquinas por medio de la interleuquina – 6, FNT-alfa y altera la microvasculatura por los radicales libres de oxígeno como el óxido nítrico. [15] El estrés quirúrgico causa una depleción aguda de arginina, la cual afecta la función de células T y afecta la cicatrización [16]. Esta deficiencia nutricional es potencialmente modificable por medio de una optimización nutricional perioperatoria [17,18]. Por lo tanto, una suplementación con inmunomoduladores como la L-arginina, L-glutamina, ácidos grasos omega-3 y https://sciwheel.com/work/citation?ids=1643810&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1687676&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1643810&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1687676,1643810&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1687676&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=8974817&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15030286&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=6094901,6076793&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 nucleotides modifica la inmunología y la respuesta inflamatoria, por ende, se conoce como inmunonutrición, lo cual puede disminuir las complicaciones infecciosas, fugas de anastomosis y acortar una estancia hospitalaria. [18–20] Los periodos de ayuno y de hambre que realizan las personas pacientes previo y después de una cirugía disminuyen la concentración de glucosa en la sangre, como método de compensación el cuerpo comienza a usar las reservas de glucógeno, grasa y proteínas, los cuales representan los principales sustratos para los órganos vitales. Los niveles de insulina en un estado en ayuno están bajos y la insulina circulante no logra efectuar sus funciones efectivamente por un aumento de las hormonas contrarreguladoras o catabólicas, por lo que las reservas del resto del cuerpo en ese momento pueden no ser suficientes para una demanda posquirúrgica alterando la respuesta ante el estrés. Se ha demostrado en animales que los que están en ayunas presentan mayor mortalidad ante el estrés hemorrágico comparado con los que no. Una carga de glucosa exógena en un estado de ayuno satura las reservas de glucógeno justo antes de la intervención quirúrgica, bloquea la producción endógena de glucosa y estimula la secreción de insulina, lo que cambia al metabolismo de grasa a carbohidratos manteniéndolas reservas de proteínas, creando un estado anabólico. Esto reducirá la resistencia a la insulina, así como las hormonas catabólicas en el periodo posoperatorio. [14,21] Las hormonas catabólicas y los mediadores inflamatorios facilitan la retención de sal y agua para mantener el volumen intravascular, la vasoconstricción y la presión sanguínea. La disminución de la temperatura minimiza el uso de oxígeno y la sangre se desvía fuera de los órganos no vitales como el intestino, piel y músculo a los que sí son vitales como el corazón, cerebro y riñón. Estos cambios aumentan la permeabilidad intestinal, afectan el glicocálix endotelial y generan un estado de hipercoagulabilidad. El glicocálix es una membrana de proteoglicanos y glicoproteínas que enviste el endotelio vascular, desempeña un rol importante en la permeabilidad vascular al actuar como una segunda barrera para la extravasación, se daña fácilmente con la sepsis e hipervolemia, lo que causa fuga al intersticio y produce el tercer espacio [22]. La sobrecarga de agua y sal se asocia https://sciwheel.com/work/citation?ids=15030288,5826464,6076793&pre=&pre=&pre=&suf=&suf=&suf=&sa=0,0,0&dbf=0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1687676,15110223&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=4504521&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 con un impacto de la integridad de la anastomosis e íleo, prolongando la estancia hospitalaria [10,13]. Además, la reposición inadecuada de fluidos aumenta el riesgo de lesión renal aguda. [22] El dolor como resultado de una herida quirúrgica ejerce su propia inflamación y respuesta metabólica, lo que potencia las vías descritas previamente. El estímulo nociceptivo en los ejes hipotálamo-pituitario-adrenal causa estímulo simpático, así como la liberación de citoquinas proinflamatorias. El resultado de la respuesta al dolor se combina con la del trauma quirúrgico, lo que potencia el efecto de ambas. Cualquier intervención que alivia el dolor disminuirá la resistencia a la insulina. Asimismo, si se corta la vía nociceptiva por medio de un bloqueo neural, sea epidural o espinal, con anestesia local antes y después de la cirugía disminuirá la resistencia a la insulina posoperatoria, ya que disminuye la respuesta inflamatoria y atenúa la respuesta hormonal, así como el estado catabólico. [13,14] La cirugía abdominal induce una respuesta inmunoinflamatoria, lo que causa lesión celular directo por medio de la lesión en sus lípidos, proteínas y ADN. La liberación de CRH a nivel hipotalámico como respuesta a la inflamación inhibe la función intestinal, la distensión y la manipulación durante la cirugía, sumado a la alteración de la permeabilidad vascular, la sobrecarga hídrica y el edema intestinal reduce la contracción del músculo liso intestinal y retrasa su función, también compromete la cicatrización de la anastomosis. Los principios del ERAS se dirigen a reducir la inflamación, por lo tanto, se reduce la duración del íleo y la recuperación de la función intestinal posoperatoria. [13] La fatiga posoperatoria es una condición reconocida en los pacientes quirúrgicos que tiene impacto en su calidad de vida y se encuentra más marcado en las personas pacientes con cáncer. Además, presentan aumento de la frecuencia cardíaca inducida por ejercicio, producción elevada de citoquinas inflamatorias, disminución del esfuerzo cardio-respiratorio, pérdida de peso, debilidad muscular, anorexia y necesitan más energía para realizar un esfuerzo. El encamamiento y la fatiga de un paciente quirúrgico hospitalizado también ejerce una serie de efectos metabólicos que son deletéreos. El encamamiento causa una disminución de la capacidad funcional y del gasto cardíaco, además, disminuye el consumo de oxígeno, la resistencia a la insulina y la síntesis de proteína https://sciwheel.com/work/citation?ids=14296812,1643810&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=4504521&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1687676,1643810&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1643810&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 muscular, lo que causa debilidad y atrofia, así como disfunción microvascular, atelectasias, enfermedades tromboembólicas y úlceras por presión. Por lo tanto, el protocolo ERAS se enfatiza en la movilización temprana estructurada, con metas diarias que combinan estrategias terapéuticas. [13,14] 10. Efectos del programa ERAS En el Cuadro 1 se resumen los diferentes elementos del protocolo ERAS. A continuación se explica la intención de cada uno en cuanto a la recuperación del paciente. Cuadro 1. Elementos del protocolo ERAS Preoperatorio Intraoperatorio Posoperatorio Preadmisión Hospitalización Consejería preoperatoria para las personas pacientes, familiares y cuidadores. Prevención de náuseas y vómitos Técnicas mínimamente invasivas Movilización temprana Cesación del fumado y la ingesta excesiva de alcohol (al menos 4 semanas antes de la cirugía). Medicación preanestésica Anestesia estandarizada: acción corta, evitar opioides de acción prolongada, anestesia epidural y regional. Ingesta de líquidos y sólidos tempranamente. Suplementación nutricional con nutrientes de alta energía y proteínas. Investigar y tratar la anemia Carga de carbohidrato preoperatorio Analgesia multimodal evitando opioides. Estímulo de la motilidad intestinal. https://sciwheel.com/work/citation?ids=1687676,1643810&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 Tabla 1. Elementos del protocolo ERAS. [23,15,8] El propósito es realizar ajustes para optimizar su reserva fisiológica, nutricional y emocional antes de una cirugía. [14] 10.1. Elementos preoperatorios Preparar al paciente para el estrés quirúrgico. 10.1.1. Educación, información y consejería La cirugía puede tener un impacto negativo, tanto en la salud física como mental de las personas pacientes. Esta ansiedad usualmente ocurre en su periodo de hospitalización por el potencial de complicaciones y los resultados de la cirugía. Esto hace que, en casos extremos, las personas pacientes busquen alternativas no quirúrgicas para su enfermedad y falten a las citas, que como consecuencia crea una preparación física inadecuada y eleva la respuesta de estrés que impide una recuperación correcta. Como resultado, se elevan los costos de salud, la estancia Valoración nutricional, soporte nutricional. Profilaxis contra infecciones Mantenimiento del balance de fluidos, evitar sobrecarga hídrica y sal. Retiro temprano de catéteres urinarios, sondas y fluidos IV. Optimización médica de sus enfermedades crónicas. Evitar ayuno prolongado Restringir uso de drenos. Continuar la tromboprofilaxis Preparación intestinal selectiva. Retiro de sondas antes de la reversión de la anestesia. Control posoperatorio de la glicemia Mantener la normotermia. https://sciwheel.com/work/citation?ids=9718992&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=8974817&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=4304569&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1687676&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 hospitalaria, el uso de analgésicos, empeora el cuido de las heridas y el monitoreo de las complicaciones que contribuirá con una posible readmisión. [24] Lo que las personas piensen y sienten antes de la cirugía afecta lo que sentirán y harán después de ella [25]. El paciente teme a lo desconocido, por ende, una información completa y apropiada con una preparación con técnicas psicológicas reduce la ansiedad y el miedo relacionados con la cirugía y con esto el dolor subsecuente y una recuperación más rápida. Además, crea un efecto positivo, lo que reduce la estancia hospitalaria y los resultados posoperatorios. [17,25] A continuación, se describen siete componentes dentro de la intervención: [25] 1. Información del procedimiento: describir el proceso en el que se someterá, en cuáles términos, cómo y cuándo sucederá. 2. Información sensorial: descripción sobre cómo se siente (sabor, olor y dolor). 3. Instrucciones de comportamiento: explicar a las personas pacientes qué deben hacer para facilitar el procedimiento o la recuperación después de este (control de la bomba de analgesia). 4. Intervenciones cognitivas: lo que el paciente piensa, en especial los aspectos negativos del procedimiento (por ejemplo, un procedimiento con alta morbilidad), aclarar o generar distracciones para enfocar los pensamientos a otras cosas. 5. Técnicas de relajación: instrucciones sistémicas y estrategias cognitivas para reducir el estímulo simpático, aumentar la relajación muscular y la sensación de calma (técnicas de respiración, imaginación guiada, etc.). 6. Hipnosis: Procedimientos para la inducción hipnótica guiada por un especialista, para cambiar las experiencias subjetivas, alteraciones en la percepción, sensación, emoción y comportamiento. 7. Intervenciones enfocadas en una emoción: permite que la persona regule o maneje sus sentimientos o emociones: permitir la discusión, expresión o aceptación de estas. En la revisión sistemática de Cochrane por Powell et al. (2016) con 10 302 pacientes aleatorizados, demostró una disminución en el dolor posoperatorio (IC ‐0.35 a ‐0.06), estancia hospitalaria (IC ‐0.82 a ‐0.22) y efecto negativo (IC ‐0.54 a ‐0.16) en las personas pacientes a quienes se les realizaron las intervenciones mencionadas vs. los controles [25]. En un estudio https://sciwheel.com/work/citation?ids=4239699&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1476570&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=6094901,1476570&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1476570&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1476570&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 aleatorizado realizado por Forsmo et al. (2016), se demostró una reducción en la estancia hospitalaria en 3 días, 5 vs. 8 (P = 0.001) en el grupo ERAS que recibió consejería preoperatoria. [26] 10.1.2. Cesación del fumado y alcohol El fumado activo presenta efectos negativos a nivel pulmonar, cardiovascular e inmunológico. La afectación inmunológica compromete el aclaramiento bacteriológico a nivel respiratorio y aumenta el riesgo de neumonías. Además, compromete la oxigenación local, lo que afecta la respuesta inflamatoria y crea regulación en bajada de síntesis de enzimas proteolíticas afectando la cicatrización de la herida. El fumado se asocia con comorbilidades como enfermedad cardíaca, hipertensión y EPOC, lo cual hace que el paciente esté en un peor estado de salud para tolerar un procedimiento quirúrgico. El tabaquista presenta mayores complicaciones con la herida quirúrgica (13.0 % vs. 10.4 %, OR 1.24), complicaciones pulmonares (4.9 % vs. 2.9 %, OR 1.93) y readmisión (12.6 % vs. 11 %, OR 1.14). [27] El uso crónico de alcohol tiene efectos negativos en el sistema inmune innata y adaptativa. Asimismo, presenta una respuesta inflamatoria más fuerte con inhibición de la presentación antigénica que afecta la respuesta de los linfocitos NK y respuesta a un patógeno, lo que eleva el riesgo de infecciones [28]. El consumo preoperatorio de alcohol eleva el riesgo general de morbilidad (RR = 1.56; 95 % IC: 1.31–1.87), infecciones (RR = 1.73; 95 % IC: 1.32–2.28), complicaciones de herida quirúrgica (RR = 1.23; 95 % IC: 1.09–1.40), complicaciones pulmonares (RR = 1.80; 95 % IC: 1.30–2.49), prolongación de la estancia hospitalaria (RR = 1.24; 95 % IC: 1.18–1.31), admisión a cuidados intensivos (RR = 1.29; 95 % IC: 1.03–1.61) y elevación de la mortalidad en general (RR = 2.68; 95 % IC: 1.50–4.78). [29] La cesación de fumado y alcohol (>24 g/día para una mujer o >36 g/día para un hombre, equivalentes a 2 y 3 cervezas al día respectivamente) [30] 4 semanas antes de la cirugía, además del uso de medicamentos de apoyo para la cesación de fumado y prescripción de vitaminas y tiamina si es necesario [23] se han asociado con una disminución de complicaciones, entre ellas infecciosas, cardiovasculares, pulmonares y que se relacionan con la herida quirúrgica, readmisión y reintervenciones, así como disminución de la mortalidad. [31,32] https://sciwheel.com/work/citation?ids=3946780&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15149653&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9963648&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1643545&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=13900995&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9718992&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15028400,15028397&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 10.1.3. Dieta El protocolo ERAS recomienda 6 horas de ayuno para los sólidos y 2 horas para líquidos claros antes de una cirugía [23]. Para pacientes con vaciamiento gástrico retrasado o cirugías de emergencia se recomienda ayuno toda la noche o 6 horas antes de la cirugía [17]. La alimentación preoperatoria, llevar al cuerpo a un estado alimentado, donde la insulina está elevada, para que tenga sustrato para mantener elevada la sensibilidad y la ingesta de carbohidratos completos ejerce gran respuesta a la secreción de insulina y bloquea la gluconeogenesis. [14] En un estudio aleatorizado demostró ser segura la administración de fluidos ricos en carbohidratos, 800 ml en la noche del día antes de la cirugía y 400 ml 2-3 horas antes de la cirugía, lo que mejora la preservación de la masa muscular y reduce el tiempo de recuperación [33]. Esta intervención lleva el metabolismo celular a un estado más anabólico y permite mejor uso del soporte nutricional posoperatorio para mejorar la retención de proteínas y la masa magra corporal [13]. Una suplementación nutricional 7-10 días antes de una cirugía reduce las complicaciones y mejora los resultados. [23] En algún momento se excluyeron a las personas pacientes con diabetes tipo 2, sin embargo, estudios han demostrado que las intervenciones del protocolo ERAS son seguras en estos pacientes. Aunque los protocolos ERAS recomiendan optimizar las enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2 según estándares internacionales, no hay metas preoperatorias recomendadas de HbA1c, por lo que un buen control glicémico es necesario para ser participante del protocolo. [15] En los pacientes quirúrgicos se usa un soporte nutricional para corregir los efectos de una desnutrición que pueda generar efectos adversos como una complicación posquirúrgica. Es uno de los pocos factores modificables fácilmente por el cirujano antes de una intervención. Una pérdida mayor al 10 % de su peso previo aumenta el riesgo y un soporte nutricional lo reduce. El efecto de la suplementación es mejor reduciendo las complicaciones infecciosas que las no infecciosas. Los conceptos han evolucionado y en la actualidad se considera una nutrición enteral para mantener la mucosa intestinal trófica, potenciar el sistema inmune con nutrientes https://sciwheel.com/work/citation?ids=9718992&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=6094901&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1687676&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=6328061&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1643810&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9718992&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=8974817&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 especializados y otras estrategias posoperatorias para facilitar el uso de la vía oral como la deambulación temprana. [34] La inmunonutrición aporta inmunomoduladores, lo cual modifica la respuesta inmune e inflamatoria mejorando la función de los linfocitos T y la cicatrización, lo que reduce las complicaciones infecciosas, el riesgo de fuga de anastomosis y la estancia hospitalaria. En modelos experimentales se ha visto que la omega-3 reduce la infección y mejora la función hepática, reduce fibrosis hepática y mejora la regeneración [30]. Aunque la evidencia científica que demuestre los efectos es baja es una medida que no causa daño, por lo que se recomienda. [17,18,35] 10.1.4. Prevención de náuseas y vómitos Las náuseas, presentes en hasta el 50 % de las personas pacientes y vómitos, presentes en hasta el 30 % de las personas pacientes, son de causa multifactorial, compuesto por factores que se relacionan con el paciente, anestesia y a la cirugía. Esto es molesto para el paciente, puede causar deshidratación, se asocia con una estancia más larga en recuperación, readmisiones anticipadas y aumenta los costos en salud [36]. Además, es particularmente frecuente en mujeres, jóvenes, antecedente de cinetosis, no fumadores, el uso de anestésicos inhalados y opioides y el tipo, duración y patología de la cirugía por realizar. [17,36] El manejo es un proceso complejo, los antieméticos presentan farmacocinética, eficacia y efectos secundarios diferentes. Por lo tanto, la profilaxis debe balancearse bien con el riesgo de un efecto adverso. [36] El uso de antieméticos como los antagonistas del receptor 5-HT3, esteroides, antagonistas de receptores NK1, antidopaminérgicos, antihistamínicos y anticolinérgicos o la combinación de ellas durante la inducción y al final de la cirugía disminuye las náuseas y los vómitos posoperatorios. [36] La carga de carbohidratos y el uso de dexametasona para la profilaxis de náuseas y vómitos eleva la glicemia. Sin embargo, la elevación por estos dos mecanismos no se ha visto que https://sciwheel.com/work/citation?ids=3670714&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=13900995&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=6094901,14975495,6076793&pre=&pre=&pre=&suf=&suf=&suf=&sa=0,0,0&dbf=0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9303991&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=6094901,9303991&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9303991&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9303991&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 impacte en los resultados, prolongue la hospitalización ni eleva las complicaciones posquirúrgicas [15]. Otros componentes del protocolo ERAS como el uso de anestésico intravenoso total, uso adecuado de fluidoterapia y la analgesia sin opioides contribuye con la reducción de las náuseas y vómitos posoperatorios. [36] 10.1.5. Medicación preanestésica La ansiedad y el estrés psicológico pueden aumentar el uso de analgésicos y complicaciones perioperatorias. Generalmente, el nivel de ansiedad está elevado días antes de la cirugía y solo la minoría hace pico el día previo. La administración de ansiolíticos en el preoperatorio inmediato reduce la ansiedad y mejora la experiencia preoperatoria. Una única dosis de benzodiacepinas es útil, pero por lo efectos adversos no se recomiendan en mayores de 65 años. Las guías recomiendan una combinación de acetaminofén y analgésicos no esteroides [17,37–39]. En muchas guías aconsejan el uso de gabapentinoides, sin embargo, en un estudio sistemático y metaanálisis demostró que no presenta efectos analgésicos agudos ni crónicos y puede elevar el riesgo de eventos adversos. [40] 10.1.6. Preparación intestinal selectiva El propósito de una preparación intestinal mecánica es reducir la masa de contenido intestinal, lo que incluye a los patógenos infecciosos, lo cual puede ser fuente de fuga, con el fin de disminuir el riesgo de una infección en el sitio quirúrgico. Por su naturaleza, una cirugía colorrectal presenta mayor tasa de infecciones (26 %-40 %) comparado con otros tipos de cirugías. Existe una cantidad exorbitante de microflora en la parte inferior del tracto gastrointestinal, que incluye múltiples patógenos oportunistas como bacilos gramnegativos (ej.: Escherichia coli), grampositivos (ej.: y enterococos) y anaerobios (ej.: Bacillus fragilis). Al ser abierto el tracto gastrointestinal el sitio quirúrgico se puede contaminar fácilmente con estas bacterias. [41] Por lo general, para la preparación se incluye el uso de soluciones, con laxantes como el bisacodilo, polietilenglicol y fosfato de sodio (Fleet), además de modificación a una dieta predominantemente líquida. En un estudio realizado por Holte et al. (2004) [42] se demostró una pérdida de peso de 1.2 kg, disminución de la capacidad para hacer ejercicio y aumento en https://sciwheel.com/work/citation?ids=8974817&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9303991&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=6094901,15028498,27504,3141089&pre=&pre=&pre=&pre=&suf=&suf=&suf=&suf=&sa=0,0,0,0&dbf=0&dbf=0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9303997&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15028533&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=12372209&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 la osmolalidad sanguínea. Asimismo, se asocia con incomodidad, náuseas, vómitos y alteraciones electrolíticas. [41] Sin embargo, por sí solo, este beneficio no ha sido demostrado en los estudios. En una revisión realizado por Chen et al. (2016) [41] se demostró que es más eficiente la combinación de una preparación intestinal mecánica con antibióticos vía oral para prevenir una infección de sitio quirúrgico en cirugía colorrectal que el uso de cada componente por separado. La preparación mecánica reduce el contenido intestinal mientras que los antibióticos logran mejor concentración local en el tracto gastrointestinal y facilita su acceso temprano a la bacteria, lo que mejora la eficiencia de la inhibición. Su uso se ha abandonado gradualmente, hasta para una cirugía colorrectal electiva, ya que múltiples estudios demuestran que es seguro y tiene pocas morbilidades posoperatorias [41]. En estudios recientes no se pudo demostrar una disminución de fuga de anastomosis con la preparación intestinal (3.5 % vs. 4.6 %) ni con el uso de enemas (4.5 % vs. 5.4 %), tampoco hubo significancia estadística en cuanto a la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico, cicatrización, mortalidad o estancia operatoria. Sin embargo, en los estudios que se realizaron con la preparación mecánica intestinal + antibióticos orales sí redujo el riesgo de una infección en el sitio quirúrgico (14.5 % a un 8.2 %). La precaución es indispensable, ya que puede perder hasta 2 l de agua corporal total, como resultado, causar trastornos hidroelectrolíticos e incomodidad para el paciente. Al utilizar enemas, la preparación evita heces remanentes en el colon derivado [17]. Un estudio publicado en febrero de 2023, analiza 21 estudios aleatorizados controlados, con 5264 pacientes que se sometieron a una cirugía colorrectal. El autor concluye que la preparación intestinal mecánica + antibióticos orales es probablemente más efectivo que solo la preparación intestinal mecánica en la prevención de complicaciones posoperatorias. En particular, con respecto los resultados primarios, la infección de sitio quirúrgica y fuga anastomótica, se demostró una incidencia más baja al utilizar preparación intestinal mecánica + antibióticos orales. Del mismo modo, sigue sin estar claro si omitir la preparación intestinal https://sciwheel.com/work/citation?ids=15028533&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15028533&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15028533&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=6094901&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 preoperatoria conduce a un aumento en el riesgo de complicaciones posoperatorias debido a la evidencia limitada. [43] Por lo tanto, el uso de la preparación por sí solo no está recomendado, pero se puede combinar con antibióticos orales [44]. El uso de preparación intestinal en combinación con antibióticos vía oral demuestra ser útil solo en la cirugía colorrectal, por el riesgo de deshidratación no se recomienda para cirugías donde la fuga intestinal es baja. [23] 10.1.7. Profilaxis antibiótica y descontaminación de la piel Las cefalosporinas de primera generación son costo-efectivas una hora antes de la incisión para disminuir la tasa de infecciones posoperatorias por la flora de la piel. Se debe dar una segunda dosis si la cirugía se extiende más de 3 horas o hay sangrado mayor de un litro [45]. No se recomienda el uso profiláctico por más de 24 horas [46]. En un estudio publicado en Cochrane en el 2014 [47] el uso de antibióticos orales o intravenosos como antibiótico profiláctico antes de una cirugía demostró una reducción de sitio quirúrgico de una 39 % a un 13 %. El baño con clorhexidina la noche antes de la cirugía también disminuye el riesgo de infección en el sitio quirúrgico [23]. La preparación de la piel con clorhexidina-alcohol es superior al yodo en la prevención de infecciones del sitio quirúrgico [48]. En un estudio aleatorizado con más de 13000 participantes se demostró beneficio con el cambio de guantes y de instrumentales quirúrgicos antes del cierre de la fascia y piel de la herida quirúrgica en cuanto a prevenir la infección de herida quirúrgica (18.9 % vs. 16 % p=0.0032). [49] 10.2. Elementos intraoperatorios 10.2.1. Mantener la normotermia La hipotermia es común, ya que se suprime la regulación de la temperatura por medio de la anestesia general y neuroaxial, lo que evita la vasoconstricción y el tremor, se expone la superficie de la piel a un ambiente frío y a soluciones intravenosas frías. Esto afecta la función plaquetaria, pues afecta la liberación de tromboxano A2, lo cual es necesario para formar el https://sciwheel.com/work/citation?ids=15028544&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=14296806&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9718992&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15062142&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9718703&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=2048067&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9718992&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1643531&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15127404&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 tapón plaquetario inicial. Las enzimas de la cascada de la coagulación se activan a una temperatura de 37 °C en estudios in vitro, por lo que la hipotermia puede alterar su función. Por lo tanto, como consecuencia, hasta una hipotermia muy leve (<1 °C) puede generar pérdida de sangre y aumenta los requerimientos de transfusión. [50] Las recomendaciones para mantener la normotermia según las guías NICE son las siguientes:[51] Preoperatorio: informar a las personas pacientes y familiares sobre los riesgos de una hipotermia, traer ropa adecuada y medias. Además de tener dispositivo para la medición de la temperatura y un personal entrenado, así como usar el mismo sitio para medir la temperatura y calentar al paciente si presenta una temperatura menos de 36 °C en salón o emergencias. Intraoperatorio: Monitoreo de la temperatura antes de la inducción de la anestesia y cada 30 minutos hasta finalizar la cirugía. La inducción no se realiza hasta que la temperatura sea mayor que los 36 °C al menos que sea una emergencia. La temperatura ambiente no debe ser menos de 21 °C si el paciente no está cubierto. Cubrir al paciente para conservar la temperatura, calentar fluidos IV de >500 ml a 37 °C, usar calentadores de aire y utilizar soluciones de irrigación a 38 °C-40 °C. Posoperatorio: tomar temperatura cada 15 minutos en sala de recuperación. Tener sábanas de algodón. Si la temperatura corporal cae a menos de 36 °C debe usarse dispositivos de calefacción de aire y medir la temperatura cada 30 minutos mientras se encuentre con el dispositivo. Según una revisión sistemática una temperatura promedio de 35.6 aumenta la pérdida sanguínea en un 16 % y transfusiones en un 22 % [50]. Al mantener la normotermia disminuye el riesgo de infección de herida quirúrgica (RR 0.36) complicaciones cardiovasculares (RR 22) y la pérdida sanguínea en hasta 46.17 ml. [23] 10.2.2. Manejo adecuado de fluidos El intestino tiene capacidad de regular agua y electrolitos y presenta trabajo compartido con los riñones. La mayoría del líquido intraluminal proviene de una secreción extracelular y no de https://sciwheel.com/work/citation?ids=3819718&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15062204&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=3819718&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9718992&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 la ingestión, por lo que cambios pequeños en la capacidad de absorción crean efectos grandes en el balance hidroelectrolítico. El proceso osmótico del agua proviene de un cotransporte del sodio con solutos orgánicos como glucosa, aminoácidos, bilis o ácidos grasos de cadena corta y la secreción por medio de un gradiente osmótico generado por cAMP y calcio estimulando el flujo de cloruros. Casi el 98 % del líquido intestinal se absorbe, lo que ocasiona una excreción de solo 150 ml, pero este se puede cambiar si se altera el flujo iónico como en el caso de una diarrea. [52] Existen mecanismos protectores como activación de complejos de respuesta neuroendocrina cuando se activan los baroreceptores arteriales cardíacos o renales para mantener el volumen circulatorio después de una lesión. Mediante la activación del sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA) se genera retención de sodio y agua. En el posoperatorio, con el trauma tisular y disrupción de la integridad vascular se produce hipoperfusión, isquemia, lesión por reperfusión e inflamación, lo que causa una extravasación de proteínas, líquidos y electrolitos al espacio intersticial, lo que genera edema. El edema se mantiene por varios días hasta que el sistema linfático regenere la capacidad de regresar las moléculas grandes a la circulación. Cuando se le añade fluido intravenoso en exceso durante la fase aguda se produce mayor edema intersticial, el efecto no es solamente intestinal, sino también a nivel cardiopulmonar. El edema en el ámbito intestinal eleva la presión intraabdominal, disminuye el flujo sanguíneo mesentérico y compromete la cicatrización, lo que eleva el riesgo de una fuga de anastomosis, íleo, traslocación bacteriana y sepsis. [52,53] https://sciwheel.com/work/citation?ids=15062180&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15062180,3816684&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 Figura 1. Efectos intestinales de la sobrecarga hídrica. Modificada de Abeed, H.; Chowdhury y Dileep N. Lobo. Fluids and gastrointestinal function. [52] El principio es mantener el paciente en una zona con un volumen intravascular normal y evitar ganancia de peso [13]. Aunque es difícil mantener un estado de euvolemia durante la cirugía, en especial en pacientes con sangrado, cardiópata o sepsis, es posible guiarse con el monitoreo (variación de la presión de pulso y volumen eyectivo) para lograr balances en cero o casi cero (terapia dirigida por objetivos). El control óptimo del volumen intravascular mantiene la oxigenación óptima y la entrega de nutrientes a las células, lo que reduce el flujo de fluidos a nivel extracelular, como efecto disminuye la acidosis y la hiperlactatemia. [13,22] El manejo de fluido en el paciente ERAS debe ser un proceso continuo desde el pre, intra hasta el posoperatorio. La meta es que el paciente llegue a sala de operaciones en un estado hidratado. Esto se logra al evitar un ayuno prolongado y una preparación intestinal mecánica innecesaria. Intraoperatoriamente, se mantiene una euvolemia central, lo que disminuye el exceso de agua https://sciwheel.com/work/citation?ids=15062180&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1643810&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=4504521,1643810&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 y sal, es necesario reemplazar las pérdidas urinarias y las insensibles manteniendo balances casi en cero. Una inestabilidad hemodinámica no es sinónimo de hipovolemia, solo el 50 % de las personas pacientes con inestabilidad responde a volumen, por lo que la prueba de volumen se debe reservar para el contexto de déficit de volumen como el caso de una hemorragia, si la causa es por baja resistencia vascular sistémica el uso de vasopresores es más prudente. El monitoreo tradicional con frecuencia cardíaca, presión arterial media, presión venosa central, gasto urinario no es del todo confiable, ya que la respuesta fisiológica normal al sangrado desvía la sangre de la circulación esplácnica a los órganos vitales. [22] La terapia de fluido dirigido por objetivos utiliza un monitor cardíaco para calcular el volumen eyectivo (VE). Lo anterior tiene el fin de individualizar el tratamiento de fluidos, múltiples estudios han demostrado que disminuye las complicaciones después de una cirugía hasta un 25 %-50 %. Al realizar una prueba de volumen si el VE aumenta >10 % indica respuesta y se beneficia de más fluidos, si no hay respuesta indica que se llegó a euvolemia (Meseta de la curva de Frank-Starling). Otros métodos para predecir la respuesta de fluidos consisten en la variación de volumen eyectivo, variación de presión de pulso y variación en la presión sistólica (>13 % indica respuesta). Una respuesta a fluidos no siempre es sinónimo de necesidad de volumen, no debe usarse como único parámetro y es necesario asociarse al contexto. [22] El manejo posoperatorio se debe enfocar en la ingesta temprana vía oral, una vez establecida la vía oral se puede descontinuar los fluidos intravenosos. Si por alguna condición especial incluso es necesario, se debe evitar el exceso de cloruro de sodio. En pacientes de alto riesgo es necesario continuar la terapia de fluido dirigido por objetivos.[22] El beneficio es más evidente con las cirugías oncológicas mayores. Esto permite un retorno más temprano de la función intestinal y reduce la estancia hospitalaria [23]. En caso de hipotensión inducida por la anestesia epidural se debe manejar con vasopresores, lo que evita bolos de soluciones salinas. [54] https://sciwheel.com/work/citation?ids=4504521&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=4504521&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=4504521&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9718992&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15062177&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 10.2.3. Evitar el uso de la sonda nasogástrica Históricamente, se pensó que una descompresión gástrica profiláctica disminuye las náuseas y vómitos, distensión abdominal y el riesgo de neumonía por aspiración, disminuye el riesgo de infecciones de la herida, dehiscencias y hernias para lograr un regreso a la función intestinal y egreso más rápido. Sin embargo, esto no ocurre en todas las situaciones. [55] En una revisión Cochrane realizada por Nelson et al. (2007) [55] se demostró que el no uso de una sonda nasogástrica (SNG) permite el retorno más rápido de la función intestinal (<0.00001), no hay diferencia estadística en cuanto a complicaciones pulmonares, infección de herida quirúrgica, hernias o fugas de anastomosis. En una publicación realizada por Petrelli et al. (1993) [56], se documentó que el uso de una SNG de rutina después de una cirugía colorrectal no genera una disminución estadística de náuseas ni vómitos, distensión abdominal y hubo reducción del riesgo de una atelectasia en el grupo que se le retiró la sonda tempranamente en recuperación (P=0.03). Chen et al. (2012) [57] demostraron que el no uso de una SNG en una gastrectomía por cáncer gástrico permite un inicio marginalmente más temprano del primer flatos (P=0.05), da la posibilidad de un inicio más temprano de la vía oral (P < 0.01), menos estancia hospitalaria (P = 0.01) y una disminución marginal de complicaciones respiratorias (P = 0.05). No hubo diferencias estadísticas en cuanto a fuga de anastomosis, morbilidad o mortalidad. En la esofagectomía, por las estructuras resecadas, se cree que la vagotomía que se realiza durante la esofagectomía causa distensión gástrica posoperatoria, retraso del vaciamiento gástrico y retención de líquidos. Además, al resecarse el esfínter esofágico inferior se elimina el sistema antirreflujo natural [58]. Estudios aleatorizados controlados han demostrado que la sonda nasogástrica en estos pacientes disminuye las complicaciones respiratorias. Sin embargo, debe retirarse tempranamente, ya que no demuestra beneficios después del posoperatorio 2. [58– 60] https://sciwheel.com/work/citation?ids=3954842&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=3954842&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15030108&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15061022&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15100300&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15100304,15100300,15100293&pre=&pre=&pre=&suf=&suf=&suf=&sa=0,0,0&dbf=0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15100304,15100300,15100293&pre=&pre=&pre=&suf=&suf=&suf=&sa=0,0,0&dbf=0&dbf=0&dbf=0 En cirugía bariátrica, Rossetti et al. (2013) [61] demostraron que la colocación de una sonda nasogástrica no disminuye el riesgo de una fuga de anastomosis, pero puede prolongar una estancia hospitalaria. En la cirugía de hígado, páncreas y vía biliar, Wen et al. (2019) [62] y Kunstman (2013) [63] demostraron que el uso de una SNG retrasa el vaciamiento gástrico (p = 0.015), estancia hospitalaria (p < 0.001) y tolerancia a la dieta (p < 0.001) sin disminuir la incidencia de náuseas, vómitos ni distención abdominal. En una cirugía de emergencia, el uso de la SNG se debe individualizar y considerar según la patología, el riesgo de broncoaspiración y distensión gástrica [64]. Por lo tanto, el uso de la SNG solo está recomendada en una esofagectomía y debe retirarse lo antes posible, en el resto de las cirugías no se recomienda, ya que no se asocia con una reducción de náuseas ni vómitos, dehiscencia quirúrgica o fuga de anastomosis. 10.2.4. Evitar el uso de drenos Históricamente, se ha indicado el uso de drenos para evacuar o prevenir colecciones (seroso o hemático) así como para prevenir y detectar fugas de anastomosis. Muchos estudios aleatorizados controlados han demostrado lo contrario, tampoco mejora los resultados en general. [23] En la cirugía colorrectal en los estudios realizados por Zhang et al. (2016) [65] y Denost et al. (2017) [66], demostraron que el uso de dreno de rutina no genera beneficios para el paciente. Lo anterior ya que no disminuye el riesgo de una fuga de anastomosis, mortalidad, infección de herida quirúrgica, sepsis pélvico, reintervenciones, estancia hospitalaria ni complicaciones respiratorias. Para la cirugía esofagogástrica, en las revisiones por Wang et al. (2015) [67] y Liu et al. (2011) [68] se demostró que, el uso del dreno después de una gastrectomía no genera diferencias en cuanto a la incidencia de infecciones de sitio quirúrgico, complicaciones pulmonares, mortalidad, tiempo para el primer flato ni tolerancia de la dieta, únicamente prolongó el tiempo https://sciwheel.com/work/citation?ids=15096611&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=12372145&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15110250&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15112911&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9718992&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15030102&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=3225832&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=125223&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15061585&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 quirúrgico medio en 9 minutos y el grupo que no se usó dreno presentó menor estancia hospitalaria ((p = 0.009). Choi et al. (1998) [69] y Oshikiri et al. (2019) [70] demostraron que un dreno no disminuye la tasa de fuga de anastomosis en cirugía esofágica, la colocación solo contribuye con el aumento de dolor. Sin embargo, si ocurre una fuga de anastomosis el dreno puede conducir el contenido digestivo mejorando la complicación Clavien-Dindo grado 3 o mayor que un grado 2. Peña et al. (2020) [71] demostraron que no hay diferencias en cuanto a complicaciones, reintervención o mortalidad el uso de dreno para una cirugía bariátrica (bypass en Y de Roux). Si no hay reconstrucción de la vía biliar, un dreno no disminuye infección ni complicaciones posoperatorias [72]. La magnitud de una resección hepática varía entre las personas pacientes, lo cual hace que los estudios sean heterogéneos [73]. Un estudio fue abortado tempranamente, ya que el no uso de drenos demostró un aumento de fístulas pancreáticas, retraso del vaciamiento gástrico, aumento de abscesos intraabdominales y aumento de 4 veces la mortalidad [74]. En estos casos se puede predecir el riesgo de una fístula pancreática al medir la amilasa en dreno en el posoperatorio 1, si el valor es <5000 u/L se puede retirar el dreno en el posoperatorio 3, lo que reduce la morbilidad, la incidencia de fístula pancreática y la estancia hospitalaria. [75,76] En la cirugía de hernias complejas existen múltiples revisiones [77–79] que demuestran que el uso de dreno prolonga la estancia hospitalaria (P < 0.001) y aumenta la tasa de infecciones del sitio quirúrgico (P = 0.005) sin disminuir el riesgo de seroma (P = 0.78). En una cirugía de emergencia, la evidencia para recomendar el uso de dreno es escasa, por lo que no se puede establecer ninguna recomendación. En la sección 1.5 del anexo se brindan más detalles. 10.2.5. Cirugía mínimamente invasiva Con esta cirugía se busca minimizar el trauma quirúrgico para reducir la activación de las vías de señalización neurohumonal e inflamatorio, tanto en el acceso (herida quirúrgica) como en el trauma interno. La herida debe respetar el tamaño y orientación para minimizar el trauma y así el dolor [13]. En lo posible se deben utilizar procedimientos endoscópicos y laparoscópicos, separar las fibras musculares y no cortarlas, además de minimizar la manipulación innecesaria de órganos. Asimismo, usar dispositivos ultrasónicos, evitar el uso excesivo de https://sciwheel.com/work/citation?ids=15100291&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15100292&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15096610&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=11146009&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15107572&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=697516&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15110297,15110296&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15110993,15110992,15110991&pre=&pre=&pre=&suf=&suf=&suf=&sa=0,0,0&dbf=0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1643810&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 neumoperitoneo (eleva cortisol y catecolaminas, hasta puede ser igual que una laparotomía) y mantener una cirugía mínimamente invasiva es un componente esencial del protocolo ERAS. [14] En cirugía colorrectal, en estudios publicados por Podda et al. (2022) [80] y Yamamoto et al. (2014) [81] comparando una resección colónica laparoscópica vs. abierta, demostraron que una cirugía laparoscópica presenta menos tasas de mortalidad (P < 0.001), de complicaciones (P < 0.001), menos pérdida sanguínea (P < 0.001), menos tiempo para el primer flatos, disminución del uso de analgésicos y menos estancia hospitalaria (P < 0.001), sin alterar el resultado oncológico. La cirugía laparoscópica presentó una duración de 52 minutos mayor (P < 0.001). Jiang et al. (2022) compararon los resultados para una cirugía rectal laparoscópica vs. abierta, no hubo diferencia en cuanto a los resultados oncológicos, el grupo laparoscópico presentó mayor tiempo operatorio (P < .001) la tasa de preservación de esfínter fue de un 71.7 % en el grupo laparoscópico vs. 65.0 % en el abierto (P = 0.03), menos sangrado (P < 0.001), menos complicaciones incisionales (P = 0.04), menos tiempo para el primer flatos (P = 0.006) y primera deposición (P = 0.03), menos uso de analgésicos (P = 0.001) y estancia hospitalaria (8.0 vs. 9.0 días; P = 0.008). En la cirugía esofagogástrica, estudios que comparan una gastrectomía laparoscópica vs. abierta [82–84], en el grupo abierto presentó más complicaciones pulmonares y complicaciones que se relacionan con la herida quirúrgica (p < 0.01). El grupo laparoscópico presentó mayor tiempo operatorio (p < 0.001), menos sangrado (p<0.001), menos tiempo para el primer flatos (p<0.001) y menos estancia hospitalaria (p<0.001). No hubo diferencias en cuanto a complicaciones, mortalidad, extensión de la linfadenectomía ni resultados oncológicos. Para la esofagectomía, en una publicación reciente por Sugimura et al. (2023), los ganglios linfáticos obtenidos fueron similares, (P = 0.132). Sin embargo, hubo menos recurrencia ganglionar en el grupo mínimamente invasivo en 7 años (P = 0.010), no hubo diferencia estadística en cuanto a la recurrencia local o a distancia, el grupo mínimamente invasivo presentó mejor sobrevida libre de enfermedad a 3 años (P = 0.004) y sobrevida en general (P = 0.002). https://sciwheel.com/work/citation?ids=1687676&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15153079&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=234014&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15038748,15038686,10561695&pre=&pre=&pre=&suf=&suf=&suf=&sa=0,0,0&dbf=0&dbf=0&dbf=0 En el estudio MIRO (2020) [85] se demostró que el grupo mínimamente invasivo presentó mejor calidad de vida y función social a corto y largo plazo, ya que se asocia con menos dolor y disfagia. Para la cirugía bariátrica Reoch (2011) [86] y Antoniou (2015) [87] demostraron que la intervención laparoscópica presenta menos riesgo de infección, complicaciones pulmonares y de hernia incisional, con una tasa de reintervención, fuga de anastomosis y mortalidad similar. Es factible hacer una cirugía de hígado, páncreas y vía biliar de manera mínimamente invasiva con los mismos beneficios. Sin embargo, por la complejidad se recomienda en centros con alto volumen y experiencia. Cipriani et al. (2020) [88] demostraron que una hemihepatectomía laparoscópica se asocia con menos sangrado (P < 0.001), estancia posoperatoria (P < 0.001) y morbilidad en general (P = 0.002). Una hemihepatectomía laparoscópica derecha se asocia con menos ascitis (P = 0.016), fuga biliar (P = 0.001) e infecciones de la herida quirúrgica (P = 0.009). Una hemihepatectomía laparoscópica izquierda se asocia con menos fuga biliar (P = 0.024), complicaciones cardiovasculares (P = 0.041) y morbilidad mayor en general (P = 0.044). Edwin et al. (2017) [89] compararon los resultados de una pancreatectomía distal, pancreatoduodenectomía, enucleación, pancreatectomía central y ultrasonidos laparoscópicos con la convencional, lo que demuestra que es seguro en manos expertas con menos sangrado, mejor recuperación y calidad de vida. Múltiples estudios han demostrado los beneficios de la cirugía de pared abdominal vía laparoscópica [90–92], en general, la intervención mínimamente invasiva demuestra superioridad en cuanto a menor cantidad de sangrado, disminución de necesidad de dreno, menos dolor, estancia hospitalaria y retorno más rápido a actividades normales. Sin embargo, el tiempo quirúrgico en el grupo laparoscópico fue más largo. En una cirugía de emergencia el abordaje quirúrgico está en relación con la patología, hallazgos de imágenes, el cirujano, su experiencia y preferencia y la emergencia como tal, por lo que no se puede establecer una recomendación [93]. En una colectomía de emergencia, adherenciolisis, https://sciwheel.com/work/citation?ids=8161511&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=3597936&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=7999110&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=13450315&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=3313976&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15110969,11849025,15110968&pre=&pre=&pre=&suf=&suf=&suf=&sa=0,0,0&dbf=0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=14987573&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 lavado y reparación de úlceras pépticas perforadas vía laparoscópica se documentó menor mortalidad, sangrado y estancia hospitalaria, pero depende de la experiencia del cirujano. [94] 10.2.6. Protocolo de anestesia estandarizada y uso de analgesia multimodal En el manejo ERAS, el equipo de anestesia es fundamental en la intervención multidisciplinaria. Existen recomendaciones bajo la evidencia científica para disminuir complicaciones y acelerar el proceso de recuperación mediante una estrategia de tratamiento multimodal. El uso de narcóticos y opioides de acción corta, el concepto de analgesia multimodal, profilaxis de náuseas y vómitos, el uso de anestesia regional primaria o adyuvante con la técnica mínimamente invasiva es una combinación integral del concepto ERAS. [95] Un protocolo de anestesia estandarizada consta del uso de instrumentos que permita una recuperación más fluida como agentes de acción corta, minimizar el uso de opioides y realizar una inducción, lo que evita la hipotensión. Además del uso del índice bispectral (BIS) para monitorizar la profundidad de la anestesia y así reducir el uso de anestésicos. También es importante tomar en cuenta los casos especiales como las personas pacientes obesas, que generalmente presentan sensibilidad elevada a los efectos sedativos de los opioides con mayor susceptibilidad a la depresión respiratoria. [96] Un parte importante del abordaje es reducir la incidencia y severidad del dolor posoperatorio por medio de la analgesia multimodal limitando el uso de opioides. Los opioides tienen efectos adversos como el íleo posoperatorio, constipación, náuseas, mareos, confusión y bradipnea, los cuales pueden limitar la alimentación y movilización temprana. [97] Una analgesia con lidocaína, dexmedetomedina, ketamina y magnesio presenta mejores efectos antiinflamatorios [96]. La infusión de ketamina se asocia con una reducción en el dolor crónico. El uso de analgésicos no esteroides (AINE) no se debe restringir a un paciente con función renal normal y que no presente contraindicaciones, no se asocia con el riesgo de una fuga de anastomosis. [97] https://sciwheel.com/work/citation?ids=12429854&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=14296819&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=13038152&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15030103&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=13038152&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15030103&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 El uso de una única dosis de 8 mg intravenosa de dexametasona perioperatorio disminuye el dolor posoperatorio, el riesgo de íleo, la respuesta inflamatoria hacia la cirugía (medida por niveles de IL-6) y la estancia operatoria disminuye las náuseas y vómitos en las primeras 24 horas y la necesidad de antieméticos en los 3 días después de la cirugía. Además, no eleva el riesgo de infección ni retrasar la cicatrización. Sin embargo, eleva la glicemia posoperatoria en 24 horas. [98–100] Las técnicas de anestesia regional han demostrado ser altamente eficientes para reducir el dolor sin requerir opioides [101]. La analgesia epidural es eficiente, sin embargo, no se necesita en la cirugía laparoscópica, ya que puede causar una hipotensión por vasodilatación periférica y limita el retiro temprano de los catéteres urinarios. Además, no demuestra ser superior a una analgesia multimodal con bloqueos de la pared abdominal. Muchos protocolos recomiendan dosis programadas de antiinflamatorios no esteroideos con acetaminofén para evitar estos efectos adversos. El uso de morfina intratecal es más efectivo que la morfina intravenosa, pero existe preocupación de una depresión respiratoria. [97] El bloqueo de planos abdominales con anestésicos locales como la bupivacaina guiados por ultrasonido también disminuye el dolor y los requerimientos de opioides, mejora la deambulación temprana y el dolor posoperatorio [96]. Existen varias opciones como el plano del transverso abdominal, cuadrados lumbares, erector de la espina y la vaina de los rectos. Algunos metaanálisis han demostrado que un bloqueo no solo disminuye el uso de opioides, sino que también reduce la estancia hospitalaria. [97] 10.3. Elementos posoperatorios 10.3.1. Dieta El mayor temor después de una cirugía gastrointestinal es una fuga de anastomosis, lo cual crearía una morbilidad importante que implica una infección y riesgo fatal sin un tratamiento adecuado. Después de la cirugía, las personas pacientes pueden tener dificultad para comer, catabolismo aumentado, anabolismo disminuido y el sistema inmune deprimido, lo cual agravaría la malnutrición preexistente. Históricamente, se pensó que la alimentación después https://sciwheel.com/work/citation?ids=3821577,15096561,3925467&pre=&pre=&pre=&suf=&suf=&suf=&sa=0,0,0&dbf=0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15062153&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15030103&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=13038152&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15030103&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 de la primera deposición puede disminuir el riesgo de náuseas, vómitos, broncoaspiración y fuga de anastomosis, sin embargo, la evidencia científica demuestra lo contrario. Esto llevaría a una nutrición enteral insuficiente, retrasa la función del sistema digestivo, aumenta el riesgo de traslocación e infección y compromete la cicatrización, ya que el estado nutricional es un factor relevante para la recuperación posoperatoria. [102] El inicio temprano de la vía oral es uno de los componentes más importantes del protocolo, múltiples estudios han demostrado que se asocia con un retorno más acelerado de la función intestinal y reduce la estancia hospitalaria sin elevar el riesgo de complicaciones. Por lo tanto, es seguro iniciar fluidos inmediatamente después de una cirugía y avanzar a una dieta normal según tolerancia [23]. La ingesta oral posoperatoria es aceptable después de una cirugía mayor y no tiene efectos secundarios, la alimentación en un estado posoperatorio estimula la producción de insulina, inhibiendo el catabolismo de proteínas y permite que los aminoácidos disponibles se usen para la síntesis proteica, lo que reduce el estrés catabólico. [14] Deng et al. (2002) [102] realizaron una revisión sistemática en la que demuestran que el inicio temprano a la vía oral disminuye significativamente la estancia hospitalaria, tiempo para la primera deposición y el riesgo de neumonía. Lo anterior sin elevar los riesgos de una fuga de anastomosis, sangrado de anastomosis, absceso abdominal, reintervenciones, readmisión o mortalidad. En cirugía colorrectal se demuestra que es seguro reiniciar la ingesta oral 4 horas después de la cirugía. En pacientes con una anastomosis no derivada, una dieta con bajos residuos (en lugar de dieta líquidos claros) se asocia con menos náuseas, retorno de la función intestinal más rápida y menos estancia hospitalaria sin aumentar la morbilidad posoperatoria. [17] En un estudio multicéntrico noruego en el que se analizan los efectos de la ingesta temprana de la vía oral en el posoperatorio uno después de una gastrectomía, se incluyeron 77 pacientes de gastrectomía total. Estos pacientes tuvieron una reducción en la formación de abscesos intrabdominales [103], por lo que se puede asumir que la ingesta oral es baja en los primeros días después de una gastrectomía. Por ende, algunos pacientes necesitarán alimentación artificial por medio de sondas, un estudio recomienda soporte nutricional después de una cirugía para https://sciwheel.com/work/citation?ids=15062023&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9718992&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=1687676&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15062023&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=6094901&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=4686893&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 las personas pacientes que no hayan logrado el 60 % de la ingesta esperada en la primera semana después de la cirugía, preferiblemente a través de tomas de alta energía vía oral. Asimismo, se indica sondas enterales cuando la vía oral no es posible y parenteral solo sin hay disfunción o inaccesibilidad intestinal. [104] Aún no es claro cuál es el mejor método para iniciar la nutrición enteral después de una esofagectomía, por el riesgo elevado de complicaciones de la cirugía, no siempre se logra la ingesta vía oral en el posoperatorio uno, [105] además, se ha descrito un riesgo aumentado de vómitos y neumonía por aspiración [106]. Por lo tanto, para lograr los requerimientos nutricionales, se recomienda colocar sonda nasogástrica, nasoduodenal o yeyunostomía para alcanzar la meta nutricional en los días 3-6 después de la cirugía. [107–109] La cirugía bariátrica amerita un manejo diferente, aunque también es importante la ingesta temprana, es relevante un seguimiento nutricional cercano. La progresión de la textura varía con respecto a las otras cirugías y es específico al procedimiento quirúrgico y la práctica de cada centro bariátrico [110]. Como resultado de la pérdida acelerada de peso y pobre consumo nutricional las personas pacientes presentan riesgo elevado de deficiencias vitamínicas y proteicas. Por lo tanto, es necesaria la suplementación, por ejemplo, de tiamina, 60–80 g/día de proteínas, la suplementación de por vida de hierro, folatos, vitamina B12, vitamina D, zinc, cobre y selenio. [111,112] En una cirugía de emergencia, como no fue posible realizar una optimización nutricional preoperatoria, es necesario manejarlo posoperatoriamente con los mismos principios ERAS [93]. Una alimentación temprana en una cirugía de emergencias también es beneficiosa, ya que no aumentan las complicaciones si se inicia la dieta en los primeros 24 horas después de la cirugía [113]. La alimentación temprana se asocia con una reducción de la mortalidad intrahospitalaria, estancia hospitalaria y estancia en cuidados intensivos [114]. Sin embargo, se contraindica una nutrición enteral en pacientes con obstrucción intestinal, íleo, sepsis, isquemia, fístulas de alto gasto y hemorragia gastrointestinal. En ellos es beneficiosa una nutrición parenteral temprana [93] y si no se logra una ingesta energética y adecuada nutricionalmente en 7 días se recomienda https://sciwheel.com/work/citation?ids=15038357&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15100477&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15100474&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15100480,15100479,15100478&pre=&pre=&pre=&suf=&suf=&suf=&sa=0,0,0&dbf=0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=13301975&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=6433160,10561492&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0&dbf=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=14987573&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=5826560&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15127528&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=14987573&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 iniciar nutrición parenteral [115]. Además, una inmunonutrición puede ser beneficiosa para estos pacientes. [93] La inmunonutrición puede continuarse durante el posoperatorio como una estrategia para reducir complicaciones infecciosas, fuga de anastomosis y estancia hospitalaria [35]. La goma de mascar en el posoperatorio disminuye el tiempo para el primer flatus y la primera deposición, así como la estancia hospitalaria. Por este motivo, se ha incorporado en el protocolo ERAS de algunos centros. [23] 10.3.2. Fluidos intravenosos Como se mencionó, entre los componentes transoperatorios el exceso de fluidos intra y/o posoperatorios aumenta la tasa de complicaciones. El exceso causa un desplazamiento al intersticio, genera edema intestinal, produce riesgo de traslocación bacteriana, desencadena inflamación y genera inestabilidad en las anastomosis [116]. Sin embargo, son necesarios para mantener la euvolemia. Al usar fluidos dirigidos por el monitoreo hemodinámico se reduce la morbilidad como disfunción orgánica, edema intestinal, compromiso de la cicatrización, reducción de la estancia hospitalaria y tiempo para la primera deposición [53]. Con la progresión rápida a la vía oral es razonable suspenderlos en el posoperatorio 1 para evitar una sobrecarga de volumen y mejorar la movilización temprana [23]. La hipotensión por el uso de analgesia epidural se debe manejar con vasopresores y no con bolo de fluidos. [54] 10.3.3. Movilización temprana El descanso es importante para los humanos, ya que permite una reparación natural del tejido debilitado y dañado y genera efectos saludables como el uso de recursos metabólicos para la curación y recuperación de una enfermedad. Al reducir el consumo de oxígeno en los músculos, este se puede entregar a los órganos lesionados, en pacientes hipotensos puede mejorar la redistribución del flujo sanguíneo a órganos vitales, lo que reduce la demanda cardíaca y así previene isquemia y arritmias. Sin embargo, el funcionamiento normal del humano es estar físicamente activo por un periodo del día. La actividad física y movilización como tal también https://sciwheel.com/work/citation?ids=10950600&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=14987573&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=14975495&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9718992&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9719948&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=3816684&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=9718992&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15062177&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 tiene efectos beneficiosos en múltiples órganos y sistemas, el encamamiento hace que estos se pierdan, lo que causa complicaciones serias. [117] El sistema cardiovascular ejerce su función óptima en contra de la gravedad. Cuando el cuerpo asume la posición horizontal durante el encamamiento, se genera una pérdida de condición de este sistema. El encamamiento causa diuresis en los primeros 24-48 horas lo que reduce el 10 %-20 % del volumen plasmático. Esto produce una caída de la precarga y, por ende, una disminución en el volumen eyectivo. Adicionalmente, la complianza venosa disminuye un 20 %-25 % con el encamamiento, como resultado, se genera acumulo sanguíneo en las extremidades inferiores. Todo este cambio se normaliza al volver a una posición vertical, si esto no ocurre, con el tiempo se genera disminución de masa de glóbulos rojos, disminución de la tolerancia ortostática y aumenta el riesgo de trombosis venosa, lo que produce complicaciones serias. [118] El sistema muscular también funciona óptimamente cuando da soporte al cuerpo en contra de la gravedad. Existe un grupo de músculos antigravedad como los del cuello, lumbar bajo, abdomen, glúteos, caderas y gastrocnemios. El encamamiento genera el desuso de estos grupos musculares, lo que produce deterioro de su estructura y función. La respuesta a la disminución del uso es atrofia y disminución del flujo sanguíneo y como resultado se genera pérdida de fuerza y cambios neuromusculares en cuanto a postura, balance y marcha. En los adultos mayores aumenta el riesgo de caídas. [118] El sistema esquelético mantiene la integridad cuando se le impone peso estando en una posición vertical y ejerciendo contracción por los músculos. Para mantener una masa ósea se necesita un balance entre la formación de nuevo hueso por los osteoblastos y una resorción de hueso viejo por los osteoclastos de manera igual y constante. Cuando se elimina el trabajo de carga durante el encamamiento se pierde este balance y se desvía el sistema a la resorción, lo que ocasiona alteraciones del calcio y pérdida de la masa ósea. El aumento de calcio sérico genera hipercalciuria y eleva el calcio fecal por reducción de la absorción, lo que produce las complicaciones subsecuentes. La pérdida de masa ósea eleva el riesgo de fracturas. [118] https://sciwheel.com/work/citation?ids=2460792&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15155396&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15155396&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 https://sciwheel.com/work/citation?ids=15155396&pre=&suf=&sa=0&dbf=0 Castelino et al. (2016) [119] analizaron los resultados de una movilización temprana después de una cirugía torácica y abdominal. En el estudio se demostró una disminución importante en la estancia hospitalaria, mejor función gastrointestinal y resultados en general. Ni et al. (2018) [120] revisaron los resultados de una movilización temprana después de una resección hepática, documentando que es seguro y factible, con una recuperación más rápida de la función gastrointestinal, lo que reduce el tiempo al primer flatos y disminuye la estancia hospitalaria. Hanada et al. (2017) [121] analizaron los mismos efectos después de una cirugía toracoscópica, lo que demuestra una reducción significativa (P < 0.001) de atelectasias pulmonares y con ella la necesidad de fisioterapia (P < 0.001). La movilización temprana es importante para evitar la pérdida de la masa muscular por el estado catabólico, además, previene complicaciones pulmonares, disminuye complicaciones tromboembólicas, reduce el riesgo de íleo y resistencia a la insulina [117]. Se recomienda iniciar 24 horas después de la cirugía, mínimo 2 horas al día y 6 horas en los días subsecuentes. Si es necesario con el soporte de enfermería y terapia física. [23] 10.3.4. Profilaxis contra tromboembolismo venoso Los da