Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños, Costa Rica 15(1): 31-44,1980_
DESCENSO DE LA MORTALIDAD POR DESNUTRICION EN NIÑOS
MENORES DE CINCO AÑOS EN COSTA RICA, 1970 Y 1976
Ana Sittenfeld*, Mayra Solano*
INTRODUCCION
y Leonardo Mata*
La desnutrición energético-proteínica (DEP) es una de las principales causas
de mortalidad en niños menores de cinco años, en países en vías de desarrollo
(14). Aunque en el pasado se consideró que el bajo conSumo de alimentos era el
factor etiológico principal de la DEP, recientemente se ha reconocido que otros
factores como la infección y la patología social tienen tanta o mayor relevancia
(6, 8). Se ha establecido que la infeccion puede generar o agravar un desequili-
brio nutricional y que la desnutrición disminuye la capacidad del huésped para
responder a la infección (12).
A pesar de que las encuestas nutricionales realizadas en Costa Rica en 1966 y
1975 parecían revelar un alto. número de "niños desnutridos" (3,4), una reciente
revisión de los criterios empleados en la caracterización de la desnutrición, de-
mostró que la prevalencia de ésta había sido siempre menor (10). En efecto, el
empleo de criterios más realistas y modernos para caracterizarla, mostró cifras
acordes con la situación del peso al nacer (11) y con la evolución de los índices
de mortalidad y el desarrollo general del país (8).
Por las razones apuntadas se decidió emprender un estudio sobre la mortali-
dad por desnutrición ya que los datos oficiales denotaban un reciente aumento
en la misma, situación paradójica con las mejoras nutricionales observadas (8, 11).
Así, las estadísticas oficiales indicaban que la desnutrición como causa de muerte
de niños menores de cinco años ocupaba el décimo lugar en 1970, subiendo al
quinto lugar en 1976 (2). Durante ese lapso se registraron mejoras substanciales
en et nivel de vida del costarricense como un considerable aumento en el ingreso
per cápita y una mejor cobertura de lo.s programas de vacunación, extensión de
servicios médicos, agua potable y letrinización. Como estos hechos se contradi-
cen con las estadísticas presentadas por la Dirección General de Estadística y
Censos (DG EC) referente a la DEP en los últimos años, nos propusimos verificar
la calidad del registro y analizar los datos de mortalidad por DEP, para buscar
una interpretación más coherente de la situación de dicha mortalidad en 1970
y 1976.
Instituto de Investigaciones en Salud (IN ISA), Universidad de Costa Rica.
San José, Costa Rica.
31
32 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIr'lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
MATERIAL Y METOOOS
muerte,
a. 1)
a.2)
a.3)
a.4)
268:b.
desnutrición proteica
kwashiorkor
kwashiorkor-marasmo
síndrome pluricarencial
deficiencia proteica
marasmo nutricional
b. 1) atrepsia
b. 2) caquexia
b. 3) desgaste excesivo
b.4) marasmo
c. 269.9: otras deficiencias nutricionales no especificadas
c. 1) desnutrición no especificada
c.2) hambruna
c. 3) edema nutricional
c. 4) bajo peso
la dificultad observada en la codificación de la causa inmediata de
nos obligó a establecer criterios de acuerdo a las siguientes suposiciones:
Se revisaron todos los certificados de defunción de niños menores de cinco
años en el pars, correspondientes a los años 1970 y 1976, depositados en la
Dirección General de Estadística y Censos (DGEC), Así, fue posible localizar
aquéllos en que la desnutrición había sido regi$trada como causa primaria o
asociada de muerte.
Para la revisión se examinaron los datos .sobre causa de muerte en niños meno-
reS de cinco años por sexo, edad, fecha de defunción, provincia de origen y diag-
nóstico médico al momento de la muerte, (incluyendo certificados de defunción
firmados por médicos, así como aquellos con autopsia),
En total, se obtuvo información sobre 4708 certificados para 1970, y 2374
para 1976, que representan el total de defunciones en menores de cinco años en
esos años en el país. El hecho de que el número de certificados de defunción en
1976 sea la mitad del de 1970 refleja la marcada reducción en la mortalidad in-
fantil y en niños preescolares. En seis años la mortalidad infantil se redujo en un
50 %. Se vertió la información en formularios precodificados para análisis por
computadora. Dado que el principal próposito del estudio fue el obtener la cifra
de muertes por desnutrición, se procedió a hacer una codificación de las causas
según el Código Internacional de Clasificación de las Enfermedades (CICE) a
saber (13);
a. 267:
a. Cualquiera de las siguientes causas, asociada a desnutrición, fue conside-
rada como causa directa 'de la muerte, según el CICE.
-Enfermedad infecciosa: Códigos 004.9; 005.9; 007.9; 008.3; 009.0;
009.1; 009.2; 033.9; 036.0; 045.9; 046; 065; 320.0; 320.1; 320.8; 320.9;
038.1; 038.8; 038.9; 055; 460; 462; 464; 465; 466; 470; 471; 480; 481;
482.3; 484; 485; 486; 490 y 508.
-Malformación congénita: Códigos 740 hasta 759.9
-Tumores: Códigos 140 hasta 239.9
Sittenfeld, A. et. al.: MORTALIDAD POR DESNUTR1Cl0N 33
-Otros: hemorragia intracraneana paro cardíaco,prematuridad y síndrome
de coagOlación intravascular diseminado.
En todos estos casos, la desnutrición se consideró como causa asociada.
b. la desnutrición fue considerada causa directa de la muerte cuando ese
fue el único diagnóstico estipulado en el certificado de defunción.
Los datos sobre población se tomaron de las Estadísticas Vitales de la Re-
pública de Costa Rica y de los Anuarios Estadísticos de la Dirección General de
Estadística y Censos (1,2).
RESULTADOS
Se analizaron los certificados de defunción de niños menores de cinCO años,
en que la desnutrición aparecía registrada como presente en el momento de la
muerte, ya como causa directa o asociada.
El diagnóstico fue establecido por un médico en el 88% de los casos en el
año 1970, y 95% en el año 1976, Cuadro 1.
CUADRO 1
Defunciones,por desnutrición, según
diagnostico médico,
Costa Rica,
1970 y 1976
Año
1970
1976
Total Con diagnostico*
Número (%)
462 405(88)
160 152(95)
* Firmado por medico y/o
autopsia.
En 1970, se registró un total de 31 muertes por desnutrición como causa
directa y 431 como causa asociada; en 1976 las cifras fueron considerablemente
menores, 8 y 152, respectivamente, Cuadro 2. Así, se observó una disminuci6n
de 74% en la mortalidad por desnutrición como causa directa y de 65% como
causa asociada. El análisis por grupos etaríos reveló que en niños menores de un
año la disminución fue de 75% y 67% (causa directa y asociada, respectivamente).
encontrándose cifras similares para niños de 1 a 4 años (71 % y 68%).
En el Cuadro 2 se presenta el desglose de la mortalidad por causa, observán-
dose que el mayor número de defunciones en 1970 fue tipificado con el código
269.9 (otras deficiencias nutricionales no especificadas). En 1976 disminuyó
notablemente el número de muertes caracterizadas por los códigos 268 y 269.9
34 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE N 1"'05 DR. CARLOSSAENZ HERRERA
CUADRO 2
Defunciones por desnutrición, niños menores de 5 años, según código de
enfermedad y edad, Costa Rica, 1970 y 1976
1970 1976 % de cambio, 1970-1976
Directa Asociada Directa Asociada Directa Asociada
Código*
267 2 6 2 14 O +57
268 5 17 O 6 -100 -65
269.9 24 408 6 132 -75 -68
Edad,
años
<1 24 338 6 113 -75 -67
1-4 7 93 2 39 -71 -68
Total 31 431 8 152 -74 -65
* Código Internacional de Clasificación de Enfermedades (1972) .
por causa directa y aS6ciada, pero aumentó en un 57% las del código 267 (des-
nutrición proteica). El mayor número de muertes observado fue por caUSa aso-
ciada y en niños menoreS de un año, aunque se presentó una disminución de más
del 60% entre 1970 y 1976 en n'iños lactantes y preescolares.
La distribución de las defunciones por código de muerte, edad y año del
estudio, Cuadro 3, reveló que todos los códigos fueron más frecuentes en niños
menores de un año.
CUADRO 3
Defunciones por desnutrición (causa directa), según código y edad,
Costa Rica, 1970 y 1976
1970
<1 año 1-4 años
1976 % de cambio. 1970-1976
<1 ano 1-4 años <1 año 1-4 años
Codígo*
267 2 O 2 O O O
268 3 2 O O -100
-100
269.9 19 5 4 2
-79 .... 60
Total 24 7 6 2
-75
-71
* Código Internacional de Clasificación de las Enfermedades (1972).
Sittenfeld, A. et. al.: MORTALIDAD POR DESNUTRICION 35
La mortalidad por desnutrición como causa directa y asociada afectó princi-
palmente a 106 varones menores de un año en 1970 y a los varones menores de
cinco años en 1976, Cuadro 4. En 1970 murieron 260 varones (56,3%) y 202
niñas (43,7 %), dando una relación 1,3: 1; en 1976 la relación fue de 1,8: 1.
La distribución de la mortalidad por provincia y diagnóstico médico, Cua-
dro 5, reveló una mejoría en la mortalidad en el período 1970-1976 en todas
las provincias exceptuando Limón., en donde se mantuvo constante. En Limón
no se registró ningún cambio en el porcentaje de certificados firmados por mé·
dicos.
CUADRO 4
Defunciones por desnutrieión (causa directa y asociada),
según edad y sexo, Costa Rica, 197Q y 1976
Edad, 1970 1976 % de cambio, 1970-76
años hombres mujeres total hombres muj eres total ambos sexos
<1 212 150 362(78)* 78 41 119(74) -67
1 25 30 55 16 11 27 -51
2 15 16 31 5 2 7 -77
3 2 4 6 4 1 5 -17
4 6 2 8 1 1 2 -75
Total 48 52 100(22) 26 15 41(26) -591-4
Total 260 202 462 104 56 160 -65
* Número de defunciones (%)
CUADRO 5
Defunciones por desnutrición, por provincia y diagnóstico médico,
Costa Rica, 1970 y 1976
Provincia 1970 1976
total con dignóstico* (%) total con diagnóstíco (%)
San Jase 216 195(90) 86 86(100)
A1ajue1a 60 47(78) 10 10(100)
Cartago 58 53(91) 6 6(100)
Heredia 32 29(91) 2 1(50)
Guanacaste 20 15 (75) 10 10(100)
Puntarenas 52 46(88) 22 19(86)
Limón 24 20(83) 24 20(83)
Total 462 405(88) 160 152(95)
'* Igual que en el Cuadro 1
36 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONALDE NIKlOSDR. CARLOSSAENZ HERRERA
En el Cuadro 6 se presentan otras causas de muerte demostrando la importan-
cia de la infección como factor desencadenante de la desnutrición (79,8% en 1970
y 83,1 % en 1976).
CUADRO 6
Causa directa de defunción en niños desnutridos menores de 5 años,
Costa Rica, 1970 y 1976
Año Total Desnutrición Infección Malformacionesy tumores Otros*
1970 462 31(6,7)** 369(79,8) 12(2,7) 50(10,8)
1976 160 8(5,0) 133(83,1) 7(4,4) 12 (7 ,5)
% de
cambio -65,4 -74,2 -63,9 -41,7 -76,0
* Bemorragia intracraneana, paro cardíaco, prematuridad y
síndrome de coagulación intravascular diseminado
** Número de defunciones (%)
La frecuencia de las infecciones se ilustra en el Cuadro 7. La enfermedad
diarreica, la septicemia y la infección respiratoria (principalmente la bronconeu-
mon ía), ocuparon los primeros lugares. Se registró una reducción marcada en el
número de muertes por sarampión en desnutridos (18 muertes en 1970 y ningu-
na en 1976). A pesar del pequeño tamaño de la muestra, se observó un ligero
aumento en las muerteS por tosferina.
CUADRO 7
Infección como causa directa de defunción en niños desnutridos
de O a 4 años, 1970 y 1976
Inft?;ceión Diarrea eAño Diárrea
respiratoria infección Septicemia Meningitis Sarampión Tosferina Total
respiratoria
1970 173(47)* 53 (H) 23 (6) 94 (25) 6 (2) 18(5) 2(1) 369
1976 49(37) 28 (21) 14 (11) 32(24) 6(5) O 4(3) 133
* Número de defunciones (porcentaje del total por año).
5ittenfeld, A. et. al.: MORTALIDAD POR DESNUTR ICION 37
La mortalidad proporcional en niños desnutridos menores de cinco años,
según causa directa de muerte, se iJustra en el Cuadro S. Es notorio que en
sólo el 7% (1970) y 5% (1976) apareció la desnutrición sin la asociación de in-
fecciones u otros problemas coadyuvantes de la muerte. La diarrea fue la causa
directa más importante, representando la tercera parte de todas las defunciones.
Las tasas de mortalidad por desnutrición según edad (Cuadro 9), revelan un
descenso marcado en las defunciones por esa causa. Es evidente que durante un
pedodo de seis años la mayor disminución se registró en la mortalidad de niños
menores de un año (68%).
CUADROS
Causas de muerte directa en niños desnutridos de Oa 4 años,
Costa Rica, 1970 y 1976
Causa Directa Defunciones (%)
1970 1976
Diarrea 173(37) 49(31)
Septicemia 94(20) 32(20)
Infección respiratoria 53(11) 28(18)
Desnutrición* 31 (7) 8(5)
Diarrea infeccion 23(5) 14(9)
respiratoria
Sarampion 18(4) O
Malformaciones 11(2) 7(4)
Meningitis 6 (1) 6(4)
Tosferina 2(0.4) 4 (3)
Tumores 1(0.2) O
Otros 50(11) 12 (8)
Total 462 160
* Incluye codigos 267, 268, 269.9 según CrCE; son de-
funciones por desnutricion como causa directa.
CUADRO 9
Tasas de mortalidad edad-específica por desnutrición (causa directa V asociada),
niños de Oa 4 años, Costa Rica, 1970 V 1976
Edad, Población* Defunciones Tasa por % de cambio
años Año 1.000 1970-76
<1 1970 58. 781 362 6,16 -681976 59.746 119 1,99
1-4 1970 254.744 100 0,39 -541976 225.580 41 0,18
* SegGn Dirección General de Estadística y Censos
38 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE NIr'lOS DR. CARLOSSAENZ HERRERA
la mortalidad por desnutrición como causa directa y asociada con relación
a la mortalidad por todas las causas, en menores de un año, disminuyó de 10%
a 6% en el período, Cuadro 10. En niños de 1 a 4 años se registró un aumento
relativo de 8,7% a 10,6% en ese mismo lapso; pero se ha registrado una dismi-
nución absoluta de muertes y una disminución relativa de defunciones por des-
nutrición, de 9,8% al 6,7% entre 1970 y 1976.
CUADRO 10
Mortalidad proporcionada por desnutrición como causa de muerte
(directa y asociada), niños menores de 5 años, Costa Rica, 1970 y 1976
Edad, 1970 1976
años ~luertes. Muertes, Muertes, Muertes,
todas las causas desnut ricion (%) todas las causas desnut ricion (%)
<1 3.553 362(10,2) 1.988 1l9(6,0)
1-4 1.155 100(8.7) 386 41(10,6)
Total 4.708 462(9,8) 2.374 160(6,7)
CUADRO 11
Defunciones por desnutrición, niños-menores de 5 años, según dos análisis,
Costa Rica, 1970 y 1976
Análisis Edad, 1970 1976 % de cambio
anos 1970-76
Direccion General (1 45 99 +120
de Estadística y 1-4 12 26 +117
Censos* Total 57 125 +119
Causa <1 24 6 -75
directa 1-4 7 2 -71
Total 31 8 -74
Este Causa <1 338 113 -67
estudio asociada 1-4 93 39 -58
Total 431 152 -65
Ambas 462 160 -65
causas
* Anuario Estadístico (1970) y Archivos DGEC.
Sittenfeld. A. eL al.: MORTALIDAD POR DESNUTRICIOhl 39
Contrastando con nuestro análisis, los datos oficiales de la DGEC basados en
diagnósticos de los registros de defunción no depurados ni verificados, revelan
un aumento del 119% en las muertes por desnutrición en menores de cinco
años entre 1970 y 1916, Cuadro 11. El presente análisis muestra una disminu-
ción del 65% en el número de defunciones por esta causa (74% en la directa y
65% en la causa asociada).
DISCUSION
En las últimas décadas Costa Rica ha logrado un excelente control de las
enfermedades infecciosas principalmente de las diarreicas y las. prevenibles por
vacunación, así como una mejoría global en la calidad de vida. Entonces, no es
de extrañar la marcada disminución en las tasas de mortalidad, particularmente la
infantil (9, lO). Así, para un país que experimentó una reducción del 10,9% en
la natalidad entre 1970 y 1976, el total de muertes en menores de cinco años
bajó de 4108 en 1970 a sólo 2374 en 1976.
los datos obtenidos por la OGEC sobre mortalidad por desnutrición en niños
menores de cinco años en Costa Rica en 1970 y 1976, revelan un aumento del
119% en ese periodo, Cuadro 11. Si se considera que la desnutrición es un
indicador de subdesarrollo, un aumento en el número de muertes por esta causa,
implicaría un deterioro del desarrollo nacional. En el momento actual la pobla-
ción costarricense ha experimentado notables mejoras en el sector salud siendo
un típico ejemplo de sociedad en rápida transición (8), situación paradójica con
el aparente deterioro nutricional mencionado.
Los resultados de! presente estudio contrariamente muestran una disminución
del 65% en la mortalidad por desnutrición en menores de cinco años, Cuadro 2,
hecho que sí correlaciona positivamente con las mejoras en la salud y en el nivel
de vida observados en Costa Rica (9).
Podría sugerirse como explicación de la discrepancia entre los datos de la
DG EC y los de este estudio, el poco conocimiento e interés por unificar criterios
en la codificación de la causa de muerte. Por otro lado, se observaron deficien-
cias en los certificados como la poca exactitud y a menudo ilegibilidad con que
se registran los diagnósticos. Además existen serios problemas en la confección
de los certificados a nivel de delegados distritales y cantonales.
La desnutrición como causa asociada de muerte fue más importante que como
causa directa en los dos años incluidos en el estudio. Como causa directa, repre-
sentó sólo una pequeña porción del total de muertes. la disminución .mayor
ocurrió en los códigos 268 y 269.9 (marasmo y deficiencias nutricionales no eS-
pecificadas), Cuadro 3. Se observó un aumento en el código 267 (desnutrición
proteica) posiblemente debido a modificaciones en los sistemas de codificación
intrahospitalaria, tendientes a caracterizar mejor la causa de muerte.
Aunque se observó una notoria disminución en el número de muertes por
desnutrición en niños menores de cinco años, principalmente en los lactantes,
Cuadro 4, el mayor número de defunciones se registra en este último grupo,
probablemente debido a la persistencia de deficiencias en la crianza y alimenta-
ción del niño durante la ablactación y destete, a problemas en lograr la lactancia
40 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE NIr\lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
materna~y al aumento de niños con bajo peso al nacer (8).
Como se ha descrito clásicamente para la mayoría de las enfermedades, las
tasas de mortalidad para varones fueron más altas que para mujeres (5 ), lo que
fue corroborado en este estudio, donde el porcentaje de muertes en varones fue
mayor que en mujeres, en ambos años del estudio, Cuadro 4.
Un mayor acceso de la población a los servicios de salud en fecha reciente
se refleja en una mejor certificación médica de muertes por desnutrición, Cuadros
1 y 5, lo que destaca aún más la significación de los cambios observados en morta-
lidad por desnutrición.
La estructura de la mortalidad en niños desnutridos refleja la importancia de
otros factores desencadenantes de la muerte, Cuadros 6 y 8. La desnutrición
como causa directa de muerte ocupa una posición secundaria con respecto a
otras como la infección, (yen particular la diarrea), la septicemia, y la infección
respiratoria, en ambos años del estudio. Las malformaciones, tumores y otros
padecimientos tienen menor importancia como coadyuvantes de la mortalidad
por desnutrición, aunque las malformaciones congénitas como causa de morta-
lidad sufren un marcado aumento relativo en 1976. Debido probablemente a
los amplios programas de vacunación contra el sarampión, el número de muertes
por tal causa asociada (Cuadro 7) disminuye notablemente, de 18 muertes en
1970 a cero en 1976.
La disminución en las tasas de mortalidad por desnutrición en menores de un
año (Cuadro 9) parece haber sido influenciado por mejoras en los programas de
vacunación y saneamiento ambiental. Es de esperar .que si se fomentara la lac-
tancia materna disminuiría aún más er número de muertes en ese grupo etario.
La tasa de mortalidad por desnutrición en menores de cinco años y su rela-
ción COn las defunciones por todas las causas (Cuadro 10). revela que aquélla se
desplazó hacia una posición relativa menos importante en niños -menores de un
año; en 1976 adquirió una importancia relativa mayor en niños de 1 a 4 años,
debido, en parte a los cambios observados en los últimos años en la patología
social del pafs.
El presente estudio indica que se deben revisar los criterios de codificación de
la causa de muerte, actualizándolos y unificándolos, de manera que éstos sigan
los lineamientos propuestos por la Organización Mundial de la Salud, a fin de
establecer verdaderas asociaciones y evitar informeS no acordes con la realidad.
Para concluir, los datos presentados demuestran que la mortalidad de desnutri-
dos menores de-einco años ha'disminuido en forma destacada, lo que es congruente
con el descenso en la mortalidad de ese grupo etarlo, y en la mortaiidad específica
por diarrea, enfermedad respiratoria y otras enfermedades infecciosas que inciden
sobre la primera infancia.
La desnutrición como causa directa de muerte ha dejado de ser tan importante
en Costa Rica y las cifras actuales hacen posible predecir su virtual desaparición a
corto plazo, a menos que ocurriese un aumento en la patología social, o un estan-
camiento o regresión en las tendencias de progreso social dbservadas en las últimas
décadas, o ambos.
Sittel1ield, A. eL al.: MORTALIDAD POR DESNUTR\CION
RESUMEN
41
En 1970 V 1976, la desnutrición como causa de muerte en niños menores de
.cinco años ocupó el décimo y quinto lugar, respectivamente, según las estadísticas
vitales de Costa Rica. Tales cifras, revelaban un aumento de 119 % en la morta-
lidad por desnutrición en menores de cinco años entre 1970 y 1976, dato incon-
gruente con las mejoras sustanciales registradas en la mortalidad infantil y en el
nivel de vida del costarricens~. Consecuentemente, se procedió a verificar la cali-
dad del registro por medio de la revisión y recodificación de los certificados de de-
función de menores de cinco años, en que la desnutrición aparecía registrada co-
mo causa directa o asociada.
El análisis pertinente reveló, contrario a lo descrito oficialmente, una disminu-
ción de 65 % en el número de muertes por desnutrición en menores de cinco años,
particularmente en varones menoreS de un año. Por el contrario, la diarrea se pre-
sentó como la causa principal de muerte del niño desnutrido. El cambio descrito
es congruente con las rápidas mejoras en los índices de salud y nivel de vida en
Costa Rica.
la desnutrición como causa directa de muerte ha dejado de ser tan importante
en Costa Rica. las cifras presentadas en este estudio parecen predecir que la des-
nutrición dejará de ser una causa importante de muerte a muy corto plazo.
sur..1MARY
Malnutrition. aS a cause of death among children under five vear of age, OCCup-
ied the tenth and fifth places in 1970 and 1976, respectively, according to the
official statistics of Costa Rica. 8uch figures showed an increased of 119 % in the
mortalitv due to malnutrition in children under five years trom 1970 to 1976; the
change is incompatible with observed substantial improvements in overa" child-
hood mortality and in the global living standards Consequently. verification of
the qualitv of death certificates for children under five was undertaken, aiming at
those in which malnutrition appeared registered as the direct or associated cause
of death.
The analysis revealed, contrary to the official records, a 65 % decrease in the
number of deaths due to malnutrition in children under five years, particularly
among males under one year. Contrasting, diarrhea appeared as the main cause of
death of malnourished children. The change described is compatible wíth the
rapid improvement in health indicators and living conditions in Costa Rica.
Malnutrition as a direct cause of death is not so important in this country; the
figures described in this paper seem to predict that malnutrítion will no longar
remain as an important cause of death within a short span.
42 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONALDENII'IOSDR. CARLOSSAENZ HERRERA
AG RADECIMI ENTOS
Los autores agradecen la valiosa colaboración del personal de la Dirección Ge-
neral de Estad ística y Censos, en especial de su Di rector, el Licenciado René Cas-
tro; de las Licenciadas Gisela de la Togna y María Isabel Lacaya de la Facultad de
Microbiología y de las Licenciadas Laura Lezama y Liliana Reyes y el señor Arnol-
do Alvarado, del Instituto de Investigaciones en Salud (INISA); y del Doctor Ed·
gar Mohs, del Hospital Nacional de Niños 'Caja Costarricense de Seguro Social.
Esta investigación recibió apoyo económico de la Vicerrectoría de Investiga-
ción, Universidad de Costa Rica; del Proyecto de Nutrición de la Casa Presidencial
(Préstamo AID 515-T-026); y del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas
y Tecnológicas (CONICIT), Costa Rica.
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