UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS NIVELES DE EMOCIONALIDAD EXPRESADA FAMILIAR PERCIBIDA POR PARTE DEL PERSONAL DE PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA DEL HOSPITAL NACIONAL PSIQUIÁTRICO Y SU UTILIDAD EN EL DESARROLLO DE EJES DE INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN SOMETIDO A LA CONSIDERACIÓN DEL COMITÉ DE LA ESPECIALIDAD EN PSICOLOGÍA CLÍNICA PARA OPTAR POR EL GRADO Y TÍTULO DE ESPECIALISTA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA SUSTENTANTE MARIANELA JIMÉNEZ MONTIEL 2021 II AGRADECIMIENTOS “Encontrar lo que uno quiere hacer y asegurar una oportunidad para hacerlo, es la clave de la felicidad.” John Dewey La vida se compone de retos y la satisfacción que se experimenta al ver hecho realidad un sueño es una bendición. Un día decidí poner todo en manos de Dios y me condujo hasta la Especialidad en Psicología Clínica UCR-CCSS. El camino no fue fácil, pero el aprender de la mano de las y los mejores profesionales fue uno de los mayores logres que he podido alcanzar y que unos años atrás creí imposible. Sin embargo, las puertas se abren poco a poco y las metas que a veces creemos inalcanzables se hacen posibles. En este tránsito personas importantes marcaron el recorrido. Por ello, agradezco a Dios, a mis padres Martina Montiel Montiel y Octavio Jiménez Cerceño. Al profesor y Padre de la Psicología costarricense Dr. Daniel Flores y a una gran maestra Dra. Zayra Méndez. Mi profundo agradecimiento a la Dra. Rocío Jiménez Mora, Jefa del Servicio de Psicología Clínica del Hospital Nacional Psiquiátrico (HNP) y a los (as) supervisores (as) que dejaron una huella importante en el arduo proceso de residencia, pues miraron aptitudes y actitudes que ni yo conocía que poseía, pero sobre todo me invitaron a cuidar de mi salud física y mental. Así que gracias a los y las Especialistas Juan Carlos Miranda, Viviana Gamboa, Rebeca Chaves, Carlos Sandoval, Marcela López, Victoria Chávez, Dalyana Vargas, Elena Alvarado, Nicole Marín, Paola Echeverri y Maureen Campos. Asimismo, es importante destacar que no existen palabras para agradecer a mi Gran Maestra en la Residencia, la Dra. Karen Quesada Retana, Coordinadora Nacional del Programa de Posgrado de la Especialidad en Psicología Clínica. Karen mi más profundo respeto y admiración, pues siempre se tomó el tiempo para aclarar mis dudas y enfrentarme a retos diagnósticos importantes, a la vez, que me condujo y acompañó en procesos que requerían el desarrollo de destrezas clínicas complejas y demandaban tomar decisiones rápidas que salvaguardaran el bienestar del usuario. El estar con usted durante los meses en que se pausó la residencia fue una experiencia inigualable. ¡Muchas Gracias! Finalmente, gracias a mis compañeros de residencia y especialmente, a Nathaly Majlaton Ramírez-Amaya, a Rosa Chaves Castillo y Pamela Barquero fue interesante y divertida la camaradería que desarrollamos en el proceso. Además, agradezco al personal de enfermería, terapia ocupacional, biblioteca y demás servicios del HNP que fueron parte de este proceso de crecimiento profesional y personal. III DEDICATORIA “No puedes controlar todas las situaciones de tu vida, pero sí puedes controlar todas las actitudes hacia esas situaciones” Zig Ziglor Este trabajo lo dedico a mis padres, por ser pilar fundamental en mi vida y apoyarme en todos los retos que he emprendido. Con ellos he aprendido que el límite es el cielo y todo dependerá de la actitud con que afrontes la vida. El esfuerzo que implicó la residencia y este trabajo final de graduación también lo dedico a todos los usuarios y usuarias que atendí tanto en el Hospital Nacional Psiquiátrico como en los otros Centros Médicos en los cuales roté. Tener la oportunidad de aprender acompañándolos en su dolor y ser parte de los procesos de resignificación no tiene precio. Por esta razón, el trabajo es dedicado a cada uno de ellos, participantes anónimos del crecimiento profesional de esta servidora. IV V ÍNDICE GENERAL Introducción 1 1. Marco Introductorio 3 1.1. Justificación 3 1.2. Antecedentes 5 2. Marco Conceptual 10 2.1 Psicosis 10 2.1.1 Primer Episodio Psicótico 12 2.2 La Organización Familiar en la Psicosis 15 2.3 Surgimiento del Concepto de Emocionalidad Expresada 16 2.4 Niveles de Emocionalidad Expresada 18 2.4.1 Baja Emocionalidad Expresada 18 2.4.2 Alta Emocionalidad Expresada 18 2.5 Emocionalidad Expresada y Riesgo de Recaída 19 3. Objetivos 19 3.1. Objetivo General 19 3.2. Objetivos Específicos 19 IV. Metodología 20 4.1 Tipo de Estudio y Metodología 20 4.2 Muestra 20 4.3 Población 20 4.3.1 Criterios de Inclusión 21 4.3.2 Criterios de Exclusión 21 4.4 Procedimiento 21 4.5 Operacionalización de Variables 22 4.6 Método para el Análisis de Datos 23 4.7 Resultados 23 V. Discusión Final 54 Conclusiones y Recomendaciones 56 Referencias Bibliográficas 59 Anexos 62 VI RESUMEN La investigación que se realizó fue de corte cuantitativo – transversal y surgió debido a que en la práctica clínica se ha identificado la importancia de trabajar desde un enfoque psicosocial que involucre a la familia. Estudios realizados en Costa Rica indican que en pacientes que han experimentado un primer episodio psicótico las dinámicas familiares podrían constituir un factor predisponente a recaída y el desarrollo de esta vulnerabilidad podría estar mediado por el constructo denominado Emocionalidad Expresada. De esta forma, la Emocionalidad Expresada se convertiría en un índice indirecto de cómo los patrones relacionales familiares pueden influir de alguna manera en la recaída y rehospitalización. Por ello, el objetivo de este estudio fue evaluar el nivel de emocionalidad expresada percibida por parte del personal de Psiquiatría y Psicología Clínica del Hospital Nacional Psiquiátrico. Se consideró la participación de 60 profesionales que estuviesen laborando temporal o permanentemente en tales servicios de los cuales 30 completaron la encuesta virtual que se les envió al correo institucional. Los datos se analizaron mediante la estadística descriptiva empleando el programa Microsoft Excel. Con respecto al nivel de emocionalidad expresada percibida, se visualizaron altos niveles de alta emocionalidad expresada teñida de criticismo (60% frecuentemente y 10% muy frecuentemente) y hostilidad (60% frecuentemente y 20% muy frecuentemente) mientras que los niveles de Baja Emocionalidad Expresada son bajos, por lo que la calidez y los comentarios positivos observados en la experiencia clínica son escasos. Palabras Claves: Emocionalidad Expresada, Primer Episodio Psicótico, Sistema Familiar. VII ABSTRACT The research that was carried out was quantitative - cross-sectional that arose because the importance of working from a psychosocial approach that involves the family has been identified in the clinical practice. Studies carried out in Costa Rica indicate that in patients who have experienced a first psychotic episode, family dynamics could be a predisposing factor for relapse and that the development of this vulnerability could be mediated by the construct called Expressed Emotion (EE). In this way, Expressed Emotion would become an indirect index of how family relational patterns may influence relapse and re-hospitalization in some way. Therefore, the objective of this study was to evaluate the level of expressed emotion perceived by the Psychiatry and Clinical Psychology staff of the National Psychiatric Hospital. The participation of 60 professionals who were working temporarily or permanently in such services was considered, of which 27 completed the virtual survey that was sent to their institutional mail. The SurveyMonkey.com system was in charge of processing the data and providing the results through graphs according to each question. Regarding the level of perceived expressed emotion, high levels of high expressed emotion tinged with criticism (60% frequently and 10% very frequently) and hostility (60% frequently and 20% very frequently) were seen, while the levels of Low Expressed Emotion are low, therefore there where scarce warm and positive comments observed in the clinical experience. Key Words: Expressed Emotionality, First Psychotic Episode, Family System. VIII ÍNDICE DE TABLAS Tabla #1 13 IX ÍNDICE DE CUADROS Cuadro #1 14 Cuadro #2 14 X ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico #1 24 Gráfico #2 24 Gráfico #3 25 Gráfico #4 25 Gráfico #5 26 Gráfico #6 26 Gráfico #7 27 Gráfico #8 27 Gráfico #9 28 Gráfico #10 28 Gráfico #11 29 Gráfico #12 30 Gráfico #13 31 Gráfico #14 32 Gráfico #15 33 Gráfico #16 34 Gráfico #17 35 Gráfico #18 36 Gráfico #19 37 Gráfico #20 38 Gráfico #21 39 Gráfico #22 40 Gráfico #23 41 Gráfico #24 42 Gráfico #25 43 Gráfico #26 44 Gráfico #27 45 Gráfico #28 46 Gráfico #29 47 XI Gráfico #30 48 Gráfico #31 49 Gráfico #32 50 Gráfico #33 51 Gráfico #34 52 Gráfico #35 53 XII ÍNDICE DE ABREVIATURAS EE: Emocionalidad Expresa HNP: Hospital Nacional Psiquiátrico OMS: Organización Mundial de la Salud OPS: Organización Panamericana de la Salud PEP: Primer Episodio Psicótico 1 INTRODUCCIÓN El abordaje de la enfermedad mental a lo largo de los años ha experimentado cambios en su forma, metodología y estilo de abordaje. Durante muchas décadas se pensó que este tipo de pacientes padecían una enfermedad que los condenaba al exilio y a la discapacidad de por vida. Sin embargo, en los últimos tiempos se ha demostrado que el abordaje de la enfermedad mental puede orientarse a una intervención de corte psicosocial donde se pueda trabajar integral e interdisciplinariamente. Los nuevos antipsicóticos han encontrado limitaciones en su capacidad de alcance, situación que ha conducido a los profesionales a integrar otro tipo de acciones que en conjunto con el tratamiento farmacológico pueda dotar a las personas de estrategias para hacerle frente al trastorno y mantenerse activo en la esfera personal, familiar, laboral, académica, social y comunitaria. Los primeros episodios psicóticos (PEP) pueden percibirse como el principio del fin, no obstante, la persona que lo experimenta puede recuperar su funcionamiento basal y no experimentar recaídas. Por ello, la importancia de trabajar desde otros modelos, como lo es el caso de las intervenciones psicosociales, las cuales han demostrado un elevado nivel de eficacia en el abordaje del PEP, pues contribuye a que el sujeto pueda desarrollar competencias personales que favorezcan su adaptación psicosocial. Al trabajar desde un enfoque interdisciplinario y psicosocial es importante involucrar a la familia y a la comunidad. La Dra. Sánchez Oller (2001) en su tesis doctoral señaló que varios estudios han volcado su mirada a las dinámicas familiares y cómo éstas podrían constituir un factor predisponente a la recaída. El desarrollo de esta vulnerabilidad estaría mediado por el constructo denominado Emocionalidad Expresada (EE) propuesto por George Brown (1961), el cual se comprendía como “un conjunto de variables en el cual el familiar de un paciente psiquiátrico habla sobre éste de una forma hostil o emocionalmente sobreimplicada durante una entrevista” (Sánchez Oller, 2001, p.2). De esta forma, la EE se convertiría en un índice indirecto de cómo los patrones relacionales familiares pueden influir de alguna manera en la recaída y rehospitalización de estos 2 pacientes, pues surgió el cuestionamiento de por qué unos pacientes que egresan y viven con sus familias requieren un nuevo internamiento y otros no. El diagnóstico de primer episodio psicótico puede generar en la familia altos niveles de tensión y carga emocional, los cuales sumados a un desconocimiento sobre lo que es la enfermedad, los síntomas positivos, los síntomas negativos y los síntomas de desorganización pueden convertirse en factores precipitantes de estrés familiar y dar paso a que se perciba al miembro como una carga que inevitablemente, traerá como consecuencia una alteración en el equilibrio de la dinámica familiar que podría manifestarse a través de sentimientos de hostilidad hacia el miembro. Por ello, es que se ha considerado realizar una encuesta virtual dirigida a los profesionales de Psiquiatría y Psicología Clínica que laboran en el Hospital Nacional Psiquiátrico para identificar los niveles de EE que ellos perciben en su práctica profesional diaria y, a partir de ello, determinar ejes de intervención psicosocial que favorezcan el abordaje de la sintomatología positiva como una actividad preventiva de recaídas y rehospitalización que a la postre beneficiará la calidad de atención y de vida del usuario que recibe atención en el Hospital Nacional Psiquiátrico. 3 I. Marco Introductorio 1.1 Justificación La Organización Panamericana de la Salud ha indicado que en Costa Rica la psicosis y, dentro de ésta, la esquizofrenia es la primera causa de internamiento en las unidades de Psiquiatría. En el Hospital Nacional Psiquiátrico en el 2016 se refirieron a Consulta Externa 218 pacientes para seguimiento por Primer Episodio Psicótico (OPS, Ministerio de Salud, 2004 citado por Uribe, Montealegre y Díaz, 2017). Ante esta demanda de atención en el Hospital Nacional Psiquiátrico se encuentra la Clínica de Primeros Episodios Psicóticos, en Consulta Externa, la cual fue fundada por la Dra. Krissia Rojas en septiembre del 2013, con el propósito de brindar seguimiento ambulatorio a usuarios(as) que ingresan por primera vez al hospital con diagnóstico de trastorno psicótico agudo. De este modo, el hospital plantea un abordaje diferente al asistencialista, el cual sólo provee medicamentos y el seguimiento se circunscribe a la modificación de las dosis indicadas. Por tanto, se apuesta a un paradigma que propone una intervención a nivel psicosocial, en la cual la atención implica la participación de la familia y la comunidad a la cual pertenece el o la paciente. Desde esta reciente perspectiva de abordaje se retoma lo que se propone en la Política Nacional de Salud Mental 2012 – 2021, la cual enfatiza la necesidad de partir de un Modelo en Salud Mental que garantice el derecho a la salud mental en la población a través de estrategias de prevención, promoción, atención, rehabilitación y reinserción comunitaria” (Ministerio de Salud, 2012 citado por Montealegre, 2016, p. 6). De esta forma, se reconoce que no hay salud física sin salud mental y que el abordaje no debe enfocarse sólo en el daño sino también “desde la salud pública, interviniendo las condiciones de vida que mejoran la salud y aquellos factores psicosociales relacionados con la conducta humana” (Ministerio de Salud, Política de Salud 2012-2021, p.10). Por tanto, la Política define como determinantes de la salud mental todos los factores que promueven la salud mental o que en caso contrario la impacten de forma negativa tales como: los biológicos, los 4 ambientales, los socioeconómicos-culturales y los referentes a los servicios y sistemas de salud. Por tanto, el foco de atención deberá dirigirse a las condiciones sociales, políticas y económicas que están ejerciendo de alguna forma una fuerte influencia sobre la salud. Esta postura hace referencia a los determinantes sociales de salud desde los cuales se considera que: … la salud es un bien público, que se constituye en la persona misma para un funcionamiento pleno de ella. Por un lado, la salud representa un prerrequisito para el pleno desarrollo y la libertad de un individuo, pero por otro las condiciones sociales conceden al individuo un mayor control sobre la vida propia, y están asociadas con mejores condiciones de salud (Marmot, 2004 citado por Alfaro, 2010, p.43- 56). Estos argumentos indican que el sistema de salud pública debe reorientar sus acciones y si la enfermedad está instaurada proponer alternativas de atención que mejoren la calidad de vida de la persona y, a la vez, le permitan reincorporarse a la vida familiar, social y laboral. Por ello, ante el primer episodio psicótico es indispensable realizar un seguimiento que trascienda el farmacológico, ya que el objetivo es mejorar el curso clínico y favorecer la funcionalidad del sujeto en las diferentes esferas de su vida. Ante este amplio objetivo de la intervención psicosocial en el abordaje del primer episodio psicótico, se ha observado un área que, si bien, se ha contemplado en la intervención, requiere mayor atención, pues es una variable que influye de manera importante en la evolución y la prevención de las recaídas, la familia. El debut del primer episodio psicótico puede alterar el equilibrio de la familia, podría generar sentimientos ambivalentes y de hostilidad hacia el miembro que lo padece exacerbando los síntomas y aumentando la frecuencia de los internamientos (Rabadán y Castro, 2008). Esta alteración de la homeostasis familiar podría ser producto del desconocimiento que poseen sobre la enfermedad, los síntomas positivos y negativos y los factores precipitantes que podrían mediar tanto en el desarrollo como en el mantenimiento del trastorno. 5 “…no se trata de culpar a la familia, sino de modificar aquellos factores del entorno que pueden perpetuar y desencadenar la presencia de síntomas en el paciente. De este modo, ejerciendo control sobre el clima emocional y el funcionamiento familiar, se pretende mejorar el curso de la enfermedad, proporcionando un entorno que acompañe al paciente hacia la recuperación de la funcionalidad tras el PEP” (Rabadán y Castro, 2008, p.151). Ante la injerencia que podría tener la familia en las crisis durante el curso de la enfermedad y la existencia de la Clínica del Primer Episodio Psicótico en el Hospital Nacional Psiquiátrico, es que se propone como tema de investigación, evaluar el nivel de emocionalidad expresada que percibe el personal de Psiquiatría y Psicología Clínica en la atención de estos pacientes para posteriormente, establecer ejes de intervención psicosocial que favorezcan el abordaje de la sintomatología positiva en el ámbito familiar. Estos ejes se convertirían en la materia prima para la elaboración de un protocolo que le serviría de insumo al personal de salud para la identificación de esta variable en las familias y que podrían constituir un factor de riesgo para la recaída y la rehospitalización, por tanto, fungiría como una herramienta preventiva dentro del seguimiento ambulatorio. 1.2 Antecedentes A nivel nacional, un estudio que se realizó y contribuye a la comprensión del tema de investigación, a pesar de exceder los 10 años de publicación es el denominado “La emocionalidad expresada familiar en una muestra costarricense de pacientes esquizofrénicos” (Sánchez Oller, 2001), en éste la autora planteó dentro de sus hipótesis que los pacientes costarricenses esquizofrénicos que vivían en sistemas familiares con alta EE tenían mayor número de recaídas con rehospitalización, que aquellos de familias con baja EE. Además, asoció la no adherencia al tratamiento y la alta EE a un mayor número de recaídas que requerían nuevamente hospitalización en comparación a los que vivían con familiares de baja EE y que no cumplían con la prescripción farmacológica. 6 Otro aspecto que consideró fue que los pacientes que vivían en entornos familiares de alta EE y que puntuaron alto en la variable calidez tenían menos recaídas que los pacientes que vivían con familias de alta EE y que puntuaron bajo en dicha variable. Finalmente, la Dra. Sánchez Oller consideró que los pacientes esquizofrénicos que tenían un tiempo de contacto cara a cara más prolongado con sus familiares claves presentarían mayor número de recaídas con rehospitalización que aquellos que tenían un mínimo contacto cara a cara con tales familiares. A nivel metodológico, realizó un estudio exploratorio, pues constituía el primer acercamiento sistemático sobre emocionalidad expresada en el ámbito latinoamericano. A las familias se les realizó un seguimiento de 9 meses tras el egreso hospitalario del paciente. La muestra estuvo constituida por 27 familias de pacientes que egresaron del Hospital Nacional Psiquiátrico durante los meses de julio y agosto de 1998. Dentro de las variables que estableció se pueden mencionar los datos demográficos, el nivel de EE, el cual fue evaluado mediante la versión abreviada de la Entrevista de Camberwell (1976) y aplicada a padres, cónyuges y otros miembros claves de la familia. Del mismo modo, contempló el cumplimiento de la medicación, el contacto cara a cara y la recaída como variable independiente que se estableció como presente si tenían lugar las siguientes condiciones: 1. Una o varias rehospitalizaciones durante los 9 meses. 2. Aumento de tres puntos o más en algún síntoma a partir de la primera puntuación que obtuvo el paciente en el inicio del seguimiento a través de la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (Overall y Gorham, 1962). Los resultados obtenidos se procesaron mediante el paquete estadísticos SPSS. A modo de conclusiones, la investigadora no logró confirmar las hipótesis establecidas, ya que la relación entre la influencia de la EE a nivel familiar sobre la recaída de los pacientes no fue clara. Sin embargo, se detalla en el documento que el hecho de no contar con antecedentes en países latinoamericanos que sirvieran de base para establecer un contraste con investigaciones de países desarrollados constituyó un obstáculo para llegar a conclusiones más relevantes que permitieran afirmar que las actitudes de las familias costarricenses son similares como las de otros países (Sánchez Oller, 2001). 7 Asimismo, al ser la esquizofrenia una psicopatología poco abordada desde perspectivas psicosociales se carece de elementos que favorezcan el establecimiento de comparaciones con respecto a resultados de estudios realizados en países cercanos a Costa Rica o que contengan patrones culturales similares. En cuanto a la variable calidez, si bien, no se logró establecer una relación directa con la recaída, sí se logró comprobar que en las familias de alta EE el 87.5% mostró baja calidez. Con respecto a la adherencia a la medicación, los sujetos inmersos en familias de baja EE mostraron un mayor porcentaje en el cumplimiento de la medicación (71.4%) y la mayoría no recayó (57.1%), lo cual evidenció que las familias con una baja EE suelen proteger al paciente mediante la medicación que aquellas familias que manifiestan alta EE (Sánchez Oller, 2001, p.135). El contacto cara a cara resultó ser un predictor fiable de la rehospitalización durante los 9 meses de seguimiento. Por lo que si los pacientes pasan menos de 35 horas de contacto con familiares claves existe menor probabilidad de recaída con rehospitalización durante el seguimiento. En cuanto al plano internacional, un artículo de interés para este proceso es el denominado “Factores asociados a la Emoción Expresada familiar en la esquizofrenia: implicaciones terapéuticas” (García, Pérez, Freund y Lahera, 2012), en el cual se señala que en la esquizofrenia intervienen variables personales y ambientales que confluyen entre sí. Además, refieren que desde los primeros estudios de la enfermedad se ha planteado la hipótesis sobre la influencia de la familia tanto en el inicio como en el curso de la enfermedad. De esta manera, subrayan que en la década de los años 50 en Estados Unidos nace la Terapia Familiar, pues la observación y la experiencia clínica señalaban la injerencia que tenía el sistema familiar en la enfermedad mientras que en Inglaterra se empezó a estudiar lo que yacía tras una recaída, la cual tenía lugar tras el egreso del paciente de la institución psiquiátrica y su retorno a hogares donde las interacciones eran hostiles y las relaciones interpersonales insatisfactorias. De esta manera, surge el concepto propuesto por Brown, la EE. 8 Brown (1972) encontró una relación significativa “entre el nivel de EE mostrada por los familiares al ingreso hospitalario del paciente y la recaída sintomática durante los 9 meses siguientes a la alta médica” mientras que las familias que evidenciaron una baja EE se correlacionaron con bajas tasas de recaídas sintomáticas a los 9 meses de egreso (García et al., 2012). Posteriormente, a finales de los 80 y 90 el tema se puso en boga y se revisaron todos los estudios que se encontraron sobre el tema y se llegó a una conclusión ya prevista “la emoción expresada se asocia significativamente a un curso más severo de la esquizofrenia y a un mayor número de recaídas” (Bebbington y Kuipers, 1994 citado por García et al., 2012, p.740). Por esta razón, la EE se considera como uno de los mejores predictores ambientales de recaída en esquizofrenia estudiados hasta el momento. A partir de esta reflexión, se definen como principales variables asociadas a la EE familiar: a. Emoción expresada y características del paciente: Hogarty (1986) indicó que la recaída a casusa de EE podría manifestarse más en varones y esto podría estar asociado a las expectativas que se poseen a nivel cultural del sexo masculino. Asimismo, algunos estudios han identificado que en este tipo de familias suelen ser más críticos con sus familiares y éstos son menos autónomos en sus estilos de afrontamiento (García et al., 2012). En cuanto al funcionamiento premórbido, Miklowitz señaló la presencia de un funcionamiento social comprometido y asociado a la sobreimplicación emocional familiar. b. Emoción expresada y características de la familia: se ha encontrado que las familias monoparentales poseen mayor probabilidad de presentar una alta EE, pues las madres que vivían solas con su hijo esquizofrénico pasaban mayor tiempo con ellos, por lo que tenía lugar una alta sobreimplicación emocional (Bentsen et al., 1996 citado por García et al., 2012). Además, en estos sistemas familiares había una menor flexibilidad, más coerción, mayor vigilancia, pobres estrategias de afrontamiento, patrones de interacción tendientes a los conflictos y a entrar en escalada. Estos sistemas familiares se 9 caracterizan por poseer pocas habilidades de escucha mientras que aquellos que se caracterizan por una baja EE tienden a realizar más comentarios positivos y reflejan mayores habilidades para apaciguar los conflictos. Otro factor que podría estar asociado a la EE es la forma en que los familiares perciben que el paciente puede manejar la enfermedad, pues la culpabilización y responsabilidad que otorgan al paciente sobre el manejo o no de los síntomas se ha asociado a niveles elevados de EE. En este punto también es importante considerar si se encuentra activo el consumo de sustancias y la información que manejan los familiares sobre la enfermedad. Una variable necesaria que considerar es la percepción de sobrecarga que experimenta la familia, la cual puede incidir en el nivel de EE, pues tal percepción es más fuerte que las necesidades reales del paciente y su comportamiento. Se encontró que los padres que obtenían puntajes altos en criticismo y hostilidad experimentaban estrés y depresión con respecto a aquellos que puntuaban dentro de un rango de baja EE (García et al., 2012). Este estudio evidencia cómo la EE se ha considerado una variable de investigación dentro de la recaída del paciente con esquizofrenia durante muchas décadas. Por lo que el sistema familiar de una u otra forma incide en el proceso de recuperación del paciente. Por ello, es importante conocer desde la percepción profesional, el papel que juegan factores como la hostilidad, el criticismo, la sobreimplicación emocional, la calidez y el comentario positivo en un proceso de seguimiento, pues se convierte en un factor de riesgo para la recaída. De este modo, se evidencia la necesidad de evaluar los niveles de EE a nivel familiar para definir posibles ejes de intervención psicosocial para el abordaje de sintomatología positiva de pacientes que han experimentado un primer episodio psicótico, pues de esta forma el personal de salud podrá identificar estos sistemas familiares y definir estrategias de prevención secundaria, que mediante el diagnóstico e intervención temprana se pueda reducir el riesgo de recaída y la rehospitalización. 10 II. Marco Conceptual 2.1 Psicosis El término psicosis etimológicamente proviene del griego psykh(ë) que significa alma o mente, y ö-sis que significa proceso patológico. En 1845 Feuchtersleben definió la psicosis como una enfermedad de la mente, época en la que aún no se consideraba la relación mente – cuerpo mientras que para 1919 Kraepelin consideró que existían dos dimensiones: la demencia precoz y la enfermedad maníaco – depresiva (Montealegre, 2016). Desde aquella época al presente, el estudio sobre este padecimiento mental ha avanzado significativamente, por lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha pronunciado al respecto señalando que “en la psicosis, el deterioro de la función mental ha llegado a un grado que interfiere con la introspección y la capacidad para afrontar algunas demandas ordinarias de la vida o mantener un adecuado contacto con la realidad” (2012). Al retomar conceptualizaciones más actuales, Vicente Molina (2012) la define como: La psicosis es un síndrome clínico caracterizado por una significativa pérdida de contacto entre la realidad objetiva (externa y relacional) del paciente y sus correspondientes representaciones mentales. Los componentes principales de la psicosis son los delirios, las alucinaciones y los trastornos del pensamiento (el modo en que se asocian unas ideas con otras) y de la conducta. Esos síntomas se acompañan de otros dependiendo del cuadro en que la psicosis se dé. La psicosis es, pues, un estado compartido por muchos cuadros, posiblemente los más graves de entre los problemas psiquiátricos (Citado por Segarra, 2013, p.05). De este modo, la psicosis hace alusión a un cuadro clínico complejo en el que pueden intervenir diferentes variables en su génesis como el consumo de sustancias y el factor de vulnerabilidad (estrés-diátesis). Según el CIE – 10 (1992), manual diagnóstico empleado en el sistema de salud costarricense el Trastorno Psicótico puede presentarse acompañado al consumo de sustancias o 11 inmediatamente después de él y se caracterizará por alucinaciones vívidas (auditivas, pero pueden afectar más de una modalidad sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes o de referencia (de corte paranoide o persecución), trastornos psicomotores (excitación y estupor) y estados emocionales anormales que pueden oscilar entre el miedo hasta el éxtasis. Asimismo, a nivel sensorial podría presentarse un cierto grado de obnubilación de la conciencia que no llega a un estado de confusión grave. El trastorno suele remitir parcialmente en un mes y de un modo completo en seis meses. Cabe destacar que los síntomas psicóticos pueden manifestarse durante el consumo de una droga o posterior a éste, generalmente, dentro de las primeras 48 horas, siempre que no sea originado por un síndrome de abstinencia con delirium o de comienzo tardío (su inicio se produce después de dos semanas de consumo de la sustancia). Los trastornos psicóticos generados por consumo de sustancias psicotrópicas poseen síntomas variados que dependerán del tipo de sustancia y la personalidad del consumidor. De acuerdo con estos planteamientos, se evidencia que pueden existir factores tanto ambientales como biológicos que podrían sugerir una vulnerabilidad a desarrollar trastornos tanto físicos como psicológicos. Estos factores estarían asociados a las características internas de la persona, por lo cual es importante considerarlos al momento de analizar el cuadro clínico. La vulnerabilidad es “entendida como un rasgo, que contrasta con la naturaleza de estado que tienen los trastornos, es decir, con el carácter episódico de estos; aunque su duración puede prolongarse meses o años” (Perona, Cuevas, Vallina y Lemos, 2003, p. 21). Tal afirmación lo que indica es que los estados de alteración mental aparecen y remiten como ciclos episódicos mientras que los rasgos que general la perturbación se mantienen constantes. Al tomar como referencia esta teoría, los enfoques psicológicos plantean que existe un aprendizaje disfuncional en la génesis de la vulnerabilidad, por lo que nuevas experiencias de aprendizaje podrían influir en el aumento o en la disminución de esta. Por tanto, la desorganización podría tener lugar cuando la persona se expone a experiencias aversivas o estresantes, pues se potencian los factores que contribuyen a dicha vulnerabilidad. 12 Los trastornos psicológicos, entonces, “serían el resultado de la interacción de la diátesis (latente y endógena) y los sucesos percibidos como estresantes, siendo modulada, a su vez, por otras características de la personalidad que contribuyen a su aparición clínica” (Perona, et. al., 2003, p. 24). Por lo cual, a pesar de que las reacciones emocionales constituyen respuestas neuroquímicas surgen a partir de la interacción de sucesos externos y percepciones internas de dichos acontecimientos y del significado que se le atribuyen. Si bien, no se puede establecer una secuencia de causa efecto, los modelos de teóricos como Zubin y Spring (1977), de Nicholson y Neufield (1992) o de Nuechterlein indican que la interacción entre factores ambientales y vulnerabilidad tienen un grado de relación entre la aparición de la enfermedad. Por lo cual, es necesario considerar en la comprensión de la psicosis tanto los elementos neurobiológicos como ambientales que pueden ser detonantes del trastorno. 2.1.2 Primer Episodio Psicótico El proporcionar una definición al concepto psicosis resulta complejo, por lo que hablar de primer episodio psicótico lo es también. Al revisar la teoría se plantea la interrogante si realmente la manifestación clínica que se registra en la atención del usuario corresponde en efecto al primer episodio psicótico, ya que es muy probable que estas personas hayan manifestados síntomas psicóticos con anterioridad y que éstos hayan generado disfuncionalidad. Por tanto, establecer cuándo fue la primera vez que tuvieron lugar resulta complejo máxime si éstos no fueron verbalizados o actuados y se circunscribieron al mundo interno del paciente. Además, es importante considerar aspectos de la personalidad y la funcionalidad premórbida y del período prodrómico. Esta amplitud del tema señala la necesidad de contemplar múltiples variables que pueden intervenir en la aparición del episodio psicótico, las cuales pueden estar asociadas tanto a determinantes biológicos como ambientales. Consúltese la Tabla #1. 13 Tabla #1 Modelo de estadiaje de riesgo de viraje a una psicosis en función del momento de evaluación y de los determinantes biológicos Momento de la Evaluación Factor de Riesgo Ejemplos En cualquier momento Genes DISC 1 (regula migración neuronal, formación de sinapsis y su activación) Historia Familiar 50% concordancia monocigotos TP esquizotípico Sexo Perfil de riesgo bimodal mujeres Cultura Estatus de inmigrante Entorno Ambiental Urbanicidad Distal al inicio de la Desarrollo Fetal Malnutrición materna enfermedad Desarrollo Cognitivo Bajo coeficiente intelectual Abuso Precoz de Drogas Consumo de marihuana <13 años Proximal al inicio de la Cambios del estado Síntomas psicóticos psicosis mental atenuados Síntomas básicos Biomarcadores Disminución sustancia gris cortical Incremento liberación de dopamina Segarra, 2013, p. 07. De esta manera, es necesario pensar en las estrategias a seguir para realizar abordajes oportunos una vez que se tenga claro la intensidad, duración sintomática, repercusión personal, sociofamiliar, laboral, entre otras; pues cuando la persona experimenta un episodio psicótico activo los síntomas manifiestos impactan todas las esferas de su vida y su entorno y de algún modo tendrá injerencia en su funcionalidad posterior. 14 La funcionalidad que retome el paciente luego del episodio dependerá de la reserva cognitiva premórbida, la cual se convierte en un factor pronóstico. Obsérvese el Cuadro #1. Cuadro #1 Reserva Cognitiva Rendimiento Cognitivo Funcionalidad Premórbida PEP Dimensiones Clínicas (Psicopatológicas) Calidad de Vida Segarra, 2013, p. 12. Ante esto surge la interrogante sobre el momento en el cual se debe intervenir. Segarra (2012) señala el tipo de intervención en función del estadiaje del episodio psicótico (p. 14). Véase el cuadro #2. Cuadro #2 A C Estadio premórbido Primer epis odio Prevención Primaria Prevención Secundaria A A B C D 100 Umbral de Síntomas 20 0 B D Estadio prodrómico Estadio defectual Prevención secundaria precoz Prevención terciaria Segarra, 2013, p. 14. Esta descripción por fases de intervención y presencia de síntomas proporciona luces sobre las acciones a seguir y el momento en que es oportuno realizar el abordaje, ya que estas acciones influirán en la funcionalidad que presente el paciente posterior al episodio. Asimismo, indica la necesidad de considerar otros elementos que también jugarán un papel importante en el proceso como lo es la familia. Intervención fase-dependiente 15 2.2 La Organización Familiar en la Psicosis Hablar de organización familiar remite a la estructura y en las familias con miembros psicóticos tiene lugar una cohesión ambigua en la que coexisten pautas de desligamiento y de aglutinamiento, por lo cual existen dificultades importantes para la individuación y hay una ausencia de sentimientos de pertenencia (Linares, 2019). Además, este tipo de familias se caracterizarán por presentar una adaptabilidad contradictoria donde tendrán lugar patrones rígidos y caóticos. La rigidez se podrá manifestar a través de la dificultad de adaptación a las etapas del ciclo vital de cada uno de sus miembros obstaculizándose la individuación mientras que el caos devendrá en la ambivalencia de criterios para el establecimiento de normas. Otro concepto importante es el de jerarquía, el cual hace alusión a la manera con la que se ejerce el poder en un sistema. La distribución jerárquica es funcional cuando respeta la estratificación de las generaciones, pero se torna disfuncional cuando se altera dicha estructura mediante coaliciones transgeneracionales o inversiones de roles parentales o filiales, situación que suele presentarse en algunas familias de psicóticos (Linares, 2019). En la dinámica familiar además de los aspectos estructurales es importante considerar la convergencia de las narrativas individuales de sus miembros, es decir, la mitología. En esta esfera están incluidos los espacios cognitivos, emocionales y pragmáticos, los cuales estarían representados por los valores y creencias, el clima emocional y los rituales respectivamente. Los valores y creencias hacen alusión a los procesos cognitivos y en las familias que poseen un miembro psicótico, por lo general, prevalece la desconfirmación. Así, el paciente a nivel familiar se le considera de un modo determinado como, por ejemplo, el buenecito insignificante, el raro desastroso o el tiranuelo oportunista. Al describirlo se le asignan atributos positivos, sin embargo, cualquier comportamiento bizarro o normal es percibido como un indicio de descompensación quedando anulado en el sistema. A partir de la interacción que exista a lo interno del sistema se gestará el clima emocional. En este contexto relacional, prevalecerá la expresión de emociones hostiles detectándose elevados niveles de criticismo. Por tanto, el comportamiento que se produzca a nivel 16 individual de los miembros será parte de los rituales y tenderán a la desconfirmación dando paso al desligamiento o al aglutinamiento. Los rituales que parten del desligamiento se les llama excluyentes y en éstos el miembro psicótico queda excluido de las actividades familiares mientras que los rituales tendientes al aglutinamiento se le conocen como los constrictivos y consisten en mantener el control del paciente produciéndose situaciones de alta tensión, ya que intentan controlar todas las acciones del usuario. Estos comportamientos disfuncionales suelen detectarse en la interacción familiar que se observa cuando se aborda a la familia en el centro hospitalario. Por lo cual, es importante considerarlo al momento del abordaje, pues puede exacerbar los síntomas, o bien, convertirse en factores de riesgo que podrían ser variables intervinientes en las recaídas. 2.3 Surgimiento del Concepto Emocionalidad Expresada El concepto de Emocionalidad Expresada surgió como resultado de investigaciones realizadas a partir del proceso de desinstitucionalización que se suscitó en 1950 en Londres. George Brown (1961) observó que los pacientes que habían regresado a sus hogares estaban presentando reingresos por lo que se interesó en estudiar la calidad de ajuste a la comunidad y factores que podrían incidir. Sin embargo, el objeto de estudio se fue reduciendo hasta enfocarse en la relación familiar y su influencia en el curso de la enfermedad. De este modo, Brown (1961) citado por Sánchez Oller (2001) encontró tres puntos importantes: 1. Los pacientes que vivían solos o con algún hermano recaían con menos frecuencia que los que convivían con los padres o los cónyuges. 2. Los pacientes que iniciaron convivencia con personas diferentes a su familia de origen recayeron en menor medida que aquellos que retornaron a su grupo familiar inicial. 3. El hecho de que la madre trabajara fue un índice de mejor pronóstico (p.05). Estos resultados señalaron que ciertas características de las relaciones familiares y conyugales no resultan favorables para el paciente con esquizofrenia. Por lo que se planteó 17 como hipótesis que el tipo de grupo familiar está vinculado a la recaída, pues refleja el clima emocional predominante en el hogar. El concepto EE entonces incluiría la cantidad y calidad de las actitudes que la familia vuelca hacia el paciente y se evalúa de acuerdo con el contenido y tono afectivo de los comentarios que hace la familia sobre el usuario. Este constructo contemplaría cinco variables: ➢ Criticismo: se estima de acuerdo con el número de comentarios críticos que emite la familia sobre el paciente. Un comentario crítico se comprende como “las frases que por la manera en que están expresadas constituyen un comentario desfavorable sobre el comportamiento o la personalidad de la persona que se refiere” (Vaughn y Leff, 1976 citado por Sánchez Oller, 2001, p. 10). Esta variable se observaría en el contenido o elementos específicos del discurso familiar. ➢ Hostilidad: se comprende como una crítica generalizada, rechazo al paciente o una combinación de ambas. Es importante tener presente que un familiar puede ser crítico sin necesariamente tornarse hostil. La hostilidad se evidencia cuando el familiar “ataca a la persona por lo que es más que por lo que hace” (Sánchez Oller, 2001, p.10). Por ello, el sentimiento negativo está dirigido a la persona y no a sus acciones o características. ➢ Sobreimplicación emocional: tiene lugar cuando se presenta una respuesta emocional exacerbada, el familiar reporta un autosacrificio o dedicación desmedido, se sobreprotege al paciente de una forma inapropiada para la edad que posee y los límites individuales son difusos o nulos. ➢ Calidez: son expresiones donde la familia manifiesta empatía, compresión, afecto e interés hacia el paciente. ➢ Comentario Positivo: es un comentario donde la familia expresa un elogio, aprobación o aceptación sobre una conduta o la personalidad del paciente. 18 Cabe señalar que en la valoración de la EE familiar es necesario prestar atención al tipo, volumen y tono que éstos emplean en el discurso, pues esto permitirá identificar las variables mencionadas anteriormente y clasificar el nivel en una baja o alta EE. 2.4 Niveles de Emocionalidad Expresada 2.4.1 Baja Emocionalidad Expresada Los familiares o cuidadores suelen mostrar que creen en la autenticidad de la enfermedad del paciente y, además, suelen ser empáticos, por lo que son más tolerables ante el comportamiento desorganizado y emplean un lenguaje más neutral para describirlo o referirse a éste. Estas familias también se caracterizan por ser más sensibles y reflejan mejores estrategias de adaptación, por lo cual la capacidad de resolución de conflictos es más efectiva. En el manejo de las crisis se caracterizan por evidenciar una actitud más calmada y son menos intrusivos. Por ello, el manejo de los síntomas negativos lo consideran parte de la enfermedad y no como un acto voluntario del paciente. Esta manera de posicionarse ante la condición del usuario contribuye a crear factores de protección y reducir las recaídas. 2.4.2 Alta Emocionalidad Expresada Las familias que se ubican en este nivel reflejan en sus discursos niveles elevados de criticismo, sobreimplicación emocional y hostilidad, lo cual aumenta la probabilidad de recaída de los pacientes. Los entornos en estos contextos suelen ser menos flexibles, más coercitivos y vigilantes. Por ello, las estrategias de afrontamiento son pobres, por lo que existe una marcada tendencia a asumir patrones de interacción conflictivos que se desarrollan en escalada y disminuyen la capacidad de escucha. De esta manera, la forma en que la familia percibe la enfermedad y el manejo que realiza el paciente será clave para determinar el nivel de EE que tiene ese sistema, pues aquellas familias que tienden a culpabilizar al miembro de sus síntomas se asocia a una alta EE mientras que las familias que se informan sobre la enfermedad y comprenden que los síntomas positivos y negativos son parte del cuadro clínico tienden a ser más comprensivos y desarrollarían estrategias para apoyar al miembro mediante redes de apoyo lo que se 19 consideraría como un sistema familiar con una baja EE, es decir, sería un sistema familiar que fungiría como factor protector ante las recaídas. 2.5 Emocionalidad Expresada y riesgo de recaída Las investigaciones que han analizado esta relación son múltiples y se ha llegado a plantear la necesidad de contemplar el contexto cultural, pues la forma en que reacciona la familia también está mediada por los patrones socioculturales predominantes. Por tanto, considerar como un factor de riesgo requiere mayor estudio, pues la presencia de una alta EE puede aumentar la vulnerabilidad del paciente, sin embargo, una afirmación causal no se puede señalar enfáticamente. Por ello, es necesario iniciar estudios que permitan teorizar sobre el tema para crear estrategias que permitan orientar las líneas de acción desde el sector salud y mejorar la calidad de atención y de vida de este sector de la población. III. Objetivos 3.1 Objetivo General Evaluar el nivel de emocionalidad expresada percibida por parte del personal de Psiquiatría y Psicología Clínica del Hospital Nacional Psiquiátrico. 3.2 Objetivos Específicos Elaborar una encuesta virtual dirigida al personal de salud de Psiquiatría y Psicología Clínica enfocada a la identificación del nivel de emocionalidad expresada que experimentan los usuarios con primer episodio psicótico a partir de la observación clínica. Describir las variables de emocionalidad expresada familiar más frecuentes observadas en la atención de usuarios que han experimentado un primer episodio psicótico. 20 Definir los ejes de intervención psicosocial que contemplaría un protocolo de atención a usuarios con primer episodio psicótico que se encuentran inmersos en ambientes familiares con elevados niveles de emocionalidad expresada. IV. Metodología 4.1 Tipo de Estudio y Metodología Se realizó una investigación de corte cuantitativo – transversal, la cual “recolecta datos en un solo momento, en un tiempo único” (Liu, 2008 y Tucker, 2004 citado por Hernández, Fernández y Baptista, 2014, p.154). Además, fue de tipo exploratorio, ya que el tema de investigación ha sido poco estudiado en el país y máxime considerando la percepción del personal de Psiquiatría y Psicología. Asimismo, se empleó una modalidad que hasta el momento no resultaba tan frecuente en el país, la encuesta virtual, la cual posterior a la Pandemia por COVID – 19 se vislumbra como una estrategia de investigación que podría cobrar fuerza. 4.2 Muestra Se trata de una muestra no probabilística, pues “la elección de los elementos no depende de la probabilidad, sino de las causas relacionadas con las características de la investigación o de quien hace la muestra” (Hernández, et al, 2003, p.305). 4.3 Población La muestra que participó en la investigación fueron los profesionales que laboran en el Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica. El estudio contempló 60 profesionales de tales disciplinas de los cuales sólo 30 profesionales completaron la encuesta. Mecanismo de Trabajo con el Personal Hospitalario: Se elaboró una encuesta virtual a la cual los participantes accedieron por medio de un enlace que se les envió por correo electrónico. El tiempo estipulado para responder la encuesta fue de 10 minutos aproximadamente. La encuesta estuvo disponible durante un mes y se les envió un recordatorio semanal. Además, se visitaron los pabellones para informar de manera verbal a los profesionales de la encuesta y lo valioso de su participación. 21 4.3.1 Criterios de Inclusión - Edades comprendidas entre los 25 y 61 años. - Profesionales que estén laborando temporal o permanentemente en los Servicios de Psiquiatría y Psicología. - Tener como mínimo un año de estar trabajando en este centro médico. 4.3.2 Criterios de Exclusión - Profesional perteneciente a una especialidad diferente a Psiquiatría o Psicología Clínica. - Profesional con menos de un año de laborar en el Hospital Nacional Psiquiátrico. 4.4 Procedimiento Se elaboró una encuesta virtual para evaluar el nivel de EE en los sistemas familiares de usuarios que han experimentado un primer episodio psicótico a partir de la percepción del profesional en psiquiatría y psicología clínica, la cual es producto de la práctica y observación clínica que realizan diariamente en el proceso de atención y seguimiento de estos pacientes (Ver Anexo #1). Esta encuesta electrónica contendrá preguntas orientadas a explorar las variables que componen el constructo teórico EE (García et al., 2012): 1. Criticismo 2. Hostilidad 3. Sobreimplicación emocional 4. Calidez 5. Comentarios positivos Por esta razón, las preguntas se elaboraron desde el esquema de Escala Likert, pues el propósito es capturar la percepción del profesional a partir de un rango de frecuencia de las variables mencionadas en la atención y seguimiento al momento de atender a familias de pacientes con primer episodio psicótico. La encuesta también incluyó una viñeta clínica denominada “El Caso de Daniel”, el cual describía una situación familiar observada en una atención realizada durante el ejercicio 22 profesional y que ilustraba diferentes niveles de EE y que les permitió a los profesionales a partir un caso reflejar su percepción (Ver Anexo #1). 4.5 Operacionalización de Variables Variable Definición Conceptual Definición Reactivos del Operacional Instrumento Emocionalidad Es un estilo de Baja Viñeta Clínica Expresada comunicación Emocionalidad Ítem del 2, 5 prevalente dentro de Expresada Encuesta una familia, en donde se 14, 15, 16, 17, 18, hace referencia a un 19, 20, 21, 23, 25 índice global de las emociones, actitudes y Alta Viñeta Clínica comportamientos Emocionalidad Ítem del 1, 2, 3 expresados por la Expresada Encuesta familia acerca de un 1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, familiar diagnosticado 9, 10, 11, 12, 13, de esquizofrenia 22, 24 (Brown citado por Vidal, et al., 2008). Calidez (EE Baja) Es una emoción Emociones Encuesta expresada sobre el Expresadas sobre Ítems paciente y no una el paciente 14 cualidad general de la 15 personalidad del 16 paciente. 17 21 Comentarios Afirmación que expresa Elogios Encuesta Positivos (EE Baja) elogio, aprobación o Aprobaciones Ítems apreciación de la sobre la conducta o 18 conducta o de la la personalidad 19 personalidad del Apreciaciones 20 paciente. sobre la conducta o 23 la personalidad 25 Hostilidad (EE Constituye una crítica Frecuente crítica al Encuesta Alta) generalizada, el rechazo paciente Ítems al paciente como Rechazo al usuario 1 persona o una como persona 8 combinación de ambas. 12 La hostilidad se 13 considera presente 22 cuando el familiar ataca al usuario por lo que es 23 más que por lo que hace. Por lo que el sentimiento negativo es generalizado y se manifiesta en contra de la persona en sí misma y no en las conductas o características particulares. Criticismo (EE Hace referencia a los Crítica abierta Encuesta Alta) comentarios críticos que sobre el paciente Ítems el familiar realiza sobre 6 el comportamiento o la 7 personalidad del usuario 9 durante la atención que 10 esté recibiendo. 24 Sobreimplicación Los familiares muestran Cambios a partir Encuesta Emocional (EE un comportamiento que del debut de la Ítems Alta) indica respuestas enfermedad en el 2 emocionales estilo de vida del 3 exageradas, un auto cuidador o familia 4 sacrificio o dedicación Expresión de 5 inusuales, sacrificio o 11 sobreprotección que es dedicación inadecuada debido a la Sobreprotección edad del paciente, pese a la edad del incapacidad para paciente establecer un límite Incapacidad para entre la existencia del entender al familiar cuidador y el paciente como un paciente. ser individual y diferenciado 4.6 Método para el Análisis de Datos Para el análisis y procesamiento de los datos, se empleará la estadística descriptiva a través del programa Microsoft Excel. 4.7 Resultados A continuación, se presentan los resultados obtenidos en la encuesta virtual realizada. 24 Gráfico #1 Pregunta #1 Actualmente, ¿usted atiende a pacientes que han experimentado un primer episodio psicótico? 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Sí No Según los resultados obtenidos, el 81.48% de los participantes ha atendido pacientes que han experimentado un primer episodio psicótico mientras que el 18.52% expresó que no, de un total de 27 profesionales. Gráfico #2 Pregunta #2 ¿Cómo describiría su nivel de conocimientos en relación con el abordaje de Pacientes que han experimentado Primer Episodio Psicótico? 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Ninguno Poco Bastante Mucho De acuerdo con los datos, 27 participantes respondieron a la pregunta, evidenciándose, que el 61.54% consideró que posee Bastante conocimiento en el abordaje de pacientes que han experimentado un primer episodio psicótico mientras que el 15.38% catalogaron que poseen Mucho, un 15.38% Poco y finalmente, 1 participante omitió la pregunta. 25 Gráfico #3 Pregunta #3 ¿Cómo describiría su experiencia clínica en relación con la atención y seguimiento de Pacientes que han experimentado Primer Episodio Psicótico? 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Ninguna Poca Bastante Mucha A esta pregunta respondieron 27 personas, las cuales señalaron que poseen Bastante experiencia clínica en la atención y seguimiento de pacientes que han experimentado PEP, un 26.92%poca, un 19.23% mucha y una persona no respondió. Gráfico #4 Pregunta #4 Dentro de la atención a pacientes con Primer Episodio Psicótico, ¿Ha tenido algún tipo de contacto con los familiares? 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Si No La pregunta fue respondida por 27 profesionales de los cuales el 92.31% manifestaron que Sí han tenido contacto con los familiares de los pacientes que han presentado PEP mientras que el 7.69% indicó que no y un encuestado no contestó. 26 Gráfico #5 Pregunta #5 ¿Cómo calificaría su experiencia en la atención a familias de pacientes que han experimentado un Primer Episodio Psicótico? 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Ninguna Poca Bastante Mucha Los 27 profesionales que respondieron consideraron que poseen Bastante experiencia en la atención a familia de pacientes PEP, un 23.08% osciló entre Mucha y Poca, un 7.69% expresó que Ninguna y un participante no respondió. Gráfico #6 Pregunta #6 Identifica comentarios negativos emitidos por la madre de Daniel con respecto a él. 120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Si No En el caso presentado 20 personas respondieron que Sí identificaban comentarios negativos emitidos por la madre, lo que equivale al 100% mientras que 7 personas no contestaron. 27 Gráfico #7 Pregunta #7 La madre de Daniel refiere cualidades positivas con respecto a la forma de ser de Daniel. 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Si No De las 20 personas que contestaron el 55% manifestó que en el caso expuesto la madre No refiere cualidades positivas respecto del paciente PEP mientras que 45% consideró que Sí. Gráfico #8 Pregunta #8 La madre expresa sentimientos de sacrificio y dedicación a través del acompañamiento a las citas médicas. 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Si No De los 20 profesionales que contestaron la pregunta, el 85% señaló que la madre Sí expresa sentimientos de sacrificio y dedicación a través del acompañamiento a citas médicas mientras que el 15% refirió que no, 7 personas no respondieron. 28 Gráfico #9 Pregunta #9 La actitud de la madre en cuanto a realizarle los trabajos a Daniel desde la adolescencia y no respetar el espacio de su cuarto indica una sobreprotección inadecuada. 120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Si No El 100% de los 20 profesionales que respondieron a la pregunta señaló que Sí, indicando que la actitud de la madre corresponde a una sobreprotección inadecuada y 7 personas se abstuvieron de contestar. Gráfico #10 Pregunta #10 La madre al referirse a Daniel emite algún elogio sobre él. 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Si No De las 20 personas que respondieron el 55% expresó que la madre No emite ningún elogio sobre el paciente PEP reportado en el caso y un 45% indicó que Sí. 29 Gráfico #11 Pregunta #11 En la atención a familias, ¿Ha notado comentarios críticos constantes dirigidos al usuario? 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Esta pregunta fue respondida por 20 profesionales de los cuales el 60% manifestó que Frecuentemente ha notado comentarios críticos dirigidos al usuario mientras que un 30% Ocasionalmente y un 10% Muy Frecuentemente. 30 Gráfico #12 Pregunta #12 En la construcción de la historia clínica del usuario, ¿A nivel premórbido se ha identificado que el paciente era poco autónomo? 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% En la construcción de la Historia Clínica el 55% de los 20 profesionales indicaron que a nivel premórbido se ha identificado poca autonomía en el usuario mientras que el 25% expresó que Frecuentemente y un 10% osciló entre Raramente y muy Frecuentemente. 31 Gráfico #13 Pregunta #13 A nivel de estrategias de afrontamiento, ¿los familiares se muestran como quienes han solucionado los problemas del miembro que ha experimentado el PEP? 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Con respecto a las estrategias de afrontamiento el 55% de los 20 profesionales que contestaron la encuesta indicaron que los familiares se muestran como quienes han solucionado los problemas del paciente PEP mientras que el 35% indicó que Ocasionalmente, el 5% osciló entre Nunca y Raramente y 7 participantes no respondieron. 32 Gráfico #14 Pregunta #14 En el discurso familiar, ¿alguno de los padres o los cónyuges reportan que permanecen largos períodos de tiempo con el usuario? 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% En el discurso familiar el 55% de los profesionales señalaron que alguno de los padres o cónyuges reportan permanecer largos períodos de tiempo con el usuario mientras que el 30% indicó que Ocasionalmente, el 15% Raramente y 7 participantes no respondieron. 33 Gráfico #15 Pregunta #15 Los límites familiares relacionados a la individualidad y diferenciación del paciente con respecto a familiares se perciben como difusos o incluso nulos. 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% En cuanto a los límites familiares el 60% de los participantes lo perciben como difuso o incluso nulos Frecuentemente, el 20% Ocasionalmente, el 15% Muy Frecuentemente, el 5% Raramente y 7 personas no respondieron. 34 Gráfico #16 Pregunta #16 El sistema familiar se caracteriza por ser rígido, coercitivo e hipervigilante con respecto a las acciones del usuario. 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% El 45% de los profesionales consideraron que Ocasionalmente el sistema familiar se caracteriza por ser rígido, coercitivo e hipervigilante con respecto a las acciones del usuario mientras que el 40% lo percibió Frecuentemente, el 10% Raramente y el 5% Muy Frecuentemente. Se abstuvieron a responder 7 personas. 35 Gráfico #17 Pregunta #17 Los conflictos se presentan como una constante en la dinámica familiar y se caracterizan por entrar en una escalada agresiva donde existe gran dificultad para solucionar los problemas. 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% De los 20 profesionales que respondieron el 45% consideró que Frecuentemente los conflictos son una constante en la dinámica familiar y se caracterizan por entrar en una escalada agresiva con dificultades para solucionar los problemas mientras que el 35% Ocasionalmente, el 10% osciló entre Raramente y Muy Frecuentemente y 7 personas no contestaron. 36 Gráfico #18 Pregunta #18 Las habilidades de escucha son escasas o nulas, por lo que la comunicación en doble vía es inexistente. 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% El 55% de los encuestados señalaron que Frecuentemente las habilidades de escucha presentadas por los sistemas familiares son escasas o nulas mientras que el 30% indicó que Ocasionalmente y el 15% muy Frecuentemente. Se abstuvieron de responder 7 personas. 37 Gráfico #19 Pregunta #19 Los familiares claves o cuidadores expresan que el paciente puede manejar la enfermedad, pero manifiestan que no “pone de su parte”. 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% El 45% de los profesionales indicó que Frecuentemente los familiares claves o cuidadores expresan que el paciente puede manejar la enfermedad, pero no “pone de su parte” mientras que el 25% osciló entre Ocasionalmente y Muy Frecuentemente. No respondieron 7 personas. 38 Gráfico #20 Pregunta #20 Los cuidadores creen fielmente que el usuario puede controlar las voces o las alucinaciones con sólo tener la intención de hacerlo. 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% De los 20 profesionales que respondieron el 25 % osciló entre Ocasionalmente y Frecuentemente en cuanto a que los cuidadores creen fielmente que el usuario puede controlar las voces o las alucinaciones con sólo tener la intención de hacerlo mientras que el 15% entre Raramente y Frecuentemente y el 20% Nunca. De los encuestados 7 no respondieron. 39 Gráfico #21 Pregunta #21 En sus comentarios, ¿La familia tiende a expresar que ha cambiado su estilo de vida por dedicarse al cuidado del usuario? La familia deja claro su sacrificio debido a la enfermedad del usuario. 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% El 40% de los profesionales ha percibido que Ocasionalmente la familia deja claro su sacrificio debido a la enfermedad del usuario mientras que el 35% Frecuentemente, el 20% Muy Frecuentemente, el 5% Raramente y 7 personas no respondieron. 40 Gráfico #22 Pregunta #22 Los cuidadores manifiestan cansancio y decepción recubierta de una tonalidad hostil porque el paciente no logra estabilizarse. 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% El 60% de los profesionales indicaron que Frecuentemente perciben que los cuidadores manifiestan cansancio y decepción recubierta de una tonalidad hostil porque el paciente no logra estabilizarse mientras que el 20% señaló que Muy Frecuentemente, el 15% Raramente, 5% Ocasionalmente y 7 sujetos no respondieron. 41 Gráfico #23 Pregunta #23 El cuidador manifiesta que ha experimentado cambios en su salud debido a la tensión que le ha generado el estar atendiendo exclusivamente al usuario con un cierto grado de molestia, pero a la vez, con un matiz de sacrificio desmedido. 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Nunca Raramente Ocasionalmente Frecuentemente Muy Frecuentemente En esta pregunta el 25% de los profesionales oscilaron entre Raramente, Ocasionalmente, Frecuente y Muy Frecuentemente con respecto a que han percibido que el cuidador manifiesta que ha experimentado cambios en su salud debido a la tensión de cuidar al paciente PEP. De los encuestados 7 no respondieron. 42 Gráfico #24 Pregunta #24 La familia muestra organización para la atención del paciente que ha experimentado el PEP sin alterar significativamente sus actividades cotidianas. 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Nunca Raramente Ocasionalmente Frecuentemente Muy Frecuentemente De los 20 profesionales que respondieron la encuesta el 55% indicó que Raramente ha percibido que la familia muestre organización para la atención del paciente PEP sin alterar significativamente sus actividades cotidianas mientras que el 20% indicó que Ocasionalmente, el 15% Frecuentemente y el 10% Nunca. 43 Gráfico #25 Pregunta #25 Se observan redes de apoyo que acompañan a los cuidadores y de esta forma estos cuidan de su salud física y emocional. 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Nunca Raramente Ocasionalmente Frecuentemente Muy Frecuentemente El 55% de los profesionales Raramente han observado redes de apoyo que acompañen a los cuidadores para que éstos puedan cuidar de su salud física y emocional mientras que el 15% osciló entre Ocasionalmente, Frecuentemente y Nunca. Cabe destacar, que 7 personas no respondieron. 44 Gráfico #26 Pregunta #26 Familiares ajenos al núcleo primario se ofrecen para que el usuario realice actividades con ellos y disfrute de tiempo de ocio. 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Nunca Raramente Ocasionalmente Frecuentemente Muy Frecuentemente De los 20 profesionales que respondieron el 65% Raramente ha percibido que familiares ajenos al núcleo primario se ofrezcan para que el usuario realice actividades con ellos o disfrute de tiempo de Ocio mientras que el 15% señaló que Nunca y el 10% osciló entre Ocasional y Frecuentemente. 45 Gráfico #27 Pregunta #27 La familia ha apoyado al usuario para que se reincorpore a actividades que solía realizar antes de experimentar el PEP. 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Nunca Raramente Ocasionalmente Frecuentemente Muy Frecuentemente De los 20 profesionales que respondieron a la encuesta el 40% señaló que frecuentemente ha percibido que la familia ha apoyado al usuario para que se reincorpore a actividades que solía realizar antes de experimentar el PEP mientras que el 35% indicó que Ocasionalmente, el 20% Raramente y el 5% Nunca. De los encuestados 7 personas no contestaron. 46 Gráfico #28 Pregunta #28 La familia suele hablar de sus emociones de un modo asertivo sin generar altercados que puedan desestabilizar al usuario. 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Nunca Raramente Ocasionalmente Frecuentemente Muy Frecuentemente De los 20 profesionales que participaron el 65% consideró que Raramente la familia suele hablar de sus emociones de un modo asertivo sin generar altercados que podrían desestabilizar al usuario mientras que el 20% señaló que Ocasionalmente, el 15% Frecuentemente y 7 personas no respondieron. 47 Gráfico #29 Pregunta #29 La familia rescata las habilidades y cualidades positivas que posee el usuario y que se mantienen activas posterior al PEP. 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Nunca Raramente Ocasionalmente Frecuentemente Muy Frecuentemente De acuerdo a las respuestas de los 20 profesionales que participaron el 45% Ocasionalmente ha percibido que la familia rescata las habilidades y cualidades positivas que posee el usuario y se han mantenido activas posterior al PEP mientras que el 30 señaló que Frecuentemente y el 25% Raramente. Se abstuvieron a responder 7 personas. 48 Gráfico #30 Pregunta #30 Los familiares emiten comentarios positivos del usuario, ya sea por logros obtenidos en el proceso de recuperación o por conductas específicas. 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Nunca Raramente Ocasionalmente Frecuentemente Muy Frecuentemente El 40% de los 20 profesionales que respondieron indicaron que han percibido que los familiares emiten comentarios positivos del usuario mientras que el 35% Raramente y el 25% Frecuentemente y 7 personas no contestaron. 49 Gráfico #31 Pregunta #31 Los familiares muestran comprensión ante la dificultad y malestar subjetivo que representa para el usuario controlar los síntomas positivos. 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Nunca Raramente Ocasionalmente Frecuentemente Muy Frecuentemente De los 20 profesionales que respondieron el 55% consideró que Raramente ha percibido que los familiares muestren comprensión ante la dificultad y malestar subjetivo que representa para el usuario controlar los síntomas positivos mientras que el 35% señaló que Ocasionalmente, el 10% Frecuentemente y 7 personas no contestaron. 50 Gráfico #32 Pregunta #32 Se describe al usuario como una persona inútil a partir de la experimentación del primer episodio psicótico. 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Nunca Raramente Ocasionalmente Frecuentemente Muy Frecuentemente El 60% de los 20 profesionales que contestaron la encuesta indicó que Ocasionalmente la familia describe al usuario como una persona inútil tras la experimentación del PEP mientras que el 20% osciló entre Frecuente y Raramente y 7 personas no respondieron. 51 Gráfico #33 Pregunta #33 La familia reconoce el esfuerzo que hace el usuario por retomar las actividades que realizaba en el pasado. 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Nunca Raramente Ocasionalmente Frecuentemente Muy Frecuentemente De acuerdo a las respuestas que proporcionaron los 20 profesionales que participaron el 50% señaló que Ocasionalmente la familia reconoce el esfuerzo que hace el usuario por retomar las actividades que realizaba en el pasado mientras que 40 indicó que Raramente y el 10% Frecuentemente; 7 personas no respondieron. 52 Gráfico #34 Pregunta #34 La familia sólo señala las dificultades que vive el usuario sin rescatar las cosas positivas que ha realizado tras experimentar el primer episodio psicótico. 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Nunca Raramente Ocasionalmente Frecuentemente Muy Frecuentemente Según los 20 profesionales que contestaron la encuesta el 40% señaló que Frecuentemente han percibido que la familia sólo señala las dificultades que vive el usuario sin rescatar lo positivo realizado tras el PEP mientras que el 30% Ocasionalmente, el 20% Raramente, el 5% osciló entre Muy Frecuentemente y Nunca; 7 personas no respondieron. 53 Gráfico #35 Pregunta #35 La familia admira la capacidad de resolución de conflictos y manejo del estrés que ha desarrollado el usuario tras el proceso de hospitalización. 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Nunca Raramente Ocasionalmente Frecuentemente Muy Frecuentemente El 55% de los 20 profesionales que respondieron han percibido que Raramente la familia admira la capacidad de resolución de conflictos y manejo del estrés que ha desarrollado el usuario tras el proceso de hospitalización mientras que el 30% señaló que Ocasionalmente, el 10% Frecuentemente, el 5 % Nunca y 7 personas no contestaron. 54 V. Discusión Final De acuerdo con los resultados obtenidos, los profesionales participantes poseen un nivel de conocimiento bastante amplio sobre los primeros episodios psicóticos (61.54%) y, por ende, es basta su experiencia clínica (53.85%). En cuanto al contacto con las familias, éste ha sido amplio en un 92.31% al igual que la experiencia en la atención un 46.15%. Con respecto al nivel de emocionalidad expresada percibida, los profesionales en Psiquiatría y Psicología han identificado niveles elevados de Alta Emocionalidad Expresada, es decir, se ha reconocido en la atención hostilidad, criticismo y sobreimplicación emocional mientras que los niveles de Baja Emocionalidad Expresada son bajos, por lo que la calidez y los comentarios positivos observados en la experiencia clínica son escasos. A continuación, se explican los criterios que fundamentan dicha deducción. Según las respuestas proporcionadas, un 55% de los profesionales han percibido frecuente y muy frecuentemente en las familias con miembros que han experimentado un primer episodio psicótico la tendencia a manifestar que han introducido cambios significativos en sus rutinas cotidianas, sentimientos de sacrificio y dedicación (85%), una sobreprotección inadecuada (100%) y a nivel premórbido poca autonomía (55% ocasionalmente y 35 % frecuente y muy frecuentemente), además de poca capacidad para la resolución de conflictos (55% frecuentemente). Estos criterios evidencian que los sistemas familiares que llegan a la atención del Hospital Nacional Psiquiátrico se caracterizan por ser sistemas rígidos donde se dificulta el desarrollo de los procesos de individuación y diferenciación llegándose a tornar difusos o nulos (60% frecuentemente). Estas pautas de interacción retoman los postulados teóricos señalados por Linares (2019) sobre la cohesión ambigua, pues tienen lugar pautas de desligamiento y aglutinamiento, pero desde patrones rígidos y caóticos. Por tanto, los procesos de adaptabilidad se tornan contradictorios dificultándose el ajuste del sistema familiar a las etapas del ciclo vital de sus miembros. Por ello, los cuidadores o padres tienden a sobreimplicarse emocionalmente dedicándose desproporcionalmente al cuidado del miembro que ha experimentado PEP y cuando hace alusión a esa decisión lo expresan con cierto tono de hostilidad (60% frecuentemente y 20% muy frecuentemente). Asimismo, se 55 ha percibido en un 55% de frecuencia la tendencia a solucionar los problemas del miembro PEP. De este modo, se visualizan altos niveles de alta emocionalidad expresada teñida de criticismo (60% frecuentemente y 10% muy frecuentemente) y hostilidad (60% frecuentemente y 20% muy frecuentemente). Tales aspectos evidencian un clima emocional donde prevalecen emociones hostiles. Cabe destacar que las pautas relacionales también evidencian rituales con tendencia al aglutinamiento, es decir, se tornan constrictivos, por lo que se suele controlar al miembro a la vez que se le desconfirma, pues se le exigen determinadas habilidades y comportamientos, a la vez, que se colocan en duda la capacidad de tenerlas, esto se observó en un 55% de frecuencia. Esta percepción que se evidenció a partir de las respuestas de los profesionales hace referencia a las creencias y valores que posee el sistema familiar y cómo la desconfirmación se instaura en el patrón comunicacional y relacional que puede incluso presentarse en una escalada agresiva (45% frecuentemente y 10% muy frecuentemente). Los resultados obtenidos a partir de la percepción de los Psiquiatras y Psicólogos Clínicos del HNP indican que las habilidades de escucha en estos sistemas familiares son escasas o inclusive pueden llegar a ser nulas (55% frecuentemente y 15% muy frecuentemente vrs 30% ocasionalmente). Por lo cual, raramente (65%) se expresan las emociones de forma asertiva. Esta forma de comunicarse y relacionarse de estos sistemas familiares impide que se le validen los logros obtenidos (25% raramente, 45% ocasionalmente vrs 30% frecuentemente) y el esfuerzo que el paciente llega a realizar después del PEP para retomar su vida previa (40% raramente, 50% ocasionalmente vrs 10% frecuentemente). Por tanto, se evidenciaron altos niveles de alta emocionalidad expresada y bajos niveles de baja emocionalidad expresada, lo cual indica la necesidad de definir ejes de intervención psicosocial que faciliten el abordaje y la reinserción del miembro PEP tanto al sistema familiar como a la comunidad y a las diferentes áreas de su vida. Finalmente, en cuanto a los ejes de intervención psicosocial se percibió que la familia considera que el miembro es capaz de controlar la enfermedad y los síntomas positivos con 56 sólo quererlo (45% frecuentemente y 25% muy frecuentemente). Además, familiares ajenos al núcleo primario raramente (65%) o nunca (15%) se involucran y la reincorporación a actividades previas al PEP es limitada (25% nunca y raramente, 35% ocasionalmente). Los resultados encontrados con relación a estas variables merecen especial atención, pues indican la necesidad de trabajar en dos áreas importantes con las familias: la psicoeducación y la constitución de redes de apoyo, pues impresiona que éstas tras el egreso experimentan soledad dificultándoseles el abordaje y la comprensión del padecimiento de su miembro. Por tanto, el considerar estos ejes en un programa de intervención psicosocial es fundamental y necesario, incluso podría diseñarse y ejecutarse en dos fases: la primera durante el internamiento y la segunda a nivel ambulatorio donde el equipo interdisciplinario o el/la psicólogo(a) consideraría dentro del seguimiento contemplar visitas a las familias y sesiones familiares. De este modo, se identificaría de manera preventiva potenciales factores de riesgo que aumentan la probabilidad de descompensación y recaída, además, de que se disminuirían los niveles de alta emocionalidad expresada instaurándose patrones relacionales y comunicaciones asertivos y saludables. Conclusiones y Recomendaciones De acuerdo con los resultados obtenidos se llega a las siguientes conclusiones: - Los niveles de emocionalidad expresada percibida por los profesionales de Psiquiatría y Psicología indican que prevalece una Alta EE donde hay una cohesión ambigua y las pautas de aglutinamiento y desligamiento son contradictorias, por lo que para el sistema familiar es complejo adaptarse a los cambios del ciclo vital. - Asimismo, la adaptabilidad contradictoria se torna constrictiva, pues la familia experimenta un hipercontrol sobre el miembro, a la vez, que le demanda habilidades y capacidades de las cuales duda cuando éstas tienen lugar. Ante este patrón relacional y comunicacional el miembro ingresa en un sistema desconfirmatorio que 57 puede exacerbar la ansiedad y tensión acentuando los síntomas positivos o negativos según sea el caso. - El clima emocional que impera en la familia se caracteriza por altos niveles de criticismo, hostilidad y sobreimplicación emocional mientras que los comentarios positivos y la calidez pasan a un segundo plano. Por lo cual, la familia tiende a solucionar los problemas cotidianos por el miembro, pero expresando desconformidad por la alteración experimentada en la homeostasis que existía en el sistema previo al PEP. - El sistema familiar tenderá a la rigidez imposibilitando el desarrollo de habilidades de escucha y la expresión asertiva de las emociones. Por ello, el nivel de Baja EE es mínimo e indica las dificultades comunicaciones que caracterizan a estas familias. - Ante la presencia de elevados niveles de criticismo, hostilidad y sobreimplicación emocional se hace necesario plantear dos ejes de intervención psicosocial posterior al egreso del paciente: la psicoeducación y la constitución de redes de apoyo. Recomendaciones - Se estima importante realizar estudios que contemplen la experiencia clínica del equipo tratante, ya que se pueden proponer ejes de intervención que contribuyan a disminuir las recaídas. - Se considera indispensable que el abordaje de las familias se lleve a cabo en equipo, pues desde las diferentes disciplinas se pueden proponer seguimientos que contemplen psicoeducación sobre el trastorno, la introducción de cambios en las dinámicas relacionales y comunicacionales además de investigar redes de apoyo disponibles que se puedan consolidar y la familia cuente con un acompañamiento tanto médico como comunitario o familiar. 58 - Se recomienda posicionar el rol del psicólogo clínico en el abordaje de familia, pues en algunas ocasiones este tipo de intervención se delega principalmente a Trabajo Social y un trabajo en equipo con la familia podría ser enriquecedor para el usuario, ya que se identificarían factores de riesgo y se podrían potenciar los factores de protección. Además, sería valioso considerar un seguimiento a nivel ambulatorio de la intervención para evaluar resultados e impacto y así trazar un plan de trabajo a seguir tras el egreso a nivel familiar. - La estructuración de un programa de Terapia Familiar sería de gran utilidad para iniciar el cambio en el estilo comunicacional y relacional del sistema, pues se introducirían nuevas pautas que favorecerían la reinserción del usuario al hogar disminuyendo el riesgo de recaída y rehospitalización. - Los ejes de intervención psicosocial identificados en este estudio podrían servir de guía para el seguimiento de pacientes que egresan de los servicios del HNP, pues las familias en ocasiones poseen desconocimiento sobre el trastorno, la medicación, el manejo de los síntomas positivos y/o negativos y el proceso de reinserción a diferentes actividades cotidianas. 59 Referencias Bibliográficas Alfaro, E. (2010). Uso de las concepciones teóricas sobre los determinantes sociales de la salud En La Salud Pública en Costa Rica: estado actual, retos y perspectivas. Escuela de Salud Pública, SIEDIN. Costa Rica: San José. Álvarez-Gayou, J. (2004). Cómo hacer investigación cualitativa. Fundamentos y metodología. México: Editorial Paidós. APA. (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. DSM V. 5 Edición. Editorial Médica Panamericana. Hernández, R. Fernández, C. y Baptista, P. (2003). Metodología de la Investigación. México: Mc Graw Hill. Kulpers, E., Leff, J. y Lam, D. (2004). Esquizofrenia: guía práctica para el trabajo con las familias. España: PAIDÓS. Linares, J. (2019). Terapia familiar de las psicosis. Entre la destriangulación y la reconfirmación. España: Ediciones Morata. Ministerio de Salud. Política Nacional de Salud Mental 2012-2021. San José, Costa Rica. Montealegre, I. (2016). Abordaje Integral de los Primeros Episodios Psicóticos. Tesis para optar por el grado de Especialista en Psiquiatría, Universidad de Costa Rica. Ochoa, I. (1995). Enfoques en Terapia Familiar Sistémica. Barcelona: Editorial Herder. Rebolledo, S. y Lobato, M. (1994). Cómo afrontar la esquizofrenia. Guía para la familia. Gráficas Muriel. 60 Segarra, R. (2013). Abordaje Integral de las Fases Iniciales de las Psicosis. Madrid: Editorial Médica Panamericana. Uribe, L., Montealegre, I. y Mazariegos, J. (2017). Consumo de cannabis como factor asociado a primer episodio psicótico en pacientes atendidos en Hospital Nacional Psiquiátrico de Costa Rica, durante el año 2016. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica LXXIV (624), pp. 105-114. Vidal, M., Cortés, M., Valero, J., Gutiérrez, A. y Labad, A. (2008). Ambiente familiar y emoción expresada en pacientes con esquizofrenia u otras psicosis y en sus familiares de primer grado. Actas Especializadas en Psiquiatría. Vol. 36, pp. 271- 276. Watzlawick, P., Beavin, J. y Jackson, D. (1995). 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Recuperado el 02 de febrero del 2020 de https://ddd.uab.cat/pub/tesis/2001/hdl_10803_5414/sso1de1.pdf 62 Anexos ANEXO #1 ENCUESTA Respetado(a) Compañero(a): Reciba un cordial saludo, mi nombre es Marianela Jiménez Montiel, residente en Psicología Clínica y me encuentro realizando la investigación “Niveles de Emocionalidad Expresada Familiar percibida por parte del personal de psiquiatría y psicología clínica del Hospital Nacional Psiquiátrico y su utilidad en el desarrollo de ejes de intervención psicosocial”, la cual es un requisito para obtener el título de Especialista en Psicología Clínica. Esta investigación se realiza con el objetivo de evaluar el nivel de emocionalidad expresada percibida por parte del personal de psiquiatría y psicología clínica del Hospital Nacional Psiquiátrico (HNP). A nivel metodológico el estudio será de corte cuantitativo – transversal y de tipo exploratorio y se llevará a cabo mediante la modalidad de encuesta virtual. El análisis y procesamiento de los datos se realizará a través de la estadística descriptiva y, una vez se cuente con los resultados, se brindará un informe a las instancias académicas, hospitalarias y participantes del proceso mediante una conferencia en el auditorio del HNP previo aviso, o bien, por correo electrónico para que todos aquellos profesionales que participaron reciban el documento. Es importante señalar que su participación es VOLUNTARIA y la información que proporcione se manejará de forma confidencial, anónima y las respuestas que proporcione no tendrán ninguna consecuencia laboral o legal. En caso de requerir más información puede localizarme en el número 83 10 48 12 o por el correo electrónico mjimenezmontiel@gmail.com o majimenem@ccss.sa.cr Le agradezco su participación, ya que es valiosa para el proceso de investigación. Ahora, por favor responda las siguientes preguntas, las cuales están orientadas a rescatar su experiencia clínica con respecto en la atención pacientes que han experimentado un primer episodio psicótico (PEP) y sus familias. 1. Actualmente, ¿usted atiende a pacientes que han experimentado un primer episodio psicótico? Si ____ No____ 63 2. ¿Cómo describiría su nivel de conocimientos en relación con el abordaje de Pacientes que han experimentado Primer Episodio Psicótico? Ninguno ____ Poco____ Bastante ____ Mucho ____ 3. ¿Cómo describiría su experiencia clínica en relación con la atención y seguimiento de Pacientes que han experimentado Primer Episodio Psicótico? Ninguna ____ Poca____ Bastante ____ Mucha ____ 4. Dentro de la atención a pacientes con Primer Episodio Psicótico, ¿Ha tenido algún tipo de contacto con los familiares? Sí ____ No____ 5. ¿Cómo calificaría su experiencia en la atención a familias de pacientes que han experimentado un Primer Episodio Psicótico? Ninguna ____ Poca ____ Bastante ____ Mucha ____ En la siguiente información, usted encontrará las variables que componen la Emocionalidad Expresada y sus definiciones. Por favor léalas detenidamente, pues le será de vital importancia para responder a las siguientes preguntas. 1. Criticismo: hace referencia a los comentarios críticos que el familiar realiza sobre el usuario durante la atención que esté recibiendo. 2. Hostilidad: constituye una crítica generalizada, el rechazo al paciente como persona o una combinación de ambas. La hostilidad se considera presente cuando el familiar ataca al usuario por lo que es más que por lo que hace. 3. Sobreimplicación emocional: los familiares muestran un comportamiento que indica respuestas emocionales exageradas, un auto sacrificio o dedicación inusuales, sobreprotección que es inadecuada debido a la edad del paciente, incapacidad para establecer un límite entre la existencia del familiar cuidador y el paciente. 4. Calidez: es una emoción expresada sobre el paciente y no una cualidad general de la personalidad del paciente. 5. Comentarios positivos: afirmación que expresa elogio, aprobación o apreciación de la conducta o de la personalidad del paciente. 64 Por favor lea detenidamente la viñeta y responda a las siguientes preguntas, las cuales tendrán como objetivo explorar cada una de las variables señaladas y que han sido percibidas por profesionales al momento de atender a familias de pacientes con PEP. El Caso de Daniel Daniel es un joven de 26 años que ha experimentado un primer episodio psicótico. Se presenta a consulta en compañía de su madre, la cual lo reporta en Redes para que se le active la agenda y se acerca al consultorio y expresa “Doctora, ya viene de camino. Es que con eso de la pierna lastimada a consecuencia del accidente ahora hay que esperarlo, es muy lento bahhh” (rostro de desagrado). Al llegar Daniel la madre le dice “al fin, ya hablé con la doctora y te activé en la agenda. Te espero aquí, mi Daniel”. Daniel durante la intervención comenta que está cansado de su madre, “no me deja venir sólo, entra a mi cuarto, me esculca las cosas, no tengo privacidad en mi cuarto. Ella siempre dice: mientras vivas en mi casa tienes que seguir mis reglas y en mi casa no hay puertas cerradas”. El joven refiere que desea hacer su vida, pero no les es posible porque su madre siempre ha hecho las cosas por él, incluso en el colegio ella hacía los carteles con los que exponía, “me decía que tenía que decir”, agregó. De este modo, se observa una madre que acude a todas las citas con su hijo y que al salir del consultorio pregunta “¿Doctora cuándo podría conversar con usted o tener una sesión juntos, es que me preocupa tanto la salud de Daniel? Él es buen muchacho y me preocupa su salud”. Daniel ante este comentario, solo la mira y agacha la cabeza. Se le responde que ese dependerá de la valoración del caso a nivel terapéutico. Información Adicional El padre de Daniel murió hace 5 años y Daniel lo describe como su principal apoyo mientras que la relación con su madre la detalla como distante y conflictiva. “Al morir mi padre todo 65 se hizo más difícil y las peleas con mi madre son más frecuentes, la odio, no soporto que esté cerca mío”. A partir de la información proporcionada en la viñeta clínica responda las siguientes preguntas: 1. Identifica comentarios negativos emitidos por la madre de Daniel con respecto a él. Si ____ No____ 2. La madre de Daniel refiere cualidades positivas con respecto a la forma de ser de Daniel. Si ____ No____ 3. La madre expresa sentimientos de sacrificio y dedicación a través del acompañamiento a las citas médicas. Si ____ No____ 4. La actitud de la madre en cuanto a realizarle los trabajos a Daniel desde la adolescencia y no respetar el espacio de su cuarto indica una sobreprotección inadecuada. Si ____ No____ 5. La madre al referirse a Daniel emite algún elogio sobre él. Si ____ No____ Las siguientes preguntas respóndalas considerando su práctica clínica y lo que ha observado en la atención de pacientes que han experimentado un PEP y sus familias. 1. En la atención a familias, ¿Ha notado comentarios críticos constantes dirigidos al usuario? Nunca __ Raramente __Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 2. En la construcción de la historia clínica del usuario, ¿A nivel premórbido se ha identificado que el paciente era poco autónomo? Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 66 3. A nivel de estrategias de afrontamiento, ¿los familiares se muestran como quienes han solucionado los problemas del miembro que ha experimentado el PEP? Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 4. En el discurso familiar, ¿alguno de los padres o los cónyuges reportan que permanecen largos períodos de tiempo con el usuario? Nunca__ Raramente __ Ocasionalmente ___Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 5. Los límites familiares relacionados a la individualidad y diferenciación del paciente con respecto a familiares se perciben como difusos o incluso nulos. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 6. El sistema familiar se caracteriza por ser rígido, coercitivo e hipervigilante con respecto a las acciones del usuario. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 7. Los conflictos se presentan como una constante en la dinámica familiar y se caracterizan por entrar en una escalada agresiva donde existe gran dificultad para solucionar los problemas. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 8. Las habilidades de escucha son escasas o nulas, por lo que la comunicación en doble vía es inexistente. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 9. Los familiares claves o cuidadores expresan que el paciente puede manejar la enfermedad, pero manifiestan que no “pone de su parte”. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 10. Los cuidadores creen fielmente que el usuario puede controlar las voces o las alucinaciones con sólo tener la intención de hacerlo. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 67 11. En sus comentarios, ¿La familia tiende a expresar que ha cambiado su estilo de vida por dedicarse al cuidado del usuario? La familia deja claro su sacrificio debido a la enfermedad del usuario. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 12. Los cuidadores manifiestan cansancio y decepción recubierta de una tonalidad hostil porque el paciente no logra estabilizarse. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 13. El cuidador manifiesta que ha experimentado cambios en su salud debido a la tensión que le ha generado el estar atendiendo exclusivamente al usuario con un cierto grado de molestia, pero a la vez, con un matiz de sacrificio desmedido. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 14. La familia muestra organización para la atención del paciente que ha experimentado el PEP sin alterar significativamente sus actividades cotidianas. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 15. Se observan redes de apoyo que acompañan a los cuidadores y de esta forma estos cuidan de su salud física y emocional. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 16. Familiares ajenos al núcleo primario se ofrecen para que el usuario realice actividades con ellos y disfrute de tiempo de ocio. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 17. La familia ha apoyado al usuario para que se reincorpore a actividades que solía realizar antes de experimentar el PEP. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 18. La familia suele hablar de sus emociones de un modo asertivo sin generar altercados que puedan desestabilizar al usuario. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 68 19. La familia rescata las habilidades y cualidades positivas que posee el usuario y que se mantienen activas posterior al PEP. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 20. Los familiares emiten comentarios positivos del usuario, ya sea por logros obtenidos en el proceso de recuperación o por conductas específicas. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 21. Los familiares muestran comprensión ante la dificultad y malestar subjetivo que representa para el usuario controlar los síntomas positivos. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 22. Se describe al usuario como una persona inútil a partir de la experimentación del primer episodio psicótico. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 23. La familia reconoce el esfuerzo que hace el usuario por retomar las actividades que realizaba en el pasado. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 24. La familia sólo señala las dificultades que vive el usuario sin rescatar las cosas positivas que ha realizado tras experimentar el primer episodio psicótico. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ 25. La familia admira la capacidad de resolución de conflictos y manejo del estrés que ha desarrollado el usuario tras el proceso de hospitalización. Nunca __ Raramente __ Ocasionalmente ___ Frecuentemente ___ Muy Frecuentemente ___ ¡Muchas gracias por su colaboración!