UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO Características clínicas y epidemiológicas de las personas con catéteres centrales de inserción periférica colocados en el servicio de Medicina Paliativa del Hospital México en el período comprendido entre mayo del 2020 y mayo del 2021. Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Medicina Paliativa para optar al grado y título de Especialista en Medicina Paliativa María del Pilar Sánchez Rivera Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2022 ii Dedicatoria ¡A todos ustedes muchas gracias, sin ustedes esto no habría sido posible! - A los seres sintientes no humanos que acompañan mi transitar, gracias por ser mi cable a tierra. - A María, mi madre, gracias por ser siempre ejemplar y enseñarme a soñar en grande. - A Freddy mi padre, gracias por ser prueba viviente de fortaleza y lucha. - A David, mi compañero de vida, gracias por la complicidad, el amor y el apoyo siempre. - A mis hermanos y sobrinos, gracias por estar presentes aún en la distancia. iii Agradecimientos Agradezco al Hospital México por ser mi casa de enseñanza durante los últimos 4 años, principalmente al personal del servicio de Hemato-Oncología y al Servicio de Medicina Paliativa por brindarme el permiso y la colaboración para la realización de este estudio. Especialmente, le agradezco a la Dra. Karol Villalobos, por brindarme los datos necesarios para la elaboración del estudio y la orientación durante la realización de este. Gracias a todos los pacientes que todos los días me enseñan algo nuevo y son prueba de resiliencia y esperanza. Agradezco a la Dra. Andrea Cartin, jefa del Postgrado de Medicina Paliativa, por el acompañamiento y la dirección durante todos estos años. A todos mis profesores durante este camino llamado residencia, gracias por ser fuente de conocimiento y experiencia. Gracias a mi familia que de alguna u otra manera colaboro en mis años de formación, mis papás, María y Freddy, mis hermanos, Marilyn, Luis, Teresa, Carmen y Valeria y a mis sobrinos Paula, Gabo, Fran, Ponchi, Vic, Felipe y Sara. Y a mi familia extendida, que ha estado para mi cuando la he necesitado. Mención especial a David por su papel fundamental en la elaboración del análisis metodológico y estadístico del estudio. iv v Tabla de Contenidos Justificación ................................................................................................................................................. 1 Introducción ................................................................................................................................................ 2 Marco Teórico ............................................................................................................................................. 4 Objetivos .................................................................................................................................................... 40 Metodología ............................................................................................................................................... 41 Aspectos éticos .......................................................................................................................................... 43 Resultados .................................................................................................................................................. 44 Discusión ................................................................................................................................................... 55 Conclusiones .............................................................................................................................................. 61 Recomendaciones...................................................................................................................................... 62 Bibliografía................................................................................................................................................. 63 vi Resumen Los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) se han utilizado desde hace varias décadas para el control de síntomas y tratamientos de poblaciones alrededor del mundo y la población hemato – oncológica no es la excepción. El aumento en su uso ha evidenciado que muchas veces la indicación de colocación no es clara y además se han descrito complicaciones asociadas. En Costa Rica, desde hace algunos años se han implementado en la práctica, sin embargo, no se cuenta con resultados de su utilización clínica. Además, no existen guías o protocolos que estandaricen el proceso de colocación por lo que recientemente se han aumentado los esfuerzos para la recopilación de información y su respectivo análisis con el fin de estandarizar la práctica cínica. Este estudio de tipo observacional recolecta información de las características clínicas y epidemiológicas de la totalidad de la población de personas mayores de 12 años con catéteres centrales de inserción periférica colocados en el servicio de Medicina Paliativa del Hospital México en el período comprendido entre mayo del 2020 y mayo del 2021 a través de la revisión de los expedientes digitales en salud. Se realizó un análisis estadístico de las variables cuantitativas y cualitativas para describir las características generales de la población, las indicaciones de colocación y retiro del PICC y las complicaciones mayores y menores asociadas. Se documentó que la principal indicación de colocación de los PICC fue la quimioterapia. Además, el uso para el tratamiento de control de síntomas fue poco representativo con respecto a la población. Todas las indicaciones se encontraron dentro de las establecidas por las guías internacionales. Se presento una alta tasa de complicaciones a expensas de complicaciones menores. La presencia de complicaciones se presentó como un factor estadísticamente significativo para el retiro temprano del dispositivo. Existen varios puntos de mejora a implementar y protocolizar para la adecuada colocación y mantenimiento de los PICC. vii Lista de Cuadros Cuadro 1. Indicaciones de colocación de los distintos dispositivos de acceso intravenoso………4 Cuadro 2. Guía para el uso del PICC………………………………………………………… 15 Cuadro 3. Guía para la inserción del PICC, cuidados y mantenimiento…………………………16 Cuadro 4. Estadios de la trombosis venosa profunda…………………………………………...27 viii Lista de Tablas Tabla 1. Complicaciones asociadas con el uso del PICC……………………………………….18 Tabla 2. Puntuación de Riesgo de CLABSI relacionada con PICC de Michigan (MPC)………..25 Tabla 3. Puntuación de Riesgo de Michigan para trombosis relacionada con PICC…………….31 Tabla 4. Estadísticos descriptivos de la edad y peso de las personas, Hospital México, 2020-2021...45 Tabla 5. Promedio de la edad y peso según el sexo de las personas, Hospital México, 2020-2021…45 Tabla 6. Presencia de antecedentes según el sexo de las personas, Hospital México, 2020-2021….45 Tabla 7. Indicación para la colocación de catéteres centrales de inserción periférica, Hospital México, 2020-2021………………………………………………………………………………………...47 Tabla 8. Indicación para el retiro de catéteres centrales de inserción periférica, Hospital México, 2020- 2021……………………………………………………………………………………………...48 Tabla 9. Estadísticos descriptivos del tiempo en días de colocación del catéter central de inserción periférica, Hospital México, 2020-2021…………………………………………………………...48 Tabla 10. Complicaciones mayores asociadas al catéter central de inserción periférica, Hospital México, 2020-2021………………………………………………………………………………...49 Tabla 11. Complicaciones menores asociadas al catéter central de inserción periférica, Hospital México, 2020-2021………………………………………………………………………………...49 Tabla 12. Promedio de la edad, el peso y el tiempo de colocación según la presencia de complicaciones mayores al colocar el catéter central de inserción periférica, Hospital México, 2020-2021…………50 Tabla 13. Promedio de la edad, el peso y el tiempo de colocación según la presencia de complicaciones menores al colocar el catéter central de inserción periférica, Hospital México, 2020-2021…………50 Tabla 14. Promedio del tiempo de colocación del catéter central de inserción periférica según el sexo del paciente, Hospital México, 2020-2021…………………………………………………………51 ix Lista de Figuras Figura 1. Diagrama esquemático de la anatomía típica venosa del miembro superior………………8 Figura 2. Método de la zona………………………………………………………………………10 Figura 3. Colocación óptima de la punta del catéter……………………………………………….13 Figura 4. Radiografía de tórax que muestra una mala posición con la punta del PICC desplazándose superiormente hacia la vena yugular interna izquierda……………………………………………..20 Figura 5. Radiografía de tórax que muestra un catéter enrollado en la vena axilar izquierda. El tamaño del asa da alguna indicación de la distensibilidad de la vena………………………………………..20 Figura 6. Modelo conceptual de la relación entre el paciente, dispositivo, y el proveedor en la bacteriemia asociada al PICC………………………………………………………………………25 Figura 7. Estrategias para la prevención de trombosis relacionada con el PICC…………………..33 Figura 8. Distribución de la muestra según sexo de las personas, Hospital México, 2020-2021……44 Figura 9. Distribución de antecedentes oncológicos, Hospital México, 2020-2021. CA: cáncer…….46 Figura 10. Sitio de colocación de catéteres centrales de inserción periférica, Hospital México, 2020- 2021………………………………………………………………………………………………47 Figura 11. Relación entre el tiempo en días de colocación del catéter central de inserción periférica y la edad del paciente, Hospital México, 2020-2021…………………………………………………51 Figura 12. Estimación de la curva de sobrevida para el tiempo en días de colocación del catéter central de inserción periférica, Hospital México, 2020-2021………………………………………………52 Figura 13. Comparación de la curva de sobrevida para el tiempo en días de colocación del catéter central de inserción periférica según sexo de la persona, Hospital México, 2020-2021……………..53 Figura 14. Comparación de la curva de sobrevida para el tiempo en días de colocación del catéter central de inserción periférica según la presencia de complicaciones graves en el paciente, Hospital México, 2020-2021………………………………………………………………………………...54 Figura 15. Comparación de la curva de sobrevida para el tiempo en días de colocación del catéter central de inserción periférica según la presencia de complicaciones leves en el paciente, Hospital México, 2020-2021………………………………………………………………………………...54 x Lista de Abreviaturas ANH nutrición e hidratación artificial CLABSI Infección del torrente sanguíneo asociado a línea central CVC catéter venoso central CVR proporción de catéter a vena DIV dispositivo de acceso intravenoso ECOG Escala de funcionalidad del Eastern Cooperative Oncology Group Fr French IMC índice de masa corporal INR proporción normalizada internacional INS Sociedad de Enfermería e Infusiones NICE Instituto Nacional de Excelencia Clínica NP nutrición parenteral NPT nutrición parenteral total PICC catéter venoso central de inserción periférica PORTH catéter implantable subcutáneo tipo puerto venoso RCT estudio randomizado controlado TAC tomografía axial computarizada TVP trombosis venosa profunda TZM medición de zona total UCI unidad de cuidados intensivos VCI vena cava inferior VCS vena cava superior vWF factor de Von Willebrand ZIM El Método de la Zona 1 Justificación Durante los últimos años ha crecido la demanda de colocación de catéteres centrales de inserción periférica en la práctica médica. Esto se ha relacionado con múltiples indicaciones, las cuales, sin embargo, no se encuentran estandarizadas. Los usuarios del servicio de Medicina Paliativa del Hospital México en su mayoría corresponden a población derivada de la atención hemato-oncológica. La mayoría de estas personas utilizan tratamientos quimioterapéuticos y otros de manejo paliativo exclusivo se presentan con mal control analgésico mediante medidas convencionales. A la fecha no existen registros oficiales que identifiquen y analicen las características de esta población en el Hospital México ni en el país. Para realizar esta investigación se cuenta con el aval de los directores del servicio y del centro de salud y se tiene la facilidad de recolección de información a través del expediente digital de salud el cual brinda las variables clínicas y epidemiológicas requeridas. El alcance de este estudio es establecer un punto de partida para determinar indicaciones idóneas para la colocación de catéteres centrales de inserción periférica, basadas en evidencia local y respaldadas con lo que establece la literatura a nivel mundial para mejorar las tasas de éxito y disminuir complicaciones. Este estudio además permitirá conocer la tasa de complicaciones asociadas al procedimiento y su correlación con lo descrito en el resto del mundo, lo cual permitirá la implementación de medidas preventivas. La principal limitante de este estudio es el hecho de estar constituido por una pequeña población de personas que no es representativa de la población nacional. Otra limitante es el posible subregistro de información necesaria para el estudio. 2 Introducción La utilización de catéteres centrales de inserción periférica (PICC por sus siglas en inglés) data del año 1970 cuando se empezó su colocación como un dispositivo de mayor practicidad para la aplicación de nutrición parenteral (Mielke et al., 2020). Estos catéteres corresponden a dispositivos no tunelizados de inserción venosa designados para uso a mediano o largo plazo con inserción central (unión cavo atrial) pero con la particularidad de tener un acceso periférico en su totalidad (vena basílica, braquial o cefálica). El tiempo de mantenimiento oscila entre 2 semanas y 6 meses e inclusive se ha descrito hasta por más de un año (Mielke et al., 2020 & Chopra et al., 2015). En años recientes se ha aumentado el uso de los PICC debido a las ventajas relacionadas con su colocación como la aplicación más segura a nivel del brazo, costo efectividad, y relativa facilidad de colocación por parte del personal entrenado (Chopra et al., 2016). Los datos sobre la colocación de los PICC en la literatura internacional se originan en gran parte de experiencias de un solo centro o estudios de poblaciones selectas. En consecuencia, se sabe poco acerca de la variación en el uso, las indicaciones y los resultados que conlleva su utilización (Chopra et al., 2016). En el servicio de Medicina Paliativa del Hospital México, se encuentra en desarrollo una unidad de accesos vasculares que busca apoyar a los usuarios del servicio de hemato-oncología en la colocación de dispositivos intravasculares de diferentes tipos, para acceder a diversos tratamientos. Estas poblaciones, mayoritariamente han recurrido a la utilización de los PICC, dado que normalmente requieren accesos venosos que sean duraderos y adecuados para la aplicación de quimioterapia, inmunoterapia, nutrición parenteral y en algunos casos para la toma de muestras sanguíneas y para el tratamiento de soporte (Chopra et al., 2020 & Kang et al., 2017). Además, con el advenimiento de la pandemia por el virus SarsCov-2 aumento la necesidad de estos dispositivos para favorecer la aplicación de tratamientos ambulatorios. Asimismo, en aquellas personas con enfermedades malignas avanzadas sin opción de tratamiento curativo, el control de síntomas puede llegar a ser difícil principalmente en la fase final de la vida. En estos casos la ruta de administración de los medicamentos muchas veces puede dificultarse por complicaciones propias del estado de su enfermedad lo que puede llevar a la necesidad de establecer accesos intravenosos con este fin (Magnani et al, 2019). Los PICC ofrecen diversas ventajas en comparación con otros dispositivos intravasculares que incluyen una colocación rápida y segura, disminución de costos y facilidad de uso extrahospitalario (Chopra et al., 2015). Sin embargo, a pesar de las ventajas de su utilización, cabe destacar que existen complicaciones asociadas, las cuales se dividen en: menores; tales como problemas de oclusión, mal posicionamiento, desacople, tromboflebitis; y mayores, como la trombosis venosa profunda e infecciones sanguíneas sistémicas asociadas al catéter (Chopra et al., 2015). Es por esto que, asegurar una correcta colocación de los mismos es fundamental para disminuir la tasa de complicaciones y aumentar la productividad. 3 En los estudios a nivel mundial se ha identificado que hasta 2/3 de las personas presentaron una colocación en un sitio no adecuado, no tenían clara indicación de colocación o presentaron síntomas de un funcionamiento inadecuado (Chopra et al, 2020). Se han encontrado variaciones sustanciales en las indicaciones de colocaciones de PICC, su uso y sus resultados (Chopra et al., 2016). La comprensión de los factores asociados podría ayudar a comprender que elementos juegan un papel en la aparición de complicaciones o en el éxito de la utilización. A raíz de estos eventos y a la alta gama de dispositivos intravenosos disponibles para la aplicación de medicamentos es que un grupo de autores propusieron una guía basada en la evidencia disponible y la opinión de expertos, que desarrolla un abordaje para realizar una decisión informada, basada en el paciente, sus características y factores de riesgo para decidir el mejor dispositivo de acceso vascular a colocar según sus necesidades (Chopra et al., 2015 & Chopra et al., 2020). En Costa Rica y en el mundo, a la fecha no existen guías clínicas basadas en evidencia que permitan seleccionar la ruta parenteral más apropiada para cada paciente en la atención paliativa y tampoco hay guías que incluyan la selección de acceso vascular en este contexto (Magnani et al., 2019). Existen pocos estudios al respecto de su uso en la atención paliativa pero la mayoría sugieren que estos accesos se pueden considerar seguros, útiles y cómodos para el manejo de personas con cáncer terminal tanto en el contexto hospitalario como extrahospitalario (İnce y Örs, 2020). 4 Marco Teórico Generalidades de Dispositivos Intravasculares El acceso venoso confiable es la piedra angular de la atención segura y eficaz de los pacientes hospitalizados. Estimulados por los avances tecnológicos, varios dispositivos de acceso intravascular (DIV) están disponibles para usar durante y después de la hospitalización (Chopra et al., 2015). Para seleccionar el DIV más adecuado para la administración de un tratamiento, se deben tener en cuenta varios criterios como la duración del tratamiento, las características del paciente, el tipo de infusión y el catéter más apropiado (cuadro 1) (Palleja et al., 2017 & Moureau y Chopra 2016). Cuadro 1. Indicaciones de colocación de los distintos dispositivos de acceso intravenoso. Tomado de Moureau y Chopra, 2016. Vías periféricas -Soluciones periféricamente compatibles durante 5 días o menos -Pacientes con venas adecuadas para acomodar el tamaño y la longitud del catéter -Tratamiento de quimioterapia cíclica o episódica (no vesicante) durante menos de 3 meses -Situaciones de emergencia con colocación en la yugular externa o venas del pie (casos de emergencia o menos de 4 días) Catéteres periféricos guiados por ultrasonido -Tratamiento intravenoso menos de 5 días o más de 15 días (con transición a línea media o PICC) -Para pacientes con uno o más intentos fallidos, en los que hay incapacidad para identificar visualmente las venas o aquellas identificadas como de difícil acceso intravenoso (DIVA) comúnmente insertadas en el antebrazo, la fosa antecubital o la parte superior del brazo -Para estudios radiológicos basados en contraste que requieren acceso a la extremidad superior en venas más grandes con catéter de calibre 20, 18 o 16 (donde no hay venas visibles para acomodar el tamaño del catéter) Catéteres midline -El tratamiento implica soluciones apropiadas para la periferia que probablemente excedan los 6 días. -Pacientes que requieren infusiones de hasta 14 días -Acceso intravenoso difícil (DIVA) a pesar de los intentos de catéter periférico guiados por ecografía 5 -Se prefiere midline de un solo lumen a menos que exista una indicación específica para un lumen doble con infusiones compatibles Catéteres venosos centrales no tunelizados -Pacientes inestables que requieren monitorización hemodinámica, múltiples medicaciones, grandes infusiones de líquidos, sangre o hemoderivados o nutrición parenteral continua -Acceso crítico a corto plazo. Se prefieren los CVC no tunelizados a los PICC para el acceso hasta 14 días -Tratamiento de quimioterapia anticipado por más de 3 meses Catéteres venosos centrales tunelizados -Pacientes que reciben tratamiento superior a 31 días -Infusión de agentes vesicantes, irritantes, nutrición parenteral o quimioterapéuticos independientemente de la duración -Pacientes que probablemente reciban terapia continua cíclica o intermitente durante más de 31 días -Pacientes con más de 6 hospitalizaciones al año con una duración esperada de la terapia de más de 15 días por hospitalización Catéter subcutáneo implantable tipo puerto (PORTH) -Pacientes con un tratamiento previsto de más de 6 meses (puntuación neutral para una duración del tratamiento de 3 a 6 meses) -Pacientes que requieren tratamiento de infusión intermitente o cíclico, en lugar de continuo, durante más de 6 meses Hasta el 69% de los catéteres intravenosos periféricos presentan complicaciones dolorosas o dejan de funcionar antes de finalizar el tratamiento, por oclusión, desprendimiento, infiltración o flebitis (Ray- Barruel et al., 2020). Los catéteres venosos centrales (CVC) son dispositivos que se insertan en el cuerpo a través de una vena para permitir la administración de fluidos, productos sanguíneos, medicamentos y otras terapias al torrente sanguíneo. Los CVC se pueden insertar en la vena subclavia o yugular o se pueden insertar en una de las venas periféricas de las extremidades superiores (Ho y Spry, 2017). Varios tipos de CVC están disponibles en la actualidad dependiendo de la indicación, las necesidades médicas y del paciente (Mielke et al., 2020). A este respecto se distinguen dos grandes tipos de catéteres (Palleja et al., 2017): 6 • CVC no tunelizados: Normalmente se insertan por vía percutánea en ambientes hospitalarios normales y su utilización generalmente no supera las 4-6 semanas. • CVC tunelizados: Implantados mediante un procedimiento quirúrgico, a través de un trayecto subcutáneo que se encuentra localizado a unos centímetros del punto de acceso de la vena central. Mediante un dispositivo, permite su fijación al formar un tejido fibroso subcutáneo, proporcionando una barrera para la migración de microorganismos desde el exterior hasta el extremo distal intravascular, consiguiendo una disminución del riesgo de infecciones al constituir una barrera para la flora bacteriana cutánea. Con este tipo de catéter es posible la infusión terapéutica de sustancias a largo plazo. Tradicionalmente, los médicos han utilizado CVC tunelizados o sin tunelizar o puertos venosos subcutáneos (PORTH) insertados en la vena cava superior a través de la vena subclavia o la yugular interna, dependiendo de la indicación y de la duración de esta. La colocación de estas vías conlleva un riesgo importante de complicaciones graves como neumotórax, punción arterial, hemotórax, accidente cerebrovascular, arritmias y daño nervioso. Además, una vía venosa central puede afectar el bienestar del paciente en otros aspectos, ya que puede ser inconveniente y doloroso, lo que lleva a restricciones en las actividades diarias y un cambio en la imagen corporal. (Johansson et al., 2013). Las propiedades sobre las que se basa la búsqueda del material más adecuado para los DIV son las características físicas del catéter (integridad y la resistencia a la oclusión), las características biológicas (biocompatibilidad y la bioestabilidad), y las características que reducen la trombogenicidad, el riesgo a la colonización de un microorganismo y la irritación mecánica (Palleja et al., 2017). Mientras que los catéteres venosos periféricos no permiten administrar fármacos con un pH <5 o >9 ni con osmolaridad >600 mOsm/L, los DIV de tipo centrales permiten la infusión de soluciones con pH y osmolaridad extremas y drogas vesicantes y/o irritantes (Palleja et al., 2017). Una alternativa que se ha utilizado a los DIV centrales son los denominados catéteres midline. En este catéter por definición, la punta del catéter debe ubicarse en o cerca del nivel de la axila, distal al hombro. A medida que los hospitales buscan mejorar el uso apropiado de los PICC para evitar eventos adversos como trombosis y sanciones financieras asociadas con infecciones sistémicas, ha surgido interés en el uso de dispositivos tipo midline (Chopra et al., 2019). Aunque las tasas de complicaciones con los midline fueron bajas, se ha observado una variación significativa tanto en la naturaleza como en los tipos de eventos adversos entre hospitales. Los catéteres de línea media son catéteres venosos periféricos que potencialmente podrían reducir las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central (CLABSI). Sin embargo, esto debe sopesarse con los resultados de varios estudios en el que los pacientes con catéter de línea media tuvieron un aumento significativo en la tasa de complicaciones locales, así como limitaciones potenciales en el uso de ciertos medicamentos, tales como la vancomicina, en comparación con los pacientes con línea PICC (Dinucci et al., 2016). Catéteres centrales de inserción periférica Los PICC, son dispositivos de acceso venoso central no tunelizado diseñados para un uso de mediano a largo plazo, que generalmente se colocan a través de una vena periférica superior del brazo (es decir, 7 basílica, braquial o cefálica) con la punta del catéter colocada en la unión cavo atrial (Mielke et al, 2020). La primera descripción formal del uso de un PICC en la literatura médica remonta al año 1975, donde se describe el uso de un catéter de silicona radiopaco calibre 14 (equivalente a 5 Fr actual), de 61 cm de largo con un estilete de alambre enrollado y encerrado dentro de un tambor. En este estudio se describe la utilización exitosa para la infusión de nutrición parenteral con complicaciones mínimas y principalmente relacionadas con el avance del catéter (Hoshal, 1975). En la actualidad, el PICC es un catéter flexible delgado y largo hecho de material biocompatible, que se inserta percutáneamente a menudo con la ayuda de ultrasonido o guía de fluoroscopia. Luego, el catéter se hace avanzar hacia la circulación central. Es razonable suponer que el uso del PICC se asocia con menos complicaciones graves relacionadas con la inserción del catéter en comparación con otras vías venosas centrales, ya que se evita la punción directa de una de las grandes venas en la abertura torácica superior (Johansson et al., 2013). Las ventajas de los PICC sobre los CVC incluyen el riesgo notablemente reducido de traumatismo relacionado con el procedimiento, como neumotórax, hemotórax y punciones arteriales accidentales. El riesgo de sangrado significativo es menor ya que se puede lograr una mejor hemostasia local. Son mucho más baratos de insertar y mantener y pueden usarse en el ámbito ambulatorio con una tasa de sepsis más baja que en los CVC (Amerasereka et al., 2009). Por su uso generalizado, actualmente, existe mucha variedad de PICC disponibles comercialmente. Los PICC suelen medir entre 50 y 60 cm. Tienen diámetros exteriores de 2-7Fr, dependiendo de si contienen uno o dos lúmenes. También pueden ser abiertos o valvulados (Amerasereka et al., 2009). En los setenta se utilizaron los primeros catéteres de silicona, con mayor durabilidad, resistencia y flexibilidad, a la vez que con baja capacidad trombogénica y buena bioestabilidad en el tiempo. Posteriormente se introdujo el poliuretano, consiguiendo catéteres aún más flexibles, maleables y biocompatibles. El poliuretano ha sido mejorado con un nuevo producto denominado poliuretano de 4a generación, demostrando una reducción significativa de la incidencia de flebitis. Ambos materiales se caracterizan por tener una alta resistencia a la tracción, capacidad de estiramiento, dureza y flexibilidad (Palleja et al., 2017). Los catéteres fabricados con poliuretano llegan a tener una duración esperada de entre unos 3 y 12 meses, incluso años lo que permite preservar el capital venoso del paciente. Además, la aparición de catéteres derivados del poliuretano de 3ª generación ha permitido administrar sustancias con flujos muy altos con una presión de hasta 300 psi, que permiten la utilización de los medios de contraste en las exploraciones radiológicas. Por lo contrario, los catéteres de silicona solo permiten flujos de entre 25 y 45 psi, siendo incompatible con la realización de técnicas de radiodiagnóstico con contraste (Palleja et al., 2017 & Duwadi et al., 2019). Existe un estudio que comparó las tasas de complicaciones entre los dos materiales (silicona y poliuretano), observando que no existían diferencias significativas entre ellos (30,4% y 29,5%, respectivamente). Sin embargo, existía una diferencia en el tipo de complicaciones causadas por estos 8 dos materiales. Los PICC de silicona provocaban más infecciones, desplazamiento, trombosis y rotura, mientras que los fabricados con poliuretano causaban más oclusión y flebitis (Duwadi et al., 2019). La colocación de los PICC requiere recursos sustanciales que incluyen materiales, recursos humanos y, a menudo, el uso de una sala de angiografía y fluoroscopia. Se estima que la inserción y el mantenimiento de un PICC cuesta US$690 por persona en comparación con US$237 para los catéteres periféricos (Verma et al., 2020). Anatomía del miembro superior y drenaje venoso El drenaje venoso del miembro superior se realiza tanto a través de venas superficiales como profundas. Hay múltiples puntos de comunicación entre estas venas y comúnmente se observa una variación anatómica normal (Amerasereka et al., 2009). Figura 1: Diagrama esquemático de la anatomía típica venosa del miembro superior. Modificado de Amerasereka et al., 2009. El drenaje venoso superficial se realiza predominantemente a través de las venas cefálica, basílica y mediana antebraquial (Figura 1). La vena cefálica asciende por el lado radial del antebrazo, donde se comunica con la vena basílica a través de la vena mediana del codo. La vena cefálica luego continúa por el brazo lateral al músculo bíceps. Una vez en el hombro, viaja profundamente, perforando la fascia clavipectoral y uniéndose a la vena axilar. La vena basílica asciende por la cara cubital del antebrazo dorsal, comunicándose con las demás venas superficiales en la región antecubital hasta el húmero medio, donde contribuye al sistema venoso profundo drenando en una de las dos venas braquiales (Amerasereka et al., 2009). 9 La vena mediana antebraquial drena la cara palmar del antebrazo, uniéndose a las venas basílica o cefálica en el codo, con variantes anatómicas comunes en este sitio. Las venas basílica y cefálica son los puntos de inserción más comunes para los PICC (Amerasereka et al., 2009). Las dos venas braquiales estrechamente relacionadas surgen de las venas radial y cubital en el codo y ascienden para convertirse en la vena axilar. La vena axilar comienza en el borde inferior del redondo mayor y termina en el borde lateral de la primera costilla, donde se convierte en la vena subclavia. La vena subclavia se une con la vena yugular interna en el borde medial del escaleno anterior para convertirse en la vena braquiocefálica (Amerasereka et al., 2009). En este punto, la anatomía venosa difiere entre el lado izquierdo y el derecho: la vena braquicefálica izquierda cruza anteriormente, a través del mediastino hacia el lado derecho, donde se une a la vena braquicefálica derecha para convertirse en la vena cava superior (VCS). Por lo tanto, los PICC del lado izquierdo siguen un curso más largo hasta la VCS, lo cual es importante para determinar la longitud óptima del catéter. La VCS comienza en el borde inferior del primer cartílago costal derecho y corre posterior al borde derecho del manubrio, drenando hacia la aurícula derecha al nivel del tercer cartílago costal (Amerasereka et al., 2009). Existen numerosas anomalías venosas que pueden manifestarse después de la inserción de un CVC. La VCS persistente del lado izquierdo, incluida la VCS duplicada, puede ocurrir hasta en el 2,1 % de la población general. La VCS izquierda generalmente drena hacia la aurícula derecha a través del seno coronario. En raras ocasiones, la VCS izquierda drena hacia la aurícula izquierda, con el potencial de embolización sistémica de trombos o aire (Amerasereka et al., 2009). Técnica de colocación Dependiendo de la literatura que se consulte, los PICC son colocados por diferentes personeros de salud; siendo que en los estudios se describe colocación por personal de enfermería especializado, radiología intervencionista, médicos especialistas en medicina paliativa, vasculares periféricos y anestesiólogos. En las guías actuales no se define un único especialista dedicado a este fin, solamente se hace énfasis en la necesidad de que posea experiencia en el tema (Chopra et al., 2015 & Chopra et al., 2020). La inserción del PICC al lado de la cama generalmente la realizan enfermeras capacitadas, sin guía radiológica, con tasas de éxito técnico del 74 %. La adición de la guía por imágenes aumenta la tasa de éxito técnico hasta en un 100 %. No hay evidencia de diferentes tasas de complicaciones cuando el procedimiento lo realiza un asistente de radiología en comparación con los radiólogos en formación o los radiólogos intervencionistas mediante fluoroscopia o ultrasonido, con igual éxito técnico y tasas de complicaciones inmediatas. Sin embargo, las pautas del Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) (septiembre de 2002), recomendaron considerar la guía por ultrasonido en todas las inserciones electivas de acceso venoso central, incluidos los PICC (Amerasereka et al., 2009). A través de la inserción a ciegas, los PICC pueden ser canalizados a nivel de la fosa antecubital, a través de la vena cefálica. Por su situación más superficial se asocia a un alto riesgo de flebitis mecánica y trombosis venosa, siendo las múltiples micropunciones un factor de riesgo de estas dos complicaciones (Palleja et al., 2017). Se ha descrito una mayor satisfacción del paciente y voluntad de 10 someterse a una colocación adicional de otro PICC en los casos en los que se realiza la inserción proximal al codo, en lugar de hacerlo a la altura del codo, ya que interfiere menos con las actividades diarias, independientemente del tipo de PICC (Amerasereka et al., 2009). Para la elección del sitio más apto de colocación, se ha desarrollado “El Método de la Zona” (ZIM), el cual se realiza dividiendo la parte media superior del brazo en tres zonas de color principales: rojo, verde y amarillo (Figura 2). El área objetivo ideal para la inserción de la aguja es la mitad superior de la Zona Verde. La primera medición es desde el epicóndilo medial hasta la línea axilar, esta es la Medición de Zona Total (TZM). El TZM está dividido por tres, para formar zonas de color de igual longitud. El TZM variará, pero es más común entre 20 y 22 cm con un rango observado de 18 a 24 cm. Un TZM que no es fácilmente divisible por tres podría redondearse al número más cercano divisible por tres. Debido a que la determinación final del sitio de inserción de la aguja no se basa solo en la medición, sino en combinación con la visualización por ultrasonido de la mejor imagen de la vena dentro de la zona verde, el método de la zona brinda cierta flexibilidad para que los decimales de un centímetro no afecten la selección del sitio ideal. El área o zona ideal es la mitad más próxima de la zona verde. Representa un ancho generalmente entre 3 y 4 cm, y será la mitad de la medida de la zona de color verde. Otra forma de encontrar rápidamente el inicio de la zona ideal es dividir la TZM por la mitad y este número será el inicio de la zona ideal. El epicóndilo medial es siempre el comienzo de cualquier medición y es la marca cero. La zona roja es la zona más distal, seguida por las zonas verde y amarilla. La zona roja, no se recomienda para la inserción de PICC dado que las venas son de pequeño calibre y los movimientos de los músculos hacen que el punto de salida sea bastante inestable. Esta zona roja está relacionada con complicaciones claras en el momento de la inserción (fracaso de canalización, equimosis, etc…) y se debe evitar. La zona verde comienza cuando termina la roja; esta es un área donde el médico debe comenzar el proceso de selección de una imagen de vena ideal con ultrasonido. La zona amarilla es la última zona, y presenta la ventaja de tener vasos de mayor calibre, pero está situada muy cerca de la axila, por lo que se complica la fijación del apósito por la sudoración, una piel más fina y los movimientos musculares (Dawson, 2011). Figura 2. Método de la zona. Tomado de Vygon®. 11 La inserción guiada por ecografía mediante la técnica de microseldinger permite la colocación de los PICC de forma más segura, seleccionando la vena más adecuada; es decir, con un mayor calibre y con mayor profundidad para intentar disminuir dichas complicaciones. Asimismo, permite su colocación a nivel del tercio medio del brazo por encima de la fosa antecubital, siendo de elección la vena basílica que, por su escasa movilidad, reduce la fricción del catéter sobre el endotelio y la lesión de este. Además, esta técnica ecoguiada es menos traumática, se realiza con mayor rapidez y menor discomfort para el paciente (Palleja et al., 2017). La longitud del catéter se mide desde el punto de inserción hasta el punto medio del esternón o hasta el proceso xifoides según la vena canalizada (Duwadi et al., 2019). En caso de que se desee la colocación en la vena cava superior, primero, se mide la distancia desde el sitio de inserción seleccionado hasta el hombro, luego se mide desde el hombro hasta la muesca esternal y se agregan 3 pulgadas (7,5 cm) a este número (Dawson, 2011). En la práctica clínica usual, se mide desde el sitio de inserción hasta el tercer espacio intercostal, o desde el sitio de inserción hasta el hombro y se suman 10 cm del lado derecho o 15 cm en caso de colocarlo del lado izquierdo. Los siguientes pasos sirven como base para realizar el procedimiento específico (Duwadi et al., 2019): 1. El propósito del procedimiento debe explicarse al paciente y a los miembros de la familia antes de comenzar. 2. El arreglo del equipo requerido y el procedimiento debe ser realizado por personal capacitado, ya sea en la cabecera o en el quirófano o área estéril especializada, de acuerdo con la política del hospital. 3. La piel debe prepararse aplicando una solución de clorhexidina antes de la inserción del catéter, y el área circundante debe cubrirse con paños estériles para limitar la infección. La higiene de manos, el uso de guantes, máscaras y batas son esenciales para los proveedores de atención. 4. El torniquete debe colocarse justo debajo del hombro, se debe aplicar un gel estéril en el sitio previsto para la canulación y se debe determinar la vena adecuada para la venopunción mediante guía ecográfica para mejorar el acceso exitoso. 5. La lidocaína al 1% se inyecta por vía intradérmica en condiciones estériles. Se debe insertar sistemáticamente una aguja delgada en la vena bajo guía ecográfica y se debe agrandar el sitio de inserción de la aguja utilizando una hoja de bisturí para introducir el cable guía a través de la aguja (técnica de microseldinger). El torniquete debe aflojarse una vez que se observe retorno de sangre. Luego, se debe retirar la aguja y se debe insertar el dilatador por el cual se retira la guía, luego se inserta la línea PICC a través del dilatador hasta la VCS. 6. En la mayoría de los casos, el dilatador se retira mediante la técnica de peel away (retiro por rompimiento). En caso de que el dispositivo no cuente con el peel away, el dilatador se utiliza, se retira y el cable guía debe mantenerse hasta insertar la línea PICC a través de él, para luego proceder a retirarlo. 7. El catéter debe medirse nuevamente para ver si hay retorno de sangre y lavarse con solución salina. 8. Por último, el sitio de inserción del catéter debe fijarse con la técnica libre de suturas y cubrirse con una película transparente impregnada con clorhexidina. 12 El manejo posterior a la colocación es importante para mantener la permeabilidad del PICC y prevenir complicaciones. Se debe practicar una higiene de manos adecuada y una técnica aséptica durante la manipulación, el cambio de apósitos, la administración de infusiones y medicamentos intravenosos y el reemplazo de apósitos sucios a intervalos de tiempo regulares. Los registros y los informes se realizan para monitorear las condiciones y el progreso de un paciente y para comunicarse con los cuidadores, lo que ayuda a mantener una atención eficaz y prevenir posibles complicaciones asociadas con el PICC (Duwadi et al., 2019). El PICC se debe someter a limpiezas semanales por personal capacitado. Un metanálisis de los datos de 10 estudios randomizados controlados (RCT) mostró que, en general, la solución salina con heparina y la solución salina normal tenían una eficacia similar para mantener la permeabilidad de los catéteres venosos centrales, pero la permeabilidad con el uso de heparina es estadísticamente mejor que con la solución salina normal cuando la colocación fue de 30 días o menos. Las diferencias entre el uso de heparina y solución salina en los resultados secundarios, como la trombocitopenia inducida por heparina, la hemorragia, la trombosis venosa central y la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter, no fueron estadísticamente significativas (Ho y Spry, 2017). En un estudio realizado, se describió el tiempo necesario para la inserción del PICC, medido desde la preparación del área operatoria esterilizada hasta la aplicación del apósito stat-lock, de 13 a 22 minutos (mediana de 16 minutos), lo cual es consecuente con observaciones de estudios previos (Bortolussi et al., 2015 & Yamada et al., 2010). Verificación post colocación Tras la colocación de un PICC, debe confirmarse su ubicación a través de una técnica de imagen para verificar que el catéter se ha insertado con éxito. Una posición inadecuada puede traducirse en efectos adversos y mal funcionamiento (Palleja et al., 2017). Tras una canalización a ciegas existen diferentes pruebas de confirmación. Todos los catéteres tienen una tira radiopaca lateral en su extremo distal para permitir confirmar su correcta localización con una radiografía de tórax simple o con la utilización de fluroscopia. En la actualidad, se está utilizando el electrocardiograma intracavitario, que consiste en un sistema que detecta la punta magnética del catéter a través de la lectura de las variaciones de la onda P del electrocardiograma sin la necesidad de la realización de ninguna de las técnicas radiográficas mencionadas previamente. Un estudio realizado sobre los beneficios de dicho sistema indica que reduce el tiempo de enfermería (22,99 minutos menos), el coste y mejora la precisión del posicionamiento (2,9% más preciso). En resumen, esta técnica evita la exposición a radiación ionizante, agiliza el inicio de la terapia y a su vez reduce el coste (Palleja et al., 2017). El cateterismo involuntario de anomalías venosas es una razón para las radiografías de tórax de rutina después de la inserción de la vía (Amerasereka et al., 2009). La localización de la punta es controversial y difiere según la literatura que se consulte, sin embargo, la mayoría concuerda en que esta debe localizarse a nivel del extremo distal de la VCS, vena cava inferior (VCI) o extremo proximal de la aurícula derecha (si la punta no se apoya en la pared auricular ni atraviesa la válvula tricúspide o el seno coronario). Si no se encuentra situada en una de estas zonas 13 se considera el catéter como periférico. Se clasifica la posición de la punta del catéter en tres grupos: óptima, subóptima y mala posición. La ubicación óptima de la punta se definió como dentro de un margen de 3 cm (superior o inferior) desde la unión cavoauricular, como se ve en la radiografía de tórax de la figura 3 (Kwon et al., 2020). En ocasiones se requiere una segunda radiografía en una posición diferente, por ejemplo, oblicua posterior derecha, para reducir la superposición de estructuras mediastínicas. Un estudio cadavérico sugirió que la carina es un punto de referencia confiable para asegurar la ubicación extrapericárdica de la punta. Se puede usar fluoroscopia o tomografía axial computarizada (TAC) si la ubicación de la punta permanece en duda (Amerasereka et al., 2009). El movimiento de la punta del catéter después de la inserción es complejo y depende de múltiples factores, incluida la fase de respiración, el tipo de catéter, el sitio de inserción, la constitución corporal y la posición del cuerpo. En la mayoría de los pacientes, la punta se mueve caudalmente al menos 2 cm en aducción de brazos. Las puntas del PICC se mueven cranealmente una media de 3,2 cm al cambiar de posición de decúbito supino a bipedestación. Esto es más pronunciado en pacientes con sobrepeso y con catéteres más grandes. Se ha sugerido que las líneas PICC colocadas en el brazo derecho se mueven más que las colocadas en el brazo izquierdo (Amerasereka et al., 2009). Figura 3. Colocación óptima de la punta del catéter. Tomado de Kwon et al., 2020. 14 Indicaciones de uso Las indicaciones más comunes para la inserción de PICC en la mayoría de los estudios, incluyen, administración de antibióticos a largo plazo, acceso venoso difícil, nutrición parenteral total y administración de quimioterapia y tratamiento de apoyo como medicamentos para el dolor (Chopra et al., 2016 & Kwon et al., 2020). Las principales contraindicaciones incluyen un capital venoso agotado y alteraciones anatómicas que impidan la canalización del catéter, como un calibre reducido y vasos tortuosos. Otras alteraciones locales como la infección local de la piel, quemaduras severas, vaciamiento ganglionar reciente o historia reciente de trombosis contraindican la inserción de los PICC. Por otro lado, también se tiene que valorar cuidadosamente a los pacientes anticoagulados, edematosos y con obesidad mórbida (Palleja et al., 2017). En los pacientes que pueden requerir terapia de reemplazo renal (enfermedad crónica de moderada a grave), la colocación previa de PICC es uno de los predictores más fuertes de falla de la fístula arteriovenosa. Por lo tanto, las guías desalientan el uso de PICC en estos pacientes y recomiendan rutas alternativas de acceso venoso. Las intervenciones basadas en el sistema que comienzan identificando a los pacientes que requieren preservación de la vena (p. ej., aquellos con una TFG < 45 ml/min) y, por lo tanto, no son apropiados para un PICC, serían un primer paso bien recibido para mejorar la atención de dichos pacientes (Paje et al., 2018). Guía de colocación y uso En el 2015, en un esfuerzo por unificar los criterios para el uso correcto de los PICC y disminuir sus complicaciones, se desarrolló una guía para el uso apropiado de catéteres intravenosos, basado en el «Método RAND/UCLA o Método de Uso Apropiado» desarrollado por un grupo de investigadores de la RAND Corporation y la Universidad de California en los Ángeles y que se basa en la evidencia científica y en el juicio colectivo de un panel de expertos. De acuerdo con esta metodología, un procedimiento se considera apropiado cuando los “beneficios para la salud esperados (p. ej., aumento de la esperanza de vida, alivio del dolor, reducción de la ansiedad o del dolor) superan las consecuencias negativas esperadas (p. ej., mortalidad, morbilidad, ansiedad, dolor) por un margen lo suficientemente amplio como para que valga la pena realizar el procedimiento, sin incluir el costo” (Chopra et al., 2015). Mediante reuniones multidisciplinarias de expertos nacionales e internacionales se desarrollaron criterios de idoneidad para el uso, cuidado y manejo de los PICC y DIV relacionados en pacientes hospitalizados, el llamado protocolo de Michigan o MAGIC por sus siglas en inglés. Los objetivos fueron 1) desarrollar una lista de indicaciones apropiadas para el uso de PICC en relación con otros DIV, 2) definir la idoneidad de las prácticas asociadas con la inserción y el cuidado de PICC, 3) determinar las prácticas apropiadas para el tratamiento y la prevención de las complicaciones de PICC, y 4) calificar la idoneidad del uso de catéteres intravenosos periféricos en situaciones que incitan a la colocación de PICC (Chopra et al., 2015). Las principales indicaciones resultantes de esta guía se resumen en los cuadros 2 y 3. 15 Cuadro 2. Guía para el uso del PICC Indicaciones para uso apropiado - Entrega de infusiones periféricas compatibles cuando la duración propuesta para tal uso es de ≥ 6 días* - Entrega de infusiones no compatibles con vía periférica (irritantes o vesicantes) independientemente del tiempo de uso - Entrega de quimioterapia cíclica o episódica que puede ser administrada por vía periférica en pacientes con neoplasia activa, en los que se prevea una duración de tratamiento ≥ 3 meses - Monitoreo hemodinámico no invasivo o requerimiento de obtener una vía central en un paciente crítico, en el que se prevea una duración de tratamiento ≥ 15 días ‡ - Flebotomías frecuentes (cada 8h) en pacientes hospitalizados, en lo que se prevea una duración de tratamiento ≥ 6 días - Infusiones intermitentes o flebotomías infrecuentes en pacientes con acceso periférico pobre o difícil, en donde se prevea duración del tratamiento ≥ 6 días § - Infusiones o tratamiento paliativo al final de la vida ª - Entrega de infusiones periféricamente compatibles para pacientes que residen en centros de enfermería especializada o en transición del hospital al hogar, siempre que la duración propuesta de dicho uso sea ≥15 días¶ Indicaciones inapropiadas para su uso - Colocación para cualquier infusión que no sea irritante o vesicante cuando la duración de uso propuesta es ≤5 días - Colocación en un paciente con cáncer activo para quimioterapia cíclica que puede administrarse a través de una vena periférica, cuando la duración propuesta de dicho tratamiento es ≤3 meses y las venas periféricas están disponibles - Colocación en un paciente con enfermedad renal crónica en estadio 3b o mayor (tasa de filtración glomerular estimada ≤44 ml/min) o en pacientes que actualmente reciben terapia de reemplazo renal a través de cualquier modalidad - Inserción para flebotomía no frecuente si la duración propuesta de dicho uso es ≤5 d - Solicitud del paciente o familiar en un paciente que no está muriendo activamente o en hospicio, para comodidad en la obtención de muestras de sangre diarias para análisis de laboratorio - Solicitud del proveedor médico o de enfermería en ausencia de otros criterios apropiados para el uso de PICC Aclaraciones: * Se prefiere el uso de catéteres intravenosos periféricos guiados por ultrasonografía o líneas medias al uso de PICC para las infusiones periféricamente compatibles hasta 14 días. En pacientes con acceso venoso periférico deficiente, el uso de catéteres intravenosos periféricos guiados por ultrasonografía y líneas medias también es preferible al uso de PICC. ‡ Se prefiere el uso de catéteres venosos centrales no tunelizados al uso de PICC para el acceso venoso central o la monitorización hemodinámica invasiva <14 días y en pacientes con inestabilidad hemodinámica documentada donde es necesario un acceso venoso urgente. § Se prefiere el uso de catéteres intravenosos periféricos guiados por ultrasonografía o líneas medias al uso de PICC para pacientes con acceso venoso periférico deficiente/difícil. 16 ªLa colocación de un PICC en un paciente terminal es apropiada si facilita los objetivos de comodidad de la atención. Los PICC pueden dejarse colocados en dichos pacientes para lograr objetivos similares. ¶ El uso de PICC para infusiones en el hogar o en centros de enfermería especializada (donde los recursos son limitados) es inapropiado para duraciones a corto plazo (<14 días). En tales entornos, el uso de catéteres intravenosos periféricos o midlines se calificó como apropiado Cuadro 3. Guía para la inserción del PICC, cuidados y mantenimiento Prácticas de uso apropiado - Antes de solicitar un PICC, consulte a especialistas relevantes (p. ej., enfermedades infecciosas, oncología), operadores (profesionales de acceso vascular) y/o farmacéuticos del hospital para determinar la elección y las características óptimas del dispositivo* - Después de la inserción del PICC sin EKG o sin guía fluoroscópica, verifique la posición de la punta del PICC a través de una radiografía de tórax - Solo ajuste los PICC que terminan en el tercio superior o medio de la vena cava superior o el ventrículo derecho - En ausencia de indicaciones para un PICC multilumen, use un PICC de un solo lumen del calibre más pequeño - Use solución salina normal en lugar de heparina para enjuagar los PICC después de la infusión o flebotomía - Intercambiar PICC para cambiar las características del dispositivo (p. ej., número de lúmenes) o tratar el desprendimiento utilizando una guía - Proporcionar ≥3 meses de anticoagulación sistémica ininterrumpida para el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) relacionada con PICC en ausencia de contraindicaciones para dicha terapia† - Use el catéter y la vena de menor tamaño en el brazo contralateral después de ≥3 meses de anticoagulación terapéutica al colocar un PICC en un paciente con antecedentes de TVP relacionada con PICC‡ - Proporcione un intervalo "sin línea" para garantizar la eliminación de la bacteriemia al controlar las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con PICC Prácticas de uso inapropiado - Solicitudes urgentes de colocación de PICC en paciente hemodinámicamente inestable en salón o UCI - Colocación preferencial de un PICC tomando en cuenta el brazo dominante - Verificación de radiografía de tórax de la punta PICC después de la colocación a través de guía de EKG verificada o fluoroscopia - Ajuste de puntas PICC que residen en el tercio inferior de la vena cava superior, la unión cavoauricular o la aurícula derecha - Avance de un PICC parcialmente desalojado en el marco de una migración externa del catéter de cualquier longitud - Extracción de los PICC que son clínicamente necesarios, están correctamente ubicados y funcionan en el contexto de una TVP relacionada con PICC 17 - Extracción o reemplazo de rutina de los PICC que son clínicamente necesarios sin evidencia objetiva de infección del torrente sanguíneo asociada con el catéter en pacientes febriles - Retiro de un PICC por un miembro del equipo de atención médica no capacitado para quitar este dispositivo Aclaraciones: * Las consultas con nefrólogos para pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 1 a 3a se calificaron como neutrales debido a los desafíos relacionados con la determinación del estadio de la enfermedad renal en pacientes hospitalizados. En tales pacientes, se recomienda la consulta, especialmente si están hospitalizados con insuficiencia renal aguda o función renal fluctuante. † En pacientes con cáncer, se consideró preferible el uso de heparina de bajo peso molecular sobre la Warfarina para la anticoagulación sistémica. Extender la duración de la anticoagulación más allá de dichos períodos si el PICC permanecía en su lugar se calificó como apropiado. ‡ Si el brazo contralateral no está disponible, la selección de una vena no involucrada con la TVP original en el brazo ipsilateral se calificó como apropiada. El mantenimiento de PICC es simple; solo requiere una competencia profesional en el manejo de catéteres venosos centrales, pero no una formación especial. Incluso una proporción de pacientes puede ser responsable de su propio cuidado del PICC cuando son dados de alta del hospital entre regímenes de tratamiento. El procedimiento de mantenimiento no es exigente y está libre de estrés porque no está asociado con una punción invasiva (Mielke et al., 2020). Complicaciones Las complicaciones se pueden clasificar en eventos tempranos y tardíos. Las complicaciones tempranas se pueden subdividir en problemas relacionados con el catéter, que incluyen mala posición, migración temprana o fractura, y eventos relacionados con el procedimiento, como sangrado, traumatismo en los tejidos circundantes durante la colocación y neumotórax (Amerasereka et al., 2009). En general también se pueden dividir en complicaciones mayores, correspondiendo a estas que representan una amenaza para la vida de las personas y complicaciones menores que son aquellas que podrían comprometer la funcionalidad del dispositivo y generar morbilidad, pero no atentan contra la vida. Recientemente, las tasas generales de complicaciones de los PICC oscilan entre el 8 % y el 61%. En medio de estas complicaciones, la ocurrencia de mal posición del catéter aumenta cuando la colocación del PICC se realiza como un procedimiento de cabecera sin guía fluoroscópica o ultrasonográfica. La tasa estimada de mala posición de la punta con los PICC al lado de la cama varía entre un 10% y un 53%. La mala posición de la punta puede causar otras complicaciones, como el mal funcionamiento del catéter y la oclusión trombótica del catéter o la trombosis venosa profunda (TVP) relacionada con el catéter (Kwon et al., 2020). La infección asociada al catéter es una de las complicaciones más comunes de un tiempo prolongado de permanencia en el PICC, lo que afecta los resultados del tratamiento, prolonga las estancias hospitalarias, aumenta los gastos médicos y causa molestias significativas a los pacientes (Liu et al., 2021). 18 La evidencia ha demostrado que las complicaciones relacionadas con PICC no están significativamente asociadas con la duración de la colocación del catéter, pero están estrechamente relacionadas con las habilidades de autocontrol de los pacientes, los estilos de vida que promueven la salud y las técnicas de atención (Wang et al., 2021). Se muestra un resumen de las principales complicaciones, su incidencia, signos y síntomas, estudios de imagen para identificación y tratamiento en la tabla 1. Tabla 1. Complicaciones asociadas con el uso del PICC (Tomado de Amerasereka et al., 2009). Complicación Incidencia (%) Síntomas/Signos Imagen Tratamiento Migración (temprana/tardía) 1.5 Variable, de asintomático a taponamiento cardíaco Rx, TAC Retiro de la línea Mal posición temprana 6-10 Variable: asintomático, disfunción, perforación VCS/AD Rx, fluoroscopia, US Reposicionamiento del catéter Fractura 0.2-9.7 Incapacidad para aspirar, embolización RX, TAC Retiro de la línea Embolización Raro TEP, sepsis, perforación cardíaca RX, TAC, fluoroscopia Aspirado endovascular Hemorragia 0.5 Hematoma US Presión local, ligación quirúrgica Neumotórax Raro Disnea, dolor torácico RX Conservativo, sonda pleural Punción arterial braquial 2 Flujo sanguíneo pulsátil aumentado US Compresión Flebitis/ tromboflebitis 4-21 Eritema, dolor en sitio de salida, cordón palpable US Elevación MS, AINES, ejercicios Trombosis venosa 1-38.5 Dolor brazo, edema US, RM Anticoagulación, retiro, trombólisis, trombectomía, angioplastia, colocación stent Infección relacionada con catéter 3-5.7 Sepsis generalizada Fluoroscopia Antibióticos, retiro de línea Infección de herida 1-2 Sepsis US Antibióticos, retiro de línea Fístula AV Raro Masa pulsátil US Disfunción 7-11.5 Inhabilidad para aspirar Fluoroscopia Trombólisis intracatéter, 19 angioplastia con balón Arritmia Raro Disnea, dolor torácico, palpitaciones - Ajuste de la posición del catéter, cardioversión eléctrica Retiro involuntario 2.5-4.7 - - - RX: Radiografía de tórax, US: Ultrasonido, MS: Miembro superior, RM: Resonancia Magnética, AINES: Antiinflamatorios no esteroideos. En general, se describe que las medidas preventivas aplicadas por un equipo bien entrenado pueden evitar las complicaciones hasta 7 veces (Palleja et al., 2017). Además, las intervenciones de autoeficacia reducen significativamente la tasa de complicaciones (16,67 % frente a 88,10 %) (Liu et al., 2021). El estudio de Wang et al., (2021) encontró que la participación de conductas de promoción de la salud durante el mantenimiento del PICC estuvo influenciada por factores como el nivel educativo, el lugar de residencia, los ingresos mensuales del hogar y la duración de la colocación del catéter. Las razones descritas como favorecedoras de la promoción de la salud son las siguientes: (1) Alfabetización. Los pacientes con niveles de educación más altos pueden obtener activamente servicios médicos relevantes e información, comprender completamente la importancia y la necesidad de la colocación de PICC y realizar el mantenimiento del catéter de acuerdo con los materiales educativos, lo que conduce al desarrollo de un estilo de vida que promueve la salud. (2) Lugar de residencia. Debido al transporte deficiente y a los recursos médicos insuficientes en las áreas rurales, estos pacientes no pueden realizar el mantenimiento a tiempo, por lo que las tasas de cumplimiento del mantenimiento del catéter fueron bajas. (3) Los pacientes con estancias más prolongadas tienen mayores capacidades de auto cuido lo que puede estar relacionado con la educación y la orientación sanitaria repetidas que reciben durante sus visitas al hospital. (4) Las habilidades de auto cuido y los estados psicológicos son factores que juegan un papel facilitador en el desarrollo de comportamientos saludables, que pueden reducir el impacto de las emociones negativas sobre la enfermedad y ayudar a los pacientes a generar confianza. (5) La sociedad es una fuente importante de apoyo para los pacientes durante su rehabilitación, brindándoles información relevante y varios recursos necesarios, y el aumento del apoyo social puede reducir la resistencia encontrada durante el tratamiento y la rehabilitación, por lo que es propicio para el desarrollo de comportamiento promotor de la auto salud de los pacientes (Wang et al., 2021). Complicaciones menores Utilizando la guía de imágenes, los radiólogos intervencionistas consultores insertan con éxito las líneas PICC en hasta el 100 % de los casos, con todas las líneas colocadas correctamente en comparación con las tasas de éxito de hasta el 82 % de las enfermeras al lado de la cama. Además, la mala posición ocurre en aproximadamente el 10% de las líneas PICC insertadas sin guía radiológica. Esto debe identificarse en la radiografía de tórax posterior a la inserción y, por lo general, puede 20 corregirse mediante el reposicionamiento o el intercambio del catéter al lado de la cama (Amerasereka et al., 2009). Los sitios más comunes para puntas mal colocadas son la vena yugular interna ipsilateral (36%) (Figura 4) y la vena axilar (26%) (Figura 5). La mala posición de la vena braquiocefálica contralateral es mucho más rara. Un gran estudio que comparó las líneas PICC insertadas por consultores que utilizan imágenes y enfermeras al lado de la cama no encontró ninguna diferencia estadística en la tasa de otras complicaciones significativas. La mala posición puede desencadenar arritmias durante o después de la inserción. En raras ocasiones, la mala posición provoca un taponamiento cardíaco, que puede ser mortal. El taponamiento cardíaco es un diagnóstico clínico difícil, con síntomas y signos inespecíficos, como dolor torácico, disnea, taquicardia e hipotensión. Si se sospecha este diagnóstico, se debe aspirar el catéter y realizar un ecocardiograma urgente a pie de cama con vistas a una pericardiocentesis (Amerasereka et al., 2009). Figura 4. Radiografía de tórax que muestra una mala posición con la punta del PICC desplazándose superiormente hacia la vena yugular interna izquierda. Tomado de Amerasereka et al., 2009. Figura 5. Radiografía de tórax que muestra un catéter enrollado en la vena axilar izquierda. El tamaño del asa da alguna indicación de la distensibilidad de la vena. Tomado de Amerasereka et al., 2009. 21 Se ha notificado punción de la arteria braquial en el 2 % de las inserciones, mientras que en el 0,5 % se produce un sangrado venoso "fuerte" medido subjetivamente. Se ha descrito la presencia de fístulas, que requieren reparación quirúrgica (Amerasereka et al., 2009). Existen varias recomendaciones para reducir la incidencia de mala posición: (1) comprobar la idoneidad de la longitud del catéter midiéndolo directamente y comparándolo con la longitud calculada (2) haciendo avanzar la guía a través del PICC, (3) hacer avanzar lentamente el PICC, (4) confirmar con ecografía si el catéter está en la VYI y (5) retirar lentamente la guía después de retirar la vaina introductora (Kwon et al., 2020). Se ha informado la bisección del nervio mediano durante la colocación de PICC a través de la vena braquial (Amerasereka et al., 2009). El dolor en el sitio de introducción suele estar asociado con flebitis y dificultad en la inserción. La aplicación de calor sobre la vena canulada mejora el flujo sanguíneo, favorecer la movilidad de la vena sobre el catéter e insertar el PICC más pequeño posible son medidas que ayudan a reducir la incidencia de flebitis mecánica. Un paciente bien hidratado tiene menos posibilidades de sufrir un traumatismo por inserción y flebitis. Por lo tanto, los pacientes en estado crítico deben recibir 500-1000 ml de líquidos por vía intravenosa antes de la inserción (Duwadi et al., 2019). Los eventos tardíos incluyen migración, fractura, infección, trombosis venosa y disfunción del catéter. La migración del catéter es bien conocida y puede dar lugar a cualquier complicación asociada con la mala posición (Amerasereka et al., 2009). La migración proximal del catéter se asocia con tromboflebitis, aunque no se ha establecido la razón por la que esto es así. Alternativamente, el PICC puede migrar distalmente, e incluso sin fracturarse puede desprenderse del conector externo, dando como resultado la migración de todo el catéter a través del sistema venoso. La fractura del catéter es más frecuente en los PICC que en los CVC. Puede ocurrir durante la inserción, durante el uso debido a la presión excesiva de la jeringa, la extracción o la tracción en la unión del catéter y el conector. Los pacientes presentan dolor, hay imposibilidad para aspirar sangre o síntomas de complicaciones posteriores, como disnea. La embolización del catéter ocurre cuando el catéter se fractura y solo migra la porción distal. Es una complicación rara, pero grave, que puede provocar embolia pulmonar, sepsis, arritmias cardíacas o perforación (Amerasereka et al., 2009). La disfunción del catéter es más comúnmente causada por una vaina de fibrina que recubre el catéter desde el sitio de inserción hasta la punta. Impide la aspiración de sangre y puede progresar a oclusión o trombosis. Puede diagnosticarse mediante fluoroscopia, con hallazgos característicos de un defecto de llenado en el puerto de salida, un retraso en el flujo de contraste hacia la aurícula derecha y reflujo de contraste proximalmente (Amerasereka et al., 2009). Esta resistencia generalmente se puede corregir mediante la instilación de uroquinasa (Duwadi et al., 2019). La Sociedad de Enfermería e Infusiones (INS) describe que un retorno de sangre debe ser rápido y sustancial. El INS define un adecuado retorno de la sangre como “del color y la consistencia de la sangre entera cuando se aspira” (Caprara 2017). 22 Las pruebas limitadas de un RCT mostraron que no hubo diferencias entre los PICC con válvula y sin válvula en la incidencia de oclusión de los catéteres o infecciones y complicaciones del torrente sanguíneo relacionadas con PICC (Ho y Spry, 2017). La colocación de PICC en el brazo derecho se asoció con tasas más bajas de oclusión que la colocación en el brazo izquierdo, posiblemente debido a la longitud más corta del catéter cuando se colocó en esta extremidad. La aparición de malposición del catéter, la infusión de agentes antibióticos específicos, la sangre y el número de lúmenes del PICC se encuentran entre los predictores más fuertes de la oclusión del catéter (Smith et al., 2017). No se encontraron diferencias en las probabilidades de oclusión según la frecuencia de lavado del catéter. Esto sugiere que la frecuencia absoluta del lavado puede no ser importante; más bien, la atención al enjuague del catéter antes y después de cada uso puede ser más relevante para prevenir las oclusiones. De acuerdo con una revisión Cochrane, la oclusión no varió entre los PICC que se enjuagaron con solución salina normal versus heparina (Smith et al., 2017). Una causa importante de la disfunción del catéter es el atrapamiento del catéter por el músculo subclavio y el complejo del ligamento costoclavicular debajo de la clavícula lo que puede resultar en el signo de "pellizco" en la radiografía de tórax y debe desencadenar reemplazo del catéter (Amerasereka et al., 2009). La flebitis es otra de las complicaciones tardías, definida como un hallazgo clínico de eritema, dolor, sensibilidad, calor, induración venosa palpable e hinchazón (Magnani et al., 2019). La tromboflebitis es la formación adicional de trombos en la vena superficial y se presenta de manera similar. Puede ser temprana, causada por la mecánica de la inserción del PICC, o tardía, atribuible a causas químicas o específicas del paciente. El tratamiento inicial es mediante la elevación del brazo, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y ejercicio suave (Amerasereka et al., 2009). La flebitis persistente puede provocar la extracción del catéter, ya que puede indicar una sepsis local. Se ha descrito que esto se presenta hasta en un 21% de las inserciones de PICC (Amerasereka et al., 2009). La vena basílica del brazo medial superior es más grande que las venas en la fosa antecubital y puede reducir la flebitis (Kwon et al., 2020). Otra de estas complicaciones es la infección del sitio de salida, que se define por la presencia de secreción purulenta con eritema y/o dolor a la palpación cerca del sitio de salida del catéter. En los casos de ausencia de regresión de los síntomas y persistencia de la infección local dentro de una semana desde el inicio del tratamiento, que incluya el cambio diario de apósitos, se recomienda retiro del catéter (Bertoglio et al., 2016). El quitosano es un polisacárido biocompatible natural que puede activar la vía de la coagulación y formar una capa de aislamiento para proteger la herida. Reduce y detiene el sangrado, previene infecciones y promueve la cicatrización de heridas y, por lo tanto, se usa ampliamente para vendar heridas después de la cirugía. El vendaje estéril a base de quitosano ha demostrado reducción significativa de las complicaciones infecciosas locales relacionados con el PICC (Huang y Xu, 2020). El daño de la piel es una complicación común asociada con PICC. La aplicación y el retiro repetidos de apósitos en el sitio de inserción a menudo provocan daños en la piel. Los catéteres PICC 23 permanentes en algunos pacientes son propensos a sufrir daños iatrogénicos en la piel, lo que aumenta el sufrimiento del paciente e incluso afecta el tratamiento clínico (Tian et al., 2021). La duración del tiempo de cateterismo, el físico del paciente, el ciclo de quimioterapia, el uso de hormonas y otros factores pueden causar alergias en la piel, eczemas y otros problemas a los pacientes en general. En casos leves, la irritación de la piel afecta la vida diaria del paciente. Los estudios han demostrado que la incidencia de daños en la piel relacionados con adhesivos médicos relacionados con PICC en pacientes con cáncer es tan alta como 33.99% (Tian et al., 2021). El uso de hormonas, el IMC, el ciclo de quimioterapia y el número de días con sonda son factores independientes que inciden en el daño cutáneo de los pacientes con cáncer durante el cateterismo PICC (Tian et al., 2021). Complicaciones mayores Las dos complicaciones con mayores repercusiones sistémicas, de morbilidad y a largo plazo son la infección del torrente sanguíneo asociada a la línea central (CLABSI por sus siglas en inglés) y la trombosis venosa profunda (TVP). La presentación de neumotórax es muy rara (Amerasereka et al., 2009). Infección del torrente sanguíneo asociado a línea central (CLABSI) Una de las complicaciones clínicamente relevantes más frecuentes de todo tipo DIV. Las tasas de incidencia de CLABSI relacionadas con DIV son más bajas con PORTH (0.1 a 0.2 por 1000 días de catéter), las más altas con CVC no tunelizados (2.3 a 2.7 por 1000 días de catéter); los PICC muestran un perfil de riesgo intermedio (0,4-2,1 por 1000 días de catéter) (Mielke et al., 2020). A este perfil más seguro se han propuesto muchas hipótesis, incluida una densidad bacteriana más baja en la piel sobre el brazo, temperaturas más frías en las extremidades y una relativa facilidad de cuidado del sitio en comparación con el cuello o la ingle (Chopra et al, 2014). CLABSI se define de acuerdo con las pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América como (Bertoglio et al., 2016): -Aislamiento del mismo microorganismo en cultivos de sangre periférica y PICC; - Diferencia triple en cultivos cuantitativos emparejados de muestras de sangre extraídas de PICC y vena periférica; o -Positividad del cultivo en sangre extraída de PICC dos horas antes que en sangre venosa periférica. Un estudio, demostró que entre los pacientes hospitalizados las incidencias de CLABSI entre los pacientes con PICC y CVC eran similares (RR [95% CI], 0,72 [0,41-1,27]). Por otro lado, cuando analizaron solo la incidencia de CLABSI en los pacientes ambulatorios, encontraron que los PICC eran más seguros que los CVC (RR [95% CI], 0,22 [0,18-0,27]). Además, los pacientes hospitalizados eran 10 veces más susceptibles de sufrir de una CLABSI (5,2%) que los pacientes ambulatorios (0,5%), concluyendo que, aunque no haya mucha diferencia entre los PICC y los CVC en el ámbito hospitalario, los PICC son más seguros en el ámbito ambulatorio (Palleja et al., 2017). 24 Un menor riesgo de CLABSI en pacientes ambulatorios puede deberse a un uso menos frecuente y, en general, diferentes usos del dispositivo (Mielke et al., 2020). Sin embargo, que el riesgo sea menor no exime del mismo, un estudio prospectivo de residentes de hogares de ancianos encontró que CLABSI complicó el curso del 4% de los PICC utilizados en este entorno. De manera similar, un estudio de pacientes ambulatorios con PICC informó que la infección confirmada o sospechada era una causa común para la extracción de PICC (Herc et al., 2017). Otro estudio examinó la aparición de CLABSI en pacientes con neoplasias malignas hematológicas. La viabilidad y seguridad de PICC para su uso en la leucemia mieloide aguda se registró en 89 pacientes. El PICC aumentó la calidad de vida de estos pacientes durante el período de quimioterapia. La bacteriemia en pacientes con PICC fue comparable a la de otras líneas intravenosas, lo que sugiere que el uso de PICC es factible en esta población de pacientes (Platanaki et al., 2021). La presentación de CLABSI se ha asociado consistentemente con distintos factores del paciente, del proveedor y del dispositivo (Figura 6). Su presencia se asocia con una mayor duración de la estancia hospitalaria y estadía en unidades de cuidados intensivos (UCI). Al evaluar aún más el tiempo hasta el evento, se encontró que la cantidad de lúmenes del PICC parecen acelerar el desarrollo de CLABSI (Chopra et al., 2014). Algunas investigaciones teorizan que en los casos en los que el operador no tiene la habilidad suficiente, la punción repetida podría dañar la pared interna y el tejido subcutáneo del vaso sanguíneo. Por lo tanto, el tiempo de reparación del tejido local se prolongaría, lo que daría lugar a una infección bacteriana. Por otro lado, si los elementos estériles estuvieron expuestos durante demasiado tiempo, estos elementos pueden contaminarse antes de insertar el catéter en el cuerpo (He et al., 2018). En un estudio de casos y controles, se encontró que los pacientes clínicamente más enfermos, como aquellos con insuficiencia cardíaca congestiva, perforación intraabdominal, infección por Clostridium difficile y traqueotomía, tenían más probabilidades que los controles de desarrollar una infección del torrente sanguíneo asociada al PICC (Chopra et al., 2014). 25 Figura 6. Modelo conceptual de la relación entre el paciente, dispositivo, y el proveedor en la bacteriemia asociada al PICC. Tomado de Chopra et al, 2014. En un estudio prospectivo realizado en hospitales miembros del consorcio de Michigan, en el cual se valoraron 23.088 pacientes que recibieron PICC durante el período de estudio, 249 pacientes (1,1 %) desarrollaron una CLABSI. Los factores de riesgo significativos asociados con PICC-CLABSI incluyeron cáncer hematológico, CLABSI dentro de los 3 meses previos a la inserción de PICC, PICC multilumen, cánceres sólidos con quimioterapia en curso, recepción de nutrición parenteral total (NPT) a través del PICC, y presencia de otro CVC en el momento de la colocación del PICC. Se desarrollo a partir de esto una puntuación (MPC denominado por las siglas del estudio) el cual se asoció significativamente con el riesgo de CLABSI (p < 0,0001). Por cada aumento de un punto, el cociente de riesgos instantáneos de CLABSI aumentó en 1,63 (intervalo de confianza del 95 %, 1,56– 1,71) (ver tabla 2) (Herc et al., 2017). Tabla 2. Puntuación de Riesgo de CLABSI relacionada con PICC de Michigan (MPC) Tomado de: Her et al., 2017. Variable predictiva Estatus Cociente de riesgo (95% IC) Puntos * Valor P Neoplasia hematológica Pasado / Presente / Ninguna 3.77 (2.75 -5-16) 3 ≤.0001 Antecedente de CLABSI en ≤ 3m Si / No 2.84 (1.68-4.80) 2 ≤.0001 Neoplasia activa con quimioterapia Si / No 2.39 (1.59-3.59) 2 ≤.0001 Factores del paciente Edad, antecedente CLABSI, neoplasia activa, comorbilidades, estado crítico, esteroides, quimioterapia, supresión inmunológica Factores del dispositivo Tipo de PICC, número de lumenes, calibre, vena de inserción, brazo de inserción, localización de punta, malposición, desajuste, cobertura especial Factores del Proveedor Indicación, experiencia, prácticas de mantenimiento, protocolos de lavado, retiro temprano, número de ajustes 26 Lúmenes Múltiples / único 2.09 (1.49-2.92) 1 ≤.0001 Presencia de otro CVC al momento de colocar PICC Si / No 1.98 (1.40-2.80) 1 .0001 NPT por el PICC Si / No 1.82 (1.21-2-73) 1 ≤.0001 PICC: catéter central de inserción periférica, CLABSI: infección del torrente sanguíneo asociada a la línea central, CVC: catéter venoso central *Puntos asignados a cada predictor en función del tamaño del coeficiente de regresión (ß) del modelo multivariable. Aunque el uso de los DIV centrales para la NPT solo representa un 4% de su uso general, el 25% de las CLABSI causadas por los DIV centrales se debe a la NPT, ya que estas soluciones contienen lípidos que aumentan el riesgo de contaminación (Palleja et al., 2017). El catéter puede ser colonizado por flora cutánea productora de biopelículas (especialmente Staphylococcus epidermidis) que luego puede introducirse en el torrente sanguíneo durante el uso del PICC. Los errores en el manejo del PICC durante su uso también pueden introducir patógenos nosocomiales en el torrente sanguíneo (Platanaki et al., 2021). La mayoría de los estudios muestran microbiología similar. El patógeno más frecuentemente aislado en los hemocultivos es el Staphylococcus epidermidis, siendo también comunes Staphylococcus hominis y Staphylococcus haemolyticus. (Platanaki et al., 2021). Otros microorganismos reportados son Staph Aureus, especies de Candida, Streptococcus y Enterococcus. Los microorganismos más frecuentemente relacionados con CLABSI en pacientes con nutrición parenteral en el estudio de Palleja et al. (2017) fueron Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa- negativa y Enterobacter spp., no existiendo diferencias en los microorganismos tanto en los PICC como en los Hickman. En pacientes con CLABSI el tratamiento continuado con el PICC afectado, el cambio con una guía o la colocación de un nuevo dispositivo en el brazo contralateral sin la eliminación documentada de la infección se considera inapropiado (Chopra et al., 2015). Después de un intervalo sin línea (típicamente de 48 a 72 horas) y hemocultivos negativos, se considera la colocación de un PICC u otro CVC agudo como apropiado solo si existe una indicación que justifique el uso de un catéter central (Chopra et al., 2015). En un estudio en el que intentaron reducir la incidencia de las CLABSI a través de algunas prácticas clínicas básicas basadas en el estudio MAGIC, que consistían en higiene de manos antes del procedimiento, medidas de barrera máximas, desinfección de la piel con clorhexidina y el retiro de vías innecesarias; notaron marcada diferencia en CLABSI posterior a su implementación. En este estudio se midieron la tasa mediana y media de las infecciones relacionadas con catéter antes, durante y hasta 18 meses después en 108 UCI de diferentes hospitales de Michigan. Observaron que la 27 incidencia de CLABSI era un 66% menor, siendo estadísticamente significativo este resultado (p<0,002) (Palleja et al., 2017). Trombosis Venosa Profunda La incidencia de complicaciones trombóticas por PICC varía entre el 5 y el 15% para pacientes hospitalizados y entre el 2 y 5% para pacientes ambulatorios (Mielke et al., 2020). Se clasifica la trombosis venosa como "superficial" si involucra la vena cefálica, basílica, antebraquial mediana, antecubital mediana y cefálica accesoria y como "profunda" si se extiende hacia las venas axilar, subclavia y yugular interna o estaba ubicada más centralmente (Chen et al., 2021). La TVP se puede clasificar según su imagen ultrasonográfica en "oclusión completa" (no compresibilidad de la vena con un trombo intraluminal visible y ausencia de una señal de color en la luz de la vena); 2) "oclusión parcial" (cierre parcial después de la compresión con una señal de color residual en la luz de la vena) (Li et al., 2021). Se han descrito diferentes estadios en el desarrollo de la trombosis venosa (cuadro 4). Cuadro 4. Estadios de la trombosis venosa. Tomado de Wang et al, 2020. Estadios I Pequeños ecos de grumos y/o pequeñas masas en forma de pared (es decir, trombos) en la luz venosa, pero principalmente aislados. Las imágenes de flujo sanguíneo Doppler a color (CDFI) muestran un flujo sanguíneo venoso sólido y una sección transversal vascular estrecha que oscila entre el 1 % y el 30 %. Estadio II Se observa formación de trombos en la luz venosa y/o alrededor del catéter con múltiples sitios. El CDFI muestra un flujo sanguíneo venoso sólido y un estrechamiento de la sección transversal del vaso que alcanza entre el 31 % y el 50 %. Estadio III Múltiples trombosis en la luz venosa y alrededor del catéter, siendo predominante el tipo fusión. CDFI muestra corrientes de Foucault en el flujo de sangre, que efectivamente no estaba obstruido, y el área de la sección transversal del vaso sanguíneo se estrecha entre un 51 % y un 70 %. Estadio IV Gran trombosis venosa en la luz venosa y la luz de gran área estaba llena de trombos. CDFI solo mostró parte de la señal de flujo de sangre que pasaba por el pasaje estrecho. El estrechamiento de la sección transversal del vaso sanguíneo oscila entre el 71 % y el 99 %. 28 Estadio V Oclusión de la vena, la luz del vaso se llenó de trombosis y CDFI no muestra señal de flujo sanguíneo. La trombosis asintomática ocurre principalmente en venas superficiales y puede acompañarse de trombosis venosa profunda, mientras que otras características son una alta tasa de incidencia y un tiempo de aparición temprano. En general, las trombosis asintomáticas ocurren con más frecuencia en la vena superficial (45,2 %-98,8 %) que en la vena profunda (1,2 %-54,8 %). Cuando el tiempo de permanencia es de más de 1 mes, la incidencia de trombosis asintomática es extremadamente baja (Wang et al., 2020 & Chen et al., 2021). El proceso de detección continua indica una reducción significativa en la incidencia de trombosis asintomática a lo largo del tiempo, con un período máximo dentro de 1 semana (85,49 %, la mediana de tiempo fue de 3 días); mientras que la tasa de incidencia fue solo del 12,90% después de 1 semana, y solo del 1,61% después de 1 mes. Los estudios actuales han demostrado que la mediana de tiempo de trombosis asintomática en PICC es de 1 a 2 semanas antes que la trombosis sintomática (Wang et al., 2020). Otro hallazgo interesante es que la trombosis asintomática tiene más probabilidades de ocurrir en la vena basílica izquierda que en la vena basílica derecha. Este hallazgo podría explicarse por el hecho de que la actividad del brazo izquierdo es menor que la del brazo derecho para la mayoría de las personas cuyas manos dominantes son las manos derechas y la actividad promueve la circulación sanguínea (Chen et al., 2021). Se cree que la trombosis venosa profunda relacionada con el PICC es un resultado concomitante o progresivo de la trombosis venosa superficial, mientras que el riesgo de trombosis venosa profunda asociada con PICC puede reducirse al prevenir la trombosis venosa superficial. Un estudio sugirió que el 51,85 % de la trombosis asintomática en estadio I y el 88,89 % de los estadios I y II están dominados por microtrombosis. Por lo tanto, mejorar la adaptabilidad de los vasos sanguíneos al catéter y mejorar la resistencia del cuerpo al riesgo de trombosis es beneficioso para la eliminación de pequeños trombos del cuerpo y la reducción de la trombosis sintomática. Por lo tanto, el período más importante para prevenir la trombosis es dentro de la semana posterior al cateterismo PICC (Wang et al., 2020). Las intervenciones preventivas se enfocan en ejercicios para favorecer la movilización de la extremidad y disminuir la estasis, como factores prevenibles. En las condiciones adecuadas, los trombos asintomáticos pueden detectarse en una etapa temprana mediante el uso del sistema de ultrasonido Doppler color, siendo el tiempo de detección preferible de 24 horas a 1 semana después del cateterismo (Wang et al., 2020). La trombosis a menudo es incómoda, puede resultar en la pérdida del acceso intravenoso para el tratamiento y daño a la vasculatura lo que limita las inserciones adicionales de otros PICC. En algunos casos, la trombosis asociada a PICC precipita la embolia pulmonar y el síndrome postrombótico. Aproximadamente el 2 % de las personas que reciben antimicrobianos como parte del tratamiento ambulatorio desarrollan trombosis. Mientras que aquellos que reciben tratamiento contra el cáncer y se colocan un PICC, sufren tasas mucho más altas, con un 4% a 6% de usuarios con antecedente de una neoplasia hematológica maligna y de un 2% a 5% con antecedente de un tumor sólido. Este evento 29 adverso puede explicarse utilizando mecanismos relacionados con la tríada de Virchow (estasis, daño endotelial y estado de hipercoagulabilidad del paciente). Los PICC pueden tener un gran impacto en la interrupción del flujo sanguíneo (estasis). En un modelo mecánico, Nifong y McDevitt demostraron que el flujo sanguíneo dependía del tamaño del catéter y del tamaño del cilindro (o vena) y que los PICC comúnmente utilizados en la práctica clínica pueden impedir el flujo sanguíneo hasta en un 80 % (Sharp et al., 2021). La investigación es limitada con respecto a los cambios en el diámetro del catéter y la velocidad de la sangre y los factores subyacentes del proceso de trombosis, particularmente los cambios en la velocidad del flujo sanguíneo y los mecanismos que afectan la trombosis (Wang et al., 2020). La inserción de un PICC resultó en una disminución del flujo laminar dentro del centro de la luz del vaso hasta en un 93 % y un aumento en el flujo turbulento debido a la obstrucción causada por el dispositivo. Por tanto, cuanto mayor sea el PICC, menor será el flujo central y mayor la turbulencia y el consiguiente riesgo de TVP (Zochios et al., 2014). La proporción de catéter a vena (CVR) se determina dividiendo el diámetro del PICC en cm (diámetro establecido o diámetro cónico) por el diámetro de la vena en cm y multiplicándolo por 100 para generar un porcentaje. Se ha visto que el resultado del CVR afecta las tasas de trombosis asociadas con PICC. Los enfoques de inserción contemporáneos incluyen la medición del diámetro de la vena objetivo mediante ultrasonido y la limitación de la CVR para reducir el riesgo de trombosis. Diferentes puntos de corte de CVR se utilizan en la práctica clínica, muchos sitios utilizan un límite de CVR del 33 %, es decir, solo un tercio de la vena debe estar ocupado por el catéter. Otros sitios usan un límite de CVR del 45 %, como recomiendan los estándares de práctica de la INS (Sharp et al., 2021). Investigaciones anteriores encontraron que un 45 % de CVR era el punto de corte óptimo para reducir el riesgo de trombos. Los participantes con un CVR superior al 45 % tenían 13 veces más probabilidades de sufrir trombosis. Sin embargo, estos hallazgos se basaron en solo cuatro casos y todos los participantes con este evento adverso tenían una neoplasia maligna hematológica (Sharp et al., 2021). Muchas personas que requieren un PICC tendrán una vena lo suficientemente grande como para que los médicos cumplan con estas recomendaciones (en este estudio aproximadamente el 80 % de los participantes tenían una CVR ≤45 %), sin embargo, algunos necesitarán un dispositivo de múltiples lúmenes más grande y es posible que no tengan una vena apropiada para acomodar ese catéter (Sharp et al., 2021). En un estudio del 2013, se compararon 114 pacientes hospitalizados con PICC (doble luz, 5 French, Fr) y 125 pacientes con CVC (triple luz, 7 French). A todos los pacientes se les prescribió una dosis diaria de 5000 UI de dalteparina. Este estudio demostró que el tiempo medio de supervivencia fue mayor en pacientes con PICC (media 35 días) que en pacientes con CVC (media 23 días). Los pacientes con un PICC tuvieron una incidencia significativamente mayor desde el punto de vista estadístico de TVP confirmada que los pacientes con CVC (7,7 frente a 4,4 por 1 000 días de catéter), sin embargo, otro estudio comparativo entre pacientes con PICC, CVC tunelizado y PORTH demostró que los pacientes con PICC tenían un riesgo menor de oclusión del catéter ((Johansson et al., 2013). 30 En un metaanálisis de 62 estudios (incluidos 12 que compararon directamente a pacientes que recibieron PICC con aquellos que recibieron catéteres convencionales), los PICC se asociaron con un riesgo 2,5 veces mayor de TVP que los catéteres venosos centrales tradicionales. De las personas con PICC, en particular, la magnitud de la TVP fue mayor entre los pacientes con cáncer y enfermedades críticas (Chopra et al. 2017). Se ha informado que la historia previa de TVP aumenta de 1,5 a 10 veces el riesgo de TVP relacionada con PICC en pacientes en estado crítico y en aquellos con cáncer (Bertoglio et al., 2016). La infusión de fármacos terapéuticos que alteran el pH (vancomicina, quimioterapia) o la osmolalidad (NPT) de la sangre pueden afectar directamente al endotelio venoso y aumentar la probabilidad de trombosis (Zochios et al., 2014). La infusión de quimioterapia se asoció con casi cuatro veces el riesgo de trombosis. Además, investigaciones anteriores han encontrado que las personas con cáncer hematológico (linfoma de Hodgkin) experimentaron tasas más altas de trombosis asociada al PICC que las personas con tumores sólidos (Sharp et al., 2021). La evidencia sugiere que la tromboprofilaxis reduce el riesgo de trombosis sintomática asociada con DIV en individuos con cáncer. Una revisión Cochrane encontró que la tromboprofilaxis (heparina de bajo peso molecular) redujo a la mitad el riesgo de trombosis para aquellos con un DIV (RR 0,43, IC del 95%: 0,22 a 0,81). Este metaanálisis se compuso de RCT que incluyeron individuos con tumores en su mayoría sólidos. Se necesita más investigación en pacientes con neoplasias malignas hematológicas. El uso de tromboprofilaxis en personas con cánceres hematológicos también debe sopesarse frente al riesgo de sangrado. Sin embargo, la tromboprofilaxis se usa en algunos grupos de cánceres hematológicos, por ejemplo, portadores de mieloma múltiple que toman talidomida. También se puede considerar un dispositivo de acceso vascular alternativo para los que corren mayor riesgo (Sharp et al., 2021). En un gran estudio de cohorte retrospectivo, encontraron que la transfusión de glóbulos rojos y plaquetas se asociaba con un 60 % y un 20 % más de probabilidades, respectivamente, de tromboembolismo venoso. De manera similar, se ha demostrado que la administración de antibióticos aumenta el riesgo de oclusión de los DIV, probablemente debido al depósito progresivo de microcristales a lo largo de la pared del catéter hasta la obstrucción completa. Los posibles mecanismos que explican el aumento del riesgo de trombosis sintomática asociada con la transfusión de sangre no están claros, aunque pueden influir los niveles más altos de glóbulos rojos circulantes que promueven la homeostasis, así como el aumento del estrés oxidativo inducido por el hierro debido a la gran cantidad de hierro activo liberado con la transfusión (Campagna et al., 2019). Han surgido cinco factores como significativamente asociados con la TVP relacionada con PICC: antecedentes de TVP en extremidades superiores o inferiores, número de lúmenes de PICC, recuento de WBC> 12,000, cáncer activo y presencia de otro CVC (Chopra et al., 2017). A raíz de los factores identificados se desarrolló la puntuación de riesgo de Michigan, la cual distingue con precisión entre los de bajo y alto riesgo, con un riesgo de trombosis 5 veces mayor para los de la 31 clase de riesgo más alto en comparación con los de la clase de riesgo más bajo (Tabla 3) (Chopra et al., 2017). Tabla 3. PUNTUACIÓN DE RIESGO DE MICHIGAN PARA TROMBOSIS RELACIONADA CON PICC (Tomado de Chopra et al., 2017). Presencia de otro catéter venoso central (al momento de colocación del PICC) No (0 puntos) Si (1 punto) Leucocitos mayores a 12 mil (al momento de colocación del PICC) No (0 puntos) Si (1 punto) Número de lúmenes del PICC 1 (0 puntos) 2 (1 punto) 3-4 (2 puntos) Historia de TVP Nunca (0 puntos) Si, más de 30 días previo (2 puntos) Si, menos de 30 días previo (3 puntos) Neoplasia activa (en tratamiento con quimioterapia) No (0 puntos) Si (1 punto) Puntuación Clasificación de riesgo Probabilidad de TVP 0 Clase I – Bajo riesgo 0.8% 1-2 Clase II – Riesgo intermedio 1.4% 3-4 Clase III – Riesgo alto 2.5% ≥5 Clase IV – Riesgo alto 6.1% Otros factores que se han relacionado con la TVP son la ubicación anormal de la punta del PICC; alto índice de masa corporal (IMC); hiperlipidemia, tipo de sangre y tipo de cáncer. Se ha postulado que los niveles de factor de von Willebrand (vWF) y factor VIII, que han demostrado ser un factor de riesgo de trombosis, son significativamente más bajos en pacientes con el grupo sanguíneo O. La tasa de depuración plasmática de vWF puede verse afectado por el grupo sanguíneo O, y el nivel de vWF aumenta significativamente en pacientes con cáncer. Además, los triglicéridos están relacionados con el aumento de los niveles de los factores de coagulación VII, VIII, IX y fibrinógeno, lo que puede provocar un estado de hipercoagulabilidad y formación de trombos (Liu et al., 2021). Una puntuación ECOG (escala de funcionalidad del Eastern Cooperative Oncology Group) más alta indica un peor estado de actividad y un mayor riesgo de trombosis asintomática. Por lo tanto, se debe prestar atención a la evaluación del estado de actividad y la capacidad del paciente antes del cateterismo. Además, los PICC en pacientes con cáncer con poca actividad deben colocarse con cuidado, mientras que en las extremidades seleccionadas debe promoverse la realización de actividad para que se promueva la circulación sanguínea después del cateterismo y durante la permanencia del catéter (Wang et al., 2020). En los casos de TVP relacionada con PICC, los panelistas del protocolo de Michigan calificaron la extracción de PICC como apropiada solo cuando 1) el PICC ya no es clínicamente necesario; 2) el PICC solo se usa para flebotomía,