Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2013 Vol 3 No XII Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr 30 diciembre 2013 1 CASO 14-2013: Masculino 32 años con Enfermedad de Still del Adulto y sordera neurosensorial Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. Fundado en 1845 Reporte de Caso Recibido: 25/07/2013 Aceptado: 21/08/2013 Marvin Sánchez Benavides1 Alexis Méndez Rodríguez2 1 Médico Residente de Reumatología. Programa de Estudios de Posgrado UCR - CENDEISSS. Hospital Calderón Guardia. San José. Costa Rica. Correo electrónico: marsbcr@gmail.com 2 Médico Especialista en Reumatología. Asistente del Servicio de Reumatología Hospital San Juan de Dios. Profesor de la Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica. San José Costa Rica. Correo electrónico jamendezr@hotmail.com RESUMEN Masculino de 32 años, con antecedente de esteatosis hepática, quien consultó por cuadro de 4 meses de evolución de síntomas constitucionales, fiebre vespertina, disminución progresiva de la agudeza auditiva, asociado a elevación de reactantes de fase aguda, leucocitosis con neutrofilia, elevación de ferritina sérica y alteración de las pruebas de función hepática. Se documentó rash asalmonado evanescente en tronco. Se diagnosticó como Enfermedad de Still del Adulto. El presente caso discute la Enfermedad de Still del Adulto con sordera neurosensorial, de cuya asociación sólo se encuentra en un caso publicado en la literatura mundial. PALABRAS CLAVE Enfermedad de Still del Adulto. Sordera neurosensorial. Ferritina. ABSTRACT A 32 years-old man with a previous diagnosis of hepatic steatosis was admitted to an inpatient internal medicine hospital service, with a 4 months history of anorexia, fatigue, nocturnal fevers and progressive hearing loss, associated with neutrophilic leukocytosis, ferritin and acute- phase reactants elevation, with liver enzyme abnormalities. The patient presented evanescent, salmon-colored rash on the trunk. A diagnosis of Adult Onset Still's Disease was made. Associa- tion of neurosensorial hearing lost with Adult Onset Still Disease is very rare, just one case published before. KEY WORDS Adult Onset Still's Disease. Neurosensory hear- ing lost. Ferritin. ISSN 2215-2741 Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2013 Vol 3 No XII Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr 30 diciembre 2013 2 CASO CLÍNICO Paciente masculino de 32 años, con antecedente de esteatosis hepática en control en el Servicio de Gastroenterología. Consultó por cuadro de 4 meses de evolución de sensación febril vesperti- na, cuantificada en 39 oC, asociado a mialgias y artralgias ocasionales, disminución progresiva de la agudeza auditiva, no asociado síntomas respi- ratorios o digestivos. Dos semanas previas a dicha consulta presentó exacerbación de los síntomas clínicos descritos; asoció odinofagia y debilidad muscular generalizada. En el examen físico inicial se documentó adenopatías cervica- les bilaterales, profundas, no móviles, duroelásti- cas y hepatomegalia de aproximadamente 2 cm BRCD. No lesiones en piel. El resto de la explo- ración física sin alteraciones evidentes. Laboratorios iniciales evidenciaron elevación importante de VES y PCR; leucocitosis con neutrofilia, anemia normo-normo; discreta eleva- ción de las pruebas de función hepática. Función renal y electrolitos normales. Ferritina sérica francamente elevada. TC (Tomografía Computarizada) de sistema nervioso central reportada sin alteraciones. TC de tórax reportó mediastino con pequeñas ade- nopatías menores a 10 mm, derrame pleural bilateral leve-moderado, con consolidación basal que presentaba broncograma aéreo. TC de ab- domen demostró hepatomegalia sin focalizacio- nes, retroperitoneo con adenopatías menores a 10 mm, con presencia de escaso liquido en fondo de saco posterior. La audiometría reportó hipoacusia mixta (no se encontró el reporte formal). El ultrasonido de abdomen reportó hepatomega- lia leve con cambios reactivos en pared vesicu- lar. Ultrasonido de tiroides evidenció nódulo de aspecto benigno en lóbulo tiroideo derecho. El ecocardiograma transtorácico descartó la vegetaciones. Función sistólica y diastólica nor- males. La velocidad de conducción nerviosa y electromiografía se reportaron normales. El aspirado de médula ósea evidenció hiperplasia granulocitica, de serie mieloide y megacariociti- ca. Fue negativa por infiltración neoplásica. La gastroscopia demostró gastritis edematosa sin otras alteraciones. La broncoscopía con lavado broncoalveolar descartó lesión infiltrativa y las muestras por bacilos acido-alcohol resistentes fueron negativas. Serología por VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana), VEB (Virus Epstein Barr), CMV (Ci- tomegalovirus), VHB (Virus Hepatitis B) y VHC (Virus Hepatitis C) reportados como negativos. Perfil inmunológico: ANA, Anticuerpo anticar- diolipina, Factor Reumatoide, Anti PCC (péptido citrulinado cíclico), ANCA p y ANCA c reporta- dos negativos. Niveles de complemento norma- les. Ante los hallazgos clínicos y de laboratorio se planteó el diagnóstico de Enfermedad de Still del Adulto, en especial cuando se documentó un brote cutáneo asalmonado evanescente en tórax, relacionado con pico febril. Evolución clínica Se inició tratamiento con bolos de metilpredniso- lona por tres días, seguido de esteroides VO, con disminución de leucocitosis, disminución de los reactantes de fase aguda, disminución en las pruebas de función hepática, hay caída de la fiebre, mejoría de síntomas constitucionales, incluyendo mejoría paulatina de la hipoacusia. El paciente es egresado en excelente estado general con diagnóstico de Enfermedad de Still del Adul- to. El control posterior en Consulta Externa de Reumatología evidenció normalización de los reactantes de fase aguda, hemograma y de la audiometría, que reportó recuperación práctica- mente completa (Figura1). DISCUSIÓN La Enfermedad de Still del Adulto es un desor- den inflamatorio de etiología desconocida, carac- terizado por picos febriles vespertinos, artralgias y rash evanescente en tórax, que constituye uno de los principales diagnósticos de exclusión en pacientes con fiebre de origen oscuro(1,3). Debe su nombre a George Still, quien publicó una serie de 22 casos en niños en 1897(1,4), es a partir de Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2013 Vol 3 No XII Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr 30 diciembre 2013 3 1971 que se introduce la Enfermedad de Still del Adulto como una nueva entidad clínica(1). Figura 1. Audiometría realizada en la consulta externa, con recuperación prácticamente comple- ta. Fuente revisión del expediente La etiología es hasta la fecha desconocida, algu- nas series de casos han demostrado cierta rela- ción con algunos HLA, especialmente HLA-B17, HLA-B18, HLA-B35, no obstante estos hallaz- gos no han podido ser reproducidos(1). Algunos estudios han propuesto agentes infecciosos como detonantes del proceso inmunológico, con base en mimetismo molecular, pero los resultados no son concluyentes(1). En los últimos años varios estudios han evidenciado una alteración en la producción de citoquinas, en especial las relacio- nadas con el Linfocito Th1, debido a observacio- nes comparativas contra grupos control(1,4). Desde el punto de vista clínico la Enfermedad de Still del Adulto se caracteriza por una triada conformada por fiebre de predominio vespertino, artralgias/artritis y rash evanescente(1-6). La fiebre se caracteriza por ser vespertina, usualmente superior a los 39 oC y es concomitante con em- peoramiento de los síntomas constitucionales y aparece de forma simultánea con el rash evanes- cente. Dicho rash se describe como asalmonado, predomina en áreas proximales de tórax y miem- bros superiores, respeta cara y áreas distales. Los estudios histológicos evidencian inflamación perivascular e incluso por inmunohistoquimica se reporta el depósito de complejos inmunes y complemento(1). La artritis suele ser simétrica, poliarticular y afecta principalmente rodillas, tobillos, así como muñecas, hombros y pequeñas articulaciones de manos(1,3-5). Otros hallazgos frecuentes incluyen las mialgias, serositis, hepa- toesplenomegalia y linfadenopatías(1,2). La pre- sencia de lesión renal caracterizada por glomeru- lonefritis colapsante, amiloidosis, así como la neuropatía craneal y meningitis aséptica se han descrito en algunas series de casos(1). Es frecuen- te la elevación de las pruebas de función hepática que se considera secundario al uso inicial de antiinflamatorios no esteroidales(1,2). En relación a los laboratorios, en frecuente en- contrar en el hemograma leucocitosis a expensas de neutrofilia, anemia normocítica normocrómi- ca y trombocitosis(1-6). En tres cuartas partes de los pacientes se advierte elevación importante de los reactantes de fase aguda, así como de las pruebas de función hepática. Un hallazgo carac- terístico de la enfermedad lo constituye la eleva- ción importante de la ferritina sérica hasta valo- res cinco veces sobre el corte superior, que sin embargo no constituye una prueba de alta especi- ficidad para el diagnóstico(1-3). Actualmente se da mayor valor diagnoóstico a la fracción glicosila- da de la ferritina, la que característicamente disminuye hasta menos del 20% de su valor basal en la Enfermedad de Still del Adulto, con una especificidad del 93%(1,5). Los estudios in- munológicos son normales incluyendo ANA, FR y Anti PCC(1,4). Los estudios radiológicos son de poca ayuda en estadios iniciales, no obstante estudios japoneses han encontrado una relación entre la disminución del espacio articular a nivel del carpo con una mayor probabilidad de croni- cidad y de anquilosis articular a ese nivel(1). El diagnóstico de la Enfermedad de Still del Adulto es de exclusión, en virtud de los hallaz- gos clínicos, apoyados en los exámenes de labo- ratorio. Actualmente se cuenta con algunas esca- las de clasificación, entre ellas los criterios de Yamaguchi son los que tienen una mayor sensi- bilidad(1,4,5) (Cuadro 1). Con relación al pronóstico, la enfermedad pre- senta tres cursos diferentes: autolimitado o mo- nocíclico, intermitente o policíclico y un patrón articular crónico, siendo esta última la que se asocia con mayor posibilidad de morbilidad, en especial por destrucción articular importante con necesidad de reemplazos articulares(1,5). En cuanto al tratamiento, los fármacos con más evidencia clínica son los AINEs, los esteroides y los modificadores de enfermedad reumática, Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2013 Vol 3 No XII Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr 30 diciembre 2013 4 siendo los dos primeros los más utilizados y considerados la primer línea de tratamiento(1,3,4). Algunas series han demostrado la eficacia de terapias tales como gammaglobulina y los fár- macos biológicos, en especial en casos refracta- rios a la terapia convencional(1,3). Cuadro 1. Criterios diagnósticos de la Enferme- dad de Still del Adulto. Criterios de Yamaguchi Criterios mayores • Artralgia >2 semanas. • Fiebre>39C, intermitente, >1 semana. • Rash típico. • Leucocitosis >10,000 (>80% granulocitos). Criterios menores • Odinofagia. • Linfadenopatía y/o esplenomegalia. • Alteración en pruebas de función hepática. • Factor reumatoide y ANA negativos. Exclusión de otros diagnósticos • Infecciones. • Malignidad. • Otras enfermedades reumatológicas. Diagnóstico con 5 criterios, al menos 2 criterios mayo- res. Criterios de Fautrel Criterios mayores • Fiebre en picos >39C. • Artralgia. • Eritema transitorio. • Faringitis. • Granulocitos >80% • Ferritina glicosilada <20% Criterios menores • Rash maculopapular. • Leucocitos >10,000. Diagnóstico con 4 criterios mayores o 3 criterios mayores y 2 menores. Fuente: modificado de 1,4 y 5 En nuestro reporte, el paciente presentó los ha- llazgos clínicos típicos, las alteraciones en los laboratorios descritos en la literatura, así mismo cumplió con los criterios diagnósticos actuales. La hipoacusia en el contexto de enfermedad sistémica debe de hacer considerar patologías tales como Granulomatosis de Wegener, Poli- condritis recurrente, Poliarteritis nodosa y Lupus eritematoso sistémico entre otras, las cuales se descartaron tanto desde el punto de vista clínico como con laboratorios correspondientes(6). La revisión bibliográfica presenta solo un caso en los que la hipoacusia fue uno de los síntomas iniciales de la Enfermedad de Still del Adulto, reportado en la literatura en el año 1988(6). CONCLUSIONES La enfermedad de Still del adulto es una entidad rara, de etiología no clara, donde se propone un desencadenante posiblemente infeccioso, aún no determinado. El diagnóstico de la entidad es básicamente de exclusión, sin embargo hay criterios diagnósticos específicos a tomar en cuenta, sobre todo cuando otras patologías de estirpe reumatológico han sido descartadas. La sordera neurosensorial como manifestación clínica al momento de la presentación es poco frecuente, por lo que el presente caso reviste mayor importancia, tomando en cuenta la evolu- ción y buena respuesta de dicha sordera al trata- miento específico, demostrado por la audiome- tría. BIBLIOGRAFÍA 1. Efthimiou P Paik PK Bielory L. Diagnosis and management of adult onset Still disease. Ann Rheum Dis 2006;65:564–572. 2. Knockaert D. Recurrent Fevers of Unknown Origin. Infect Dis Clin N Am 2007;21: 1189–1211. 3. Zenone T. Fever of Unknown Origin in Rheumatic Diseases.   Infect Dis Clin N Am 2007;21:1115–1135. 4. Wung P Pipeling M Wigley F. “Still” ill?. The American Journal of Medicine, 2008;121(6):491-493. 5. Aggarwal N Szostek J. 52-Year-Old Man With Arthralgias, Fever, and Fatigue. Mayo Clin Proc Jun 2010;85(6):568-571. 6. Markusse H Stolk B Van Der Mey A De Jonge-Bok J Heering K. Sensorineural hear- ing loss in adult onset Still's disease. Annals Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2013 Vol 3 No XII Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr 30 diciembre 2013 5 of the Rheumatic Diseases, 1988;47:600- 602.