UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO DE ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN USO DEL BLOQUEO “PENG” PARA ANALGESIA POSTOPERATORIA EN CIRUGÍA DE CADERA Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del Comit la Especialidad en Anestesiología y Recuperación para optar por el grado y título de Especialista en Anestesiología y Recuperación JAMES MAYNARD QUESADA 2021 ii Agradecimientos En primer lugar, quiero agradecer a Dios por darme la oportunidad de formar parte del posgrado de Anestesiología y Recuperación de la Universiad de Costa Rica; realmente ha sido un viaje espectacular. En segundo lugar, quiero dar gracias a mi familia, ya que su apoyo ha sido incondicional. También, quiero agradecer a todos los tutores y demás personal de los centros de salud a los que he asistido durante la residencia. Espero poder transmitir los conocimientos que me han enseñado en este proceso. Finalmente, gracias a todos mis compañeros residentes; puedo afirmar que este es uno de los grupos más entretenidos que existe y estoy feliz por haber formado grandes amistades. iii “Est trabajo final de graduación fue aceptado por la Subcomisión de la Especialidad en Anestesiología y Recuperación del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Anestesiología y Recuperación”. _____________________________________ Dra. Lydiana Ávila De Benedictis Directora del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas _____________________________________ Dra. María de los Ángeles Morera González Coordinadora de la Especialidad de Anestesiología y Recuperación _____________________________________ Dra. Thamy Meza Marroquín Tutora _____________________________________ Dra. Beatriz Lucía Jiménez Meza Lectora _____________________________________ Dr. Marco Francisco Castro Cartín Lector Dr. James Maynard Quesada Sustentante iv v vi vii Carta de Aprobación del Tutor 9 de agosto 2021 Comité de Trabajos Finales de Graduación Posgrado de Anestesiología y Recuperación Universidad de Costa Rica San José, Costa Rica Estimados doctores: Sirva la presente para hacer constar que he revisado este borrador del trabajo final de graduación del estudiante James Anthony Maynard Quesada, con título Uso del Bloqueo “PENG” para analgesia postoperatoria en cirugía de cadera bajo la modalidad de revisión bibliográfica. Este avance cuenta con mi aprobación para ser sometido a valoración por el comité de trabajos finales de graduación y para ser presentado de forma oral en la fecha asignada. Atentamente, viii Carta de Aprobación de Lectores 9 de agosto 2021 Comité de Trabajos Finales de Graduación Posgrado de Anestesiología y Recuperación Universidad de Costa Rica San José, Costa Rica Estimados doctores: Sirva la presente para hacer constar que he revisado este borrador del trabajo final de graduación del estudiante James Anthony Maynard Quesada, con título Uso del Bloqueo “PENG” para analgesia postoperatoria en cirugía de cadera bajo la modalidad de revisión bibliográfica. Este avance cuenta con mi aprobación para ser sometido a valoración por el comité de trabajos finales de graduación y para ser presentado de forma oral en la fecha asignada. Atentamente, ix Carta de Revisión Filológica x xi Tabla de Contenidos Agradecimientos ..............................................................................................................ii Carta de Aprobación del Tutor ....................................................................................... vii Carta de Aprobación de Lectores .................................................................................. viii Carta de Revisión Filológica ............................................................................................ix Índice de Figuras ........................................................................................................... xiv Índice de Cuadros ........................................................................................................ xvii Índice de Tablas .......................................................................................................... xviii Resumen ....................................................................................................................... xix Abstract ..........................................................................................................................xx Capítulo I. Introducción ................................................................................................... 1 1.2 Justificación ........................................................................................................... 5 1.3 Objetivo general ..................................................................................................... 6 1.4 Objetivos específicos ............................................................................................. 6 1.5 Hipótesis ................................................................................................................ 7 1.6 Metodología preliminar .......................................................................................... 7 Capítulo 2. Anatomía de la articulación de la cadera ...................................................... 7 2.1 Anatomía de superficie .......................................................................................... 8 2.2 Huesos y ligamentos ........................................................................................... 10 2.2.1 Pelvis ósea .................................................................................................... 10 2.2.2 Porción proximal del fémur............................................................................ 14 2.2.3. Articulación de la cadera .............................................................................. 16 2.2.4 Anatomía vascular ........................................................................................ 27 2.2.5 Venas ............................................................................................................ 33 2.2.6 Neuroanatomía ............................................................................................ 34 2.2.7 Nervios .......................................................................................................... 40 Capítulo 3. Anestésicos locales .................................................................................... 46 3.1 Reseña histórica .................................................................................................. 46 3.1.1 Uso combinado de anestésicos locales con adyuvantes .............................. 47 3.1.2 Uso de catéteres para administración de anestésico local ........................... 48 xii 3.2 Farmacología de los anestésicos locales ............................................................ 49 3.2.1 Mecanismo de acción ................................................................................... 49 3.2.2 Vías de señalización intracelulares ............................................................... 55 3.2.3 Papel del pH en inicio de acción de los anestésicos locales ......................... 56 3.2.4 Liposolubilidad .............................................................................................. 56 3.2.5 Bloqueo diferenciado .................................................................................... 57 3.2.6 Neuroanatomía ............................................................................................. 57 3.2.7 Farmacociń tica ............................................................................................ 61 3.3 Efectos adversos de los anestésicos locales en los diferentes sistemas ............ 70 3.3.1 Neurológico ................................................................................................... 70 3.3.2 Respiratorio ................................................................................................... 71 3.3.3 Cardiovascular .............................................................................................. 71 3.3.4 Reacciones alérgicas a anestésicos locales ................................................. 72 3.4 Toxicidad sistémica por anestésicos locales ................................................... 74 3.4.1 Prevención .................................................................................................... 75 3.4.2 Métodos para detectar la inyección intravascular de anestésico local .......... 76 3.4.3 Diagnóstico de toxicidad sistémica por anestésicos locales ......................... 76 3.4.4 Diagnóstico diferencial .................................................................................. 78 3.4.5 Tratamiento de la toxicidad sistémica por anestésicos locales ..................... 78 3.5 Avances en anestesia local ................................................................................ 80 Capítulo 4. Coadyuvantes anestésicos en anestesia y analgesia regional ................... 82 4.1 Opioides .............................................................................................................. 83 4.1.1 Morfina .......................................................................................................... 83 4.1.2 Fentanilo ....................................................................................................... 83 4.1.3 Sulfentanilo ................................................................................................... 83 4.1.4 Hidromorfona ................................................................................................ 84 4.1.5 Buprenorfina .................................................................................................. 84 4.1.6 Tramadol ....................................................................................................... 84 4.2 Vasoactivos ......................................................................................................... 85 4.2.1 Epinefrina ...................................................................................................... 85 4.2.2 Clonidina ....................................................................................................... 86 4.2.3 Dexmedetomidina ......................................................................................... 86 xiii 4.3 Agentes antiinflamatorios .................................................................................... 87 4.3.1 Dexametasona .............................................................................................. 87 4.4 Otros agentes ...................................................................................................... 88 4.4.1. Midazolam .................................................................................................... 88 4.4.2 Magnesio....................................................................................................... 89 4.4.3 Ketamina ....................................................................................................... 89 4.4.4 Neostigmina .................................................................................................. 90 4.4.5 Bicarbonato ................................................................................................... 90 4.4.6 Toxina botulínica ........................................................................................... 90 Capítulo 5. Ultrasonido .................................................................................................. 94 5.1 Generalidades del ultrasonido ............................................................................. 94 5.1.1 El ultrasonido ................................................................................................ 95 5.2 Aplicación del ultrasonido en anestesia regional ............................................... 111 5.2.1 Preparación de la sonda ............................................................................. 111 5.3 Recomendaciones sobre el uso perioperatorio del ultrasonido en anestesia regional .................................................................................................................... 118 5.3.1 Bloqueos del miembro superior ................................................................... 118 5.3.2 Bloqueos del miembro inferior ..................................................................... 119 5.3.3 Bloqueos truncales torácicos y abdominales .............................................. 119 5.3.4 Bloqueos neuroaxiales ................................................................................ 120 5.4 Entrenamiento en el uso del ultrasonido para anestesia regional...................... 120 Capítulo 6. Bloqueo PENG .......................................................................................... 122 6.1 Introducción ....................................................................................................... 122 6.2 Indicaciones ....................................................................................................... 123 6.3 Técnica guiada por ultrasonido .......................................................................... 125 6.3.1 Material necesario para realización del bloqueo ......................................... 130 6.4 Complicaciones ................................................................................................. 131 6.5 Contraindicaciones ............................................................................................ 132 6.5.1 Contraindicaciones absolutas ..................................................................... 132 6.5.2 Contraindicaciones relativas ....................................................................... 132 xiv 6.6 Eficacia .............................................................................................................. 132 Capítulo 7. Discusión y Conclusiones ......................................................................... 144 7.1 Discusión ........................................................................................................... 144 7.2 Conclusiones ..................................................................................................... 145 Referencias bibliográficas ........................................................................................... 147 Capítulo 8. ANEXOS ................................................................................................... 157 ANEXO 1. Ficha técnica ......................................................................................... 157 ANEXO 2 Casos clínicos ......................................................................................... 159 ANEXO 3. Propuesta de esquema de analgesia multimodal para el control del dolor agudo postoperatorio en cirugía de cadera que involucre alguna de las siguientes: acetábulo, cabeza femoral, cuello femoral y línea intertrocantérica ........................ 163 Índice de Figuras Figura 1. Anatomía de superficie. Miembro inferior ........................................................ 8 Figura 2. Anatomía de superficie. Miembro inferior ........................................................ 9 Figura 3. Anatomía de superficie. Pelvis ...................................................................... 10 Figura 4. Vista lateral de superficie externa de la pelvis .............................................. 11 Figura 5. Ilion. Isquion. Pubis ....................................................................................... 13 Figura 6. Componentes hueso coxal. Vistas medial (izquierda) y lateral (derecha) ..... 13 Figura 7. Acetábulo ..................................................................................................... 14 Figura 8. Porción proximal fémur. A. Anterior. B. Medial. ............................................. 15 Figura 9. Porción proximal fémur. C. Posterior. D. Lateral ........................................... 16 Figura 10. Articulación de la cadera. A. Superficies articulares ................................... 17 Figura 11. Articulación de la cadera. A. Ligamento transverso del acetábulo. B. Ligamento de la cabeza del fémur ................................................................................ 18 xv Figura 12. Ligamentos de la cadera. A. Cápsula articular. B. Ligamentos iliofemoral y pubofemoral. C. Ligamento isquiofemoral ..................................................................... 19 Figura 13. Músculos glúteos ........................................................................................ 20 Figura 14. Músculos de la región glútea ....................................................................... 21 Figura 15. Músculos de la región glútea ...................................................................... 21 Figura 16. Músculos del compartimiento anterior del muslo ........................................ 24 Figura 17. Músculos compartimiento medial del muslo ............................................... 25 Figura 18. Músculos del compartimiento posterior del muslo ....................................... 27 Figura 19. Arteria femoral. Vista anterior del muslo ..................................................... 29 Figura 20. Anatomía vascular del muslo. A. Vista anterior B. Vista posterior ............... 31 Figura 21. Arteria obturatriz .......................................................................................... 32 Figura 22. Vena safena mayor. Hiato Safeno .............................................................. 33 Figura 23. Plexo lumbar y sacro. Distribución de los nervios del plexo lumbar y sacro en el miembro inferior .................................................................................................... 36 Figura 24. Dermatomas miembro posterior. Vista anterior y posterior. ........................ 38 Figura 25. Inervación del miembro inferior. Vista anterior y posterior. ......................... 39 Figura 26. Inervación cutánea del miembro inferior ..................................................... 40 Figura 27. Cuadrantes de la cápsula articular de la cadera: Superolateral (SL), Superomedial (SM), Inferolateral (IL), Inferomedial (IM) ............................................... 41 Figura 28. Ramos del plexo lumbosacro ..................................................................... 45 Figura 29. Canal de sodio compuesto por una subunidad alfa grande y dos subunidades beta pequeñas ......................................................................................... 51 Figura 30. 1. Epineurio. 2. Perineurio. 3. Endoneurio. 4. Membrana celular de la fibra nerviosa. ........................................................................................................................ 59 Figura 31. Estructuras químicas ................................................................................... 60 Figura 32. Concentración máxima promedio después de inyección de 20 ml de lidocaína 2% .................................................................................................................. 64 Figura 33. Concentración plasmática de los anestésicos locales después de diferentes tipos de abordajes regionales ....................................................................................... 65 Figura 34. Algoritmo de manejo en caso de sospecha de reacción alérgica a anestésicos locales ....................................................................................................... 74 Figura 35.Tipos de sonda ............................................................................................. 97 xvi Figura 36.A. Esparcimiento de energía. B. Absorción de energía. C. Refracción de energía. D. Reflexión de energía ................................................................................ 101 Figura 37.Visualización de estructuras vasculares en diferentes niveles de profundidad .................................................................................................................................... 103 Figura 38. A. Poca ganancia. B. Mucha ganancia. C. Control de ganancia adecuado .................................................................................................................................... 104 Figura 39.Vista ecocardiográfica ................................................................................ 106 Figura 40. Arteria femoral- aumento acústico ........................................................... 107 Figura 41. Líneas A o reverberaciones producidas por la pleura ............................... 108 Figura 42. Efecto Ring – down ................................................................................... 109 Figura 43. Reflejo de la arteria subclavia (subclavian artery en inglés)...................... 110 Figura 44. Línea recta hipercoica que corresponde a la aguja (needle en inglés) observada en plano. .................................................................................................... 110 Figura 45.Tegaderm® estéril sobre la sonda de ultrasonido ...................................... 112 Figura 46. Escaneo en el plano transverso. Se observa con corte transverso de la estructura objetivo. ...................................................................................................... 113 Figura 47. Escaneo en el plano longitudinal. Se observa un corte longitudinal de la estructura objetivo ....................................................................................................... 113 Figura 48. Inserción de aguja en plano ...................................................................... 115 Figura 49. Inserción de aguja fuera de plano ............................................................. 116 Figura 50. Patrón de diseminación de anestésico local alrededor del plexo braquial 117 Figura 51. Cde la sonda y la rotación 30 – 45 grados en dirección de las manecillas del reloj. ............................................................................................................................ 126 Figura 52. Sonda del ultrasonido alineada con respecto al ramo del pubis y la inserción de la aguja en la piel en plano de lateral a medial ...................................................... 126 Figura 53. La flecha delgada señala la espina ilíaca anteroinferior y la flecha gruesa señala la eminencia iliopúbica (IPE)............................................................................ 127 Figura 54. Bloqueo PENG .......................................................................................... 128 Figura 55. Anatomía sonográfica ............................................................................... 129 Figura 56. Bloqueo PENG .......................................................................................... 130 Figura 57. Representación del bloqueo PENG con azul de metileno en ejemplar cadavérico ................................................................................................................... 135 xvii Figura 58. Paciente sentado con fractura intertroncatérica del fémur ........................ 136 Figura 59. Bloque PENG en un paciente de 8 años ................................................... 137 Figura 60. Muestra reducción del dolor en reposo una vez aplicado el bloqueo PENG .................................................................................................................................... 140 Figura 61. Dolor postoperatorio en reposo ................................................................. 140 Figura 62. Disminución del dolor dinámico después del bloqueo PENG.................... 141 Figura 63.Dolor dinámico postoperatorio ................................................................... 141 Figura 64. Radiografía AP de cadera de paciente sometido a revisión de artroplastia .................................................................................................................................... 143 Figura 65. Radiografía anteroposterior de pelvis en donde se evidencia coxoartrosis izquierda ...................................................................................................................... 160 Figura 66. Radiografía anteroposterior de pelvis en donde se muestra prótesis de cadera fallida. .............................................................................................................. 161 Índice de Cuadros Cuadro 1. Comparativo sobre usos de los anestésicos locales .................................... 61 Cuadro 2. Manifestaciones clínicas de la toxicidad sistémica por anestésicos locales . 77 Cuadro 3. Síntomas y signos clínicos frecuentes por reacción adversa a los anestésicos locales ........................................................................................................................... 78 Cuadro 4.Resumen de las características principales de los coadyuvantes más utilizados en anestesia y analgesia regional ................................................................. 91 Cuadro 5. Apariencia de los tejidos corporales en el ultrasonido ................................ 102 Cuadro 6. Indicaciones del bloqueo PENG ................................................................. 124 Cuadro 7. Clasificación del nivel de evidencia según el sistema GRADE ................... 133 Cuadro 8. Sistema GRADE: Significado de los 4 niveles de evidencia ....................... 133 Cuadro 9. Serie de casos ............................................................................................ 138 xviii Índice de Tablas Tabla 1. Clasificación de las fibras nerviosas ................................................................ 53 Tabla 2. Comparativo de las diferentes propiedades físico – químicas y farmacocinéticas de los anestésicos locales ................................................................. 66 Tabla 3. Velocidad de propagación de las ondas de sonido a través de diferentes densidades de materiales ............................................................................................. 99 xix Resumen La fractura de cadera es un motivo de consulta frecuente en los diferentes centros de salud. En población joven se debe a trauma de alta energía y en población geriátrica se debe a trauma de baja de energía. Esta última es particularmente vulnerable a complicaciones. La inervación de la articulación de la cadera es compleja, de manera que los profesionales encargados del manejo de pacientes con fractura de cadera (o patología de cadera) deberán conocer los detalles anatómicos de esta articulación. La anestesia regional guiada por ultrasonido es una herramienta valiosa para el manejo perioperatorio de los pacientes con fractura de cadera. Existen bloqueos de nervio periférico e interfasciales que proporcionan analgesia de calidad para los pacientes sometidos a cirugía de cadera. El bloqueo del grupo de nervios pericapsulares (PENG, por sus siglas en inglés) es una técnica de analgesia para pacientes con fractura de cadera. No obstante, hasta este momento, no se cuenta con suficiente evidencia de alta calidad que justifique su uso de manera sistemática. Palabras clave: analgesia, nervios pericapsulares, Bloqueo PENG, fractura de cadera. xx Abstract Hip fracture is a frequent reason for consultation in different health centers. In the young population it is due to high energy trauma and in the geriatric population it is due to low energy trauma. The latter is particularly vulnerable to complications. The innervation of the hip joint is complex, so the professionals in charge of the management of patients with hip fracture (or hip pathology) should know the anatomical details of this joint Ultrasound-guided regional anesthesia is a valuable tool for the perioperative management of patients with hip fracture. There are peripheral and interfascial nerve blocks that provide quality analgesia for patients undergoing hip surgery. Pericapsular nerve group (PENG) block is an analgesia technique for patients with a hip fracture. However, to date, there is not enough high-quality evidence to justify its use in a systematic way. Key words: analgesia, pericapsular nervous, PENG Block, hip fracture 1 Capítulo I. Introducción La articulación de la cadera es de las más importantes en el cuerpo y permite un rango amplio de movimiento debido a su flexibilidad (Sarvi, 2018)64. Está conformada por la cabeza del fémur y el acetábulo en la pelvis y posee gran estabilidad debido a la profundidad del acetábulo, la cápsula, músculos y ligamentos que la rodean. Se requiere de esta gran estabilidad para poder soportar el peso del cuerpo (Sarvi, 2018)64. La fractura ocurre cuando el fémur recibe un impacto de alta energía (mayor de la que puede soportar) o bien, en el caso de un fémur, este podría encontrarse debilitado por factores del paciente (edad, género, comorbilidades, etc.) que lo hacen susceptible a fracturas por trauma de baja energía (Sarvi, 2018)64. Las fracturas de cadera suelen ocurrir en personas de edad avanzada y representan un porcentaje alto de los procedimientos quirúrgicos que se realizan en esta población. . En Costa Rica, la esperanza de vida sobrepasa la sétima década, por tanto, es frecuente que la cirugía de fractura de cadera se realice de manera cotidiana en los centros de salud costarricenses. Asimismo, se debe mencionar que esta patología también se presenta con menor incidencia en grupos etários conformados por personas jóvenes, usualmente secundario a traumatismos de alta energía. Algunos factores de riesgo de mayor importancia para la aparición de fracturas de cadera son: mujer en edad postmenopáusica, la osteoporosis secundaria, tabaquismo, antecedente de fractura previa y en menor grado, el consumo de alcohol (López, 2012)49. Se debe señalar la existencia de factores de riesgo no modificables y modificables. Los factores de riesgo no modificables son: sexo, edad, etnia, ubicación geográfica y deterioro cognitivo. Por el contrario, los factores de riesgo modificables son: densidad mineral ósea, riesgo de caídas (la comprensión y reducción de los factores de riesgo de caídas son fundamentales para reducir las fracturas de cadera), realización de actividad física, masa corporal y control de enfermedades crónicas (López, 2012)49. 2 as racturas ca ra s su l n clasi icar acu r o a su localizaci n anat mica. on normalm nt i nti ica as como intracapsular s ractura l cu llo moral o xtracapsular s int rtrocant r a o su trocant r as López, 2012)49. El diagnóstico de las fracturas de cadera se realizan mediante la historia clínica, examen físico y apoyo de radiografía simple (anteroposterior con foco en pelvis y lateral de fémur) (López, 2012)49. Es importante resaltar que pueden existir fracturas de cadera ocultas, es decir, no son visibles en la radiografía simple. El tratamiento de las fracturas de cadera suele ser quirúrgico, casi en la totalidad de los casos, lo cual permite a cada paciente la movilización temprana y con esto se logra la disminución en la incidencia de complicaciones asociadas a la fractura de cadera. La cirugía pretende recuperar el estado basal previo a la fractura, por lo que se debe procurar la reducción y estabilización adecuada para poder lograr la movilización y reincorporación al medio a mayor brevedad. El tratamiento conservador se puede indicar en fracturas no desplazadas, enclavadas en valgo y a veces, en los pacientes con un deterioro del estado general grave que no deambulaban previamente (López, 2012)49. La infección del sitio quirúrgico, enfermedad tromboembólica, úlceras por presión secundaria a encamamiento prolongado y muerte son complicaciones temibles en el paciente con fractura de cadera. Afortunadamente, la mortalidad ha disminuido tras las mejoras en las técnicas quirúrgicas y anestésicas (López, 2012)49. Asimismo, el manejo perioperatorio multidisciplinario con enfoque geriátrico resulta fundamental para obtener mejores resultados. El manejo anestésico debe ser parte del manejo perioperatorio multidisciplinario para el paciente con fractura de cadera (Griffiths, 2021)35. El tratamiento anestésico (y quirúrgico) de los pacientes con fractura de cadera debe realizarse por personal entrenado, quien se encargue de trazar un plan que prepare al paciente para el quirófano y el control del dolor durante todo el período alrededor de la cirugía. Sin embargo, es frecuente que haya variabilidad en el abordaje que se le da al paciente con fractura de cadera, por lo que se debe procurar estandarizar el manejo de acuerdo con la evidencia sustentada internacionalmente (Griffiths, 2021)35La estandarización ha conllevado a la disminución de la mortalidad, tiempo para movilización y tiempo de 3 hospitalización. Asimismo, se ha dado especial importancia a la valoración por geriatría, cirugía y a la movilización temprana. La práctica anestésica de calidad considera disminuir la dosis de fármacos administrados según la edad o fragilidad del paciente, uso de bloqueo de nervios periféricos y el control adecuado de la presión arterial (Griffiths, 2021)35. La estandarización del manejo mediante consenso inter y multidisciplinario promueven que el personal encargado tenga mejor capacidad para predecir y tratar las complicaciones asociadas a los procedimientos (Griffiths, 2021)35. La literatura sugiere cuatro objetivos clave para considerar con respecto al manejo anestésico del paciente con fractura de cadera: 1. Manejo preoperatorio: consiste en la participación del médico anestesiólogo en el período que comprende el ingreso del paciente al centro de salud hasta la cirugía. En este tiempo es importante abordar temas relacionados con la analgesia, resucitación hídrica y comunicación con otras especialidades involucradas. 2. Movilización temprana: la intención es lograr que el paciente logre movilizarse el mismo día o el día después de la cirugía. Factores como dolor postoperatorio, hipotensión, trastorno cognitivo postoperatorio, delirio, anemia, etc., son causas del fallo en la movilización temprana. 3. Reincorporación: intentar actividades de vida diaria usualmente en los 2 – 5 días postoperatorios. Factores como dolor postoperatorio, hipotensión, trastorno cognitivo postoperatorio, delirio, anemia, etc., son causas del fallo en la reincorporación. Rehabilitación: egreso del paciente del centro de salud a su lugar de residencia. 4. Este momento puede verse interrumpido por complicaciones asociadas al tratamiento anestésico. Lo anterior motiva a la participación del médico anestesiólogo en este período con el fin de conocer las repercusiones de su manejo en la evolución. La analgesia perioperatoria es un aspecto fundamental que debe brindarse de manera estandarizada. La literatura confirma los beneficios de brindar analgesia mediante bloqueos de nervios periféricos en el momento que el paciente ingresa al , 2021)35centro de salud y luego en el período postoperatorio temprano (Griffiths . Se AAGBI et ál., debe evaluar el dolor en reposo y con el movimiento en todo momento. ( 2012)12. Aproximadamente, un 40% de los pacientes con fractura de cadera presentan 4 disfunción renal moderada, por lo que la prescripción de opioides debe ser reducida y AAGBI el uso de antiinflamatorios no esteroideos probablemente esté desaconsejado. ( et ál., 2012)12). La utilización de bloqueos de nervios periféricos en el período perioperatorio disminuye el dolor, espasmo de los cuádriceps, tiempo para movilización después de cirugía y los requerimientos de opioides en una población con mayor susceptibilidad a 2021)35sus efectos adversos (Griffiths, . Cabe mencionar que el uso del ultrasonido ayuda a aumentar la seguridad durante el procedimiento, disminución en el tiempo de inicio del efecto y la eficacia de los bloqueos de nervio periférico. La concentración de anestésico local para el bloqueo de nervio periférico, sea en dosis única o en administración continua por medio de catéter, debe ser lo suficientemente alta para optimizar la calidad de la analgesia. El bloqueo motor no suele ser un problema en este contexto, ya que el paciente estará inmovilizado. Asimismo, no se ha demostrado que el riesgo de caídas en el período postoperatorio aumente significativamente con la administración de bloqueos de nervios periféricos. Sin embargo, se debe tener presente que el riesgo de caídas aumenta en forma directamente proporcional a la edad del paciente y sus comorbilidades (Guay, 2018)36. En síntesis, hay suficiente evidencia que apoya la utilización de bloqueos de nervios periféricos para disminuir el dolor ocasionado por fracturas de cadera en un plazo de 30 días (Guay, 2018)36. Los objetivos principales de la anestesia regional son asegurar la calidad de los resultados así como el confort y seguridad del paciente (Boselli, 2021)18. Por su parte, el uso del ultrasonido para guiar los bloqueos de nervios periféricos comenzó alrededor de los inicios del siglo XXI y actualmente se cuenta con evidencia de alta calidad que recomienda y justifica su uso sistemático con el fin de aumentar la eficacia y seguridad de los procedimientos en anestesia regional. Al presente, ya se cuenta con programas de entrenamiento en el uso de ultrasonido y para quienes cuentan con algún grado de experiencia, se están implementando cursos para certificación (Boselli, 2021)18. 5 Los bloqueos de fascia ilíaca, n rvio moral y “tr s n uno” son t cnicas analgesia regional populares en pacientes con fractura de cadera. Sin embargo, la eficacia es moderada, ya que la literatura sugiere que el nervio obturador queda excluido en estos abordajes (Girón-Arango et ál., 2018)32. La inyección de anestésico local de forma pericapsular en el plano anterior de la articulación coxofemoral podría agregar un beneficio analgésico sobre técnicas como l loqu o n rvio moral, loqu o ascia ilíaca o loqu o “tr s n uno”. o anterior se debe al revestimiento de ramas sensitivas del nervio femoral, obturador y obturador accesorio que le dan inervación a la cápsula anterior de la cadera. Por ende, se obtiene un beneficio de analgesia sin compromiso motor. Este nuevo abordaje podría considerarse una técnica más de analgesia regional en pacientes con fractura de cadera. El tipo de fractura y abordaje quirúrgico son factores que modifican su utilidad (Girón-Arango et ál., 2018)32. 1.2 Justificación En términos generales, la población mundial tiende a estar compuesta por personas de la tercera y cuarta edad. Costa Rica no es la excepción. De lo anterior se puede inferir que un número importante de patologías que el personal de salud debe estar preparado para enfrentar corresponden a las de este grupo etário. Las fracturas de cadera son un motivo de consulta frecuente en los diferentes centros de salud costarricenses. Si bien su etiología, clasificación y manejo no siempre será el mismo, se espera que los procedimientos quirúrgicos relacionados con esta patología vayan a ser realizados de manera frecuente y de manera cotidiana. La cirugía de cadera varía según el paciente, el motivo de la intervención y el resultado que se espera obtener posterior a la intervención. De la misma manera, el médico anestesiólogo debe contar con diferentes opciones terapéuticas para el manejo del dolor agudo postoperatorio. La intención de realizar una revisión del bloqueo PENG (Pericapsular Nerve Group, por sus siglas en inglés) es sumar una técnica más al repertorio de analgesia regional guiada por ultrasonido con el objetivo del tratamiento del dolor agudo después de la cirugía de cadera. 6 Los conceptos de analgesia preventiva y analgesia multimodal poseen, sin lugar a dudas, un peso muy importante dentro de la práctica cotidiana de la Anestesiología. Lo anterior conlleva a la búsqueda de opciones novedosas, seguras, eficaces, costo- efectivas y aptas para el entorno con una curva de aprendizaje razonable con el entrenamiento sustentado en la base teórica y práctica. Esta revisión bibliográfica pretende generar el beneficio de conocer el bloqueo PENG guiado por ultrasonido como una técnica más de analgesia regional, con el fin de incorporarla dentro de las opciones para el manejo multimodal del dolor agudo postoperatorio después de cirugía de cadera cuando así se considere necesaria. Asimismo, pretende repasar conceptos relacionados con la anatomía de la cadera, propiedades farmacológicas de anestésicos locales, coadyuvantes analgésicos y generalidades del ultrasonido como herramienta terapéutica, ya que se describirá la técnica del bloqueo PENG guiada con el apoyo del ultrasonido. 1.3 Objetivo general Describir el bloqueo PENG (Pericapsular Nerve Group, por sus siglas en inglés) como una técnica de analgesia regional guiada por ultrasonido para el manejo multimodal del dolor agudo postoperatorio en cirugía de cadera. 1.4 Objetivos específicos 1. Estudiar la anatomía de la articulación de la cadera. 2. Definir la anatomía sonográfica pertinente al bloqueo PENG. 3. Identificar las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones relacionadas con el bloqueo PENG. 4. Mostrar las técnicas ecoguiadas del bloqueo PENG. 5. Estudiar la eficacia del bloqueo PENG en diferentes escenarios relacionados con la cirugía de cadera. 6. Diseñar esquema de analgesia multimodal postoperatoria para la cirugía de cadera. 7 7. Repasar generalidades sobre el uso del ultrasonido en anestesia y analgesia regional. 8. Conocer las propiedades farmacológicas de los anestésicos locales. 9. Exponer los signos, síntomas y manejo relacionados con toxicidad por anestésicos locales. 10. Señalar el uso de coadyuvantes analgésicos para prolongación y mejoría del efecto de los anestésicos locales. 1.5 Hipótesis El bloqueo PENG (Pericapsular Nerve Group, por sus siglas en inglés) es una técnica de analgesia regional guiada por ultrasonido eficaz para control de dolor agudo postoperatorio después de cirugía de cadera. 1.6 Metodología preliminar La investigación parte de una revisión bibliográfica mediante la consulta de bases de datos en línea: PubMed, MEDLINE, UptoDate y Cochrane. Se revisarán publicaciones que contengan información relacionada con frases y/o palabras clave como “anatomía de ca ra”, “cirugía de ca ra”, “an st sicos local s”, “g n rali a s sobre ultrasoni o” y “ loqu o PENG”. No se considerarán elegibles publicaciones de un período mayor a diez años ni publicaciones en idiomas diferentes al inglés o al español. Capítulo 2. Anatomía de la articulación de la cadera 8 2.1 Anatomía de superficie La articulación de la cadera posee una arquitectura compleja, por lo que es necesario conocer su forma y su función (Angerame y Dennis, 2020)9. En este apartado se describirán puntos anatómicos importantes por considerar en el examen físico y que además son referencia para los diferentes abordajes quirúrgicos (ver figura 1). Figura 1. Anatomía de superficie. Miembro inferior Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . Anterior: la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) es la prominencia de la cresta ilíaca y es fácilmente palpable. La EIAS sirve como punto de origen para el músculo 9 sartorio y el músculo tensor de la fascia lata. La EIAS, en conjunto con la sínfisis púbica, definen el plano coronal en la pelvis (Angerame y Dennis, 2020)9. En el plano anterior, en la línea media, la sínfisis púbica es reforzada por los tubérculos púbicos; estos sirven como los límites mediales del ramo superior del pubis. El ligamento inguinal se forma a partir de la aponeurosis del músculo oblicuo externo; conecta la EIAS con el tubérculo púbico y sirve de límite superior del triángulo femoral. Se puede palpar la arteria femoral apenas distal respecto del ligamento inguinal en el punto medio entre la EIAS y el tubérculo púbico (Angerame y Dennis, 2020)9. Lateral: la cresta ilíaca continúa arqueada desde la EIAS hacia la espina ilíaca posterosuperior (EIPS). Siempre con dirección hacia lateral se puede palpar el trocánter mayor, que funciona como sitio de inserción de los músculos glúteo medio y menor, obturador interno, piriforme y los músculos gemelos superior e inferior. En el plano posterior se puede palpar la EIPS en el mismo sitio donde suele haber un hundimiento o depresión en la piel. La EIPS sirve como sitio de origen del músculo glúteo mayor. La tuberosidad isquiática es palpable justo inferior al músculo glúteo mayor (Angerame y Dennis, 2020)9. Figura 2. Anatomía de superficie. Miembro inferior 10 Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . Figura 3. Anatomía de superficie. Pelvis Fuente: Angerame, M. y Dennis, D. (2020). Surgery of the Hip. 2 ed.Elsevier 9 . 2.2 Huesos y ligamentos 2.2.1 Pelvis ósea Las superficies externas de los huesos coxales, el sacro y el cóccix son las principales zonas de la pelvis relacionadas con la extremidad inferior (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. La hemipelvis ósea está constituida por el isquion, ilion y el pubis, que se fusionan durante la niñez con el acetábulo. El ilion es superior, mientras que el pubis e isquion son anteroinferior y posteroinferior, respectivamente (ver figura 4) (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. 11 Figura 4. Vista lateral de superficie externa de la pelvis Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 2.2.1 Ilion: La parte superior en forma de abanico se asocia en su cara interna (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. con el abdomen y la externa con el miembro inferior La cresta ilíaca se ubica en la porción superior de esta región, hacia anterior termina en la EIAS y hacia posterior termina en la EIPS. El tubérculo de la cresta ilíaca se le denomina a la expansión lateral prominente que se sitúa justo posterior a la EIAS. La espina ilíaca anteroinferior (EIAI) está ubicada en el borde anterior del ilion, e inferior a esta, además, donde el ilion se fusiona con el pubis existe una elevación ósea denominada la eminencia iliopúbica (EIP) (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. La superficie glútea del ilion está en un plano posterolateral por debajo de la cresta ilíaca, presenta tres líneas curvas: línea glútea inferior, anterior y posterior (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. 2.2.1.2 Isquion: El isquion es un hueso con forma de L que comprende la porción inferior de la pelvis (Angerame y Dennis, 2020)9. Consta de 2 porciones: 12 primero, un cuerpo que se proyecta en sentido superior para unirse con el ilion y a la rama superior del pubis y segundo, una rama que se proyecta en sentido anterior para unirse a la rama inferior del pubis (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. La espina ciática es una prominencia ósea que se localiza en el borde posterior del isquion y separa la escotadura ciática mayor de la menor. El rasgo más importante del isquion es una gran tuberosidad que se denomina tuberosidad isquiática, localizada en la cara posteroinferior del hueso. Su función principal es de sitio de inserción de los músculos del miembro inferior y para sostener el cuerpo en sedestación (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. 2.2.2.3 Pubis: El pubis consta de un cuerpo, un ramo superior y un ramo inferior. El cuerpo es aplanado en sentido posteroanterior, se articula con el otro hueso púbico del otro lado en la sínfisis del pubis. La rama superior e inferior del pubis en conjunto con el isquion forman el foramen obturador por donde pasan el nervio, la arteria y la vena (Angerame y Dennis, 20209 y Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. 2.2.2.4 Acetábulo: El acetábulo se le denomina a la región articular en forma de copa constituida de cartílago hialino y una región no articular denominada la fosa acetabular. (Angerame y Dennis, 20209). La forma de copa permite al acetábulo articularse con la cabeza del fémur en la superficie lateral del hueso coxal en la región donde se fusionan el ilion, pubis e isquion. La superficie articular lisa con forma semilunar es más ancha a nivel superior, por donde se transmite la mayor parte del peso del cuerpo a través de la pelvis hasta el fémur. La cara semilunar es incompleta a nivel inferior, en la escotadura acetabular. La fosa acetabular (no articular) es una depresión circular en las paredes central e inferior del suelo del acetábulo, sirve como zona de inserción del ligamento de la cabeza del fémur. La escotadura acetabular se continúa con la fosa acetabular (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. 13 Figura 5. Ilion. Isquion. Pubis Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . Figura 6. Componentes hueso coxal. Vistas medial (izquierda) y lateral (derecha) Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 14 Figura 7. Acetábulo Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 2.2.2 Porción proximal del fémur El fémur es el hueso más largo del cuerpo. Su extremo proximal está compuesto por una cabeza, un cuello y dos grandes proyecciones denominadas trocánteres (mayor y menor). La cabeza del fémur es esférica y se articula con el acetábulo del hueso coxal. Se caracteriza por presentar una depresión no articular denominada fosita en su superficie medial para la inserción del ligamento de la cabeza (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. El cuello del fémur semeja un cilindro que sirve para conectar la cabeza con la diálisis del fémur. 15 Los trocánteres mayor y menor se ubican en la parte superior de la diáfisis del fémur y sirven como zonas de inserción para los músculos que mueven la articulación de la cadera (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26.. La línea intertrocantérica es una cresta ósea situada en la parte anterior de la porción superior de la diáfisis del fémur. Esta desciende en sentido medial desde el trocánter mayor hasta el trocánter menor (ver figura 8). La cresta intertrocantérica (ver figura 9) está en la superficie posterior del fémur y desciende en sentido medial debajo del trocánter menor y alrededor de la diáfisis del fémur para unirse con la línea áspera también situada en la cara posterior del fémur (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. Figura 8. Porción proximal fémur. A. Anterior. B. Medial Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 16 Figura 9. Porción proximal fémur. C. Posterior. D. Lateral Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 2.2.3. Articulación de la cadera La articulación de la cadera es una articulación sinovial entre la cabeza del fémur y el acetábulo (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. Es una articulación multiaxial, diseñada para dar estabilidad y soporte a expensas de la movilidad. La articulación coxofemoral es una diartrosis que soporta ciclos de carga y movimiento a lo largo de toda la vida (Marín-Peña et ál., 2016)51. El acetábulo rodea casi completamente la cabeza femoral. El anillo del acetábulo está ligeramente elevado por un tejido fibrocartilaginoso en forma de collar (rodete acetabular). A nivel inferior, el rodete pasa a través de la escotadura acetabular para convertirse en el ligamento transverso del acetábulo. El ligamento de la cabeza del fémur, también conocido como ligamento redondo, une la fosita no articular de la cabeza del fémur con la fosa acetabular, al 17 ligamento transverso del acetábulo y a los bordes de la escotadura acetabular (ver figura 11) (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. La membrana sinovial recubre ambas superficies articulares de la cabeza del fémur y del acetábulo, forma una cubierta alrededor del ligamento de la cabeza del fémur y recubre la membrana fibrosa de la cápsula articular (ver figura 10). La membrana fibrosa de la cápsula articular que rodea la articulación de la cadera es fuerte y gruesa, se une al acetábulo, al ligamento transverso del acetábulo, al borde del agujero obturador, a la línea intertrocantérica y al cuello del fémur (ver figura 11) (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. Figura 10. Articulación de la cadera. A. Superficies articulares Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 18 2.2.3.1 Ligamentos: Existen tres ligamentos que refuerzan la superficie externa de la membrana fibrosa y estabilizan la articulación (ver figura 11) (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. Ligamento iliofemoral: anterior a la articulación de la cadera. Se inserta entre la EIAI en el ilion, el borde del acetábulo y a lo largo de la línea intertrocantérica. Tiene aspecto en Y (Ligamento de Bigelow) (Marín-Peña et ál., 2016)51. Ligamento pubofemoral: anteroinferior a la articulación de la cadera, se une a la EIP en su base, al hueso adyacente y la membrana obturatriz. Asimismo, se une con la membrana fibrosa de la cápsula articular y con la porción profunda del ligamento iliofemoral. Ligamento isquiofemoral: se inserta en el isquion, posteroinferior al acetábulo y al trocánter mayor. Las fibras de los tres ligamentos se tensan alrededor de la articulación de la cadera cuando esta se extiende, por lo que se reduce la cantidad de energía muscular necesaria para mantener la bipedestación (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26. Figura 11. Articulación de la cadera. A. Ligamento transverso del acetábulo. B. Ligamento de la cabeza del fémur Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 19 Figura 12. Ligamentos de la cadera. A. Cápsula articular. B. Ligamentos iliofemoral y pubofemoral. C. Ligamento isquiofemoral Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 2.2.3.2 Musculatura: La función de los músculos de la cadera es la abducción, aducción, flexión, extensión, rotación interna y externa del fémur sobre la pelvis. 2.2.3.2.1 Región glútea. Glúteo mayor: músculo más grande de todo el cuerpo. Se origina de la línea glútea superior, la cresta ilíaca, la superficie posterior del cóccix y el sacro, así como del ligamento sacrotuberoso. La mayoría de fibras se insertan en el tracto iliotibial y algunas de estas en la tuberosidad glútea en el fémur. Su función es la extensión y rotación externa de la cadera y recibe su inervación del nervio glúteo inferior (ver figura 13) (Angerame y Dennis, 2020)9. Glúteo medio: músculo en forma de abanico que origina de la superficie externa del ilion y profundo al músculo tensor de la fascia lata. Se inserta en la región lateral del 20 trocánter mayor. Su función es abducción y rotación interna de la cadera. Recibe inervación del nervio glúteo inferior (ver figura 13) (Angerame y Dennis, 2020)9. Glúteo menor: sus fibras originan del ilion y se inserta en la cápsula articular de la cadera y en el trocánter mayor. Su función también es la de abducción de la cadera. Recibe inervación del nervio glúteo superior (ver figura 14) (Angerame y Dennis, 2020)9. Figura 13. Músculos glúteos Fuente: Angerame, M. y Dennis, D. (2020). Surgery of the Hip. 2 ed.Elsevier, 9 . 21 Figura 14. Músculos de la región glútea Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . Figura 15. Músculos de la región glútea Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 22 Tensor de la fascia lata: sus fibras se originan de la cresta ilíaca y se insertan en el tracto iliotibial. Este músculo sirve para tracción de la banda iliotibial. Recibe inervación del nervio glúteo superior (ver figura 15). Piriforme: su origen es desde el interior de la pelvis; sus fibras discurren a través del agujero ciático mayor y se insertan en la fosa piriforme en el trocánter mayor (ver figura 15) (Angerame y Dennis, 2020)9. Obturador interno: su origen parte del interior de la pelvis en la membrana obturatriz. Sus fibras discurren a través del agujero ciático menor y se inserta en el trocánter menor distal y anterior a la inserción del piriforme. Su función, en conjunto con los gemelos, es la rotación externa de la cadera. Recibe su inervación del nervio obturador que proviene de los ramos ventrales L5 - S1 del plexo lumbosacro. Este mismo nervio da la inervación al músculo gemelo superior. El gemelo inferior recibe inervación del nervio del cuadrado femoral que proviene de los ramos ventrales de L5 - S1 - S2 del plexo lumbosacro (ver figura 14) (Angerame y Dennis, 2020)9. Cuadrado femoral: Sus fibras originan de la superficie lateral del isquion y se insertan en la cresta trocantérica en el fémur. Su función de la rotación externa del fémur. Recibe su inervación del nervio del cuadro femoral (L5 - S1 - S2) (ver figura 14) (Angerame y Dennis, 2020)9. Compartimiento anterior Sartorio: músculo en forma de banda que origina en la EIAS y se inserta en la superficie anterior de la tibia (ver figura 16) justo inferomedial a la tuberosidad tibial (Angerame y Dennis, 20209 y Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Su función es la flexión del muslo en cadera y flexión la pierna en la rodilla. Recibe su inervación del nervio femoral (L2, L3) (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Iliopsoas: fusión del músculo ilíaco y el músculo psoas. El músculo ilíaco se origina de la ilion y el músculo psoas se origina de los procesos transversos de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales de T12 a L5. Ambos músculos se unen y su tendón se inserta en el trocánter menor del fémur. Su función es la flexión y rotación externa de la cadera. Recibe su inervación de los ramos ventrales de los nervios del 23 plexo lumbosacro desde L1 a S3 (ver figura 16) (Angerame y Dennis, 2020)9 y Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Pectíneo: se origina del ramo superior del pubis y se inserta en el fémur proximal. Su función es de flexión y aducción de cadera. Recibe su inervación por el nervio femoral (ver figura 16) (Angerame y Dennis, 2020)9 y Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Cuádriceps femoral: vastos medial, intermedio y lateral, y recto femoral (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26). El recto femoral tiene dos cabezas, una con origen en la EIAI y la otra, desde el borde anterior del acetábulo. El vasto lateral origina del trocánter mayor, línea áspera y tracto iliotibial (ver figura 16) (Angerame y Dennis, 2020)9 y Drake, Vogl y Mitchell, 201026). El vasto medial surge de la línea supracondílea y de la línea áspera. El vasto intermedio se origina de los dos tercios superiores de las superficies anterior y lateral del fémur, así como en el tabique intermuscular adyacente (ver figura 16) (Angerame y Dennis, 2020)9 y (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Los músculos que conforman el cuádriceps femoral se fusionan en el tendón del cuádriceps femoral que se inserta en el borde lateral de la rótula. 24 Figura 16. Músculos del compartimiento anterior del muslo Fuente: Angerame, M. y Dennis, D. (2020). Surgery of the Hip. 2 ed.Elsevier 9 . Compartimiento medial Gracil: sus fibras se originan del pubis y del isquion, y se insertan en la superficie medial de la diáfisis proximal de la tibia. Su función es de la aducción de la cadera y flexión de la pierna. Recibe su inervación del nervio obturador (L2, L3) (ver figura 17) (Angerame y Dennis, 2020)9 y Drake, Vogl y Mitchell, 201026) Aductor largo: sus fibras surgen del pubis y se insertan en el tercio medio de la diáfisis del fémur. Su función es la aducción y rotación interna de la cadera. Recibe su inervación de la división anterior del nervio obturador (L2, L3, L4) (ver figura 17) (Angerame y Dennis, 2020)9 y Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Aductor corto: sus fibras se originan del pubis y se insertan en la cara posterior del fémur proximal y la línea áspera. Su función es la aducción de la cadera. Recibe su inervación del nervio obturador (L2, L3) (ver figura 17) (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Aductor mayor: surge de la rama isquiopúbica y de la tuberosidad isquiática y sus fibras se insertan en la cara posterior del fémur proximal, línea áspera y línea 25 supracondílea medial. Su función es aducción y rotación interna de la cadera. Recibe su inervación del nervio obturador (L2, L3, L4) y del nervio ciático (L2, L3, L4) (ver figura 17) (Angerame y Dennis, 2020)9 v Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Obturador externo: sus fibras tienen origen de la membrana obturatriz y hueso adyacente, y se insertan en la fosa trocantérica. Su función es la rotación lateral de la cadera y recibe su inervación del nervio obturador (división posterior L3, L4) (ver figura 21) (Drake, Vogl y Mitchell, 2010)26). Figura 17. Músculos compartimiento medial del muslo Fuente: Angerame, M. y Dennis, D. (2020). Surgery of the Hip. 2 ed.Elsevier 9 . 26 Compartimiento posterior Bíceps femoral: sus fibras constituyen una cabeza larga que se origina de la parte inferomedial de la tuberosidad isquiática y una cabeza corta que origina de la línea áspera. Se inserta en la cabeza del peroné. Su función es la flexión de la pierna, rotación externa de la cadera y pierna. Recibe su inervación del nervio ciático (L5, S1, S2) (ver figura 18) (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Semitendinoso: tiene origen en la tuberosidad isquiática y se inserta en la porción proximal de la tibia. Su función es la flexión de la pierna, extensión del muslo, rotación interna de cadera y pierna. Recibe su inervación del nervio ciático (L5, S1, S2) (ver figura 18) (Angerame y Dennis, 20209 y Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Semimembranoso: sus fibras se originan de la tuberosidad isquiática y se insertan en la porción proximal de la tibia. Su función es la flexión de la pierna, extensión del muslo, rotación interna de cadera y pierna. Recibe su inervación del nervio ciático (L5, S1, S2) (ver figura 18) (Angerame y Dennis, 20209 y Drake, Vogl y Mitchell, 201026). 27 Figura 18. Músculos del compartimiento posterior del muslo Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 2.2.4 Anatomía vascular A lo largo del desarrollo, el aporte vascular del fémur proximal y el acetábulo pasan por una serie de cambios (Seeley, Georgiadis y Sankar, 2016)66. En el muslo entran tres arterias: la femoral, la obturatriz y la glútea inferior. De estas, la femoral es la más grande e irriga la mayoría del miembro inferior. Las tres arterias aportan a una red de anastomosis vascular alrededor de la articulación de la cadera (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). 2.2.4.1 Arteria femoral: Esta es la continuación de la arteria ilíaca externa, una vez que pasa por debajo del ligamento inguinal para entrar en el triángulo femoral en la 28 porción superior del muslo (ver figura 19) (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). La arteria femoral es palpable en un punto localizado justo inferior al ligamento inguinal a la mitad del camino entre la EIAS y la sínfisis del pubis. La arteria femoral pasa en sentido vertical a través del triángulo femoral y después desciende hacia el muslo por el conducto de los aductores. Deja el muslo a través del hiato del aductor y se convierte en arteria poplítea. Un grupo de cuatro arterias: epigástrica superficial, circunfleja ilíaca superficial, pudenda externa superficial y pudenda externa profunda son ramas de la arteria femoral y se encargan de su irrigación cutánea proximal, abdomen inferior y periné (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). 29 Figura 19. Arteria femoral. Vista anterior del muslo Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 2.2.4.1.1 Arteria femoral profunda. Alrededor de 2.5 cm a 3.5 cm por debajo del ligamento inguinal, se origina de forma lateral a la arteria femoral, la arteria femoral profunda situada por detrás de la vena femoral y medial al fémur (ver figura 19) (Seeley, Georgiadis y Sankar, 2016)66. 30 Esta arteria es la principal fuente de irrigación del muslo (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). La arteria femoral profunda da origen a las ramas circunflejas femorales lateral y medial, y tres ramas perforantes (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). 2.2.4.1.2 Arteria circunfleja femoral lateral La mayoría de las veces surge de la arteria femoral profunda (Seeley, Georgiadis y Sankar, 2016)66, pero puede originarse de la arteria femoral (ver figura 20). Discurre profunda al músculo sartorio y recto femoral, y se dividen en una rama ascendente, una rama descendente y una rama transversa (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). 2.2.4.1.3 Arteria circunfleja femoral medial Esta arteria es considerada fuente principal de irrigación de la cabeza del fémur (Seeley, Georgiadis y Sankar, 2016)66 y se origina de la parte posteromedial de la arteria femoral profunda en el 65 - 81% de las veces, pero también puede originarse directamente de la arteria femoral en 4 - 34% de las veces (Seeley, Georgiadis y Sankar, 2016)66. Discurre medial alrededor de la diáfisis del fémur, cerca del borde del aductor corto origina una rama que entra en la articulación de la cadera y se anastomosa con la rama acetabular de la arteria obturatriz (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). El tronco principal de esta arteria da lugar a dos ramas que pasan profundas al músculo cuadrado femoral. Una rama asciende hasta la fosa trocantérica y conecta con ramas de las arterias glútea y circunfleja femoral lateral, y la otra rama pasa en sentido lateral de la arteria circunfleja femoral lateral, la arteria glútea inferior y la primera arteria perforan en la formación de una anastomosis vascular alrededor de la cadera (ver figura 20). 2.2.4.1.4 Arterias perforantes Las tres proceden de la arteria femoral (ver figura 20). La primera se origina por encima del músculo aductor corto; la segunda, por delante y la tercera, por debajo (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Las tres atraviesan el aductor mayor para entrar a irrigar el compartimiento posterior del muslo. Las ramas ascendentes y descendentes 31 forman un conducto longitudinal que participa en la red vascular anastomótica alrededor de la cadera y luego se anastomosa con ramas de la arteria poplítea a nivel inferior (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Figura 20. Anatomía vascular del muslo. A. Vista anterior B. Vista posterior Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 2.2.4.2 Arteria obturatriz. La arteria obturatriz es rama de la división anterior de la arteria ilíaca interna, discurre sobre la pared interna de la pelvis medial al acetábulo. Su salida es a través del foramen obturador y se bifurca en una rama anterior y otra posterior (ver figura 21) (Angerame y Dennis, 20209 y Drake, Vogl y Mitchell, 201026). 32 Los vasos que surgen de las ramas anterior y posterior irrigan los músculos adyacentes y se anastomosan con las arterias glúteas inferior y circunfleja femoral medial. Además, un vaso acetabular de la rama posterior, entra en la articulación de la cadera para contribuir con la irrigación de la cabeza del fémur. 2.2.4.3 Arteria glútea inferior. La arteria glútea inferior contribuye a la irrigación de la cabeza del fémur (Rivera, Mariconda y Annaratone, 2012)62. Su salida es por el agujero ciático por debajo del músculo piriforme y por encima del gemelo superior (ver figura 20) para dar irrigación al músculo glúteo superior y al grupo rotador externo de la cadera (Angerame y Dennis, 20209 y Seeley, Georgiadis y Sankar, 201666). Aunque se considera que la arteria circunfleja femoral medial es la principal en la irrigación de la cabeza del fémur, se ha visto que la arteria glútea inferior posee dominancia en algunas ocasiones (Seeley, Georgiadis y Sankar, 2016)66. Figura 21. Arteria obturatriz Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 33 2.2.5 Venas En el muslo existen venas superficiales y profundas. Las profundas suelen seguir a las arterias y sus nombres son similares. Las superficiales están en la fascia superficial y están conectadas con las venas superficiales; no se acompañan de arterias. La vena safena mayor es la mayor de las venas superficiales del muslo (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Se origina del arco venoso en el dorso del pie y sube a lo largo de la cara medial del miembro inferior hasta el muslo en su porción proximal. Atraviesa el anillo safeno localizado en la parte anterior del muslo para drenar en la vena femoral que está localizada medial a la arteria femoral en el triángulo femoral (ver figura 22) (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Figura 22. Vena safena mayor. Hiato Safeno Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 34 2.2.6 Neuroanatomía La cadera es una articulación retadora para estudiar, ya que está localizada profunda en la pelvis, rodeada por un grupo muscular con inserciones tendinosas complejas (Llopis et ál., 2012)48. La articulación de la cadera está conformada por el fémur y el acetábulo. El fémur posee una cabeza con forma de esfera, un cuello con forma cilíndrica y dos prominencias óseas llamadas trocánteres; el trocánter mayor posee forma cuadrilátera y cuatro facetas diferentes, mientras que el trocánter menor tiene forma triangular y posee 3 facetas o sitios para inserción tendinosa (Llopis et ál., 2012)48. El acetábulo está formado en la confluencia del ílion, ísquion y el pubis, y se dispone hacia anterior, lo cual le permite al muslo un rango de movimiento bastante amplio. El acétabulo posee forma de copa o semiluna (Angerame y Dennis, 2020)9, Drake, Vogl y Mitchell, 201026 y Llopis et ál., 2012)48 y se encuentra revestido de cartílago, excepto en la fosa acetabular (parte no articular). La cabeza del fémur se encuentra revestida de cartílago, excepto en la fosita o también llamada fóvea de la cabeza del fémur (parte no articular). El acétabulo se une con la cabeza del fémur por medio del ligamento de la cabeza del fémur (Angerame y Dennis, 2020)9, Drake, Vogl y Mitchell, 201026, Llopis et ál., 201248, Seeley, Georgiadis y Sankar, 201666). Para este punto es importante destacar que el ligamento de la cabeza del fémur puede ser llamado ligamento de la cabeza del fémur, ligamento redondo o ligamento teres; esto dependerá de la literatura revisada y se pueden usar de manera intercambiable a lo largo del texto. El rodete acetabular o labrum es una estructura fibrocartilaginosa en forma de anillo triangular que le agrega profundidad al acetábulo; conforme se avanza en edad, se ha visto que la forma triangular puede cambiar a forma redonda (Llopis et ál., 2012)48. Una cápsula gruesa rodea la cadera y se extiende hasta la base del cuello del fémur y es reforzada por tres ligamentos principales conocidos como ligamento iliofemoral, isquiofemoral y pubofemoral. La musculatura alrededor de la articulación ha sido descrita anteriormente en esta revisión y está dividida en un compartimiento anterior (flexores de la cadera), posterior (extensores de la cadera) y medial (aductores 35 de la cadera), en donde la función de cada músculo comparte similitudes con las de los músculos del mismo grupo. El miembro inferior está inervado por el plexo lumbar (T12 - L4) y el plexo sacro (L4, L5 - S1, S2, S3,) (Angerame y Dennis, 2020)9. El plexo lumbar está formado por los ramos anteriores del nervio subcostal (T12) y de los primeros cuatro nervios lumbares (L1 - L4) (ver figura 23). Sus raíces emergen de los forámenes intervertebrales y discurren hasta atravesar el músculo psoas para proveer inervación sensitiva y motora a las diferentes estructuras el miembro inferior (Angerame y Dennis, 2020)9). El plexo sacro está conformado por los ramos anteriores de los nervios espinales desde L4 a S5 (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Los nervios originados en los plexos lumbar y sacro, los cuales entran en la extremidad inferior llevan fibras de los niveles medulares L1 a S3. Los nervios de los segmentos sacros inferiores inervan el periné. Los nervios terminales salen del abdomen y pelvis para entrar al miembro inferior a través de agujeros y aberturas (ver figura 23). 36 Figura 23. Plexo lumbar y sacro. Distribución de los nervios del plexo lumbar y sacro en el miembro inferior Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 37 Los dermatomas del miembro inferior se muestran a continuación: L1: sobre ligamento inguinal L2: cara lateral del mismo L3: cara medial inferior del muslo L4: cara medial del primer ortejo L5: cara lateral del segundo ortejo S1: quinto ortejo S2: cara posterior del muslo S3: pliegue glúteo Los dermatomas de S4 y S5 corresponden al periné. Los miotomas se exploran mediante el movimiento de articulaciones en la extremidad inferior. L1 y L2: flexión de cadera L3 y L4: extensión de la rodilla L5 a L2: flexión de la rodilla S1 y S2: flexión plantar del pie S2 y S3: aducción de los dedos. En el paciente inconsciente se pueden explorar las funciones sensitivas y motoras de los niveles medulares utilizando la exploración de reflejos osteotendinosos (ROTS) (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Reflejo rotuliano: L3 y L4. Reflejo del calcáneo: S1 y S2. Los principales grupos o compartimientos musculares de las extremidades inferiores están inervados sobre todo por uno o más de los nervios principales que se originan del plexo lumbar y sacro (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). Además, cada uno de los nervios periféricos principales originados en los plexos lumbar y sacro transporta información sensitiva de las áreas cutáneas (ver figura 23) (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). 38 Figura 24. Dermatomas miembro posterior. Vista anterior y posterior Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 39 Figura 25. Inervación del miembro inferior. Vista anterior y posterior Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 40 Figura 26. Inervación cutánea del miembro inferior Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 2.2.7 Nervios 2.2.8.1 Nervio femoral. El nervio femoral es la rama más grande del plexo lumbar y aporta contribuciones de las ramas anteriores de L2 a L4 (Angerame y Dennis, 20209 y Drake, Vogl y Mitchell, 201026). El nervio femoral pasa entre el músculo psoas y el músculo ilíaco (Angerame y Dennis, 2020)9. Abandona el abdomen pasando por el espacio situado entre el borde superior de la pelvis y el ligamento inguinal. Entra en el triángulo femoral en donde se ubica lateral a la arteria femoral (Drake, Vogl y Mitchell, 201026) (ver figura 28). Inerva: • Todos los músculos del compartimiento anterior del muslo. • Ramas para los músculos ilíaco y pectíneo. 41 • Piel situada en cara anterior de muslo, cara anteromedial de rodilla y cara medial de pierna y pie. Existen ramas articulares del nervio femoral que se pueden clasificar como superiores e inferiores según sea su origen superior o inferior al ligamento inguinal (Rivera, Mariconda y Annatone, 2012)62. Las ramas superiores se han identificado en estudios en cadáveres; suelen originar del nervio femoral distal al borde lateral del psoas, viajan de forma intramuscular en el ilíaco, profundo al ligamento inguinal. Estas ramas superiores pueden encontrarse sobre la superficie del pubis entre la EIAI. Las ramas superiores dan inervación a los cuatro cuadrantes (superolateral, superomedial, inferolateral, inferomedial) de la cápsula anterior de la cadera (ver figura 27) (Short et ál., 2017)67. Figura 27. Cuadrantes de la cápsula articular de la cadera: Superolateral (SL), Superomedial (SM), Inferolateral (IL), Inferomedial (IM) Fuente: Short, A. J., Barnett, J. J. G., Gofeld, M., Baig, E., Lam, K., Agur, A. M. R., & Peng, P. W. H. (2017). Anatomic Study of Innervation of the Anterior Hip Capsule. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 1. 42 2.2.8.2 Nervio cutáneo femoral lateral. El nervio cutáneo femoral lateral (NCFL) se origina en L2 y L3. Deja el abdomen justo a través del espacio situado entre el hueso coxal y el ligamento inguinal, medial a la EIAS. Da inervación sensitiva a la cara lateral del muslo (ver figura 28) (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). El NCFL sigue sobre el músculo sartorio distal a su origen en la EIAS, emerge más o menos a 10 centímetros inferior al ligamento inguinal, cursa en la grasa subcutánea a lo largo del borde lateral del sartorio (Angerame y Dennis, 2020)9). El NCFL puede ramificarse en dos para dar inervación sensitiva anterior y posterior (Angeram y Dennis, 2020)9. 2.2.8.3 Nervio obturador. El nervio obturador también se origina de ramas de L2 a L4 y viaja sobre el borde medial del músculo psoas (Angerame y Dennis, 2020)9). Discurre sobre el anillo de la pelvis anterior a la articulación sacro ilíaca para salir de la pelvis a través del foramen obturador hacia el muslo (ver figura 28). Inerva (Drake, Vogl y Mitchell, 201026): • Todos los músculos del compartimiento medial del muslo excepto la parte del aductor mayor de origina del isquion y el músculo pectíneo. • Músculo obturador externo • Piel de la cara medial del muslo proximal. Así como el nervio femoral, el nervio obturador provee ramas superiores e inferiores (Short et ál., 2017)67. Estudios en cadáveres revelan inervación del cuadrante inferomedial de la cápsula anterior de la cadera por parte de las ramas superiores del nervio obturador. Asimismo, las ramas inferiores, cuando se pudieron encontrar en los mismos cadáveres, llegaron hasta la articulación de la cadera o bien formaron un plexo alrededor de la cápsula anterior de la cadera para inervarla (ver figura 27) (Short et ál., 2017)67. 2.2.8.4 Nervio obturador accesorio. Se ha visto que el nervio obturador accesorio puede o no estar presente. En el caso que sí este presente, tal como en el estudio de cadáveres, donde se ha identificado como un nervio único formado por 43 ramas del plexo lumbar (L2 - L5) (ver figura 28) (Short et ál., 2017)67. El trayecto del nervio identificado es profundo respecto del psoas, a lo largo del borde medial. En los casos en donde se ha identificado el nervio obturador accesorio (NOA), se ha visto que pasa sobre la eminencia iliopúbica para llegar y finalizar su recorrido sobre la cápsula anterior de la cadera. El NOA da inervación a la cápsula anterior; en algunos casos se ha identificado inervación al cuadrante superomedial y en otros al cuadrante inferomedial (Short et ál., 2017)67. No se han descrito muy bien las referencias anatómicas para denervación del NOA. 2.2.8.5 Nervio ciático. El nervio ciático es el nervio más grande del cuerpo y lleva contribuciones de L4 a S3. Deja la pelvis a través del foramen ciático mayor por debajo del músculo piriforme, entra y atraviesa la región glútea (ver figura 28 ), luego entra en el compartimiento posterior del muslo y se divide en sus ramas principales: nervio tibial y nervio peroneo común. Las divisiones posteriores de L4 a S2 viajan en el nervio peroneo común y las divisiones anteriores de L4 a S2 viajan en el nervio tibial. El nervio ciático da la inervación para todos los músculos del compartimiento posterior, parte del aductor mayor (que origina del isquion), todos los músculos de la pierna y el pie, piel de la cara lateral de la pierna, y de la cara lateral y planta del pie (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). 2.2.8.6 Nervios glúteos. Son nervios motores, se dividen en nervio glúteo superior y nervio glúteo inferior. El nervio glúteo superior lleva contribuciones de los ramos anteriores de L5 a 21 (ver figura), se encarga de la inervación de los músculos glúteo medio y menor, y el músculo tensor de la fascia lata. El nervio glúteo inferior lleva contribuciones de L5 a S2 y se encarga de la inervación del músculo glúteo mayor (Drake, Vogl y Mitchell, 201026) 2.2.8.7 Nervios ilioinguinal y genitofemoral. El nervio ilioinguinal se origina del plexo lumbar en su parte superior, desciende alrededor de la pared abdominal entre el músculo oblícuo interno y el músculo transverso, atraviesa el canal inguinal para dejar 44 la pared abdominal a través del anillo inguinal superficial. Sus ramos sensitivos terminales (L1) inervan la piel de la cara medial del muslo proximal y parte del periné. El nervio genitofemoral discurre anteroinferior a través del psoas mayor, su ramo femoral pasa por debajo del ligamento inguinal al interior del muslo para situarse lateral a la arteria femoral. Se encarga de inervar la piel superior y central la parte anterior del muslo (ver figura 28) (Drake, Vogl y Mitchell, 201026) 2.2.8.8 Nervio del cuadrado femoral. El nervio del cuadrado femoral (L4 a S1) es un nervio motor. Atraviesa el foramen ciático mayor por debajo del músculo piriforme y entra en la región glútea. Inerva los músculos gemelo inferior y cuadrado femoral (ver figura 28) (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). 2.2.8.9 Nervio cutáneo femoral posterior. Este nervio está conformado por ramos de S1 a S3 y deja la pelvis a través del foramen ciático mayor inferior al músculo piriforme (ver figura 28). Discurre por debajo del glúteo mayor y entra en el compartimiento posterior del muslo. Inerva la piel del muslo posterior hasta parte de la cara posterior de la pierna, piel sobre el pliegue glúteo y parte del periné (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). 2.2.8.10 Nervio cutáneo perforante. Nervio sensitivo pequeño formado por contribuciones de S2 y S3. Deja la pelvis a través del ligamento sacrotuberoso (ver figura 28) y pasa a inferior alrededor del borde inferior del músculo glúteo mayor en donde se junta con el nervio cutáneo femoral posterior. Inerva piel sobre cara medial del pliegue glúteo (Drake, Vogl y Mitchell, 201026). 45 Figura 28. Ramos del plexo lumbosacro Fuente: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. (2010). Gray Anatomía para estudiantes. 2ª ed. Barcelona: Elsevier 26 . 46 Capítulo 3. Anestésicos locales 3.1 Reseña histórica El uso de los anestésicos locales data desde la época de la civilización Inca en el Perú antiguo (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. En 1855, Friedrich Gaedcke aisló la cocaína, un alcaloide potente de la hoja de coca y la llamó eritroxilina. Por otro lado, Carl von Scherzer colectó hojas de coca y las envió al científico alemán Albert Niemann. Este último aisló el compuesto químico activo y lo llamo cocaína en el año 1860 (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. El físico ruso Basil von Anrep escribió sobre el mecanismo de acción de la cocaína en 1880. No obstante, fue Carl Koller, oftalmólogo en Viena, quién utilizó la cocaína por primera vez como anestésico local para cirugía en humanos (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. Koller, aprovechó el mecanismo de acción de la cocaína para una cirugía en un paciente con glaucoma; esto marco una revelación en la práctica de la medicina de la época, lo cual motivó a la publicación de varios reportes sobre el mecanismo de acción del anestésico local durante la época comprendida entre 1884 y 1885. La cocaína presentó algunos problemas: el efecto era breve, problemas por alergias, cardio y neurotoxicidad, y adicción. Lo anterior creó la necesidad de investigar sobre sus propiedades farmacológicas con el afán de reducir sus efectos adversos y prolongar el mecanismo de acción (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. En 1904, Alfred Einhorn sintetizó la procaína. Esta se consideró más segura que la cocaína, ya que presentaba menos efectos adversos. Seguidamente, en el año 1932 se sintetizó la tetracaína con la característica especial que tenía efecto de mayor duración (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. La lidocaína fue creada en el año 1943 por los científicos Nils Löfgren y Bengt Lundquist. Torsten Gordth publicó el uso de la lidocaína en la práctica médica en el año 1948. La lidocaína presentó la ventaja de un inicio de acción más rápido y un efecto de mayor duración (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. La mepivacaína y la bupivacaína fueron sintetizadas en el año 1957 por parte del científico Bo af Ekenstam. En el año 1959, Nils Löfgren sintetizó la prilocaína en 47 colaboración con Cläes Tegner y en 1972, Adams y otros colaboradores sintetizaron la etidocaína (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. Por otro lado, la bupivacaína posee un efecto de acción prolongado. No obstante, su neuro y cardiotoxicidad implican efectos adversos graves en el paciente en el caso de inyección intravascular o en dosis supraterapéuticas. La levobupivacaína es el enantiómero S de la bupivacaína y en el año 1994, se patenta y comienza a utilizar en la práctica médica en los Estados Unidos(Tobe, Suto y Saito, 2018)73. Durante la década de los 1990, se llevaron a cabo estudios sobre el uso de bupivacaína de liberación prolongada con el polímero biodegradable ácido poliláctico- co-glicólico (PLGA, por sus siglás en inglés) y los liposomas. En el año 2011, la bupivacaína liposomal en suspensión inyectable, (EXPAREL ®; Pacira farmacéutica, Inc., San Diego, California, Estados Unidos) fue aprobada por la FDA (Food and Drug Administration, por sus siglas en inglés) como anestésico local de acción prolongada y liberación controlada (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. Algunos estudios proponen que la bupivacaína liposomal EXPAREL ® es más eficaz que la bupivacaína clorhidrato y que se relaciona con menor consumo de opioides y días de hospitalización sin aumentar la incidencia de efectos adversos (Lambrechts et ál., 2013)44. No obstante, la evidencia relacionada con esta última afirmación es poca y de baja credibilidad (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. Se han desarrollado otros sistemas de liberación prolongada de anestésicos locales. La lidocaína de liberación (prolongada) transdérmica y combinada con iones (complejo lidocaína/ión positivo) son algunos ejemplos (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. 3.1.1 Uso combinado de anestésicos locales con adyuvantes Con el afán de aumentar la duración de la analgesia, la combinación de anestésicos locales con opioides se ha experimentado desde finales del siglo diecinueve (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. Mathier Jaboulay fue el primero en reportar el uso de cocaína y morfina combinadas para aplicación intratecal en Francia (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. Desde entonces varios autores han publicado sobre la extensión del tiempo de analgesia intratecal al agregar opioide al anestésico local. 48 La adición de agonistas alfa – 2 a los anetésicos locales generan extensión y mejoramiento en la analgesia tanto en bloqueos de nervio periférico como en el abordaje neuroaxial (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. El uso de clonidina en bloqueos epidurales fue descrito en 1984 por Adams Tamsen y Torsten Gordh. La dexmedetomidina es un agonista alfa – 2, siete veces más potente que la clonidina y su aplicación combinada con anestésico local para el abordaje neuroxial produce analgesia de mayor calidad y mayor tiempo de efecto (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. La dexmedetomidina está asociada con mayor incidencia de bradicardia (Wu). El uso combinado de dexametasona con anestésico local para bloqueos neuroaxiales y de nervio periférico incrementa las propiedades anti inflamatorias de la dexamesona (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. La ketamina interactúa con receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), receptores adrenérgicos, colinérgicos y los receptores del tipo 5-hidroxitriptamina (5-Ht). El uso de ketamina intratecal y en nervios periféricos (combinada con anestésico local) disminuye el tiempo de inicio de acción para el bloqueo sensitivo y motor, y asimismo, reduce el tiempo de bloqueo motor (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. 3.1.2 Uso de catéteres para administración de anestésico local Desde 1906 se propone el uso de un catéter para administración intermintente o continua de anestésico local. Sin embargo, fue hasta 1940, cuando William Lemmon conectó un tubo de hule a una aguja espinal. En 1942, Edwards y Hingson publican sobre la inyección de tetracaína a través de una aguja maleable insertada en el canal sacro para analgesia de labor y parto. En 1945, Edward Tuohy creó una aguja diseñada para la inserción de un catéter y con esto logro introducir un catéter ureteral delgado al espacio intratecal (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. El uso de un catéter dentro del espacio epidural caudal fue descrito por primera vez en 1931 por Eugen Bogdan Aburel (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. El primer catéter introducido en el espacio epidural a nivel lumbar se adjudica a Pio Manuel Malia Martínez Curbelo en 1947, y así, en la década de los 1960, el abordaje epidural a nivel lumbar reemplazó el abordaje caudal (Tobe, Suto y Saito, 2018)73. Desde entonces, el 49 uso de la ruta epidural lumbar se ha incrementado debido a la mayor facilidad para el operario, mayor comodidad para el paciente y menor incidencia de efectos adversos por bloqueo motor en los miembros inferiores. Actualmente, el uso de catéteres epidurales sigue siendo una técnica frecuente para el control del dolor postoperatorio en cirugía torácica, abdominal mayor, pélvica y de miembros inferiores; lo anterior, si no existen contraindicaciones para el abordaje neuroaxial. 3.2 Farmacología de los anestésicos locales 3.2.1 Mecanismo de acción El uso de los anéstesicos locales data desde hace más de un siglo; desde entonces estos fármacos se han empleado para infiltraciones, bloqueo de nervios periféricos, neuroxiales e interfasciales e intravenosos (Lirk, Holmann y Strichartz, 2018)45. Los efectos fisiológicos originados por los anestésicos locales dependerán del sitio de acción. Las neuronas (y todas las demás células) mantienen un potencial de membrana en reposo debido al transporte activo y difusión pasiva de iones a través de las membranas celulares (Morgan y Mikhail´s, 2013)55. La bomba de sodio / potasio requiere de energía obtenida a partir de adenosin trifostato (Na+/K+ ATPasa) para movilizar tres iones de sodio hacia el interior de la célula y dos iones de potasio hacia el exterior. Este proceso crea un gradiente de concentración que promueve la movilización de potasio desde el intracelular al extracelular y la movilización del sodio en dirección opuesta (Morgan y Mikhail´s, 2013)55. La membrana celular es más permeable al potasio que al sodio, por lo cual el ambiente intracelular tiende a ser más electronegativo. A partir de la movilización de los iones de sodio y potasio a través de la membrana celular se genera un potencial de membrana en reposo negativo entre -60 y -70 milivoltios (mV). Las células excitables (neuronas, cardiomiocitos) tienen la capacidad de generar potenciales de acción (Morgan y Mikhail´s, 2013)55. Si el potencial es suficiente para alcanzar el umbral de despolarización, habrá un influjo autolimitado de iones sodio 50 hacia el interior de la célula mediado por canales de sodio dependientes de voltaje y después de esto se restablecerá el potencial de membrana en reposo (Pardo y Miller, 2017)60. Desde un punto de vista electrofisiológico, los anestésicos locales bloquean la conducción de la transmisión neural mediante la disminución de la tasa de despolarización en respuesta a un estímulo (mecánico, químico o eléctrico) y por ende, el fracaso para alcanzar el umbral de despolarización de la membrana (Pardo y Miller, 201760 y Morgan y Mikhail´s, 2013)55. 3.2.1.1 Receptores ionotrópicos Canales iónicos voltaje – dependientes Estos canales conducen iones específicos a través de las membranas, son necesarios para la generación y propagación de un potencial de acción, y para la liberación de neurotransmisores que generen un potencial de acción. Canales de sodio Los canales de sodio son proteínas de membrana compuestos por una subunidad alfa grande que permite el paso del sodio y una o dos subunidades pequeñas beta. Los canales de sodio dependientes de voltaje existen en al menos tres estados: reposo, inactivado (los dos no conductores) y abierto (conductor) (ver figura 29) (Morgan y Mikhail´s, 2013)55. 51 Figura 29. Canal de sodio compuesto por una subunidad alfa grande y dos subunidades beta pequeñas Fuente: Lirk, P., Hollmann, M. W., & Strichartz, G. (2018). The Science of Local Anesthesia: Basic Research, Clinical Application, and Future Directions. Anesthesia and analgesia, 126(4), 1381–1392 47 . Con la excitación de la membrana, los canales de sodio pasan de estar en reposo o inactivados y se activan (se abren) para dejar pasar los iones sodio hacia el interior de la célula y la despolarización subsecuente. Después de la despolarización el canal se vuelve a inactivar y cerrar (Pardo y Miller, 2017)60. Las 9 isoformas de los canales de sodio dependientes de voltaje están distribuidas en los diferentes tejidos excitables (por ejemplo, isoforma Nav.1.5 en el cardiomiocito y la Nav.1.7 en los nociceptores periféricos) (Lirk, Hollmann y Strichartz, 2018)47. Los anestésicos locales se pegan a la subunidad alfa de los canales de sodio dependientes de voltaje, inhiben y bloquean el influjo de sodio, sin alterar el potencial de membrana en reposo (Morgan y Mikhail´s, 2013)55. Conforme aumenta la concentración del anestésico local, aumenta la fracción de canales de sodio que se van a bloquear hasta que ya no se genere un potencial de acción que logre la despolarización de la membrana. 52 La avidez con la que el anestésico local se une al canal de sodio varía según el estado de este último; es decir, la afinidad será mayor para los canales activados o en reposo que para los canales de sodio inactivados; a este fenómeno se le denomina “ loqu o p n i nt uso” Morgan y Mikhail´s, 2013)55. Los anestésicos locales se acoplan a un acuaporina localizada en el canal de sodio (Lirk, Hollmann y Strichartz, 2018)47. La subunidad alfa del canal de sodio es la que posee afinidad al anestésico local. Los anestésicos locales existen en forma ionizada y no ionizada; estas formas están en equilibrio dinámico (Pardo y Miller, 2017)60. Muy probablemente, la forma ionizada es la que se acopla al canal de sodio y por tanto, la que produce el bloqueo. La forma no ionizada del anestésico local es hidrofóbica y le permite ingresar a través de la membrana celular (Pardo y Miller, 2017)60. El bloqueo de la conducción nerviosa es mayor en fibras nerviosas pequeñas mielinizadas del tipo alfa – delta y alfa – gamma, lo que ocasiona supresión de dolor “rápi o” y p r i a l tono muscular r sp ctivam nt Lirk, Hollmann y Strichartz, 2018)47. Las fibras nerviosas más grandes como las alfa – a (motoras primarias), alfa – beta (mecanorreceptores) son menos sensibles al bloqueo por anestésicos locales; las fibras nerviosas tipo C, por donde se transmit l olor “l nto”, son las m nos s nsi l s de todas (ver Tabla 1). Los anestésicos locales tienen la capacidad de acoplarse y bloquear canales de calcio, potasio y receptores de potencial transitorio. Los receptores de potencial transitorio son de tipo catiónicos no selectivos, dependiente de ligandos, que se pueden ser activados por estímulos químicos y físicos, exógenos y / o endógenos (Morgan y Mikhail´s, 2013)55. 53 Tabla 1. Clasificación de las fibras nerviosas Tipo de fibra Modalidad Diámetro (mm) Velocidad de conducción (m/s)