UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO REALIZACIÓN DE INFORMES DE MAMOGRAFÍAS CON EL FIN DE REDUCIR LA LISTA DE ESPERA EN EL SERVICIO DE RADIOLOGÍA DE LA CLÍNICA SOLÓN NUÑEZ FRUTOS EN HATILLO. Práctica dirigida sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Radiología e Imágenes Médicas para optar por el grado y título de Especialidad en Radiología e Imágenes Médicas SUSTENTANTE Dr. Elkin Francisco Rojas Soto Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica, 2020 DEDICATORIA A mi familia por su incondicional apoyo, a mis padres por darme siempre una voz de aliento para continuar. ii iii TABLA DE CONTENIDOS DEDICATORIA .......................................................................................................... ii LISTA DE TABLAS.................................................................................................... v LISTA DE FIGURAS ................................................................................................. vi 1.1 INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1 1.2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ........................................................................ 3 1.3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 4 1.3.1 Objetivo general.................................................................................................... 4 1.3.2 Objetivos específicos. ........................................................................................... 4 1.4 MARCO METODOLÓGICO ................................................................................ 5 1.5 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS .................................................... 6 CONCLUSIONES ..................................................................................................... 12 Referencias bibliográficas ......................................................................................... 13 ANEXO 1: Tabla categorías de BI-RADS y manejo recomendando ....................... 14 ANEXO 2: Tabla resumen de mamografías realizadas en clínica Solón Núñez Frutos ............................................................................................................................. 15 iv LISTA DE TABLAS TABLA 1.1: RESUMEN ULTRASONIDOS REALIZADOS EN HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL ......... 19 v LISTA DE FIGURAS FIGURA 1: PORCENTAJE DE ESTUDIOS POR RANGO DE EDAD .................................................. 13 FIGURA 2: PORCENTAJE DE BI-RADS POR CATEGORÍA ........................................................ 14 FIGURA 3: PORCENTAJE DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN CATEGORÍA BI-RADS 0...…15 FIGURA 4 : PORCENTAJE DE TIPO DE ESTUDIO RADIOLÓGICO ................................................ 16 FIGURA 5: TIEMPOS DE ESPERA DE REPORTE DESDE LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO. ............... 17 vi vii 1.1 INTRODUCCIÓN La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) está conformada por un conjunto de establecimientos de salud organizados por regiones y niveles de atención, con distintos grados de complejidad y capacidad resolutiva, interrelacionados entre sí, articulados de forma vertical y horizontal, cuya complementariedad asegura la provisión y continuidad de un conjunto de servicios en salud destinados a satisfacer necesidades y demandas de la población, e incrementar la capacidad operativa de la Institución. (C.C.S.S., 2018) Los establecimientos de salud y dependencias de la Institución operan bajo un modelo de redes, con el soporte de un sistema de referencia y contra-referencia entre las distintas unidades que se basa en protocolos de atención y relaciones de mutua colaboración. (C.C.S.S., 2018) La CCSS ha definido tres redes de servicios de salud, Red Sur, Red Noroeste y Red Este, de los tres mencionados la Clínica Solón Núñez se encuentra dentro de la Red de atención sur. Atendiendo las comunidades de: Hatillo y Alajuelita. Dentro de los servicios de atención médica que brida la clínica se encuentra el de Radiología e Imágenes Médicas, brindando los estudios de radiografía convencional, ultrasonido y mamografía. El presente estudio se enfoca en el reporte de mamografías de tamizaje, el cual constituye un método de diagnóstico basado en Rayos X que permite localizar tumores y cánceres mamarios, y es prescrito para pacientes con edades entre 45 y 70 años y menores de 45 que tengan factores de riesgo. Para el reporte de los estudios mamográficos existe en sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), que consiste en un sistema estandarizado que facilita la homogeneidad de la interpretación de los hallazgos y sus recomendaciones en cuanto al plan de manejo y seguimiento. Existen siete categorías las cuales fueron utilizadas en el presente estudio (ACR, American College of Radiology, 2013). (Ver anexo 1). 1 En el año 2017 se creó en la Clínica Solón Núñez la Unidad de Mamografía Digital, la cual en el primer año realizó cuatro mil ochenta y siete estudios (Rony, 2017), sin embargo, factores como el crecimiento poblacional, la inmigración, la fecundidad, el envejecimiento de la población, han aumentado en los últimos años, generando una mayor demanda del servicio y por ende un aumento en la lista de espera para estos. Por lo anterior se propone ante el comité director del posgrado, la solicitud para realizar el trabajo de graduación elaborando reportes de mamografías en la Clínica Solón Núñez Frutos en total 400 estudios con el fin de colaborar en la reducción de las listas y brindarles a los usuarios los estudios requeridos. 2 1.2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO La Caja costarricense del Seguro Social ha realizado importantes esfuerzos por mejorar el servicio de atención en el área de Radiología para las comunidades de Hatillo y Alajuelita, tal es así que como se mención con anterioridad se abrió en el 2017 una unidad dedicada a la realización y reporte de mamografías de tamizaje para dicha comunidad dentro de la Clínica Solón Núñez, pese a esos esfuerzos las listas de espera han persistido, contabilizando tiempos superiores a los seis meses, esto debido a que el ritmo de crecimiento de la población atendida respecto a la capacidad instalada de sus centros ha ido en aumento, sobrepasando las capacidades para la realización e interpretación a tiempo de los distintos estudios diagnósticos de imagen solicitados. Dada las circunstancias expuestas, el Sistema de Estudios de Posgrados Médicos de la Universidad de Costa Rica, presentó una propuesta aplicable en los diferentes centros de la Caja Costarricense de Seguro Social, que permite a los Médicos Residentes de Radiología e Imágenes Médicas de cuarto año, realizar su trabajo final de graduación, en distintos centros de atención, efectuando 100 horas de trabajo práctico supervisado, y de esta forma colaborar con los centros médicos que presentan mayores listas de espera. Una vez abierta la posibilidad mencionada, se planteó al Comité Director de Posgrado de Radiología se me autorizara realizar el trabajo final de graduación en La Clínica Solón Núñez Frutos de Hatillo, cuyo trabajo se enfocará en el reporte de mamografías de tamizaje, esto bajo la supervisión del Dr. Carlos Mario Ruiz Badilla quien será el profesional de darme el respectivo acompañamiento así como la validación de todos los reportes de los estudios. 3 1.3 OBJETIVOS 1.3.1 Objetivo general. Cooperar con la reducción de las listas de espera, realizando reportes de estudios mamográficos en el servicio de Radiología de la Clínica Solón Núñez Frutos. 1.3.2 Objetivos específicos. - Reportar el equivalente a 100 horas en estudio mamográficos. - Reducir las listas de espera de mamografías en el servicio de Radiología de la Clínica Solón Núñez. - Cuantificar el porcentaje de estudios según la clasificación BI-RADS. - Cuantificar el porcentaje de estudios que necesitan estudios complementarios. - Cuantificar el porcentaje de estudios que requieren repetición, por fallo en la técnica. 4 1.4 MARCO METODOLÓGICO Mediante un modelo de trabajo no presencial y fuera del horario laboral ordinario de la Caja Costarricense del Seguro Social, se realizó la valoración, interpretación y elaboración de reportes de los estudios mamográficos. La información de los estudios fue proporcionada por el tutor Dr. Ruiz Badilla, las solicitudes de forma impresa, y las imágenes mamográficas en formato digital. De forma inicial se realiza un pre-reporte de cada estudio, posteriormente este documento es revisado con el tutor de forma presencial y fuera del horario laboral ordinario, para la validación final del reporte del estudio. Se estima la realización de un total de 400 reportes mamográficos, cada uno con un promedio de duración de 15 min; para este tipo de estudio La Caja Costarricense del Seguro Social tiene establecido un promedio de 4 reportes por hora, lo que corresponde a un total de 100 horas de trabajo acumulado. Los reportes mamográficos se efectúan bajo la normativa establecida por la Caja Costarricense del Seguro Social los mismos se entregarán en el formato establecido por la institución. El control y la elaboración estadística de los estudios mamográficos se tabularán con el siguiente formato: Identificación Nombre Edad Servicios Fecha de Fecha de Diagnóstico BI- Estudios que estudio reporte de envío RADS complementarios refiere 5 1.5 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS La finalidad de este trabajo consiste en lograr una disminución de las listas de espera del servicio de Radiología de la Clínica Solón Núñez Frutos, el análisis de datos busca mostrar además, los rangos de edad de las pacientes tamizadas, el porcentaje correspondiente a cada categoría de la clasificación BI-RADS, los tipos de estudios complementarios requeridos, así como aquellos estudios que requieren repetirse, dado que no cumplen con los lineamientos mínimos requeridos. En el anexo #2 se presenta la información de la muestra poblacional tabulada de acuerdo al formato señalado en la metodología, a su vez se adjuntan todos los reportes de los estudios incluidos en ésta tabla. Figura 1 Porcentaje de estudios por rango de edad Fuente: Elaboración propia con datos de estudios realizados 6 Tal y como se puede observar en la figura 1, los rangos de edad de las pacientes a las cuales se les realizaron los estudios mamográficos estuvieron desde los 40 hasta los 89 años de edad. El mayor porcentaje el cual representa un 35% estuvo entre el rango de los 50 a 59 años, seguido por el grupo entre los 60 y 69 años para un 32%. Sólo 4 estudios fueron realizados en pacientes cuya edad está entre los 80 y 89 años representando un 1% de la población muestra. Figura 2. Porcentaje de BI-RADS por categoría Fuente: Elaboración propia con datos de estudios realizados De acuerdo a la clasificación de los BI-RADS y cada una de las categorías mencionadas previamente en la figura 2, se observa que la categoría número 2 es la de mayor porcentaje con un 37% de la muestra, la cual corresponde a hallazgos benignos. Por su parte la 7 categoría 4B fue la de menor porcentaje representando hallazgos moderadamente sospechosos de malignidad. La segunda categoría con mayor porcentaje de representación dentro de la muestra fue la 0 con un 32%, la misma se aplica a estudios que requieren valoraciones complementarias. La figura 2 adicionalmente muestra un segmento denominado NV el cual representa los estudios no valorables por condiciones técnicas y representa un 12% para un total de 48 estudios de toda la muestra realizada. Figura 3. Porcentaje de estudios complementarios en categoría BI-RADS 0 Fuente: Elaboración propia con datos de estudios realizados La categoría de clasificación de BI-RADS 0 representa las mamografías que requieren estudios complementarios para poder determinar de forma final el riesgo de malignidad del tamizaje. 8 Los dos estudios complementarios utilizados son: cono tanto compresivo como de magnificación y ultrasonido, observándose un porcentaje similar en el requerimiento de cada uno, sólo una pequeña muestra del 6% se recomendó la aplicación de ambos. Figura 4. Porcentaje de tipo de estudio radiológico Fuente: Elaboración propia con datos de estudios realizados Tal y como muestra la figura 4 el énfasis de la muestra fue la realización de estudios de tamizaje con un 85% del total y sólo un 15 % fue dirigido a estudios tipo diagnóstico. 9 Figura 5. Tiempos de espera de reporte desde la realización del estudio Fuente: Elaboración propia con datos de estudios realizados De los 389 estudios un pequeño grupo de estos presentaba un tiempo de espera de hasta meses desde su realización. Tal y como muestra la figura 5, la mayor muestra corresponde a un 35% que logró ser reportado en un plazo de dos meses, seguido de un grupo del 26% que fue reportado a un mes. Un grupo de estudios que representan el 22% de la muestra contaban con 4 meses de espera para su reporte. Sólo un 3% de estos fueron reportados en menos de un mes. Para completar el número total de los 400 estudios requeridos para la práctica dirigida se realizaron 14 ultrasonidos de las listas de espera en el Hospital San Vicente Paul de Heredia, siempre con el objetivo de colaborar con la reducción de las lista de espera de los diferentes Centros de Salud de la Caja. 10 Se recurrió a este tipo de estudio debido a la reducción en la cantidad de mamografías realizadas y disponibles para reportar en la Clínica Solón Núñez Frutos, como consecuencia de la situación de emergencia nacional generada por la pandemia del COVID-19. Lo cual originó se limitara la realización de los estudios para evitar la aglomeración de pacientes en los centros de salud, en cumplimiento de los protocolos establecidos durante éste periodo. Tabla 1. Resumen ultrasonidos realizados en Hospital San Vicente Paul, Heredia SEXO EDAD SERVICIO QUE FECHA DE FECHA DE ESTUDIO DIAGNOSTICO DE ENVIO DIAGNOSTICO REFIERE REALIZACION REPORTE Masa articulacón Subluxación de la articulación F 60 ORTOPEDIA 10/5/2020 10/5/2020 US HOMBRO esternoclavicular esternoclavicular izquierda Masa inguinal bilateral M 48 MED GEN 10/5/2020 10/5/2020 US TEJIDOS BLANDOS fluctuante Estudio sin alteraciones M 61 MED GEN 10/5/2020 10/5/2020 US VIAS URINARIAS Control general Estudio sin alteraciones Nefropatía médica, crecimiento M 65 MED GEN 10/5/2020 10/5/2020 US VIAS URINARIAS Control general prostático, vejiga de esfuerzo F 50 MED GEN 10/5/2020 10/5/2020 US MAMAS Control general Estudio sin alteraciones M 60 MED GEN 10/5/2020 10/5/2020 US VIAS URINARIAS Control general Crecimiento prostático M 8 PEDIATRIA 10/5/2020 10/5/2020 US ABDOMEN Masas inguinales Esplenomegalia M 8 PEDIATRIA 10/5/2020 10/5/2020 US TEJIDOS BLANDOS Masas inguinales Adenopatías US DOPPLER VENOSO F 31 VASCULAR 10/5/2020 10/5/2020 MID Incompetencia valvular Estudio sin alteraciones US DOPPLER VENOSO F 31 VASCULAR 10/5/2020 10/5/2020 MII Incompetencia valvular Estudio sin alteraciones F 47 MED GEN 10/5/2020 10/5/2020 US ABDOMEN Dolor inespecífico Colelitiasis, Esteatosis F 81 MED GEN 10/5/2020 10/5/2020 US CUELLO Control postiroidectomía Estudio sin alteraciones Ruptura total tendón del biceps y F 81 MED GEN 10/5/2020 10/5/2020 US HOMBRO Omalgia tendón supraespinoso F 70 MED GEN 10/5/2020 10/5/2020 US CUELLO Hipotiroidismo Estudio sin alteraciones Fuente: Elaboración propia. Se omiten nombres y números de identificación de los pacientes por ser datos sensibles y confidenciales. 11 CONCLUSIONES Se logra identificar que el mayor porcentaje de estudios realizados fueron en poblaciones entre los 50 y 69 años, sin embargo queda en evidencia que las poblaciones de mayor edad y en su defecto de mayor riesgo representan los porcentajes más bajos de tamizaje. Poco más de un tercio de los estudios realizados corresponden a resultados benignos. Sólo el 1% de las muestras fueron categorizadas como riesgo moderado de malignidad, lo cual evidencia que sólo un porcentaje muy bajo de los tamizajes requieren estudios diagnósticos para confirmar patologías malignas de mama. Más del 10% de las mamografías realizadas presentan deficiencias técnicas en la adquisición de las imágenes, esto con lleva un mayor tiempo para la obtención de un reporte final dado que se debe de repetir el estudio. La recomendación de estudios complementarios, tanto de cono como ultrasonido fueron similares en los estudios categorizados como BI-RADS 0. Se logró la disminución del tiempo de entrega de reporte de mamografías pasando de 6 meses a un plazo entre 1 y 2 meses, en aproximadamente un 61% de los estudios. 12 Referencias bibliográficas ACR, American College of Radiology. (2013). ACR BI-RADS, Atlas Breast Imaging Reporting and Data System (5th ed.). Reston, Va: ACR Radiology. C.C.S.S. (2018). Caja Costarricense del Seguro Social. Obtenido de https://www.ccss.sa.cr/cultura Rony, G. M. (2 de junio de 2017). Caja Costarricense del Seguro Social. Obtenido de https://www.ccss.sa.cr/noticia?unidad-de-mamografia-digital-de-la-solon-nunez- realizo-mas-de-cuatro-mil-examenes-e 13 ANEXO 1: Tabla categorías de BI-RADS y manejo recomendando EVALUACIÓN MANEJO RIESGO DE CÁNCER Categoría 0: Incompleto, necesita Llamar para imágenes adicionales y/o No aplica evaluación de imágenes adicionales comparación con estudios previos y/o comparación con estudio previos Categoría 1: Negativo Mamografía de tamizaje de rutina 0% Categoría 2: Benigno Mamografía de tamizaje de rutina 0% Categoría 3: Probablemente benigno Seguimiento a 6 meses, con ≤ al 2% mamografía de vigilancia Categoría 4: Sospechosa de Diagnóstico histológico malignidad > al 2% y ≤ al 10% Categoría 4A: Baja sospecha > al 10% y ≤ al 50% Categoría 4B: Moderada sospecha > al 50% y < al 95% Categoría 4C: Alta sospecha Categoría 5: Altamente sugestiva de Diagnóstico histológico ≥ al 95% malignidad Categoría 6: Conocida malignidad por Escisión quirúrgica No aplica biopsia Fuente: Elaboración propia con datos del Atlas Breast Imaging Reporting and Data System, 5th Edition 14 ANEXO 2: Tabla resumen y reportes de estudios de mamografías realizadas en clínica Solón Núñez Frutos No se adjuntan los reportes de los estudios por contener información sensible sobre los pacientes. Se indica a la institución de que de requerirse esta información la misma se puede proporcionar. 15