UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS PROPUESTA DE MANEJO ANESTÉSICO PARA CIRUGÍA BARIÁTRICA DEL PACIENTE ADULTO Trabajo final de graduación sometido a la consideración del Comité de la Especialidad en Anestesiología y Recuperación para optar por el grado y título de Especialista en Anestesiología y Recuperación SUSTENTANTE GLORIANA SANTANA ARCE Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2025 ii Agradecimientos En primer lugar agradezco a Dios, que ha sido mi fortaleza y mi guía en este arduo, pero enriquecedor camino que fue la residencia, Él me dio la perseverancia para alcanzar la meta. También agradezco profundamente a mi madre y a mi familia por su apoyo incondicional y por su confianza en mis capacidades. Agradezco al Dr. Esteban Soto lector de este trabajo y al Dr. Armando Méndez Villalobos por su orientación, por su paciencia y por sus valiosas enseñanzas, siguen siendo un ejemplo y modelo a seguir. Gracias, finalmente a mis amigos por los momentos de apoyo mutuo y por haber hecho de este capítulo de mi vida una experiencia inolvidable. A todos ellos mi más profundo agradecimiento. iii Dedicatoria A mi mamá, que con su amor incondicional y todos sus sacrificios me ha mostrado el significado de la fortaleza y de la perseverancia. A mi familia, que siempre ha estado a mi lado brindándome su respaldo y su confianza. Su cariño y su apoyo, me impulsaron a seguir adelante en este camino lleno de retos y aprendizajes. A mis mejores amigos de residencia, quienes se convirtieron en una segunda familia para mí. La residencia no hubiera sido igual sin ustedes. iv v Carta de revisión de persona tutora vi r Carta de revisión de la persona lectora vii Carta de revisión filológica viii Declaración jurada La suscrita, Gloriana Santana Arce, cédula: 1 1557 0543, mayor, soltera, vecina de San Pablo, provincia de Heredia, estudiante del Sistema de Estudios de Posgrado, del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica; manifiesto: que soy la autora intelectual de la tesis: “Propuesta de manejo anestésico para cirugía bariátrica del paciente adulto”. Aseguro que, los resultados y la propuesta son producto de mi investigación. Es todo. Firmo en San José de Costa Rica, el 16 de diciembre 2024. Gloriana Santana Arce Cédula: 1 1557 0543 ix Índice general Agradecimientos ......................................................................................................................... ii Dedicatoria ................................................................................................................................ iii Carta de revisión de persona tutora ..........................................................................................iv Carta de revisión de la persona lectora .....................................................................................vi Carta de revisión filológica ...................................................................................................... vii Declaración jurada ................................................................................................................. viii Resumen ...................................................................................................................................xiv Abstract ...................................................................................................................................... xv Índice de tablas ........................................................................................................................xvi Índice de figuras .................................................................................................................... xvii Lista de abreviaturas ............................................................................................................. xviii PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................... 1 Introducción ............................................................................................................................... 2 Justificación ............................................................................................................................... 4 Pregunta de investigación.......................................................................................................... 7 Objetivos ..................................................................................................................................... 8 Objetivo general .................................................................................................................... 8 Objetivos específicos ............................................................................................................. 8 x Metodología ................................................................................................................................ 9 CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO ......................................................................................... 10 1.1 Definición de obesidad ........................................................................................................ 11 1.2 Criterios diagnósticos de obesidad ..................................................................................... 11 Circunferencia abdominal ................................................................................................. 12 Relación cintura-cadera .................................................................................................... 12 1.3 Epidemiología en Costa Rica............................................................................................. 13 1.4 Fisiopatología ..................................................................................................................... 14 Homeostasis ......................................................................................................................... 15 Factores ambientales .......................................................................................................... 18 1.5 Farmacocinética y farmacodinamia en el paciente obeso ............................................... 19 Farmacocinética .................................................................................................................. 21 Absorción ............................................................................................................................. 21 Distribución ......................................................................................................................... 22 Modificaciones fisiológicas en el paciente obeso .............................................................. 22 Peso corporal total ............................................................................................................ 22 Peso corporal ideal ............................................................................................................ 23 Masa corporal libre de grasa ............................................................................................. 24 Peso normal predicho........................................................................................................ 24 Volumen de distribución ................................................................................................... 24 Metabolismo ..................................................................................................................... 25 xi Farmacodinamia................................................................................................................ 26 Consideraciones con fármacos anestésicos ....................................................................... 26 Propofol ............................................................................................................................ 26 Dexmedetomidina ............................................................................................................. 27 Benzodiazepinas ............................................................................................................... 27 Relajantes Neuromusculares y agentes de reversión ........................................................ 28 Opioides ............................................................................................................................ 31 Anestésicos inhalados ....................................................................................................... 32 Anestésicos locales ........................................................................................................... 32 CAPÍTULO II. CIRUGÍA BARIÁTRICA .............................................................................. 33 2.1 Definición de cirugía bariátrica o metabólica .................................................................. 34 2.2 Técnicas quirúrgicas .......................................................................................................... 34 Gastrectomía en manga ...................................................................................................... 34 Bypass en Y de Roux ........................................................................................................... 36 Balón intragástrico ............................................................................................................. 37 2.3 Indicaciones ....................................................................................................................... 38 2.4 Contraindicaciones ............................................................................................................ 40 CAPÍTULO III. VALORACIÓN PREOPERATORIA ........................................................... 41 3.1 Valoración de la vía aérea difícil ....................................................................................... 42 3.2 Generalidades de la valoración preoperatoria del paciente bariátrico ............................ 45 3.3 Apnea Obstructiva del sueño ............................................................................................. 49 xii 3.4 Síndrome de hipoventilación por obesidad o Síndrome de Pickwick .............................. 51 3.5 Profilaxis de trombosis venosa profunda .......................................................................... 53 3.6 Profilaxis antibiótica .......................................................................................................... 56 CAPÍTULO IV. MANEJO ANESTÉSICO INTRAOPERATORIO ....................................... 58 4.1 Premedicación .................................................................................................................... 59 4.2 Posicionamiento del paciente ............................................................................................ 59 4.3 Inducción y mantenimiento de la anestesia ...................................................................... 62 4.4 Manejo de la vía aérea ....................................................................................................... 63 Uso de dispositivos ................................................................................................................... 64 Videolaringoscopios ............................................................................................................ 64 Escala de POGO.................................................................................................................. 66 Dispositivos supraglóticos .................................................................................................. 67 Intubación traqueal con paciente despierto ..................................................................... 67 4.5 Estrategias de ventilación mecánica ................................................................................. 68 4.6 Monitorización intraoperatoria ......................................................................................... 70 4.7 Analgesia ............................................................................................................................ 73 Opioides ............................................................................................................................... 74 Acetaminofén ....................................................................................................................... 75 Antiinflamatorios no esteroideos. (AINES) ...................................................................... 75 xiii Ketanina ............................................................................................................................... 76 Gabapentinoides.................................................................................................................. 77 Dexmedetomidina ............................................................................................................... 78 Lidocaína ............................................................................................................................. 79 Anestesia Regional .............................................................................................................. 80 4.8. Profilaxis de náuseas y vómitos en el posoperatorio ....................................................... 81 4.9 Fluidoterapia ...................................................................................................................... 82 CAPÍTULO V. CUIDADOS POSOPERATORIOS ................................................................ 84 5.1 Estrategias de extubación .................................................................................................. 85 5.2 Estrategias de manejo de complicaciones pulmonares .................................................... 86 5.3. Sangrado posoperatorio .................................................................................................... 88 5.4 Cuidados posoperatorios según protocolo ERAS ............................................................. 88 DISCUSIÓN Y ANÁLISIS ...................................................................................................... 91 CONCLUSIONES.................................................................................................................... 94 ANEXOS: ................................................................................................................................. 96 FICHA TÉCNICA PRELIMINAR.......................................................................................... 96 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................... 99 xiv Resumen Esta investigación toma como punto de partida que, la cirugía bariátrica ha demostrado ser el tratamiento más efectivo para reducción de peso y control de las comorbilidades en pacientes con obesidad mórbida, condición con alta prevalencia mundial y serias implicaciones para la salud pública. Actualmente, la gastrectomía en manga y el bypass gástrico en Y de Roux son los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia a nivel mundial. Esta revisión tiene como propósito analizar la evidencia más actual que permita optimizar la seguridad del paciente y realizar una guía resumida para el mejor manejo anestésico. La metodología consta en una revisión bibliográfica para la cual se recopila información biomédica de bases de datos como Pudmed, Embase y Cochrane. Se utilizaron artículos de revistas médicas revisadas por pares y guías de manejo internacionales publicadas en los últimos 10 años. Como conclusiones se obtiene que, el manejo anestésico adecuado en cirugía bariátrica es esencial para minimizar riesgos y mejorar los resultados postoperatorios en pacientes con obesidad mórbida. Es fundamental identificar comorbilidades asociadas para realizar un plan anestésico individualizado y minimizar las complicaciones. El conocimiento de las recomendaciones basadas en la mejor evidencia sobre el manejo del dolor en cirugía bariátrica mejora la recuperación y la experiencia del paciente. Palabras clave: Anestesia bariátrica, cirugía bariátrica, obesidad, SAOS (Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño), ERABS (Enhanced Recovery After Bariatric Surgery), Analgesia multimodal, Opioides, OFA (Opioid Free Anesthesia), Vía Aérea Difícil, Náuseas y Vómitos en el Posoperatorio (NVPO) xv Abstract This research takes as a starting point that bariatric surgery has proven to be the most effective treatment for weight reduction and control of comorbidities in patients with morbid obesity, a condition with high worldwide prevalence and serious implications for public health. Currently, sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass are the most frequently performed procedures worldwide. The purpose of this review is to analyze the most current evidence to optimize patient safety and to produce a summary guide for the best anesthetic management. The methodology consists of a bibliographic review for which biomedical information is collected from databases such as Pudmed, Embase and Cochrane. Articles from peer-reviewed medical journals and international management guidelines published in the last 10 years were used. The conclusions are that adequate anesthetic management in bariatric surgery is essential to minimize risks and improve postoperative outcomes in patients with morbid obesity. It is essential to identify associated comorbidities in order to create an individualized anesthetic plan and minimize complications. Knowledge of the best evidence-based recommendations on pain management in bariatric surgery improves patient recovery and experience. Keywords: Bariatric anesthesia, Bariatric surgery, Obesity, OSA (Obstructive Sleep Apnea Syndrome), ERABS (Enhanced Recovery After Bariatric Surgery), Multimodal analgesia, Opioids, OFA (opioid free anesthesia), Difficult airway, Nausea and Vomiting in the Postoperative Period (PONV). xvi Índice de tablas Tabla 1. Dosificación sugerida para fármacos anestésicos. …………………………. 23 Tabla 2. Recomendaciones de dosificación de heparinas de bajo peso molecular por la Asociación de Anestesia de Gran Bretaña e Irlanda y la Sociedad de Anestesia para la obesidad y bariátrica. …………………………. 54 Tabla 3. Factores de riesgo relacionados con el paciente y la cirugía para el desarrollo de tromboembolia venosa en pacientes bariátricos. …………………………. 55 Tabla 4. Indicaciones para el uso de ventilación no invasiva. ………………………….. 87 xvii Índice de figuras Figura 1. Anatomía de los procedimientos quirúrgicos bariátricos. ………………………………………….. 38 Figura 2. Muestra la posición de rampa. ………………………………………….. 61 Figura 3. Porcentajes del POGO. ………………………………………….. 66 Figura 4. Metas de protección pulmonar en el paciente con obesidad. ………………………………………….. 70 xviii Lista de abreviaturas AgRP Agouti-related protein / proteína relacionada con el agutí AINES Antiinflamatorios no esteroideos. ASA Sociedad Americana de Anestesiólogos BiPAP Bilevel Positive Airway Pressure BIS Índice Biespectral BNM Bloqueadores Neuromusculares BNP Péptido natriurético Cerebral CAF/CNAF Cánula de Alto Flujo Cc/mL Mililitro CCK Colecistoquinina CCSS Caja Costarricense de Seguro Social Cm Centímetro cmH20 Centímetros de agua COX -2 Ciclooxigenasa -2 CPAP Continous Positive Airway CRF Capacidad Residual Funcional DAS Sociedad de la Vía Aérea Difícil EEG Electroencefalograma EMG Electromiograma EOG Electrooculograma EOSS Sistema de Estadificación de Obesidad de Edmonton EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica xix ERABS Enhanced Recovery After Bariatric Surgery ERAS Enhanced Recovery After Surgery FAO Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura FiO2 Fracción inspirada de Oxígeno g Gramos GABA Ácido Gamma Aminobutírico GLP-1 Glucagón-1 h Horas HBPM Heparina de Bajo Peso Molecular IMC Índice de Masa Corporal Kg Kilogramo L Litros LC Locus Coeruleus LEP Leptina LEPR Receptor de Leptina Lpm Latidos por minuto MBSAQIP Calculadora de Riesgo Quirúrgico Bariátrico creada por el Programa de Mejora en la Calidad y acreditación en Cirugía Bariátrica y Metabólica MET Metabólicos Mg Miligramo MmHg Milímetros de Mercurio NMDA N Metil D-Aspartato NPY Neuropéptido Y xx NVPO Náuseas y Vómitos en el Posoperatorio OFA Opioid Free Anesthesia OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud OSA Apnea Obstructiva del Sueño PANI Presión Arterial No Invasiva PCI Peso Corporal Ideal PCT Peso Corporal Total pH Potencial de Hidrógeno PEEP Positive end Expiratory Pressure/Presión Positiva al Final de la Espiración POGO Percentage of Glottic Opening POMC Proopiomelanocortina PP Polipéptido Pancreático PYY Péptido YY/Péptido tirosina tirosina QTc intervalo QT corregido SAOS Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño SOBA Sociedad de Anestesia para la Obesidad y la Cirugía Bariátrica del Reino Unido SNC Sistema Nervioso Central SNG Sonda Nasogástrica TAP Plano Transverso Abdominal TIVA Total Intravenous Anesthesia/Anestesia Intravenosa Total TOF Train of four/ Tren de cuatro TVP Trombosis Venosa Profunda xxi U Unidades URPA Unidad de Recuperación Postanestésica VAD Vía aérea difícil VL Videolaringoscopio VMNI Ventilación Mecánica No Invasiva xxii 1 PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN 2 Introducción En el contexto de esta investigación, es importante destacar que la obesidad se estableció como una enfermedad crónica desde 1997 , esto por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Con el paso de los años la población con obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, afectando a millones de personas. Además, la obesidad se relaciona directamente con el desarrollo de múltiples enfermedades no transmisibles sobre todo de carácter metabólico. Asimismo, produce afectación multiorgánica incluyendo al sistema cardiovascular, al sistema respiratorio, al digestivo, al aparato reproductivo, al sistema renal y al musculoesquelético. La OMS define la obesidad como una acumulación excesiva de grasa cuyo diagnóstico se efectúa midiendo el peso y la estatura de las personas, calculando el índice de masa corporal (IMC): peso (kg)/estatura 2 (m2). En el caso de las personas adultas se utiliza un IMC igual o superior a 30. La epidemia de la obesidad ha generado un incremento de los costos económicos directos e indirectos que impactan en la sociedad y en la economía global. Los gastos directos son producto de la atención médica de dicha población, de sus comorbilidades; mientras que, los costos indirectos son los relacionados con el deterioro de la productividad laboral por limitaciones físicas. La obesidad se reconoce cada vez más como un problema de salud pública; a su vez se destaca como una enfermedad que necesita de prontas estrategias efectivas de intervención. A pesar de que los tratamientos convencionales como: dieta, ejercicio físico y farmacoterapia suelen ser la primera línea de tratamiento, en los casos de obesidad mórbida su eficacia es limitada. 3 En este marco, la cirugía bariátrica se ha convertido en una intervención terapéutica segura con un impacto importante a largo plazo y representa una mejora en las comorbilidades asociadas. Es así que, con el aumento de la población obesa a nivel mundial se han incrementado de la misma forma el número de pacientes que son candidatos a este procedimiento. Igualmente, cabe destacar que, las técnicas quirúrgicas han evolucionado con el paso de los años para ofrecer procedimientos más seguros mediante la implementación de laparoscopía. El personal anestesiólogo debe garantizar la seguridad del paciente durante este procedimiento; para ello, debe conocer las comorbilidades más importantes en estos pacientes y su relación con el manejo anestésico. El personal de anestesiología debe saber cuáles son las condiciones que tiene que buscar en este tipo de pacientes. Lo anterior con el fin de que pueda garantizar un abordaje adecuado en el intraoperatorio mediante la optimización. Es crucial conocer las recomendaciones más actuales, pues esto también le permite al personal de anestesiología asegurar un periodo de recuperación posoperatoria que permita el alta temprana, la reducción de complicaciones y una mejor experiencia para el paciente. Teniendo en cuenta las consideraciones antes mencionadas es que esta revisión pretende brindar estrategias anestésicas actuales basadas en la mejor evidencia científica disponible para elaborar una guía de manejo resumida que permita brindar una anestesia segura y optimizar los resultados de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. 4 Justificación La Organización Mundial de la Salud (OMS) define sobrepeso y obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa que supone un riesgo para la salud (OMS, 1 de marzo de 2024). En términos antropométricos, el índice de masa corporal (IMC) es el criterio más factible y ampliamente utilizado para clasificar a los pacientes con sobrepeso u obesidad. Un IMC de 25 kg/m2 define sobrepeso y un IMC igual o superior a 30 kg/m2 obesidad (Eisenberg et al., 2022, p. 4). Asimismo, según datos de la OMS, en el año 2016 más de 2000 millones de personas en todo el mundo tenían sobrepeso y 650 millones eran clasificadas como obesas (OMS, 1 de marzo de 2024). Esta información muestra la prevalencia de la obesidad, es decir que continúa en aumento, a lo cual se le suma que, esta condición es reconocida como uno de los principales problemas de salud pública a nivel global. La obesidad se asocia con otras comorbilidades, principalmente, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular (Moini, Ahangari, Miller et al., 2020, pp. 880-881). La Organización Panamericana de la Salud (OPS) informó que, en el año 2021, la obesidad fue responsable de 2.8 millones de muertes por enfermedades no transmisibles en América (OPS, 3 de marzo de 2023). Cabe resaltar que, el tratamiento de la obesidad es complejo y requiere un enfoque multimodal. Inicia con medidas no farmacológicas, como lo son los cambios en la alimentación, idealmente con la guía de un especialista en nutrición y programas de ejercicio (Moini, Ahangari, Miller et al., 2020, pp. 1-2). Por lo general, el tratamiento médico con diversos fármacos también se considera útil después de que los cambios en el estilo de vida no han sido suficientes para lograr una pérdida de peso significativa. La cantidad de peso perdido tiene que ser suficiente como para permitir un control adecuado de sus comorbilidades (Srinivasan, Thangaraj, Arzoun et al., 5 2022, p. 7). Para muchas personas con obesidad severa, estos métodos pueden ser ineficaces a largo plazo. En esta línea es que se debe aclarar que la cirugía bariátrica se recomienda en el paciente adulto con un IMC >35 kg/m2 independientemente de la presencia de comorbilidades y se debe considerar para personas con enfermedades metabólicas y un IMC de 30 a 34.9 kg/m2 (Eisenberg et al., 2022, p. 4). Existe evidencia de que la cirugía bariátrica induce mayor pérdida de peso y mejores resultados en el control de la diabetes tipo 2 en comparación con las intervenciones no quirúrgicas (Arterburn, Telem, Kushner et al., 2020, p. 880). La cirugía para el tratamiento de la obesidad se desarrolló desde hace 50 años, siendo el primer procedimiento un baipás yeyunoileal descrito por Kreman en 1954 (Reeve y Kennedy, 2022, p. 231). Las técnicas quirúrgicas se han desarrollado a lo largo del tiempo, actualmente las tres cirugías bariátricas laparoscópicas que se realizan con mayor frecuencia son: el Baipás gástrico en Y de Roux, la Manga gástrica y la Banda gástrica. El dichos procedimientos el objetivo es modificar el tamaño del estómago o acortar el tracto digestivo (Williams y Clayton, 2023, p. 578). En Costa Rica, el número de cirugías bariátricas se ha incrementado. Según datos de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), a mayo del 2022, 2526 pacientes permanecen en lista de espera para realizarse este procedimiento (Matarrita, 3 de septiembre de 2022). La cirugía bariátrica conlleva desafíos para el anestesiólogo debido a la complejidad y comorbilidades del paciente. Como se mencionó anteriormente, cada vez son más las personas con obesidad severa que se benefician del tratamiento quirúrgico y la CCSS brinda este servicio a los asegurados. Por lo tanto, el conocimiento de estos procedimientos, así como de las recomendaciones actuales basadas en la evidencia médica, son de suma importancia para adaptar un manejo 6 anestésico preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio que garantice la seguridad del paciente, prevención de complicaciones y una recuperación exitosa (Riley, 2022, pp. 132-133; Oh, Chen y Moon, 2022, p. 302-303). La revisión bibliográfica llevada a cabo como Trabajo Final de Graduación por mi persona pretende crear una guía de manejo basada en la mejor evidencia científica disponible para optimizar los resultados de los pacientes que se someten a cirugía bariátrica en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. 7 Pregunta de investigación ¿Cómo se puede emplear la evidencia actual sobre el manejo anestésico para la cirugía bariátrica en el paciente adulto en el desarrollo de un protocolo de manejo anestésico para cirugía bariátrica en el Hospital Calderón Guardia, con el fin de mejorar la seguridad del paciente y los resultados perioperatorios? 8 Objetivos Objetivo general Revisar exhaustiva y críticamente la bibliografía sobre el manejo anestésico actual de pacientes sometidos a cirugía bariátrica en el paciente adulto para la emisión de recomendaciones basadas en la mejor evidencia. Objetivos específicos 1. Explicar las consideraciones generales de la obesidad y la epidemiología en Costa Rica. 2. Describir los cambios fisiológicos y farmacológicos del paciente con obesidad y su impacto sobre el manejo anestésico para cirugía bariátrica. 3. Exponer las generalidades sobre la cirugía bariátrica, los distintos tipos de procedimientos actuales, los criterios de elegibilidad para los pacientes y las contraindicaciones. 4. Describir las consideraciones anestésicas y estrategias de manejo perioperatorio en pacientes adultos sometidos a cirugía bariátrica. 5. Diseñar una guía de recomendaciones basadas en la mejor práctica anestésica para pacientes sometidos a cirugía bariátrica. 9 Metodología El presente trabajo consiste en una revisión bibliográfica descriptiva. Para la selección de los datos se utilizaron revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios de cohorte y guías de manejo internacionales de enero de 2014 a enero de 2024 en idioma inglés y español. El objetivo de esta revisión es consultar la literatura actual y utilizar la información importante para elaborar una guía de manejo anestésico aplicable en nuestro medio. En cuanto a las estrategias de búsqueda para la recopilación bibliográfica, se utilizaron bases de datos académicas de información biomédica como: Pubmed, Embase, Cochrane Reviews, así como, revistas especializadas en anestesiología y cirugía bariátrica. Las búsquedas han sido realizadas utilizando palabras clave como: anesthesia and bariatric surgery, obesity surgery y obese patient. 10 CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO 11 1.1 Definición de obesidad La definición de obesidad según la Organización Mundial de la Salud (OMS), describe esta condición como una enfermedad crónica y multifactorial que se caracteriza por un exceso de grasa corporal y se evalúa comúnmente mediante el índice de masa corporal (IMC). El IMC es el método recomendado para categorizar el peso en relación con la altura en personas adultas. Su fórmula es: peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados. La clasificación se basa en el riesgo de enfermedad cardiovascular. El término sobrepeso está determinado por un IMC de 25 a 29,9 kg/m2 y la obesidad se clasifica por grados según IMC en obesidad grado I de 30 a 34.9 kg/m2, obesidad grado II de 35 a 39.9 y obesidad grado III de 40 kg/m2 o más. El término de obesidad mórbida hace referencia a la obesidad grado III o bien a la obesidad grado II asociada a comorbilidades relacionadas con la obesidad tales como hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular, artritis o apnea obstructiva del sueño. (Moini et al., 2020). Ahora bien, el riesgo cardiovascular relacionado con la obesidad varía según la raza o la etnia. El IMC relacionado al riesgo de eventos adversos es más bajo en población asiática que en población caucásica. Para los asiáticos la OMS define el sobrepeso con un IMC de 23 a 24,9 kg/m2 y la obesidad con un IMC >25 kg/m2. (Moini et al., 2020). 1.2 Criterios diagnósticos de obesidad El IMC tiene una alta especificidad (0,90), pero una baja sensibilidad (0,50) para la identificación de la adiposidad. No toma en cuenta etnia, sexo, diferencia en masa muscular relacionada con la edad y tampoco brinda información sobre la diferencia adiposa corporal (grasa ectópica, grasa visceral patógena o grasa subcutánea benigna). Por ejemplo los ancianos 12 tienen una masa magra reducida que puede confundirse con un IMC normal o los sujetos musculosos en quienes se puede sobreestimar la grasa corporal. Tomando en cuenta los aspectos anteriormente mencionados, cabe destacar que se necesitan otros criterios para estratificar el riesgo de los pacientes en especial cuando el IMC no es óptimo. La circunferencia abdominal y la relación cintura-cadera, son medidas antropométricas utilizadas para evaluar la distribución de la grasa corporal y el riesgo asociado de desarrollar enfermedades relacionadas con la obesidad. (Dobbie et al., 2023). Circunferencia abdominal Se debe considerar medir la circunferencia abdominal en pacientes con IMC de 25 kg/m2 a 35 kg/m2. La OMS, recomienda realizar la medición de la cintura en el punto medio que va entre el borde inferior de la última costilla y la cresta ilíaca, al final de una espiración normal, generalmente, justo por encima del ombligo. Una circunferencia abdominal de 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres es indicador de exceso de grasa visceral, la cual está asociada con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. En la población asiática los valores cambian a una circunferencia abdominal de 85 cm en hombres y de 74 a 80 cm en mujeres. (Dobbie et al., 2023). Relación cintura-cadera La circunferencia de la cadera se mide en el punto más ancho de las caderas y de los glúteos. La relación se calcula dividiendo la medida de la cintura por la medida de la cadera. Una relación mayor o igual a 1, aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca y otras comorbilidades asociadas. Mientras que una relación 0,90 o menos para hombres y 0,80 o menos para mujeres se considera segura. (Sinha, 2021). 13 La distribución centrípeta de la mayor parte de la grasa corporal se asocia con mayor riesgo cardiovascular que la acumulación de grasa en la parte inferior del cuerpo (glúteos y caderas). Estas mediciones permiten evaluar la distribución de la grasa corporal y el riesgo de desarrollar enfermedades metabólicas y cardiovasculares, ya que el IMC no distingue entre masa muscular y masa grasa ni considera la distribución de la grasa corporal. (Dobbie et al., 2023). La medición de los pliegues cutáneos también puede utilizarse para determinar el espesor de la grasa subcutánea y el porcentaje de grasa corporal, pero en pacientes con obesidad mórbida puede ser técnicamente difícil. (Sinha, 2021). La composición corporal se puede estimar con otros métodos no invasivos que se utilizan actualmente, como el análisis de la bioimpedancia eléctrica. Por medio de este se pueden medir parámetros como masa grasa, masa muscular, agua corporal total, entre otros. Los analizadores de impedancia bioeléctrica comerciales están disponibles; sin embargo, su uso en la medicina clínica es limitado debido al costo, disponibilidad y habilidades técnicas de implementación. Su desventaja es que pueden ocurrir mediciones erróneas en pacientes obesos mórbidos. Por tanto, las mediciones antropométricas pueden usarse como estimaciones de la distribución del tejido adiposo. (Sinha, 2021). 1.3 Epidemiología en Costa Rica Para el año 2018, Costa Rica ocupaba la sexta posición en Latinoamérica con el mayor porcentaje de adultos obesos según los datos publicados ese año por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO por sus siglas en inglés). Asimismo, la Encuesta Colegial de Vigilancia Nutricional y Actividad Física en Costa Rica del 2018 reveló varios aspectos importantes sobre los hábitos alimenticios y la actividad física de las personas adolescentes costarricenses. Uno de los resultados fue la prevalencia de 14 sobrepeso y de obesidad; ya que más del 30% de adolescentes presentaba exceso de peso, con un 21.1% de sobrepeso y un 9.8% de obesidad. En cuanto a los patrones de actividad física un 16% de los adolescentes reportó no realizar actividad física y un 42.3% pasaba más de seis horas al día, durante los fines de semana, en actividades sedentarias como ver televisión o utilizar dispositivos electrónicos. Ministerio de Salud de Costa Rica. (2018). El Global Nutrition Report es una publicación anual que ofrece un análisis integral sobre el estado de nutrición de los países a nivel mundial, este proporciona datos actualizados y recomendaciones para abordar los desafíos nutricionales en todo el mundo. En dicha publicación, los datos epidemiológicos de Costa Rica indicaron que para el año 2023 aproximadamente el 34.2% de las mujeres adultas y el 24.7% de los hombres adultos eran obesos. Estos porcentajes fueron superiores al promedio regional de América Latina y el Caribe, quienes reportaron 30% para mujeres y del 22.8% para hombres. En un estudio de cohorte realizado por Santamaría‐Ulloa et al., se analizó la relación entre el IMC y la circunferencia abdominal en la población mayor de 60 años y se mostró que una gran proporción de la población adulta mayor tiene un IMC y una circunferencia de cintura alta, (aspecto correlacionado con un mayor riesgo de muerte cardiovascular). (Santamaría-Ulloa et al., 2022). 1.4 Fisiopatología La regulación del peso requiere del entendimiento del balance energético. Según la primera ley de termodinamia el peso debería permanecer estable si la energía consumida y la energía que se gasta son constantes en el tiempo. El balance energético del cuerpo humano es en efecto la diferencia entre la cantidad de energía que se obtiene en forma de comida y la cantidad que es utilizada para el metabolismo y 15 actividad física. Cuando la ingesta energética es mayor que la energía utilizada se produce un equilibrio positivo, lo que resulta en un aumento de peso que generalmente consiste en grasa corporal. Por otro lado, cuando el consumo energético es mayor que la ingesta, se produce un estado de balance energético negativo con lo que resulta en una pérdida de peso, del cual entre el 60% y el 80% es grasa corporal. El gasto energético tiene tres componentes principales: 1. La tasa metabólica basal: esta es la cantidad de energía necesaria que utiliza el cuerpo en reposo. 2. Termogénesis dietética o efecto térmico de los alimentos: este es el costo energético de la absorción y metabolización de los alimentos. 3. Energía gastada en la actividad física. Además, hay tres factores principales que afectan y que mantienen el equilibrio energético y un peso corporal estable al interactuar entre sí; estos son: los procesos homeostáticos, ambientales y conductuales. Las alteraciones en cualquiera de estos pueden provocar un aumento de peso. (Sinha, 2021). Homeostasis El peso corporal está regulado por un sistema neurohormonal integrado en el núcleo arqueado del hipotálamo, el tallo cerebral, algunas regiones de la corteza cerebral y el sistema límbico. El hipotálamo procesa señales tanto del sistema nervioso central (SNC) como de los órganos periféricos. A nivel del sistema nervioso central existen dos tipos de moléculas reguladoras del apetito estas son: orexigénicas (estimulantes del apetito) y anorexigénicas (suprimidoras del apetito). Las moléculas orexigénicas son el neuropéptido Y (NPY) y la 16 proteína relacionada con el agutí (AgRP). Las moléculas anorexígenas son la proopiomelanocortina (POMC), la cocaína y anfetamina. Estas últimas responden a las sensaciones de saciedad inhibiendo el consumo de alimentos. Desde la periferia las señales son transmitidas por diferentes hormonas. Al igual que en el SNC existen hormonas orexigénicas que son la grelina y el polipéptido inhibidor gástrico. Y hormonas anorexigénicas, las que envían señales desde el tracto gastrointestinal, como el péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), el péptido YY (PYY o péptido tirosina tirosina) y la colecistoquinina (CCK). También involucra hormonas pancreáticas como el polipéptido pancreático (PP), amilina e insulina. Y por último, la leptina que es la hormona formada en los adipocitos. Por medio de estas señales se crea un circuito de retroalimentación entre el cerebro y la periferia cuya respuesta se genera en el núcleo paraventricular y lateral del hipotálamo y se expresa a través de vías conductuales, autónomas y endocrinas. (Sinha, 2021). La grelina es una hormona de 28 aminoácidos. Es secretada principalmente por las células endocrinas de las glándulas oxínticas del fondo gástrico y en menor medida, en tejidos de otros órganos como el corazón, los pulmones, el páncreas, el sistema inmunológico, los ovarios y la tiroides. Los niveles circulantes de grelina se elevan en condición de ayuno, decaen en la etapa posprandial y oscilan de acuerdo con los patrones de alimentación. Su sitio de acción se encuentra en el hipotálamo donde estimula el apetito. Se han reportado diferencias en los niveles plasmáticos de grelina entre personas con diabetes mellitus tipo 2 y distinta composición corporal; en situación de ayuno, las personas con obesidad tienen menores niveles de grelina en plasma. Los sujetos con mayor masa muscular tienen niveles más altos de la misma, comparados con sujetos con un peso corporal normal, 17 razón por la cual se ha postulado una relación inversa de la grelina plasmática con el IMC en personas sanas y con obesidad. (Espinoza García et al., 2021). La leptina (LEP) es una proteína de 167 aminoácidos codificada por el gen LEP. Es secretada principalmente por los adipocitos y se expresa en otros tejidos en menor cantidad. Se estima que el tejido adiposo es responsable del 95% de su producción. Ejerce su acción a través de su receptor (LEPR), que se expresa sobre todo en el hipotálamo y cerebelo. El aumento de los depósitos de energía eleva su producción, lo cual desencadena una respuesta fisiológica para reducir el apetito y promover el gasto de energía. Debido a la relación entre la cantidad de tejido adiposo y la producción de LEP, los niveles plasmáticos son mayores en sujetos obesos. (Obradovic et al., 2021). Según Espinoza García et al. (2021), el fenómeno de resistencia a la LEP sucede por alteraciones en la señalización. Este proceso es dependiente de mecanismos moleculares, que derivan en niveles altos de LEP circulante. Razón por la cual se observan niveles plasmáticos de LEP elevados comúnmente en personas con obesidad y que parecen insensibles a su acción. El apetito se regula a través de interacciones entre mecanismos homeostáticos y hedónicos. A nivel central, el hipotálamo recibe información de la corteza y el sistema límbico a través de vías “hedónicas”, estas producen ansiedad por los alimentos. Son vías vinculadas con las emociones y los sentidos como la vista, el olfato y el gusto. Lo cual provoca la necesidad emocional de ingerir alimentos altos en calorías a pesar de que nuestro cuerpo tenga amplias reservas de energía. Esta es la razón por la cual se come por razones distintas a las de satisfacer las necesidades nutricionales y se rompe la homeostasis de la ingesta y del gasto energético. Estos mecanismos se producen como respuesta a cambios fisiológicos en los depósitos de energía durante las 3 etapas de la alimentación (preprandial, prandial y posprandial). También 18 involucra mecanismos fisiológicos de placer relacionados con la palatabilidad de los alimentos. En respuesta, se genera la secreción de neurotransmisores como dopamina y serotonina. Además, involucra factores psicológicos como: el aprendizaje, la memoria y la recompensa. Ambos procesos son llevados a cabo en el hipotálamo, tienen funciones distintas, pero no son independientes. (Espinoza García et al., 2021). La leptina y la insulina son responsables de la regulación del equilibrio energético a largo plazo; mientras que la grelina, CCK, GLP-1, amilina, PP y PYY son responsables de la regulación de comida a comida a corto plazo. Se ha descrito que las células gliales desempeñan un papel importante en la regulación del peso corporal. Dietas con grandes cantidades de grasa saturada producen inflamación, gliosis y estrés neuronal en el hipotálamo basal medio. La activación crónica de las células gliales produce alteraciones en la capacidad de respuesta de la leptina y se ha relacionado con el desarrollo de la obesidad. La homeostasis energética sugiere así que la obesidad es un trastorno de un sistema regulado y no simplemente un resultado de la deficiencia de disciplina y autocontrol. (Sinha, 2021). Factores ambientales Los factores ambientales influyen potencialmente en el peso corporal. La mayor disponibilidad de grandes porciones de alimentos ricos en energía junto a una disminución de la actividad física constituyen el factor ambiental más común en la ganancia de peso. Una función del tejido adiposo es la activación del sistema inmunológico. Algunas células inmunitarias como macrófagos y adipocitos son funcionalmente similares, los preadipocitos pueden diferenciarse en macrófagos. Es de esta forma como el tejido adiposo tiene el potencial de expandirse en respuesta a una infección. 19 El ambiente perinatal puede cambiar la programación metabólica del feto. Los hijos de madres obesas, por un aumento excesivo de peso durante la gestación, tienen mayor riesgo de obesidad. La privación o trastornos del sueño que producen disincronía circadiana se han relacionado con patologías metabólicas. Existe una relación entre la disminución de la cantidad de sueño y el aumento de obesidad. También el efecto iatrogénico de algunos tratamientos médicos. Aunque la pérdida de peso, generalmente, se puede lograr mediante la restricción de la ingesta calórica y el aumento de la actividad física, la mayoría de las personas tienden a recuperar el peso perdido con el tiempo. Esto se debe a cambios en los niveles de hormonas circulantes relacionadas con el apetito, alteraciones en el metabolismo de los nutrientes y apetito subjetivo. (Sinha, 2021). Una hipótesis plausible para esta tendencia a recuperar el peso perdido puede ser que el peso corporal se mantiene en un nivel determinado y las desviaciones desde este punto de ajuste son resistidas o minimizadas por un control de retroalimentación. (Sinha, 2021). 1.5 Farmacocinética y farmacodinamia en el paciente obeso Los cambios en la composición corporal de las personas obesas generan diferencias en la farmacocinética y la farmacodinamia de los fármacos anestésicos. Hay un incremento tanto de la masa grasa como de la masa muscular magra, pero la cantidad de tejido adiposo aumenta desproporcionadamente, afectando el volumen de distribución de los fármacos según su liposolubilidad. 20 A lo anterior se le suma que, los cambios en el gasto cardíaco, volumen sanguíneo total y regional en este tipo de pacientes también afectan la concentración plasmática máxima, el aclaramiento y la vida media de eliminación de los agentes anestésicos. (Sinha, 2021). Debido a que las personas obesas y con obesidad mórbida son excluidas frecuentemente de los ensayos clínicos la información en los prospectos de los medicamentos sobre dosificación puede no ser precisa cuando se aplica a estos pacientes, por lo que va a requerir un ajuste de dosis. (Sinha, 2021). Entre las alteraciones asociadas a la obesidad está el incremento absoluto del volumen de sangre total y del gasto cardíaco. Aunque el volumen de sangre absoluto aumente, el cálculo del volumen de sangre total se reduce de 75 cc/kg a 50 cc/kg. Normalmente, el flujo sanguíneo para el tejido adiposo es de un 5% del gasto cardiaco total, pero puede reducirse a un 2%, las vísceras 73% y los tejidos libres de grasa 22%. Esta disminución en la perfusión al exceso de tejido adiposo puede explicar por qué el volumen de distribución de agentes lipófilos no aumenta proporcionalmente con la cantidad de tejido adiposo excesivo. Por tanto, las dosis de fármacos basadas en el PCT pueden provocar una sobredosis en pacientes obesos. (Sinha, 2021). Ahora bien, los niveles séricos de albumina y proteínas totales no se ven afectados. Mientras que, a nivel renal y hepático se producen cambios que alteran el metabolismo y el aclaramiento, lo cual modifica el perfil farmacocinético de los fármacos anestésicos. Siendo así, la obesidad reduce el aclaramiento de los fármacos metabolizados por el citocromo P450 CYP3A4, importante en el metabolismo de diferentes fármacos, por ejemplo el fentanilo. También hay un aumento de la actividad de la CYP2E1 para la cual los anestésicos volátiles son sustrato. (Sinha, 2021). 21 Ahora bien, a nivel renal el aclaramiento está incrementado debido a un aumento del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración glomerular; sin embargo, en presencia de disfunción renal se deben ajustar las dosis de acuerdo al aclaramiento de creatinina medido. El incremento del volumen sanguíneo y del gasto cardiaco conlleva al desarrollo de hipertensión arterial, por eso hasta un 60% de los personas obesas son hipertensas. (Sinha, 2021). La hipertensión arterial conlleva al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda. Estos pacientes con engrosamiento miocárdico son más susceptibles a sufrir isquemia subendocárdica en el periodo perioperatorio en momentos de estrés quirúrgico como hipotensión o taquicardia. (Sinha, 2021). La función pulmonar se encuentra significativamente alterada en los pacientes obesos y sobre todo en obesidad mórbida. La distensibilidad pulmonar, capacidad residual funcional, capacidad pulmonar total y volumen de reserva espiratoria se encuentran disminuidos. El trabajo respiratorio se incrementa por aumento de las resistencias en el sistema respiratorio y empeora con el decúbito. Farmacocinética Según Goodman y Gillman, en su texto Bases Farmacológicas de Terapéutica del 2018, se aborda la farmacocinética la cual se define como la ciencia que estudia la dinámica de la absorción, la distribución, el metabolismo y la eliminación de los fármacos en el organismo. Las diferencias fisiológicas en la población alteran la farmacocinética de los medicamentos. Es importante entender este concepto para determinar la dosificación adecuada, la frecuencia de administración, las interacciones y los efectos adversos. Absorción 22 Cuando el fármaco administrado es por vía la capacidad de absorción oral está influenciada por factores como el pH, vaciamiento gástrico y motilidad gastrointestinal. La obesidad se asocia con reflujo gastroesofágico y con un pH gástrico más elevado que en las personas no obesas. Los resultados en los estudios acerca de la motilidad gastrointestinal son contradictorios. Algunos estudios no han encontrado modificaciones sobre el vaciamiento gástrico en pacientes obesos mientras que otros han demostrado un vaciamiento acelerado o un retraso significativo. Algunos estudios han demostrado que la motilidad gastrointestinal (estómago e intestino delgado) es mayor en personas con obesidad. Este aumento de la motilidad se asocia con una reducción del pH intestinal, tránsito intestinal corto y reducción de la absorción. Por su parte, un estudio sobre la absorción oral del midazolam demostró mayor biodisponibilidad en pacientes con obesidad mórbida. Esto se puede explicar porque la actividad de la CYP3A4 disminuye y por ende el metabolismo del primer paso, conforme se incrementa el IMC. La reducción del metabolismo del primer paso en obesos podría producir una infra o sobre dosificación según el metabolismo del fármaco administrado. (Gouju & Legeay, 2023). Distribución Modificaciones fisiológicas en el paciente obeso Peso corporal total El peso corporal total (PCT) es el peso corporal real de cada individuo. Se utiliza para estimar la severidad de la obesidad determinando el aumento porcentual del PCT con respecto al peso corporal ideal (PCI). Se considera que un individuo es obeso cuando el PCT excede el 120% de su PCI. Las recomendaciones de dosificación para muchos medicamentos se basan en el PCT, que es apropiado para personas con peso normal cuyo peso corporal magro y peso 23 corporal graso son comparables. Sin embargo, en pacientes obesos la masa grasa y la masa magra aumentan desproporcionadamente porque la masa magra representa solo de un 20 a un 40% del exceso de peso. (Sinha, 2021). En adultos sanos el peso corporal total es la suma de la masa grasa y la masa libre de grasa. Peso corporal ideal El peso corporal ideal (PCI) es el peso predicho de una persona a partir de su altura y un IMC normal predicho de 22. El peso corporal ajustado utiliza un factor de corrección para la distribución del medicamento. La fórmula del peso corporal ajustado sugerida es: PCI+40% del exceso de peso. Donde el peso en exceso es el peso corporal actual – PCI. La Sociedad de Anestesia para la Obesidad y la Cirugía Bariátrica del Reino Unido (SOBA), por sus siglas en inglés, tiene una aplicación disponible para el cálculo de la dosis. (Reeve & Kennedy, 2022). Tabla 1. Dosificación sugerida para fármacos anestésicos. Peso corporal magro (peso máximo: hombres 100 kg y mujeres 70 kg) Peso corporal ajustado (PCI + 40% del exceso de peso) Peso corporal total Propofol (inducción) Propofol (infusión) Succinilcolina Fentanil y alfentanil Neostigmina (máximo 5mg) Heparinas de bajo peso molecular Morfina Sugammadex BNM no despolarizantes Antibióticos Paracetamol Anestésicos locales Nota: Tomado de K. Reeve and N. Kennedy: Anaesthesia for bariatric surgery. 24 Masa corporal libre de grasa Se refiere al peso corporal total menos la masa grasa. Está formada por huesos, músculos, órganos y líquido extracelular (agua extracelular y minerales). Es importante aclarar que, en la práctica clínica los términos masa libre de grasa y masa magra se utilizan como sinónimos. (Sinha, 2021). Ahora bien, en los pacientes obesos la masa magra representa de un 20 a un 40% del sobrepeso, ya que el incremento de peso en los pacientes obesos es masa grasa. El agua corporal mantiene una relación inversa con el porcentaje de exceso de grasa. El peso corporal magro no se modifica solo por la obesidad sino también por la edad, actividad física y la etnia. (Gouju & Legeay, 2023). Para la masa corporal magra se utiliza un valor máximo de 100 kg en hombres y 70 kg en mujeres. Es útil para calcular la dosis de medicamentos polares (hidrosolubles) con un pequeño volumen de distribución. Es importante para determinar la dosis de carga y mantenimiento en sistemas de infusión controlada por objetivo y para evitar sobredosis. (Reeve & Kennedy, 2022). Peso normal predicho Representa el peso normal de un sujeto obeso. Es la suma del peso corporal magro y la masa grasa normal predicha. (Sinha, 2021). Volumen de distribución Se define como el volumen de líquido que sería requerido para contener todo el fármaco en el cuerpo a la misma concentración medida en la sangre o en el plasma, dependiendo del flujo medido. (Goodman y Gillman, 2018). Este volumen es una medida teórica, no se refiere a 25 un volumen fisiológico identificable, el mismo ayuda a entender cómo un fármaco se distribuye en los distintos compartimentos del cuerpo. Un fármaco con un alto volumen de distribución se distribuye extensamente en los tejidos corporales, a pesar de que la mayor parte del fármaco se encuentra unido a la albumina debido a que estos fármacos también están secuestrados en otros lugares. Mientras que, un fármaco con un bajo volumen de distribución se encuentra predominantemente en el plasma. En los pacientes obesos el peso corporal total representa el volumen de distribución. Este último determina la dosis de carga para algunos medicamentos como el Propofol, pero para algunas drogas hidrofílicas el volumen de distribución se correlaciona con la masa libre de grasa más que con el peso corporal total. (Sinha, 2021). Metabolismo La mayor parte del metabolismo, en el caso de los órganos, se lleva a cabo por el hígado. Las reacciones de biotransformación aumentan la polaridad de las moléculas; por lo tanto, su solubilidad en agua facilita la eliminación; sin embargo, los fármacos liposolubles no tienen una eliminación renal eficaz. El aclaramiento hepático se basa en dos parámetros farmacocinéticos específicos que son: la capacidad de extracción hepática y el flujo sanguíneo hepático. Entre mayor sea la extracción hepática, el aclaramiento hepático será más dependiente del flujo sanguíneo hepático. Con frecuencia las personas obesas presentan esteatosis hepática, que produce inflamación y afecta el metabolismo de los medicamentos. Estos pacientes también tienen aumento del volumen y del flujo sanguíneo hepático. La reducción en la actividad del sistema CYP3A4 es multifactorial, involucra la inflamación crónica, el estrés oxidativo, los cambios epigenéticos, las alteraciones hormonales y la esteatosis hepática. 26 Farmacodinamia Es el estudio de los efectos bioquímicos, celulares y fisiológicos de los fármacos sobre el organismo y de los mecanismos de acción a través de los cuales se producen dichos efectos. (Goodman y Gillman, 2018). Los cambios fisiopatológicos producidos por la obesidad afectan la relación farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos. Muchos fármacos tienen una ventana terapéutica estrecha en la población obesa mientras que con otros puede ocurrir una subdosificación. Se debe tomar en cuenta el ajuste de dosis basado en las características específicas de cada droga. (Gouju & Legeay, 2023). Consideraciones con fármacos anestésicos Propofol La dosis de bolo recomendada en pacientes que no son obesos se realiza con base en el peso corporal total. Sin embargo, en pacientes obesos la masa grasa y masa magra no se incrementan de manera proporcional, además, en estos pacientes, el flujo sanguíneo al tejido graso es mucho menor que el flujo sanguíneo hacia los órganos y hacia los tejidos libres de grasa. Por lo tanto, administrar un bolo basado en el peso corporal total daría lugar a un aumento de la concentración de Propofol en la sangre que perfunde los tejidos magros, provocando efectos adversos como hipotensión y depresión miocárdica. (Kamal et al., 2024). Cuando el Propofol se administra en infusión continua , el volumen de distribución y el aclaramiento se correlacionan con el peso corporal total, tanto en pacientes sanos como en obesos. (Kamal et al., 2024). Por lo tanto, en pacientes obesos la dosis de Propofol para una infusión continua de mantenimiento se realiza con base al peso corporal total, pero la dosis de 27 un bolo para una inducción de anestesia general se realiza con base en el peso corporal magro. No hay diferencias en la vida media de eliminación. (Sinha, 2021). Dexmedetomidina Agonista alfa-2 altamente selectivo con propiedades ansiolíticas, analgésicas y sedativas. La dexmedetomidina reduce la liberación de noradrenalina desde la membrana presináptica, produciendo un efecto simpaticolítico, con la consecuente reducción de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. Se administra en infusión continua y tiene la ventaja de que su uso como adyuvante en anestesia general para pacientes con obesidad mórbida no produce depresión respiratoria. En pacientes con obesidad mórbida sometidos a bypass gástrico por laparoscopía, un bolo de 0.8 mcg/kg seguido de una infusión a 0.4 mcg/kg/h ha demostrado reducir la dosis de morfina requerida y del dolor posoperatorio. Además que se reduce el riesgo de depresión respiratoria asociada a opioides. Durante la cirugía bariátrica laparoscópica se recomienda iniciar con dosis de infusión de manera prudente de acuerdo con el peso corporal magro y titular con el efecto deseado. Otra recomendación es reducir la tasa de infusión a 0.2 mcg/kg/h para reducir el riesgo de bradicardia e hipotensión. (Sinha, 2021). Benzodiazepinas Las benzodiazepinas son drogas altamente lipofílicas, utilizadas para premedicación, sedación, inducción y mantenimiento de anestesia general. Después de una dosis única de midazolam la intensidad y la duración dependen de la distribución más que del aclaramiento y la eliminación. El aclaramiento no cambia significativamente. El volumen de distribución en sujetos obesos es casi tres veces mayor que en los no obesos y esto prolonga entonces la vida 28 media de la eliminación aproximadamente en una proporción equivalente a tres veces. (Sinha, 2021). En cuanto a la dosis recomendada algunos autores recomiendan que cuando se utiliza una dosis intravenosa única se debe de aplicar de acuerdo al peso corporal total. Otros autores recomiendan dar una “mini dosis de carga” y si se utiliza infusión continua la dosis debe ser de acuerdo al peso corporal ideal. (Sinha, 2021). Como premedicación la dosis inicial debe ser baja y se titula al efecto deseado para evitar sobresedación. Se debe evitar el uso de benzodiacepinas de acción prolongada debido al mayor riesgo de depresión respiratoria. (Sinha, 2021). Relajantes Neuromusculares y agentes de reversión Los relajantes neuromusculares son moléculas hidrofílicas; por lo tanto, tienen una distribución limitada en el tejido graso. El rocuronio es un relajante muscular no despolarizante y mínimamente lipofílico debido a su grupo de amonio cuaternario. La farmacocinética y farmacodinamia es igual para sujetos obesos como en los no obesos. En cuanto a su dosificación si se administra basándose en el peso corporal total versus el peso corporal ideal, la duración de la acción es el doble si se utiliza con base en el peso corporal total. Se recomienda que el rocuronio se dosifique en función del peso corporal ideal y también se recomienda controlar el grado de bloqueo neuromuscular. (Sinha, 2021). El pancuronio es un aminoesteroide de acción prolongada. Teóricamente, requiere una dosis mayor para mantener la disminución en la fuerza de contracción (“twitch depression”) en respuesta a un estímulo eléctrico repetido. Este aumento en el requerimiento puede estar relacionado con el volumen de líquido extracelular incrementado en estos pacientes. Sin embargo, la dosificación debe basarse en el peso corporal ideal. 29 El cisatracurio es un bloqueador neuromuscular derivado de la bencilisoquinolina, estereoisómero del atracurio, cuatro veces más potente que este. El atracurio y el cisatracurio se metabolizan a través de la eliminación de Hofman, una degradación química que ocurre a temperatura y pH fisiológico, independiente de órganos para su eliminación, por esta razón son útiles en pacientes con enfermedad renal o hepática. El atracurio a diferencia del cisatracurio libera histamina dependiente de dosis, con los efectos adversos de la misma por lo que, podría producir hipotensión, taquicardia y broncoespasmo. El atracurio tiene un inicio de acción lento y una duración de acción intermedia. La dosis en pacientes obesos es de 0.3 a 0.6 mg/kg de PCI. (Sinha, 2021). La succinilcolina es el único bloqueador neuromuscular despolarizante utilizado en la clínica. Por su rápido inicio de acción es de utilidad en pacientes obesos, debido a la mayor incidencia de enfermedades gastroesofágicas y disminución de la tolerancia a la apnea. Su corta duración de acción también es ventajosa si se encuentran dificultades para asegurar la vía aérea y es necesario reanudar la ventilación espontánea. (Sinha, 2021). En cuanto a la dosificación debe basarse en el peso corporal total y no en el peso ideal. Esto debido a que el incremento del peso corporal se asocia con un aumento de la actividad de la pseudocolinesterasa. La potencia del fármaco es igual para pacientes obesos como los pacientes con peso corporal normal. La dosis de 1 mg/kg de PCT produce un bloqueo más profundo y mejores condiciones de intubación traqueal con mialgia posoperatoria clínicamente insignificante en comparación con la misma dosis basada en el PCI. (Sinha, 2021). Por su parte, la neostigmina es el agente anticolinesterásico utilizado con mayor frecuencia para revertir el bloqueo neuromuscular debido a su disponibilidad y bajo costo. Sin embargo, su principal inconveniente ha sido el inicio de acción lento e impredecible y la falta 30 de eficacia para revertir un bloqueo profundo además de los efectos adversos muscarínicos no deseados. Es imperativo el uso de monitorización cuantitativa de la función neuromuscular. Algunos pacientes que reciben neostigmina para revertir un bloqueo neuromuscular moderado pueden requerir más de 90 minutos para alcanzar un TOF (Train of four/ Tren de cuatro ) superior a 0.9. Estudios demuestran que más del 30% de los pacientes que se revierten con neostigmina experimentan un bloqueo neuromuscular residual. (Sinha, 2021). En pacientes obesos se ha visto un retardo en la recuperación del bloqueo neuromuscular comparado con pacientes no obesos. La dosis de reversión con neostigmina se sugiere que se ajuste al peso corporal ideal (Sinha, 2021). La dosis estándar de neostigmina para la reversión del bloqueo neuromuscular es de 0.03 a 0.07 mg/kg basado en el peso corporal ideal. (Renew & Naguib, 2020). Debido a que los pacientes obesos están predispuestos a complicaciones respiratorias en el periodo posoperatorio es imperativa la reversión completa del bloqueo neuromuscular. El sugammadex es una gammaciclodextrina modificada con un núcleo lipófilo y un exterior hidrófilo, por estas características permite encapsular ciertos relajantes musculares no despolarizantes, específicamente, los esteroides como el rocuronio y vecuronio. Con respecto a las ventajas, estas son que a diferencia de los anticolinesterásicos, se puede revertir niveles profundos de bloqueo neuromuscular, no tiene efectos adversos cardiovasculares y no requiere coadministración con otra droga. Las recomendaciones de dosificación se basan en la profundidad del bloqueo. Para un bloqueo intenso se suministra de 16 mg/kg a 4mg/kg profundo o 2mg/kg si es moderado. (Sinha, 2021). No hay ningún efecto del peso corporal sobre la farmacocinética del sugammadex. Se recomiendan dosis basadas en el PCT debido al riesgo de eventos respiratorios adversos con 31 reversión inadecuada del bloqueo neuromuscular y pocos efectos secundarios del sugammadex. (Sinha, 2021). Opioides Los opioides como el fentanilo, sufentanilo y alfentanilo son altamente lipofílicos. Teóricamente, después de aplicar una dosis única de estos medicamentos los pacientes obesos deberían tener concentraciones plasmáticas bajas debido al gran volumen de distribución. Sin embargo, se ha demostrado que las concentraciones plasmáticas bajas durante la fase inicial de distribución se deben al aumento del gasto cardíaco y no al volumen de distribución. La dosis de fentanilo en pacientes obesos se debe basar en el peso corporal libre de grasa y se debe titular cuidadosamente con el efecto deseado. El alfentanilo es menos liposoluble que el fentanilo y tiene un menor volumen de distribución. Mientras que, el remifentanilo es un opioide potente con un inicio de acción rápido que, a diferencia de otros opioides que tienen aclaramiento hepático y excreción renal, es hidrolizado por esterasas plasmáticas inespecíficas. Debido a lo explicado anteriormente, es que tiene una corta vida media sensible al contexto sin importar el tiempo de la infusión. El remifentanilo se dosifica con base en el peso corporal libre de grasa. Ahora bien, dosificar el fentanilo en pacientes obesos basándose en el PCT podría dar como resultado concentraciones plasmáticas supraterapéuticas con los efectos secundarios descritos de los opioides como bradicardia e hipotensión. Por otra parte, algunos estudios en pacientes bariátricos han encontrado que el uso de remifentanilo en comparación con sufentanilo ha requerido el aumento de dosis de opioides en el posoperatorio inmediato. (Sinha, 2021). Por otra parte un artículo reciente de revisión práctica, realizado por un comité asesor compuesto por anestesiólogos de cinco centros líderes en cirugía bariátrica en Alemania, 32 recomienda un cálculo estándar de la dosis basado en el PCT y recomienda utilizar el límite inferior de la dosis para pesos superiores a 150 kg. (Hardt & Wappler, 2023). Anestésicos inhalados Los agentes anestésicos inhalados desflurano y sevoflurano tienen una menor liposolubilidad que otros como el isoflurano. En sujetos obesos sometidos a banda gástrica, el sevoflurano permite una recuperación más rápida comparado con el isoflurano. (Li et al., 2022). El desflurano tiene un coeficiente de partición de gases de 0.45 y; por tanto, es el anestésico inhalado menos soluble con distribución más limitada en el tejido adiposo la recuperación es más rápida que con el isoflurano. (Sinha, 2021). Ciertamente, no hay diferencia significativa en el tiempo de emergencia al comparar desflurano con sevoflurano en pacientes con obesidad. Sin embargo, el incremento del IMC se asocia con el retraso en la recuperación de los reflejos protectores de la vía aérea después de una anestesia general y este tiempo de recuperación de reflejos protectores se prolonga más con el uso de sevoflurano que con desflurano. (Sinha, 2021). Anestésicos locales. Los pacientes obesos requieren dosis menores de anestésico local neuroaxial. Esto puede ser debido a la infiltración grasa y aumento de la presión abdominal aunado a un volumen bajo de líquido cefalorraquídeo. Se deben evitar los bloqueos por arriba de T5 ya que pueden provocar compromiso respiratorio y cardiovascular por bloqueo autonómico. (Sinha, 2021). 33 CAPÍTULO II. CIRUGÍA BARIÁTRICA 34 2.1 Definición de cirugía bariátrica o metabólica Según la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (2022). La cirugía bariátrica o metabólica consiste en diferentes técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas con el objetivo de modificar el estómago junto con los intestinos para tratar la obesidad y las enfermedades relacionadas. Los procedimientos incluyen la gastrectomía en manga, el bypass gástrico en Y de Roux, la banda gástrica ajustable y la derivación biliopancreática con cruce duodenal. (Di Lorenzo et al., 2020). El principal objetivo es la restricción de la ingesta energética, esto se logra reduciendo el volumen del estómago de manera quirúrgica. A pesar de que las técnicas difieren en los detalles anatómicos tienen el factor común de producir cambios hormonales como niveles bajos de grelina y elevados de péptido similar a glucagón 1. Produciendo una regulación enteroendocrina mediante reducción del apetito y del estímulo neuronal con una recompensa alimentaria disminuida. (Fink et al., 2022). 2.2 Técnicas quirúrgicas Gastrectomía en manga El procedimiento se realiza ingresando al abdomen vía laparoscópica, se identifica el píloro. En un área cercana de 5 a 6 cm proximal al píloro, se ligan los vasos usualmente con electrocauterio o técnica ultrasonográfica. Una vez lograda la hemostasia se retiran el termómetro y la sonda nasogástrica para introducir un catéter bougie a través de la cavidad oral hasta el píloro. El tamaño de este catéter oscila entre los 32 a los 40 French. Este logra una alineación anatómica precisa y protege la incisura angular. 35 Luego se utiliza una grapadora que corta para extirpar el estómago lateral utilizando como guía el bougie para calcular el tamaño de la “manga gástrica” restante. Se debe tener cuidado para que el bougie no quedé atrapado en la línea de grapas. El cirujano también realiza prueba de fuga. Este procedimiento induce la pérdida de peso al reducir la capacidad del estómago y remover el fondo gástrico donde se encuentran las glándulas responsables de producción de grelina, estimulante del apetito. (Sinha, 2021). Se puede realizar de forma segura en pacientes con cirrosis que no tengan hipertensión portal, pacientes con adherencias por cirugías previas y es una excelente opción en pacientes en los que se puede anticipar una cirugía abdominal en el futuro, como es el caso de pacientes con diverticulosis o enfermedad inflamatoria intestinal. Ya que el riesgo de ulceraciones y herniación es poco probable. Otra de sus ventajas es que tiene menos alteraciones del proceso digestivo que otras técnicas como el bypass gástrico en Y de Roux. (Sinha, 2021). Dentro de las contraindicaciones relativas se incluyen la enfermedad por reflujo gastroesofágico con o sin esófago de Barret concomitante. (Sinha, 2021). Debido a que la manga crea un incremento de presión que podría exacerbar los síntomas. Cualquier condición que pueda requerir esofagectomía, eventualmente, debe tenerse identificada como esófago de Barret con displasia de alto grado o neoplasia esofágica, pacientes con cirrosis CHILD B o C con hipertensión portal coexistente, esto debido al incremento de presión portal una vez que se han ligado los venas gástricas cortas. (Sinha, 2021). La complicación más temida de una gastrectomía en manga es una fuga gástrica, que suele ocurrir en los primeros días después de la cirugía y comúnmente cerca de la unión gastroesofágica. (Reeve & Kennedy, 2022). 36 Bypass en Y de Roux Se accede a la cavidad abdominal mediante laparoscopía y puede ser realizado de forma primaria o secundaria debido al fallo del procedimiento primario (gastroplastía en banda vertical o longitudinal). (Sinha, 2021). Inicia con la identificación del ligamento de Treitz. Luego se divide el yeyuno a unos 30-50 cm distal al ligamento de Treitz. El estómago se divide en dos para crear una pequeña bolsa gástrica que recibe el alimento y una más grande que ya no recibe ni digiere alimento. La bolsa gástrica que recibe el alimento se anastomosa a la parte más distal del yeyuno. De este modo los alimentos pasan directamente al intestino delgado distal, sin pasar por estómago, duodeno y la mayor parte del yeyuno. La rama biliopancreática que conecta el remanente gástrico, se anastomosa de manera terminal 75-150 cm distal a la sección inicial del yeyuno, para llevar el jugo gástrico al intestino. (Reeve & Kennedy, 2022). Esta configuración intestinal combina los efectos restrictivos de una pequeña bolsa gástrica con los efectos de mala absorción de la anastomosis en Y de Roux al evitar entre 75 y 150 cm de absorción intestinal. Dentro de sus ventajas se ha demostrado que la entrega de nutrientes al intestino delgado distal desencadena una respuesta amplificada de incretina, estimulando las células beta del páncreas y mediadores de saciedad. (Sinha, 2021). Ya que, en teoría la gastroyeyunostomía que se realiza en este procedimiento no genera aumento de presión intragástrica, se recomienda para pacientes con reflujo gastroesofágico. (Sinha, 2021). Al igual que con la manga gástrica puede ser necesaria la colocación de un bougie; y así, permitir al cirujano delinear claramente la anatomía para separar y anastomosar el estómago. Como parte del procedimiento el cirujano pide a la persona anestesióloga colocar una sonda 37 orogástrica y administrar de 60 a 180 ml de agua con azul de metileno para detectar fugas anastomóticas. (Reeve & Kennedy, 2022). Dentro de las desventajas que tiene esta técnica es el riesgo de complicaciones posoperatorias como las ulceras marginales, hernias internas y deficiencia de micronutrientes a largo plazo producto de mal absorción intestinal. (Cornier, 2022). Balón intragástrico Este procedimiento no es laparoscópico, sino que se realiza mediante endoscopía. Se inserta un balón intragástrico inflable de silicón a través de la boca. Una vez que ha sido localizado en el estómago, el globo se infla con una solución salina. El objetivo de este procedimiento es disminuir la capacidad gástrica y provocar saciedad temprana. Es un procedimiento corto, generalmente, realizado bajo sedación y anestesia local. La duración de los balones intragástricos suele ser de 6 a 12 meses, varía según el fabricante. La extracción del balón también se realiza por vía endoscópica. (Reeve & Kennedy, 2022). Puede ser utilizado como tratamiento complementario para pérdida de peso en pacientes con un IMC de 25 a 35 que no califican para cirugía bariátrica. También se utiliza en pacientes con un IMC muy alto (>60-70) quienes no son candidatos para un procedimiento quirúrgico por muy alto riesgo. De igual forma, la colocación de un balón intragástrico en este tipo de pacientes conlleva muchos riesgos en el manejo anestésico, se recomienda anestesia tópica o anestesia general con intubación traqueal, en lugar de sedación. (Reeve & Kennedy, 2022). Dentro de sus desventajas se encuentra que es un tratamiento temporal con una duración de alrededor de 6meses, puede producir dolor, náuseas o vómitos y la necesidad de retirar el balón antes del tiempo previsto. («A Review of Current Guidelines for the Treatment of Obesity», 2022). 38 Figura 1. Anatomía de los procedimientos quirúrgicos bariátricos. Nota: (a) Banda gástrica. (b) Gastrectomía en manga, (c) Bypass gástrico en Y de Roux. Tomado de K. Reeve y N. Kennedy: Anaesthesia for bariatric surgery. 2.3 Indicaciones Pacientes con IMC igual o mayor a 40 kg/m2 o con IMC de 35 kg/m2 asociado a una o más comorbilidades, cuando no se han logrado alcanzar los objetivos terapéuticos con cambios en el estilo de vida y farmacoterapia. Para seleccionar un procedimiento bariátrico se deben considerar los riesgos asociados al procedimiento, las metas del tratamiento y la pericia del cirujano. Las guías del 2019 de la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Americano de Endocrinología, agregaron a las pautas que los pacientes con IMC de al 39 menos 30 kg/m2 y diabetes tipo 2 con niveles de glicemia mal controlados a pesar del estilo de vida y farmacoterapia también deben ser considerados para un procedimiento bariátrico. En noviembre del 2022, la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica junto con la Federación Internacional de Cirugía para Obesidad y Trastornos Metabólicos, publicaron la misma recomendación. («A Review of Current Guidelines for the Treatment of Obesity», 2022). Las indicaciones para cirugía bariátrica según la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica y la Federación Internacional de Cirugía para Obesidad y Trastornos Metabólicos publicados en el 2022 concluyen que la cirugía bariátrica se recomienda en pacientes con un IMC mayor o igual a 35 kg/m2 sin importar presencia, ausencia o severidad de comorbilidades. En pacientes con IMC igual o mayor de 30 kg/m2 con diabetes tipo 2 o pacientes que no han alcanzado una pérdida de peso necesaria para el control de sus comorbilidades. (Eisenberg et al., 2023). No hay un límite superior en cuanto a la edad para realizarse una cirugía bariátrica, pacientes de edad avanzada se pueden beneficiar del procedimiento siempre y cuando se realice una evaluación de sus comorbilidades y se valore la fragilidad para valorar si son aptos para este procedimiento. (Eisenberg et al., 2023). 40 2.4 Contraindicaciones Cada una de las técnicas quirúrgicas tiene contraindicaciones específicas pero en general. Las contraindicaciones son relativas y similares a las contraindicaciones para cualquier otro procedimiento quirúrgico electivo. Esto incluye falla cardíaca severa, enfermedad arterial coronaria inestable, dependencia al alcohol o a drogas, enfermedad psiquiátrica activa, disfunción intelectual severa, cirrosis con hipertensión portal concomitante, enfermedad pulmonar en estadío terminal, diagnóstico activo de cáncer. (Sinha, 2021). 41 CAPÍTULO III. VALORACIÓN PREOPERATORIA 42 3.1 Valoración de la vía aérea difícil La vía aérea del paciente obeso intuitivamente se considera compleja por marcadores anatómicos de ventilación difícil; sin embargo, la etiología en el paciente obeso y con obesidad mórbida es multifactorial. (Sinha, 2021). En el 2022, la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) modificó la definición de la “vía aérea difícil (VAD)”; esta se refiere a una situación en la que un médico capacitado en cuidados de anestesia experimenta dificultades o fallas anticipadas o imprevistas, que incluyen, entre otras, una o más de las siguientes: (Apfelbaum et al., 2022) - Ventilación con mascarilla. - Laringoscopía. - Ventilación con vía aérea supraglótica. - Intubación traqueal. - O una vía aérea invasiva. El incremento del riesgo de sufrir eventos adversos en la vía aérea de los pacientes con obesidad muchas veces se debe al reconocimiento y a la planificación inadecuadas de una vía aérea potencialmente difícil y a una mayor dificultad con las técnicas de rescate. La evaluación del riesgo de vía aérea difícil es un elemento obligatorio en la evaluación preanestésica independientemente del IMC del paciente. Los marcadores anatómicos para la intubación y la ventilación con mascarilla difícil son una escala de Mallampati alta (3-4), IMC elevado, historia de ronquidos o de apnea obstructiva del sueño, antecedente de radiación en el cuello, distancia tiromentoneana menor de 6 cm, protrusión mandibular limitada, circunferencia de cuello grande. (Thota et al., 2022). 43 El exceso de tejido graso en regiones velopalatinas, retrofaríngeas y submandibulares reduce la movilidad anterior de las estructuras faríngeas. Por esta razón la circunferencia del cuello es un predictor importante. Según Brodsky et al. (2024), la intubación difícil estaba asociada con una puntuación de Mallampati de 3 y una circunferencia de cuello mayor de 44 cm medida a nivel del cartílago tiroides . La circunferencia de cuello mayor de 44 cm aumenta de forma progresiva la probabilidad de una intubación difícil hasta llegar a 35% con una circunferencia de 60 cm o más. Al obtener una circunferencia de cuello mayor de 50 cm se correlaciona con una clasificación de Cormack Lehane III-IV. La grasa en el occipucio y la parte posterior del cuello reduce la movilidad craneocervical y limita la apertura máxima de la boca. Asimismo, el tejido mamario prominente, tanto en pacientes masculinos como femeninos, pueden dificultar la manipulación laríngea externa y limitar el acceso del laringoscopio. El IMC se ha utilizado como predictor de vía aérea difícil. Cuando es mayor de 29 kg/m2 se incluye dentro de los cinco criterios de ventilación difícil y cuando es de 35 kg/m2 o más, es un predictor estadísticamente significativo de intubación difícil o de falla para intubación. (Sinha, 2021). Sin embargo, las características anatómicas de los pacientes varían incluso con el mismo IMC. Por lo tanto, el IMC por sí solo puede no ser un buen predictor de intubación difícil, pero sí para ventilación difícil con mascarilla facial. La ventilación con mascarilla difícil ocurre cuando no se logra establecer un sello adecuado entre la mascarilla y la cara del paciente, o cuando las vías respiratorias colapsan parcial o completamente, lo que resulta en un intercambio de gases inadecuado que compromete la oxigenación. 44 El mejor predictor de ventilación difícil con mascarilla facial es la circunferencia del cuello, además es un predictor estadísticamente significativo de ventilación difícil. Otros estudios concluyen que la combinación de varios factores como la escala de Mallampati y la distancia tiromentoneana son más predictivos que un factor de riesgo individual. (Thota et al., 2022). Por otro lado, el síndrome de apnea obstructiva del sueño es un factor de riesgo para la ventilación con mascarilla facial difícil como para intubación difícil, debido a que la vía aérea superior se colapsa con facilidad y la capacidad residual funcional es menor, esto los predispone a una desaturación rápida incluso con periodos cortos de apnea o hipoventilación. (Oh MW, et al., 2022). La evaluación de la vía aérea inicia con la historia clínica, esta es de gran utilidad no solo para evaluar aspectos destacados de la vía aérea sino también para analizar y crear un plan de abordaje para el paciente. Una historia previa de intubación fallida o necesidad de acceso quirúrgico puede requerir de una intubación despierta o de evaluación con estudios de imagen. Es de mucho valor revisar historiales de anestesias previos, abordaje de la vía aérea y detalles de la intubación fallida y exitosa, como el dispositivo y técnica que se utilizaron. El antecedente de radioterapia de cabeza y de cuello deben alertar al profesional de anestesiología de una posible vía aérea difícil. (Sinha, 2021). Según datos obtenidos de una serie de casos, la incidencia de intubación difícil en la población bariátrica fue de 10 a 15% siendo intubados en posición de olfateo, mientras que con el uso de posición de “rampa” o “silla de playa” la incidencia se ha reducido a 1%. (Sinha, 2021). 45 En relación con el tiempo de vaciado gástrico, estudios recientes que examinaron el vaciamiento gástrico en pacientes obesos no demostraron retraso en la motilidad gástrica, contrario de lo que se pensaba acerca de que el vaciamiento gástrico prolongado aducido a un posible tono reducido del fondo y del antro gástrico, dieta alta en grasas distensión gástrica. (Sinha, 2021). En cuanto al riesgo de broncoaspiración se sabe que la diabetes mellitus se asocia con gastroparesia y retraso de vaciamiento gástrico. La hernia hiatal se presenta en el 50% de los pacientes obesos mórbidos con reflujo gastroesofágico. Esto se debe al decremento del tono del esfínter esofágico inferior debido a las variaciones anatómicas de la unión gastroesofágica, incremento de la presión intragástrica, el cual se transmite por incremento de la presión intraabdominal. (Sinha, 2021). La evaluación del riesgo de vía aérea difícil se debe llevar a cabo de manera minuciosa y con atención especial en pacientes con obesidad. El principal beneficio de esta evaluación radica en la capacidad de anticipar una posible vía aérea difícil, lo que permite tomar medidas preventivas en situaciones críticas durante el manejo de la vía aérea. 3.2 Generalidades de la valoración preoperatoria del paciente bariátrico La cirugía bariátrica laparoscópica se ha clasificado como una cirugía de riesgo intermedio-alto debido a las comorbilidades que presentan los pacientes y a los riesgos relacionados al procedimiento como: la posición, la manipulación visceral y el neumoperitoneo prolongado. (Sinha, 2021). Ahora bien, los componentes más importantes de la valoración preoperatoria en el paciente obeso son la historia clínica, la evaluación de las comorbilidades, el examen físico con énfasis en la valoración de la vía aérea, el estado funcional, la evaluación de riesgo, las pruebas 46 complementarias con utilidad para toma de decisiones y la profilaxis de trombosis venosa profunda. (Varbanova et al., 2022). Los pacientes con obesidad mórbida tienen un riesgo cardiovascular incrementado de 5% en hombres y de 7% en mujeres para desarrollar falla cardíaca por cada incremento de 1 en el IMC a partir de 30 kg/2. En cuanto a las comorbilidades asociadas se pueden mencionar: aterosclerosis, hipertensión, cardiomiopatía, hipertensión pulmonar, arritmias y trombosis venosa profunda. La miocardiopatía por obesidad se presenta con mayor frecuencia en pacientes con IMC mayor a 40 kg/m2. La remodelación estructural y deterioro mecánico se deben a la exposición prolongada a la resistencia a la insulina, aumento de los niveles de leptina y sobreactivación del eje neurohumoral. La hipertrofia se caracteriza por ser concéntrica con disfunción diastólica. El riesgo de insuficiencia cardíaca aumenta drásticamente después de los 10 años de obesidad severa. La miocardiopatía por obesidad también se asocia con muerte súbita. (Sinha, 2021). El electrocardiograma de 12 derivaciones y la radiografía de tórax deberían ser estudios rutinarios en pacientes que se van a someter a un procedimiento bariátrico. El electrocardiograma puede subestimar la presencia y el grado de disfunción cardíaca en pacientes con obesidad. Alrededor del 62% de los pacientes bariátricos pueden tener cambios en el electrocardiograma que se consideran insignificantes en la evaluación cardíaca. Sin embargo, la presencia de anormalidades electrocardiográficas puede indicar la presencia de enfermedad arterial coronaria que justificaría una evaluación adicional. La extensión de las placas coronarias y en la aorta abdominal se ha correlacionado directamente con la grasa abdominal y el IMC. (Sinha, 2021). 47 La obesidad aumenta el riesgo de desarrollar fibrilación atrial en un 49% y es un factor de riesgo para eventos cerebrovasculares y cardiovasculares. En pacientes con fibrilación atrial se recomienda el control de la frecuencia cardíaca a 80 lpm o conversión a sinusal. Casi el 8% de las personas obesas tienen un intervalo QTc superior a 0.44 segundos. Un intervalo QTc superior a 0.42 se asocia con eventos cardíacos adversos. (Sinha, 2021). La radiografía de tórax postero anterior puede revelar datos que no han sido diagnosticados mediante la evaluación de estructuras torácicas como el ensanchamiento de la silueta cardíaca y de la vasculatura pulmonar sugestivo de hipertensión pulmonar, puede mostrar signos de insuficiencia cardíaca; además, permite tener una línea de base que permita comparar para futuras radiografías en caso de complicaciones posoperatorias. (Sinha, 2021). El índice de riesgo cardíaco revisado de Lee puede ser utilizado para estratificar a los pacientes, una puntuación mayor o igual a 3 requiere de una valoración por cardiología para estudios adicionales. (Sinha, 2021). Las pruebas de laboratorio deben individualizarse en cada paciente según las comorbilidades y el tipo de cirugía. Debido a la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular como dislipidemia y niveles alterados de glucosa en ayunas, se puede considerar la solicitud de rutina de estas pruebas en pacientes bariátricos. (Varbanova et al., 2022). El péptido natriurético cerebral (BNP) es un marcador útil para predecir eventos cardiovasculares a corto y a largo plazo en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Se ha observado que el proBNP está inversamente relacionado con el IMC, lo que pone en duda la utilidad de este en pacientes obesos y los niveles usualmente se incrementan en el posoperatorio de bypass gástrico. (Sinha, 2021). 48 La sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Anestesiología definen el grupo de pacientes de alto riesgo con una capacidad funcional inferior a 4 equivalentes metabólicos (MET) o un índice de riesgo cardíaco revisado superior a 2 (cirugía no vascular) y este grupo de pacientes se podría beneficiar de solicitar esta prueba. (Varbanova et al., 2022). Los pacientes mal controlados con diabetes mellitus tienen más probabilidades de sufrir infección del sitio quirúrgico, insuficiencia renal aguda entre otras complicaciones quirúrgicas. Se recomienda una hemoglobina A1C de 6.5 a 7% aunque se puede considerar una HbA1C de 7 a 8% en diabéticos de difícil control. (Varbanova et al., 2022). Existen varias escalas de valoración de riesgo perioperatorio para cirugía bariátrica, como el sistema de estadificación de obesidad de Edmonton (EOSS) por sus siglas en inglés. Sin embargo, no todas han sido validadas. (Varbanova et al., 2022). La Obesity Surgery-Mortality Risk Score es una escala de riesgo validada en pacientes sometidos a cirugía de bypass gástrico y se utiliza para identificar factores de riesgo asociados con la mortalidad. Consta de 5 variables y se le asigna 1 punto a cada una en caso de ser positiva. Las variables que componen el puntaje final se encuentran: IMC >50 kg/km2, género masculino, hipertensión, factores de riesgo conocidos para embolia pulmonar y edad >45 años. De 0 a 1 punto confiere un porcentaje de mortalidad de 0.2 a 0.3%, de 2-3 puntos confiere un porcentaje de mortalidad de 1.1 a 1.5% y de 4-5 puntos correlaciona un porcentaje de riesgo de mortalidad de 2.4 -3%. (Varbanova et al., 2022). La principal debilidad es el puntaje por su pobre rigor estadístico, aunado a ser un puntaje diseñado solo en el contexto de cirugía bariátrica donde la mortalidad reportada es baja. Por lo cual, su rendimiento es bajo. (Antolínez-Motta, 2024). 49 La Calculadora de Riesgo Quirúrgico Bariátrico creada por el Programa de Mejora en la Calidad y acreditación en Cirugía Bariátrica y Metabólica (MBSAQIP), en el 2020 Tewkbury y asociados realizan la validación y la mejora de este modelo. Su uso ha reportado una disminución en las complicaciones posoperatorias, intervalo de confianza de 0.82 a 0.93 p<0.001. (Tewksbury et al., 2020). 3.3 Apnea Obstructiva del sueño La apnea obstructiva del sueño se caracteriza por el colapso recurrente parcial o completo de las vías respiratorias faríngeas durante el sueño. El sueño causa una disminución significativa en la capacidad del músculo dilatador de la faringe para responder a la presión negativa. Esto significa que, durante el sueño, el músculo encargado de mantener abiertas las vías respiratorias no reacciona con la misma eficacia para evitar que las vías respiratorias colapsen. Además, en los pacientes obesos, el exceso de grasa puede contribuir al colapso de las vías respiratorias, especialmente, en las áreas retropalatina o retroglo. En este sentido, apnea se define como la interrupción completa del flujo de aire durante más de 10 segundos y la hipopnea como una reducción superior al 50% durante más de 10 segundos, asociada con una disminución del 4% en la saturación de oxígeno. (Sinha, 2021). La obstrucción y la hipoxemia asociadas con la apnea del sueño resultan en un mayor esfuerzo inspiratorio, que se manifiesta como ronquidos que son progresivamente más fuertes, despertares repentinos con hiperventilación y alivio de la obstrucción al despertar. La activación del sistema nervioso simpático en respuesta a la hipoxemia e hipercarbia crónicas puede causar hipertensión sistémica y pulmonar, arritmias e insuficiencia cardiaca derecha. (Sinha, 2021). 50 Una saturación de oxígeno diurna en decúbito supino de menos de 96% sugiere hipertensión pulmonar. La evaluación pulmonar debe complementarse con pruebas de función pulmonar, gases arteriales, radiografía de tórax y ecocardiografía. (Sinha, 2021). Hasta un 80% de los pacientes no se diagnostican para el momento de la cirugía, esto puede llevar a complicaciones perioperatorias; por lo tanto, todos los pacientes de cirugía bariátrica deben ser evaluados en el preoperatorio para realizar el diagnóstico. (Oh et al., 2022). El estándar de oro para el diagnóstico es la polisomnografía, esta prueba monitoriza el electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG) y el electromiograma (EMG) submental durante el sueño. (Oh et al., 2022). Idealmente, todos los pacientes bariátricos deberían someterse a una evaluación con polisomnografía; sin embargo, el uso rutinario de esta prueba no es costo efectiva, por lo que se recomienda que los pacientes sean evaluados con otra herramienta que permita diagnosticar, estratificar el riesgo y determinar la necesidad y el nivel ideal de presión positiva continua en la vía aérea. (Oh et al., 2022) Los pacientes con alto riesgo de trastornos respiratorios del sueño pueden ser identificados utilizando la triada clásica: apnea que ha sido presenciada o ronquidos con hipopnea durante el sueño, despertares durante el sueño y somnolencia o fatiga diurna. (Hardt & Wappler, 2023). La herramienta de detección más ampliamente utilizada para detectar apnea obstructiva del sueño (OSA) mediante criterios clínicos es el cuestionario STOP-Bang (ronquidos, cansancio, apnea presenciada por otra persona mientras duerme, presión arterial, índice de masa corporal >35kg/m2, edad >50años, circunferencia de cuello >40cm, género masculino). Proporciona una puntuación de predicción de OSA de 8 puntos. (Oh et al., 2022). Una 51 puntuación de 0-3 indica bajo riesgo de apnea obstructiva del sueño, de 4-5 indica un riesgo intermedio y de 6-8 indica un alto riesgo de OSA. (Sinha, 2021). Para una puntuación mayor o igual a 3 tiene una sensibilidad de 93% y una especificidad de 43%. (Oh et al., 2022). Si se sospecha que el paciente tiene apnea obstructiva del sueño basada en los criterios clínicos, se