Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado Programa de Especialidades Médico Forenses ANÁLISIS MÉDICO LEGAL DE LAS AUTOPSIAS EN MUERTES NO TRAUMÁTICAS DE MENORES DE 1 AÑO DE EDAD, REALIZADAS EN LA SECCIÓN DE PATOLOGÍA FORENSE DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA LEGAL DEL ORGANISMO DE INVESTIGACIÓN JUDICIAL, DE ENERO 2019 A DICIEMBRE DEL 2023 Trabajo Final de Investigación Aplicada sometido a la consideración de la Comisión de Posgrado en Especialidades Médico Forenses para optar por el título de Especialista en Medicina Legal Autora: Melissa Chavarría Segura Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2025 iii DEDICATORIA A mis padres, quienes me han enseñado a luchar por mis sueños y a no rendirme ante las pruebas que se puedan presentar. El final de este camino es el inicio de muchos más, y no habría sido posible sin ustedes. A mi hermano, por apoyarme siempre, porque no hay batalla que juntos con la ayuda de Dios, no podamos enfrentar. iv AGRADECIMIENTO A Dios por guiar cada uno de mis pasos durante este camino. Gracias por darme la salud, la perseverancia y la serenidad para afrontar los retos, así como por bendecirme con personas y oportunidades que hicieron posible la culminación de este trabajo. A Bren, por ser mi amiga y cómplice; así como por permanecer a pesar de la distancia y siempre estar dispuesta a ayudarme. Gracias por guiarme y asesorarme en la elaboración de este trabajo. A Ran, por su apoyo incondicional y enseñarme que rendirse no es una opción. Un agradecimiento especial al Dr. Chacón, por todo su apoyo y consejos que me ha regalado, tanto académicos como para la vida, así como por compartir su conocimiento y experiencia durante la elaboración de este trabajo final de graduación como tutor. A la Dra. Quirós y al Dr. Aguilar como lectores del trabajo final de graduación, así como también por sus tutorías, compartido durante toda la residencia. A Kim Argüello, por su amistad y por siempre tener una palabra de apoyo. A la Dra. Montoya, así como a todos los demás tutores quienes siempre estuvieron dispuestos a enseñar y compartir de sus experiencias en el campo de la medicina legal. A Tati, Suzanne y mis compañeras de residencia, que acompañaron este pequeño viaje y logramos sentir el apoyo sincero y el cariño profundo. Agradezco la colaboración para este análisis estadístico, por la asesoría y supervisión a la MsC. Patricia Delvo Gutiérrez, como parte del servicio de consultoría que imparte la Unidad de Servicios Estadísticos de la Universidad de Costa Rica. "Los logros se disfrutan más cuando se comparten con quienes los hicieron posibles." v “Este trabajo final de investigación aplicada fue aceptado por la Comisión del Programa de Posgrado en especialidades médico forenses de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial, para optar por el título de especialista en medicina legal”. __________________________________________________________ Dr. Pablo Bolaños Villegas Representante de la decana Sistema de Estudios de Posgrado ___________________________________________________________ Dr. Lawrence Chacón Barquero Director del Trabajo Final ____________________________________________________________ Dr. Jorge Aguilar Pérez Lector ____________________________________________________________ Dra. Laura Quirós Abarca Lectora ____________________________________________________________ Dr. Willem Buján Boza Representante de la directora del Programa de Posgrado ____________________________________________________________ Dra. Melissa Chavarría Segura Sustentante vi ÍNDICE DE CONTENIDOS CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 1 1.1 Justificación .............................................................................................................................. 3 1.2 Problema ........................................................................................................... 5 1.3 Objetivos ........................................................................................................... 5 1.3.1 Objetivo general .............................................................................................................. 5 1.3.2 Objetivos específicos ....................................................................................................... 5 CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO .......................................................................... 6 2.1 Muerte Súbita (MS) ............................................................................................. 9 2.2 Muerte Súbita Infantil (MSI) ................................................................................ 11 2.3 Muerte Súbita e Inesperada del Lactante (SUID) ................................................. 11 2.4 Muerte Súbita Explicada del Lactante ................................................................ 12 2.4.1 Causas respiratorias ...................................................................................................... 13 2.4.2 Causas cardíacas .......................................................................................................... 18 Histopatología en muertes por cardiopatía congénita .............................................................. 27 2.4.3 Causas Intraabdominales .............................................................................................. 32 2.4.4 Causas del Sistema Nervioso Central ............................................................................. 34 2.5 Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) ................................................. 37 2.5.1 Evolución Histórica del SMSL ......................................................................................... 38 2.5.2 Concepto y clasificación de San Diego del SMSL ............................................................. 40 2.5.3 Hipótesis y Teorías patogénicas del SMSL ....................................................................... 43 2.5.4 Factores de riesgo de SMSL: “Factores de riesgo de dormir inseguro (FRDI)” .................... 50 2.6 Recomendaciones internacionales sobre el manejo de casos de muerte no traumática en menores de 1 año ............................................................................. 59 2.6.1 Investigación postmortem .............................................................................................. 59 2.6.2 Levantamiento de cadáver e inspección del lugar de los hechos desde el panorama internacional ......................................................................................................................... 59 2.6.3. Autopsia médico legal ................................................................................................... 64 2.6.4 Estudios Complementarios ............................................................................................ 64 2.6.5 Estudio radiológico ........................................................................................................ 65 2.6.6 Estudio bioquímico ........................................................................................................ 67 2.6.7 Estudio toxicológico ...................................................................................................... 68 2.6.8 Estudio microbiológico .................................................................................................. 69 2.6.9 Estudio histopatológico ................................................................................................. 72 2.7 Manejo de casos de muerte súbita (no traumática) en la Sección de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal: ......................................................... 73 CAPITULO III. MARCO METODOLÓGICO ........................................................... 77 3.1 Enfoque Metodológico ....................................................................................... 77 3.2 Fuentes de información ..................................................................................... 77 vii 3.3 Selección de los casos ...................................................................................... 78 3.4 Conceptos de variables de los objetivos específicos .......................................... 80 CAPITULO IV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS ................................... 83 CAPITULO V. CONCLUSIONES ....................................................................... 119 CAPITULO VI. RECOMENDACIONES .............................................................. 121 REFERENCIAS .............................................................................................. 123 viii RESUMEN En este trabajo se realizó un análisis médico-legal de las autopsias practicadas en la Sección de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial, correspondientes a muertes no traumáticas en menores de un año ocurridas entre enero de 2019 y diciembre de 2023. El estudio fue cuantitativo, observacional y retrospectivo, con una muestra de 133 casos que cumplieron los criterios de inclusión. Se recopilaron datos sociodemográficos, clínicos, informes de investigación, hallazgos anatomopatológicos macro y microscópicos, así como resultados de estudios complementarios. La provincia de Limón concentró la mayor cantidad de casos, con una proporción significativa en población indígena, lo que refleja desigualdades en el acceso a servicios de salud y factores de vulnerabilidad. Se identificaron limitaciones importantes en la información previa a la autopsia, particularmente en los antecedentes clínicos maternos y neonatales, ya que en la mayoría de casos no se aportó documentación médica completa y los informes de investigación carecieron de datos relevantes. Se observó una disminución progresiva en la solicitud de estudios histopatológicos durante el periodo, incrementándose el diagnóstico basado únicamente en hallazgos macroscópicos, con uso inconsistente y heterogéneo de estudios complementarios. Las principales causas de muerte fueron bronconeumonía, otras infecciones respiratorias y hallazgos pulmonares inespecíficos compatibles con hemorragia y edema pulmonar. La mayoría de las causas de muerte fueron clasificadas de manera heterogénea, aplicando criterios diagnósticos diferentes para casos similares. Aunque algunas se ajustaron a los protocolos establecidos, en otros casos, especialmente las consignadas como hemorragia y edema pulmonar, no se cumplieron dichos criterios, lo que generó falta de uniformidad en los dictámenes. Estos hallazgos evidencian la necesidad de aplicar con rigor los protocolos y estándares internacionales, garantizando mayor precisión y calidad en las conclusiones médico-legales. ix ABSTRACT This investigation consisted of an analysis of the autopsies performed in the Forensic Pathology Section of the Department of Legal Medicine, corresponding to non-traumatic deaths in children under one year of age that occurred between January 2019 and December 2023. The study design was quantitative, observational and retrospective, using as a sample the 133 cases that met the established inclusion criteria. Sociodemographic and clinical data, investigation reports, macroscopic and microscopic anatomopathological findings, as well as results from complementary studies, were collected. The main findings showed that the province of Limón had the highest concentration of cases, highlighting that a significant proportion occurred in indigenous populations, reflecting relevant inequalities in access to health services and specific vulnerability factors. Significant limitations were identified regarding the information available prior to the autopsy, particularly concerning maternal and neonatal clinical histories. It was evident that, in most cases, medical documentation was incomplete, and investigation reports lacked useful data. Regarding complementary studies, a progressive decline in the request for histopathological examinations was observed during the analyzed period, with an increase in diagnoses based solely on macroscopic findings. Additionally, the analysis revealed inconsistent and heterogeneous use of these studies. The primary causes of death identified were bronchopneumonia, other respiratory infections, and nonspecific pulmonary findings compatible with pulmonary hemorrhage and edema. Most causes of death were classified heterogeneously, with varying diagnostic criteria applied to similar cases. While some determinations adhered to established protocols, others particularly those involving pulmonary hemorrhage and edema did not meet the required standards, resulting in a lack of uniformity in medico-legal conclusions. These findings underscore the urgent need for rigorous adherence to international protocols and standards to enhance the accuracy, consistency, and quality of medico-legal determinations. x ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 Costa Rica. Niños menores de 1 año con muerte no traumática, 2019 - 2023 _ 84 Gráfico 2 Costa Rica. Defunciones de niños menores de un año según Edad, por muerte no traumática. 2019-2023 ____________________________________________________ 85 Gráfico 3 Costa Rica. Porcentaje de casos de menores de 1 año de edad analizados con muerte no traumática, según sexo, 2019 -2023 _________________________________ 86 Gráfico 4 Costa Rica. Porcentaje de casos de menores de 1 año de edad analizados con muerte no traumática, según sexo, 2019 -2023 _________________________________ 87 Gráfico 5 Costa Rica. Niños menores de un año, fallecidos de manera no traumática, según provincia de muerte, 2019-2023 _____________________________________________ 88 Gráfico 6 Costa Rica. Niños Indígenas menores de un año, fallecidos de muerte no traumática, 2019-2023 ____________________________________________________ 89 Gráfico 7 Costa Rica. Niños Indígenas menores de un año, fallecidos de manera no traumática, según Provincia de muerte, 2019-2023 ______________________________ 90 Gráfico 8 Costa Rica. Porcentaje de aporte de documentación médica al momento de la autopsia en niños menores de 1 año fallecidos de manera no traumática, 2019–2023. ___ 92 Gráfico 9 Costa Rica. Tipo de documentación médica aportada al momento de la autopsia en niños menores de 1 año fallecidos de manera no traumática, 2019–2023. __________ 93 Gráfico 10 Costa Rica. Antecedente de embarazo de alto riesgo, menores de 1 año fallecidos cuya manera de muerte fue no traumática, 2019 – 2023 __________________ 95 Gráfico 11 Costa Rica. Porcentaje de niños menores de un año, fallecidos de manera no traumática, con antecedente de prematuridad, 2019 - 2023 _______________________ 96 Gráfico 12 Costa Rica. Porcentaje correspondiente al sitio de levantamiento del cuerpo de menores de un año, fallecidos de manera no traumática, 2019 - 2023 _______________ 98 Gráfico 13 Costa Rica. Signos y síntomas registrados en los menores de un año, previo a fallecer de manera no traumática, 2019 – 2023 ________________________________ 100 Gráfico 14 Costa Rica. Método diagnóstico para determinar la causa de muerte en menores de un año, fallecidos de manera no traumática, 2019 - 2023 _____________________ 102 Gráfico 15 Costa Rica. Causa de muerte (Ia), en niños menores de 1 año, fallecidos de manera no traumática, 2019 – 2023 _________________________________________ 103 xi Gráfico 16 Costa Rica. Niños menores de 1 año fallecidos por muerte no traumática, según causa determinada macróscopicamente , 2019 - 2023 ___________________________ 104 Gráfico 17 Costa Rica. Diagnósticos histopatológicos contribuyentes a la causa de muerte, de los menores de 1 año fallecidos cuya manera de muerte fue no traumática, 2019 - 2023. _____________________________________________________________________ 107 Gráfico 18 Costa Rica. Método diagnóstico de bronconeumonía como causa de muerte menores de un año, fallecidos de manera no traumática, 2019 – 2023 ______________ 108 Gráfico 19 Costa Rica. Niños menores de un año fallecidos de muerte no traumática según microorganismos detectados y/o aislados en los estudios solicitados a INCIENSA, 2019 - 2023. _________________________________________________________________ 111 Gráfico 20 Costa Rica. Hemorragia y edema pulmonar como causa de muerte (Ia) en menores de un año, fallecidos de manera no traumática, 2019 – 2023 ______________ 112 Gráfico 21 Costa Rica. Método diagnóstico de Hemorragia y edema pulmonar como causa de muerte menores de un año, fallecidos de manera no traumática, 2019 – 2023 _____ 113 xii ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Modelo del Triple riesgo. Adaptado de Filiano y Kinney _________________ 46 Figura 2 Adaptado de Kinney y Tach 2009. ___________________________________ 49 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Categorías del SMSL de la Clasificación de San Diego (Libro Blanco de la Muerte Súbita Infantil 3ed). ______________________________________________________ 43 Tabla 2 Elaboración propia con datos tomados de Listado de análisis y condiciones para recepción de muestras Inciensa-R40. Versión 1. Consecutivo: 2022-002 _____________ 72 xiii LISTA DE ABREAVIATURAS Y SÍMBOLOS AAP: Asociación Americana de Pediatría AEP: Asociación Española de Pediatría ADN : Ácido Desoxirribonucleico AV: Atrio Ventricular BINASSS: Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social BS: Brugada Syndrome (Síndrome de Brugada) BTS: Back-to-Sleep CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social CoA: Coartación de la Aorta CDC: Centro para el Control de Enfermedades CIA: Comunicación interatrial CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud CIV: Comunicación interventricular CHD: Congenital Heart Disease (Cardiopatía Congénita) CMV: Citomegalovirus CO2: Dióxido de Carbono CPVT: Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia (Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica) DA: Displasia Acinar xiv DAC: Displasia Alveolar Congénita ECA: Enzima Convertidora de Angiotensina FO: Foramen Oval FOP: Foramen Oval Permeable FRDI: Factores de Riesgo de Dormir Inseguro GEPMSL: Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita del Lactante H&E: Hematoxilina y Eosina INEC: Instituto Nacional de Estadística y Censos INCIENSA: Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud ISMI: Informes sobre Muerte en Investigación ISPID: International Society for the Study and Prevention of Perinatal and Infant Death (Sociedad Europea para la Prevención de la Muerte Súbita Infantil) LQTS: Long QT Syndrome (Síndrome de QT Largo) MS: Muerte Súbita MSA: Meconium Aspiration Syndrome (Síndrome de Aspiración de Meconio) MSAF: Meconium-Stained Amniotic Fluid (Líquido Amniótico Teñido de Meconio) MSC: Muerte Súbita Cardiovascular MSI: Muerte Súbita Infantil MTS: Masson's trichrome stain (Tinción Tricrómica de Masson) NAME: National Association of Medical Examiners (Asociación Nacional de Examinadores Médicos) NCHS: National Center for Health Statistics xv NICHD: National Institute of Child Health and Human Development NLHS: Hypoplasic Left Heart Syndrome (Síndrome del Corazón Izquierdo Hipoplásico) OMS: Organización Mundial de la Salud LCR: Líquido Cefalorraquídeo LRTI: Lower respiratory tract infection (Infecciones del Tracto Respiratorio Inferior) TGA: Transposición de las Grandes Arterias TMI: Tasa de Mortalidad infantil TPH-2: Triptófano Hidroxilasa-2 RMN: Resonancia Magnética Nuclear RVOT: Right Ventricular Outflow Tract (Obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho) SIDS: Sudden Infant Death Syndrome (Síndrome de Muerte Súbita del Lactante) SMSL: Síndrome de Muerte Súbita del Lactante SNC: Sistema Nervioso Central SNP: Sistema Nervioso Periférico SQTS: Short QT Syndrome (Síndrome de QT corto) SUID: Sudden Unexplained Infant Death (Síndrome de Muerte Súbita del Lactante) TAC: Tomografía Axial Computarizada UCR: Universidad de Costa Rica UNICEF: United Nations Children's Fund (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia) VSD: Ventricular Septal Defect (Defecto Ventricular Izquierdo) 5-HT: 5-hidroxitriptamina xvi 1 CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN Responder en forma científica las interrogantes sobre la muerte de las personas es un pilar fundamental para la administración de la justicia, y es precisamente en este punto donde la especialidad en Medicina Legal toma un valor importante, ya que esta establece el vínculo entre el derecho y la medicina. De acuerdo con García-Garduza (2014) la función de un médico forense se basa en buscar, detectar y analizar evidencias que sustenten la validez probatoria de los dictámenes realizados por parte de los peritos en medicina legal, con el fin de que estos sirvan para que la Autoridad Judicial respalde una acusación y pruebe un hecho delictivo, así como demostrar si estas evidencias pudieron haberse producido en otras circunstancias de tiempo o forma. Como toda ciencia médica, la especialidad en Medicina Legal tiene distintos campos de estudio, siendo uno de estos la Patología Forense, la cual según Patitó (2000) es aquella parte de la especialidad que estudia las cuestiones relativas a la muerte, comprendiendo el estudio de la tanatología, la cual incluye la definición de muerte, fenómenos cadavéricos, data de la muerte, autopsia, conservación de cadáveres y legislación. Dentro de los principales objetivos al realizar una autopsia médico legal, se encuentra el establecer la causa de muerte: “elemento o condición fisiológica que desencadenan los sucesos fisiopatológicos que llevan a la muerte” (Patitó, 2000) y ayudar de establecer la manera de muerte, definido por la Asociación Nacional de Médicos Examinadores, 2002 (NAME por sus siglas en inglés) como: “las circunstancias en las que se produjo la muerte”. En la Sección de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal, se realizan las autopsias médico legales obligatoriamente por orden expresa de la Autoridad Judicial siguiendo las indicaciones del Decreto Ejecutivo N°42249-S, emitido el 20 de marzo del 2020, con el “Reglamento de la autopsia hospitalaria y médico legal”, a todas las muertes súbitas, muertes violentas, muertes naturales en las cuales exista una denuncia formal, muertes de personas donde exista litigio por riesgo laboral, muertes de personas privadas de 2 libertad y otras que indique la autoridad judicial. En Costa Rica la Sección de Patología Forense es la única autorizada a realizar las autopsias médico legales en los casos indicados en el decreto ejecutivo y dentro del trabajo importante que realiza esta sección, se encuentra el analizar las muertes en menores de 1 año de edad, las cuales se pueden dividir en traumáticas y no traumáticas. En casos de muertes traumáticas, como las resultantes de accidentes, homicidios o sospecha de abuso, durante la autopsia se pueden descubrir signos de abuso o negligencia, incluidos patrones de lesiones que no coinciden con un traumatismo accidental, así como se pueden revelar lesiones, fracturas o traumatismos internos que pueden no ser evidentes de inmediato, que proporcionan información vital para comprender las circunstancias que rodearon la muerte del menor. Por el contrario, a la muerte no traumática, se encuentra la muerte natural, la cual se debe exclusiva o casi totalmente a enfermedades y/o al proceso de envejecimiento (NAME, 2002). Es poco probable que la mayoría de las muertes naturales lleguen a conocimiento del médico forense, especialmente en los casos en que la muerte ocurre en el hospital y se le practica una autopsia hospitalaria. Durante el período neonatal (hasta los 28 días de edad), las muertes ocurren con mayor frecuencia como resultado de prematuridad y afecciones relacionadas, anomalías cromosómicas o malformaciones congénitas. Más allá del período neonatal, las muertes relacionadas con traumatismos y el síndrome de muerte súbita del lactante son más comunes. Las muertes repentinas y/o inesperadas en las que antes se desconocía un estado de enfermedad natural tienen más probabilidades de estar bajo la jurisdicción del médico forense y pueden estar relacionadas con una enfermedad natural subyacente. Dependiendo del proceso de la enfermedad subyacente, el enfoque puede diferir y, por lo tanto, es importante estar familiarizado con las causas comunes de muerte durante la niñez para enfocar la autopsia de modo que se puedan utilizar técnicas especiales junto con la obtención de pruebas auxiliares adecuadas para llegar a un diagnóstico preciso y causa de la muerte. 3 1.1 Justificación Con respecto a la información obtenida del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), la tasa de mortalidad infantil (TMI) en Costa Rica en el primer semestre de 2024 fue de 10,66 por mil nacimientos. Esto significa que por cada mil nacimientos, aproximadamente 11 niños y niñas fallecieron antes de cumplir un año de edad. En comparación con la tasa de 2023, que fue de 8,63 por mil, la TMI en el primer semestre de 2024 aumentó en 23,6%. En el primer semestre de 2023, la TMI fue de 8,54 por mil nacimientos. La TMI en Costa Rica ha mostrado un comportamiento irregular en la última década. Algunas de las principales causas de muerte infantil incluyen afecciones originadas en el periodo perinatal, malformaciones congénitas, enfermedades del sistema respiratorio, enfermedades del sistema circulatorio y enfermedades del sistema nervioso. Sin embargo, un desafío importante es la falta de información detallada en los registros de mortalidad. Como limitante de los datos obtenidos del INEC, no se especifican las principales causas de muerte ni si se realizaron autopsias hospitalarias o médico-legales. Ante el aumento de la tasa de estas muertes, en el ámbito forense es necesario implementar un análisis estandarizado de estos casos y aplicar protocolos y recomendaciones para su correcta evaluación. En la práctica de la autopsia en población pediátrica, el objetivo no es solo buscar respuestas y contribuir a la administración de justicia al descartar una etiología traumática o violenta, sino también garantizar que la muerte del menor sirva como una herramienta de retroalimentación para la medicina sanitaria. Esto es particularmente relevante en casos donde se identifican enfermedades congénitas, hereditarias o infectocontagiosas, cuya detección puede ayudar a prevenir consecuencias similares en familiares cercanos y contribuye a obtener información básica y esencial que permita elaborar estrategias de salud por parte de la Medicina Sanitaria. Se hace indispensable determinar la prevalencia de las muertes no traumáticas en los niños menores de un año, ya que en la mayoría de los casos estas están relacionadas con patologías no diagnosticadas o que han cursado de manera asintomática. 4 En este contexto, una categoría de especial interés en la investigación de muertes infantiles es la muerte súbita, cuya compleja clasificación ha dificultado la recopilación de datos precisos y la identificación de sus verdaderas causas. El Dr. Eduardo Vargas Alvarado define la muerte súbita como aquella que “se manifiesta de manera brusca e inesperada en un individuo aparentemente en buen estado de salud” y la distingue de la muerte repentina, que se refiere a “aquella que ocurre de forma abrupta en una persona con una enfermedad aguda o crónica previamente diagnosticada”. No obstante, gran parte de la literatura médica unifica ambas categorías bajo el término general de muerte súbita. La falta de criterios diagnósticos consistentes, las diferencias en las definiciones y el subregistro de casos han dificultado la obtención de datos precisos sobre su prevalencia real. Además, los numerosos hallazgos patológicos en autopsias de menores de un año considerados "aparentemente sanos" hacen aún más complejo determinar la causa exacta del fallecimiento. Por esta razón, es fundamental que los médicos forenses que realizan autopsias pediátricas tengan un conocimiento profundo de los hallazgos patológicos más relevantes en estos casos. En situaciones donde no se identifican alteraciones macroscópicas, se debe completar el estudio con análisis histopatológicos y estudios complementarios, ya que una autopsia es un procedimiento único e irrepetible. No se debe aplicar el mismo enfoque estándar de autopsia utilizado en adultos a los cuerpos de bebés y niños pequeños. Se ha considerado que el acceso a conjuntos de datos de autopsias amplios y estandarizados (más allá de los que normalmente se preparan en investigaciones rutinarias de muertes súbitas en adultos) es crucial en la investigación de muertes infantiles inesperadas (Lambert et al., 2016). A nivel internacional, se ha propuesto que la implementación de protocolos uniformes de investigación y autopsia, es un requisito esencial para mejorar la comprensión de la muerte infantil inesperada (du Toit-Prinsloo et al., 2013). Las enfermedades adquiridas comunes que causan la muerte en bebés y niños de hasta cinco años incluyen neumonía, enfermedades respiratorias y otras enfermedades infecciosas. Estas condiciones suelen presentar síntomas evidentes y progresar rápidamente, sin lograr en muchas ocasiones un diagnóstico clínico oportuno o con un diagnóstico que no justifica la causa de muerte. Esto puede impedir la certificación del fallecimiento por parte de un médico asistencial, lo que hace necesaria la realización de una autopsia médico-legal. 5 La presente investigación busca analizar las muertes no traumáticas en menores de un año, tomando en consideración las estandarizaciones y guías de calidad internacionales. Su propósito es proporcionar herramientas para una adecuada categorización de estos casos conforme a los parámetros establecidos en las comunidades de la pediatría y patología forense ya establecidos por las respectivas sociedades internacionales por las sociedades pediátricas y médico-legales a nivel internacional. 1.2 Problema ¿Qué información han proporcionado las autopsias realizadas en casos de muertes no traumáticas de menores de un año en la Sección de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial, entre enero de 2019 y diciembre de 2023, y cómo contribuyen a entender las causas y circunstancias de estas muertes? 1.3 Objetivos 1.3.1 Objetivo general Analizar las autopsias en muertes no traumáticas de menores de 1 año de edad, realizadas en la Sección de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial, de enero 2019 a diciembre del 2023. 1.3.2 Objetivos específicos 1- Determinar los hallazgos del informe de muerte en investigación, datos médicos y anatomopatológicos macroscópicos de autopsias realizadas en menores de un año de edad por muerte no traumática en la Sección de Patología Forense entre enero 2019 a diciembre 2023. 2- Describir los hallazgos microscópicos, toxicológicos, bacteriológicos y virológicos, de estas autopsias 3- Correlacionar las principales causas de muerte identificadas con los hallazgos descritos en las autopsias, considerando los criterios médicos y forenses aplicables. 6 CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO La mortalidad en el primer año de vida se denomina mortalidad infantil; es un fenómeno de especial significado epidemiológico y demográfico, por cuanto refleja en gran medida las condiciones de vida de una población. Se divide en defunciones neonatales y defunciones posneonatales. La medición estadística de la mortalidad infantil se realiza de acuerdo con las definiciones que a continuación se presentan (INEC, 2024): • Nacimiento: es la expulsión o extracción completa del cuerpo de la madre, prescindiendo de la duración del embarazo, de un producto de la concepción que, después de tal separación, respire o manifieste cualquier otro signo de vida, tal como el latido del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimiento efectivo de músculos voluntarios, haya o no haya sido cortado el cordón umbilical y esté o no unida la placenta. • Defunción infantil: es la desaparición permanente de todo tipo de signo de vida, antes de cumplir el primer año de vida. • Tasa de mortalidad infantil (TMI): relación entre las defunciones de menores de un año ocurridas durante un año calendario y los nacimientos ocurridos en el mismo período, por mil nacimientos. • Tasa de mortalidad neonatal: relación entre las defunciones de niños y niñas de 0 a 28 días de nacidos en un año dado y el total de nacimientos en ese año, por mil nacimientos. • Tasa de mortalidad posneonatal: relación entre las defunciones de niños y niñas de 29 días a menos de un año de nacidos y el total de nacimientos en ese año, por mil nacimientos. Según lo estipulado en el artículo 10, del “Reglamento sobre el Sistema Nacional de Evaluación y Análisis de la Mortalidad Materna, Perinatal e Infantil” (Decreto Ejecutivo N° 41120-S), emitido en abril del 2018, “Los responsables de los Establecimientos de Salud Públicos y Privados, así como la Medicatura Forense y otras entidades relacionadas, están obligados a suministrar al Ministerio de Salud, la información referente a las muertes 7 maternas e infantiles”. Es por esto, que para los médicos forenses, la adecuada certificación de la causa y la manera de la muerte en menores de un año es un aspecto crucial de su labor, para así determinar, por ejemplo si el fallecimiento corresponde a una causa natural esperada dentro de la población, o si existen signos inusuales que requieren un análisis más detallado, como en las muertes súbitas o sin una explicación aparente. La relación entre el análisis forense y la salud pública permite identificar fallas en los sistemas de salud que contribuyen a la mortalidad infantil, mejorar los protocolos de investigación de muertes infantiles para reducir errores diagnósticos, así como proponer estrategias para reducir las tasas de mortalidad, como campañas de concientización sobre el sueño seguro o la vacunación infantil. Tal y como se mencionó, de la información obtenida de INEC, no se especifican las principales causas de muerte ni a las que se les practicaron autopsias hospitalarias o médico legales. No obstante, ante el crecimiento de la tasa de estas muertes, en el ámbito forense es necesario que de manera estandarizada se analicen estas muertes, y se pongan en práctica los protocolos y recomendaciones indicadas para este tipo de muerte. La muerte natural define la muerte atribuida principalmente a una enfermedad o a un mal funcionamiento interno del cuerpo, y no influenciada directamente por fuerzas externas. Los médicos forenses pueden identificar fácilmente la causa de la muerte natural cuando las investigaciones macroscópicas son concluyentes. Sin embargo, cuando una causa macroscópica no es evidente, la identificación final de la causalidad puede resultar tediosa y complicada. A pesar de una investigación macroscópica, microscópica y toxicológica exhaustiva, alrededor del 5% al 10% de los casos seguirán sin explicación y se clasificarán como muertes súbitas inesperadas, a menudo definidas en el certificado como muerte por una supuesta arritmia. Incluso si tras una minuciosa investigación forense la causa de la muerte sigue sin respuesta, el trabajo judicial suele concluir. Sin embargo, desde el punto de vista médico, una etiología no identificada conlleva implicaciones clínicas peligrosas; estas muertes inexplicables pueden ser causadas, por ejemplo, por una enfermedad cardíaca hereditaria, que potencialmente expone a los miembros de la familia a un riesgo (Sinard, 2013). A nivel mundial, se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE), la cual es una herramienta para registrar, 8 notificar y agrupar afecciones y factores que influyen en la salud. Su propósito es permitir el registro, análisis, interpretación y comparación sistemáticos de los datos de mortalidad y morbilidad recopilados en diferentes países o regiones geográficas y en diferentes momentos. Al realizarse una autopsia médico legal, en la mayoría de los casos, se establece una causa de muerte, la cual se verá reflejada en el certificado de defunción, el cual tiene utilidad estadística, para establecer por ejemplo cuales son las causas más frecuentes de muerte y de esta forma alertar al sistema de salud. Ya sea que tras realizar la autopsia junto los estudios complementarios, se establezca como causa de muerte, una infección (ejemplo: CA40.0 Neumonía bacteriana, CA40.1 Bronconeumonía viral, 1E32 Influenza por virus no identificado), anomalía congénita (BC43.Z Cardiomiopatía, sin especificación), etc, o si por el contrario, todo resulte “normal” y se determine que el caso corresponde por ejemplo a: MH11. Síndrome de muerte súbita del lactante (CIE-11). Según Pinneri y Matshes (2017) el examen post mortem en pediatría es un proceso complejo que se desarrolla y adapta en función de la historia clínica, la investigación de la escena y los hallazgos de la autopsia. En el caso de un bebé con traumatismos inexplicables, visibles externamente o detectados radiográficamente, es necesario implementar procedimientos y técnicas de disección específicas para documentar de manera adecuada las lesiones. La Asociación Nacional de Examinadores Médicos publicó anteriormente un documento de posición que ha sido utilizado en diferentes regiones de Estados Unidos. Sin embargo, no existen estándares universalmente aceptados para abordar casos de muerte inesperada en lactantes que ocurren por mecanismos de asfixia aparentemente naturales o accidentales. Aunque las disecciones avanzadas y las técnicas especiales de laboratorio son comúnmente utilizadas en casos de presunto traumatismo craneoencefálico infantil de origen delictivo, no se cuenta con un estándar de práctica que defina el nivel de detalle necesario en la investigación de muertes infantiles inesperadas. A pesar de que estos casos no implican necesariamente responsabilidades penales, determinar con precisión la causa de muerte de un bebé tiene un impacto significativo en los padres, hermanos y en instituciones relacionadas con la salud pública, la justicia penal y civil. 9 No hace falta decir que “los bebés no son sólo adultos pequeños”, pero es un principio básico que no se puede subestimar en patología forense. La evidencia de lesiones o enfermedades naturales contribuyentes puede ser sutil o diminuta, lo que exige un mayor nivel de escrutinio por parte del médico. Como tal, una autopsia completa de un niño es diferente a la de un adulto, independientemente de la presencia o ausencia de trauma. Tal y como se mencionó anteriormente, una de las indicaciones para realizar una autopsia médico-legal corresponde a todas las muertes súbitas. En los decesos de niños menores de un año en los que se sospeche una muerte no traumática, se busca determinar la causa de esta. La autopsia completa, junto con estudios complementarios, permitirá establecer si se trata de una muerte de etiología natural —también denominada muerte súbita explicada— o si, por el contrario, todos los resultados no evidencian alteraciones que expliquen el fallecimiento, en cuyo caso se clasificaría como Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL). 2.1 Muerte Súbita (MS) A pesar de no disponer de una única definición de muerte súbita (MS), se explica como un proceso natural, que se desencadena de manera repentina o dentro de la primera hora tras el comienzo de los síntomas en una persona que podía o no presentar una enfermedad, pero cuya muerte es completamente inesperada. Cuando se habla de muerte súbita, hay tres pilares fundamentales en los que se sustenta el concepto: natural, inesperada y rápida. Con referencia a la rapidez, la Organización Mundial de la Salud (OMS) admite un intervalo de entre una y veinticuatro horas tras la instauración del proceso patológico irreversible que guía hasta la muerte (Libro Blanco Muerte Súbita 3ed). Desde el punto de vista médico-legal, la MS es aquella muerte imprevista, aparentemente de causa natural, pero de patología desconocida, habitualmente rápida, que puede ser sospechosa de haber tenido eventualmente una causa violenta . Se ha considerado el ejemplo característico de muerte sospechosa de criminalidad que, por su rápida presentación y especialmente por su carácter inesperado, con desconocimiento de la causa última de muerte e incluso imposibilidad de deducirla por la lógica debido a la falta de 10 antecedentes, no permiten descartar su origen violento y por esta razón no se acepta que se certifique la muerte por parte de un médico asistencial y obliga a la judicialización de la misma (Calabuig, 2018). Al realizar la autopsia a una persona que murió súbitamente, el objetivo es el mismo, a saber: si la muerte es atribuible a enfermedad cardíaca o extracardíaca; si es cardíaco, para establecer la naturaleza de la enfermedad subyacente y el mecanismo, ya sea mecánico o arrítmico; si la entidad mórbida cardíaca subyacente es hereditaria, por lo que requiere detección y asesoramiento de los familiares más cercanos; excluyendo el abuso de drogas tóxicas o ilícitas y otras muertes no naturales (Thiene, 2023). En estos casos, siguiendo las indicaciones del Decreto Ejecutivo N°42249-S (La Gaceta 2020), con el “Reglamento de la autopsia hospitalaria y médico legal”, a todas las muertes súbitas, establece la obligatoriedad de la práctica de la autopsia médico legal para analizar las circunstancias en las que se produjo el deceso y determinar las causas de las mismas. Si tras el análisis de la autopsia médico legal y demás elementos que aporte la Autoridad Judicial, se concluye que se trata de una muerte natural, las diligencias judiciales se archivarán por no tener trascendencia judicial. Sin embargo, en casos de patologías que pueden ser hereditarias y tener implicaciones familiares, el informar a la familiar es transcendental puesto que pueden existir familiares en riesgo de MS. En caso de que la investigación postmortem concluya que se trata de una muerte violenta, se determinará la etiología médico-legal de la misma con las consiguientes implicaciones judiciales y médico- legales. Se calcula que aproximadamente el 12,5% de las defunciones que se producen de forma natural son muertes súbitas (tomando como límite menos de 2 horas desde el inicio de los síntomas) y de ellas, el 88% son de causa cardíaca. De este modo, la primera causa de MS a nivel mundial es la Muerte Súbita Cardiovascular (MSC). 11 2.2 Muerte Súbita Infantil (MSI) La muerte súbita infantil (MSI) es aquella que, definiéndose como la muerte súbita, ocurre en los niños menores de 14 años. Existe una clara división en dos periodos, el primer año de vida (excluyendo la primera semana cuando se consideraría muerte perinatal) y desde el primer año hasta los 14 años (Monzó, 2020). De entre las muertes naturales en los niños, solo un pequeño porcentaje ocurren de manera imprevista y súbita, dicha proporción varía entre 1-6 casos cada 100.000 habitantes por año. Las causas más frecuentes de MSI son similares en ambos grupos, exceptuando el SMSL en el primer año, e incluyen las infecciones y las malformaciones congénitas: (Suarez et al., 2018, Morentin et al., 2012). • Patologías infecciosas: bronconeumonía, neumonía bacteriana aguda, bronquiolitis, miocarditis, meningitis, epiglotitis aguda, shock séptico, gastroenteritis, peritonitis • Malformaciones congénitas cardiacas: miocardiopatías (arritmogénica, hipertrófica y dilatada), origen anómalo coronarias, anomalía de Ebstein, estenosis aórtica, alteraciones del sistema de conducción, síndromes arrítmicos, hipertensión pulmonar • Malformaciones congénitas cerebrales: malformación arteriovenosa, síndrome de Arnold-Chiari • Otras enfermedades: asma, epilepsia 2.3 Muerte Súbita e Inesperada del Lactante (SUID por sus siglas en inglés) Con respecto a la muerte súbita del lactante, que es el recién nacido desde la primera semana de vida extrauterina hasta los doce meses de vida, hay varios términos relacionados y que se utilizan con diferentes criterios según países y escuelas: • Muerte súbita inesperada del lactante (término anglosajón: SUID Sudden Unexpected Infant Death o SUDI-Sudden Unexpected Death in Infancy) 12 • Muerte súbita inexplicada del lactante (término anglosajón: SUID Sudden Unexplained Infant Death) • Síndrome de muerte súbita del lactante (término anglosajón de SIDS Sudden Infant Death Syndrome) La principal acepción del término “Muerte súbita inesperada del lactante” es similar a la definición general de MS utilizada en los adultos y engloba a todas aquellas muertes que ocurren de forma inesperada sobre lactantes sanos o enfermo. Una vez realizada la autopsia, será “explicada” si se demuestra una causa de muerte o permanecerá “inexplicada” si tras el estudio postmortem (que incluye, además de la autopsia, la historia clínica y el levantamiento del cadáver) no se encuentra ninguna causa. En este último caso se utilizan indistintamente los términos de “SMSL”, “Muerte súbita inesperada del lactante” o “Muerte súbita inexplicada del lactante” (Goldstein et al., 2019). La definición general de SMSL (San Diego) es: “la muerte súbita e inesperada de un niño de menos de un año de edad, que ocurre aparentemente durante el sueño y que permanece sin explicación después de la realización de una minuciosa investigación postmortem, que incluye la práctica de la autopsia y la revisión de las circunstancias de la muerte y de la historia clínica” (Krous et al., 2014) 2.4 Muerte Súbita Explicada del Lactante Se trata de muertes que se ajustan a la definición de MS en las que tras una investigación postmortem, se encuentra una causa que las explica, pudiendo ser de tipo natural por alguna patología (congénita o adquirida), o bien de naturaleza violenta. Según el estudio realizado por Burton y Singer (2014), en los Estados Unidos (EE. UU.), a partir de datos obtenidos del National Center for Health Statistics (NCHS) del Centro para el Control de Enfermedades (CDC), con respecto a los datos de mortalidad para 1999- 2009 en la infancia (excluidos los neonatos) se atribuyó a causas externas. Para los menores de un año, las causas de muerte, fueron las siguientes: 13 1. Enfermedades del sistema respiratorio (J00–J99) a. Infecciones respiratorias (J00.0–J18.9, J20.0–J22.9, J85.0–J86.9) b. Otros trastornos pulmonares, incluida la enfermedad pulmonar quística (J98.4) 2. Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00–B99) a. Septicemia (A40.0–A41.9, B37.7) b. Enfermedad diarreica (A04.7–A09.9) c. Meningitis (A39.0–A39.4, A87.2–A87.9, B00.4) 3. Enfermedades del sistema digestivo (K00–K93) a. Gastroenteritis y colitis no infecciosas b. Trastornos vasculares agudos del intestino. 4. Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99) a. Enfermedades cerebrovasculares (I60.0–I79.9) b. Hipertensión pulmonar primaria (I27.0) y secundaria (I27.2) 5. Enfermedades del sistema nervioso (G00–G99) 2.4.1 Causas respiratorias Las anomalías congénitas y del desarrollo pueden afectar cualquier parte del tracto respiratorio. Algunos son identificables macroscópicamente en la autopsia, mientras que otros requieren un examen microscópico del tejido. Las anomalías graves tienen mayor probabilidad de provocar la muerte por compromiso de las vías respiratorias (Barnes et al., 2014). Las anomalías histológicas representan predominantemente un desarrollo anormal del parénquima pulmonar que conduce a la muerte secundaria a un deterioro del intercambio gaseoso. Es probable que se detecten o sospechen muchas anomalías graves en los exámenes prenatales y, por lo tanto, se puedan tratar en el momento del nacimiento. Sin embargo, algunos no son evidentes y pueden presentarse como muerte súbita en el período neonatal 14 temprano, durante la infancia o en la niñez posterior. Las anomalías congénitas pueden estar asociadas con síndromes de malformaciones o pueden ser hallazgos aislados. 2.4.1.1 Trastornos pulmonares difusos primarios del desarrollo (displasia pulmonar congénita). Representan un grupo de enfermedades pulmonares letales del desarrollo de etiología incierta que generalmente se presentan en el período neonatal. La displasia acinar (DA) parece representar una detención importante del desarrollo pulmonar, siendo los pulmones anormalmente pequeños con una aparente detención de la maduración en la etapa pseudoglandular o canalicular temprana (Armes et al., 2015). La falta de acinos normales hace imposible un intercambio gaseoso adecuado y los lactantes afectados son refractarios a la ventilación y mueren poco después del nacimiento. La causa subyacente aún no está clara, pero los informes de casos que revelan antecedentes familiares positivos sugieren una base genética en al menos algunos casos (Chow et al., 2013). La displasia alveolar congénita (DAC) es una malformación primaria de los alvéolos debido al retraso y alteración del crecimiento normal de los pulmones. Los pulmones pueden ser de tamaño normal, pero el examen histológico revela una detención del desarrollo en la etapa canalicular tardía o sacular temprana. Los recién nacidos muestran signos de insuficiencia respiratoria e hipertensión pulmonar poco después del nacimiento. Aunque la reanimación es posible, siguen dependiendo de un respirador y mueren debido a insuficiencia respiratoria (Armes et al., 2015). La displasia alveolar capilar con malposición de las venas pulmonares se caracteriza por un desarrollo anormal de la vasculatura pulmonar (Bishop et al., 2011), con las venas pulmonares, que normalmente se encuentran en los tabiques interlobulillares, desplazadas junto con las arterias y los bronquiolos en los haces broncovasculares. Hay una reducción sorprendente asociada en el lecho capilar subepitelial normal, con capilares ubicados centralmente dentro de los tabiques alveolares ensanchados, lo que resulta en una 15 mayor distancia de difusión para el intercambio gaseoso. La mayoría de los lactantes desarrollan insuficiencia respiratoria progresiva, cianosis y signos tempranos de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento; sin embargo, el retraso en la presentación puede ocurrir semanas o meses después. Independientemente de la edad de presentación, la mortalidad se acerca al 100% y la mayoría de los casos notificados se diagnostican en la autopsia. Alrededor del 10% de los casos también afectan a hermanos, lo que sugiere una forma hereditaria de la enfermedad. 2.4.1.2 Otras causas respiratorias de muerte súbita neonatal El síndrome de aspiración de meconio (MSA por sus siglas en inglés) es poco común y ocurre en alrededor del 10% de los recién nacidos que nacen a través de líquido amniótico teñido de meconio (MSAF por sus siglas en inglés). MSAF es inusual antes de las 38 semanas de gestación, pero la incidencia aumenta con gestaciones más largas (Pinar 2004). Se define clínicamente como dificultad respiratoria en un recién nacido nacido mediante MSAF, que requiere oxígeno suplementario durante las dos primeras horas de vida y que dura al menos 12 horas en ausencia de malformaciones congénitas de las vías respiratorias, los pulmones o el corazón (Lindenskov et al., 2015). La aspiración de MSAF puede provocar obstrucción de las vías respiratorias y disfunción del surfactante, con la consiguiente hipertensión arterial pulmonar e inflamación, todo lo cual tiene un papel en el desarrollo del MAS (Mokra et al., 2013). El examen histológico de los pulmones revela meconio, vérnix, abundantes escamas y restos celulares en los espacios aéreos distales y proximales. También puede haber membranas hialinas, hemorragia pulmonar y necrosis (Pinar, 2004). En algunos casos de muertes infantiles tempranas aparentemente inesperadas, pueden estar presentes características histológicas sugestivas de MAS en ausencia de antecedentes definidos de MSAF y es posible que el diagnóstico no se haya realizado antes de la muerte. 2.4.1.3 Infecciones del tracto respiratorio De las enfermedades que causan la muerte en los niños, las más comunes son las infecciones respiratorias y, en particular, las infecciones del tracto respiratorio inferior (es 16 decir, la neumonía). La neumonía es una de las infecciones más comunes en todo el mundo con una alta morbilidad y alta mortalidad, particularmente en los países en desarrollo. La neumonía es una invasión del tracto respiratorio inferior debajo de la laringe por patógenos, ya sea por inhalación, aspiración, invasión del epitelio respiratorio o diseminación hematógena. Existen barreras contra la infección que incluyen estructuras anatómicas (vellos nasales, cornetes, epiglotis, cilios) e inmunidad humoral y celular (Bengoechea et al., 2019). Una vez que se traspasan estas barreras, la infección, ya sea por propagación de fómites/gotas (principalmente virus) o colonización nasofaríngea (principalmente bacteriana), produce inflamación y lesión o muerte del epitelio y los alvéolos circundantes. En última instancia, esto se acompaña de una migración de células inflamatorias al sitio de la infección, lo que provoca un proceso exudativo que, a su vez, altera la oxigenación (Zar, 2017). En la mayoría de los casos, el microbio no se identifica y la causa más común es la etiología viral. Streptococcus pneumoniae es la causa bacteriana más común de neumonía. Los virus causan aproximadamente el 95 % de las neumonías en la infancia y son la causa más común de neumonía en todos los grupos de edad. La influenza A, la influenza B, el virus respiratorio sincitial, el adenovirus y el virus parainfluenza 1, 2 y 3 son los virus respiratorios más comunes que causan neumonía. En los países industrializados, las infecciones virales de las vías respiratorias superiores e inferiores tienen una mortalidad del 1 al 3 % entre los niños menores de 5 años, y en los países en desarrollo la mortalidad alcanza el 10 al 15 % (Alter et al., 2011). En niños de 3 semanas a 15 años, los virus del tracto respiratorio inferior y Streptococcus pneumoniae son patógenos comunes que causan neumonía adquirida en la comunidad. La clamidia también es común en estos grupos de edad, aunque la neumonía es causada por Chlamydia trachomatis en bebés menores de 3 meses, mientras que Chlamydia pneumoniae es más común en niños mayores de 3 meses. Bordetella pertussis también es responsable de causar neumonía en bebés menores de 3 meses, y en niños de 4 meses a 15 años, Staphylococcus aureus y Mycoplasma pneumoniae son patógenos comunes (Alter et al., 2011). 17 El diagnóstico de infecciones del tracto respiratorio inferior (LRTI según siglas en inglés) en la autopsia se basa principalmente en la identificación de una infiltración inflamatoria celular significativa en las vías respiratorias o en el espacio aéreo, con o sin la presencia de hallazgos microbiológicos positivos. Actualmente, en ausencia de una prueba “estándar de oro” para evaluar los mecanismos exactos de la muerte en estos casos, la determinación definitiva de su importancia clínica sigue siendo un desafío (Bryant et al., 2018). Para el estudio microbiológico se deben tomar muestras de secciones de los pulmones asépticamente, colocarse en un recipiente estéril y enviarse para evaluación microbiana. Las muestras tienen el mejor rendimiento si se recolectan lo antes posible en el intervalo postmortem. Al recolectar la muestra, limpiar la superficie del pulmón y tomar muestras de áreas profundas también dará mejores resultados. Las muestras para la evaluación viral deben recolectarse en recipientes y medios apropiados (Burton et al., 2014) Las neumonías bacterianas pueden tener una consolidación en parches (bronconeumonía) o afectar áreas grandes o un lóbulo completo (neumonía lobar), o ambos patrones pueden superponerse. La bronconeumonía suele ser multilobulada y bilateral, y la neumonía lobular puede ser intensamente congestionada, densamente roja, firme y sin aire (hepatización roja) o con una apariencia seca confluente de color marrón grisáceo (hepatización gris). Las neumonías bacterianas pueden progresar y causar formación de abscesos, empiema y diseminación bacteriémica con endocarditis, meningitis o artritis supurativa (Alter et al., 2011). Las neumonías atípicas (virales y por micoplasmas) pueden ser irregulares o afectar a lóbulos completos. El pulmón a menudo parece intensamente congestionado (rojo oscuro/azul) y subcrepitante. En las neumonías atípicas, puede haber una infección bacteriana superpuesta que muestra consolidación en parches, consolidación lobular o ambas, como en las neumonías bacterianas primarias. En las infecciones respiratorias por influenza, pueden presentarse edema e hiperemia de las mucosas, amigdalitis, edema de las cuerdas vocales y moco abundante (Alter et al., 2011). 18 Histológicamente, en las bronconeumonías bacterianas hay una inflamación supurativa formada por neutrófilos que llenan los bronquios, bronquiolos y alvéolos. Hay 4 etapas de neumonía lobar (Ebeledike & Ahmad., 2023): • La primera etapa ocurre dentro de las 24 horas y se caracteriza por edema alveolar y congestión vascular. Están presentes tanto bacterias como neutrófilos. • La hepatización roja es la segunda etapa y tiene la consistencia del hígado. La etapa se caracteriza por neutrófilos, glóbulos rojos y células epiteliales descamadas. Son frecuentes los depósitos de fibrina en los alvéolos. • La tercera etapa de hepatización gris ocurre 2 a 3 días después y el pulmón aparece de color marrón oscuro. Hay acumulación de hemosiderina y hemólisis de glóbulos rojos. • La cuarta etapa es la etapa de resolución, donde se reabsorben los infiltrados celulares y se restaura la arquitectura pulmonar. Puede provocar derrames paraneumónicos y adherencias pleurales. En la infección aguda, también pueden estar presentes neutrófilos y puede haber material proteico dentro de los alvéolos y las membranas hialinas similares a los observados en la enfermedad de membrana hialina. La infección por el virus respiratorio sincitial muestra una inflamación aguda que afecta a los bronquiolos medianos y pequeños y a la mayoría de las vías respiratorias cartilaginosas. El lumen puede estar ocluido por restos celulares epiteliales, macrófagos, fibrina y mucina (Johnson et al., 2007). 2.4.2 Causas cardíacas Jortveit y colaboradores (2016) describieron que la cardiopatía congénita (CHD por sus siglas en inglés) es el defecto congénito más común y afecta alrededor del 1% de los nacidos vivos: tiene una prevalencia estimada de 6 a 8 por 1.000 nacidos vivos (Komisar et al., 2017). Gracias a los avances en el diagnóstico prenatal de los últimos 30 años, muchos defectos cardíacos congénitos se identifican antes del nacimiento, lo que da tiempo para la preparación y el tratamiento temprano del recién nacido. A pesar de esto, las cardiopatías congénitas no diagnosticadas siguen siendo una causa importante de muerte súbita 19 inesperada, especialmente durante la primera infancia, y los informes indican que hasta el 25% de los bebés con cardiopatías congénitas graves pueden ser dados de alta del hospital sin ser diagnosticados, y en algunos de ellos el diagnóstico se hace primero en la autopsia (Sharland, 2012). La mayoría de los defectos que ponen en peligro la vida en el período neonatal (0-27 días) tienen un problema de circulación sistémica o pulmonar dependiente del conducto, y los signos se vuelven evidentes al cerrar el conducto arterioso. Existe un porcentaje elevado de patologías con base genética o agregación familiar que deben tratarse desde un punto de vista multidisciplinar con la inclusión de los familiares del fallecido en la investigación, con el fin de identificar cardiopatías potencialmente letales en sujetos asintomáticos, estratificar el riesgo, iniciar tratamientos si fuera necesario y seguirlos en la evolución; mejorar la investigación en el ámbito de la muerte súbita y mejorar las estadísticas oficiales de causas de muerte (Morentin et al., 2012, Molina et al., 2018). En general, se recomienda examinar el corazón de manera sistemática basándose en un análisis segmentario secuencial, en el que se evalúen y describan todas las conexiones, cámaras y relaciones. También se debe tener en cuenta que el drenaje venoso pulmonar anómalo puede mostrar características anatómicas inusuales y, por lo tanto, el corazón, o al menos sus conexiones, deben examinarse in situ antes de su extracción. 2.4.2.1 Cardiopatía congénita La cardiopatía congénita (CHD) representa casi un tercio de todos los defectos congénitos y afecta a casi 1 de cada 100 nacimientos al año en Estados Unidos. La prevalencia mundial de la CHD aumentó un 4,2 % entre 1990 y 2017. La mortalidad relacionada con la CHD disminuyó significativamente gracias a los avances en el diagnóstico prenatal, la intervención temprana y la corrección quirúrgica (Dotson et al., 2024). La causa exacta de la mayoría de las CHD se desconoce, salvo que se deba a cambios tempranos en el desarrollo intrauterino. Esta es una enfermedad multifactorial con un patrón de herencia genética, que generalmente involucra más de un gen, y la influencia de factores ambientales (Pierpont et al., 2018). Se cree que aproximadamente el 15% de las 20 CHD están asociadas con afecciones genéticas (Yoon et al., 2020). Las investigaciones forenses desempeñan un papel crucial para comprender las complejidades de las CHD y determinar con precisión la causa de la muerte. Mediante la colaboración entre profesionales médicos y peritos forenses, exámenes minuciosos y el análisis de pruebas, se puede obtener información valiosa. Esta información no solo proporciona un cierre a las familias afectadas, sino que también contribuye a la prevención de futuras tragedias (Sessa et al., 2024). La autopsia para casos sospechosos de cardiopatía congénita implica un examen completo del corazón, que incluye anomalías estructurales, anomalías en los vasos sanguíneos e irregularidades del sistema eléctrico cardíaco. Estas investigaciones tienen como objetivo establecer si un defecto cardíaco es la causa principal de muerte o si no está relacionado con un evento fatal ( Basso et al., 2017, Sheppard, 2020 ). Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de la CHD incluyen, los siguientes: • Medicamentos: ácido retinoico, talidomida, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), estatinas, paroxetina, litio y valproato de sodio • Infección materna por rubéola durante el embarazo • Diabetes materna pregestacional, especialmente cuando no está controlada. La diabetes gestacional no parece aumentar el riesgo de desarrollar cardiopatía coronaria. • Exposición ambiental a disolventes orgánicos. • Obesidad materna o tabaquismo. Tal y como fue publicado en el “Lineamiento técnico para aplicación de oximetría de pulso para la detección temprana de cardiopatías congénitas críticas en el recién nacidos de la Caja Costarricense del Seguro Social (código LT.GM.DDSS.AAIP.050924)”, los defectos cardiacos congénitos graves se definen como: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0085 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0885 21 • Cualquier alteración del corazón dependiente del conducto potencialmente mortal por la cual los neonatos mueren o requieren procedimientos invasivos (intervención quirúrgica o cateterismo cardíaco) en los primeros 28 días de vida. • Se incluyen todos los neonatos con síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, atresia pulmonar con septo ventricular intacto, transposición simple de las arterias grandes o interrupción del arco aórtico. • Además, se incluyen todos los neonatos que mueren o necesitan cirugía o un catéter en los primeros 28 días de vida con coartación de la aorta, estenosis de la válvula aórtica, estenosis de la válvula pulmonar, tetralogía de Fallot, atresia pulmonar con defecto septal ventricular, o conexión venosa pulmonar anómala total. Hasta el momento, la exploración física y la ecografía fetal han mostrado una baja sensibilidad para el diagnóstico de estas condiciones. La oximetría de pulso es una medida simple y no invasiva de la saturación de oxígeno. Estudios científicos iniciales mostraron que los lactantes con cardiopatía congénita cianótica, a menudo tienen una saturación de oxígeno más baja, lo cual no siempre resulta en cianosis clínica. Además, la cianosis leve a menudo es difícil de identificar clínicamente, especialmente en neonatos de piel oscura. En Costa Rica, el análisis epidemiológico sobre las anomalías congénitas en niños y niñas nacidos durante el año 2022, del INCIENSA, reporta para todo el país 317 casos de cardiopatías no severas y 99 casos de cardiopatías severas para una prevalencia observada por 10000 nacimientos de 18.53. Se deben tamizar todos los recién nacidos aparentemente sanos de término, postérmino y prematuros de 35 semanas y más, así como, los recién nacidos ubicados en cuidados intermedios que no presenten sintomatología sugestiva de cardiopatía entre las 24 y las 48 horas de vida, posteriores al nacimiento, previo egreso hospitalario. Es una prueba sencilla de realizar, las recomendaciones fueron actualizadas por la Asociación Americana de Pediatría (AAP) en 2018, que indicó que los niveles de oximetría de pulso deben documentarse tanto en la mano como en el pie. Los niveles de oxígeno deberían ser mayores o iguales al 95% en ambas ubicaciones para pasar la prueba. Además, 22 la diferencia entre el brazo y la pierna para pasar la prueba debe ser menor o igual al 3% para que se considere una prueba normal (Ewer et al., 2016). Según el lineamiento, el resultado y la interpretación de la oximetría de pulso se anota en: o La hoja de evolución del recién nacido: incluir fecha, hora de aplicación, edad del recién nacido en horas, resultado de las oximetrías en miembro superior derecho y miembro inferior, interpretación (positivo o negativo), nombre y firma de quién se responsabiliza del procedimiento y su interpretación o en el formato electrónico disponible en EDUS (Expediente Digital Único en Salud) para este propósito; o en el Carné de Desarrollo Integral del Niño y la Niña en el espacio consignado para la detección temprana de cardiopatías congénitas críticas en el recién nacido. 2.4.2.1.1 Cardiopatía Congénita Cianótica La cianosis se puede determinar mediante la exploración física y la oximetría de pulso. La mayoría de las patologías dependientes del conducto son cianóticas y los síntomas aparecen entre horas y días de vida. Los lactantes con patologías que requieren soporte para la persistencia del conducto arterioso pueden presentar shock durante la primera semana de vida. La cardiopatía congénita cianótica incluye patologías obstructivas del corazón izquierdo, del corazón derecho y mixtas (Dotson et al., 2024). La Tetralogía de Fallot, una cardiopatía congénita cianótica que pertenece al grupo de anomalías conotruncales, las cuales afectan la formación de los grandes vasos del corazón, el principal defecto es la desviación anterior del septo infundibular, lo que afecta la separación entre la aorta y la arteria pulmonar y provoca cuatro anomalías cardíacas características: 1. Obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho (RVOT obstruction por sus siglas en inglés) → Puede deberse a una estenosis subpulmonar, valvular o supravalvular, lo que dificulta el flujo de sangre hacia los pulmones. 2. Comunicación interventricular (CIV) → Un defecto en el tabique interventricular que permite la mezcla de sangre oxigenada y desoxigenada. 23 3. Aorta cabalgante → La aorta se posiciona sobre el defecto interventricular, recibiendo sangre tanto del ventrículo derecho como del izquierdo. 4. Hipertrofia ventricular derecha → El ventrículo derecho se engrosa debido a la sobrecarga de presión causada por la obstrucción del RVOT. La gravedad de la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho (RVOT obstruction) varía entre los pacientes y es un factor clave en la severidad de la enfermedad y la necesidad de intervención quirúrgica (Dotson et al., 2024). La transposición de las grandes arterias (TGA) es una de las cardiopatías congénitas cianóticas más comunes en los recién nacidos y se asocia con una muerte prematura si no se trata. Si existe una comunicación interventricular (CIV) grande coexistente, los bebés pueden estar estables inicialmente y desarrollar insuficiencia cardíaca después de algunas semanas de vida (Mellander, 2013). La TGA es un diagnóstico prenatal difícil ya que generalmente se asocia con una visión normal de cuatro cámaras en la ecografía y, como tal, se han informado bajas tasas de detección en las exploraciones prenatales de anomalías de rutina (Sharland, 2012). 2.4.2.1.2 Cardiopatía Congénita No Cianótica La coartación de la aorta (CoA) describe un segmento estrechado del arco aórtico que puede tener cualquier longitud. El estrechamiento puede tener una ubicación preductal, yuxtaductal o posductal y puede ser parte de un defecto cardíaco más complejo o puede ocurrir de forma aislada (Mellander, 2013). Los recién nacidos con CoA pueden estar estables inicialmente, pero sobreviene un rápido deterioro con el cierre del conducto arterioso. La CoA es un diagnóstico prenatal particularmente desafiante, incluso en centros con experiencia (Sharland, 2012). La estenosis aórtica representa aproximadamente el 5% de las enfermedades coronarias (Pinar, 2004) y puede estar por encima, por debajo o en la válvula aórtica cuando puede ser secundaria a anomalías de las cúspides. La estenosis aórtica crítica pone en peligro la vida, causa obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y hace que la 24 circulación sistémica dependa de los conductos (Mellander, 2013). En el extremo grave del espectro, la estenosis aórtica se fusiona con el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico (HLHS por sus siglas en inglés) con subdesarrollo del lado izquierdo del corazón, con o sin estenosis mitral o atresia. El HLHS representa hasta el 25% de todas las muertes neonatales por enfermedad coronaria, se desconoce la etiología del HLHS y, si bien los casos graves pueden diagnosticarse durante la ecografía del segundo trimestre, el HLHS puede evolucionar más adelante durante el embarazo y permanecer sin detectarse hasta su presentación poco después del nacimiento. En estos casos se ha planteado la hipótesis de que se produce una agresión intrauterina en un feto genéticamente susceptible después de la embriogénesis; puede ser de naturaleza inmunológica, infecciosa o autoinmune (Cole et al., 2016). La comunicación interatrial, se produce cuando el tejido del tabique auricular no se desarrolla completamente en el útero, lo que resulta en un "agujero en el corazón" entre las aurículas izquierda y derecha. La CIA puede ser un hallazgo aislado o estar asociada a otras anomalías cardíacas. Cuando se asocia a otras anomalías cardíacas, los otros hallazgos suelen ser más relevantes clínicamente. La CIA es diferente del foramen oval permeable (FOP por sus siglas en inglés), en el cual el Foramen Oval (FO) no se cierra completamente después del período neonatal. El FO forma parte del sistema circulatorio fetal, permitiendo que la sangre oxigenada de la aurícula derecha pase a la aurícula izquierda y luego salga por el lado izquierdo del corazón hacia la circulación periférica. Después del nacimiento, el FO se cierra, y cuando el cierre es incompleto, resulta en un FOP que a menudo es clínicamente asintomático. La presentación de la CIA puede variar. Las CIA más grandes tienden a persistir, lo que resulta en un aumento de la presión cardíaca derecha. Las complicaciones incluyen sobrecarga de volumen, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca y arritmias (Dotson et al., 2024). Los defectos del canal AV (también llamados defectos del tabique AV, defectos de las almohadillas endocárdicas u ostium AV persistente) son un grupo de cardiopatías congénitas que afectan el tabique AV (solo auricular o auricular y ventricular) y las válvulas AV (mitral y tricúspide). Los defectos transicionales del canal AV presentan una CIV pequeña e insignificante, por lo que su comportamiento fisiológico es similar al del defecto 25 parcial (solo CIA). Los defectos completos del canal AV provocan un cortocircuito de izquierda a derecha significativo, lo que resulta en un aumento del flujo sanguíneo pulmonar y síntomas de insuficiencia cardíaca al año de edad. El defecto del tabique interventricular (CIV), se produce cuando el foramen ventricular no se cierra, lo que resulta en un cortocircuito de izquierda a derecha a través de la permeabilidad entre las cámaras ventriculares. Es un defecto cardíaco congénito común que afecta aproximadamente a 1 de cada 500 bebés ( Lopez et al., 2018 ). Un estudio reciente demostró que, en comparación con la población general, la tasa de supervivencia fue menor para los pacientes con defecto ventricular izquierdo (VSD por sus siglas en inglés) ( Eckerström et al., 2023 ). Los VSD pueden ocurrir debido a diversos factores, incluyendo anomalías genéticas, exposición materna a ciertos medicamentos o sustancias durante el embarazo y afecciones de salud materna como la diabetes ( Feng et al., 2014, Richards & Garg, 2010 ). El tamaño del defecto determina el grado del cortocircuito y la magnitud del aumento de volumen hacia el lado derecho del corazón. La autopsia desempeña un papel fundamental para determinar la causa de muerte en personas con un defecto ventricular izquierdo (VSD). Implica un examen exhaustivo del corazón, que identifica el tamaño y la ubicación del defecto, así como cualquier anomalía asociada. Esta información es crucial para obtener información valiosa sobre los mecanismos subyacentes y las complicaciones que llevaron al fallecimiento de la persona ( Basso et al., 2001). Las investigaciones forenses en casos de CHD podrían tener implicaciones legales, en particular en casos de muerte prematura o posible negligencia médica, como en el caso de fallecimiento de pacientes tras uno o más procedimientos quirúrgicos. Los hallazgos de estas investigaciones pueden influir en los procedimientos legales, como la determinación de responsabilidades o la presentación de pruebas ante un tribunal ( Gitto et al., 2020, Mishra et al., 2020, Serinelli et al., 2018 ). Los médicos forenses desempeñan un papel crucial a la hora de proporcionar información precisa e imparcial: por ello, es fundamental que estén bien capacitados y actualizados, siguiendo las directrices internacionales. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0580 https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/survival-rate https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0295 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0335 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0815 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0815 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0080 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0380 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0680 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0680 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0850 26 Autopsia en muertes por cardiopatía congénita En casos de CHD, la autopsia desempeña un papel crucial para determinar la causa de la muerte y proporcionar información valiosa para la investigación médica y la comprensión de la afección ( Buja et al., 2019, Sheppard, 2020 ). A pesar de los avances en la tecnología médica , la autopsia sigue siendo un recurso invaluable tanto para los médicos forenses como para los cardiólogos. La autopsia en casos de muerte por CHD se realiza aplicando un enfoque sistemático ( Sessa et al., 2021). Los médicos forenses examinan cuidadosamente las estructuras externas e internas del corazón, buscando anomalías o malformaciones. Primero se extrae el corazón del cuerpo y se examina para detectar cualquier defecto visible o signo de enfermedad. Luego, se disecciona en secciones para evaluar las cámaras, válvulas y vasos sanguíneos: considerando que esta operación está estrictamente relacionada con el patólogo y la técnica de disección aplicada, se ha sugerido utilizar el método de eje corto ( Cazzato et al., 2024 ). Aunque pesar el corazón es un paso de rutina en la autopsia, existen varias posiciones controvertidas. El peso del corazón, que debe documentarse con la mayor precisión posible, es un criterio frecuente para definir la enfermedad cardíaca junto con las anomalías miocárdicas, el tamaño del corazón y el grosor de la pared ventricular . Hasta la fecha, no existe un protocolo aceptado para registrar el peso del corazón durante una autopsia; sin embargo, Basso y colaboradores (2017) aconsejan medir el corazón después de la disección y la eliminación de coágulos de sangre . No obstante, Lohner y colaboradores (2023) demostraron las diferencias en el peso del corazón post mortem antes y después de la disección y la falta actual de un enfoque estandarizado para realizar este procedimiento de autopsia de rutina. De esta manera, existe una necesidad urgente de establecer un protocolo general, aceptado y universal, compartido por la comunidad científica internacional. Considerando la variabilidad de las CHD, la ubicación, el tipo y las dimensiones de una CIA no reparada, junto con cualquier alteración relacionada, deben determinarse https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/medical-research https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0165 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0885 https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/medical-technology https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0185 https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/ventricular-hypertrophy https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0085 https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/blood-clot 27 mediante autopsia. Además, es común la presencia de dilatación de la aurícula derecha/izquierda, dilatación anular de la válvula tricúspide y dilatación (y ocasionalmente hipertrofia) del ventrículo derecho. En estos casos, la histología pulmonar es crucial para identificar alteraciones vasculares ( Angelini et al., 2020 ). Posteriormente, cada órgano debe analizarse cuidadosamente, reportando el peso y las dimensiones, y se deben realizar secciones (Pomara et al ., 2005). Durante la autopsia es fundamental la recolección de muestras biológicas y tejido fresco para realizar: - investigaciones toxicológicas; - investigaciones genéticas; análisis histológicos e inmunohistoquímicos, identificación de cambios celulares y moleculares que puedan haber contribuido a la disfunción cardíaca ( Sessa et al., 2021). Si bien las herramientas de autopsia son invaluables para investigar las CHD, existen ciertos desafíos y limitaciones a considerar. Las autopsias deben realizarse dentro de un período de tiempo específico después de la muerte para garantizar la precisión de los hallazgos, lo que puede ser un desafío logístico ( Hurtado et al., 2018 ). Por último, la interpretación de los hallazgos de la autopsia requiere un enfoque multidisciplinario, que involucra la colaboración entre patólogos, cardiólogos y genetistas para comprender completamente las implicaciones para las personas afectadas y sus familias ( Wilhelm et al., 2015 ). Histopatología en muertes por cardiopatía congénita El examen histopatológico desempeña un papel crucial en las autopsias de casos de cardiopatía congénita CHD ya que estudia muestras de tejido cardíaco al microscopio para identificar anomalías celulares o cambios estructurales, lo que permite determinar con mayor precisión la causa de la muerte. Mediante tinciones histológicas e inmunohistoquímicas, los patólogos pueden identificar o confirmar diversas anomalías, como defectos del tabique ventricular , CIA y anomalías en las válvulas cardíacas . En este sentido, es importante https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/tricuspid-valve https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/right-ventricle https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0040 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0470 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb1070 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb1070 https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/ventricular-septal-defect https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/ventricular-septal-defect https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/amorphous-solid-dispersion https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/heart-valve 28 destacar que el diagnóstico debe ser realizado por un patólogo bien capacitado, siguiendo las indicaciones de la Sociedad de Patología Cardiovascular ( Thiene et al., 2010 ). La tinción más utilizada para la investigación histológica es la hematoxilina y eosina (H&E). Implica el uso de dos colorantes: la hematoxilina tiñe los núcleos y otras estructuras basófilas de azul púrpura, mientras que la eosina tiñe el citoplasma y la matriz extracelular de rosa. Esta técnica de tinción proporciona una visión general de la arquitectura del tejido y permite la identificación de varios tipos de células, como cardiomiocitos, células endoteliales y fibroblastos ( Hristu et al., 2021 ). La tinción H&E se utiliza a menudo para visualizar las anomalías estructurales asociadas con el VSD. Este método de tinción permite la identificación de cambios celulares y tisulares en el tabique ventricular , proporcionando información valiosa sobre la extensión del defecto y el miocardio circundante. Además, esta tinción se utiliza comúnmente para visualizar los cambios estructurales en el tabique auricular en casos de TEA ( Bielinska et al., 2007 ). La tinción tricrómica de Masson (MTS según sus siglas en inglés) se utiliza comúnmente para evaluar la deposición de colágeno y la fibrosis en el tejido cardíaco ( Sridharan et al., 2022 ). Este método de tinción utiliza tres colorantes: fucsina ácida, azul de anilina y naranja G , para diferenciar las fibras de colágeno de otros componentes tisulares. Las fibras de colágeno se presentan en un tono azul verdoso, especialmente en la fibrosis cardíaca , mientras que otros componentes tisulares se tiñen de diferentes colores, lo que facilita la distinción entre áreas cicatrizadas y sanas (color rojo). La MTS ayuda a evaluar la extensión y distribución de la fibrosis, una característica patológica importante en muchas CHD como en los casos de tetralogía de Fallot ( Chen et al., 2011 ). Si bien el examen histopatológico es una herramienta valiosa en las investigaciones post mortem de las cardiopatías congénitas, no está exento de desafíos y limitaciones. Uno de los principales desafíos es obtener muestras de tejido de alta calidad para el análisis, ya que el intervalo post mortem y la manipulación del cuerpo pueden afectar la integridad de los tejidos ( Ritter et al., 2021 ). Además, la interpretación de los hallazgos histopatológicos requiere personal bien capacitado. Los patólogos deben estar bien versados en las anomalías https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb1000 https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/haematoxylin https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/haematoxylin https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/eosin https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/eosin https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/extracellular-matrix https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/endothelial-cell https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0455 https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/interventricular-septum https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/interventricular-septum https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/interatrial-septum https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0105 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0935 https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/orange-g https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/collagen-fiber https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/cardiac-fibrosis https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/cardiac-fibrosis https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/tetralogy-of-fallot https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0200 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0820 29 específicas asociadas con las cardiopatías congénitas para proporcionar diagnósticos precisos (Yasuhara & Garg, 2021). Además, el examen histopatológico por sí solo puede no siempre proporcionar una comprensión completa de la patología subyacente y puede requerir correlación con los hallazgos clínicos y otras pruebas diagnósticas. Pruebas genéticas Las pruebas genéticas desempeñan un papel crucial en las investigaciones forenses de las cardiopatías congénitas: podrían ser muy útiles para predecir el riesgo de recurrencia, proporcionando información valiosa sobre la necesidad de realizar un cribado familiar. Implica analizar el ADN del probando para identificar variantes genéticas raras específicas o anomalías que pueden contribuir al desarrollo de defectos cardíacos. El problema de un análisis genético en las cardiopatías congénitas está relacionado con la complejidad de estas investigaciones: se estima que se podría identificar una enfermedad genética en aproximadamente el 20-30% de los pacientes, considerando que se identifican variantes patogénicas en cientos de genes (Nees & Chung, 2020 ). En el contexto forense, la autopsia molecular puede ayudar a establecer un vínculo entre la condición genética y la causa de la muerte: al analizar el ADN extraído de tejidos post mortem, puede ser posible identificar variantes genéticas específicas asociadas con enfermedades subyacentes ( Latimer et al., 2022 ). El proceso de pruebas genéticas en la investigación post-mortem comienza con la recolección de muestras de tejido del individuo fallecido. Estas muestras suelen incluir tejido cardíaco, sangre y, a veces, otros órganos relevantes para la investigación. Las muestras de sangre son uno de los especímenes biológicos más utilizados en la autopsia molecular, incluso si no siempre están disponibles debido a modificaciones post-mortem o la causa de la muerte. Si bien las pruebas genéticas en las investigaciones post mortem ofrecen beneficios significativos, también presentan ciertas limitaciones y desafíos. Una de las principales limitaciones es la disponibilidad y calidad de las muestras post mortem. En el contexto de la autopsia molecular, la obtención y preservación de muestras biológicas de alta calidad es https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/proband https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/genetic-divergence https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0540 30 esencial para un análisis e interpretación genética precisos, aunque no siempre sea posible. Las muestras post mortem presentan desafíos únicos debido al intervalo post mortem, la posible degradación del material genético y la presencia de contaminantes exógenos. Es esencial recolectar muestras post mortem con prontitud y manipularlas con cuidado para minimizar la degradación y la contaminación ( Grassi et al., 2023 ). 2.4.2.2 Cardiomiopatías La miocardiopatía se define como “un trastorno del miocardio en el que el músculo cardíaco es estructural y funcionalmente anormal en ausencia de enfermedad coronaria, hipertensión, valvulopatía o cardiopatía congénita suficiente para causar la anomalía” (Elliott et al., 2008). Su baja prevalencia, la ausencia de su estudio en las autopsias y la falta de comunicación entre el mundo forense y la cardiología clínica especializada en cardiopatías familiares dificultan su estudio. Las miocardiopatías pediátricas son un grupo heterogéneo de trastornos con una incidencia anual de aproximadamente 1,13/100.000 (Wilkinson et al., 2005). Existe una incidencia bimodal, con el pico más alto en el primer año de vida y un pico más pequeño en la adolescencia (Chang et al., 2008). Son una causa rara pero bien reconocida de muerte súbita inesperada y, según se informa, representan alrededor del 1% de las autopsias pediátricas (Roberts et al., 2012). La mayoría tiene una base genética y entre el 10% y el 20% de las miocardiopatías pediátricas son familiares, lo que requiere la derivación de familiares cercanos del fallecido para una evaluación cardiológica formal y asesoramiento genético. La miocardiopatía dilatada es el fenotipo más común en la infancia y con mayor frecuencia es secundaria a miocarditis aguda o enfermedad neuromuscular (Yilmaz et al., 2015). Se estima que las miocardiopatías mitocondriales ocurren en entre el 20% y el 40% de los niños con enfermedad mitocondrial (El-Hattab et al., 2016). Aunque el examen cardíaco es parte del tratamiento de personas que se sabe que tienen enfermedad mitocondrial, la primera manifestación puede ser una muerte súbita. La miocardiopatía mitocondrial comúnmente se manifiesta como miocardiopatía hipertrófica. El diagnóstico post mortem se realiza mediante la identificación de mitocondrias anormales dentro de los miocitos cardíacos; esto puede sospecharse con H&E y/o tinción con tricrómico. Esta https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014480024000261#bb0400 31 miocardiopatía es una afección cardíaca caracterizada por un engrosamiento (hipertrofia) del músculo cardíaco, más específicamente del ventrículo. El engrosamiento del músculo cardíaco puede dificultar el mantenimiento de las demandas de oxígeno del cuerpo y del propio músculo cardíaco. 2.4.2.3 Canalopatías Las células del músculo cardíaco se contraen debido al movimiento de ciertas moléculas (llamadas "iones") a través de las paredes (llamadas "membranas") de las células. Las canalopatías aumentan el riesgo de que un niño padezca ritmos cardíacos potencialmente mortales. Las anomalías en los canales iónicos de las membranas celulares del miocardio pueden dar lugar a arritmias cardíacas y aumentar el riesgo de muerte súbita. Las canalopatías principales incluyen el síndrome de QT largo (LQTS según sus siglas en inglés), el síndrome de QT corto (SQTS según sus siglas en inglés), el síndrome de Brugada (BS según sus siglas en inglés) y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (CPVT según sus siglas en inglés). En tales casos, el corazón parece estructural e histológicamente normal en la autopsia y no se identifica ninguna otra causa de muerte. Se requiere la secuenciación de genes para el diagnóstico, ya que las canalopatías son causadas por mutaciones en genes asociados con canales iónicos (en el caso de LQTS, SQTS y BS) o aquellos involucrados con el metabolismo celular de los iones de calcio (en el caso de CPVT) (Behere et al., 2015). Se han detectado más de 100 mutaciones y la mayoría tiene un patrón de herencia autosómico dominante que tiene implicaciones para otros miembros de la familia. Es importante recordar que, si bien las canalopatías son afecciones médicas graves, con frecuencia se pueden tratar cuando se detectan y diagnostican adecuadamente. Las pruebas genéticas cardíacas y el asesoramiento genético pueden ser herramientas valiosas a la hora de evaluar a los pacientes y a sus familiares en busca de canalopatías. 2.4.2.4 Miocarditis aguda 32 La miocarditis aguda es una inflamación de los miocitos cardíacos que puede provocar insuficiencia cardíaca, miocardiopatía dilatada y muerte súbita, lo que representa aproximadamente el 2% de todas las muertes pediátricas inesperadas remitidas para autopsia (Weber et al., 2008). Más comúnmente de etiología viral, se pensaba que la mayoría se debía a enterovirus (Coxsackie B) y adenovirus. Sin embargo, el parvovirus B19 se reconoce cada vez más como causa de miocarditis aguda mortal en la infancia (Vigneswaran et al., 2016) y también se han implicado otros virus como el virus de la gripe, el citomegalovirus (CMV) y la varicela zoster. El diagnóstico de la autopsia se basa en las características histológicas, siendo los criterios de Dallas generalmente aceptados como el estándar de oro, que requieren necrosis y/o degeneración de los miocitos cardíacos con un infiltrado inflamatorio asociado (Aretz, 1987). Los estudios virológicos pueden ser negativos, especialmente cuando el curso clínico fue prolongado. 2.4.3 Causas Intraabdominales Por lo general, hay antecedentes de enfermedad diarreica/vómitos, pero puede ocurrir muerte súbita, presumiblemente debido a deshidratación grave y alteración de los electrolitos séricos, siendo los niños más pequeños y los lactantes los que corren mayor riesgo. El examen de autopsia puede revelar signos no específicos de deshidratación, incluidos ojos hundidos y fontanelas hundidas en los bebés, aunque pueden ser difíciles de evaluar post mortem. Los cultivos de heces y la virología pueden revelar la etiología causal. La gastroenteritis aguda es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. La mayoría de los casos pueden estar relacionados con agua y suministros de alimentos contaminados. Aunque las mejoras en el tratamiento y la prevención de la gastroenteritis infecciosa han reducido el número de muertes en las últimas décadas, el número de hospitalizaciones sigue siendo alto incluso en los países desarrollados. Los agentes causantes de la diarrea en los países en desarrollo incluyen rotavirus, virus tipo Norwalk, adenovirus entéricos, Escherichia coli enterotoxigénica, especies de 33 Campylobacter, Clostridium difficile citotoxigénico y Cryptosporidium. La diarrea viral tiende a ocurrir en el invierno o en las estaciones secas. La infección por rotavirus causa aproximadamente 1,2 millones de muertes en niños menores de 5 años en todo el mundo (Tate et al., 2012). El rotavirus infecta selectivamente los enterocitos maduros del intestino delgado sin alterar las células de las criptas, lo que da como resultado la repoblación del epitelio de la superficie por células secretoras inmaduras. La pérdida de absorción y el aumento de células secretoras dan como resultado una secreción neta de agua y electrolitos que se combina con una diarrea osmótica por mala absorción de nutrientes. Las infecciones diarreicas agudas en los niños pueden provocar rápidamente una deshidratación grave y una acidosis metabólica que puede provocar la muerte. En algunos casos, el niño puede parecer adecuadamente hidratado y, por tanto, no se puede sospechar una gastroenteritis aguda. En tales casos, es posible que se pase por alto la deshidratación (Staat et al., 2005). Se pueden utilizar diversos fluidos corporales para pruebas bioquímicas; sin embargo, el líquido vítreo es el más estable y puede usarse para muchas pruebas metabólicas. En casos sospechosos de gastroenteritis infecciosa, se debe considerar la evaluación de electrolitos en el líquido vítreo junto con la posibilidad de obtener contenido gástrico o intestinal para estudios auxiliares para determinar el agente etiológico. La infección por rotavirus se puede detectar mediante una prueba rápida de antígenos en las heces mediante inmunoensayo enzimático o pruebas de aglutinación de látex (Goodgame, 2001). En el examen macroscópico, los hallazgos en el tracto gastrointestinal pueden ser inespecíficos o bastante variables. Aunque el tracto gastrointestinal se autoliza rápidamente post mortem, en casos de sospecha de gastroenteritis, es importante obtener muestras fecales si se buscan pruebas auxiliares y reparar secciones del tracto gastrointestinal lo más rápido posible. En la enterocolitis viral aguda, el intestino puede aparecer dilatado y lleno de líquido. Después de vaciar los intestinos y el estómago y para una mejor conservación, es útil enjuagar las muestras con formalina en lugar de agua. La mayoría de las infecciones muestran un patrón inespecífico de daño al epitelio superficial. La enterocolitis aguda aparece como de color rojo difuso con una mucosa engrosada. Alternativamente,