U n i v e r s i d a d d e C o s t a R i c a Sistema de Estudios de Posgrado Programa de Posgrado en Especialidades Médicas Abordaje y manejo de pacientes pediátricos que requieren tubos timpánicos. Estudio basado en manejo por Otorrinolaringólogos en Costa Rica para el 2023. Trabajo final de graduación sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios del Posgrado en Otorrinolaringología, para optar al grado académico y título de Especialista en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Sustentante: Edgar Alfonso Elizondo Ureña. Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2023 II Dedicatoria. Pensar en el tiempo en que me ha tomado este proceso de formación de residencia y las dificultades que enfrenté durante la misma, me hace pensar en mis papás, Ana Cristina y Pedro, quienes siempre me inculcaron la perseverancia, el esfuerzo, la dedicación, la persistencia y amor hacia lo que nos gusta, además que ambos siempre serán el motivo que me anima a seguir, por lo que la principal dedicatoria de este trabajo va a ellos. III Agradecimientos: No existen palabras para agradecerle a mami, papi y en especial, a Eduardo, por siempre creer en mí, apoyarme y ayudarme a cumplir cada uno de mis sueños y principalmente durante esta etapa. Por siempre estar ahí cuando me quería dar por vencido, cuando tuve mis dificultades de salud y por animarme a ser mejor persona cada día. A mis hermanas y hermanos que siempre me apoyaron y ayudaron en todo momento, junto con mis sobrinos que me liberaron de momentos de estrés durante la residencia. A mis compañeras de residencia, las cuales se convirtieron en mejores amigas, Krystin, Rebeca, Valeria y Deanna que siempre estuvieron ahí en los momentos difíciles cuando me enfermé durante la residencia. En cada hospital, al personal de enfermería y muy en especial a los pacientes que tuve que tanto me enseñaron. A mis profesores y compañeros por endeñarme lo mejor de cada uno para la atención de los pacientes y por la paciencia y buen trato que recibí siempre. IV V VI VII Índice General. P o r t a d a ............................................................................................................ I Dedicatoria. .......................................................................................................... II Agradecimientos: ............................................................................................... III Carta de revisión filológica ............................................................................... IV Aprobación del comité ascesor ......................................................................... V Declaración jurada ............................................................................................. VI Índice General. ................................................................................................... VII Índice de Cuadros ............................................................................................... X Índice de imágenes ........................................................................................... XII Índice de tablas ................................................................................................. XIII Índice de gráficos. ........................................................................................... XIV Resumen:.......................................................................................................... XVI Abstract ........................................................................................................... XVII Abreviaturas: .................................................................................................. XVIII CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL TRABAJO: ............................................ 1 1. 1. Introducción: ......................................................................................... 2 1. 2. Antecedente del tema: ......................................................................... 4 1. 3. Justificación: ......................................................................................... 5 1. 4. Definición del problema. ...................................................................... 6 1. 5. Objetivos:............................................................................................... 7 1.5.1. Objetivo General: .......................................................................... 7 1.5.2. Objetivos Específicos: .................................................................. 7 1. 6. Limitaciones y delimitaciones: ........................................................... 8 1.6.1. Limitaciones: ................................................................................. 8 1.6.2. Delimitaciones. .............................................................................. 8 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO ....................................................................... 1 2.1. Términos y definiciones en relación con la otitis media. ..................... 10 2.2 Incidencia de otitis media y de la colocación de tubos timpánicos: ... 11 2.3 Fisiopatología y patogénesis de la otitis media...................................... 12 2.3.1 Disfunción de la trompa de Eustaquio: ............................................. 12 2.3.2 Inflamación e Infección: ...................................................................... 13 2.4. Factores de Riesgo: ............................................................................... 16 2. 4. 1. Relacionados con el Huésped: ..................................................... 16 2. 4. 2. Relacionados al medio ambiente: ................................................ 17 VIII 2. 5 Diagnóstico: ............................................................................................ 18 2. 5.1 Aspectos clínicos: .......................................................................... 18 2. 5.2 Evaluación auditiva: ....................................................................... 20 2. 6 Tratamiento de Otitis Media: ................................................................. 23 2. 6.1 Otitis media aguda: ......................................................................... 23 2. 6.2 Otitis media recurrente: ................................................................. 24 2. 6.2.1 Tratamiento médico: ................................................................... 24 2. 6.2.2 Tratamiento quirúrgico: .............................................................. 24 2. 6.3 Otitis media con efusión: ............................................................... 25 2. 6.3.1 Observación: ................................................................................ 26 2. 6.3.2 Tratamiento médico: ................................................................... 26 2. 6.3.3 Tratamiento quirúrgico: .............................................................. 27 2.7 Tubos timpánicos: ................................................................................. 27 2.7.1 Complicaciones y secuelas de los tubos timpánicos................ 30 2.7.2 Criterios de importancia en la colocación de tubos timpánicos: 33 2.7.4.1 Otitis media con efusión de corta duración: ........................... 33 2.7.4.2 Evaluación de la audición: ......................................................... 35 2.7.4.3 OME crónica con pérdida auditiva:........................................... 37 2.7.4.4 OME crónica con síntomas: ....................................................... 38 2.7.4.5 Vigilancia y evaluación de la OME crónica:............................. 38 2.7.4.6 OMA recurrente sin Efusión de Oído Medio: ........................... 40 2.7.4.7 OMA recurrente con Efusión de Oído Medio: ......................... 41 2.7.4.8 Niños con factores de riesgo: ................................................... 42 2.7.4.9 Tubos timpánicos y niños (as) con factores de riesgo. ......... 44 2.7.4.10 Tubos de larga duración: ....................................................... 48 2.7.4.11 Adenoidectomía. ...................................................................... 51 2.7.4.12 Educación pre y perioperatoria: ............................................ 51 2.7.4.13 Gotas postoperatorias para los oídos: ................................. 54 2.7.4.14 Otorrea aguda por tubo timpánico: ....................................... 55 2.7.4.15 Precauciones del agua: .......................................................... 58 2.7.4.16 Seguimiento. ............................................................................ 59 CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO. ..................................................... 61 3.1 Tipo de estudio: .................................................................................. 62 3.2 Población: ............................................................................................ 62 3.3 Muestra: ............................................................................................... 63 3.4 Metodología empleada ....................................................................... 63 3.5 Fuentes de información: .................................................................... 63 3.6 Criterios de inclusión: ........................................................................ 64 3.7 Criterios de exclusión: ....................................................................... 64 3.8 Definición de variables: conceptual, operacional o instrumentalización. ...................................................................................... 65 IX CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y ANÁLISIS..................................................... 70 4.1 Resultados y análisis de datos. ........................................................ 71 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................ 98 5.1 Conclusiones: ..................................................................................... 99 5.2 Recomendaciones. ........................................................................... 102 CAPÍTULO VII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. .................................... 104 CAPÍTULO VII: ANEXOS ................................................................................. 112 7.1 Instrumento de recolección de datos: ........................................... 113 X Índice de Cuadros Cuadro. Página. Cuadro N°1: Ámbito de atención de los Otorrinolaringólogos en Costa Rica que manejan pacientes sometidos a la colocación de tubos timpánicos en la población pediátrica. 71 Cuadro N°2: Distribución por tiempo de laborar de los encuestados que manejan pacientes pediátricos que se someten a la colocación de tubos timpánicos, abril 2023. 72 Cuadro Nº3: Diagnósticos que consideran los otorrinolaringólogos en Costa Rica para indicar la colocación de tubos timpánicos en población pediátrica, abril 2023 73 Cuadro Nº4: Diagnósticos considerados por los entrevistados como indicación para colocación de tubos timpánicos en pacientes pediátricos, según años laborando, abril 2023. 75 Cuadro N.º 5: Indicación para colocar tubos timpánicos en niños (as) con diagnóstico de otitis media aguda recurrente sin datos de otitis media con efusión. 77 Cuadro Nº6: Factores de riesgo que toman en cuenta los otorrinolaringólogos en Costa Rica para colocar tubos timpánicos en pacientes con otitis media aguda recurrente sin datos de otitis media con efusión, según años laborados, abril 2023. 78 Cuadro Nº7: Criterios que toman en cuenta los otorrinolaringólogos en Costa Rica en una otitis media con efusión para colocar tubos timpánicos en población pediátrica, abril 2023. 79 Cuadro Nº8: Toma en cuenta del tiempo de evolución en una otitis media con efusión por otorrinolaringólogos en Costa Rica, abril 2023. 80 Cuadro Nº9: Tiempo en que se coloca un tubo timpánico cuando se diagnostica otitis media con efusión. 81 Cuadro N.º 10: Tiempo en que se revalora un paciente que se le diagnosticó una otitis media con efusión para valorar colocar tubos timpánicos. 82 Cuadro N.º 11: Estudios audiológicos solicitados previo a la colocación de tubos timpánicos por otorrinolaringólogos en Costa Rica. 83 Cuadro Nº12: Instrumentos que utilizan los otorrinolaringólogos en Costa Rica para la colocación de tubos timpánicos en población pediátrica. 84 Cuadro N.º 13: Instrumento que utilizan los otorrinolaringólogos en Costa Rica para la colocación de tubos timpánicos en población pediátrica según años de servicio, abril 2023. 86 Cuadro N.º 14: Tipos de tubos timpánicos más frecuentemente utilizados por los otorrinolaringólogos en Costa Rica en población pediátrica, abril 2023. 87 Cuadro Nº15: Tiempo que se indica realizar protección del oído contra el agua cuando el paciente se baña y se le colocó tubos timpánicos. 88 Cuadro N°16: Permiso para realización de actividades acuáticas en pacientes que se les colocó tubos timpánicos. 89 Cuadro N°17: Actividades acuáticas permitidas en pacientes que se les coloca tubos timpánicos. 90 XI Cuadro N.º 18: Prescripción de antibióticos después de colocación de tubos timpánicos. 91 Cuadro N°19: Vía de administración de antibiótico que utilizan los otorrinolaringólogos en Costa Rica cuando realizan colocación de tubos timpánicos en población pediátrica. 92 Cuadro N.º 20: Antibiótico que utilizan los otorrinolaringólogos en Costa Rica que realizan colocación de tubos timpánicos en población pediátrica. 93 Cuadro N.º 21: Tiempo en que se reevalúa el paciente posterior a que se le colocó tubos timpánicos. 94 Cuadro N.º 22: Tiempo de seguimiento post operatorio en el paciente al cual se le colocó tubos timpánicos. 95 Cuadro N.º 23: Tiempo de espera para prescripción de antibiótico cuándo se presenta otorrea aguda por colocación de tubo timpánico. 96 Cuadro N.º 24: Manejo que se brinda en pacientes que generan otorrea aguda por colocación de tubo timpánico. 97 XII Índice de imágenes Figura Página Figura N. º1. Membrana timpánica (MT) con OMA. 19 Figura N. º2. Ejemplo de los tipos habituales de tubos timpánicos. 29 XIII Índice de tablas Tabla. Página Tabla 1. Términos y definiciones en relación con la otitis media. 10 Tabla 2. Factores de riesgo para Otitis Media. 17 Tabla 3. Factores de riesgo para trastornos de desarrollo. 40 Tabla 4. Comparación de tubos timpánicos de corta- vrs- larga duración. 50 Tabla 5. Definición de variables: conceptual, operacional o instrumentalización. 65 XIV Índice de gráficos. Gráfico. Página. Gráfico N°1. Ámbito de atención de los Otorrinolaringólogos en Costa Rica que manejan pacientes sometidos a la colocación de tubos timpánicos en la población pediátrica. 71 Gráfico N°2. Distribución por tiempo de laborar de los encuestados que manejan pacientes pediátricos que se someten a la colocación de tubos timpánicos, abril 2023. 72 Gráfico N°3. Diagnósticos que consideran los otorrinolaringólogos en Costa Rica para indicar la colocación de tubos timpánicos en población pediátrica, abril 2023. 73 Gráfico N°4. Indicación para colocar tubos timpánicos en niños (as) con diagnóstico de otitis media aguda recurrente sin datos de otitis media con efusión. 77 Gráfico N°5. Toma en cuenta del tiempo de evolución en una otitis media con efusión por otorrinolaringólogos en Costa Rica, abril 2023. 80 Gráfico N°6. Tiempo en que se coloca un tubo timpánico cuando se diagnostica otitis media con efusión 81 Gráfico N°7. Tiempo en que se revalora un paciente que se le diagnosticó una otitis media con efusión para valorar colocar tubos timpánicos 82 Gráfico N°8 Estudios audiológicos solicitados previo a la colocación de tubos timpánicos por otorrinolaringólogos en Costa Rica 83 Gráfico N°9. Instrumentos que utilizan los otorrinolaringólogos en Costa Rica para la colocación de tubos timpánicos en población pediátrica, según ámbito de atención. 84 Gráfico N°10. Instrumento que utilizan los otorrinolaringólogos en Costa Rica para la colocación de tubos timpánicos en población pediátrica. 86 Gráfico N°11 Tipos de tubos timpánicos más frecuentemente utilizados por los otorrinolaringólogos en Costa Rica en población pediátrica, abril 2023. 87 Gráfico N°12. Tiempo que se indica realizar protección del oído contra el agua cuando el paciente se baña y se le colocó tubos timpánicos. 88 Gráfico N°13. Permiso para realización de actividades acuáticas en pacientes que se les colocó tubos timpánicos. 89 Gráfico N°14. Actividades acuáticas permitidas en pacientes que se les coloca tubos timpánicos. 90 Gráfico N°15. Prescripción de antibióticos después de colocación de tubos timpánicos. 91 Gráfico N°16. Vía de administración de antibiótico que utilizan los otorrinolaringólogos en Costa Rica cuando realizan colocación de tubos timpánicos en población pediátrica. 92 XV Gráfico N°17. Antibiótico que utilizan los otorrinolaringólogos en Costa Rica que realizan colocación de tubos timpánicos en población pediátrica 93 Gráfico N°18. Tiempo en que se reevalúa el paciente posterior a que se le colocó tubos timpánicos. 94 Gráfico N°19. Tiempo de seguimiento post operatorio en el paciente al cual se le colocó tubos timpánicos. 95 Gráfico N°20. Tiempo de espera para prescripción de antibiótico cuándo se presenta otorrea aguda por colocación de tubo timpánico. 96 Gráfico Nº21. Manejo que se brinda en pacientes que generan otorrea aguda por colocación de tubo timpánico 97 XVI Resumen: El presente trabajo tiene como objetivo describir el abordaje y manejo de pacientes pediátricos que requieren colocación de tubos timpánicos a nivel de otorrinolaringólogos de Costa Rica para el 2023, basándose en una encuesta con los aspectos más importantes a tomar en cuenta a la hora de manejar y abordar dichos pacientes. Se hace una revisión bibliográfica amplia de las principales guías de manejo de tubos timpánicos y de los aspectos referentes al manejo y abordaje de pacientes pediátricos que requieren colocación de tubos timpánicos en contexto de otitis media con efusión. Métodos: Se utilizó un cuestionario en línea a 108 otorrinolaringólogos de Costa Rica inscritos y activos en el Colegio de Médicos y Cirujanos, tanto a nivel privado como público. La encuesta incluye variables que se relacionan al abordaje y manejo de pacientes pediátricos que requieren tubos timpánicos como indicaciones quirúrgicas, métodos diagnóstico, valoración prequirúrgica, variaciones clínicas a tomar en cuenta previo a la cirugía y acciones referentes al manejo postquirúrgico. Resultados: Se obtuvo respuesta de 52 otorrinolaringólogos. Con respecto al abordaje prequirúrgico, y postquirúrgico de pacientes que requieren colocación de tubos timpánicos. La mayoría de los otorrinolaringólogos cumplen con las recomendaciones de las guías internacionales. En cuanto a manejo postquirúrgico principalmente en lo relacionado a cuidados del oído contra el agua, es en donde se encuentra la mayor heterogeneidad y discordancia entre los otorrinolaringólogos en Costa Rica con respecto a las guías de manejo sugeridas. Conclusiones: Existe gran variabilidad en la práctica en cuanto al manejo de pacientes que requieren colocación de tubos timpánicos, sin embargo, la mayoría tiene conceptos claros del abordaje prequirúrgico y de los criterios a tomar en cuenta en el diagnóstico e indicaciones de tubos timpánicos. En cuanto al manejo postquirúrgico se deberán mejorar algunas recomendaciones de las guías en búsqueda de mejora en cuanto al manejo de pacientes a los que se les colocó tubos timpánicos. XVII Abstract The present work aims to describe the approach and management of pediatric patients requiring tympanostomy tube placement at the level of otorhinolaryngologists in Costa Rica by 2023, based on a survey with the most important aspects to consider when managing and approaching such patients. A wide bibliographic review of the main tympanostomy tube management guidelines and of the aspects related to the management and approach of pediatric patients requiring tympanostomy tube placement in the context of Otitis media with effusion was carried out. Methods: We used an online questionnaire to 108 otorhinolaryngologists in Costa Rica registered and active in the College of Physicians and Surgeons, both at private and public level. The survey includes variables related to the approach and management of pediatric patients requiring tympanic tubes, such as surgical indications, diagnostic methods, pre-surgical evaluation, clinical variations to be considered prior to surgery and actions related to post-surgical management. Results: A response was obtained from 52 otorhinolaryngologists. Regarding preoperative and post-surgical approach of patients requiring tympanostomy tube placement. Most otolaryngologists complied with the recommendations of international guidelines. Regarding postoperative management, mainly related to ear care, we found the greatest heterogeneity among otolaryngologists in Costa Rica and discordance with respect to the suggested management guidelines. Conclusions: There is great variability in practice regarding the management of patients requiring tympanostomy tube placement, however, most have clear concepts of the preoperative approach and the criteria to be considered in the diagnosis and indications for tympanostomy tubes. Regarding postoperative management, some recommendations of the guidelines should be improved to improve the management of patients who have had tympanostomy tubes placed. XVIII Abreviaturas: AAP: Academia americana de pediatría. CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social. EOM: Efusión de oído medio EOAS: Emisiones otacústicas. IVRS: Infección de vía respiratoria superior. MITT: Miringotomia con inserción de tubo timpánico MT: Membrana timpánica. MRSA: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina OEAs: emisiones otoacústicas. OM: Oído medio. OMA: Otitis media aguda OMAR: Otitis media aguda recurrente. OME: Otitis media con efusión OMEC: Otitis media con efusión crónica OTT: Otorrea por tubo timpánico. PCA: prueba controlada aleatorizada RGE: Reflujo gastroesofágico RFL: Reflujo faringolaríngeo TTS: Tubos timpánicos. CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL TRABAJO: 1. 1. Introducción: La miringotomía con inserción de tubos timpánicos es la cirugía ambulatoria más común realizada en niños menores de 15 años en Estados Unidos. El tubo timpánico, se coloca en el tímpano del niño (membrana timpánica) para ventilar el oído medio(Rosenfeld et al., 2022), procedimiento el cual ha disminuido debido a la inmunización universal con la vacuna antineumocócica conjugada. (Wiese et al., 2019). A pesar de esto, para el 2014 aproximadamente el 9% de los niños menores de 17 años se les ha realizado la miringotomía con inserción de tubo, y entre el 25% y 30 % de niños con infecciones de oído frecuentes requirieron la colocación de un tubo timpánico. (Bhattacharyya & Shay, 2020) El tubo timpánico se coloca con mayor frecuencia debido a la persistencia de líquido en el oído medio, infecciones frecuentes o infecciones que persisten posterior a tratamiento con antibióticos, afecciones que se engloban en el término de otitis media. La otitis media es un término amplio que incluye la otitis media aguda (OMA), la otitis media con efusión (OME) y la otitis media crónica con efusión. (Pichichero, 2013). La otitis media es la enfermedad que se diagnostica más comúnmente en niños, la cual es superada únicamente por la infección respiratoria aguda de vía aérea superior. Causada principalmente por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. (Rosenfeld et al., 2022). La otitis media recurrente, definida como al menos tres episodios en 6 meses, o cuatro episodios 12 meses con al menos un episodio en los últimos 6 meses, es de las principales indicaciones para la miringotomia con colocación de tubo timpánico. (Lee et al., 2022) 3 Los niños menores de 7 años corren mayor riesgo de padecer otitis media debido a la inmadurez de su sistema inmune y mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio, la cual corresponde a una delgada comunicación entre el oído medio y la nasofaringe, que normalmente ventila el oído medio e iguala la presión con el entorno externo. (Rosenfeld et al., 2022) El ser candidato a colocación de tubos timpánicos dependerá del estado de audición, los síntomas asociados y los factores de riesgo. El procedimiento de colocar tubos timpánicos reduce de manera significativa la prevalencia de otitis media con efusión, resuelve la pérdida de audición, reduce la incidencia de otitis media aguda recurrente y proporciona mecanismos para el drenaje, y también funciona como vía de administración de tratamiento antibiótico tópico en caso de que lo requiera. Los riesgos y posibles efectos secundarios de la colocación de tubos timpánicos están relacionados con la anestesia general, que suele ser necesaria para el procedimiento y los efectos propios del tubo sobre la membrana timpánica y el oído medio. El riesgo de la anestesia general podría disminuirse con la inserción de tubos en el consultorio, cuando sea posible. Las secuelas del tubo timpánico son frecuentes y la mayoría transitorias, como la otorrea, y las mismas no suelen afectar la función del tímpano (miringoesclerosis, atrofia focal, bolsillo de retracción). Cuando se trata de la indicación de colocar un tubo timpánico se debe de basar la decisión en los riesgos del procedimiento versus los riesgos propios de la otitis media crónica con efusión, la otitis media recurrente o ambas, incluyendo complicaciones supurativas, daños a la membrana timpánica, efectos adversos de la aplicación de antibióticos y posibles secuelas de pérdida de audición de leve a moderada con los que suele asociarse la otitis media crónica. (Rosenfeld et al., 2022) Debido la necesidad de conocer adecuadamente sobre la patología, características asociadas, manejo de esta, indicaciones quirúrgicas y recomendaciones clínicas, entre otros, se hace una revisión amplia del tema, y se muestran y analizan resultados basados en las respuestas del cuestionario aplicado a otorrinolaringólogos a nivel de Costa Rica que se desarrollará a continuación. 4 1. 2. Antecedente del tema: Cada país o región tiene diferencias en cuanto a epidemiología, y al mismo tiempo realizan sus manejos y recomendaciones basado en dichos datos y en lineamientos y guías internacionales. A nivel nacional a la fecha no se cuenta con investigaciones relacionadas que demuestren por medio de estudios el apego y/o las opiniones de los otorrinolaringólogos costarricenses a las normas internacionales de abordaje y manejo de pacientes pediátricos que requieren tubos timpánicos. Siendo este el primer estudio de este tipo. A nivel internacional, se cuenta con guías de manejo en general, como es la guía de colocación de tubos timpánicos de la Academia Americana de Otorrinolaringología (Rosenfeld et al., 2022) , el consenso internacional de manejo de otitis media (F. Simon et al., 2018a), la guía de práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría y Academia Americana de Medicina Familiar (American Academy Of Pediatrics And American Academy Of Family Physicians Clinical Practice Guideline Subcommittee on Management of Acute Otitis Media Diagnosis and Management of Acute Otitis Media, 2004) en donde se especifican los lineamientos a seguir y tomar en cuenta cuando se colocan tubos timpánicos en pacientes pediátricos, pero especificando datos referentes a condiciones clínicas, abordaje, manejo y recomendaciones de la patología y no como tal estudios para valorar el apego de manejo de otorrinolaringólogos. Por lo que a nivel internacional tampoco se documentaron estudios específicos que se limiten a obtener resultados de cómo se comporta un grupo de especialistas en cuanto al manejo y abordaje de un procedimiento como lo es la colocación de tubos timpánicos. 5 1. 3. Justificación: La miringotomía con colocación de tubos timpánicos es uno de los procedimientos que se realiza con mayor frecuencia en niños entre los 6 meses y 12 años. Comúnmente se colocan por persistencia de líquido en el oído medio con hipoacusia significativa, infecciones de oído recurrentes o infecciones que persisten luego del uso de antibióticos.(Rosenfeld et al., 2022) Existen varias guías de manejo (Isaacson, 2020; Rosenfeld et al., 2022; Siegel, 2010; F. Simon et al., 2018a; Surgical Management of Otitis Media with Effusion in Children Clinical Guideline Surgical Management of Otitis Media with Effusion in Children, 2008) que orientan y dan recomendaciones sobre qué indicaciones, condiciones y características debe de tener el paciente para colocarle un tubo timpánico, así como manejo postquirúrgico y seguimiento de los pacientes. Variables como lo son los diagnósticos por las que se colocan tubos timpánicos, estudios y factores de riesgo a tomar en cuenta previo a colocar un tubo timpánico y el diverso manejo postquirúrgico que se puede dar basado en la experiencia del cirujano, entre otras, son características que vale la pena destacar, identificar y comparar con guías internacionales de la Academia Americana de Otorrinolaringología (Rosenfeld et al., 2022) sobre manejo de pacientes que requieren tubos timpánicos, con el fin de mejorar el abordaje y manejo que se le da hoy en día a dichos pacientes. Debido a esto, el trabajo de investigación busca a partir de una encuesta a los otorrinolaringólogos del país, conocer el manejo actual ofrecido a los pacientes que requieren tubos timpánicos. El trabajo tiene como fin evidenciar el apego a las guías internacionales para el manejo de esta patología y basado en esto ofrecer recomendaciones que optimicen el manejo de estos pacientes a nivel nacional. 6 1. 4. Definición del problema. De acuerdo con la justificación realizada cabe formularse la siguiente pregunta: ¿Cuál es el abordaje pre y posquirúrgico de los pacientes en edad pediátrica que requieren colocación de tubos timpánicos según el criterio de los otorrinolaringólogos costarricenses comparado con las guías de manejo internacional? 7 1. 5. Objetivos: 1.5.1. Objetivo General: - Describir el abordaje pre y posquirúrgico de pacientes pediátricos que requieren colocación de tubos timpánicos, basado en el criterio de los otorrinolaringólogos de Costa Rica. 1.5.2. Objetivos Específicos: - Identificar las indicaciones utilizadas por los otorrinolaringólogos nacionales bajo las cuales se colocan tubos timpánicos en la población pediátrica costarricense. - Identificar los estudios prequirúrgicos que se toman en cuenta en pacientes pediátricos que son candidatos para colocación de tubos timpánicos por parte de otorrinolaringólogos de Costa Rica. - Conocer las indicaciones y/o recomendaciones generales prescritas por los otorrinolaringólogos en el periodo postoperatorio en Costa Rica. 8 1. 6. Limitaciones y delimitaciones: 1.6.1. Limitaciones: - La investigación estuvo a disposición por un periodo de 18 días, tiempo en el cual algunos médicos no dieron respuesta al cuestionario. - La no participación de todos los otorrinolaringólogos activos inscritos en el Colegio de Médicos de Costa Rica. 1.6.2. Delimitaciones. - Los resultados del estudio son solamente aplicables en la población costarricense. CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 2.1. Términos y definiciones en relación con la otitis media. Tabla 1. Términos y definiciones en relación con la otitis media. Término. Definición. Miringotomia Procedimiento quirúrgico en el que se practica una incisión en la membrana timpánica con el finde drenar el líquido del oído medio o proporcionar ventilación a corto plazo. Miringotomia con inserción de tubo timpánico (MITT). Colocación de tubo timpánico a nivel quirúrgico a través de una incisión de en la membrana timpánica con fines de ventilación del oído medio. Procedimiento temporal, los tubos suelen durar entre varios meses y varios años, dependiendo el diseño del tubo y de su ubicación en la membrana timpánica. Otitis media con efusión (OME) Presencia de líquido en el oído medio sin signos ni síntomas de otitis media aguda (OMA). OME crónica (OMEC) OME persistente durante 3 meses o más desde la fecha de inicio (si se conoce) o desde la fecha de diagnóstico (si se desconoce el inicio) Evaluación auditiva Medio de recopilar información sobre el estado auditivo de un niño, que puede incluir un informe del cuidador, una evaluación audiológica realizada por un audiólogo o pruebas auditivas realizadas por un médico o profesional sanitario aliado mediante equipos de detección o estándar, ya sean automatizadas o manuales. No incluye el uso de altavoces u otros métodos no normalizados. Otitis media aguda (OMA) La rápida aparición de signos y síntomas de inflamación del oído medio, generalmente diagnosticada por una membrana timpánica claramente abultada y la presencia de un derrame en el oído medio. OMA persistente Persistencia de síntoma o signos de OMA durante el tratamiento antibiótico (fracaso del tratamiento) y/o recaída de la OMA en un plazo de 1 mes tras finalizar el tratamiento antibiótico. Cuando se producen 2 episodios de otitis media en el plazo de 1 mes, puede ser difícil distinguir entre OMA recurrente (un nuevo episodio) y OMA persistente. OMA recurrente (OMAR) Tres o más episodios de OMA bien documentados y separados, en los últimos 6 meses o al menos 4 episodios de OMA separados en los últimos 12 meses con al menos un episodio en los últimos 6 meses. Efusión de oído medio (EOM) Líquido en el oído medio por cualquier causa, pero con mayor frecuencia por OME y durante o después de un episodio de OMA. 11 Hipoacusia conductiva Pérdida auditiva debida a una transmisión anormal o deficiente del sonido al oído interno, a menudo asociada a un líquido en el oído medio. Hipoacusia neurosensorial Pérdida auditiva que resulta de una transmisión anormal del sonido desde las células sensoriales del oído interno al cerebro. Otorrea por tubo timpánico (OTT) Secreción del oído medio a través del tubo timpánico, a menudo causado por OMA. Bolsillo de retracción Área colapsada de la membrana timpánica en el oído medio o ático con una demarcación del resto de estructuras del oído medio. Timpanograma Medida objetiva de la vibración de la membrana timpánica y de la presión a la que lo hace con mayor facilidad. Si el oído medio está lleno de líquido (ej., OME) la vibración se ve afectada y el trazado será plano. Tomado de (Rosenfeld et al., 2022, p.S4) 2.2 Incidencia de otitis media y de la colocación de tubos timpánicos: La OMA es una enfermedad que afecta principalmente niños pequeños. La aparición de la OMA en los primero 6 meses no es frecuente porque los lactantes de este grupo de edad todavía están protegidos de la infección por los anticuerpos maternos adquiridos por vía transplacentaria. La mayoría de OMA se presenta entre los 6 y los 24 meses de edad; el pico de incidencia es entre los 9-15 meses de edad. Se presenta una frecuencia moderada entre los 2 y los 3 años y su aparición disminuye rápidamente entre los 3 y los 5 años. (Pichichero, 2013). Según el Early Chilhood Longitudinal Study-Birth Cohort (ECL-B) la OMA se diagnosticó en el 39% de los niños antes de los 9 meses y en el 62% de los niños antes de los 2 años. La OME es más difícil de cuantificar porque, por definición, los pacientes son asintomáticos y, por lo tanto, es posible que no se notifiquen todos los casos, asociado a que aproximadamente el 65% de los episodios de OME en niños de 2 a 7 años se resuelven en plazo de un mes. (Otteson, 2022) La otitis media crónica con efusión en la causa más importante de pérdida de audición adquirida y prevenible en niños, lo que vuelve vital un tratamiento óptimo de esta afección. (Lambert & Roy, 2013) 12 La OMA es el diagnóstico más frecuente en niños y la indicación más común para prescripción de antibióticos en pacientes pediátricos y la colocación de un tubo timpánico está bien documentada dentro del manejo y tratamiento de la OMA. En un estudio, en donde se encuestó a 73.1 millones de niños, se documentó una prevalencia de colocación de tubo timpánico del 8,6% (7,9 - 9,3%), siendo más común en hombres (9,6%) que mujeres (7,6%). En el 43.9% no se identificaron datos de infección aguda previo. En cambio, el 4,8% tenía antecedente de infección de oído recurrente en los últimos 12 meses, frecuencia la cual disminuye conforme aumenta la edad. (Bhattacharyya & Shay, 2020) La miringotomía con colocación de tubo timpánico es la principal intervención quirúrgica para la otitis media. La mayoría de los niños han padecido al menos un episodio de otitis media aguda a los 3 años, y a los 6 años casi el 40% ha padecido 3 o más infecciones. Aproximadamente el 20 % de los niños en edad escolar padecen de OME, y casi todos los niños en edad escolar han padecido al menos un episodio durante su infancia. (Rosenfeld et al., 2022) El impacto económico de la otitis media en la asistencia sanitaria es significativo. Los costos directos asociados al tratamiento de la otitis media en niños incluyen visitas a la consulta, pruebas diagnósticas, tratamiento médico y padecimientos quirúrgicos. Los costos indirectos de la OMA son considerables, incluyen el abstencionismo escolar del niño, la ausencia del cuidados del trabajo o la escuela y la cancelación de actividades familiares debido a enfermedades del niño. (Ahmed et al., 2014) 2.3 Fisiopatología y patogénesis de la otitis media. Existen diversos mecanismos que explican la otitis media y predisposición en niños para padecer la enfermedad. 2.3.1 Disfunción de la trompa de Eustaquio: La trompa de Eustaquio tiene tres funciones fisiológicas: la regulación de la presión o ventilación del oído medio, la protección y el aclaramiento y drenaje de 13 secreciones. De estas funciones la más importante se considera la regulación de la presión y ventilación del oído medio. La presión del oído medio se equilibra con la presión atmosférica a través de una serie de aperturas intermitentes activas de la trompa de Eustaquio. Las contracciones del músculo tensor del velo del paladar durante la deglución, los movimientos de la mandíbula o el bostezo abren transitoriamente la trompa. Si existe una alteración de la función de la trompa de Eustaquio, la probabilidad de que se produzca una presión negativa en el oído medio es alta. La regulación de la presión puede verse afectada por una obstrucción funcional o anatómica. En los oídos con una función normal de la trompa de Eustaquio, la misma está colapsada en reposo, protegiendo al oído medio del reflujo de las secreciones nasofaríngeas. La eliminación de secreciones producidas en el oído medio hacia la rinofaringe se realiza a través del sistema mucociliar y mediante la acción de bombeo de la trompa de Eustaquio. El cierre pasivo de la trompa se inicia en el extremo del oído medio y avanza hacia la nasofaringe, lo que provoca la eliminación de secreciones. (Otteson, 2022) La trompa de Eustaquio del lactante es menos eficaz para ventilar el oído medio y es estructuralmente más corta, ancha y horizontal que la del adulto, lo que da lugar a una mayor prevalencia, de la otitis media en lactantes y niños pequeños. La trompa de Eustaquio tiene una configuración más adulta a la edad de 7 años y la prevalencia de la OM es mucho menor. (F. Simon et al., 2018b). 2.3.2 Inflamación e Infección: Antes de la introducción de las vacunas contra Streptococcus pneumoniae, éste era el patógeno bacteriano más común en la OMA, seguido de Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Con el paso del tiempo se produjo un cambio documentado hacia serotipos de S. pneumoniae que no están cubiertos por ninguna vacuna y finalmente una disminución de las infecciones por S.pneumoniae en la OMA en comparación con otros patógenos bacterianos. H. influenzae es ahora el germen bacteriano aislado más frecuentemente en la OME. 14 Las biopelículas son comunidades sésiles de bacterias que interactúan adheridas a una superficie y envueltas en una matriz que les confiere protección frente a la fagocitosis y otros mecanismos de defensa del huésped. La reducida tasa metabólica de las bacterias en la biopelícula las hace resistentes al tratamiento antimicrobiano. También se han aislado ciertos virus, específicamente, virus respiratorio sincicial, adenovirus, la parainfluenza y el rinovirus, los cuales igualmente generan un papel importante en la génesis de la OMA. En la mayoría de los niños la cascada vírica inicia la cascada de acontecimientos que acaba provocando una OMA. Los mecanismos alérgicos se toman en cuenta en la patogénesis de la OMA, pero no está clara la relación. Dentro de los mecanismos propuestos por los que la alergia puede contribuir incluyen: el oído medio como órgano meta, la inflamación de la mucosa inducida por la alergia, obstrucción de la nariz por mecanismos inflamatorios, aspiración de secreciones de la nasofaringe al oído medio cargadas de bacterias. La mayoría son mecanismos entre la alergia y el funcionamiento anormal de la trompa de Eustaquio. (Otteson, 2022) La inflamación del oído conduce a la producción de citoquinas y a la secreción de un exudado rico en proteínas y mediadores inflamatorios. La vasodilatación asociada es responsable del aumento de los intercambios gaseosos en el oído medio lo que conduce a una disminución de la presión endotimpánica, la cual afecta a una cavidad cuyas paredes están fijas, a excepción de la membrana timpánica. Dado a que la pars flácida es la zona más frágil (debido a la falta de capa fibrosa), la retracción comienza con mayor frecuencia en este lugar. Si no se corrige, la atelectasia progresa hasta conducir a una atelectasia completa de la membrana timpánica. La inflamación prolongada de las mucosas del oído medio provoca una diferenciación celular y un aumento del número de células mucosas. Un exudado llena la cavidad del oído medio. El moco atrapado en la trompa de Eustaquio induce a una caída de presión ascendente en el oído medio, lo que a su vez impide la evacuación del moco. Esto a su vez predispone a la acumulación de bacterias metabólicamente activas que participan en la 15 formación de biopelículas y por ende procesos de infección crónica. (Vanneste & Page, 2019) Se ha planteado la hipótesis de que el reflujo gastroesofágico (RGE) o reflujo faringolaríngeo (RFL) contribuyen a la incidencia de la OM. En una revisión sistemática de Lechien y colegas y un metaanálisis de Wu y colegas existen conclusiones opuestas en cuanto a la asociación del reflujo y OM. Lechien y colegas hallaron que la prevalencia de RFL y en RGE con OM era del 28,7% y del 40,7%, respectivamente. Se identificaron pepsina y pepsinógeno en EOM y al final se concluyó que la relación no está clara. (Lechien et al., 2021) Recientes investigaciones en el conocimiento de las bases inmunológicas de la progresión de la otitis media podrían ayudar a definir nuevas estrategias terapéuticas novedosas y no invasivas para esta enfermedad. La caracterización de la EOM a través de perfiles proteómicos ha revelado que la mucinoproteína MUC5B es la mucinoproteína predominante en el líquido de la otitis media crónica y que el líquido en la EOM está constituido principalmente a nivel macromolecular por abundantes redes extracelulares de neutrófilos que se asocian con la MUC5B, lo que indica que la MUC5B es necesaria para la defensa del oído medio y de las vías respiratorias superiores. (Shirai & Preciado, 2019) En particular, las variantes del gen glucosa transferasa FUT2, importante en la glicosilación de la mucina, se ha asociado recientemente con la predisposición a la otitis media (Santos-Cortez et al., 2018), lo que sugiere que la glicosilación de la mucina puede afectar las respuestas inmunitarias innatas en el oído medio. Aunque las redes extracelulares de neutrófilos y las MUC5B son estructuras de defensa antimicrobiana beneficiosas, su rápida eliminación de las superficies de las vías respiratorias es fundamental para evitar efectos deletéreos inflamatorios. Las redes extracelulares de neutrófilos pueden incorporarse a biopelículas bacterianas y, en algunos casos permiten que las bacterias escapen a las respuestas inmunitarias o crecer a pesar del tratamiento antibiótico bactericida. La eliminación de las redes extracelulares de neutrófilos del oído medio mediante el tratamiento con desoxirribonucleasa se ha propuesto dentro de las estrategias para resolver la otitis media crónica.(Shirai & Preciado, 2019) 16 2.4. Factores de Riesgo: 2. 4. 1. Relacionados con el Huésped: Se incluyen varios factores de riesgo relacionados al huésped (Ver tabla 2), como lo son la edad, el sexo, la comorbilidades y la predisposición genética. La edad del paciente es un factor importante, debido a que la mayor incidencia se produce entre los 6 y los 24 meses de edad, y cuanto antes experimente el paciente una OMA, mayor será la probabilidad de recurrencia. La mayoría de las investigaciones no han observado diferencias en la incidencia de OMA con respecto al sexo. Tanto la alergia como la OMA son comunes en los niños y ambas se producen en un momento en el que las infecciones de vía respiratoria superior (IVRS) son frecuentes. La mayoría de los estudios epidemiológicos apoyan una asociación entre OMA y alergias. Niños con OMA recurrente en contexto de otras infecciones recurrentes pueden presentar defectos en el sistema inmunitario afectando la función fagocitaria, inmunidad humoral, inmunidad local, u otros defectos inmunitarios, pacientes en los cuales se recomienda un cribado inmunológico en contexto de otras infecciones recurrentes, en general. En pacientes con labio paladar hendido con o sin labio leporino, la OME es considerada universal para niños menores de 2 años con el paladar hendido no reparado. La aparición de OME se reduce después de la reparación del paladar, muy probablemente en relación con la mejoría de la disfunción de la trompa de Eustaquio. Debido a la presencia de OME en la mayoría de los pacientes antes de la palatoplastia se justifica la recomendación de colocar tubos timpánicos (TTS) en el momento de la reparación. Si el paciente tiene labio leporino, se recomienda una evaluación auditiva previa y valorar la colocación de TTS cuando se realiza la reparación del labio. Los niños con infecciones de oído recurrentes u OMEC podrían tener una predisposición genética significativo. (Otteson, 2022) 17 Tabla 2. Factores de riesgo para Otitis Media. Relacionados al huésped Relacionados al medio ambiente Edad Infección de vía aérea superior / variación estacional. Sexo Guarderías / cuidado en casa / hermanos Alergias / inmunocompromiso Exposición al humo de tabaco Labio paladar / anormalidad craneofacial Lactancia materna / biberón Predisposición genética Estatus socioeconómico Raza Uso de chupete Nota: Tomado de (Rosenfeld et al., 2022, p.S5) 2. 4. 2. Relacionados al medio ambiente: Dentro de los principales factores de riesgo ambientales de la OMA se encuentran la asistencia a guarderías, el número de hermanos, la exposición al humo de tabaco, la contaminación atmosférica, la lactancia materna, el nivel socioeconómico y el peso al nacer. Los episodios de OMA son más frecuentes durante los meses de otoño e invierno, estaciones en las que la incidencia de IVRS también es mayor. Se ha documentado también la presencia de diversos virus que causan IVRS cuando hay EOM durante episodios de OMA. La asistencia a guarderías es un factor de riesgo importante para el desarrollo de OMA, evidenciado en estudios en donde se realizó timpanogramas seriados a lo largo de un tiempo, observando una prevalencia del aumento de la presión negativa del oído medio y de timpanogramas con curvas tipo B, la cual era mayor en niños atendidos en guarderías, intermedia en niños que asistían a guarderías familiares con menos niños y menor en los niños atendidos en el hogar. Asociado a mayor disfunción de la trompa de Eustaquio debido a que durante las edades en que se encuentran en guarderías sufren más de IVRS y por ende OMA. 18 La asociación entre OMA y la exposición al humo de tabaco es variada y se basa en la existencia de metabolitos de nicotina en sangre, orina y saliva, pero no se ha logrado determinar con exactitud la relación. La mayoría de los expertos recomiendan la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, como factor protector por anticuerpos maternos. El uso de chupete aumenta la incidencia de OMA y se calcula que es responsable de aproximadamente el 25% de los episodios de OMA en niños menores de 3 años. Dentro de las teorías que sustentan dicha causa está que la acción de succión del niño propulsa las secreciones nasofaríngeas al oído medio o que el chupete actúa como fómite, sin embargo, el papel y contribución del chupete sigue sin estar claro. (Otteson, 2022) 2. 5 Diagnóstico: 2. 5.1 Aspectos clínicos: La importancia de un diagnóstico preciso y coherente de la OM se subraya en las últimas directrices sobre la OMA de la Academia Americana de Pediatría (AAP), que destacan la importancia de un diagnóstico correcto para dictar el tratamiento. (Siegel, 2010). Un estudio reciente (Brinker et al., 2019), de una gran consulta de atención primaria mostró que la mayoría de los diagnósticos de OMA no estaban respaldados por los hallazgos de la exploración física recomendados por las directrices de la AAP y que estos diagnósticos dieron lugar a prescripciones de antibióticos, lo que se traduce en una prescripción imprudente. Además de la otalgia, en el caso de la OMA suele asociarse a fiebre, irritabilidad, otorrea, anorexia y en ocasiones, vómitos o letargo. El diagnóstico se realiza clínicamente a partir de los síntomas comunes y hallazgos en el examen físico. La OMA se diagnostica en niños sintomáticos con abombamiento moderado a grave de la membrana timpánica (Ver figura N. º1) o con otorrea de nueva aparición no causada por otitis externa. También se puede diagnosticar en niños con abombamiento leve y otalgia de reciente aparición (menos de 48 horas) o eritema intenso de la membrana timpánica. En niños no verbales se deberá de 19 suponer otalgia cuando se agarran, tiran o frotan la oreja. Siempre se deberá de realizar neumatoscopia, la cual ha sido infrautilizada en los centros de atención primaria. (Balasundaram et al., 2019) . La otoscopia neumática logra evidenciar líquido dentro del oído medio, la cual tiene sensibilidad de hasta un 94% y especificidad de un 90%. (Gaddey et al., 2019) Figura Nº.1 Membrana timpánica (MT) con OMA. Nota: Abombamiento y eritema de la MT con efusión purulenta. (Tomado de (Otteson, 2022, p.204) La OME a menudo se diagnostica como OMA. Se debe de sospechar OME en niños con trastornos auditivos, retraso en la adquisición de lenguaje, dificultades escolares, y trastornos de comportamiento y/o de sueño. La mayoría de OME se diagnostican con la otoscopia. El uso de la otoscopia neumática permite detectar efusión en el oído medio y comprobar el aspecto de la membrana timpánica. La otoscopia permite visualizar líquido en el oído medio, burbujas, opacidad, una coloración ocre o azulada y una membrana timpánica neutra o retraída a nivel central. El diagnóstico se confirma si los mismos signos están presentes tres meses después. (Vanneste & Page, 2019) Si se desea identificar las bacterias causantes, la timpanocentesis es el método diagnóstico estándar, sin embargo, es poco práctico y rara vez cambia el 20 tratamiento inicial, ya que los patógenos comunes son predecibles, aunque podría utilizarse en niños con síntomas graves continuos a pesar del tratamiento con múltiples antibióticos mediante la identificación del patógeno causante y la obtención de su sensibilidad antibiótica (Gaddey et al., 2019) La endoscopia nasal debe reservarse a los casos de obstrucción nasal o de OME muy persistente, con el fin de confirmar la presencia o ausencia de hipertrofia adenoidea. Además, la endoscopia permite hacer el diagnóstico diferencial con un tumor de rinofaringe. Un examen físico completo que permita detectar un trastorno palatino asociado (úvula bífida o paladar hendido submucoso), ya que pueden complicar el tratamiento de la OME. Del mismo modo, el dimorfismo craneofacial es factor de riesgo para la aparición, persistencia y recurrencia de la OME. (Vanneste & Page, 2019) 2. 5.2 Evaluación auditiva: Como complemento a la exploración, existen dos instrumentos principales que ayudan a diagnosticar la OMA y OME, la timpanometría y la audiometría, aunque ninguno de ellos es superior a la otoscopia neumática. Es esencial evaluar la audición del niño en la OME debido a la frecuente aparición de este trastorno durante el periodo de adquisición del lenguaje y se considera un factor importante en la toma de decisiones cuando la OME se vuelve crónica. Se deberá de realizar si la OME persiste durante 3 meses o más o antes de la intervención quirúrgica cuando un niño es candidato a colocación de tubos timpánicos.(Rosenfeld et al., 2022) A frecuencias de 1000, 2000 y 4000 Hz, alrededor del 50% de los niños tiene una pérdida superior a 18-35 dB, en las frecuencias más importantes para la percepción del habla.(Rosenfeld et al., 2022) El 20% tiene una pérdida superior a 35 dB, y el 5-10% pierde más de 50 dB. Con una pérdida mayor a 50 dB se debería de considerar una posible asociación con lesiones del oído interno. (Vanneste & Page, 2019) En las frecuencias en que es más frecuente (18-35 dB), es un grado de pérdida preocupante para la escucha en entornos ruidosos del mundo real, tanto en casa como en el aula, porque los niños con OME y pérdida auditiva tienen una capacidad de reconocimiento de palabras disminuida, especialmente cuando 21 hay ruido de fondo.(Rosenfeld et al., 2022) Además, los niños con pérdida auditiva debido a OME, pueden tener mayor riesgo de déficit persistente en el procesamiento auditivo. (McKenna Benoit et al., 2019) La timpanometría puede utilizarse como complemento a la otoscopia neumática en la OM, la cual alcanza niveles de sensibilidad de un 70-94% y especificidad de 90%. (Gaddey et al., 2019). La misma requiere de una experiencia técnica adicional en la realización y que igualmente ha sido infrautilizada en la atención primaria para el diagnóstico de la otitis media. (Shah-Becker & Carr, 2018). Requiere de un sellado del dispositivo similar a un espéculo insertado en el conducto auditivo externo. En lo niños menores de 2 años, cuando la OMA es más frecuente, el niño suele moverse y no se puede obtener un sellado adecuado. Además, si el niño llora, no se puede obtener una lectura del timpanograma. El timpanograma identifica el movimiento de la membrana timpánica en respuesta a la presión positiva o negativa. Si no se produce ningún movimiento con la presión aplicada y el sellado es adecuado, la lectura del timpanograma es plana; éste es el caso típico de la OMA. (Pichichero, 2013) Un timpanograma de tipo B (es decir, curva aplanada) es indicativo de OME. (Vanneste & Page, 2019) La presencia de líquido en el oído medio puede provocar una disminución de la audición. Un audiograma puede ayudar a determinar el grado de hipoacusia, tanto en OMA como en OME. (Pichichero, 2013). Se deberá de realizar una audiometría tonal con conducción aérea y ósea, y una audiometría vocal adecuada a la edad. La hipoacusia es mayor en niños con labio leporino y paladar hendido. (Vanneste & Page, 2019) La audiometría en niños pequeños es difícil en entornos clínicos distintos de las consultas de audiología, en donde se pueden utilizar potenciales evocados de tallo cerebral. Por lo tanto, aunque es una herramienta potencialmente útil para cuantificar la pérdida de la audición, la audiometría no se suele utilizar en los primeros años de vida, que es cuando se producen con más frecuencia la OMA y OME. (Pichichero, 2013) 22 La AAP identificó varios puntos clave relacionados con la evaluación de la audición en niños que, aunque no están relacionados exclusivamente a la OME, se mencionan a continuación: cualquier preocupación de los padres o cuidadores sobre la pérdida de audición debe de tomarse en cuenta y requiere una evaluación objetiva de la audición del paciente. Todos los profesionales de salud pediátrica deberían dominar la otoscopia neumática y la timpanometría; sin embargo, ninguno de estos métodos evalúa la audición. Las anomalías del desarrollo, el nivel de funcionamiento y los problemas de conducta pueden impedir la obtención de resultados precisos en las pruebas audiológicas rutinarias. Caso en el cual, deberá de remitirse al niño a un otorrinolaringólogo y un audiólogo pediátrico. Los resultados de un cribado audiológico anormal deben de explicarse detenidamente a los padres / cuidadores, y la historia clínica del niño deberá resaltarse para facilitar el seguimiento. Cualquier resultado anómalo de un cribado objetivo requiere la evaluación por un audiólogo y la realización de pruebas audiológicas adecuadas para la edad del niño. Cuando se planifica la colocación de un tubo timpánico, se recomienda realizar una prueba de audición preoperatoria adecuada para la edad para establecer expectativas apropiadas para el cambio de la audición previsto luego de la intervención quirúrgica, así como para alertar el médico y a la familia de una pérdida auditiva permanente (neurosensorial) no diagnosticada previamente, en caso de que exista. (Rosenfeld et al., 2022) Algunos factores que dificultan el diagnóstico de la OM incluyen la presencia de cerumen, estrechamiento o tortuosidad del conducto auditivo, la escasa iluminación del otoscopio y el miedo a la otoscopia. Debido a estas razones se han desarrollado métodos fiables, no invasivos para detectar y diferenciar la OME sin necesidad de el examen otoscópico de rutina. Dentro de estas innovaciones se menciona la tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés) que es una técnica de imagen en tiempo real que utiliza una fuente de luz de baja intensidad para producir imágenes estructurales 2D y 3D con una resolución a escala micrométrica. La imagen producida por la luz reflejada se analiza y puede utilizarse para diferenciar entre líquido y aire, así como para caracterizar las características del fluido. (Monroy Paritosh Pande 23 Ryan M Nolan Ryan L Shelton Ryan G Porter Michael A Novak Darold R Spillman et al., 2017) Recientemente se han descrito métodos para mejorar la visualización de la otoscopia. Un accesorio otoscópico o teléfono inteligente que ofrece una visualización ampliada de la superficie de la membrana timpánica, lo cual ha mejorado el diagnóstico de la OMA en servicios de urgencias. (Mousseau et al., 2018) Por último, un reciente estudio demostró la alta precisión en la detección de la EOM, mediante reflectometría acústica mediante altavoces y micrófonos de teléfonos inteligentes. (Chan et al., 2019) 2. 6 Tratamiento de Otitis Media: 2. 6.1 Otitis media aguda: En el informe de la American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media (2004), se recomendaba una estrategia de observación como opción viable en el tratamiento de la OMA, en función a la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad, la certeza diagnóstica y el acceso a la atención médica. (American Academy Of Pediatrics And American Academy Of Family Physicians Clinical Practice Guideline Subcommittee On Management Of Acute Otitis Media Diagnosis And Management Of Acute Otitis Media, 2004) La enfermedad grave se define como otalgia de moderada a grave, fiebre superior a 39ºC por vía oral o un niño con mal estado general. Los niños menores de 6 meses deben de tratarse siempre con antibióticos. Los niños sanos entre 6 y 23 meses de edad con enfermedad no grave y diagnóstico incierto pueden ser observados, pero si la OMA es certera y grave, el niño debe ser tratado con antibióticos. Los niños mayores de 23 meses podrían ser observados si la OMA no es grave o el diagnóstico es incierto, pero tratados si la OMA es grave. Si el seguimiento clínico es estrecho o está en duda, o si el acceso a la atención médica es limitado, la OMA debe ser tratada. La elección adecuada de antibióticos orales para la OMA depende en gran medida de la precisión diagnóstica y de la capacidad de distinguir la OMA de la OME. Para los episodios no graves de OMA, la amoxicilina, 90 mg/kg/día, dividida en tres dosis, es el 24 tratamiento de primera línea, principalmente para cubrir S. pneumoniae. Para los episodios graves de OMA, se recomienda amoxicilina / ácido clavulánico (amoxicilina 90 mg/kg/día, y ácido clavulánico, 6,4 mg/kg/día, dividida en dos dosis), que debería de proporcionar una cobertura adecuada frente a H. influenza y M. catarrhalis, productores de betalactamasas. Las cefalosporinas solo deben de utilizarse como tratamiento de primera línea en niños alérgicos a la penicilina. Generalmente, se prescribe un ciclo de 10 días de antibiótico y se ha demostrado que reduce el número de fracasos tempranos de tratamiento en los niños más pequeños. Los antihistamínicos, los descongestionantes y esteroides pueden proporcionar un alivio sintomático variable a corto plazo en algunos pacientes, pero no se ha demostrado que proporcione ninguna mejoría clínica. De hecho, el alto potencial de efectos adversos causados por estos medicamentos hace que el riesgo supere el beneficio es esta población de pacientes. (Otteson, 2022) 2. 6.2 Otitis media recurrente: 2. 6.2.1 Tratamiento médico: La administración de antibióticos profilácticos a largo plazo puede reducir el número de episodios de OMA en niños propensos a las infecciones; puede ser un tratamiento útil para los niños con alto riesgo de intervención quirúrgica. En estudios de ensayos controlados aleatorizados de uso de antibióticos a largo plazo frente a placebo para la prevención de OMA, OMA con perforación u OMC supurativa. Se concluyó que los antibióticos a largo plazo reducían cualquier episodio de OMA durante el tratamiento, sin asociar efectos adversos por el uso del medicamento. (Otteson, 2022) 2. 6.2.2 Tratamiento quirúrgico: En niños que tienen OMA persistente a pesar de tratamiento médico máximo, incluyendo altas dosis de amoxicilina/clavulánico y ceftriaxone intramuscular, pueden beneficiarse de miringotomía o timpanocentensis en el consultorio. La descompresión del abultamiento alivia el dolor y, lo que es más importante, permite que cualquier tratamiento antibiótico pueda ser guiado por cultivos. Si la infección no ha sido un hecho aislado, puede realizarse miringotomía con colocación de tubos timpánicos urgente con toma de cultivos en sala de operaciones, con la ventaja de poder administrar medicamentos tópicos 25 para tratar la infección. Aunque el principal tratamiento de la OMAR es la miringotomía con colocación de tubos timpánicos, hay consideraciones importantes: Los criterios de MITT para OMAR son 3 o más episodios de OMA en 6 meses o 4 o más episodios de OMA en 12 meses con una infección reciente. También, cuando se considere colocar un tubo timpánico, debe haber una EOM presente en el momento del examen físico, aun cuando haya diagnóstico de OMAR. Además, el médico deberá de determinar si un niño con OMA u OME, de cualquier duración, tiene un mayor riesgo de padecer problemas del habla, lenguaje o el aprendizaje debido a factores sensoriales, físicos, cognitivos o conductuales. La MITT puede estar infrautilizado en niños considerados “de riesgo” por problemas de comportamiento o aprendizaje porque la OME suele ser asintomática y puede ser difícil examinar al niño que no coopera para confirmar la presencia de EOM. La adenoidectomía en el tratamiento de enfermedades del oído puede ser un complemento útil junto a la MITT, ya que cuando son adenoides hipertróficas producen problemas obstructivos y además juegan un papel como reservorio de bacterias lo que puede predisponer a infecciones de oído medio. No es un tratamiento de primera línea en la OMAR a menos de que esté indicada por obstrucción de vías respiratorias. (Otteson, 2022) 2. 6.3 Otitis media con efusión: El primer paso en la OME es recopilar una historia clínica detallada, incluyendo número de episodios de OMA y si los síntomas se resolvieron con un tratamiento antibiótico adecuado. A menudo los antecedentes de OMAR se solapan con la OM persistente. Es útil conocer antecedentes de rinitis alérgica, ERGE, y la presencia de síntomas de disfunción de la trompa de Eustaquio. La OME puede diagnosticarse fácilmente con la otoscopia neumática, y confirmarse con la timpanometría. En casos de obstrucción nasal crónica, rinosinusitis recurrente o OME crónica unilateral, está indicada la nasofaringoscopía para descartar que la hipertrofia adenoidea sea la causa de la obstrucción. (Otteson, 2022) Existen dos factores de riesgo principales de OME con posibles implicaciones médicas directas. La ERGE y la rinitis alérgica. Aunque la ERGE se ha asociado con la 26 OME y la pepsina y el Helicobacter pylori se han asilado en EOM, la prevalencia relativa no es lo suficientemente alta como para ser una causa importante de OME. El manejo del ERGE solo está recomendado cuando hay síntomas de epigastralgia, laringitis recurrente o sinusitis. (F. Simon et al., 2018a) Se ha demostrado la asociación con rinitis alérgica y la OME. (Otteson, 2022) La evaluación y manejo de la rinitis alérgica es recomendada cuando se presentan síntomas como rinitis crónica, hipertrofia de cornetes inferiores, asma o alergias. A pesar de lo anterior, no hay pruebas convincentes de que el tratamiento directo de la alergia afecte los resultados de la OME. (Otteson, 2022; F. Simon et al., 2018a) 2. 6.3.1 Observación: Las guías de colocación de tubos timpánicos en pacientes pediátricos de la Academia Americana de Otorrinolaringología (2013) indicaban sobre el tratamiento de la OME y las indicaciones de MITT, haciendo hincapié en una estrategia de observación durante 3 meses, especialmente porque la EOM tras un episodio de OMA puede desaparecer con el tiempo, evitando la necesidad de colocar el tubo timpánico. Los exámenes seriados, en combinación con timpanograma y pruebas audiológicas que muestren la pérdida auditiva, permiten la estrategia de observación. Se recomienda además la realización de un audiograma antes de la colocación de un tubo timpánico tanto como para determinar la necesidad de colocación del tubo timpánico como para determinar si puede haber un componente neurosensorial de hipoacusia que contribuya a la pérdida auditiva. (Otteson, 2022; F. Simon et al., 2018a) 2. 6.3.2 Tratamiento médico: Aunque se han descrito varias terapias médicas para la OME, solo la autoinsuflación resulta prometedora a largo plazo para el tratamiento de la disfunción de la trompa de Eustaquio, la cual contribuye a la OME. A pesar de que el tratamiento con descongestionantes y antihistamínicos puede ayudar a mejorar los síntomas recurrentes de congestión nasal, en el tratamiento de la OME no muestra ningún beneficio, y estos medicamentos pueden tener efectos secundarios. Los mucolíticos pueden tener cierta eficacia a corto plazo. El uso de antibiótico no mostró efectos 27 en los resultados auditivos, el índice de colocación de tubos timpánicos o la progresión del desarrollo del lenguaje. Los esteroides, tanto orales como nasales se han utilizado, mostrando ligera mejoría a corto plazo en reducir los factores inflamatorios en la función de la trompa de Eustaquio y la enfermedad del OM. Sin embargo, los efectos secundarios a la administración sistémica de esteroides supera cualquier beneficio a corto plazo. (Otteson, 2022; F. Simon et al., 2018a) 2. 6.3.3 Tratamiento quirúrgico: El pilar del tratamiento quirúrgico en la OME es la colocación de tubos timpánicos bilateral. La indicación de MITT en niños con OME es la persistencia de EOM durante más de 3 meses y con una pérdida auditiva de al menos 25 dB. La MITT también debe considerarse especialmente si el niño presenta síntomas o secuelas de OME, como síntomas vestibulares, bajo rendimiento escolar, problemas de conducta, quejas recurrentes de molestia en el oído o una disminución percibida de la calidad de vida del paciente. (Roditi et al., 2017) La adenoidectomía adyuvante ha demostrado que aumenta la eficacia de la cirugía de la OME y reduce recurrencias de EOM. La mayoría de las guías (Otteson, 2022) recomienda la adenoidectomía en niños mayores de 4 años con OME y con hipertrofia adenoidea sintomática con OME. (Otteson, 2022) 2.7 Tubos timpánicos: Una vez que se han cumplido los criterios para la colocación de tubos en el oído y se ha tomado la decisión de colocarlos, existen varias opciones de tubos en función del material, el tamaño y la forma que se desea. Estos factores pueden determinar la predisposición del tubo a formar biopelículas y el tiempo en que suele permanecer colocado. Los tubos de corto plazo de duración son el tubo de Shepard (fabricado con fluoroplástico o titanio) y el tubo de Paparella de tipo 1. Los tubos de Armstrong que son hechos de fluoroplástico, suelen durar aproximadamente 14 meses y se consideran tubos de duración intermedia. Los tubos de silicón duran al menos 2 años y se consideran tubos de larga duración. 28 En comparación con los tubos de corta duración los tubos en T aumentan el riesgo relativo de colesteatoma en 2,6 veces. Los cuales a menudo es necesario quitarlos, pero gracias al material de silicón, se pueden quitar de forma segura en el consultorio. (Ver Figura N. º2) La decisión sobre qué tubo debe colocarse depende de los antecedentes del paciente, incluida la presencia de comorbilidades, como paladar hendido o anomalías craneofaciales. La necesidad de múltiples tipos de tubos en los oídos también da lugar a discusiones compartidas sobre la colocación de tubos en T para el tercer tipo de tubos o el tipo subsecuente que se coloque. En un esfuerzo por reducir la incidencia de obstrucción de los tubos en el postoperatorio inmediato y evitar episodios de otorrea postoperatoria precoz, especialmente cuando los resultados intraoperatorios incluyen EOM, a menudo se utilizan gotas tópicas en el momento de la MITT y un ciclo corto en el postoperatorio. La duración del ciclo de gotas es variable, pero el tipo de gotas debe ser el aprobado por la Food and Drug Administration para los pacientes con tubos timpánicos, como la ofloxacina y ciprofloxacina con dexametasona. Los niños suelen ser vistos pocas semanas después de la colocación de sus tubos de timpanostomía para confirmar la posición adecuada del tubo en el oído y para obtener un audiograma, con la esperanza de documentar la audición normal. Los niños suelen ser evaluados cada 6 meses para documentar la posición del tubo y la permeabilidad hasta su extrusión. (Otteson, 2022) Diferencias sanitarias y tubos timpánicos. La indicación de colocar tubos timpánicos se ve influenciada por factores distintos de la frecuencia, duración o gravedad de la enfermedad. En estudios se muestra la prevalencia de colocación de tubos timpánicos de 10,8% en niños blancos no hispanos, siendo mayor que en niños hispanos la cual es de 5,4%. (A. E. Simon et al., 2017). Dentro de las indicaciones puede variar en función del nivel de pobreza, siendo la OME crónica el principal motivo de cirugía en los barrios de alta pobreza y la OMA recurrente en los barrios de baja pobreza. (Nieman et al., 2016) Otro estudio de la National Ambulatory Medical Care Survey – Ambulatory Surgery, no mostró diferencias demográficas significativas 29 (sexo, raza, etnia o estado del seguro) en la incidencia de colocación de tubos timpánicos en pacientes con OM. (Chang et al., 2018) Figura N. º2. Ejemplo de los tipos habituales de tubos timpánicos. Nota: Ejemplo de los tipos habituales de tubos timpánicos. Cada tubo se muestra individualmente (abajo) y en posición con una vista de la membrana timpánica (arriba). (A) Tubos de Sheppard. (B) Tubos de Armstrong. (C) Tubos en T. Tomado de (Otteson, 2022) Beneficios de los tubos timpánicos: La colocación de tubos timpánicos se asocia a mejoras de la calidad de vida a corto plazo. La OM puede afectar la calidad de vida del niño y del cuidador. En un estudio de niños con OMA crónica o recurrente, el sufrimiento físico era un problema para el 85% de los niños, la angustia emocional para el 76% y la limitación de actividades para el 57%. Una investigación demostró que el 31% de los cuidadores tuvieron que cancelar actividades familiares, el 29% declararon falta de sueño y el 12% faltaron al trabajo. (Rosenfeld et al., 2022) En niños con OME crónica, la colocación de tubos timpánicos redujo la prevalencia de efusión del oído medio en un 32%, y mejoró los niveles auditivos entre 5 y 12 dB (Browning et al., 2010; Rosenfeld et al., 2022). 30 En cuanto a la prevención de OMA recurrente, la eficacia de la colocación de tubos timpánicos es variable, con pequeños beneficios a corto plazo o beneficios similares a la profilaxis antibiótica. (Rosenfeld et al., 2022) Ningún estudio ha evaluado los efectos de los tubos timpánicos para el tratamiento de la OMA severa o persistente (Rosenfeld et al., 2011). Sin embargo, los crecientes problemas con la resistencia bacteriana han creado un papel importante en la colocación de tubos timpánicos para permitir el drenaje de secreciones infectadas, obtener muestras de líquido del oído medio para cultivo y proporcionar una vía directa para administrar gotas antibióticas en el oído medio. Del mismo modo, cuando los niños con tubos timpánicos siguen experimentando episodios de OMA, puedan tratarse con gotas antibióticas tópicas, evitando efectos adversos del tratamiento sistémico. (Rosenfeld et al., 2022) 2.7.1 Complicaciones y secuelas de los tubos timpánicos. El riesgo de muerte relacionado con la anestesia en niños sometidos a diversos procedimientos quirúrgicos (incluida la colocación de tubos timpánicos) oscila entre 1 de cada 10.000 y 1 de cada 45 0000 anestesias administradas, la cual es probable que sea menor en niños que se les realiza miringotomia con inserción de tubo, ya que la duración de la anestesia es breve y rara vez requiere intubación. (Rosenfeld et al., 2022) La otorrea es un problema frecuente en niños con tubos timpánicos. Es la complicación más común de la MITT, con una incidencia de hasta 50% de los niños con tubos. La otorrea no se previene tomando precauciones con el agua, sino que es más probable que se produzca cuando las secreciones nasales llegan al oído medio durante una IVRS a través de una trompa de Eustaquio disfuncional. (Otteson, 2022) La otorrea post colocación de tubo timpánico se asoció con la edad temprana, la colocación de tubo timpánico por indicación de OMA recurrente primaria, hermanos mayores en el hogar e infecciones frecuentes de vías respiratorias superiores.(Rosenfeld et al., 2022) La bacteria aislada más comúnmente es la Pseudomonas aeruginosa, que tiene opciones limitadas de tratamiento antibiótico oral para los niños. La ventaja de tener tubos 31 colocados durante un episodio de otorrea es la capacidad de administrar una concentración mucho mayor de medicación directamente al oído. (Roditi et al., 2017) . Como regla general para los niños con otorrea recurrente o persistente por el tubo timpánico (OTT), el 50% de los niños se recuperará en un plazo de 3-4 días de usar gotas tópicas, el 90% se recuperará en un plazo de 7 días y el 95% se recuperará en un plazo de 14 días.(Roditi et al., 2017) Si la otorrea persiste más de dos semanas, se llevará a cabo una investigación sobre la causa subyacente de la otorrea.(Otteson, 2022) Un estudio que asignó al azar el tipo de tubo timpánico en cada oído encontró que los pacientes con tubos de silicón tenían más tiempo hasta el primer episodio de otorrea. (Knutsson et al., 2018) Otro estudio in vitro, en donde utilizaron un tubo timpánico de nitinol (níquel-titanio) que era liso con un área de superficie minimizada, que estaba recubierto con óxido de titanio (TiO2) el cual formaba una capa de óxido. El óxido de titanio exhibió actividad antibacteriana e inhibió la formación de biopelículas a través de un mecanismo que involucra la producción de especies reactivas de oxígeno. (Joe & Seo, 2018). Otra de las complicaciones de los tubos timpánicos son la obstrucción de la luz del tubo, que sucede en aproximadamente el 7-10% de los niños que se le colocan, el tejido de granulación que se da en el 4%, la extrusión prematura del tubo en el 4% y el desplazamiento del tubo timpánico hacia el oído medio en el 0,5% o menos. (Rosenfeld et al., 2022) (Conrad et al., 2014) Otras secuelas menos frecuentes de la membrana timpánica tras la extrusión del tubo timpánico son miringoesclerosis, las áreas de atrofia (con mayor frecuencia la pars fláccida) y los bolsillos de retracción, con incidencia de 32%, 25% y 3,1%, respectivamente. (Otteson, 2022) Esta miringoesclerosis es más frecuente en los oídos intubados y suele limitarse al tímpano. No suele causar dificultades auditivas ni producir una pérdida de audición clínicamente significativa. La atrofia de la membrana timpánica, la atelectasia y las bolsas de retracción se observan con mayor frecuencia en niños con otitis medias tratados con colocación de tubos timpánicos. Dichas complicaciones, excepto la miringoesclerosis, suelen 32 resolverse con el tiempo en muchos niños y rara vez requieren tratamiento médico o quirúrgico.(Rosenfeld et al., 2022) La incidencia de perforación persistente de la membrana timpánica tras la extrusión del tubo auditivo depende del tipo de tubo colocado. Los tubos de corta duración tienen una incidencia estimada del 2,2% y los tubos de larga duración del 16,6%. La reintervención para colocar otro tubo y la edad mayor, son factores que se asociaron a la perforación persistente.(O’Niel et al., 2015) Las perforaciones tras la colocación de tubos suelen ser pequeñas y, por lo tanto, la pérdida de audición, en caso de producirse, es muy leve. Pueden tratarse fácilmente con una timpanoplastía utilizando diversos materiales. La cual tendrá más éxito si la función de la trompa de Eustaquio es buena; de lo contrario, existe el riesgo de perforación persistente o de formación de EOM. (Otteson, 2022) La incidencia combinada de la formación de colesteatoma despúes de la colocación de tubos timpánicos es del 0,7% y es ligeramente superior para los tubos a largo plazo. Aunque un tubo en realidad puede colocarse para revertir una bolsa de retracción o prevenir un colesteatoma, el colesteatoma puede ser el resultado de la colocación del tubo, con el crecimiento o el trasplante de epitelio queratinizado en el oído medio alrededor del tubo timpánico. Un colesteatoma intratimpánico puede desarrollarse tras la manipulación de la membrana timpánica. Los niños deben ser controlados cuidadosamente por la formación de colesteatoma durante intervalos, mientras los tubos están en su lugar y después de su extrusión. Un tubo se puede extruir prematuramente, por lo general durante o después de una infección en el oído medio con otorrea que expulsa el tubo en el conducto auditivo externo. Aunque es poco frecuente, (3,9% en un estudio (Otteson, 2022)), si la MT está engrosada debido a la inflamación o atrofia, la extrusión temprana es más probable. A veces, el lumen de la trompa del tubo timpánico puede obstruirse por tejido de granulación, sangre seca o cerumen. La incidencia de obstrucción de una cánula es del 6,9%. Normalmente, un tratamiento con gotas tópicas durante al menos 10 días es un buen primer paso para intentar desobstruir la cánula. En el 33 consultorio, un instrumento como un pico o una pequeña succión a veces puede desbloquear con éxito el tubo. Si la trompa del tubo no se puede desobstruir, pero el oído medio está sano y no hay EOM, se puede dejar la trompa en su sitio hasta que salga. Si se desarrolla EOM o se producen infecciones recurrentes, puede ser necesario sustituir el tubo. Entre la indicaciones para retirar un tubo timpánico se incluyen las siguientes: un tubo retenido mientras que la otra se ha extruido con un OM sano durante al menos un año y que el paciente tenga más de 5 años, tubos retenidos bilateral en un niño mayor a 5 años, otorrea crónica o recurrente residente al tratamiento médico, que el tubo este incrustado en el tejido de granulación y la trompa obstruida. La guía práctica clínica(Rosenfeld et al., 2022) sugirió que los médicos no recomendaran precauciones rutinarias profilácticas en el agua, como el uso de tapones para los oído o cintas para la cabeza, o evitar la natación o los deportes acuáticos en niños con tubos timpánicos. 2.7.2 Criterios de importancia en la colocación de tubos timpánicos: Los siguientes criterios se mencionan a partir de la revisión de las recomendaciones de la guías de práctica clínica sobre tubos timpánicos en niños, de la Asociación Americana de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello y su última actualización en el 2022.(Rosenfeld et al., 2022) En dichas guías se reevalúa y actualizan recomendaciones de guías previas, buscando ofrecer a los médicos recomendaciones fiables y basadas en evidencias sobre la selección, indicaciones y manejo de niños que requieren tubos timpánicos. 2.7.4.1 Otitis media con efusión de corta duración: En cuando a la otitis media con efusión de corta duración, las guías recomiendan que no se debe realizar colocación de tubos timpánicos en niños con un único episodio de OME de menos de 3 meses de duración, desde la fecha de inicio (si 34 se conoce) o desde la fecha de diagnóstico (si se desconoce inicio). Dicha recomendación se basa en la revisión sistemática de estudios observacionales de la historia natural de la enfermedad y en la ausencia de estudios controlados aleatorizados sobre la eficacia de los tubos timpánicos para niños con OME de menos de 2 a 3 meses de duración y de una preponderancia de beneficio sobre daño. El propósito de esta declaración es evitar la cirugía innecesaria en niños con OME de corta duración, que probablemente se resuelva espontáneamente debido a una historia natural favorable. Cuando se diagnostica una OME usualmente se desconoce la causa y suele estar autolimitada cuando es causada por una IVRS o cuando sigue un episodio reciente de OMA. Un periodo de observación de 3 meses distinguirá la OME que suele ser autolimitada de la OME que puede haber estado presente durante meses antes del diagnóstico y que es poco probable que se resuelva espontáneamente. (Rosenfeld et al., 2022) La OME suele aparecer asociada a una IVRS o secuela de una OMA. Ésta última es frecuente, con una prevalencia del 70% de OME a las 2 semanas, del 40% al mes, del 20% a los 2 meses y del 10% a los 3 meses. Incluso cuando no está relacionada con un episodio previo de OMA, la OME sigue teniendo una historia natural favorable a corto plazo, con tasas de resolución espontánea o mejoría que oscilan entre el 28% y el 52% a los 3 o 4 meses del diagnóstico. La mayoría de los estudios sobre la eficacia de los tubos timpánicos requerían OME bilateral documentada al menos 3 meses antes de entrar en el estudio, por lo que no hay datos que respalden la inserción de un tubo timpánico en niños con OME de corta duración (menos de 2 a 3 meses). Por tal motivo no se pueden extraer conclusiones sobre los posibles riesgos en este grupo. Además, de que la observación de la OME durante al menos 3 meses puede evitar intervenciones innecesarias. Los niños con OME con riesgo de retraso o trastornos de desarrollo quedan excluidos de esta recomendación. Aunque no existen estudios sobre la colocación de tubos timpánicos en niños con riesgo y con OME de corta duración, estos niños presentan otros factores que hacen que la OME con hipoacusia sea un riesgo mayor añadido para su desarrollo del habla y lenguaje, y por lo tanto deben tratarse de forma individual cuando se diagnostica una OME. (Browning et al., 2010; Rosenfeld et al., 2022) 35 2.7.4.2 Evaluación de la audición: En lo que respecta a la evaluación de la audición se indica que los médicos deben obtener una evaluación de la audición si la OME persiste durante 3 meses o más, o antes de la cirugía cuando un niño se convierte en candidato para la colocación de tubos timpánicos. El objetivo es promover una evaluación de la audición como un factor importante en la toma de decisiones cuando la OME se vuelve crónica o previo a someterlo a la colocación de tubos timpánicos. Una revisión sistemática (Cai & McPherson, 2017; Rosenfeld et al., 2022) de los niveles de audición en niños pequeños y mayores con OME diagnosticada mostró una pérdida auditiva bilateral de leve a moderada (media de 18-35 dB HL) en las frecuencias más importantes para la percepción del habla. Este grado de pérdida auditiva es preocupante para la escucha en entornos ruidosos del mundo real, tanto en el hogar como en el aula, porque niños con OME e hipoacusia, tienen una capacidad de reconocimiento de palabras disminuida, especialmente cuando hay ruido de fondo. (McKenna Benoit et al., 2019) Además, los niños con OME e hipoacusia, aunque sea leve y transitoria, pueden tener un mayor riesgo de déficit persistente en el procesamiento auditivo. (McKenna Benoit et al., 2019; Rosenfeld et al., 2022) Aunque la pérdida de audición debida a la OME se cita a menudo como causa de un desarrollo adverso del habla, el lenguaje y el comportamiento, no existen pruebas de tal relación en niños que son, por lo demás sanos, (Roberts et al., 2004) y se desconoce el beneficio de la cirugía de tubos timpánicos en niños con retrasos del habla y el lenguaje.(Browning et al., 2010) Debido a que el beneficio se basa en la mejoría de la audición, tras la colocación del tubo timpánico debe de realizarse una evaluación auditiva postoperatoria, pero puede no ser necesaria si los resultados preoperatorios son normales. (Whittemore et al., 2016) Sin una audiometría preoperatoria, la necesidad de la intervención puede no estar clara y no se puede determinar la mejora de la audición tras la intervención. (Gisselsson-Solen, 2018) Sin embargo, si la decisión de colocar el tubo se ha tomado en función de criterios de riesgo o dificultades auditivas subjetivas y sólo se puede obtener una única prueba auditiva, la postoperatoria puede ser el mejor uso de los recursos en estos casos para determinar si la función auditiva postoperatoria es normal y si se necesita de tratamiento adicional. (Sidell et al., 2014) 36 Cuando se planea una colocación de tubos timpánicos, se recomienda realizar una prueba de audición preoperatoria adecuada a la edad para establecer las expectativas apropiadas en cuanto al cambio de audición previsto tras la intervención quirúrgica y para alertar al médico y a la familia de una pérdida auditiva permanente (neurosensorial) no diagnosticada previamente. La audición normal requiere una trasmisión eficaz del sonido desde el entorno a través del oído medio hasta el oído interno. (Ellison et al., 2012) La audición se mide en decibeles de audición (dB HL), con un promedio de tonos puros de 3 frecuencias (es decir, 500, 1000, 2000 Hz), superior a los 15 dB HL indica cierto grado de pérdida auditiva en niños. (Lieu et al., 2020; Rosenfeld et al., 2022). El impacto de la OME en la audición oscila entre la ausencia de hipoacusia y la hipoacusia moderada ( 0-55 dB). La promedio de hipoacusia asociada a la OME en niños es de 28 dB HL, pero alrededor del 20% de los niños tienen umbrales de >35dB HL. (Rosenfeld et al., 2022) En cuando a los métodos para evaluar la audición en niños, preferido es la audiometría convencional o la evaluación audiológica integral. (American Academy of Audiology Clinical Practice Guidelines Adult Patients with Severe-to- Profound Unilateral Sensorineural Hearing Loss American Academy of Audiology Clinical Practice Guidelines Adult Patients with Severe-to-Profound Unilateral Sensorineural Hearing Loss Contents, 2015) Los niños a partir de los 4 años de edad suelen responder de forma fiable a la audiometría convencional, que se podría realizar en el ámbito de la atención primaria utilizando como criterio de falla, pérdida > 20 dB HL en 1 o más frecuencias ( 1000, 2000, 4000 Hz) en cualquiera de los oídos. (Rosenfeld et al., 2022) La audiometría de refuerzo visual suele utilizarse para evaluar la audición en niños de 6 meses a 2,5 años. Los niños de 2,5 a 4 años se evalúan mediante audiometría de juego. Puede realizarse una prueba fisiológica del tamizaje, las emisiones otoacústicas (OEAs), pueden utilizarse cuando la audiometría conductual no es factible o como medida de comprobación cruzada. Las OEAs proporcionan una evaluación objetiva del funcionamiento del oído interno y son sensibles a las OME y otras causas de pérdida auditiva periférica. (Prieve et al., 2015) Los potenciales evocados de tallo cerebral es otra prueba auditiva que puede ser útil cuando la audiometría no se puede realizar. (Al-Salim et al., 2021) 37 En cuanto a la importancia de las pruebas de audición postoperatorias en niños a los que se les coloca tubos timpánicos, la guía recomienda que todo niño con pérdida auditiva detectada antes de la colocación del tubo debe someterse a pruebas postoperatorias para confirmar la resolución de la hipoacusia. La pérdida auditiva puede persistir posterior a la colocación del tubo timpánico, sobre todo en determinados factores de riesgo, incluidos aquellos con pérdida auditiva antes de la miringotomía e inserción de tubo, los que tienen volúmenes timpanométricos bajos después de la cirugía y síndrome de Down. (Sidell et al., 2014) La hipoacusia que se atribuye a la OME inicialmente pero que persiste posterior a la colocación de tubos timpánicos requiere evaluación auditiva completa para determinar la causa de la pérdida y si se trata de una hipoacusia conductiva, neurosensorial o mixta. (Rosenfeld et al., 2022) 2.7.4.3 OME crónica con pérdida auditiva: La indicación de las guías recomienda que los médicos deben realizar la colocación de tubos timpánicos bilateral en niños con OME bilateral que ha persistido durante 3 meses o más con problemas auditivos bien documentados. (Rosenfeld et al., 2022) Una vez que la OME ha persistido por 3 meses o más, la posibilidad de resolución de forma espontánea en muy baja, aproximadamente el 20% a los 3 meses, el 25% a los 6 meses y sólo el 30% tras un año de observación adicional. (Rosenfeld et al., 2022) Por lo tanto, la mayoría de los niños con OME crónica bilateral, no mejoran con el tiempo, ni siquiera con una observación prolongada. Una pérdida de audición mínima o leve, que puede resultar en efusión persistente, puede tener un efecto negativo en el desarrollo normal del habla y el lenguaje, así como el rendimiento educativo y funcional de los niños pequeños. (Rosenfeld et al., 2022) Cuando la OME se vuelve crónica, el estado auditivo del niños ha sido tradicionalmente un factor determinante para decidir si colocar el tubo timpánico. Mientras que en las que las guías anteriores recomendaban la inserción de tubos en niños con OME bilateral crónica e hipoacusia, las guías recientes indican que se debe de considerar el manejo quirúrgico. Basando dicho cambio en ensayos aleatorizados que demuestran que niños con hipoacusia leve no se benefician necesariamente de una miringotomia con colocación de tubos. (Rosenfeld et al., 2022) Se acordó que 38 los niños con OME bilateral crónica y con hipoacusia se les debe de ofrecer la colocación de tubos timpánicos, con la decisión final basada en las decisiones compartidas entre el médico y el cuidador del niño. 2.7.4.4 OME crónica con síntomas: Los médicos pueden colocar tubos timpánicos en niños con OME crónica uni o bilateral que ha persistido por 3 meses o más y que tengan síntomas que probablemente sean atribuibles, del todo o en parte, a la OME y que incluyan síntomas como lo son: pérdida de equilibrio ( síntomas vestibulares), bajo rendimiento escolar, problemas de comportamiento, molestias en los oídos o disminución de la calidad de vida. (Rosenfeld et al., 2022) La OME tiene un impacto directo y reversible en el sistema vestibular de los niños a partir de los 3 años. (Bista et al., 2019; Pazdro-Zastawny & Zatoński, 2020; Rosenfeld et al., 2022) Los niños con OME crónica presentan una función vestibular y una competencia motora gruesa, significativamente peores en comparación con los controles sin OME. Por otra parte, estas deficiencias tienden a resolverse rápidamente tras la colocación de tubos timpánicos. Los efectos vestibulares de la OME también se pueden afectar los hitos del desarrollo en niños pequeños relacionados con las habilidades motoras gruesas, como la dificultad para sentarse sin apoyo, ponerse de pie solo y dar varios pasos de forma independiente. (Rosenfeld et al., 2022) En cuanto a la mejora de la calidad de vida tras la colocación de tubos timpánicos, una revisión sistemática encontró datos limitados, consistentes o significativos, para demostrar cambios significativos tras la colocación de tubos timpánicos. (Steele, M.D., M.S. et al., 2017) 2.7.4.5 Vigilancia y evaluación de la OME crónica: Según la guía se indica que los médicos deben reevaluar a los niños con OME crónica que no se les coloca tubos timpánicos en intervalos de 3 a 6 meses, hasta que la efusión o derrame deje de estar presente, se detecte una pérdida significativa de audición o se sospechen anomalías estructurales de la membrana timpánica o del oído medio. (Rosenfeld et al., 2022) Los niños con 39 OME crónica pueden desarrollar cambios estructurales de la membrana timpánica, pérdida de audición y retraso del habla y del lenguaje. La reevaluación a intervalos de 3 a 6 meses facilita el asesoramiento y la educación continuos de los padres/cuidadores para evitar estas secuelas y debe incluir un examen otológico, con evaluación audiológica cuando sea necesario. Los niños con OME crónica corren el riesgo de sufrir cambios estructurales en la membrana timpánica porque el líquido del oído medio contiene mucina, leucotrienos, prostaglandinas, citocinas y metabolitos del ácido araquidónico que provocan respuesta inflamatoria local.(Rosenfeld et al., 2022; Samuel et al., 2008) . La hipoventilación del oído medio, frecuente en niños pequeños, produce una presión negativa que, con el tiempo, puede predisponer a la aparición de bolsas de retracción, atelectasia timpánica y colesteatoma. Todos los niños con estas afecciones de la membrana timpánica deben someterse a una evaluación audiológica. Las afecciones de la membrana timpánica que se pueden beneficiar de la colocación de un tubo timpánico son las bolsas de retracción posterosuperior, la erosión osicular y la atelectasia adhesiva. (Rosenfeld et al., 2022) El médico debe evaluar si hay signos o síntomas de OME que hagan que la colocación de tubos sea una opción, y si se continúa con observación, se deberá de repetir la prueba en 3 a 6 meses si la OME persiste. Si el niño tiene hipoacusia leve (16-40 dBHL) y efusión bilateral durante 3 meses o más, requiere colocación de tubos timpánicos. Si un niño presenta hipoacusia leve (16-40 dBHL) y efusión unilateral o con efusión durante menos de 3 meses, el médico deberá de evaluar la presencia de signos o síntomas de OME que lo hagan candidato a miringotomia con inserción de tubos. Si un niño con OME tiene hipoacusia moderada (>40 dB), corre el riesgo de tener problemas con el habla, el lenguaje y el rendimiento escolar, po