Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 ISSN 2215-3535 http://revistas.ucr.ac.cr/index.php/actualidades DOI: http://dx.doi.org/10.15517/ap.v30i121.24417 Calidad de vida en pacientes costarricenses con tumores cerebrales: aportes de la neuropsicología Quality of Life in Costa Rican Patients with Brain Tumors: Neuropsychological Contributions Mónica Salazar Villanea1, Miguel Angel Esquivel Miranda 4 Luis Enrique Ortega Araya 2 Rocío Vindas Montoya5 Jorge Ortiz Álvarez 3 Patricia Montero Vega6 Universidad de Costa Rica, Costa Rica Hospital México, Costa Rica Resumen. Se describe una experiencia clínico-formativa en el ámbito hospitalario, donde destacan los aportes de la neuropsicología en la atención multidisciplinaria a pacientes con tumores cerebrales. Se ejemplifican cuatro casos atendidos en el Servicio de Neurocirugía del Hospital México en Costa Rica, a quienes se les realizó una valoración neuropsicológica como parte del protocolo de atención en cirugía de resección tumoral. Se documenta una leve pero consistente tendencia a la mejoría en los rendimientos tras la intervención neuroquirúrgica de los casos reportados, evidenciando, también, las secuelas neurocognitivas y emocionales que permanecen e impactan directamente la calidad de vida. Se discute sobre los retos asociados a la expectativa sanitaria de prolongación de la vida pero preservando su calidad y funcionalidad. Palabras clave. Neuropsicología, tumor cerebral, neurocirugía, calidad de vida, evaluación, déficits neuropsicológicos, rehabilitación cognitiva. Abstract. The systematization of a clinical and educational experience in a hospital setting shows evidence of the neuropsychological contributions to the multidisciplinary care for patients with brain tumors. Four cases of people diagnosed with brain tumors are exemplified. The patients were treated at the Neurosurgical Unit at the Hospital Mexico, Costa Rica. Each patient underwent neuropsychological evaluations as part of the established protocol for neurosurgical interventions.Results showed a slight yet consistent trend of cognitive performance improvement after each surgery, and identified residual neurocognitive consequences that would have a direct impact on the patients quality of life. This paper discusses the challenges associated with health expectancy of prolonging life while preserving its quality and functionality. Keywords. Neuropsychology, brain tumor, neurosurgery, quality of life, assessment, neuropsychological deficitscognitive rehabilitation. 1 Mónica Salazar Villanea. Universidad de Costa Rica, Costa Rica. Dirección postal: IIP-UCR: 11501-2060 E-mail: monica.salazarvillanea@ucr.ac.cr 2 Luis Enrique Ortega Araya Universidad de Costa Rica, Costa Rica. E-mail: luisenriqueoa@gmail.com 3 Jorge Ortiz Álvarez. Universidad de Costa Rica, Costa Rica. E-mail: jorgeisaaco@hotmail.com 4 Miguel Angel Esquivel Miranda. Hospital México, Costa Rica. E-mail: miguelesquivel09@gmail.com 5 Rocío Vindas Montoya. Hospital México, Costa Rica. E-mail: rociovindas@yahoo.com 6 Patricia Montero Vega. Hospital México, Costa Rica. E-mail: pmonterohm@ccss.sa.cr Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional. 50 Salazar, Ortega, Ortiz, Esquivel, Vindas & Montero Introducción Las neoplasias (masas tumorales de tejido) constituyen una de las principales causas de muerte Amplias discusiones científicas, académicas, sociales en el mundo (OMS, 2012) y la psicología ha cumplido y éticas giran en torno al dilema de la posibilidad un rol de relevancia en el estudio y atención de de prolongación de la vida versus la garantía real de las personas y familias que han afrontado estos una calidad de vida asociada, como sucede en la procesos de enfermedad (Brannon, 2007; Alvarán, toma de decisiones neuroquirúrgicas en los ámbitos Gómez, Aguirre & Ortiz, 2008). Específicamente, hospitalarios (Schagen et al., 2014). En este sentido, el en el caso de los tumores cerebrales o neoplasias del rol de la psicología y la neuropsicología se posicionan Sistema Nervioso Central (SNC), existe una amplia como fundamentales para apoyar una recuperación documentación sobre la diversidad de alteraciones integral, con opciones para identificar y compensar cognitivas, comportamentales, emocionales y físicas posibles secuelas (Dwan, Ownsworth, Chambers, en las personas que lo padecen. Es competencia de Walker & Shum, 2015), así como para afrontar los la neuropsicología clínica la intervención oportuna, cambios relacionados con el proyecto de vida. por sus aportes a la comprensión y manejo de las Las decisiones sobre los procesos integrales de implicaciones psicosociales de los déficits y sus atención en el ámbito de la salud deben basarse en herramientas para brindar rehabilitación a personas la evidencia científica internacional (Spring, 2007) que presentan deterioro cognitivo. Para ello, considera y la articulación de la experiencia y competencia la complejidad de los impactos en la experiencia clínica multidisciplinaria, así como la atención a las personal, familiar, social y económica, donde los necesidades, valores y expectativas expresas de los y las cursos tan diversos de la evolución del deterioro no se pacientes (Shedden-Mora, 2014). explican solamente por el daño neurológico sino por la En Costa Rica, estos tres componentes influencia de factores de vida ambientales y personales anteriormente mencionados sirven como pilares de (Salazar-Villanea, 2012). una experiencia clínico-formativa que, desde el año A nivel mundial en el 2012 se registró una incidencia 2012, se desarrolla de forma continua entre la Escuela de 256213 nuevos casos de tumores cerebrales, según de Psicología de la Universidad de Costa Rica y los los datos de Globocan de la Organización Mundial Servicios de Neurocirugía y Neurooncología, así como de la Salud (OMS, 2012), con un total de 189394 Psiquiatría y Psicología del Hospital México. Mediante defunciones. En Estados Unidos, el Instituto Nacional la modalidad de Práctica Dirigida como Trabajo Final del Cáncer (CNI, por sus siglas en inglés), indicó 23380 de Graduación, se ha realizado la inserción supervisada nuevos casos para el 2014 en ese país. Según Alvarán de estudiantes avanzados de último año de Licenciatura et al. (2008), los tumores cerebrales son la segunda de la carrera de Psicología para asistir la demanda de causa de muerte en las personas menores de 35 años, atención de pacientes neuroquirúrgicos y sus familias presentándose una mayor incidencia en hombres que (Ortega, 2013; Ortiz, 2014; Quesada, 2015 ; Molinari, en mujeres. En Costa Rica, Esquivel, Vargas, Alonso, 2015). Se han apoyado funciones como: a.) valoración Fernández, Jiménez y Cabezas (2012) señalan que del psicológica y neuropsicológica antes, durante y total de muertes por neoplasias en el país, un 2.67% después de las cirugías de resección tumoral, b.) correspondieron a neoplasias del SNC. De estos casos, acompañamiento y preparación de pacientes para los entre un 50% y 70% fueron gliomas (tumor derivado procesos neuroquirúrgicos, c.) valoración de posibles de células gliales en el SNC), siendo el Glioblastoma secuelas neuropsicológicas, d.) intervención clínica y Multiforme el subtipo de mayor incidencia, con e.) psicoeducación y acompañamiento tanto para el pronóstico muy reservado por sus características paciente como para su familia. histológicas y grado IV como mayor malignidad. Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 Calidad de vida en pacientes costarricenses con tumores cerebrales 51 Los tumores cerebrales también pueden variar por En el escenario de secuelas posibles descrito, desde su origen: los gliomas por ejemplo, se forman a partir la psicología, uno de los aportes más valiosos para el del tejido conectivo del cerebro; los meningiomas, trabajo multidisciplinario lo constituye la valoración se forman a partir de células que constituyen las neuropsicológica. Esta como herramienta que meninges; y los linfomas, los cuales mayoritariamente permite conocer, describir y cuantificar la actividad inciden en personas inmunosuprimidas. Por su parte cognoscitiva y el desempeño de las funciones cognitivas los tumores de tipo metastásico, se originan a partir de de una persona. Sin embargo, como señala Salazar- otros tumores localizados en otras partes del cuerpo Villanea (2012), no se trata únicamente de contrastar y que se trasladan a los tejidos cerebrales. A pesar de el rendimiento contra baremos internacionales sus diversas etiologías, la sintomatología comúnmente o nacionales de puntuaciones típicas, sino de la descrita es similar según Lezak (2004): cefaleas, náuseas, adecuación de las tareas y la comprensión del impacto focos epilépticos, trastornos sensitivos y motores, del déficit para evitar experiencias de frustración y alteraciones endocrinas y deterioro en funciones construir el andamiaje necesario para el logro de las cognitivas. Asimismo, con el transcurso del tiempo, se metas establecidas por las personas en sus contextos de incrementan una serie de cambios neurofisiológicos desarrollo familiar, académico, laboral o comunitario. y anatómicos como el aumento de la presión Señala la autora que debe procederse por intracraneana, edema cerebral, el desplazamiento de observación, formulación y comprobación de hipótesis estructuras cerebrales, destrucción de tejido cerebral y clínicas durante ejercicios o pruebas concretas y, en vías de comunicación (fascículos), entre otros, siendo sí misma, la valoración neuropsicológica supone una la combinación de estas alteraciones lo que incide considerable experiencia clínica y un profundo nivel de directamente en el deterioro del funcionamiento conocimientos sobre la anatomía y el funcionamiento cognitivo y la afectación de la calidad de vida y la cerebral. En esta línea, insiste, tiene el potencial para funcionalidad de la persona. permitir un mejor ajuste entre habilidades personales Lezak (2004) menciona que, durante el inicio de la y demandas del entorno, posibilitando entrenamientos patología tumoral, las manifestaciones conductuales para afrontar la vida diaria con las habilidades podrían ser confundidas como sintomatología preservadas y la mejor recuperación posible de su nivel psiquiátrica y ser diagnosticadas erróneamente. Se de rendimiento previo (Salazar-Villanea, 2012). presentan, por ejemplo, alteraciones en el estado de Alvarán et al. (2008) aportan que la evaluación ánimo, mayor nivel de ansiedad, desorganización neuropsicológica cumple con tres objetivos: verificar la conductual y del pensamiento, disminución de la existencia de trastornos cognitivos relacionados con el iniciativa, apatía, depresión e irritabilidad, entre otras daño cerebral, determinar la magnitud relativa del daño que son, en realidad, cambios neuro-conductuales y e identificar la habilidad de la persona para regresar y de regulación emocional propios de los cambios a ajustarse a su contexto previo. Para esto, Alvarán et al. nivel neurológico. (2008) también detallan cuatro aspectos importantes Por otro lado, algunas de las manifestaciones sobre las características de los tumores cerebrales cognitivas más comunes son: déficit en procesos que recomiendan tener presentes al momento de la de atención y concentración, fallos de memoria de evaluación neuropsicológica: 1) localización del tumor; trabajo, disfunción ejecutiva, apraxia, alteraciones 2) tamaño del tumor; 3) invasión del tejido cerebral; visoconstructivas, disminución de la velocidad de 4) velocidad de crecimiento del tumor. Todos estos procesamiento y alteraciones de lenguaje (Dwan et al., aspectos inciden no solo en el contexto específico de 2015; Schagen et al., 2014; Rojas, Lorenzana, Luviano, la administración de la valoración neuropsicológica, Yánez, Ruíz & Hernández, 2007; Lezak, 2004). sino también en el eventual programa de rehabilitación Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 52 Salazar, Ortega, Ortiz, Esquivel, Vindas & Montero cognitiva y en las estrategias de adaptación y ajuste de clínica, psicología de la salud, psicología de la familia, la persona a su entorno. neurocirugía, psiquiatría, radiología y enfermería. Como afirma Salazar-Villanea (2012), el alto Las metas clínico-formativas de esta experiencia coste de las secuelas y desajustes en las diferentes que se sistematiza han incluido: a.) la participación esferas psicosociales donde la persona con dentro del proceso de atención y diagnóstico de patología cerebral tumoral se desenvuelve, implica personas portadoras de tumores cerebrales; b.) también una labor clínica y psicoeducativa que la el acompañamiento en la atención psicológica y psicología debe realizar con la familia y comunidad. emocional a pacientes y familiares; c.) la formación Igualmente, los y las profesionales en psicología en las sesiones clínicas del equipo multidisciplinario; deben considerar la necesidad de implementar d.) la colaboración en valoraciones psicológicas y planes de rehabilitación cognitiva, ya que en todos neuropsicológicas en las etapas pre, trans y post los casos, la plasticidad cerebral y la reorganización quirúrgicas (con administración de protocolos de tras una lesión implica la capacidad del cerebro para evaluación neuropsicológica pre y post operatorias, adaptarse a la nueva situación. así como una aplicación trans-operatoria para conocer mejor el perfil cognitivo del paciente despierto durante Junqué y Mataró, desde el 2000, afirmaban que el los diferentes momentos del proceso quirúrgico de posicionamiento internacional de la neuropsicología resección tumoral) y e) la contribución en la atención debe comprenderse como el resultado de la a familiares, a través de sesiones psicoeducativas, integración de profesionales en psicología al trabajo elaboración de materiales y talleres sobre los efectos de la neurocirugía. Estos autores enfatizan que ambas y secuelas cognitivas probables, su manejo y ajuste a disciplinas mantienen, desde su inicio, una relación la vida cotidiana (Ortega, 2013; Ortiz, 2014; Quesada, simbiótica e interdisciplinaria, que se gestó a partir de 2015; Molinari, 2015). la observación de las secuelas de las lesiones cerebrales, Adicionalmente, se ha coordinado la posibilidad luego de las intervenciones neuroquirúrgicas. Es a de seguimiento y acompañamiento domiciliar de partir de esta relación, y junto con el surgimiento de los pacientes y sus familias desde las prácticas las neurociencias, que se reconoce un predominio profesionalizantes supervisadas en el Módulo de esencial por el factor neurofuncional, más allá de un Neuropsicología de la Escuela de Psicología de la factor anatómico de las estructuras del SNC, sobre la Universidad de Costa Rica, a cargo de la Dra. Salazar calidad de vida (Duffau, 2006). Villanea. De esta forma, se llevan a cabo, además, Todas estas líneas de acción profesional que han algunos procesos post-quirúrgicos de acompañamiento, sido descritas previamente, asociadas al rol de la contención emocional y fortalecimiento de estrategias psicología y la neuropsicología clínica, son las que se compensatorias para la adaptación de las capacidades han incorporado en una visión dialógica con otras actuales del usuario(a) en su cotidianidad, mejorando áreas de la salud para dar sustento a la experiencia su calidad de vida. clínico-formativa que se documenta en este trabajo. Es así como esta iniciativa, ya con cuatro años en Son, en ese sentido, la base teórica que fundamenta desarrollo, ha permitido una exitosa acogida tanto a la experiencia de colaboración entre la Universidad de nivel universitario como hospitalario, generando la Costa Rica y el Hospital México, con la inclusión de necesidad de sostenibilidad y continuidad. Dado que estudiantes avanzados de último año de la Licenciatura este trabajo representa una iniciativa pionera a nivel en la carrera de Psicología bajo la asesoría técnica, centroamericano, es un ejemplo de la capacidad de la la supervisión clínica y la dirección de un equipo psicología para insertarse en espacios no tradicionales multidisciplinario de profesionales con formación en Costa Rica y tiene sus antecedentes en amplias especializada en psicología clínica, neuropsicología prácticas mundialmente reconocidas y validadas. A Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 Calidad de vida en pacientes costarricenses con tumores cerebrales 53 continuación se describen algunos ejemplos de casos Neurocirugía del Hospital México, durante el período atendidos en esta experiencia clínico-formativa en comprendido entre agosto de 2012 a junio de 2014. contexto hospitalario, ilustrando sus posibles alcances De interés es señalar que estos casos corresponden a y limitaciones. personas adultas jóvenes, por lo que las implicaciones Método para su calidad de vida a largo plazo resultan críticas y hacen pertinente su ejemplificación. Desde el año 2012 han sido atendidos más de treinta La valoración para su selección implicó un casos con valoraciones psicológicas y neuropsicológicas, abordaje multidisciplinario. La persona usuaria debía según el protocolo hospitalario establecido para la ser evaluada por un equipo profesional compuesto toma de decisiones en el equipo multidisciplinario de por neurocirugía, anestesia, psiquiatría y psicología. este proyecto clínico-formativo. Sin embargo, para Lo anterior con el fin de garantizar las condiciones este trabajo se han seleccionado cuatro casos clínicos idóneas de seguridad e integridad tanto del paciente que permitan ejemplificar el proceso de atención y como del equipo profesional que participaba del evaluación pre y post operatorias, así como el tipo de procedimiento quirúrgico. evidencia derivada. Los casos atendidos que se describen cumplían El protocolo de atención contempló, en todos los con los siguientes criterios de inclusión: contaban casos, entrevistas, observaciones clínicas y subpruebas con un desempeño a nivel cognitivo valorado como de valoración psicológica y neuropsicológica que fueron definidas con criterio clínico y científico, basado en: a) “suficiente” para poder responder a las consignas y para una exhaustiva revisión bibliográfica sobre evidencia ser candidatos a una cirugía como paciente despierto de su uso a nivel internacional; b) el criterio experto de (para recibir estimulación cortical y subcortical varios especialistas consultados en acuerdo y consenso cerebral); brindaban su consentimiento informado y c) la experiencia clínica de los y las profesionales del para la atención o tratamientos y participaban de equipo multidisciplinario que trabajan en el proyecto y manera completamente voluntaria. Como criterio de según los protocolos establecidos en los manuales de exclusión se consideró la presencia de patología dual procedimientos de los diversos servicios de atención o padecimientos psiquiátricos, pues los pacientes no del Hospital México. podían tener historia previa de trastornos mentales graves y prolongados, esquizofrenia y otros trastornos Las subpruebas fueron extraídas de variadas psicóticos; delirium o demencia. baterías y test neuropsicológicos que se utilizan, tanto internacional como nacionalmente, en los protocolos A continuación, en la tabla 1, se presentan los datos diagnósticos hospitalarios y que eran ya parte de los generales de interés de los cuatro casos de pacientes con instrumentos utilizados en el manual de procedimientos diagnóstico de neoplasia, con un rango de edad entre del Servicio de Psiquiatría y Psicología del Hospital 32 y 43 tres años (media de 36.75 años y 14.25 años México. Fueron elegidos en sesión de equipo clínico de escolaridad en educación formal, que corresponden considerando para cada caso la función cognitiva de a una formación superior a la secundaria y algunos interés, la relación con la patología tumoral cerebral y estudios técnicos o universitarios). la historia o evolución específica. Instrumentos Descripción de los casos Para los casos seleccionados se documentan estudios Los cuatro casos seleccionados forman parte de de tomografía axial computarizada (TAC) así como de una población de usuarios hospitalarios con tumores resonancias magnéticas (RM), que fueron realizados a cerebrales que implicaban compromiso frontal o los y las pacientes para poder confirmar el diagnóstico cambios ejecutivos, los cuales ingresaron al Servicio de de neoplasia cerebral. Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 54 Salazar, Ortega, Ortiz, Esquivel, Vindas & Montero Tabla 1 Descripción general: variables de interés de los 4 casos Sujeto Edad Dominancia Tipo de tumor Localización Presencia Consumo de Manifiesta manual del tumor de secuelas anticonvulsivantes conciencia de (lateralidad) funcionales enfermedad de la lesión asociada a secuelas 1 36 Derecha Oligodendroglioma Parieto- Sí No Sí occipital izquierdo 2 36 Derecha Glioblastoma Fronto- Sí Sí Sí parietal derecho Fronto- 3 32 Izquierda Glioblastoma temporal Sí Sí Sí izquierdo Frontal 4 43 Derecha Glioblastoma Izquierdo No No Sí Cada uno de los pacientes en los casos descritos, Molina, 2005) de la versión española de la HAD. así como sus familiares, fueron entrevistados por el Dicha escala está compuesta por 14 ítems, creada por equipo multidisciplinario. Se realizó una entrevista Zigmond y Snaith (1983). Es utilizada para detectar clínica y examen mental, así como la administración de posibles indicadores de trastornos de ansiedad y un protocolo de subpruebas neuropsicológicas. Este depresión, especialmente en contextos hospitalarios y protocolo está formado por un total de 22 subtests y psiquiátricos. Su estructura consiste en una escala tipo subpruebas de: Programa Integrado de exploración Likert que va de un rango de 0 a 3, a través de la cual los neuropsicológica o Test de Barcelona (Peña-Casanova, pacientes describen los sentimientos y pensamientos 2005), Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos que han percibido durante la última semana. Consta WAIS-IV, Evaluación Neuropsicológica Breve en de dos subescalas de depresión y ansiedad compuestas español Neuropsi, Trail Making Test y Test Stroop por 7 ítems intercalados; la puntuación entre 0-7 se de Colores y Palabras (Golden, 2001 ). Se utilizaron considera normal, de 8-10 dudoso, y de 11 o más, un los puntajes brutos de estas pruebas y se realizó una problema clínico (Rico, et al., 2005). evaluación cualitativa de los procesos y funciones La Escala EuroQol como medida de auto- cognitivas de atención, memoria, lenguaje, habilidades percepción del estado de salud también fue utilizada visoespaciales y funciones ejecutivas. en esos dos casos por criterio del equipo, dadas sus Fue también necesaria, en dos de los casos condiciones para responder apropiadamente más allá que se describen a continuación, la evaluación de de la verbalización de sus percepciones personales sintomatología asociada a depresión y ansiedad con en entrevista. Se hizo uso del sistema descriptivo, así la Escala Hospitalaria de Depresión y Ansiedad como de la escala visual analógica. El primero está (HAD), adaptación colombiana (Rico, Restrepo & compuesto por cinco preguntas que evalúan cinco Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 Calidad de vida en pacientes costarricenses con tumores cerebrales 55 dimensiones de calidad de vida: movilidad, cuidado percibida. Esta sesión se complementa con el respectivo personal, actividades cotidianas, dolor/malestar acompañamiento emocional y entrenamiento básico y ansiedad/depresión. Cada una de las preguntas en técnicas de relajación progresiva y respiración, así posee tres opciones de respuesta, que oscilan de 1-3; como la presentación de materiales psicoeducativos (1) “no tengo problemas”, (2) “tengo problemas que explican los procedimientos a los cuales serán moderados” y (3) “tengo muchos problemas”. El sometidos, con estímulos visuales y auditivos como segundo consiste en la evaluación del paciente de su herramientas de anticipación para potenciar los estado de salud en una escala que comprende desde recursos de manejo y afrontamiento del procedimiento 0 (peor estado de salud posible) a 100 (mejor estado quirúrgico. Una segunda sesión consiste en la valoración de salud posible) (Ministerio de Sanidad y Política neuropsicológica a través del protocolo anteriormente Social de Madrid, 2009). descrito, con el objetivo de perfilar el nivel de rendimiento de los principales procesos cognitivos Los instrumentos anteriormente citados fueron y establecer una línea base de funcionamiento con seleccionados para complementar la evaluación con aquellas habilidades alteradas y preservadas. la entrevista clínica y el protocolo neuropsicológico, dado su amplio uso en contextos hospitalarios, su La fase trans-operatoria se refiere al momento de fácil comprensión y rápida aplicación, considerando, la cirugía donde la persona se mantiene despierta a lo así, las limitaciones funcionales de pacientes con largo del procedimiento neuroquirúrgico de resección neoplasias cerebrales. tumoral, en este se efectúa la estimulación cortical, acompañada de la evaluación neuropsicológica. Procedimiento Durante este proceso, se brinda el respectivo apoyo Los casos que se describen fueron sometidos, según psicológico y acompañamiento emocional a la persona el protocolo del Hospital México, a las tres fases de (en este manuscrito no se incluyen los detalles sobre valoración durante el internamiento hospitalario: una esta fase en particular). fase pre-operatoria, una trans-operatoria y otra post- Esta modalidad de cirugía despierto permite operatoria. Durante la fase preoperatoria, la persona es al profesional en neurocirugía, con el apoyo del evaluada inicialmente por el personal de neurocirugía, profesional en neuropsicología, determinar las llamadas donde se realizan los exámenes neurológicos áreas elocuentes que hacen referencia a las funciones necesarios para el diagnóstico preciso del tipo de lesión. del control motor cortical y procesos de lenguaje que Posteriormente, el equipo de anestesiología, psiquiatría deben preservarse primordialmente. y psicología realizan sus respectivas valoraciones y entrevistas para determinar si la persona cumple los Finalmente, la fase postoperatoria consiste en criterios de inclusión y exclusión clínicos y médicos un periodo aproximadamente de tres a seis meses necesarios para considerarse como candidata para la posteriores a la cirugía, en la que se valora nuevamente cirugía en modalidad despierto. a la persona y evalúan su rendimiento neuropsicológico, auto-reporte sobre las posibles secuelas, sintomatología Específicamente el o la profesional en psicología de estado de ánimo, ansiedad o depresión y el nivel de realiza, en una primera sesión, una entrevista clínica calidad de vida percibida subjetivamente. La variabilidad al paciente y a sus familiares o cuidadores para del tiempo transcurrido para esta valoración se asocia comprender de una manera integral la historia de la a factores diversos de recuperación médica, posibilidad persona, sus condiciones premórbidas, rendimiento, de traslados en citas de seguimiento o ambos. Esta fase expectativas, sintomatología y funcionalidad actual. De permite hacer un contraste de la valoración inicial con ser posible, según la urgencia de la cirugía y el estado lo manifestado posteriormente por la persona y por del paciente, se evalúa por medio de un auto-reporte sus familiares, determinando, así, los posibles cambios el nivel de ansiedad/depresión y nivel calidad de vida a nivel cognitivo y su impacto tanto a nivel emocional Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 56 Salazar, Ortega, Ortiz, Esquivel, Vindas & Montero como en su calidad de vida. La información recabada mejor funcionalidad autónoma y con disminución de sienta el inicio del apoyo del proceso de rehabilitación la sintomatología física. cognitiva y el posible uso de estrategias compensatorias Sujeto 2: femenino, 36 años de edad, diestra, para el manejo de las secuelas. educadora de profesión. Acude al servicio de Resultados neurocirugía por lesión espacio ocupante fronto- parietal derecha, dificultades motoras y deterioro en el Se presentan los datos generales del rendimiento rendimiento cognitivo. La figura 2 muestra el resultado neuropsicológico documentado de los cuatro casos de la Resonancia Magnética preoperatoria y la tabla 3 seleccionados, según los puntajes obtenidos en la presenta el resumen de sus puntuaciones. valoración previa a la cirugía (evaluación pre-operatoria) y posterior a la misma (evaluación post-operatoria). La paciente reporta en su valoración post- Asimismo, se describen los datos obtenidos por medio operatoria una percepción subjetiva general de mejora de las escalas HAD y EuroQol, en aquellos casos que en su propio rendimiento cognitivo. Manifiesta que se incluyó su aplicación. La selección de las subpruebas su rendimiento mejora con el uso de estrategias y escalas que se administraron correspondió a una compensatorias que le han permitido beneficiarse para decisión clínica según el estado y sintomatología de los y procesos complejos como resolución de problemas, las pacientes, la urgencia de intervención quirúrgica, sus regulación de su conducta y llevar acabo secuencias en condiciones de funcionamiento y el criterio consensuado sus labores rutinarias. del equipo multidisciplinario según el protocolo Sujeto 3: masculino de 32 años, dominancia manual establecido hospitalariamente. Para la presentación de los izquierda, se desempeña como cajero bancario. Es datos, se tomaron en cuenta los puntajes brutos obtenidos, remitido del servicio de emergencias del Hospital la cantidad de aciertos y errores, así como las respuestas México al servicio de neurocirugía, debido a síncope perseverativas e intrusiones presentadas durante la con pérdida de la conciencia como consecuencia de evaluación. También se incluyen las notas clínicas un episodio de crisis convulsiva. La figura 3 permite cualitativas que corresponden a las anotaciones realizadas observar los resultados de la resonancia magnética de en el expediente por parte del equipo multidisciplinario. cráneo pre-operatoria, que muestra una lesión espacio A continuación se presentan los datos caso por ocupante fronto-temporal izquierda; ver figura 3 y caso, junto con una breve caracterización. tabla 4 con el resumen de sus puntuaciones. Sujeto 1: mujer de 36 años de edad, diestra, laboraba El paciente reporta en su valoración post- como dependiente en un negocio y se encontraba operatoria una percepción subjetiva de mejor desempleada. Acude al Servicio de Neurocirugía del rendimiento con más velocidad en la resolución Hospital México con historia de un mes de evolución de tareas diarias y laborales; así como menor de deterioro cognitivo y funcional, caracterizado por sintomatología ansiosa y depresiva. cefaleas de predominio occipital, alteraciones en su Sujeto 4: masculino, 43 años, dominancia manual memoria, trastorno de la marcha y tremor distal en derecha, asistente judicial. Acude al servicio de extremidades de predominio derecho. Se documentan neurocirugía por lesión espacio ocupante frontal crisis convulsivas recurrentes, trastornos visuales y izquierda. Al momento de la evaluación, reporta refiere visión borrosa. La figura 1 muestra los resultados que es capaz de realizar todas sus actividades de la Resonancia Magnética y la tabla 2 presenta el básicas e instrumentales de la vida diaria. Preserva resumen de sus puntuaciones. adecuadamente su funcionalidad social y la toma de La paciente reporta verbalmente en la entrevista decisiones, pero percibe dificultades atencionales en de su valoración post-operatoria una percepción actividades académicas, así como olvidos ocasionales personal y subjetiva de mayor calidad de vida, con durante sus funciones laborales. Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 Calidad de vida en pacientes costarricenses con tumores cerebrales 57 Tabla 2 Sujeto 1: rendimientos en evaluación pre-operatoria y post-operatoria Subpruebas Noviembre Mayo Notas clínicas cualitativas del evaluador 2013 2014 (evaluación 6 meses después) Atención Atención – Dígitos Directos 4 4 Se mantiene el desempeño en tareas de dígitos directos. Secuencias Automáticas (Directos) 5 5 Se conserva el rendimiento en secuencias automáticas. TMT (A) 300s 218s Mejora el rendimiento al disminuir el tiempo de ejecución de la prueba, sin embargo se observan aún alteraciones en el control atencional. Memoria Secuencias Automáticas (Indirectos) 1 2 Codificación Curva Aprendizaje 4 6 Muestra una leve mejoría en la curva de aprendizaje de palabras. Recuerdo Memoria Verbal Espontánea 0 2 Mejora levemente en las pruebas de recuerdo Reconocimiento Memoria Verbal 10 12 espontáneo y reconocimiento. Memoria Trabajo Dígitos Inversos 3 2 Se mantiene dificultades en dígitos inversos. Figura de Rey Memoria 2 3 Se mantiene el rendimiento en la reconstrucción visoespacial. Lenguaje Repetición Verbal Oraciones 59 60 Se observa un rendimiento general que se mantiene Comprensión Verbal Ordenes 16 16 en comprensión, producción y denominación, Comprensión Verbal 6 6 con leve aumento en el desempeño en la fluidez Palabras (Imágenes) semántica y fonológica. Fluidez Verbal Semántica 6 8 Fluidez Verbal Fonológica 2 6 Comprensión Lectora Ordenes 5 N/A Reporta visión borrosa, por lo que no se pudo aplicar la prueba. Habilidades Visoespaciales Figura de Rey Copia 7 8 Se mantienen sus rendimientos. Funciones Ejecutivas TMT (B) 780s 442s Se observan indicios de mejoría en el rendimiento asociado a inhibición de interferencias. Stroop (C) 14 62 Mantiene preservada su habilidad para inhibir la Stroop (P) 29 55 interferencia, mejorando su rendimiento. Stroop (PC) 16 23 Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 58 Salazar, Ortega, Ortiz, Esquivel, Vindas & Montero Figura 1. Sujeto 1. Resonancia magnética secuencia T2 pre-operatoria con lesión parieto-occipital izquierda con compromiso del cuerpo calloso. La figura 5 permite observar los resultados del TAC simetría anatómica y funcional, la lateralidad e post-operatorio de la lesión frontal- izquierda, en el tabla incluso el nivel de consciencia del déficit y el uso de 5 y figura 6 se presentan el resumen de sus puntuaciones. estrategias compensatorias en la vida diaria según el El paciente reporta, en su valoración post-operatoria, apoyo familiar. una percepción subjetiva general de estabilidad y leve Sin embargo, aún con la diversidad de posibles mejoría en sus rendimientos atencionales y dominio variables intervinientes, en esta experiencia clínico- cognitivo, en el cual reportaba la mayor afectación formativa de atención hospitalaria es relevante antes del procedimiento neuroquirúrgico. Manifiesta, la evidencia documentada de afectaciones en el sin embargo, cambios en su regulación emocional con funcionamiento cognitivo de los pacientes costarricenses, mayores dificultades para la inhibición y el manejo de la principalmente asociadas a alteraciones en procesos sintomatología ansiosa y depresiva cuando se enfrenta atencionales, memoria de trabajo, curvas de aprendizaje, a tareas complejas que le producen frustración. velocidad de procesamiento de la información, fluidez Discusión verbal y funcionamiento ejecutivo. Ello es consistente con lo reportado internacionalmente donde, tras la En la diversidad de los perfiles de rendimiento, resección cerebral tumoral con cirugías despiertos, los deterioro físico y neuropsicológico reportados en los rendimientos parecen tender a estabilizarse y mejorar casos descritos, debe considerarse la influencia de leve y temporalmente después de la intervención factores asociados como: variabilidad interindividual, neuroquirúrgica; aunque las secuelas permanezcan con la localización y extensión de la lesión, etiología del evolución de la enfermedad (Schagen et al., 2014; Rojas- tumor y tiempo de evolución, nivel premórbido de Román, et al. 2007; Duffau, 2006). En esa línea, Dwan, funcionamiento, reserva cognitiva y motivacional, et al. (2015) insisten en la importancia del seguimiento, Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 Calidad de vida en pacientes costarricenses con tumores cerebrales 59 Tabla 3 Sujeto 2. Rendimientos en evaluación pre-operatoria y post-operatoria Subpruebas Noviembre Diciembre Notas clínicas cualitativas del evaluador 2012 2013 (evaluación 13 meses después) Atención Atención – Dígitos Directos 7 5 Disminuye la puntuación directa en tareas de dígitos directos. Secuencias Automáticas (Directos) 5 5 Se conserva el rendimiento en secuencias automáticas. TMT (A) 50s 49s No se presentan cambios evidentes en el tiempo de ejecución de la prueba, se observan aún alteraciones en el control atencional. Memoria Secuencias Automáticas (Indirectos) 5 4 No se observan diferencias evidentes. Codificación Curva Aprendizaje 10 10 Recuerdo Memoria 12 12 Se mantiene el rendimiento. Verbal Espontánea Reconocimiento Memoria Verbal 12 12 Memoria Trabajo Dígitos Inversos 4 5 Mejora en una cifra los dígitos inversos. Lenguaje Lenguaje Espontáneo 6 6 Mantiene sus rendimientos. Descripción de Lámina Repetición Verbal Oraciones 60 60 Se conserva un buen rendimiento en pruebas Comprensión Verbal Órdenes 16 16 de comprensión, repetición, y denominación, Comprensión Verbal 12 12 mostrando una mejoría en semejanzas y pruebas de Palabras (Imágenes) fluidez de categorías semánticas y fonológicas. Abstracción Semejanzas 30 32 Fluidez Verbal Semántica 23 34 Fluidez Verbal Fonológica 0 6 Funciones Ejecutivas TMT (B) 139s 69s Mejora evidente en la reducción del tiempo de ejecución con mayor velocidad de procesamiento. Stroop (C) 96 100 Se observan indicios de mejoría en el rendimiento Stroop (P) 73 71 asociado a inhibición de interferencias. Stroop (PC) 34 40 para que las personas con tumores cerebrales puedan ser Si bien es claro que un mayor deterioro cognitivo sometidas a varios ciclos de evaluaciones en diferentes y funcional podría afectar a estas personas con la momentos y puedan compararse los rendimientos progresión de su enfermedad, el reconocimiento de los conforme progresa su condición y se hacen necesarios déficits tempranos y la intervención neuropsicológica nuevos tratamientos o intervenciones neuroquirúrgicas. para la rehabilitación de sus funciones cognitivas Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 1-14 60 Salazar, Ortega, Ortiz, Esquivel, Vindas & Montero Figura 2. Sujeto 2. Resonancia magnética pre-operatoria con lesión fronto- parietal derecha. Figura 3. Sujeto 3. Resonancia de cráneo pre-operatoria con lesión fronto-temporal izquierda. Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 Calidad de vida en pacientes costarricenses con tumores cerebrales 61 Tabla 4 Sujeto 3. Rendimientos en evaluación pre-operatoria y post-operatorio Prueba Abril Julio Notas clínicas cualitativas del evaluador (evaluación 3 meses después) 2014 2014 Atención Atención – Dígitos Directos 3 5 Indicios de mejoría en sus puntuaciones en tareas de dígitos directos. Secuencias Automáticas (Directos) 6 5 No se aprecian diferencias evidentes en el rendimiento. TMT (A) 27s 26s No se presentan cambios importantes en el tiempo de ejecución de la prueba. Memoria Secuencias Automáticas (Indirectos) 5 6 No se aprecian diferencias evidentes en el rendimiento a pesar de la leve mejora. Codificación Curva Aprendizaje 8 6 Disminuye la cantidad de palabras. Recuerdo Memoria Verbal Espontánea 6 6 Se conserva el rendimiento previo. Reconocimiento Memoria Verbal 12 12 Memoria Trabajo Dígitos Inversos 3 4 Mejora en una cifra los dígitos inversos. Figura Rey Memoria 7,5 10 Mejora la cantidad de detalles que recuerda. Lenguaje Repetición de Errores Semánticos 8 8 Mantiene el rendimiento. Lenguaje Espontaneo 6 6 Descripción de Lámina Repetición Verbal Oraciones 60 59 Comprensión Verbal Ordenes 14 16 Indicios de leve mejoría. Comprensión Lectora Ordenes 12 12 Se conserva el mismo rendimiento mostrado en las pruebas anteriores. Comprensión Verbal 12 12 Palabras (Imágenes) Escritura Espontanea 6 6 Denominación Escrita Denominación Verbo-Verbal 6 6 Abstracción Semejanzas 29 28 No se presentan cambios. Fluidez Verbal Semántica 25 22 Disminuye la cifra de palabras recordadas. Fluidez Verbal Fonológica 8 9 No difiere de forma evidente el puntaje. Reconocimiento de Objetos 6 6 Se conserva el mismo puntaje. Repetición Verbal Logatomos 6 8 Indicios de leve mejoría. Funciones Ejecutivas TMT (B) 112s 59s Indicios de mejoría en la reducción del tiempo de ejecución con mayor velocidad de procesamiento. Stroop (C) 100 135 Se observan indicadores de mejoría en el rendimiento las tres pruebas Stroop (P) 67 91 del Stroop. Stroop (PC) 56 61 Habilidades Viso-espaciales Figura Rey Copia 9,5 10,5 No se presentan cambios relevantes. Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 62 Salazar, Ortega, Ortiz, Esquivel, Vindas & Montero 12 11 10 8 7 6 5 4 Pre Operatorio 2 2 2 2 2 2 Post Operatorio 2 1 1 1 1 1 0,7 0,9 0 HAD (Ans.) HAD (Dep.) EuroQoL EuroQoL EuroQoL EuroQoL EuroQoL EuroQoL (Mov.) (Auto.) (Act. C.) (Dol /Mal.) (Ans /Dep) (% Percepción Bienestar) Figura 4. Sujeto 3. Resultados en escalas HAD y EuroQol pre-operatoria y post-operatoria. podrían incidir directa y positivamente en su calidad quienes valoran la posibilidad de prolongación de la vida de vida (Lezak, 2004; Schagen et al., 2014). Identificar con calidad y opciones de desarrollo personal y social. afectaciones en este funcionamiento brinda elementos En el proceso de colaboración multidisciplinario adicionales al proceso de toma de decisión a nivel y clínico-formativo de la Escuela de Psicología de la médico y familiar, permitiendo mayor claridad sobre Universidad de Costa Rica y el Hospital México desde el el tipo de cuidado requerido, los retos para quienes 2012, se ha logrado evidenciar la relevancia de describir brindarán dichos cuidados en el entorno familiar y el el perfil cognitivo de rendimiento en los diferentes ajuste a las demandas de la cotidianidad de las personas momentos del proceso de atención neuroquirúrgico. según su nivel de secuelas. Lo anterior valorando los cambios y condiciones de Por otro lado, en la misma línea de los hallazgos las funciones cognitivas afectadas y preservadas y de Rojas et al. (2007), los auto-reportes de los y las acompañando cercanamente al paciente y su familia; pacientes permiten comprender que los signos de de manera que incida positivamente sobre la calidad ansiedad y depresión encontrados en algunos casos de vida de las personas. De esta forma, se construye, parecen asociarse con la capacidad de reconocer sus también, la base para la posible estructuración de un déficits. Sin embargo, tiende a disminuir con el uso de programa futuro de rehabilitación neuropsicológica, estrategias y con la percepción de estabilidad o leve enfocado en recomendaciones y estrategias ajustadas mejoría en sus rendimientos, funcionalidad y calidad de forma individualizada para la inserción de las de vida tras la intervención neuroquirúrgica. personas a los diferentes contextos de desarrollo de su En este sentido, el valor de la intervención vida (familiar, académico, laboral y comunitario). psicológica y neuropsicológica en cuanto al Son, entonces, al menos tres los niveles de impacto acompañamiento, psicoeducación y adquisición de que la sistematización de la experiencia en Costa Rica y estrategias de compensación de los déficits, resulta los casos atendidos han permitido observar hasta ahora: fundamental y trasciende la labor de valoración en la a.) impacto en el macro nivel científico-académico, que se logra documentar esa leve, pero consistente, para el posicionamiento de la neuropsicología clínica tendencia a la mejoría en los rendimientos cognitivos como especialidad fundamental y la generación de posterior a la resección tumoral. Ello en coherencia con una base de evidencia que apoye la toma de decisiones las expectativas de los y las pacientes y sus familiares, neuroquirúrgicas; b.) impacto en el meso nivel de Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 Calidad de vida en pacientes costarricenses con tumores cerebrales 63 Figura 5.Sujeto 4. Tomografía de cráneo post-operatoria de la resección tumoral de una lesión frontal izquierda. 10 9 8 8 8 6 5 4 Pre Operatorio 2 2 2 2 Post Operatorio 1 1 1 1 1 1 1 0,9 0,7 0 HAD (Ans.) EuroQoL (Mov.) EuroQoL (Act. C.) EuroQoL (Ans /Dep) Figura 6. Sujeto 4. Resultados en escalas HAD y EuroQol pre-operatoria y post-operatoria. los alcances de las relaciones multidisciplinarias en Costa Rica procesos de investigación clínica en contextos hospitalarios, para brindar un mejor longitudinal y análisis cuantitativos de los datos con servicio de atención y c.) impacto en el micro nivel del las mediciones repetidas que esta experiencia en beneficio para la calidad vida de los y las pacientes y marcha vaya documentando, para ampliar esa base sus familias. Todo ello, fundamentado en antecedentes de evidencia empírica que a nivel internacional es clínicos e investigaciones internacionales que cuentan extensa y que, en Costa Rica, es aún incipiente. La ya con mayor evidencia empírica. ausencia de instrumentos de valoración psicológica y neuropsicológica estandarizados para Costa Rica, con En esa línea, como parte de las limitaciones que baremos adaptados, limita además la comparación deben reconocerse, figura la necesidad de promover y manejo de los datos. Por otro lado, existe, a nivel Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 64 Salazar, Ortega, Ortiz, Esquivel, Vindas & Montero Tabla 5 Sujeto 4: rendimientos en evaluación pre-operatoria y post-operatoria Prueba Marzo Julio Notas clínicas cualitativas del evaluador (evaluación 4 meses después) 2014 2014 Atención Atención - Directos 3 3 Conserva el desempeño en tareas de dígitos directos. Secuencias Automáticas (Directos) 5 6 No se aprecian diferencias en el rendimiento. TMT (A) 42s 52s Presenta un leve incremento en el tiempo que requiere para realizar la tarea. Memoria Secuencias Automáticas (Indirectos) 4 5 No se aprecian diferencias relevantes. Codificación Curva Aprendizaje 4 2 Disminuye la cantidad de palabras. Evocación Memoria V. Espontanea 4 3 Disminuye la cantidad de palabras que recuerda de manera espontánea. Reconocimiento Memoria Verbal 7 7 Se conserva la capacidad de recordar las palabras a través de claves. Memoria Trabajo Dígitos Inversos 2 3 Mejora en una puntuación directa los dígitos inversos. Figura Rey Memoria 5 11,5 Mejora significativa en la cantidad de detalles que recuerda. Lenguaje Repetición de Errores Semánticos 8 8 Conserva el mismo rendimiento. Lenguaje Espontáneo 5 6 (Descripción de Lámina) Repetición Verbal Oraciones 57 58 El rendimiento no presenta cambios evidentes. Comprensión Verbal Ordenes 16 14 Disminuye con respecto a la primera vez. Comprensión Lectora Ordenes 12 10 Disminuye la cantidad de órdenes que atiende. Comprensión Verbal 12 12 Se conserva el mismo rendimiento previo en comprensión, escritura y Palabras (Imágenes) denominación. Escritura Espontanea 6 6 Denominación Escrita Denominación Verbo-Verbal 6 6 Abstracción Semejanzas 15 21 Es capaz de nombrar mayor cantidad de semejanzas. Fluidez Verbal Semántica 13 12 No hay diferencias evidentes. Fluidez Verbal Fonológica 0 1 Reconocimiento de Objetos 6 6 Repetición Verbal Logatomos 7 8 Su rendimiento se mantiene. Funciones Ejecutivas TMT (B) 443s 162s Indicios de mejoría evidente en la reducción del tiempo de ejecución con mayor velocidad de procesamiento. Stroop (C) 87 107 Se observan indicadores de mejoría en el rendimiento del Stroop. Stroop (P) 60 78 Stroop (PC) 36 24 Disminución de la supervisión e inhibición para realizar la tarea. Habilidades Viso-espaciales Figura Rey Copia 10 11.5 No se presentan cambios evidentes. Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 Calidad de vida en pacientes costarricenses con tumores cerebrales 65 nacional una carencia, de profesionales en psicología Brannon, L. (2007). Health psychology. (7th ed.). Belmont: con entrenamiento en neuropsicología y rehabilitación Wadsworth. cognitiva dentro del sistema de salud, razón por la cual Duffau, H. (2006). New concepts in surgery of la presente experiencia es una alianza interinstitucional WHO grade II gliomas: functional brain mapping, que permite subsanar de forma limitada la atención a connectionism and plasticity- a review. Journal of las personas afectadas por la patología cerebral tumoral Neuro-Oncology 79(1), 77-115. y sus secuelas sobre la calidad de vida. Dwan, T. M., Ownsworth, T., Chambers, S., Walker, Por último, es relevante rescatar que este proyecto D. G., & Shum, D. H. (2015). Neuropsychological ha buscado garantizar un impacto psicosocial con assessment of individuals with brain tumor: intervenciones psicoeducativas y preparación cognitiva comparison of approaches used in the classification y emocional para los proceso quirúrgicos. Incluso, ha of impairment. Frontiers in Oncology, 5:56. doi: logrado la extensión de acciones sociales-comunitarias 10.3389/fonc.2015.00056 para la atención con rehabilitación cognitiva y entrenamiento en uso de estrategias compensatorias a Esquivel, M., Vargas, E., Alonso, J., Fernández, J., través de la vinculación de espacios de docencia-clínica Jiménez, R., & Cabezas, C. (2012). Características e investigación. epidemiológicas de la población adulta con diagnóstico de gliomas atendida en los Hospitales Un reto claro que se deriva de la incipiente evidencia Metropolitanos de San José, Costa Rica durante los empírica positiva asociada a este modelo de atención años 2010-2012. Neuroeje 25(1), 39-46. clínica multidisciplinaria, es la demanda de una atención similar en otras patologías neurológicas como Golden, C. J. (2001). Stroop-Test de Colores y Palabras. lo son los traumas craneoencefálicos y los accidentes Madrid: TEA Ediciones. cerebrales vasculares entre otros. En ese sentido, hay Junqué, C., & Mataró, M. (2000). La simbiosis una clara necesidad de sostener y desarrollar iniciativas neurocirugía-psicología en el origen de la más amplias a nivel nacional. También constituye un neuropsicología. Neurocirugía 11(2), 82-88. doi: reto la posibilidad de registrar y analizar empíricamente, 10.1016/S1130-1473(00)70741-X con mayor rigurosidad científica, los datos clínicos que en los expedientes hospitalarios se van documentando Lezak, M. (2004). Neuropsychological Assessment. (4 ed.). en la práctica clínico-formativa, de tal manera que la New York: Oxford University Press. divulgación de resultados permita mejores decisiones Ministerio de Sanidad y Política Social (2009). en el ámbito de la salud y mayor beneficio para los y las Estudios sobre la calidad de vida de pacientes afectados por pacientes, así como para sus familiares. determinadas patologías. Recuperado de: http://www. Reconocimientos msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ docs/Estudios_calidad_vida_pacientes.pdf Se agradece la colaboración del servicio de neurocirugía del Hospital México, especialmente a la Molinari, M. (2015). Evaluación neuropsicológica en Dra. Dessiré Marie Gutiérrez Gutiérrez y a la M.Sc. pacientes con tumores cerebrales del Servicio de Neurocirugía Ericka Torres Porras por su apoyo al proyecto. del Hospital México. Trabajo Final de graduación para optar por el grado de Licenciatura en Psicología. Referencias Universidad de Costa Rica. Alvarán, L., Gómez, L., Aguirre, D., & Ortiz, L. Organización Mundial de la Salud. (2012). Globocan: (2008). Caracterización neuropsicológica de pacientes con Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence glioma tratados en el Instituto de Cancerología de Medellín. Worldwide in 2012. Recuperado de: http://globocan. Medellín: Universidad de Antoquia. iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 49-66 66 Salazar, Ortega, Ortiz, Esquivel, Vindas & Montero Ortega-Araya, L.E. (2013). La inserción y rol del psicólogo Gutiérrez, L. (2007). Evaluación neuropsicológica en el ambiente hospitalario: aproximación a las necesidades pre y posquirúrgica de pacientes con tumor cerebral de la práctica clínica psicológica en el Servicio de Neurocirugía frontal. Archivo de Neurociencias, 1(12), 14-24. y la Unidad de Neuro-Oncología del Hospital México. Trabajo Final de Graduación para optar por el Salazar-Villanea, M. (2012). Neuropsicología y grado de Licenciatura en Psicología. Universidad de envejecimiento: el potencial de la memoria Costa Rica. autobiográfica en investigación e intervención clínica. Ortiz, J. (2014). 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