Políticas de Salud RESUMEN 
 
 La investigación que se presenta tiene el propósito 
Las relaciones de agencia en de evidenciar las posibilidades de construcción 
el primer nivel de atención de social de la salud durante la gestión del primer 
nivel de atención, en el marco de relaciones 
la salud: desafíos para la contractuales en Costa Rica. Se aborda la inter-
equidad en Costa Rica fase ambiente-salud y particularmente el 
saneamiento ambiental en asentamientos 
 humanos, por ser un satisfactor básico aun no 
Horacio Alejandro Chamizo García* resuelto totalmente en el país. El proceso de 
contratación de proveedores de servicios de salud 
 
 se estudia utilizando elementos de la Teoría de 
 Agencia. Metodológicamente, la investigación está 
Universidad de Costa Rica 
orienta por el paradigma interpretativo y los 
 métodos cualitativos, planteando así un diseño de 
 
 estudio de casos múltiples. Se evidencia que la 
 gestión de la contratación se distancia de los 
 
 planteamientos de las políticas de salud en Costa 
 Rica, generando una brecha durante su 
 
ARTICULO ORIGINAL: implementación que termina dejando insatisfecha 
Fecha de recibido:  a la ciudadanía. 
13 de junio de 2011 
Fecha de aprobado:  Palabras clave  •   Política pública de saneamiento 
15 de julio de 2011 
 ambiental, asentamientos humanos, salud pública, 
 gestión de políticas públicas, teoría de agencia 
 
 
 
  
 
 
 
  
 
DIRECCIÓN PARA RECIBIR  
CORRESPONDENCIA  
Dr. Horacio Alejandro Chamizo García.  
Residencial Danza del Sol, casa 46G, distrito San  
Juan, cantón de La Unión, Provincia de Cartago, 
Costa Rica  
Dirección electrónica: horacio.chamizo@ucr.ac.cr 
Teléfono: 506 83776616  
Fax: 506 22715643 
 


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SUMMARY 
  
The investigation has the purpose to show the  
social construction of the health during the  
management of the first level of health attention, in  
the contractual framework of relations in Costa  
Rica.  The study of the relations environment-  
health is undertaken and specifically the  
environmental sanitation in human settlements, a  
basic need not solved totally in the country.  The  
health services suppliers contracting process is  
studied utilizing elements of the Agency Theory.   
The investigation is oriented for the interpretative  
paradigm and the qualitative methods, presenting  
thus a multiple cases study design.  Itself evidence  
that the management of the health services  
contracting takes distance of the postulated of  
health policies in Costa Rica, generating a gap  
during its implementation that finishes leaving  
inattention to the citizenship.  
 
Keywords • public policy of environmental 
 
sanitation , human settlement, public health, 
 
management of  public policy, agency theory 
 
  
 
  
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INTRODUCCIÓN las que se expresan en los contratos de gestión  
 (Sojo, 2000) 
El establecimiento de regímenes mercantiles 
durante la gestión de servicios públicos, supone la Se reconoce que existen dos tipos de respuestas 
existencia de actores informados con la capacidad políticas enfocadas a alinear el interés particular 
de definir normas que viabilicen la atención de del proveedor privado con el general de la agencia 
necesidades de la población, con eficiencia y que los contrata en nombre del Estado: aumentar 
sostenibilidad financiera. Un ejemplo son los el flujo de información entre el agente y el principal 
contratos que establecen las mezclas público- para propiciar el control sobre el desempeño y la 
privadas en la provisión de servicios de salud. Sin rendición de cuentas, y la contratación que actúa 
embargo, más allá del contrato como instrumento incentivando la competencia entre proveedores y 
legal, es posible constatar relaciones de poder que así mismo la disciplina y su control por parte del 
determinan finalmente el acceso a la atención principal o agencia Estatal (Fleury, 2003). 
sanitaria. El diseño de la relación de agencia puede tener 
Ante la imperfección del mercado de servicios de tres tipos de propósitos: fortalecer un nivel dado 
salud, se conforman cuasi-mercados que implican de confianza entre el principal y el agente, mejorar 
dinámicas relacionales particulares dentro de la el control del principal sobre los agentes que 
red política sanitaria. Se plantea que el objetivo es poseen información privada y  mejorar la 
el disfrute de la salud como derecho ciudadano generación de recursos o eficiencia en su 
mediante un mejor uso de los recursos y una utilización. El primer propósito se encuentra más 
atención de calidad asociados con el empleo de en el enfoque contractual de tipo "relacional"; el 
criterios de desempeño. Para asegurar la segundo y tercero, más en el enfoque contractual 
satisfacción del interés general, el Estado de tipo "neoclásico". Existen en efecto dos 
mantiene sus funciones de financiamiento pero se modelos de relación entre el principal y el agente: 
separa de la prestación mediante la el modelo de cooperación para construir confianza 
transformación de las entidades públicas en otras y el de independencia para permitir control. 
sin fines de lucro u organizaciones públicas (Solanie, 1994) 
semiindependientes o en la participación privada. A pesar de que el enfoque relacional en la 
(Sojo, 2000) contratación establece opciones mutuamente 
Los cuasi-mercados sanitarios se definen:..” provechosas para las organizaciones implicadas 
constituyen sistemas particulares de relaciones de en este proceso, existe una tendencia muy 
intercambio económico que se sustentan en marcada a la realización de contratos de tipo 
principios, en un marco regulatorio y en un neoclásicos aun cuando los proveedores de 
sistema de incentivos y tienen implicaciones servicio son del propio Estado. Se plantea 
respecto a la morfología del sector social en que entonces una paradoja (Palmer, 2000)  debido a 
se desarrollan, plasmada en la separación de que continua predominando la idea neoclásica en 
funciones. Por lo tanto, suponen relaciones que la contratación que excluye la participación de 
tienen una permanencia en el tiempo, tales como terceros, incluso de la población beneficiaria y del 
rector sanitario. Esto significa que es muy difícil 
asegurar por un lado que los intereses de la 
 
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población beneficiada sean salvados y por otro El presente trabajo tiene el propósito de evidenciar 
que la relación de agencia se alinea con los las posibilidades de construcción social de la salud 
propósitos establecidos en las políticas públicas. durante la gestión del primer nivel de atención, en 
Es lo que se conoce como contratación incompleta el marco de relaciones contractuales. Se abordan 
(Giandoménico, 1998) los determinantes ambientales de la salud y 
particularmente el saneamiento ambiental, por ser 
Es importante agregar que el contrato, en el marco un satisfactor básico (no resuelto en muchos 
del sistema sanitario, es un instrumento de control países del mundo) de las condiciones de vida y al 
de la gestión y por lo tanto debe tener un impacto mismo tiempo por el carácter intersectorial que 
sobre la misma. El tipo de relación de agencia implica su gestión. Finalmente, resulta una 
resulta entonces un elemento clave que incide en impronta responder la interrogante sobre cómo 
el nivel de estímulo para los actores durante la logra el Estado, desde la rectoría que ejerce la 
gestión de las políticas sanitarias porque define la autoridad sanitaria, resolver el problema de la 
asignación de recursos pero sobre todo las atención de la inter-fase ambiente-salud en los 
relaciones entre actores que deben integrarse a asentamientos humanos. 
una red para atender proactivamente los riesgos y 
los determinantes sociales de la salud. La investigación se aborda en el contexto de 
Costa Rica, país que se ha caracterizado por 
Sin embargo, partiendo del presupuesto teórico de asegurar la atención integral de la salud sobre 
la determinación social de la salud, la atención baluartes de la solidaridad y del acceso universal, 
sanitaria es un concepto complejo que rebasa el en un modelo en el que el papel del Estado, 
de atención médica (OMS, Comission on Social representado por el Ministerio de Salud, no provee 
Determinans of Health, 2007). Esta noción es aun servicios sino que se ha redefinido exclusivamente 
más clara en el caso del primer nivel de atención hacia la rectoría y la regulación del sector 
donde los componentes de prevención de 
enfermedades y promoción de la salud deben  
ocupar un lugar preponderante en los contratos de MATERIALES Y MÉTODOS 
gestión. Desde esta perspectiva la gestión de los  
servicios de salud tiene un carácter intersectorial y La presente investigación parte del estudio de la 
supone un trabajo en red. normativa formal que orienta el quehacer del 
primer nivel de atención de la salud en Costa Rica. 
Surge entonces la preocupación sobre las El discurso normativo es un principio justificante 
posibilidades que tiene la contratación de de la imposición pero no deja de ser un fenómeno 
proveedores externos que suele ser de carácter ideológico y cultural que refleja y al mismo tiempo 
neoclásica y por lo tanto tiende a individualizar a promueve una interpretación de la realidad. Es 
los actores, de estimular el funcionamiento de una posible identificar entonces una concepción de la 
red de servicios primero, y luego de promover la realidad que va a ser impuesta en nombre del 
articulación con otros actores para atender los interés general, por lo que el estudio de los 
determinantes de la salud y asegurar la atención fundamentos conceptuales de la normativa puede 
integral de la misma. ofrecer explicación sobre la organización de los 
 
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actores en redes en el momento de la gestión del riesgo ante desastres, desde el primer 
implementación de las políticas. nivel de atención de la salud. 
El análisis de contenido de las normas formales se RESULTADOS Y DISCUSIÓN 
complementó con entrevistas a informantes clave 
del nivel político normativo pero también del nivel A continuación se describe de manera breve el 
técnico y el operativo. A nivel operativo se contexto socio-ambiental de los tres 
estudiaron tres casos en tres asentamientos: La asentamientos humanos objeto de estudio;, 
Europa (urbano), San Martín (rur-urbano) y San posteriormente se presentan algunos  de los 
Vicente (rural). La metodología de estudio de caso principales hallazgos derivados del estudio de 
permite constatar el papel del contexto geográfico casos múltiples. Durante la presentación de los 
(Yin, 1988) en la formación de representaciones resultados, se introducen algunas muestras, 
sociales (Araya Umaña, 2002) (enfoque procesual segmentos de texto de las entrevistas para apoyar 
de las representaciones sociales), sobre la la discusión, no con el fin de mostrar toda la 
relevancia que tiene el primer nivel de atención de evidencia sobre los significados que por razones 
la salud en la gestión del ambiente y de espacio no es posible presentar. 
específicamente en la gestión del saneamiento El asentamiento de La Europa se localiza en  la 
ambiental. provincia de San José, en el  cantón de 
El análisis de contenido se orienta hacia cuatro Curridabat, distrito segundo de Granadilla. Las 
categorías analíticas fundamentales: La dimensiones de su territorio son 8092.93 metros 
orientación teórica de la relación de agencia, la cuadrados con una población de 200 familias. Es 
flexibilidad del contrato y el tiempo (que distingue una comunidad consolidada y legalizada, 
a un contrato relacional de otro neoclásico) y la promovida por el Instituto Mixto de Ayuda Social 
participación de actores en el proceso de hace cerca de 20 años. (Picado Vasquez 2007). 
contratación. Desde el año 2003 aproximadamente, el comité 
organizado de vecinos se ha encargado de llevar 
Se procesaron cincuenta entrevistas con a cabo acciones de desarrollo comunal con mano 
informantes clave distribuidas en los tres estudios de obra propia de los vecinos;, es así como se 
de caso y las realizadas en el nivel político dota a la comunidad de calles, aceras, cordón y 
normativo y el técnico gerencial. Así mismo se caño, cajas de registro, desagües de aguas 
revisaron más de veinte documentos oficiales de pluviales y residuales. El proveedor de servicios 
organizaciones y cerca de veinticinco leyes y de salud es un proveedor externo a la Caja 
reglamentos relacionados con esta arena de Costarricense del Seguro Social (CCSS) 
política pública. Los documentos se procesaron en proveedor de servicios de salud en Costa Rica;, lo 
el programa Atlas Ti bajo los principios de la lleva a cabo la Universidad de Costa Rica (UCR) a 
Teoría Fundamentada (Strauss & Corbin, 1990), través del Programa de Atención Integral en Salud 
buscando significados conceptuales, los que junto (PAIS) que se ha propuesto reforzar las acciones 
con el apoyo de datos cuantitativos y cualitativos de promoción de salud dentro del modelo de 
sobre el contexto geográfico material, permitió atención integral. 
comprender las representaciones sociales sobre la 
 
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La comunidad de San Martín se localiza en la asociados a la contaminación del agua para 
vertiente atlántica de Costa Rica, en la provincia consumo humano. El proveedor de servicios de 
de Limón, en el cantón de Pococí, distrito de salud es el Area de Salud de Ciudad Quesada que 
Jiménez. Cuenta con un total de 174 viviendas. Se pertenece a la CCSS. 
trata de un asentamiento creado por el Instituto de 
Desarrollo Agrario (IDA) (un baluarte de la política Las relaciones de agencia  se identifican en el 
social en el medio rural en Costa Rica), a partir del escenario de provisión de servicios de atención  
año 1997, cuando se compraron dos fincas cuyos de la salud en el primer nivel en los tres casos 
terrenos fueron parcelados para  asignar a familias estudiados. Se identifican actores con rol de 
de bajos ingresos que a su vez habían invadido agencia (la Dirección de Compras de la CCSS), 
otros terrenos. (Trejos Chavez 2007). El agente proveedores de servicios (internos y 
asentamiento que presenta serios problemas de externos a la CCSS), instituciones diseñadas para 
disposición de residuos líquidos se abastece de articular actores con propósitos económicos 
agua de pozo pero además se ubica en una zona (Compromisos de Gestión que es el nombre que 
de notable importancia hidrogeológica para los recibe el contrato de servicios que suscriben los 
acuíferos  de Gauápiles y Jiménez. Se establece proveedores con la agencia) e incentivos que se 
sobre abanicos aluviales que influyen sobre los orientan de manera clara hacia el financiamiento 
acuíferos mencionados, con un nivel freático de los servicios de atención primaria. Es oportuno 
cercano a la superficie y topografía plana, destacar que el Ministerio de Salud, autoridad del 
condiciones que constituyen una amenaza por Estado, cumple las funciones de rectoría y 
contaminación del agua para consumo humano regulación de la salud en el país. 
(PRODUS 2006). El proveedor de servicios de A continuación se muestran los principales 
salud es el Area de Salud de Guápiles que resultados y su discusión ordenados de acuerdo a 
pertenece a la CCSS las categorías de análisis planteadas. 
La comunidad de San Vicente se localiza en el ORIENTACIÓN TEÓRICA DE LA RELACIÓN DE 
cantón de San Carlos, aproximadamente a 12 AGENCIA 
kilómetros al sureste del distrito de Ciudad 
Quesada. Está ubicado entre los cerros Platanar y Un elemento común que se evidencia en los tres 
Porvenir, los cuales son parte del Parque Nacional estudios de casos es que la orientación teórica de 
del Agua Juan Castro Blanco;, el caserío se formó las acciones pactadas se encuentra sesgada 
a comienzos del siglo XX, emplazado a 1600 hacia la atención curativa y no hacia la prevención 
msnm, originando fincas dedicadas a la de enfermedades y la promoción de la salud, 
producción de leche y sus derivados, así como a situación que contradice en la práctica los 
la agricultura de hortalizas como lechuga, repollo, planteamientos de la Ley General de Salud y los 
brócoli, zanahoria, arracache, remolachas, entre planes estratégicos vigentes de la Caja 
muchos otros más.  La producción agropecuaria Costarricense del Seguro Social y el Ministerio de 
es en la actualidad comercializada principalmente Salud. Este sesgo desincentiva al proveedor de 
en Ciudad Quesada y en menor proporción en servicio a reconocer y atender los determinantes 
San José (Comunidad de San Vicente 2005);, sus ambientales de la salud en cada una de sus áreas 
problemas fundamentales de saneamiento están de cobertura, lo que permite comprender su 
 
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preferencia por la atención de la población a • La educación para la salud no se ha 
través de consultas médicas en vez de promover enfocado desde los problemas del asentamiento y 
la atención de determinantes de la salud como es desde la perspectiva de los vecinos, sino desde la 
el saneamiento ambiental. perspectiva de los proveedores de servicio y sobre 
todo de la agencia que los compra, con un enfoque 
Se supone que bajo el Modelo Readecuado de eminentemente conductista. 
Atención (definido desde finales de la década de 
los noventa en Costa Rica), el primer nivel de Se evidencia, por la orientación teórica de la 
atención se debe orientar hacia la prevención de atención en el primer nivel, que el enfoque 
enfermedades y la promoción de la salud. dominante responde a los intereses y perspectiva 
de la agencia (Dirección de Compras, CCSS). 
Los documentos revisados en cada estudio de Aunque todos los proveedores estudiados han 
caso, específicamente los Planes Anuales sido contratados para ofrecer servicios de 
Operativos (PAO) respectivos y las Evaluaciones atención integral, como en los indicadores de 
de Compromisos de Gestión, así como el diseño Evaluación del Compromiso de Gestión se 
de las acciones pactadas en temas de vigilancia privilegian las acciones curativas, esto es lo que 
epidemiológica; evidencian la anterior afirmación. terminan haciendo los agentes proveedores 
En consecuencia, tal y como se ha comentado, la contratados. 
provisión de servicios de atención primaria 
conserva en cada caso, esta orientación Ni siquiera en el caso de un proveedor externo 
biomédica de manera primordial. con una vocación hacia la promoción de la salud, 
como es el PAIS de la UCR, se han logrado 
En la tabla I se presentan algunos segmentos de desplegar acciones que respondan a las 
texto seleccionados, correspondientes a cada especificidades del contexto geográfico donde se 
caso, en los que se refiere el significado que tiene ubica. Esto es porque la evaluación se enfoca en 
para los informantes la atención de la salud que verificar el nivel de coberturas poblacionales que 
reciben en su comunidad: ha alcanzado el proveedor en acciones curativas 
Los principales hallazgos del análisis de contenido como son las consultas médicas, dejando muy 
de las entrevistas y los documentos oficiales en pequeño margen al despliegue de acciones de 
cada caso arrojan los siguientes elementos: prevención de enfermedades y promoción de la 
salud. 
• Predomina un enfoque biologista de la 
atención de la salud que no se centra en la FLEXIBILIDAD DEL CONTRATO 
prevención de enfermedades y en la promoción de la Una de las categorías de análisis estudiadas es la 
salud sino en la enfermedad y la atención curativa. flexibilidad del contrato ya que explica las 
Se centra en el escenario de las clínicas o puestos posibilidades de tomar en cuenta durante la 
de salud, en torno a la figura del médico,  la consulta gestión de los servicios, las necesidades de la 
y los medicamentos.                población atendida. Se ha comentado que una de 
• Las acciones escasas de prevención de las amenazas más importantes de las mezclas 
enfermedades y promoción de la salud se reducen a público-privadas es la contratación incompleta, es 
educación para la salud. 
 
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decir, los contratos no consideran finalmente las manera que éste se ajuste mejor a las 
necesidades de la población servida. necesidades de salud. 
Luego de revisar los contratos en los tres estudios En la tabla II se presenta una muestra de los 
de casos se ha encontrado una gran similitud significados del concepto flexibilidad del contrato. 
entre ellos. Las acciones pactadas no difieren Al comparar las acciones pactadas en cada uno 
entre si a pesar de que los casos de estudio de los casos de estudio, no se observan grandes 
elegidos se diferencian notablemente por su diferencias en su orientación a pesar de que se 
contexto ambiental, probablemente porque trata de contextos geográfico-ambientales 
obedecen a la perspectiva que tiene sobre la disímiles. Así  mismo, las acciones definidas en 
realidad un mismo actor: la agencia que compra Compromisos de Gestión responden más a 
los servicios, el principal de esta relación intereses nacionales definidos por técnicos que a 
contractual. los problemas específicos y las necesidades de 
atención en cada área de cobertura de los 
Las percepciones de los funcionarios ubicados en servicios de atención primaria. De manera que el 
la organización principal giran en torno a dos nivel de flexibilidad de la agencia frente a las 
planteamientos: demandas locales es bajo y en consecuencia los 
..”Yo tengo una opinión muy personal en torno a proveedores, internos o externos de la CCSS, no 
lo que es la compra de servicios a terceros por encuentran incentivos para enfocar los servicios 
parte de la CCSS.  A mi juicio este país no está que ofrecen. 
preparado para eso; yo soy del criterio que en 
Costa Rica la compra de servicios a terceros en Llama la atención el caso de proveedores externos 
el ámbito de la seguridad social todavía es 
incipiente….” 15-icl-nac como el PAIS/UCR, a pesar de su vocación de 
acción social, no se libera del enfoque biomédico que 
…”Los funcionarios de la CCSS pueden decir caracteriza los términos de los otros proveedores 
que sí responden porque se hace un Análisis de 
la Situación de Salud, pero después de haber internos. Este argumento es consistente con el 
trabajado en la parte metodológica de estos atributo de inflexibilidad con el que es calificado el 
análisis, lo que realmente nosotros encontramos contrato Compromisos de Gestión. 
en esos análisis es una descripción de la oferta 
pero no hay una identificación de las El siguiente segmento de texto, enunciado desde 
necesidades en salud de la población que la perspectiva de un proveedor externo, da cuenta 
permita estratificar cuáles podrían ser los 
posibles oferentes para cubrir esas necesidades. sobre la naturaleza neoclásica del contrato 
Ahora lo que hacen estos análisis es ver un poco (marcada por su inflexibilidad) primero y segundo, 
las necesidades médicas de la población pero como este rasgo no permite cumplir con el 
no las necesidades en salud, que es otra cosa 
diferente….” 14-icl-nac verdadero propósito que tendría la contratación de 
agentes externos a la CCSS: 
En primer lugar, existen limitaciones de capacidad 
para la compra y de manera muy vinculada a este ..”en lo personal creo que no, la CCSS no está 
primer planteamiento, se desconocen las buscando aprender de ninguna experiencia 
privada y es que la gran mayoría de los 
necesidades de la población y por lo tanto no es proveedores privados y mixtos que están siendo 
posible re-direccionar la oferta de servicios de contratados por la CCSS lo que están haciendo 
es atención médica y punto…” 13-org-nac 
 
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Si el PAIS/UCR se incorpora a la red con la misión En el caso de proveedor PAIS/UCR que es un 
de innovar dentro del modelo de atención integral proveedor externo, se aprecian significados 
y ha sido contratado por su vocación y capacidad diferentes. El corto plazo de la evaluación se 
para hacerlo, deberían existir márgenes de percibe como un riesgo para el proveedor que 
amplitud, de flexibilidad para incorporar elementos puede perder su contrato como consecuencia de 
novedosos en el contrato.  un desempeño inadecuado. Además el corto plazo 
de la evaluación se aprecia como un obstáculo 
TEMPORALIDAD DE LA CONTRATACIÓN que compromete las acciones de promoción de la 
La temporalidad de la relación de agencia es una salud y particularmente la gestión de la Salud 
variable influyente en la relación contractual ya Ambiental que depende del trabajo en red, el 
que tienen que ver con el riesgo y con el trabajo intersectorial. 
desempeño de los proveedores de servicios Ofrecer consultas médicas es algo que depende 
contratados. Plazos de contratación o evaluación del proveedor de servicios y por lo tanto es posible 
cortos significan un traslado del riesgo al cumplirlo en el corto plazo, pero organizar una red 
proveedor de servicios y además funcionan como de actores para atender determinantes 
un incentivo para el comportamiento oportunista ambientales demanda negociación y alianzas 
de los proveedores quienes buscan cumplir estratégicas que probablemente es difícil de 
preferentemente con las acciones cuyos productos consolidar con prontitud. 
se materializan en el corto plazo.  
A pesar de que la relación de agencia se estable 
Al revisar el proceso de evaluación de en todos los casos por un largo período, el plazo 
compromisos de gestión de los tres proveedores anual de las evaluaciones traslada incertidumbre 
estudiados, se constatan plazos cortos de un año. al proveedor, quien entonces busca priorizar las 
Los significados sobre la temporalidad de la acciones de manifestación inmediata para que de 
contratación se resumen a través de los esta forma sea tomada en cuenta en la 
segmentos de texto de la tabla III. evaluación. Las acciones curativas o las 
La dimensión temporal de la contratación, carece actividades de educación para la salud son actos 
de significados que la vinculen a los objetivos y las puntuales en el tiempo, pero no sucede lo mismo 
metas de la relación contractual en dos de los tres con la articulación en redes de actores que es 
proveedores de servicios, es decir, los fundamental para promover la salud desde la 
proveedores internos de la CCSS.  Se representa perspectiva de los determinantes sociales y 
como el plazo del convenio establecido en el caso ambientales.  
de proveedores externos o la relación permanente Participación de actores en la relación 
en el caso de los internos, pero no se ve como un contractual 
determinante de los productos esperados. Tal 
como establecen los procedimientos de La relación contractual, más allá de su dimensión 
Compromisos de Gestión, se trata tan solo de un legal, establece relaciones de poder entre las 
período de tiempo en el que se revisan partes involucradas. Cuando se trata de servicios 
cumplimientos y se es sujeto de evaluación. públicos y sobre todo en aquellos de primera 
necesidad es necesario revisar estas relaciones 
 
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con especial cuidado para evitar desatenciones El estudio de las relaciones de agencia en los tres 
que terminen afectando directamente la salud de casos evidencia que su enfoque,  por un lado busca 
las personas. la eficiencia en la prestación del servicio a partir de 
principios gerencialistas y desde el punto de vista del 
El contrato que se materializa en los Compromisos financiamiento se intenta asegurar la sostenibilidad 
de Gestión, se lleva a cabo de manera estricta del servicio. Por otro lado, dejan al margen los 
entre dos partes: la Dirección de Compras de la intereses particulares y las prioridades de los 
CCSS y el proveedor de servicios de salud (Área asegurados al cerrar las posibilidades de 
de Salud que funciona en cada comunidad del participación de las organizaciones que representan 
país). Sin embargo, a pesar de que la salud es un sus intereses en los asentamientos, pero también se 
proceso de construcción social, tal y como está separan del control que puede ejercer el rector 
enunciado en múltiples documentos de orientación sanitario.  
y conducción de las políticas de salud del país, el 
estilo de asignación de recursos pone en crisis  
esta voluntad política. 
El siguiente planteamiento tiene su origen en la 
Los segmentos de texto que aparecen en la tabla alta dirección política del Ministerio de Salud: 
IV, son una muestra de lo que significa la 
…”El punto que hay que analizar es la 
participación de actores en la contratación. Desde capacidad que pueda tener el Estado 
la perspectiva de otros actores locales no se costarricense y los servicios públicos 
para asegurar que lo que está comprando 
identifican representaciones sobre Compromisos es lo que se le va a proveer y, desde el 
de Gestión. Así mismo, los proveedores de punto de vista de Salud Pública, que lo 
que se compre es lo que la población 
servicio en cada estudio de caso y el rector necesite.  Esos son los dos aspectos más 
sanitario identifican la relación de agencia como importantes que yo visualizo en esto de la 
participación de terceros en la provisión 
algo interno de la CCSS y por lo tanto no se de servicios de salud. 14-icl-nac 
entiende cual debe ser el rol de otros actores, ni Como se ve, existe preocupación desde la rectoría 
siquiera el rector sanitario. de la salud sobre el quehacer de la prestación del 
La relación contractual que se establece para la servicio de salud. Sin embargo, es evidente 
provisión de servicios de salud se define como una también, el limitado control que se tiene sobre las 
relación técnica-gerencial, es decir, está definida relaciones contractuales y las acciones que se 
técnicamente para hacer eficiente el uso de recursos, derivan de ésto. 
en la medida que contribuye a vincular la toma de CONSIDERACIONES FINALES 
decisiones en cada Área de Salud al financiamiento 
de la misma. Sin embargo, este no es un proceso Se han discutido aspectos fundamentales que 
que incorpora criterios de otros actores, ni siquiera definen las relaciones entre organizaciones locales y 
las organizaciones de la Sociedad Civil o el propio sus agencias para la provisión de servicios 
rector sanitario, por lo que se infiere que corresponde comprendidos dentro del concepto de saneamiento 
con mucha dificultad a los intereses particulares de la ambiental. Estas relaciones se han analizado a partir 
población y incluso el interés general que representa de categorías como son el contenido teórico de las 
la rectoría. acciones pactadas, la flexibilidad, la temporalidad y la 
participación de actores. 
 
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Se evidenció que el diseño de la relación de agencia A pesar de que Compromisos de Gestión, supone 
sigue eminentemente principios neoclásicos. Se procesos de negociación para su diseño, está 
caracteriza por la inflexibilidad, períodos cortos de concebido como un proceso eminentemente técnico 
evaluación y aislamiento entre los proveedores y la que no admite la incorporación de criterios por parte 
agencia respecto a otros actores. Estos rasgos son de las organizaciones de la Sociedad Civil. A través 
determinantes para  la concentración del poder en la de los casos estudiados se ha constatado que las 
agencia, comprometiendo la atención de los organizaciones de vecinos no identifican a estas 
determinantes de la salud y particularmente los instituciones, encuentran obstáculos para participar y 
problemas de saneamiento ambiental en los articular sus intereses a las mismas y por lo tanto sus 
asentamientos. necesidades no se conocen en detalle y quedan por 
fuera  de las acciones pactadas. De esta forma no se 
Se ha visto que los agentes incentivados para buscar 
identifican incentivos que favorezcan la reducción de 
la eficiencia terminan reduciendo y sesgando sus 
inequidades en la medida que no existe acceso por 
roles en función de las preferencias y 
parte de los principales interesados, a la toma de 
especializaciones de la agencia que los rigen. Esto 
decisiones. 
significa un comportamiento oportunista  que limita el 
servicio que prestan y compromete al final los El comportamiento oportunista que sesga, limita, 
objetivos trazados de eficiencia, pero también la aísla  a los agentes y obstaculiza la atención del 
sostenibilidad (sobre todo la ambiental) y la equidad problema en toda su complejidad, es alimentado por 
en la medida que no se orienta a la satisfacción de un vacío de poder político debido a la debilidad del 
las necesidades específicas en los asentamientos. rector sanitario y en el caso de los servicios de agua 
además por la ausencia del regulador económico. Se 
Estas desviaciones son evidentes en caso de 
han encontrado limitaciones considerables en la 
prestación de servicios de salud en el primer nivel 
capacidad de rectoría, conducción y regulación, 
hacia la curación, dejando vacíos en la prevención de 
sobre todo por las carencias de recursos legales para 
enfermedades y en la promoción de la salud. Las 
definir reglas del juego que obliguen a los agentes y 
preferencias de la agencia repercuten en el 
a las agencias a atender de manera integral las 
desempeño de los proveedores y el resto de los 
necesidades del asentamiento. 
potenciales miembros de la red que deben atender 
los determinantes de la salud. Las relaciones   de agencia establecidas,  de 
orientación  neoclásica, terminan asignando las 
A pesar de que las relaciones de agencia se orientan 
representaciones sobre la realidad problema  a otros 
de manera directa a asegurar la eficiencia en la 
actores, quienes ven como normal la fragmentación 
prestación del servicio, su diseño puede terminar 
en el abordaje de sus necesidades y la posposición 
apartando a los actores de la eficiencia desde el 
de sus soluciones muchas veces de manera 
punto de vista técnico. Esto es así debido a que la 
indefinida.  
gestión de los servicios de salud no se enfoca a un 
control de los riesgos con carácter preventivo, de  
manera ajustada a los contextos geográfico-
ambientales particulares de los asentamientos  
estudiados.  
 
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Tabla I. Significados sobre la orientación teórica de la atención en el primer nivel. 
Caso en estudio Orientación teórica de la atención en el primer nivel 
Comunidad de La Es un prestador de servicios de salud en el cual se pretende que se modele un poco 
Europa, cantón lo que es el primer nivel de atención con cosas novedosas, pero básicamente es un 
de Curridabat prestador de servicios de salud. : 01-org-eur 
 
No ha sido mucho el cambio y es que las personas siguen reclamando atención a la 
morbilidad; atención a padecimientos agudos y atención a padecimientos crónicos.  
Esos son los principales reclamos de la población a pesar del cambio del modelo. Ha 
costado y ha sido un proceso lento pero creo que la gente está entendiendo de que se 
trata 01-org-eur 
 
Comunidad de y así mismo, los indicadores de evaluación abordan los cinco programas de atención a 
San Martín, las personas. Los temas de promoción de la salud se refiere a las actividades 
cantón de Pococí educativas que organizamos y las ferias…06-org-sma 
 
..Generalmente organizamos lo que nosotros llamamos como ferias de la salud, que esa 
podría ser una idea para desarrollar en este lugar. En las ferias de la salud 
generalmente lo que se hace, se llevan equipos de micro-métodos especiales para 
tomar glicemias…: 06-org-sma 
Comunidad de …Consiste básicamente en actividades de educación que se hace a la población en el 
San Vicente, consultorio y eventualmente en charlas. Claro, cada año nos evalúan y hemos tenido 
cantón de San excelentes calificaciones, pero cada año se hace siempre lo mismo con muy pocas 
Carlos variaciones. 06-org-svc 
 
No, en temas de saneamiento no tenemos nada, solo el asunto de la basura y el dengue 
que si golpea bastante. 06-org-svc 
 
Fuente: elaboración propia 
Tabla II. Significados sobre la flexibilidad del contrato para la prestación del servicio en el primer nivel de 
atención. 
Caso en estudio Significados de la flexibilidad 
Comunidad de La Europa, cantón La CCSS tiene un único modelo y no hay posibilidades de cambiar 
de Curridabat eso.  Lo mismo pasa con los criterios que tiene el Ministerio de Salud 
para la habilitación de los establecimientos. 01-org-eur 
 
nos valoran cumplimiento de subprogramas, cumplimiento de 
consultas, manejo de referencias, incapacidades, pero éste, no nos 
valora todo ese esfuerzo cualitativo que se hace en cuanto a lo que es 
acción social, que se supone es parte del valor agregado que tenemos 
nosotros. 06-org-eur 
Comunidad de San Martín, Se hace lo que dicen ellos, porque por eso son de la región, nuestro 
cantón de Pococí nivel superior que nos viene a evaluar 06-org-sma 
 
Comunidad de San Vicente, Yo creo que ahí no hay mucha oportunidad de salirse de lo que se pacta 
cantón de San Carlos con las autoridades de compra, porque se trata de temas priorizados por 
la CCSS a nivel nacional y realmente nos deja muy poco tiempo para 
hacer lo que se necesita para atender necesidades locales. 06-org-svc 
 
Fuente: elaboración propia. 
 
 
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Tabla III. Significados sobre la temporalidad de la relación contractual 
Caso en estudio Significados sobre la  temporalidad de la relación contractual 
Comunidad de La Europa, El nuevo convenio de la UCR es por cinco años y eso da cierta holgura pero 
cantón de Curridabat no todo es fácil porque si bien el contrato es por cinco años, ese contrato 
depende de que la CCSS tenga el contenido presupuestario y, además de 
eso, de que dependa de la evaluación de los Compromisos de Gestión.  Ante 
esa situación, no ganamos nada con tener un papel firmado con una validez 
de cinco años si al momento de que nos hagan la evaluación de los 
Compromisos de Gestión resulta que no cumplimos y ahí nos quitan el 
presupuesto.  Eso nos deja en la misma situación: no podemos seguir 
planificando cuando la plata nos la dan año con año. 01-org-eur 
 
Por lo menos eso es lo que el comprador desea aunque no siempre hay 
tiempo para innovar pero es parte de lo que se solicita. : 01-org-eur 
Comunidad de San Martín, ¿Qué valoración tiene sobre los compromisos de gestión? ¿Lo hacen cada 
cantón de Pococí dos años ahora? 
P: Cada año.  
E: ¿Cada año? 
P: Cada año y por eso debemos correr a cumplir con los indicadores antes de 
que llegue la evaluación, el resto de las cosas puede esperar. : 06-org-sma 
 
Comunidad de San Vicente, Siempre al final de compromisos, cuando vienen a evaluarnos, uno ve las 
cantón de San Carlos carreras, es decir, si falta alguna actividad de capacitación, en fin, porque 
ahora las actividades de promoción se quieren fortalecer. 06-org-svc 
El tiempo que tenemos para desarrollar las actividades pactadas es de un 
año, pasado este tiempo nos evalúan si cumplimos y por su-puesto, sí nos 
dan el incentivo dependiendo de la nota obtenida. . 06-org-svc 
 
Fuente: elaboración propia 
Tabla IV. Significados sobre la participación de actores en el contrato 
Caso en estudio Significados sobre la participación de actores en el contrato 
Comunidad de La Europa, cantón Porque a diferencia de otras juntas de salud comunales, verdad, la 
de Curridabat junta de salud de Curridabat no tiene ni la atribución de saber cuál es 
el presupuesto. Porque es un contrato privado entre la UCR y la Caja. 
Y eso desestimula cualquier participación ( ). 12-org-eur 
 
Comunidad de San Martín, Generalmente no participan otros actores y no participa la comunidad. 
cantón de Pococí Generalmente ellos dan sus opiniones y ese tipo de cosas, pero 
generalmente participamos nosotros. : 06-org-sma 
Comunidad de San Vicente, En el tema de Compromisos de Gestión no participamos, esa es una 
cantón de San Carlos cuestión interna de la CCSS. 05-org-svc 
 
…pero no participa nadie absolutamente, es algo interno de la CCSS 
06-org-svc 
Fuente: elaboración propia 
 
 
 
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