ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Ovares: Granuloma piógeno en labio inferior. Reporte de caso y revisión de literatura Granuloma piógeno en labio inferior. Reporte de caso y revisión de literatura Pyogenic Granuloma on the Lower Lip. Case Report and Literature Review Yadira V. Boza Oreamuno DDS, MSc¹; Silvia Ovares Saballos DDS² 1. Especialista y Máster en Patología y Medicina Bucal, Departamento de Ciencias Diagnósticas y Quirúrgicas, Facultad de Odontología, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. 2. Odontóloga, Departamento de Ciencias Diagnósticas y Quirúrgicas, Facultad de Odontología, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. Autor para correspondencia: Dra. Yadira V. Boza Oreamuno - yadira.boza@ucr.ac.cr Recibido: 16-IX-2016 Aceptado: 17-X-2016 Publicado Online First: 21-X-2016 DOI: RESUMEN El Granuloma Piógeno (GP) es una lesión benigna, hiperplásica, se considera como una respuesta exagerada de los tejidos a traumas de baja intensidad. Puede afectar tanto piel como mucosas. En cavidad oral el GP muestra predilección por la encía, en raras ocasiones se encuentra extragingivalmente en labios, lengua, mucosa bucal, el paladar. Predomina en el sexo femenino y con mayor frecuencia en la segunda década de vida. Se asocia a cambios hormonales durante la pubertad y el embarazo. Se presenta como un crecimiento exofítico liso o lobulado, con base sésil o pedunculada, el color varía de rojo, púrpura o rosa dependiendo de la vascularización de la lesión. Suele ser de crecimiento lento y sangra con facilidad. Los tratamientos usuales consisten en la excisión quirúrgica, la remoción de los agentes irritantes y del trauma en la zona. Los GP extirpados durante el embarazo recurren más fácilmente. La aparición de satelitosis es poco frecuente. El objetivo de este trabajo es presentar un caso de GP extragingival recurrente localizado en mucosa labial inferior de una paciente embarazada y luego en período postparto. PALABRAS CLAVE Granuloma piógeno; Labio inferior; Embarazo; Recurrente; Satelitosis. BOZA Y., OVARES S., 2016: Granuloma piógeno en labio inferior. Reporte de caso y revisión de literatura.-ODOVTOS-Int. J. Dental Sc., : . 90 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. 91 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Ovares: Granuloma piógeno en labio inferior. Reporte de caso y revisión de literatura ABSTRACT The pyogenic granuloma (PG) is a benign, hyperplastic lesion is considered an exaggerated response of tissues to low-intensity traumas. It can affect both skin and mucous membranes. In oral cavity PG predilection for the gingiva rarely it extragingival in lips, tongue, buccal mucosa, palate. Predominates in females and more frequently in the second decade of life. It is associated with hormonal changes during puberty and pregnancy. It is presented as a smooth or lobulated exophytic growth, sessile or pedunculated base, the color varies from red, purple or pink depending on the vascularity of the lesion. Usually it grows slowly and bleeds easily. Conventional treatments include surgical excision, removal of irritants and trauma in the area. The PG removed during pregnancy recurs more easily. The appearance of satellitosis is rare. The aim of this paper is to present a case of recurrent extragingival PG located in lower lip mucosa of a pregnant patient and then in postpartum period. KEYWORDS Pyogenic granuloma; Lower lip; Pregnancy; Recurrent; Satellitosis. INTRODUCCIÓN Clínicamente suele presentarse como una lesión solitaria, asintomática, tipo nódulo o pápula, El granuloma piogénico (GP) es una lesión superficie lisa o lobulada, sésil o pediculada, el reactiva focal de tejido fibrovascular con proliferación sangrado es común ante pequeños traumatismos endotelial no neoplásica (1). La causa precisa para (15-16), desde su inicio a pocas semanas alcanza el desarrollo de GP es desconocida (2), sin embargo, un tamaño significativo de 1-2 cm, para luego se cree que es una respuesta exagerada de los estacionarse (15). El color también varía y depende tejidos a traumas de baja intensidad, los principales de la vascularización de la lesión en relación con factores desencadenantes son la irritación gingival su curso clínico, variando frecuente de color rojo y la inflamación debido a la falta de higiene oral (3). brillante a rosado (mayor colagenizado) (17). También se asocia a cambios hormonales durante la pubertad y el embarazo, así como en mujeres El diagnóstico diferencial se realiza con que tienen antecedentes de administración de entidades como fibroma por irritación, granuloma anticonceptivos orales (4-5). periférico de células gigantes, fibroma osificante periférico, sarcoma de Kaposi, hemangioma, melanoma Es una patología que no tiene predilección amelánico, angiosarcoma, entre otros (18-19). en cuanto a edad y sexo, pero se ha reportado con mayor frecuencia en la segunda década de vida y Histológicamente el GP presenta gran predominantemente se ve afectado el sexo femenino cantidad de pequeños capilares dispuestos a menudo (2-3). Puede afectar tanto piel como mucosas (6). en islotes o lóbulos, con tejido conectivo edematoso En cavidad oral el GP se presenta principalmente interpuesto, es posible observar una infiltración leve o en la encía (2-3,6). Se han reportado casos de densa de leucocitos polimorfonucleares, plasmocitos presentación extragingival en el labio inferior (7- y linfocitos (3), se observa epitelio escamoso 8), mucosa bucal (9), paladar (10-11), lengua estratificado paraqueratinizado con acantosis, edema (12-13) y el labio superior (14). intra y extracelular, cubierto por fibrina (6). 92 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. 93 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Ovares: Granuloma piógeno en labio inferior. Reporte de caso y revisión de literatura Los tratamientos usuales consisten en lesión tumoral de 1 cm de diámetro, lobulada, la excisión quirúrgica (6,20), la remoción de pedunculada, eritematosa, con ulceración superficial los agentes irritantes como la placa (21) y la y sangrado superficial (Figura 1a), la cual le habían eliminación del trauma en la zona (6). Nuevas removido hace 22 días y a los 8 días ya la tenía técnicas excisionales se han unido a la tradicional otra vez. La paciente niega lesión y/o traumatismo como el uso de láser, criocirugía y electro previo en la zona. Se le explica el diagnóstico desecación (22). Donde la resección puede dejar clínico presuntivo de granuloma piogénico secuelas funcionales o estéticas se han propuesto asociado a embarazo y se recomienda removerlo otras opciones de tratamiento no quirúrgico después que dé a luz. que incluyen inyecciones de corticosteroides intralesionales (23-24). A la semana siguiente regresó, ya había nacido su hijo por parto natural, deseaba que Krishnapillai et al (3) reportaron recurrencia le extirparan la lesión porque realmente le en 14,88% de los pacientes, predominantemente incomodaba para hablar y comer, en ese momento en las mujeres, especialmente en la región maxilar se revaloró y la apariencia clínica de la lesión anterior. Los GP extirpados durante el embarazo cambió, se observaba menos eritematosa, estaba recurren más fácilmente (25). Se cree que la más indurada y presentaba hacia distal una lesión recurrencia de la lesión puede ser el resultado de satélite de 2 mm, tipo papular y más eritematosa una excisión incompleta, o un fallo en la remoción que la lesión tumoral recurrente (Figura 1b). de los factores etiológicos o una re infección del área (6,26). Se ha reportado la aparición de Se evaluaron los exámenes hematológicos pequeñas lesiones satélites alrededor del foco preoperatorios todos dentro de límites normales. primario después de la exéresis de un GP, con Se procedió a realizar la biopsia excisional, se reaparición o no de la lesión original (23,27). aplicó técnica anestésica infiltrativa alrededor de la lesión con anestesia 2% con vasoconstrictor El objetivo de este trabajo es presentar un 1:100000, se realizó incisión oval a 2mm de la caso de GP extragingival recurrente localizado en base de la tumoración, se profundizó 4mm, se mucosa labial inferior de una paciente embarazada envió el espécimen para estudio histopatológico y luego en período postparto. en formalina al 10%, se realizó hemostasia y se suturó con catgut 6/0 (Figura 2). Se dieron REPORTE DE CASO recomendaciones a la paciente para efectuar una adecuada higiene oral que incluía enjuagues con Mujer de 19 de años, nicaragüense, soltera, clorhexidina al 0,12 %, además de ibuprofeno en secretaria, vecina de Guadalupe. APP: embarazada tabletas de 400 mg cada 6 horas por tres días. en su tercer trimestre de gestación. No toma medicamentos actualmente. No fuma ni toma El análisis histopatológico reveló proliferación bebidas alcohólicas. Se presenta a la Clínica de endotelial, células inflamatorias crónicas y Diagnóstico de la Facultad de Odontología de numerosos canales vasculares en un fondo de tejido la Universidad de Costa Rica con la queja: “Me conectivo fibroso. El margen de resección libre de refirieron del Ebais para que me vuelvan a quitar lesión. El cuadro histopatológico es compatible esta pelota del labio”. con el de un granuloma piógeno (Figura 3). Al examen clínico presentaba en mucosa En el control postquirúrgico a los ocho días labial inferior al lado derecho de la línea media del procedimiento, se observó un buen proceso de 92 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. 93 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Ovares: Granuloma piógeno en labio inferior. Reporte de caso y revisión de literatura cicatrización con ausencia de sangrado (Figura 4a), meses y a los 24 meses (Figura 4b), la paciente la paciente manifestó mejo¬ría en la articulación ha tenido una evolución clínica satisfactoria, hasta de las palabras y en el proceso de masticación. este momento no se ha producido la recidiva de También se realizaron controles a los 6 meses, 12 la lesión. A B Figura 1. Paciente embarazada con lesión tumoral de 1 cm de diámetro, pedunculada, eritematosa, con ulceración superficial y sangrado superficial (a); a una semana del nacimiento de su hijo la apariencia clínica de la lesión cambió, se observaba menos eritematosa, estaba más indurada y presentaba hacia distal una lesión satélite de 2 mm, tipo papular y más eritematosa que la lesión tumoral recurrente (b). A B Figura 2. Biopsia excisional, remoción de ambas lesiones con incisión oval a 2mm de la base de la tumoración, se profundizó 4mm (a), se realizó hemostasia y se suturó con catgut 6/0 (b). 94 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. 95 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Ovares: Granuloma piógeno en labio inferior. Reporte de caso y revisión de literatura A B Figura 3. Hematoxilina y eosina (H & E) en baja potencia de magnificación (20x, (a)) revela numerosos canales vasculares en un fondo de tejido conectivo fibroso, infiltrado inflamatorio celular mixto disperso por todo el estroma. En alta potencia de ampliación (100x, (b)), proliferación de vasos sanguíneos de pared más o menos delgada, con leve hiperplasia de las células endoteliales, los vasos esbozan una disposición lobular. A B Figura 4. Controles post-operatorio a los 8 días (a) y a los 2 años de realizada la remoción quirúrgica (b). 94 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. 95 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Ovares: Granuloma piógeno en labio inferior. Reporte de caso y revisión de literatura DISCUSIÓN entre 1 mm y 1 cm de diámetro, con características similares a la lesión original (23,27). Rana R et Se han descrito casos de GP en labio inferior al. (27) reportaron el caso de una mujer con un tanto en bermellón (7,28), como en mucosa labial GP en la región anterior del paladar durante el (8,29), sin embargo, el GP del labio asociado con embarazo que produjo recurrencia con una lesión el embarazo es una condición clínica muy poco satélite 1 año después de la extirpación quirúrgica. frecuente, Krishnapillai R et al. (3) encontraron En 2006, Parisi E et al. (23) describieron por que un 3,7% de los GP se presentaron en primera vez el uso de una serie de inyecciones de mujeres embarazadas. El GP se presenta con corticosteroides intralesionales para el tratamiento frecuencia durante el segundo y tercer trimestres de un GP recurrente varias veces después de del embarazo (21). Yuan et al. (30) describieron resecciones quirúrgicas y con la formación de la relación entre GP y los factores angiogénicos lesiones satélites en encía superior. en el embarazo, concluyeron que las hormonas esteroideas femeninas mejoran la expresión de Después del parto, los GP suelen proceder los factores angiogénicos en el tejido inflamado de forma espontánea, pero la remoción pueden y disminuyen la apoptosis de las células en el ser necesarios para los casos en que persisten GP. Otros apoyan que el metabolismo de la (25). Se ha descrito la resolución espontánea de progesterona puede desempeñar un papel especial las lesiones satélite en 6-12 meses, por lo que en la fisiología gingival en las mujeres embarazadas se recomienda una actitud conservadora (34). permitiendo un aumento en la reacción de los En el caso que reportamos la primera remoción tejidos tipo crónico, lo que resulta clínicamente en quirúrgica que le realizaron falló, la lesión una aparición exagerada de la inflamación (1,31- recurrió a la semana y al mes ya presentaba una 32). En el caso reportado el embarazo fue el único lesión satélite y aunque sólo habían transcurrido factor predisponente asociado al GP en mucosa ocho días después del nacimiento del niño, se labial inferior que presentaba la paciente. decidió realizar otra remoción quirúrgica ya que la lesión realmente afectaba a la paciente, tanto Para el tratamiento del GP en el labio se emocionalmente como para hablar y masticar; debe tomar en cuenta la estética y funcionalidad sin embargo, nuestra técnica de eliminación del paciente. La remoción quirúrgica completa es quirúrgica del GP y de la lesión satélite le ofreció a el procedimiento más reportado (7-8,29). Al- la paciente buenos resultados estéticos de manera Qubati Y et al. (28) describieron el caso de un rápida, con una situación estable y sin recurrencia GP en bermellón del labio inferior que respondió a los 2 años de seguimiento. satisfactoriamente a crioterapia con dióxido de carbono. Sin embargo, se ha relacionado la CONCLUSIONES recurrencia del GP a una excisión incompleta (6,26), por ello, se recomiendan márgenes de 2 mm en su Es importante familiarizar a los profesionales periferia clínica con profundidad hasta el periostio o de la salud y en especial a los odontólogos con esta restos en la base de la lesión original (20). entidad. Aunque los GP están bien documentados en la literatura, su presencia en sitios extragingival La aparición de lesiones satélites ya sea es rara y tiene a menudo una presentación atípica, solas o en asociación con la recurrencia de la por ello si se conocen sus características clínicas lesión original tras su exéresis es poco común se realizará una mejor opción de tratamiento (33). Las lesiones satélites suelen desarrollarse considerando la mejora estética y funcional de los en pacientes menores de 25 años de edad, miden tejidos con la mínima invasión. 96 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. 97 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Ovares: Granuloma piógeno en labio inferior. Reporte de caso y revisión de literatura CONFLICTO DE INTERESES 10. Amirchaghmaghi M., Falaki F., Mohtasham N., Mozafari P. M. Extragingival pyogenic Ninguno declarado. granuloma: a case report. Cases J. 2008 Dec 3; 1 (1): 371. BIBLIOGRAFÍA 11. Dahiya R., Kathuria A. Extragingival pyogenic granuloma histologically mimicking capillary 1. Kamal R., Dahiya P., Puri A. Oral hemangioma. Journal of Indian Society of pyogenic granuloma: various concepts Periodontology. 2014;18 (5): 641-643. of etiopathogenesis. Journal of Oral and 12. Costa F. W., Lima A. T., Cavalcante R. B., Maxillofacial Pathology. 2012;16 (1): 79–82. Pereira K. M. Exuberant pyogenic granuloma 2. Saravana G. H. L. Oral pyogenic granuloma: a in extragingival site. Braz J. Otorhinolaryngol. review of 137 cases. British Journal of Oral and 2012 Jul-Aug;78 (4): 134. Maxillofacial Surgery. 2009; 47 (4): 318–319. 13. Ghalayani P., Hajisadeghi S., Babadi F. 3. Krishnapillai R., Punnoose K., Angadi P. V., Extragingival pyogenic granuloma associated Koneru A. Oral pyogenic granuloma a review with medication: Report of an unusual case. of 215 cases in a South Indian Teaching Dental Research Journal. 2014;11 (3): 400-404. Hospital, Karnataka, over a period of 20 14. K A K, Ashok L. , G P S. Pyogenic Granuloma years. Oral Maxillofac Surg. 2012 Sep;16 on the Upper Labial Mucosa: A Case Report. (3): 305-9. Journal of Clinical and Diagnostic Research: 4. Mussalli N. G., Hopps R. M., Johnson N. W. JCDR. 2013;7 (6): 1244-1246. Oral pyogenic granuloma as a complication 15. Vilmann A., Vilmann P., Vilmann H. Pyogenic of pregnancy and the use of hormonal granuloma: evaluation of oral conditions. contraceptives. Int. J. Gynaecol Obstet. 1976; British Journal of Oral and Maxillofacial 14: 187–91. Surgery. 1986; 24 (5): 376–382. 5. Miller R. A., Ross J. B., Martin J. Multiple 16. Rachappa M., Triveni M. Capillary granulation tissue lesions occurring in hemangioma or pyogenic granuloma: a isotretinoin treatment of acne vulgaris – diagnostic dilemma. Contemporary Clinical successful response to topical corticosteroid Dentistry. 2010;1 (2): 119–122. therapy. J. Am Acad Dermatol. 1985; 12: 17. Sachdeva S. K. Extragingival pyogenic 888–9. granuloma: an unusual clinical presentation. 6. Jafarzadeh H., Sanatkhani M., Mohtasham N. Journal of Dentistry. 2015; 16 (3, supplement): Oral pyogenic granuloma: a review. Journal 282–285. of Oral Science. 2006; 48 (4): 167–175. 18. Schwartz R. A., Nychay S. G., Janniger 7. Patil Karthikeya, Mahima V. G., Lahari K. C. K. Bacillary angiomatosis. J. Am Acad Extragingival pyogenic granuloma. Indian J Dermatol. 1991; 24: 802-803. Dent Res. 2006; 17 (4): 199-202. 19. Patrice S. J., Wiss K., Mullieken J. B. Pyogenic 8. Asha V., Dhanya M., Patil B. A., Revanna granuloma (lobular capillary hemangioma): A G. An unusual presentation of pyogenic clinicopathologic study of 178 cases. Pediatr granuloma of the lower lip. Contemporary Dermatol. 1998; 8: 267-276. Clinical Dentistry. 2014; 5 (4): 524-526. 20. Joda T. Esthetic management of mucogingival 9. Sachdeva S. K. Extragingival Pyogenic defects after total excision in a case of Granuloma: an Unusual Clinical Presentation. pyogenic granuloma. Eur J. Esthet Dent. Journal of Dentistry. 2015; 16 (3 Suppl): 282-285. 2012; 7: 110–9. 96 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. 97 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Ovares: Granuloma piógeno en labio inferior. Reporte de caso y revisión de literatura 21. Steelman R., Holmes D. Pregnancy tumor with carbon dioxide slush cryosurgery as an in a 16-year-old: case report and treatment approach in a resource-poor country. Adv considerations. J. Clin Pediatr Dent. 1992 Clin Exp Med. 2014; 23 (1): 5-7. Spring;16 (3): 217-8. 29. Ravi V., Jacob M., Sivakumar A., Saravanan 22. Hasanoglu Erbasar G. N., Senguven B., S., Priya K. Pyogenic granuloma of labial Gultekin S. E., Cetiner S. Management of a mucosa: A misnomer in an anomolous site. Recurrent Pyogenic Granuloma of the Hard J. Pharm Bioallied Sci. 2012; 4 (Suppl 2): Palate with Diode Laser: A Case Report. J. S194-196. Lasers Med Sci. 2016 Winter; 7 (1): 56-61. 30. Yuan K., Wing L.-Y. C., Lin M. T. 23. Parisi E., Glick P. H., Glick M. Recurrent Pathogenetic roles of angiogenic factors intraoral pyogenic granuloma with satellitosis in pyogenic granulomas in pregnancy are treated with corticosteroids. Oral Dis. 2006; modulated by female sex hormones. Journal 12 (1): 70-2. of Periodontology. 2002; 73 (7): 701–708. 24. Ghalayani P., Hajisadeghi S., Babadi F. 31. Ojanotko-Harri A. O., Harri M. P., Hurttia Extragingival pyogenic granuloma associated H. M., Sewon L. A. Altered tissue metabolism with medication: Report of an unusual case. of progesterone in pregnancy gingivitis and Dental Research Journal. 2014; 11 (3): 400-404. granuloma. J. Clin Periodontol. 1991;18:262–6. 25. Silk H., Douglass A. B., Douglass J. M., Silk 32. Carrillo-de-Albornoz A., Figuero E., Herrera L. Oral health during pregnancy. American D., Bascones-Martínez A. Gingival changes Family Physician. 2008; 77 (8): 1139–1144. during pregnancy: II. Influence of hormonal 26. Reddy N. R., Kumar P. M., Selvi T., Nalini variations on the subgingival biofilm. J. Clin H. E. Management of Recurrent Post-partum Periodontol. 2010; 37: 230–40. Pregnancy Tumor with Localized Chronic 33. Warner J., Jones E. W. Pyogenic granuloma Periodontitis. International Journal of recurring with multiple satellites. A report of Preventive Medicine. 2014; 5 (5): 643-647. 11 cases. Br J. Dermatol 1968; 80: 218–27. 27. Rana R., Ramachandra S. S., Prasad U. 34. Amérigo J., González-Cámpora R., Galera C., Aggarwal P., Dayakara J. K. Recurrent H., Sánchez-Conejo J., Moreno J., Sotillo pyogenic granuloma with a satellite lesion. I. Recurrent pyogenic granuloma with Cutis. 2015; 96 (2): E27-30. multiple satellites. Clinicopathological and 28. Al-Qubati Y., Janniger E. J., Schwartz R. A. ultrastructural study. Dermatologica. 1983; Pyogenic granuloma of the lip - treatment 166:117-121. Attribution (BY-NC) - (BY) You must give appropriate credit, provide a link to the license, and indicate if changes were made. You may do so in any reasonable manner, but not in any way that suggest the licensor endorses you or your use. (NC) You may not use the material for commercial purposes. 98 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.18: , 2016. ISSN:1659-1046. 99