UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO IMPLEMENTACIÓN DEL PROCESO DE DESCONCENTRACIÓN EN EL NIVEL CENTRAL, HOSPITALES Y ÁREAS DE SALUD DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL (CCSS), DESDE EL AÑO 1998 AL 2013. Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Salud Pública para optar al grado de Maestría Profesional en Salud Pública con Énfasis en Gestión de Servicios de Salud Paul Ernesto Araya Vega Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2021 ii iii Tabla de contenido Hoja de aprobación .................................................................................................. ii Resumen .................................................................................................................. vi Lista de cuadros ...................................................................................................... vii Lista de tablas ........................................................................................................ viii Lista de figuras ......................................................................................................... ix Abreviaturas ............................................................................................................. x Palabras clave .......................................................................................................... xi Capítulo 1. Introducción ........................................................................................... 1 1.1. Introducción ................................................................................................ 1 1.2. Justificación ................................................................................................ 2 1.3. Antecedentes .............................................................................................. 6 1.4. Planteamiento del problema ....................................................................... 9 1.5. Pregunta principal ..................................................................................... 14 1.6. Preguntas secundarias ............................................................................. 15 1.7. Objetivos ................................................................................................... 15 2.7.1 Objetivo General ................................................................................ 15 2.7.2 Objetivos Específicos ......................................................................... 15 Capítulo 2. Marco Metodológico ............................................................................ 17 3.1 Paradigma .................................................................................................... 17 3.2 Tipo de Estudio ............................................................................................ 19 3.3 Método de Estudio ....................................................................................... 20 3.4 Etapas del Estudio ....................................................................................... 22 3.4.1 Etapa. Revisión Bibliográfica .............................................................. 22 3.4.2 Etapa. Entrevistas a informantes clave, directores y administradores de las unidades y del nivel central donde se desarrolló el proceso de desconcentración. ........................................................................................... 22 3.4.3 Etapa. Codificación ............................................................................ 23 3.4.4 Consideraciones Éticas ...................................................................... 28 Capítulo 3 Elementos Contextuales ....................................................................... 29 iv 4.1 Atención Primaria en Salud (APS) ............................................................... 29 4.2 Evolución de los servicios de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social .................................................................................................................... 30 Capítulo 4 Marco Teórico Conceptual ................................................................... 34 5.1 El concepto social de la salud y la Salud Pública como campo del conocimiento ........................................................................................................ 38 5.1.1 Determinantes de la Salud ................................................................. 41 5.1.2 Política Pública ................................................................................... 42 5.2 Uso de la ley como base del proceso de Desconcentración Administrativa en los Servicios de Salud .......................................................................................... 44 5.3 La Desconcentración como parte fundamental de la Reforma del Sector Salud y apoyo a la atención primaria renovada ................................................... 45 5.4 Centralización .............................................................................................. 45 5.5 Descentralización ......................................................................................... 46 5.6 Desconcentración ........................................................................................ 51 5.7 Desconcentración en la Caja Costarricense de Seguro Social .................... 52 5.7.1 Personalidad Jurídica ......................................................................... 55 5.7.2 Compromiso de Gestión .................................................................... 56 5.7.3 Evaluación del proceso de desconcentración .................................... 60 5.7.4 Principales resultados de las evaluaciones del proceso de desconcentración ............................................................................................ 61 Capítulo 5 Resultados y análisis de la información ............................................... 67 6.1 Analisis Cualitativo ....................................................................................... 86 Capítulo 6 Conclusiones ...................................................................................... 202 Capítulo 7 Recomendaciones .............................................................................. 213 Bibliografía ........................................................................................................... 215 Anexos ................................................................................................................. 220 Anexo 1. Reglamento de la Ley 7852 Desconcentración de los Hospitales y Clínicas de la Caja Costarricense del Seguro Social; La Gaceta 03: 05/01/2001 ............................................................................................................................ 221 v Anexo 2. Guía de Entrevista ............................................................................... 251 Anexo 3. Consentimiento informado sobre la aplicación de entrevista. ............. 254 vi Resumen Mediante un análisis cualitativo este trabajo describe la implementación del proceso de desconcentración llevado a cabo en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) entre los años 1998 y 2013. Este se enmarca dentro del proceso de modernización del Estado costarricense, específicamente en la Reforma del Sector Salud, que en la CCSS fortalecía el modelo de atención integral en salud; mejoraba la efectividad y eficiencia en la recaudación y asignación de los recursos, con la separación de funciones (financiador-comprador-proveedor); así como brindaba mayor autonomía al desconcentrar funciones administrativas, financieras y operativas. Como parte de este proceso se decretó, en 1998, la Ley 7852 de desconcentracion de hospitales, clínicas y áreas de salud de la CCSS; en los temas de gestión administrativa, presupuesto y recursos humanos; además se crean las juntas de salud de hospitales, clínicas y áreas de salud. Entre el año 2000 y 2002, se concedió el grado de desconcentación máxima a 34 centros (únicos que desarrollaron el proceso). Se les dotó de una personería jurídica instrumental, pero no de autonomía presupuestaria. Los directores y administradores de estos centros tenían conocimientos básicos en administración de servicios de salud, pero no recibieron un proceso formal de capacitación para asumir responsabilidades en las materias desconcentradas. El marco jurídico que rigió el proceso de desconcentración presentaba ambigüedades, contradicciones y fueron publicados incluso años posteriores a la desconcentración. La desconcentración mostró la falta de alineamiento estratégico de la institución y se caracterizó por la falta de conocimiento de sus funciones por parte de los actores involucrados en esta modalidad de gestión. Lo anterior provocó el abuso de las atribuciones conferidas, así como luchas de poder; llevando a restricciones para ejercer de forma efectiva la desconcentración y posteriormente, a la decisión de la Junta Directiva de suspender la desconcentración otorgada por la Ley 7852 y fortalecer el proceso de Juntas de Salud, en el 2013. A pesar de los motivos aducidos para terminar el proceso de desconcentración, hay elementos que no fueron valorados y que deben ser considerados en un futuro, si es que se quiere reactivar esta modalidad de gestión. Esta puede ser provechosa para la institución, en la prestación de los servicios de salud y para las comunidades que los reciben. vii Lista de cuadros Cuadro 1. Unidades desconcentradas por región y tipo de establecimiento……………13 Cuadro 2: Estrategia Metodológica……………………………………………………... 25-27 viii Lista de tablas Tabla 1. Preguntas de investigación cualitativa, diseño cualitativo e información que se obtiene al implementarlo……………………………………………………18 ix Lista de figuras Figura 1 La Gestión Administrativa del Proceso de Atención y la Desconcentración en la Caja Costarricense de Seguro Social …………………………………………37 Figura 2. Clasificación de la investigación en Salud Pública………………………40 x Abreviaturas AyA: Acueductos y Alcantarillados. APS: Atención Primaria en Salud. CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social. CEPAL: Comisión Économica para América Latina y el Caribe. FESP: Funciones esenciales en Salud Pública. GRD: Grupos Relacionados Diagnósticos. ICE: Instituto Costarricense de Seguro Social. ICT: Instituto Costarricense de Turismo. IMAS: Instituto Mixto de Ayuda Social. INA: Instituto Nacional de Aprendizaje. INCOFER: Instituto Costarricense de Ferrocarriles. INVU: Instituto Nacional de Vivienda y Urbanismo. IVM: Invalidéz Vejéz y Muerte. OMS: Organización Mundial de la Salud. OPS: Organización Panamericana de Salud. PAE: Programa de Ajuste Estructural. UCR: Universidad de Costa Rica. UPH: Unidades de Producción Hospitalaria. xi Palabras clave Desconcentración, Caja Costarricense de Seguro Social, Ley 7852, Recursos Humanos, Contratación Administrativa, Gestión Presupuestaria. 1 Capítulo 1. Introducción 1.1. Introducción La Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) fue creada el 1 de noviembre de 1941. es una institución autónoma destinada a brindar servicios de salud a la población en Costa Rica. La institución ha evolucionado, aumentando su cobertura de salud y estableciendo mejores controles en sus procesos1, con el fin de mejorar la calidad y la eficiencia de su gestión, y para cumplir con los principios de: universalidad, solidaridad, obligatoriedad, unidad, igualdad, equidad y subsidiariedad. Uno de estos procesos destinados a mejorar la gestión de sus recursos se dio con la entrada en vigencia de la Ley 7852 de desconcentración de hospitales, clínicas y áreas de salud en 1998. En ese sentido, al ser este proceso un ejemplo de administración de servicios de salud, el presente estudio, de carácter exploratorio, plantea el análisis de la implementación de la desconcentración a partir del paradigma cualitativo, cuyo objetivo de estudio es determinar las causas de la implementación de la desconcentración y analizar cómo se ejecutó y se evaluó este proceso en los temas de recursos humanos, presupuesto y contratación administrativa en los hospitales, clínicas y áreas de salud seleccionadas para dicho fin en la Caja Costarricense de Seguro Social. Para esta investigación se utilizará el método de análisis cualitativo, triangulando la siguiente información: • La Ley 7852 y reglamento. 1 Léase: Calidad de Servicios de Salud. Experiencia de Costa Rica. Revista de Ciencias Administrativas y Financieras de la Seguridad Social. Vol. 5 n.2. San José Enero1997. https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-12591997000200004 2 • Dictámenes de la Procuraduría General de la República (PGR), resoluciones de la Contraloría General de la República (CGR), informes y evaluaciones institucionales, artículos y otros estudios relacionados con este tema. • Entrevistas guiadas a informantes claves. 1.2. Justificación Los Estados y organizaciones procuran una mayor eficacia y eficiencia en el manejo de los recursos para mejorar su capacidad de respuesta a los problemas de gestión. Como estrategias para alcanzar este objetivo han implementado sistemas de trasferencia o delegación de funciones desde el ámbito central a los niveles locales, utilizando técnicas de traslado de competencias como la Descentralización y la Desconcentración de Servicios. Por eso, el Estado costarricense ha utilizado este sistema de delegación de funciones en varios procesos, uno de ellos fue la modernización del Estado, propulsado por reformas administrativas como: “El Plan Global de Reforma Administrativa”, en 1976, y el “Plan de Reforma del Estado” de 1988, que reorganizan la administración pública con base en marcos de descentralización, desconcentración, regionalización y revisión de la organización de su conducción sectorial -con ministros rectores por sector- para mejorar la gobernabilidad del Estado costarricense (Julio, 2009). Otros ejemplos de delegación de funciones son la descentralización y el fortalecimiento municipal, con la reforma al Código Municipal en 1998. Las reformas regulatorias de los servicios públicos, desconcentrando algunos órganos del Estado, como la Superintendencia General de Entidades Financieras (SUGEF) en 1995, la Superintendencia General de Valores (SUGEVAL) en 1997 y la Superintendencia de Pensiones (SUPEN) en 1995. 3 Por su lado, a nivel de organizaciones, la Caja Costarricense de Seguro Social adoptó este traslado de competencias como parte de la reforma al sector salud, esto es: rectoría del Ministerio de Salud, integración y traslado de competencias y recursos del Ministerio de Salud a la CCSS, desarrollo del nuevo modelo de atención en salud y apertura a la administración de servicios de salud por entes cooperativos, por mencionar los más destacados. En ese sentido, y asistidos por la Ley 7852 de “Desconcentración de los Hospitales y Clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social” de 1998 y su reglamento, sesión 7394, en 1999, se materializó este traslado de competencias. Con este proceso de desconcentración, se procuró optimizar el uso de los recursos, reducir los trámites burocráticos y mejorar la toma de decisiones a nivel local, es decir, donde se brinda la atención en salud. En sus términos, la desconcentración de los servicios de salud en la CCSS influyó durante varios años en la toma de decisiones, desde los EBAIS hasta los diferentes tipos de hospitales a lo largo y ancho de todo el territorio nacional, en pocas palabras, es un ejemplo de cómo se establecen los procesos de gestión administrativa en las organizaciones del Estado costarricense. Este investigador, en su desempeño profesional como médico en la CCSS, ha tenido relación con dicho proceso de varias maneras: primero, como médico en un EBAIS de un área desconcentrada, segundo, desde la Dirección de Compra de Servicios de Salud, en particular, con la evaluación de esas áreas desconcentradas. Al mismo tiempo, durante estos años de labor he corroborado que existen aspectos del proceso difíciles de entender por parte de las personas funcionarias de la CCSS, y que personas ajenas a la institución tienen preguntas cuyas respuestas ameritan un conocimiento más profundo de las particularidades del proceso, por ende, se motiva el tema implementación del proceso de desconcentración en el nivel central, hospitales y áreas de salud de la Caja 4 Costarricense de Seguro Social, desde el año 1998 al 2013, y se presente como proyecto final de graduación en la Maestría de Salud Pública con énfasis en gestión de Servicios de Salud. Además, el análisis de este proceso recoge información para identificar oportunidades de mejora institucional, en cada una de las materias donde se aplicó, es decir, Presupuestaria, de Recursos Humanos y de Contratación Administrativa, identificando fortalezas y debilidades así como externalidades propias del proceso y lecciones aprendidas durante los años de su vigencia. Para ello, entre los recursos por utilizar están: primero, la Ley 7852 que enmarca las competencias otorgadas a las unidades desconcentradas y su Reglamento, que establece cómo se debe instaurar el proceso. Segundo, la revisión bibliográfica que aporta información importante para conocer cómo deben ser los procesos de desconcentración desde lo teórico. Tercero, las experiencias vividas por los gestores de las unidades que instauraron y ejecutaron el proceso de desconcentración en la Caja Costarricense de Seguro Social, recopiladas mediante una entrevista dirigida para obtener la dimensión humana del proceso y de los encargados de dirigir, supervisar y ejecutar las acciones diariamente, sin apartarse de la base legal que sustenta el proceso. Al respecto, se espera que el resultado de este trabajo aporte información para el Estado, la institución y las organizaciones relacionadas con la salud, siendo los principales beneficiados, en primer lugar, la CCSS, ya que este modelo de gestión se ha planteado en varias ocasiones en los procesos de reestructuración institucional, sin embargo, los informes y las comisiones analizan los resultados de la prestación de servicios en los centros desconcentrados, pero no el cumplimiento del proceso según lo fundamentado en la Ley y el Reglamento de la desconcentración. Seguidamente, se beneficia el Ministerio de Salud (MS) en su función 5 rectora, porque al conocer en profundidad cómo se dio el proceso de implementación de la ley de desconcentración de los Hospitales y Clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social, cumple con la función de dirigir, conducir, vigilar, regular e investigar el desarrollo de la salud y de las acciones de los prestadores de servicios. También, se benefician organismos internacionales que investigan los procesos de reforma de los Estados, de las organizaciones y servicios de salud, sobre todo, en la aplicación de los marcos jurídicos y regulatorios que dan solidez y seguridad a las inversiones que fortalecen los sistemas sanitarios de países de ingreso medio, como Costa Rica. A su vez, se indaga desde la perspectiva de la institución y sus funcionarios si esta modalidad de gestión favoreció directamente a la población que recibe los servicios. A nivel teórico, el análisis y la evaluación del proceso de desconcentración en la Caja Costarricense de Seguro Social permite una mejor comprensión de los factores que intervienen en un problema del conocimiento. Asimismo, se conocen las causas que ameritaron la creación de la Ley 7852 “Ley de Desconcentración de los Hospitales y Clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social” como ley de la República, se analizan los factores determinantes en su implementación, los resultados de dicha implementación y las posibles diferencias con respecto a las experiencias de otros países que también instauraron este proceso de desconcentración y gestión. A nivel metodológico, en este análisis del proceso de desconcentración se promueven novedosas estrategias de recopilación, investigación y análisis de datos, tomando en consideración no solo los procesos internos de análisis de la institución, sino, también, entrevistas a informantes clave que indican, mediante un muestreo 6 por conveniencia, cómo se desarrollaron los ámbitos de: a) Recursos Humanos. b) Contratación Administrativa. c) Gestión Presupuestaria, en algunas de las unidades desconcentradas. A nivel práctico, se promueve investigación en la Caja Costarricense del Seguro Social, contando con aportes de las personas funcionarias encargadas del proceso de atención en salud. 1.3. Antecedentes La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que la salud es: “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad" (1947) y que: “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano” (1978) incluyendo el acceso oportuno, aceptable y asequible a servicios de atención de salud de calidad suficiente. En Costa Rica, la jurisprudencia de la Sala Constitucional adoptó esta misma definición derivándolo del derecho a la vida esbozado en el artículo 21 de la Constitución Política. Sin embargo, para abarcar esta definición de salud -en este país o en cualquier otro- es importante entender que es de origen multicausal y que está determinada por una amplia variedad de factores, por lo que para garantizarla se necesita de una respuesta articulada de los actores. A pesar de los esfuerzos realizados en la Declaración de Alma Ata y la Carta de Ottawa, la brecha existente entre esta definición y la realidad aumenta, especialmente en países de ingresos bajos y en vías de desarrollo, donde se brindan sistemas de salud mixtos, para las clases bajas con subsidio estatal - muchas veces deficiente-, y la alternativa privada para las clases económicamente 7 beneficiadas. Por esto, la salud no puede abstraerse del contexto económico internacional donde los cambios son rápidos e irreversibles y obligan a las organizaciones a proyectarse constantemente hacia el futuro, modificando la prestación de servicios, ya que el balance de la oferta y la demanda es cada vez más difícil de alcanzar. En Costa Rica, a finales de los setenta y principios de la década de los ochenta, el sector salud adopta una estrategia de regionalización dando los primeros pasos hacia la desconcentración administrativa de los servicios, de tal forma que las decisiones se tomen lo más cerca posible del sitio donde se generan las necesidades. Ante la crisis económica de los años ochenta, se buscó la eficiencia administrativa y la integración de servicios de salud, implicando acciones de origen interorganizacional e intersectorial y la ejecución de una serie de reformas, entre ellas, las del sector salud, o sea, el Ministerio de salud (MS) y la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), Acueductos y Alcantarillados (AyA), Instituto Nacional de Seguros (INS), Universidades, y sector privado, entre otros. Parte importante de esta reforma obedece a los Programas de Ajuste Estructural (PAE 1, 2 y 3), condiciones impuestas por organismos financieros internacionales para fortalecer el Estado. En sus términos, a cambio de continuar con préstamos y otras “ayudas” se solicitaba que el Estado no interviniera en el funcionamiento del mercado, que disminuyera los servicios que prestaba y que se mantuviera solo como un vigilante. Dicho de otro modo, que pasara de prestar servicios a regularlos. En el sector salud, los Programas de Ajuste Estructural (PAE) promovieron el “traslado” o “renuncia premiada” de funcionarios del sector público al sector privado, con el fin de contener el gasto público. Se disminuyó el presupuesto de los 8 Programas de Salud Rural y de Salud Comunitaria, que pertenecían al Ministerio de Salud, convirtiéndolos en 1987 en Atención Primaria en Salud, entendida como la posibilidad de llevar los servicios de salud: “lo más cerca del hogar o del sitio de trabajo” (Villalobos Solano, 1996). También, se promovió la creación de centros educativos, carreteras, acueductos, programas de saneamiento básico, zonas recreativas y programas de educación en salud, entre otros, ayudando a desarrollar pequeños sistemas de salud en el nivel local que fueron la base del modelo de atención actual. Además, se incluyó al sector privado con las Cooperativas de autogestión, posibilitando nuevas formas de administración de los servicios prestados tradicionalmente por el Estado. Es en este contexto, donde aparece el Proyecto de Reforma del Sector Salud en Costa Rica, y que inició con la aprobación de la Ley 7374 del 04 de enero de 1993: “Aprobación de los contratos de préstamo suscritos entre el Banco Interamericano de Desarrollo y el Gobierno de la República de Costa Rica”, donde se consolida el papel rector del Ministerio de Salud, encargándolo de la definición de las políticas en salud; además, se readecúa el modelo de atención de la CCSS, ya que se le trasladan los programas de atención integral y se define el primer nivel como la puerta de entrada al proceso de atención. Por último, la Ley 7441 del 25 de octubre de 1994: “Aprobación del contrato de préstamo No. 3654-CR y sus anexos, entre el Gobierno de la República de Costa Rica y el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento, para financiar el proyecto de reforma del sector salud”, propone el uso racional de recursos entre instituciones y programas, así como la manera en que se asignan recursos, pasando del tipo histórico e incrementalista a una asignación prospectiva, competitiva, ligada a metas de producción, objetivos y calidad de los servicios de salud. 9 Por lo anterior, y como parte de esta reforma y por iniciativa del Banco Mundial, en 1986 se había planteado, mediante acuerdo de Junta Directiva, la desconcentración y la descentralización de la Caja Costarricense del Seguro Social; entonces, con la promulgación y aplicación de la Ley 7852 del 30 de noviembre de 1998, se brindó mayor autonomía en: la Gestión Presupuestaria, la Contratación Administrativa y el manejo de los Recursos Humanos en la CCSS, para lograr un manejo más eficiente de los recursos financieros y la eficacia en la prestación de servicios de salud. 1.4. Planteamiento del problema Durante los años setenta, en América Latina se inició un proceso de regionalización, sin embargo, el crecimiento urbano concentró los recursos económicos en las principales ciudades de cada país. Lo mismo ocurrió en los ochenta, cuando se incrementó la migración campo-ciudad, se aceleró el endeudamiento de los países, fracasaron las estrategias de las Naciones Unidas para equilibrar el desarrollo internacional y se reforzó la interdependencia de la economía mundial. Además, los profundos desequilibrios en la distribución de las riquezas, los altos índices de extrema pobreza, los sistemas democráticos frágiles y los grupos económicos poco comprometidos con el desarrollo, limitaron la reestructuración de los sistemas productivos y la equidad del desarrollo social en las regiones (Gastal, 1989). Por eso, tratando de unir los aspectos sociales -equidad y económicos- reestructuración productiva del desarrollo, nacen los procesos de descentralización y desconcentración a nivel latinoamericano: a nivel administrativo, político, económico y social. Con estos procesos, se perfeccionaron los sistemas políticos, fomentando el pluralismo, la participación y el surgimiento de nuevas formas de organización social, una explotación más eficiente y racional de los recursos y como 10 una respuesta social para satisfacer las necesidades de la población que recibe servicios (Gastal, 1989). En ese sentido, a lo largo de Lationamérica existen experiencias de desconcentración en servicios esenciales, como en salud, educación, vivienda y seguridad social, algunas asociadas a la elaboración de políticas públicas e iniciativas de participación social expresada en la intervención de la propia comunidad en el sistema de toma de decisiones (Rodríguez Noba, 1989). Como puede esperarse, de estas experiencias unas han tenido mejor suceso que otras, de acuerdo con las particularidades del Estado que las implementa. Normalmente, se dan los procesos de descentralización y desconcentración juntos y en la mayoría de los casos en relación con la distribución del poder político-geográfico, tal es el caso de México, Chile y Costa Rica, por poner tres ejemplos. En México, la descentralización y la desconcentración de funciones administrativas en los sistemas educativos, donde además se relacionaron con la modalidad de municipalización (Casassus, 1989). También, la descentralización y la desconcentración de los sistemas locales de salud, apoyados desde su política de salud (Gutierrez Trujillo, Campos Vasquez, López Cervantes, & Acevedo Milán, 1989). En Chile, el proceso de descentralización y desconcentración de servicios de salud brinda autonomía en el manejo presupuestario, de personal, medicamentos, suministros y adaptación a normativa técnica, para realizar convenios interinstitucionales y definir políticas de salud oral (Murúa Barbenza, Alvarez Vera, Misslin Fillol, Navarro Torres, & Mangili Fuentes, 1989). En Costa Rica, se ha tratado de generar una experiencia parecida a los casos anteriores, entre ellos: el Consejo Nacional de Vialidad (CONAVI), el Consejo 11 de Transporte Público (CTP), el Consejo Nacional de Concesiones (CNC) y el Consejo Técnico de Aviación Civil (CTAC). Además, existen instituciones desconcentradas, como la Comisión Nacional de Emergencias (CNE), el Fondo Nacional de Becas (FONABE), el Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), la Secretaría Técnica Nacional Ambiental (Setena), las administraciones de los museos y de los teatros públicos. Una de las instituciones del Estado que implementó la desconcentración fue la CCSS en los Servicios de Salud, como una manera de mejorar la gestión, acercando la toma de decisiones al lugar donde se perciben los problemas; sin embargo, esos procesos se desarrollaron de manera paulatina y dejando acciones sin concluir, entre ellas, la readecuación de las estructuras funcionales institucionales, sistemas de información, por mencionar los más destacados, hasta terminar el proceso en el año 2013. Situando el proceso de desconcentración de la Caja Costarricense de Seguro Social en la prestación y la regulación de los servicios de salud de Costa Rica, se parte de que coexisten un sector público y uno privado, ambos regulados por el Ministerio de Salud, quien además establece una división geográfica y administrativa de la prestación de servicios de salud en Regiones. En sus términos, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), es una institución autónoma encargada del financiamiento, compra y prestación de servicios de salud; se financia del aporte de las personas afiliadas, los patronos y el Estado; administra tres regímenes: el Seguro de Enfermedad y Maternidad, el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte, y el Régimen No Contributivo; presta servicios en todo el país y se organiza siete regiones2, no obstante, no corresponden geográficamente con las que establece el Ministerio de Salud, es decir, nueve 2 Véase: https://www.ccss.sa.cr/arc/cultura/OrganigramaIntegralCCSS.pdf, estructura organizativa CCSS 12 regiones 3. Entonces, una vez indentificadas las debilidades institucionales que pueden solventarse con el proceso de reforma y modernización de la Caja Costarricense de Seguro Social se indica que el centralismo administrativo, baja productividad, eficiencia y eficacia en la gestión administrativa y prestación de los servicios de salud y la participación utilitarista, sin oír al usuario y sin control por parte de éste sobre la gestión institucional y la calidad y oportunidad de los servicios.4 Después, se instaura la Ley 7852 Desconcentración de los Hospitales y las Clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social, que trata tres aspectos: la Gestión Administrativa, la creación de las Juntas de Salud y la elaboración y aplicación de una herramienta de gestión, o sea, Compromisos de Gestión. Sin embargo, el proceso no se implementó en todas las regiones, ni en todos los centros de salud. Para las 7 regiones se eligieron treinta y cuatro unidades desconcentradas; dieciséis Hospitales y dieciocho Áreas de Salud (ver Cuadro 1), estas dependientes en forma administrativa de la Junta Directiva y la Presidencia Ejecutiva. 3 Véase: https://www.ministeriodesalud.go.cr/images/stories/docs/DPI/2017/dpi_organigrama_roms_planifica ción_oct_17_horizontal.pdf, estructura organizativa de MS. 4 Léase: Algunos principios jurídicos que informan la Ley 7852, ley de desconcentración de los hospitales y clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social, Román A. Navarro Fallas. 13 Cuadro 1. Unidades desconcentradas por región y tipo de establecimiento. Nombre Región Tipo establecimiento Hospital Rafael Angel Calderon Guardia Hospital San Juan de Dios Hospital México Hospital San Vicente de Paul Hospital San Carlos Hospital Enrique Baltodano Briceño Hospital Escalante Pradilla Hospital Max Peralta Hospital William Allen Taylor Hospital de Guápiles Hospital de Golfito Hospital San Francisco de Asís Hospital Blanco Cervantes Hospital Nacional Psiquiátrico Centro Nacional de Rehabilitación Hospital Nacional de Niños Buenos Aires Abangares Santa cruz Tibás-Uruca-Merced Belén Flores Naranjo Palmares Zarcero Coronado Mata redonda Hospital Hatillo Puriscal Los santos Esparza Peninsular Chacarita Barranca Cariari Central Norte Huetar Norte Chorotega Brunca Central Sur Central Sur Huetar Atlantica Brunca Central Norte Brunca Chorotega Chorotega Central Norte Central Norte Central Norte Central Norte Central Norte Central Sur Central Sur Central Sur Central Sur Central Sur Pacífico Central Pacífico Central Pacífico Central Pacífico Central Huetar Atlantica Nacional Nacional Nacional Periférico 3 Regional Regional Regional Regional Periférico 3 Periférico 3 Periférico 1 Periférico 2 Especializado Especializado Especializado Especializado Área de salud Área de salud Área de salud Clínica mayor Área de salud Área de salud Área de salud Área de salud Clínica mayor Clínica mayor Clínica mayor Área de salud Área de salud Área de salud Área de salud Área de salud Área de salud Área de salud Fuente: CCSS: Base de datos de la Dirección de Compra de Servicios de Salud. Abril 2010. 14 Con las competencias otorgadas por la Ley de Desconcentración N 7852, estas unidades podían ejercer diversas funciones, específicamente en: Recursos Humanos, Gestión Presupuestaria y Contratación Administrativa,5 diferenciándose de las demás unidades, ya que para las desconcentradas la toma de decisiones no seguía el modelo piramidal de la estructura institucional, lo cual agilizaba algunos procesos de gestión administrativa. Sin embargo, después de quince años de ejecutar este proceso se detuvo en lo relacionado con la gestión. En varios escenarios de análisis, se plantearon múltiples debilidades del proceso y de sus resultados, de hecho, en distintos estudios, dictámenes y evaluaciones se establece que las competencias otorgadas no se realizaron o se presentaron limitaciones para actuar; asimismo, se indicó que las diferencias entre la gestión de los entes concentrados y desconcentrados no fue notoria generando descontento en algunos de los directores de centros no desconcentrados, quienes lo consideraban un trato desigual. Por tal motivo, los factores que llevaron a la implementación, el desarrollo y la detención del proceso de desconcentración en la Caja Costarricense de Seguro Social se investigan a profundidad en el presente trabajo. 1.5. Pregunta principal ¿Cómo se implementó el proceso de desconcentración, producto de la Ley 7852 “Ley de Desconcentración de los Hospitales y Clínicas y Áreas de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social y su reglamento, en la Caja Costarricense de Seguro Social”? 5 Léase: Reglamento a la Ley 7852 Desconcentración de los Hospitales y Clínicas de la Caja Costarricense del Seguro Social, disponible en: http://www.pgrweb.go.cr/scij/Busqueda/Normativa/Normas/nrm_texto_completo.aspx?param1=NRT C&nValor1=1&nValor2=56310&nValor3=61713&strTipM=TC 15 Entendiendo por implementación el desarrollo de las competencias brindadas en Recursos Humanos, Contratación Administrativa y Gestión Presupuestaria en la institución. La eficacia y la eficiencia, la separación del financiamiento de la provisión de los servicios, la primacía del interés o fin público, publicidad, unidad y coordinación, subjetividad jurídica instrumental son criterios que debieron realizarse para que la implementación fuera efectiva. 1.6. Preguntas secundarias 1.6.1. ¿Cuáles criterios se utilizaron para seleccionar las unidades sujetas a la desconcentración en la Caja Costarricense de Seguro Social? 1.6.2. ¿Cómo se desarrollaron las competencias brindadas en Recursos Humanos, Contratación Administrativa y Gestión Presupuestaria en la institución? 1.6.3. ¿Cómo se evaluó el proceso de desconcentración? 1.6.4. ¿Cuáles fueron los argumentos para la suspensión del proceso de desconcentración de los Hospitales, Clínicas y Áreas de Salud en la Caja Costarricense de Seguro Social? 1.7. Objetivos 1.7.1 Objetivo General Analizar la implementación del proceso de desconcentración en el nivel central, hospitales y áreas de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, desde el año 1998 hasta el 2013. 1.7.2 Objetivos Específicos 1.7.2.1 Determinar las causas que llevaron a la implementación de la desconcentración en la CCSS mediante la Ley 7852 en el año 1998, y su posterior suspensión en el año 2013. 16 1.7.2.2 Describir el proceso de ejecución de la desconcentración en el nivel central, hospitales y áreas de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social en cuanto a Recursos Humanos, Contratación Administrativa y Gestión Presupuestaria. 1.7.2.3 Analizar las evaluaciones de la ejecución del proceso de desconcentración de la Caja Costarricense de Seguro Social mediante la Ley 7852 y su reglamento en los temas de Recursos Humanos, Contratación Administrativa y Gestión Presupuestaria. 17 Capítulo 2. Marco Metodológico 2.1 Paradigma Este trabajo de investigación, sobre el proceso de desconcentración de la CCSS en el ámbito de los Recursos Humanos, Gestión Presupuestaria y la Contratación Administrativa, está fundamentado en estrategias basadas en el enfoque o aproximación cualitativa, pues se trata de conceptualizar una realidad desde una óptica personal y específica del investigador y de las personas encuestadas; en ese sentido, las investigaciones cualitativas van de lo particular a lo general, y se basan en una lógica y un proceso inductivo: explorar y describir, y luego generar perspectivas teóricas. Según Wolcott (2003), el paradigma cualitativo utiliza un método de análisis descriptivo interpretativo, interesado en la comprensión del problema, basado en que se puede comprender el fenómeno y entender el contexto o punto de vista del actor social en su ambiente usual, es decir, cómo vive, se comporta y actúa la gente, qué piensa y cuáles son sus actitudes, para acceder al conocimiento de la realidad y comprender el punto de vista de los informantes (Rodrígez, Flores, & Jiménez, 1996). Al mismo tiempo, los alcances de los estudios cualitativos pueden ser de cuatro tipos: los estudios exploratorios6 sirven para preparar el terreno y, comúnmente, anteceden a investigaciones con alcances descriptivos7, correlacionales8 o 6 Según Hernández Sampieri (Definición del alcance de la investigación a realizar: exploratoria, descriptiva, correlacional o explicativa), los estudios exploratorios: Investigan problemas poco estudiados, indagan desde una perspectiva innovadora, ayudan a identificar conceptos promisorios y preparan el terreno para nuevos estudios. 7 Según Hernández Sampieri, los estudios descriptivos: Consideran al fenómeno estudiado y sus componentes, miden conceptos y definen variables(Definición del alcance de la investigación a realizar: exploratoria, descriptiva, correlacional o explicativa). 8 Según Hernandéz Sampieri, este tipo de estudios tiene como finalidad conocer la relación o grado de asociación que exista entre dos o más conceptos, categorías o variables en una muestra o contexto en particular. En ocasiones, sólo se analiza la relación entre dos variables, pero con frecuencia se ubican en el estudio vínculos entre tres, cuatro o más variables. 18 explicativos.9 Por lo general, los estudios descriptivos son la base de las investigaciones correlacionales, las cuales, a su vez, proporcionan información para llevar a cabo estudios explicativos que generan un sentido de entendimiento y están muy estructurados (Sampieri, Collado, & Lucio, Metodología de la Investigación, 2014). En la investigación cualitativa hay varias teorías, pero para los objetivos propuestos en este trabajo se utilizará la teoría fundamentada10 (ver Tabla 1). Al respecto, Creswell (2013b) la concibe especialmente útil cuando las teorías disponibles no explican el fenómeno o planteamiento del problema, o bien, cuando no cubren a los participantes, contexto o muestra de interés. Tabla 1. Preguntas de investigación cualitativa, diseño cualitativo e información que se obtiene al implementarlo Pregunta de investigación Diseño, marco o abordaje Información que proporciona Preguntas sobre procesos y relaciones entre conceptos que conforman un fenómeno. Teoría fundamentada Categorías del proceso o fenómeno y sus vínculos. Teoría que explica el proceso o fenómeno (problema de investigación). Fuente: Metodología de la Investigación. Diseños de la investigación cualitativa, Roberto Hernández-Sampieri, 2014. Las principales acciones para conducir un diseño en la teoría fundamentada y a utilizar en el presente trabajo, son los siguientes: (Sampieri, Collado, & Lucio, Metodología de la Investigación, 2014): 9 Según Hernández Sampieri están dirigidos a responder por las causas de los eventos y fenómenos físicos o sociales. Su interés se centra en explicar por qué ocurre un fenómeno y en qué condiciones se manifiesta o por qué se relacionan dos o más variables. 10 Como estrategias de investigación se pueden utilizar otros diseños como el fenomenológico, el etnográfico, etc. 19 1. Planteamiento del problema de investigación. 2. Perspectiva teórica, revisión del planteamiento, inmersión en el contexto (campo), muestra inicial. 3. Instrumento para recolectar los datos. 4. Recolección de los datos. 5. Codificación abierta (primer plano): agrupar las unidades o segmentos de significado en categorías. 6. Definición inicial de categorías, sus dimensiones y características (en términos de los participantes, extraídas de sus segmentos o comentarios) y asignación de sus códigos (nombres o etiquetas). 7. Ilustrar las categorías (elegir unidades o segmentos que las representen). 8. Agrupar categorías en temas (categorías mayores) y relacionar categorías y temas (codificación axial). 9. Descubrir patrones generales. 10. Revisar unidades, categorías, ejemplos y procesos, interpretar, validar categorías, desarrollar teoría, explicaciones y narrativa (codificación selectiva). 11. Validar la teoría con los participantes y revisar con otros investigadores. 12. Si se requieren más datos se recolectan hasta saturación y lograr entendimiento, si no, se elabora el reporte final (teoría, hipótesis y narrativa). 2.2 Tipo de Estudio Este es un estudio de carácter exploratorio, con elementos descriptivos para indagar sobre una realidad específica y que conlleva una mayor precisión del tema de estudio, es decir, cuando el objetivo en este caso es examinar un tema o problema de investigación poco estudiado o que no ha sido abordado antes (Sampieri, Collado, & Lucio, Metodología de la investigación, 2014). El estudio es del tipo analítico estudiando la política, las normas y los decretos que permitieron implementar una política de Salud. También, se indagó sobre la Ley 7852, su Reglamento y el Título Tercero, sobre lo establecido para el proceso de desconcentración para áreas de salud, clínicas y hospitales de la Caja Costarricense 20 de Seguro Social. Por último, se exploraron los factores que influyeron en el proceso de implementación de la desconcentración desde el punto de vista de las personas entrevistadas (personas funcionarias del nivel central, áreas de salud y hospitales de la CCSS). Se utilizaron estos tres elementos como un método para triangular la información. Por lo anterior, será un análisis no experimental, descriptivo y longitudinal retrospectivo. 2.3 Método de Estudio Se realizó un estudio observacional y de casos múltiples, pues mediante una entrevista a personas funcionarias de la Caja Costarricense del Seguro Social se trató de plasmar la realidad en la gestión de la desconcentración en varios centros de Atención en Salud de la institución. Para esto, el investigador revisó la literatura existente sobre los procesos de desconcentración; después, se recopilaron y analizaron los reglamentos, leyes, dictámenes de Procuraduría y Contraloría General de la República relativos al proceso realizado específicamente en la Caja Costarricense de Seguro Social, y se consultaron otros documentos, como las publicaciones de análisis y evaluación del proceso, o sea, los realizados a lo interno y externo de la CCSS. Posteriormente, se estableció una guía de entrevista para aplicarla a informantes claves11 en la Caja Costarricense de Seguro Social, como una forma natural de conocer su quehacer y particularidades de su gestión como funcionario público. El tiempo de contacto personal dio cuenta de algunas de sus necesidades, experiencias, vivencias, intereses, preferencias, expectativas y, sobre todo, se encontró el significado que le atribuyen a la Gestión Local y al Proceso de Desconcentración Institucional en sí mismo. 11 Se utilizará la técnica de entrevista a “informante clave”, es decir, integrantes que destacan por su conocimiento en profundidad del contexto estudiado y de la problemática abordada. 21 El tipo de entrevista es abierta, donde el entrevistador usó una guía, aunque el entrevistado manifestó libremente sus ideas en el orden que consideró más adecuadas. Además, el investigador propuso mantener los siguientes criterios durante todo el proceso: 1. Sensibilización sobre posibles propiedades y dimensiones sin descubrir hasta el momento. 2. Apertura del investigador con respecto a preguntas adicionales. 3. Posibilidad de un mayor nivel de abstracción. 4. Apoyo para descubrir variaciones y patrones generales. De igual modo, las entrevistas fueron grabadas previa autorización, guardando la confidencialidad pertinente para ser compiladas, consolidadas y analizadas como información cualitativa, para obtener un documento con observaciones metodológicamente adecuadas, pero con el conocimiento y el sentir de los gestores locales y del nivel central. Como este análisis se realizó en una de las instituciones más grandes del país, por sus dimensiones, complejidad y cobertura en el territorio nacional, para aplicar la entrevista se realizó una muestra por conveniencia del grupo de unidades desconcentradas. Las seleccionadas fueron: las áreas de salud de Cariari y Palmares, el hospital de Guápiles, la Dirección Compra de Servicios de Salud (encargada de evaluar el Compromiso de Gestión) y la asesoría en Desconcentración y Juntas de Salud (encargados de desarrollar y dirigir el proceso a nivel institucional)12. 12 La selección de los funcionarios para entrevistar se fundamentó en las necesidades que el investigador evidenció para definir la situación del Proceso de Desconcentración en la Caja Costarricense del Seguro Social. 22 Finalmente, se confrontó y completó la información documental con los resultados de las entrevistas realizadas, para esclarecer el origen y el desarrollo del proceso de desconcentración en la Caja Costarricense del Seguro Social. Utilizando esta metodología se alcanzaron los objetivos planteados que parten de la pregunta: ¿Cómo se implementó el proceso de desconcentración, producto de la Ley 7852 y su reglamento en la Caja Costarricense de Seguro Social? Por último, los objetivos específicos sirvieron como guía para el análisis en profundo, a su vez, se constituyeron como parte de la guía de la entrevista sobre particularidades de la aplicación del proceso de desconcentración y la gestión local. Como se dijo, la delimitación conceptual de esta entrevista fue definida por la revisión bibliográfica de procesos de desconcentración, la revisión documental existente en la institución sobre políticas, acuerdos de Junta Directiva, decretos y otros hechos aportados por los mismos entrevistados. 2.4 Etapas del Estudio Como parte de la metodología de esta investigación se describe, paso a paso, cómo se trabajó para obtener los resultados, presentado por medio de las etapas de la investigación: 2.4.1 Etapa. Revisión Bibliográfica Esta etapa hace referencia a la elaboración del protocolo de la investigación, generando la revisión bibliográfica, búsqueda en páginas de la Internet, libros, revistas, documentación y normativa. 2.4.2 Etapa. Entrevistas a informantes clave, directores y administradores de las unidades y del nivel central donde se desarrolló el proceso de desconcentración. Para definir los criterios de selección de estos informantes clave se establecieron los siguientes requisitos: 23 A) Para la sección operativa (áreas de salud y hospitales): a) Desempeñarse como director (a) de un área de salud, clínica u hospital desconcentrado, localizados en el zona rural, suburbana o urbana. b) Tener como mínimo dos años en su cargo en forma continua, durante el período en el que fue efectivo el proceso de desconcentración. c) Disponibilidad para completar la entrevista. B) Para la sección administrativa del Nivel Central: a) Tener vínculo con alguno de los procesos de gestión, dirección o evaluación del proceso de desconcentración de la Caja Costarricense del Seguro Social durante el período en que este estuvo vigente. 2.4.3 Etapa. Codificación Una vez definidos las informantes clave, se realizó un proceso de codificación de cada una de sus entrevistas, con el fin de proteger su identidad durante el proceso de investigación y en la exposición de los resultados del estudio. Para tal efecto, se utiliza un sistema de codificación alfa-numérica donde la primera categoría expresa el número de orden en el que aparece el informante. Estas se mantienen constantes para todos los informantes. La siguiente categoría hacen referencia al lugar de trabajo del informante: R, si es rural, SU suburbano, U urbano, o C nivel central. I. Análisis de resultados Para el análisis de estos datos se utilizaron un conjunto de herramientas para el análisis cualitativo de grandes cuerpos de datos textuales, gráficos y/o de video, de tal manera que se organice, reagrupe y gestione el material en forma sistemática. II. Elaboración de conclusiones y recomendaciones Al concluir el análisis, se brindan aportes a las personas omadoras de desición interesadas en el proceso de desconcentración realizado, con las fortalezas y las 24 debilidades encontradas. Mientras que en el siguiente esquema se presenta la estrategia metodológica para desarrollar los objetivos de estudio. 25 Cuadro 2: “Estrategia Metodológica” Problema Objetivos Aspectos a Indagar Técnica ¿Cómo se implementó el proceso de desconcentración, producto de la Ley 7852 y su reglamento, en la Caja Costarricense de Seguro Social? Determinar las causas que llevaron a la implementación de la desconcentración en la CCSS mediante la Ley 7852 en el año 1998, y su posterior suspensión en el año 2013. Enumeración y Análisis de los factores que llevaron a la Implementación de la Desconcentración en los ámbitos de Recursos Humanos, Ejecución Presupuestaria y Contratación Administrativa en los Hospitales, Clínicas y Áreas de Salud de la Caja Costarricense del Seguro Social •Revisión Bibliográfica, documental y normativa •Entrevistas a Informantes Clave 26 ¿Cómo se implementó el proceso de desconcentración, producto de la Ley 7852 y su reglamento, en la Caja Costarricense de Seguro Social? Describir el proceso de ejecución de la desconcentración en el nivel central, hospitales y áreas de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Recursos Humanos •Contratación de recurso humano •Selección y reclutamiento de personal •Asignación de incentivos no económicos a los trabajadores •Creación de Programas de Capacitación para los funcionarios •Implementación de Procesos de Estudio de puestos (solicitud) •Aplicación de variaciones de condiciones laborales (horarios, jornadas, labores, lugar de trabajo) Contratación Administrativa •Contratación de bienes, servicios y obras •Implementación de los procesos de: negociación centralizada (Gerencia de Operaciones, Dirección de Recursos Materiales) y contratación en las Áreas Desconcentradas •Verificación de la Idoneidad del Registro Nacional de Proveedores (acreditación, sistema de información (nacional, regional y local), en registro de contratos y sanciones) y obligatoriedad del uso del Registro General de Proveedores. •Ejecución efectiva del Apoyo en: publicación de concursos, almacenamiento y distribución (Gerencia de Operaciones, Dirección de Recursos Materiales) •Creación de programas de Capacitación sobre exoneración de impuestos, desalmacenaje, para uso adecuado del escudo fiscal. (Gerencia de Operaciones, Dirección de Recursos Materiales) •Implementación del Control de calidad de las compras •Implementación de Procesos de evaluación de la gestión (Gerencia de Operaciones, Dirección de Recursos Materiales) •Aplicación del Tope de contratación del 15% del presupuesto anual • Implementación del Sistema de información que favorece la gestión de conservación y mantenimiento de las inversiones realizadas. •Adquisición directa de medicamentos Gestión Presupuestaria •Ejecución y manejo anual del presupuesto asignado (histórico) •Evaluación trimestral de la ejecución del gasto (Gerencia Financiera, Dirección de Presupuesto), mediante un sistema integrado de información presupuestaria •Aplicación de Restricciones para manejo presupuestario (artículo 47) •Revisión Bibliográfica, documental y normativa •Entrevistas a Informantes Clave 27 ¿Cómo se implementó el proceso de desconcentración, producto de la Ley 7852 y su reglamento, en la Caja Costarricense de Seguro Social? Sistematizar las evaluaciones de la ejecución del proceso de desconcentración de la Caja Costarricense de Seguro Social mediante la Ley 7852 y su reglamento. Establecer periodicidad de las evaluaciones, monitoreos y recomendaciones durante la vigencia del proceso de desconcentración •Revisión Bibliográfica, documental y normativa •Entrevistas a Informantes Clave 28 2.4.4 Consideraciones Éticas En la elaboración de este trabajo de investigación, el respeto y la confidencialidad fueron valores fundamentales, así como los principios de autonomía y justicia de manera que el manejo de la información fue de lo más prudente posible, con el fin de proteger el bienestar de las personas involucradas a lo largo de la investigación, porque durante esta investigación se obtuvo la perspectiva de personas trabajadoras de la Caja Costarricense de Seguro Social sobre las condiciones en las que se desarrolló el proceso de desconcentración a nivel institucional y en los centros de atención en salud, motivo por el cual se mantuvo la confidencialidad de quienes participaron. 29 Capítulo 3 Elementos Contextuales 3.1 Atención Primaria en Salud (APS) La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene claro que los países que han organizado la atención sanitaria en torno a los postulados de la APS gozan de un mayor nivel de salud, porque también es conocido que la globalización está afectando la cohesión social de muchos países, y que los sistemas de salud, fundamentales en la estructura de las sociedades contemporáneas, no están funcionando todo lo bien que podrían y deberían hacerlo. Desde esta perspectiva, el Informe sobre la Salud en el Mundo de 2008 evalúa de forma crítica el modo en que la atención de la salud se organiza, se financia y se presta en todo el mundo. Se documentan una serie de fracasos que han provocado peligrosos desequilibrios de la situación sanitaria entre poblaciones de un mismo país o entre países (Organización Mundial de la Salud, 2008). Al respecto, existen inequidades llamativas en los resultados sanitarios, el acceso a la atención y los pagos que deben efectuarse para recibirla. Las diferencias entre la esperanza de vida de los países más ricos con respecto a los más pobres superan los cuarenta años. A escala mundial, el gasto anual en salud de los gobiernos varía entre unos escasos diesciséis euros por persona hasta los más de 4.800. Además, 5.600 millones de personas que viven en países de ingresos bajos y medios tienen que pagar directamente de sus bolsillos más de la mitad de la atención de salud que reciben. Dado el aumento del coste de esta atención y el desbaratamiento de los sistemas de protección financiera, el gasto personal en salud hunde cada año a más de 100 millones de personas por debajo del umbral de la pobreza. Los datos expuestos del informe son indicativos de que en muchos sistemas ya no se otorga la máxima prioridad a que el acceso a la atención sea justo, a que los recursos se inviertan sensatamente o se disponga de capacidad para atender las 30 necesidades y las expectativas de la población, en particular de los grupos menos favorecidos, dicho de otro modo: “Habida cuenta de las tendencias actuales, la APS se nos presenta cada vez más como la vía más inteligente para enderezar el desarrollo sanitario”, declaró la Dra. Chan, quien agregó. Ante todo, ofrece una manera de organizar el conjunto de la atención, desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevención es tan importante como la cura, y en la que se invierten recursos de forma racional en los distintos niveles de atención (Organización mundial de la Salud, 2008). En ese sentido, la mayoría de los países tiene la capacidad necesaria para comenzar a avanzar en ese camino, lo que nos lleva a las estrategias implementadas en el país para hacerle frente a una demanda creciente de los Servicios de Salud. 3.2 Evolución de los servicios de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social En Costa Rica, la institución prestadora de Servicios de Salud públicos es la Caja Costarricense del Seguro Social, creada el 1 de noviembre de 1941, mediante Ley Nº 17, reformada el 22 de octubre de 1943, constituyéndose en una institución autónoma, destinada a la atención del sector de la población obrera y por medio de un sistema tripartito de financiamiento. A su vez, el Seguro de Invalidez Vejéz y Muerte (I.V.M.) se crea en 1947, incluía a los trabajadores del Estado, a las instituciones autónomas, semiautónomas y a las municipalidades. En julio de ese mismo año se incorporan los trabajadores administrativos de la empresa privada. En 1960, el Seguro de I.V.M. amplió su cobertura a los empleados del comercio, escuelas de enseñanza particular, consultorios profesionales y trabajadores municipales pagados por planillas de jornales. El 12 de mayo de 1961, mediante la Ley Nº 2738, se aprueba la Universalización de los Seguros Sociales a 31 cargo de la CCSS. En 1962, se amplió a los trabajadores manuales ocasionales (construcción), a los pagados por planillas de jornales en obras públicas y ferrocarriles, y en 1971, se incluyen a todos los obreros del país. En 1973, por medio de la Ley No. 5349, se aprobó el traspaso a la CCSS de los hospitales administrados por el Consejo Técnico de Asistencia Médico Social y financiados con fondos provenientes de la Junta de Protección Social y el Estado. Actualmente, el sistema de salud cuenta con veintinueve hospitales públicos. En 1975, se extiende el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte a los trabajadores agrícolas y se le asigna a la CCSS la administración del Sistema de Pensiones del Régimen No Contributivo, con el fin de otorgar protección económica a los ciudadanos de bajos recursos. A partir de 1982, se inicia el proceso de integración de servicios entre la CCSS y el Ministerio de Salud; en 1993, la CCSS asume, de forma integral, la prestación de servicios a los ciudadanos, esto es: promoción de la salud, prevención de la enfermedad, curación y rehabilitación. El 04 de enero de 1993, comienza el proyecto de reforma del sector salud en Costa Rica, mediante la aprobación de la Ley 7374 denominada: “Aprobación de los contratos de préstamo suscritos entre el Banco Interamericano de Desarrollo y el Gobierno de la República de Costa Rica” consolidando el papel rector del Ministerio de Salud, el uso racional de recursos y los programas de atención primaria (Gaceta. Asamblea Legislativa, 1994). Por medio de la Ley 7441 del 25 de octubre de 1994, intitulada: “Aprobación del contrato de préstamo No. 3654-CR y sus anexos, suscritos entre el Gobierno de la República de Costa Rica y el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento, para financiar el proyecto de reforma del sector salud” se establece la reforma y el desarrollo institucional en la Caja; la implementación del modelo redefinido de atención de salud, control de calidad y estudio de hospitales; el manejo de recursos 32 y plan piloto de pruebas de modelos alternativos del cuidado de la salud financiado, la vigilancia de la salud nacional y laboratorio de control de calidad (La Gaceta, 1994). En 1998, a través de la Ley No 7852: “Desconcentración de Hospitales y Clínicas de la CCSS”, con la finalidad de otorgar mayor autonomía en la gestión presupuestaria, contratación administrativa y la administración de los recursos humanos. Adicionalmente, se crean las Juntas de Salud como entes auxiliares de los hospitales y clínicas para mejorar la atención de la salud, el desempeño administrativo y financiero, así como la promoción de la participación ciudadana. En el año 2000, se aprobó la Ley No 7983 o “Ley de Protección al Trabajador” otorgando a la CCSS la responsabilidad de recaudar las cuotas obrero-patronales relacionadas con los Fondos de Capitalización Laboral y el Fondo de Pensión Complementaria, con el propósito de distribuirlas en general a las diferentes operadoras de pensiones, en particular, a la definida por el trabajador. De igual manera, es importante señalar que los principios que rigen a la institución son: 1. Universalidad. Garantiza la protección integral en los servicios de salud, a todos los habitantes del país sin distinción de ninguna naturaleza. 2. Solidaridad. Cada individuo contribuye económicamente en forma proporcional a sus ingresos para el financiamiento de los servicios de salud que otorga la CCSS. 3. Obligatoriedad. Es la contribución forzosa del Estado, patronos y trabajadores, a fin de proteger a éstos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez, muerte y demás contingencias que la ley determine. 4. Unidad. Es el derecho de la población de recibir una atención integral en salud, para su protección contra los riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte, mediante una institución que administra en forma integral y coordinada los servicios. 5. Igualdad. Propicia un trato equitativo e igualitario para todos los ciudadanos sin excepción. 33 6. Equidad. Pretende una verdadera igualdad de oportunidades para que todos los ciudadanos puedan ser atendidos en el sistema nacional de salud, de una manera oportuna, eficiente y de buena calidad. 7. Subsidiariedad. Es la contribución solidaria del Estado para la universalización del seguro social en su doble condición (patrono y Estado). Se crearán a favor de la CCSS rentas suficientes para atender las necesidades actuales y futuras de la institución, en caso de déficit en algunos de los regímenes, el Estado lo asumirá. Todo esto fundamentado en una atención en salud que cubre al 100 % de la población del país desde tres niveles de complejidad: primer nivel o atención primaria en salud brindada por las Áreas de Salud y EBAIS, segundo nivel brindado por las clínicas metropolitanas y algunas Cooperativas que ofrecen Servicios en Salud a la Caja Costarricense del Seguro Social y caracterizados por contar con Atención Primaria en Salud con el refuerzo de algunas disciplinas especializadas, y tercer nivel de atención constituido por los hospitales regionales, periféricos y especializados. 34 Capítulo 4 Marco Teórico Conceptual Para analizar el proceso de desconcentración de las instituciones públicas en Costa Rica se toman en cuenta las siguientes circunstancias: a. El contexto político donde surgen los procesos de Reforma del Estado en América Latina y en Costa Rica. b. Las diferencias entre los procesos de descentralización y desconcentración de los servicios asistenciales públicos y cómo afectan la gestión de los servicios de salud. c. El enfoque de atención primaria renovada y el concepto de producción social de la salud en su vinculación con la oferta de los Servicios locales de salud. d. El desarrollo del “nuevo modelo de atención en salud” y sus implicaciones en el sistema de salud costarricense, específicamente, en la división del nivel de atención de la prestación de servicios en la Caja Costarricense de Seguro Social. e. El concepto de desconcentración aplicado en la Caja Costarricense de Seguro Social, sus dimensiones, mecanismos de control y evaluación f. El contexto legal donde se desarrolló el proceso de desconcentración de las áreas de salud, clínicas y hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social. Las anteriores son recogidas en la siguiente figura y explican cómo las decisiones tomadas en estos niveles son condicionadas por múltiples factores, razón por la cual implementaron el proceso de desconcentración en la Gestión Administrativa, Presupuesto y de los Recursos Humanos. Se incia la descripción de estos criterios con tres actores principales en la toma de desiciones a nivel del Estado Costarricense: el primero es el gobierno electo por periodos de tiempo (cuatro años), porque es quien toma las decisiones país mediante su Poder Ejecutivo y le asisten los otros poderes de la República. 35 El segundo es la sociedad civil, compuesta por la ciudadanía que actúa colectivamente para tomar decisiones en el ámbito público y está fuera de las estructuras gubernamentales, de los partidos políticos, las empresas o poderes económicos y las instituciones religiosas. El tercero son las personas usuarias de los servicios que brinda el Estado a través de sus instituciones públicas, a su vez, son valoradas continuamente por la sociedad civil quien puede plantear necesidades en la prestación de los servicios de estas instituciones. Como consecuencia, los tres criterios se circunscriben a una matríz política, donde las necesidades de cada uno deben ser escuchadas y las acciones tomadas deben ser lo más consensuadas posibles, buscando el bien de la mayoría de las personas que habitan el país; normalmente, estas acciones se plasman en un plan de desarrollo que se planifica por años y por etapas. En ese sentido, la interrelación inicia por la población que identifica las necesidades y promueve políticas y leyes para su bienestar, el Estado a través de sus poderes Ejecutivo y Legislativo dicta esas leyes y el Poder Judicial se encarga de juzgar a las organizaciones y a los individuos cuando estas no son respetadas, en pocas palabras, así nacen las políticas públicas que, además, deben cumplir con características mínimas para lograr ser efectivas, tema abordado más adelante. Por su naturaleza, las políticas públicas y las leyes tratan de solventar las necesidades y regular las acciones para lograrlo, se pueden aplicar en muchos campos y donde se circunscribe la presente investigación es el de salud. Por lo anterior, para comprender cómo se articulan los tres actores anteriores, es decir, Estado y gobierno, sociedad civil y personas usuarias en la matríz política aplicada al Sistema Nacional de Salud se parte de que para alcanzar la integralidad de la atención a las necesidades de la población, las respuestas deben venir de la articulación interna de varios sectores, como por ejemplo, el económico, el social, el 36 educativo, el productivo, por mencionar los más sobresalientes, de varias organizaciones, tal es el caso de Acueductos y Alcantarillados, universidades, servicios de salud, entre otros, y que ambos desde el campo del conocimiento técnico realicen un abordaje interdisciplinario (Caja Costarricense de Seguro Social, 2004). Para dar respuesta a las necesidades hay que analizar los determinantes de la salud que afectan a la población en el proceso continuo de salud-enfermedad visualizando al individuo como un ser social, por lo que la respuesta debe ser tanto a nivel poblacional como a nivel individual, de manera que se respeten: la ideología, la cultura y las preferencias de las personas en la medida en que los recursos económicos, políticos y organizacionales (gestión) lo permitan. Como se comentó, en el sistema de salud existen organizaciones que brindan atención en salud, en el caso de Costa Rica coexisten el sector público (CCSS) y el privado, porque ambas son parte del Sector Salud. De igual manera, el proceso de desconcentración de servicios de salud se dio en los Hospitales y Clínicas y Áreas de Salud de la CCSS, mediante la Ley 7852, involucrando los tres niveles de atención que dividen a la institución y en los temas de Recursos Humanos, Presupuesto y Gestión Administrativa, incorporando las áreas técnicas, financieras y operativas. En los siguientes capítulos se ampliará la información acerca de cada uno de los elementos organizados en esta figura. 37 Figura 1. La Gestión Administrativa del Proceso de Atención y la Desconcentración en la Caja Costarricense de Seguro Social Fuente: Elaboración Propia, 2021. PROCESO CONTINUO SALUD-ENFERMEDAD Poblaciones Atención en RED Persona o Individuo Atención Individual ACTORES G ob ie rn o y Es ta do s R es po nd e al P la n de D es ar ro llo U su ar io s Sociedad Civil SOCIAL AMBIENTAL ECONÓMICO FINANCIERO GEOGRÁFICO POLITICO PSICOSOCIAL DETERMINANTES EN SALUD INTEGRALIDAD DE LA ATENCIÓN RESPUESTA INTERDISCIPLINARIA (CAMPO DEL CONOCIMIENTO) RESPUESTA INTERSECTORIAL (PRACTICA SOCIAL)RESPUESTA INTER ORGANIZACIONAL M AT R IZ P O LI TI C A BIOLÓGICO GENÉTICO SECTOR SALUD APS GESTIÓN DE LA DESCONCENTRACIÓN FinancieroTecnico Operativo I NIVEL II NIVEL III NIVEL C U LT U R A G ER EN C IA IDEOLOGIA ECONOMIA POLITICA PO LÍ TI C AS P Ú BL IC AS S O PO R TA D AS P O R P R O G R AM AS 38 4.1 El concepto social de la salud y la Salud Pública como campo del conocimiento La definición de salud ha cambiado a través del tiempo: desde la concepción primitiva que veía las afecciones a la salud como un evento mágico-religioso, hasta el modelo multicausal de la enfermedad. Este modelo de multicausalidad lo define la Organización Mundial de la Salud como: “el estado de completo bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social, y no solamente la ausencia de enfermedad. La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estén cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales” (Organización Mundial de la Salud, 2003, pág. 2). Por su parte, el Ministerio de Salud de Costa Rica, lo define de la siguiente forma La definición de salud aportada por la OMS es una de las pocas definiciones en que se expresa “lo que es” y “lo que no es”, es decir, que la salud es un “completo estado de bienestar físico, mental y social” y no es “solamente la ausencia de enfermedad” (física) (Ministerio de Salud, 2011). Por ende, la salud es un derecho del ser humano, según la OMS: “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social”, en consecuencia, todas las personas deben tener acceso a los servicios de salud que necesitan, cuando y donde los necesite, sin tener que hacer frente a dificultades financieras. Sin embargo, el continuo salud-enfermedad es inherente a la naturaleza humana y, habitualmente, se relaciona la salud pública con el extremo de salud, y a la asistencia sanitaria hacia el extremo de la enfermedad; pero, la salud pública es más que esto, es un espacio de investigación y campo de acción. 39 Su significado ha cambiado, inicialmente el término ‘público’ se relacionaba con la acción gubernamental, luego, se incluyó a la comunidad organizada; posteriormente, se relacionó con los servicios no personales de salud, como el ambiente o la colectividad, para continuar con los servicios personales de naturaleza preventiva dirigida a grupos vulnerables. Después de Alma Ata, en 1978, se relacionó a la salud pública con la atención primaria; ante la superación de las enfermedades infecciosas comunes y el auge de las enfermedades crónicas degenerativas, la nueva salud pública se ocupa de la promoción de la salud a través de los cambios en los estilos de vida. En un esfuerzo por superar las anteriores contradicciones surge un punto de vista más integral donde el objetivo de ‘pública’ no significa un conjunto de servicios en particular, ni un tipo de problema, sino un nivel de análisis, el poblacional, a diferencia de la medicina clínica, que opera a nivel individual, y de la investigación biomédica, que analiza a nivel subindividual. En el texto la Salud en las Américas de la OPS (2002) se comenta que el concepto de salud pública en el que se basa la definición de las funciones esenciales de la salud pública (FESP) es el de la intervención colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las personas. Es una definición que va más allá de los servicios de salud no personales o de las intervenciones de carácter comunitario dirigidas a la población, e incluye también la responsabilidad de asegurar el acceso a los servicios y la calidad de la atención de la salud. Abarca, así mismo, las acciones de fomento de la salud y de desarrollo del personal que trabaja en la salud pública. Así pues, no se refiere a la salud pública como una disciplina académica, sino como una práctica social de naturaleza interdisciplinaria. Se trata, por otro lado, de una conceptualización que va más allá de la noción de bienes 40 públicos con externalidades positivas para la salud, ya que comprende bienes semiprivados o privados cuyas dimensiones hacen que su repercusión sobre la salud colectiva sea un factor importante” (Organización Panamericana de la Salud, 2002). Dicho esto, en el campo multidisciplinario de la salud pública, la investigación se puede definir como la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de salud en las poblaciones humanas abarcando dos objetos principales de análisis, por un lado, el epidemiológico, por el otro, el estudio de la respuesta social. Es este último tipo de estudio el que prima para el presente análisis del proceso de desconcentración en la Caja Costarricense de Seguro Social, ya que se define la investigación de los sistemas de salud y su organización como: “el estudio científico de la respuesta social organizada a las condiciones de salud y enfermedad de las poblaciones” y que estudia la combinación de diversos recursos para la producción de servicios de salud de cierta calidad y contenido tecnológico (Frenk, Bobadilla, Sepulveda, Rosenthal, & Ruelas, 1986). Figura 2. Clasificación de la investigación en Salud Pública Investigación en salud Investigación Biomédica Investigación Clínica Investigación por determinantes Investigación epidemiológica Investigación por consecuencias Investigación en salud pública (nivel poblacional) Investigación en servicios de salud Investigación en organización de sistemas de salud (nivel micro) Investigación en recursos para la salud Investigación en sistemas de salud Investigación en políticas de salud (nivel macro) Fuente: La Salud de la Población. La ciencia para todos. Hacia una nueva salud Pública, 2016 Fondo de la cultura económica, México. ISBN 978-607-16-3831-1 (e Pub) 41 4.1.1 Determinantes de la Salud Dentro del concepto de salud actúan ciertos factores o determinantes relacionados con aspectos variados como los biológicos, ambientales, hereditarios, personales, familiares, sociales, alimenticios, económicos, laborales, culturales, de valores, educativos, sanitarios, religiosos y tecnológicos que pueden modificarse y de esta manera generar impactos sobre la salud de la población, por eso, se conceptualizan los determinantes de la Salud como: “un conjunto de elementos condicionantes de la salud y de la enfermedad de los individuos, grupos y colectividades” (Agüero, 2009). En ese sentido, comprender la responsabilidad que recae en cada uno de los factores que determinan la salud permite afrontar las causas, definir prioridades y desarrollar estrategias para prevenir su mortalidad y morbilidad (González, Estevez, & Rodríguez, 2018) Por ejemplo, en el estudio de Denver se analizó el gasto dedicado a cuatro tipos de determinantes: 1) sistema sanitario, 2) estilo de vida, 3) ambiente y 4) biología en función de la mortalidad y resultó mínimo el gasto en estilos de vida saludables, que era el grupo con mayor repercusión sobre la mortalidad, siendo simplista pensar que una sola causa es responsable de la enfermedad, cuando hay interacción entre todos los grupos de determinantes. Todo lo contrario, la salud se construye de manera social debido a la acción de muchos determinantes, generando un gran problema para los servicios de salud que ven sus recursos limitados para modificar esos determinantes, pero, a su vez, esto genera fortalezas, pues les incumbe a todos, a los estados y a la ciudadanía, por eso, la respuesta a las necesidades de una población es multifactorial y multisectorial, exige el aporte de todas las organizaciones que componen los sistemas de salud. Por lo anterior, para este trabajo es importante abordar el tema de los determinantes de la salud como los factores que influyen y modelan la respuesta en salud de la organización, tomando en cuenta los que se propiciaron como respuesta 42 a estos determinantes de la desconcentración de servicios de salud en la CCSS. 4.1.2 Política Pública El artículo 140 de la Constitución determina el ámbito de competencias y atribuciones exclusivas y excluyentes del Poder Ejecutivo, esto es presidente de la República y al Ministro respectivo. Entre ellas se demarcan la función de dirección política o gubernativa y la de política internacional que no correponde a este de análisis. En lo referente a la función de dirección política, le corresponde al Poder Ejecutivo -Gobierno-, la función de orientación política en diversos ámbitos de interés público, por lo que es quien debe fijar la política en un área de acción determinada, es quien organiza y dirige a la sociedad en todos sus aspectos: político, jurídico, económico y social. Por esto, es el Gobierno quien ejecuta y dirige la política, fija objetivos y metas de la acción coordinada en los demás entes públicos, proponiendo los medios y los métodos para conseguir esos objetivos; al mismo tiempo, es quien orienta, coordina y supervisa el aparato de la Administración (Artículo 140, inciso 8 de la Constitución Política) y dicta normas generales que no son solo simple ejecución de normas legales sino delimitantes (art. 140.2, Constitución Política), (Procuraduría General de la República, 1998). De lo anterior se desprende que la salud de las poblaciones no es un mero producto de las actividades del sector sanitario, ya sea que se trate de intervenciones de atención primaria o de medidas de salud pública de ámbito nacional, todo lo contrario, está determinada, en gran medida, por factores sociales y económicos, por consiguiente, por políticas y acciones ajenas al sector sanitario (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2008). A este respecto, existen varias definiciones de política pública, entre ellas Raúl Velásquez Gavilanes manifiesta 43 La política pública es un proceso integrador de decisiones, acciones, inacciones, acuerdos e instrumentos, adelantado por autoridades públicas con la participación eventual de los particulares, y encaminado a solucionar o prevenir una situación definida como problemática. La política pública hace parte de un ambiente determinado del cual se nutre y al cual pretende modificar o mantener (Velásquez Gavilanes, 2009). Entonces, una política pública puede ser tanto una política de estado como un programa o proyecto de orden municipal, o sea, no es necesario que estén consignadas en un plan de desarrollo para garantizar su existencia (Velásquez, 2009). Por ende, y considerando que en la política nacional de salud “Dr. Juan Guillermo Ortiz Guier” y en el Plan de Salud 2016-2020 se establece una estrategia de legislación que plantea revisar el marco normativo de la CCSS a fin de adecuarlo a las necesidades del país y fortalecer la eficiencia de la gestión, es meritorio el análisis de la conformación y posterior cesación de la Ley No 7852 de Desconcentración de Áreas de Salud, Clínicas y Hospitales de la CCSS. Sobre todo, cuando en el contexto actual, donde la inversión, el financiamiento y el gasto en salud exigen el establecimiento de nuevos mecanismos de asignación de recursos financieros, y la eficiencia en el gasto y la rendición de cuentas son fundamentales para el éxito de cualquier institución, en particular, para una que pide a las organizaciones del mundo que le confíen sus fondos con el compromiso de utilizarlos para mejorar la salud, tal y como lo expresa el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS La rendición de cuentas es fundamental, es aún más fundamental en un mundo caracterizado por una competencia cada vez mayor debido a la limitada disponibilidad de recursos para el desarrollo y por un mayor control de los resultados obtenidos. Con razón, los países y los donantes quieren saber qué se está consiguiendo con sus contribuciones” (Organización Mundial de la Salud, 2018). 44 4.2 Uso de la ley como base del proceso de Desconcentración Administrativa en los Servicios de Salud Las leyes son reglas o normas, son las relaciones existentes entre los elementos que intervienen en un fenómeno. En el ámbito del derecho, es un precepto dictado por una autoridad competente, exigiendo o prohibiendo algo en consonancia con la justicia para el bien de la sociedad en su conjunto (Porto, 2009). La ley, como norma jurídica, debe cumplir con diversos principios, como la generalidad, que comprende a todos los individuos, la obligatoriedad, que es imperativa, y la permanencia, o sea, es dictada con carácter indefinido, entre otros (Porto, 2009). Ante las múltiples necesidades de gestión y prestación ya acotadas, la CCSS para lograr desconcentrar administrativamente la gestión, dicho de otro modo, la autonomía en las funciones operativas y personalidad jurídica instrumental, generó la aprobación de la Ley 7852, cuyos antecedentes se basan en el proyecto de Ley 12676 denominado: “Descentralización político administrativa de los Hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social”. Con la Ley 7852 se regulan dos procesos institucionales: el de desconcentración, para introducir mayor responsabilidad en las distintas unidades de salud, mejorando la eficiencia, y el de Juntas de Salud, una estrategia de participación ciudadana que promueve la institución; ambos procesos son establecidos como independientes. No obstante, previo a la emisión de la Ley, el nivel central de la institución había trasladado a los establecimientos de salud algunas competencias respecto a recursos humanos, contratación administrativa y presupuesto. 45 4.3 La Desconcentración como parte fundamental de la Reforma del Sector Salud y apoyo a la atención primaria renovada En los años ochenta, debido a la crisis en el modelo agroexportador y el abandono de participación significativa del Estado en la economía, estimulado con los Programas de Ajuste Estructual (PAES), se plantearon soluciones tecnocrático- bipartidistas al proceso de reforma del Estado, con el fin de modernizar la organización estatal, para esto se siguieron cuatro directrices básicas: reducción de la magnitud del aparato estatal, la reconfección de los referentes espaciales y sociales del Estado (reformulación del centralismo estatal), el desarrollo de mayor participación de la sociedad en la gestión de lo “público” y la “microgestión de lo público” y el “macrocontrol de lo político” (Madrigal, 2011). El rediseño de la arquitectura estatal, a fin de satisfacer los cada vez más heterogéneos y particulares requerimientos de la población (salud, educación, vivienda, etc), supuso el ensayo de variadas modalidades de gestión: regionalización, desconcentración, descentralización y hasta la tercerización/privatización de servicios, dichas variables han surgido como una respuesta alternativa -a veces intencionada, en el caso particular de la privatización- frente a la verticalidad y limitada capacidad de respuesta del aparato público (Madrigal, 2011). Con ese proceso de modernización del Estado se reforma el Sector Salud, desde ahí se han realizado varios procesos, entre ellos el motivo de este análisis: la desconcentración de las áreas de salud, clínicas y hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social, partiendo de la diferencia en cuanto a definición de descentralización y desconcentración, para determinar la génesis de este proceso en la CCSS. 4.4 Centralización Existe el régimen de centralización administrativa cuando los órganos se agrupan colocándose unos respecto a otros en una situación de dependencia tal que entre todos ellos existe un vínculo que, partiendo del órgano situado en el más alto 46 grado de ese orden, los vaya ligando hasta el órgano de ínfima categoría, a través de diversos grados en los que existen ciertas competencias (Fraga, Derecho Administrativo, 1969). De ahí que la relación jurídica que liga a los diversos órganos colocados en esta situación constituye la denominada relación de jerarquía. Mediante dicha relación se explica cómo se mantiene la unidad del poder administrativo, a pesar de la diversidad de los órganos que lo forman (Magaña, 1985). En lo que concierne a la relación de jerarquía se trata de una relación de dependencia que implica ciertos poderes de los órganos superiores sobre los inferiores, en cada grado de la jerarquía, hasta el presidente de la República (Magaña, 1985). En Costa Rica, Braulio Carrillo, jefe de Estado en 1842, en su afán de construir un Estado Nacional por medio de la Ley de Bases y Garantías, abolió las municipalidades del país, ya que estas manejaban la educación que era descentralizada, argumentando que era “deplorable”. A partir de ahí se debilitaron las municipalidades, sin embargo, coexistieron hasta 1948, cuando se da otro impulso a la centralización para crear un sistema eléctrico nacional, un sistema de salud, un sistema vial nacional, etc. (Alvarado, 2002). 4.5 Descentralización Gabino Fraga define la descentralización en los términos siguientes Al lado del régimen de centralización existe otra forma de organización administrativa: la descentralización, la cual consiste en confiar la realización de algunas actividades administrativas a órganos que guardan con la administración central una relación que no es la de jerarquía (1969). 47 Concluye: “el único carácter que se puede señalar como fundamental del régimen de descentralización es el de que los funcionarios y empleados que lo integran gozan de una autonomía orgánica y no están sujetos a los poderes jerárquicos”.13 Mientras que para el diccionario de la Lengua Española, la palabra descentralización significa acción y efecto de descentralizar y esta última: “Transferir a diversas corporaciones u oficios parte de la autoridad que antes ejercía el gobierno supremo del Estado”.14 De igual forma, descentralización para el derecho administrativo es una forma jurídica en que se organiza la Administración Pública, mediante la creación de entes públicos por el legislador, dotados de personalidad jurídica, patrimonio propio, y responsables de una actividad específica de interés público. Del Castillo Riggioni, de la Corte Suprema de Justicia de Costa Rica, en un portanto de resolución de acción de inconstitucionalidad, agrega que tienen: “pluripersonalidad directiva (Junta Directiva), especialidad orgánica y contralor en vía administrativa y jurisdiccional” (Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia de Costa Rica, 1992). A través de esta forma de organización y acción administrativa, que es la descentralización administrativa, se atienden fundamentalmente servicios públicos específicos. Por su parte, Andrés Serra Rojas explica que descentralizar no es independizar, sino solamente dejar o atenuar la jerarquía administrativa, conservando el poder central limitadas competencias de vigilancia y control. Esta descentralización administrativa plantea el problema de la autonomía administrativa, ya que todo ente descentralizado posee autonomía en algún grado15. 13 Fraga, Gabino. Derecho administrativo, 13ª ed., México, Porrúa, 1969. 14 Diccionario de la Lengua Española, Real Academia Española,19ª ed., Madrid, 1970. 15 Existen tres formas de autonomía mínima (Centro de información jurídica en línea (CIJUL), 2014): a) la autonomía administrative (primer grado), que es la posibilidad jurídica de que un ente realice su cometido legal por sí mismo sin sujeción a otro ente. Es la capacidad de autoadministrarse. Es de principio en todo ente descentralizado (salvo ley), y se entiende no sólo al ejercicio mismo de su función legal, sino también a sus actividades administrativas de apoyo a ésta. Ejemplo instituciones autónomas. 48 La autonomía de los órganos descentralizados funcionalmente presupone no estar sujetos a la administración central, esto es, no estar sujetos a las decisiones jerárquicas de ésta. Como se dijo, el Poder Ejecutivo -Gobierno- están encargado de organizar, dirigir y encauzar a la sociedad en todos sus aspectos político, jurídico, económico y social, sin embargo, en virtud de los procesos de descentralización de las instituciones autónomas (artículo 188 a 190 de la Constitución Política, 1949) y de la desconcentración (artículo 83 de la Ley General de la Administración Pública, 1978), estas funciones las puede realizar por medio de otros entes, sin delegar sus competencias constituciones tal y como está dispuesto en los artículo 26 inciso b) y 27.1 de la Ley General de la Administración Pública, donde se mantiene en el Poder Ejecutivo la función de dirección y coordinación de las tareas de Gobierno y de la Administración Pública Central en su conjunto, y también de la Administración descentralizada. En consonancia con lo anterior, dotar de personalidad jurídica y patrimonio propios a los entes desconcentrados es una forma de asegurar una parte de esa autonomía, pero a menos que cuente, además, con una personalidad presupuestaria16 le falta su autonomía económica, consistente en la libre disposición b) la autonomía política o de gobierno (segundo grado), que es la relativa a la materia política, sería la posibilidad o capacidad de autodirigirse políticamente, de autogobernarse, de señalarse o fijarse al ente a sí mismo, sus propios objetivos directrices. Puede ser otorgada por la Constitución Política de la República de Costa Rica (CPRCR) o por ley. La CPRCR la garantiza claramente en el caso de las municipalidades. (art. 170) y la Caja Costarricense de Seguro Social en lo relativo a la administraciòn de seguros sociales. c) la autonomía organizativa plena (tercer grado), que es la capacidad de autoorganizarse. Comprende la libertad del ente de determinarse su propia estructura y de repartir dentro de ésta sus atribuciones institucionales. Esta atribución solamente puede ser otorgada por vía constitucional. Por ejemplo, la CPRCR da autonomía organizativa únicamente a las universidades estatales (art.84). En tanto es principio de nuestro ordenamiento (costarricense) que quien tiene autonomía de gobierno tiene la administrativa, y que quien tiene la organizativa tiene a su vez esas dos, puede hablarse prefectamente de grados de autonomía administrativa. 16 La personificación presupuestaria, confiere la potestad a un órgano desconcentrado personalidad para administrar sus recursos con independencia del ente público al que pertenece, aunque esté subordinado en todos los demás aspectos que son propios de la función desconcentrada. (División de Fiscalización Operativa y Evaluativa, Área de Servicios Sociales, 2010) OJ-111-2017-PGR. 49 de los bienes que forman su patrimonio propio y en la aprobación y ejecución que hagan de su presupuesto sin injerencia de ninguna autoridad central (Dictamen de la Procuraduría General de la Republica N. 115-89 de 4 de julio de 1989). En Costa Rica, la creación de las instituciones autónomas está amparado en el artículo 188 de la Constitución Política: “Las instituciones autónomas del Estado gozan de independencia administrativa y están sujetas a la ley en materia de gobierno. Sus directores responden por su gestión”17, y en el Artículo 189 establece que serán instituciones autonomas del estado: “Los bancos del estado, las instituciones aseguradoras del estado, y los nuevos organismos que cree la Asamblea Legislativa (ICE, CCSS, UCR, AyA, ICT, INA, INVU, INCOFER, IMAS, etc)”18. En todo caso, la descentralización ha adoptado tres modalidades diferentes (Fraga, 2007): 1) Descentralización por región (territorial): consiste en el establecimiento de una organización administrativa destinada a manejar los intereses colectivos que correspondan a la población radicada en una determinada circunscripción territorial. Esta modalidad de la descentralización se adapta de una manera más efectiva a las aspiraciones democráticas, además, desde el punto de vista de la administración significa la posibilidad de una gestión más eficaz de los servidores públicos, por lo mismo, una realización más adecuada de las competencias que al Estado corresponden. Los organismos descentralizados por región son aquellos que atienden y satisfacen las necesidades públicas de una región, por ejemplo, las municipalidades. 17 (Así reformado por ley No. 4123 de 30 de mayo de 1968) 18 En Costa Rica existen tres grados de autonomía: Primer grado (administrativa o mínima), Segundo grado (política, de gobierno o media) y Tercer grado (organizativa o plena). 50 En Costa Rica, entre 1990 y 1994 se produce el programa de descentralización y fortalecimiento municipal, como parte de la reforma del Estado, sin embargo, no obtuvieron resultados concretos hasta que se integró la Comisión de Reformas Municipales, se trasladó el impuesto sobre bienes inmuebles a las municipalidades, se actualizó el Código Municipal, se desarrolló el programa de Triángulo de la Solidaridad y se instauraron: la Ley de control de partidas específicas, la reforma al artículo 170 de la Constitución Política (sobre autonomía) y la Ley de Simplificación y Eficiencia Tributaria (Alvarado, 2002). Actualmente, existen ochenta y dos municipalidades. 2) Descentralización por servicio: el Estado tiene encomendada la satisfacción de las necesidades de orden general que requiere procedimientos técnicos solo al alcance de funcionarios que tengan una preparación especial. La forma de conseguir ese propósito es dar independencia al servicio y constituirle un patrimonio que sirva de base a su economía. Los entes descentralizados por servicio son aquellos que prestan determinados servicios públicos. 3) Descentralización por colaboración: constituye una modalidad particular del ejercicio de la función administrativa con caracteres específicos que la separan notablemente de los otros dos tipos anteriores de descentralización. La descentralización por colaboración se origina cuando el Estado adqui