ii 
 
 
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA 
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
ARTERIALIZACIÓN VENOSA EN PACIENTES CON ISQUEMIA CRÍTICA: 
MANEJO QUIRÚRGICO, ENDOVASCULAR E HÍBRIDO 
 
 
Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de 
Posgrado en Vascular Periférico para optar por el grado y título de Especialista en 
Vascular Periférico 
 
 
DRA. SOFÍA HERRERA SALAS 
Carné A93094 
 
 
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 
2020 
 
 
  
 iii 
DEDICATORIA 
 
Mi trabajo final de graduación se lo dedico a mi esposo, quien desde el inicio de mi 
residencia ha sido de apoyo indispensable y me ha acompañado hasta en inclusive los días 
más difíciles. También le agradezco a mi familia, que aunque no veo todos los días, no hay 
momento en que no estén pendientes y no haya sentido su cálido apoyo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 iv 
AGRADECIMIENTOS 
 
A todo el personal del Servicio de Vascular Periférico del Hospital San Juan de Dios, 
por ser los principales partícipes de mi formación académica, les estoy profundamente 
agradecida. Además, a todo su personal externo al servicio que siempre me ha hecho sentir 
como en un segundo hogar. 
Por el tiempo en el que tuve la oportunidad académica y laboral, gracias a los 
servicios de Vascular Periférico del Hospital México y el Hospital Calderón Guardia por 
recibirme con los brazos abiertos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 v 
  
  
 vi 
TABLA DE CONTENIDOS 
 
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................................... 2 
JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................................................... 2 
OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................................................. 4 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................................................................ 4 
DISCUSIÓN ................................................................................................................................................. 5 
RESEÑA HISTÓRICA .............................................................................................................................................. 5 
ANATOMÍA VENOSA DEL PIE ................................................................................................................................... 6 
ANATOMÍA ARTERIAL DEL PIE ................................................................................................................................. 9 
FISIOLOGÍA ...................................................................................................................................................... 11 
ELECCIÓN DE PACIENTES ..................................................................................................................................... 12 
ABORDAJE QUIRÚRGICO ..................................................................................................................................... 14 
Técnica Quirúrgica Abierta ...................................................................................................................... 16 
Arterialización Venosa Quirúrgica Superficial ...................................................................................................... 16 
Arterialización Venosa Quirúrgica Profunda ........................................................................................................ 17 
Técnica Endovascular .............................................................................................................................. 18 
Técnica Híbrida ........................................................................................................................................ 23 
MANEJO POST QUIRÚRGICO ............................................................................................................................... 24 
Manejo local de la lesión ......................................................................................................................... 25 
Complicaciones ........................................................................................................................................ 26 
FLUJOGRAMA DE MANEJO ................................................................................................................................... 27 
CONCLUSIONES ........................................................................................................................................ 28 
REFERENCIAS ........................................................................................................................................... 30 
 
 
 
 
 
 
 
  
 vii 
RESUMEN 
 
Con el aumento de enfermedades crónicas como diabetes e insuficiencia renal 
crónica, se incrementa de manera proporcional la incidencia de isquemia crítica y dentro de 
esta el subgrupo de pacientes sin opciones de revascularización. Una opción terapéutica 
no convencional corresponde a la arterialización venosa, antes de recurrir a una amputación 
mayor con los riesgos que esta conlleva. 
La definición de arterialización venosa, es el uso de un lecho venoso libre de 
enfermedad como conducto alternativo para la perfusión de los tejidos periféricos con 
sangre arterial. En el siguiente trabajo se aborda desde el porqué es justificado realizar este 
procedimiento, hasta detalles anatómicos, fisiológicos y diversas técnicas quirúrgicas para 
poder llevarlo a cabo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 viii 
LISTA DE ILUSTRACIONES 
 
FIGURA 1. VENAS SUPERFICIALES DEL DORSO DEL PIE. .................................................................................... 7 
FIGURA 2. VENAS PROFUNDAS PLANTARES. ...................................................................................................... 8 
FIGURA 3. VISIÓN MEDIAL DE LA IRRIGACIÓN DE LOS 2 SISTEMAS. ................................................................... 8 
FIGURA 4. ARTERIAS DEL DORSO DEL PIE. ....................................................................................................... 10 
FIGURA 5. ARTERIAS DE LA PLANTA DEL PIE. ................................................................................................... 11 
FIGURA 6. ILUSTRACIÓN DE ANGIOSOMAS. A LA IZQUIERDA VISTA DORSAL Y A LA DERECHA VISTA PLANTAR. 
1. CALCÁNEO MEDIAL; 2. PLANTAR MEDIAL; 3. PLANTAR LATERAL; 4. PEDIO; 5. CALCÁNEO LATERAL.
 ................................................................................................................................................................. 15 
FIGURA 7. EJEMPLO DE ARTERIALIZACIÓN VENOSA PROFUNDA. PROCEDIMIENTO REALIZADO CON BYPASS 
DESDE SITIO PROXIMAL DE INFLUJO ARTERIAL HASTA OBJETIVO VENOSO DISTAL, SIENDO EL 
CONDUCTO VENA SAFENA INVERTIDA O SINTÉTICO. ............................................................................... 18 
FIGURA 8. TÉCNICA DE ARTERIALIZACIÓN VENOSA CON SISTEMA LIMFLOW. A. CATÉTERES SE ALINEAN CON 
SEÑAL DE ULTRASONIDO. B. CRUCE E INSERCIÓN DE LA GUÍA. C. DESPLIGUE DEL STENT RECUBIERTO.
 ................................................................................................................................................................. 20 
FIGURA 9. VAST 1 – VENA ANTERIOR A LA ARTERIA. (A) SE INSERTA LA AGUJA, PASANDO A TRAVÉS DE LAS 
2 PAREDES DE LA VENA Y EL LOOP DEL SNARE. (B) LA AGUJA LLEGA A LA ARTERIA Y PUNZA EL BALÓN, 
SE AVANZA UNA GUÍA 0,018 DENTRO DEL BALÓN. (C) SE RETIRA EL BALÓN, MANTENIENDO LA GUÍA 
DENTRO PARA PODER EXTERNALIZARLO POR EL INTRODUCTOR FEMORAL. (D) SE AVANZA UN CATÉTER 
DE SOPORTE VÍA ANTERÓGRADA. (E) UNA SEGUNDA GUÍA 0,014 SE AVANZA HASTA EL LUMEN 
VENOSO. (F) ANGIOPLASTÍA DE LA COMUNICACIÓN ARTERIOVENOSA. .................................................. 22 
FIGURA 10. VAST 2 – VENA POSTERIOR A LA ARTERIA. (A) LA AGUJA SE INSERTA POSICIONADA HACIA EL 
BALÓN EN LA ARTERIA. (B) LA AGUJA SE AVANZA, CRUZANDO EL BALÓN Y LA VENA, HASTA LLEGAR 
HASTA EL LOOP DEL SNARE. (C) SE RETIRA LA AGUJA, SE CIERRA EL LOOP DEL SNARE Y SE RETIRA 
POR EL INTRODUCTOR VENOSO. (D) UN CATÉTER DE SOPORTE SE AVANZA A TRAVÉS DE LA GUÍA 
VENOSA A LA ARTERIA. (E) UNA SEGUNDA GUÍA 0,014 SE AVANZA HASTA ESTAR POSICIONADA EN EL 
LUMEN VENOSO. (F) ANGIOPLASTÍA DE LA COMUNICACIÓN ARTERIOVENOSA. ...................................... 23 
 
 
 
 
 
  
 ix 
LISTA DE ABREVIATURAS 
 
- BAD por sus siglas en inglés Big Artery Disease 
- SAD por sus siglas en inglés Small Artery Disease 
- VAST por sus siglas en inglés Venous Arterialization Simplified Technique 
- VPS: Velocidad Pico Sistólica 
- TVP: Trombosis Venosa Profunda 
- AAS: Ácido Acetil Salicílico 
- US: Ultrasonido 
- FE: Fracción de Eyección 
- FAV: Fístula Arteriovenosa 
 
 
 
 
 
 
 
  
 1 
  
  
 2 
Introducción 
 
La arterialización venosa fue inicialmente descrita en por Francois-Frank en 1881 al 
realizar anastomosis arteriovenosas femorales en perros y posteriormente en humanos en 
1894; con alta tasa de complicaciones y pérdida de extremidad.1 
No fue una técnica popular durante un largo periodo de tiempo, sin embargo, debido 
a una población que envejece y la creciente incidencia de diabetes, ha contribuido al 
aumento de isquemia crítica de las extremidades inferiores lo que ha conllevado a un alza 
en su uso. Especialmente, en pacientes diabéticos y con enfermedad renal crónica en 
estadios avanzados, con vasos severamente calcificados y estenosis significativas que se 
extienden por debajo del tobillo, ya que la posibilidad de revascularización arterial quirúrgica 
y endovascular es limitada.2 
En cuanto a la técnica quirúrgica, se puede abordar desde dos diferentes enfoques, 
según sea la elección de sistema venoso superficial o el profundo; y cada uno cuenta con 
sus diferentes técnicas de realización. 
 
Justificación 
La isquemia crítica tiene un alto impacto a nivel de salud, económico e individual 
para los pacientes, como a su vez costos elevados para el sistema de salud. Para el médico 
tratante suele representar un procedimiento retador; por lo que es imperativo para el 
cirujano vascular moderno buscar opciones alternativas de revascularización en este 
subgrupo de pacientes, como la que se detalla en este documento. 
 
1 Ho, V; et al. (2019) Open, percutaneous, and hybrid deep venous arterialization technique for no-option foot salvage 
2 van den Heuvel, D; et al. (2018) Venous Arterialization for CLI: When, Why, and How? 
  
 3 
De manera aproximada hay una incidencia anual de 500 a 1000 nuevos casos por 
millón de habitantes de isquemia crítica, siendo los principales factores de riesgo la diabetes 
y enfermedad renal crónica3. Estudios indican que 1 año después del diagnóstico para 
paciente no candidato a revascularización, sólo 50% están vivos y sin amputación mayor, 
25% con amputación mayor y 25% habrán fallecido4. Pacientes con isquemia crítica que no 
son candidatos a una intervención vascular y se les brinda tratamiento conservador, tienen 
un riesgo de amputación de 20% y de cicatrización espontánea de 10-20%5. La amputación 
mayor esta ligada a una alta mortalidad y morbilidad, después de 2 años sólo 40% de los 
pacientes rehabilitados van a estar utilizando prótesis y aún menos van a ser 
independientes fuera del hogar. Debido a todo este mal escenario, hay una alta justificación 
para ejecutar todos los intentos posibles para salvar el miembro6. 
Uno de los métodos alternativos de revascularización es la arterialización venosa, 
como método de rescate para no acudir a una amputación mayor, en pacientes donde no 
fue posible una revascularización arterial, el cuál se describe en el presente documento. 
 
 
 
 
 
 
 
3 Conte, M; et al. (2019) Global Vascular Guideline on the Management of Chronic Limb Threatening Ischemia 
4 Norgren, L; et al. (2007) Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) 
5 Lichtenberg, M; et al. (2018) Surgical and endovascular venous arterialization for treatment of critical limb ischaemia 
6 Engelke, C; et al. (2001) Distal Venous Arterialization for Lower Limb Salvage: Angiographic Appearances and Interventional 
Procedures 
  
 4 
Objetivo general 
Determinar dentro de los pacientes con isquemia crítica, cuál es el candidato ideal para la 
realización de una arterialización venosa para el salvataje de la extremidad. 
 
Objetivos Específicos 
1. Determinar cuál es la técnica quirúrgica ideal de arterialización venosa en el 
contexto general de cada paciente sin opciones de revascularización arterial. 
2. Determinar cual es el vaso meta que se desea arterializar en un paciente sin 
opciones de revascularización arterial. 
3. Exponer las diferentes opciones de manejo quirúrgico disponibles para el paciente 
al que se le desea realizar una arterialización venosa. 
4. Exponer las posibles complicaciones de acuerdo al manejo quirúrgico y post 
quirúrgico de la arterialización venosa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 5 
Discusión 
Reseña Histórica 
 En 1881 Francois-Frank realizó inicialmente arterializaciones venosas en perros y 
posteriormente en humanos en 1894, con malas tasas de cicatrización y complicaciones 
como falla cardica y edema severo en extremidades1. Continuaron Carrel y Guthrie en 1906, 
realizando experimentos caninos para explorar la posibilidad de una anastomosis 
arteriovenosa en la ingle5. 
 El concepto de utilizar un lecho venoso sano como conducto alternativo para la 
perfusión de tejidos periféricos con sangre arterial, fue propuesto por Halsted y Vaughan en 
1912. Sin embargo, la expectativa de que las válvulas distales fueran destruídas por la 
presión arterial fue probada incorrecta. En 1951, Szilagyi experimentó que la presión arterial 
no destruía las válvulas a pesar de que estas estuvieran incompetentes5. 
 Fue hasta 1977 que Sheil descubrió la necesidad de la destrucción de las válvulas 
distales para la adecuada perfusión del pie. En 1984, Lengua reporta la realización de una 
anastomosis más distal en el sistema profundo, con mejores resultados5. 
 Especialmente durante la última decáda, se han propuesto diferentes opciones para 
pacientes con isquemia crítica sin opciones de tratamiento ya sea quirúrgico o 
endovascular, estas incluyen terapia con células madre, estimulación de la médula espinal 
y terapia con prostanoides. La única de estas terapias que sí ha demostrado cierto beneficio 
de muy bajo grado e impreciso es la estimulación de médula espinal7. Debido a esta 
evidencia limitada, la mayoría de casos con isquemia crítica no revascularizable tenía el 
único destino de terminar requiriendo una amputación mayor. Por esta razón a pesar de no 
 
7 Schreve, M; et al. (2017) Venous Arterialisation for Salvage of Critically Ischaemic Limbs: A Systematic Review and Meta-
Analysis 
  
 6 
ser una técnica novedosa, en los últimos años vuelve a estar en boga la arterialización 
venosa para el salvataje de la extremidad. 
 
Anatomía venosa del pie 
 El drenaje venoso del pie sigue un curso superficial o profundo, las venas 
superficiales se localizan en el tejido subcutáneo, por arriba de la fascia y las profundas 
acompañan a las arterias por debajo de las fascia y los músculos. Las válvulas son 
numerosas en el sistema profundo pero también están presentes en el superficial6. 
 Las venas digitales plantares forman un plexo en la superficie de los digitos, 
comunicándose con las venas digitales dorsales y forman de 3 a 4 venas metatarsianas 
plantares. Estas se comunican por medio de perforantes con el dorso del pie, formando el 
arco venoso plantar profundo. De este arco surgen las venas plantares medial y lateral, las 
cuales se unen posterior al maléolo medial y forman las dos venas tibiales posteriores6. 
 El arco venoso plantar y dorsal drenan en las venas marginales medial y lateral a 
ambos lados del pie. La vena marginal medial continúa como la vena safena mayor anterior 
al maléolo medial y la vena marginal lateral como la vena safena menor posterior al maléolo 
lateral6. 
 Hay numerosas comunicaciones entre la vena plantar lateral y la vena marginal 
lateral y la vena plantar medial y la marginal medial; y entre el arco plantar profundo y el 
arco plantar superficial6. 
  
 7 
Vena Safena Mayor 
Vena Safena Menor 
Venas Perforantes Laterales 
Vena Marginal Medial 
Vena Marginal Lateral Venas Perforantes Mediales 
Arco Venoso Dorsal 
 
 
Figura 1. Venas superficiales del dorso del pie. 
 
Fuente: Elaboración propia. 
 
  
 8 
Venas digitales 
Venas metatarsianas plantares 
Arco plantar 
Vena plantar medial 
Vena plantar lateral 
Vena plantar común 
 
 
Figura 2. Venas profundas plantares. 
 
Fuente: Elaboración propia. 
 
 
 
Vena safena mayor 
Vena safena menor 
Vena tibial anterior 
Arco venoso dorsal Vena tibial posterior 
Venas plantares 
Ple xo venoso plantar 
Figura 3. Visión medial de la irrigación de los 2 sistemas. 
Fuente: Elaboración propia. 
  
 9 
Anatomía arterial del pie 
La arteria pedia corresponde a la continuación de la arteria tibial anterior al pasar 
por debajo del retináculo extensor, entre el tendón del músculo tibial anterior y el extensor 
del hallux. La arteria pedia puede estar ausente en un 12% de la población. Da 2 ramas a 
nivel de la articulación tibiotalar, las arterias maleolares anteriores medial y lateral que se 
anastomosan con la arteria maleolar medial posterior y la rama anterior de la peronea 
respectivamente. Su localización más frecuente es de 2-3cm lateral al borde medial de la 
cabeza proximal del primer metatarso, en el dorso del pie. Después, da 3 ramas, la arteria 
arcuata, arteria tarsal lateral y arteria tarsal medial. La arteria arcuata, en 90% es rama 
directa de la arteria pedia y en 10% de la arteria tarsal lateral, puede estar ausente en 1/3 
de las personas; su trayecto es lateral sobre la bases de 2-4 metatarsos, profundo a los 
tendones del extensor corto de los dedos. Las arterias metatarsianas dorsales son en su 
mayoría suplidas por la arteria arcuata o por el arco plantar.8,9 
La arteria tibial posterior a nivel del maléolo medial da la rama maleolar medial 
posterior, que se anastomosa con la rama maleolar medial anterior de la arteria pedia; 
además da una rama calcánea que irriga talón medial. Su segmento terminal, la arteria 
plantar común se bifurca en arterias plantar lateral y medial a nivel del septum transverso 
entre los músculos abductor largo del hallux y flexor corto de los dedos; siendo la lateral la 
que provee la mayor irrigación al arco plantar. El trayecto de la arteria plantar lateral es 
hasta la base del quinto metatarsiano, donde se torna medial para formar el arco plantar y 
suplir a las 4 plantares y algunas de las matatarsinas dorsales. La arteria plantar lateral se 
comunica con el arco plantar del dorso y forman un arco completo en más de 90% de los 
casos. La arteria plantar medial se divide en rama superficial tibial y profunda peronea; la 
profunda viaja del lado lateral del músculo abductor del hallux, a nivel del cuello del primer 
 
8 Yamada, Taro; et al. (1993) Variations of The Arterial Anatomy of the Foot 
9 Attinger, C; Cooper, P & Blume, P. (1997) Vascular Anatomy of the Foot and Ankle 
  
 10 
metatarso se anastomosa con la primera arteria metatarsiana plantar y puede terminar 
como la arteria medial de hallux8,9. 
En cuanto a la arteria peronea, las perforantes emergen a lo largo del septum 
intermuscular posterior, lo que divide el compartimento lateral en superficial y profundo. Hay 
una perforante constante 5cm por arriba del maléolo lateral, la cuál envía una rama al nervio 
sural; esto es la base del colgajo del nervio sural. Antes de que la arteria peronea emerga 
a nivel del maléolo lateral, se divide y envía una rama a través del septum intermuscular 
anterior. La rama posterior emerge lateral entre el tendón de Aquiles y el tendón del músculo 
peroneo a nivel del maléolo lateral; luego da 4 ó 5 ramas calcáneas antes de terminar a 
nivel de la tuberosidad del quinto metatarsiano8,9 
Arteria tibial anterior 
Rana perforante anterior de a. peronea 
Arteria maleolar anterolateral Arteria maleolar anteromedial 
Arteria pedia 
Arteria tarsal lateral 
Arteria tarsal medial 
Arteria arcuata 
Arterias metatarsianas dorsales 
Arterias digitales 
 
Figura 4. Arterias del dorso del pie. 
Fuente: Elaboración propia. 
  
 11 
Arteria digital plantar 
Arteria medial del hallux 
Arteria digital común 
Arteria metatarsiana plantar 
Rama superficial de la 
arteria plantar medial 
Rama profunda de la 
Arteria plantar lateral arteria plantar medial 
Arteria plantar medial 
 
Figura 5. Arterias de la planta del pie. 
Fuente: Elaboración propia. 
 
 
Fisiología 
 Se define arterialización venosa como el uso de un lecho venoso libre de 
enfermedad como conducto alternativo para la perfusión de los tejidos periféricos con 
sangre arterial7. La realización de una arterialización venosa involucra una anastomosis de 
una arteria de un miembro inferior a un conducto venoso, a través del cuál hay flujo reverso 
hacia un objetivo distal, por medio de un bypass de baja resistencia que permite alto flujo5. 
Además de la mejora nutricional directa por el flujo reverso, se cree que hay beneficio al 
estimular la angiogénesis y el reclutamiento de colaterales en hibernación2. 
  
 12 
Se han encontrado mejoras en la microvascularización del músculo esquelético, 
hasta 11 semanas después de la arterialización. También se ha demostrado que disminuye 
marcadores isquémicos, con una reducción en el lactato venoso posterior a la reperfusión1. 
Durante el episodio de isquemia-reperfusión puede ocurrir un desbalance entre 
oxidantes y antioxidantes, en caso de que vaya a favor de los oxidantes se denomina estrés 
oxidativo. Los oxidantes se forman como un producto del metabolismo aeróbico, pero se 
pueden producir a niveles anormalmente elevados en condiciones patológicas.  Dentro de 
las defensa antioxidantes existen las enzimáticas y no enzimáticas, por ejemplo se 
cataboliza el ATP y se forma hipoxantina. Cuando ocurre la reperfusión, se introduce 
oxígeno en el tejido, el cuál reacciona con la hipoxantina y la xantina oxidasa, lo que 
ocasiona una explosión de anión superóxido y peróxido de hidrógeno, los cuales en 
presencia de hierro se forman en radicales hidroxilo que provocan liberación de múltiples 
agentes proinflamatorios y ocasionan daño tisular10. 
 El exceso de lactato de la región isquémica, el cual es resultado del metabolismo 
anaerobio, se elimina gradualmente en los primeros 10 minutos posterior a la 
revascularización, ya sea por la conversión a glucosa por el proceso de gluconeogénesis 
hepática o la oxigenación en piruvatos. Por lo tanto, la arterialización venosa, mejora no 
sólo la circulación de la piel, sino también la del tejido muscular10. 
 
Elección de Pacientes 
 No todos los pacientes con isquemia crítica ameritan tratamiento invasivo, se 
registra una tasa de cicatrización de 13% de pacientes tratados de forma conservadora con 
manejo local de la lesión y analgésicos. Al grupo con isquemia crítica que se les ofrece el 
procedimiento de arterialización venosa corresponde hasta un 20% de pacientes que no 
 
10 Djoric, P; et al. (2012) Distal Venous Arterialization and Reperfusion Injury: Focus on Oxidative Status 
  
 13 
son candidatos aptos para intervenciones vasculares debido a oclusiones extensas en la 
salida de los vasos crurales y pedios11. Ferraresi et al clasifican la enfermedad arterial 
periférica como un problema de grandes arterias, también llamado BAD por sus siglas en 
inglés “big artery disease”, que lleva a un fallo de transmisión y de pequeñas arterias, SAD 
por sus siglas en inglés “small artery disease” que lleva a un fallo de distribución. BAD 
puede afectar el árbol vascular desde los vasos iliacos hasta la arteria pedia y las arterias 
plantares, mientras SAD afecta el arco plantar y también las pequeñas arterias ramas del 
arco, tarsales, metatarsianas, digitales y calcáneas. La forma más severa de fallo a nivel de 
distribución lleva al comúnmente llamado angiográficamente “pie desierto” y resulta en un 
escenario de nulas opciones de revascularización tradicional12.  
Se definen como candidatos, pacientes con isquemia Rutherford 5 ó 6 sin opciones 
de tratamiento invasivo. Cabe aclarar que no son candidatos pacientes con pérdida 
excesiva de tejido. Además, es vital tratar la infección en caso de que la haya, con drenaje 
y antibioticoterapia previo a realizar la arterialización venosa. También si hay lesiones cerca 
del sitio de acceso retrógrado, no son candidatos ideales2. Clínicamente, la necrosis no 
debe haber avanzado de los huesos metatarsianos5. 
En cuanto al influjo este debe ser óptimo, con flujo ininterrumpido hasta la oclusión.  
La salida venosa debe ser suficiente para proveer buen flujo a través de la arterialización y 
es mandatorio tener una imagen del sistema venoso profundo que demuestre su patencia; 
ya que estructuras críticas como el arco venoso profundo debe estar intacto para 
asegurarse buen flujo2.  
Con respecto a condiciones sistémicas, los pacientes deberían tener una fracción 
de eyección cardiaca mayor al 40% y si hay lesiones coronarias pre existentes estas deben 
 
11 Kum, S; et al. (2018) Percutaneous Deep Venous Arterialization in patients with critical limb ischemia: a technical note 
12 Ferraresi, R; et al. (2018) BAD transmission and SAD distribution: a new scenario for critical limb ischemia 
  
 14 
ser optimizadas. También, se debe ser cauteloso en pacientes que ya tienen una fístula 
arteriovenosa para diálisis11. 
 
Abordaje Quirúrgico 
En cuanto al abordaje quirúrgico abierto, se pueden realizar la anastomosis distal al 
sistema superficial o profundo, con hallazgos comparables de salvataje de extremidad entre 
ambos grupos, siendo respectivamente 73% y 76%7. La decisión de si realizar un abordaje 
con el sistema profundo o superficial, depende de la localización de la lesión y de la elección 
de reperfundir el angiosoma que corresponde anatómicamente (Figura 6).13 En la red 
venosa los niveles más desarrollados corresponden a las venas superficiales dorsales y las 
venas plantares profundas, las cúales están conectadas através de diferentes venas 
perforantes, siendo la perforante más importante la del primer espacio interóseo. También, 
es importante aclarar, que la red venosa alrededor de la arteria pedia no está tan bien 
desarrollada14. 
 
13 Alexandrescu, V; et al. (2011) Deep calf veins arterialization for inferior limb preservation in diabetic patients with extended 
ischaemic wounds, unfit for direct arterial reconstruction: preliminary results according to an angiosome model of perfusion. 
14 Migliara, B. (2020) Totally Percutaneous Deep Foot Vein Arterialization in No-option CLTI Patients Anatomical and Technical 
Key Points 
  
 15 
1 
5 
5 
4 
2 
3 
 
 
Figura 6. Ilustración de angiosomas. A la izquierda vista dorsal y a la derecha vista plantar. 
1. Calcáneo medial; 2. Plantar medial; 3. Plantar lateral; 4. Pedio; 5. Calcáneo lateral. 
Fuente: Elaboración propia. 
 
 Además, es importante tener presente que las venas plantares laterales son más 
largas, por lo que tienen mayor capacidad para transportar sangre, lo que las convierte en 
una buena opción para dirigir flujo hacia el arco venoso plantar. En cuanto a la vena tibial 
anterior, se debe considerar la angulación anatómica, así como la fascia que recubre su 
porción distal y la proximal de la vena pedia, lo que puede llevar constricción de las 
mismas11. 
 Para medir la tasa de éxito del procedimiento, se define patencia primaria como 
patencia ininterrumpida, sin procedimientos realizados en el conducto, esto determinado 
  
 16 
por índice tobillo brazo, ultrasonido duplex o angiografía. Patencia secundaria después de 
un procedimiento para proteger el conducto de ocluirse o restaurarlo de una oclusión15. 
 
Técnica Quirúrgica Abierta 
Arterialización Venosa Quirúrgica Superficial 
El punto principal y el reto de esta técnica es lograr la destrucción de las válvulas 
distales sin su perforación. Inicialmente, se debe exponer la vena safena mayor en un sitio 
que se considere apto para la anastomosis proximal. Además, también se debe exponer la 
vena mediana marginal para el tratamiento de las válvulas2. 
Se crea una anastomosis entre la vena safena mayor y la arteria que se haya 
determinado apropiada de influjo. Después, se realiza una venotomía transversa en el 
origen de la vena marginal medial, se introduce de manera reversa un valvulotomo y se 
hacen incompetentes las válvulas proximales. Para la destrucción de las válvulas distales, 
se introduce de manera anterógrada una pequeña sonda plástica u oliva de metal. Se cierra 
la venotomía y se ligan las tributarias de la vena safena mayor. Al finalizar, se realiza 
arteriografía para observar la perfusión del pie a través del arco superficial5. 
Con respecto a la patencia primaria y secundaria son de 66% y 72% 
respectivamente, en un plazo de 25 meses. El salvataje de extremidad de un 83% en 
general y de 75% a un plazo de 2 años6. 
 
 
15 Lu, X; et al. (2006) Meta-analysis of the Clinical Effectiveness of Venous Arterialization for Salvage of Critically Ischaemic 
Limbs 
  
 17 
Arterialización Venosa Quirúrgica Profunda 
En esta técnica se realiza una anastomosis entre la arteria determinada apta para 
influjo, que puede corresponder a arteria femoral común, arteria femoral superficial, arteria 
poplítea y arterias tibiales proximales, y venas distales meta que incluyen vena tibial 
posterior y venas plantares. La vena predilecta es una de las concomitantes de la arteria 
tibial posterior al nivel del maléolo. Idealmente el diámetro venoso debe ser de 3mm o más, 
sin embargo esto corresponde a información extrapolada de fístulas arteriovenosas para 
diálisis1. 
Se pueden utilizar como conductos para el bypass la vena safena mayor, vena 
cefálica o PTFE. El conducto venoso se puede disecar, colocar en posición reversa y 
tunelizar previo a anastomosis; como también se puede dejar in situ y seccionar válvulas 
con valvulotomo en caso de tratarse de la vena safena mayor. Comúnmente se realiza 
anastomosis termino-lateral a nivel de la vena meta y aproximadamente de 5 a 7 días 
después del procedimiento se liga la vena tibial posterior proximal para prevenir robo del 
pie y evitar congestión cardiaca1. 
Con respecto a patencia primaria, va desde 44,4 a 87,5% a 1 año y la secundaria 
de 55,6% en 1 año a 72% en 25 meses. Salvataje de extremidad de 25 hasta 100%, 
cicatrización de la lesión de 28,6 a 100% y amputación mayor de 0 a 70%6. 
 
 
 
  
 18 
 
 
Figura 7. Ejemplo de arterialización venosa profunda. Procedimiento realizado con bypass 
desde sitio proximal de influjo arterial hasta objetivo venoso distal, siendo el conducto 
vena safena invertida o sintético. 
Fuente: Elaboración propia. 
 
Técnica Endovascular 
Uno de los principales beneficios, comparado con la técnica quirúrgica abierta, es 
que no se deben realizar grandes heridas sobre tejido isquémico, que conllevan alto riesgo 
de complicaciones e imposibilidad de cicatrización2. Una oferta prometedora, que se ha 
desarrollado recientemente para realizar el procedimiento vía percutánea es LimFlow SA16. 
 
16 Schmidt, A; et al. Midterm Outcomes of Percutaneous Deep Venous Arterialization With a Dedicated System for Patients 
With No-Option Chronic Limb-Threatening Ischemia: The ALPS Multicenter Study 
  
 19 
En cuanto a aspectos técnicos del procedimiento, se coloca un introductor 7F largo 
en la arteria femoral superficial, para la sonda arterial que emite ondas ultrasonográficas. 
Posteriormente, se realiza punción de la vena tibial posterior más apta a nivel maleolar, se 
coloca introductor 5F que se avanza hacia la vena tibial posterior proximal. El punto ideal 
de cruce se identifica al realizar tomas angiográficas a través de ambos introductores, (más 
conocido como doble inyección); este punto ideal debe ser 2-3cm distal al origen de la 
arterial tibial posterior2. 
La sonda venosa y la sonda arterial emisora de ondas ultrasonográficas, que es la 
que contiene la aguja se deben alinear en el punto de cruce; una vez que se alcance la 
máxima señal se avanza la aguja hacia la vena. Se introduce una guía 0,014 para mantener 
canalizada la vena tibial posterior después del sitio de punción, y requiere además de un 
catéter de soporte que se introduce después del retiro de la sonda arterial2 
El siguiente paso es canalizar la vena plantar y el arco venoso profundo para facilitar 
el cambio a una guía 0,018 en la vena marginal. Sobre la guía 0,018 se avanza valvulotomo 
para la destrucción de las válvulas desde el punto de cruce hasta la vena plantar lateral. 
Después, se colocan stents recubiertos de 5mm desde la vena tibial posterior distal hasta 
la arterial tibial posterior proximal y se crea la arterialización propiamente al colocar un stent 
cubierto sobre el punto de cruce2. Al ser cubierto el stent sirve para obstruir el flujo proximal 
hacia la vena tibial posterior, así disminuyendo el robo del pie y previniendo la sobrecarga 
cardiaca1; también funciona generando un endoconducto y así se evita la estasis de la 
sangre por las múltiples válvulas y el robo por colaterales5. 
De acuerdo al metaanálisis conducido por Schmidt et al, donde se evalúo el 
LimFlow, se tomaron TcPO2 basales cerca de la lesión y previo a la arterialización la media 
fue de 11 mmHg e incrementó a 57.5 mmHg luego de 2 años; este valor se volvió 
estadísticamente significativo 45 días posterior al procedimiento. Siendo este el cohorte 
mayor de pacientes consecutivo tratado con LimFlow y en seguimiento por 2 años, mostró 
  
 20 
una tasa de éxito de 97% con sobrevida libre de amputación de 83,9%, 71% y 67,2% a 6, 
12 y 24 meses respectivamente. El 86% alcanzó la cicatrización completa a los 12 meses16. 
A B C 
 
Figura 8. Técnica de arterialización venosa con sistema LimFlow. A. Catéteres se alinean 
con señal de ultrasonido. B. Cruce e inserción de la guía. C. Despligue del stent recubierto. 
Fuente: Elaboración propia. 
 
Debido a que el LimFlow no es un sistema siempre disponible y su costo es elevado, 
se describe una técnica de arterialización venosa endovascular simplificada llamada VAST 
por sus siglas en inglés (Venous Arterialization Simplified Technique). Bajo anestesia local 
con sedación, una guía 0,014 se deja en el lugar de la oclusión, un balón de bajo perfil 2,5-
3 x 40mm se avanza sobre la guía. Se obtiene acceso venoso ecoguiado de una vena tibial 
o alguna vena del pie, se inserta un introductor 4F con dirección proximal y se avanza un 
snare de 5mm hasta estar paralelo con el balón arterial. Una vez que los 2 elementos están 
alineados, el intensificador de imagen se ajusta para adquirir el mejor ángulo de proyección 
para visualizar el loop del snare totalmente abierto y el balón inflado. La posición final que 
  
 21 
adoptan ambos vasos es lo que decide cuál técnica se utilizará, la primera en caso de que 
la vena esté anterior a la arteria y la segunda si la vena está posterior a la arteria17. 
VAST 1 (Vena anterior a la arteria), se inserta una aguja de micropunción casi 
perpendicular a la piel, en dirección al loop del snare y pasando a través de ambas paredes 
de la vena, incluyendo el loop del snare. En este punto se contrae el loop del snare para 
confirmar el traspaso de la aguja. Una vez que la aguja ha salido de la vena, se sigue 
avanzando hasta que llega a la arteria y punza el balón. Se avanza una guía 0,018 a través 
de la aguja y se coloca dentro del balón ya punzado. Se retira el balón con cautela de 
mantener la guía 0,018 atrapada dentro de este, para poder externalizarla por el introductor 
femoral. Posterior a establecer la conexión arteriovenosa, se introduce un catéter 4F de 
soporte y se avanza anterógradamente hasta la vena, a través de este catéter se introduce 
una guía 0,014 hasta que se encuentra en el lumen venoso, el cual se confirma por 
inyección de medio de contraste. Se retira la primera guía y el introductor venoso y se dilata 
la anastomosis arteriovenosa17. 
 
 
 
 
 
 
 
17 Ysa, A; et al. (2019) Homemade Device to Facilitate Percutaneous Venous Arterialization in Patients With No-Option 
Critical Limb Ischemia 
  
 22 
 
Figura 9. VAST 1 – vena anterior a la arteria. (A) Se inserta la aguja, pasando a través de 
las 2 paredes de la vena y el loop del snare. (B) La aguja llega a la arteria y punza el balón, 
se avanza una guía 0,018 dentro del balón. (C) Se retira el balón, manteniendo la guía 
dentro para poder externalizarlo por el introductor femoral. (D) Se avanza un catéter de 
soporte vía anterógrada. (E) Una segunda guía 0,014 se avanza hasta el lumen venoso. (F) 
Angioplastía de la comunicación arteriovenosa. 
Fuente: Elaboración propia. 
 
VAST 2 (Arteria anterior a la vena), la aguja de micropunción se inserta en dirección 
al balón y pasa a través de las 2 paredes del balón, una vez que la aguja ha salido de la 
arteria se avanza hacia el loop del snare, hasta que atraviesa la vena y el loop. El loop se 
contrae para verificar el paso de la aguja y se avanza una guía 0,018; se retira la aguja y el 
snare se cierra y se recaptura para que la guía se pueda externalizar a través del acceso 
venoso. El balón punzado se retrae ligeramente y con cuidado, y por el introductor venoso 
se coloca un catéter de soporte 4F que se pasa hasta la arteria. Finalmente, una guía 0,014, 
se introduce por el catéter hasta que llega al lumen arterial, se confirma posición por 
inyección de contraste. La primera guía y el balón punzado se recuperan por completo. Se 
dilata la anastomosis arteriovenosa a través del acceso venoso17. 
  
 23 
 
Figura 10. VAST 2 – vena posterior a la arteria. (A) La aguja se inserta posicionada hacia 
el balón en la arteria. (B) La aguja se avanza, cruzando el balón y la vena, hasta llegar hasta 
el loop del snare. (C) Se retira la aguja, se cierra el loop del snare y se retira por el 
introductor venoso. (D) Un catéter de soporte se avanza a través de la guía venosa a la 
arteria. (E) Una segunda guía 0,014 se avanza hasta estar posicionada en el lumen venoso. 
(F) Angioplastía de la comunicación arteriovenosa. 
 
Fuente: Elaboración propia. 
 
En caso de que haya estenosis residual, flujo limitante, se puede realizar 
angioplastía con un balón cortante 3,5 x 10mm. En la serie de pacientes presentada por 
Ysa, A. et al, del total de 5 pacientes se logra completar la fístula arteriovenosa en 4; de 
estos 3 cicatrizan por completo y resuelven dolor en reposo en 20 ± 4 semanas, mientras 
uno con extensa gangrena amerita amputación transtibial a pesar de que la fístula 
continuaba permeable17. 
 
Técnica Híbrida 
Se combina realización de bypass y abordaje endovascular en el cual se destruyen 
las válvulas o se embolizan ramas. Para la realización del bypass se utiliza de influjo la 
arteria patente más distal, la vena objetivo ya sea la vena medial marginal o la vena tibial 
posterior de acuerdo a disponibilidad y localización de la lesión y de conducto el preferido 
  
 24 
la vena safena mayor. En cuanto al conducto puede ser en configuración invertida o en 
caso de ser in situ se realiza destrucción retrógrada de válvulas18. 
Inmediatamente posterior a la realización del bypass, se puede realizar la 
destrucción valvular y como segundo procedimiento, para focalizar el flujo sanguíneo en la 
lesión de 14 a 28 días después se embolizan las colaterales. El procedimiento se realiza 
bajo anestesia local, utilizando un acceso femoral anterógrado con introductor 4F ó 5F. El 
bypass se cruza con una guía 0,014 ó 0,018 y un catéter diagnóstico Berenstein 4F, con 
precaución al pasar las anastomosis. Para cruzar las válvulas, se coloca el catéter frente a 
la válvula y de manera precisa se empuja una guía con punta de nitinol sobre las valvas, 
cambiando la dirección de la guía al rotar la punta del catéter hasta que finalmente se cruzan 
las válvulas. Hacerlo de manera pausada es esencial, sino puede ocurrir una perforación o 
precipitarse un espasmo venoso. Para la destrucción propiamente de las válvulas se insufla 
un balón de 3-4mm a 14-16 atm; si después de esto las válvulas persisten competentes se 
repite la acción con un balón de 5-6mm12. 
La destrucción valvular distal se elije de acuerdo al tipo de bypass, si es con la vena 
medial marginal se cruzan las válvulas hasta llegar al arco dorsal; o si la anastomosis es 
con la vena tibial posterior se cruzan las válvulas de la vena plantar lateral hacia el arco 
plantar, en caso de que no sea posible, se intenta con la vena plantar medial12. La 
destrucción valvular de las venas distales del pie, se puede hacer con el paso de dilatadores 
arteriales, cánulas de irrigación, valvulotomos, balones de corte o catéter de Fogarty18. 
 
Manejo Post Quirúrgico 
 Posterior al procedimiento de arterialización, se debe mantener a los pacientes con 
anticoagulación oral y clopidogrel por 3 meses y después con clopidogrel y aspirina de por 
 
18 Ferraresi, R; et al. (2019) Hybrid Foot Vein Arterialization in No-Option Patients With Critical Limb Ischemia: A Preliminary 
Report 
  
 25 
vida, esto de acuerdo a centros europeos, pues aún no se ha estandarizado. La 
antibioticoterapia de acuerdo a la práctica institucional, en algunos centros son más 
liberales si se realiza el procedimiento de forma percutánea por el uso de stents recubiertos.  
Según Schreve et al, el protocolo de vigilancia debe ser cada 2 semanas por los 
primeros 2 meses, luego 3, 6 y 12 meses post procedimiento. Este seguimiento ambulatorio 
se realiza con ultrasonido duplex11. Las medidas deben incluir la velocidad pico sistólica y 
el volumen de flujo; sin embargo es difícil determinar cuando la arterialización esta en riesgo 
de oclusión o requiere una reintervención ya que hasta el momento sólo hay un estudio que 
analiza el seguimiento con duplex en pacientes con arterialización venosa. Se puede 
considerar la posibilidad de estenosis u oclusión cuando la velocidad pico sistólica (VPS) 
es <55cm/s y el volumen de flujo <195ml/min. Con respecto a valores representativos de 
patencia, VPS>99cm/s y volumen de flujo > 364ml/min medidos intrastent, sin embargo en 
medio de estos rangos existe un área gris en la que no se pueden tomar decisiones 
definitivas19. 
 
Manejo local de la lesión 
 Debido a que la fisiología después de la arterialización es diferente que a la de la 
revascularización estándar, el manejo de la lesión también varía. Se debe esperar para 
manejo definitivo de 6 a 8 semanas, y de esta manera se permite el proceso de 
remodelación de la distribución vascular del pie11. Finalmente cuando se completa la 
arterialización, la cirugía de pie es diferente a la que se realiza posterior a revascularización 
usual, se evitan las sutuas y el cierre por primera intención, sino que se busca más cierre 
por segunda intención utilizando terapias multimodales y técnicas sin tensión14. Se puede 
requerir únicamente de desbridación, amputaciones digitales o en el caso de amputaciones 
 
19 Schreve, M; et al. (2020) Volume Flow and Peak Systolic Velocity of the Arteriovenous Circuit in Patients after Percutaneous 
Deep Venous Arterialization 
  
 26 
transmetatarsianas para el cierre por segunda intención se pueden utilizar sustitutos 
dérmicos como colágeno para cubrir hueso expuesto18. 
 
Complicaciones 
 La complicación más frecuente en el periodo post quirúrgico, ocurriendo en casi 
todos los pacientes, es edema, sin embargo generalmente desaparece de 5-30 días 
después y se maneja de manera conservadora con elevación15. También, complicaciones 
de acceso o nefropatía por contraste en caso de que sea endovascular, infección, sangrado, 
trombosis del injerto, amputación por gangrena venosa. Dentro de las complicaciones 
generales, también se encuentran insuficiencia cardiaca y neumonía10. La mortalidad en 
general va desde 0 a 33,3%10. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 27 
Flujograma de manejo 
 
Paciente con isquemia 
 Rutherford 5-6 y pie desierto 
 
 
 ¿Candidato? 
 
 
Condiciones locales: 
 Condiciones sistémicas: Salida venosa patente FE > 40% 
No insuficiencia Cautela si hay FAV para diálisis 
 No TVP / tromboflebitis Sepsis descartada 
No pérdida excesiva de tejido 
 
 
¿Cumple criterios? 
 
 No Sí 
 
 Considerar amputación Realizar arterialización 
mayor venosa y definir modalidad: 
 • Manejo Quirúrgico Abierto: sistema 
superficial / profundo 
 • Manejo Endovascular 
• Manejo Híbrido 
  
 
 Manejo post quirúrgico 
 
 
 Seguimiento por US: • Desbridación y amputaciones 
- Patencia: VPS>99cm/s y menores 6-8 semanas posterior a 
 volumen de flujo > 364ml/min arterialización 
- En riesgo: VPS <55cm/s y el • Anticoagulación oral + clopidogrel 
 volumen de flujo <195ml/min por 3 meses, luego AAS y 
clopidogrel de por vida 
 • Citas cada 2 semanas primeros 2 
meses, luego 3, 6 y 12 meses 
 
  
 28 
Conclusiones 
 
 El manejo de los pacientes con isquemia crítica sin opciones de tratamiento ha 
tenido una mejora significativa en el último siglo, particularmente en la última década, esto 
gracias a la aplicación de nuevas técnicas quirúrgicas y al aumento de la investigación al 
respecto. A pesar de esto, la enfermedad arterial periférica, continúa siendo la tercera causa 
de mortalidad cardiovascular en el mundo, únicamente precedida por la enfermedad 
coronaria y la enfermedad cerebrovascular. 
 Ya que los pacientes con isquemia crítica muchas veces están en el estadío final de 
sus vidas, su reserva funcional es pobre y su capacidad de rehabilitación muy limitada, se 
justifica realizar todos los intentos para tratar de preservar la extremidad. Lo anterior, 
amerita la implementación de técnicas quirúrgicas contemporáneas como la arterialización 
venosa por parte del personal médico. 
 Es de suma importancia precisar los detalles anatómicos, como varía la fisiología 
con respecto a una revascularización convencional, para así poder elegir de manera 
adecuada al candidato ideal, brindar el mejor manejo postquirúrgico y tener baja tasa de 
complicaciones. Con respecto a las diferentes técnicas quirúrgicas, tener claro cuál es el 
sistema venoso que se arterializará, si el superficial o profundo; y la técnica que se utilizará. 
Si bien en nuestro país no contamos con LimFlow SA, un cirujano vascular con experiencia 
en punciones retrógradas puede realizar el procedimiento VAST, el cuál también ha tenido 
resultados prometedores. 
 La clave del éxito en la realización de una arterialización venosa es llevar sangre 
presurizada al arco venoso del pie, esto se favorece mediante una anastomosis más distal 
y siempre asegurándose de la destrucción valvular para permitir el flujo retrógrado. También 
del cuido local del pie y seguimiento estricto de la evolución del paciente. 
  
 29 
Por lo tanto, es de vital importancia tanto para el cirujano vascular como para el 
residente de vascular periférico en formación estar familiarizados con la teoría y práctica de 
la arterialización venosa; esto por la alta prevalencia de pacientes con isquemia crítica hoy 
y que aumentará aún más en un plazo cercano. Todo con la intención de siempre ofrecer 
el tratamiento más eficiente y dejar la amputación mayor como última alternativa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 30 
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