UNIVERSIDAD DE COSTA RICA PROGRAMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO ANÁLISIS DE LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES CON TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TROMBOLIZADOS CON ESTREPTOQUINASA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL ENTRE LOS AÑOS 2018-2020 Tesis sometida a la consideración, de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado de Medicina de Emergencias, para optar al grado de Especialista en Medicina de Emergencias CHRISTOPHER PAUL PINEDA LOCKMER Ciudad Universitaria Rodrigo Facio Costa Rica 2022 ii iii Agradecimientos A Dios, a mi familia, a mi novia Susana, a mis compañeros de residencia y a todos mis tutores y profesores. iv Tabla de contenido Agradecimientos ......................................................................................................... ii Resumen ..................................................................................................................... v Lista de tablas ............................................................................................................ vi Lista de figuras ..........................................................................................................viii Lista de abreviaturas ................................................................................................... x Capítulo I ..................................................................................................................... 1 Introducción ............................................................................................................. 1 Pregunta de investigación ....................................................................................... 2 Objetivo general ...................................................................................................... 2 Objetivos específicos .............................................................................................. 3 Capítulo II .................................................................................................................... 4 Marco teórico ........................................................................................................... 4 Capítulo III ................................................................................................................. 18 Metodología ........................................................................................................... 18 Criterios de inclusión ............................................................................................. 18 Criterios de exclusión ............................................................................................ 18 Análisis de los datos .............................................................................................. 19 Capítulo IV ................................................................................................................. 20 Resultados y discusión.......................................................................................... 20 Limitaciones ........................................................................................................... 41 Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 42 Bibliografía ............................................................................................................. 46 v Resumen El tromboembolismo pulmonar (TEP), considerado una urgencia cardiovascular, representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. El diagnóstico es difícil debido a su gran variabilidad clínica y debe realizarse lo más tempranamente posible para poder iniciar el tratamiento de manera inmediata. El manejo de la embolia pulmonar aguda incluye medidas de soporte, apoyo hemodinámico, utilización de anticoagulantes y, en el caso del paciente inestable, trombólisis o embolectomía. La anticoagulación es el gold estándar para el tratamiento del TEP. En los casos más graves puede estar indicada la terapia de fibrinolisis para ayudar a resolver más rápidamente el proceso obstructivo. Diversos estudios controlados han demostrado una mejoría en parámetros hemodinámicos y en la función de ventrículo derecho. Los fibrinolíticos aprobados para el tratamiento del TEP son la estreptoquinasa, uroquinasa y alteplasa. En Costa Rica se utiliza únicamente la estreptoquinasa. Este trabajo es un estudio retrospectivo y observacional en el que se analizaron las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con tromboembolismo pulmonar tratados con estreptoquinasa en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paul entre los años 2018-2020. Con el objetivo de comprender a fondo los desenlaces favorables y desfavorables, así como las complicaciones más frecuentes que se presentan en estos pacientes. vi Lista de tablas Tabla 1. Agentes trombolíticos ................................................................................ 15 Tabla 2. Contraindicaciones para la trombólisis ..................................................... 16 Tabla 3. Estadísticas de resumen de la edad en pacientes con tromboembolismo pulmonar .................................................................................... 20 Tabla 4. Distribución de las comorbilidades y otros factores de riesgo en pacientes1/ con tromboembolismo pulmonar ........................................................... 22 Tabla 5. Distribución de los motivos de consulta en pacientes con tromboembolismo pulmonar .................................................................................... 23 Tabla 6. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar que presentaron disnea y dolor torácico ........................................................................ 24 Tabla 7. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar según signos vitales ............................................................................................................ 25 Tabla 8. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar según patrón electrocardiográfico inicial ............................................................................ 26 Tabla 9. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar según patrón electrocardiográfico posterior ....................................................................... 27 Tabla 10. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar que les realizaron estudios de laboratorio, según estudio .................................................. 28 Tabla 11. Distribución de pacientes1/ con tromboembolismo pulmonar, según trombólisis sistémica ................................................................................................ 29 Tabla 12. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar, según terapia anticoagulante .............................................................................................. 30 Tabla 13. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar, según complicaciones inmediatas reportadas ................................................................... 31 Tabla 14. Distribución por sexo de pacientes con tromboembolismo pulmonar, según complicaciones inmediatas ......................................................... 32 Tabla 15. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar, por grupos de edad, según complicaciones inmediatas ............................................... 33 Tabla 16. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar, según complicaciones tardías ............................................................................................ 34 vii Tabla 17. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar, según desenlace reportado ................................................................................................ 35 Tabla 18. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar, según mortalidad ................................................................................................................. 36 Tabla 19. Distribución por sexo de pacientes con tromboembolismo pulmonar, según mortalidad ................................................................................... 37 Tabla 20. Distribución por grupos de edad de pacientes con tromboembolismo pulmonar que han fallecido ....................................................... 38 Tabla 21. Distribución de la cantidad de comorbilidades y otros factores de riesgo en pacientes con tromboembolismo pulmonar fallecidos ............................ 39 Tabla 22. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar que fallecieron1/, según patrón electrocardiográfico inicial ............................................ 40 viii Lista de figuras Figura 1. Distribución porcentual de los pacientes según sexo………………20 Figura 2. Distribución de los pacientes según grupos de edad………………21 Figura 3. Distribución de los pacientes según edad……….……….21 Figura 4. Porcentaje de las comorbilidades y otros factores de riesgo en pacientes con TEP………………………………………………….……………………23 Figura 5. Porcentaje de los motivos de consulta en pacientes con TEP………24 Figura 6. Distribución porcentual de pacientes con TEP según presentaron dolor torácico……………………………………………………………………………………….25 Figura 7. Gráfico de dispersión de la Sat02% según paciente……………………26 Figura 8. Distribución porcentual de pacientes con TEP según patrón electrocardiografico inicial………………………………………………………………27 Figura 9. Distribución porcentuales de pacientes con TEP según patrón electrocardiografico posterior………………………………………………………….28 Figura 10. Porcentaje de pacientes con tromboembolismo pulmonar que les realizaron estudios de laboratorio, según estudio………………………………….29 Figura 11. Distribución porcentual de pacientes con tromboembolismo pulmonar según trombolisis sistemica…………………………………………………………….30 Figura 12. Distribución porcentual de los y las pacientes con tromboembolismo pulmonar según recibieron terapia anticoagulante…………………………………31 Figura 13. Distribución porcentual de pacientes con tromboembolismo pulmonar según presentaron complicaciones inmediatas reportadas………………………32 Figura 14. Distribución porcentual de los pacientes por sexo, según presentaron complicaciones inmediatas……………………………………………………………..33 Figura 15. Distribución porcentual de pacientes con TEP con complicaciones inmediatas, por grupos de edad………………………………………………………34 Figura 16. Distribución porcentual de los y las pacientes con tromboembolismo pulmonar, según presentaron complicaciones tardías…………………………..35 Figura 17. Distribución de pacientes con TEP según desenlace reportado…36 Figura 18. Distribución de pacientes con TEP según fallecidos……………….37 Figura 19. Distribución porcentual de pacientes con tromboembolismo pulmonar, por sexo, según mortalidad …………………………………………………………38 Figura 20. Distribución porcentual de pacientes fallecidos con Tromboembolismo Pulmona, según la cantidad de comorbilidades y otros factores de riesgo….39 ix Figura 21. Porcentaje de pacientes con TEP que fallecieron según patrón electrocardiográfico inicial……………………………………………………………40 x Lista de abreviaturas ACO – Anticonceptivos orales AHA – American Heart Association BNP – Péptido natriurético cerebral BRDHH – Bloqueo de rama derecha del haz de His DD – Dímero D DM – diabetes mellitus ECO – Ecocardiograma ECMO – Membrana de oxigenación extracorpórea ECV – Evento cerebrovascular EDUS - Expediente digital único en salud EKG – Electrocardiograma ERC – Enfermedad renal crónica ESC – Sociedad Europea de Cardiología FA – Fibrilación atrial FE – Fracción de eyección de ventrículo izquierdo FI02 – Fracción inspirada de oxigeno HTA – Hipertensión arterial HSVP – Hospital San Vicente de Paúl ICC – Insuficiencia cardiaca congestiva IR – Insuficiencia respiratoria PAS – Presión arterial sistólica RCP – Reanimación cardiopulmonar rTPA - Activador del plasminógeno tisular recombinante Sat02 – Saturación de oxigeno SNC – Sistema nervioso central TAC – Tomografía axial computarizada TEP – Tromboembolismo pulmonar TVP – Trombosis venosa profunda UI – Unidades internacionales VMA – Ventilación mecánica asistida Autorización para digitalización y comunicación pública de Trabajos Finales de Graduación del Sistema de Estudios de Posgrado en el Repositorio Institucional de la Universidad de Costa Rica. Yo, Christopher Pineda Lockmer , con cédula de identidad 801120515 , en mi condición de autor del TFG titulado Análisis de las características clínicas de los pacientes con Tromboembolismo Pulmonar trombolizados con Estreptoquinasa en el Servicio de Emergencias del Hospital San Vicente de Paúl entre los _años 2018 al 2020. Autorizo a la Universidad de Costa Rica para digitalizar y hacer divulgación pública de forma gratuita de dicho TFG a través del Repositorio Institucional u otro medio electrónico, para ser puesto a disposición del público según lo que establezca el Sistema de Estudios de Posgrado. SI X NO * *En caso de la negativa favor indicar el tiempo de restricción: año (s). Este Trabajo Final de Graduación será publicado en formato PDF, o en el formato que en el momento se establezca, de tal forma que el acceso al mismo sea libre, con el fin de permitir la consulta e impresión, pero no su modificación. Manifiesto que mi Trabajo Final de Graduación fue debidamente subido al sistema digital Kerwá y su contenido corresponde al documento original que sirvió para la obtención de mi título, y que su información no infringe ni violenta ningún derecho a terceros. El TFG además cuenta con el visto bueno de mi Director (a) de Tesis o Tutor (a) y cumplió con lo establecido en la revisión del Formato por parte del Sistema de Estudios de Posgrado. FIRMA ESTUDIANTE Nota: El presente documento constituye una declaración jurada, cuyos alcances aseguran a la Universidad, que su contenido sea tomado como cierto. Su importancia radica en que permite abreviar procedimientos administrativos, y al mismo tiempo genera una responsabilidad legal para que quien declare contrario a la verdad de lo que manifiesta, puede como consecuencia, enfrentar un proceso penal por delito de perjurio, tipificado en el artículo 318 de nuestro Código Penal. Lo anterior implica que el estudiante se vea forzado a realizar su mayor esfuerzo para que no sólo incluya información veraz en la Licencia de Publicación, sino que también realice diligentemente la gestión de subir el documento correcto en la plataforma digital Kerwá. San José, 10 de marzo de 2022 Programa de Estudios de Posgrado de Medicina de Emergencias Sistema de Estudios de Posgrado Universidad de Costa Rica Estimados señores: Yo, Dahiana Jiménez Picado, cédula de identidad 2 0697 0098, colegiada 94334, hago constar que he revisado el documento “Análisis de las características clínicas de los pacientes con tromboembolismo pulmonar trombolizados con estreptoquinasa en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl entre los años 2018-2020” del estudiante Christopher Paul Pineda Lockmer, cédula 8 0112 0515, tesis para optar al grado de Especialista en Medicina de Emergencias. Doy fe de que se han observado y aplicado las normativas vigentes sobre la corrección de estilo de los componentes notacionales (ortografía), gramaticales (morfosintaxis), lingüísticos (discurso, léxico y semántica) y conceptuales (cohesión y coherencia). Sin más particulares, Dahiana Jiménez Picado Firmado digitalmente por Dahiana Jiménez Picado Fecha: 2022.03.10 21:07:35 -06'00' Lic. Dahiana Jiménez Picado Filóloga y docente Carné de Colypro n.º 94334 Tel. 8476 2434 1 Capítulo I Introducción El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patología compleja. Se considera una urgencia cardiovascular y representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados. El diagnóstico debe realizarse lo más tempranamente posible, y su tratamiento instaurarse de manera inmediata. El manejo de la embolia pulmonar aguda incluye medidas de soporte, apoyo hemodinámico, utilización de anticoagulantes y, en el caso del paciente inestable, trombólisis o embolectomía1. El tromboembolismo venoso que clínicamente se presenta como trombosis venosa profunda (TVP) o TEP es el tercer síndrome cardiovascular más frecuente a nivel mundial2. En los Estados Unidos el TEP es la causa de aproximadamente 100 000 muertes cada año3,4. En la Unión Europea causa al menos 300 000 muertes por año5. Los factores de riesgo más comunes para desarrollar un TEP se pueden explicar fisiopatológicamente por la traída de Virchow, que consiste en estasis venosa, lesión endotelial y estados de hipercoagulabilidad. Estos pueden ser congénitos (trombofilias) o adquiridos (trauma, cirugía, inmovilización, neoplasia, terapia hormonal)6,7. En cuanto a las manifestaciones clínicas estas dependerán del tamaño y localización del trombo, así como las comorbilidades y reserva fisiológica del paciente. El paciente puede tener desde una presentación asintomática hasta debutar con una muerte súbita. El dolor torácico, disnea e incremento en la frecuencia respiratoria son los signos y síntomas más frecuentes del TEP8. 2 El diagnóstico es difícil debido a su gran variabilidad clínica y debe realizarse lo más tempranamente posible para poder iniciar el tratamiento de manera inmediata. Una vez se tenga el diagnóstico de TEP o exista alta sospecha clínica se debe estratificar el riesgo para así seleccionar el tratamiento y la disposición apropiados. El manejo de la embolia pulmonar aguda incluye medidas de soporte, apoyo hemodinámico, utilización de anticoagulantes y en el caso del paciente inestable, trombólisis o embolectomía. En Costa Rica y en la Caja Costarricense de Seguro Social sí existen otros trombolíticos como la Alteplasa o activador del plasminógeno tisular recombinante (rTPA, por sus siglas en inglés), el cual se utiliza para trombólisis sistémica en pacientes con ictus, pero no está disponible en los servicios de emergencias. Este trabajo de investigación se enfocará en aquellos pacientes en el extremo más severo de la enfermedad, en los que se decidió utilizar trombólisis sistémica específicamente con estreptoquinasa. Pregunta de investigación ¿Cuáles son las características clínicas de los pacientes con tromboembolismo pulmonar trombolizados con estreptoquinasa en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl entre los años 2018-2020? Objetivo general Analizar las características clínicas de los pacientes con tromboembolismo pulmonar tratados con estreptoquinasa en el servicio de emergencias del HSVP entre los años 2018-2020 con el objetivo de entender más a fondo los desenlaces favorables y desfavorables, así como las complicaciones más frecuentes que se presentan en estos pacientes. 3 Objetivos específicos − Determinar las complicaciones inmediatas y tardías más frecuentes del uso de estreptoquinasa en pacientes con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl entre los años 2018-2020. − Conocer las características sociodemográficas, como la edad y el sexo, en pacientes con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl entre los años 2018-2020. − Identificar la sintomatología, comorbilidades y factores de riesgo en pacientes con tromboembolismo pulmonar que se presentaron al servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl entre los años 2018-2020. − Conocer el patrón electrocardiográfico más frecuente en pacientes con tromboembolismo pulmonar pre y post trombólisis con estreptoquinasa según lo descrito en los expedientes. 4 Capítulo II Marco teórico El TEP es un síndrome que consiste en la oclusión de las arterias pulmonares por un embolo que viaja desde otras partes del cuerpo. Esta oclusión puede ser por cualquier material (trombo, aire, grasa, líquido amniótico, cuerpos extraños), pero en la gran mayoría de los casos será el resultado de un coágulo sanguíneo produciendo afectación del sistema cardiovascular y respiratorio. Se estima que la incidencia de la enfermedad a nivel mundial es de 100 a 200 casos por cada 100 000 habitantes. También es causante de 317 000 muertes anuales en la Unión Europea, y en el 59% de las muertes relacionadas a TEP se hace el diagnóstico post mortem26,27. Se puede clasificar según la ubicación, la presentación o la estabilidad hemodinámica9. Según la localización del trombo en una arteria pulmonar principal, segmentaria o subsegmentaria. Puede ser agudo (inmediato), subagudo (días) o crónico (meses) según el tiempo de evolución. Por último, se puede clasificar según el estado hemodinámico del paciente en masivo o submasivo, que ahora se conoce como de riesgo bajo, intermedio o alto2. Casi todos los émbolos pulmonares son trombos secundarios a la trombosis venosa profunda (TVP) en los miembros inferiores (MsIs). La presencia de trombosis en las venas profundas de las piernas o la pelvis a menudo no se sospecha hasta que el embolismo pulmonar ocurre8. La TVP se encuentra en el 70% de los pacientes que han tenido TEP; a la inversa el TEP ocurre en cerca del 50% de los pacientes con TVP proximal de las extremidades inferiores49. La tríada de Virchow, descrita por primera vez en 1856, consiste en los siguientes tres factores fisiológicos: estasis venosa, lesión endotelial y estados de hipercoagulabilidad6,7. Los factores de riesgo para desarrollar TEP están relacionados con el origen del problema, es decir, la TVP. Se estima que solo de 10 5 a 20% de estas producen émbolos pulmonares. Los factores de mayor riesgo asociados a cirugía y traumatología son cirugía abdominal o pélvica por cáncer, cirugía ortopédica mayor (cadera, rodilla) y fractura de cadera. Los factores clínicos más frecuentes son TVP y TEP previas, cáncer, várices, obesidad, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, parálisis de extremidades, ingesta de estrógenos, inmovilización prolongada y estado de hipercoagulabilidad primaria. La coincidencia de diversos factores de riesgo por efecto acumulativo incrementa la predisposición a la TVP14-16. Los efectos de los émbolos en la circulación pulmonar se relacionan con obstrucción mecánica de la circulación pulmonar y reflejos neurohumorales que causan vasoconstricción principalmente mediante el tromboxano A2 y la serotonina10. La obstrucción al flujo pulmonar causa broncoconstricción refleja en el área pulmonar afectada, ventilación residual y afectación en el intercambio gaseoso8. El TEP incrementa la resistencia vascular pulmonar, particularmente atribuible a vasoconstricción hipóxica. En pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, la presión sistólica arterial pulmonar (PSAP) puede duplicarse aproximadamente a 40 mmHg. Un incremento mayor al doble puede observarse en pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa. Bajo circunstancias extremas en pacientes con TEP crónica con hipertensión pulmonar, la PSAP puede exceder a la presión arterial sistémica. Al aumentar la resistencia vascular pulmonar el ventrículo derecho (VD) es incapaz de tolerar cambios bruscos de presión debido al menor tamaño y menos cantidad de fibras musculares en comparación al ventrículo izquierdo (VI). Como consecuencia del aumento de presión en las cavidades derechas el VD se dilata y desplaza el septum interventricular comprometiendo el llenado del VI y disminuyendo el volumen sistólico. El incremento en la sobrecarga del VD puede causar dilatación ventricular derecha, hipoquinesia, regurgitación tricuspídea con dilatación anular de la válvula tricúspide y finalmente falla del VD. Si este proceso continúa, eventualmente termina en un shock cardiogénico y muerte11. 6 Las manifestaciones clínicas del TEP van a depender del tamaño y localización del trombo así como las comorbilidades y reserva fisiológica del paciente. El paciente puede tener desde una presentación asintomática hasta debutar con una muerte súbita. El dolor torácico, disnea e incremento en la frecuencia respiratoria son los signos y síntomas más frecuentes del TEP. El infarto pulmonar a menudo causa dolor pleurítico que cambia con la respiración. La hipoxemia moderada sin retención de dióxido de carbono se presenta como resultado del deterioro en el intercambio de gases. A menudo se desarrolla taquicardia para compensar la oxigenación reducida y el patrón respiratorio es rápido y superficial8. El síncope se produce cuando hay una caída abrupta del gasto cardiaco por lo que esto se asocia a mayor inestabilidad hemodinámica12. El dolor torácico es un síntoma frecuente en el TEP ocasionado por irritación pleural o por isquemia del VD, por lo que también puede tener un carácter anginoso13. El TEP constituye una enfermedad con un espectro amplio de manifestaciones clínicas, con diferente pronóstico y tratamiento. El factor pronóstico más importante es la situación hemodinámica en el momento del diagnóstico de la enfermedad. El TEP de alto riesgo (antiguamente denominada TEP masiva), que se caracteriza por la presencia de hipotensión arterial o shock, supone aproximadamente el 5% de los casos y se asocia a una mortalidad precoz de al menos el 15%. En general se recomienda tratamiento trombolítico para estos pacientes 17. Debido a la gran variabilidad de la presentación clínica el diagnóstico puede ser un desafío en muchos casos. Siempre se basa inicialmente en la historia y la sospecha clínica además del examen físico. En la historia siempre se deben buscar todos los factores de riesgo ya mencionados además de preguntar por los síntomas principales, como la disnea súbita y/o dolor torácico, recordando la amplia presentación clínica que tiene el TEP. 7 Dentro de los exámenes de laboratorio no hay ninguno que sea patognomónico, pero pueden orientar y ayudar a descartar otros diagnósticos diferenciales. En los exámenes de rutina puede haber hipoxemia e hiperlactatemia en los gases arteriales y en el hemograma puede haber una leve leucocitosis. Un dímero-D (DD) elevado es insuficiente para hacer el diagnóstico de TEP. Esta prueba pose un alto valor predictivo negativo, una sensibilidad alta y una especificidad baja; por lo que si la prueba es negativa el diagnóstico de TEP es muy poco probable. En los gases arterial los cambios característicos en el intercambio gaseoso son la reducción en la Pa02 y una PaC02 que a menudo es normal o baja debido a la hiperventilación, pero hasta un 20% de los pacientes pueden tener una Pa02 normal, sobre todo los jóvenes y sin enfermedad cardiopulmonar previa. Los niveles elevados de troponina cardíaca I o T, un indicador sensible y específico del daño de las células miocárdicas y la necrosis miocárdica microscópica se encuentran en hasta el 50 % de los pacientes con EP aguda44. La Rx de tórax generalmente es normal en los pacientes con TEP, inclusive una Rx normal en contexto de dificultad respiratoria severa es muy sugestivo de TEP; la Rx de tórax es útil para descartar diagnósticos diferenciales. En el TEP las anormalidades corresponden al signo de Westermark, que es sugerente de oligohemia focal e indica trombosis masiva central; la joroba de Hampton, la cual es una densidad cuneiforme sobre el diafragma, más frecuente en contexto de infarto pulmonar; y el signo de Palla, que es un aumento del tamaño de la arteria pulmonar descendente derecha 25 . El electrocardiograma (EKG) es útil para descartar otros procesos patológicos y tiene alta sensibilidad para identificar hipertensión arterial pulmonar y sobrecarga de presión aguda del VD en paciente sin cardiopatía previa. En el ensayo de uroquinasa en embolismo pulmonar (UPET) se demostraron anormalidades 8 electrocardiográficas en 87% de los pacientes con TEP sin enfermedad cardiopulmonar previa19. Las anormalidades más frecuentes que se pueden observar en el TEP son inespecíficas e incluyen la taquicardia sinusal, la inversión de la onda t (especialmente en V1-V4), anormalidades del segmento ST y desviación del eje a la derecha. También puede observarse un bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH), una fibrilación auricular o un patrón de McGinn White (S1Q3T3), pero son poco frecuentes, observándose en menos del 10% de los casos35. El ultrasonido es una herramienta indispensable, ya que puede brindar información valiosa. La ecografía puede orientar sobre el estado hemodinámico del paciente. Los hallazgos más frecuentes son la dilatación del ventrículo derecho, el aplanamiento del tabique interventricular o la protrusión de este hacia la izquierda, y la hipocinesia de la pared libre del ventrículo derecho. El ultrasonido Doppler puede diagnosticar una trombosis venosa profunda en miembros inferiores. Si por la clínica se está ante un paciente de alto riesgo, las guías indican la realización de una tomografía axial computarizada (ANGIOTAC) con medio de contraste, el cual es considerado el estudio de elección22-24. En la actualidad, ha desplazado casi por completo a la gammagrafía de ventilación-perfusión (GAMMA V/Q). Tiene una alta sensibilidad y especificidad de 83% y 96%, respectivamente, valores que han venido incrementando en los últimos años gracias a los avances tecnológicos36. Como se ha descrito anteriormente, existen varias formas de clasificar el TEP. Para efectos del Departamento de Emergencias, la más útil es la descrita en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), en las que se clasifica según la severidad y el riesgo de complicaciones agudas. Se toman en cuenta parámetros hemodinámicos, biomarcadores cardiacos, si hay compromiso del ventrículo derecho y algunas escalas pronósticas de mortalidad. Esto es muy importante ya que orienta en cuanto a metas de tratamiento y es en este momento que se toma la 9 decisión sobre cuáles pacientes se beneficiarían de una terapia de reperfusión que en la gran mayoría de los casos se hace con trombólisis sistémica. El TEP de alto riesgo es aquel con hipotensión sostenida o shock (PAS menor a 90 mmHg) o que requiera uso de inotrópicos (sin asociación a otro diagnóstico cardiovascular que explique la condición hemodinámica del paciente). Presenta un riesgo relativo de mortalidad a 90 días de 32%2,28. En el TEP de riesgo intermedio no hay hipotensión sistémica, pero sí disfunción ventricular derecha y/o necrosis miocárdica. Este subgrupo de pacientes amerita una estratificación por medio de la clasificación PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) con medición de cámaras cardiacas por ecocardiografía o tomografía contrastada, enzimas cardiacas y proBNP. Según los hallazgos de dicha estratificación, se puede definir un grupo de riesgo intermedio bajo y otro con riesgo intermedio alto, en el cual, a pesar de tener un riesgo de mortalidad a corto plazo de un 2%, el riesgo de descompensación hemodinámica y de repercusión cardiopulmonar crónica es considerable y por ende se favorece un procedimiento de reperfusión en algunos casos. La implicación es que, en este grupo de pacientes, la indicación de disminución de la mortalidad parece ser sustituida por la necesidad de evitar posibles efectos adversos secundarios como la persistencia en la disfunción del ventrículo derecho, la hipertensión pulmonar crónica y el impacto en la calidad de vida 2,28. El TEP de bajo riesgo es aquel en el que no hay inestabilidad hemodinámica, disfunción ventricular derecha ni elevación en biomarcadores2,28. El tratamiento inicial del TEP tiene como objetivos la estabilización del paciente, alivio de los síntomas, la resolución de la obstrucción vascular y la prevención de las recurrencias. La prioridad a la hora de conseguir estos objetivos depende de la gravedad del paciente. En la mayoría de los casos, todos los objetivos se alcanzan con el tratamiento anticoagulante convencional, que evita la progresión del trombo 10 mientras el sistema fibrinolítico endógeno resuelve la obstrucción vascular. En una minoría de pacientes, habitualmente aquellos con inestabilidad hemodinámica (TEP de alto riesgo) o con contraindicación para la anticoagulación, se requieren otros tratamientos farmacológicos (trombolíticos) o medidas mecánicas (filtros de vena cava) para acelerar la lisis del coágulo o prevenir su embolización a los pulmones18. El tratamiento inicial dependerá de la magnitud de la embolia, es decir, si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable o si existe inestabilidad hemodinámica y/o disfunción ventricular derecha (TEP masiva). Así, en una embolia pulmonar no complicada con el paciente estable, se deberá dar medidas de soporte y manejo con anticoagulantes, mientras que, en el paciente inestable hemodinámicamente, el tratamiento deberá realizarse con trombólisis o embolectomía. El manejo hemodinámico deberá́ instituirse de forma rápida en aquellos pacientes, que se presentan con hipotensión (definida como una presión sistólica ≤ 90 mmHg, o con un descenso ≥ 40 mmHg con respecto a la basal). En pacientes con falla ventricular derecha, la hipotensión persistente produce una disminución del gradiente de perfusión coronaria, lo que provoca un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, generando la aparición de isquemia. La administración de cristaloides debe realizarse con cuidado, sobre todo en pacientes que tienen falla ventricular derecha severa con un ventrículo derecho muy dilatado, ya que hay riesgo de producir una sobrecarga de volumen y con esto agravar la dilatación. Además, la administración de líquidos intravenosos puede también aumentar la tensión de la pared del ventrículo derecho, disminuyendo la relación entre el aporte y el consumo de oxígeno, empeorando la isquemia. Si a pesar de encontrarse en un estado euvolémico el paciente sigue hipotenso, se deberá́ iniciar apoyo con medicamentos vasopresores e inotrópicos1. La anticoagulación es la base del tratamiento para todos los pacientes con TEP que no tengan contraindicaciones. El inicio temprano reduce la morbimortalidad y la recurrencia de la enfermedad permitiendo que el propio sistema fibrinolítico del 11 cuerpo se encargue de lisar el trombo. Se puede utilizar heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF). Debido al menor riesgo de inducir a un sangrado mayor y menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina, se prefiere la HBPM o fondaparinux en la mayoría de los pacientes. En caso de considerar la trombólisis sistémica, se prefiere el HNF, ya que es más rápidamente reversible en caso necesario2. La terapia fibrinolítica tiene como objetivo acelerar la lisis del trombo, en pacientes con TEP aguda, y es una terapia efectiva en pacientes seleccionados2. Diversos estudios controlados han mostrado una mejoría en parámetros hemodinámicos y en la función ventricular derecha, aunque solo un estudio ha demostrado su superioridad al evaluar la supervivencia, en pacientes con TEP masiva e inestabilidad hemodinámica tratados con trombólisis, al compararse con pacientes tratados con anticoagulación convencional19,29,30. Es importante conocer las características de los trombolíticos según su especificidad a la fibrina, según la cual estos fármacos se clasifican en dos categorías: fibrinoespecíficos y no fibrinoespecíficos. Dentro de los no específicos está la estreptoquinasa, la cual actúa de una manera indirecta, ya que necesita ser activada por el plasminógeno para lisar el trombo, a diferencia de los fibrinoespecíficos, que son los trombolíticos de última generación, que se unen específicamente a la fibrina y esto activa el plasminógeno. La capacidad de producir una reacción antigénica en el paciente dependerá del origen del trombolítico. La estreptoquinasa deriva de una proteína del estreptococo, por lo tanto produce una reacción inmunológica, que puede ir de leve a grave, con hipotensión, taquicardia, sudoración y fiebre. Los trombolíticos de última generación, que se producen mediante técnicas de DNA recombinante (mutantes del t-PA), como reteplase, lanoteplase y tenecteplase, debido a que son “humanos” no producen estas reacciones. Los fibrinolíticos aprobados para tratamiento de la TEP masiva son la estreptoquinasa, uroquinasa y alteplasa2. El tratamiento trombolítico está indicado en pacientes con TEP aguda sintomática e inestabilidad hemodinámica definida 12 como shock cardiogénico o presión arterial sistólica<90mm Hg mantenida, (no debida a hipovolemia, sepsis o arritmias cardiacas)20. En 1933 se describió por primera vez la actividad fibrinolítica del estreptococo betahemolítico grupo A de Lancefield. En 1945, Christensen nombró “estreptoquinasa” a la enzima y, en 1958, esta se utilizó por primera vez para el tratamiento del IAM. Existen estudios prospectivos grandes, como el GiSSi (Grupo italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell ́infarto miocardico)41 y el iSiS-2 (Second international Study of infarct Survival)46, que confirmaron el impacto a nivel de disminución de la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio, por lo que su uso fue aprobado en el manejo de estos pacientes. Después de esto se adaptó rápidamente como trombolítico para otras patologías. El análisis de un subgrupo de pacientes del ensayo Urokinase Pulmonary Embolism Trial (UPET), que comparó uroquinasa seguida de HNF o HNF solamente, demostró que el tratamiento fibrinolítico disminuye la mortalidad en pacientes con shock secundario a TEP masiva19. Los estudios de estreptoquinasa en el accidente cerebrovascular agudo se detuvieron debido a un aumento de la mortalidad en comparación con el placebo, a causa del aumento de las tasas de hemorragia47,48. En el estudio GUSTO I (Global Use of Strategies for Total Occlusion), las tasas de mortalidad en los cuatro grupos de tratamiento fueron las siguientes: estreptoquinasa y heparina subcutánea, 7,2 por ciento; estreptoquinasa y heparina intravenosa, 7,4 por ciento; t-PA acelerado y heparina intravenosa, 6,3 por ciento; y la combinación de ambos agentes trombolíticos con heparina intravenosa, 7,0 por ciento. Esto representó una reducción del 14 por ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento, 5,9 a 21,3 por ciento) en la mortalidad por t-PA acelerado en comparación con las dos estrategias de estreptoquinasa sola (P = 0,001). Las tasas de accidente cerebrovascular hemorrágico fueron de 0,49 %, 0,54 %, 0,72 % y 0,94 13 % en los cuatro grupos, respectivamente, lo que representó un exceso significativo de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos para el t-PA acelerado (P = 0,03) y para la estrategia de combinación (P <0,001), en comparación con la estreptoquinasa solamente. Un punto final combinado de muerte o accidente cerebrovascular incapacitante fue significativamente más bajo en el grupo de t-PA acelerado que en los grupos de estreptoquinasa sola (6,9 por ciento frente a 7,8 por ciento, P = 0,006)31. Por los resultados del estudio GUSTO I y las complicaciones hemorrágicas en SNC evidenciadas en estudios con pacientes con ictus se han buscado nuevos y mejores agentes fibrinolíticos. Hay varias razones por las que la estreptoquinasa ha sido sustituida por otros fibrinolíticos como en rTPA en muchos países del mundo. Primero, debido a que es una proteína humana, se pensó que el rTPA era menos probable que indujera reacciones alérgicas graves que la estreptoquinasa (una proteína bacteriana), particularmente en la administración repetida. En segundo lugar, el rTPA tiene una afinidad más específica por los coágulos frescos, lo que sugiere que sería menos probable que produjera un sangrado no deseado al lisar los coágulos viejos en otras partes del cuerpo. Finalmente, la actividad anticoagulante del rTPA comienza antes; esto sugiere que podría restaurar de manera más efectiva el flujo sanguíneo al miocardio comprometido, mejorando así la función ventricular y el resultado clínico. En la actualidad, a nivel mundial, el trombolítico más utilizado en países desarrollados y el que cuenta con mayor evidencia en pacientes con TEP es el rTPA. Hay muy pocos estudios comparativos entre estreptoquinasa y rTPA en el contexto de TEP. En uno de estos estudios la infusión de 2 h de rTPA impresiona ser superior a una infusión de 12 h de estreptoquinasa pero con similar eficacia cuando ambas infusiones se realizaron en 2 h33. Otros dos estudios encontraron una resolución ligeramente más rápida con la infusión de 2 h de rTPA en comparación a la infusión de 2 h de estreptoquinasa, pero con mayores tasas de 14 sangrado; sin embargo, este efecto adverso no fue estadísticamente significativo37,38. En el infarto agudo del miocardo (IAM) hay tres importantes ensayos clínicos que han comparado directamente al t-PA con la estreptoquinasa: TIMI-1 (Thrombolysis in Myocardial Infarction), un ensayo de White y colaboradores de Nueva Zelanda, y el largamente esperado GISSI-2 (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarcto Miocardio). Tomados en conjunto, los hallazgos sugieren que aunque la acción más temprana del t-PA puede abrir antes los vasos coronarios bloqueados, puede ocurrir una reoclusión en algunos de estos vasos porque el t-PA también deja de actuar antes. Como resultado, la permeabilidad de los vasos después de 24 horas no es claramente superior con ninguno de los agentes, y ambos fármacos reducen el tamaño del infarto y mejoran la función ventricular de manera similar39- 42. Lo que es más importante, el TIMI-1 y el estudio de White encontraron tasas de mortalidad muy similares con estreptoquinasa y t-PA a los 6 y 12 meses después del tratamiento. Para evaluar aún más la mortalidad, el International Study Group agregó 8401 pacientes a los 12 490 de GISSI-2. Los informes publicados hasta el momento describen la mortalidad hospitalaria, que fue similar para ambos fármacos 39-41. En cuanto a las complicaciones hemorrágicas, existen algunas diferencias entre los estudios informados hasta la fecha, pero, en general, ninguno de los agentes tiene una tasa claramente más baja de hemorragias intracraneales, otras hemorragias mayores o hemorragias menores. Tampoco ha habido una alta incidencia de reacciones alérgicas clínicamente importantes a la estreptoquinasa, al menos en la primera administración42. Con respecto a los pacientes con riesgo intermedio, el estudio PEITHO en 2014 comparó el uso de tenecteplasa más heparina vs placebo más heparina. El objetivo principal fue comparar la mortalidad o descompensación hemodinámica entre ambos grupos de pacientes. La conclusión fue que la trombólisis sistémica en esta 15 población disminuye el riesgo de descompensación hemodinámica a expensas de mayor riesgo de sangrado y sin una reducción en la mortalidad45. Actualmente, las guías de la ESC recomiendan (clase I), con un nivel de evidencia B, la terapia trombolítica en el manejo del TEP de alto riesgo, y una recomendación (clase IIA), con un nivel de evidencia C, para el TEP de riesgo intermedio-alto. No se recomienda el uso de trombólisis sistémica para el TEP de riesgo intermedio- bajo y bajo riesgo2. El mayor beneficio se observa al iniciar el tratamiento en las primeras 48 h desde el inicio de los síntomas; sin embargo, se ha visto que aún es efectivo en pacientes que se presentan a los 6-14 días2. Un metanálisis de ensayos de trombólisis que incluyeron pacientes con TEP de alto riesgo, definida principalmente como la presencia de choque cardiogénico, indicó una reducción significativa en el resultado combinado de mortalidad y TEP recurrente. Esto se logró con una tasa de sangrado severo del 9,9% y una tasa del 1,7% de hemorragia intracraneal54. Es importante conocer las dosis y régimen de administración de los trombolíticos al igual que las contraindicaciones para su uso que se describen las tablas 1 y 2. Tabla 1. Agentes trombolíticos Molécula Régimen rtPA 100 mg en 2 horas 0.6 mg/kg en 15 min (máx. 50 mg) Estreptoquinasa 250 000 UI en 30 min y luego 100 000 UI por hora por 12-24 horas Régimen acelerado > 1.5 millones UI en 2 h 16 Uroquinasa 4400 UI de carga en 10 min y luego 4400 UI/kg/h por 12-24 h Régimen acelerado: 3 millones UI en 2 h Adaptado de las guías ESC 2019. Tabla 2. Contraindicaciones para la trombólisis Absolutas Relativas Sangrado intracraneal previo Isquemia cerebral transitoria en los últimos 6 meses Enfermedad estructural cerebrovascular conocida Uso previo de anticoagulación Neoplasia en SNC Embarazo o primera semana posparto ECV isquémico en los últimos 6 meses Punciones arteriales no compresibles Cirugía o trauma mayor en las últimas 3 semanas Reanimación traumática Sangrado activo HTA severa no controlada PAS mayor a 180 mmhg Enfermedad hemática avanzada Adaptado de las guías ESC 2019. La embolectomía se refiere a la fragmentación o extracción mecánica del trombo, y puede ser percutánea o quirúrgica. Este método está indicado en aquellos pacientes con TEP e inestabilidad hemodinámica, en los que existe contraindicación para la utilización de fibrinolíticos, o cuando la trombólisis no ha sido exitosa. El filtro de vena cava inferior puede ser insertado de manera percutánea para prevenir TEP, pero no limita el proceso trombótico, pudiendo servir como un nido 17 para los tromboembolismos recurrentes. Las dos indicaciones principales son la contraindicación absoluta para la anticoagulación y TEP recurrente a pesar de niveles de anticoagulación terapéuticos43. El TEP es una patología ampliamente estudiada, a pesar de esto continúa siendo todo un reto diagnóstico y de tratamiento. Aún no hay uniformidad en cuanto al diagnóstico y siguen existiendo muchos casos subdiagnosticados21, por lo que se debe sospechar de esta patología en todo paciente con disnea, dolor torácico o disminución de la presión arterial de oxígeno. La clave para un manejo apropiado consiste en una valoración de la clínica del paciente para poder hacer un diagnóstico oportuno y brindar el tratamiento adecuado de forma rápida. 18 Capítulo III Metodología La presente investigación es un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, en el que, mediante herramientas de búsqueda (cubos) de estadísticas generales, se buscó el diagnóstico de “tromboembolismo pulmonar’’ en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl (HSVP) durante el periodo comprendido entre enero del 2018 a diciembre del 2020. Se obtuvieron 115 expedientes de pacientes con el diagnóstico de TEP a los cuales se les aplicaron los criterios de inclusión y exclusión con un resultado final de 31 casos. Por medio de una revisión del expediente digital en salud (EDUS) se obtuvo toda la información de las variables a estudiar. Criterios de inclusión Rango de edad: Mayores de 18 años. Género: Hombre, mujer o indeterminado. Etnia: Cualquiera. Otros: Todo paciente trombolizado con estreptoquinasa por diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en el período establecido. Se incluyen todas las poblaciones vulnerables (embarazadas, extranjeros, privados de libertad, etc.) que contaran con las características previamente mencionadas. Criterios de exclusión Uso de trombolíticos distintos a estreptoquinasa. Pacientes trombolizados por diagnósticos distintos a TEP (p. e. pacientes con infarto agudo de miocardio). Rango de edad: Menores de 18 años. Pacientes que ya estuvieran hospitalizados. 19 Análisis de los datos Se realizó un análisis descriptivo de la población en estudio por medio de medidas de tendencia central (media aritmética y mediana), como medidas de dispersión de datos (desviación estándar, rangos y cuartiles). En el caso de las variables cuantitativas se expresaron en porcentajes y se realizaron las debidas distribuciones de frecuencias. Los datos se tabularon al igual que las variables en hojas de datos del programa Microsoft Office Excel. Luego se hizo un análisis estadístico de datos cruzados, tomando en cuenta cada variable para analizar las tasas de complicaciones o efectos adversos en cada paciente con el respectivo análisis estadístico descriptivo de las frecuencias, números absolutos y relativos de variables independientes. 20 Capítulo IV Resultados y discusión En total se revisaron 115 expedientes con el diagnóstico de TEP en el periodo de estudio señalado. De estos pacientes, 31 fueron trombolizados con estreptoquinasa y cumplían con todos los criterios de inclusión. La mayoría de los pacientes atendidos en el servicio de emergencias del HSVP con diagnóstico de TEP corresponden al sexo femenino con un 64,5% de los casos, contrario a lo reportado a nivel mundial, donde la incidencia es mayor en hombres51- 53. Según la edad, estos pacientes se encontraban en un rango desde los 19 hasta los 82 años con una mediana de 52 años. La mayoría de los casos se presentaron en pacientes mayores de 40 años, lo cual concuerda con la literatura internacional, que describe un aumento en la incidencia de TVP y TEP a partir de esa década50. Tabla 3. Estadísticas de resumen de la edad en pacientes con tromboembolismo pulmonar 64.5 35.5 Figura 1. Distribución porcentual de los pacientes según sexo Femenino Masculino 21 Estadística Edad Mínimo 19 Mediana 52 Promedio 54 Máximo 82 Rango 63 Desviación estándar 16 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 años y más C an ti d ad d e p ac ie n te s Grupos de edad Figura 2. Distribución de los pacientes según grupos de edad 0 1 2 3 19 33 36 37 40 43 44 45 47 49 50 52 53 60 61 64 65 66 67 68 70 79 81 82 C an ti d ad d e p ac ie n te s Edad Figura 3. Distribución de los pacientes según edad 22 De los antecedentes importantes, como factores de riesgo y comorbilidades, la hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) y la obesidad fueron las más frecuentes presentándose en el 41%, 25% y 22% de los casos, respectivamente. Solamente dos pacientes tenían antecedente de enfermedad neoplásica que corresponde al 6,4%. Una de ellas con cáncer de cérvix y la otra con cáncer de mama. Al único paciente que se le había realizado una cirugía reciente (menos de 4 semanas) fue un reemplazo total de rodilla. Tabla 4. Distribución de las comorbilidades y otros factores de riesgo en pacientes1/ con tromboembolismo pulmonar Comorbilidades y otros factores de riesgo Pacientes Porcentaje HTA 13 41,94 DM 8 25,81 Obesidad 7 22,6 Anticonceptivos orales (ACO) 4 12,9 Inmovilización 3 9,68 Otras 2/ 3 9,68 Neoplasia 2 6,45 Trombofilia3/ 2 6,45 Cirugía reciente 1 3,23 Enfermedad renal crónica 1 3,23 Artritis reumatoide 1 3,2 Tabaquista 1 3,2 1/ El total de pacientes investigados fue de 31. 2/ Otras: Corresponde aquellos pacientes que se les registró anemia crónica, cardiopatía isquémica, arteritis de células gigantes y extabaquismo. 3/ Trombofilia corresponde aquellos pacientes que se les registró mutación en gen de protrombina y deficiencia de Proteína S. 23 La disnea fue el motivo de consulta en el 93% de los casos. En ninguno de los casos el motivo de consulta inicial fue por dolor o edema en miembros inferiores o por hemoptisis. Tabla 5. Distribución de los motivos de consulta en pacientes con tromboembolismo pulmonar Motivos de consulta Pacientes Porcentajes Disnea 29 93,55 Dolor torácico 10 32,26 Síncope 8 25,81 Dolor y edema Mis 0 0,00 Hemoptisis 0 0,00 Otro 0 0,00 Nota: El total de pacientes investigados fue de 31. Figura 5. Porcentaje de los motivos de consulta en pacientes con tromboembolismo pulmonar 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 6.5 6.5 9.7 9.7 12.9 22.6 25.8 41.9 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 Artritis Reumatoide Cx reciente Enfermedad renal cronica Trombofilia Otras Obesidad HTA Figura 4. Porcentaje de las comorbilidades y otros factores de riesgo en pacientes con Tromboembolismo Pulmonar 24 Es importante destacar que el 32% de los pacientes presentaron disnea y dolor torácico al mismo tiempo. El resto de las presentaciones iniciales fue por síncope. Tabla 6. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar que presentaron disnea y dolor torácico Disnea Dolor torácico Total No Sí No 2 0 2 Sí 19 10 29 Total 21 10 31 0.0 0.0 0.0 25.8 32.3 93.5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Dolor y edema Mis Hemoptisis Otro Sincope Dolor Toracico Disnea Porcentaje 25 Con respecto a los signos reportados al ingreso la gran mayoría presentaron taquicardia y taquipnea. Solamente el 19% presentó hipotensión (PAS menor a 90mmHg) en la valoración inicial. Tabla 7. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar según signos vitales Signos vitales Pacientes Porcentaje Taquicardia 27 87,10 Taquipnea 22 70,97 Hipotensión PAS<90mmHg 6 19,35 La saturación de oxígeno en promedio se encontraba en 84%; sin embargo, en uno de los pacientes que presentó paro cardiorrespiratorio se registró en 10%. 67.7 32.3 Figura 6. Distribución porcentual de pacientes con Tromboembolismo Pulmonar según presentaron dolor torácico Sin dolor Torácico Con dolor Torácico 26 El patrón electrocardiográfico más frecuentemente encontrado fue la taquicardia sinusal y la inversión de la onda T en el 64% y 32%, respectivamente. Esto en concordancia con lo registrado en la literatura mundial, en la que se reportan cambios inespecíficos como la taquicardia, la inversión de la onda t y cambios en el segmento st hasta en un 70% de los casos13. Ninguno de los casos presentó fibrilación atrial que en algunas publicaciones lo asocian a peor pronóstico. Tabla 8. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar según patrón electrocardiográfico inicial Presenta EKG inicial y patrón electrocardiográfico Pacientes Porcentaje EKG inicial 27 87,1 Taquicardia sinusal 20 64,5 Inversión onda T 10 32,3 S1Q3T3 9 29,0 Sinusal 5 16,1 Eje derecha 5 16,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Sa t0 2% Paciente Figura 7. Gráfico de dispersión de la Sat02% según paciente 27 La información del EKG postrombólisis fue muy limitada, ya que solamente en dos de los casos se realizó y se registró en el expediente. Ambos mantenían datos de sobrecarga de presión de cámaras derechas. Principalmente, un patrón S1Q3T3 con eje a la derecha e inversión de la onda t. La hipótesis en este caso era que una vez resuelto el proceso obstructivo a nivel de la vasculatura pulmonar se podría ver reflejado a nivel del electrocardiograma al revertirse a un patrón sinusal normal. Sin embargo, debido a la poca cantidad de información que se logró obtener, no fue posible realizar este análisis. En la tabla 9 se describen los hallazgos encontrados en los dos pacientes a los cuales se les realizó EKG postrombólisis. Tabla 9. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar según patrón electrocardiográfico posterior Presenta EKG posterior y patrón electrocardiográfico Pacientes Porcentaje EKG posterior 2 6,45 16.1 16.1 29.0 32.3 64.5 0 10 20 30 40 50 60 70 Sinusal Eje Derecha S1Q3T3 Inversion Onda T Taqui Sinusal Porcentaje Figura 8. Distribución porcentual de pacientes con Tromboembolismo Pulmonar según patrón electrocardiográfico inicial 28 S1Q3T3 2 6,45 Eje derecha 2 6,45 Inversión onda T 1 3,23 Sinusal 1 3,23 Taquicardia sinusal 0 0,00 En menos de la mitad de los casos se realizó una prueba de dímero D, pero en todos estos casos se encontraba positiva. El BNP se llevó a cabo en el 74% de los casos y en todos fue positiva. La troponina se realizó en el 67% de los casos y se obtuvo un resultado positivo en el 61%. Tabla 10. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar que les realizaron estudios de laboratorio, según estudio Estudios de laboratorios Estudio realizado1/ Resultado positivo Pacientes Porcentaje Pacientes Porcentaje Dímero D 14 45,2 14 100,0 0.0 3.2 3.2 6.5 6.5 0 1 2 3 4 5 6 7 Taqui Sinusal Inversion Onda T Sinusal S1Q3T3 Eje Derecha Porcentaje Figura 9. Distribución porcentuales de pacientes con Tromboembolismo Pulmonar según patrón electrocardiográfico posterior 29 BNP 23 74,2 23 100,0 Troponina 21 67,7 13 61,9 1/ No a todos los 31 pacientes se les realizó algún estudio de laboratorio. En cuanto a la trombólisis sistémica con estreptoquinasa, se encontró que en el 83% de los casos se utilizó el protocolo acelerado de 2 horas. En el resto de los casos se aplicó el trombolítico en bolo, ya que 5 de los pacientes se trombolizaron durante el paro cardiorrespiratorio (PCR). En ninguno de los casos se utilizó el régimen tradicional en infusión de 24 horas. Tabla 11. Distribución de pacientes1/ con tromboembolismo pulmonar, según trombólisis sistémica Trombólisis sistémica Pacientes Porcentaje Total 31 100 Acelerado (2h) 26 83,9 Push (PCR) 5 16,1 Regular (24h) 0 0 1/ El total de pacientes investigados fue de 31. 45.2 67.7 74.2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Dimero D Troponina BNP Porcentaje Figura 10. Porcentaje de pacientes con Tromboembolismo Pulmonar que les realizaron estudios de laboratorio, según estudio 30 De momento, las ventajas teóricas del rTPA no se han logrado comprobar en la clínica. Cabe mencionar que el costo de una dosis de rTPA es de 10-20 veces más alto que una dosis de estreptoquinasa. Hasta ahora, la evidencia no demuestra una franca superioridad entre ninguno de los agentes fibrinolíticos, motivo por el cual en Costa Rica se sigue utilizando la estreptoquinasa en todos los servicios de emergencias. De manera similar el 83% de los casos se anticoagularon con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina). Los únicos que no se anticoagularon fueron los que estaban en PCR. En ninguno de los casos se utilizó HNF u otros anticoagulantes. Tabla 12. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar, según terapia anticoagulante Anticoagulación Pacientes Porcentaje Total 31 100 Sí 26 83,9 No 5 16,1 83.9 16.1 0 Figura 11. Distribución porcentual de pacientes con Tromboembolismo Pulmonar según trombolisis sistémica Acelerado (2h) Push (PCR) Regular (24h) 31 Es difícil atribuir algunas de las complicaciones inmediatas observadas al medicamento trombolítico, ya que en ocasiones simplemente podrían deberse a la evolución natural de la enfermedad. De los 31 pacientes, el 25% presentó alguna de las siguientes: hipotensión, arritmia o sangrado. Hubo tres casos de hipotensión transitoria reportada como PAS menor a 90 mmHg. Se documentaron dos casos de bradicardia sinusal. Únicamente se reportaron tres casos de sangrado leve. El primero tuvo una hemartrosis de rodilla debido a que tenía una cirugía de rodilla reciente y no amerito mayor intervención. El segundo y el tercer caso fueron sangrados leves del catéter venoso central. Ambos se controlaron con digito presión y no ameritaron transfusión de hemoderivados. Es importante destacar que en ninguno de los casos se reportó sangrado severo o sangrado de SNC. Tabla 13. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar, según complicaciones inmediatas reportadas Complicaciones inmediatas reportadas Pacientes Porcentaje 80.6 19.4 Figura 12. Distribución porcentual de los y las pacientes con Tromboembolismo Pulmonar según recibieron terapia anticoagulante Sí No 32 Total 31 100,00 Complicaciones inmediatas 8 25,81 Complicaciones inmediatas reportadas Hipotensión 3 9,68 Arritmias 2 6,45 Sangrados 3 9,68 La mayoría de las complicaciones inmediatas fueron en pacientes del sexo femenino. Tabla 14. Distribución por sexo de pacientes con tromboembolismo pulmonar, según complicaciones inmediatas Complicaciones inmediatas Femenino Masculino Total No 14 9 23 Sí 6 2 8 Total 20 11 31 74.2 25.8 Figura 13. Distribución porcentual de pacientes con Tromboembolismo Pulmonar según presentaron complicaciones inmediatas reportadas No Sí 33 Porcentaje de pacientes con complicaciones, según sexo 30,0 18,2 Femenino Masculino En la distribución de complicaciones inmediatas por edad podemos ver que el grupo etario de 36 a 64 años fue el que más complicaciones tuvo. También fue el grupo con más casos en general. Tabla 15. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar, por grupos de edad, según complicaciones inmediatas Complicaciones inmediatas De 18 a 35 años De 36 a 64 años De 65 años en adelante Pacientes Porcentaje Pacientes Porcentaje Pacientes Porcentaje No 1 50,0 14 70,0 8 88,9 Sí 1 50,0 6 30,0 1 11,1 Total 2 100,0 20 100,0 9 100,0 70.0 81.8 30.0 18.2 0 20 40 60 80 100 Femenino Masculino Porcentaje Se xo Figura 14. Distribución porcentual de los pacientes por sexo, según presentaron complicaciones inmediatas No Si 34 Solamente se reportaron complicaciones tardías en dos pacientes. Uno con hipertensión pulmonar leve y otro con TEP crónico. Es posible que algunos pacientes no continuaran con el control médico o que lo hicieran de forma privada. Tabla 16. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar, según complicaciones tardías Complicaciones tardías reportadas Pacientes Porcentaje Total 31 100,00 Complicaciones tardías 2 6,45 HTA pulmonar 1 3,23 TEP crónico 1 3,23 Disfunción de VD 0 0,00 Otras 0 0,00 50.0 30.0 11.1 De 18 a 35 años De 36 a 64 años De 65 años y más 0 10 20 30 40 50 60 Porcentaje Figura 15. Distribución porcentual de pacientes con Tromboembolismo Pulmonar con complicaciones inmediatas, por grupos de edad 35 A continuación, se observa el desenlace de los pacientes en el servicio de emergencias. La mayoría se ingresaron a un salón de medicina en el 77% de los casos. El 9% se ingresó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y 4 pacientes fallecieron en emergencias. Con una mortalidad en emergencias del 12%, lo cual es un porcentaje sumamente bajo para paciente con TEP de alto riesgo. Tabla 17. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar, según desenlace reportado Desenlace Pacientes Porcentaje Total 31 100,00 Ingreso a salón 24 77,41 Fallecido 4 12,90 Ingreso a UCI 3 9,67 93.5 6.5 Figura 16. Distribución porcentual de los y las pacientes con tromboembolismo pulmonar, según presentaron complicaciones tardias No Sí 36 Al analizar la mortalidad general de los 31 casos se observa que posteriormente tres pacientes más fallecieron en salón y dos en la UCI. Con esto se tiene una mortalidad general que se eleva al 29%. Es sabido que, en las últimas décadas, la históricamente elevada mortalidad de los pacientes con TEP de alto riesgo ha descendido. Paul Stein et al. revisaron la mortalidad específicamente de los pacientes con TEP de alto riesgo en Estados Unidos en un periodo de 19 años desde 1999 hasta el 2017, pasando de 72,7% a 49,8%55. Atribuyeron gran parte de esta mejoría al mayor uso de agentes trombolíticos. En el estudio ICOPER el TEP masivo tuvo una mortalidad de 52.4% al mes. Si el cuadro debuta como un paro cardiorrespiratorio, la mortalidad puede llegar a 65-70%56,57. Tabla 18. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar, según mortalidad Fallecidos Pacientes Porcentaje Total 31 100,0 Sí 9 29,0 67% 12% 3% Figura 17. Distribución de pacientes con TEP según desenlace reportado Ingreso salón Fallecido Ingreso a UCI 37 No 22 71,0 Lugar de fallecidos: 3 en salón, 2 en UCI, 4 en emergencias. Si bien 64% de los pacientes eran de sexo femenino, 20% de las mujeres fallecieron, a diferencia de los pacientes masculinos que tuvieron el doble de mortalidad, casi la mitad fallecieron (45%). Tabla 19. Distribución por sexo de pacientes con tromboembolismo pulmonar, según mortalidad Fallecidos Sexo Femenino Masculino Total No 16 6 22 Sí 4 5 9 Total 20 11 31 % de muerte 20,0 45,5 Femenino Masculino 29% 71% Figura 18. Distribución de pacientes con TEP según mortalidad Sí No 38 El porcentaje más alto de fallecidos se encontró en el grupo de 65 años en adelante (55%). Esto posiblemente se debe a que son pacientes más enfermos y con mayores comorbilidades, por lo que tienden a enfrentar más complicaciones. Tabla 20. Distribución por grupos de edad de pacientes con tromboembolismo pulmonar que han fallecido Fallecidos De 18 a 35 años De 36 a 64 años De 65 años y más Total pacientes Pacientes % Pacientes % Pacientes % Pacientes % No 1 50,0 17 85,0 4 44,4 22 71,0 Sí 1 50,0 3 15,0 5 55,6 9 29,0 Total 2 100 20 100 9 100 31 100 El 44% de los pacientes solo tenía una comorbilidad o factor de riesgo. Solo el 22% tenía tres o más. Es posible que muchos de estos pacientes tuvieran enfermedades no diagnosticadas como coagulopatías o cáncer. 80.0 54.5 20.0 45.5 0 20 40 60 80 100 Femenino Masculino Porcentaje Se xo Figura 19. Distribución porcentual de pacientes con Tromboembolismo Pulmonar, por sexo, según han fallecido Vivos Fallecidos 39 Tabla 21. Distribución de la cantidad de comorbilidades y otros factores de riesgo en pacientes con tromboembolismo pulmonar fallecidos Cantidad de comorbilidades y otros factores de riesgo Pacientes Porcentaje Ninguna 2 22,2 Solo una 4 44,4 Solo dos 1 11,1 Tres o más 2 22,2 Total 9 100,0 Del total de los fallecidos, solamente al 77% se le registró un EKG de ingreso. Esto fue debido a que dos de los pacientes se presentaron con PCR al ingreso y fallecieron, por lo que no dio tiempo de realizar un EKG. El 55% tuvo una taquicardia sinusal en su EKG inicial, lo cual concuerda con la literatura internacional, que describe este patrón electrocardiográfico como el más frecuente. 22.2 44.4 11.1 22.2 Figura 20. Distribución porcentual de pacientes fallecidos con Tromboembolismo Pulmona,según la cantidad de comorbilidades y otros factores de riesgo Ninguna Sólo una Sólo dos Tres o más 40 Tabla 22. Distribución de pacientes con tromboembolismo pulmonar que fallecieron1/, según patrón electrocardiográfico inicial Presenta EKG inicial y patrón electrocardiográfico Pacientes Porcentaje EKG inicial 7 77,8 Taquicardia sinusal 5 55,6 S1Q3T3 2 22,2 Inversión onda T 1 11,1 Sinusal 1 11,1 Eje derecha 1 11,1 1/ En total fallecieron 9 pacientes. 11.1 11.1 11.1 22.2 55.6 0 10 20 30 40 50 60 Inversion Onda T Sinusal Eje Derecha S1Q3T3 Taqui Sinusal Porcentaje Figura 21. Porcentaje de pacientes con Tromboembolismo Pulmonar que fallecieron según patrón electrocardiográfico inicial 41 Limitaciones Debido a que es un estudio retrospectivo observacional la información recolectada del expediente digital único en salud (EDUS) en algunos casos estaba incompleta. Además, se debe confiar en la interpretación y descripción de algunos estudios, como radiografías o electrocardiogramas. La información de la evolución de los pacientes en el tiempo era muy limitada, por lo que es posible que algunos perdieran el control médico o continuaran con control por privado. Por el tipo de estudio y al ser una muestra pequeña no se podrán obtener relaciones causales, en su lugar, se podrán formular hipótesis sobre posibles asociaciones (afirmaciones correlacionales). No existe un protocolo institucional de diagnóstico y manejo del TEP en el HSVP, razón por la cual no todos los pacientes contaban con los estudios diagnósticos necesarios para realizar la investigación. 42 Conclusiones y recomendaciones El TEP continúa representando un reto diagnóstico y aún existen controversias en cuanto al tratamiento óptimo. La rápida valoración de la historia clínica y factores de riesgo ayuda a acelerar el diagnóstico. Se debe hacer una evaluación del riesgo para poder dirigir el tratamiento adecuado para cada paciente. La terapia trombolítica está indicada para todos los pacientes de alto riesgo y hay algunos pacientes de riesgo intermedio alto que también podrían beneficiarse de ella, por lo que se debe valorar e individualizar cada caso por separado. Del total de pacientes estudiados la mayoría fueron del sexo femenino contrario a lo reportado a nivel mundial, donde la incidencia es mayor en hombres. En general los hombres tuvieron un peor desenlace, ya que duplicaron la tasa de mortalidad en comparación con las mujeres. La mayoría de los casos se presentaron en pacientes mayores de 40 años, lo cual concuerda con la literatura internacional, que describe un aumento en la incidencia de TVP y TEP a partir de esa década. De los antecedentes importantes como factores de riesgo y comorbilidades, la HTA, DM y la obesidad fueron las más frecuentes. No se observó tanta incidencia de pacientes con coagulopatías, neoplasias, pacientes en posoperatorio ni paciente postrauma. Es posible que muchos de ellos tuvieran padecimientos no diagnosticados. La disnea fue el motivo de consulta principal en la gran mayoría de los casos. El 32% de los pacientes reportó disnea y dolor torácico. El resto se presentaron por síncope o PCR. Ninguno de los pacientes consultó por hemoptisis, dolor o edema en miembros inferiores o algún otro motivo de consulta distinto. La mayoría se presentó con taquicardia y taquipnea con una saturación de oxígeno de alrededor del 90% en promedio. El patrón electrocardiográfico inicial más frecuentemente encontrado fue la taquicardia sinusal y la inversión de la onda T en el 64% y 32%, respectivamente. 43 Esto en concordancia con lo reportado en la literatura mundial. No se obtuvieron suficientes datos para analizar los electrocardiogramas postrombólisis, pero en los pocos casos en los que sí se registraron no hubo cambios. En este estudio no se realizaron pruebas bioquímicas a todos los pacientes, pero la mayoría de los que sí fueron sometidos a pruebas obtuvieron resultados positivos. Si bien es cierto que hay estudios que documentan que la elevación en biomarcadores confiere un peor pronóstico a corto plazo, el perfil bioquímico del paciente con sospecha de TEP no siempre discrimina entre los pacientes con o sin repercusión hemodinámica. La ausencia de marcadores bioquímicos (DD, troponina, BNP) no descarta la presencia de TEP incluso de alto riesgo. En algunas ocasiones no ha transcurrido suficiente tiempo para lograr detectar esta elevación en el suero, por lo que los marcadores bioquímicos deben utilizarse como auxiliares de apoyo y no determinantes de la conducta terapéutica. Como es sabido, el pilar del tratamiento para los pacientes con TEP en general es la anticoagulación. Si bien las guías se inclinan levemente a favor de la heparina no fraccionada, en este grupo de pacientes de alto riesgo también se recomienda la heparina de bajo peso molecular como otra opción que fue la que se utilizó en todos estos pacientes. Los agentes trombolíticos sistémicos son una opción viable en pacientes con TEP de alto riesgo o que se encuentran hemodinámicamente inestables; casi siempre el beneficio superará el potencial riesgo de sangrado. Los pacientes con TEP de riesgo intermedio son más desafiantes y se debe evaluar cuidadosamente su trayectoria clínica, comorbilidades y riesgo de sangrado antes de administrar terapia trombolítica. En cuanto al uso de estreptoquinasa se observó que a todos los pacientes se les aplicó el régimen acelerado de 2 horas, excepto a aquellos que estaban en paro cardiorrespiratorio, a los cuales se les aplicó en bolo. En ningún caso se utilizó el régimen tradicional de 24 h. Esto debido a que se ha demostrado mayor rapidez en el efecto sin aumento en las complicaciones. 44 Posteriormente, uno de cada cuatro pacientes presentó alguna complicación inmediata que se resumen en básicamente hipotensión, arritmia o sangrado. Todas estas fueron leves y transitorias. En Costa Rica, al igual que en muchos otros países, en algunos casos todavía se deja la trombólisis sistémica como última opción o medida heroica cuando ya es muy tarde, casi siempre por miedo a provocar un sangrado masivo. En este estudio, en ninguno de los casos se presentó sangrado masivo ni sangrado del SNC. Igualmente, las complicaciones tardías fueron menos frecuentes presentándose solamente en dos casos. Es posible que algunos pacientes perdieran su control médico o lo continuaran de forma privada, por lo que no se encontró información en el EDUS. La mortalidad en el servicio de emergencias del HSVP fue del 12% y en general subió al 29%. Esto en comparación con la reportada a nivel mundial para pacientes con TEP de alto riesgo que pude llegar a ser de hasta 49%. Esta cifra ha venido en descenso en la última década gracias a los avances en el manejo del paciente en shock y al mayor uso de terapia trombolítica. En los casos más severos de TEP está recomendado el tratamiento trombolítico. La estreptoquinasa fue de los primeros trombolíticos descubiertos y es aún utilizada en muchos países del mundo con altas tasas de éxito y porcentajes de complicaciones muy similares a los nuevos trombolíticos. A pesar de las ventajas teóricas del rTPA de momento no se han logrado comprobar en la clínica. La evidencia no demuestra una franca superioridad entre ninguno de los agentes fibrinolíticos. Se recomienda continuar utilizando la estreptoquinasa para trombólisis sistémica en pacientes con TEP de alto riesgo. En este estudio observacional y retrospectivo se observó una tasa de incidencia inversa de TEP en cuanto al sexo, con hallazgos electrocardiográficos esperables para la población en estudio. No se logró documentar cambios postrombólisis en el 45 EKG por falta de estudios control. En cuanto a las complicaciones inmediatas pudimos observar tasas más bajas a las reportadas en la literatura. Es necesario realizar más estudios comparativos con muestras más grandes entre fármacos trombolíticos, específicamente en TEP. También se debe realizar este tipo de estudio analítico en todos los hospitales de tercer nivel de Costa Rica para comparar si se obtienen resultados similares. Finalmente, se concluye, según lo observado en este estudio, que el beneficio de la trombólisis es indiscutible. Los pacientes con TEP de alto riesgo que se trombolizaron con estreptoquinasa en el HSVP tuvieron en general un desenlace favorable y una baja tasa de complicaciones, de las cuales todas fueron mínimas y transitorias. Esto indica que se trata de una terapia efectiva y segura que podría disminuir la mortalidad y evitar las complicaciones a largo plazo en este tipo de paciente. 46 Bibliografía 1. Pulido T., Reyes-Fuentes L. F., Beltran-Gamez M., et al. (2012). Tratamiento de tromboembolia pulmonar aguda, Arch Cardiol Mex, 82(1): 48-53. 2. Stavros V. Konstantinides, et al. (2020). ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, 41(4), 21. 3. Horlander K. T., Mannino D. M., Leeper K. V. (2003). Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. Arch Intern Med; 163: 1711. 4. United States Department of Health and Human Services. (2008). The Surgeon Ge neral's call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. 5. Arya, R. (2009). Venous thromboembolim prevention. London: Department of Health. 6. D Nápoles Méndez D CND. (2015). Utilización de los factores de riesgo y modelos clínicos predictivos para el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa. Medisan, 19(1): 88-101. 7. Sista A. K., Kuo W. T., Schiebler M., Madoff D. C. (2017). Stratification, imaging, and management of acute massive and submassive pulmonary embolism. Radiology, 284(1): 5-24. 8. Grossman, S., & Porth, C. M. (2014). Port Fisiopatología: Alteraciones de la salud. Conceptos básicos (9a. ed.). Barcelona: Wolters Kluwer. 9. Rali P., Gandhi V., Malik K. (2016) Pulmonary embolism. Crit Care Nurs Q, 39(2): 131-138. 10. Agnelli G., Becattini C. (2015). Anticoagulant treatment for acute pulmonary embolism: A pathophysiology-based clinical approach. Eur Respir J, 45(4): 1142- 1149. 11. Zhao S., Friedman O. (2020). Management of Right Ventricular Failure in Pulmonary Embolism. Critical Care Clinics, 36, 505-515. 47 12. Barco S., Ende-Verhaar Y. M., Becattini C., Jimenez D., Lankeit M., Huisman M. V., et al. (2018). Differential impact of syncope on the prognosis of patients with acute pulmonary embolism: A systematic review and meta-analysis. Eur Heart J., 39(47): 4186-4195. 13. Stein P. D., Henry J. W. (1997). Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes. Chest, 112(4): 974-979. 14. Farreras R. (2000). Medicina interna. Ediciones Harcourt, S. A. 15. Pearson T. A. et al. (s. f.). Epidemiology of trombotic hemostatic factors and their association with cardiovascular disease. Am J Clin. 16. Perrier A. (1997). Non invasive diagnosis of pulmonary embolism. Hematological 82: 328. 17. S. Z. Goldhaber, L. Visani, M. de Rosa. (1999). Acute pulmonary embolism: Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Lancet, 353, 24-27 18. C. Kearon, E.A. Akl, A.J. Comerota, P. Prandoni, H. Bounameaux, S. Z. Goldhaber, et al. (2012). Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 141, 419-494. 19. The Urokinase Pulmonary Embolism Trial: A national cooperative study. (1973). Circulation, 47, 1-108. 20. M. R. Jaff, S.L. Archer, M. Cushman, N. Goldenberg, S. Z. Goldhaber, S. Jenkins, et al. (2011). Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 123, 1788-1830. 21. Rojas A. (2015). Análisis retrospectivo sobre variables asociadas a una evolución tórpida en los pacientes que presentaron un tromboembolismo pulmonar, atendidos en el Hospital Max Peralta Jiménez durante el año 2011. SIBDI-UCR. 22. Hwang H. G., Schulman S. (2013). Respiratory review of 2013: Pulmonary thromboembolism. Tuberc Respir Dis (Seoul), 75(3): 89-94. 48 23. Mann D. et al. (2015). Braunwald’s Heart Disease. Pulmonary Embolism. 10th Ed., Vol. 2, Chapter 73:1664-1681. 24. Quirce R., et al. (2014). Contribution of V/Q Spect to planar scintigraphy in the diagnosis of pulmonary embolism. Rev Esp Nucl Imagen Mol, 33(3): 153-158. 25. Longo D. et al. (2012). Harrison, Principios de Medicina Interna. Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Ed. 18, Vol. 2, Capítulo 262: 2170-2177. 26. Uresandi F., Monreal M., Gracía‐Bragado F., Domenech P., Lecumberri R., Escribano P., et al. (2013). Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolismo pulmonar. Arch Bronconeumol. 27. Kucher et al. (2014). Randomized, Controlled Trial of Ultrasound-Assisted Catheter- Directed Thrombolysis for Acute intermediate Risk Pulmonary Embolism. Circulation, 129, 479-486. 28. Quirós Mata, F. (2019). Protocolo de manejo multidisciplinario del tromboembolismo pulmonar agudo. Hospital San Juan De Dios. Caja Costarricense Del Seguro Social. 29. Goldhaber S. Z., Haire W. D., Feldstein M. L., et al. (1993). Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assesing right ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet, 341, 507-511. 30. Ly B., Arnessen H., Eie H., Hol R. (1978). A controlled clinical trial on streptokinase and heparin in the treatment of major pulmonary embolism. Acta Med Scand, 203, 162-173. 31. The GUSTO lnvestigators. (1993). An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. The New England Journal of Medicine, 329(10): 673-682. 32. Goldhaber S. Z., Kessler C. M., Heit J. A., et al. (1992). Recombinant tissue-type plasminogen activator versus a novel dosing regimen of urokinase in acute pulmonary embolism: a randomized controlled multicenter trial. J Am Coll Cardiol, 20, 24-30. 33. Meneveau N., Schiele F., Metz D., et al. (1998). Comparative efficacy of a two-hour regimen of streptokinase versus alteplase in acute massive pulmonary embolism: 49 immediate clinical and hemodynamic outcome and one-year follow-up. J Am Coll Cardiol, 31,1057-1063. 34. Maizel A. S., Bookstein J. J. (1986). Streptokinase, urokinase, and tissue plasminogen activator: pharmacokinetics, relative advantages, and methods for maximizing rates and consistency of lysis. Cardiovasc Intervent Radiol, 9(5-6): 236- 44. 35. Panos R. J., Barish R. A., Whye D. W. Jr., Groleau G. (1988). The electrocardiographic manifestations of pulmonary embolism. J Emerg Med, 6: 301. 36. Tilve-Gomez A, Rodriguez-Fernandez P, et al. (2017). Técnicas de imagen diagnósticas empleadas en la presentación aguda de la enfermedad tromboembólica venosa. Radiología, 59(4): 329-342. 37. Goldhaber S. Z., Agnelli G., Levine M. N. (1994). Reduced dose bolus alteplase vs conventional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis. An international multicenter randomized trial. The bolus alteplase pulmonary embolism group. Chest, 106: 718-724. 38. Sors H., Pacouret G., Azarian R., et al. (1994). Hemodynamic effects of bolus vs 2- h infusion of alteplase in acute massive pulmonary embolism. A randomized controlled multicenter trial. Chest, 106: 712-717. 39. J H Chesebro, et al. (1987). Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Phase I: A comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Clinical findings through hospital discharge. Circulation, 76(1): 142- 154. 40. White H. D., et al. (1989). Effect of intravenous streptokinase as compared with that of tissue plasminogen activator on left ventricular function after first myocardial infarction. N Engl J Med. 30, 320(13): 817-821. 41. Franzosi M. G., et al. (1987). The GISSI Study: further analysis. Italian Group for the Study of Streptokinase in Myocardial Infarction (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico, GISSI). Circulation, 76: 52-56. 42. Lewis R. (1992). Tpa Vs. Streptokinase: Which is the Better Clot-Buster. NEJM. 50 43. Decousus H., Leizorovicz A., Parent F., et al. (1998). A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep vein thrombosis. N Engl J Med, 338: 409-415. 44. Korff S., Katus H. A., Giannitsis E. (2006). Differential diagnosis of elevated troponins. Heart, 92: 987-993. 45. Meyer G., Vicaut E., Danays T., Agnelli G., Becattini C., Beyer-Westendorf J., et al. (2014). Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. New England Journal of Medicine, 370(15):1402-1411. 46. Collaborative Group. J Am Coll Cardiol. (1988). Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: iSiS-2. (Second international Study of infarct Survival); 12:3A- 13A. 47. Donnan G. A., Davis S. M., Chambers B. R., Gates P. C., Hankey G. J., McNeil J. J., et al. (1996). Streptokinase for acute ischemic stroke with relationship to time of administration. JAMA, 276: 961-966. 48. The multicenter acute stroke trial - Europe study group. Throm- bolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. (1996). N Engl J Med, 335(3): 145-150. 49. Girard P., Musset, Parent F., et al. (1999). High prevalence of detectable deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism. Chest, 116: 903-908. 50. Anderson F. A., Spencer F. A. (2003). Risk Factors for Venous Thromboembolism. Circulation, 107: 9-16 51. Horlander K. T., Mannino D. M., Leeper K. V. (2003). Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. Arch Intern Med, 163: 1711. 52. Silverstein M. D., Heit J. A., Mohr D. N., et al. (1998). Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med, 158: 585. 53. Naess I. A., Christiansen S. C., Romundstad P., et al. (2007). Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study. J Thromb Haemost, 5: 692. 51 54. Marti C., John G., Konstantinides S., Combescure C., Sanchez O., Lankeit M., Meyer G., Perrier A. (2015). Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J, 36: 605-614. 55. Paul D. Stein, Fadi Matta, Patrick G. Hughes, Mary J. Hughes. (2012). Nineteen- Year Trends in Mortality of Patients Hospitalized in the United States with High-Risk Pulmonary Embolism. The American Journal of Medicine,134(10), 1260-1264. 56. Pulido T., Aranda A., Zeballos M. A. (2006). Pulmonary embolism as a cause of death in patients with heart disease. An autopsy study. Chest, 29: 1282-1287. 57. Goldhaber S. Z., Visani L., De R. M. (1999). Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet, 353: 1386-1389. Agradecimientos Resumen Lista de tablas Lista de figuras Lista de abreviaturas Capítulo I Introducción Pregunta de investigación Objetivo general Objetivos específicos Capítulo II Marco teórico Capítulo III Metodología Criterios de inclusión Criterios de exclusión Análisis de los datos Capítulo IV Resultados y discusión Limitaciones Conclusiones y recomendaciones Bibliografía