UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS TÉCNICAS ANALGÉSICAS REGIONALES PARA CIRUGÍA DE HOMBRO TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN SOMETIDO A LA CONSIDERACIÓN DEL COMITÉ DE LA ESPECIALIDAD DE ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN PARA OPTAR POR EL GRADO Y TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN AUTORA: DRA. MÓNICA MORA VALVERDE RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS TUTORA: DRA. ANA EUGENIA HERRERA MORA LECTORA: DRA. ADRIANA QUIRÓS RODRÍGUEZ SAN JOSÉ, COSTA RICA 2023 II DEDICATORIA Le dedico este trabajo a mis padres y a mi hermano, personas ejemplares quienes me han brindado su fuerza y apoyo en toda está travesía llamada medicina. III AGRADECIMIENTO Primeramente le agradezco a Dios y a mis padres por haberme brindado fuerza y paciencia durante todo este proceso. Agradezco también a la Dra. Ana Eugenia Herrera Mora y Adriana Quirós Rodríguez por su paciencia, tiempo, entrega y apoyo mostrado durante el proceso de realización del trabajo final de graduación. IV HOJA DE APROBACIÓN DEL COMITÉ ASESOR V AUTORIZACIÓN PARA DIGITALIZACIÓN Y COMUNICACIÓN PÚBLICA DE TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN VI CARTA TUTORA San José, Costa Rica 20 de Julio, 2023 Comité Trabajos Finales de Graduación Posgrado de Anestesiología Universidad de Costa Rica Asunto: Carta de Aprobación de Tutor del tercer avance del trabajo final de graduación Por este medio, yo, Ana Eugenia Herrera Mora, cédula 1- 0838- 0259, código 5193, en calidad de tutora, confirmo haber leído y aprobado para su presentación, el tercer avance del trabajo final de graduación titulado “Técnicas analgésicas regionales para cirugía de hombro” de la aspirante Mónica Mora Valverde. Atentamente, Dra. Ana Eugenia Herrera Mora Médico Asistente Especialista Anestesiología y Recuperación Hospital San Juan de Dios VII CARTA LECTORA San José, Costa Rica 11 de Julio, 2023 Comité Trabajos Finales de Graduación Posgrado de Anestesiología Universidad de Costa Rica Asunto: Carta de Aprobación de Lector del tercer avance del trabajo final de graduación Por este medio, yo, Adriana Quirós Rodríguez, cédula 7- 0115- 0741, código 5275, en calidad de lectora, confirmo haber leído y aprobado para su presentación, el tercer avance del trabajo final de graduación titulado “Técnicas analgésicas regionales para cirugía de hombro” de la aspirante Mónica Mora Valverde. Atentamente, Dra. Adriana Quirós Rodríguez Médico Asistente Especialista Anestesiología y Recuperación Hospital San Juan de Dios VIII CARTA FILOLÓGO Guápiles, 26 de julio de 2023 Sres. Sistema de Estudios de Posgrado Universidad de Costa Rica Estimados señores: Comunico que leí el trabajo final de graduación denominado “Técnicas analgésicas regionales para cirugía de hombro”, elaborado por la estudiante Mónica Mora Valverde, para optar por el título y grado de especialista en Anestesiología y Recuperación. Se realizaron observaciones al trabajo en aspectos tales como: construcción de párrafos, vicios del lenguaje que se trasladan a lo escrito, ortografía, puntuación y otros relacionados con el campo filológico. Desde ese punto de vista considero que, una vez realizadas las correcciones del caso, estará listo para ser presentado como Trabajo Final de Graduación, por cuanto cumple con los requisitos establecidos por la Universidad de Costa Rica. Suscribe de ustedes cordialmente, Pabel José Bolívar Porras Filólogo/ Cédula: 7-0170-0718 Carnet Colypro: 67873 Teléfono: 8707-9270 Email: pabelb@gmail.com IX RESUMEN La cirugía de hombro se considera uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en la actualidad para tratar diferentes patologías, la artroplastia total de hombro, hemiartroplastia, protésis reversa total de hombro y artroscopía son parte de los procedimientos que se realizan para la reparación de esta articulación. Tanto la técnica artroscópica como la técnica abierta están asociadas a dolor moderado - severo postoperatorio, es por esta razón que la anestesia regional se ha convertido en una parte fundamental del plan analgésico para cirugía de hombro. En la actualidad la anestesia regional se utiliza como parte de la estrategia para manejar el dolor y, por lo tanto, alcanzar la recuperación inmediata posterior a los procedimientos quirúrgicos. Una gran variedad de técnicas regionales son de gran utilidad para la analgesia perioperatoria como lo es el bloqueo interescalénico, ampliamente conocido y alternativas como lo son el bloqueo del tronco superior, bloqueo supraclavicular, bloqueo costoclavicular, bloqueo pericapsular, combinación del bloqueo supraescapular y axilar y catéteres perineurales con infusiones continuas. Palabras clave: cirugía de hombro, analgesia, anestesia regional. X ABSTRACT Shoulder surgery is considered one of the most common surgical procedures today to treat different pathologies, total shoulder arthroplasty, hemiarthroplasty, reverse total shoulder prosthesis and arthroscopy are part of the procedures performed for the repair of this joint. Both the arthroscopic technique and the open technique are associated with moderate- severe postoperative pain, it is for this reason that regional anesthesia has become a fundamental part of the analgesic plan for shoulder surgery. Currently, regional anesthesia is used as part of the strategy to manage pain and therefore, achieve immediate recovery after surgical procedures. A wide variety of regional techniques are very useful for perioperative analgesia, such as the interscalene block, which is widely known, and alternatives such as the upper trunk block, supraclavicular block, costoclavicular block, pericapsular block, combined suprascapular and axillary block, and perineural catheters with continuous infusions. Key Words: shoulder surgery, analgesia, regional anesthesia. XI TABLA DE CONTENIDOS DEDICATORIA II .................................................................................................................. AGRADECIMIENTO III ........................................................................................................ HOJA DE APROBACIÓN DEL COMITÉ ASESOR IV .......................................................... AUTORIZACIÓN PARA DIGITALIZACIÓN Y COMUNICACIÓN PÚBLICA DE TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN V ................................................................................................ CARTA TUTORA VI ............................................................................................................. CARTA LECTORA VII .......................................................................................................... CARTA FILOLÓGO VIII ....................................................................................................... RESUMEN IX ...................................................................................................................... ABSTRACT X ...................................................................................................................... TABLA DE CONTENIDOS XI ............................................................................................... LISTA DE FIGURAS XV ....................................................................................................... LISTA DE ABREVIATURAS XVII ......................................................................................... JUSTIFICACIÓN 1 ............................................................................................................... HIPÓTESIS 2 ....................................................................................................................... OBJETIVO GENERAL 2 ...................................................................................................... OBJETIVOS ESPECÍFICOS 2 ............................................................................................ METODOLOGÍA 3 ............................................................................................................... 1. INTRODUCCIÓN 4 .......................................................................................................... 2. ANATOMÍA DEL HOMBRO 6 ........................................................................................... 2.1 ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL 7 ...................................................................... XII 2.2 ARTICULACIÓN ESCAPULOTORÁCICA 11 ............................................................ 2.3 ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR 11 ........................................................... 2.4 ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR 12 .......................................................... 2.5 INERVACIÓN DEL HOMBRO 13 .............................................................................. 3. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DEL HOMBRO 19 ............................................... 3.1 PROCEDIMIENTOS ARTROSCÓPICOS 19 ............................................................. 3.2 PROCEDIMIENTOS ABIERTOS 21 .......................................................................... 4. TÉCNICAS REGIONALES: ABORDAJES PARA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE HOMBRO 24 ....................................................................................... 4.1 BLOQUEO INTERESCALÉNICO 24 ......................................................................... 4.1.a ANATOMÍA 24 ................................................................................................ 4.1.b ABORDAJE 26 ............................................................................................... 4.1.c SONOANATOMÍA 28 ..................................................................................... 4.1.d INDICACIONES 30 ........................................................................................ 4.1.e COMPLICACIONES 30 .................................................................................. 4.1.f ROL ANALGÉSICO 32 .................................................................................... 4.2 BLOQUEO DEL TRONCO SUPERIOR 33 ................................................................ 4.2.a ANATOMÍA 34 ................................................................................................ 4.2.b ABORDAJE 35 ............................................................................................... 4.2.c SONOANATOMÍA 37 ..................................................................................... 4.2.d INDICACIONES 39 ........................................................................................ 4.2.e COMPLICACIONES 39 .................................................................................. 4.2.f ROL ANALGÉSICO 39 .................................................................................... XIII 4.3 BLOQUEO SUPRACLAVICULAR 41 ........................................................................ 4.3.a ANATOMÍA 41 ................................................................................................ 4.3.b ABORDAJE 42 ............................................................................................... 4.3.c SONOANATOMÍA 44 ..................................................................................... 4.3.d INDICACIONES 45 ........................................................................................ 4.3.e COMPLICACIONES 45 .................................................................................. 4.3.f ROL ANALGÉSICO 46 .................................................................................... 4.4. BLOQUEO NERVIO SUPRAESCAPULAR 47 ......................................................... 4.4.a ANATOMÍA 47 ................................................................................................ 4.4.b ABORDAJE 50 ............................................................................................... 4.4.c SONOANATOMÍA 55 ..................................................................................... 4.4.d INDICACIONES 58 ........................................................................................ 4.4.e COMPLICACIONES 58 .................................................................................. 4.4.f ROL ANALGÉSICO 59 .................................................................................... 4.5 BLOQUEO COSTOCLAVICULAR 60 ........................................................................ 4.5.a ANATOMÍA 60 ................................................................................................ 4.5.b ABORDAJE 61 ............................................................................................... 4.5.c SONOANATOMÍA 63 ..................................................................................... 4.5.d INDICACIONES 64 ........................................................................................ 4.5.e COMPLICACIONES 64 .................................................................................. 4.5.f ROL ANALGÉSICO 64 .................................................................................... 4.6 BLOQUEO PERICAPSULAR 65 ............................................................................... 4.6.a ANATOMÍA 65 ................................................................................................ XIV 4.6.b ABORDAJE 66 ............................................................................................... 4.6.c SONOANATOMÍA 67 ..................................................................................... 4.6.d INDICACIONES 68 ........................................................................................ 4.6.e COMPLICACIONES 68 .................................................................................. 4.6.f ROL ANALGÉSICO 68 .................................................................................... 5. TÉCNICAS PARA ANALGESIA REGIONAL CONTINUA: CATÉTERES PERINEURALES 69 ............................................................................................................ 6. PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA 70 ................................................................................... 6.1 INCIDENCIA 70 ......................................................................................................... 6.2 FISIOPATOLOGÍA 70 ................................................................................................ 6.3 DIAGNÓSTICO 72 .................................................................................................... 6.4 PREVENCIÓN 73 ...................................................................................................... DISCUSIÓN 74 .................................................................................................................... CONCLUSIONES 77 ........................................................................................................... RECOMENDACIONES 79 ................................................................................................... LIMITACIONES 80 ............................................................................................................... BIBLIOGRAFÍA 81 ............................................................................................................... ANEXO 1. FICHA TÉCNICA 89........................................................................................... XV LISTA DE FIGURAS FIGURA 1. Clavícula 6 FIGURA 2. Escápula y húmero 7 FIGURA 3. Los tres grupos ligamentosos de la cápsula anterior 8 FIGURA 4. Organización de las estructuras óseas del hombro 9 FIGURA 5. Músculo deltoides 10 FIGURA 6. Articulación acromioclavicular 11 FIGURA 7. Articulación esternoclavicular 12 FIGURA 8. Trayecto del nervio axilar 13 FIGURA 9. Trayecto del nervio axilar 14 FIGURA 10. Trayecto del nervio axilar 15 FIGURA 11. Trayecto del nervio supraescapular 16 FIGURA 12. Trayecto del nervio supraescapular 17 FIGURA 13. Trayecto del nervio supraescapular 17 FIGURA 14. Trayecto del nervio musculocutáneo 18 FIGURA 15. Plexo braquial 24 FIGURA 16. Plexo braquial 25 FIGURA 17. Posición del transductor a nivel del cartílago cricoides 26 FIGURA 18. Sonoanatomía del Plexo Braquial a nivel Interescalénico 28 FIGURA 19. Tronco Superior 34 FIGURA 20. Posición de transductor a nivel del cartílago cricoides 35 FIGURA 21. Sonoanatomía del Tronco Superior 37 FIGURA 22. Imagen Ultrasonográfica del Nervio Supraescapular Abordaje Anterior 38 FIGURA 23. Plexo Braquial a nivel supraclavicular 41 FIGURA 24. Posición del transductor en fosa supraclavicular 42 FIGURA 25. Sonoanatomía del Plexo Braquial a nivel supraclavicular 44 FIGURA 26. Sitio de inyección 45 FIGURA 27. Trayecto del nervio supraescapular 48 XVI FIGURA 28. Recorrido del Nervio Supraescapular 48 FIGURA 29. Vista posterior del nervio supraescapular y nervio axilar 49 FIGURA 30. Posición del transductor en fosa supraclavicular 50 FIGURA 31. Posición de la aguja en abordaje anterior del Nervio Supraescapular 51 FIGURA 32. Posición del transductor medial a la apófisis coracoides en abordaje posterior 52 FIGURA 33. Posición del transductor en abordaje del nervio axilar sobre cuello humeral 53 FIGURA 34. Separación Nervio Supraescapular del Tronco Superior 55 FIGURA 35. Localización del Nervio Supraescapular en la Fosa Supraclavicular 55 FIGURA 36. Localización del Nervio Supraescapular en la Fosa Supraespinosa 56 FIGURA 37. Localización del Nervio Axilar en el cuello humeral 57 FIGURA 38. Trayecto del Plexo Braquial en el espacio costoclavicular 60 FIGURA 39. Posición del transductor en abordaje costoclavicular 61 FIGURA 40. Sonoanatomía del Plexo Braquial en abordaje costoclavicular 63 FIGURA 41. Inervación del hombro 65 FIGURA 42. Posición del transductor en abordaje pericapsular 66 FIGURA 43. Sonoanatomía del Bloqueo Pericapsular 67 FIGURA 44. Estructuras cercanas al Nervio Frénico 71 FIGURA 45. Recorrido del Nervio Frénico sobre el Músculo Escaleno Anterior 71 FIGURA 46. Medición de excursión diafragmática 72 XVII LISTA DE ABREVIATURAS BIC: Bloqueo Interescalénico TS: Tronco superior NSE: Nervio Supraescapular BPC: Bloqueo Pericapsular ED: Excursión Diafragmática CVF: Capacidad Vital Forzada PB: Plexo Braquial PHD: Parálisis Hemidiafragmática US: Ultrasonido AL: Anestésico Local 1 JUSTIFICACIÓN La cirugía de hombro se considera uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en la actualidad para tratar múltiples patologías crónicas como osteoartritis glenohumeral, artritis reumatoide, osteonecrosis y trauma (Grosh et al., 2018). En Estados Unidos se estima que en el año 2008 se realizaron cerca de 47 000 artroplastías de hombro (Herrick et al., 2018). La artroplastía total de hombro, hemiartroplastia, protésis reversa total de hombro y artroscopía son parte de los procedimientos que se realizan para la reparación de esta articulación. Tanto la técnica artroscópica como la técnica abierta están asociadas a dolor moderado - severo postoperatorio por lo que se considera uno de los procedimientos quirúrgicos más desafiantes en cuanto a la adecuada recuperación del paciente (Hewson et al., 2019). Por esta razón, la anestesia regional se ha convertido en una parte fundamental del plan analgésico para cirugía de hombro. Esta demostró reducir las complicaciones sistémicas, transferencias a la unidad de cuidados intensivos y estancias hospitalarias más prolongadas. Además, mejora la satisfacción del paciente con respecto a su experiencia hospitalaria, disminuye los requerimientos de opioides, sus efectos asociados y mejora las escalas de dolor (Grosh et al., 2018). Una gran variedad de técnicas regionales son de gran utilidad para la analgesia perioperatoria como lo es el bloqueo interescalénico, ampliamente conocido y alternativas como lo son el bloqueo del tronco superior, bloqueo pericapsular, combinación del bloqueo supraescapular y axilar y catéteres perineurales con infusiones continuas (Grosh et al., 2018). 2 HIPÓTESIS ¿Cuáles son las técnicas analgésicas regionales recomendadas en la actualidad para el manejo del dolor perioperatorio en pacientes adultos sometidos a cirugía de hombro? OBJETIVO GENERAL Realizar una revisión bibliográfica actualizada acerca de las principales técnicas analgésicas regionales empleadas para el manejo del dolor perioperatorio para cirugía de hombro en pacientes adultos sometidos a este tipo de procedimiento. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Describir las estructuras anatómicas que conforman la articulación del hombro. • Describir la inervación del hombro y su relación con las diferentes estructuras anatómicas que lo conforman. • Detallar los procedimientos quirúrgicos más comunes del hombro. • Describir y comparar los diferentes abordajes de técnicas regionales que se realizan para los procedimientos quirúrgicos de hombro. • Describir las técnicas analgésicas regionales continuas para los procedimientos quirúrgicos de hombro. • Describir las complicaciones que se presentan secundarias a los abordajes de técnicas regionales para procedimientos quirúrgicos de hombro. • Describir abordajes regionales que disminuyan la parálisis diafragmática para procedimientos quirúrgicos de hombro. • Realizar una ficha técnica actualizada basada en la evidencia bibliográfica sobre el manejo analgésico perioperatorio de los pacientes sometidos a una cirugía de hombro. 3 METODOLOGÍA La metodología de la investigación se basa en una revisión bibliográfica realizada por medio de la búsqueda en distintas bases de datos, sobre las diferentes técnicas regionales utilizadas para el manejo de dolor perioperatorio en cirugía de hombro. Se realiza con fuentes en español e inglés de publicaciones no mayores a 10 años de antigüedad, utilizando los siguientes términos: cirugía de hombro, analgesia regional, bloqueo interescalénico, bloqueo del tronco superior, bloqueo supraescapular, bloqueo axilar, parálisis diafragmática, catéteres de nervio periférico, bloqueo pericapsular. 4 1. INTRODUCCIÓN La artrosplastía de hombro es el tratamiento definitivo de la degeneración de la articulación glenohumeral ya sea por trauma o artritis cuando el tratamiento conservador ha fallado. En la actualidad las artroplastías de hombro tienen una tasa de éxito hasta de 10 años en el 90% de los pacientes sometidos a este tipo de procedimientos quienes logran experimentar una mejoría en la realización de sus actividades diarias (Grosh et al., 2018). El manejo de dolor postoperatorio inmediato es retador en estos pacientes que en muchos casos requieren de rehabilitación inmediata para comenzar la movilización precoz de esta articulación. Por ello, en la mayoría de los casos la analgesia exclusiva con opioides se considera insuficiente, con lo que se genera mayor estancia hospitalaria por dolor y efectos adversos asociados a estos medicamentos. Se utiliza la anestesia regional como parte de la estrategia para manejar el dolor y, por lo tanto, la recuperación inmediata posterior a los procedimientos de hombro considerados dolorosos en una escala de moderado a severo. Con el advenimiento de la ultrasonografía, la anestesia regional en la actualidad permite realizar bloqueos de nervios periféricos con volúmenes menores a lo que se utilizaban en décadas pasadas; además, disminuyen los efectos secundarios y complicaciones como neumotórax y parálisis hemidiafragmática. Para la cirugía de hombro se han estudiado una variedad importante de bloqueos de nervios periféricos que abarcan el plexo braquial, como lo son el bloqueo interescalénico, tronco superior, supraclavicular y combinación del bloqueo del nervio supraescapular y axilar; recientemente se han agregado a la lista los bloqueos costoclavicular y pericapsular. 5 En esta revisión bibliográfica se detallan las diferentes opciones de bloqueos de plexo braquial para artroplastía de hombro, empezando por el bloqueo interescalénico considerada la técnica analgésica y anestésica de elección para este tipo de procedimientos. Posteriormente se analizan nuevos abordajes con sus respectivas indicaciones técnicas, sonoanatomía, complicaciones y analgesia basada en evidencia. 6 2. ANATOMÍA DEL HOMBRO El hombro está compuesto por cuatro articulaciones: la articulación glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica (Thompson et al, 2011). Además, se encuentra formada por tres estructuras óseas que corresponden a la clavícula, la escápula y el húmero (Miller et al., 2020). La clavícula es un hueso con forma de S itálica que posee un tercio medio más estrecho con un ensanchamiento lateral sin canal medular (Thompson et al, 2011); presenta varios puntos de inserción para diferentes ligamentos; en la porción medial se inserta el ligamento costoclavicular y en la porción lateral se insertan los ligamentos coracoclaviculares, porción conoide y trapezoide en sus respectivos tubérculos (Figura 1). La escápula es un hueso triangular plano que se encuentra en la parte posterior del tórax; en la zona superior está el acromión y en la cara posterior la espina de la escápula, la cual separa la fosa supra e infraespinosa. La cavidad glenoidea se Figura 1. Clavícula. (Tomado de: Thompson et al, 2011) 7 ubica en la zona superolateral de la escápula y forma una articulación con la cabeza humeral (Figura 2). La apófisis coracoides surge de la zona superior del cuello de la cavidad glenoidea y se extiende en forma de gancho. El húmero es el tercer hueso que forma el complejo articular; la cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea de la escápula. Posee dos tubérculos; el mayor, que es lateral, y el menor, que es medial (Thompson et al., 2011). 2.1 ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL Esta articulación es la principal estructura funcional del hombro, siendo la más móvil del cuerpo, por lo que tiene más riesgo de luxación. Está compuesta por la cabeza del Figura 2. Escápula y Húmero. (Tomado de: Netter, 2019) 8 húmero y la cavidad glenoidea, la cual es casi plana, lo que genera poca congruencia entre estas dos estructuras con un 25-30% de contacto entre ellas. Por esta razón la cápsula glenohumeral posee tres ligamentos que sirven para su estabilización, los cuales son el ligamento glenohumeral inferior, medio y superior (Figura 3) (Thompson et al., 2011). El complejo articular del hombro posee dos grupos óseos que corresponden a la cabeza humeral y la bóveda acromiocoracoidea alrededor (figura 4) y dos capas musculares: los músculos que forman el manguito de los rotadores en la profundidad y el músculo deltoides en la superficie (Soubeyrand et al., 2016). Figura 3. Los tres grupos ligamentosos de la cápsula anterior. 1. Ligamento glenohumeral superior; 2. ligamento glenohumeral medio; 3. ligamento glenohumeral inferior. (Tomado de: Soubeyrand et al, 2016) 9 El acromión posee una incurvación que se une con la apófisis coracoides por medio del ligamento acromiocoracoideo. El músculo deltoides posee tres fascículos que envuelven el hombro; el fascículo anterior, medio y posterior (figura 5). Tanto el músculo deltoides como los músculos del manguito de los rotadores son dos estructuras que rodean la cabeza del húmero y participan en la estabilidad glenohumeral, recentrando activamente la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea (Soubeyrand et al., 2016). Figura 4. Organización de las estructuras óseas del hombro. 1. Ligamento acromiocoracoideo; 2. Arco acromiocoracoideo; 3. Cabeza del húmero. (Tomado de: Soubeyrand et al, 2016) 10 Figura 5. Músculo deltoides. 1. Fascículo posterior; 2. Fascículo anterior; 3. Fascículo medio. (Tomado de: Soubeyrand et al, 2016) 11 2.2 ARTICULACIÓN ESCAPULOTORÁCICA No se considera una verdadera articulación; sin embargo, esta unión permite la movilidad de la escápula sobre la porción posterior de las costillas (Thompson et al., 2011). 2.3 ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR La articulación se considera plana, con una movilidad muy limitada, compuesta por el ligamento acromioclavicular, el cual aporta estabilidad anteroposterior y axial (figura 6). También se encuentra formada por el ligamento coracoclavicular; porción conoide y trapezoide, los cuales aportan estabilidad vertical a la clavícula (Thompson et al., 2011). Figura 6. Articulación acromioclavicular. (Tomado de: Soubeyrand et al, 2016) 12 2.4 ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR Es la única articulación que conecta la extremidad superior con el esqueleto neuroaxial. Posee varios ligamentos, los cuales le brindan estabilidad (figura 7). Los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior son estabilizadores primarios de la articulación; se considera que el posterior es más resistente y presenta menor riesgo de luxación que el ligamento anterior. El ligamento costoclavicular es el ligamento esternoclavicular más resistente. Su origen es la porción inferior de la clavícula y se inserta en el cartílago costal. El ligamento interclavicular se ubica entre los extremos de la clavícula y corresponde a un estabilizador secundario (Thompson et al., 2011). Figura 7. Articulación esternoclavicular. (Tomado de: Thompson et al, 2011) 13 2.5 INERVACIÓN DEL HOMBRO El nervio axilar (C5-C6) se origina del fascículo posterior del plexo braquial; es un nervio con componente mixto, tanto motor como sensitivo. Su trayectoria inicia por delante del músculo subescapular hasta alcanzar la parte inferior del tendón subescapular, posteriormente se dirige por debajo de la cápsula glenohumeral y rodea el húmero en dirección posterior (figura 8) (Soubeyrand et al., 2016). Figura 8. Trayecto del Nervio Axilar. 1. Fascículo posterior; 2. Nervio Axilar; 3. Punto de inflexión cortical del húmero; 4. Ramo anterior accesorio; 5. Paso del nervio axilar por debajo del músculo subescapular y la articulación glenohumeral. (Tomado de: Soubeyrand et al, 2016) 14 Después atraviesa el cuadrilátero humerotricipital, cuyos límites están delimitados por el músculo redondo mayor, redondo menor, porción larga del tríceps y borde medial del húmero (figura 9). En esta área discurre con la arteria humeral circunfleja posterior. Una vez que sale del cuadrilátero; el nervio axilar emite una rama sensitiva cutánea hacia la porción posterior del músculo deltoides. La rama motora se dirige hacia la cara profunda del deltoides por delante. En su recorrido alrededor del húmero, el nervio axilar se ubica constantemente a nivel de la zona de “inflexión” de la cortical del húmero que se sitúa aproximadamente a 5- 6 cm por debajo del acromión (figura 10) (Soubeyrand et al., 2016). Figura 9. Trayecto del Nervio Axilar. 1. Músculo Redondo Mayor; 2. Músculo Infraespinoso; 3. Músculo Redondo Menor; 4. Músculo Deltoides; 5. Ramo sensitiva del Nervio Axilar; 6. Nervio Axilar; 7. Músculo Redondo Mayor. (Tomado de: Soubeyrand et al, 2016) 15 Figura 10. Trayecto del Nervio Axilar. 1. Nervio Axilar; 2. Punto de inflexión cortical del húmero. (Tomado de: Soubeyrand et al, 2016) 16 El nervio supraescapular (C5-C6) se origina del tronco superior del plexo braquial y se dirige hacia la escotadura coracoidea, pasando por debajo del ligamento transverso y acompañado por su paquete vascular (Figura 11) (Soubeyrand et al., 2016). Figura 11. Trayecto del Nervio Supraescapular. 1. Escotadura Coracoidea; 2. Ligamento Transverso; 3. Nervio Supraescapular; 4. Tronco Superior 17 Posteriormente se dirige hacia la cara profunda del músculo supraespinoso, el cual inerva; luego se dirige hacia la escotadura espinoglenoidea finalizando su recorrido por debajo del músculo infraespinoso al que también inerva rodeando así la cavidad glenoidea (figuras 12 y 13) (Soubeyrand et al., 2016). Figura 12. Trayecto del Nervio Supraescapular. 1. Músculo Supraespinoso; 2. Nervio Supraescapular; 3. Escotadura Espinoglenoidea; 4. Escotadura Coracoidea. (Tomado de: Soubeyrand et al, 2016) Figura 13. Trayecto del Nervio Supraescapular. 1. Músculo Infraespinoso; 2. Nervio Supraescapular 18 El nervio musculocutáneo nace del fascículo anterolateral del plexo braquial a la altura de la apófisis coracoides; posteriormente penetra la cara posterior del tendón conjunto a una distancia aproximadamente 2-6 cm de la apófisis coracoides (Soubeyrand et al., 2016). Luego baja por el compartimento anterior del brazo al que inerva por detrás del bíceps y finaliza su recorrido emitiendo una rama terminal sensitiva para la cara lateral del antebrazo (figura 14). Figura 14. Trayecto del Nervio Musculocutáneo. 1. Nervio Musculocutáneo; 2. Plexo Braquial; 3. Músculo Braquial Anterior; 4. Músculo Bíceps Braquial (Tomado de: Soubeyrand et al, 2016) 19 3. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DEL HOMBRO 3.1 PROCEDIMIENTOS ARTROSCÓPICOS En la actualidad la artroscopia se ha convertido en el tratamiento de primera línea para las patologías que involucran la articulación del hombro. La artroscopía permite generar incisiones más pequeñas, así como disminuye el riesgo de daño al músculo deltoides, mejora la visualización intraarticular, disminuye el dolor postoperatorio y promueve una recuperación más rápida (Paxton et al., 2013). Los procedimientos artroscópicos se pueden realizar bajo dos modalidades; ya sea con el paciente en decúbito lateral o en silla de playa. La posición en decúbito lateral permite una mayor visualización de la articulación glenohumeral y del espacio subacromial; sin embargo, reporta una incidencia de hasta el 10% de lesiones neurológicas. (Paxton et al., 2013). La posición en silla de playa disminuye el riesgo de lesión nerviosa, tiempo quirúrgico y permite un fácil acceso en caso de convertir un procedimiento artroscópico en abierto. La artroscopia se realiza usualmente mediante dos o tres puertos colocados de acuerdo al abordaje quirúrgico. El puerto posterior se coloca en una posición inferior y medial al aspecto postero- lateral del acromión que en conjunto con el puerto anterior y lateral logran visualizar y alcanzar la articulación para su instrumentación (Hewson et al., 2019). El nervio axilar, la vena cefálica, la arteria y nervio supraescapular son las estructuras con más riesgo de sufrir daño durante la artroscopia, por lo que su localización y su curso son vitales para evitar su daño durante la colocación de los puertos (Paxton et al., 2013). Entre los procedimientos que se realizan mediante artroscopia se encuentran la acromioplastía, la cual consiste en una descompresión subacromial, la estabilización de 20 la articulación glenohumeral, la liberación del “hombro congelado” mediante adherenciolisis, reparación del manguito rotador, reconstrucción del ligamento coracoclavicular y excisión distal de la clavícula (Paxton et al., 2013). 21 3.2 PROCEDIMIENTOS ABIERTOS Los procedimientos abiertos incluyen las artroplastías de la articulación glenohumeral, las cuales pueden ser reemplazos totales o parciales de hombro, la estabilización articular abierta para inestabilidad anterior o posterior, reparación abierta del manguito rotador y fracturas. Para fracturas de húmero próximal en adultos mayores se ha reportado la realización de artroplastía total de hombro o artroplastía con prótesis reversa con resultados satisfactorios (Throckmorton, 2021). La inestabilidad del hombro es una sensación de translación patológica de la articulación escapulohumeral o una incapacidad de mantener la cabeza humeral centrada en la cavidad glenoidea durante los movimientos activos. Se pueden autorreducir o requerir de la reducción de una tercera persona (Barbier et al., 2016). Existen dos tipos de inestabilidad de hombro; la anterior, es la más frecuente y se produce cuando hay lesiones ligamentarias, capsulolabrales, lesiones del ligamento glenohumeral inferior y defectos óseos. La mayoría de los casos requieren de intervenciones quirúrgicas cuyo acceso habitual es la vía deltopectoral en procedimientos abiertos. La inestabilidad posterior, menos frecuente con una incidencia del 2-5% (Barbier et al, 2016) pueden ser de origen traumático o atraumático; en este último caso son producto de lesiones capsulolabrales posteriores o lesiones óseas adquiridas. El tratamiento conservador es de primera elección; sin embargo, cuando este no es efectivo se requiere de intervenciones quirúrgicas que implican tejidos blandos debido al predominio de lesiones capsulolabrales posteriores. Las técnicas quirúrgicas para hombros inestables se dividen en dos: reparaciones anatómicas y no anatómicas. Las anatómicas reconocen el labrum en su posición normal restableciendo la tensión de la cápsula anterior y de los ligamentos; estas reparaciones llevan el nombre de operación de Barkart o plicatura capsular. 22 Los procedimientos no anatómicos buscan estabilizar el hombro mediante la creación de bloques óseos o tejidos blandos que impidan la translación excesiva de la articulación, restaurando así la estabilidad. Ejemplos de esta técnica son la Bristow y Latarjet (Barbier et al., 2016). Las artroplastías de hombro están indicadas en artritis degenerativa, reumática, fracturas, necrosis avascular, artropatía del manguito de los rodadores y condrólisis de la articulación glenohumeral. La artritis degenerativa de la articulación glenohumeral es la indicación más frecuente de artroplastía de hombro (Ellenbecker et al., 2018). Las opciones quirúrgicas para artroplastía de hombro son las siguientes; hemiartroplastía, artroplastía de recubrimiento de la cabeza humeral, prótesis reversa de hombro y prótesis total de hombro. La artroplastía total de hombro está indicada para la enfermedad degenerativa severa de la articulación glenohumeral con un manguito de los rodadores intacto. Este procedimiento repara la articulación con un implante, ya sea con un implante de pavimentación no cementado de la cabeza humeral o un implante pedunculado. Esto equipara la inclinación, compensación y altura del húmero nativo. Posteriormente la cavidad glenoidea se puede pavimentar con una prótesis o con técnicas de pavimentación sin implante. Por último, los tejidos blandos se equilibran y se reparan para permitir una adecuada función a largo plazo (Ellenbecker et al., 2018). La artroplastía con prótesis inversa de hombro es la principal opción terapéutica para los pacientes con artritis degenerativa de la articulación glenohumeral que además presentan artropatía por desgarro del manguito de los rotadores. Este consiste en un colapso de la cabeza humeral tras un desgarro del manguito de los rodadores con inestabilidad de la cabeza humeral y extravasación del líquido sinovial. La prótesis de la artroplastía de hombro reversa invierte la orientación de la articulación del hombro, reemplazando la fosa glenoidea por una placa base de la glenoides y una glenoesfera, y la cabeza humeral por un tallo y una copa cóncava (Ellenbecker et al., 2018). Esta inversión desplaza el centro de rotación de la articulación de medial hacia inferior. 23 El caso de la hemiartroplastía se considera en casos de artritis degenerativa severa que presenta contraindicación para el recubrimiento protésico de la glenoides; por ejemplo, cuando la superficie del cartílago glenoides se encuentra intacta y hay suficiente material glenoideo para estabilizar la cabeza humeral (Throckmorton, 2021). 24 4. TÉCNICAS REGIONALES: ABORDAJES PARA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE HOMBRO 4.1 BLOQUEO INTERESCALÉNICO El bloqueo interescalénico del plexo braquial es una técnica común de anestesia regional para proporcionar tanto anestesia como analgesia para cirugía de hombro y de miembro superior, ya que provee un bloqueo completo de los nervios involucrados en la inervación del hombro (Hadzic, 2022). 4.1.a ANATOMÍA El plexo braquial está compuesto por las ramas anteriores de los nervios espinales de C5 a T1; estos nervios espinales forman las raíces, troncos, divisiones, cordones y nervios terminales (Hadzic, 2022). El plexo se observa como una estructura formada por tres troncos que corresponden al tronco superior, medio e inferior (Figura 15). Figura 15. Plexo Braquial. (Tomado de: Netter, 2019) 25 Se encuentra posterior a la arteria carótida y vena yugular interna entre el músculo escaleno medio y anterior (figura 16). El nervio frénico cursa anterior al plexo braquial sobre la superficie del músculo escaleno anterior. Existen variaciones anatómicas del plexo braquial las cuales son comunes, como por ejemplo la raíz de C5 en el 35% de los individuos se encuentra sobre o a través del músculo escaleno anterior en lugar del espacio interescalénico (Hadzic, 2022). El plexo braquial a nivel interescalénico se ubica profundo a la fascia prevertebral entre el músculo escaleno medio y el anterior; por medio de la ecografía se logra observar una imagen con estructuras redondeadas hipoecoicas que corresponden a las raíces (Aliste et al., 2020). Figura 16. Plexo Braquial. (Tomado de: Netter, 2019) 26 4.1.b ABORDAJE Se realiza el escaneo con la cabeza del paciente dirigida hacia el lado contralateral de la extremidad que se va a bloquear. Se coloca la sonda lineal de alta frecuencia a nivel del cartílago cricoides (figura 17), y se desplaza de medial hacia lateral hasta identificar el surco interescalénico (Aliste et al., 2020). El plexo braquial se encuentra a menos de 4 cm de la superficie (Hewson et al., 2019). Se localiza la arteria subclavia en la fosa supraclavicular; posteriormente se obtiene una imagen de las raíces del plexo ubicados posterior y superficial a la arteria, entre el músculo escaleno anterior y medio profundo a la fascia prevertebral. El músculo esternocleidomastoideo se observa en la superficie y el nervio frénico se observa sobre el músculo escaleno anterior. Medialmente se observa la vena yugular interna, la arteria carótida, glándula tiroides y la tráquea (Hewson et al., 2019). 27 Con una aguja de 50 mm a través de un abordaje en plano con respecto al transductor de lateral a medial con el US, se trata de colocar la punta de la aguja profundo a la raíz nerviosa de C6 y observar cómo se disemina el anestésico local dentro del surco interescalénico. Se puede reposicionar la aguja superficial a la raíz de C5 para obtener una diseminación satisfactoria del anestésico (Hewson et al., 2019). Se ha descrito el abordaje fuera de plano en el cual se coloca la aguja con una dirección de medial a lateral fuera de plano (Aliste et al., 2020). Al utilizar la técnica con neuroestimulación, se recomienda alcanzar el surco interescalénico con una corriente de 0.5 mA para encontrar una respuesta motora del hombro, brazo y antebrazo y de esta manera confirmar la correcta posición de la aguja (Gautier et al., 2023). Se recomiendan volúmenes de anestésico local no inferiores a 10 mL de anestésico local porque se pueden asociar a mayor incidencia de dolor postoperatorio con bloqueos en dosis únicas (Aliste et al., 2020) y no mayores a 10 mL, ya que estos se asocian a complicaciones respiratorias postoperatorias (Santos- Avelar et al., 2022). 28 4.1.c SONOANATOMÍA Se observa la imagen clásica con tres estructuras redondeadas hipoecoicas que usualmente corresponden a C5, C6 y C7 (figura 18) o C5 y una raíz de C6 subdividida (Aliste et al., 2020). LATERAL 29 Estas estructuras hipoecoicas se forman por una mayor concentración de fascículos que de tejido conectivo; esto explica su mayor susceptibilidad a daño traumático con secuelas posteriores. Sin embargo, el plexo se encuentra rodeado de una vaina de tejido conectivo que debe ser atravesado para inyectar anestésico local dentro de este (Aliste et al., 2020). Se debe descartar la presencia de la arteria vertebral previo a la inyección; esta se puede encontrar anterior al proceso transverso de C7; también se puede observar el nervio dorsal de la escápula que emerge de la raíz nerviosa de C5 y se encuentra atravesando el músculo escaleno medio en conjunto con el nervio torácico largo (Hewson et al., 2019). Ambos deben identificarse antes de realizar la punción. 30 4.1.d INDICACIONES Técnica analgésica de elección para cirugía de hombro (Tran et al., 2016). 4.1.e COMPLICACIONES El BIC posee efectos adversos que deben ser sopesados en cada paciente por sus complicaciones respiratorias postoperatorias. Su cercanía con el nervio frénico es la razón por la cual los abordajes del plexo braquial a nivel interescalénico alcanzan hasta un 100% de parálisis hemidiafragmática y es por esto que está contraindicado en pacientes con parálisis hemidiafragmática contralateral, neumonectomía y aquellos que no toleren reducciones de la CVF en más de un 25% (Santos- Avelar et al., 2021). El nervio frénico emerge del surco interescalénico anterior al plexo braquial a una distancia de 2 mm. Distalmente el nervio se aleja del plexo aproximadamente 3 mm por cada centímetro de su recorrido sobre el músculo escaleno anterior (Aliste et al., 2020). Entre sus efectos adversos presenta una incidencia de parálisis hemidiafragmática de hasta un 100% con la técnica basada en volúmenes mayores a 20 mL y referencias anatómicas; sin embargo, a pesar de utilizar una técnica ecoguiada en la actualidad con volúmenes bajos no se ha logrado disminuir la incidencia a menos de 20% con inyección única y menos de 15% con infusiones continuas (Aliste et al., 2020), debido a la presencia del nervio frénico sobre la superficie del músculo escaleno anterior cercano al plexo braquial a nivel de C5-C6. En aquellos pacientes sin comorbilidades esta reducción es bien tolerada; sin embargo, la PHD se vuelve riesgosa para pacientes con patología pulmonar quienes son incapaces de tolerar una reducción del 30% en la CVF (Tran et al., 2016). Presenta además otras complicaciones, como el bloqueo del nervio laríngeo recurrente (3-21%), bloqueo del ganglio estrellado (5-75%), bloqueo espinal (0,4-4%), anestesia epidural (2.2%) y convulsiones (0.2-3%) (Santos- Avelar et al., 2021). Se ha descrito la presencia de bloqueos bilaterales debido a inyecciones entre los puntos hipoecoicos medio e inferior que corresponderían a la raíz de C6 bifurcada, los 31 cuales se encuentra rodeados por el mismo epineuro (Aliste et al., 2020). Por esta razón, no se recomienda inyectar en medio de estas dos estructuras. Una visualización de las raíces, aspirar antes de inyectar y una visualización directa de la diseminación del anestésico local dentro del surco ayuda a prevenir estas complicaciones. 32 4.1.f ROL ANALGÉSICO El BIE es el estándar en cirugía de hombro para analgesia, satisfacción y menor tiempo hospitalario (Aliste et al., 2020). En comparación con el uso de opioides parenterales, el BIC disminuye las escalas de dolor (Tran et al., 2016). Se considera que la inyección única con anestésico local provee analgesia efectiva hasta por 8 horas posterior a la cirugía y las infusiones continuas reducen el dolor hasta por 48 horas (Tae-Yeong Kim et al., 2022). Una variedad de adyuvantes se ha estudiado en asociación con anestésicos locales para el BIE con el fin de optimizar la analgesia, prolongar la duración del bloqueo y mejorar la recuperación postoperatoria. La epinefrina a través de su vasoconstricción localizada disminuye la absorción sistémica del anestésico local, por lo que prolonga la duración analgésica del bloqueo (Orebaugh et al., 2020). La dexmedetomidina, un alfa 2- agonista a dosis de 100 mcg se ha relacionado con menores escalas de dolor en las primeras 48 horas y aumenta la duración del bloqueo hasta por 12 horas (Orebaugh et al., 2020). Con respecto a la dexametasona, ampliamente estudiada como adyuvante, ha demostrado que produce inhibición en la transmisión de las fibras C y prolonga la analgesia otorgada por el BIE hasta por 22 horas (Orebaugh et al., 2020). En comparación con la dexametasona intravenosa, la dexametasona perineural prolonga la duración del bloqueo por 2 horas más sin tener una diferencia significativa con dosis de 4 y 8 mg (Orebaugh et al., 2020). 33 4.2 BLOQUEO DEL TRONCO SUPERIOR El bloqueo del tronco superior fue descrito en el año 2014 por Burckett-St. Laurent et al. como una alternativa al bloqueo interescalénico en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos de hombro, ya que los nervios encargados de la inervación de esta articulación nacen del tronco superior. Se presentó como una opción para evitar la PHD observada con el bloqueo interescalénico del plexo braquial, así como la inyección intraneural de las raíces nerviosas del plexo y lesión al nervio torácico largo y dorsal de la escápula (Kang et al., 2019, p. 1), los cuales se pueden encontrar en el músculo escaleno medio a nivel del surco interescalénico. Su importancia radica en que cubre la principal inervación de la articulación del hombro; ya que el nervio supraescapular se origina del tronco superior y se dirige de manera profunda y lateral al músculo omohiodeo (Hewson et al., 2019, p. 4). El riesgo de PHD disminuye teóricamente, ya que el sitio de inyección del anestésico local se encuentra alejado del nervio frénico en comparación con el bloqueo interescalénico del plexo braquial (Kang et al., 2019, p. 1). Se considera que el nervio frénico se encuentra aproximadamente 2 mm separado de la raíz nerviosa de C5 a nivel del cartílago cricoides en los adultos por lo que conforme el nervio se desplaza hacia medial en la zona cervical, se incrementa la distancia en promedio 3 mm entre estas dos estructuras (Kang et al, 2019, p. 7). Esta es la razón por la cual se considera que este bloqueo presenta menor incidencia de parálisis diafragmática. En el año 2019 Kang et al., realizaron un estudio doble ciego, randomizado que buscaba documentar como el bloqueo del tronco superior no era analgésicamente 34 inferior en comparación con el bloqueo interescalénico mientras reducía además el riesgo de parálisis hemidiafragmática en pacientes sometidos a artroscopia de hombro. 4.2.a ANATOMÍA Las raíces de C5- C6 se encuentran distalmente en el surco interescalénico donde se fusionan para formar el tronco superior (Kang et al., 2019, p. 2) (Figura 19). Figura 19. Tronco superior. (Tomado de: Netter, 2019) 35 4.2.b ABORDAJE Antes de realizar el bloqueo en la zona cervical, se procede a buscar el nervio torácico largo y el nervio dorsal de la escápula dentro del músculo escaleno medio junto con el resto de vasos sanguíneos que se encuentran rodeando el plexo braquial utilizando idealmente un transductor lineal de alta frecuencia y neuroestimulador. Este bloqueo consiste en ubicar esta estructura antes de que el nervio supraescupular inicie su recorrido hacia la escápula (Aliste et al., 2020, p. 5). Se deben ubicar previo al bloqueo las arterias cervical transversa y supraescapular que en ocasiones pueden localizarse por encima de tronco superior. Una vez que se ubica el TS se introduce la aguja mediante un abordaje en plano de posterolateral hacia anteromedial por debajo de la fascia cervical profunda y superficial al músculo escaleno medio hasta que la aguja se encuentre adyacente al borde lateral del TS. (Figura 20). 36 Al utilizar estimulación nerviosa se recomienda identificar la estructura con una corriente inicial de 2.0 mA, amplitud de 100 ms y frecuencia de 2 Hz. Una vez que la aguja se encuentre en el borde lateral del TS se disminuye la corriente a 0.5 mA con el fin de observar una contracción del músculo deltoides o bíceps (Kang et al., 2019, p. 2). Posteriormente, mediante una técnica de hidrodisección, se rodea el tronco superior con aproximadamente 10-15 ml de anestésico local en concentraciones anestésicas. Se recomienda colocar la aguja en una posición posteroinferior al tronco y colocar anestésico en esta zona; luego redireccionar la aguja y colocarla en una posición anterosuperior con el fin de rodear por completo el tronco superior (Kim et al., 2019). 37 4.2.c SONOANATOMÍA El tronco superior se logra observar como una estructura rodeada de tejido conectivo hiperecoico, en donde ambas raíces se fusionan, justo antes del sitio en donde la rama del nervio supraescapular emerge de la raíz nerviosa de C5 (figura 21) 38 El nervio supraescapular usualmente se puede observar como una estructura hipoecoica circular que emerge del borde lateral de tronco superior el cual se separa e inicia su recorrido en la zona supraclavicular por debajo del músculo omohioideo (figura 22). 39 4.2.d INDICACIONES Se considera una alternativa analgésica y anestésica para pacientes con compromiso respiratorio que van a ser sometidos a artroscopia de hombro (Kang et al., 2019, p. 6). 4.2.e COMPLICACIONES La PHD sigue siendo una de las complicaciones secundarias a la realización del BTS, no obstante de acuerdo al estudio realizado por Kang et al., el BTS sí obtuvo una menor incidencia en cuanto a PHD completa y parcial valorada a los 30 min de colocación del bloqueo secundario al sitio de inyección distal al nervio frénico (Kang et al., 2019, p. 6). Otro estudio realizado por Kim et al., demostró que la incidencia de parálisis diafragmática completa con bloqueo del tronco superior fue menor en comparación con el bloqueo interescalénico (4.8%) y prácticamente nula con respecto a parálisis parcial del músculo diafragma en relación con el BTS. Se ha demostrado también que se logra preservar el volumen tidal y la ventilación minuto en los paciente sometidos a BTS (Kim et al., 2019). Otra de las complicaciones descritas para este bloqueo son las parestesias en la zona distal del miembro superior donde se realizó el BTS las cuales se presentaron en las primeras 24 horas. Sin embargo, resolvieron de manera espontánea en las siguientes 48 horas, sin ninguna otra complicación descrita (Kang et al., 2019, p. 6). 4.2.f ROL ANALGÉSICO El bloqueo del tronco superior guiado por ultrasonido no ha demostrado ser inferior en cuanto a analgesia en comparación con el bloqueo interescalénico del plexo braquial para artroscopia de hombro, ya que no se reporta diferencia significativa en las escalas de dolor en las primeras 24 horas y con movimiento de la extremidad en las 48 horas 40 posteriores a la cirugía en pacientes sometidos a BTS en comparación con el BIC (Kang et al., 2019, p. 6). Una de las ventajas del BTS es que no presenta diferencia en cuanto a la duración y necesidad de analgesia de rescate, así como el consumo de opioides en las primeras 48 horas posteriores a la cirugía si se compara con el BIC (Kang et al., 2019, p. 6). 41 4.3 BLOQUEO SUPRACLAVICULAR El bloqueo supraclavicular del plexo braquial se considera una excelente opción anestésica como analgésica para cirugía de húmero distal, sin embargo, recientemente se ha comprobado su efectividad analgésica para artroscopia de hombro (Aliste et al., 2020). 4.3.a ANATOMÍA El plexo braquial toma una dirección transversa en el surco interescalénico conforme se acerca a la salida costoclavicular y los músculos escalenos se insertan en la primera costilla. En este recorrido los tres troncos dan origen a la división anterior y posterior del plexo. La arteria subclavia acompaña al PB en dirección anteromedial y por encima de la primera costilla para entrar en la fosa infraclavicular (figura 23) (Hadzic, 2022). Figura 23. Plexo Braquial a nivel supraclavicular. (Tomado de: Hadzic, 2022) 42 4.3.b ABORDAJE El plexo braquial a nivel supraclavicular se encuentra entre los músculos escalenos cercano a la inserción de la primera costilla lateral a la arteria subclavia (Aliste et al., 2020); en este punto se puede observar cómo el plexo braquial se bifurca en sus dos divisiones: la anterior y posterior. El nervio frénico se encuentra en el borde anteromedial del escaleno anterior y el NSE se observa por debajo del músculo omohioideo (Aliste et al., 2020). La distancia entre el nervio frénico y el plexo en este nivel explica porque la incidencia de parálisis hemidiafragmática es menor en comparación con el BIC. El transductor lineal se coloca en la fosa supraclavicular paralelo a la clavícula en su tercio medio con un grado variable de inclinación caudal para buscar la primera costilla (Aliste et al., 2020); la costilla genera una sombra acústica, la cual permite localizar la arteria y el plexo por encima de esta estructura la cual aumenta el margen de seguridad a la hora de colocar la aguja cerca del plexo (figura 24). 43 El abordaje más común es con la aguja en plano con respecto al transductor con el US desde lateral a medial (Aliste et al, 2020); se recomienda una primera inyección de 10 mL de anestésico local entre la primera costilla y el tronco inferior para lograr alcanzar el nervio ulnar y medial; posteriormente la aguja se redirecciona hacia los elementos superficiales del PB para alcanzar los troncos superior y medio con otros 10 mL de AL (Hadzic, 2022). Al utilizar estimulación nerviosa se recomienda usar una corriente de 0.5 mA la cual se asocia con una respuesta motora del brazo, antebrazo o mano. En ocasiones la respuesta motora puede estar ausente pese a una adecuada posición de la aguja (Bendtsen et al., 2022). 44 4.3.c SONOANATOMÍA El plexo braquial y la arteria subclavia se dirigen transversalmente sobre la primera costilla entre la inserción de los músculos escalenos anterior y medio. En este punto el PB forma un triángulo invertido entre la arteria (anterior), la costilla y el escaleno medio (inferior- posterior) y el músculo omohiodeo (superficial), la pleura se localiza caudal a la arteria y a la costilla. Se observa en el US como la arteria subclavia es una estructura anecoica con el plexo braquial en dirección posterior. La pleura y la primera costilla se observan como una estructura lineal hiperecoica profunda a la arteria subclavia (Hadzic, 2022) (figura 25). 45 4.3.d INDICACIONES Analgesia para artroscopia de hombro (Aliste et al., 2020) 4.3.e COMPLICACIONES El bloqueo supraclavicular puede generar parálisis hemidiafragmática hasta en un 60% de los casos. También se ha descrito el síndrome de Horner en abordajes supraclaviculares con una incidencia de 30% con las técnicas tradicionales de referencia anatómicas y volúmenes mayores a 20 mL; sin embargo, en la actualidad con una técnica ecoguiada y con el depósito de AL en dirección posterolateral al plexo la incidencia de PHD es de 0 a 9% al evitarse la diseminación de anestésico hacia anterior (figura 26) (Aliste et al., 2020). 46 La cercanía del plexo braquial a nivel supraclavicular aumenta el riesgo de hematoma y neumotórax por su proximidad con la arteria supraclavicular y la pleura; esto con el uso de US ha disminuido su incidencia y mejora la seguridad en la técnica (Aliste et al., 2020). 4.3.f ROL ANALGÉSICO Se considera que el bloqueo supraclavicular es una alternativa al BIC ya que brinda analgesia similar en cirugía de hombro (Guo et al., 2017). De acuerdo al metaanálisis realizado por Guo et al., no hubo un aumento significativo en cuanto a analgesia de rescate en paciente sometidos al bloqueo supraclavicular en comparación con los sometidos a BIC. Este bloqueo no es inferior al BIC, ya que no se encuentran diferencias en cuanto al consumo de opioides en las primeras 24 horas postoperatorias ni tampoco en el manejo de dolor agudo postoperatorio en la unidad de recuperación en comparación con el BIC (Hussain et al., 2020). La razón de esto parece ser el alcance de anestésico local a los troncos, principalmente el superior, divisiones y ramas terminales que forman parte de la inervación del hombro como el nervio axilar, pectoral lateral y supraescapular por lo que tiene una eficacia analgésica similar al BIC (Hussain et al., 2020). 47 4.4. BLOQUEO NERVIO SUPRAESCAPULAR El nervio supraescapular, el cual se origina de las raíces de C5-C6 se describe como el responsable del 70% de la inervación sensitiva de la articulación del hombro (Aliste et al., 2020). Emerge del tronco superior del plexo braquial cerca de la división anterior y posterior y presenta varios abordajes; se ha estudiado ampliamente como una técnica analgésica para manejo de dolor agudo y crónico de la articulación. La combinación selectiva del bloqueo del nervio supraescapular junto con el nervio axilar provee analgesia superior en comparación con el bloqueo supraescapular únicamente (Hewson et al., 2019). 4.4.a ANATOMÍA El nervio supraescapular (C5-C6) es un nervio mixto que se origina del tronco superior del PB. Una vez que emerge del tronco superior viaja en dirección posterolateral a través del triángulo posterior del cuello profundo al músculo omohioideo y trapecio. El nervio atraviesa la escotadura supraescapular por debajo del ligamento escapular superior transverso acompañado de los vasos supraescapulares. El nervio luego ingresa a la fosa infraespinosa lateral a la escotadura espinoglenoidea debajo del ligamento transverso inferior (figura 27) (Hadzic, 2022). 48 En la fosa supraespinosa; el nervio se encuentra posterior entre la superficie ósea y el músculo supraespinoso en donde da origen a las ramas articulares de la articulación acromioclavicular. (Figura 28) (Hadzic, 2022) Figura 27. Trayecto del nervio supraescapular. SA: arteria supraescapular, UT: tronco superior, OHM: músculo omohioideo, SSM: músculo supraespinoso (Tomado de: Hadzic, 2022) F igura 28. Recorr ido del Nervio Supraescapular. (Tomado de: Hadzic, 2022) 49 El nervio axilar se origina del cordón posterior del PB y se desplaza posteriormente con la arteria humeral circunfleja. El nervio rodea el cuello del húmero y da inervación a la porción posterior, lateral, inferior y anterior del hombro. Inerva además el músculo deltoides y el teres menor (figura 29) (Hadzic, 2022). Figura 29. Vista posterior del nervio supraescapular y nervio axilar. (Tomada de: Hadzic, 2022) 50 4.4.b ABORDAJE La anatomía del nervio supraescapular permite que tenga dos abordajes guiados por ultrasonido. El primero es el anterior, que se ubica en región supraclavicular y el posterior; en la escotadura supraescapular. El abordaje anterior permite una mayor visualización del nervio supraescapular y se considera más fácil para realizar. Luego se encuentra el abordaje posterior, el cual permite depositar el anestésico local más lejos del surco interescalénico y de esta forma se reduce el riesgo de PHD (Ferré et al., 2020). En el abordaje anterior en la fosa supraclavicular el nervio se identifica en la mayoría de los sujetos cuando se separa del tronco superior en dirección lateral- posterior por debajo del músculo omohiodeo (Hadzic, 2022). El paciente debe estar con el brazo en aducción y el hombro relajado; se recomienda utilizar un transductor de alta frecuencia lineal, el cual se coloca orientado en posición oblicua sobre la fosa supraclavicular paralela a la clavícula para observar la arteria subclavia y el PB a ese nivel. Al rastrear el plexo en dirección al cráneo caudal es posible observar el nervio supraescapular como una estructura redonda hipoecoica separándose del TS. (Hadzic, 2022) (Figura 30). 51 Una vez identificado el nervio; este se debe seguir lateralmente hasta la fosa supraclavicular por debajo del vientre inferior del músculo omohiodeo, colocando la aguja en plano con el US de lateral a medial e inyectando alrededor de 10 mL de anestésico local en el área supraclavicular (Ferré et al., 2020) (figura 31). Al utilizar un estimulador nervioso se debe observar la contracción de los músculos supraespinoso e infraespinoso con una corriente inicial de 0.5 mA. (Rothe et al., 2014) Figura 31. Posición de la aguja en abordaje anter ior del Nervio Supraescapular. SSN: Nerv io Supraescapu la r ; OM: Múscu lo Omohioideo; SCT: Tejido Subcutáneo; TM: Músculo Trapecio (Tomado de: Rothe et al, 2014) 52 En el abordaje posterior en la fosa supraespinosa el nervio se puede observar en el piso de fosa profundo al músculo supraespinoso desde su entrada en la escotadura supraescapular y su salida en la escotadura espinoglenoidea (Hadzic, 2022). Se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia con el paciente en posición sedente; se coloca la sonda en un plano transverso medial al proceso coracoides para visualizar el músculo trapecio y el supraespinoso y el piso de la fosa. El transductor se desplaza ligeramente hacia anterior para identificar la escotadura escapular (figura 32). El nervio se localiza por debajo de una línea hiperecoica, que corresponde al ligamento transverso cercano a la arteria supraescapular (Ferré et al., 2020). 53 Una vez localizadas las estructuras se debe colocar la aguja en plano con el US de medial a lateral o lateral a medial e inyectar de 5mL A 15mL de anestésico local, entre el músculo supraespinoso y el periostio cercano a la escotadura escapular y observar cómo se separan ambas estructuras con el anestésico (Aliste et al., 2020). Al utilizar neuroestimulador se debe buscar una estimulación del músculo infraespinoso. El abordaje del nervio axilar se realiza con el codo flexionado y el hombro en rotación interna, colocando el transductor sobre el cuello humeral paralelo al eje largo del húmero, ubicando el espacio cuadrangular formado por los músculos teres menor y mayor y las cabezas larga y lateral del tríceps braquial a 2 cm distal del acromión. Se visualiza así el nervio axilar y vasos circunflejos profundos al músculo deltoides en el borde distal del teres menor (Aliste et al., 2020) (figura 33) 54 La aguja se dirige en plano o fuera de plano con respecto al transductor del US hasta percibir con la punta de aguja la superficie ósea (Hadzic, 2022), colocando entre 8 mL y 15 mL de anestésico local (Aliste et al, 2020) en el espacio cuadrangular que rodea la arteria. Al utilizar neuroestimulación se observa la contracción del músculo deltoides. CAUDAL 55 4.4.c SONOANATOMÍA En el abordaje anterior se observa cómo el nervio supraescapular se separa del tronco superior posteriormente (Hadzic, 2022) y adquiere una dirección posterolateral en su recorrido por debajo del músculo omohioideo (figura 34 y 35). 56 En el abordaje posterior se observa cómo la fosa supraespinosa se encuentra profunda al músculo trapecio y al músculo supraespinoso. La superficie ósea posee una depresión cóncava desde la escotadura supraescapular a la escotadura espinoglenoidea que contiene el nervio, arteria y vena supraescapular (Figura 36) (Hadzic, 2022). MT ASE M EDIAL 57 En el abordaje del nervio axilar se observa el nervio y arteria humeral circunfleja entre el músculo teres menor, deltoides y tríceps braquial superficial al hueso (Hadzic, 2022) (figura 37). 58 4.4.d INDICACIONES Alternativa analgésica para pacientes sometidos a artroscopia de hombro (Sun et al., 2021). 4.4.e COMPLICACIONES El bloqueo del nervio axilar junto con el bloqueo del nervio supraescapular presenta una menor incidencia de síndrome de Horner, debilidad, disnea y parestesias posterior al procedimiento. El bloqueo motor que se observa se limita al músculo deltoides, supraespinoso, infraespinoso y al redondo menor. Se preserva la movilidad del músculo dorsal ancho, pectorales y miembro superior (Sun et al., 2021). El abordaje anterior del nervio supraescapular presenta una incidencia alta de parálisis hemidiafrágmatica (40%) debido a la difusión de anestésico local hacia el nervio frénico cuando se utilizan volúmenes mayores a 10 mL producto de su cercanía con el plexo braquial (Ferré et al., 2020). El abordaje posterior del nervio supraescapular de acuerdo a Ferré et al. presentó únicamente una incidencia del 2% de PHD. 59 4.4.f ROL ANALGÉSICO Se considera que en el contexto perioperatorio inmediato presenta una inferioridad analgésica con respecto al bloqueo interescalénico (Aliste et al., 2020). De acuerdo al metaanálisis publicado por Sun et al., la combinación del bloqueo del nervio supraescapular junto con el nervio axilar fue inferior en cuanto a analgesia en las primeras 6 horas posteriores al procedimiento quirúrgico en comparación con pacientes sometidos a BIC para artroscopia de hombro; sin embargo, la analgesia fue equiparable a las 12, 16 y 24 horas después de la cirugía (Sun et al., 2021). De acuerdo con Ferré et al., el abordaje posterior sí presentó requerimientos mayores de opioides en el postoperatorio en comparación con el abordaje anterior. Esto se da por la presencia de una rama articular emitida por el NSE que en algunos pacientes se origina antes de entrar en la escotadura supraescapular, por lo que no se puede bloquear en abordajes posteriores (Ferré et al, 2020). La leve ventaja analgésica limitada a las 6 horas posteriores al procedimiento quirúrgico otorgada por el BIC hace que el bloqueo del nervio supraescapular, en asociación con el nervio axilar, sea una alternativa segura y efectiva en pacientes que presentan contraindicación para el BIC que van a ser sometidos a artroscopia de hombro (Sun et al., 2021). Esta técnica no es una opción anestésica y se considera como una alternativa analgésica al BIC (Hewson et al., 2019). 60 4.5 BLOQUEO COSTOCLAVICULAR El bloqueo costoclavicular, descrito en el año 2015 (Aliste et al., 2019) es una variante al abordaje tradicional del bloqueo infraclavicular del plexo braquial. La organización compacta del PB lateral a la arteria axilar lo hace accesible para alcanzar el plexo con una sola inyección y de esta forma proveer analgesia para hombro, ya que alcanza los troncos del plexo a través de la diseminación cefálica de AL hacia la fosa supraclavicular. (Hadzic, 2022). 4.5.a ANATOMÍA La transición de los troncos a los cordones del PB ocurre a nivel del espacio costoclavicular en donde se lateralizan con respecto a la arteria axilar (figura 38). (Hadzic, 2022) Figura 38. Trayecto del Plexo Braquial en el espacio costoclavicular. (Tomado de: Hadzic, 2022) 61 4.5.b ABORDAJE Se recomienda que el paciente coloque la extremidad con una abducción en 90 grados. La sonda de US lineal de alta frecuencia se coloca directamente en la superficie del tercio medio de la clavícula con una orientación transversa; posteriormente, la sonda se desplaza hacia el borde inferior de la clavícula y se ubica en la fosa infraclavicular (figura 39) (Aliste et al., 2019). CAUDALM ED IA L LA TE RA L LATERAL CEFALICO 62 Una vez en el espacio costoclavicular se observa la arteria y vena axilar por debajo del músculo subclavio con los tres cordones del plexo braquial laterales a la arteria (Layera et al., 2020). Se busca una respuesta motora con el neuroestimulador a 0.5 mA que incluya la flexión de los dedos la cual corresponde al cordón medial y una extensión de codo o muñeca que demuestra respuesta del cordón posterior. En caso de presentarse pronación del antebrazo, flexión de codo o contracción del músculo deltoides se debe de recolocar la aguja (Li et al., 2017). El abordaje se realiza utilizando una técnica en plano de lateral a medial con la sonda de US; se describen dos técnicas de punción. La primera consiste en colocar la aguja únicamente en medio de los tres cordones como única punción, mientras que el otro abordaje consiste en la colocación de dos punciones; se da la primera inyección en medio de los tres cordones y una segunda inyección entre la arteria axilar y el cordón medial. (Layera et al., 2020). Se recomiendan volúmenes de anestésico local de 20 mL para alcanzar los troncos y las divisiones y alcanzar un bloqueo completo del hombro (Hadzic, 2022). 63 4.5.c SONOANATOMÍA Los cordones del PB se encuentran entre el músculo subclavio y el músculo serrano anterior laterales a la arteria. El cordón lateral es el más superficial, mientras que el cordón posterior y medial se encuentran lateral y medial. La vena axilar se localiza medialmente a la arteria profunda al músculo pectoral mayor. (Hadzic, 2022) (Figura 40) CEFÁLICO LATERAL MPM AX M EDIAL 64 4.5.d INDICACIONES Analgesia para artroscopia de hombro. (Aliste et at, 2019) 4.5.e COMPLICACIONES El bloqueo costoclavicular reporta 0% en la incidencia de parálisis hemidiafragmática (Aliste et al., 2019), sin embargo, faltan estudios que verifiquen su efectividad anestésica para artroscopia de hombro, por lo que no se puede considerar como la alternativa ideal que logre reemplazar al BIC. 4.5.f ROL ANALGÉSICO El bloqueo costoclavicular es equivalente al BIC en cuanto a analgesia postoperatoria inmediata, 3, 6, 12 y 24 horas (Aliste et al., 2019); sin embargo, se requieren de estudios con mayor población para confirmar su efectividad analgésica en comparación con el BIC. 65 4.6 BLOQUEO PERICAPSULAR El bloqueo pericapsular busca alcanzar las ramas sensitivas de la articulación glenohumeral sin generar compromiso motor, a través de la infiltración pericapsular de anestésico local hacia el tendón del músculo subescapular, el cual cubre las ramas del nervio axilar y el nervio subescapular (Küpeli et al., 2021). 4.6.a ANATOMÍA La articulación glenohumeral se encuentra rodeada por una cápsula fibrosa. El cuadrante posterosuperior se encuentra inervado por el nervio supraescapular y el cuadrante posteroinferior por la rama posterior del nervio axilar. El cuadrante anterosuperior está inervado por la rama superior del nervio subescapular y el anteroinferior por el nervio axilar (Küpeli et al., 2021) (Figura 41). Figura 41. Inervación del hombro. (Tomado de: Hadzic, 2022) 66 4.6.b ABORDAJE Se coloca la sonda de US lineal longitudinalmente entre la apófisis coracoides y la cabeza del húmero con el brazo del paciente colocado en rotación externa (figura 42). CEFÁLICO CAUDAL LATERAL M EDIAL 67 4.6.c SONOANATOMÍA Una vez que se identifica la cabeza humeral se observa el músculo subescapular y el músculo deltoides por encima de la cabeza humeral (Küpeli et al., 2021) y se inserta la aguja en plano con la sonda de US entre el músculo deltoides y el tendón del músculo subescapular (figura 43). De acuerdo a Küpeli et al., en su reporte de casos utilizaron volúmenes de 15 mL a 20 mL de anestésico al 0.5% de bupivacaína exclusivamente. H CAUDAL M EDIAL 68 4.6.d INDICACIONES Analgesia postoperatoria para artroscopia de hombro (Küpeli et al., 2021). 4.6.e COMPLICACIONES No es una técnica suficiente para proporcionar anestesia para cirugía de hombro; además, se requieren de estudios comparativos entre este bloqueo y el bloqueo interescalénico (Küpeli et al., 2021). 4.6.f ROL ANALGÉSICO Se considera una técnica analgésica para casos seleccionados de artroscopia de hombro (Küpeli et al., 2021). 69 5. TÉCNICAS PARA ANALGESIA REGIONAL CONTINUA: CATÉTERES PERINEURALES El uso de catéteres perineurales para manejo de dolor postoperatorio en cirugía de hombro está recomendado para prolongar la analgesia; los catéteres perineurales interescalénicos son los que presentan mayor evidencia (Aliste et al., 2020); sin embargo, se ha reportado el uso de catéteres a nivel supraclavicular y costoclavicular. Las infusiones continuas interescalénicas han demostrado reducir el dolor y el consumo de opioides en el periodo postoperatorio, en comparación con las inyecciones de única dosis hasta por 7 días. Esto da una mejoría en los rangos de movimiento pasivos durante las primeras fases de recuperación posterior a una artroplastia (Orebaugh et al., 2020). La forma de instalarlos guiados por US es desde una posición postero-lateral hacia antero-medial dejando el catéter dentro o fuera de la vaina que rodea el plexo. Las concentraciones y volúmenes de infusión continua son variables, sin embargo, si el catéter está bien colocado no se requieren de concentraciones ni volúmenes elevados para proporcionar una adecuada analgesia a nivel interescalénico. Con respecto a los catéteres perineurales, a nivel supraclavicular se requieren de infusiones continuas de mayor volumen para lograr alcanzar todos los componentes (Aliste et al., 2020) Entre las complicaciones descritas de los catéteres perineurales en el PB a nivel interescalénico se encuentran la disnea, la disfagia y la disfonía debido al efecto del anestésico local sobre el nervio frénico y el nervio laríngeo recurrente por su cercanía con estas estructuras, reportándose hasta una incidencia de 34% de estos síntomas. La fuga del catéter, infecciones y movimientos de la punta del catéter lejos del nervio se han descrito también (Orebaugh et al., 2020). La parálisis diafragmática se ha reportado también con el uso de catéteres perineurales hasta en un 15% por lo que entre las técnicas para prevenir estas complicaciones se ha descrito insertar la aguja hacia abajo del plexo dirigiéndose a la región supraclavicular. Esta maniobra ha documentado una reducción en la incidencia de parálisis diafragmática en un 5-9% (Orebaugh et al., 2020). 70 6. PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA 6.1 INCIDENCIA La parálisis diafragmática ipsilateral secundaria a la parálisis del nervio frénico varía de acuerdo al abordaje anatómico del plexo braquial por encima de la clavícula. Se reporta una incidencia del 100% con el bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico utilizando la técnica guiada por referencias anatómicas y parestesias con volúmenes mayores a 20 mL. En el caso del abordaje supraclavicular se reporta una incidencia de hasta el 67% de parálisis del nervio frénico cuando se utilizan referencias anatómicas con volúmenes mayores a 20 mL (Santos- Avelar et al., 2022). El bloqueo del nervio frénico genera reducciones importantes sobre la capacidad ventilatoria, ya que el diafragma es el principal músculo que interviene en la respiración y es inervado por este nervio; su parálisis disminuye la capacidad vital forzada en un 30%, el volumen espiratorio forzado aproximadamente un 30% y la tasa de flujo espiratorio máximo en un 15%; por esta razón, los bloqueos que involucran una posible parálisis del nervio frénico ipsilateral están contraindicados en pacientes con parálisis hemidiafragmática contralateral, neumotórax, antecedente de neumonectomía contralateral y pacientes que no toleren una reducción de un 25% de la capacidad vital forzada por el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias (Santos- Avelar et al., 2022). 6.2 FISIOPATOLOGÍA La parálisis del nervio frénico es causada por extensión del anestésico local a esta estructura o a sus raíces (C3-C5). Anatómicamente, se puede encontrar en la profundidad de la fascia prevertebral, posterior al músculo esternocleidomastoideo, vientre inferior del músculo omohiodeo, vena yugular interna, arteria supraescapular, arteria cervical transversa y el conducto torácico (figura 44). Su curso es sobre la superficie del músculo escaleno anterior, encontrándose a una distancia inicial de 2 mm del plexo braquial (figura 45); esta distancia aumenta a medida conforme las estructuras se alejan distalmente. 71 Figura 44. Estructuras cercanas al Nervio Frénico. (Tomado de: Netter, 2019) Figura 45. Recorrido del Nervio Frénico sobre el Músculo Escaleno Anterior. (Tomado de: Netter, 2019) 72 6.3 DIAGNÓSTICO La parálisis diafragmática se puede sospechar con la clínica del paciente como disnea, atelectasias, neumonía, necesidad de reintubación y ventilación prolongada en pacientes con enfermedad pulmonar previa (Baixauli et al., 2018). Otros métodos para confirmar el diagnóstico son las pruebas de función pulmonar y radiografía de tórax; sin embargo, en la actualidad la ecografía es un método no invasivo, confiable y rápido que se puede utilizar para confirmar el diagnóstico con una alta sensibilidad y especificidad (Baixauli et al., 2018). La parálisis diafragmática completa se define como una reducción mayor al 75% de la excursión diafragmática con respecto a la medición basal, parcial es aquella que presenta una reducción entre el 25% y 75% de la ED y ausencia de parálisis como una reducción menor al 25% de la ED (Kim et al., 2019). Se considera que valores de excursión diafragmática menores a 11 mm se definen como disfunción diafragmática. La ecografía se realiza mediante la medición de la ED de ambos lados mediante una sonda convexa en la línea media anterior en la zona subcostal. Se mide la diferencia entre la máxima inspiración y máxima espiración en el modo M. (Figura 46) (Baixauli et al., 2018). Figura 46. Medición de excursión diafragmática. Se aprecia parálisis del hemidiafragma derecho al presentar una ED de 7.9 mm. (Tomado de: Baixauli et al, 2018) 73 Se recomienda realizar el estudio previo al bloqueo para identificar pacientes con disfunción diafragmática no identificada, para así evitar complicaciones respiratorias postoperatorias. 6.4 PREVENCIÓN Entre las estrategias para disminuir la parálisis del nervio frénico se encuentran la disminución del volumen de anestésico local, ya que se ha comprobado que volúmenes grandes generan mayor propagación de anestésico hacia el nervio. Se recomienda utilizar volúmenes bajos de 5 mL a 7 mL para alcanzar anestesias quirúrgicas o bloqueos sensitivos- motores exitosos ecoguiados que además dan como resultado una disminución del 50% en la tasa de bloqueo del nervio frénico ipsilateral. Con respecto a la concentración del anestésico local, se recomienda utilizar concentraciones diluidas que dan como resultado analgesia similar junto con una disminución en la tasa de parálisis diafragmática hasta de un 42% (Santos- Avelar et al., 2022). Otra de las estrategias para disminuir la incidencia de parálisis del nervio frénico es la elección del sitio de inyección. Con respecto al abordaje del plexo a nivel interescalénico se recomienda un abordaje extrafascial que corresponde a una distancia de aproximadamente 4 mm entre la punta de la aguja y el borde lateral del plexo braquial. A pesar de que existe evidencia de estrategias para disminuir la parálisis del nervio frénico, ninguna ha probado por sí sola su efectividad en reducir el riesgo de parálisis hemidiafragmática. Por esta razón, se deben utilizar en combinación para reducir los riesgos (Santos- Avelar et al., 2022). 74 DISCUSIÓN El objetivo de la ejecución de esta revisión bibliográfica es proporcionar evidencia actualizada sobre los diferentes abordajes de técnicas regionales realizadas para el manejo de dolor perioperatorio en cirugía de hombro. El bloqueo interescalénico es la técnica estándar para el manejo de dolor perioperatorio en artroplastía de hombro, ya que brinda anestesia y analgesia efectiva para este tipo de procedimientos. Sin embargo, genera en un porcentaje elevado de parálisis hemidiafragmática a pesar de las diferentes estrategias para reducir su incidencia como el utilizar volúmenes bajos de anestésico local, concentraciones diluidas y abordajes extrafasciales no se ha logrado reducir su incidencia por debajo de un 20%, por lo que su uso se convierte en una gran contraindicación para pacientes con patologías respiratorias (Aliste et al., 2020). Por esta razón, los anestesiólogos regionalistas se han dedicado a buscar alternativas que equiparen la analgesia brindada por este bloqueo con la consecuente disminución de parálisis hemidiafragmática, para convertirse en una opción segura y efectiva para este tipo de pacientes. El bloqueo supraclavicular se considera una técnica analgésica no inferior al bloqueo interescalénico para artroscopia de hombro, ya que no se encuentran diferencias en cuanto al consumo de opioides en las primeras 24 horas ni tampoco en el manejo de dolor agudo en el postoperatorio. No obstante, no disminuye el riesgo de parálisis hemidiafragmática, ya que persiste hasta en un 9% a pesar de utilizar técnicas preventivas, por lo que se deben de valorar los riesgos-beneficios al utilizarlo como una opción analgésica en pacientes con contraindicación de PHD (Aliste et al., 2020). El bloqueo del tronco superior se propuso como una técnica anestésica y analgésica efectiva (Kang et al., 2019) para artroscopía, ya que tampoco demuestra diferencias en cuanto a escalas de dolor en las primeras 48 horas y consumo de opioides en el mismo rango de tiempo, pero tampoco demuestra presentar una nula incidencia de PHD por 75 su cercanía al nervio frénico, presentándose en un 4.8% de los casos (Kim et al., 2019), por lo que también su uso debe sopesarse en pacientes con patología respiratoria. El bloqueo del nervio supraescapular asociado con el nervio axilar también se postuló como alternativa analgésica para artroscopia; sin embargo, presenta varios puntos que se deben tomar en cuenta antes de realizarlo. El primero de ellos es que el nervio supraescapular presenta dos abordajes: uno anterior y otro posterior (Hadzic, 2022). El abordaje anterior tiene una incidencia elevada de PHD que alcanza hasta un 40% debido a su cercanía con el nervio frénico, lo que hace que su abordaje posterior al estar alejado de esta estructura presente una casi nula incidencia de parálisis (Ferré et al., 2020). Es importante complementar el bloqueo del nervio supraescapular con el bloqueo del nervio axilar a nivel del cuello humeral para cubrir la inervación total del hombro, estos dos bloqueos por separado no son suficientes para el manejo del dolor (Hewson et al., 2019). Este bloqueo sí demostró ser inferior en cuanto a analgesia con respecto al bloqueo interescalénico en las primeras 6 horas postoperatorias, lo cual genera una desventaja importante en comparación con el BIC para la recuperación inmediata de la articulación. Posterior a las 6 horas sí se logra equiparar la analgesia con respecto al BIC, por lo que se puede considerar como una alternativa analgésica para artroscopia de hombro (Sun et al., 2021). Con respecto al bloqueo costoclavicular, recientemente se ha demostrado que es equiparable en cuanto a analgesia con el BIC en las primeras 24 horas postoperatorias sin reportar casos de PHD; sin embargo, faltan aún estudios que comparen su efectividad en cuanto a anestesia para de esta forma considerarlo como la opción segura y efectiva para pacientes con patología respiratoria (Aliste et al., 2019). 76 Se han reportado dos casos con el uso del bloqueo pericapsular, quienes presentaron un adecuado manejo analgésico en el postoperatorio; sin embargo, aún no hay estudios comparativos entre este y el BIC, por lo que no se puede considerar actualmente como una alternativa que pueda reemplazar la técnica estándar (Küpeli et al., 2021). Por último, la analgesia continua a través de los catéteres regionales interescalénicos ha demostrado prolongar la analgesia hasta por 7 días (Orebaugh et al., 2020), por lo que es una excelente técnica analgésica para la rehabilitación temprana post quirúrgica. Es importante mencionar que con su uso hay una incidencia del 15% de PHD y requiere de habilidades técnicas para colocarlos (Aliste et al., 2020). 77 CONCLUSIONES De acuerdo con los objetivos planteados en esta revisión bibliográfica, con la información basada en evidencia, se concluye lo siguiente: 1. El conocimiento de las estructuras anatómicas que conforman la articulación del hombro y su respectiva inervación es fundamental para entender las diferentes técnicas analgésicas regionales aplicadas durante el acto anestésico para el manejo del dolor. 2. Las técnicas analgésicas regionales forman parte del manejo anestésico para los procedimientos quirúrgicos de hombro, ya que disminuyen las escalas de dolor en la unidad de recuperación, la estancia hospitalaria y fomentan la rehabilitación temprana de la articulación. 3. El bloqueo interescalénico es la técnica estándar analgésica y anestésica para cirugía de hombro, sin embargo, tiene un riesgo de hasta un 100% de generar parálisis hemidiafragmática, por lo que se han buscado alternativas a este bloqueo. 4. Entre las alternativas que se han propuesto se encuentran los abordajes supraclaviculares del plexo braquial, costoclavicular, tronco superior y bloqueos de nervios selectivos como el supraescapular y el nervio axilar a nivel del cuello humeral los cuales buscan proporcionar analgesia y disminuir la parálisis hemidiafragmática. 5. Los diferentes abordajes se han comparado con el bloqueo interescalénico en cuanto a equivalencia analgésica; el bloqueo supraclavicular, costoclavicular y tronco superior no son inferiores al BIC. El bloqueo supraescapular más axilar sí es inferior en las primeras seis horas, en comparación con el BIC. 6. Con respecto a la parálisis hemidiafragmática, que corresponde a la principal complicación ocasionada por el BIC debido a su cercanía con el nervio frénico, todos los bloqueos, excepto el costoclavicular y el bloqueo del nervio supraescapular abordaje posterior, reportan una incidencia importante en el bloqueo de esta estructura. Por ello, se debe sopesar riesgos y beneficios en cada paciente cuando forman parte del plan anestésico para el manejo del dolor. 78 7. Las técnicas analgésicas regionales continuas proporcionan analgesia por más de 48 horas; sin embargo, hay poca evidencia que define volúmenes y concentraciones para esta técnica; además, los catéteres más estudiados son los colocados a nivel interescalénico que, de igual forma, presentan una incidencia importante en cuanto a PHD. 8. Por el momento no hay una técnica superior al bloqueo interescalénico en cuanto a analgesia y anestesia. Si bien es cierto el bloqueo del plexo braquial a nivel costoclavicular se ha propuesto como una alternativa anestésica, aún faltan estudios para determinar la eficacia anestésica de este abordaje. 79 RECOMENDACIONES • Conocer la anatomía e inervación de las estructuras que conforman la articulación del hombro para abordar de manera adecuada la analgesia del paciente. • Verificar previo al acto quirúrgico el tipo de procedimiento que se va a realizar, ya sea artroplastía o artroscopia para definir la técnica analgésica ideal. • Antes de realizar cualquier técnica analgésica regional, se debe de valorar la presencia de patologías respiratorias para escoger la mejor técnica que se adecúe al paciente y no comprometer su capacidad respiratoria. • Realizar, antes de cualquier técnica regional, una valoración del músculo diafragmático para descartar la presencia de parálisis ipsilateral de esta estructura. • Verificar la presencia de respuesta de motora con el uso del estimulador nervioso antes de colocar el anestésico local en el sitio de inyección. • En caso de realizar un bloqueo interescalénico para artroplastía de hombro, utilizar medidas preventivas como volúmenes no mayores a 10 mL a concentraciones analgésicas para evitar la parálisis hemidiafragmática. • En el caso del bloqueo del tronco superior para artroplastía de hombro, utilizar volúmenes no mayores a 15 mL para lograr una adecuada analgesia sin superar el riesgo de PHD ya descrito para este bloqueo. • Para procedimientos artroscópicos de hombro se pueden realizar distintos abordajes como el bloqueo supraclavicular, costoclavicular, supraescapular y pericapsular con volúmenes no mayores a 20 mL. • No se recomienda colocar únicamente un abordaje supraescapular, ya que la analgesia otorgada se presentaría como incompleta, por lo que se recomienda completar este abordaje con el bloqueo del nervio axilar. • Valorar en la unidad de recuperación postanestésica la calidad analgésica de cada paciente posterior al procedimiento quirúrgico. 80 LIMITACIONES Actualmente se cuenta con una gran variedad de técnicas analgésicas que actúan como alternativas regionales al bloqueo interescalénico para aquellos pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos de hombro a quienes no se les puede colocar por alguna contraindicación este abordaje. Sin embargo, a pesar de que han mostrado ser efectivas en la población tratada, requieren de estudios más amplios con mayor población para determinar realmente su eficacia analgésica, anestésica y preventiva de parálisis hemidiafragmática en comparación con el bloqueo interescalénico, considerada la técnica de elección para este tipo de procedimientos. 81 BIBLIOGRAFÍA 1. Santos-Avelar, S. N., & Peña-Riverón, A. A. (2022). Estrategias para la Prevención de la Parálisis Hemidiafragmática en el Bloqueo de Plexo braquial interescalénico. Revisión Sistemática. Revista Mexicana De Anestesiología, 45(2), 121–128. https:// doi.org/10.35366/103887 2. Vagh, F., Baker, E., Arndt, C., & Billstrand, M. M. (2017). Anterior approach to the suprascapular nerve. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 42(5), 680. https:// doi.org/10.1097/aap.0000000000000627 3. Tran, D. Q. H., Elgueta, M. F., Aliste, J., & Finlayson, R. J. (2017). Diaphragm- sparing nerve blocks for shoulder surgery. 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