UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO EN SALUD PÚBLICA “PROPUESTA DE FORTALECIMIENTO DEL PROCESO DE GESTIÓN DE MEDICAMENTOS MEDIANTE LA PLANIFICACIÓN DE PRÁCTICAS SEGURAS A IMPLEMENTAR EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN DEL HOSPITAL DEL TRAUMA DE LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DEL INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS EN EL 2024” Trabajo Final de Investigación Aplicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Salud Pública para optar al grado de Maestría Profesional en Salud Pública con énfasis en Gerencia de la Salud SUSTENTANTE Evelyn María Rojas Cordero A24385 Ciudad Universitaria Rodrigo Facio Brenes San José, Costa Rica 2024 ii Dedicatoria A papi, por creer y apoyarme a materializar una meta más en mi vida y siempre estar presente. A pesar de que no estes, esto va por ti. iii Agradecimiento Al terminar este camino, me permito agradecer a todas aquellas personas que de una u otra manera estuvieron presentes y aportaron su granito de arena para poder alcanzar esta meta de finalizar la maestría. A mi Comité Asesor, Dr. Kenneth Rojas Calderón quien en su rol de director en conjunto con la Dra. Pamela Meléndez Valverde y el Dr. Juan Carazo Salas, me acompañaron y orientaron durante todo el proceso. A mis compañeras del trabajo: Susana, Ingrid y Paulette por su paciencia, apoyo y complicidad para poder finalizar este reto académico planteado. A la Universidad de Costa Rica, por continuar siendo mi Alma Mater en los diferentes procesos de formación. A mis compañeros de maestría y docentes, por ser ese equipo que tiene la convicción de querer mejorar la atención de salud en Costa Rica desde diferentes ámbitos de acción. A los pacientes, por exigirme día a día a mejorar y ser un agente de cambio en aras de brindar una atención de salud más segura, integral, inclusiva e innovadora. A GRG, por su apoyo, comprensión y compañía en esta última fase del proceso. Y, por último y la más importante, a mami, por su resiliencia, fortaleza y apoyo a lo largo de toda mi vida. iv Tabla de contenido Dedicatoria ............................................................................................................................. ii Agradecimiento ..................................................................................................................... iii Tabla de contenido ................................................................................................................. iv Listado de tablas .................................................................................................................... xi Abreviaturas ........................................................................................................................ xiii Presentación ......................................................................................................................... xiv Capítulo I. Elementos Introductorios ...................................................................................... 1 1.1. Antecedentes ........................................................................................................... 1 1.1.1. Antecedentes internacionales .......................................................................... 1 1.1.2. Antecedentes regionales ................................................................................. 4 1.1.3. Antecedentes nacionales ................................................................................. 6 1.2. Contextualización de la propuesta .......................................................................... 8 1.2.1. Instituto Nacional de Seguros ......................................................................... 8 1.2.2. Red de Servicios de Salud .............................................................................. 9 1.2.3. Servicio de hospitalización del Hospital del Trauma ................................... 10 1.3. Planteamiento del problema .................................................................................. 10 1.4. Justificación del problema .................................................................................... 13 1.5. Formulación de la pregunta de investigación ....................................................... 16 1.5.1. Pregunta de investigación ............................................................................. 16 1.6. Objetivos ............................................................................................................... 16 1.6.1. Objetivo general ............................................................................................ 16 1.6.2. Objetivos específicos .................................................................................... 16 1.7. Alcance y Limitaciones ........................................................................................ 17 v 1.7.1. Alcance ......................................................................................................... 17 1.7.2. Limitaciones .................................................................................................. 17 Capítulo II. Marco Conceptual ............................................................................................. 18 2.1. Errores de medicación .......................................................................................... 18 2.2. Gestión de medicamentos ..................................................................................... 19 2.2.1. Selección ....................................................................................................... 21 2.2.2. Prescripción .................................................................................................. 21 2.2.3. Despacho/dispensación ................................................................................. 22 2.2.4. Administración .............................................................................................. 23 2.2.5. Monitorización farmacológica ...................................................................... 23 2.3. Seguridad del paciente .......................................................................................... 24 2.4. Elementos claves ................................................................................................... 24 2.4.1. Información de pacientes .............................................................................. 25 2.4.2. Información de medicamentos ...................................................................... 26 2.4.3. Comunicación de las prescripciones y de otro tipo de información sobre la medicación ..................................................................................................................... 26 2.4.4. Etiquetado, envasado y nombre de los medicamentos ................................. 27 2.4.5. Estandarización, almacenamiento y distribución de los medicamentos ....... 27 2.4.6. Adquisición, utilización y seguimiento de los dispositivos para la administración de los medicamentos ............................................................................. 28 2.4.7. Factores del entorno ...................................................................................... 28 2.4.8. Competencia y formación del personal ........................................................ 28 2.4.9. Educación del paciente ................................................................................. 29 2.4.10. Programas de calidad y gestión de riesgos ................................................... 30 Capítulo III. Planteamiento Metodológico ........................................................................... 31 3.1. Enfoque metodológico .......................................................................................... 31 vi 3.2. Diseño de la propuesta .......................................................................................... 32 3.3. Participantes de la investigación ........................................................................... 32 3.4. Fuentes de información ......................................................................................... 34 3.5. Temporalidad ........................................................................................................ 34 3.6. Espacio .................................................................................................................. 34 3.7. Diseño de la muestra ............................................................................................. 34 3.8. Tipo de muestreo .................................................................................................. 34 3.9. Tamaño de la muestra ........................................................................................... 35 3.10. Operacionalización de los constructos .................................................................. 36 3.11. Técnicas e instrumentos para la recolección de datos .......................................... 42 3.11.1. Enfoque cuantitativo ..................................................................................... 42 3.11.2. Enfoque cualitativo ....................................................................................... 43 3.12. Plan de trabajo: etapas y cronograma ................................................................... 44 3.12.1. Primera etapa: recolección de los datos ........................................................ 44 3.12.2. Segunda etapa: procesamiento y análisis de los datos .................................. 45 3.12.3. Tercera etapa: elaboración de la propuesta de fortalecimiento ..................... 45 3.12.4. Cuarta etapa: comunicación de los resultados y actividades varias .............. 47 3.12.6. Presupuesto ................................................................................................... 49 3.13. Plan de procesamiento y análisis de datos ............................................................ 49 3.13.1. Procesamiento y análisis cuantitativo ........................................................... 49 3.13.2. Procesamiento y análisis cualitativo ............................................................. 52 Capítulo IV. Plan de Garantía Ética ...................................................................................... 53 4.1. Principios éticos y específicos ................................................................................... 53 4.2. Consentimiento informado ......................................................................................... 54 4.3. Confidencialidad y resguardo de datos ...................................................................... 55 vii 4.4.1. Equipo multidisciplinario operativo .................................................................... 56 4.4.2. Equipo multidisciplinario estratégico .................................................................. 56 Capítulo V. Análisis y Discusión de Resultados .................................................................. 56 5.1. Fase cuantitativa: cuestionario de autoevaluación ..................................................... 56 5.1.1. Evaluación general .............................................................................................. 57 5.1.2. Detalle y análisis de los resultados generales obtenidos en la autoevaluación del sistema de utilización de medicamentos en el servicio hospitalización del HDT ......... 60 Criterio Esencial 1.1. Información sobre los pacientes ........................................ 62 Elemento Clave 2. Información de los medicamentos ............................................. 63 Criterio Esencial 2.1. Información de los medicamentos..................................... 63 Criterio Esencial 2.2. Guía farmacoterapéutica ................................................... 65 Elemento Clave 3. Comunicación de las prescripciones y de otro tipo de información sobre la medicación ................................................................................................... 65 Criterio Esencial 3.1. Comunicación de las prescripciones y de otro tipo de información sobre la medicación .......................................................................... 66 Elemento Clave 4. Etiquetado, envasado y nombre de los medicamentos .............. 66 Criterio Esencial 4.1. Medicamentos con isoapariencia ...................................... 67 Criterio Esencial 4.2. Acondicionamiento de medicamentos .............................. 67 Elemento Clave 5. Estandarización, almacenamiento y distribución de los medicamentos ............................................................................................................ 68 Criterio Esencial 5.1. Estandarización de parámetros .......................................... 68 Criterio Esencial 5.2. Dispensación ..................................................................... 68 Criterio Esencial 5.3. Depósitos de medicamentos .............................................. 69 Criterio Esencial 5.4. Productos químicos peligrosos .......................................... 70 Elemento Clave 6. Adquisición, utilización y seguimiento de los dispositivos para la administración de medicamentos ............................................................................... 70 Criterio Esencial 6.1. Adquisición, mantenimiento, uso y estandarización de los dispositivos para preparar y administrar los medicamentos ................................. 71 viii Elemento Clave 7. Factores del entorno ................................................................... 71 Criterio Esencial 7.1. Entorno físico .................................................................... 72 Criterio Esencial 7.2. Dotación de personal sanitario .......................................... 73 Elemento Clave 8. Competencia y formación personal ........................................... 73 Criterio Esencial 8.1. Formación inicial............................................................... 74 Criterio Esencial 8.2. Formación continua ........................................................... 74 Elemento Clave 9. Educación al paciente ................................................................ 74 Criterio Esencial 9.1. Involucramiento del paciente en su medicación ............... 75 Elemento Clave 10. Programas de calidad y gestión de riesgos .............................. 75 Criterio Esencial 10.1. Programas de reducción de errores ................................. 76 Criterio Esencial 10.2. Rediseño de programas ................................................... 77 Criterio Esencial 10.3. Puntos vulnerables del sistema ........................................ 77 Criterio Esencial 10.4. Implementación de buenas prácticas para control de infecciones ............................................................................................................ 77 5.1.3. Resumen de resultados por criterio esencial y definición de ítems para análisis en la fase cualitativa ........................................................................................................... 78 5.2. Fase cualitativa: criterios esenciales con calificación ≤ 50 ........................................ 80 5.2.1. Aspectos generales .............................................................................................. 80 5.2.2. Criterio Esencial 2.2: Guía Farmacoterapéutica .................................................. 82 5.2.3. Criterio Esencial 4.1: Medicamentos con Isoapariencia ..................................... 83 5.2.4. Criterio esencial 5.1: Estandarización de Parámetros ......................................... 84 5.2.5. Criterio esencial 8.1: Formación Inicial .............................................................. 85 5.2.6. Criterio esencial 8.2: Formación Continua .......................................................... 86 5.2.7. Criterio esencial 10.2: Rediseño de programas ................................................... 87 5.2.8. Criterio esencial 10.3: Puntos Vulnerables del Sistema ...................................... 88 Capítulo VI. Comité Asesor .................................................................................................. 89 6.1. Director de la investigación ....................................................................................... 89 ix 6.2. Miembros asesores ..................................................................................................... 89 CAPÍTULO VII. Propuesta de fortalecimiento del proceso de gestión de medicamentos ... 91 Capítulo VIII. Conclusiones y recomendaciones ................................................................. 91 8.1. Conclusiones .............................................................................................................. 91 8.1.1. Objetivo específico 1: línea base del grado de seguridad en el uso de medicamentos ................................................................................................................ 91 8.1.2. Objetivo específico 2: prácticas de seguridad requeridas para fortalecer el servicio ....................................................................................................................................... 91 8.1.3. Objetivo específico 3: componentes de la propuesta de fortalecimiento ............ 92 8.2. Recomendaciones ................................................................................................. 92 8.2.1. Red de Servicios de Salud, Instituto Nacional de Seguros ........................... 92 8.2.2. Docentes, Posgrado de Salud Pública de la Universidad de Costa Rica: ..... 94 8.2.3. Ministerio de Salud de Costa Rica ................................................................ 94 Referencias ............................................................................................................................ 94 Anexos ................................................................................................................................ 106 Anexo 1. Formulario de consentimiento informado para los participantes del equipo multidisciplinario operativo (fase cuantitativa) .............................................................. 106 Anexo 2. Formulario de consentimiento informado para los participantes en el equipo multidisciplinario estratégico (fase cualitativa) .............................................................. 110 Anexo 3. Cuestionario de autoevaluación de seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales del ISMP de España, versión 2 (2018) ........................ 114 Anexo 4. Guía de entrevista semiestructurada grupal para establecer las prácticas de seguridad viables a implementar en un periodo no mayor a seis meses ......................... 151 Anexo 5. Respuestas obtenidas en el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en los hospitales .............................................. 154 Anexo 6. Propuesta de fortalecimiento del proceso de gestión de medicamentos del servicio de hospitalización del Hospital del Trauma de la Red de Servicios de Salud ... 155 x Este trabajo final de investigación aplicada fue aceptado por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Salud Pública de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Maestría Profesional en Salud Pública con énfasis en Gerencia de la Salud. _________________________ Dr. Luis Esteban Hernández Soto Representante de la Decanatura Sistema de Estudios de Posgrado _________________________ M.Sc. Kenneth Rojas Calderón Director del TFIA _________________________ M.Sc. Pamela Meléndez Valverde Lectora _________________________ M.Sc. Juan A. Carazo Salas Lector _________________________ M.Sc. Sylvia Vargas Oreamuno Directora Programa de Estudios de Posgrado en Salud Pública _________________________ Evelyn M. Rojas Cordero Sustentante xi Listado de tablas Tabla 1. Técnicas e instrumentos utilizados en la etapa de recolección de información...... 43 Tabla 2. Diagrama de Gantt: Proyecto Final de Investigación Aplicada .............................. 48 Tabla 3. Detalle de los elementos claves y criterios esenciales asociados al cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en hospitales (versión 02, 2018) ................................................................................................................. 49 Tabla 4. Detalle de ítems contenidos en el cuestionario de autoevaluación e ítems aplicables al servicio de hospitalización del Hospital del Trauma por elemento clave y criterio esencial .............................................................................................................................................. 56 Tabla 5. Detalle de la calificación obtenida por elemento clave, así como el detalle del puntaje aplicable y obtenido por criterio esencial según la autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en el servicio de hospitalización del Hospital del Trauma 58 Tabla 6. Detalle de la calificación otorgada por criterio esencial según los resultados obtenidos en la autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en el servicio de hospitalización del Hospital del Trauma ................................................... 79 Listado de figuras Figura 1. Características de los niveles de atención de la Red de Servicios de Salud .......... 10 Figura 2. Macroprocesos de la Red de Servicios de Salud del Instituto Nacional de Seguros .............................................................................................................................................. 20 Figura 3. Desglose del puntaje obtenido y el puntaje total posible por elemento clave según la autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en el servicio de hospitalización del Hospital del Trauma .......................................................................... 60 Figura 4. Calificación porcentual teórica y obtenida para cada elemento clave según la autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en el servicio de hospitalización del Hospital del Trauma .............................................................................. 61 Figura 5. Distribución de ítems aplicables contenidos en los criterios esenciales con una calificación igual o menor a 50 según el grado de implementación asignada por el equipo operativo en el servicio de hospitalización del HDT. ........................................................... 81 xii Figura 6. Detalle del grado de implementación de cada ítem aplicable evaluado por criterio esencial con nota igual o inferior a 50 asignada en el cuestionario de autoevaluación. ....... 81 xiii Abreviaturas CCSS Caja Costarricense del Seguro Social. CEC-UCR Comité Ético Científico de la Universidad de Costa Rica. EC Estrategia Concreta. HDT Hospital del Trauma. INS Instituto Nacional de Seguros. ISMP Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Kg Kilogramos. LASA Look-Alike and Sound-Alike. LOM Lista Oficial de Medicamentos. mg Miligramos. N/A No Aplica. ODS Objetivos de Desarrollo Sostenible. OMS Organización Mundial de la Salud. RAM Reacciones Adversas a Medicamentos. RSS Red de Servicios de Salud. SICOP Sistema Integrado de Compras Públicas. TFIA Trabajo Final de Investigación Aplicada. xiv Presentación Las atenciones médicas están destinadas a beneficiar a las personas, pero la compleja combinación de procesos, tecnologías e interacciones humanas que conlleva la asistencia sanitaria implican un riesgo latente que puede resultar en un daño real al paciente provocando agravar de manera significativa la carga de daños producidos por una atención sanitaria insegura (World Health Organization, 2019) (Organización Mundial de la Salud, 2021a). Se estima que los eventos adversos debido a una atención médica insegura corresponden a la decimocuarta causa de morbimortalidad en el mundo, colocándolo al nivel de la tuberculosis y la malaria (World Health Organization, 2019). La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que los errores más graves a nivel asistencial son los relacionados con el diagnóstico, la prescripción y uso de medicamentos. Por lo tanto, la OMS ha ido establecimiento desafíos mundiales de la seguridad del paciente en busca de apoyar e incentivar a los Estados Miembros en la definición de prioridades para hacer frente a diferentes ejes que representan un riesgo importante y significativo para la salud del paciente y por ende, inspirar a una cultura de hacer que la atención médica sea más segura mediante la mejora continua y la reducción de riesgos (World Health Organization, 2017a) (Asamblea Mundial de la Salud, 2019). En agosto 2017 y aún vigente, se pone en marcha el tercer desafío titulado “Medicación sin Daño”, el cual busca proponer soluciones para asegurar prácticas seguras relacionadas al uso de medicamentos y reducir en un 50% el daño evitable severo relacionado con prácticas de medicación inseguras y errores de medicación en un periodo de 5 años (World Health Organization, 2017a) (World Health Organization, 2019). La mayoría de los errores asociados a la medicación son potencialmente evitables, por lo tanto, este desafío se basa en la experiencia acumulada durante los años anteriores e impulsará un proceso de cambio para reducir o prevenir el daño generado por la farmacoterapia (World Health Organization, 2017a). Es por tal motivo, que para poder desarrollar e implementar acciones dirigidas a robustecer los sistemas de salud, los profesionales sanitarios necesitan disponer de herramientas de autoevaluación que permitan xv realizar un diagnóstico de la situación e identificación de riesgos (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008). Esbozado lo anterior, este trabajo final de investigación aplicada (TFIA) lo que pretendió fue determinar el grado de seguridad del sistema de utilización de medicamentos en el servicio de hospitalización del Hospital del Trauma de la Red de Servicios de Salud (RSS) del Instituto Nacional de Seguros (INS) y así, contar con un insumo que le permitió definir acciones para mejorar la manera en que se prescriben, distribuyen y consumen los medicamentos, y a la sensibilización de los pacientes y profesionales sanitarios acerca los riesgos asociados al uso inadecuado; y así aportar a la propuesta de valor de la RSS de “brindar servicios integrales de salud a los clientes del INS, con altos estándares de calidad, seguridad y calidez, que impacten de manera positiva al bienestar de la sociedad costarricense” (González Arrieta, 2021a). Para el desarrollo de la investigación se establecieron cuatro fases. En la primera fase, que incluyó el llenado del cuestionario de autoevaluación (análisis cuantitativo), este fue completado por profesionales sanitarios que desempeñan sus funciones brindando atención directa a los pacientes (equipo multidisciplinario operativo). Como resultado, se obtuvo un puntaje de 741 sobre un total posible de 1.250, lo que corresponde a una calificación global de 60,1. Esta diferencia en el puntaje obtenido pone de manifiesto la necesidad de implementar o reforzar prácticas específicas que se podrían implementar o reforzar en el servicio de hospitalización del HDT, con el fin de fomentar un entorno más seguro para la prestación de servicios de salud. La segunda fase, correspondiente al análisis cualitativo, se centró en la presentación de los resultados obtenidos en la primera fase a representantes estratégicos que laboran en la RSS. Este proceso permitió identificar oportunidades de mejora viables a implementar en un plazo de seis meses o menos, enfocándose en aquellos ítems que, dentro de los criterios esenciales, obtuvieron una calificación igual o inferior a 50. La tercera fase, correspondiente a la construcción de la propuesta de fortalecimiento, se basó en la evaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en el servicio de hospitalización del HDT. Para ello, se utilizó como insumo la información xvi recopilada durante las dos primeras etapas, lo que permitió definir los elementos a incluir y diseñar la propuesta de manera estructurada. Finalmente, en la cuarta fase, se realizó la comunicación de los resultados obtenidos junto con la propuesta elaborada. De este modo, a través de las acciones descritas anteriormente, logramos alcanzar el objetivo de la investigación de diseñar una propuesta para fortalecer el proceso de gestión de medicamentos mediante la planificación de prácticas seguras en el servicio de hospitalización del Hospital del Trauma de la RSS del INS, respetando la célebre máxima del médico griego Hipócrates de “ante todo no hacer daño”. 1 Capítulo I. Elementos Introductorios En este capítulo se contempla en primera instancia una revisión bibliográfica acerca de las diferentes iniciativas que se han realizado a nivel internacional, regional y nacional para disminuir los daños asociados a los medicamentos mediante el fortalecimiento integral de los sistemas de salud desde la prescripción, distribución y consumo de medicamentos, así como los riesgos asociados al uso indebido de estos; seguido del contexto que da pie al desarrollo de este TFIA. Además, se incluye el problema de investigación con su respectiva justificación y los objetivos que sirvieron de guía en la ejecución de este proyecto. 1.1. Antecedentes En esta sección se describen las principales iniciativas realizadas internacionalmente, regional y nacional sobre la seguridad del sistema de utilización de medicamentos y la implementación de prácticas seguras para disminuir los daños relacionados con errores de medicación durante la prestación de servicios de salud. 1.1.1. Antecedentes internacionales La OMS es un organismo de las Naciones Unidas especializado en salud que trabaja a nivel mundial para promover el grado máximo de salud que se pueda lograr para todas las personas. Su misión es la de “promover la salud, preservar la seguridad mundial y servir a las poblaciones vulnerables”. Esta organización convoca a expertos en salud de todo el mundo para elaborar materiales de referencia sobre tópicos de salud y formula recomendaciones destinadas a mejorar la salud (World Health Organization, 2020). A continuación, se detallan algunas iniciativas lideradas para mejorar la seguridad en el uso de medicamentos: - En el 2004 se da la creación de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, donde busca a través de trabajo colaborativo entre OMS, expertos externos, líderes en el ámbito de la salud y organismos profesionales para mejorar la seguridad de la atención sanitaria en los Estados Miembros. El objetivo principal de esta alianza es 2 la elaboración de políticas y prácticas que promuevan una atención más segura (Organización Mundial de la Salud, 2021b). Algunas iniciativas lideradas por esta alianza son: o Programa Pacientes por la Seguridad del Paciente enfocado a personas que han sufrido daños derivados de la atención en salud o sus familiares. o Iniciativa denominada Taxonomía para la Seguridad del Paciente donde busca estandarizar la terminología utilizada en el abordaje de la SP, así como definir una clasificación internacional. o Iniciativa Investigación sobre la Seguridad del Paciente para definir prioridades de la investigación relacionada con la SP según ingresos por país y creación de capacidades. o Programa Soluciones sobre la Seguridad del Paciente para seleccionar, elaborar y promover intervenciones a nivel mundial en pro de la SP. o Directrices sobre las Mejores Prácticas para la Notificación y Aprendizaje para el diseño y elaboración de sistemas de notificación de incidentes existentes y otros nuevos. o Guías Curriculares sobre la Seguridad del Paciente dirigido a diferentes profesiones de la salud para mejorar la educación sobre la SP. - Iniciativas de la OMS en materia de SP: o En el 2017, se pone en marcha el tercer reto mundial de SP titulado Medicación sin Daño, el cual se encuentra vigente y busca proponer soluciones para asegurar prácticas seguras relacionadas al uso de medicamentos y reducir en un 50% el daño evitable severo relacionado con prácticas de medicación inseguras y errores de medicación en un periodo de 5 años (World Health Organization, 2017a) (World Health Organization, 2019) (Organización Mundial de la Salud, 2021b). o Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente 2021-2030 con el objetivo de potenciar la seguridad del paciente como un componente esencial en el diseño, los procedimientos y la evaluación del desempeño de los 3 sistemas de salud de todo el mundo. En este documento se indica que los errores más graves a nivel asistencial son los relacionados con el diagnóstico, la prescripción y uso de medicamentos (Astier-Peña et al., 2021). El plan está conformado por siete objetivos estratégicos y 35 estrategias concretas (EC), donde se enfatizan acciones basadas en la mejor evidencia científica relacionada al uso de medicamentos: EC 3.2. Implementar un programa para mejorar la seguridad del uso de medicamentos basado en el tercer desafío de “Medicación sin Daño” de la OMS y EC 3.4. Garantizar la seguridad de los dispositivos médicos, fármacos, sangre y hemoderivados, vacunas y otros productos sanitarios (Astier-Peña et al., 2021). o Red Mundial sobre la Seguridad del Paciente, busca interacción entre Estados Miembros, profesionales de la atención de la salud, expertos internacionales y organismos profesionales. o Cumbres ministeriales mundiales sobre Seguridad del Paciente desde el 2016. o La Asamblea Mundial de la Salud mediante la resolución WHA 72.6 (2019) sobre Acción Mundial en Materia de Seguridad del Paciente esboza una estrategia multifacética e integral sobre SP. o Trabajo colaborativo del Gobierno del Reino Unido con países de ingreso medios y bajos a través de la Alianza de Colaboración Mundial para la Seguridad del Paciente. o Establecimiento del Día Mundial de la Seguridad del Paciente. o Publicaciones de varios documentos en materia seguridad del paciente. Sobresalen los informes técnicos sobre la seguridad de la medicación, notificación de incidentes, desafíos mundiales, entre otros. o En febrero del 2020, se lanza la iniciativa denominada “Década de la Seguridad del Paciente 2020-2030” donde busca generar un movimiento en pro de la seguridad de los pacientes que inspire a la aplicación con éxito del plan de acción mundial (Organización Mundial de la Salud, 2021b). o Desarrollo de una guía denominada “Patient Safety Curriculum Guide: multi-professional edition” para ayudar en la enseñanza de la seguridad del 4 paciente en universidades y escuelas de diferentes profesiones de salud. Está compuesto de 11 temas, donde el último se enfoca en mejorar la seguridad de los medicamentos y rectifica el rol que desempeñan todos los profesionales en el proceso de utilización de medicamentos (World Health Organization, 2011). Además, se detallan otras iniciativas lideradas en otros países para robustecer la seguridad asociada al uso de medicamentos: En Irlanda, en el 2018 se publicó una guía titulada “Building a Medication Safety Programme in a Hospital in Ireland: fundamental steps” donde se establecen los pasos fundamentales para la creación de un programa de seguridad de medicamentos que incluye la gobernanza, datos, priorización de cuestiones y acciones, educación, monitorización y medición y, plan estratégico (Irish Medication Safety Network, 2018). En el 2012, en Australia se publicó el cuarto estándar relacionado con medicación segura por parte de la Comisión Australiana de Seguridad y Calidad en la Atención de la Salud, la cual tiene como fin proteger al usuario de daños y mejorar la calidad de la atención brindada por los prestadores de servicios médicos. Este documento presenta estrategias sugeridas para reducir la ocurrencia de incidentes de medicación y mejorar la seguridad y la calidad en el uso de medicamentos y, por ende, gestionarlos de forma segura en todo el proceso y abarca la prescripción, dispensación, administración y monitorización apropiada (Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, 2012). En España, el Ministerio de Sanidad en colaboración del Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos (ISMP) de este país, realizaron dos estudios a nivel hospitalario (2007 y 2011) para evaluar el grado de implantación de prácticas seguras de medicamentos, el cual sirve de base para el establecimiento de recomendaciones y de iniciativas relacionadas con la promoción y prevención de errores de medicación. El primer estudio sirvió para obtener una línea base, mientras que el segundo permitió medir el efecto de las estrategias implementadas relacionadas con la seguridad de los medicamentos (Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos de España, s/f). 1.1.2. Antecedentes regionales 5 La problemática de una atención en salud poco segura atrajo la atención del público a través de la publicación denominada Errar es humano: construir un sistema sanitario más seguro realizada en 1999 por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, donde se extrapolaba la tasa de mortalidad en hospitales de este país a partir de la incidencia de eventos adversos obtenidos en dos estudios anteriores, donde se concluía que alrededor de 44.000 a 98.000 personas fallecían como consecuencia de errores médicos (Organización Mundial de la Salud, 2021b). En 2021, desde el Ministerio de Salud de Argentina publica las Acciones para la Seguridad de los Pacientes en el Ámbito de la Atención Sanitaria para fortalecer e instrumentar acciones vinculadas a la seguridad del paciente, para establecer un modelo centrado en él y una atención eficiente, accesible y segura. Dentro de las acciones mencionadas en el documento, se enfoca un apartado en las prácticas para el uso seguro de medicamentos y se definen los postulados, así como objetivos y recomendaciones para promover un uso seguro de la medicación (Ministerio de Salud de Argentina, 2021). En Colombia, se desarrolló una guía técnica de buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud para mejorar la seguridad en el uso de los medicamentos identificando los errores comunes y de alto impacto, factores contributivos, barreras o prácticas seguras a implementar para mitigar los daños a la salud y mecanismos de monitoreo y medición de prácticas seguras sugeridas. Está dirigido a todo el personal de salud como administrativo (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, s/f). En México, el Consejo de Salubridad General para el 2017 definió “Las acciones esenciales para la seguridad del paciente dentro del modelo de seguridad del paciente del CSG”, donde se establecen estándares que se deben seguir para brindar una atención médica en beneficio del paciente. Dentro de las iniciativas relacionadas a la seguridad en la utilización de medicamentos destacan: mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, resguardo y almacenamiento, diseño de un proceso de prescripción seguro, empleo un sistema estandarizado para dispensación y distribución seguro, correcto etiquetado, entre otros (Consejo de Salubridad General, 2017). En Canadá, en el 2014 se realizó un plan titulado “A Medication Safety Action Plan” debido a que las estrategias planificadas con anterioridad no están, como país, siendo 6 suficientes para garantizar un uso seguro de los medicamentos; a la vez, reconocen que la medicina, en todas sus formas, es el tratamiento más común en el cuidado de la salud y hace milagros todos los días cuando se usa apropiadamente, pero cuando, como con demasiada frecuencia sucede, se comete un error de medicación o una persona tiene una mala reacción a un tratamiento, las consecuencias pueden ser terribles para las personas, familiares y la salud del sistema de atención en salud. El Instituto de Seguridad del Paciente y el Instituto para Medicación Segura de ese país establece que la seguridad de los medicamentos es una de las cuatro áreas prioritarias junto con seguridad quirúrgica, prevención y control de infecciones y, atención domiciliar (A Medication Safety Action Plan, 2014). En el 2012, la Asociación de Hospitales de Minnesota de Estados Unidos establece una hoja de ruta denominada “Road Map to a Medication Safety Program” donde se proporcionan recomendaciones/estándares basados en evidencia para el desarrollo de un programa integral de seguridad de medicamentos. Este documento recopila directrices publicadas por diferentes organizaciones. Está conformado de cuatro secciones: la seguridad de los equipos y estructura organizativa, acceso a la información, expectativas de las instalaciones y, compromiso del paciente, cliente, residente y familia (Minnesota Hospital Association, 2012). 1.1.3. Antecedentes nacionales En Costa Rica, a través de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) se han establecido varias estrategias para promover la seguridad del paciente (Caja Costarricense del Seguro Social, s/f). A continuación, se detallan algunas iniciativas lideradas (Caja Costarricense del Seguro Social, 2007): - En 1998, se crea el Programa de Mejoramiento Continuo de la Calidad del Sector Salud. - En 1999, se conforma con otras entidades del sector salud el Consejo de Mejoramiento Continuo de la Calidad. - Se formula el Plan Nacional de Garantía de Calidad del Sector Salud para el periodo 2001-2004. 7 - En el 2005, se formula el Programa Nacional de Promoción de la Seguridad del Paciente con el que busca instaurar mejoras en la calidad de la atención de salud a través de una atención limpia y segura en sus establecimientos. - En el 2006, se establece la Política Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente donde se establecen varios lineamientos que contribuyan a la mejora continua de la calidad de los servicios brindados, donde destaca uno denominado “Administración de los medicamentos en forma limpia y segura” donde se espera que el recurso humano que labora en la institución implemente lineamientos de seguridad en el proceso de prescripción, revisión, preparación, despacho/dispensación, transporte, cumplimiento y registro, y reportes de farmacovigilancia relacionados con reacciones adversas (Caja Costarricense del Seguro Social, 2007). A nivel, de la Red de Servicios de Salud (RSS): - En el Plan Estratégico Institucional 2021-2024 se definen los objetivos estratégicos, donde en la perspectiva de cliente se define el robustecer el modelo de atención integral, con el propósito de suplir las necesidades de los clientes, cumpliendo estándares de calidad y seguridad (González Arrieta, 2021b). - Se cuenta con una unidad denominada Gestión de la Calidad la cual busca promover la calidad y la seguridad del paciente mediante estrategias basadas en la evidencia científica con el fin de prevenir, controlar y reducir los riesgos inherentes a la atención de salud; a la vez, el de favorecer en los colaboradores y proveedores el ejercicio de prácticas de calidad seguras que contribuyan a la reducción de riesgos (González Arrita, 2023). - En el 2023, se realiza una actualización de la Política de Calidad y Seguridad del Paciente donde establecen (Rojas Sojo, 2023): o Principios transversales para materializar la política como lo son: enfoque centrado en el paciente; cultura de seguridad; multicausalidad de eventos; gestión de riesgos; formación continua; gestión del ambiente, instalaciones y equipos; mejora continua; entre otros. 8 o Declaración de compromiso de “Favorecer una asistencia sanitaria para cada paciente, en un entorno seguro, con procedimientos, instrumentos, actividades y recursos de trabajo orientados a la reducción de riesgos y eventos adversos para brindar la calidad en la atención, seguridad del paciente y el respecto a la dignidad de las personas”. o Compromisos: calidad y seguridad como pilar fundamental de los procesos; detectar, corregir e implementar estrategias para evitar la aparición de errores; mejora continua; documentación basada en principios de buenas prácticas, calidad en la atención y la seguridad del paciente; aplicar mecanismos de evaluación para la prevención y/o correcciones no punitivas e innovaciones sucesivas; desarrollar un sistema de calidad y seguridad del paciente; instaurar una cultura de seguridad del paciente justa no punitiva; desarrollar en el personal capacidades; entre otros. o Responsabilidades: la calidad de la atención y seguridad del paciente es una responsabilidad de todos los colaboradores; jefaturas deben promover, impulsar y favorecer la cultura de la calidad y seguridad; entre otros. 1.2. Contextualización de la propuesta En esta sección se resumen aspectos referentes al contexto institucional que favoreció la materialización de esta investigación, permitiendo evaluar el sistema de utilización de medicamentos en el servicio de hospitalización del Hospital del Trauma (HDT) y; por lo tanto, el diseño de la propuesta de fortalecimiento para la implementación de prácticas seguras en las estrategias de seguridad del paciente, a través de la identificación de riesgos y oportunidades de mejora. 1.2.1. Instituto Nacional de Seguros El INS es una institución autónoma de Costa Rica constituida mediante Ley No. 12 el 30 de octubre de 1924 (Red de Servicios de Salud, 2020). Tiene personalidad jurídica y patrimonio propio; además, es la única entidad aseguradora nacional con respaldo estatal y 9 posee la mayor cobertura por la distribución de sus sedes y puntos de servicios (Instituto Nacional de Seguros, 2020). La institución está facultada para crear sociedades anónimas para el desarrollo de la actividad aseguradora y reaseguradora (Instituto Nacional de Seguros, 2020). Por tal motivo, en el 2009 se conforma la subsidiaria denominada Hospital del Trauma S.A. como parte del Grupo INS1, con el fin de ser el ente prestador de servicios de salud a las pólizas de los regímenes de seguros que administra el Instituto. En diciembre del 2015, para optimizar el desempeño operativo y conformar un sistema integrado, se aprueba por acuerdo de Junta Directiva la conformación de la RSS, que consistió en fusionar los Centros de Salud con los servicios hospitalarios (Red de Servicios de Salud, 2020). 1.2.2. Red de Servicios de Salud La RSS constituye actualmente uno de los pilares fundamentales del sistema de salud de Costa Rica (Instituto Nacional de Seguros, 2017), y brinda cobertura tanto en el sector público como privado, y es el principal responsable de las coberturas de accidentes con automotores y riesgos del trabajo (Sáenz et al., 2011). La RSS aporta valor al Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) número 3 denominado “Salud y Bienestar” mediante la prestación de servicios integrados de salud de alta calidad, con enfoque preventivo y centrado en el paciente (Montero López, 2023). Esta red de salud para lograr los objetivos planteados en el plan estratégico institucional funciona bajo un enfoque de gestión por procesos mediante tres niveles de atención interrelacionados y cooperados; estos niveles se diferencian según la oferta de servicios, su grado de complejidad y resolución (Instituto Nacional de Seguros, 2019) (Red de Servicios de Salud, 2020). El primer y segundo nivel de atención lo conforman siete centros de salud referenciales y 17 regionales distribuidos en el territorio nacional. Dentro del tercer nivel de atención, se encuentra el Hospital del Trauma y por ende el proceso hospitalario, el cual tiene como objetivo general el de “brindar servicios de salud integral a los pacientes hospitalizados 1 El Grupo INS está integrado por el Instituto Nacional de Seguros, Red de Servicios de Salud, INS Valores, INS SAFI, INS Servicios, el Benemérito Cuerpo de Bomberos y el Museo de Jade y de la Cultura Precolombina. 10 durante el diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación; con medicina basada en evidencia, así con estándares de atención aprobados y costos efectivos para la RSS”, según lo establece el Manual General Organizacional (González Arrita, 2023). Figura 1. Características de los niveles de atención de la Red de Servicios de Salud Fuente: tomado de la RSS. 1.2.3. Servicio de hospitalización del Hospital del Trauma Es un servicio especializado en el manejo del trauma y lesiones producto de accidentes y enfermedades laborales, así como accidentes de tránsito. Brinda atención las 24 horas del día y cuenta con alrededor de 235 camas hospitalarias divididas en: hospitalización general, aislados, unidad de cuidados intensivos e intermedios y quemados. En este servicio se evaluó la seguridad del sistema de utilización de medicamentos y se diseñó una propuesta de fortalecimiento basada en los resultados obtenidos para la implementación de buenas prácticas relacionadas con la seguridad del paciente y su farmacoterapia. 1.3. Planteamiento del problema Las atenciones médicas están destinadas a beneficiar a las personas, pero la compleja combinación de procesos, tecnologías e interacciones humanas que conlleva la asistencia 11 sanitaria implica un riesgo latente que puede resultar en un daño real al paciente (World Health Organization, 2019). Los eventos adversos evitables, los errores y los riesgos relacionados con la atención de salud han provocado agravar de manera significativa la carga de daños producidos por una atención sanitaria insegura (Organización Mundial de la Salud, 2021a). En la 55ª Asamblea Mundial de la Salud de la OMS celebrada en mayo del 2002, reconoce “la necesidad de promover la seguridad del paciente como uno de los principios fundamentales de los sistemas de salud” e insta a los Estados Miembros a que “presten la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente” y a que “se establezcan y consoliden sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención de la salud, en particular la vigilancia de los medicamentos, equipo médico y la tecnología” (Organización Mundial de la Salud, 2002a). En el ámbito mundial, se reporta cada año un número significativo de pacientes que presentan algún daño o mueren como consecuencia de un cuidado en salud inseguro, incluidos errores asociados a la medicación (World Health Organization, 2019). La OMS indica que, según datos disponibles, en países de altos ingresos se produce un daño por cada 10 pacientes atendidos a nivel hospitalario; mientras que, en los países de ingresos bajos y medios, se materializan 134 millones de eventos adversos anuales que se reflejan en 2,6 millones de fallecimientos (Organización Mundial de la Salud, 2021a). La magnitud y naturaleza de daños asociados a la medicación varía entre países de ingresos bajos, medios y altos; pero se estima que globalmente el costo asociado a errores de medicación ronda los 42.000 millones de dólares anuales y pacientes que viven en países de bajo ingreso experimentan el doble de años de vida perdidos ajustados por daños relacionados a la medicación con respecto a países de altos ingresos (World Health Organization, 2017a). Se estima que los eventos adversos debido a una atención médica insegura corresponden a la decimocuarta causa de morbimortalidad en el mundo, colocándolo al nivel de la tuberculosis y la malaria (World Health Organization, 2019). La medicina ha venido a cambiar para siempre nuestra capacidad de convivir con las enfermedades y, en consecuencia, toda persona en algún momento de su vida tomará algún 12 medicamento para prevenir o tratar una enfermedad; conllevando a que la utilización de medicamentos pueda causar daños graves si se administran de manera incorrecta, si no existe una adecuada monitorización o como resultado de un error, accidente o problema de comunicación (World Health Organization, 2017a). Se deduce que más de la mitad de los medicamentos prescritos, despachados o administrados no se realiza de manera correcta por alguna deficiencia en el proceso, lo que convierten estos errores en prevenibles y, por ende, los daños que provocan también lo son (Organización Mundial de la Salud, 2019). Los errores de medicación ocurren frecuentemente en los subprocesos de prescripción y administración, donde se ha estimado que hasta un 67% de las indicaciones médicas presentan anomalías y, un 46% se da al ingreso y egreso hospitalario, es decir, en la transición del cuidado a otros niveles de atención (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, s/f). Son muchas las acciones que se han realizado para afrontar una seguridad del paciente débil y una carencia de una cultura de calidad, aunado a procesos de atención defectuosos y desinterés por parte del personal sanitario debilitan la capacidad de los sistemas de salud y organizaciones para garantizar la provisión de cuidado de la salud seguro y de calidad (World Health Organization, 2019); conllevando a un significativo sufrimiento humano relacionado a daños evitables, afectación de las finanzas y pérdida de confianza al sistema sanitario (Asamblea Mundial de la Salud, 2019). En Costa Rica, a pesar de ser un país que ha mostrado avances en el fortalecimiento del sistema de salud, persisten desafíos significativos en la implementación de prácticas seguras que fortalezcan el proceso de gestión de medicamentos. La falta de articulación efectiva entre instituciones claves en el sistema de salud, como la CCSS y la RSS-INS, dificulta la creación de estrategias unificadas y sostenibles para garantizar una atención de calidad y segura al paciente (Robles & Cortés, 2022). Asimismo, la ausencia de herramientas estandarizadas para evaluar la seguridad en el uso de medicamentos limita la capacidad país para identificar y abordar brechas desde la selección y prescripción de medicamentos hasta la administración y seguimiento. 13 En este contexto, la presente investigación aplicada, busca contribuir al fortalecimiento de la seguridad en el uso de medicamentos mediante la identificación de prácticas seguras y el desarrollo de estrategias que respondan a las necesidades específicas del centro hospitalario. Este enfoque permitirá generar insumos prácticos y específicos para mejorar la seguridad del paciente en el ámbito hospitalario, sino que también reafirma el compromiso país con los objetivos planteados por la OMS en su tercer desafío global denominado Medicación sin Daño. 1.4. Justificación del problema En la actualidad, los daños que sufren los pacientes debido a atenciones en salud poco seguras constituyen un reto importante y creciente para la salud pública a nivel mundial debido a que representa una de las principales causas de discapacidad y muerte en todo el mundo, así como sufrimiento a las víctimas y sus familias (Organización Mundial de la Salud, 2021b). Los seres humanos rara vez cometen errores por negligencia, estos son debidos en su mayoría por sistemas de salud débiles, los cuales presentan procesos y procedimientos disfuncionales o defectuosos que conllevan inevitablemente al aumento de errores y los asociados a la medicación no son la excepción a la regla (World Health Organization, 2017a). Para avanzar en la materialización del ODS número 3 denominado “Salud y Bienestar” planteado por las Naciones Unidas donde lo que se busca es “Garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos a todas las edades”; la seguridad del paciente constituye uno de los pilares fundamentales para lograr fortalecer los sistemas de salud para brindar servicios esenciales seguros y de calidad (Naciones Unidas, 2018) (Organización Mundial de la Salud, 2019) (World Health Organization, 2019) (Asamblea Mundial de la Salud, 2019). Los beneficios de brindar una atención de salud se pueden ver sofocados por una atención poco segura, la cual reduce la confianza de la población hacia los sistemas prestadoras del servicio; además, del impacto psicológico y sentimientos de culpa de los profesionales de salud implicado en los incidentes (Organización Mundial de la Salud, 2021b). 14 LA OMS mediante la 72a. Asamblea Mundial de la Salud realizada en mayo del 2019 reafirma el principio de “ante todo no hacer daño” y reconoce las ventajas que se pueden obtener al promover y mejorar la SP en la atención sanitaria independientemente de dónde se brinde (Asamblea Mundial de la Salud, 2019). Todos los pacientes deben recibir una atención sanitaria segura en todo momento independientemente del nivel donde se brinde el servicio (Astier-Peña et al., 2021a). El establecimiento de los desafíos mundiales de la SP de la OMS busca apoyar a los Estados Miembros en la definición de prioridades para hacer frente a diferentes ejes que representan un riesgo importante y significativo para la salud del paciente y, por ende, inspirar a una cultura de hacer que la atención médica sea más segura mediante la mejora continua y la reducción de riesgos (World Health Organization, 2017a) (Asamblea Mundial de la Salud, 2019). A la actualidad, la OMS ha establecido tres desafíos o retos mundiales; en el 2005 lanzó el primer desafío mundial titulado “Una Atención Limpia es una Atención Segura”, seguido unos años más tarde por el segundo desafío denominado “La Cirugía Segura Salva Vidas”; donde tenían como fin promover el compromiso y acción para reducir las infecciones asociadas a la atención y disminuir los riesgos asociados a la cirugía, respectivamente (World Health Organization, 2019). Por último, en agosto 2017 y aún vigente, se pone en marcha el tercer desafío titulado “Medicación sin Daño”, el cual busca proponer soluciones para asegurar prácticas seguras relacionadas al uso de medicamentos y reducir en un 50% el daño evitable severo relacionado con prácticas de medicación inseguras y errores de medicación en un periodo de 5 años (World Health Organization, 2017a) (World Health Organization, 2019). Este desafío se enfoca en tres áreas de acción prioritarias que abarcan la polimedicación, transiciones en la atención entre servicios y situaciones de alto riesgo; las cuales se encuentran presentes en el ámbito hospitalario, y el Hospital del Trauma (HDT) no es la excepción. La mayoría de los errores asociados a la medicación son potencialmente evitables, por lo tanto, este desafío se basa en la experiencia acumulada durante los años anteriores e impulsará un proceso de cambio para reducir o prevenir el daño generado por la farmacoterapia (World Health Organization, 2017a). Es por tal motivo, que para poder 15 desarrollar e implementar acciones dirigidas a robustecer los sistemas de salud, los profesionales sanitarios necesitan disponer de herramientas de autoevaluación que permitan realizar un diagnóstico de la situación e identificación de riesgos (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008) y de esta manera, disponer de un sistema sanitario seguro como derecho humano básico (Organización Mundial de la Salud, 2021b). En Costa Rica, a pesar de los diferentes avances en el sistema de salud y del compromiso de las instituciones público/privadas, no existe una base estandarizada que permita evaluar de manera integral el grado de seguridad en el uso de medicamentos a nivel hospitalario. Esta carencia limita significativamente la identificación de áreas críticas que requieren atención, así como para establecer estrategias basada en evidencias que minimice los riesgos asociados al uso inadecuado de medicamentos. La falta de indicadores y herramientas de gestión específicas dificulta la evaluación objetiva de los procesos que integran la gestión de medicamentos (selección, prescripción, despacho, administración y seguimiento), lo cual podría derivar en eventos adversos prevenibles que afectan la eficiencia del sistema de salud como la seguridad del paciente. Este vacío de información limita la capacidad de las instituciones para diseñar planes de trabajo enfocados a implementar prácticas seguras y promover una cultura de seguridad del paciente dentro del servicio de hospitalización. Ante este panorama, este TFIA lo que pretendió es determinar el grado de seguridad del sistema de utilización de medicamentos en el servicio de hospitalización del HDT de la RSS del INS. Este análisis busca proporcionar un insumo clave para definir acciones orientadas a optimizar los procesos relacionados con la manera en que se prescriben, distribuyen y consumen los medicamentos, y a la sensibilización de los pacientes y profesionales sanitarios acerca los riesgos asociados al uso inadecuado de los mismos. De esta forma, se contribuye directamente a la propuesta de valor de la RSS de “brindar servicios integrales de salud a los clientes del INS, con altos estándares de calidad, seguridad y calidez, que impacten positivamente al bienestar de la sociedad costarricense” (Montero López, 2023). Por todas estas razones descritas se planteó la siguiente pregunta de investigación para este TFIA. 16 1.5. Formulación de la pregunta de investigación 1.5.1. Pregunta de investigación Con el fin de establecer el objeto de estudio y abordar el problema planteado, se propuso como pregunta de investigación la siguiente interrogante: ¿Cómo se puede fortalecer el proceso de gestión de medicamentos en el servicio de hospitalización del Hospital del Trauma de la Red de Servicios de Salud del Instituto Nacional de Seguros? 1.6. Objetivos Con base en el planteamiento del problema y la pregunta de investigación, se formularon los objetivos del TFIA, que pretenden un análisis integral del proceso de gestión de medicamentos a nivel hospitalario en el HDT y responder al objeto de estudio. 1.6.1. Objetivo general - Diseñar una propuesta para el fortalecimiento del proceso de gestión de medicamentos mediante la planificación de prácticas seguras en el servicio de hospitalización en el Hospital del Trauma de la Red de Servicios de Salud del Instituto Nacional de Seguros, 2024. 1.6.2. Objetivos específicos - Determinar la línea base del grado de seguridad del proceso de gestión de medicamentos en el servicio de hospitalización del Hospital del Trauma de la Red de Servicios de Salud del Instituto Nacional de Seguros. - Definir las prácticas de seguridad requeridas que fortalezcan el proceso de gestión de medicamentos en el servicio de hospitalización del Hospital del Trauma de la Red de Servicios de Salud del Instituto Nacional de Seguros. 17 - Establecer los componentes de la propuesta para el fortalecimiento del proceso de gestión de medicamentos mediante la planificación de prácticas seguras en el servicio de hospitalización del Hospital del Trauma de la Red de Servicios de Salud del Instituto Nacional de Seguros. 1.7. Alcance y Limitaciones A continuación, se presentan los alcances y limitaciones del presente TFIA. 1.7.1. Alcance Los puntos que conformaron el alcance de este proyecto fueron: - La evaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos abarcó solamente al servicio de hospitalización del HDT, y no incluye otros procesos (quirúrgico, ambulatorio, entre otros). - Se realizó una autoevaluación general del servicio de hospitalización y no por unidades/áreas específicas. - Las unidades/áreas de estudio que se consideraron en la autoevaluación del servicio de hospitalización son: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Unidad de Cuidados Intermedios (UTI), Hospitalización General, Quemados, Aislados y Privados de Libertad. - El producto del TFIA abarcó el diseño de la propuesta de fortalecimiento del proceso de gestión de medicamentos para la implementación de prácticas seguras basadas en los resultados obtenidos en la autoevaluación, quedando su materialización y seguimiento por parte de la RSS. 1.7.2. Limitaciones Dentro de las limitaciones identificadas para la realización del TFIA se encuentran: - No hay evaluación previa sobre el grado de implementación de buenas prácticas de uso de medicamentos en la RSS. 18 - Los criterios para definir las prácticas seguras a incluir en la propuesta para robustecer el sistema de uso de medicamentos en paciente hospitalizado los definirá personal que labora en puestos estratégicos en la RSS y no por el investigador, que tendrá un papel de mediador. - El cuestionario de autoevaluación no está validado en Costa Rica, solo se hace aclaraciones en algunos ítems para facilitar su comprensión al equipo interdisciplinario operativo designado para su cumplimentación. - El cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales (versión 02, 2018) cuenta con un programa informático en línea donde se introducen las respuestas y se facilita el análisis de la información, el cual es de uso exclusivo para hospitales españoles. - Todos los ítems del cuestionario tienen la misma puntuación, aunque existen ítems con mayor/menor eficacia para prevenir errores de medicación y, por lo tanto, su impacto en la seguridad del sistema de uso de medicamentos. Capítulo II. Marco Conceptual 2.1.Errores de medicación La prestación de servicios de salud es una actividad de riesgo, donde el proceso de medicación representa el evento adverso más frecuente según lo señalado en varios estudios (Belén Jiménez-Muñoz et al., 2019). Un error de medicación es definido por National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention como cualquier evento prevenible que pueda causar daño o dé lugar a un uso inapropiado de los medicamentos, cuando estos están bajo el control de los profesionales de la salud, el paciente o el consumidor. Dichos eventos pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas, los cuales involucran a la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y uso (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, s/f) (Pastó- Cardonaa et al., 2009). Estos eventos adversos han constituido un problema de salud pública 19 por el aumento en las muertes de pacientes internados en un centro hospitalario, superando los decesos provocados por accidentes de tránsito, cáncer de mama y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (Poblete-Troncoso et al., 2020). Las causas por una utilización inadecuada de un medicamento no provienen solamente por fallas humanas, sino también por debilidades en la estructura de los procesos y los sistemas, pudiendo por lo tanto ser prevenibles (Poblete-Troncoso et al., 2020). Un efecto adverso propiciado por un medicamento no necesariamente representa un error o cuidados de mala calidad (Claffey, 2018). Los errores de medicación más frecuentes son los que ocurren a nivel de la prescripción (56%) y en la administración (34%), y en menor proporción en la transcripción (6%) y dispensación (4%); siendo los que ocurrían en las primeras fases los más fácilmente detectados (Delgado Silveira et al., 2007). Un error de medicación puede estar relacionado con una omisión o que se cometa un error en cualquier paso a lo largo del proceso de gestión de un medicamento, mismo que inicia con la valoración del paciente por personal médico y finaliza cuando el medicamento es administrado (Claffey, 2018), llevando inherentemente el proceso de seguimiento (monitorización farmacoterapéutica) en todo el proceso. Para lograr esta prevención se requiere de la participación y el esfuerzo de todos (Otero López et al., 2003). 2.2.Gestión de medicamentos Un gran porcentaje de los incidentes relacionados con la SP que ocurren en los sistemas de salud a nivel mundial son debidos a fallos en el diseño y/o funcionamiento de los procesos clínicos. Mucho de los incidentes reportados se generan por errores relacionados con la prescripción, solicitud, almacenamiento, dosificación, preparación/despacho y administración de los fármacos, o por la falta de supervisión en el uso de estos (Organización Mundial de la Salud, 2021b). La RSS incorpora una gobernanza centralizada en el cumplimiento del plan estratégico a través de la gestión por procesos, el cual incluye tres macroprocesos interrelacionados. El 20 primero se denomina macroprocesos estratégicos, que involucra al sistema integrado de gestión de la calidad; el segundo al sustantivo, donde se establecen los procesos medulares para la prestación de servicios de salud a los usuarios; y el último, los relacionados con soporte clínico y administrativo (Montero López, 2023). A continuación, se presenta el mapa de procesos y los pilares que lo engloban: Figura 2. Macroprocesos de la Red de Servicios de Salud del Instituto Nacional de Seguros Fuente: tomado de la RSS. Dentro de los macroprocesos de apoyo clínico está el de gestión de medicamentos, que abarca todas las actividades relacionadas con el ciclo de vida de un medicamento durante el servicio de salud: selección, prescripción, despacho/dispensación, administración y monitorización clínica (ver figura 2, se incluye el objetivo de cada subproceso en la RSS). En este proceso se involucran tanto personal médico como de enfermería, farmacéuticos, microbiólogos, entre otros; los cuales participan activamente en la búsqueda de la mejor alternativa terapéutica para la prevención, diagnóstico y tratamiento (Vargas Fernández, 2023). Dichos subprocesos se detallan brevemente a continuación. 21 2.2.1. Selección Los medicamentos son considerados insumos esenciales de la salud pública, y son definidos por la OMS como aquellos que satisfacen las necesidades prioritarias de salud de la población a la cual se le brinda atención (Organización Mundial de la Salud, 2002b); por lo que el suministro adecuado debe ser una prioridad para brindar así continuidad y disponibilidad durante la prestación del servicio de salud (Organización Panamericana de la Salud, 2006). Esbozado lo anterior, la selección de medicamentos se debe realizar teniendo en cuenta la prevalencia de la enfermedad, efectividad, perfil de seguridad (potencial de interacciones y efectos adversos), rentabilidad comparativa, disponibilidad, entre otros. La delimitación del cuadro básico de medicamentos conduce a respaldar una prescripción médica y a su uso racional y apropiado; disminuyendo costos asociados a la atención en salud, ya que mantiene en un mínimo la variedad de los medicamentos, favoreciendo el conocimiento por los profesionales sanitarios, actividades de capacitación, la protocolización y el seguimiento farmacoterapéutico, entre otros (World Health Organization, 2021) (Otero López et al., 2003). Además, la selección del medicamento corresponde al primer eslabón del proceso de gestión de medicamentos y es vital para evitar que ocurran errores en los subprocesos subsecuentes. En el pasado no se le prestaba la suficiente atención y muchas veces representa el origen del problema debido a la inadecuada selección del principio activo o de la forma farmacéutica disponible en la lista oficial de medicamentos (Otero López et al., 2003).. La inclusión de medicamentos al cuadro básico de medicamentos debe ser realizada de forma sistemática y metodológicamente establecido que minimice la subjetividad y permita la toma de decisiones optimizando los recursos disponibles para obtener la farmacoterapia de calidad (Martínez-Bengoechea et al., 1996). 2.2.2. Prescripción La prescripción forma parte del proceso terapéutico y determina el inicio de un tratamiento farmacológico mediante una indicación médica, la cual se registra en el expediente clínico y en una receta que se emite al paciente (Maldonado R., 2017). En esta 22 fase, se da el acto de selección del medicamento más adecuado (decisión terapéutica) por parte del profesional prescriptor según el problema de salud, orientación diagnóstica y características individuales del paciente (Ministerio de Salud de Chile, 2010). Este subproceso requiere de conocimientos, habilidades específicas, experiencia profesional, responsabilidad y un comportamiento ético; además, de responsabilidad legal por las implicaciones que puede conllevar (Ministerio de Salud de Chile, 2010). Los errores en esta fase constituyen a nivel mundial en un problema de salud pública, debido a que representa un impacto elevado económica como socialmente, que repercute en la seguridad y calidad de vida del paciente, convirtiéndose en la principal causa de eventos adversos prevenibles en el ámbito hospitalario (Sandoya Maza et al., 2020). Una de las principales causas de incidentes se asocia al uso inseguro de abreviaturas donde se utilizan acrónimos que propensan a errores, al ser malinterpretados por quién los lee (Mondaca- Gómez et al., 2020). El costo financiero de los errores en esta fase representa a nivel mundial alrededor del 1% del gasto sanitario anual (Sandoya Maza et al., 2020). Se estima que casi todos los errores se originan al escribir una prescripción (61%), pero los errores más graves ocurren en la decisión de prescribir (58%) (Organización Mundial de la Salud, 2007) 2.2.3. Despacho/dispensación La dispensación corresponde a un acto propio del farmacéutico al proporcionar la medicación al paciente como resultado de una prescripción médica; además, de brindar información relacionada a la farmacoterapia (uso correcto, efectos indeseables, interacciones/contraindicaciones, condiciones adecuadas de conservación, entre otros); promoviendo en todo momento el uso racional y seguro de medicamentos (Ministerio de Salud de Perú, 2009) (Rodríguez Ganen et al., 2017). Las buenas prácticas de dispensación aseguran que el medicamento se entregue al paciente correcto, en la dosis y cantidad correcta, con instrucciones claras y en un paquete que asegure la potencia del medicamento (Management Sciences for Health, 2012). Este proceso debe brindarse bajo un ambiente de respecto y confidencialidad, e involucra todas las actividades relacionadas con la recepción de la prescripción médica hasta la 23 administración o entrega al paciente de sus medicamentos (Ministerio de Salud de Perú, 2009). Un entorno de trabajo seguro, limpio y ordenado proporciona una buena base para realizar la actividad (Management Sciences for Health, 2012). La dispensación no siempre se cumple debido a la carga de trabajo que supone para el profesional farmacéutico desarrollarlo, aunado a la impaciencia de los pacientes o profesionales sanitarios por la demora, entre otros; el medicamento se convierte en un producto más que es adquirido por el usuario (Rodríguez Ganen et al., 2017). 2.2.4. Administración La administración de medicamentos corresponde un proceso primordial que impacta en la recuperación del paciente; sin embargo, los errores asociados a la medicación en esta etapa, a pesar de que no sean intencionales, pueden conllevar a comprometer la vida o provocar daños graves en la salud del paciente (Puma-Quito et al., 2021). Se han realizado revisiones bibliográficas donde se evidencia que una de cada cinco dosis de medicamentos se administra incorrectamente a nivel hospitalario, donde los errores de medicación más comunes se relacionan con el horario, dosificación, preparación (dilución), velocidad de infusión y omisiones (Machado et al., 2021). Además, del incumplimiento de los protocolos/procedimientos institucionales, el cual se ha convertido en una problemática mundial (Puma-Quito et al., 2021). El profesional de enfermería representa la última barrera para evitar daños relacionados con la medicación en el paciente hospitalizado, y el subproceso de preparación/administración de medicamentos es complejo que puede conllevar a un error de medicación (Manzo et al., 2019). La seguridad del paciente para enfermería es considerada un principio ético, una responsabilidad y calidad del acto del cuidado, donde se ven inmersas las habilidades técnicas como la interacción humanizada en la prestación de servicio de salud (Rivera Tejada et al., 2020). 2.2.5. Monitorización farmacológica La monitorización terapéutica de medicamentos es una de las herramientas que ha demostrado ser efectiva para optimizar los resultados clínicos de los pacientes debido al seguimiento de fármacos con perfiles de seguridad con efectos adversos dosis-dependientes 24 o estrecho margen terapéutico, conllevando a la vez, a la individualización farmacoterapéutica y disminución de la toxicidad (Leslie Escobar, 2016). El profesional prescriptor debe procurar un seguimiento adecuado de la indicación médica relacionada con el medicamento a través de una evaluación sistemática de la evolución clínica y consecuencias asociadas a la medicación (Ministerio de Salud de Chile, 2010). Esbozado lo anterior, en pocas palabras se podría indicar que la monitorización farmacológica lo que pretende es aumentar su eficacia y limitar los efectos adversos en el paciente (Gamarra Martínez Edurne Fernández et al., 2011). 2.3.Seguridad del paciente La SP se puede definir como el “marco de actividades organizadas que crea culturas, procesos, procedimientos, comportamientos, tecnologías y entornos en la atención de salud que disminuyen los riesgos de forma constante y sostenible, reducen la aparición de daños evitables, hacen que sea menos probable que se comentan errores y atenúan el impacto de los daños cuando se produce” (Organización Mundial de la Salud, 2021b). La SP disminuye la aparición de riesgos de manera sostenible y constante, provocando atenciones más seguras al reducir los daños evitables y disminuyendo la probabilidad de materializar el error (Astier-Peña et al., 2021). Por lo tanto, la SP es esencial para obtener una cobertura universal de salud de calidad, así como aumentar la confianza en los servicios de salud (Organización Panamericana de la Salud, 2021). Cumplir con normas internacionales de calidad y realizar una adecuada gestión de riesgos propios relacionados con la atención en salud representa un desafío que requiere el compromiso de todos los involucrados (pacientes, profesionales sanitarios, alta gerencia, entre otros) (Rivera Tejada et al., 2020). 2.4. Elementos claves En el ámbito del proceso de gestión de medicamentos, la seguridad del paciente requiere el establecimiento de un sistema de calidad donde se gestionen los riesgos mediante la instauración de una cultura organizacional enfocada en la prevención de errores de 25 medicación que pueden presentarse en todo el proceso farmacoterapéutico (Font Noguera et al., 2008). A continuación, se detallan los diez elementos claves que inciden de manera directa e indirecta en la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en el ámbito hospitalario, así como los criterios esenciales que los contienen; por lo que su evaluación permitió identificar oportunidades de mejora para la planificación de prácticas seguras en la propuesta de fortalecimiento (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos ISMP España, 2018a). 2.4.1. Información de pacientes Para promover un uso adecuado de los medicamentos, el personal de salud requiere disponer de manera ágil información demográfica y clínica del paciente como su edad, peso, alergias/intolerancias, diagnósticos, entre otros; además, de información para realizar una monitorización farmacológica (resultados de exámenes de laboratorio, entre otros) que permitan evaluar los efectos de la terapia y las patologías subyacentes (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos ISMP España, 2018a). Los fallos asociados a identificación incorrecta del paciente pueden materializarse en su farmacoterapia, ya que se encuentran sedado, desorientado, medio despierto, en coma, trasladado de cama/servicio/proceso, desconocimiento de su identidad, entre otros. A nivel hospitalario, la JCI recomienda que deben existir al menos dos maneras de identificar al paciente (nombre completo, número de identificación, fecha de nacimiento, entre otros); no se puede utilizar como identificador el número de cama, ubicación, entre otros) (Joint Commission International, 2017a). La población pediátrica presenta factores de riesgo que predisponen a desarrollar un problema relacionado a medicamentos al no utilizarse correctamente relacionados con eficacia, toxicidad y dosificación. Entre los factores se encuentran las causas fisiológicas (edad temprana, cambios continuos en los parámetros de distribución de medicamentos), causas indirectas (polimedicación, estancia hospitalaria, patologías) y causas iatrogénicas (uso de medicamentos sin aprobación o con poca información acerca dosificación, falta de 26 profesional sanitario capacitado para atender esta población, entre otros) (Organización Mundial de la Salud, 2007). La identificación incorrecta de los pacientes se relaciona con errores de medicación por intervenir en pacientes equivocados (Organización Mundial de la Salud, 2021b). 2.4.2. Información de medicamentos La información a medicamentos debe estar disponible, actualizada y fácilmente asequible a los profesionales sanitarios. Adicionalmente, se debe contar con documentación específica sobre medicación de alto riesgo, protocolos clínicos, lista del cuadro básico de medicamentos, entre otros; que sirvan de guía para el desarrollo de las actividades asistenciales en los diferentes servicios (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos ISMP España, 2018a). El uso de medicamentos en niños requiere de una supervisión más estricta debido a que la seguridad del uso de medicamentos en esta población es limitada en los estudios clínicos, por lo que su utilización se hace muchas veces sin contar con una aprobación oficial o sin evidencias sobre el beneficio o riesgo a largo plazo (Organización Mundial de la Salud, 2007). 2.4.3. Comunicación de las prescripciones y de otro tipo de información sobre la medicación Una causa frecuente de errores asociados a la medicación está relacionada a problemas de comunicación, por lo que las entidades prestadoras de servicios de salud deben instaurar estrategias que incentiven la comunicación de los profesionales; además, de estandarizar la manera en que se anuncian las prescripciones y otra información relacionada que ayude a fortalecer la seguridad en el proceso de gestión de medicamentos (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos ISMP España, 2018a). El profesional prescriptor debe comunicar las expectativas con el paciente, facilitarle toda la información que requiera y corroborar que conoce los riesgos asociados por el uso del medicamento (Ministerio de Salud de Chile, 2010). Propiciar la comunicación entre el personal de salud y el paciente es primordial y conllevará a evitar eventos adversos (Organización Mundial de la Salud, 2021b). 27 La prescripción manual del tratamiento farmacológico es un riesgo en el uso de los medicamentos debido a que muchas veces son elaboradas con letra ilegible, incompletas o incorrectas, donde se propicia errores de interpretación y transcripción, aumentando los tiempos de espera entre la prescripción y la disponibilidad del medicamento (Delgado Sánchez et al., 2005). 2.4.4. Etiquetado, envasado y nombre de los medicamentos Los prestadores de servicios de salud deben velar por la adecuada e inequívoca identificación de todos los medicamentos prescritos al paciente a través del etiquetado, y fomentar medidas para prevenir errores relacionados con la medicación, especialmente con medicamentos acondicionados en apariencia similar, etiquetado confuso o incompleto (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos ISMP España, 2018a) o que pueden confundirse ya sea porque son similares en apariencia (look-alike) o al escucharlos (sound- alike) (Rocío et al., 2018). Es recomendable mantener los medicamentos en sus envases originales con etiquetas claras, el cambio del envasado puede conllevar a la mala rotulación y/o a desfavorecer la integridad y calidad del medicamento (Organización Panamericana de la Salud, 2021). 2.4.5. Estandarización, almacenamiento y distribución de los medicamentos Los errores de medicación se pueden mitigar si los prestadores de servicios de salud promueven la estandarización de las concentraciones de las soluciones intravenosas disponibles, y fomentan en la medida de lo posible el uso de soluciones comercialmente preparadas. Además, de reducir los stocks de medicamentos en los servicios mediante la distribución a tiempo de los medicamentos por parte del servicio de farmacia y restringiendo el acceso para aquellas sustancias químicas peligrosas (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos ISMP España, 2018a). En el ámbito hospitalario, las principales actividades no se encuentran relacionadas con el uso de sustancias químicas peligrosas por lo que es indispensable contar con procedimientos de trabajo debidamente estandarizados y con seguimiento regular para normalizar su manejo responsable desde su almacenamiento, transporte, manipulación y disposición final de sus residuos (Blanco-Sáenz & Calleja-Amador, 2003). 28 2.4.6. Adquisición, utilización y seguimiento de los dispositivos para la administración de los medicamentos Los centros prestadores de servicios de salud deben contar con personal que evalúe previamente los dispositivos que se utilizarán para administrar medicamentos, los cuales deben disponer de mecanismos adecuados a prueba de errores (por ejemplo: protección de flujo libre, conexiones incompatibles, entre otros); además, de limitar las opciones disponibles para facilitar el manejo por parte de los profesionales de salud y propiciar controles cruzados independientes para minimizar el riesgo de incidentes que puedan comprometer la salud del paciente (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos ISMP España, 2018a). La administración simultánea de medicamentos durante la administración masiva sin una adecuada planificación aumenta el riesgo de confusión, dosificación incorrecta, omisiones, entre otros (Organización Panamericana de la Salud, 2021). Algunas recomendaciones para las personas administradoras de medicamentos son: cumplir directrices 2.4.7. Factores del entorno La presencia de condiciones ambientales no adecuadas (iluminación deficiente, espacios ruidosos, interrupciones de fluido eléctrico, entre otros), recurso humano insuficiente, altas cargas de trabajo, entre otros; son algunas de las causas que pueden incrementar el riesgo de materializar errores asociados a la medicación (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos ISMP España, 2018a). Una cultura más segura para los pacientes conlleva a propiciar ambientes más seguros para los trabajadores de la salud (Organización Mundial de la Salud, 2021b). 2.4.8. Competencia y formación del personal El establecimiento de un programa de formación continua sobre medicamentos dirigida a profesionales de salud acerca productos innovadores, alto riesgo, prácticas de prevención y promoción, entre otros; representa un pilar fundamental en la mitigación de los errores de medicación (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos ISMP España, 2018a). 29 Uno de los objetivos estratégicos del Plan de Acción para la Seguridad del Paciente 2021-2030 establece a la educación, competencias y seguridad del personal de salud como los cimientos que contribuirán al diseño y prestación de sistemas de atención seguros (Organización Mundial de la Salud, 2021b). A pesar de que se reconoce desde hace tiempo la importancia de la SP, la formación que reciben los profesionales sanitarios es escasa y, por lo tanto, incompleta, sobre todo a nivel de grado, por lo que una de las estrategias planteadas es que se incluya dentro del programa de formación en su periodo como residente (Saura Llamas et al., 2021). Para brindar SP se deben implementar iniciativas enfocadas a la selección, capacitación y retención de personal capacitado; así como incentivar la mejora en el desempeño y el entorno (Rivera Tejada et al., 2020). 2.4.9. Educación del paciente El paciente tiene un rol fundamental en la prevención de errores asociados a la medicación cuando se le informa sobre la farmacoterapia instaurada y se le insta a que pregunte y aclare cualquier duda debido a que son el eslabón final del proceso; por lo tanto, los profesionales de salud deben educar acerca de las medidas para protegerse y minimizar la aparición de eventos adversos fomentando su participación en la mejora de la seguridad (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos ISMP España, 2018a). Es por tal motivo, que para conseguir brindar una atención de salud más segura se requiere que los pacientes estén informados y sean coparticipes de pleno derecho de su atención en todos los niveles de atención (Organización Mundial de la Salud, 2021b). La OMS a través del programa Pacientes en Defensa de su Seguridad a brindado una voz para comunicar las preocupaciones más importantes que tienen los pacientes sobre la atención que reciben (Organización Mundial de la Salud, 2021b). Este programa emitió la Declaración de Londres, la cual establece cuatro pilares para incentivar a la reducción de errores: i. Concebir y fomentar programas en favor de la SP y la capacitación de los pacientes, ii. Mantener e impulsar un diálogo constructivo con todos los asociados implicados en la SP, iii. Establecer sistemas para informar sobre los daños relacionados con la atención en salud y ocuparnos de ellos, en todo el mundo y, iv. Definir las prácticas óptimas relacionadas con 30 los daños de todo tipo causados por la atención de salud y promover estas prácticas en el plano mundial (Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, 2006). El empoderamiento y la participación del paciente es quizás una de las herramientas más poderosas para mejorar su seguridad, debido a que estos junto con los cuidadores y la familia proporcionan una visión de sus experiencias que no pueden ser reemplazadas ni replicadas por los trabajadores de la salud, debido a que son ellos los que han experimentado los daños de una atención sanitaria insegura; por lo que “pueden convertirse en los ojos y los oídos del sistema” (Organización Mundial de la Salud, 2021b). A nivel de la RSS, se está implementando una estrategia para convertirse en un Red Humanizada donde lo que busca es brindar una atención centrada en la persona y sus derechos, a través del establecimiento de una serie de medidas dirigidas a las relaciones interpersonales, entornos amigables, profesionales como agentes de humanización y las normativas que estructuran la organización. Al final lo que se busca es implicar al sujeto como copartícipe de su mejoramiento, como sujeto autónomo y responsable de su proceso (Araya Ramírez, 2023). En la RSS se estableció la filosofía de que “el cliente es todo aquel que no soy yo”, por lo que la atención centrada en el paciente incluye su familia y fomenta una colaboración activa y la toma de decisiones compartidas entre paciente, familias y proveedores para diseñar y gestionar un plan de atención integral y personalizado; así como a los patronos, la comunidad y todas las partes interesadas dentro de la cadena de valor (Montero López, 2023). 2.4.10. Programas de calidad y gestión de riesgos Estos programas se deben enfocar en la detección, notificación, análisis y reducción de riesgos asociados a la medicación mediante el establecimiento de una cultura de seguridad del paciente no punitivo que, a la vez, fomente la notificación de errores y propicien la evaluación del incidente de manera integral, identificando posibles causas y evaluando periódicamente el proceso (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos ISMP España, 2018b). Esbozado lo anterior, la OMS a través del Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente 2021-2030 establece dentro de las acciones para los prestadores de servicios de salud (objetivo estratégico 2) el de “establecer y promover una política no punitiva para 31 responder a los eventos adversos y errores para aprender de ellos…” y el de “promover transparencia con los pacientes…” (Organización Mundial de la Salud, 2021b). La vigilancia activa conlleva a la recolección y evaluación periódica de información de diferente índole para verificar el cumplimiento de las normas y los resultados esperados, para lograr la estandarización y realización de prácticas seguras con los pacientes hospitalizados (Rivera Tejada et al., 2020). Los controles cruzados incentivan la detección y corrección de errores graves antes de que lleguen a afectar al paciente (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos ISMP España, 2018a). Esta vigilancia conlleva al reforzamiento del programa de farmacovigilancia para el adecuado tratamiento e investigación de los eventos adversos; además, de la notificación y abordajes oportunos, lo que podría conllevar a la mejora de la seguridad por parte de la empresa farmacéutica del medicamento (Organización Panamericana de la Salud, 2021). Los pacientes como sus familias deben ser incluidos en todos los niveles de atención sanitaria, incluido la planificación y desarrollo de políticas (Organización Mundial de la Salud, 2021b). La experiencia del paciente constituye un recurso valioso para el diseño y evaluación del sistema; además, de involucrar a los pacientes con los profesionales sanitarios en la comunicación clara y completa de la información (Rivera Tejada et al., 2020). Capítulo III. Planteamiento Metodológico En este apartado se incluyen diferentes elementos metodológicos que guiaron y orientaron al desarrollo del proyecto de investigación. 3.1. Enfoque metodológico La investigación contempló un enfoque mixto, con elementos tanto cuantitativos como cualitativos utilizando evidencia de datos numéricos, verbales, textuales, entre otros; con el fin de abordar el problema de investigación bajo una visión tanto “objetiva” como “subjetiva” (Hernández Sampieri, Roberto; Fernández Collado, Carlos; Baptista Lucio, 2014). 32 Dentro de las fortalezas que brinda este enfoque se encuentra el de lograr una perspectiva más amplia y profunda del fenómeno mediante la producción de datos más “ricos” y variados con la multiplicidad de observaciones; además, de mayor fidelidad de los instrumentos de recolección de datos, así como una integridad del tratamiento o intervención asegurando su confiabilidad (Hernández Sampieri, Roberto; Fernández Collado, Carlos; Baptista Lucio, 2014). 3.2. Diseño de la propuesta Se realizó un diseño explicativo secuencial, el cual contempló una fase inicial de recolección y análisis de datos cuantitativos seguida de otra donde se recabaron y evaluaron los datos cualitativos (esta fase se construyó sobre los resultados de la primera) con el propósito de robustecer la interpretación y explicación de los valores cuantitativos iniciales (Hernández Sampieri, Roberto; Fernández Collado, Carlos; Baptista Lucio, 2014). Los principales hallazgos se utilizaron como materia prima para establecer los elementos que contiene la propuesta de fortalecimiento del proceso de gestión de medicamentos mediante la implementación de prácticas seguras en el servicio de hospitalización del HDT de la RSS. 3.3. Participantes de la investigación Para el desarrollo de la primera fase de la investigación (llenado del cuestionario de autoevaluación, análisis cuantitativo), primero se definió los profesionales de salud que integrarán el equipo multidisciplinario operativo2, el cual estuvo conformado por representantes de los siguientes departamentos3: Hospitalización, Servicio Enfermería, Servicio Farmacia y Gestión de Calidad. En algunos ítems fue necesario consultar a personal que labora en la institución para la definición del grado de implementación algunos criterios a evaluar (aplicando un criterio de validación de expertos). Dentro del recurso humano consultado se encuentra personal de 2 Los integrantes de este equipo multidisciplinario conocen la realidad asistencial y las prácticas habituales de las diferentes unidades/áreas a nivel hospitalario relacionados con la utilización de medicamentos. 3 Se toma como referencia las recomendaciones emitidas por la herramienta española “Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de Medicamentos en los Hospitales, v.2.0” para el establecimiento de los equipos de trabajo. 33 equipo médico, educadores del servicio (enfermería), admisión y registros, imágenes médicas e integrantes del comité de farmacoterapia. Para la segunda fase (presentación de resultados, identificación de oportunidades de mejora y planificación de prácticas seguras; análisis cualitativo), se requirió la participación de representantes estratégicos de los siguientes departamentos: Subdirección de Servicios Hospitalarios, Hospitalización, Servicio Enfermería, Servicio Farmacia y Gestión de Calidad