UNIVERSIDAD DE COSTA RICA 

 

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO 

 

PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS 

 

 

TÍTULO DEL TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN 

 

 

RECONSTRUCCIÓN Y MANEJO DE SECUELAS DEL PACIENTE 

QUEMADO ADULTO 

 

 

Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del comité de 

la Especialidad en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética para optar 

por la Especialidad en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética 

 

 

CARLOS VILLALOBOS MORA 

SUSTENTANTE 

 

 

Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica, 2023 



 

  

      

    

  

Dedicatoria  

  

  

  

  

  

  

  

  

A mi esposa Laura, por su apoyo incondicional. 

  

  

  

  

  

  

  

 

 

 

ii 



iii 

 

Hoja de Aprobación 

 

Como requisito para optar al grado y título de Especialista en Cirugía 

Plástica, Reconstructiva y Estética Este trabajo final de graduación fue 

aceptado por la Subcomisión de la Especialidad en Cirugía Plástica, 

Reconstructiva y Estética del Programa de Posgrado en Especialidades 

Médicas de la Universidad de Costa Rica 

 

 

Dr. Joaquín Sánchez Caballero 

Médico Especialista en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética 

Director del Programa de Posgrado en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética,  

SEP - Universidad de Costa Rica 

 

 

 

Dr. Mario Albero Quesada Arce 

Médico Especialista en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, SEP - UCR 

Tutor de Tesis 

 

 

 

Dra. Gisela Fonseca Portilla 

Médico Especialista en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, SEP - UCR 

Lectora de Tesis 

 

 

 

Carlos Villalobos Mora 

Candidato 

  



 

 Autorización para digitalización y comunicación pública 

 

  

iv 





 

 Tabla de contenidos 

 

1. Portada           I 

2. Dedicatoria           II 

3. Hoja de Aprobación          III 

4. Autorización para digitalización y comunicación pública     IV 

5. Tabla de contenido          V 

5. Resumen           VII 

6. Lista de tablas          IX 

7. Lista de figuras          X 

9. Capítulo 1 - Contexto de las secuelas por quemaduras     Pág. 1 

9.1. Introducción          Pág. 1 

9.2. Epidemiología          Pág. 2 

9.3. Fisiopatología de la cicatriz por quemadura      Pág. 5 

9.4. Bases moleculares, celulares y mecanobiológicas de la cicatrización hipertrófica  Pág.16 

10. Capítulo 2 - Secuelas del paciente quemado      Pág.20 

10.1. Los Diferentes tipos de lesiones de tejidos blandos    Pág.20  

10.2. Dolor y alteraciones de la sensibilidad       Pág.30 

10.3. Secuelas sobre la salud mental del paciente quemado    Pág.31 

11. Capítulo 3 - Rehabilitación soporte médico y salud mental     Pág.33 

11.1. Fundamentos sobre la rehabilitación de los pacientes quemados   Pág.34 

11.2. Generalidades del tratamiento médico en el paciente con secuelas  

de quemaduras          Pág.53 

11.3. Tratamiento para desordenes de la salud mental como secuelas del  

trauma por quemaduras.        Pág.58 

11.4. Soporte espiritual         Pág.69 

12. Capítulo 4 – Reconstrucción y tratamientos quirúrgicos     Pág.71 

12.1. Cronología de las intervenciones quirúrgicas     Pág.71 

12.2. Incisiones o resecciones        Pág.72 

12.3. Plastías           Pág.73 

v 



 
12.4. Cobertura con autoinjertos dermoepidérmicos      Pág.73 

12.5. Reconstrucción mediante autoinjertos compuestos    Pág.75 

12.6. Expansión tisular cutánea        Pág.76 

12.7. Cobertura asistida por regeneradores dérmicos     Pág.77 

12.8. Reconstrucción quirúrgica mediante colgajos locales o regionales   Pág.84 

12.3. Reconstrucción quirúrgica mediante colgajos libres    Pág.87 

12.9. Terapia con láser aplicado a las cicatrices por quemaduras    Pág.97 

12.10. Injerto grasos aplicados a cicatrices por quemaduras     Pág.110 

12.11. Reconstrucción de heridas por quemaduras en áreas anatómicas especiales Pág.112 

13. Capítulo 5 - Futuro y terapias en investigación y desarrollo     Pág.117 

13.1. Bioimpresión 3D para la cobertura de las heridas por quemaduras   Pág.117 

14. Conclusiones          Pág.122 

15. Bibliografía          Pág.124 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

vi 



 

Resumen  

  

    

 La atención del paciente quemado si bien convencionalmente se 

divide en la atención aguda y luego en la fase de reconstrucción junto con 

el tratamiento de secuelas, realmente es un continuo, donde en la fase 

aguda, además de su propósito inicial que es preservar vivo al paciente, 

se previene las futuras secuelas y se trata las complicaciones de aparición 

temprana que deben ser resueltas prontamente para prevenir 

complicaciones importantes como la perdida de la integridad corneal en 

el caso de los ectropion severos o compromiso del estado nutricional en 

el caso de los pacientes con severas quemaduras faciales que desarrollan 

microstomías. Y en la fase crónica es donde se resuelve las secuelas que 

a pesar del adecuado manejo de la fase aguda se terminaron dando, 

además en esta fase se optimiza la reintegración social y laboral del 

paciente, dicha fase puede prolongarse por meses o hasta años. Todas 

estas atenciones deben darse a través de un grupo profesional 

experimentado y multidisciplinario, que aborde al paciente de una forma 

integral, con el fin de reducir al máximo las secuelas, así como la 

resolución de ellas. Básicamente la atención del quemado tiene dos 

propósitos generales, el primero y más obvio es que el paciente logre 

mantenerse vivo, pero igual de importante es el segundo objetivo, en el 

cual se busca que el estado físico, estético y mental del paciente sea lo 

más parecido previo a la quemadura. En el presente documento se hace 

una revisión y exposición general sobre las herramientas disponibles para 

que el equipo multidisciplinario haga frente a las secuelas secundarias a 

quemaduras, además hace una recopilación del armamento quirúrgico y 

tecnológico que existe para la resolución o mejoría de los aspectos 

funcionales y estéticos desde el punto de vista quirúrgico con el apoyo de 

otras tecnologías como las terapias con láser. Finalmente se hace una 

vii 



 

revisión de hacia dónde se proyecta el futuro en el tema de las coberturas 

cutáneas gracias a la ingeniería de tejidos y la bioimpresión 3D. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

viii 



 

Lista de tablas 

 

 

Tabla 1. Características de factores de crecimiento envueltos en la cicatrización de las 

quemaduras (1).  Pág. XX. 

 

Tabla 2. Efecto del Botox en el purito refractario asociado a quemaduras, a través del 

tiempo y evaluando  la duración de los efectos (32). Pág. XX. 

 

Tabla 3.  Comparación de los regeneradores dérmicos más comunes (40). Pág. XX. 

 

Tabla 4. Principales alteraciones en las cicatrices y dispositivos láser disponibles para 

su tratamiento (48). Pág. XX. 

 

 

Tabla 5. Principales láseres para el tratamiento de cicatrices por quemaduras según 

grado de recomendación y nivel de evidencia (48). Pág. XX. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ix 



 

Lista de figuras  

  

Figura 1. Porcentaje de participantes de la base de datos del sistema modelo de 

quemaduras que informaron síntomas relacionados con quemaduras a lo largo del 

tiempo (2). Pág. XX. 

    

Figura 2. Posibles manifestaciones clínicas a largo plazo y otras secuelas 

experimentadas por los sobrevivientes de quemaduras (2).  Pág. XX. 

  

Figura 3. Fases de la cicatrización, su relación celular y molecular (3). Pág. XX. 

  

Figura 4. Cicatrices hipertróficas de 2 años de evolución posteriores a quemaduras por 

ácido sulfúrico (5). Pág. XX. 

 

Figura 5. Brida retráctil cervical después de 10 años de quemaduras por llamas no 

tratadas  (5). Pág. XX. 

 

Figura 6. Secuelas retráctiles por quemaduras de la infancia no tratadas. (5). Pág. XX. 

 

Figura 7. Cicatriz de quemadura en la axila derecha. (14). Pág. XX. 

 

Figura 8. Máscara transparente de presoterapia facial (5). Pág. XX. 

 

Figura 9. Retracciones cervicales graves a los 2 años de una quemadura por aceite 

caliente (D) (5). Pág. XX. 

 

Figura 10. Secuelas por quemaduras torácicas por fuego (5). Pág. XX. 

 

x 



 
Figura 11. Secuelas por quemaduras axilares anteriores: doble plastía de transposición  

en IC (A, B) (5). Pág. XX. 

 

Figura 12. Quemadura facial extensa por el contacto prolongado con un radiador. (41). 

Pág. XX. 

 

Figura 13. (A–E) Reconstrucción microquirúrgica después de recuperación de una 

quemadura extensa  (41). Pág. XX. 

 

Figura 14. Algoritmo terapéutico de las cicatrices por quemadura. (48) (51). Pág. XX. 

 

Figura 15. Algoritmo para el manejo de la alopecia secundario a quemaduras del cuero 

cabelludo (62) (63). Pág. XX. 

 

Figura 16. El proceso de bioimpresión.  (70) (71). Pág. XX. 

 

Figura 17. Componentes de bioimpresoras de inyección de tinta, microextrusión y 

asistidas por láser.   (70) (71). Pág. XX. 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

  

xi 



 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  





    1  

    

 Capítulo 1 - Contexto de las secuelas por quemaduras 

  

Introducción  

  Los avances en el tratamiento de los pacientes quemados han 

permitido un aumento en la supervivencia a este tipo de trauma, pero igual 

de importante, han permitido disminuir ciertas secuelas funcionales sobre 

todo de los más graves. Al mismo tiempo, estos progresos han aumentado 

las secuelas relacionadas con las quemaduras de grandes superficies 

corporales, debido a mejoría en la supervivencia. 

La calidad y la rápida instauración en la atención inicial tienen una 

influencia determinante sobre la importancia y la gravedad de las secuelas 

relacionadas con las quemaduras. 

La estadía hospitalaria en la fase inicial o aguda de un paciente con 

quemaduras masivas suele ser larga porque se requieren semanas o 

meses para cerrar las heridas. La duración típica de la estadía es de 

aproximadamente 1 día por cada porcentaje de la superficie corporal total 

quemada, aunque las quemaduras mayores requieren estadías más 

prolongadas. Durante esta estadía prolongada como paciente 

hospitalizado, hay tres tareas principales: cerrar la herida, lidiar con la 

respuesta hipermetabólica y tratar los episodios casi inevitables de sepsis 

y disfunción orgánica múltiple (4).  Desde esa fase inicial se empieza la 

prevención con la fase de rehabilitación temprana y el tratamiento de 

secuelas que requieren resolución temprana, por ejemplo,  lesiones como 

ectropion que pueden exponer la córnea. 

En el estadio de secuelas, el primer tiempo consiste en analizar todas 

las lesiones para proponer a continuación una jerarquía de los 

tratamientos que deben plantearse. La restauración de la función activa y 

después pasiva constituye la prioridad absoluta del tratamiento. Después, 



    2  

de forma secundaria, una vez resueltos estos problemas, pueden 

comenzarse los distintos tiempos de reparación estética de las secuelas 

por quemaduras. Existen múltiples técnicas de reconstrucción, que pueden 

oscilar desde la más simple, como la resección-sutura de una lesión, a 

reconstrucciones complejas en las que se utilizan todas las técnicas de 

cirugía plástica. La cirugía de las secuelas por quemaduras [1] requiere 

mucha paciencia y perseverancia, tanto por parte del cirujano como del 

paciente. La duración de la reparación suele prolongarse durante varios 

años, por lo que conviene apoyar adecuadamente al paciente durante todo 

este período para evitar su desaliento (5). 

  

Epidemiología  

  Si bien son abundantes las estadísticas sobre los traumas por 

quemadura en su fase aguda, no es así con respecto el tema de las 

secuelas.  

En la actualidad, a pesar de la gran mejoría de las tasas de 

mortalidad por quemaduras, los profesionales que las atienden todavía 

están definiendo cuál es la recuperación esperada y el complejo de 

síntomas a largo plazo del sobreviviente de quemaduras.  

Para proporcionar una atención de calidad óptima, es necesario que 

los médicos, las aseguradoras, los empleadores, así como los 

sobrevivientes de quemaduras y sus familias, comprendan mejor la 

amplitud de los síntomas posteriores a las quemaduras. Si bien algunos 

síntomas se informan comúnmente, ocurren otros síntomas más insidiosos 

que generalmente no se reconocen como resultado de una lesión por 

quemadura. 

En 1993, el Instituto Nacional de Investigación sobre la 

Discapacidad, la Vida Independiente y la Rehabilitación de los Estados 

Unidos (NIDILRR, por sus siglas en inglés) estableció el Sistema Modelo 



    3  

de Quemaduras (BMS, por sus siglas en inglés) para mejorar las vidas de 

los sobrevivientes de quemaduras (6). La Base de Datos Nacional BMS es 

la mayor colección de datos de resultados a largo plazo en el campo de 

las quemaduras. (2)  

De dicha base de datos se obtiene la información presentada en las 

figuras 1 y 2 (2), mostrándose el gran abanico de secuelas que presentan 

los pacientes y no limitándose solo al contexto de los tejidos blandos 

afectados, abarcando desde problemas metabólicos hasta el compromiso 

importante de la salud mental. Siendo de este modo que posterior a 

haberse superado la fase aguda, muchos pacientes requerirán continuar 

con el manejo multidisciplinario para poderse reintegrar con dignidad a su 

vida previa en la medida que su contexto lo permita. 

  

  

Figura 1. Porcentaje de participantes de la base de datos del sistema modelo 

de quemaduras que informaron síntomas relacionados con quemaduras a lo 

largo del tiempo (2).   



    4  

 

 

 

Figura 2. Posibles manifestaciones clínicas a largo plazo y otras secuelas 

experimentadas por los sobrevivientes de quemaduras (2).   

 

 

 

 

 

 

 



    5  

Fisiopatología de la cicatriz por quemadura 

 

Biología de las heridas por quemaduras 

La cicatrización de las quemaduras activa múltiples procesos, 

incluida la coagulación, la fibrinólisis, la creación de una matriz de tejido 

conectivo inmadura, su posterior reorganización en una cicatriz madura, 

la epitelización y la interacción entre la epidermis y la matriz dérmica. En 

muchos pacientes quemados, se forma un exceso de tejido cicatricial, con 

consecuencias adversas, tanto funcional como estéticamente. 

 

 

 

Figura 3. Fases de la cicatrización, su relación celular y molecular (3). 

 

 

 

 



    6  

Cambios en la permeabilidad vascular 

Los cambios en los vasos sanguíneos locales son el componente más 

temprano de la respuesta de la herida a la lesión y son esenciales para los 

pasos siguientes. La exudación de plasma se debe al aumento de 

permeabilidad de las vénulas a las proteínas, en gran parte debido a 

factores locales, liberación de histamina, factor de crecimiento endotelial 

vascular (VEGF) a partir de los mastocitos, así como sustancia P de las 

terminaciones nerviosas sensoriales locales. 

Con la lesión por quemadura, hay un componente adicional de fuga 

de plasma que ocurre durante varias horas en todo el cuerpo en respuesta 

a estímulos desconocidos. Por supuesto, tanto el plasma como los glóbulos 

rojos entran en la herida a través de vasos sanguíneos rotos o necróticos. 

La infección desencadena una mayor exudación de plasma al estimular 

constantemente y prolongar la fase vascular de la inflamación aguda. 

Además, los capilares recién formados de tejido de granulación permiten 

el paso de las proteínas plasmáticas y del líquido hasta que maduran. 

Ciertas proteínas plasmáticas, en particular la fibronectina y la 

vitronectina, son importantes para estimular la respuesta en la herida (7). 

 

Tejido de granulación y la fase proliferativa de la cicatrización de heridas 

La proliferación masiva de fibroblastos y células endoteliales 

vasculares es característica de la fase temprana de la cicatrización de 

heridas. Estas células, y las finas fibrillas de colágeno y el gel 

proporcionado por los mucopolisacáridos y los proteoglicanos, constituyen 

el tejido de granulación que es una característica importante de todas las 

heridas que permanecen abiertas. El más importante de los muchos 

péptidos que estimulan el crecimiento de los fibroblastos parece ser el 

factor de crecimiento transformante β (TGF-β) y el factor de crecimiento 

básico de fibroblastos (bFGF/FGF2), mientras que el péptido más 



    7  

importante que estimula el crecimiento de las células endoteliales parece 

ser el VEGF.34-39. Para que se produzca la contracción de la herida, los 

fibroblastos forman redes dentro de la dermis que permiten que la herida 

se contraiga. Las interacciones entre la matriz extracelular y el 

citoesqueleto celular son importantes para controlar la diferenciación y la 

función celular. Cuando la cicatrización de heridas es anormal y se 

desarrollan cicatrices hipertróficas (CHT), este proceso de entrelazar 

fibroblastos para formar una malla que soporta la tensión paralela a la 

superficie se interrumpe ya que se producen nódulos de colágeno que no 

se aplanan como ocurre normalmente (7). 

 

Afluencia de células circulantes  

Muchas células circulantes migran activamente a los lechos de las 

heridas y desempeñan funciones en la defensa contra bacterias y hongos, 

la eliminación de los componentes tisulares desvitalizados y la 

estimulación de las fases posteriores al restablecimiento de la dermis y la 

epidermis. Sobre la base de experimentos con ablación parcialmente 

selectiva de tipos celulares individuales, las células más importantes para 

estimular y mantener la reparación de los tejidos parecen ser los linfocitos 

T y los monocitos. Los monocitos, que se diferencian en macrófagos 

tisulares, son responsables de la síntesis y liberación de muchas de las 

citocinas importantes en la cicatrización de heridas, al igual que las células 

del tejido conectivo y las células epiteliales. La abundancia de mastocitos 

aumenta en la herida en cicatrización, y los mediadores secretados por los 

mastocitos reclutan neutrófilos y otras células inflamatorias circulantes a 

la herida. Al mismo tiempo, los mastocitos inducen una respuesta 

inflamatoria en el tejido cicatrizante actuando sobre los queratinocitos. 

Además, las células madre circulantes entran en las heridas que cicatrizan, 

donde pueden diferenciarse para formar fibroblastos y otras células del 

tejido conectivo necesarias para restaurar la integridad del tejido (7). 



    8  

 

Migración de queratinocitos para cubrir la herida 

Cuando se interrumpe la continuidad de la epidermis, se producen 

cambios rápidamente en las células basales de la epidermis 

adyacente a la herida. Los queratinocitos basales alterados envían 

láminas delgadas y experimentan un movimiento ameboide no 

sobre el lecho de la herida, sino debajo de la escara y/o costra no 

viable, secretando una matriz provisional a medida que avanzan. El 

desarrollo de este fenotipo migratorio es estimulado por la proteína 

plasmática vitronectina y requiere la presencia de albúmina como 

cofactor. La división celular se produce para apoyar esta migración, 

no entre las células migratorias, sino entre sus precursores en la 

epidermis residual. Procesos similares estimulan la migración y el 

reemplazo de las células epiteliales de los folículos pilosos en heridas 

de espesor parcial. Después de que se establece una lámina de 

células epiteliales sobre toda la superficie de la herida, comienzan a 

dividirse y, finalmente, crean un epitelio escamoso estratificado de 

múltiples capas con una capa granular y otra queratinizada. Las 

células epidérmicas secretan cantidades sustanciales de IL-1β y 

otras citocinas. Las nuevas células basales epidérmicas 

proliferativas también secretan una nueva lámina basal compuesta 

por laminina, colágeno tipo IV y antígeno penfigoide ampolloso; se 

adhieren firmemente a esa lámina basal; y desarrollan uniones de 

colágeno tipo VII entre la lámina basal y las fibras subyacentes de 

colágeno tipo I en la dermis cicatricial. Además, justo después de 

que la capa epitelial recién formada cubre completamente la herida, 

el fenotipo de las células del tejido conectivo en la matriz sufre una 

serie de cambios y se encuentra mucho menos fibronectina en la 

matriz de la herida (7).  

 



    9  

 

Formación y maduración de la matriz de colágeno  

Las cicatrices aumentan gradualmente en su fuerza, pero nunca 

alcanzan la fuerza de la dermis normal. Durante este proceso, las 

delicadas fibras de los colágenos I y III recién secretados son 

reemplazadas por grandes fibras de colágeno I que están orientadas 

paralelamente entre sí y a la superficie de la piel. La maduración de las 

fibras de colágeno es en gran medida un proceso químico de remodelación 

que implica la reticulación covalente de cadenas polipeptídicas 

adyacentes. Las fibras de colágeno normalmente se forman y se degradan 

continuamente en la piel normal y en las cicatrices, pero los procesos que 

controlan las tasas de formación y degradación y la orientación de las 

fibras maduras no se comprenden completamente. La activación 

prolongada de los queratinocitos en las heridas conduce a una reducción 

de la regulación de la producción de colágeno de fibroblastos por parte de 

los queratinocitos y a una inflamación prolongada, lo que contribuye a la 

fibrosis. Al mismo tiempo, los mastocitos actúan para inducir fibrosis a 

través de la liberación de histamina, triptasa y quimasa, que estimulan la 

producción de colágeno, la síntesis de procolágeno y la escisión de 

procolágeno, respectivamente (7). 

 

Citoquinas y factores de crecimiento  

Muchos polipéptidos cortos, en su mayoría citoquinas y factores de 

crecimiento, son responsables de los cambios en las células que conducen 

a las etapas de cicatrización de heridas, incluida la transición de las fases 

inflamatoria a la proliferativa, y la formación y organización de una 

cicatriz, o la fase de maduración. Entre los más importantes se encuentran 

el TGF-β, el bFGF, el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) 

y el VEGF.  Con frecuencia, la respuesta de un tipo de célula particular a 



    10  

un mediador específico depende no solo de la unión al receptor preciso de 

la superficie celular, sino también de señales simultáneas de otros 

receptores celulares. Por lo tanto, la red de señalización peptídica es 

compleja, y el rango de posibles respuestas celulares es lo suficientemente 

grande como para permitir la generación de estructuras complejas y un 

ajuste fino considerable. Hay muchas oportunidades para que los procesos 

reparadores salgan mal, procedan de manera desequilibrada o no 

completen un ciclo apropiado de activación y regresión (7). 

 

    Biofísica de la lesión térmica  

Las células de la piel humana mueren cuando se aumenta su 

temperatura, en gran parte debido a la sensibilidad de la membrana 

celular a la disrupción fuera de límites de temperatura bastante estrechos. 

Las quemaduras por llamas, eléctricas y de contacto a menudo conducen 

a la pirólisis y también a la interrupción y oxidación de algunos tejidos. 

Entre los diversos tipos de células presentes en la piel, es probable que 

algunas sean más sensibles a la temperatura que otras. El grado de 

elevación de la temperatura en un sitio determinado de la piel también 

depende de la velocidad de transferencia de calor dentro del tejido. La 

conductividad térmica de la dermis es mucho mayor que la de la 

hipodermis ya que la grasa es un buen aislante. Quizás por esta razón, la 

lesión térmica a menudo conduce a la necrosis de toda la dermis con poca 

muerte celular en la hipodermis, como se ve en las biopsias de heridas. 

Los folículos pilosos en algunos sitios generalmente se extienden mucho 

más allá de la dermis hacia el tejido adiposo de la hipodermis superior, y 

las glándulas sudoríparas ecrinas también suelen estar presentes en la 

grasa subcutánea. A pesar de la presencia de tejido adiposo alrededor de 

los folículos, la capacidad regenerativa suele ser destruida por completo 

por las quemaduras, a pesar de que hay poca o ninguna necrosis aparente 

en la hipodermis superior. Sin embargo, en las quemaduras más graves, 



    11  

toda la hipodermis puede volverse necrótica y la muerte celular puede 

ocurrir en la fascia subyacente y el músculo esquelético o incluso en los 

órganos internos subyacentes (7). 

 

Factores que alteran la cicatrización de heridas 

 

 Cambios en la irrigación sanguínea y la perfusión 

 La alteración del flujo sanguíneo puede provocar trombosis vascular 

en una herida por quemadura, lo que también contribuye al riesgo de 

lesión del tejido isquémico. En la piel normal, hay un plexo de arterias y 

venas inmediatamente debajo de la dermis en la capa superior de tejido 

adiposo subcutáneo. Este plexo subdérmico corre el riesgo de sufrir 

trombosis en las quemaduras profundas de espesor parcial y en las 

quemaduras de espesor total, y es vulnerable al daño en el proceso de 

escisión tangencial de la herida, con una mayor pérdida de suministro de 

sangre a la herida (7). 

 

Cicatrización de heridas comprometidas: requisitos para una cicatrización 

óptima de heridas 

La experiencia clínica ha demostrado claramente que la cicatrización 

de heridas se ralentiza y deteriora en gran medida cuando hay deficiencia 

de ingredientes esenciales para la construcción de la cicatriz o de un 

suministro de energía adecuado. La deficiencia de vitamina C y la 

desnutrición proteico-calórica se caracterizan por una deficiente 

cicatrización de heridas, y el suministro de calorías suficientes y la 

reversión del catabolismo proteico habitual son los principales objetivos 

de la atención general de quemaduras. La deficiencia de vitamina D puede 

perjudicar la cicatrización de heridas, mientras que la adición de vitamina 

D aumenta la migración de fibroblastos y la producción de colágeno. La 



    12  

vasculopatía diabética se asocia a una deficiente cicatrización de las 

heridas, lo que demuestra la importancia de una adecuada 

microcirculación. La insuficiencia cardíaca compromete de manera similar 

la cicatrización de heridas. La radiación, el tabaquismo y la hipoxemia 

también se han asociado con el retraso en la cicatrización de las heridas. 

La edad avanzada se asocia con un aumento de la mortalidad por 

quemaduras grandes, pero no impide por sí sola una buena cicatrización 

de las heridas (7). 

 

Respuestas biológicas a la escarectomía y al injerto 

 El estándar actual de tratamiento en la mayoría de los grandes 

centros de atención de quemados es la extirpación precoz de la herida 

quemada, normalmente dentro de las 24 horas posteriores al ingreso, con 

la extirpación de todo el tejido necrótico mediante la escisión tangencial 

para dejar la mayor parte de la grasa subcutánea o la escisión fascial que 

elimina toda la hipodermis. La herida se cubre inicialmente con piel de 

cadáver mallado del banco de piel o alguna otra cobertura transitoria. A 

los pocos días, se realiza autoinjertos dermoepidérmicos mallados de 

espesor parcial tomados de regiones donadoras no quemadas. Sobre la 

cara y las manos, a menudo se utilizan autoinjertos laminados sin mallar 

para obtener el mejor resultado estético. En el caso de los homoinjertos 

cadavéricos, la epidermis se degenera lentamente, pero la matriz dérmica 

a menudo se incorpora a la herida en cicatrización. Los intersticios del 

autoinjerto se llenan con tejido de granulación derivado en parte del tejido 

fibroso o adiposo subyacente y en parte por la migración de fibroblastos 

de las hebras del autoinjerto. La epidermis del autoinjerto migra sobre la 

matriz del tejido de granulación, debajo de la capa de fibrina, y 

reconstituye la epidermis sin folículos ni otros apéndices epidérmicos. El 

patrón de los injertos de malla suele ser visible en la herida cicatrizada. 

La incorporación de elementos dérmicos del tejido conectivo de la zona 



    13  

donante puede mejorar la flexibilidad de la cicatriz final. Ocasionalmente, 

se desarrollan quistes de inclusión epidérmica dentro de las heridas por 

quemaduras injertadas y pueden romperse. Estos quistes podrían 

desarrollarse a partir de raíces de cabello residuales que habían perdido 

su conexión con la superficie, de la migración aberrante de las células 

epidérmicas durante el rejuvenecimiento de la herida o de la retención de 

la epidermis mediante la expansión del tejido conectivo. Además, a veces 

se encuentran pequeños trozos de tallo del cabello en las heridas en 

proceso de curación, asociados con una reacción de cuerpo extraño de 

células gigantes, tal vez representando pelos que quedan después de la 

necrosis de los folículos pilosos que los produjeron originalmente (7). 

 El cierre de la herida después de las quemaduras es uno de los 

determinantes más importantes de la supervivencia y de los resultados a 

largo plazo, tanto desde el punto de vista funcional como estético. La 

cobertura precoz de la herida reduce el riesgo de infección y pérdida de 

fluidos. Se ha demostrado que reduce la mortalidad, la duración de la 

estancia hospitalaria y la posterior cicatrización hipertrófica. Por lo tanto, 

el cierre temprano de las quemaduras es piedra angular de la atención 

integral de las quemaduras (8). 

 

Infección de la herida 

 La infección bacteriana suele complicar la cicatrización de las 

heridas. El riesgo aumenta en los pacientes quemados, ya que hay 

grandes cantidades de células y tejido necrótico en la herida y 

proporcionan un buen medio de cultivo para las bacterias. Cuando se 

produce una infección, el componente inflamatorio de la cicatrización se 

amplifica en gran medida y se retrasan los procesos de conversión del 

tejido de granulación en un denso andamiaje de colágeno, la contracción 

de la herida y la regeneración de la epidermis. Algunas bacterias causan 

necrosis tisular adicional, y otras pueden invadir los tejidos normales, lo 



    14  

que lleva a hiperemia alrededor de la herida original o ampliación y 

profundización de la ésta. En respuesta a la infección bacteriana y al 

aumento de la reacción inflamatoria, se altera el entorno de citoquinas de 

la herida.  Los injertos colocados sobre heridas con tejido infectado 

residual y cuando hay un gran número de bacterias presentes en lo 

profundo del lecho de la herida, generan el peligro de que esas bacterias 

puedan ingresar al torrente sanguíneo.  incitan a la septicemia e invaden 

tejidos remotos. Estos procesos, que eran comunes en la era anterior a 

los antibióticos y antes de que la práctica de la escarectomía temprana de 

heridas se volviera común, ahora se están viendo nuevamente debido a la 

infección con cepas de bacterias altamente resistentes a los antibióticos, 

particularmente Pseudomonas sp. y Acinetobacter sp. (7). 

 

Cicatrización de heridas hipertróficas 

En la mayoría de los pacientes con quemaduras grandes, la 

cicatrización de las heridas por quemaduras se complica por el desarrollo 

de cicatrices elevadas, gruesas, firmes, rojizas y con prurito persistente. 

Estas cicatrices hipertróficas ocurren con mayor frecuencia en heridas que 

se infectaron o que tardaron más de lo habitual en cubrirse por completo. 

Pueden cubrir grandes áreas, pero por lo general no se extienden más allá 

de la herida de la quemadura original. Estas heridas anormales también 

se asocian con una contracción más grave de la herida. En la gran mayoría 

de los casos afectados, estos CHT progresan durante un período de meses, 

luego retroceden gradualmente durante un período de unos pocos años, y 

finalmente se convierten en cicatrices planas sin más síntomas. En las 

heridas que desarrollan cicatrización hipertrófica, a menudo hay anomalías 

de la pigmentación de la piel, ya sea despigmentación o 

hiperpigmentación, que evolucionan con el tiempo. Las CHT con mayor 

compromiso funcional se resecan quirúrgicamente, a menudo con la 

creación de Z - plastías o injertos cutáneos en lámina, para liberar las 



    15  

contracturas de la cicatriz, también se utilizan láseres para ablacionar la 

cicatriz. Por lo general, las CHT no se vuelven a desarrollar. No parece 

haber una relación con el origen étnico para este tipo de cicatrización 

hipertrófica, que ocurre en aproximadamente el 75% de los pacientes 

caucásicos, negros e hispanos (7). 

 

Anomalías fenotípicas de los fibroblastos de las cicatrices 

hipertróficas  

Se han realizado muchos estudios sobre las funciones y la biología 

molecular de los fibroblastos derivados de CHT y queloides en cultivo de 

tejidos. De tales estudios se desprende que existe un fenotipo 

significativamente diferente de fibroblastos de CHT que persiste en el 

cultivo. Se ha encontrado consistentemente que los fibroblastos de la CHT 

secretan más TGF-β y colágeno, además más rápidamente que los 

fibroblastos derivados de la piel normal o de cicatrices normales.  La 

profundidad de localización de los fibroblastos también determina el 

fenotipo fibrótico, los fibroblastos dérmicos profundos se caracterizan por 

un aumento de la secreción de colágeno con una expresión reducida de 

colagenasa, una proliferación más lenta y un aumento en la expresión de 

actina del músculo liso en comparación con los fibroblastos superficiales. 

El análisis genómico ha determinado que los fibroblastos de CHT,  

presentan numerosas diferencias en la expresión génica (7). En un estudio 

genómico, los fibroblastos de CHT cultivados mostraron una respuesta 

reducida a la IL-6 en comparación con los fibroblastos de la piel normal 

adyacente, lo que sugiere que la disminución de la activación del receptor 

podría ser un factor en la cicatrización hipertrófica (9). 

 

 



    16  

Expresión génica en cicatrices hipertróficas 

Estudios en pacientes humanos han demostrado que la variación en 

la secuencia de un gen puede estar asociada con una disminución de la 

gravedad de la cicatrización hipertrófica posterior a la quemadura, se ha 

propuesto una posible alteración de la vía de señalización de TGF-β. 

Aunque se necesita más investigación, estos estudios prometen una 

posible intervención terapéutica en los procesos que conducen a la 

cicatrización hipertrófica (9). 

En varios estudios experimentales en animales, se han aplicado 

intervenciones que alteran la expresión de genes o vías de señalización 

importantes en la herida, con un cambio sustancial en el tamaño de la 

herida resultante (9) (10) (11). 

 

Bases moleculares, celulares y mecanobiológicas de la 

cicatrización hipertrófica 

  Clínicamente, las cicatrices hipertróficas (CHT) post-quemaduras 

son elevadas, eritematosas, pruriginosas e inelásticas. Además de una 

cosmética deficiente, estas cicatrices suelen formar contracturas que dan 

lugar a disfunción y malestar, lo que conduce a una morbilidad significativa 

para los pacientes quemados (12). 

Las CHT difieren de la piel normal y de la cicatriz madura en varios 

aspectos clave: la matriz extracelular (MEC) de las CHT está 

significativamente alterada tanto en composición como en arquitectura, el 

comportamiento de los queratinocitos y fibroblastos presentes en las CHT 

es profibrótico en comparación las cicatrices maduras y muchas citocinas 

profibróticas están reguladas positivamente y su expresión se prolonga. 

Generalmente, las CHT sufren cierta remodelación y maduración con el 

tiempo, y esto puede explicar la variabilidad en las descripciones de éstas 

(12).  



    17  

En los cambios que se apartan de la normalidad, están, que se 

produce una masa de tejido conectivo desorganizado con haces de 

colágeno delgados e irregulares en verticilos y nódulos en lugar de fibras 

gruesas y organizadas paralelas a la superficie. La disminución 

concomitante de decorina y aumento de otros proteoglicanos no sólo 

contribuye a una MEC desorganizada sino que también permite que las 

señales profibróticas se propaguen en la dermis (12). 

La naturaleza fibrótica e hipercelular del CHT contribuye y resulta de 

niveles elevados de factores profibróticos (p. ej., TGF-β, CTGF) y 

disminución de los niveles de citoquinas antifibróticas (IFN-γ).  

Los fibroblastos locales de las HTS local resultante están modulados por 

acción sistémica, fibrocitos y células TH, que migran a la herida (12).  

La patogénesis resultante del HTS es compleja, con muchos 

aspectos reforzando el proceso profibrótico (12).  

  



    18  

 

  Tabla 1. Características de factores de crecimiento envueltos en la 

cicatrización de las quemaduras (1).   

 

No solamente los aspectos moleculares son importantes en la 

génesis y evolución de la cicatrización patológica de las quemaduras, sino 

que la mecanobiología parece tener también su participación. Se sugiere 

que las fuerzas mecánicas sobre la piel influyen fuertemente en el 

comportamiento celular a través de los mecanoreceptores teniendo 

repercusión en el proceso de cicatrización. Estas observaciones nos 

llevaron a centrarnos en la importancia de reducir la tensión de la piel 

cuando los queloides y las cicatrices hipertróficas se extirpan 

quirúrgicamente para prevenir su recurrencia. Los estudios clínicos 

revelaron que las suturas reductoras de tracción subcutánea/fascial, que 



    19  

aplican una tensión mínima sobre la dermis, son eficaces para reducir la 

recurrencia. Además, hemos descubierto que mediante el uso de plastia 

en Z y colgajos de piel, que liberan la tensión de la herida, se pueden 

tratar con éxito cicatrices enormes (13). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



    20  

Capítulo 2 - Secuelas del paciente quemado 

 

 

Los Diferentes tipos de lesiones de tejidos blandos 

 

Secuelas cutáneas 

 

Cicatrices distróficas 

 Presentan una mayor fragilidad cutánea a nivel de las cicatrices de 

quemaduras, tanto después del tratamiento por cicatrización dirigida 

como por injerto de piel. Esto es aún más marcado cuando la cicatrización 

ha sido larga y laboriosa. En los injertos de piel, la fragilidad cutánea 

depende esencialmente de la presencia o no subyacente de un tejido de 

sostén de grosor importante. Las localizaciones más frecuentes de este 

tipo de lesiones distróficas son las piernas, a nivel de las caras tibiales 

anteriores y en las rodillas a nivel de las rótulas. Se trata esencialmente 

de regiones donde las estructuras óseas que protruyen están en posición 

inmediatamente bajo la cicatriz. Se observan lesiones ulceradas únicas o 

múltiples, en sacabocados, en la mayoría de los casos, siendo de tamaño 

pequeño. Su evolución está marcada por la tendencia a la recidiva, la cual 

está relacionada frecuentemente con traumatismos leves. En un primer 

tiempo, siempre existe una zona eritematosa que evoluciona hacia la 

flictena y después a la ulceración. En este estadio, conviene realizar 

cuidados tópicos, pero sobre todo buscar el factor desencadenante y 

evitarlo (5). 

 

 

 



    21  

 

Cicatrices disestésicas 

 Una de las funciones fundamentales de la piel es su papel como un 

órgano sensorial y para eso tiene una multitud de receptores y de 

terminaciones nerviosas. En las regiones quemadas, son frecuentes las 

alteraciones de la sensibilidad. Aunque suelen ser transitorias, dependen 

de la profundidad inicial de la quemadura y del tratamiento realizado. Las 

quemaduras profundas e injertadas suelen presentar una 

hipersensibilidad, sobre todo cuando el injerto se sitúa a nivel de un ramo 

nervioso sensitivo superficial (p. ej., quemadura de la región cervical y del 

plexo cervical superficial). La destrucción de estas estructuras nerviosas 

explica estos mecanismos de hipersensibilidad. La regeneración nerviosa, 

que en ocasiones es anárquica y desorganizada, es responsable de estas 

sensaciones de hipersensibilidad. Cuando las molestias son muy 

importantes, es preferible remitir a estos pacientes a un centro 

especializado en el tratamiento del dolor, administrar un tratamiento con 

neurolépticos o aplicar parches que difundan un anestésico tópico basado 

en lidocaína que puede mejorar estos fenómenos. Cuando existe un 

auténtico neuroma con una zona gatillo, es preferible realizar un 

tratamiento quirúrgico con infiltración mediante ropivacaína y 

transposición del nervio responsable (5). 

 

Cicatrices pruriginosas 

El prurito es una molestia muy frecuente en las cicatrices de 

quemaduras, se ha descrito que hasta un 80% lo presentan en algún 

momento. Este síntoma se observa sobre todo cuando la cicatriz está en 

fase de evolución inflamatoria. El carácter hipertrófico de las cicatrices 

aumenta la frecuencia del prurito. La intensidad es variable. Puede 

presentarse como una simple sensación pruriginosa en las secuelas de 



    22  

quemadura. Pero en ocasiones, el prurito es tan intenso que se han 

descrito formas invalidantes con insomnio, lesiones por rascado, 

sobreinfección, etcétera. La desaparición de estos síntomas suele ser 

simultánea a la maduración cicatricial (5).  

 

Cicatrices discrómicas 

 Casi siempre se dan diferencias de coloración y de textura entre una 

cicatriz de quemadura y la piel sana, tanto después de un tratamiento 

mediante injertos de piel como por tratamientos tópicos. Estas variaciones 

pueden ser discretas o muy visibles, con un auténtico efecto de mosaico 

muy poco estético. La evolución del color de una secuela de quemadura 

no se puede prever inicialmente. Sin embargo, existen medios que deben 

aplicarse obligatoriamente desde la fase aguda del tratamiento para 

optimizar el aspecto cicatricial final: evitar la exposición solar, uso de   

protección solar estricta de las zonas quemadas, hidratación diaria y 

presoterapia. La evolución discrómica de las secuelas por quemaduras 

depende de muchos factores. Es frecuente observar cicatrices 

hipopigmentadas en los pacientes de fenotipo oscuro e hiperpigmentadas 

en los de fenotipo claro (5).  

  

Cicatrices hipertróficas y queloides 

Las cicatrices hipertróficas secundarias a una quemadura se 

caracterizan por una cicatriz eritematosa, pruriginosa, engrosada y de 

escasa elasticidad (Fig. 4) (5). 

 



    23  

 

Figura 4. Cicatrices hipertróficas de 2 años de evolución posteriores a 

quemaduras por ácido sulfúrico (5). 

 

Su evolución temporal es favorable, con blanqueamiento y disminución 

del grosor tras un plazo variable de 1-2 años. Pasado este periodo, si no 

se observa la mejoría o si se agrava su aspecto, se sospecha la existencia 

de una cicatriz queloide. Son infrecuentes a nivel de las zonas injertadas, 

pero pueden aparecer en la unión entre el injerto y la piel sana o en los 

sitios de movilización del injerto. Persisten en el tiempo debido a las 

tensiones residuales de las zonas cicatriciales, sobre todo a nivel articular 

(5). 

 



    24  

Retracciones y bridas 

 Las modificaciones cicatriciales, así como la contracción propia de 

los injertos de piel provocan retracciones y bridas cicatriciales después de 

las quemaduras. Constituyen la mayoría de las secuelas por quemaduras, 

tanto desde el punto de vista estético como funcional. En su tratamiento 

se emplean todas las técnicas de cirugía plástica que permiten el 

elongamiento de estas cicatrices o la sustitución parcial o total de la placa 

cicatricial responsable. Las retracciones pueden ir de una simple brida sin 

molestias funcionales a una gran placa cicatricial retráctil. En los niños en 

fase de crecimiento, el tratamiento de este tipo de retracción es una 

urgencia terapéutica, pues la fibrosis relacionada con estas retracciones 

puede impedir el desarrollo adecuado de las estructuras tendinosas, 

musculares y óseas subyacentes (Figs. 5 y 7) (5). 

 

 

Figura 5. Brida retráctil cervical después de 10 años de quemaduras por llamas 

no tratadas (A, B) (5). 

 

 



    25  

 

 

 

Figura 6. Secuelas retráctiles por quemaduras de la infancia 

no tratadas. (5). 

 

Degeneración cicatricial 

 Cualquier lesión crónica lleva implícita la posibilidad de 

degeneración. En los pacientes quemados, se debe sospechar ante 

cualquier aparición de una ulceración en zona cicatricial, incluso en una 

quemadura poco antigua, y sobre todo en caso de lesiones crónicas sin 

tendencia a la cicatrización. En caso de malignización, en la mayoría de 

las ocasiones se trata de un carcinoma epidermoide mal diferenciado 

(úlcera de Marjolin) (5) (fig. 7) (14). Las úlceras de Marjolin son un 

carcinoma cutáneo de células escamosas que se encuentra en un tejido 

que ha sido previamente traumatizado y posteriormente curado, como 

heridas crónicas, incluidas úlceras diabéticas o vasculares en las piernas, 

o una cicatriz de quemadura antigua. Normalmente hay un largo período 



    26  

de latencia (que puede ser de más de 30 años) desde la lesión original 

hasta que se maligniza, y el riesgo de malignidad varía según el tipo de 

herida, pero se estima que ocurre en el 0,5% de las úlceras vasculares y 

en el 1-2% de las cicatrices de quemaduras (14). La fisiopatología no se 

ha dilucidado por completo, pero se han propuesto varios mecanismos, 

como la irritación crónica, la reepitelización repetida, el daño local a los 

mecanismos inmunitarios de la piel, la predisposición genética y las 

toxinas del daño celular local. Las cicatrices de las quemaduras tienden a 

elevarse por encima de la piel natural, lo que provoca irritación crónica. 

Se ha observado obliteración de los vasos linfáticos locales, 

vascularización deficiente y reducción de la actividad de las células de 

Langerhans, lo que permite desarrollar lesiones dada  la detección 

inmunitaria deficiente, secundaria a esos cambios vasculares. En general, 

la patogenia es probablemente multifactorial, con irritación crónica y 

toxinas locales que conducen a cambios neoplásicos que se permiten 

proliferar en el contexto de mecanismos inmunológicos alterados (15).  

 En el contexto de la úlcera Marjolin, el carcinoma de células 

escamosas es la neoplasia maligna más frecuentemente identificada en el 

examen histopatológico (80 a 90%). La mayoría de las lesiones están bien 

diferenciadas, pero también se ha identificado subtipos poco 

diferenciados. El segundo tipo de células más común es el carcinoma 

basocelular (9,6%), seguido del melanoma (2,4%). Se ha descrito casos 

raros de sarcoma, dermatofibrosarcoma, carcinoma mucoepidermoide y 

leiomiosarcoma (15). Cualquier lesión ulcerosa o que no cicatriza, 

sospechosa que aparezca en una cicatriz crónica debe ser sometida a una 

biopsia para confirmar el diagnóstico. Se debe realizar un examen físico 

de los ganglios linfáticos locales. Algunos centros realizan una ecografía 

de ganglios regionales debido a la alta tasa de afectación 

ganglionar. También se ha sugerido el mapeo linfático y la biopsia del 

ganglio centinela. Se pueden considerar otras imágenes (es decir, 



    27  

radiografía de tórax, tomografía computarizada de encéfalo) caso por caso 

para evaluar la presencia de metástasis (15). 

El tratamiento debe centrarse en la prevención, ya que las heridas 

por quemaduras no resecadas que se curan por segunda intención tienen 

un mayor riesgo de degeneración maligna. Una vez detectadas, no existe 

un protocolo de tratamiento definitivo para el manejo de las úlceras de 

Marjolin. Las opciones de tratamiento más ampliamente aceptadas 

incluyen la cirugía de Mohs, la escisión local amplia con márgenes de 1 a 

2 cm y la amputación proximal a la lesión (15). La cirugía de Mohs se 

puede considerar en lesiones en la cara, el cuero cabelludo, las manos, los 

pies, las areolas y otras áreas donde se desea mejorar la estética. La 

amputación se reserva para la enfermedad en estadio avanzado cuando 

no es posible la escisión local amplia y la cirugía de Mohs. A menudo se 

realiza una cobertura de defectos con colgajo local, colgajo libre o 

autoinjerto dermoepidérmico, pero sigue siendo controvertido, ya que 

algunos estudios han demostrado un mayor riesgo de recurrencia con 

resección incompleta (15). La cobertura que algunos describen como más 

adecuada es un simple autoinjerto cutáneo para facilitar el seguimiento 

(5). 

 Después de la resección, es necesario un seguimiento estrecho 

debido al alto riesgo de recurrencia. La disección de ganglios linfáticos es 

controvertida, pero se puede considerar con ganglios linfáticos positivos 

en el examen físico o ultrasonográfico. La radiación adyuvante y la 

quimioterapia están indicadas si la resección quirúrgica no es posible. Los 

fármacos que se han sugerido incluyen 5-fluorouracilo tópico, 

metotrexato, l-fenilalanina y la terapia a base de platino. La radioterapia 

se recomienda con metástasis ganglionares regionales, lesiones de alto 

grado (grado III) y lesiones mayores de 10 cm de diámetro (15).  

 



    28  

No existen criterios específicos de estadificación TNM para las 

úlceras de Marjolin. Después de realizar una biopsia, se puede usar el tipo 

histopatológico del tumor para estadificar la enfermedad. Por ejemplo, si 

la biopsia revela carcinoma de células escamosas, se pueden utilizar los 

criterios existentes establecidos por el American Joint Committee on 

Cancer (AJCC) (15) (16).  Aunque la mayoría de las úlceras de Marjolin 

están bien diferenciadas, las lesiones son agresivas y tienen un mal 

pronóstico. Las metástasis se encuentran en hasta el 27 % de los 

pacientes en comparación con el 3 % de otras causas de carcinoma de 

células escamosas. La tasa de recurrencia después de la resección 

quirúrgica es de hasta el 50%. El grado alto (grado II o III), la presencia 

de metástasis ganglionares y la localización en las extremidades inferiores 

indican un peor pronóstico. La tasa de supervivencia a 5 años es del 43 al 

58% (15). 

El caso de la figura 7 muestra un caso remitido desde la práctica 

general a un centro de quemados del Reino Unido con historia de una 

nueva herida que no cicatriza en una cicatriz previamente curada en su 

totalidad, más de 40 años después de haber sufrido la quemadura (14). 

 

 

 

 

 

 

 

 



    29  

 

Figura 7. Cicatriz de quemadura en la axila derecha. Izquierda: lesión exofítica 

en la axila derecha, marcada con tinta; Herida de la biopsia por punción 
mostrada por una flecha roja. Derecha: primer plano de la lesión extirpada; 
Obsérvese los bordes brillantes y plegados de la herida típicos de una herida 
crónica (14). 

 

 

Secuelas subcutáneas 

 Las secuelas subcutáneas por quemaduras se caracterizan 

esencialmente por afectaciones tendinosas a nivel de las manos y de los 

pies. El escaso grosor de los tejidos al nivel de estas regiones explica la 

participación de las estructuras tendinosas en las retracciones mediante 

la formación de adherencias más o menos importantes. En el marco de 

las secuelas por quemaduras profundas graves, puede haber una 

destrucción tendinosa cuyas indicaciones de reparación son limitadas. 

Las articulaciones son la segunda estructura que puede originar una 

afectación funcional tras una quemadura y que conlleva también al 

desarrollo de deformidades digitales. Las retracciones cutáneas graves a 

nivel de las regiones articulares pueden causar una auténtica artrodesis 



    30  

fisiológica, con un riesgo de anquilosis a largo plazo. El tratamiento 

quirúrgico de estas retracciones asociado a un tratamiento por médicos 

rehabilitadores permite tratar estos problemas articulares funcionales (5).  

 

Dolor y alteraciones de la sensibilidad 

 

En los pacientes quemados, el dolor crónico es una de las principales 

complicaciones que causa molestias persistentes. Los mecanismos 

periféricos del dolor crónico por quemadura han sido ampliamente 

revelados a través de estudios, pero los mecanismos centrales no han sido 

identificados. Joo y colaboradores (17) realizaron un  estudio que tuvo 

como objetivo caracterizar los cambios plásticos cerebrales secundarios a 

la quemadura eléctrica (EB) y a la quemadura no eléctrica (NEB) mediante 

la medición del volumen sanguíneo cerebral (CBV). Sesenta pacientes, 

veinte con quemaduras eléctricas (EB) y cuarenta con quemaduras no 

eléctricas (NEB), con dolor crónico después de la quemadura, junto con 

veinte controles sanos, participaron en el estudio. Se realizó 

comparaciones vóxeles (Voxel-wise comparisons) de mapas similares de 

CBV entre los grupos EB, NEB y control en todo el volumen cerebral. El 

CBV se midió como un aumento y disminución del dolor y de la red motora, 

incluyendo la circunvolución postcentral, el lóbulo frontal, el lóbulo 

temporal y la ínsula en el hemisferio asociado con extremidades quemadas 

en todo el grupo quemado. En el grupo EB, el CBV estaba disminuido en 

los lóbulos frontal y temporal en el hemisferio asociado con el lado 

quemado. En el grupo NEB, el CBV se midió como un aumento o 

disminución del dolor y de la red motora en la circunvolución postcentral, 

la circunvolución precentral y el lóbulo frontal del hemisferio asociado con 

el lado afectado por la quemadura. Entre los grupos EB y NEB, los cambios 

en el CBV no fueron diferentes. Este estudio concluye que los hallazgos 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Joo+SY&cauthor_id=34208281


    31  

proporcionan evidencia de cambios plásticos en las redes neuronales del 

dolor y motoras en pacientes con dolor crónico por quemadura (17). 

Hay una clasificación (18) que puede guiar el manejo del paciente y 

los métodos de investigación, con el objetivo de mejorar el manejo del 

dolor en el dolor nervioso relacionado con quemaduras que consiste en: 

- lesión nerviosa directa,  

- compresión nerviosa,  

- lesión eléctrica  

- disfunción nerviosa secundaria a lesión sistémica. 

 

Secuelas sobre la salud mental del paciente quemado 

El soporte en salud mental es fundamental para ayudar a los 

pacientes quemados a superar la ansiedad, la depresión, el pesimismo y 

otros trastornos psicológicos después de la lesión, ayudando así a los 

pacientes quemados a establecer una buena adaptación psicológica a la 

lesión (19). 

La actitud y la motivación de los pacientes son factores importantes 

que afectan a los resultados. Los factores psicológicos, más que el trauma 

en sí, pueden tener un impacto más profundo en los pacientes quemados 

(20). Cada miembro del equipo de quemados debe prestar atención al 

estado psicológico de los pacientes a través de la comunicación diaria. 

Se encontrarán diferentes problemas psicológicos en las diferentes 

etapas del tratamiento: 1) Durante la etapa aguda y crítica, los signos 

vitales son inestables y los pacientes pueden presentar ansiedad, miedo, 

alucinaciones y trastornos del sueño. 2) A medida que avanza la 

cicatrización de heridas, se reduce la demanda de cirugía y cuidados 

críticos, mientras que aumenta la intensidad de los tratamientos físicos y 

ocupacionales. Los pacientes se dan cuenta gradualmente de la magnitud 

del daño y del impacto potencial en su futuro. Pueden desarrollar 



    32  

depresión y trastorno de estrés postraumático (TEPT). El TEPT afecta 

aproximadamente al 30 % de los pacientes quemados (21), que pueden 

presentar sensibilidad, fobia y trastornos del sueño. Los medicamentos y 

las consultas psicológicas pueden mejorar la afección. 3) Después de la 

recuperación inicial y 1-2 años después del alta hospitalaria, los pacientes 

con limitaciones físicas suelen sufrir problemas emocionales a la hora de 

adaptarse a la vida familiar y a un nuevo entorno laboral. También pueden 

verse afectados por el trastorno de estrés postraumático y mostrar 

diversos grados de depresión, que se agravarán aún más si falta o se 

retrasa la psicoterapia adecuada. El tratamiento psicológico de los 

pacientes se basa en la atención a largo plazo, así como en la relación 

entre los pacientes y los psiquiatras. Se recomienda insistentemente que 

los pacientes reciban psicoterapia de profesionales (22). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



    33  

Capítulo 3 – Rehabilitación, soporte médico y salud 

mental 

 

Objetivos de la rehabilitación de los pacientes quemados 

 La rehabilitación es una de las herramientas básicas, impostergables 

y que no puede dejar de estar presente como una necesidad básica en la 

atención del paciente quemado, si bien es un continuo a lo largo de todo 

el proceso de acompañamiento e intervención de estos pacientes, sus 

objetivos se dividen en tres momentos con el fin de organizarlos mejor 

(23). 

1. Objetivo a corto plazo: Mantener y aumentar gradualmente el 

rango de movimiento (ROM) en las áreas lesionadas y no 

lesionadas, reducir el edema y el dolor, mejorar la fuerza y la 

resistencia muscular, prevenir la contractura y minimizar la 

formación de cicatrices. 

2. Objetivo a largo plazo: Mejorar el ROM y la fuerza muscular, 

mejorar aún más la capacidad de ejercicio, la flexibilidad y la 

coordinación, y restaurar la capacidad de deambulación. 

Criterios para el alta: Los pacientes pueden trasladarse, 

deambular, comer, ir al baño y realizar otras actividades de la 

vida diaria sin o con alguna ayuda. 

3. Objetivo final: que los pacientes puedan recuperar sus 

capacidades a su estado anterior a la lesión, volver a la familia y 

a la sociedad: 1) Actividades de la Vida Diaria (AVD) 

independiente, estudiando y trabajando; 2) mejores apariencias 

estéticas; y 3) mejor adaptación psicológica 

 

  



    34  

Fundamentos sobre la rehabilitación de los pacientes quemados 

La rehabilitación de los pacientes quemados debe centrarse más en 

las siguientes condiciones: 1) Atrofia muscular y reducción de la fuerza, 

la resistencia, el equilibrio y la coordinación muscular debido a la 

inmovilización; 2) Reducción del ROM causada por la deposición de tejidos 

fibrosos y la adhesión de tejidos blandos alrededor de las articulaciones 

debido a la inmovilización; 3) Anquilosis y deformidad causada por 

cicatrices hipertróficas o contracción de tejidos blandos como cicatrices, 

tendones, cápsulas de articulaciones y músculos debido a la 

inmovilización; 4) Reacondicionamiento cardiorrespiratorio, neumonía 

hipostática, trombosis venosa profunda y úlceras por presión por 

inmovilización; 5) Terapias adyuvantes para ayudar a la cicatrización de 

heridas por quemaduras, control de infecciones de heridas y edema de 

extremidades; 6) Pigmentación anormal causada por quemaduras y 

desfiguración causada por cicatrices hipertróficas; 7) Terapias adyuvantes 

para mejorar los síntomas causados por cicatrices y heridas como 

parestesias, dolores, prurito y afectación del sueño; 8) Disminución de las 

AVD, de las habilidades de aprendizaje y de trabajo después de una lesión; 

9) Trastornos sociales y psicológicos causados por quemaduras; 10) 

Seguimiento de los pacientes como pacientes ambulatorios después del 

alta (23). 

 

El trabajo en equipo de la rehabilitación de quemaduras 

 

Miembros del equipo 

La rehabilitación de un paciente quemado requiere un enfoque de 

equipo. Nadie puede lograr el objetivo solo. Por lo tanto, se aboga por un 

sistema modelo de trabajo en equipo multidisciplinario y se establece en 

diferentes unidades de atención de quemados para cumplir con el objetivo 

común de "la máxima recuperación al estado anterior a la lesión de 



    35  

los sobrevivientes de quemaduras". Además de los cirujanos y 

enfermeras de quemaduras, se deben incluir a los fisioterapeutas y 

terapeutas ocupacionales, y enfermeras de rehabilitación. El equipo 

también debe incluir fisiatras, psicólogos y psicoterapeutas, nutricionistas, 

profesionales del tratamiento de heridas, trabajadores sociales, así como 

los pacientes y sus familias. 

La rehabilitación de las quemaduras debe ser llevada a cabo por una 

persona con experiencia profesional en rehabilitación. Si es posible, los 

terapeutas también pueden subdividirse en fisioterapeutas (PT), 

terapeutas ocupacionales (TO), terapeutas vocacionales, ortopedistas y 

protésicos (23). 

 

Responsabilidades 

Cirujanos de quemaduras 

Los cirujanos de quemaduras son responsables del tratamiento 

médico de los pacientes quemados, incluidos los medicamentos, el soporte 

vital, el cuidado de las heridas y las operaciones. Son los líderes del equipo 

del plan de tratamiento general durante el período de tratamiento agudo 

y de heridas. Los terapeutas de rehabilitación deben comunicarse 

estrechamente con ellos sobre el tiempo y los tratamientos realizados 

durante todo el proceso (23). 

Médico rehabilitador 

Para ser médico de rehabilitación en una sala de quemados, se 

prefiere la experiencia en el cuidado de heridas, técnicas quirúrgicas y 

tratamiento de cicatrices. Durante el período de tratamiento de la herida, 

los médicos de rehabilitación de quemaduras deben desarrollar un plan de 

rehabilitación y confirmarlo con los cirujanos de quemaduras. Cuando se 

completa el cierre de la herida, los médicos de rehabilitación de 

quemaduras son responsables de elaborar el plan general de rehabilitación 



    36  

con los terapeutas y supervisar la implementación del plan, monitorear 

las condiciones físicas de los pacientes y tratar las comorbilidades y las 

heridas residuales (23). 

Terapeutas de rehabilitación 

Los terapeutas de rehabilitación brindan evaluaciones integrales de 

rehabilitación, establecen objetivos de rehabilitación a corto y largo plazo 

e implementan todo el programa de rehabilitación de acuerdo con la 

condición del paciente. Se requieren comunicaciones oportunas sobre el 

progreso del resultado funcional del paciente a los cirujanos de 

quemaduras y médicos de rehabilitación. En el caso de las unidades de 

quemados sin terapeutas a tiempo completo, se pueden asignar 

profesionales del departamento de rehabilitación del hospital para el 

trabajo (23). 

Responsabilidades del Terapista Físico (TF) 

Los fisioterapeutas se enfocan principalmente en el 

posicionamiento, el rango de movimiento (ROM), la fuerza muscular, la 

resistencia, el equilibrio, la coordinación y la rehabilitación respiratoria de 

los pacientes. Ayudan a los pacientes a recuperar las capacidades de 

traslado, deambulación y marcha adecuada. Se pueden utilizar diversas 

terapias físicas para eliminar o reducir el grado de disfunción y mejorar la 

movilidad. El objetivo final de la fisioterapia es mejorar la adaptabilidad a 

la participación social y mejorar la calidad de vida de los pacientes 

quemados. 

Responsabilidades del Terapista Ocupacional (TO) 

Las responsabilidades de la terapia ocupacional son mantener y 

mejorar el ROM, la fuerza muscular, la resistencia, la flexibilidad y la 

coordinación de las extremidades a través de actividades diseñadas y 

orientadas a objetivos en los que los pacientes con quemaduras puedan 

participar activamente, con la ayuda de férulas y modalidades de 



    37  

tratamiento de cicatrices. El objetivo de la terapia es restaurar las AVD de 

los pacientes quemados y promover la participación social y la 

reunificación (23). 

Enfermeras de rehabilitación 

Las enfermeras de rehabilitación coordinan principalmente entre los 

médicos de rehabilitación y los terapeutas de rehabilitación, educan y 

promueven el conocimiento de la rehabilitación, brindan orientación para 

el posicionamiento y la capacitación de las AVD, y facilitan que los 

pacientes alcancen el objetivo de rehabilitación dentro de un tiempo 

limitado. También brindan orientación y supervisión para el uso de 

prendas de presión y férulas. Además, deben reconocer los cambios 

psicológicos de los pacientes y discutirlos con médicos, terapeutas de 

rehabilitación y psicoterapeutas para un tratamiento posterior. Las 

enfermeras de rehabilitación desempeñan un papel de conexión 

indispensable entre los pacientes, sus familias y el equipo de rehabilitación 

(23). 

Psiquiatras o psicólogos 

Los psiquiatras o psicólogos son responsables de evaluar los estados 

psicológicos de los pacientes y determinar la necesidad de medicamentos, 

asesoramiento y otras intervenciones para ayudar a los pacientes 

quemados a superar la ansiedad, la depresión, el pesimismo y otros 

trastornos psicológicos después de la lesión, ayudando así a los pacientes 

quemados a establecer una buena adaptación psicológica a la lesión (23). 

 

Terapias de rehabilitación en las diferentes etapas 

Los cambios fisiopatológicos posteriores a la quemadura se dividen 

clínicamente en fases de choque, infección y cicatrización de heridas. A 

excepción de la definición precisa de fase de choque, que se define como 

48 h a 72 h después de la lesión, estas tres fases se superponen en el 



    38  

tiempo e interactúan entre sí, por lo tanto, es un continuo y no hay una 

división estricta entre ellas. 

Un concepto que debe popularizarse es que la rehabilitación 

de quemaduras comienza el primer día después de la lesión. Debe 

implementarse antes de que finalice el cierre de la herida y no debe ser 

una terapia complementaria posterior, o los pacientes pueden perder el 

marco de tiempo óptimo para el tratamiento y obstaculizar la efectividad 

de la rehabilitación, lo que a su vez resultará en un bajo cumplimiento de 

los tratamientos. La rehabilitación de los quemados debe comenzar 

inmediatamente después de la lesión y continuar durante todo el proceso 

hasta varios meses o años después de la quemadura. 

La rehabilitación es una parte indispensable de todo el proceso de 

atención de quemaduras y necesita un enfoque de equipo 

multidisciplinario. Podría dividirse en las siguientes dos etapas: 

cicatrización de heridas y etapa posterior a la cicatrización. En la etapa de 

cicatrización de heridas, los cirujanos de quemaduras son responsables de 

tomar varias decisiones de tratamiento. Una vez que se completa el cierre 

de la herida, la rehabilitación debe ser coordinada y organizada por 

médicos de rehabilitación de quemaduras y/o terapeutas de rehabilitación. 

De acuerdo con el estado general del paciente, la etapa de 

cicatrización de heridas se puede dividir en etapas con signos vitales 

inestables y estables. Las dos condiciones son interconvertibles. La etapa 

posterior a la curación se puede subdividir en etapas de rehabilitación para 

pacientes hospitalizados y ambulatorios (23). 

 

Terapias de pacientes con signos vitales inestables 

Durante esta fase, los pacientes se encuentran en una situación 

potencialmente mortal. Por lo tanto, las terapias deben implementarse 

cuidadosamente dentro de un rango aceptable. Incluye principalmente: 1) 



    39  

Posicionamiento adecuado para reducir el edema de la extremidad y la 

cara; 2) Mantenimiento de la ROM; 3) Férulas para mantener las 

articulaciones en posiciones anticontracturas y/o funcionales; y 4) 

Comunicarse y educar a los pacientes y sus familias para fortalecer su 

confianza en las terapias. 

La inmovilización prolongada puede dar lugar contracturas de las 

articulaciones, que podrían prevenirse o retrasarse con los siguientes 

tratamientos: 1) Entrenamiento ROM pasivo y/o activo de las 

articulaciones intactas y afectadas al menos dos veces al día. Durante el 

tratamiento, la duración, el alcance y la intensidad del tratamiento 

individual deben ajustarse a un límite seguro de acuerdo con los cambios 

en los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial y frecuencia 

respiratoria); 2) Para minimizar el dolor, se pueden realizar terapias 

durante el desbridamiento de la herida y los cambios de apósitos, si es 

posible; 3) Las contracturas del tendón, el ligamento colateral y la cápsula 

se pueden minimizar mediante el posicionamiento anticontractura y la 

férula adecuados (23). 

 

Terapias de pacientes con signos vitales estables 

Los signos vitales son relativamente estables en esta fase, por lo 

tanto, la duración, el alcance y la fuerza de las terapias podrían 

aumentarse de acuerdo con la tolerancia del paciente. Se les anima a 

participar en movimientos activos. Las terapias en esta fase son: 1) 

Entrenamiento pasivo de ROM; (2) ROM activo y entrenamiento de fuerza 

muscular; 3) Control de edemas; 4) Entrenamiento de las AVD basado en 

la capacidad del paciente; 5) Manejo de cicatrices; y 6) Preparación para 

regresar al trabajo, la escuela y el entretenimiento (23). 



    40  

Fase de rehabilitación hospitalaria (etapa posterior a la curación) 

Durante esta fase, se completa la cicatrización de la herida y las 

condiciones físicas del paciente mejoran significativamente. Los pacientes 

son capaces de soportar una intensidad relativamente mayor de las 

terapias. Por lo tanto, la formación de las AVD debe centrarse en mejorar 

la capacidad general. Las terapias deben coordinarse con el requisito de 

regresar a su trabajo, escuela y entretenimiento. 

Los problemas de cicatrices se vuelven prominentes y el manejo 

integral de las cicatrices sería extremadamente importante. La 

rehabilitación en esta fase incluye lo siguiente: 1) entrenamiento ROM, 

entrenamiento de fuerza y entrenamiento de la marcha; 2) capacitación 

en AVD; 3) Manejo integral de cicatrices; y 4) Utilizar juguetes y juegos 

para ayudar en sus procesos de rehabilitación a los pacientes pediátricos 

(23). 

 

Rehabilitación ambulatoria (etapa posterior a la curación) 

En general, el momento más difícil para los pacientes quemados es 

de 1 a 2 años después de la lesión. Aunque los pacientes han sido dados 

de alta del hospital, todavía necesitan terapias de rehabilitación y 

seguimiento a largo plazo. Las terapias en esta fase incluyen: 1) Hacer un 

plan de seguimiento; 2) ROM y entrenamiento de fuerza para mejorar la 

función física; 3) capacitación en AVD; 4) Manejo de cicatrices; 5) 

Evaluaciones periódicas del estado funcional y ajustar los planes de 

tratamiento en consecuencia; y 6) Considerar la cirugía reconstructiva si 

es necesario (23). 

 



    41  

Implementación de terapias de rehabilitación 

Los médicos y terapeutas de rehabilitación de quemaduras son 

responsables de evaluar el estado funcional del paciente y hacer planes 

terapéuticos apropiados para cada paciente (23). 

 

Posicionamiento 

Los pacientes tienden a mantener posiciones cómodas para evitar 

más dolor. Pero las posiciones de comodidad son siempre las posiciones 

de contractura. La colocación adecuada es la primera línea y, con 

diferencia, una de las mejores formas de evitar contracturas y 

disfunciones. El posicionamiento debe comenzar inmediatamente después 

de la lesión y mantenerse durante todo el proceso. El posicionamiento 

debe llevarse a cabo junto con un entrenamiento adecuado de la ROM, de 

lo contrario, una posición fija prolongada también dará como resultado 

una reducción de la ROM y la contractura. 

El posicionamiento se puede lograr a través de varias modalidades, 

incluidas almohadillas, almohadas, cabecera, almohadillas de espuma, 

férulas y cinturones de sujeción. Estos son algunos ejemplos: 1) La férula 

bucal podría usarse para pacientes con quemaduras profundas alrededor 

de los labios durante la cicatrización de heridas para prevenir la 

contractura de la microstomía; (2) La abducción completa con aducción 

horizontal de 15° a 20° de los brazos puede prevenir la contractura axilar 

cuando las heridas afectan a la(s) extremidad(es) superior(es) y al tórax. 

La lesión del plexo braquial debe evitarse mediante una ligera aducción 

del brazo; 3) Los pacientes con quemaduras en la parte anterior del cuello 

deben evitar el uso de almohadas y mantener la extensión del cuello. Se 

puede agregar una almohada o cojín debajo del hombro para permitir la 

extensión completa del cuello. Los pacientes con quemaduras en la parte 

posterior del cuello deben ajustar la almohada para asegurarse de que el 

cuello se incline ligeramente hacia adelante para evitar la contractura por 



    42  

flexión. Los pacientes con quemaduras bilaterales en el cuello deben 

mantenerse en una posición neutral; 4) Los pacientes con quemaduras en 

el lado de flexión del codo deben colocar el codo extendido, mientras que 

los pacientes con quemaduras en el lado de extensión deben mantener la 

flexión del codo a 70-90°. Las quemaduras circunferenciales en el codo 

podrían adoptar una estrategia de posicionamiento alternativo de 

extensión y flexión. El antebrazo debe mantenerse en posición neutra o 

supinación; 5) Para la muñeca y la mano, las quemaduras dorsales deben 

mantenerse en posición de flexión, mientras que las quemaduras 

palmares deben mantenerse en posición de extensión. Las quemaduras 

circunferenciales de las manos deben mantener una posición funcional o 

anticontractura. La posición se compone de oposición del pulgar, ligera 

extensión de la muñeca, flexión MCP de 50-70° y articulaciones IP en 

extensión completa. Todos los dedos deben separarse con una gasa para 

evitar la contracción de la banda. Las férulas se pueden usar para 

mantener las posiciones adecuadas de las extremidades si es necesario; 

6) Las caderas deben mantenerse completamente extendidas y abducidas 

cuando las heridas involucran las caderas y el perineo; 7) Se puede 

adoptar una flexión de 10-20° utilizando almohadillas cuando las 

quemaduras afectan a la parte anterior de la rodilla. Cuando las 

quemaduras están en la parte posterior, la(s) rodilla(s) debe(n) 

mantenerse en extensión. Se pueden usar férulas para mantener la 

posición si es necesario; y 8) Cuando las heridas afecten al tobillo, éste 

debe mantenerse en posición neutra con dorsiflexión de 90°. Se deben 

usar almohadillas de espuma o férulas para evitar la flexión de la maceta 

causada por el tendón de Aquiles o la contractura de la cicatriz (23).  

 

Ejercicios terapéuticos 

Los ejercicios terapéuticos son la estrategia terapéutica básica y más 

importante en medicina de rehabilitación e incluyen ejercicios pasivos y 



    43  

activos. No se necesita ningún equipo especial, complicado o costoso, pero 

la prescripción del ejercicio depende de la experiencia de los terapeutas, 

que son hábiles y capaces de hacer un diagnóstico correcto del problema 

funcional del paciente. Los terapeutas son responsables de desarrollar 

planes adecuados para minimizar las lesiones y garantizar los efectos 

durante los ejercicios (23). 

Los ejercicios terapéuticos incluyen: 1) Ejercicios para mantener el ROM; 

2) Ejercicios para mejorar la fuerza muscular; 3) Ejercicios para mejorar 

la resistencia; 4) Ejercicios para mejorar la coordinación; 5) Ejercicios 

para restablecer el equilibrio; 6) Entrenamiento de deambulación; y 7) 

Ejercicios para mejorar la función cardiopulmonar. Los ejercicios pasivos, 

de asistente activo y activos, los ejercicios de resistencia y las técnicas de 

estiramiento pueden utilizarse solos o en combinación en función de la 

condición del paciente. 

Se deben sopesar las ventajas y desventajas de la terapia para evitar 

interferencias significativas con el estado general de los pacientes y los 

procesos fisiopatológicos clínicos. La prescripción de ejercicio debe 

ajustarse si: 1) Signos vitales inestables y existencia de una afección 

potencialmente mortal; 2) Presencia de enrojecimiento significativo, 

hinchazón, calor, dolor y otros signos de infección aguda en el área de 

tratamiento; 3) El ejercicio terapéutico puede causar más daño tisular si 

existe necrosis, exposición de vasos sanguíneos, trombosis venosa 

profunda y fracturas óseas; 4) La inmovilización es necesaria debido a 

injertos de piel, fijación de fracturas y otras razones; 5) Si el paciente 

tiene condiciones psiquiátricas significativas o pérdida del conocimiento, 

los ejercicios pueden ser imposibles (23). 

Los ejercicios pueden comenzar desde las articulaciones principales (con 

o sin lesión por quemadura) utilizando entrenamiento pasivo, asistente 

activo y ROM activo. La intensidad debe ajustarse en función de la 

tolerancia del paciente. Se debe minimizar el reposo estricto en cama y 



    44  

se debe fomentar en la medida de lo posible sentarse fuera de la cama y 

deambular temprano con o sin ayuda. Todos los miembros del equipo 

deben ser conscientes de que la elevación y el vendaje de presión pueden 

ayudar a aliviar el dolor y el edema durante la deambulación (23). 

Se recomienda comenzar los ejercicios de 5 a 7 días después del injerto 

de piel (o siguiendo el consejo del cirujano), el entrenamiento ROM activo 

y pasivo en este momento debe ser cuidadoso y suave para proteger los 

injertos recién tomados. Si la articulación no estaba involucrada, el 

entrenamiento ROM se puede realizar tan pronto como sea posible 

después de la operación. Los ejercicios y la deambulación también se 

pueden realizar de forma precoz si no va a afectar a la zona injertada. 

El entrenamiento activo y pasivo de ROM después de aplicar aloinjerto y 

xenoinjerto podría comenzar el primer día después de la operación. Se 

pueden elegir vendajes o férulas para inmovilizar los injertos durante el 

tiempo adecuado de acuerdo con el consejo de los cirujanos (23). 

Los ejercicios después de la colocación de los regeneradores dérmicos 

pueden comenzar a partir de la(s) extremidad(es) no operada(s) el primer 

día después de la operación. El área operada debe ser vendada o 

inmovilizada con férulas. Si la articulación no estaba afectada, el 

movimiento de la(s) extremidad(es) operada(s) podía comenzar de 5 a 7 

días después de la operación. Si está involucrado, el tiempo de los 

ejercicios debe discutirse con los cirujanos y los médicos de rehabilitación. 

Los ejercicios después de los autoinjertos cutáneos en lámina podrían 

comenzar después del cambio de apósito 5-7 días después de la cirugía. 

El entrenamiento ROM se puede llevar a cabo de acuerdo con la tolerancia 

del paciente. 

Los ejercicios de los sitios donantes podrían introducirse temprano 

después de la operación (día postoperatorio 1, si es práctico) utilizando 

entrenamiento ROM activo y/o pasivo. Incluso si los sitios donantes se 



    45  

encuentran en las extremidades inferiores, los pacientes pueden tratar de 

sentarse y caminar con ayuda, pero deben tener cuidado con las áreas 

injertadas. 

Los ejercicios intraoperatorios (bajo anestesia) pueden introducirse 

cuando se discute o se sigue la decisión del cirujano de quemaduras. El 

entrenamiento ROM y la colocación de férulas pueden ser más fáciles en 

tales circunstancias, especialmente para los niños. También se puede 

realizar una evaluación intraoperatoria del ROM. Pero se debe prestar más 

cuidado para evitar daños en los tejidos debido a la falta de reacción 

protectora de los pacientes bajo anestesia. 

Se pueden elegir ejercicios bajo sedación consciente para pacientes que 

no pueden tolerar el entrenamiento incluso después de administrar 

medicamentos u otros métodos de control del dolor. La sedación 

consciente se puede aplicar de 2 a 5 días a la semana según el criterio del 

anestesista. 

La hidroterapia se realiza para aliviar el prurito, el dolor y para mejorar el 

ROM y la función cardiopulmonar de los pacientes. Se pueden utilizar 

diferentes instalaciones de acuerdo con la condición del paciente y la 

situación específica de cada unidad de quemados. Algunas precauciones 

incluyen las siguientes: 1) Todo el proceso debe ser supervisado por 

especialistas como terapeutas, enfermeras o médicos en las unidades de 

quemados; 2) Los pacientes con heridas abiertas deben ser tratados con 

mucho cuidado para evitar infecciones cruzadas, así como el 

empeoramiento de las heridas o del estado general de los pacientes; y 3) 

Los pacientes con signos vitales inestables o en estado infeccioso no deben 

someterse a hidroterapia. El programa específico de hidroterapia debe ser 

decidido por el cirujano de quemaduras. 

 



    46  

Ferulización 

Las férulas son diseñadas y fabricadas por terapeutas u 

ortopedistas. Las férulas están diseñadas para ayudar a mantener la 

posición funcional o anticontractura de las partes del cuerpo lesionadas. 

La aplicación de férulas requiere un trabajo en equipo de terapeutas, 

médicos de rehabilitación, cirujanos de quemaduras, enfermeras, 

pacientes y cuidadores. El cronograma de uso de férulas, así como la lista 

de verificación de afecciones de la piel, podría pegarse a la cabecera de la 

cama del paciente. Cualquier condición anormal de la piel causada por 

férulas debe informarse inmediatamente al equipo clínico y de 

rehabilitación. Los intervalos de control varían de una vez cada hora a una 

vez cada 4 a 6 horas, según los tipos de férulas y las afecciones de la piel 

(23). 

El régimen continuo 

Se recomienda el uso continuo de férulas, excepto para el cambio 

de vendaje, el examen de la piel y el ejercicio. Se puede aplicar en las 

siguientes situaciones: 1) Para mantener o mejorar los resultados de los 

injertos cutáneos 2) Mantener la posición adecuada de las áreas con 

quemaduras circunferenciales, transversales y profundas; y 3) Conservar 

la mejora obtenida de ROM (23). 

El régimen alternativo de aplicación 

Se describe como 10 horas de uso y dos horas de descanso. Se 

puede aplicar bajo las siguientes condiciones: 1) Para posicionar áreas con 

quemaduras superficiales circunferenciales o transversales; 2) Inmovilizar 

aloinjertos y mantener la posición adecuada; y 3) Mantener la férula el 

mayor tiempo posible. Cuando se retira la férula, se debe realizar ROM 

activa y/o pasiva. Sin embargo, si la aplicación alterna de férulas afecta 

significativamente o limita los movimientos activos de la articulación, se 

deben sopesar cuidadosamente las ventajas y desventajas de la estrategia 

de entablillado (23). 



    47  

Aplicación exclusiva nocturna o en reposo 

Esta estrategia es principalmente para pacientes que pueden 

realizar actividades diarias con ROM completo, pero que aún requieren el 

mantenimiento de una posición en reposo (23). 

Precauciones 

1) Vigile de cerca los hematomas en la piel, la apariencia de las 

heridas y ajuste las estrategias de aplicación en consecuencia; y 2) Ajuste 

oportuno de las férulas de acuerdo con los cambios de ROM de los 

pacientes (23). 

 

Manejo integral de cicatrices 

La posibilidad de formación de cicatrices aumentará si el proceso de 

curación es más de dos semanas después de la quemadura. La 

cicatrización generalmente comienza a desarrollarse dentro de los 

primeros meses después de la quemadura, se acelera después, alcanza 

su punto máximo alrededor de los 6 meses y será estable, disminuirá o 

"madurará" alrededor de 12 a 18 meses después de la lesión. Las 

cicatrices activas aparecen enrojecidas, elevadas y rígidas con sensación 

de tirantez, picor y dolor, así como neovascularización importante. Las 

cicatrices hipertróficas alrededor de las articulaciones pueden dificultar la 

movilización y provocar deformidad cuando se contraen. Hasta la fecha, 

no existe una única estrategia terapéutica que pueda evitar por completo 

la formación de cicatrices hipertróficas. La combinación de estrategias e 

intervenciones terapéuticas puede lograr mejores resultados (24). La 

presoterapia, el posicionamiento, la férula, el entrenamiento ROM y los 

ejercicios terapéuticos son tratamientos insustituibles, que pueden 

prevenir, inhibir y mejorar la proliferación y contractura de las cicatrices, 

así como suavizar la cicatriz y aliviar los síntomas acompañados (23). 

 



    48  

Presoterapia 

La presoterapia sigue siendo el tratamiento de primera línea para 

las cicatrices, especialmente para las personas con quemaduras profundas 

(25). Puede aliviar el edema, inhibir el crecimiento de cicatrices 

hipertróficas, promover la maduración de las cicatrices, proteger la piel 

recién curada y aliviar la picazón y el dolor (26). Los productos más 

utilizados incluyen prendas de presión, almohadillas de presión, vendajes 

elásticos, máscaras faciales rígidas transparentes y férulas (23) (27). 

Las siguientes son algunas recomendaciones para la terapia de presión: 

1) La terapia de presión se recomienda para las áreas que se curaron 2-3 

semanas después de la quemadura para prevenir e inhibir la formación de 

cicatrices patológicas. Las áreas curadas durante 3 semanas después de 

la quemadura, los sitios injertados y los sitios donantes de injertos de piel 

de espesor parcial deben recibir terapia de presión. 2) La terapia de 

presión no necesariamente tiene que posponerse hasta que se complete 

la cicatrización de la herida, y para las áreas que requieren más de dos 

semanas para sanar, se puede intentar la terapia de presión utilizando 

vendajes elásticos superpuestos para heridas, y siempre comenzar con 

una presión más baja y verificar el proceso de cicatrización de la herida. 

3) La presoterapia y los procesos de cicatrización de heridas deben 

ponderarse en función de los mejores beneficios para los pacientes. Por 

ejemplo, cuando la presoterapia dificulta la cicatrización de heridas o 

causa lesiones en la piel, se debe considerar una presión más baja o un 

tiempo de uso más corto, y/o cambios de apósito más frecuentes. 4) La 

terapia de presión debe llevarse a cabo progresivamente para reducir las 

posibilidades de ruptura de la piel causada por la fricción o la alta presión 

sobre la piel frágil recién cicatrizada, y para mejorar la tolerancia y el 

cumplimiento de los pacientes. Si la piel recién epitelizada es demasiado 

frágil para tolerar una presión más alta, se puede introducir un vendaje 

elástico, con el que se puede ajustar fácilmente la presión, como una 



    49  

opción alternativa. 5) Se recomienda el uso continuo de prendas de 

compresión durante 23 horas al día, solo para quitarse al cambiarse de 

vestido, ducharse y tratar cicatrices. La presoterapia debe mantenerse 

hasta la maduración de la cicatriz, cuando la cicatriz se desvanece en color 

y se vuelve suave, plana y flexible. Este proceso suele tardar entre 1 y 2 

años o más. 6) Los terapeutas deben controlar las condiciones de los 

productos a presión con regularidad. Como la elasticidad se reduciría, 

debe reemplazarse cada 2-3 meses. 7) Para partes irregulares o cóncavas 

del cuerpo, se pueden insertar almohadillas para garantizar el efecto 

curativo. 8) Los productos a presión se pueden usar junto con crema 

anticicatrices y láminas de silicona. 9) Los niños deben ser monitoreados 

de cerca durante el tratamiento porque los productos a presión mal 

ajustados pueden causar malformaciones graves en las partes del cuerpo 

(23). 

 En síntesis, la presoterapia se utiliza precozmente una vez que se 

produce la cicatrización de las lesiones iniciales. Se considera que la 

presoterapia sólo es necesaria en las quemaduras que han tardado más 

de dos semanas en cicatrizar o que han sido injertadas. Permite disminuir 

el riesgo de evolución hipertrófica de las zonas cicatriciales mediante una 

compresión continua. La compresión permite, en teoría, disminuir la fase 

inflamatoria asociada a la cicatrización, por un vaciamiento permanente 

del lecho capilar de la región tratada. Se ha determinado que, a partir de 

10 mmHg, existe una compresión suficiente para vaciar las redes 

capilares. Las prendas compresivas a medida se prescriben por el médico 

rehabilitador y el cirujano que realizan el seguimiento de la tolerancia 

adecuada y de la eficacia de la compresión. Estas prendas se confeccionan 

a medida y deben adaptarse con frecuencia, porque en ocasiones 

provocan ulceraciones y heridas. La duración de la compresión es variable 

y depende del tiempo necesario para la maduración de las cicatrices. 



    50  

En la cara, se utilizan máscaras transparentes y termoformables que 

permiten verificar la eficacia de la compresión (se debe observar el 

blanqueamiento de los injertos bajo la máscara) y la ausencia de 

maceración o de lesión de la piel injertada (5). 

 

 

Figura 8. Máscara transparente de presoterapia facial (5). 

 

 

Masaje de cicatrices 

Aunque ningún estudio ha informado sobre el mecanismo exacto del 

masaje de cicatrices, la aplicación de una presión profunda y lenta sobre 

las cicatrices puede ayudar a suavizar la cicatriz y mejorar los ROM, así 

como a aliviar el dolor y el prurito. 

El masaje de cicatrices se ha recomendado ampliamente para el 

tratamiento de cicatrices y puede ayudar de las siguientes maneras: 1) La 

cicatriz a menudo está seca y pica, lo que puede conllevar a ulceración y 

otros problemas, el masaje con crema y aceite puede ayudar a hidratar y 

suavizar la cicatriz, aumentar la flexibilidad, ayudar a aliviar la picazón y 

el dolor. 2) La tirantez de la cicatriz puede ser causada en parte por el 



    51  

exceso de líquido retenido en el interior. Un masaje profundo y firme 

puede ayudar a resolver este problema. Los ejercicios acompañados de 

masaje de cicatrices también pueden ayudar a aumentar el ROM. 3) El 

masaje profundo y circular también puede ayudar a realinear las fibras de 

colágeno durante la formación de cicatrices. 4) El masaje de cicatrices 

también es una forma de desensibilizar la piel recién curada y podría 

promover la recuperación sensorial (23). 

Láminas de silicón 

Las láminas de silicón pueden ayudar eficazmente a suavizar las 

cicatrices e hidratarlas (28). Algunos pacientes pueden tener erupciones 

cutáneas o sentir picazón durante la aplicación; Alargar gradualmente el 

tiempo puede ser una mejor manera de empezar. La evidencia ha 

demostrado que la aplicación de estas láminas por sí sola tiene un cierto 

efecto anticicatricial y se pueden lograr mejores resultados cuando se 

combina con prendas compresivas (23). 

Inyección intralesional 

Las inyecciones intralesionales se pueden utilizar para aliviar los 

síntomas y acelerar la maduración y aplanar las pequeñas cicatrices 

hipertróficas, especialmente aquellas con picazón y dolor distintivos. En la 

actualidad, los medicamentos inyectables más utilizados son los 

corticosteroides, entre estos la triamcinolona y la betametasona se han 

utilizado ampliamente. Aunque la inyección intralesional muestra efectos 

de inhibición significativos en la formación de cicatrices y podría acelerar 

el ablandamiento y la maduración de las cicatrices, los regímenes de 

tratamiento no están unificados y existen varios regímenes derivados 

específicamente de la práctica de cada unidad. Las precauciones son: 1) 

Los pacientes deben ser informados completa y claramente sobre los 

posibles resultados terapéuticos y los efectos secundarios antes del 

tratamiento; 2) Se recomienda encarecidamente que se tomen registros 

detallados durante el tratamiento, como la historia clínica, las imágenes 



    52  

de la cicatriz (fotografía digital), las puntuaciones de la Escala de 

Cicatrices de Vancouver, la escala analógica visual (EVA) de dolor y picor, 

los episodios de efectos secundarios, etc.; 3) Las cicatrices localizadas, 

relacionadas con la cosmética, así como las que tienen picazón y dolor 

significativos, podrían priorizarse para la inyección; 4) La dosis 

administrada por inyección debe limitarse y los intervalos de inyección 

deben ajustarse de acuerdo con la reacción de la cicatriz y los efectos 

secundarios de los pacientes (23). 

 

Otros tipos de terapias físicas 

Las características físicas de la luz, la electricidad, el ultrasonido, el 

campo magnético, el agua, la parafina, la temperatura y la presión podrían 

usarse para reducir la inflamación local, aliviar el dolor, mejorar la 

respuesta muscular, inhibir la proliferación de cicatrices y acelerar la 

circulación sanguínea. Los pacientes con quemaduras podrían beneficiarse 

de todos esos factores en la reducción de la inflamación, la cicatrización 

de heridas (19), el control del edema, la maduración de las cicatrices y la 

mejora de las condiciones musculares y de los tejidos blandos. Las más 

utilizadas son la terapia de parafina, la hidroterapia (29), la electroterapia 

de baja frecuencia, la electroterapia de media frecuencia, la terapia de 

microondas, la terapia de onda corta, la terapia de compresión de aire, el 

láser, la terapia ultravioleta, el ultrasonido (30) y la terapia de frío, que se 

pueden usar solas o en combinación según las necesidades y condiciones 

específicas de los pacientes (23). 

 

La reinserción de los pacientes quemados 

Para los pacientes quemados, el camino para volver a su vida 

familiar y social normal es muy largo y difícil, especialmente para aquellos 

con desfiguraciones y disfunciones. Todo el equipo, incluidos los 



    53  

profesionales médicos, los pacientes y sus familias, las organizaciones y 

las agencias gubernamentales, deben comprometerse a ayudar a los 

pacientes quemados a adaptarse mejor a sus familias y a la sociedad. Los 

deportes, las actividades de entretenimiento, los programas de 

capacitación vocacional, los grupos de supervivencia a quemaduras, los 

grupos de apoyo entre pares, los grupos de apoyo para pacientes o 

familias, los campamentos para niños quemados y otros programas 

similares pueden ser útiles para los pacientes con quemaduras y sus 

familias (23). 

 

Generalidades del tratamiento médico en el paciente con 

secuelas de quemaduras 

 

 El tratamiento de las secuelas por quemaduras debe ser global. Se 

deben asociar todos los medios terapéuticos para mejorar la vida diaria 

del paciente. El objetivo principal del tratamiento farmacológico consiste 

en mejorar la serie de síntomas asociados a las secuelas de las 

quemaduras (5). 

El prurito, como se describió previamente es un síntoma frecuente, 

con incidencias descritas entre 80 a 100% en los pacientes quemados (31) 

y  con un espectro de severidad muy variable. La desaparición de estos 

síntomas suele ser simultánea a la maduración cicatricial. Hasta que ésta 

se produce, la aplicación tópica de corticoides y la toma de 

antihistamínicos permiten aliviar estos síntomas. La fisioterapia mediante 

presoterapia, masajes de la cicatriz y ducha filiforme disminuye la 

inflamación local, lo que permite prevenir el prurito (5).   

La gabapentina es un fármaco antiepiléptico que se ha utilizado con 

éxito para controlar el dolor neuropático y se ha informado de que tiene 

éxito en el tratamiento de todas las formas de prurito. Hay un estudio (31) 



    54  

que se llevó a cabo para evaluar individualmente la gabapentina, la 

cetirizina y su combinación para aliviar el prurito secundario a 

quemaduras. Veinte pacientes fueron reclutados aleatoriamente en cada 

uno de los tres grupos y se les administró el fármaco respectivo en dosis 

determinadas por las puntuaciones iniciales de la EVA (escala analógica 

visual). No hubo diferencias significativas en los tres grupos con respecto 

a la edad media, la distribución por sexo, el porcentaje medio de 

quemaduras por TBSA y la puntuación media de la EVA en el día 0. Las 

puntuaciones de la EVA se evaluaron durante los siguientes 28 días (días 

3, 7, 14, 21 y 28) y no se prescribió emolientes para el período de estudio. 

La puntuación media inicial de la EVA se redujo un 95% en el grupo de 

gabapentina en comparación con el 52% del grupo de cetirizina, lo que 

fue muy significativo (p<0,01). Hubo una reducción del 94% en la 

puntuación media de la EVA en el grupo de combinación, que fue 

comparable al alivio observado con gabapentina sola (p>0,05). Incluso el 

inicio de la acción con gabapentina fue significativamente más rápido que 

el grupo de cetirizina, como se desprende de las puntuaciones medias de 

la EVA en el día 3, que disminuyeron un 74% en el grupo de gabapentina 

en comparación con el 32% en el grupo de cetirizina (p<0,01). Mientras 

que todos los pacientes que recibieron gabapentina (ya sea en 

monoterapia o en combinación con cetirizina) alcanzaron un estado libre 

de prurito (puntuación EVA 0-1) en el día 28, solo 3/20 pacientes 

alcanzaron este nivel con cetirizina sola. Es bastante evidente a partir de 

este estudio que la gabapentina es significativamente mejor que la 

cetirizina como monoterapia para aliviar el prurito posterior a la 

quemadura y también tiene una acción más rápida. La combinación 

hipotética de un fármaco de acción central con un fármaco de acción 

periférica no dio lugar a un mejor control del prurito post-quemadura que 

la monoterapia con gabapentina. No se informó de efectos secundarios 

con la administración de gabapentina, pero todos los pacientes que 

recibieron cetirizina informaron sedación (31). Concretamente las dosis 



    55  

utilizadas en los 2 primeros grupos fueron de la siguiente manera, la 

cetirizina se administró en la dosis de 10 mg/día si la puntuación de la 

EVA fue de 2 a 5 y 10 mg, dos veces al día, si la puntuación de la EVA era 

igual o mayor a 6. La gabapentina también se administró según la 

puntuación EVA; administrado en dosis de 300 mg/día, 300 mg dos veces 

al día y 300 mg tres veces al día para puntuaciones EVA 2-5, 6-8 y 9-10, 

respectivamente. 

También hay estudios en pacientes con prurito recalcitrante 

secundario a quemaduras tratadas con toxina botulínica, específicamente 

Bótox (32). En un estudio prospectivo (32) se trató a todos los pacientes 

mediante la administración de Bótox en las cicatrices de las quemaduras, 

teniendo el antecedente que previamente se les había abordado con 

métodos convencionales sin éxito terapéutico. Las intervenciones con la 

toxina botulínica se realizaron en el quirófano por razón de que la 

inyección generalizada en cicatrices densas es muy dolorosa y se prefiere 

una anestesia general corta para el paciente.  Una vez en el quirófano, el 

Bótox se preparaba de acuerdo con las instrucciones del fabricante, a un 

volumen lo que permitía inyectar toda el área involucrada. Normalmente 

se preparaba el Bótox con 4 ml de suero fisiológico para dar 25 unidades 

por ml. Si, por el contrario, se va a inyectar un área más grande, diluimos 

el frasco de 100 unidades de Bótox en hasta 10 ml de suero fisiológico, lo 

que nos da una concentración de 10 unidades por ml. El Bó tox se inyecta 

en la dermis más profunda dentro y alrededor de los sitios premarcados 

utilizando una jeringa de insulina con su aguja de calibre 30G, mientras 

que, si se inyectaba concomitantemente triamcinolona en la dermis, se 

inyecta la toxina botulínica en el plano subepidérmico.  A continuación, se 

daba de alta hospitalaria al paciente para que regresara a su casa. Se 

hacía un seguimiento ambulatorio del paciente en aproximadamente 6 a 

8 semanas.  En la tabla 2, se observa la respuesta a la intervención, el 

estudio concluye que el Bótox  se puede usar con éxito para tratar el 



    56  

prurito en las quemaduras que son resistentes a las terapias 

convencionales (32). 

 

 

Tabla 2. Efecto del Botox en el purito refractario asociado a 

quemaduras, a través del tiempo y evaluando  la duración de los efectos (32). 

 

 

En el caso de las hiperpigmentaciones superficiales pueden 

atenuarse con el láser por su efecto fotomecánico.  Presenta el 

inconveniente de que conlleva