ISSN 0001-6012/2017/59/4/134-137
Acta Médica Costarricense, © 2017
Colegio de Médicos y Cirujanos Revisión
de Costa Rica
El diagnóstico en psiquiatría: una discusión teórica y 
práctica para el abordaje clínico
(Diagnosis in psychiatry: a theoretical and practical discussion for 
clinical assessment)
Henriette Raventós Vorst1,2 y Javier Contreras Rojas1
Resumen
El artículo aborda las dificultades en el diagnóstico psiquiátrico por las características propias de 
estos trastornos que, junto con la definición de lo patológico desde la prescripción de lo moralmente 
aceptado y los conflictos de interés entre la psiquiatría y las compañías farmacéuticas, han llevado a 
cuestionar las categorías diagnósticas en este campo del saber. Se argumenta la necesidad de contar 
con categorías, aunque imperfectas, para el abordaje clínico inicial, para el disfrute de los derechos 
laborales y en atención médica, para la investigación en este campo y para la definición y asignación 
de recursos en políticas públicas basadas en evidencia. Se explica cómo el personal de salud debe 
evaluar la percepción subjetiva del padeciente acerca de su sintomatología, malestar y disfunción, 
aunado a una cuidadosa observación del comportamiento no verbal y paraverbal, para proponer 
un diagnóstico sindrómico presuntivo y el abordaje inicial. Los criterios diagnósticos del DSM o la 
CIE no se deben aplicar como un “checklist” que resulta en un diagnóstico final incuestionable. 
Por último, se hace un llamado a desestigmatizar las categorías psiquiátricas. Se ha demostrado 
que el temor a la estigmatización resultante del etiquetado en psiquiatría, contribuye a que las 
personas no busquen ayuda profesional para trastornos en los que el tratamiento psicoterapéutico y 
farmacológico mejoran el malestar, calidad de vida y funcionalidad.
Descriptores: DSM, diagnóstico psiquiátrico, movimiento antipsiquiatría, estigma.
Abstract
This article addresses the difficulties in psychiatric diagnoses together with the practical need for 
these labels. The characteristics of these disorders, the definition of what is considered pathological 
by morally prescribed standards and the conflicts of interest between psychiatry and pharmaceutical 
companies, have led to question the diagnostic categories in this field of knowledge. We argue 
that diagnostic categories are necessary, for the initial clinical approach; for access to medical care, 
disability and other legal rights; for research in this field; and for the definition and allocation of 
resources in evidence-based public policies. We discuss how clinical practitioners should assess the 
subjective perception of the sufferer of their symptoms, discomfort and dysfunction, together with 
Trabajo realizado en Universidad 
de Costa Rica a careful observation of non-verbal and para-verbal behavior, to propose a presumptive syndromic 
Afiliación de los autores: 1Centro diagnosis and the initial approach. The diagnostic criteria of the DSM or ICD should not be applied as 
de Investigación en Biología a “checklist” resulting in an unquestionable final diagnosis. Finally, we make a call to de-stigmatize 
Celular y Molecular. Escuela de the psychiatric categories. Fear of stigmatization resulting from psychiatric labels has been shown to 
Biología. Universidad de Costa contribute to sufferers not seeking professional help, for disorders in which psychotherapeutic and 
Rica. 2Centro de Investigación pharmacological treatment, improves symptomatology, quality of life and functionality.
en Biología Celular y Molecular 
Universidad de Costa Rica.
Conflictos de interés: no se Keywords: psychiatric diagnosis, antipsychiatric movement, stigma
reportan.
 henriette.raventos@ucr.ac.cr Fecha recibido: 23 de junio de 2017 Fecha aprobado: 17 de agosto de 2017
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Diagnóstico en psiquiatría / Raventós Vorst y Contreras Rojas
La definición de los trastornos mentales ha sido cuestionada aún parcial. También es difícil, por la naturaleza misma de 
desde la Antigüedad. Aunque antropólogos e historiadores de los trastornos y su variabilidad dependiente del contexto, 
la medicina defienden que la estabilidad de algunos de estos hacer una clasificación universalmente válida. Los trastornos 
cuadros clínicos en el tiempo y el espacio es evidencia para psiquiátricos mayores no son diferentes a los trastornos físicos 
considerar estas condiciones como entidades psicopatológicas en su causalidad o etiología multifactorial, con factores de 
reales, tales cuestionamientos se mantienen hasta nuestros susceptibilidad genética y psicosocial.9 Son diferentes porque 
días.1 sus manifestaciones son del comportamiento, de las emociones, 
de la percepción, de sus descripciones subjetivas, de su historia 
¿Existen tales categorías patológicas o son una invención? de vida y temperamento, en un contexto cultural específico, y 
¿Un mito fabricado por los psiquiatras? ¿Un constructo cultural por lo anterior, son más difíciles de describir y clasificar como 
mantenido por prácticas de poder, como afirman algunos categorías universales.10,11,12
intelectuales? ¿Un producto de la Era Moderna? Los abusos 
cometidos en el trato a personas con trastornos psiquiátricos, la Una de las corrientes de la antropología médica describe un 
patologización de comportamientos según la normativa moral padecimientoa por una red de palabras, situaciones, síntomas 
imperante, y los vínculos de la psiquiatría con la industria y emociones que adquieren significado para el padeciente en 
farmacéutica, entre otros, han contribuido a cuestionar la su contexto.13 Los signos que evalúa el clínico y los síntomas 
existencia misma de la locura. Algunas ramas del movimiento que describe el padeciente no se agrupan al azar. Se agrupan 
“antipsiquiatría”, que inicia en la década de los 70, han sido los en categorías que se podrían considerar como extremos 
principales críticos de la categorización psiquiátrica.2 Denuncian de la varianza normal en los dominios de la cognición, las 
que el etiquetado psiquiátrico es arbitrario y busca controlar e emociones y los comportamientos, y que algunos buscan 
institucionalizar comportamientos considerados inaceptables interpretar filogenéticamente desde la medicina evolutiva, 
en una sociedad.3,4 como un proceso aumentado o exagerado de mecanismos de 
defensa.14
Si bien la patologización de la conducta normal ante 
procesos vitales o desde la prescripción de lo moralmente El Manual Estadístico y Diagnóstico (DSM) de la Asociación 
aceptado, por presiones sociales, históricas y mercantiles, Americana de Psiquiatría, cuya última versión es el DSM-5, 
ha sido muy criticada, asignar etiquetas diagnósticas a es el principal sistema de clasificación de los padecimientos 
síndromes clínicamente complejos tiene, en muchos casos, una y trastornos mentales.15 Consiste en listados de signos, 
justificación práctica.5 La escogencia inicial de un tratamiento, síntomas y plazos, con base en las cuidadosas descripciones 
sea psicoterapéutico o farmacológico, parte de un constructo fenomenológicas de clínicos realizadas durante los últimos 125 
o hipótesis presuntiva que sirve de eje central al algoritmo años, que sirven de guía para un primer abordaje terapéutico y 
terapéutico. Las clasificaciones diagnósticas también se usan para que se han ido modificando con nueva evidencia.6,8
calcular prevalencias, incidencias, variaciones en el tiempo; para 
definir factores asociados que pueden explicar la etiopatogenia 
y mejorar así la categorización, y para definir políticas públicas y ¿Cómo se define lo patológico?
asignar recursos dirigidos a la promoción, prevención, atención Según Kirmayer y Crafa, los diagnósticos psiquiátricos son 
y rehabilitación.5,6 Hay implicaciones legales y laborales, como constructos empíricos necesarios, que se delimitan primero por 
los beneficios a los que tienen derecho las personas que sufren definir “lo normal”, otro constructo basado en al menos tres 
una enfermedad. Dependiendo de los sistemas de salud en cada criterios: (1) lo que es estadísticamente normal, el promedio, 
país, en general solo lo que es definido como una condición lo común (lo patológico se define entonces por estar en los 
médica tiene derecho a la atención, a tratamiento, a un permiso extremos de una curva de Gauss); (2) lo prescriptivo, la 
temporal de ausencia laboral o a una incapacidad permanente. normativa o expectativa en un contexto social o cultural 
Estos usos diferentes explican en parte los conflictos entre particular, y (3) lo que es considerado como una función 
grupos, que exigen que su condición sea considerada o no una adaptativa de un organismo en un ambiente dado.16
entidad patológica.7
Estos criterios tienen sus limitaciones. Partiendo del primer 
Dificultades del diagnóstico psiquiátrico criterio, se podría caer en la situación que denuncia Bental en su sátira sobre el etiquetado en psiquiatría:17 si lo patológico son 
En el caso de los trastornos mentales mayores como la comportamientos que se desvían de la norma estadísticamente 
esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión mayor, a definida, que consisten en un conjunto discreto de síntomas 
pesar de los grandes cambios paradigmáticos por los que asociados a anormalidades cognitivas, que posiblemente reflejen 
ha transitado la psiquiatría durante los últimos 100 años, su un funcionamiento anormal del sistema nervioso central, se 
categorización y explicación etiológica es aún imprecisa.8 La podría clasificar la felicidad como enfermedad. Una objeción 
dificultad de clasificar estas enfermedades en categorías con un que el mismo autor señala es que la felicidad no es valorada ni 
nivel aceptable de consistencia y replicabilidad, que resulten percibida de manera negativa. Sin embargo, es claro que una 
de utilidad clínica, y que correspondan a categorías etiológicas, valoración social negativa es en algunos casos una valoración 
no solo radica en que el conocimiento fisiopatológico es moral. Tomar lo prescriptivo para definir lo patológico, segundo 
a Acá se define padecimiento como la experiencia subjetiva del padeciente (illness, en inglés), mientras que enfermedad, trastorno o síndrome, 
corresponde a disease, según el modelo biomédico.
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criterio, fue la razón para patologizar las orientaciones sexuales El listado de manifestaciones clínicas del DSM o de la 
diferentes a la heterosexual, hasta 1974.b Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) tiene como 
propósito orientar al clínico en un diagnóstico y abordaje inicial. 
Otras condiciones se han incluido en la categorización Los criterios diagnósticos del DSM o de la CIE no se deben 
diagnóstica por ser consideradas disfuncionales o desadaptativas aplicar como un “checklist” que resulta en un diagnóstico 
en un contexto o ambiente particular (tercer criterio). Una final incuestionable, sino como una guía inicial en la consulta 
categoría diagnóstica muy cuestionada ha sido el déficit psiquiátrica y psicológica. En el sistema de salud, una etiqueta 
atencional, porque se basa en expectativas de funcionamiento diagnóstica de trastorno o de condición de disfunción o 
escolar.18 Sin embargo, otros autores defienden el beneficio discapacidad es un “mal” necesario para que la persona acceda 
para estos niños en diferentes ámbitos funcionales (no solo el a la atención médica y a los beneficios legales.
escolar) con farmacoterapia.19
No se deben confundir los usos y la forma de aplicar la 
Un cambio reciente entre el DSM-4 y el DSM-5, que también categorización psiquiátrica en la consulta individual, con los de 
ha sido criticado, es el duelo. En la versión anterior, las personas que las investigaciones poblacionales. En los estudios poblacionales 
estaban atravesando por una pérdida se excluían del diagnóstico sí es preciso asignar diagnósticos categóricos finales con 
de depresión mayor, aunque presentaran idéntica sintomatología. instrumentos estructurados y validados, como el CIDI 
En el DSM- 5, si una persona cumple con todos los criterios (Composite International Diagnostic Interview, por sus siglas en 
diagnósticos de depresión mayor por los síntomas que presenta, inglés, de la Organización Mundial de la Salud),26,27 o el mejor 
la severidad, duración (que se mantuvo en dos semanas, otro estimado diagnóstico,24,25,28 para investigar la epidemiología de 
aspecto que ha sido muy criticado) y disfunción, podrá recibir el estos trastornos en diferentes espacios y tiempos, determinar los 
diagnóstico de depresión y los otros beneficios legales, laborales y factores asociados al riesgo -incluyendo variantes genéticas de 
en atención, correspondientes a una persona con una condición vulnerabilidad-, y definir políticas públicas, como se mencionó.
de salud. Se culpa al DSM de patologizar una situación vivencial 
para así aumentar la venta de antidepresivos.20 Sin embargo, no 
toda persona con un duelo cumple con los criterios diagnósticos Consecuencias de la estigmatización
de depresión, ni necesariamente va a recibir farmacoterapia en Independientemente de las consideraciones pragmáticas 
lugar de otros tratamientos, ni hay evidencia que sugiera que son necesarias en los sistemas de salud, si se lograra eliminar todos 
condiciones diferentes.21 Además, los beneficios a los que tienen los diagnósticos prescriptivos en el DSM basados en un ideal 
derecho las personas con un diagnóstico superan cualquier de funcionamiento y comportamiento socialmente esperados, 
consideración epistemológica. que además no producen disfunción y malestar subjetivos en la 
persona, ni requieren los beneficios otorgados a las condiciones 
¿Cómo utilizar estas categorías diagnósticas en la definidas como trastornos, aún persistiría la resistencia al 
consulta psiquiátrica y psicológica? diagnóstico y tratamiento psiquiátrico por el sufriente, la familia y la sociedad.
Debido a los vacíos en el conocimiento actual, la ausencia 
de pruebas de laboratorio y gabinete (ej. estudios radiológicos) La hipótesis es que se sigue considerando un diagnóstico de 
que complementen el diagnóstico psiquiátrico y las hipertensión arterial, de diabetes, de cáncer, como esencialmente 
particularidades de estas condiciones, las cuales dificultan una distinto a uno de esquizofrenia, de bipolaridad, de trastornos 
categorización precisa, el diagnóstico y abordaje inicial depende ansiosos o de depresión, más allá de las dificultades al clasificar 
de la valoración de los criterios de funcionalidad, según la o de los vacíos en el conocimiento; y que esta visión, o peor 
expectativa y experiencia de la persona, y la descripción aún, negar su existencia, contribuye a que quienes sufren un 
subjetiva del malestar, mediante la escucha empática y el trastorno o malestar mental no busquen ayuda profesional. 
uso de cuestionarios estructurados y semiestructurados. Algunas investigaciones sobre atribuciones causales han 
La descripción de un padecimiento mental es un proceso abordado esta interrogante.
fundamentalmente semántico y significativo para el padeciente 
en su contexto cultural, y el clínico es un intérprete de esa Según estudios realizados por otros investigadores, más del 
narración.13,22,23 También incluye una cuidadosa observación 70% de las personas jóvenes y adultas con enfermedades mentales 
del comportamiento no verbal y paraverbal, como la expresión en el mundo no reciben tratamiento.29 Solo el 18-34% de los 
facial, los gestos, la postura corporal y la prosodia, para jóvenes con altos niveles de sintomatología depresiva y ansiosa 
determinar si son congruentes con el relato verbal. El clínico es busca ayuda profesional.30 Y el temor a la estigmatización es una 
tanto un oyente empático como un observador distante. de las principales razones.31,32 Se ha propuesto que la narrativa 
neurobiológica podría contribuir a reducir el estigma. Sin embargo, 
Se ha encontrado que incorporar diferentes fuentes de la evidencia muestra que, aunque esta narrativa se ha traducido 
información, como las entrevistas al padeciente y a un familiar en mayores servicios clínicos de apoyo, no ha sido efectiva para 
cercano, y la revisión de los expedientes médicos, mejora la reducir el estigma.32,33 Otras razones para no buscar ayuda 
precisión del diagnóstico presuntivo.24,25 profesional son: la dificultad para el sufriente de identificar los 
b Aunque la Asociación Americana de Psiquiatría elimina la homosexualidad como enfermedad en 1974, es hasta 1990 que la Organización 
Mundial de la Salud la excluyó de la “Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud” en la Asamblea 
General del 17 de mayo de ese año.
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Diagnóstico en psiquiatría / Raventós Vorst y Contreras Rojas
síntomas de un trastorno mental debido a una pobre alfabetización  15. Freedman R, Lewis DA, Michels R, Pine DS, Schultz SK, Tamminga CA et al. 
en salud mental, una preferencia por intentar solucionar él mismo The initial field trials of DSM-5: new blooms and old thorns. Am J Psychiatry 
2013; 170:1-5
sus malestares y la desconfianza a la farmacoterapia.30
 16. Kirmayer LJ y Crafa D. What kind of science for psychiatry? Frontiers in 
Human Neuroscience 2014; 8:1-12.
El objetivo de este trabajo es cambiar la percepción sobre el 
diagnóstico psiquiátrico a pesar de las limitaciones expuestas.  17. Bental RP. A proposal to classify happiness as a psychiatric disorder. Journal of 
medical ethics 1992; 18:94-98.
Los trastornos mentales son condiciones médicas para las que 
existen tratamientos que mejoran las manifestaciones clínicas y  18. Batstra L, Nieweg EH y Hadders-Algra M. Exploring five common assumptions 
on Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Acta Paediatr 2014; 103:696-700.
la calidad de vida, y reducen uno de los desenlaces más tristes: 
el suicidio.34 Según estudios en la población costarricense, entre  19. Chan E, Fogler JM y Hammerness PG. Treatment of Attention-Deficit/
un 30-40% de las personas con trastorno bipolar o esquizofrenia Hyperactivity Disorder in Adolescents: A Systematic Review. JAMA 2016; 315:1997-2008.
ha presentado ideación suicida.35 Citando a Lurhmann, 
una antropóloga norteamericana: “Tratar de proteger a las  20. Sabin JE y Daniels N. Seeking Legitimacy for DSM-5: The Bereavement Exception as an Example of Failed Process. AMA J Ethics 2017; 19:192-198.
personas con enfermedades mentales crónicas diciendo que no 
están enfermas, solo son diferentes, es de una insensibilidad  21. Pies RW. The Bereavement Exclusion and DSM-5: An Update and Commentary. Innov Clin Neurosci 2014; 11:19-22.
abominable para los pacientes y sus familias, que luchan 
valientemente con las dificultades de sus familiares enfermos”.36  22. Csordas T, Dole C, Tran A, Strickland M y Storck MG. Ways of Asking, Ways of Telling: A Methodological Comparison of Ethnographic and Research 
Diagnostic Interviews. Cult Med Psychiatry 2010; 34:29-55.
Agradecimientos: nuestro más sincero y profundo  23. Ghane S, Kolk AM y Emmelkamp PGM. Assessment of explanatory models of 
agradecimiento a todas las personas y familias que han mental illness: effects of patient and interviewer characteristics. Soc Psychiat 
participado durante las últimas dos décadas en nuestros Epidemiol 2010; 45:175-182.
estudios de investigación en trastornos mentales, quienes  24. Nurnberger JI Jr, Blehar MC, Kaufmann CA, York-Cooler C, Simpson SG, 
han compartido con nosotros sus más íntimos relatos de vida. Harkavy-Friedman J et al. Diagnostic interview for genetic studies. Rationale, 
Sin ellos, no hubiera sido posible acercarnos a comprender unique features, and training. NIMH Genetics Initiative. Arch Gen Psychiatry 
sus necesidades y expectativas del acto clínico. También 1994; 51:849-59.
agradecemos la revisión inicial, comentarios y sugerencias a  25. Contreras J, Dassori A, Medina R, Raventos H, Ontiveros A, Nicolini H et 
este manuscrito, por Gilberto Lopes y Gabriela Arguedas. al. Diagnosis of schizophrenia in latino populations: a comparison of direct interview and consensus based multi-source methods. J Nerv Ment Dis 2009; 
197:530-5.
 26. Wittchen HU, Strehle J, Gerschler A, Volkert J, Dehoust MC, Sehner S et 
Referencias al. Measuring symptoms and diagnosing mental disorders in the elderly 
community: the test-retest reliability of the CIDI65. Int J Methods Psychiatr 
Res 2015; 24:116-29.
 1. Porter R. Madness: A brief history. New York: Oxford University Press, 2002.
 27. Organización Mundial de la Salud (1998). WHO World Mental Health (WMH) 
 2. Crossley NRD. Laing and the British anti-psychiatry Movement: a socio- Survey Initiative. Recuperado el 1 de junio de 2017. En: https://www.hcp.
historical analysis. Soc Sci Med 1998; 47:877-889. med.harvard.edu/wmhcidi/about-the-who-wmh-cidi/
 3. Berlim MT, Fleck MPA y Shorter E. Notes on antipsychiatry. Eur Arch  28. Leckman JF, Sholomskas D, Thompson WD, Belanger A y Weissman MM. Best 
Psychiatry Clin Neurosci 2003; 253:61-67. estimate of lifetime psychiatric diagnosis: a methodological study. Arch Gen 
 4. Shorter E. Sexual Sunday School: The DSM and the Gatekeeping of Morality Psychiatry 1982; 39:879-883.
American Medical Association. Journal of Ethics 2014; 16:932-937.
 29. Henderson C, Evans-Lacko S y Thornicroft G. Mental Illness Stigma, Help 
 5. Pearce JMS. Brain Disease Leading to Mental Illness: A Concept Initiated by the Seeking, and Public Health Programs. Am J Public Health 2013; 103:777-780.
Discovery of General Paralysis of the Insane. Eur Neurol 2012; 67:272-278.
 30. Gulliver A, Griffiths KC y Christensen H. Perceived barriers and facilitators 
 6. Shorter E. The history of nosology and the rise of the Diagnostic and Statistical to mental health help-seeking in young people: a systematic review. BMC 
Manual of Mental Disorders. Dialogues in Clinical Neuroscience 2015; 17:59- Psychiatry 2010; 10:113-21.
67.
 31. Jennings KS, Cheung JH, Britt TW, Goguen KN, Jeffirs SM, Peasley AL y 
 7. Davy Z. The DSM-5 and the Politics of Diagnosing Transpeople. Arch Sex Lee AC. How are perceived stigma, self-stigma, and self-reliance related to 
Behav 2015; 44:1165-76. treatment-seeking? A three-path model. Psychiatr Rehabil J 2015; 38:109-16.
 8. Cuthbert BN y Insel TR. Toward the future of psychiatric diagnosis: the seven  32. Pescosolido BA, Martin JK, Long JS, Medina TR, Phelan JC y Link BG. “A 
pillars of RDoC. BMC Medicine 2013; 11:126-134. Disease Like Any Other”? A Decade of Change in Public Reactions to 
 9. European Network of National Networks studying Gene-Environment Schizophrenia, Depression, and Alcohol Dependence. Am J Psychiatry 2010; 
Interactions in Schizophrenia (EU-GEI). Identifying Gene-Environment 167:1321-1330.
Interactions in Schizophrenia: Contemporary Challenges for Integrated, Large-  33. Larkings JS, Brown PM y Scholz B. “Why am I like this?” Consumers discuss 
scale Investigations. Schizophrenia Bulletin 2014; 40:729-736. their causal beliefs and stigma. International Journal of Mental Health 2017; 
 10. Kleinman A. Rethinking psychiatry. New York: The free press, 1988 46:206-226.
 11. Gold J y Gold I. Suspicious Minds: How Culture Shapes Madness. Kindle  34. Melle I, Olav Johannesen J, Haahr UH, Ten Velden Hegelstad W, Joa I, 
Edition, 2014 Langeveld J, Larsen TK et al. Causes and predictors of premature death in first-
 12. Kirmayer LJ y Ryder AG. Culture and psychopathology. Current Opinion in episode schizophrenia spectrum disorders. World Psychiatry 2017; 16:217-218.
Psychology 2016; 8:143-148.  35. Pacheco A, Barguil M, Contreras J, Montero P, Dassori A, Escamilla MA y 
 13. Young A. The anthropologies of illness and sickness. Ann Rev Anthropol 1982; Raventós H. Social and clinical comparison between schizophrenia and bipolar 
11:257-85. disorder type I with psychosis in Costa Rica. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 
2010; 45:675-80.
 14. Brune M. Psychiatric assessment. En: Textbook of Evolutionary Psychiatry 
and Psychosomatic Medicine. The origins of psychopathology. Oxford: Oxford  36. Lurhmann T. Of two minds: An anthropologist look at American Psychiatry. 
University Press, 2016. New York: Vintage Books, 2001.
137