UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS TAMIZAJE DE LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Y RECOMENDACIONES PARA LA CONSULTA EXTERNA Trabajo final de graduación sometido a la consideración del Comité de la Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación para optar por el grado y título de Especialista en Medicina Física y Rehabilitación JOHNNY CASTRO JIMÉNEZ CIUDAD UNIVERSITARIA RODRIGO FACIO, SAN JOSÉ, COSTA RICA 2025 ii DEDICATORIA Dedico mi tesis a mi familia desde lo más profundo de mi corazón; a mis padres, quienes me han acompañado en estos años de residencia, siendo soporte emocional. Ellos siempre han querido lo mejor en mi vida, me han inspirado a luchar por mis metas, con el apoyo incondicional que ha fortalecido mi camino. A mi esposa, por su apoyo inquebrantable, su paciencia y por ser mi compañera fiel en cada paso, convirtiéndose en mi mayor fortaleza. A mis hijos Mathias y Amanda, por su amor, alegría y por enseñarme cada día lo valioso de la vida, su presencia ha sido mi mayor motivación para seguir adelante. iii AGRADECIMIENTOS A mis profesores, quienes, con gran dedicación y generosidad, me han corregido, guiado y transmitido sus vastos conocimientos y experiencias. A todos mis amigos y compañeros, con los cuales compartí innumerables momentos de alegría y diversión; pero también fueron mi sostén en los momentos de apremio y agobio. Finalmente, agradezco profundamente a Dios por haberme brindado la oportunidad de elegir este camino. Su guía constante ha sido fundamental en cada paso, además, por haber colocado en mi vida a las personas y situaciones adecuadas en el momento justo, lo que me ha permitido llegar hasta aquí. iv v CONSTANCIA DE REVISIÓN FILOLÓGICA vi LICENCIA DE PUBLICACIÓN vii TABLA DE CONTENIDOS DEDICATORIA ......................................................................................................................... ii AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................. iii HOJA DE APROBACIÓN DEL COMITÉ .............................. ¡Error! Marcador no definido. CONSTANCIA DE REVISIÓN FILOLÓGICA ........................................................................ v LICENCIA DE PUBLICACIÓN .............................................................................................. vi TABLA DE CONTENIDOS .................................................................................................... vii RESUMEN ................................................................................................................................ xi ABSTRACT ............................................................................................................................. xii ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................................. xiii ÍNDICE DE FIGURAS ........................................................................................................... xiv LISTA DE ABREVIATURAS ................................................................................................. xv CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1 1.1. Justificación .................................................................................................................... 4 1.2. Objetivos ....................................................................................................................... 10 1.2.1. Objetivo general .................................................................................................... 10 1.2.2. Objetivos específicos ............................................................................................. 10 CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 11 2.1. Conceptualización de escoliosis idiopática del adolescente (EIA) ............................... 11 2.1.1. Ángulo de Cobb .................................................................................................... 11 2.1.2. Rotación vertebral ................................................................................................. 12 2.1.3. Formas de clasificación ......................................................................................... 12 2.2. Etiología y factores de riesgo ........................................................................................ 14 2.2.1. Origen idiopático ................................................................................................... 14 viii 2.2.2. Factores de riesgo genéticos .................................................................................. 14 2.2.3. Factores de riesgo neuromusculares ...................................................................... 15 2.2.4. Factores de riesgo hormonales .............................................................................. 15 2.3. Epidemiología ............................................................................................................... 15 2.3.1. Impacto clínico y social ......................................................................................... 16 2.3.2. Carga económica para familias y sistemas de salud .............................................. 17 2.4. Tamizaje de EIA ........................................................................................................... 17 2.4.1. Métodos de tamizaje convencionales .................................................................... 18 2.4.1.1. Test de Adams (Forward Bend Test) ............................................................. 18 2.4.1.2. Uso de escoliómetro ...................................................................................... 19 2.4.1.3. Evaluación radiográfica (Cobb Angle) .......................................................... 20 2.4.2. Innovaciones en diagnóstico ................................................................................. 23 2.4.2.1. Escaneo 3D y topografía de superficie .......................................................... 23 2.4.2.2. Uso de inteligencia artificial (IA) .................................................................. 23 2.4.2.3. Dispositivos portátiles y monitoreo dinámico ............................................... 23 2.5. Criterio de derivación y manejo inicial ......................................................................... 24 2.5.1 Puntos de corte de referencia .................................................................................. 24 2.5.2. Manejo inicial en consulta externa ........................................................................ 24 2.6. Contexto costarricense .................................................................................................. 25 2.7. Diagrama guía para diagnóstico y manejo .................................................................... 26 2.7.1 Diagrama guía para el diagnóstico y tratamiento de la escoliosis .......................... 26 CAPÍTULO III. METODOLOGÍA .......................................................................................... 28 3.1. Tipo de investigación .................................................................................................... 28 3.2. Diseño de investigación ................................................................................................ 28 ix 3.3. Selección de estudios .................................................................................................... 29 3.3.1. Criterios de inclusión ............................................................................................ 29 3.3.2. Criterios de exclusión ............................................................................................ 29 3.4. Procedimiento de búsqueda bibliográfica ..................................................................... 30 3.4.1. Fase 1: Identificación de artículos ......................................................................... 30 3.4.2. Fase 2: Cribado o screening .................................................................................. 31 3.4.3. Fase 3: Evaluación de la elegibilidad .................................................................... 31 3.4.4. Fase 4: Inclusión y síntesis de evidencia ............................................................... 31 3.6. Clasificación de estudios por niveles de evidencia ....................................................... 32 3.7. Criterios éticos .............................................................................................................. 33 CAPÍTULO IV. RESULTADOS ............................................................................................. 35 4.1. Características generales de los estudios revisados ...................................................... 35 4.1.1. Tipos de estudios ................................................................................................... 35 4.1.2. Niveles de evidencia .............................................................................................. 36 4.1.3. Países de origen ..................................................................................................... 37 4.1.4. Ámbito de la revisión ............................................................................................ 38 4.2. Precisión y confiabilidad de las pruebas clínicas de Adams en diagnóstico de EIA .... 38 4.3. Puntos de corte basados en la literatura para el oportuno diagnóstico y posterior derivación de pacientes a especialistas ................................................................................ 40 4.4. Comparación de los hallazgos de la revisión con los lineamientos nacionales vigentes en Costa Rica para el manejo de escoliosis en adolescentes .................................................... 42 4.4.1. Criterios de diagnóstico y herramientas de tamizaje ............................................. 42 4.4.2. Población de riesgo y momento de tamizaje ......................................................... 42 4.4.3. Derivación a especialistas y criterios quirúrgicos ................................................. 42 4.4.4. Evaluación integral y factores psicosociales ......................................................... 43 x 4.4.5. Limitaciones y áreas de mejora ............................................................................. 43 CAPÍTULO V. PROPUESTA DE DIAGRAMA DE FLUJO PARA TAMIZAJE DE ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE (EIA) EN CONSULTA EXTERNA .. 44 5.1. Diagrama de flujo .......................................................................................................... 45 CAPÍTULO VI. CONCLUSIONES .......................................................................................... 47 CAPÍTULO VII. RECOMENDACIONES ............................................................................... 49 REFERENCIAS ....................................................................................................................... 50 ANEXOS .................................................................................................................................. 61 Anexo 1. Matriz de análisis de artículos científicos ............................................................ 61 Anexo 2. Escoliómetro ....................................................................................................... 100 xi RESUMEN La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) se caracteriza por una curvatura vertebral ≥10°, es una deformidad estructural de etiología desconocida con prevalencia global del 0,5 % al 5,2 %,19 que afecta mayormente a mujeres. Por lo que esta investigación evalúa la efectividad del tamizaje de EIA y propone recomendaciones fundadas en evidencia para aplicarlas en la consulta. Comprende una revisión sistemática (protocolo PRISMA), donde se analizaron 30 estudios (2014-2024) enfocados en diagnósticos, puntos de corte y lineamientos estandarizados. Los resultados indican que la prueba de Adams presenta una sensibilidad moderada del 67,9 %, mientras su especificidad varía. Además, su precisión mejora si se combina con escoliómetro, lo cual es fundamental para una derivación oportuna. Sin embargo, los lineamientos en Costa Rica muestran divergencias, como la ausencia de escoliómetro. Por lo tanto, se diseñó un diagrama de flujo que integra los elementos antes resaltados, con priorización temprana y reducción de radiografías innecesarias. Se concluye que es necesario estandarizar protocolos, capacitar al personal de diagnóstico, en técnicas básicas e integrar tecnologías accesibles para mejorar la detección precoz, sobre todo en zonas rurales. Esto mejora la equidad, disminuye costos vinculados a tratamientos tardíos y robustece la atención primaria, al alinearse con guías internacionales (SOSORT) y con adaptación al sistema de salud costarricense. Palabras clave: escoliosis idiopática del adolescente, tamizaje, escoliómetro, ángulo de Cobb, Risser, flujograma, criterios de derivación. xii ABSTRACT Adolescent idiopathic scoliosis (AIS), characterized by a vertebral curvature ≥10°, is a structural deformity of unknown etiology with a global prevalence of 0.5%-5.2%, mostly affecting women. This investigation sought to evaluate the effectiveness of AIS screening and propose evidence-based recommendations to be applied in the consultation. It includes a systematic review (PRISMA protocol), analyzing 30 studies (2014-2024) focused on diagnoses, cutoff points and standardized guidelines. The results indicate that the Adams test has moderate sensitivity (67.9%) and variable specificity, improving when combined with a scoliometer is key for timely referral. Screening standards in Costa Rica show discrepancies, such as the absence of a scoliometer. A flowchart was designed that integrates the aforementioned elements, with early prioritization and a reduction in unnecessary radiographs. It is concluded that it is necessary to standardize protocols, train diagnostic personnel in basic techniques, and integrate accessible technologies to improve early detection, especially in rural areas. This improves equity, reduces costs associated with late treatment, and strengthens primary care by aligning with international guidelines (SOSORT) and adapting to the Costa Rican health system. Keywords: adolescent idiopathic scoliosis, screening, scoliometer, Cobbs angle, Risser, flowchart, referral criteria. xiii ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Clasificación de la escoliosis idiopática según la edad, ángulo de Cobb y topografía del ápex de la curva. ................................................................................................................. 14 Tabla 2. Descriptores clave de búsqueda ................................................................................. 30 Tabla 3. Descriptores clave de búsqueda ................................................................................. 33 Tabla 4. Tipos de estudios ....................................................................................................... 36 Tabla 5. Nivel de evidencia ..................................................................................................... 36 Tabla 6. Países de origen de las investigaciones ...................................................................... 37 Tabla 7. Resumen de criterios reportados en literatura revisada ............................................. 41 xiv ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Imagen demostrativa Test de Adams ....................................................................... 19 Figura 2. Uso de escoliómetro para tamizaje de escoliosis idiopática .................................... 20 Figura 3. Imagen de radiografía escoliosis idiopática en adolescente. Curva principal torácica derecha ...................................................................................................................................... 21 Figura 4. Imagen de radiografía lateral. Valoración del plano sagital, con colocación de los brazos a 45º ............................................................................................................................... 22 Figura 5. Flujograma de búsqueda PRISMA. .......................................................................... 32 Figura 6. Diagrama de flujo práctico y accesible para el tamizaje de escoliosis idiopática .... 46 xv LISTA DE ABREVIATURAS ATR Ángulo de rotación del tronco (medido con escoliómetro). AUROC Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve (Área bajo la curva ROC). CCSS Caja Costarricense de Seguro Social. CXR Radiografía de tórax (Chest X-Ray). EIA Escoliosis idiopática del adolescente. GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Clasificación de la Evaluación, Desarrollo y Valoración de Recomendaciones). IA Inteligencia artificial. MRI Magnetic Resonance Imaging (Imagen por resonancia magnética). PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Elementos de Información Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis). SOSORT Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (Sociedad de Tratamiento Ortopédico y Rehabilitación de la Escoliosis). SRS Scoliosis Research Society (Sociedad de Investigación de la Escoliosis). 1 CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es una deformidad estructural en la que el eje frontal de la columna vertebral presenta una desviación de 10 o más grados según el método de Cobb, además, existe rotación axial de la columna 1. La causa de esta alteración no se conoce, lo que explica el término “idiopática”. Sin embargo, se sabe que es multifactorial3. Por lo general, se presenta en un periodo acelerado de crecimiento, en este caso, se desarrolla en la adolescencia, lo que implica que los cambios en el sistema esquelético y en el endocrino son de gran importancia para la aparición y evolución de esta enfermedad 2. La EIA no solo condiciona los aspectos morfológicos de una persona, sino que también tiene repercusiones en los aspectos psicológicos y funcionales de dicho individuo en los casos más extremos de la deformidad. Desde el punto de vista epidemiológico, la escoliosis idiopática del adolescente es la más frecuente de todas las variantes, comprende un porcentaje aproximado de 80 % de todos los casos. El sexo mayormente afectado es el femenino, con una relación que puede alcanzar de 10 a 1(mujer-hombre), siendo evidente con mayor ángulo de Cobb 3. Dado que la EIA genera alteraciones físicas, psicológicas y económicas, es importante detectarla de forma temprana, ya que, de esta manera, las consecuencias o secuelas podrían reducirse y con ello mejorar la calidad de vida de quienes cursan con EIA. Existe controversia en el tamizaje temprano para la escoliosis. Debido a que se cuestiona la costo-efectividad y el método (la mayor importancia es identificar curvas de alto riesgo de progresión, evitar el tratamiento quirúrgico y complicaciones asociadas). La detención de la curva idiopática en adolescentes es, sin duda, una de las estrategias más efectivas para el reconocimiento temprano de estos casos, lo cual facilita la adopción de enfoques terapéuticos adecuados y previene posibles complicaciones 2. No obstante, en cuanto al tamizaje y sus procedimientos, su efectividad en relación con los propósitos de la evaluación ha traído una discusión y gran controversia dentro de la sociedad médica. Algunos estudios sugieren que el tamizaje universal podría lograr reducciones dramáticas en la carga de procedimientos invasivos, mientras que hay evidencia de otros 2 estudios donde se indica que estos procedimientos seguirán siendo costosos e inexactos, lo que socava el argumento primario5. Ambos criterios se contradicen y apuntan hacia la necesidad de evaluar la evidencia existente para crear políticas y pautas sólidas que se basen en teoría científica. Un claro ejemplo de esta situación se puede observar en la política de tamizaje en los Estados Unidos, en la cual, mientras que algunos estados disponen de un presupuesto adecuado para llevar a cabo estas pruebas, en otros se ha demostrado que el tamizaje no resulta lo suficientemente costo-efectivo. La discusión anterior plantea el punto de por qué un tema como este necesita ser investigado, especialmente en lugares donde existen directrices clínicas y protocolos de detección que se implementan con un grado significativo de variación entre regiones o sistemas de salud, lo que potencialmente socava la equidad en el acceso oportuno al diagnóstico y tratamiento. En Costa Rica, no se cuenta con un programa de tamizaje temprano de la escoliosis idiopática del adolescente, pero sí existe un lineamiento nacional que da la recomendación de realizar tamizaje de escoliosis. Los estudios recientes sobre la escoliosis idiopática adolescente (EIA) se centran en la detección, el diagnóstico temprano y el tratamiento, así como en otros componentes de la EIA. Negrini et al. 6 presentaron una investigación sobre la eficacia de los programas de detección escolar para el diagnóstico de EIA y descubrieron que estos programas, cuando están bien diseñados e implementados, pueden eliminar en gran medida la necesidad de procedimientos invasivos. Los autores también promovieron el uso de Test de Adams y del escoliómetro de Bunnell, como útiles para identificar deformidades espinales significativas a edades mucho más tempranas. Además, señalaron la importancia de contar con protocolos claros para la detección, a fin de minimizar los resultados falsos positivos y reducir el gasto de recursos. Otro estudio relevante es el de Weinstein et al.7, quienes se enfocaron en la evaluación de los criterios de referencia a especialistas y sobre las indicaciones para otorgar tratamientos a personas jóvenes. Aun así, los autores comentan que las decisiones clínicas se hacen en función de la madurez esquelética junto con otras posibilidades, como la progresión de la curva. Cabe destacar que este estudio también reveló la falta de guías internacionales para estas patologías, 3 lo que demuestra que es necesario formular nuevas y más contundentes recomendaciones que están basadas en mayor investigación. Un tercer estudio presentado por Hresko et al.8 evaluó la eficacia del escoliómetro como dispositivo de detección. Los hallazgos muestran que este dispositivo es lo suficientemente sensible como para detectar escoliosis con un umbral de sensibilidad de más de 10 grados, lo que lo hace altamente efectivo para la detección inicial. Sin embargo, los autores señalan que la confiabilidad del dispositivo varía con el nivel de experiencia del examinador, lo que sugiere que los profesionales de la salud requieren capacitación adecuada. La evidencia de estos estudios recientes sugiere que ha habido un desarrollo evidente en la detección y tratamiento de la EIA, sin embargo, todavía existen problemas que requieren atención adicional y estandarización de procedimientos. La literatura contemporánea ha pasado por alto, en gran medida, la comparación de la eficacia entre distintos métodos de detección, los criterios de referencia utilizados e incluso los costos asociados, lo cual limita la posibilidad de realizar una revisión bibliográfica, una síntesis adecuada y una evaluación crítica de la evidencia disponible. Esta omisión, que a menudo se considera de poca relevancia, constituye en realidad una deficiencia fundamental. Por ello, un análisis de estas brechas resulta plenamente justificado, en especial tras revisar la literatura de investigación primaria sobre la efectividad de los métodos de detección diagnóstica de la escoliosis idiopática en adolescentes. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre los estudios que aborden la efectividad del tamizaje para la escoliosis idiopática del adolescente y desarrollar recomendaciones basadas en evidencia para la práctica clínica desde el primer nivel de atención. Tales revisiones son necesarias para integrar los hallazgos, evaluar la calidad metodológica de los estudios primarios, así como ofrecer una síntesis basada en evidencia que ayude a tomar decisiones clínicas y de políticas de salud. Además, se espera que el trabajo sirva como punto de partida para abordar las diferencias de criterios identificadas en la literatura. El alcance de esta investigación va más allá de los aspectos clínicos, ya que la escoliosis idiopática en adolescentes afecta gravemente la calidad de vida de los afectados y sus familias; en este contexto, la detección temprana se vuelve crucial, ya que tiene el potencial de prevenir 4 numerosos problemas físicos y las consecuencias psicológicas, como la baja autoestima y el malestar emocional9. Además, se sospecha que estas medidas no solo mejoran la salud física y emocional de los pacientes, sino que también podrían reducir la carga económica general, al disminuir la necesidad de procedimientos quirúrgicos y estancias hospitalarias prolongadas. La escoliosis idiopática del adolescente es un síndrome común y por eso necesita un enfoque holístico con una triangulación eficiente de los servicios de salud. Con este estudio en particular, se pretende influir en nuevas prácticas dentro del entorno clínico realizando una revisión bibliográfica que amalgama la literatura disponible y proporciona recomendaciones generales para el tamizaje en la consulta externa desde el primer nivel de atención10. Por lo tanto, se espera que este estudio sirva como punto de partida para permitir una mejor estandarización y equidad en el manejo de esta condición para los pacientes y los sistemas de salud. Además, se incentivan nuevas investigaciones con el fin de demostrar costo-efectividad en el medio costarricense. 1.1. Justificación La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es una alteración de salud que, aunque no constituye una amenaza para la vida, sí afecta significativamente el bienestar del individuo. Esta condición tiene un impacto clínico importante, pero, mediante sistemas de detección como el tamizaje, es posible prevenir el avance de la deformidad. Por su parte, el manejo de la EIA es trascendental, porque permite el tratamiento correctivo para impedir el avance adicional de esta. Sin embargo, a pesar de la acuciosidad de la problemática, existe un importante déficit en la literatura y en la práctica clínica respecto a cuál es la estrategia de detección más adecuada, cuáles son los métodos más eficaces y cuáles grupos poblacionales deben ser utilizados como blanco. Esta sustancial diferencia es argumento suficiente para generar una revisión bibliográfica que integre la información disponible y brinde recomendaciones concretas para los profesionales. Como resultado, se incluye a instituciones de la salud que establecen la necesidad de un ensayo profundo de las evidencias. También, existe un costo social y económico por la falta de detección de la EIA. Ulteriores aspectos más serios serían que, en caso de no tratarse, puede causar lesiones severas. Estos métodos son caros para los sistemas de salud y, a la vez, pueden resultar muy devastadores en 5 cuanto a la carga emocional y física que generan a los pacientes. Todo esto se suma a la falta de especialistas en CCSS. Un abordaje eficiente y oportuno puede llegar a reducir la necesidad de estas intervenciones, logrando mejores resultados clínicos y disminuyendo el impacto económico de la gestión de casos en etapas más avanzadas. Otro aspecto importante que justifica esta revisión es la necesidad de que los médicos, así como otros profesionales de la salud, tengan información actualizada sobre la detección de la EIA. Finalmente, la medicina tradicional es dinámica por naturaleza y las recomendaciones de práctica clínica deberían estar guiadas por la mejor evidencia disponible. Sin embargo, es probable que algunos profesionales no se mantengan informados sobre los desarrollos recientes en esta área o que tengan dificultades para interpretar la literatura disponible, debido a la diversidad de los estudios. Por lo tanto, una revisión bibliográfica proporcionaría una fuerte síntesis de la evidencia que sería más fácil de entender y aplicar, permitiendo una toma de decisiones más informada y una práctica basada en la investigación. La población adolescente es la más afectada por la EIA y, como tal, presenta algunos problemas peculiares que enfatizan la necesidad de un diagnóstico temprano. Los adolescentes atraviesan muchos cambios físicos, emocionales y sociales, además, la presencia de una deformidad altamente visible como la escoliosis puede agravar la baja autoestima, ansiedad y el aislamiento social. En Costa Rica, la atención por EIA se da en el marco de un sistema público de salud que promueve la atención universal. Sin duda, la disponibilidad de recursos y la oferta de especialidades en fisiatría, ortopedia pediátrica y cirugía de columna es baja en todo el país. Así mismo, existe falta de cobertura de especialistas a nivel regional, lo que obliga a centralizar la atención médica. Esta centralización conlleva costos adicionales. Además, el diagnóstico temprano de EIA es esperado, pero por falta de estandarización de protocolos nacionales, en el mejor de los casos, es diagnóstico tardío y, en el peor de los casos, subdiagnosticado y mal manejado11. 6 Los profesionales de la salud en el país tienen acceso a lineamientos generales para el tratamiento de la escoliosis, aunque en la práctica estos son poco o nada aplicados por la falta de conocimiento al respecto, lo que muestra la necesidad de desarrollar mejores estrategias y herramientas para el primer nivel de atención. En Costa Rica, se cuenta con un lineamiento nacional que vence en el 2026, el cual se socializó en abril del 2025 y abarca la primera parte de la detección. En este documento, se insta a realizar el tamizaje del paciente adolescente en pico de crecimiento, sin embargo, la gran carencia es la omisión estricta del uso del escoliómetro como método de tamizaje. Así mismo, cabe destacar que el sesgo de falsos positivos disminuye drásticamente con el uso del escoliómetro en atención primaria de salud, lo que limita el diagnóstico precoz 11. Estas carencias en el enfoque de la EIA en Costa Rica ponen de manifiesto la necesidad de fomentar estrategias eficaces que conciernen la localización para alcanzar a los adolescentes que padecen de esta enfermedad. Además, muchos adolescentes no reciben un diagnóstico oportuno debido a la ausencia de síntomas al inicio o la falta de programas de detección efectivos 12. Esto ilustra claramente la necesidad de mejorar las estrategias de detección para asegurar que los jóvenes en riesgo reciban la atención necesaria de manera oportuna. En muchos tipos de entornos, particularmente en aquellos con infraestructura limitada, hay escasez de servicios de salud especializados, lo que complica aún más el diagnóstico y la gestión oportuna de la EIA. Esto señala la necesidad de crear directrices prácticas, razonables y flexibilizar los criterios de referencia, así como garantizar la atención en el tiempo debido desde el primer nivel de atención, el cual es el punto de entrada al sistema de salud para la mayoría de los adolescentes 13. Finalmente, realizar revisiones bibliográficas dirigidas a estas barreras y proporcionar soluciones basadas en la evidencia podría ayudar a reducir las disparidades en el acceso a la atención médica y mejorar los resultados de salud para poblaciones vulnerables. De igual forma, realizar esta revisión bibliográfica es significativo, porque ayuda a comprender las lagunas relacionadas con la detección de la EIA. Aunque hay varios problemas que rodean el asunto, existe poca literatura accesible al respecto; los estudios que intentan abordarlo parecen tener serias deficiencias metodológicas o se centran en subgrupos particulares, lo que limita la 7 universalidad de los hallazgos 14. Por lo tanto, se abarca la evaluación de la literatura actual disponible con el objetivo de señalar los vacíos que requieren atención urgente para estudios futuros en esta área y, al hacerlo, contribuir al cuerpo de conocimiento en este campo, así como establecer una guía para futuras investigaciones. Este esfuerzo de la investigación podría tener un impacto en la política de salud pública de Costa Rica, al realizar un cribado efectivo de la escoliosis idiopática adolescente. Además, las recomendaciones ayudarían a las instituciones de salud y a las autoridades a formular e implementar programas de cribado más efectivos y equitativos. Esto es particularmente crítico en un contexto global, donde las prioridades de salud competitivas rivalizan por recursos escasos y las decisiones deben tomarse sobre la base de evidencia clara tanto de beneficio clínico como de costo-efectividad de la intervención15. Este trabajo tiene como propósito mejorar la información disponible sobre el diagnóstico temprano y el manejo de la EIA, actualizar a los profesionales de la salud, al tiempo que ayuda a lograr equidad en la asignación de recursos de atención médica. Dichas preocupaciones podrían hacer que el estudio tenga un impacto profundo en la salud y la calidad de vida de los adolescentes que sufren esta condición. Las deducciones que surgen de esta revisión son especialmente relevantes en lo que respecta a la atención de los adolescentes. Esto puede incluir protocolos para realizar exámenes clínicos como la prueba de Adams, lecturas con escoliómetro y referencias precisas a otras especialidades. Además, se pueden sugerir oportunidades prácticas, como diagramas de flujo para ayudar en la provisión de screenings en entornos con recursos limitados. Tales sugerencias no solo mejorarían la efectividad de la intervención en la EIA, sino que también garantizarían que los adolescentes reciban la atención adecuada en cualquier momento particular. Así, se destaca que una revisión bibliográfica de la literatura sobre el rastreo de la EIA es de gran importancia clínica, social y económica. Esto significa que no solo se busca mejorar la detección y manejo de la EIA, sino también elevar el nivel de conocimiento de los profesionales de salud hacia este grupo etario; en particular, contribuye a la justicia social en la provisión de servicios de salud. 8 Al examinar estos temas, se espera que esta revisión contribuya positivamente a la salud y el bienestar de los adolescentes que padecen este trastorno. De igual forma, precisar la eficacia del tamizaje EIA no solo tiene un impacto clínico significativo, sino que también sirve como medida de control de costos para el sistema de salud, los pacientes y sus familias9 . Como se esperaba, un diagnóstico oportuno disminuye la exposición indirecta de los pacientes y sus familias, debido al ausentismo relacionado con la escuela y el trabajo, así como la carga emocional y económica de un tratamiento prolongado. Así, la detección de la EIA es mucho más que una intervención clínica: es una intervención que reduce costos para el sistema de salud y la sociedad en su conjunto. Otro aspecto para considerar es que las técnicas básicas de tamizaje, como la prueba de Adams y el uso de un escoliómetro, son vitales para comprender y evaluar los avances tecnológicos en el diagnóstico de la EIA. Estas técnicas, que pueden parecer primitivas, han formado la base del cribado durante muchos años y sirven como una herramienta importante para medir la eficacia de dispositivos novedosos. Por su parte, nuevas tecnologías como el escaneo tridimensional (3D) y el análisis de imágenes mediante inteligencia artificial (IA) requieren un entendimiento de los conceptos anatómicos y biomecánicos básicos que subyacen a las técnicas tradicionales16 . Solo con tal conocimiento los profesionales de la salud pueden juzgar si los avances tecnológicos se consideran beneficiosos al ser más precisos, menos dependientes del operador o menos consumidores de tiempo. Además, el dominio de técnicas básicas permite al médico incorporar nuevas tecnologías en la práctica clínica diaria. Por ejemplo, los dispositivos portátiles basados en sensores o las aplicaciones móviles para medir la curvatura de la columna están ganando popularidad, pero su efectividad está determinada por la capacidad de los profesionales para interpretar sus resultados en el contexto de métodos tradicionales17. Esto es muy importante en entornos con recursos más básicos, donde la tecnología avanzada escasea y las técnicas básicas son las principales herramientas de cribado. 9 El dominio de técnicas básicas no solo facilita la implementación de innovaciones tecnológicas, sino que también garantiza que tales innovaciones se utilicen de manera responsable y adecuada, mejorando así las perspectivas para mejorar la detección temprana y el manejo de la EIA. Como último argumento de justificación para el estudio, se puede indicar que los resultados permitirán el diseño de un diagrama práctico para el tamizaje de la escoliosis idiopática adolescente (EIA), adaptado al contexto costarricense. El propósito de este diagrama será facilitar y estandarizar el proceso de detección temprana durante las consultas externas, donde los médicos de primer contacto tienen un papel vital. La integración de técnicas más efectivas encontradas en la revisión, como la prueba de inclinación hacia adelante de Adams, la medida con escoliómetro y los puntos de corte apropiados para derivaciones a especialistas, proporciona este diagrama, como una herramienta clara y simple, a los profesionales de la salud. Esto es importante para un país como Costa Rica, donde no solo la existencia, sino la distribución de recursos y especialistas puede ser diferente de una región a otra, y donde un protocolo estandarizado, económico y fácil de implementar reduciría las inequidades en la atención médica. Además, se espera que el diagrama sea particularmente relevante y muy fácil de aplicar en clínicas y centros de salud rurales que típicamente trabajan con escasos recursos. Incorporará procedimientos simples y secuenciales que van desde una evaluación básica hasta la derivación, permitiendo a los médicos trabajar con certeza y precisión. Con base en la evidencia actual y los requisitos específicos del sistema de salud costarricense, este diagrama no solo mejorará la detección temprana de la EIA, sino que también optimizará la asignación de recursos, reduciendo así costos y mejorando los resultados clínicos. En última instancia, esta herramienta práctica asegurará que un mayor número de adolescentes reciban el diagnóstico y tratamiento correctos a tiempo, lo que, a su vez, mejoraría su calidad de vida al prevenir complicaciones a largo plazo. 10 1.2. Objetivos 1.2.1. Objetivo general Evaluar la efectividad y viabilidad del tamizaje de la escoliosis idiopática del adolescente. 1.2.2. Objetivos específicos 1. Evaluar la precisión y confiabilidad de las pruebas clínicas de Adams y el uso de escoliómetro, aplicadas en el diagnóstico de la escoliosis idiopática en adolescentes. 2. Determinar la utilidad y eficacia de la prueba de Adams usada con el escoliómetro como herramienta de tamizaje en la detección temprana de la escoliosis idiopática del adolescente. 3. Establecer puntos de corte basados en la bibliografía para el oportuno diagnóstico y posterior derivación de pacientes a especialistas. 4. Comparar los hallazgos de la revisión con los lineamientos nacionales vigentes en Costa Rica para el manejo de escoliosis en adolescentes. 5. Diseñar un diagrama de flujo práctico y accesible para el tamizaje de escoliosis idiopática del adolescente en la consulta externa, basado en la literatura revisada. 11 CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO 2.1. Conceptualización de escoliosis idiopática del adolescente (EIA) La escoliosis idiopática (EI) es una deformidad tridimensional de la columna y el tronco, caracterizada por una desviación en el plano frontal (≥10° según el método de Cobb), asociada a rotación axial en el plano horizontal (torsión) y alteración en el perfil sagital. Se clasifica como congénita, neuromuscular o idiopática, siendo esta última la forma más común, especialmente en la población adolescente. Por su parte, la escoliosis idiopática del adolescente (EIA) se diagnostica entre las edades de 10 y 18 años, y su etiología es desconocida, aunque se han sugerido factores genéticos, hormonales y neuromusculares. Su progresión está relacionada con el crecimiento esquelético, por lo que el riesgo de empeoramiento es mayor durante el aumento de crecimiento puberal18. El manejo de la EIA es específico para la escoliosis y depende del grado de curvatura y el probable potencial de crecimiento restante. Las curvaturas de menos de 25 grados suelen ser monitorizadas, mientras que las curvaturas entre 25 y 45 grados progresarán con el tiempo y pueden necesitar tratamiento con un corsé para prevenir la progresión. En casos severos (>45 grados), se considera la cirugía de fusión espinal. Al respecto, la literatura sugiere que el diagnóstico temprano es crucial para mejorar los resultados, porque la EIA puede tener un impacto negativo en la calidad de vida si no se trata19. 2.1.1. Ángulo de Cobb El ángulo de Cobb es un método que se utiliza en radiología para medir la magnitud de la curvatura de la columna vertebral por escoliosis. Es el ángulo formado por una primera línea trazada sobre el platillo superior de la vértebra límite superior (es decir, la vértebra craneal más inclinada) y una segunda línea sobre el platillo inferior de la vértebra límite inferior (correspondiente a la vértebra inferior de la curva escoliótica con mayor inclinación). Por lo que un ángulo de ³ 10° se considera diagnóstico de escoliosis. Esta medición es crucial al estimar el grado de deformidad, dirigir el tratamiento (espera vigilante, corsé, cirugía) y evaluar la evolución de la curva a lo largo del tiempo20. 12 Los diagramas, radiografías y fotografías también pueden proporcionar información útil en el seguimiento o la evaluación del progreso a lo largo del tiempo. Esto subraya la necesidad de métodos de medición sistemáticos y de indicadores objetivos adicionales para ayudar en las evaluaciones o evitar la subjetividad y el sesgo en estas con el tiempo. Las deformidades y el nivel de malformaciones pueden afectar diferentes partes del cuerpo: la columna vertebral o las extremidades, lo que resulta en la medición de ángulos. La reproducibilidad del ángulo de Cobb es menos probable que se replique por estos factores debido a la posición del paciente, la proyección de la radiografía o la experiencia del juez o lector de la radiografía, por lo que es mejor que especialistas capacitados realicen las mediciones. Además, con la escoliosis idiopática del adolescente, el ángulo de Cobb es muy importante para las decisiones de tratamiento: las curvas de <25° suelen ser tratadas de forma vigilante, mientras que las curvas de >25° se tratan con un corsé y las de >45-50° requieren corrección quirúrgica 21. 2.1.2. Rotación vertebral La rotación vertebral es el giro patológico de una vértebra alrededor de su eje longitudinal. Es un fenómeno que forma parte de las características biomecánicas claves involucradas en las deformidades de la columna vertebral en tres dimensiones, como la escoliosis. Esta rotación afecta no solo la posición del cuerpo vertebral, sino que también modifica las estructuras circundantes incluyendo los sellos apofisarios articulares, las láminas y las costillas, produciendo hallazgos clínicos característicos como prominencia costal asimétrica. Por lo que es importante analizar la rotación vertebral para entender la complejidad de cada curva escoliótica, ya que comúnmente es más severa en el ápice de la curva y aumenta en gran medida la progresión de la deformidad, al crear fuerzas asimétricas en los discos intervertebrales y las vértebras osteogénicas durante el desarrollo22. 2.1.3. Formas de clasificación La escoliosis es un término general que abarca un grupo heterogéneo de condiciones caracterizadas por cambios en la forma y posición de la columna vertebral, tórax y el tronco. Históricamente, se ha definido la escoliosis como una curvatura anormal de la columna vertebral. 13 Es crucial distinguir entre la escoliosis estructural que se caracteriza como una curva de la columna vertebral fija y la escoliosis funcional, que es secundaria a causas externas a la columna vertebral y se puede resolver al eliminar dichas causas. La escoliosis idiopática, terminó introducido por Kleinberg, se aplica a los casos en los que no se identifica una causa específica para la deformidad, manifestándose en niños aparentemente sanos y con potencial de progresión durante los periodos de crecimiento rápido19. La clasificación de la escoliosis desempeña un papel fundamental, al permitir la caracterización del problema, sugerir un posible pronóstico y ofrecer una guía para determinar la estrategia de tratamiento más adecuada24. A lo largo del tiempo, se han propuesto diversos sistemas de clasificación para la escoliosis idiopática. Las directrices de la Sociedad Internacional de Tratamiento Ortopédico y de Rehabilitación de la Escoliosis (SOSORT) de 2016 respaldan varias clasificaciones clave19: • La clasificación cronológica de James, basada en la edad del paciente al momento del diagnóstico (infantil, juvenil, adolescente, adulto)19, resalta la importancia del periodo de crecimiento restante en el riesgo de la progresión de la deformidad. • Clasificación basada en el ángulo de Cobb medido en radiografías es un factor determinante en las decisiones de manejo y tratamiento. Se considera que una curva menor de 10° no constituye una escoliosis19. • La clasificación topográfica se centra en la ubicación anatómica de la curvatura en el plano frontal (torácica, lumbar, toracolumbar, en S) y se utiliza tanto en el tratamiento conservador como la planificación preoperatoria19. • La clasificación de Rigo, diseñada específicamente para relacionarse con el diseño y el tratamiento del corsé de Rigo-Cheneau, incorpora criterios radiológicos y clínicos para diferenciar cinco tipos básicos de curvaturas19. 14 Tabla 1. Clasificación de la escoliosis idiopática según la edad, ángulo de Cobb y topografía del ápex de la curva. Cronológica (años) Magnitud angular (º) Topografía del ápex El infantil (0-2) Leve (10-20º) Cervical ­DI C6-C7 El juvenil (3-9) Moderada (21-35º) Cérvico-torácico C7-T1 El del adolescente (10-17) Moderada a severa (36-40º) Torácica DI (T1-T2) - (T11-T12) El del adulto (≥18) Severa (41-50º) Toracolumbar T12-L1 Escoliosis de inicio temprano (<10) Severa a muy severa (51-55º) Lumbar ¯ DI L1-L2 Escoliosis de inicio tardío (≥10) Muy severa (≥56º) - EI: escoliosis idiopática; DI: disco intervertebral. 2.2. Etiología y factores de riesgo 2.2.1. Origen idiopático El término “idiopático” en la EIA señala que no existe una sola causa explicativa que se identifique como una anomalía congénita, traumatismo o enfermedad neuromuscular, además, da cuenta de un condicionante de carácter multifactorial e insuficientemente explicado 23. No obstante, existen factores asociados genéticos, hormonales y biomecánicos reconocidos. Su interacción precisa, así como el peso de cada factor, continúan siendo investigados. 2.2.2. Factores de riesgo genéticos Una de las más documentadas es también la predisposición genética. Los estudios sobre gemelos muestran concordancia del 73-92 % en monocigotos y 30-50 % entre los familiares. Genes como LBX1 que está relacionado al desarrollo asimétrico de músculos, GPR126 que tiene que ver como regulador del crecimiento óseo y CHD7 que está involucrado en la morfogénesis vertebral están asociados a riesgo. Estas variantes pueden influir la osificación, el balance muscular o la comunicación celular durante el crecimiento, favoreciendo el desarrollo de curvaturas patológicas 24. 15 2.2.3. Factores de riesgo neuromusculares Se ha demostrado que, en el control neuromuscular de la postura, hay algunas anomalías tales como las asimetrías de la actividad de los músculos paravertebrales o la disfunción del sistema vestibular. Algunas hipótesis muestran que existe una perturbación en la propiocepción que puede predisponer a un crecimiento asimétrico de las vértebras. Además, los estudios de resonancia magnética han encontrado anomalías de la médula espinal, como la siringomielia o un filum terminale apretado, en un pequeño subconjunto de pacientes con escoliosis idiopática, pero no en todos los casos 25. 2.2.4. Factores de riesgo hormonales La melatonina, hormona reguladora del sueño y la osificación, ha sido bastante estudiada. En algunos modelos animales, su ausencia causa escoliosis y algunos pacientes con escoliosis idiopática tienen niveles bajos o alterados de sus receptores (MT2). Otros factores incluyen el desequilibrio de estrógenos y testosterona durante la pubertad, lo que puede representar un riesgo para el crecimiento asimétrico, así como la leptina, una hormona relacionada con la adiposidad, que interactúa con el crecimiento óseo. Estos cambios hormonales coinciden con el período de máxima progresión de las curvas (el estirón puberal)26. 2.3. Epidemiología La escoliosis idiopática en adolescentes (EIA) es un problema internacional que afecta entre el 0.5 % y el 5.2 % de la población dependiendo de la región. En Europa, estudios en España y el Reino Unido informaron tasas entre el 2-4 %, con una mayor prevalencia entre mujeres (ratio 3:1 para curvas >10° y 10:1 para curvas >30°). Además, la mayoría de los países nórdicos han reducido los casos de diagnóstico tardío gracias a programas de cribado escolar, aunque aún existen brechas en áreas rurales27. Esta tasa es aún más alta en Asia, donde China y Japón reportan una prevalencia de hasta el 5.2 %. Esto se debe probablemente a influencias genéticas más fuertes y a criterios de diagnóstico más sensibles. Por su parte, la tasa en Corea del Sur entre mujeres adolescentes urbanas es particularmente preocupante (4.8 %), debido a los rápidos crecimientos postpuberales28. 16 Las Américas tienen las tasas más bajas de EIA según lo informado por Estados Unidos y Canadá, quienes estiman una prevalencia del 2-3 % entre hispanos y afrodescendientes. Los países de América Latina enfrentan dificultades en la recopilación de datos epidemiológicos debido a la falta de cribado universal. Así mismo, estudios en Brasil y México sugieren una prevalencia del 1.5 al 3 %. La EIA parece ser menos prevalente entre las poblaciones indígenas, lo que podría atribuirse a diferentes factores genéticos o estilos de vida activos que fortalecen la musculatura paravertebral29. 2.3.1. Impacto clínico y social La deformidad estructural progresiva en la condición de la columna vertebral asociada a la escoliosis idiopática del adolescente afecta no solo la columna, sino también otras partes del organismo. Los arcos compresivos de la caja torácica a causa de toracofemia pueden provocar disnea e irritación en las vías respiratorias a causa de la reducción de la capacidad pulmonar en más del 30 % en pacientes que sufren compresión con curvas torácicas que superan los 60 grados18. Así mismo, se estima que la asimetría en el músculo y ligamento puede provocar dolor en la región cervical o lumbar en el 40 % de la población de adultos sin tratamiento, después del cese del crecimiento. En los casos más severos, la rotación de la columna vertebral puede llegar a fusionar raíces nerviosas, provocando radiculopatía asociada a debilidad de las extremidades, dolor y alteración de la sensibilidad. Casi el 60 % de los adolescentes que tienen escoliosis severa son diagnosticados con problemas de depresión, esto en gran parte debido a la falta de aceptación de sí mismo en cuerpos en crecimiento. En la adolescencia, el principal problema es el aumento acelerado del crecimiento de los huesos que desencadena una mayor intensidad en el aumento de las curvas; actividad que es más evidente en el sexo femenino, corriendo el riesgo de aumentar hasta 10 veces más que la de los hombres a partir de los 30 grados. Sin un tratamiento adecuado, las curvas en Risser 0-2 que se encuentran entre 20 y 40 grados tienen un 70 % de probabilidad de ir empeorando19. El requisito de uso de corsé (23 horas al día) restringe la interacción social y los deportes, también aumenta el aislamiento social. Al respecto, las encuestas de calidad de vida ilustran una puntuación más baja en autoestima y función física, incluso después de un tratamiento quirúrgico exitoso30. 17 La visibilidad de la deformidad espinal (giba, hombros desiguales) expone a los adolescentes a bullying escolar en el 35% de los casos, según encuestas en Europa y América Latina. Esto perpetúa problemas de salud mental, como fobia social o trastornos alimentarios. En culturas con altos estándares estéticos (ej. Asia Oriental), el rechazo puede ser más pronunciado, afectando oportunidades educativas o laborales futuras. 2.3.2. Carga económica para familias y sistemas de salud El costo promedio de tratamiento quirúrgico de la EIA en América Latina ronda los 15 000−30 000 USD, lo cual es inaccesible para familias de bajos ingresos sin seguro médico. Incluso, el corsé (1 000−5 000 USD) representa una carga financiera, requiriendo reemplazos anuales durante el crecimiento. En los sistemas de salud públicos, como en Costa Rica, uno de los grandes problemas es que estos pacientes son referidos a ortopedia y no en primera instancia a fisiatría, lo que puede limitar las opciones de tratamiento preventivo y aumenta los costos a largo plazo 31. En países de ingresos medios y bajos, el 60 % de los casos se diagnostican tardíamente (>30°), debido a la falta de cribado escolar y especialistas en zonas rurales. En África Subsahariana, menos del 10 % de los pacientes que cumplen con criterios para cirugía lo reciben, en comparación con el 85 % en Norteamérica. Así mismo, es importante destacar que no todos los pacientes con deformidades requieren de cirugía. Además, la rehabilitación postquirúrgica es limitada en regiones sin fisioterapeutas entrenados en ejercicios específicos para escoliosis (incluye cualquiera de las escuelas reconocidas), perpetuando discapacidades evitables 13. 2.4. Tamizaje de EIA La detección temprana o tamizaje de la escoliosis idiopática es una estrategia preventiva destinada para identificar deformidades en la columna vertebral en su forma temprana, especialmente en adolescentes asintomáticos. Es un componente de exámenes clínicos o instrumentales en grupos de riesgo (por ejemplo, escolares de 10 a 15 años) para la detección de curvas inferiores a 20°, que son más receptivas al tratamiento conservador (ejercicios, observación). 18 Su importancia radica en el hecho de que un diagnóstico temprano ralentiza la progresión de las curvas, previene tratamientos invasivos (cirugía) y mejora la calidad de vida. Los estudios muestran que los programas de detección escolar pueden reducir la progresión de casos avanzados (>40°) en hasta un 70 %, reduciendo los costos de atención médica a largo plazo32 . Además, la detección reconoce factores de riesgo asociados, como la inmadurez esquelética o antecedentes familiares, y permite que los padres estén informados sobre signos tempranos como los hombros desiguales o un dorso prominente. En los Estados Unidos y Japón, donde existen sistemas organizados, estos programas han podido detectar con éxito el 85 % de los casos leves. Sin embargo, la extensión de la implementación difiere en todo el mundo, debido a la variación en los recursos disponibles y el acceso a especialistas, lo que enfatiza su importancia en la política de salud pública 33. 2.4.1. Métodos de tamizaje convencionales 2.4.1.1. Test de Adams (Forward Bend Test) La prueba consiste en hacer que el paciente se incline hacia delante y lo más que pueda con brazos con leve flexión de los hombros y codos en extensión, las rodillas relajadas en extensión y los pies paralelos al ancho de los hombros. El examinador evalúa desde la parte anterior y posterior del paciente para verificar cualquier asimetría en las costillas o en la región lumbar. Aunque es el más realizado por su bajo costo, no es exacto. Depende mucho de la experiencia del evaluador en distinguir entre la escoliosis estructural y las actitudes posturales de tipo escoliótico (turn) 34. Se recomienda realizarla en posición de bípedo y en sedente si se detecta una posible dismetría de miembros inferiores. 19 Figura 1. Imagen demostrativa Test de Adams Fuente: Otto et al. 35. 2.4.1.2. Uso de escoliómetro Es un dispositivo que cuantifica el ángulo de rotación del tronco en grados (ART). Durante la prueba de Adams, el escoliómetro se coloca sobre las apófisis espinosas de la columna y se realiza un barrido suave, lo que permite detectar desviaciones en el eje de la columna en diferentes niveles. En particular, un ángulo de 5° tiene un valor predictivo positivo del 82 %, indicando una señal de alerta, mientras que un valor de 7° generalmente requiere la realización de radiografías, ya que posee un valor predictivo positivo del 96 %. Este método es más efectivo que la simple inspección visual, ya que proporciona mediciones objetivas y cuantificables. Sin embargo, puede presentar falsos positivos en pacientes con obesidad o asimetrías musculares 34. 20 Figura 2. Uso de escoliómetro para tamizaje de escoliosis idiopática Fuente: LevelFisio 36. 2.4.1.3. Evaluación radiográfica (Cobb Angle) Se considera como el más efectivo, este se realiza después de haber aplicado un tamizaje clínico inicial que es positivo. La radiografía de columna que se toma en una posición de pie permite determinar el ángulo de Cobb, el cual ayuda a diagnosticar y clasificar la patología. A pesar de que es certero, su uso se limita a casos en que se tiene la sospecha debido a la radiación ionizante que produce principalmente en adolescentes33. En la primera evaluación, se deben realizar dos proyecciones (postero-anterior y lateral), en la posición lateral para descubrir la parte superior de la columna torácica, se recomiendan las siguientes posiciones de los brazos19: • Flexión de los brazos en un ángulo de 45°, codos extendidos y manos apoyadas en un soporte para preservar la curvatura sagital de la columna19. • Brazos cruzados sobre el pecho19. • Mano apoyada en el hombro ipsilateral sin presionarlo19. Se recomienda que los estudios frontales se realicen en posición postero-anterior, que incluyan la visualización de las cabezas femorales y la protección de las gónadas, en cualquier posición de pie sin el uso de ayudas de soporte19. 21 Figura 3. Imagen de radiografía escoliosis idiopática en adolescente. Curva principal torácica derecha Fuente: Otto et al. 35. 22 Figura 4. Imagen de radiografía lateral. Valoración del plano sagital, con colocación de los brazos a 45º Fuente: Mac-Thiong et al. 75 23 2.4.2. Innovaciones en diagnóstico 2.4.2.1. Escaneo 3D y topografía de superficie Los escáneres de superficie 3D construidos con sistemas de fotogrametría o con cámaras de topografía de superficie (por ejemplo) recrean digitalmente la espalda del paciente sin ninguna exposición a radiaciones de rayos X, al medir la asimetría con respecto a la giba, la rotación espinal y la alineación postural. Los sistemas EOS (Sistema Óptico Electromagnético) integran la imagen 3D con imágenes de rayos X de baja dosis para análisis biomecánicos completos. Los estudios muestran que esta técnica mejora la precisión de la planificación quirúrgica y disminuye los errores postoperatorios en el seguimiento de curvas de menos de 20 grados, lo cual es particularmente beneficioso para los niños que son candidatos a múltiples evaluaciones 37. Es un sistema que resulta útil para el seguimiento de los pacientes; sin embargo, no se considera una técnica idónea para el diagnóstico de escoliosis. 2.4.2.2. Uso de inteligencia artificial (IA) La IA aplica algoritmos de aprendizaje profundo para analizar imágenes de rayos X y MRI o documentos clínicos. Modelos como ScolioNet son capaces de predecir la progresión de curvas con una precisión del 92 % al incorporar variables como la edad, el sexo y el ángulo inicial de Cobb. Por ejemplo, Ada Health e IBM Watson están siendo enseñados para proponer recomendaciones de tratamiento no estandarizadas. Al respecto, un estudio en Nature Medicine (2022) observó que la IA disminuye la subjetividad en las mediciones porque detecta características más allá de la visión humana, como cambios sutiles en la osificación vertebral38. 2.4.2.3. Dispositivos portátiles y monitoreo dinámico Los dispositivos portátiles (por ejemplo, Escoliómetro digital o SpineGuard) capturan datos de postura y movimiento utilizando acelerómetros y giroscopios. Estos sensores monitorean asimetrías durante los ejercicios diarios, midiendo carga muscular y flexibilidad de manera dinámica. Junto con aplicaciones móviles, notifican a los usuarios sobre malas posturas y permiten ajustes de terapia en casa. Sobre esto, un estudio publicado en el Journal of Spine (2023) documentó que el uso de estos sensores disminuyó las visitas al hospital en un 40 % para pacientes con curvas leves 37. 24 2.5. Criterio de derivación y manejo inicial 2.5.1 Puntos de corte de referencia La referencia a un especialista en escoliosis se realiza en función de la rotación, el crecimiento y la curva (ángulo de Cobb) de la columna vertebral. En el contexto de las recomendaciones de la Sociedad de Investigación sobre la Escoliosis (SRS) 19, los siguientes criterios justifican atención inmediata: • En pacientes prepubescentes (Risser 0-1) con una prueba de Adams positiva (giba visible), un ángulo de Cobb de 20 grados o más necesita atención inmediata. • Rotación: si se evidencia 7 grados o más de rotación de tronco independientemente del ángulo de Cobb. • Curvatura progresiva: incluso curvas de menos de 20 grados con un aumento de 5 grados. Adolescentes con madurez ósea con Risser 4-5 se asocian a un riesgo de progresión de la curva considerablemente reducido. Sin embargo, las curvas mayores de 30-50° aún pueden tener un riesgo de progresión en la edad adulta19. Además de estas medidas, el historial familiar de escoliosis, la asimetría de los miembros o la disimetría pélvica unilateral también justifican la referencia anticipada incluso con una escoliosis leve. En casos atípicos, como aquellos con déficits neurológicos, se utilizan resonancias magnéticas para verificar deformidades espinales en lugar de tomografías computarizadas. Durante los programas de cribado en las escuelas, el umbral de evaluación se establece en un ángulo de Cobb de 10 grados para considerar tratamiento especializado 35. 2.5.2. Manejo inicial en consulta externa Decidir sobre la primera línea de tratamiento se basa en el nivel de gravedad y la probabilidad de que la afección empeore con el tiempo. El tratamiento consiste en realizar fisioterapia específica (ejercicios específicos para escoliosis) para mejorar la postura y fortalecer la musculatura paravertebral, además de realizar un seguimiento clínico y radiográfico hasta cada 3 meses. También se considera observación de las curvas menores a 20° en pacientes maduros (Risser ≥ 3). En aquellos que presentan Risser 0-2, las curvas de 20°-25° y 45° pueden requerir uso de corsé rígido 18. 25 La progresión de las curvas mayores a 25° que se presentan durante el crecimiento activo son tratadas inicialmente mediante la utilización de un corsé ortopédico con gran rigor (18-23 horas/día) en adición a ejercicios. Estos modelos, como el Boston o Cheneau, logran una reducción en un 50-70 % si son bien utilizados. Por su parte, la educación del paciente y la familia es fundamental, se les hace ver la importancia de la adherencia al corsé y abordar problemas estéticos, así como proporcionar tratamiento psicológico en caso de ansiedad o rechazo al tratamiento 19. 2.6. Contexto costarricense En Costa Rica, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) emitió una norma técnica para el diagnóstico de EIA. Esta es una guía para las instituciones con el fin de realizar diagnósticos. Este es un documento técnico para unificar la detección, diagnóstico y tratamiento de la escoliosis en pacientes menores de 19 años. Su objetivo principal es garantizar una atención integral y oportuna, minimizando complicaciones y secuelas discapacitantes. Está destinado a ser utilizado por proveedores de salud de atención primaria y crea protocolos para seguir guías internacionales adaptadas al contexto costarricense y respaldadas por regulaciones nacionales como la Ley de Infancia y Adolescencia, así como el Manual de Procedimientos para la Atención Pediátrica 39. Las siguientes son las metas de las pautas clave: Captura: búsqueda activa en consulta externa, emergencias y escuelas a través de la Evaluación de Observación de Deformidades Corporales. Se otorga prioridad a las niñas de 10-11 años que están en mayor riesgo. Diagnóstico: • Examen físico: prueba de Adams, evaluación de asimetría (hombros, escápulas, pelvis) y medición antropométrica. • Radiografía de la columna en proyección posteroanterior para descartar escoliosis (ángulo de Cobb ≥ 10°) y clasificar en leve (10°-20°), moderada (20°-40°) o severa (>40°). No obstante, es importante aclarar que la realización de la radiografía no es un requisito para emitir la referencia y su valoración dependerá del profesional en fisiatría. • Prueba de Tanner para marcar la evaluación de la madurez esquelética y la probabilidad de cambio progresivo. 26 Conducta seguir: • Siempre referir a fisiatra: historia familiar, prueba de Adams positiva, curvaturas evidentes, potencial de empeoramiento (etapa II de Tanner en niñas), incluso con curvas mayores de 40°. • A ortopedista: curvatura mayor de 40 grados o a criterio del fisiatra para evaluación quirúrgica. • Planificar, implementar, monitorear e informar. • Registro obligatorio del diagnóstico CIE-10 M41 en el Expediente Único de Salud Digital. Educación a las familias sobre la adherencia a las recomendaciones y el impacto emocional con apoyo psicológico. Coordinación entre redes de salud para facilitar el acceso a radiografía y especialistas, particularmente en áreas rurales. 2.7. Diagrama guía para diagnóstico y manejo 2.7.1 Diagrama guía para el diagnóstico y tratamiento de la escoliosis Consiste en un diagrama de flujo diseñado para ayudar a los profesionales de la salud de primer nivel en el proceso de detección, evaluación y referencia de casos sospechosos de escoliosis. Comienza con la captura activa en contextos como consultas médicas o escuelas donde se aplica el Examen de Detección Observacional (prueba de Adams más el uso de escoliómetro, además, la evaluación de asimetría corporal). En caso de sospecha, el siguiente paso es confirmar el diagnóstico con una radiografía posteroanterior para determinar el ángulo de Cobb (si está disponible, de lo contrario, se refiere a Fisiatría). Basado en la magnitud de la curvatura y la madurez esquelética (evaluada a través de las etapas de Risser), el diagrama recomienda el curso de acción: espera vigilante y fisioterapia para curvas leves (<20°), referir a fisioterapia para curvas moderadas (20°-40°) o riesgo de progresión, y referencia ortopédica para curvas más severas (>40°) o progresivas. El esquema también incluye una evaluación psicosocial para impactos emocionales o de estigma, asegurando un enfoque integral39. La estandarización garantiza que todos los profesionales trabajen con los mismos criterios definidos basados en evidencia, minimizando las variaciones en el manejo y diagnóstico. Lo 27 cual es importante en un país como Costa Rica, donde la disponibilidad de especialistas depende de ciertas regiones. Al estandarizar protocolos (tales como usos de las guías de tratamiento, control y seguimiento de los pacientes), se ajusta a los sistemas que promueven la equidad en salud, permitiendo la focalización de los recursos limitados a la atención de salud en los pacientes; se optimizan recursos, se evitan derivaciones innecesarias y se priorizan casos de alto riesgo. Adicionalmente, se facilita la recolección de datos epidemiológicos para evaluar la efectividad de las intervenciones. El uso sistemático del diagrama mejora la detección temprana, que es fundamental para la prevención de las complicaciones que pueden surgir, como las limitaciones pulmonares o cirugías complejas, en combinación con las guías internacionales (SOSORT, SRS) y refuerza la equidad del sistema público de salud19. 28 CAPÍTULO III. METODOLOGÍA 3.1. Tipo de investigación La revisión de literatura es una investigación documental que requiere la recolección, análisis y síntesis de información publicada en un determinado tema con propósitos de identificar tendencias, vacíos y fundamentos teóricos existentes. En el contexto de la investigación clínica, dicho tipo de revisión es de gran importancia porque ayuda a acumular evidencia científica anterior, guiar el desarrollo de nuevos estudios, prevenir la duplicación de labores y justificar decisiones médicas fundamentadas en la mejor información disponible. Adicionalmente, ayuda en la detección de áreas prioritarias de alguna investigación ulterior, que en conjunto avanza la medicina basada en evidencia y el mejoramiento de la práctica clínica. Este estudio corresponde a una investigación documental de literatura científica. El propósito trazado se centra en actualizar los conocimientos en el tema del tamizaje de escoliosis idiopática del adolescente. Para ello, se sigue un protocolo sistemático de búsqueda de información que se fundamenta en el proceso de recopilación y análisis de artículos publicados en revistas científicas del ámbito médico. 3.2. Diseño de investigación Este estudio sigue como diseño de investigación el protocolo PRISMA, el cual proporciona a los revisores sistemáticos un marco estandarizado guía en la elaboración de revisiones de literatura para aportar claridad, rigor y reproducibilidad al trabajo. Este protocolo consta de cuatro fases predefinidas: (1) identificando estudios a partir de búsquedas en bases de datos con criterios previamente establecidos; (2) cribando (screening) títulos y resúmenes relevantes de artículos; (3) evaluación de la elegibilidad por lectura de textos completos y (4) inclusión de artículos que cumplen con los criterios definidos y síntesis del artículo de manera cualitativa o cuantitativa (metaanálisis). Para la reducción de sesgos, PRISMA es esencial en la investigación clínica, al permitir la integración de evidencia científica confiable, al igual que el flujo de información que debe ir acompañado de un diagrama que describe el proceso de selección40. 29 3.3. Selección de estudios 3.3.1. Criterios de inclusión • Estudios centrados en poblaciones con edades entre 10 y 18 años de ambos sexos para tamizaje de escoliosis. • Artículos sobre la efectividad del tamizaje de escoliosis idiopática del adolescente. • Estudios que utilicen la prueba de Adams, escoliómetro u otras herramientas de tamizaje clínico. • Investigaciones que establezcan puntos de corte para derivación a especialistas basados en ángulos de Cobb u otros parámetros. • Estudios que comparen la efectividad de diferentes métodos de tamizaje (clínicos versus radiológicos). • Estudios que revelen datos de pruebas de tamizaje, progresión de curva o algoritmos de manejo derivados de evidencia. • Artículos publicados en idiomas inglés, español o portugués. • Estudios publicados en los últimos 10 años de 2014 a 2024. 3.3.2. Criterios de exclusión • Estudios basados en otros tipos de escoliosis. • Artículos que no presenten una metodología clara sobre la obtención de resultados. • Tesis de grado o artículos tipo ensayo o informes de casos únicos. • Estudios que se basen en el manejo ortopédico o quirúrgico sin hacer mención o énfasis en el tamizaje de la EIA. • Estudios que se centren en tecnologías diagnósticas no accesibles a servicios básicos de atención primaria en salud. • Estudios que no ejecuten comparaciones con estándares de referencia. 30 3.4. Procedimiento de búsqueda bibliográfica 3.4.1. Fase 1: Identificación de artículos El proceso de inicio de identificación de artículos consiste en llevar a cabo una búsqueda extensa y metódica a través de varias bases de datos de divulgación científica del ámbito, como PubMed, Cochrane, Taylor and Francis y Scielo, mediante el uso de estrategias de búsqueda que cuentan con palabras clave, descriptivas o términos MeSH que están relacionados con la pregunta de investigación. En este estudio, se ha planteado el uso de los siguientes descriptores clave en formato de operadores booleanos: Tabla 2. Descriptores clave de búsqueda Temática Operador booleano Tamizaje de EIA ("adolescent idiopathic scoliosis" OR "AIS") AND ("screening" OR "early detection" OR "tamizaje") Evaluación de Adams y escoliómetro ("Adams forward bend test" OR "forward bending test") AND ("scoliometer" OR "inclinometer") AND ("sensitivity" OR "specificity") Puntos de corte y derivación ("Cobb angle" OR "scoliosis severity") AND ("cut-off values" OR "referral criteria") AND ("adolescents" OR "pediatric") Comparación con estándares clínicos ("clinical guidelines" OR "management protocol") AND ("idiopathic scoliosis") AND ("Costa Rica" OR "Latin America") Algoritmos de tamizaje ("screening algorithm" OR "diagnostic flowchart") AND ("primary care" OR "outpatient clinic") AND ("scoliosis detection") Fuente: elaboración propia. 31 3.4.2. Fase 2: Cribado o screening La fase de cribado en PRISMA implica un proceso de selección de dos pasos. Primero, el revisor debe examinar con detalle los títulos y resúmenes de los estudios que se organizaron en la fase anterior y descartar aquellos que a simple vista no cumplen los requisitos. Los resultados se consignan en un diagrama de flujo PRISMA donde se detalla el motivo de exclusión en cada fase (Page et al., 2021). 3.4.3. Fase 3: Evaluación de la elegibilidad La tercera fase de PRISMA, evaluación de elegibilidad, consiste en revisar a profundidad los textos completos de los artículos preseleccionados en la etapa de cribado, para comprobar que se alinean con los criterios de inclusión/exclusión establecidos en el protocolo (por ejemplo, diseño del estudio, población, intervenciones, resultados medidos y calidad metodológica). En esta fase, se excluyen aquellos estudios que, aunque relevantes en el screening, no cumplen con algunos de los criterios definitivos, tales como no contar con un grupo control, datos incompletos o sesgos metodológicos importantes. Al igual que en la fase anterior, se debe asegurar objetividad y registrar las razones de exclusión que discrepen y resolverlas a través de debate o consulta con un tercer revisor. Los estudios que superan esta evaluación continúan con la fase final de inclusión y síntesis40. 3.4.4. Fase 4: Inclusión y síntesis de evidencia La fase cuatro y final del protocolo PRISMA, la inclusión y síntesis, consiste en la integración y análisis de los estudios que cumplieron las etapas anteriores mediante una síntesis cualitativa o cuantitativa (metaanálisis). En esta fase, se extraen y sistematizan los datos relevantes, efectos, intervalos de confianza y resultados claves a través de medidas estandarizadas que permiten la veracidad de los resultados. En la síntesis cualitativa, los hallazgos son organizados por patrones o temas. Esta etapa se cierra con la interpretación crítica de la evidencia, discutiendo su fortaleza, limitaciones y las implicancias clínicas o prácticas tratando de responder a la pregunta de investigación propuesta e informando sobre estudios futuros40. Para el análisis de la información, se ha dispuesto la organización de una matriz de análisis de artículos científicos en la cual se resume la información básica de cada artículo: nombre, autores, 32 fecha, objetivos, metodología, resultados y conclusiones. Esto permite obtener la información para su posterior análisis crítico. El detalle de esta matriz de análisis se encuentra en el anexo 1. Los resultados de las fases del proceso de investigación se describen en la figura 5 sobre flujograma PRISMA, donde se indican los datos de la cantidad de estudios incluidos y excluidos durante el proceso de búsqueda. Figura 5. Flujograma de búsqueda PRISMA. Fuente: elaboración propia. 3.6. Clasificación de estudios por niveles de evidencia El Sistema Oxford de Niveles de Evidencia (Oxford Centre for Evidence Based Medicine Levels of Evidence) categoriza la investigación médica en cinco niveles, desde el 1 al 5, siendo el más alto 1 que corresponde al más poderoso, el metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados o mediante un solo estudio con fuerte poder estadístico; 2 (ensayos clínicos aleatorizados, aunque a veces con restricciones), 3 (estudios observacionales analíticos como cohortes o casos y 33 controles), 4 (descriptivos, como las series de casos, sin grupo control) y 5 (opiniones expertas o estudios basados en mecanismos). Tal clasificación ayuda a evaluar la precisión y posibilidad de aplicación en la clínica de los resultados obtenidos y su relevancia, priorizando aquellos que ofrecen alta calidad de evidencia 41. Tabla 3. Descriptores clave de búsqueda Nivel de evidencia por tipo de estudio Grado de recomendación 1 Metaanálisis, revisiones sistemáticas o ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad. A Al menos un estudio de nivel 1 o varios estudios de nivel 2 consistentes entre sí. 2 Ensayos clínicos aleatorizados de menor calidad, estudios de cohortes o de casos y controles prospectivos. B Un estudio de nivel 2 o varios estudios de nivel 3 consistentes entre sí. 3 Estudios de cohortes o de casos y controles retrospectivos, estudios de corte transversal o estudios de series de casos. C Un estudio de nivel 3 o varios estudios de nivel 4 consistentes entre sí. 4 Estudios de casos y controles no controlados o estudios ecológicos. D Un estudio de nivel 4 o varios estudios de nivel 5 consistentes entre sí. 5 Opinión de expertos o estudios basados en principios fisiológicos. Fuente: Mella et al. 41 3.7. Criterios éticos En el presente estudio, se preserva un elevado grado de ética en la selección y evaluación de los estudios. Esto conlleva garantizar la equidad y la transparencia en todos los procesos. Se ofrece una descripción meticulosa de los procedimientos implementados para erradicar cualquier manifestación de sesgo, ya sea en la inclusión o exclusión de investigaciones. Cada etapa y resolución adoptada a lo largo del proceso están meticulosamente documentadas. Además, el investigador asume la responsabilidad de la integridad de los datos suministrados en la investigación examinada, así como de su exactitud. 34 Sumado a lo anterior, se garantiza la confidencialidad de los derechos de autor concernientes a la investigación examinada. Además, se citan adecuadamente los autores revisados para mantener un equilibrio en la distribución de créditos a cada investigador, lo que contribuye a la protección de los derechos de autor y a la prevención del plagio. En este contexto, toda la información divulgada puede ser corroborada mediante referencias bibliográficas accesibles que aseguran la especificidad. 35 CAPÍTULO IV. RESULTADOS El presente capítulo presenta una síntesis de la revisión bibliográfica abordando el tamizaje de escoliosis idiopática en adolescentes, comienza por el análisis crítico de la metodología (tipos, grados de evidencia y procedencia geográfica) de los documentos incluidos y, posteriormente, el análisis en profundidad sobre la precisión y confiabilidad de la prueba de Adams y escoliómetro como instrumento diagnóstico. Luego, establece cortes diagnósticos y de derivación para especialistas basados en mediciones de la rotación del tronco. Finalmente, contrasta estos hallazgos con las guías nacionales costarricenses vigentes, localizando tanto las coincidencias como las diferencias, con el fin de mejorar los protocolos nacionales, al contribuir con fundamentaciones prácticas para mejorar los procesos de tamizaje en la consulta externa. 4.1. Características generales de los estudios revisados 4.1.1. Tipos de estudios Los estudios analizados en la matriz son predominantemente cuantitativos, con un enfoque descriptivo, transversal o experimental centrado en el diagnóstico y tratamiento de la escoliosis idiopática del adolescente. Se incluyen revisiones sistemáticas, que compilan evidencia para sintetizar resultados y proporcionar una visión integral de las opciones diagnosticas, así como estudios de cohorte y ensayos clínicos que investigan la efectividad de los métodos de detección y tratamiento. También hay estudios que utilizan tecnologías emergentes como herramientas digitales de diagnóstico, análisis por ultrasonido o MRI, y modelos predictivos basados en IA para la clasificación de la escoliosis. En su conjunto, los estudios muestran una diversidad metodológica que aborda las diversas necesidades evaluativas de la condición. 36 Tabla 4. Tipos de estudios Tipo de estudio Frecuencia Porcentaje Revisión de literatura 7 31% Estudio descriptivo transversal 6 18% Estudio cuantitativo empírico-analítico 4 12% Estudio de validación cruzada 3 9% Estudio de confiabilidad 3 9% Estudio de tamizaje 3 9% Análisis de conglomerados 1 3% Estudio diagnóstico de precisión 1 3% Estudio diagnóstico rotacional 1 3% Total 30 100% Fuente: elaboración propia con base en matriz de análisis. 4.1.2. Niveles de evidencia La clasificación de los artículos, según la Escala GRADE, muestra que la mayoría de los artículos tienen un nivel de evidencia moderado. Esto es típico de estudios observacionales o descriptivos, como estudios transversales y análisis de cohorte. Sin embargo, algunos artículos se destacan por su rigurosa metodología, como revisiones sistemáticas y algunos estudios clínicos que utilizan grandes muestras y rutinas de diagnóstico estandarizadas, las cuales se clasifican como alta evidencia. En menor medida, algunos estudios han sido clasificados como de baja evidencia, generalmente debido a su diseño más débil o la ausencia de control en el análisis de datos. Tabla 5. Nivel de evidencia Tipo de estudio Frecuencia Porcentaje Alta 4 13% Moderada 24 80% Baja 2 7% Total 30 100% Fuente: elaboración propia con base en matriz de análisis. 37 4.1.3. Países de origen Los estudios incluidos en la matriz provienen de una amplia gama de países, lo que marca el interés y la preocupación internacional por la escoliosis idiopática del adolescente. Los países más representados son Estados Unidos, China e Inglaterra, con varios estudios sobre la prevalencia, diagnóstico y manejo de la condición. Otros países que contribuyen al discurso global sobre el tema son México, Brasil, Australia, Palestina, Venezuela y varios países europeos como Países Bajos, Italia, Suiza y España. Esta geografía diversa de los estudios demuestra la preocupación global por avanzar en la detección temprana y el manejo clínico de la escoliosis en adolescentes. Tabla 6. Países de origen de las investigaciones País de origen Frecuencia Porcentaje Estados Unidos 5 18% Inglaterra 2 7% China 2 7% Perú 2 7% México 2 7% Turquía 2 7% Colombia 2 7% Italia 2 7% Países Bajos 1 3% Palestina 1 3% Venezuela 1 3% Brasil 1 3% Australia 1 3% España 1 3% Suiza 1 3% Rumania 1 3% Grecia 1 3% Tailandia 1 3% Argentina, 1 3% Total 30 100% Fuente: elaboración propia con base en matriz de análisis. 38 4.1.4. Ámbito de la revisión Los artículos revisados cubren múltiples aspectos relacionados con la escoliosis idiopática del adolescente (EIA) con particular atención al diagnóstico y su detección temprana. Se están evaluando métodos de diagnóstico como la resonancia magnética (MRI), el ultrasonido y los escoliómetros digitales por su precisión y efectividad en la detección de curvaturas anormales de la columna vertebral. Además, se está evaluando la efectividad de los programas de detección desarrollados para entornos educativos, así como la comparación de enfoques de diagnóstico tradicionales con tecnologías emergentes. Algunos estudios se centran en factores predictivos para la progresión de la curva escoliótica, como la edad de inicio, sexo y madurez esquelética. También investigan opciones de tratamiento quirúrgico y conservador; evalúan los riesgos asociados con la escoliosis idiopática y enfatizan la necesidad de acciones proactivas para mitigar las complicaciones a largo plazo. 4.2. Precisión y confiabilidad de las pruebas clínicas de Adams en diagnóstico de EIA La prueba de Adams o el examen de flexión hacia adelante es una de las principales estrategias clínicas para la detección de la escoliosis idiopática adolescente (EIA). El procedimiento consiste en que el paciente flexione el tronco con las rodillas extendidas y los brazos sueltos, lo que le permite al examinador apreciar asimetrías vertebrales, tales como elevaciones costales o prominencias escapulares que sugieren una irregularidad en la curva vertebral 42,43. Su principal ventaja consiste en que es un procedimiento sencillo, poco costoso y fácil de realizar, razón por la cual es un recurso común en el ámbito escolar y clínico 44,45. No obstante, su precisión y confiabilidad resultan afectadas por una multiplicidad de factores, tales como el grado de experiencia del evaluador, la severidad de la curva, así como su complementación con técnicas de imagen 42,46. Con respecto a la precisión, los estudios analizados revelan una sensibilidad moderada para la prueba de Adams. Por ejemplo, Romero 42, en un estudio con 364 adolescentes, indica que la sensibilidad reportada fue del 67.9 % y la precisión del 71.8 % al detectar curvas mayores a 10° Cobb. No obstante, su especificidad varía significativamente dependiendo del contexto; en otro estudio que combinó la prueba con el uso de un escoliómetro 43, la especificidad aumentó a 39 81.5 % y subraya la importancia de los métodos complementarios. La prueba resulta efectiva en los casos de curvas pronunciadas (>20° Cobb), donde la asimetría es más notoria 45; mientras que, en los casos de curvas leves (<10° Cobb), su desempeño disminuye con riesgo a ser considerado falso negativo o positivo 43,45. La confiabilidad interevaluador es otro de los aspectos que requieren atención. El estudio de Engel47 reportó baja concordancia, kappa = 0.34, entre evaluadores sin entrenamiento estandarizado, lo que destaca la falta de objetividad del método. Sin embargo, la capacitación específica parece ayudar, como en los programas de cribado escolar. En una investigación con enfermeras capacitadas 48, el nivel de confiabilidad con cirujanos ortopedistas era kappa 0.349 en curvas >10° Cobb, subrayando que la estandarización de protocolo y el aumento de la experiencia profesional son claves para disminuir las variabilidades45. Así mismo, la edad y el sexo afectan los resultados. Las adolescentes mujeres que tienen mayor prevalencia de EIA 49,50 presentaron una mejor tasa de detección, probablemente porque las curvas son mucho más evidentes en este grupo . Por el contrario, la menor incidencia en varones y la distribución de la musculación pueden dificultar la identificación visual de las asimetrías 49,50. Otros estudios también señalan que la sensibilidad baja en las etapas iniciales de la pubertad donde las curvas están en progresión 51, lo que es un argumento más para el seguimiento activo en población de riesgo. Por último, aunque la prueba de Adams resulta útil como técnica de primera valoración, su principal desventaja es no poder medir cuantitativamente la magnitud de la curva. Por lo tanto, se sugiere usarla junto a medidas objetivas como el escoliómetro para medir rotación del tronco (ATR) (15, 19) o incluso radiografías para comprobar el ángulo de Cobb 43. Tomados en conjunto, estos métodos mejoran la precisión diagnóstica y disminuyen los falsos positivos 47. En la conclusión, la prueba de Adams es efectiva dentro de un programa masivo de cribado, sin embargo, su mejor utilidad clínica depende de integrarse con evaluaciones cuantitativas y del constante entrenamiento de los profesionales. 40 4.3. Puntos de corte basados en la literatura para el oportuno diagnóstico y posterior derivación de pacientes a especialistas La definición de los criterios de corte relevantes resulta clave para el diagnóstico precoz y el manejo clínico de los pacientes con escoliosis idiopática del adolescente (EIA). Estos criterios ayudan a encontrar el balance entre el diagnóstico temprano y prevenir el sobrediagnóstico. Además, estos hallazgos resaltan la importancia del abordaje clínico, radiológico y demográfico que incluye el ángulo de Cobb, el ángulo de rotación del tronco, la madurez esquelética y el sexo. El ángulo de Cobb sigue siendo el criterio más utilizado para calcular la posible verticalización de la curvatura de la columna. En el caso de la escoliosis, la SRS considera que existe cuando hay un ángulo ≥10° entre el platillo superior de la vertebra craneal con mayor inclinación y platillo inferior de la vertebra caudal con mayor inclinación en radiografías posteroanteriores 52. Generalmente, la recomendación para la derivación a los especialistas se da en curvas de 15-20° o en casos donde hay progresión observable 14,17 o con inmadurez esquelética (Risser ≤3), el rango se torna más estrecho. Otros sugieren que, en dicho estado pospuberal, el riesgo de orientar los 15° es del 68% de progresión, por lo que se justificaría cierto grado de intervención. Para los casos severos, umbrales donde la convexidad supera los 40°-50° se asocian con indicación quirúrgica, no sin antes considerar localización de la curva y calidad de vida 1,53. El ángulo de rotación del tronco (ATR) medido con escoliómetro en la prueba de Adams, como se indicó, brinda esta información diagnóstica en forma de criterio clínico. Un ATR ≥ 5°–7° se considera un punto de corte para su envío a un especialista (derivación)42,54. Galassi et al. 45 certifican que un ATR ≥ 7° posee sensibilidad del 78 % y especificidad del 82 % para curvas ≥ 20° Cobb, mejorando la determinación de quienes necesitan radiografías. Así se limita la exposición irracional a rayos x y los gastos relacionados. La edad, el sexo y el estado del desarrollo esquelético también juegan un papel en determinar el umbral. El pico de crecimiento puberal de 11 a 14 años y un estadio de Risser Bajo (0-2) son factores de riesgo para progresión. Al respecto, Thomas et al. 46 mencionan que curvas ≥ 25° en niñas Risser 0 presentan un 80% de probabilidad de progresar, por lo que necesitan control estrecho. Además, estas mujeres que ya presentan mayor prevalencia de EIA poseen la 41 necesidad de umbrales más estrictos (ATR ≥5°) en protocolos de cribado 44,49,50. Otros factores, como antecedentes familiares, aumentan el riesgo de escoliosis, lo cual justifica mayor frecuencia de cribados en estos casos 55. Se debe tener en cuenta que se plantean limitaciones de los puntos de corte absolutos. Robles Ortiz et al.56 mencionan que <20° de curvas torácicas deben ser consideradas porque, en caso de progreso, pueden comprometer la función pulmonar, por lo que necesitan un abordaje más estricto. De Reuver57 sugiere que por esto se enfatiza una amplia valoración que englobe datos clínicos (ATR, asimetrías), radiológicos (Cobb, Risser) y psicosociales. Tabla 7. Resumen de criterios reportados en literatura revisada Criterios Artículos asociados Ángulo de Cobb =10° Kuznia et.52 Scaturro et al.43 Derivación con Cobb =15°–20° Damazo y Silva14 Neal17 Intervención quirúrgica (Cobb =40°–50°) Addai et al. 1 Gardner et al. 53 ATR =5°–7° para derivación Romero 42 Vendeuvre et a54 Galassi et al.45 ATR =7° para curvas =20° Cobb Galassi et al.45 Riesgo alto con Risser =3 Neal et al. 17 Thomas et al.46 Curvas =25° en niñas con Risser 0 Thomas et al.46 Umbrales estrictos en mujeres (ATR =5°) Horne et al.49 Auilisa et al. 44 Yilmaz et al.50 Historial familiar como factor de riesgo Lenz et al. 55 Derivación por progresión =5° en 6 meses Esparza et al. 9 Neal et al. 17 Cribado con Cobb =15° en contextos limitados Yilmaz et al.50 Impacto de curvas torácicas <20° Robles Ortiz et al. 56 Evaluación integral (clínica/radiológica) De Reuver et al. 57 Guías regionales (ATR =7° y Cobb =20°) Scaturro et al.43 Recomendaciones AAOS (Cobb =25°) Esparza et al. 9 Fuente: elaboración propia con base en matriz de análisis. 42 4.4. Comparación de los hallazgos de la revisión con los lineamientos nacionales vigentes en Costa Rica para el manejo de escoliosis en adolescentes Se han discutido y analizado las similitudes y diferencias clave a partir de la revisión de la literatura y las directrices de la CCSS para la revisión de esta sobre la escoliosis en adolescentes. 4.4.1. Criterios de diagnóstico y herramientas de tamizaje La revisión de la literatura capta la atención sobre la prueba de Adams y el escoliómetro como una de las medidas del ángulo de rotación del tronco con un punto de corte de ATR ≥ 5°-7° para derivar a especialista42,45,54. La revisión argumenta que un ATR ≥ 7° tiene una sensibilidad del 78% para curvas ≥20° del ángulo de Cobb, lo que reduce el número de radiografías para exámenes de rayos X de bajo rendimiento llamados "innecesarios"45. Por otro lado, las directrices de la CCSS prestan atención a la prueba de Adams como un enfoque clínico y un primer paso sin referencia al escoliómetro, aceptado internacionalmente para mejorar el tamizaje 39. En cuanto al diagnóstico, la literatura establece el ángulo de Cobb de al menos 10° como criterio confirmatorio. El procedimiento operativo estándar de Costa Rica también está de acuerdo con este nivel, pero no especifica valores mínimos del ángulo de Cobb requeridos para la referencia, ya que recomienda derivar a todos los casos de escoliosis. 4.4.2. Población de riesgo y momento de tamizaje Ambas fuentes subrayan la vigilancia en el crecimiento a nivel columna en la pubertad en chicas. La revisión detecta mayor riesgo en las edades de 10 a 14 años y en aquellas con un Risser ≤ 2 17,46. Por su parte, los lineamientos nacionales indican que el tamizaje debe realizarse en el rango de 10 a 11 años, con exámenes anuales programados hasta la adolescencia tardía. No obstante, la CCSS omite considerar el estadio de Risser, ya que se requiere realizar radiografía, el cual es un predictor de progresión en la literatura. Ambos documentos consideran los antecedentes familiares dentro de los factores de riesgo39,55. Aunque se mencionan los factores familiares, la norma no especifica protocolos para estos casos. 4.4.3. Derivación a especialistas y criterios quirúrgicos La revisión sugiere referir a pacientes con ángulos de Cobb ≥ 15°–20° 14,17 o ángulos de ATR ≥ 5° 45, particularmente en presencia de progresión > 5° en 6 meses 9,17. En contraste, las 43 directrices de Costa Rica sugieren referencia a fisiatría con criterios clínicos (prueba de Adams positiva) o radiográficos (Cobb ≥10°), pero sin umbrales numéricos explícitos. No se menciona una valoración de ángulo de Cobb, ya que no es un requisito indispensable para su referir. Aunque se consideró el uso del escoliómetro, esta propuesta fue rechazada durante la revisión. Para casos severos, todos parecen estar de acuerdo con referir a cirugía en un ángulo de Cobb de ≥ 40°–50°1,53, aunque la literatura destaca la necesidad de evaluar la calidad de vida antes de decidir57. 4.4.4. Evaluación integral y factores psicosociales La revisión destaca la consideración de aspectos clínicos y radiológicos junto con aspectos psicosociales como igualmente imperativos 57, mientras que las directrices de la CCSS incluyen neuropsicología y derivación a psicología para el impacto emocional39. Esto en el control, no como parte del tamizaje. 4.4.5. Limitaciones y áreas de mejora La principal laguna se refiere a la omisión del escoliómetro en los protocolos nacionales, lo que Galassi et al. 45 argumentan que disminuiría las radiografías innecesarias. Además, las directrices carecen de umbrales cuantitativos claros y específicos para criterios de referencia, dependiendo de términos subjetivos como "curvaturas evidentes". La incorporación del estadio de Risser y el uso de puntos de corte basados en evidencia para el ajuste atenderían estos vacíos. Sin embargo, no se recomienda incluir estos criterios de manera obligatoria, ya que la determinación de la madurez ósea le corresponde al fisiatra y la referencia se centra en derivar sin la necesidad de radiografías como requisito. La optimización de la detección temprana y la eficiencia en la atención se lograrían si se utilizara el criterio ATR ≥ 5°. Los lineamientos costarricenses se alinean con estándares internacionales en aspectos como la prueba de Adams y los criterios quirúrgicos. No obstante, la incorporación del escoliómetro y la definición de umbrales numéricos fortalecerían su aplicabilida