Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado Programa de Posgrado en Especialidades Médicas Revisión sistemática de recomendaciones actualizadas en la rehabilitación temprana para adultos en la unidad de cuidados intensivos. Trabajo Final de Graduación (TFG) sometido a la consideración del programa de estudios de Postgrado de Especialidades Médicas para optar por el grado y título de Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Sustentante: Dr. Yunén Blanco Muñoz Tutor: Dra. Paula María Valverde Cuevillas Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Lectores: Dra. Beatriz Coto Solano Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Dr. Mauricio Saldarriaga Londoño Especialista en Medicina de Emergencias I Semestre 2025 1. Dedicatoria A mis padres, Yunén Blanco Chavarría y Vanessa Muñoz Esquivel, por el esfuerzo económico titánico que realizaron para hacer posible este camino, y por nunca rendirse en mi educación. Gracias por su constancia, sacrificio y amor incondicional, que me acompañaron en cada paso. A mi esposa, Rebeca Rosales Sáenz, por ser mi refugio en las tormentas, por estar siempre en las buenas y en las malas, por entenderme y darme paz cuando más lo necesité. Tu amor y apoyo han sido clave para alcanzar esta meta. Este logro es tan mío como de ustedes. Gracias por creer en mí. 2. Agradecimientos Agradezco a la Universidad de Costa Rica y al Programa de Posgrado en Especialidades Médicas, por brindarme la oportunidad de formarme como especialista en Medicina Física y Rehabilitación, y por promover una educación de excelencia basada en el conocimiento científico y el compromiso con la salud pública. A la Dra. Paula María Valverde Cuevillas, tutora de este trabajo, por su guía, profesionalismo y apoyo constante a lo largo del proceso de elaboración de esta tesis. A los lectores de este trabajo, Dra. Beatriz Coto Solano y Dr. Mauricio Saldarriaga Londoño, por sus valiosos aportes, tiempo y dedicación para enriquecer este trabajo con sus observaciones. Agradezco también a los profesores y médicos especialistas que me formaron durante mis rotaciones en distintos hospitales centrales y periféricos del país. Sus enseñanzas, su ejemplo y su entrega han dejado una huella profunda en mi formación profesional y personal. Finalmente, a todos los compañeros, docentes y personal administrativo que de una u otra forma contribuyeron a mi crecimiento durante este proceso. Gracias por haber sido parte de este camino. Tabla de contenidos Contenido 1. Dedicatoria ............................................................................................................................. 3 2. Agradecimientos .................................................................................................................... 4 3. Resumen ................................................................................................................................ 7 4. Abstract .................................................................................................................................. 8 5. Palabras Clave / Keywords .................................................................................................. 10 6. Siglas o acrónimos ............................................................................................................... 11 7. Marco Conceptual ................................................................................................................ 12 7.1 Introducción ....................................................................................................................... 12 7.2 Antecedentes ..................................................................................................................... 14 7.2.1 Antecedentes Internacionales y Nacionales ................................................................ 14 7.3 Marco Teórico .................................................................................................................... 20 7.3.1 Hospitalización prolongada y Síndrome Post-UCI ....................................................... 20 7.3.2 Rehabilitación .............................................................................................................. 24 7.3.3 Movilización temprana ................................................................................................. 26 7.3.4 Rehabilitación temprana .............................................................................................. 27 7.3.5 Actividades de rehabilitación ....................................................................................... 30 7.3.6 Criterios de evaluación ................................................................................................ 32 7.3.7 Abordaje multidisciplinario ........................................................................................... 36 7.3.8 Riesgos y limitaciones de la movilización y rehabilitación temprana ............................ 39 7.4 Justificación ....................................................................................................................... 42 8. Propósito .............................................................................................................................. 44 8.1Pregunta ............................................................................................................................. 44 8.2 Objetivo General ................................................................................................................ 44 8.3 Objetivos específicos ......................................................................................................... 44 9 Marco Metodológico ............................................................................................................. 45 9.1 Tipo de investigación y enfoque ......................................................................................... 45 9.2 Palabras clave ................................................................................................................... 45 9.3 Población ........................................................................................................................... 46 9.3.1 Criterios de inclusión ................................................................................................... 46 9.3.2 Criterios de exclusión .................................................................................................. 47 9.4 Fases de realización del trabajo......................................................................................... 47 9.4.1Fase de búsqueda ........................................................................................................ 47 9.4.2 Fase de análisis .......................................................................................................... 49 9.5 Instrumento de recolección ................................................................................................ 51 10. Resultados....................................................................................................................... 52 10.1 Análisis de datos .............................................................................................................. 52 10.1.1 Distribución Geográfica ............................................................................................. 55 10.1.2 Distribución temporal ................................................................................................. 57 10.1.3 Tipos de rehabilitación ............................................................................................... 58 10.2 Resultados por objetivos .............................................................................................. 61 10.2.1 Sintetizar los beneficios y riesgos asociados a la rehabilitación temprana en la unidad de cuidados intensivos ............................................................................................. 61 10.2.2 Analizar el impacto de la rehabilitación temprana en la recuperación funcional de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos................................................... 70 10.2.3 Explorar las recomendaciones de rehabilitación temprana en las Unidades de Cuidados Intensivos para su aplicabilidad potencial en el marco costarricense .................. 89 11.Conclusiones .......................................................................................................................... 95 1. Eficacia clínica ................................................................................................................. 95 2. Seguridad y eventos adversos ......................................................................................... 96 3. Contraindicaciones frecuentes ......................................................................................... 96 4. Tecnologías complementarias .......................................................................................... 97 5. Factores organizacionales y barreras ............................................................................... 98 6. Poblaciones especiales .................................................................................................... 98 Conclusión General .............................................................................................................. 98 Referencias ............................................................................................................................... 100 ANEXOS ................................................................................................................................... 115 ANEXO I ................................................................................................................................ 115 3. Resumen La rehabilitación temprana en pacientes críticos se ha consolidado como una práctica médica segura, eficaz y asequible, con el potencial de reducir las secuelas del síndrome de debilidad adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos (DAUCI), así como de mitigar los efectos adversos de la hospitalización prolongada y del síndrome post-cuidados intensivos. La implementación de intervenciones rehabilitadoras dentro de las primeras 24 a 72 horas tras el ingreso a la UCI ofrece beneficios significativos a nivel respiratorio, cardiovascular y musculoesquelético. Asimismo, contribuye a la reducción del tiempo en ventilación mecánica y de la estancia hospitalaria. Estos efectos tienen implicaciones favorables a largo plazo en la funcionalidad del paciente, la percepción de calidad de vida, los costos para el sistema de salud y el retorno a las actividades laborales. Esta investigación tiene como objetivo profundizar en los desafíos asociados con la protocolización de programas de rehabilitación temprana en la UCI, con énfasis en la movilización temprana. Además, subraya la importancia de un enfoque colaborativo y multidisciplinario para superar las barreras existentes y optimizar los resultados clínicos en pacientes críticamente enfermos. 4. Abstract Background: Early rehabilitation in critically ill patients has proven to be a safe and effective, intervention, with the potential to reduce the sequelae of ICU-acquired weakness and mitigate the adverse effects of prolonged hospitalization. Implementing rehabilitation within the first 24 to 72 hours of ICU admission provides significant benefits at the respiratory, cardiovascular, and musculoskeletal levels, and contributes to shorter durations of mechanical ventilation and hospital stays. These effects have long-term implications for patient functionality, quality of life, healthcare costs, and return-to-work outcomes. Objectives: This study aims to deepen understanding of the challenges involved in initiating and standardizing early rehabilitation protocols in the ICU, with a specific focus on early mobilization. It will emphasize the importance of a multidisciplinary approach to overcome these barriers and optimize clinical outcomes for critically ill patients. Methods: This qualitative systematic review aims to identify current recommendations for early rehabilitation in adult ICU patients. The study follows PRISMA-ScR 2020 guidelines and includes primary studies published between 2015 and 2025. Secondary sources (systematic reviews) and tertiary sources (clinical guidelines, institutional protocols) were also reviewed to provide a comprehensive perspective. Searches were conducted in PubMed, Embase, and Scopus using predefined keywords in both English and Spanish, combined with Boolean operators. A snowball strategy was used to identify additional relevant studies through citation tracking. Results: A total of 34 studies were included in the review. Initial database searches yielded approximately 169 titles and abstracts. After screening, 80 articles were selected for full-text review, of which 29 met the inclusion and exclusion criteria. An additional 5 studies were identified through citation and reference tracking, resulting in a total of 34 included studies. Conclusions: Early rehabilitation in the ICU is a key intervention to promote functional recovery and improve quality of life in critically ill patients. The evidence suggests that initiating mobilization within 72 hours of ICU admission-- particularly in hemodynamically stable patients--can reduce the duration of mechanical ventilation and hospital length of stay. Interventions such as active mobilization, early physiotherapy, cycling therapy, and neuromuscular electrical stimulation (NMES) show promising results, although heterogeneity in study designs and outcome measures limits comparability. Early mobilization is generally safe, though adverse events such as desaturation and arrhythmias have been reported, highlighting the importance of individualized risk assessment. Common barriers include limited trained personnel, logistical constraints, and the absence of standardized protocols. This review underscores the need for clearer definitions of contraindications, greater inclusion of underrepresented regions, and more rigorous studies to develop adaptable, evidence-based clinical guidelines. 5. Palabras Clave / Keywords “rehabilitación temprana”, “rehabilitación física temprana”, “rehabilitación en cuidados intensivos”, “síndrome de debilidad adquirida en UCI”, “fisioterapia en UCI”, “movilización temprana en pacientes críticos”, “terapia física en cuidados intensivos”, “resultados de rehabilitación en UCI” y “protocolos de rehabilitación en UCI”. "early rehabilitation," "early physical rehabilitation," "rehabilitation in intensive care units," "intensive care unit-acquired weakness syndrome," "physical therapy in ICU," "early mobilization in critical patients," "physical therapy in intensive care," "rehabilitation outcomes in ICU," and "rehabilitation protocols in ICU." 6. Siglas o acrónimos CCSS-Caja Costarricense del Seguro Social CENARE – Centro Nacional de Rehabilitación CPAx-Chelsea Critical Care Physical Assessment tool FES-CE-cicloergometría asistida por estimulación eléctrica funcional NMES-estimulación eléctrica neuromuscular OMS-Organización Mundial de la Salud PC6M -Prueba de caminata de 6 minutos PFIT- Prueba de Función Física en la UCI SDA-UCI – Síndrome de debilidad adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos SICU- Unidades de cuidados intensivos quirúrgicos SPCI- Síndrome Post Cuidados Intensivos UCI – Unidad de Cuidados Intensivos UCIN – Unidad de Cuidados Intermedios UCR – Universidad de Costa Rica TRRC- Terapia Reemplazo Renal Crónica 7. Marco Conceptual 7.1 Introducción Durante el proceso de hospitalización en una unidad de cuidados intensivos (UCI), es común que el paciente requiera ventilación mecánica asistida, monitoreo cardíaco invasivo y, en algunos casos, soporte cardiovascular. Esto conlleva períodos prolongados de inmovilización, los cuales pueden provocar cambios en la circulación y en la función cardiovascular, así como pérdida de peso y masa muscular, entre otras consecuencias derivadas de los cuidados críticos recibidos. Estas intervenciones forman parte de las múltiples medidas terapéuticas que se llevan a cabo en la UCI y representan un avance médico de enorme relevancia. La rehabilitación temprana en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos es un enfoque terapéutico orientado a mejorar la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes críticamente enfermos, tanto durante su estancia en la UCI como tras el alta hospitalaria. Este abordaje reconoce la importancia de prevenir, tratar y contrarrestar los efectos debilitantes del síndrome de debilidad adquirida en la UCI (SDA-UCI), una condición caracterizada por la pérdida de fuerza muscular y la disminución de la funcionalidad, así como del síndrome post-cuidados intensivos, el cual puede persistir mucho tiempo después de que el paciente ha abandonado la unidad (McWilliams et al., 2018). La rehabilitación temprana se centra en intervenir lo más pronto posible durante la hospitalización del paciente en la UCI, implementando estrategias como la movilización precoz, ejercicios de fortalecimiento muscular, terapia ocupacional y fisioterapia respiratoria. Estas intervenciones se ajustan a las necesidades individuales de cada paciente y se llevan a cabo de manera segura y efectiva bajo la supervisión de un equipo interdisciplinario que incluye médicos intensivistas, especialistas en medicina física y rehabilitación, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, enfermeras especializadas en el cuidado del paciente crítico y otros (Clarissa et al., 2019). Los beneficios de la rehabilitación temprana en pacientes de la UCI incluyen la reducción del tiempo de la ventilación mecánica, la disminución de la estancia en la UCI y en el hospital, la prevención de complicaciones derivadas de la inmovilidad y la mejora de la funcionalidad y calidad de vida, así como la facilitación del retorno a las actividades cotidianas tras el alta hospitalaria. Este enfoque integral no solo promueve la recuperación física, sino que también puede impactar positivamente en el bienestar psicológico y emocional de los pacientes y sus familias, proporcionando una atención holística desde antes de su egreso. Diversos estudios internacionales respaldan la implementación de estas medidas; sin embargo, no existe un consenso global, y, por ende, tampoco protocolos nacionales estandarizados de rehabilitación temprana aplicables de manera uniforme en estas unidades clínicas. 7.2 Antecedentes 7.2.1 Antecedentes Internacionales y Nacionales En la década de 1950, durante la epidemia de poliomielitis en Copenhague y ante la elevada tasa de mortalidad por insuficiencia respiratoria, el Dr. Ibsen propuso el uso de la ventilación asistida, lo que permitió una disminución importante en la mortalidad de los pacientes con dicha patología. (Kho, M. E., & Connolly, B., 2023). A partir de este avance se crearon las unidades de cuidados intensivos (UCI), concebidas como salas exclusivas con atención especializada y constante por parte del personal de salud. Junto con el surgimiento de las UCI como modalidad de atención multidisciplinaria, se inició la implementación de rehabilitación mediante la fisioterapia como parte del abordaje integral de los pacientes. La medicina crítica ha evolucionado a lo largo del tiempo como una especialidad clave en la atención de pacientes en estado grave. Sus antecedentes se remontan al siglo XIX, cuando se evidenció la necesidad de aislar a los pacientes con condiciones más severas para proporcionarles cuidados más especializados. Durante la Guerra de Crimea (1854-1856), la enfermera pionera Florence Nightingale instauró un sistema diferenciado de atención según la gravedad de los heridos, lo que representó uno de los inicios de las unidades de cuidados intensivos (Young, Pablo et al., 2011). En la década de 1920, la medicina postoperatoria impulsó la creación de salas especializadas para el seguimiento de pacientes después de cirugías complejas. A lo largo del siglo XX, el desarrollo de la terapia intensiva estuvo marcado por importantes avances tecnológicos. Durante la epidemia de poliomielitis, ciudades como Los Ángeles, Boston y Copenhague implementaron el uso del "pulmón de acero" para asistir a pacientes con afectación bulbar. Este dispositivo, creado en 1927 por Philip Drinker y Louis Shaw y mejorado por John Emerson, permitió la ventilación mediante presión negativa intermitente. Más tarde, en la década de 1940, la incorporación de ventiladores mecánicos y monitores de signos vitales optimizó la gestión de las funciones fisiológicas de los pacientes críticos, consolidando así la base de la terapia intensiva moderna. (Grenvik, A., & Pinsky, M. R., 2009). En 1952, una nueva ola de la epidemia de poliomielitis en Dinamarca marcó un punto de inflexión, al documentarse que 27 de 31 pacientes tratados por parálisis faríngea habían fallecido. Ante estas cifras, el equipo de epidemiología colaboró con el servicio de anestesiología para implementar ventilación manual prolongada en pacientes con insuficiencia respiratoria grave. Este acontecimiento representó un hito en la medicina, ya que condujo a la creación de la primera unidad de cuidados intensivos (UCI) moderna en 1953, bajo el liderazgo del anestesiólogo Björn Ibsen. (Hilberman M.,1975). A finales de la década de 1950, aproximadamente el 20 % de los hospitales con más de 300 camas en Estados Unidos y Europa ya contaban con al menos una UCI. En América Latina, estas unidades comenzaron a establecerse entre finales de los 60 y principios de los 70 en países como México, Colombia, Venezuela, Brasil, Argentina y Perú. (Celis-Rodriguez, E., & Rubiano, S., 2006). Durante las décadas de 1960 y 1970, la medicina crítica se consolidó como una disciplina independiente en hospitales de Europa y Estados Unidos, lo que favoreció la creación de unidades especializadas en cuidados quirúrgicos, coronarios y respiratorios. Este período también se caracterizó por la introducción de sistemas avanzados de monitoreo y técnicas de soporte vital, que contribuyeron a disminuir la mortalidad en pacientes con afecciones agudas graves. (Ochoa- Parra, 2017). En la actualidad, la medicina crítica y el manejo de los pacientes en cuidados intensivos se caracteriza por un enfoque multidisciplinario que incorpora tratamientos individualizados, tecnología avanzada y personal altamente capacitado, lo que mejora la calidad de la atención a nivel global. Existe evidencia clara de que la rehabilitación en las UCI mejora la función física y la salud de los pacientes (Martínez Camacho MÁ, et al, 2015). Si hay mucha heterogeneidad en las modalidades de rehabilitación física, la mayoría de los abordajes incluyen la movilización temprana, definida como el uso de ejercicio físico en las primeras 48-72 horas desde la presentación de la patología (Pérez Duarte et al., 2023). La movilización temprana ofrece múltiples beneficios con escasos efectos adversos. Entre los beneficios se encuentran la reducción en la incidencia de trombosis venosa profunda, neumonía asociada a la ventilación mecánica, úlceras por presión y el síndrome de debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (SDA-UCI) (Martínez Camacho et al., 2021) El SDA-UCI es la patología neuromuscular más frecuente en pacientes críticamente enfermos y puede generarse por polineuropatía, miopatía, atrofia muscular por desuso o una combinación de estas (Piva, Fagoni, & Latronico, 2019). Su diagnóstico clínico se basa en una puntuación menor a 48 en el examen manual muscular de la Medical Research Council Sum-Score o por dinamometría de la mano dominante menor de 11Kg en hombres y menor a 7Kg en mujeres (Martínez-Camacho et al., 2023). En 2009, Hodgin et al. realizaron un estudio con 482 fisioterapeutas en Canadá y concluyeron que el 89% de los hospitales donde trabajaban requerían una consulta médica para iniciar la fisioterapia en la UCI, y que solo el 10 % contaba con criterios establecidos para el inicio de la fisioterapia en este contexto. Este estudio destaca la problemática que enfrentan los equipos de rehabilitación debido a la falta de estandarización de criterios para la rehabilitación temprana, así como la ausencia de programas clínicos que incluyan actividades específicas para su implementación y criterios claros para suspender el tratamiento si es necesario. Ante este panorama, Al Nassan et al. (2019) realizaron un estudio en mediante encuestas a fisioterapeutas que laboraban en entornos intrahospitalarios. Los resultados de su investigación evidenciaron que las principales barreras para la práctica de la fisioterapia en la UCI incluyen la escasez de personal, la capacitación limitada y el desconocimiento sobre el rol de la fisioterapia en el manejo de pacientes críticos. Estos factores afectan tanto la efectividad de la intervención, como la calidad de la atención brindada a estos pacientes. Ambos estudios destacan la importancia de abordar estas limitaciones para mejorar la práctica de la fisioterapia en las UCI, como parte de un programa integral y multidisciplinario. A nivel internacional, aún existen vacíos en los criterios de evaluación y la estandarización de protocolos. Aunque muchos centros de salud aplican enfoques interdisciplinarios, no se cuenta con protocolos internacionales estandarizados para el tratamiento de pacientes con síndrome de debilidad adquirida en la UCI o para abordar las secuelas del síndrome post-cuidados intensivos, incluyendo la rehabilitación física. Dubb et al. (2016) realizaron una revisión sistemática para identificar barreras para la movilización temprana en pacientes críticos. En su estudio, informaron sobre más de 70 estrategias para superarlas, incluyendo: “la implementación de pautas de seguridad; el uso de protocolos de movilidad; la capacitación y educación interprofesional, así como las rondas clínicas; y la participación de médicos líderes.” En Chile, Acevedo P. et al. identificaron esta problemática, destacando la ausencia de consensos nacionales respecto a la detección, evaluación, número de sesiones y tipo de tratamiento integral para estos pacientes. Lang et al, (2015) reconocieron que la investigación futura debería abordar las lagunas relacionadas con la selección de pacientes, la dosis, la cultura del equipo y la experiencia profesional. Es relevante señalar el impacto del COVID-19 en la rehabilitación en la UCI, en especial en lo relativo a la rehabilitación temprana y la fisioterapia respiratoria. Antes de la pandemia, los estudios sobre rehabilitación en pacientes críticamente enfermos en la UCI eran limitados y se centraban en complicaciones asociadas a la estancia prolongada en cuidados intensivos. Sin embargo, tras el inicio de la pandemia, se produjo un aumento significativo en la cantidad de investigaciones centradas en la rehabilitación de pacientes con COVID-19, dado el alto número de pacientes críticos que requerían intervención en UCI. Por ejemplo, Santos et al. (2021) reportaron un aumento del 50% en las publicaciones sobre rehabilitación en UCI durante el período 2020-2021 en comparación con los años previos. Este aumento reflejó la necesidad urgente de adaptarse a los nuevos desafíos que enfrentaban los profesionales de la salud durante la pandemia, como la gestión de la movilidad en pacientes con COVID-19 grave y la mejora de las estrategias de movilización temprana. Además, estudios como el de Martínez et al. (2022) demostraron que los enfoques de rehabilitación temprana se adaptaron rápidamente para incluir a pacientes con secuelas post-COVID, lo que llevó a un cambio en las recomendaciones clínicas y protocolos de manejo. En Costa Rica, el Hospital Nacional Psiquiátrico inició desde la década de 1990 procesos de transformación orientados a la rehabilitación, que se consolidaron en 2005 con la creación del Servicio de Rehabilitación, enfocado en el diseño y la implementación de programas específicos de rehabilitación tanto en el ámbito intrahospitalario como extrahospitalario (Montoya Brenes, 2015). En Costa Rica, las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) cumplen un papel fundamental en la atención de pacientes en estado crítico, al ofrecer monitoreo continuo, soporte vital avanzado y un enfoque multidisciplinario para mejorar los desenlaces clínicos. Estas unidades están distribuidas en hospitales de segundo y tercer nivel, principalmente en centros médicos del sistema público gestionado por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Durante la pandemia por COVID-19, se evidenció tanto la importancia estratégica de las UCI como las limitaciones de recursos humanos y tecnológicos, lo que impulsó mejoras en infraestructura y protocolos de atención (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2021). Asimismo, los especialistas en Medicina Física y Rehabilitación (fisiatras) desempeñaron un rol esencial en el abordaje integral de pacientes con discapacidades temporales o permanentes, así como en los procesos de rehabilitación intra y extrahospitalaria, y en unidades de cuidados intensivos. No obstante, el número de fisiatras en el país sigue siendo limitado, lo que representa un desafío para garantizar una cobertura adecuada en todos los niveles del sistema de salud. Según datos recientes, existe un faltante general de al menos 337 especialistas médicos para atender la creciente demanda en el país, incluyendo fisiatras (Semanario Universidad, 2024) Su intervención temprana en contextos como las unidades de cuidados intensivos ha demostrado beneficios significativos en la reducción de secuelas físicas y en la optimización del tiempo de hospitalización. (CCSS, 2022). En este mismo contexto, Rodríguez Duartes et al. (2024) realizaron un estudio mediante encuestas de opinión a fisioterapeutas que trabajan con pacientes críticos en UCI de hospitales costarricenses. Esta investigación evidenció una disparidad entre la experiencia nacional y el contexto internacional, particularmente en la atención de complicaciones del sistema respiratorio en pacientes críticos, las cuales no están siendo abordadas de manera adecuada por los fisioterapeutas. 7.3 Marco Teórico 7.3.1 Hospitalización prolongada y Síndrome Post-UCI La estancia prolongada en una unidad de cuidados intensivos se define comúnmente como una estadía de más de 96 horas. Las secuelas de una hospitalización en una unidad de cuidados intensivos pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida del paciente tanto de forma aguda como crónica (Morris et al., 2008). El tiempo considerado como "temprano" puede variar según el contexto clínico de los pacientes y el origen de los estudios analizados. Por ejemplo, Clarissa et al. (2019) evidencian que varios autores definieron la movilización temprana en función de la duración de la estancia en la UCI: dentro de las primeras 24 horas posteriores al ingreso, durante estancias inferiores a 14 días, o a lo largo de toda la hospitalización en la unidad. Tal como señalaron Kho, Connolly, Parry y Zanni (2015), la evidencia actual documenta que un alto porcentaje de pacientes en unidades críticas desarrollan debilidad muscular, pérdida de funcionalidad, trastornos cognitivos y una alteración significativa de su calidad de vida relacionada con la salud, secuelas que pueden persistir durante años tras su estancia en la UCI. Este conjunto de secuelas es conocido como síndrome de debilidad adquirida en la UCI. Entre los factores que contribuyen a esta condición se encuentran la sarcopenia asociada a condiciones premórbidas, la atrofia secundaria al encamamiento, y la debilidad muscular adquirida en la UCI. La pérdida de masa muscular ocurre de manera precoz y acelerada durante la primera semana de enfermedad crítica, se correlaciona con el grado de disfunción orgánica y se asocia con dificultades para suspender el soporte ventilatorio, así como con un aumento en la mortalidad intrahospitalaria (McWilliams et al., 2018) El reposo prolongado en cama y el estado hipercatabólico propio de la fase aguda de la enfermedad crítica provocan una rápida pérdida de masa muscular, especialmente en las extremidades inferiores. Este proceso incluye una disminución en la síntesis de proteínas musculares, un aumento del catabolismo, alteraciones en la relación proteína/ADN y el inicio temprano de la proteólisis, lo cual puede resultar en debilidad muscular generalizada desde los primeros días de hospitalización en la UCI (Hodgson & Fan, 2016) Asimismo, la mayoría de los pacientes en ventilación mecánica reciben fármacos sedantes y analgésicos con el fin de reducir el distrés y el consumo de oxígeno; sin embargo, este enfoque puede conllevar a períodos prolongados de inconsciencia e inmovilidad (Schweickert et al., 2009). La pérdida de masa muscular, la intolerancia al ejercicio y la disminución en las calificaciones de calidad de vida persisten un año después del alta de la UCI en los sobrevivientes adultos y pediátricos afectados. (Cameron et al, 2015). El delirio en pacientes críticos ha sido reconocido como un predictor de resultados clínicos negativos, entre ellos estancias hospitalarias prolongadas, deterioro cognitivo y aumento de la mortalidad (Nydahl et al., 2014). Esta condición, común en la unidad de cuidados intensivos (UCI), puede verse exacerbada por el uso prolongado de sedantes, especialmente benzodiacepinas. El reemplazo de estos estos fármacos por dexmedetomidina ha mostrado reducir la duración del delirio (Schweickert et al., 2009). Además, estrategias como la interrupción diaria de la sedación combinada con la movilización precoz —mediante fisioterapia y terapia ocupacional— desde los primeros días de la enfermedad crítica han mostrado ser efectivas para prevenir la inmovilidad inducida por sedantes y disminuir la incidencia de delirio (Schweickert et al., 2009; Nydahl et al., 2014). Estas intervenciones subrayan la importancia de una aproximación interdisciplinaria y centrada en el paciente para mejorar los resultados funcionales. Padula, Hughes y Baumhover (2009) reportaron que el 83 % del tiempo de los pacientes hospitalizados transcurre en cama. Además, en este estudio observacional se evidenció que el 73 % de los pacientes que eran considerados capaces de caminar no lo hicieron. La movilización temprana en pacientes críticamente enfermos, como aquellos con shock séptico, requiere una valoración cuidadosa del estado hemodinámico y de la función renal. Parámetros como la presión arterial media (PAM) y las presiones sistólica y diastólica, son esenciales para determinar la estabilidad del paciente antes de realizar intervenciones de movilización temprana y otras estrategias de rehabilitación como la sedestación o la bipedestación. Desde la perspectiva de la rehabilitación en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la evaluación hemodinámica es clave para determinar la seguridad del inicio de la movilización temprana. La presión arterial media (PAM) es uno de los principales indicadores utilizados para valorar la perfusión sistémica adecuada. Se considera que una PAM ≥ 65 mmHg es un umbral mínimo generalmente aceptado para iniciar intervenciones de movilización, siempre considerando la estabilidad clínica del paciente (Hodgson et al., 2014). Una PAM por debajo de este nivel puede comprometer la perfusión renal y cerebral, aumentando el riesgo de eventos adversos durante la movilización. Durante el shock séptico, se presenta un estado de hipercatabolismo e hipoperfusión que puede conducir a lesión renal aguda (LRA) o a reagudización de una nefropatía crónica. La hipoperfusión sostenida disminuye el flujo sanguíneo renal, alterando el aclaramiento de desechos y el equilibrio hidroelectrolítico. Por ello, evaluar parámetros como la diuresis, la creatinina sérica y los niveles de lactato para decidir si el paciente tolerará una intervención de movilización sin riesgo adicional (Uchino et al., 2005). Desde el punto de vista fisiopatológico, la sepsis se caracteriza por una vasoplejía con pérdida del tono arterial, venodilatación con secuestro de sangre en el compartimento de volumen no presionado, y alteraciones en la función ventricular, que incluye disminución de la distensibilidad miocárdica y una respuesta reducida a la precarga (Marik & Bellomo, 2016). Estos cambios dificultan la capacidad del sistema cardiovascular para responder adecuadamente a los cambios posturales, lo cual incrementa el riesgo de hipotensión e hipoperfusión durante intervenciones de rehabilitación. Además, el estado hipercatabólico durante el shock séptico genera una respuesta inflamatoria sistémica con disfunción multiorgánica, afectando tempranamente la función renal. Esto puede derivar en oliguria o anuria, elevación de creatinina y necesidad de soporte renal. En estos escenarios, debe evaluarse cuidadosamente el equilibrio entre el beneficio de la movilización temprana y el riesgo de comprometer aún más la perfusión renal (Hermans & Van den Berghe, 2015). El uso de vasopresores (como norepinefrina o vasopresina) es frecuente para mantener la PAM. La sedestación o movilización debe ser cuidadosamente coordinada con el equipo tratante, especialmente si el paciente recibe dosis activas de vasopresores. Si bien el uso de vasopresores no es una contraindicación absoluta para movilizar, se recomienda precaución en dosis superiores a 0.1 μg/kg/min de norepinefrina, valorando siempre la tendencia clínica y la respuesta del paciente (Bhullar et al., 2014) Como se mencionó anteriormente, los vasopresores son comunes para mantener la perfusión durante el shock séptico. Sin embargo, cuando los pacientes están recibiendo dosis altas (por ejemplo, >0.2–0.3 µg/kg/min de noradrenalina), el flujo periférico puede estar comprometido, y la movilización podría inducir inestabilidad hemodinámica (Harrold et al., 2015). En resumen, la rehabilitación segura en estos pacientes depende de una evaluación integral de la estabilidad hemodinámica y metabólica, no solo del nivel de conciencia o del soporte respiratorio. Especialmente en situaciones de disfunción orgánica múltiple es fundamental que la rehabilitación en la UCI se coordine estrechamente con el equipo médico. La colaboración entre los médicos de cuidados intensivos y el médico fisiatra es crucial, ya que este último puede indicar las acciones terapéuticas adecuadas, buscando ganar funcionalidad, evitar complicaciones y realizar modificaciones en las intervenciones según la condición del paciente. La comunicación y coordinación constante entre los miembros del equipo son esenciales para garantizar un enfoque integral en la atención del paciente. 7.3.2 Rehabilitación La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la rehabilitación como "un proceso de atención médica dirigido a ayudar a las personas que experimentan discapacidad o limitaciones en su funcionamiento debido a una enfermedad, lesión o enfermedad crónica" (OMS, 2019). Su objetivo es ayudar a personas con alguna discapacidad o limitación funcional a alcanzar y mantener su nivel óptimo de funcionamiento físico, mental, social y laboral, permitiéndoles participar plenamente en la sociedad. Este proceso puede incluir una variedad de intervenciones, como terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla y otros servicios de apoyo, adaptados a las necesidades individuales de cada paciente. “La capacidad funcional es un componente esencial de la salud. Numerosas especialidades médicas y quirúrgicas dirigen su actividad asistencial a alcanzarla, siendo Medicina Física y Rehabilitación la encargada del diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la incapacidad, con el objetivo de facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible” (Sainz-de Murieta, Enrique, & Cisneros, María Teresa, 2022). En este marco, la rehabilitación se ha consolidado como herramienta eficaz y oportuna para facilitar la recuperación de la capacidad funcional del paciente en múltiples contextos, especialmente en pacientes ingresados en la UNI. En el ámbito de la rehabilitación, el médico fisiatra o especialista en Medicina Física y Rehabilitación (MFyR) desempeña un rol esencial en la evaluación, diseño y coordinación del plan terapéutico del paciente con disfunción funcional. Su labor consiste en restaurar o maximizar la funcionalidad del paciente, considerando su condición médica actual, potencial de recuperación y contexto biopsicosocial, incluyendo factores cognitivos, ocupacionales y emocionales. En la UCI, la participación temprana del fisiatra permite identificar las necesidades de rehabilitación desde etapas agudas, guiar la intervención del equipo interdisciplinario y prevenir complicaciones asociadas con la inmovilidad, como debilidad adquirida en cuidados intensivos, deterioro funcional o dependencia prolongada (Frontera, DeLisa & Gans, 2019). Según el Colegio Médico de Rehabilitación de España (2020), el fisiatra tiene la responsabilidad de liderar los programas de rehabilitación hospitalaria y establecer objetivos funcionales realistas a corto y largo plazo, adaptados al nivel de conciencia, estabilidad clínica y evolución del paciente. Además, su labor incluye la prescripción de intervenciones específicas como movilización temprana, uso de ayudas técnicas, valoración neuromuscular y coordinación con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas y otros profesionales del equipo de rehabilitación. En este sentido, el enfoque del fisiatra es holístico, centrado en la funcionalidad y la calidad de vida del paciente, y no solo en la enfermedad (Sainz-de Murieta & Cisneros, 2022). En Costa Rica, el fisiatra desempeña un papel clave dentro del sistema de salud pública, liderado por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), garantizando la continuidad del proceso de rehabilitación desde las etapas agudas hasta la atención ambulatoria. Aunque no todas las unidades de cuidados intensivos cuentan con la participación directa de un especialista en MFyR, instituciones como el Centro Nacional de Rehabilitación (CENARE) han avanzado en la integración de este perfil en equipos interdisciplinarios, reconociendo el impacto positivo de su intervención temprana en la recuperación funcional del paciente crítico (CENARE, 2023). No obstante, aún persisten desafíos en cuanto a la estandarización de protocolos y la cobertura en todos los hospitales del país. 7.3.3 Movilización temprana Según Gosselink et al. (2008), la movilización se define como una “actividad física suficiente para provocar efectos fisiológicos agudos que mejoren la ventilación, la perfusión central y periférica, la circulación, el metabolismo muscular y el estado de alerta, actuando como medidas de contrapeso frente a la estasis venosa y la trombosis venosa profunda”. La movilización temprana y la rehabilitación temprana son conceptos estrechamente relacionados; sin embargo, no son intercambiables. Cada una tiene un enfoque y un alcance particular dentro del manejo del paciente crítico. La movilización temprana se refiere a la implementación de estrategias para iniciar el movimiento del paciente lo antes posible durante su hospitalización en la UCI. Estas estrategias pueden incluir cambios de posición en cama, ejercicios pasivos o activos, sedestación al borde de la cama, bipedestación y deambulación. Su objetivo principal es prevenir complicaciones asociadas a la inmovilidad, como la debilidad adquirida en UCI, las úlceras por presión, el deterioro respiratorio y la trombosis venosa profunda. Generalmente, la movilización temprana es una intervención interdisciplinaria en la que participan enfermeros, terapeutas físicos y ocupacionales, médicos y otros profesionales de la salud. (Cameron, S.et al, 2015) Un metaanálisis realizado por Zang, L. et al (2019) sobre los efectos de la movilización temprana en pacientes críticos concluyó que esta fue efectiva para prevenir el desarrollo del síndrome de debilidad adquirida en la UCI (DA-UCI), reducir la duración de la estancia en la UCI y la hospitalización, y mejorar la movilidad funcional. Sin embargo, no tuvo un efecto significativo en la tasa de mortalidad en la UCI ni en los días libres de ventilación mecánica. Kho, & Connolly, (2023) proponen que los equipos de fisioterapia clínica desarrollen enfoques locales para garantizar la implementación rápida y efectiva de la evidencia disponible, además de guiar la aplicación de las intervenciones de movilización temprana, centrándose en identificar a los pacientes que más se beneficien de dichas intervenciones. En Costa Rica, el sistema MOTOmed se ha implementado en unidades de cuidados intensivos (UCI) para promover la movilización temprana de pacientes críticos. Este enfoque busca mejorar la rehabilitación y la calidad de vida de los pacientes mediante la movilización pasiva y asistida, incluso en aquellos con movilidad reducida o en estado de sedación profunda (RECK- Technik GmbH & Co. KG, s. f.) 7.3.4 Rehabilitación temprana La rehabilitación temprana es un concepto amplio que abarca no solo la movilización temprana, sino también intervenciones terapéuticas dirigidas a preservar y restaurar la funcionalidad física, cognitiva, respiratoria y emocional del paciente crítico. Este enfoque multidimensional puede incluir fisioterapia respiratoria, terapia ocupacional, estimulación sensorial, intervención neurocognitiva, prevención del delirio, evaluación y tratamiento de la disfagia, higiene del sueño, y apoyo psicológico tanto para el paciente como para su familia (Devlin et al., 2018; López-Yarce, Solís-Martínez, & Vázquez-Roque, 2023). Su objetivo es mejorar la independencia funcional y la calidad de vida a largo plazo, reduciendo las secuelas asociadas al síndrome post- cuidados intensivos (SPCI). Actualmente, existe evidencia sólida que respalda los beneficios de la terapia física como parte de la rehabilitación temprana en unidades de cuidados intensivos (UCI), la cual ha demostrado ser segura y viable. Un ejemplo de ello es el estudio publicado en 2019 por Carranza Alva et al. (2019), donde se investigó la implementación de un protocolo de neuromovilización temprana. Este estudio brinda recomendaciones específicas para evaluar la tolerancia del paciente durante y después de cada etapa del proceso de movilización, incluyendo la monitorización de signos vitales, el estado neurológico, la presencia de agitación y la capacidad de comunicación del paciente. Estas medidas son fundamentales para garantizar la seguridad y efectividad de la rehabilitación temprana en la UCI. Asimismo, Berney et al. (2015) identificaron barreras clínicas y organizacionales que influyen en la decisión de iniciar la rehabilitación en pacientes con una estancia esperada mayor a 96 horas en la UCI. Mientras que los médicos y enfermeras priorizan el estado del ventilador como factor determinante, los fisioterapeutas destacan el nivel de sedación. Curiosamente, la debilidad muscular no fue considerada un criterio central, lo que revela una brecha de percepción que podría retrasar el inicio oportuno de la rehabilitación. La guía PADIS, actualizada por la Society of Critical Care Medicine, propone un enfoque basado en cinco pilares: manejo del dolor (Pain), agitación/sedación (Agitation/Sedation), delirio (Delirium), inmovilidad (Immobility) y sueño (Sleep). Esta guía reconoce que la rehabilitación temprana debe integrarse con estrategias para la evaluación y prevención del delirio, la optimización del sueño y la intervención psicológica, considerando al paciente como un ser multidimensional (Devlin et al., 2018). La estimulación sensorial en pacientes críticos forma parte integral de la rehabilitación temprana tiene como objetivo preservar la integridad neurológica y prevenir el deterioro cognitivo. Durante la estancia en la UCI, los pacientes están expuestos a entornos despersonalizados, monótonos o excesivamente estimulantes, lo que puede contribuir al desarrollo de delirio y deterioro cognitivo a largo plazo. Intervenciones simples, como hablarle al paciente, utilizar música relajante, proporcionar estímulos visuales conocidos (fotografías, objetos personales), o aplicar estimulación táctil, han demostrado beneficios para mantener la orientación sensorial y reducir la incidencia de delirio (Toman et al., 2022). Estas acciones deben ser individualizadas y ejecutadas de forma segura, respetando el nivel de conciencia y estabilidad clínica del paciente. Asimismo, Devlin et al. (2018), la prevención y tratamiento del delirio deben abordarse de forma no farmacológica desde etapas tempranas, incluyendo la reorientación cognitiva, la estimulación del ciclo sueño-vigilia y la promoción de la comunicación verbal o no verbal. La aplicación individualizada de este tipo de estimulación contribuye a mantener la integridad funcional del sistema nervioso central en un entorno clínico que frecuentemente tiende al aislamiento y la despersonalización. Estas estrategias han mostrado potencial para mejorar la orientación, reducir la incidencia de delirium y favorecer una recuperación neurológica más favorable (Rabinstein, 2020). El estado de ánimo del paciente crítico es un componente clave en el proceso de rehabilitación temprana, ya que influye directamente en su participación activa, adherencia al tratamiento y recuperación funcional. La hospitalización en la UCI, la pérdida de autonomía y el aislamiento pueden desencadenar sentimientos de tristeza, ansiedad, desesperanza o síntomas depresivos, los cuales se asocian con una peor evolución clínica y un mayor riesgo de desarrollar el síndrome post-cuidados intensivos (SPCI) (Rawal et al., 2017) Las intervenciones orientadas a promover el bienestar emocional, como la comunicación empática, el contacto con familiares, el acompañamiento psicológico temprano y el manejo adecuado del dolor y la ansiedad, forman parte esencial de un enfoque integral de atención centrado en la persona. Incluir estrategias de apoyo emocional desde las primeras fases de la estancia en la UCI puede mejorar la motivación del paciente, reducir la incidencia de trastornos afectivos y favorecer una mejor calidad de vida tras el alta hospitalaria (Davidson et al., 2013). Otro aspecto importante por considerar es la disfagia orofaríngea, una complicación frecuente en pacientes críticos, especialmente en aquellos que han requerido intubación prolongada o ventilación mecánica. Su presencia se asocia con un mayor riesgo de aspiración, neumonía, malnutrición y prolongación de la estancia hospitalaria. Por ello, la identificación y tratamiento precoz de la disfagia forman parte fundamental en cualquier programa de rehabilitación integral en la UCI. La intervención fonoaudiológica temprana —que puede incluir ejercicios de fortalecimiento orofaríngeo, maniobras compensatorias y adaptación de consistencias alimenticias— ha demostrado mejorar los resultados funcionales y reducir complicaciones (Brooks- Brunn, 1997; Macht et al., 2013). La integración del equipo de terapia del lenguaje desde las etapas iniciales de recuperación favorece significativamente la seguridad alimentaria y el bienestar del paciente. Por tanto, es imprescindible ampliar la investigación científica en este campo para proporcionar información precisa y actualizada sobre los beneficios de la rehabilitación temprana, lo que resulta fundamental para orientar prácticas clínicas actualizadas mejorar la funcionalidad general del paciente al momento de su egreso de la UCI. Es importante destacar que, a pesar de estas preocupaciones iniciales, existe una creciente evidencia que respalda la implementación de programas de rehabilitación desde las primeras etapas de la hospitalización en la UCI. Diversos estudios han demostrado que estos programas no solo mejoran la función física y la calidad de vida, sino que también reducen la estancia hospitalaria y previenen complicaciones como la debilidad muscular adquirida y las úlceras por presión (Toonstra et al., 2016). 7.3.5 Actividades de rehabilitación Existen múltiples enfoques de rehabilitación, terapia física, ocupacional y respiratoria que pueden emplearse para garantizar una terapia temprana eficaz. En general, la mayoría de los programas se centran en mejorar la función respiratoria, la fuerza muscular y aumentar la funcionalidad del paciente. Bailey et al., en un estudio de cohorte prospectivo sobre la actividad temprana en pacientes con falla respiratoria, incluyeron actividades como sentarse al borde de la cama del hospital sin apoyo para la espalda, sentarse en una silla después de la transferencia desde la cama y deambular, siendo el objetivo final deambular más de 100 pies antes del alta de la UCI (Lipshutz & Gropper, 2013). En pacientes con condiciones pulmonares crónicas o que requieren ventilación mecánica prolongada, estudios previos han demostrado que la rehabilitación temprana facilita la recuperación de la capacidad para deambular y realizar actividades de la vida diaria, y que una rehabilitación de mayor intensidad puede generar beneficios aún mayores (Needham, 2008). En 2014 Sricharoenchai, Parker, et al. publicaron un estudio prospectivo sobre la seguridad de la terapia física en pacientes críticamente enfermos. De 1787 ingresos con estancia mínima de 24 horas, 1110 pacientes (62%) participaron sesiones de fisioterapia realizadas por 10 fisioterapeutas diferentes. Solo el 0.6% de las sesiones presentaron alguna anomalía fisiológica o un evento de seguridad potencial, siendo las más comunes las arritmias y alteraciones en la presión arterial media. De estas, solo el 0.1% requirió un tratamiento o costo adicional mínimo, sin prolongar la estancia hospitalaria, lo que respalda la seguridad de la terapia física en la población crítica. Noroña, Martínez y Plasencia (2024) describen que los ejercicios pasivos y activos en la cama, el entrenamiento de la movilidad, la sedestación, la deambulación (con o sin asistencia), y la cicloergometría son componentes clave de los programas de rehabilitación, y suelen formar parte de los objetivos terapéuticos establecidos por la mayoría de los investigadores. La cicloergometría es un dispositivo que permite al paciente en posición supina realizar ciclismo pasivo, asistido o activo. Esta técnica ha demostrado ser útil para reducir el catabolismo de proteínas musculares en pacientes sedados, y no parece provocar cambios hemodinámicos o respiratorios adversos, incluso cuando se implementa dentro de las primeras 72 horas tras el inicio de la ventilación mecánica. (Hashem, Nelliot, & Needham, 2016). La estimulación eléctrica neuromuscular (NMES, por sus siglas en inglés) ha demostrado una mejora o mantenimiento significativo de la fuerza muscular de los músculos estimulados en comparación con los controles no estimulados o con las medidas basales. (Paratz, J. D., & Kayambu, G., 2011). Las prácticas y barreras asociadas a la implementación de estas terapias pueden variar significativamente según la estructura y disponibilidad del personal. Para lograr una implementación exitosa, ya sea en el contexto de ensayos clínicos o de estrategias de mejora de la calidad, es necesario considerar tanto la dotación de personal como los patrones de práctica en la UCI. (Bakhru, et al., 2016). 7.3.6 Criterios de evaluación Se describen cinco instrumentos funcionales diseñados específicamente para medir la movilidad en el contexto de la UCI, los cuales poseen propiedades clinimétricas sólidas: el Functional Status Score for the Intensive Care Unit (FSS-ICU), la Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (CPAx), el Perme Mobility Score (Perme), el Physical Function ICU Test – scored (PFIT-s) y la Intensive Care Unit Mobility Scale (IMS) (González-Seguel, Felipe, & Cáceres-Parra, 2022). El FSS-ICU incluye cinco tareas funcionales (giro en la cama, transferencia de decúbito supino a sedestación, mantenerse sentado al borde de la cama, transferencia de sedestación a bipedestación y deambulación). Cada tarea se evalúa mediante una escala ordinal de 8 puntos, que va desde 0 (incapaz de realizar la tarea) hasta 7 (independencia completa). Es una medida válida, confiable y sensible para evaluar la función física en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en salas de hospitalización aguda. La Prueba de Función Física en la UCI (PFIT) evalúa la resistencia, fuerza, capacidad cardiovascular y nivel funcional del paciente (Skinner et al., 2009). Para su aplicación, el paciente debe ser capaz de levantarse de una silla y marchar en el lugar; sin embargo, estas actividades pueden resultar desafiantes para aquellos que se encuentran en las fases agudas de una enfermedad crítica. La Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (CPAx) valora múltiples dimensiones del estado funcional del paciente crítico, incluyendo la función respiratoria, capacidad de toser, movimientos en cama, la supinación desde el decúbito al borde de la cama, la sedestación dinámica, el levantamiento desde una silla (posición inicial: flexión de cadera ≥90º), la transferencia cama-silla, la marcha en el lugar y la fuerza de prensión manual, considerando la media predicha por edad y sexo en la mano dominante (Corner et al., 2013). Entre las pruebas funcionales empleadas en los estudios recientes también se encuentran la Medida de Independencia Funcional y el Índice de Barthel. Asimismo, se ha incorporado el PFIT- s, desarrollado para para medir resistencia, fuerza, capacidad cardiovascular y nivel funcional. Además, la prueba de caminata de seis minutos (PC6M) ha demostrado utilidad para valorar la capacidad funcional general del paciente (Paratz & Kayambu, 2011). La prueba de caminata de seis minutos (PC6M) permite evaluar de forma integral la respuesta de los sistemas respiratorio, cardiovascular, metabólico, musculoesquelético y neurosensorial frente al esfuerzo físico. La prueba consiste en medir la distancia máxima que una persona puede recorrer en seis minutos, caminando lo más rápido dentro de sus posibilidades. (Gochicoa-Rangel, 2015). La movilización temprana es un componente esencial dentro del conjunto de estrategias conocidas como criterios ABCDE, por sus siglas en inglés: Awakening and Breathing Coordination, Delirium monitoring/management, and Early exercise/mobility. Este enfoque propone un modelo de "todo o nada", que puede ser ajustado por el equipo médico según la condición clínica del paciente (Cameron et al., 2015). La Intensive Care Unit Mobility Scale (IMS) fue diseñada para registrar el nivel más alto de movilidad alcanzado por el paciente durante su estancia en la UCI. Su rango va de 0 (sin movilidad, por ejemplo, permanecer en cama) a 10 (caminar de forma independiente). Esta herramienta permite valorar de manera rápida y objetiva el progreso funcional del paciente, facilitando decisiones clínicas relacionadas con la movilización temprana (Hodgson et al., 2014). El Perme Mobility Score (Perme) un instrumento diseñado específicamente para evaluar la movilidad en pacientes críticamente enfermos. Evalúa aspectos como la fuerza muscular, la capacidad de transferencia, la presencia de dispositivos médicos, la resistencia y el grado de asistencia requerido. Su propósito es guiar las intervenciones terapéuticas y monitorizar la evolución funcional del paciente a lo largo del tiempo (Perme & Nawa, 2014). Por su parte, la dinamometría de prensión manual es una herramienta sencilla, confiable y no invasiva para evaluar la fuerza muscular periférica. Su uso en la UCI ha sido validado como un indicador del estado funcional general, útil tanto para detectar debilidad adquirida en la UCI como para monitorear la recuperación. Se ha demostrado que una baja fuerza de prensión medida con dinamómetro se asocia con un peor pronóstico funcional y mayor mortalidad (Ali et al., 2008). Una medición clínica adicional de interés es la saturación venosa central de oxígeno (ScvO₂), la cual puede actuar como un marcador de posible hipoxia tisular global (Rivers, Ander, & Powell, 2001). Cuando este monitoreo está disponible, representa un parámetro fácilmente accesible para el personal clínico y puede utilizarse como evidencia de seguridad durante intervenciones tempranas, favoreciendo así su aceptación por parte del equipo de salud. La integración de estas herramientas de evaluación clínica no solo permite una atención más efectiva y personalizada, sino que también contribuye a establecer un enfoque basado en evidencia para la movilización temprana. Esto fortalece la confianza del equipo de atención en la seguridad de estas prácticas, lo que podría favorecer una mayor adherencia a los protocolos de movilización y, en consecuencia, en mejores resultados para los pacientes. Cuadro 1. Instrumentos de evaluación Fuente: Elaboración propia 7.3.7 Abordaje multidisciplinario Es fundamental reconocer las implicaciones del trabajo en equipo en el tratamiento de un paciente ingresado en una unidad de cuidados intensivos. La colaboración entre diversas disciplinas no solo mejora la calidad de la atención, sino que también garantiza un enfoque integral para el manejo de pacientes críticos. Eddy, Jordan y Stephenson (2016) señalan que las organizaciones de salud en países occidentales están comprometidas con mejorar la seguridad del paciente mediante la educación del personal. Los programas de capacitación en trabajo en equipo han sido fundamentales para alcanzar este objetivo, ya que fortalecen la comunicación efectiva y subrayan la importancia de una colaboración multidisciplinaria, especialmente en entornos críticos como las UCI. Los pacientes que padecen el síndrome post-cuidados intensivos (SPCI) presentan secuelas a largo plazo que requieren un abordaje integral (OPS, 2020). “La intervención de diversas disciplinas, como Medicina Interna, Fisiatría, Kinesiología, Fonoaudiología y Terapia Ocupacional, resulta fundamental para atender las múltiples necesidades que surgen durante el proceso de recuperación” (Acevedo P. et al., 2021). Este enfoque multidisciplinario es clave para optimizar la rehabilitación y mejorar la calidad de vida de los pacientes tras el egreso de la unidad de cuidados intensivos. Por su parte, Martínez Camacho et al. (2021) proponen que las intervenciones fisioterapéuticas se basen en escalas funcionales y mediciones de fuerza muscular. Además, sugieren que las evaluaciones se realicen de forma diaria o frecuente, según la condición del paciente crítico, considerando siempre su estado funcional. Esta regularidad permite ajustar las intervenciones de manera más precisa y personalizada, lo cual mejora la recuperación funcional y disminuye las complicaciones derivadas de la inmovilidad prolongada. Los esfuerzos sistemáticos para transformar la cultura de la UCI, con el fin de priorizar la movilización temprana, mediante un enfoque interdisciplinario y estrategias específicas, son componentes clave para implementar con éxito la movilización temprana en la práctica clínica (Dubb, R., et al., 2016). Asimismo, Alfaro et al. (2024), en su estudio cualitativo sobre fisioterapeutas en UCIs de hospitales costarricenses, reportan que la implementación de intervenciones tempranas se ve limitada por la estructura jerárquica en la toma de decisiones y la escasa integración de los fisioterapeutas en el proceso clínico desde el ingreso del paciente. En conjunto, estos hallazgos subrayan la importancia de fortalecer la cultura colaborativa, generar protocolos consensuados y asegurar el apoyo institucional para superar las barreras organizativas que impiden la rehabilitación temprana en cuidados intensivos. Es especialmente relevante que el trabajo en equipo, multidisciplinario y altamente capacitado, se involucre en las actividades de movilización temprana, incluso en pacientes que requieren el uso de vasopresores, terapia de reemplazo renal o ventilación mecánica, con el objetivo de desmitificar temores y promover una rehabilitación segura. En 2022, Alqahtani et al. publicaron un estudio en el que identificaron que la capacitación previa en movilización temprana y los años de experiencia del personal de la UCI a cargo fueron factores significativos que promovieron su implementación en pacientes de la UCI con ventilación mecánica. La capacitación y educación interdisciplinaria son esenciales para fomentar una mejor comprensión del rol de cada profesional en el proceso de movilización, lo que puede llevar a una mayor cohesión en el equipo y a una atención más integral del paciente. Las rondas clínicas interdisciplinarias, donde se discuten los planes de atención y se evalúan los progresos de cada paciente, representan una oportunidad valiosa para identificar obstáculos y ajustar las intervenciones según sea necesario. Finalmente, la participación de médicos especialistas en medicina física y rehabilitación como líderes en el proceso es crucial para promover un cambio cultural en las UCI, donde la movilización temprana sea considerada como una prioridad clínica. Estos líderes pueden influir en la adopción de nuevas prácticas y garantizar que la movilización se incorpore como parte fundamental del manejo de los pacientes críticos. El fisiatra cumple un rol esencial y distintivo en la unidad de cuidados intensivos, actuando no solo como coordinador de los procesos de rehabilitación, sino también como especialista clínico que evalúa, prescribe y supervisa intervenciones terapéuticas complejas. Su enfoque se basa en una visión integral del paciente, orientada a preservar y restaurar la funcionalidad desde los primeros días de hospitalización, incluso en fases críticas de la enfermedad. A diferencia de otras disciplinas, el especialista en medicina física y rehabilitación tiene la capacidad de integrar aspectos médicos, funcionales y psicosociales en un plan de rehabilitación individualizado, que considere comorbilidades, fragilidad, riesgo de secuelas, limitaciones neuromusculares, estado cognitivo y proyección a largo plazo (González-Seguel et al., 2022). Entre sus funciones específicas en la UCI se incluyen la identificación temprana de pacientes candidatos para intervenciones de rehabilitación, el manejo del dolor, el abordaje de la espasticidad, el seguimiento de disfunciones neuromusculares, la prescripción de ayudas técnicas y la coordinación del proceso de transición a otros niveles de atención. Este abordaje médico- rehabilitador posiciona al fisiatra como un actor clave en la prevención del síndrome post-cuidados intensivos (SPCI) y en la mejora de la calidad de vida de los sobrevivientes críticos (López-Yarce et al., 2023). En este sentido, la rehabilitación temprana en la UCI no debería concebirse como una estrategia fragmentada o exclusiva de otras profesiones, sino como una intervención médica integral liderada por el fisiatra y ejecutada de forma multidisciplinaria. 7.3.8 Riesgos y limitaciones de la movilización y rehabilitación temprana Es evidente que la implementación de programas de rehabilitación en pacientes con patologías agudas y reciente ingreso a unidades de cuidados intensivos no es una práctica estandarizada. A pesar de la abundante evidencia científica que respalda los beneficios de la rehabilitación temprana en este grupo de pacientes, todavía existe un grado significativo de aprehensión entre el personal de salud que trabaja en estas unidades. (Kress, 2009). Esta reticencia puede atribuirse a varios factores, entre ellos la preocupación por la estabilidad del paciente, el temor a complicaciones relacionadas con la movilización precoz y la falta de recursos o capacitación específica en rehabilitación dentro del entorno de la UCI (Mendez- Tellez et al., 2013). Aunque son poco frecuentes, algunas consecuencias graves pueden incluir extubaciones accidentales, arritmias, disfunción o extracción de dispositivos médicos, caídas o asincronías ventilatorias, entre otras. (Martínez Camacho et al, 2022) La forma más adecuada de disminuir estos riesgos es evaluar e individualizar cada caso clínico, asegurando que las medidas terapéuticas instauradas, combinadas con las actividades de movilización temprana, sean seguras. Además, como exponen Martínez Camacho et al. (2023) en una revisión sobre movilización temprana y el uso de terapia de reemplazo renal crónica, la evidencia actual demuestra que, si se cuenta con un protocolo adaptado a las necesidades específicas de los pacientes vinculados a dispositivos extracorpóreos y esto se acompaña de un equipo humano multidisciplinario capacitado, el riesgo de eventos adversos es mínimo. Otra consideración importante corresponde a los pacientes con afectación neurológica ingresados en unidades neurocríticas. En estos casos, la movilización temprana debe abordarse con precaución adicional debido a condiciones clínicas como la presencia de derivaciones ventriculares externas, dispositivos para la medición de la presión intracraneal (PIC), o estados de conciencia fluctuantes. Estos elementos pueden condicionar no solo la posibilidad de movilizar al paciente, sino también el tipo, la intensidad y el momento adecuado para iniciar la intervención (Rivers, Ander & Powell, 2001) En este tipo de pacientes, uno de los retos clínicos más relevantes es el riesgo de agitación o delirio, fenómenos frecuentes en pacientes críticos con lesiones neurológicas agudas. El delirio no solo compromete la seguridad durante las intervenciones de rehabilitación, sino que también se asocia con mayor mortalidad, prolongación de la estancia hospitalaria y peores resultados funcionales a largo plazo (Girard et al., 2008). Por ello, resulta fundamental integrar estrategias de prevención y manejo del delirio, tales como la optimización del sueño, el control ambiental, la evaluación diaria del estado cognitivo y la movilización progresiva individualizada. La literatura también destaca que los efectos de la movilización en estos pacientes pueden verse influenciados por el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, la variabilidad hemodinámica asociada a los cambios posturales y la prescripción precisa de la intensidad del ejercicio, lo cual requiere una valoración clínica especializada e interdisciplinaria (Kayambu, Boots, & Paratz, 2013). Las investigaciones futuras deben centrarse en abordar las lagunas existentes en áreas clave, como la selección de pacientes, la dosificación de las intervenciones, la cultura del equipo de salud y la experiencia clínica (Lang, J. K., et al., 2020). Estos aspectos son esenciales para optimizar los resultados en la atención de pacientes críticos, especialmente en lo que respecta a la movilización temprana y la rehabilitación en la UCI. Estas estrategias no solo facilitan la implementación de la movilización temprana, sino que también fomentan un enfoque colaborativo en la atención del paciente. La aplicación de pautas de seguridad garantiza que las intervenciones se realicen de manera segura y eficaz, minimizando el riesgo de complicaciones. Por otro lado, el uso de protocolos de movilidad permite estandarizar las prácticas clínicas, asegurando que todos los miembros del equipo de atención estén alineados en sus objetivos y enfoques. Bakhru et al. (2016) realizaron un estudio mediante encuestas telefónicas a personal certificado en unidades de cuidados intensivos, con el fin de explorar las condiciones en las que se practica la movilización temprana. Este estudio concluyó que, aunque la información sobre sus beneficios ha sido ampliamente difundida, su adopción de práctica aún es limitada. Los autores sugieren que podría ser necesario implementar mandatos institucionales para rondas multidisciplinarias y protocolos formales de sedación, como estrategias para aumentar la probabilidad de una implementación exitosa de la movilización temprana. Además, se identificó la necesidad de métodos que permitan evaluar y comparar con precisión el desempeño institucional a través de auditorías. Por lo tanto, es fundamental fomentar una mayor conciencia y aceptación de la importancia de la rehabilitación temprana en el tratamiento integral de los pacientes críticamente enfermos. Esto requiere una colaboración estrecha entre los diversos profesionales de la salud que trabajan en la UCI, así como la implementación de políticas institucionales que respalden y promuevan la rehabilitación como parte esencial del cuidado de estos pacientes. 7.4 Justificación Actualmente, la movilización temprana se define como un proceso de rehabilitación que comienza dentro de las primeras 48 a 72 horas tras el ingreso de un paciente a una unidad de cuidados intensivos. Este proceso incluye actividades físicas, ya sean pasivas o activas, guiadas por un equipo capacitado y bajo la supervisión de un especialista en medicina física y rehabilitación. Los beneficios de la rehabilitación temprana tienen efectos directos sobre la perfusión central y periférica, la masa muscular, la ventilación, la estancia hospitalaria, los costos de atención y la recuperación funcional, entre otros. Dado que los pacientes críticos pueden presentar múltiples complicaciones durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos —como la necesidad de ventilación mecánica, soporte cardiovascular con vasopresores o terapia de reemplazo renal—, muchos equipos clínicos optan por posponer las actividades de movilización hasta que el paciente alcance una mayor estabilidad, lo cual suele ocurrir en fases más avanzadas de la hospitalización. No obstante, la evidencia indica que la rehabilitación temprana —incluyendo estrategias de movilización precoz— es segura en la mayoría de los casos, siempre que se respeten pautas que garanticen tanto la seguridad del paciente desde los puntos de vista hemodinámico, metabólico y neurológico, como la integridad de los dispositivos y terapias empleadas. La falta de consensos internacionales sobre los criterios de movilización temprana — como la evaluación, los parámetros de elegibilidad y los criterios de suspensión — aumenta el riesgo de que el paciente desarrolle un síndrome post-cuidados intensivos y otras secuelas que afectan su calidad de vida y su trayectoria en el sistema de salud. Definir y estandarizar estos criterios permitiría la creación de protocolos o guías prácticas que promuevan la movilización temprana en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Esta investigación proporcionará evidencia actualizada sobre las recomendaciones vigentes en rehabilitación temprana de pacientes críticamente enfermos, lo cual podría influir positivamente en la práctica clínica, al demostrar los beneficios de implementar intervenciones de rehabilitación desde las etapas iniciales de la enfermedad. Esto podría conducir a una mejora sustancial en los estándares de atención para los pacientes de la CCSS y por otros centros de salud. Al evidenciar los efectos positivos de la rehabilitación temprana, este estudio podría favorecer una mayor asignación de recursos y atención a los programas de rehabilitación en unidades de cuidados intensivos. A su vez, esto contribuiría a mejorar la calidad de vida de los pacientes tras el alta hospitalaria, al facilitar una recuperación funcional más rápida y reducir las complicaciones asociadas con la inmovilidad prolongada en la UCI. Además, al analizar la viabilidad de distintas estrategias de rehabilitación temprana, esta investigación podría optimizar el uso de recursos disponibles, promover una distribución más eficiente del personal y los equipos, y fomentar la colaboración interdisciplinaria entre los diferentes profesionales de la salud para mejorar los resultados en pacientes críticamente enfermos. Finalmente, los hallazgos de este estudio podrían servir como base para futuras investigaciones en el ámbito de la rehabilitación en pacientes de UCI, estimulando la generación de nuevo conocimiento y fomentando el desarrollo de enfoques terapéuticos innovadores y tecnologías avanzadas para mejorar la rehabilitación y el manejo de pacientes críticos. Esto contribuiría al avance continuo en el campo de la medicina intensiva y la rehabilitación. 8. Propósito 8.1Pregunta ¿Cuáles son las recomendaciones actuales de rehabilitación temprana para adultos en la UCI? 8.2 Objetivo General Revisar las recomendaciones actuales de rehabilitación temprana para adultos ingresados en una unidad de cuidados intensivos 8.3 Objetivos específicos 1. Sintetizar los beneficios y riesgos asociados a la rehabilitación temprana en la unidad de cuidados intensivos 2. Analizar el impacto de la rehabilitación temprana en la recuperación funcional de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos 3. Explorar las recomendaciones de rehabilitación temprana en las Unidades de Cuidados Intensivos para su aplicabilidad potencial en el marco costarricense 9 Marco Metodológico 9.1 Tipo de investigación y enfoque Inicialmente, se define la pregunta de investigación: ¿Cuáles son las recomendaciones actuales de rehabilitación temprana para adultos en la UCI? Se llevará a cabo una revisión sistemática cualitativa siguiendo las pautas PRISMA-ScR 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews), una lista de verificación compuesta por 27 ítems que orientan la realización y documentación de revisiones sistemáticas. Se recopilarán y analizarán principalmente estudios primarios publicados en la última década, tales como ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios de cohorte y estudios observacionales. No obstante, también se incluirán fuentes secundarias (como revisiones sistemáticas) y terciarias (como guías clínicas y protocolos institucionales), con el fin de obtener una visión más integral de las recomendaciones actuales sobre rehabilitación temprana. Este análisis describirá los hallazgos en forma detallada, lo que permitirá establecer recomendaciones específicas sobre estrategias de rehabilitación temprana, con un enfoque principal en la movilización temprana, aplicables al contexto costarricense. 9.2 Palabras clave Las estrategias de búsqueda se diseñaron con el objetivo de identificar estudios pertinentes y alineados con el enfoque de la investigación. Los términos se establecieron tanto en español como en inglés, a fin de ampliar el alcance de la revisión en ambas lenguas. Estas palabras clave se aplicaron conforme a los requerimientos de cada base de datos y se combinaron mediante operadores booleanos (AND, OR, NOT) para asegurar la inclusión de estudios relevantes. En español, se emplearon los siguientes términos de búsqueda relacionados: “rehabilitación temprana”, “rehabilitación física temprana”, “rehabilitación en cuidados intensivos”, “síndrome de debilidad adquirida en UCI”, “fisioterapia en UCI”, “movilización temprana en pacientes críticos”, “terapia física en cuidados intensivos”, “resultados de rehabilitación en UCI” y “protocolos de rehabilitación en UCI”. En inglés, los términos definidos para la búsqueda fueron los siguientes: "early rehabilitation," "early physical rehabilitation," "rehabilitation in intensive care units," "intensive care unit-acquired weakness syndrome," "physical therapy in ICU," "early mobilization in critical patients," "physical therapy in intensive care," "rehabilitation outcomes in ICU," and "rehabilitation protocols in ICU." 9.3 Población 9.3.1 Criterios de inclusión Se aplicaron criterios de selección basados en los títulos y resúmenes de los artículos para determinar la elegibilidad de inclusión o exclusión en la investigación ▪ Estudio que evalúen pacientes adultos (mayores de 18 años) ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). ▪ Estudios que investiguen la rehabilitación temprana en pacientes críticos, incluyendo intervenciones como fisioterapia, movilización temprana, y cualquier otra forma de terapia de rehabilitación aplicada en UCI. ▪ Estudios que comparen la intervención con protocolos de rehabilitación tradicionales o con cuidados estándar que no incluyan rehabilitación temprana. ▪ Estudios que midan resultados clínicos relevantes como la mejora en la funcionalidad, reducción de la estancia hospitalaria, disminución de la mortalidad, entre otros indicadores significativos. ▪ Estudios publicados en inglés y español. ▪ Estudios publicados en la última década (2015-2025). ▪ Estudios disponibles en texto completo 9.3.2 Criterios de exclusión ▪ Estudios que se enfoquen exclusivamente en niños y adolescentes ▪ Estudios que evalúen la rehabilitación temprana en entornos diferentes a la Unidad de Cuidados Intensivos, como unidades de cuidados intermedios o generales. ▪ Revisiones, estudios teóricos y opiniones de expertos sin datos empíricos. ▪ Estudios con diseños metodológicamente débiles que no permitan una evaluación adecuada de los resultados, como estudios descriptivos sin comparación o estudios con un alto riesgo de sesgo. ▪ Estudios que presenten datos incompletos o insuficientes para analizar los resultados relacionados con la rehabilitación temprana en UCI de manera significativa. ▪ Estudios que investiguen intervenciones diferentes a la rehabilitación temprana en UCI, como terapias no relacionadas con la rehabilitación específica para pacientes críticos. 9.4 Fases de realización del trabajo 9.4.1Fase de búsqueda Se realizaron búsquedas exhaustivas en distintas bases de datos electrónicas como PubMed, Embase y Scopus. Estas plataformas fueron seleccionadas debido a su amplia cobertura en literatura biomédica y de salud relevante para la investigación. Además, se aplicó una segunda estrategia conocida como análisis de citas o referencias, aplicando el método de bola de nieve (Snow Ball). Este enfoque consiste en revisar las referencias bibliográficas de los estudios seleccionados para identificar datos relevantes no detectados en los términos de búsqueda iniciales. Este enfoque combinado de búsqueda en bases de datos clave y la utilización del método de bola de nieve asegura una cobertura más exhaustiva y la inclusión de estudios clave para la revisión sistemática sobre rehabilitación física temprana, con énfasis en la movilización temprana, en pacientes críticos en unidades de cuidados intensivos. Con el objetivo de confirmar la transparencia y objetividad de la investigación, a continuación, se incluyen los criterios de búsqueda utilizada en cada base de datos: PUBMED LIBRARY: ("early rehabilitation" OR "early physical rehabilitation" OR "early mobilization in critical patients") AND ("intensive care units" OR "ICU" OR "critical care") AND ("rehabilitation outcomes in ICU" OR "rehabilitation protocols in ICU" OR "physical therapy in ICU" OR "physical therapy in intensive care") AND ("intensive care unit-acquired weakness syndrome" OR "ICU-acquired weakness") Se aplicaron filtros adicionales, como idioma, tipo de artículo, fechas de publicación, entre otros, utilizando las herramientas de filtro de PubMed, según criterios de inclusión y exclusión propuestos inicialmente. EMBASE ('early rehabilitation' OR 'early physical rehabilitation' OR 'early mobilization') AND ('intensive care unit' OR 'icu' OR 'critical care') AND ('rehabilitation outcome' OR 'rehabilitation protocol' OR 'physical therapy') AND ('intensive care unit-acquired weakness' OR 'icu-acquired weakness') SCOPUS ( TITLE-ABS-KEY ( early AND rehabilitation OR early AND mobilization OR early AND physical AND rehabilitation ) AND TITLE-ABS-KEY ( intensive AND care AND unit OR icu OR critical AND care ) OR TITLE-ABS-KEY ( rehabilitation AND outcomes AND in AND icu OR rehabilitation AND protocols AND in AND icu OR physical AND therapy AND in AND icu ) AND TITLE-ABS-KEY ( icu- acquired AND weakness OR intensive AND care AND unit-acquired AND weakness ) ) Se aplicaron filtros como año de publicación, tipo de documento, área temática (medicina, salud, cuidados intensivos) e idioma. 9.4.2 Fase de análisis 9.4.2.1 Identificación de sesgos Sesgo de información: Surge debido a la realización de la investigación por un único revisor, lo que podría influir en la selección de los artículos. Para minimizar este riesgo, cada estudio seleccionado fue sometido a una evaluación independiente y clasificado de acuerdo con su nivel de evidencia en relación con el tema abordado. Sesgo de publicación: Existe la posibilidad de que los estudios incluidos en esta revisión tiendan a reportar resultados positivos sobre la rehabilitación temprana, mientras que investigaciones con hallazgos negativos o no concluyentes puedan haber sido menos propensas a publicarse. Esta tendencia podría generar una sobreestimación de los beneficios de la intervención, afectando la objetividad del análisis. Sesgo de disponibilidad: La selección de estudios puede haber estado limitada por el acceso a determinadas bases de datos y la inclusión exclusiva de publicaciones en ciertos idiomas, como inglés y español. Esta restricción podría haber excluido evidencia relevante publicada en otros idiomas o en revistas de menor circulación, lo que afectaría la generalización de los resultados. Sesgo de interpretación: Dado que este estudio se enfoca en la evaluación de recomendaciones para la rehabilitación temprana, existe el riesgo de interpretar los hallazgos desde una perspectiva que favorezca su implementación. Es fundamental considerar tanto los beneficios como las limitaciones identificadas en la literatura para proporcionar un análisis equilibrado y basado en la evidencia. En vista de estos posibles sesgos, se recomienda que futuras investigaciones realicen metaanálisis y apliquen estrategias metodológicas que minimicen estos riesgos, como la inclusión de múltiples revisores en la selección de estudios y la consideración de fuentes de datos más amplias. 9.4.2.2 Extracción de datos Tras el proceso de recolección de datos, el investigador, en calidad de único revisor, recopiló de forma independiente la información en una base de datos diseñada para tal fin, lo cual facilitó su visualización y análisis. Se llevó a cabo un análisis inicial de las poblaciones incluidas en cada estudio, considerando características relevantes como edad, zona geográfica, comorbilidades y funcionalidad reportada, entre otros. Además, se examinaron factores propios de cada estudio, incluyendo el diseño metodológico, las características demográficas, el tipo de rehabilitación implementada y los resultados obtenidos. Para facilitar la visualización de la información, se elaboraron gráficos que estructuran y representan los hallazgos de manera clara y comprensible. Asimismo, se realizó un análisis cualitativo detallado de los estudios seleccionados, en el que se evaluaron las intervenciones implementadas, el tiempo de seguimiento de la población incluida, la funcionalidad observada, los criterios de evaluación utilizados y los recursos reportados, además de las limitaciones identificadas. Esto permitió elaborar un resumen analítico riguroso y coherente de los estudios seleccionados. 9.5 Instrumento de recolección Se diseñó un formulario específico en Microsoft Excel (versión 10; Microsoft Corp.) con integración de gráficos y tablas dinámicas para estructurar y visualizar los datos. El formulario facilita el registro y análisis de variables como: tipo de estudio, país de origen, características de la muestra o de los estudios incluidos, el tipo de terapia empleada, los beneficios identificados, riesgos, barreras y conclusiones generales. Su versatilidad permitió organizar la información de forma eficiente y comprensible. 10. Resultados 10.1 Análisis de datos Se identificaron un total de 34 estudios que cumplen con los criterios de inclusión y exclusión establecidos. El proceso de búsqueda se detalla conforme a la declaración PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), lo cual garantiza la transparencia en la selección, evaluación e identificación de posibles sesgos en los estudios incluidos. Diagrama de Flujo Fuente: Diagrama de flujo PRISMA 2020 En general, se excluyeron aquellos artículos duplicados, estudios publicados antes de 2015 y aquellos que abordaban programas de rehabilitación en la UCI iniciados después de las primeras 72 horas de ingreso, o que no se alineaban con la definición de rehabilitación temprana establecida en esta revisión. La calidad metodológica y el riesgo de sesgo de los estudios incluidos se evaluaron mediante herramientas específicas según el tipo de diseño, destacando el uso de RoB 2 para ensayos clínicos, AMSTAR-2 para revisiones sistemáticas y ROBINS-I para estudios no aleatorizados. En casos particulares, se emplearon escalas complementarias como NOS y AGREE II, lo que garantizó una valoración rigurosa y transparente de la evidencia. La aplicación de estas herramientas permitió garantizar la transparencia en la valoración de la calidad de los estudios y en la identificación de posibles sesgos en los resultados (Ver ANEXO I). Los ensayos clínicos y los estudios observacionales — que incluyen estudios de cohortes y casos y controles — son los tipos de investigación más prevalentes en esta revisión, representando cada uno aproximadamente un tercio de los estudios analizados (11 - 32,35%). Las revisiones sistemáticas también constituyen un porcentaje significativo (10 - 29,41%), ya que ofrecen un compendio accesible de resultados y permiten considerar diversas poblaciones e intervenciones. La mayoría de los estudios se enfocan en evaluar la efectividad de la movilización. No obstante, una proporción considerable también describe protocolos y analiza su implementación, lo que refleja un interés por su aplicabilidad práctica y en la optimización de su uso en distintos entornos clínicos. En cuanto a las inconsistencias y limitaciones, un hallazgo destacado es la heterogeneidad metodológica, señalada por Monsees et al. (2022) y Gutiérrez-Arias et al. (2023). Este último también subraya el exceso de revisiones sistemáticas de baja calidad, además de los tamaños de muestras pequeños en todos los estudios analizados. En total, los estudios incluidos abarcan una población acumulada de 10,077 pacientes, distribuidos en 144 estudios. Es notable que las guías clínicas y los protocolos sean mucho menos comunes en este contexto, lo que resalta la necesidad de formalizar lineamientos y unificar hallazgos para facilitar su aplicación en las unidades de cuidados intensivos, garantizando la seguridad y el beneficio de la rehabilitación temprana en dichos entornos. Gráfico 1. Distribución por tipo de estudio Fuente: Elaboración propia 10.1.1 Distribución Geográfica Los estudios incluidos en la presente revisión proviene de una amplia diversidad geográfica, con predominancia de investigaciones realizadas en Estados Unidos y Australia. También se identificaron estudios de diversas regiones a nivel global, incluyendo países europeos (Alemania, Suiza, Países Bajos, República Checa, Francia, Reino Unido e Irlanda), asiáticos (Corea del Sur, Japón, Indonesia y Malasia) y latinoamericanos (Brasil y Chile) Gráfico 2. Distribución de artículos por país Fuente: Elaboración propia Esta distribución refleja una mayor producción científica en países con sistemas de salud avanzados y con un fuerte enfoque en la investigación clínica, particularmente en Estados Unidos y Australia, además de algunos provenientes de Europa y Asia. No obstante, se observa una menor representación en regiones como América Latina y África. Aunque la inclusión de estudios de Asia y África sea limitada, esto sugiere un creciente interés en la implementación de estas estrategias en diferentes contextos, lo cual resalta la necesidad de ampliar la evidencia en diversas regiones para garantizar la aplicabilidad de las intervenciones en distintos sistemas de salud. En cuanto a la producción científica, Estados Unidos se destaca como el país con el mayor número de publicaciones (7 estudios en total), incluyendo ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, estudios observacionales y guías (Cartotto et al., 2023; Needham, 2016; Nobles et al., 2024; Qi et al., 2023; Sharma et al., 2023; Stolldorf et al., 2018; Alugubelli, Al-Ani, Needham, & Parker, 2017). Esta diversidad metodológica refleja una intensa actividad investigativa en la región. Es relevante señalar que esta diversidad metodológica podría estar relacionada con la disponibilidad de recursos económicos, el acceso a financiamiento para investigación y la estructura de su sistema de salud. Si bien este aspecto no es el enfoque central de la presente revisión, subraya la importancia de explorar estrategias para fomentar la investigación en otros contextos. El predominio de estudios en países con mayores recursos podría limitar la generalización de los resultados a contextos con menor acceso a tecnología, financiamiento para investigaciones en salud o con sistemas sanitarios menos robustos. En este sentido, una de las principales limitaciones de esta revisión es la distribución geográfica de los estudios incluidos, ya que la mayoría de estos provienen de Estados Unidos (n=7) (Cartotto et al., 2023; Needham, 2016; Nobles et al., 2024; Qi et al., 2023; Sharma et al., 2023; Stolldorf et al., 2018; Alugubelli, Al-Ani, Needham, & Parker, 2017), Australia (n=4) (Doiron et al., 2018; Kayambu et al., 2015; Sosnowski et al., 2015; Zayed et al., 2019) y China (n=3) (Nazir et al., 2023; Wang et al., 2023), mientras que otras regiones presentan una representación significativamente menor o nula. Esta concentración de estudios en ciertas áreas puede influir en la aplicabilidad de los hallazgos a nivel global, dado que las características de los sistemas de salud, los recursos disponibles y las prácticas clínicas varían entre países. Para mitigar este sesgo, una estrategia clave es considerar estudios multicéntricos. En esta revisión, solo se identificó un estudio multicéntrico realizado por TEAM Study Investigators & ANZICS Clinical Trials Group (2022), que incluyó instituciones de Australia, Nueva Zelanda, Alemania, Estados Unidos, Reino Unido, Brasil e Irlanda. Sin embargo, la mayoría de las afiliaciones provienen de Australia y Nueva Zelanda, lo que sugiere que el sesgo geográfico persiste incluso en investigaciones multicéntricas. Es fundamental fomentar la realización de investigaciones que incorporen datos de múltiples países, así como explorar fuentes de información adicionales que puedan aportar evidencia de regiones con menor representación en bases de datos tradicionales. Esto permitiría generar hallazgos más equitativos y representativos de la diversidad de los sistemas de salud a nivel global. 10.1.2 Distribución temporal Respecto a la distribución temporal, la evidencia muestra un aumento progresivo en la cantidad de estudios desde 2015 hasta 2025. Se observó un descenso significativo en los años 2020 (sin estudios identificados) y 2021 (únicamente un estudio), lo cual probablemente se relaciona con el impacto de la pandemia de COVID-19, que afectó no solo la investigación científica, sino también la atención en las unidades de cuidados intensivos a nivel global. A partir de 2022, se ha documentado nuevamente la actividad investigativa, con la publicación de ensayos clínicos, estudios observacionales y revisiones sistemáticas. Esto sugiere que el desarrollo de investigaciones ha ido en aumento y abarca una amplia variedad de tipos de estudios, lo que resalta la relevancia de este tema y evidencia el creciente interés internacional en la materia. Gráfico 3. Publicaciones por año Fuente: Elaboración propia 10.1.3 Tipos de rehabilitación La rehabilitación temprana es un concepto amplio que abarca estrategias tanto de movilización como de rehabilitación especializada, cuyos objetivos varían según las necesidades y patologías de cada paciente en estado crítico. De manera general, las estrategias identificadas en la literatura incluyen fisioterapia convencional, movilización asistida por tecnología, movilización temprana protocolizada, cicloergometría (activa o en cama), intervenciones lideradas por enfermería, estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) y terapia interdisciplinaria o multimodal. En cuanto a los métodos de rehabilitación más estudiados, la fisioterapia convencional fue el más frecuente (n=12), seguida de la movilización asistida por tecnología (n=7), lo cual muestra una tendencia hacia la incorporación de avances tecnológicos como una vía de innovación en salud. Con respecto a los estudios que analizaron intervenciones basadas en tecnología, destacan los de Huebner et al. (2024), quienes llevaron a cabo un estudio prospectivo sobre los efectos de la movilización asistida por robot (VEMOTION®), realizando verticalización hasta 70° y marcha cíclica, en comparación con la movilización convencional en pacientes de la UCI. Asimismo, el protocolo de ensayo clínico aleatorizado realizado por Waldauf et al. (2019) evaluó la cicloergometría asistida por estimulación eléctrica funcional (FES-CE) iniciada dentro de las 48 horas posteriores al ingreso a la UCI en pacientes con ventilación mecánica. Ambos estudios exploraron tecnologías innovadoras que, si bien presentan un costo elevado y requieren dispositivos altamente especializados, así como personal capacitado para su uso, ofrecen nuevas opciones terapéuticas que ameritan una mayor