UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS VALORACIÓN PREANESTÉSICA DEL RIESGO CARDIACO PARA CIRUGÍA NO CARDIACA EN EL HOSPITAL RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN GUARDIA Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Anestesiología y Recuperación para optar al grado y título de Maestría Profesional en Especialista en Anestesiología y Recuperación SUSTENTANTE Wendolyn Vega Fonseca Ciudad Universitaria Rodrigo Facio Costa Rica, 2021 Autorización para digitalización y comunicación pública de Trabajos Finales de Graduación del Sistema de Estudios de Posgrado en el Repositorio Institucional de la Universidad de Costa Rica. Yo, _______________________________________, con cédula de identidad _____________________, en mi condición de autor del TFG titulado ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Autorizo a la Universidad de Costa Rica para digitalizar y hacer divulgación pública de forma gratuita de dicho TFG a través del Repositorio Institucional u otro medio electrónico, para ser puesto a disposición del público según lo que establezca el Sistema de Estudios de Posgrado. SI NO * *En caso de la negativa favor indicar el tiempo de restricción: ________________ año (s). Este Trabajo Final de Graduación será publicado en formato PDF, o en el formato que en el momento se establezca, de tal forma que el acceso al mismo sea libre, con el fin de permitir la consulta e impresión, pero no su modificación. Manifiesto que mi Trabajo Final de Graduación fue debidamente subido al sistema digital Kerwá y su contenido corresponde al documento original que sirvió para la obtención de mi título, y que su información no infringe ni violenta ningún derecho a terceros. El TFG además cuenta con el visto bueno de mi Director (a) de Tesis o Tutor (a) y cumplió con lo establecido en la revisión del Formato por parte del Sistema de Estudios de Posgrado. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE: Nombre Completo: . Número de Carné: Número de cédula: . Correo Electrónico: . Fecha: . Número de teléfono: . Nombre del Director (a) de Tesis o Tutor (a): . FIRMA ESTUDIANTE Nota: El presente documento constituye una declaración jurada, cuyos alcances aseguran a la Universidad, que su contenido sea tomado como cierto. Su importancia radica en que permite abreviar procedimientos administrativos, y al mismo tiempo genera una responsabilidad legal para que quien declare contrario a la verdad de lo que manifiesta, puede como consecuencia, enfrentar un proceso penal por delito de perjurio, tipificado en el artículo 318 de nuestro Código Penal. Lo anterior implica que el estudiante se vea forzado a realizar su mayor esfuerzo para que no sólo incluya información veraz en la Licencia de Publicación, sino que también realice diligentemente la gestión de subir el documento correcto en la plataforma digital Kerwá. SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO ESTUDIANTE Wendolyn Vega Fonseca 402120245 Valoración Preanestésica del Riesgo Cardiaco para x Wendolyn Vega Fonseca B89659 402120245 weenvf@gmail.com Haydeé Alfaro Páez 8649-1046 cirugía no cardiaca en el hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. 18 noviembre 2021 https://es.wikipedia.org/wiki/Responsabilidad https://es.wikipedia.org/wiki/Perjurio II DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS Dedicado A mami, por siempre estar. A abuela, mi familia entera, por tanta paciencia y comprensión. A vos papi, que sé, se te estallaría el pecho de orgullo. Agradecimientos A cada uno de los profesionales que me formaron y guiaron en este proceso. A mis amigos de residencia, sin ustedes no hubiera sido igual. Chloe de mi vida, compañera eterna. III IV V VI TABLA DE CONTENIDO DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS ................................................................ II RESUMEN ........................................................................................................... VIII ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................................. IX INDICE DE FIGURAS ............................................................................................ IX INDICE DE ABREVIATURAS .................................................................................. X I. Introducción ........................................................................................................ 1 II. Justificación ...................................................................................................... 1 III. Objetivo general: .............................................................................................. 3 IV. Objetivos específicos: ..................................................................................... 3 V. Marco teórico .................................................................................................... 5 Capítulo 1. Datos históricos relevantes .............................................................. 5 1.1 Implementación de la valoración preanestésica ................................ 5 1.2 Lineamientos ASA para valoración y cuidado preanestésico .......... 6 Capítulo 2. Fisiología y fisiopatología cardiaca .................................................. 7 2.1 Fisiología cardiaca perioperatoria ........................................................... 7 2.2 Fisiopatología de las complicaciones cardiacas perioperatorias ...... 11 2.3 Definición de las complicaciones cardiacas ........................................ 14 2.4 Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular .......................... 18 2.4.1 Generalidades ....................................................................................... 18 2.4.2. Hipertensión arterial .............................................................................. 19 2.4.3 Diabetes mellitus.................................................................................... 19 2.4.4 Obesidad ............................................................................................... 19 2.4.5 Enfermedad renal crónica ...................................................................... 19 2.4.6 Tabaquismo ........................................................................................... 20 2.4.7 Edad y sexo ........................................................................................... 20 2.4.8 Historia familiar ...................................................................................... 20 3.1 Generalidades ......................................................................................... 21 VII 3.1.1 Introducción ........................................................................................... 21 3.1.2 Impacto en el sistema de salud ............................................................. 25 3.1.3 Comunicación de riesgo ........................................................................ 26 3.1.4 ¿Quiénes deben ser valorados? ............................................................ 27 3.2 Definición de la premura quirúrgica ...................................................... 28 3.3 Clasificación de riesgo por procedimiento quirúrgico específico ..... 29 3.4.1 Historia clínica y examen físico .............................................................. 31 3.4.1.1 Condiciones específicas ..................................................................... 31 3.4.2 Eventos recientes asociados con aumento de riesgo ............................ 41 3.5 Índices de riesgo .................................................................................... 42 3.6 Determinación de la capacidad funcional ............................................ 48 3.7 Biomarcadores ........................................................................................ 53 3.8 Pruebas preoperatorias adicionales ..................................................... 58 3.9 Estrategias preoperatorias de reducción de riesgo ............................ 63 3.9.1 Farmacológicas ..................................................................................... 63 3.9.2 Revascularización preoperatoria ........................................................... 68 3.9.3 Cese de fumado .................................................................................... 68 3.10 Intervenciones posoperatorias ............................................................ 69 3.10.1 Medición de troponinas ........................................................................ 69 3.10.2 Electrocardiograma .............................................................................. 70 3.10.3 Manejo de MINS .................................................................................. 70 Capítulo 4. Suspensión quirúrgica .................................................................... 71 VI. Conclusiones ................................................................................................. 72 VII. Ficha técnica ................................................................................................. 74 VIII. Referencias ................................................................................................... 75 VIII RESUMEN Las complicaciones perioperatorias cardiacas asociadas a la administración de una técnica anestésica y del procedimiento quirúrgico han sido tema de preocupación en la mayoría de los profesionales médicos responsables de estas tareas. Para la predicción de su presentación así como la disminución de la incidencia de estas se han creado múltiples herramientas tanto preoperatorias como intra y posoperatorias desde ya varias décadas atrás. Al ser causantes de un porcentaje no despreciable de eventos adversos y mortalidad perioperatoria, entender los mecanismos fisiopatológicos de estas complicaciones así como la fisiología durante la administración de los fármacos anestésicos más utilizados y su relación con las primeras, es fundamental, razón por la cual son parte de este trabajo. Con la revisión de literatura científica en este contexto, se evidencia que la valoración preoperatoria a cargo del anestesiólogo para estimar el riesgo de complicaciones cardiacas representa un pilar fundamental en el proceso quirúrgico de los pacientes que serán sometidos a un procedimiento de tipo no cardiaco. Esto, debido a que con la realización de la valoración preoperatoria a los pacientes que así lo ameriten, el médico anestesiólogo que tendrá contacto directo con el paciente en el quirófano tendrá la oportunidad de modificar tanto el curso y resultado final mediante, ya sea, la optimización preoperatoria de condiciones clínicas del paciente, la toma de decisiones adecuadas e individualizadas en el intraoperatorio tanto de técnica como monitoreo y otras intervenciones, así como el manejo posoperatorio pertinente para el diagnóstico, manejo pronto y oportuno de algún evento adverso cardiaco que pudiese presentarse. Además de esto, el impacto de una valoración preoperatoria enfocada, dirigida y basada en evidencia, se traduce en costo efectividad para el sistema de salud al utilizar de manera propicia los recursos disponibles. La creación de un esquema guía para la determinación del riesgo cardiovascular así como para la solicitud de pruebas complementarias que mejoren esa estimación del riesgo, proporciona una manera sencilla para dirigir la valoración preanestésica, implementando la evidencia más reciente que de beneficio en la estimación del riesgo previo a la anestesia de complicaciones cardiacas perioperatorias. IX ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Clasificación ASA, 2014 .......................................................................... 23 Tabla 2. Clasificación de la premura de los procedimientos quirúrgicos ............... 29 Tabla 3. Riesgo estimado según procedimiento quirúrgico específico ................. 30 Tabla 4. Clasificación de la presión arterial........................................................... 36 Tabla 5. Resumen de las Escalas de Riesgo........................................................ 43 Tabla 6. IRCR (índice de Riesgo Cardiaco Revisado) .......................................... 45 Tabla 7. Clasificación de riesgo según IRCR ........................................................ 45 Tabla 8. Energía estimada según el tipo de actividad física ................................. 48 Tabla 9. Cuestionario DASI (Duke Activity Specific Index) ................................... 50 Tabla 10. Riesgo de muerte e IM en 30 días POP según biomarcadores preoperatorios ....................................................................................................... 54 Tabla 11. Recomendación para medición de NT Pro-BNP ................................... 55 Tabla 12. Causas de elevación de troponinas cardiacas ...................................... 55 Tabla 13. Resumen de recomendaciones para pruebas adicionales preoperatorias .............................................................................................................................. 58 Tabla 14. Recomendaciones Sociedad Británica Ecocardiografía ........................ 61 INDICE DE FIGURAS Figura 1. Mecanismos fisiopatológicos intraoperatorios MACE Figura 2. Riesgo de mortalidad a 30 días posterior a MINS X INDICE DE ABREVIATURAS AA: Aneurisma aórtico ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association ACS: American College of Surgeons ARA II: Antagonista del receptor de angiotensina II ASA: American Society of Anesthesiologists AV: Atrio ventricular AVC: Accidente vascular cerebral Ca. : Cáncer CCB: Calcium channel blockers CCS: Canadian Cardiovascular Society CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social CF: Capacidad funcional CPET: Prueba de ejercicio cardiopulmonar Cr. : Creatinina Cx. : Cirugía DASI: Duke activity specific index DM: Diabetes mellitus EAC: Enfermedad arterial coronaria EAo: Estenosis aórtica EAP: Enfermedad arterial periférica ECG: Electrocardiograma ECI: Enfermedad cardiaca isquémica ECV: Enfermedad cardiovascular EPOC: Enfermedad pulmonar crónica ESC/ESA: European Society of Cardiology/ European Society of Anesthesiology EVC: Enfermedad vascular cerebral FE: Fracción de Eyección HCG: Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia HSA: Hemorragia subaracnoidea hs-TnT: High sensitivity troponin T HTA: Hipertensión arterial HTP: Hipertensión pulmonar IAM: Infarto agudo de miocardio ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva iECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina IRA: Insuficiencia renal aguda IRC: Insuficiencia renal crónica IRCR: índice de riesgo cardiaco revisado MACE: Major adverse cardiovascular event MET: Metabolic equivalent MINS: Myocardial injury after non cardiac surgery NT pro-BNP: N-Terminal pro brain natriuretic Peptide O2: Oxigeno OMS: Organización Mundial de la Salud PCR: Proteína C reactiva POP: Posoperatorio RAo: Regurgitación aórtica RM: Regurgitación mitral SCA: Síndrome coronario agudo Sd. : Síndrome TFG: Tasa de filtración glomerular Tx. : Tratamiento VI Ventrículo izquierdo XI VMA: Ventilación mecánica asistida VO2: Consumo de oxigeno VPO: Valoración preoperatoria 1 I. Introducción En la práctica diaria el profesional Anestesiólogo es el encargado de valorar el riesgo de cualquier posible complicación perioperatoria de los pacientes a los que se les brindará una técnica anestésica. Esta valoración requiere la adquisición de la información pertinente sobre el paciente y su historial médico. Este acto, aunque puede tomarse como sencillo de realizar, se ha mostrado cada vez más complejo dado a la gran variedad de patologías y comorbilidades con las que los pacientes pueden presentarse. Este trabajo, se enfoca en los pacientes que presentan cardiopatías o un riesgo de complicaciones cardiacas elevado. Cuando el anestesiólogo ha valorado el posible riesgo preoperatorio del paciente de presentar complicaciones perioperatorias, está en la capacidad de idear planes para el manejo prequirúrgico, así como para el cuidado intra y post operatorio inmediato sin aumentar el riesgo de complicaciones o eventos adversos. II. Justificación La valoración preoperatoria incluye todos los cuidados que se le ofrecen al paciente que será intervenido quirúrgicamente o llevado a un procedimiento de índole quirúrgico, no necesariamente en una sala de operaciones; sin embargo, el paciente también será sometido a un acto anestésico, el cual no debe pensarse como menos importante ni subestimarse. Se ha definido la valoración preanestésica como la valoración clínica que precede a la entrega de los cuidados anestésicos para una cirugía, así como procedimientos no quirúrgicos y esta es responsabilidad del profesional anestesiólogo.(Apfelbaum JL, Connis RT, 2012) La Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA) ha normado desde 1987 los estándares básicos para el cuidado preanestésico (Anesthesiologists, 2015) Está compuesta por varios por considerar, que deben ser un pilar fundamental y básico en la práctica del anestesiólogo, debido a que la aplicación de estos permite detectar factores de riesgo, y modificar el manejo a la hora de enfrentarse a un paciente, reduciendo tanto los riesgos de complicaciones perioperatorias como la morbi-mortalidad en los pacientes. 2 Mundialmente, cada año se reportan gran cantidad de complicaciones cardiovasculares perioperatorias en pacientes que fueron intervenidos en una cirugía de tipo no cardiaca. Esto trae como consecuencia un elevado impacto económico que podría verse disminuido con la identificación y predicción en el periodo preoperatorio de los pacientes con un riesgo aumentado de estas complicaciones. La valoración preanestésica y preoperatoria, al ser un tema tan amplio, y debido a la prevalencia nacional de factores de riesgo cardiovascular en la población general, es común que a diario sea necesario tratar con estos pacientes o con aquellos que tienen algún tipo de cardiopatía (documentada o no) para cirugías que no necesariamente involucren de manera directa el sistema cardiovascular. De ahí surge el interés en enfocarnos en este grupo de pacientes, de manera puntual en aquellos con cardiopatías conocidas o en quienes, por sus comorbilidades, presentan un riesgo elevado de desarrollar un evento adverso cardiaco asociado al acto quirúrgico y anestésico, y así establecer y protocolizar las pautas y enfoques básicos para la valoración preanestésica del riesgo cardiaco de estos pacientes en el Hospital R.A Calderón Guardia (HCG). Determinando de previo que la valoración en ellos debe enfocarse en dos áreas: la identificación, mediante herramientas y pruebas validadas, de los factores de riesgo clínicos para desarrollar una complicación cardiaca mayor (MACE) y segundo, en la necesidad o no de estudios complementarios ya sean tanto de imagen como de gabinete según la determinación individual del riesgo cardiovascular previo a llegar a sala de operaciones (Fleisher et al., 2014) así como el manejo de sus tratamientos crónicos. Con esta revisión será posible obtener uniformidad en el Servicio de Anestesiología del HCG en el momento de valorar a los pacientes con factores de riesgo de complicaciones cardiacas previo a ser sometidos a un acto anestésico y quirúrgico, para así preparar a los pacientes de manera adecuada, y poder elaborar un plan anestésico de acuerdo con sus características individuales para reducir al máximo las complicaciones. Lo anterior es posible al recopilar información reciente y recomendaciones científicas actualizadas. 3 Aún más importante, con la realización de un protocolo o esquema guía para valorar a estos pacientes, la institución podría verse beneficiada en varias aristas, ya que, si existiera una guía de manejo basada en evidencia reciente y ajustada a nuestra población con las cardiopatías o factores de riesgo previamente mencionados, evitaríamos las suspensiones innecesarias, los costos hospitalarios que esto conlleva (Kash et al., 2014), y la afectación propia al paciente. También, se reducirían los atrasos que agravan las listas de espera y se evitaría la realización innecesaria de estudios que no se ameritan en algunos casos y que requieren y representan recurso humano y costos elevados (Garcia et al., 2014). III. Objetivo general: Elaborar y protocolizar una guía práctica tipo esquema para la valoración preanestésica para los pacientes con cardiopatías conocidas o riesgo cardiaco elevado que serán sometidos a cirugía no cardiaca en el Hospital R.A Calderón Guardia. IV. Objetivos específicos: 1. Demostrar la importancia de la existencia de un protocolo de manejo preoperatorio para pacientes cardiópatas y de riesgo cardiaco. 2. Establecer y protocolizar pautas para la valoración preanestésica de los pacientes con cardiopatía conocida o riesgo elevado de complicaciones cardiacas. 3. Definir en el periodo preoperatorio el riesgo de presentar complicaciones cardiacas mayores en el manejo intra y posoperatorio. 4. Justificar el requerimiento de pruebas o exámenes para un paciente especifico según su patología y riesgo clínico. 5. Determinar la importancia de la continuación de los tratamientos de uso crónico en pacientes con cardiopatía en periodo prequirúrgico inmediato. 4 V. Metodología Para la confección de este trabajo final de graduación en la modalidad de Revisión Bibliográfica se procederá a la búsqueda de literatura científica que aporten temas de interés a desarrollar bajo el tema elegido. Se decide tomar como base para la búsqueda posterior de más literatura, la revisión de tres guías internacionales de manejo perioperatorio para cirugía no cardiaca, específicamente las guías del ACC/AHA, ESC/ESA y la CCS. La obtención posterior se logrará al realizar búsqueda de literatura tanto en idioma inglés como español en bases de datos como PubMed, UpToDate con palabras clave como: Non cardiac surgery, perioperative, cardiac complications, anesthesia, entre otras. Se filtrarán por antigüedad como se indica en los requisitos para obtener las publicaciones con no más de diez años de antigüedad, exceptuando documentos claves para el desarrollo de este trabajo. Una vez obtenida la información más relevante se procederá a compilar la información más importante separada en capítulos y secciones correspondientes para la posterior realización de un esquema guía en el tema. 5 V. Marco teórico Capítulo 1. Datos históricos relevantes 1.1 Implementación de la valoración preanestésica La valoración preoperatoria comienza con las investigaciones que John Snow — un anestesiólogo que es conocido como el padre de la anestesiología y de la epidemiología moderna — realizó para analizar las muertes y su asociación con la administración de cloroformo, dando así el primer estudio que incluyera factores de riesgo preoperatorios o comorbilidades que influencien los resultados perioperatorios. En uno de estos pacientes, se reportó en su autopsia ser portador de “corazón graso” pero sin observaciones que mostraran sobredosis del anestésico. El paciente tenía historia de enfermedad cardiaca, sin embargo, en la valoración preoperatoria, Snow expresó sus reservas acerca de que el paciente pudiera “resistir” los efectos tanto anestésicos como quirúrgicos, pero procedió debido a una intervención anterior sin complicaciones. Entonces, Snow aporta uno de los primeros modelos de cuidado perioperatorio, que incluye la evaluación del estado médico del paciente, la atención recibida y las complicaciones posoperatorias. Además, reconoció el riesgo con el que el paciente venía al procedimiento e informaba al paciente sobre este riesgo. (Eger et al., 2014) Hace unos años atrás, el trabajo o desempeño anestésico se limitaba únicamente al periodo intraoperatorio. Gradualmente, el papel del anestesiólogo se ha expandido a los periodos preoperatorios e intraoperatorios, así como los cuidados posoperatorios para determinar si los pacientes han sufrido algún evento adverso por la administración de una técnica anestésica, como también el manejo analgésico y otros posibles trastornos en este periodo, convirtiendo al proveedor de la técnica anestésica en un médico perioperatorio. Esto ha traído como consecuencia un impacto beneficioso para los resultados finales del paciente, así como la reducción de costos para los sistemas de salud. 6 Este manejo integral del paciente ha demostrado que, con la presencia de un anestesiólogo en los periodos antes mencionados, no solo se determina el riesgo de complicaciones que un paciente puede tener, sino que implica una reducción significativa en las estancias hospitalarias con estrategias adecuadas como manejo apropiado de condiciones de dolor, disminución de valoraciones innecesarias y mejora en los resultados posoperatorios, ofreciendo al final, mayor satisfacción para el paciente y calidad en el sistema de salud. 1.2 Lineamientos ASA para valoración y cuidado preanestésico En 1987 se estandarizan por primera vez las pautas mínimas que los médicos anestesiólogos deberían de cumplir ante todo paciente que vaya a recibir una técnica anestésica (Anesthesiologists, 2015) Con la implementación de estos, el anestesiólogo es capaz y responsable de establecer la condición médica preanestésica de un paciente, así como del desarrollo de un plan anestésico adecuado basado en esta determinación clínica individual. Según lo descrito en ese documento, el anestesiólogo es responsable de: - Revisar los registros médicos disponibles. - Entrevistar y examinar de manera enfocada. • Historia médica, sobre todo las anestesias previas y el tratamiento. • Condición física del paciente. - Ordenar y revisar los estudios pertinentes que pueden ser determinantes para la toma de decisiones en el plan quirúrgico. - Asegurarse del consentimiento informado. - Documentar que todo lo anterior se cumplió. En el caso de no poder aplicarse los estándares previamente mencionados, se deberá documentar en los registros médicos las causas que llevaron a un cambio en la aplicación de estos. (Anesthesiologists, 2015) 7 Capítulo 2. Fisiología y fisiopatología cardiaca 2.1 Fisiología cardiaca perioperatoria La respuesta cardiovascular al estrés causado tanto por la técnica anestésica, como por el procedimiento quirúrgico es determinada por el estado basal cardiovascular de cada paciente. El sistema nervioso autónomo se encontrará en un vaivén entre el estímulo simpático causado por la liberación de catecolaminas endógenas por el estrés quirúrgico mientras que la administración de fármacos anestésicos puede tener el efecto opuesto favoreciendo la respuesta parasimpática. Todo esto sucediendo en paralelo con otras posibles alteraciones en la homeostasia normal, tales como sangrado, cambios en temperatura y sistema de coagulación, entre otros. Invariablemente, cualquier técnica anestésica elegida tendrá repercusiones sobre el sistema cardiovascular. Entender la fisiología cardiovascular normal, así como el efecto posible que tendrán los medicamentos o agentes anestésicos en el sistema cardiovascular es fundamental y básico para el anestesiólogo debido a que el conocimiento adecuado de estos permite manipular exitosamente la fisiología del paciente bajo una técnica anestésica determinada. A continuación, se revisarán los aspectos fisiológicos cardiovasculares básicos de los fármacos más utilizados en nuestro medio. Agentes volátiles Los agentes inhalados, tales como el isoflurano, sevoflurane y desflurano son conocidos por causar depresión de la contractilidad miocárdica al afectar el componente inotrópico de este, relacionado con el acople y la utilización de calcio en el aparato contráctil. Este efecto inotrópico negativo de los agentes volátiles puede verse exacerbado por estados que cursan con hipocalcemia o en aquellos pacientes que dentro de su tratamiento tengan bloqueadores de canales de calcio (CCB) así como los que toman bloqueadores del receptor beta 1. 8 Con respecto a la función diastólica del corazón, la cual es determinada por factores que influyen en la relajación y compliance del ventrículo izquierdo, así como en la estructura y función del atrio izquierdo y la válvula mitral como también aquellos factores que tienen influencia sobre el flujo sanguíneo pulmonar, los anestésicos volátiles producen un efecto prolongador de una de las fases del ciclo cardiaco, específicamente, la relajación isovolumétrica. Este retraso en la relajación del ventrículo izquierdo (VI) semeja a un tipo de disfunción diastólica en el cual el llenado temprano del VI se ve disminuido haciendo que dependa mayormente de la contracción atrial que también parece comprometerse bajo el efecto de estos fármacos. Durante esta fase del ciclo también ocurre un aumento en el flujo sanguíneo coronario, por lo que la prolongación de esta podría llevar a un compromiso de la irrigación miocárdica. Con respecto a la distensibilidad o compliance miocárdica, parece que no hay alteración de la rigidez en presencia de agentes volátiles. Los efectos en la poscarga del VI en un corazón normal parecen ser de disminución de esta relacionado con la dosis administrada. Sin embargo, determinar este aspecto requiere la evaluación de no solamente una variable como se ha determinado por ejemplo con la medición de las resistencias vasculares sistémicas. Mientras que, en condiciones patológicas, no parecen tener un efecto beneficioso al disminuir la poscarga ya que su efecto es mayor sobre la contractilidad miocárdica. El efecto de los agentes volátiles actuales sobre el cronotropismo cardiaco está mediado por su interacción sobre los baroreceptores a diferencia de los agentes más antiguos como el halotano que causaba la atenuación de estos reflejos. Por lo tanto, la disminución de la presión arterial por distintos mecanismos produce un aumento en la frecuencia cardiaca dosis dependiente con los agentes isoflurano y desflurano, no obstante, con el sevoflurane no se observa alteración de la frecuencia cardiaca ni tampoco con aumentos rápidos en su concentración. Con respecto a la circulación coronaria, tanto el sevoflurane, que es el agente volátil más comúnmente utilizado en nuestra práctica clínica, como el desflurano e 9 isoflurano muestran un efecto de disminución en el consumo de oxígeno (VO2) miocárdico, así como también en la extracción de este elemento. Sin embargo, en comparación con el desflurano e isoflurano, el sevoflurane no parece producir un efecto vasodilatador significativo coronario. El fenómeno de robo coronario, que define una redistribución del flujo a zonas no isquémicas se ha descrito para el agente isoflurano, efecto que es reversible al restaurar la presión de perfusión en la zona afectada. A pesar de los efectos vasodilatadores leves de estos agentes, no hay evidencia de causa directa de isquemia por una distribución anormal del flujo miocárdico si se evitan factores como la taquicardia e hipotensión en pacientes con enfermedad coronaria preexistente (Miller, 2015). Anestésicos intravenosos Propofol: El efecto más notable de este fármaco cuando se utiliza en su dosis usual de inducción anestésica es el descenso de la presión arterial sistémica acompañado de una disminución en el gasto cardiaco y resistencias vasculares. Estos efectos se han explicado por un efecto vasodilatador del medicamento, sin embargo, los efectos depresores miocárdicos también han sido estudiados como causantes de este efecto, ambos al final, dependientes de la dosis y concentración plasmática del propofol. Los efectos hemodinámicos se presentan con tardanza comparado con su efecto hipnótico, por lo que la depresión del estado hemodinámico aumenta aún más posterior al estado de inconsciencia. Adicional a los efectos mencionados, en la circulación coronaria parece tener un efecto de disminución en la perfusión coronaria que va de la mano con una disminución en el VO2 por lo que se mantiene el balance normal de oferta demanda evitando propensión a isquemia. Finalmente, los efectos sobre la frecuencia cardiaca son variables debido que puede inhibir o no los baroreflejos además de efectos en el sistema nervioso autónomo. Benzodiacepinas: Sus efectos hemodinámicos son dosis dependiente; sin embargo, se ha descrito que aun en concentraciones meseta de medicamentos como el midazolam, los efectos hemodinámicos presentados son mínimos. Estos efectos son mediados por las señales centrales tanto gabaergicas como del óxido nítrico 10 hacia el hipotálamo y zonas medulares donde se encuentran centros de hemostasia autónoma y regulación del tono arterial, respectivamente. La conservación de estos reflejos explica la estabilidad hemodinámica que se presenta con estos fármacos. (Miller, 2015) Ketamina: Hipótesis establecidas sobre la activación del sistema nervioso simpático explican el aumento en la frecuencia cardiaca, así como en la presión arterial cuando se administra una dosis de ketamina que paradójicamente puede causar depresión miocárdica en aquellos pacientes que tienen depleción de catecolaminas(Barash, 2017). Dexmedetomidina: Los efectos cardiovasculares esperados son presentados por la estimulación de los receptores α2: bradicardia e hipotensión. La bradicardia se reporta hasta en 40% que es frecuente posterior a la dosis de carga. Las cifras de tensión arterial disminuyen aproximadamente 25% de su basal posterior al bolo inicial y continua con la infusión del medicamento. Barbitúricos: Durante la inducción anestésica, el principal efecto de los barbitúricos es la vasodilatación periférica con la consecuente disminución del retorno venoso por el aumento en los vasos de capacitancia. Esto da como resultado una disminución en el gasto cardiaco y presión arterial que se acompaña de un aumento en la FC por estimulación de los baroreceptores con el consiguiente aumento en el VO2 por lo que no lo hace una opción idónea en los pacientes con enfermedad coronaria, pero en aquellos sin coronariopatía, se logra mantener una entrega adecuada que supla el aumento en la demanda de oxígeno miocárdico (Miller, 2015). Opioides: Los efectos cardiovasculares que se presentan son debidos a que sus receptores se encuentran tanto a nivel central como cardiaco propiamente. Un efecto simpaticolítico y vago tónico es el que predomina con la estimulación de los receptores de opioides. En cuanto a la contractilidad y flujo coronario, los efectos de estos fármacos son mucho menores que con las clases discutidas previamente. Un tipo de receptor µ3 ha sido encontrado en las células del endotelio que ante su 11 estimulación producen vasodilatación mediante la producción de óxido nítrico. (Miller, 2015) 2.2 Fisiopatología de las complicaciones cardiacas perioperatorias Las complicaciones cardiacas asociadas al perioperatorio pueden manifestarse en un amplio rango de presentación clínica como podría ser síndrome coronario agudo (SCA), arritmias, falla cardiaca congestiva y muerte (Sazgary et al., 2020) Aunque no definido puntualmente en la literatura perioperatoria, los eventos cardiacos mayores (MACE) ocurridos en el perioperatorio se refieren a lesión o infarto miocárdico así como muerte de causa cardiaca.(Raslau et al., 2020) Muchos de estos eventos ocurren en las primeras 48 horas posoperatorias, de manera silente hasta en el 65% de los pacientes, sin los síntomas típicos de isquemia (por ejemplo, angina), posiblemente debido a que durante este tiempo la administración de analgésicos y efecto residual anestésico son comunes. Adicionalmente, puede enmascararse ante la presencia de otro estímulo doloroso distractor por lo que la creencia de una incidencia menor de estos eventos es frecuente (Botto et al., 2014; Devereaux et al., 2017; Duceppe et al., 2017). Dentro del periodo perioperatorio, influyen factores tanto preoperatorios clínicos (condiciones crónicas, condiciones recientes [al menos seis meses previos a la cirugía] y condiciones agudas en el momento de ingreso) como factores intraoperatorios y posoperatorios en el desarrollo de una complicación cardiovascular mayor (Devereaux y Sessler, 2015). La modificación de estos factores puede llevar a una disminución en la aparición de complicaciones cardiovasculares relacionadas con un procedimiento quirúrgico no cardiaco, esto evidenciado en una mortalidad menor reciente asociada a la anestesia dado por el desarrollo en los últimos años de técnicas quirúrgicas menos invasivas, mejoría en la administración de la técnica y plan anestésico en conjunto con mejoras en la monitorización intraoperatoria. Sin embargo, las complicaciones cardiacas continúan siendo la causa principal de las muertes posoperatorias y muchos factores estresores presentes en este periodo como dolor, hipotensión, taquicardia, 12 sangrado o hipoxemia pueden contribuir con la manifestación de estos eventos adversos e incluso fatales (Devereaux y Sessler, 2015). El mecanismo fisiopatológico de estas complicaciones ha sido debatible durante muchos años. Mientras que una alteración en el balance entrega-demanda de oxígeno ha sido la principal causante responsable de estos eventos, recientemente se añade la ruptura de una placa aterosclerótica preexistente como un mecanismo predisponente importante. Como ya se mencionó anteriormente, el periodo perioperatorio induce un amplio rango de cambios que alteran la fisiología normal incluyendo el tono simpático, el desempeño del sistema cardiovascular, el sistema de coagulación y eventos proinflamatorios asociados con el estrés quirúrgico y la anestesia (figura 1). Modificado y adaptado de Devereaux, et al. (2005). Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: A review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. Cmaj, 173(6), 627–634. Figura 1. Mecanismos fisiopatológicos intraoperatorios MACE 13 Todos estos cambios pueden llevar a la alteración impredecible sobre placas ateroscleróticas presentes y manifestarse como un evento obstructivo o trombótico sin obstrucción. Además, todos estos posibles desencadenantes sumados a la alteración homeostática basal pueden provocar una alteración que derive ya sea en disminución de la entrega de oxígeno miocárdico o en un aumento en el consumo de este. Las alteraciones entre el aporte y el consumo de oxígeno pueden deberse a: (Thygesen et al., 2018) Reducción de la perfusión miocárdica (bajo aporte) • Espasmo coronario • Disfunción microvascular coronaria • Embolismo coronario • Disección arteria coronaria • Bradiarritmia sostenida • Hipotensión o shock • Falla respiratoria • Anemia grave Aumento en la demanda de oxígeno miocardio • Taquiarritmia sostenida • Hipertensión grave Para la ruptura de placa se describen dos teorías principales: 1) Hipótesis mecánica: Hiperreactividad simpática sumado a aumento en la contractilidad y presión arterial elevada que puede causar aumento en las fuerzas intracoronarias haciendo más susceptible la placa a la ruptura. Este mecanismo es 14 apoyado por ejemplo en pacientes que en el posoperatorio tienen dolor, desencadenando el estímulo simpático. 2) Hipótesis inflamatoria: Con la liberación de factores inflamatorios desencadenada con la incisión quirúrgica y el uso de sistemas como el cauterio pueden sensibilizar la placa y predisponerla a la ruptura. Y esta teoría es apoyada por el tiempo de presentación de los eventos en el posoperatorio, los cuales toman unas 8 a 24 horas en promedio en aparecer, lo que evidencia que el proceso toma un tiempo en establecerse, consistente con un proceso inflamatorio (Sista et al., 2006). Se describe que los eventos isquémicos perioperatorios tienen un pico en el periodo posoperatorio inmediato, por lo que se puede concluir que estos eventos no están asociados a la técnica anestésica como tal, sobre todo si se administra sin ninguna complicación evidente inmediata, y más bien se asocian con el estrés posoperatorio, que incluye el despertar anestésico, así como estímulos dolorosos, hipoxémicos, alteración hemodinámica como sangrado, hipotensión. 2.3 Definición de las complicaciones cardiacas Como se mencionó anteriormente, las MACE pueden ir desde arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva hasta infarto o lesión miocárdica y muerte. En este documento, nos enfocaremos en las tres últimas etiologías patológicas de las complicaciones cardiacas en el periodo perioperatorio. Es importante resaltar que los eventos miocárdicos isquémicos ocurridos en un ambiente no quirúrgico o perioperatorio difieren en su clínica y tiempo de presentación. A continuación, se presentan los conceptos básicos asociados a eventos isquémicos según la última definición de infarto miocárdico. De acuerdo con la cuarta definición universal de infarto miocárdico, publicada en el año 2018, se obtienen las siguientes definiciones (Thygesen et al., 2018): - Lesión miocárdica: Evidencia de elevación aguda de las troponinas cardiacas con al menos un valor por arriba del percentil 99 del límite superior. La lesión puede ser crónica si hay una elevación persistente. 15 - Infarto agudo miocárdico: Presencia de lesión miocárdica detectada por biomarcadores cardiacos anormales en el contexto de evidencia de isquemia miocárdica aguda (síntomas isquémicos, cambios electrocardiográficos nuevos, presencia de ondas Q patológicas, evidencia de imagen de pérdida de funcionalidad del miocardio o aparición de compromiso regional no documentado previamente, identificación de trombo coronario por angiografía o autopsia). Dependiendo del posible mecanismo causante, el infarto miocárdico agudo se clasifica en cinco subcategorías. Se mencionan a continuación las etiologías más comunes de un evento cardiaco isquémico asociado al periodo perioperatorio: 1. Infarto miocárdico tipo 1: Aquel causado en pacientes con enfermedad coronaria aterotrombótica (EAC) y usualmente precipitada por la ruptura o erosión de una placa aterosclerótica. Puede causar o no oclusión coronaria por un trombo. 2. Infarto miocárdico tipo 2: Es consecuencia de una alteración entre el aporte y demanda de oxígeno en presencia o no de EAC. Establecer el diagnóstico etiológico causante de un infarto miocárdico perioperatorio no es sencillo. Dado que muchos de los insultos perioperatorios afectan el aporte y demanda de oxígeno miocárdico, la causa principal de estos eventos apunta a que la mayoría sean eventos de tipo 2. Sin embargo, en otros estudios angiográficos se ha evidenciado la presencia de un trombo en hasta el 50% de los casos. Muchos de los eventos cardiacos perioperatorios no cumplen la definición o criterios para establecer el diagnóstico de infarto agudo miocárdico (IAM), pero recientemente se ha descrito que la lesión miocárdica posterior a un procedimiento quirúrgico no cardiaco es un evento frecuente que al igual que el IAM se asocia con mortalidad elevada en los primeros 30 días posoperatorios y a largo plazo (Botto et al., 2014; Duceppe et al., 2017; Thygesen et al., 2018). Este evento se ha definido como lesión miocárdica posterior a cirugía no cardiaca (MINS) y se describirá a continuación. Lesión miocárdica posterior a cirugía no cardiaca (MINS) 16 Muchos de los pacientes presentan episodios o eventos isquémicos que no satisfacen todos los criterios para ser catalogados como IAM. No obstante, estos eventos representan un pronóstico igualmente desfavorable que podría mejorarse con el diagnóstico y manejo en el tiempo apropiado. Sumado a esto, los episodios de MINS se han asociado a mortalidad posoperatoria luego de una cirugía no cardiaca de manera independiente, atribuyéndose hasta el 35% de las muertes perioperatorias. (Botto et al., 2014) La definición de MINS es más amplia que la de IAM, incluyendo las lesiones miocárdicas isquémicas con pronóstico relevante. Entonces, se ha descrito como la lesión miocárdica que ocurre durante los primeros 30 días posterior a cirugía no cardiaca y es atribuida a una causa isquémica que no cumple con la definición universal de infarto (Botto et al., 2014; Thygesen et al., 2018). Para realizar el diagnóstico, se establece el corte de troponina T ≥0.03ng/ml atribuible a una causa isquémica (en ausencia de otras causas de origen no isquémico que expliquen el aumento de este marcador)(Botto et al., 2014) Es importante mencionar que las troponinas utilizadas en esa revisión fueron las troponinas T de cuarta generación, por lo que, como menciona el autor, se debe tener esto en cuenta si se utiliza otro tipo de marcador. Recientemente se evaluó la correlación de las troponinas de alta sensibilidad (hs-TnT) con MINS y mortalidad posoperatoria, y se reporta que para las hs-TnT, un valor elevado de entre 0.02 a 0.065 ng/ml con cambio de al menos 5ng/ml o bien un nivel >0.065ng/ml puede considerarse dentro de los criterios diagnósticos de MINS (Devereaux et al., 2017). Además de estos valores de corte para establecer el diagnóstico de MINS, como revisaremos más adelante, el aumento de las troponinas también se asocia a mortalidad a 30 días posoperatorios de manera independiente sin importar la causa de su aumento (Botto et al., 2014; Devereaux et al., 2012) Algunas características preoperatorias se han determinado predictores independientes para MINS las cuales podrían ayudar a identificar a pacientes con riesgo mayor de complicaciones cardiacas como esta entidad. Dentro de estas se encuentran la edad (≥75 años), factores de riesgo cardiovascular (DM, HTA, IRC), 17 enfermedad cardiovascular (EAP, EVC, EAC) y factores quirúrgicos (procedimientos de emergencia y urgencia)(Botto et al., 2014) Con estos criterios diagnósticos establecidos, se identifica que la incidencia de MINS dentro de la población quirúrgica puede ir desde 8 a 18%, con aumento si se utilizan troponinas de alta sensibilidad. (Botto et al., 2014; Devereaux et al., 2012; Devereaux et al., 2017) La aparición de estos eventos se da sobre todo durante los primeros tres días posoperatorios, cuando la analgesia posoperatoria es implementada o cuando otros detonantes de dolor pueden enmascarar síntomas isquémicos. Casi el 60% no desarrolla síntomas ni cambios electrográficos sugerentes de isquemia, por lo que, sin la medición posoperatoria de las troponinas en ellos, este gran porcentaje de complicaciones cardiacas no se hubiera detectado. Esto es importante debido a que entre los pacientes que presentan MINS, el riesgo de otras complicaciones (tales como el arresto cardiaco, ICC, AVC y la mortalidad) aumentan de manera significativa, comparado con los pacientes que no sufren un episodio de lesión isquémica. La mortalidad en estos pacientes es de casi 10% vs 1.1% en los pacientes que no presentan MINS. Algunos predictores de mortalidad posterior a MINS han sido identificados: edad (≥75 años), elevación del segmento ST o BRI nuevo en el ECG e isquemia de la cara anterior. Para ellos han sido asignados los puntajes 1, 2 y 1; respectivamente, que se correlacionan con el porcentaje de riesgo de mortalidad en 30 días (Botto et al., 2014)(figura 2). La mayoría de la literatura existente que evalúa las complicaciones cardiacas se ha enfocado en la detección de infarto miocárdico perioperatorio, motivo por el cual se 5 ,2 1 0 ,2 1 9 3 2 ,5 4 9 ,8 0 1 2 3 4M O R TA LI D A D A 3 0 D ÍA S. % PUNTAJE TOTAL RIESGO DE MORTALIDAD POSTERIOR A MINS Figura 2. Riesgo de mortalidad a 30 días posterior a MINS. Adaptado de Botto et al.,(2014). Myocardial Injury after Noncardiac Surgery: A Large, International, Prospective Cohort Study Establishing Diagnostic Criteria, Characteristics, Predictors, and 30-day Outcomes. Anesthesiology, 120(3), 564–578. 18 pierde el diagnóstico de un evento isquémico pronósticamente relevante diferente a IAM como la MINS, que hasta en el 84.2% de los casos estos pacientes no presentan un síntoma isquémico (Botto et al., 2014). La pérdida de estos eventos resulta en mayor mortalidad en la población quirúrgica atribuida a la inacción o instauración de tratamiento que podría disminuir las complicaciones, así como también la mortalidad en los pacientes que han presentado MINS como con el uso de estatinas y AAS, tema que se discutirá más adelante. Posteriormente se describirá estrategias para predecir el riesgo de MACE, incluyendo MINS dentro de ellas, así como las estrategias tanto preoperatorias como intra y posoperatorias para disminuir su impacto en la morbilidad y mortalidad posoperatoria asociada a cirugía no cardiaca. 2.4 Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular 2.4.1 Generalidades La enfermedad cardiovascular es una patología bastante común a nivel mundial, en especial en aquellos >60 años. Para los años 2012 y 2013, la enfermedad cardiovascular (ECV) resultó ser la causa de muerte en 17.3 millones de personas a nivel mundial (Laslett et al., 2012). Según la encuesta de la AHA del 2019 sobre estadística de enfermedad cardiaca y cerebral, el 48% de los ciudadanos estadounidenses a la edad de 20 años tienen enfermedad cardiovascular, que incluye enfermedad coronaria, falla cardiaca, enfermedad cerebrovascular e hipertensión (Benjamin et al., 2019). El riesgo de enfermedad cardiovascular alcanza al 50% de la población a los 30 años (George et al., 2015), y la enfermedad coronaria es la causa más común. A pesar de esto, la presentación inicial en este grupo etario hasta en el 66% es manifestada como angina, EAP, insuficiencia cardiaca, ataque isquémico transitorio (TIA), aneurisma aórtico abdominal (AAA) (George et al., 2015). Muchos de los factores de riesgo para presentar enfermedad cardiovascular son modificables debido a medidas de prevención específicas. Cerca del 90% de los eventos de enfermedad coronaria ocurren en aquellos individuos con al menos un factor de riesgo, dentro de los que se encuentran: hipercolesterolemia, 19 diabetes, hipertensión, obesidad y fumado, los cuales se estima son causantes de más de la mitad de la mortalidad cardiovascular (Patel et al., 2015). El riesgo se incrementa con la presencia de múltiples factores. Dentro de los factores de riesgo establecidos para enfermedad aterosclerótica, que es la principal causa de enfermedad coronaria se encuentran: 2.4.2. Hipertensión arterial Las cifras tensionales elevadas se han establecido como un factor de riesgo para patología cardiovascular y eventos adversos tales como la muerte cardiaca y eventos cerebrovasculares. El estudio Framingham demostró que la importancia de las diferentes variables tensionales cambia con respecto a la edad, por ejemplo, en <50 años, la PAD es el predictor más importante del riesgo cardiaco. En los pacientes entre 50-59 años, tanto PAS, PAD como PP, mientras que en los pacientes > 60 años es la PP. 2.4.3 Diabetes mellitus La diabetes mellitus es una patología altamente prevalente en la población mundial. Se asocia con factores de riesgo cardiovasculares tales como HTA, obesidad, dislipidemia y aumento del fibrinógeno. Además, la hiperglicemia y HbA1C elevada con o sin diagnóstico de diabetes, se asocia a riesgo cardiovascular elevado. 2.4.4 Obesidad Se ha definido como obesidad aquellos individuos con IMC >30. La obesidad se asocia a múltiples factores predisponentes a ECV, tales como HTA, resistencia a la insulina, intolerancia a CHO, hipertrigliceridemia y disminución de HDL. El riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta de manera lineal con el IMC. 2.4.5 Enfermedad renal crónica El riesgo cardiovascular en los pacientes con enfermedad renal crónica ha sido bien establecido en muchas publicaciones. Se ha determinado que es la consecuencia 20 de comorbilidades como hipertensión arterial y diabetes mellitus (Gansevoort et al., 2013). 2.4.6 Tabaquismo La incidencia de infarto miocárdico aumenta en 6 veces más en las mujeres y 3 veces en los hombres que fuman al menos 20 cigarrillos al día comparado con los no fumadores; así mismo, es mayor en los inhaladores que en los no inhaladores. 2.4.7 Edad y sexo La prevalencia de ECV aumenta significativamente con cada década por arriba de los 40 años. A los 80 años, aproximadamente el 20% tendrá ECV y en los 90 años, un 30% (Savji et al., 2013) Algunos factores se manifiestan con mayor importancia dependientes del sexo, por ejemplo, en las mujeres fumadoras el riesgo de IM es mayor que en los hombres, así como la presencia de diabetes y dislipidemia aumenta el riesgo en ellas. También las mujeres premenopáusicas tienen riesgo cardiovascular casi que imperceptible comparado con las mujeres menopáusicas, las cuales aumentan significativamente el riesgo de ECV hasta tres veces más. Por otro lado, los hombres parecen tener un riesgo intrínseco mayor que su contraparte, el cual no se tiene claro a pesar de las investigaciones para objetivar la razón de porqué se manifiesta de esa forma. 2.4.8 Historia familiar El antecedente de muerte o evento cardiovascular en familiares de primer grado (padres o hermanos) se ha establecido como un factor independiente para desarrollar patología cardiovascular. Algunas publicaciones han hecho énfasis con la presencia prematura de estos eventos (<55 años en hombres y 65 años en mujeres) sin embargo, la presencia a cualquier edad en la historia familiar es relevante debido a que el riesgo aumenta entre 30 a 60% de padecer ECV en aquellos pacientes con historia ECV positiva (Patel et al., 2018). 21 Capítulo 3. Valoración preoperatoria del riesgo cardiovascular para cirugía no cardiaca 3.1 Generalidades 3.1.1 Introducción A nivel mundial, aproximadamente 200 millones de pacientes adultos por año son intervenidos quirúrgicamente para un procedimiento no cardiaco. Cada año, más de 10 millones de estos pacientes sufren una complicación cardiaca mayor dentro de los primeros 30 días posterior al procedimiento quirúrgico; esto representa aproximadamente 5% del total, postulándose también como las causantes de al menos un tercio de las muertes perioperatorias (Devereaux & Sessler, 2015). En asuntos de salud pública, entender la naturaleza y la magnitud de los riesgos asociados a un procedimiento ya sea quirúrgico o anestésico es importante en varios aspectos. Para el paciente, como individuo, recibir la información adecuada y acertada sobre las posibles complicaciones perioperatorias de cualquier etiología frente al beneficio de una intervención quirúrgica es parte del consentimiento informado y de la toma de decisiones basadas en la información recibida por parte del profesional médico. Estimar el riesgo de complicaciones, en este caso, complicaciones cardiovasculares de una manera precisa y basados en evidencia que soporte este acto nos lleva a tomar también decisiones más precisas y certeras sobre la mejor opción de tratamiento para un individuo así como el mejor ambiente para su manejo durante todo el proceso perioperatorio, por ejemplo, decidir entre técnicas quirúrgicas menos invasivas, definir monitoreo intraoperatorio adecuado que se ajuste a las necesidades del paciente así como el requerimiento de cuidados posoperatorios especiales (Devereaux y Sessler, 2015). También, la implementación de la valoración preoperatoria de manera adecuada nos ayuda a identificar condiciones cardiovasculares que requieren un manejo a largo plazo antes de que el paciente sea intervenido quirúrgicamente (Fleisher et al., 2014). 22 El riesgo de complicaciones perioperatorias cardiovasculares es multifactorial, y depende de la interacción entre factores preoperatorios del paciente, la anestesia y el procedimiento quirúrgico (Kristensen et al., 2014). Muchos estudios han demostrado que la morbimortalidad del paciente en el periodo perioperatorio se incrementa con la presencia de enfermedades sistémicas como enfermedad cerebrovascular, enfermedades valvulares, así como en presencia de comorbilidades como la hipertensión arterial, enfermedad renal, entre otros. Muchas de estas condiciones no forman parte de las escalas de valoración de riesgo, ni son factores independientes para aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares adversos (Kristensen et al., 2014), pero son condiciones que predisponen a las variables que sí se toman en cuenta en dichas clasificaciones. Se debe resaltar que el hecho de que un factor conocido por ser relevante en el aumento de riesgo no se encuentre dentro de las clasificaciones no se traduce en que sea de menor importancia o no se investigue durante la valoración preoperatoria. Teniendo en cuenta el mecanismo fisiopatológico y la definición de los eventos adversos cardiacos mayores que podrían ocurrir a lo largo del periodo perioperatorio, la valoración preoperatoria en los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares así como en aquellos con cardiopatías ya diagnosticadas tiene como objetivo principal la determinación adecuada del riesgo de posibles complicaciones cardiovasculares en esta población, para posteriormente elegir las estrategias tanto preoperatorias como intra y posoperatorias que ayuden a evitar esas complicaciones. Desde muchos años atrás, se ha abogado por la creación de diferentes sistemas o clasificaciones que ayuden a predecir el riesgo cardiovascular ante una cirugía. Una de las primeras clasificaciones que se implementa es la del estado físico de la ASA (tabla 1), la cual se propuso por primera vez en 1941 con fines estadísticos, pero desde años atrás y en la actualidad se conoce que ha sido un sistema de valoración altamente utilizado en la práctica anestésica diaria para clasificar de manera general la gravedad y extensión de una enfermedad concomitante en los pacientes quirúrgicos, sobre todo por su sencillez y además, ha sufrido varias modificaciones 23 para mejorar la confiabilidad en predecir los resultados posoperatorios. Dentro de las principales limitaciones que se ha visto con esta clasificación en que es dependiente de cada evaluador, en este caso del anestesiólogo a cargo del paciente, por lo que puede diferir de un colega a otro. Además, no toma en cuenta los riesgos inherentes del procedimiento quirúrgico que se piensa realizar (Duceppe et al., 2017; Miller, 2015). Llama la atención que la clasificación inicial tomaba en cuenta la capacidad funcional del paciente, que, como se verá más adelante, es un predictor importante del riesgo perioperatorio, pero para la última modificación de la clasificación realizada en el año 2014 se omite como sucedió en años anteriores, lo cual podría ser beneficioso para mejorar la capacidad de esta escala para estimar riesgo de complicaciones posoperatorias y morbilidad. También, en la escala actual se vuelve a introducir los ejemplos para cada clasificación ASA para disminuir la subjetividad entre los valoradores (Mayhew et al., 2019). Tabla 1. Clasificación ASA, 2014 Adaptado de Mayhew, D. (2019) A review of ASA physical status – historical perspectives and modern developments. In Anaesthesia (Vol. 74, Issue 3, pp. 373–379) Esta escala ha mostrado correlación con el riesgo de morbilidad y mortalidad posoperatoria, que se incrementa de manera lineal con una clasificación ASA mayor asignada, y aunque parece una clasificación incompleta por su omisión de los Clase Definición Ejemplos 1 Normal, sano Saludable, no fumador, no o mínima ingesta de alcohol 2 Enfermedad sistémica leve Enfermedad leve sin limitación funcional. Fumadores, tomador social, embarazo, IMC 30-40, comorbilidades bien controladas, enfermedad pulmonar leve. 3 Enfermedad sistémica grave Limitación funcional. Comorbilidades mal controladas, EPOC, IMC ≥40, hepatitis activa, dependencia alcohólica o abuso, marcapaso, FE ↓, ERC terminal con diálisis, historia de IM, EVC, TIA, EAC o stents (>3 meses) 4 Enfermedad sistémica grave que constantemente amenaza la vida Historia reciente de IM, EVC, TIA, EAC o stents (<3 meses), FE ↓↓, sepsis, CID, SDR, ERC sin diálisis, enfermedad valvular o isquémica cardiaca activa. 5 Moribundo: no sobrevive sin intervención quirúrgica AAA roto, trauma masivo, sangrado IC con efecto masa, isquemia intestinal, disfunción orgánica múltiple. 6 Donante con muerte encefálica 24 factores antes mencionados importantes en la predicción de riesgo, al utilizarse como complemento a otras clasificaciones puede predecir mejor los resultados de los pacientes programados para una cirugía no cardiaca (Markovic et al., 2018; Mayhew et al., 2019). Uno de los primeros intentos en definir el riesgo cardiaco por medio de índices de multivariables fue hecho por Goldman et al. (1977) en el hospital general de Massachusetts. Con el tiempo, esta clasificación ha sido estudiada y se modificó hasta obtener la actual que es la que conocemos como el índice de riesgo cardiaco revisado (IRCR) (Lee et al., 1999). Recientemente, Gupta et al. en el 2011 usaron los datos recolectados en el NSQIP para determinar el riesgo de complicaciones cardiacas asociado a una cirugía no cardiaca. Es evidente que estas no son las únicas clasificaciones existentes; sin embargo sí son las que con mayor frecuencia encontraremos en la literatura. Es de esta forma que, en la actualidad, existen guías que han agrupado todos estos factores determinantes del riesgo periperatorio y han evaluado cada una de las clasificaciones existentes con el objetivo de dar recomendaciones para dirigir la evaluación preoperatoria de los pacientes basados en un identificador de riesgo validado, así como en las estrategias que podrían ayudar a modificar ese riesgo estimado. Las principales guías con este enfoque son las del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA)(Fleisher et al., 2014), la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Anestesiología (ESA)(Kristensen et al., 2014), así como la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS)(Duceppe et al., 2017). Para finalizar esta sección, con la valoración y estimación del riesgo cardiaco preoperatorio, deberíamos cuestionarnos las siguientes interrogantes: ¿Son los factores de riesgo modificables? ¿Si se retrasa el procedimiento se beneficiará al paciente? ¿Cuáles estrategias preoperatorias se pueden implementar para reducir el riesgo estimado? ¿El paciente ha recibido los datos necesarios para tomar una decisión informada? 25 3.1.2 Impacto en el sistema de salud La valoración del riesgo cardiaco previo a un procedimiento quirúrgico tiene no solo el objetivo de estratificar el riesgo de complicaciones sino establecerlo de una manera que resulte costo efectivo para el sistema de salud, así como beneficioso para el paciente (Augoustides et al., 2013). La importancia de establecer un protocolo guía en la valoración preoperatoria basado en las recomendaciones validadas científicamente radica en la posibilidad de hacer esto una realidad en nuestro sistema de salud. La valoración preoperatoria (VPO) comúnmente es llevada a cabo por otros médicos especialistas no anestesiólogos, sobre todo en el contexto nacional donde las clínicas de consulta preoperatoria o anestésica están apenas en vías de crecimiento. Sin embargo, la VPO clínica guiada por el anestesiólogo aún en el periodo inmediato al procedimiento anestésico y quirúrgico se traduce en varios beneficios. El papel del anestesiólogo en comandar la VPO puede significar la reducción de costos hasta en un 25%, disminución en la estancia hospitalaria, así como también en la tasa de cancelación quirúrgica comparado por ejemplo con el manejo preoperatorio direccionado por un cirujano (Issa et al., 2011). Más allá de esto, cuando el anestesiólogo está a cargo de recolectar los datos clínicos del paciente quirúrgico, puede resumirse la valoración en la obtención de los factores pertinentes y relevantes para el manejo siguiente. Además, la comunicación y discusión entre el paciente y el médico anestesiólogo sobre las posibles técnicas o procedimientos a realizar en el perioperatorio de una manera más acertada brinda comodidad, seguridad y reducción en la ansiedad preoperatoria del paciente (Wijeysundera, 2011). Un hallazgo común es que los pacientes programados para una cirugía electiva sean valorados preoperatoriamente por interconsultas realizadas a otros especialistas probablemente con el fin de mejorar la predicción de riesgo o disminuir el porcentaje de complicaciones. Sin embargo, se ha determinado que tales evaluaciones en gran parte de los casos no representan una estrategia costo efectiva (Augoustides et al., 2013). Las interconsultas a especialistas para 26 procedimientos de bajo riesgo representan un aumento en las pruebas preoperatorias realizadas como por ejemplo electrocardiogramas y ecocardiogramas en el caso de la valoración por especialistas cardiólogos que se traduce a su vez en un incremento en el costo perioperatorio (hasta un 24% más) debido a las estancias hospitalarias prolongadas y el retraso en las listas de espera (Coffman et al., 2019). Considerando todos estos datos, se puede entender el énfasis de las recomendaciones en las guías de valoración preoperatoria sobre solicitar una prueba adicional (e. g. pruebas estrés o ecocardiograma) solo si esta va a causar un impacto significativo en el manejo o riesgo del paciente (Duceppe et al., 2017; Fleisher et al., 2014; Kristensen et al., 2014) 3.1.3 Comunicación de riesgo Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la comunicación de riesgo se refiere a intercambio en tiempo real de la información, avisos y opiniones entre los expertos y las personas que enfrentan una amenaza ya sea en su salud, economía o su bienestar social con el fin de que puedan tomar decisiones informadas que los protejan. El consentimiento informado se basa en el principio de autonomía del paciente, que es aquel por el cual el paciente tiene el derecho a tomar sus propias decisiones sobre su cuidado médico. El consentimiento informado más que la firma del paciente requiere que el paciente voluntariamente autorice la realización de un procedimiento posterior a entender los riesgos, los beneficios, así como los resultados y las alternativas posibles. La mayoría de los pacientes quieren ser informados sobre los resultados de las valoraciones, así como de los estudios que se les realizó. Y a su vez, la mayoría de los pacientes entienden mejor los riesgos posibles cuando se les informa adecuadamente de los hallazgos encontrados (Raymond et al., 2018). La comunicación del riesgo debe ser efectiva, con lenguaje claro y adaptado para quien está recibiendo la información. Los términos subjetivos como bajo, moderado o alto riesgo pueden no transmitir de manera concisa y precisa lo que se desea, por lo que el informe de los posibles riesgos de las complicaciones expresados en términos de 27 porcentaje sobre 100 mejora la comunicación y entendimiento del paciente (Duceppe et al., 2017). En la toma de decisiones informadas, se busca que el paciente sea informado de todos los asuntos médicos como recomendaciones y todas las opciones de tratamiento, que sea consciente de los riesgos y beneficios que estas opciones pueden tener. Busca tomar en cuenta el punto de vista del paciente, así como considerar sus preocupaciones y expectativas como también aclarar y responder todas sus dudas en torno al tratamiento decidido (Flierler et al., 2013). 3.1.4 ¿Quiénes deben ser valorados? Determinar dentro de la amplia población que puede recibir un procedimiento quirúrgico no cardiaco a quienes se les debería valorar en el periodo preoperatorio el riesgo de complicaciones cardiacas puede resultar en una tarea no sencilla. Establecer la urgencia con la que se requiere el procedimiento, independientemente de otras características del paciente como la edad o la presencia de comorbilidades conocidas por aumentar el riesgo cardiaco puede ser la estrategia inicial para filtrar cuáles pacientes se beneficiarían de una VPO para estimar el riesgo de complicaciones (Duceppe et al., 2017; Fleisher et al., 2014). Los cambios demográficos apuntan a que, en los próximos 20 años, con la creciente población añosa, el manejo perioperatorio será sometido a grandes cambios ya que los pacientes mayores son los pacientes en los que se realizan más procedimientos quirúrgicos. Las comorbilidades también aumentan conforme se avanza en edad, sobre todo en mayores de 40 años y muchas de estas son factores predisponentes para la presencia de ECV, por ejemplo la HTA y la DM. Sin embargo, la edad como factor independiente es solo responsable de un leve aumento en el riesgo de aparición de complicaciones perioperatorias (Kristensen et al., 2014). Considerando estos datos y las poblaciones de estudio en las que las guías de evaluación y manejo perioperatorio internacionales fueron aplicadas, así como los datos nacionales reportados en el Análisis de la Situación Salud del año 2018 (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2019) se sugiere que todos los pacientes ≥ 40 28 años o aquellos menores con ECV ya documentada o con algún factor de riesgo cardiovascular, capacidad funcional limitada (Kristensen et al., 2014) y que su estancia posoperatoria sea mayor a una noche (Duceppe et al., 2017) deberían ser valorados en el periodo preoperatorio para estimar el riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias. Con respecto a la decisión de realizar o no una valoración de riesgo preoperatoria basada en la premura con la que un procedimiento necesita ser realizado, se detallará en las siguientes secciones. 3.2 Definición de la premura quirúrgica Los pacientes con factores de riesgo para complicaciones cardiovasculares comúnmente son llevados a sala de operaciones para procedimientos no electivos. Determinar la urgencia con la que esta intervención se debe realizar es un factor importante para la selección de los pacientes a los que se les valorará el riesgo cardiovascular perioperatorio. Según la prontitud para llevarlos a cabo, los procedimientos quirúrgicos se dividen de la siguiente manera (Fleisher et al., 2014; Kristensen et al., 2014): (tabla 2) - Emergencia: Condición en la que la vida del paciente o una extremidad dependen de la intervención quirúrgica. No hay o muy limitado tiempo para realizar una VPO. Usualmente menos de 6 horas. La valoración no va a alterar el curso de la cirugía, pero puede influenciar en el manejo inmediato. - Urgencia: Circunstancias en las que la morbimortalidad de la condición de fondo sobrepasa el riesgo cardiaco relacionado con el procedimiento quirúrgico. El tiempo para una valoración preoperatoria puede ser de 6 a 24 horas, la cual puede intervenir en las estrategias perioperatorias, pero no en la decisión de realizar o no el procedimiento quirúrgico. - Tiempo sensible: Aquellos procedimientos que si se atrasan de 1 a 6 semanas para realizar una valoración preoperatoria afectará negativamente el resultado. Comúnmente procedimientos oncológicos. - Electivos: Aquellos que pueden posponerse hasta un año para una valoración y optimización adecuada. 29 Tabla 2. Clasificación de la premura de los procedimientos quirúrgicos Definición Descripción Tiempo previo a Cx Ejemplos Emergencia Condiciones dependientes de la cirugía. No hay o tiempo mínimo para valoración previa. < 6 horas AA roto, trauma torácico o abdominal mayor, HTI aguda. Urgencia Condiciones agudas que necesitan cirugía. Puede considerarse VPO en casos donde se obtenga beneficio. 6 a 24 horas Perforación intestinal. Fracturas expuestas. Lesión ocular. Tiempo sensible Condiciones estables pero que requieren intervención quirúrgica. Su retraso para VPO puede traducirse en daño para el paciente. Días o semanas Procedimientos oncológicos. Lesiones de tendones y nervios. Electivas Procedimientos programados a conveniencia. Puede retrasarse para adecuada VPO. Hasta 1 año o más Todos los procedimientos planeados. Adaptado de Fleisher, L.A. el al. (2014) 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. In Circulation (Vol. 130, Issue 24). 3.3 Clasificación de riesgo por procedimiento quirúrgico específico Las clasificaciones del riesgo asociado a un procedimiento o técnica quirúrgica específicos descritas en las guías se realizan comúnmente en agrupaciones anatómicas, fisiológicas o por especialidad para su simplicidad, sin embargo, esta estrategia puede subestimar el riesgo asociado a cada procedimiento. Además, las herramientas o clasificaciones de riesgo se asientan primariamente en los factores clínicos del paciente, dejando de lado elementos quirúrgicos como la perdida sanguínea estimada, respuesta inflamatoria según la lesión tisular entre otras respuestas fisiopatológicas agudas. Ejemplo de esto es como se define en el IRCR la variable “cirugía de alto riesgo” dentro de los cuales se incluyen los procedimientos intratorácicos, intraperitoneales y vasculares supra inguinales (Lee et al., 1999). Los procedimientos como colecistectomía laparoscópica, manga gástrica y pancreatoduodenectomía todos son intraperitoneales y cuentan con 30 distinto nivel de riesgo para complicaciones cardiacas (Liu et al., 2018). Adicional a esto, el riesgo quirúrgico también depende de la experiencia individual de un centro o del cirujano para realizar determinado procedimiento. Históricamente, en las guías de manejo perioperatorio, las cirugías se han agrupado según el porcentaje estimado de riesgo asociado de muerte o un MACE a 30 días posoperatorios. Sin embargo, la diferencia en esta clasificación varia de manera significativa según la literatura que se revise. Por ejemplo, en la guía de la ESC/ESA aquellos con <1% son procedimientos de bajo riesgo, de 1 a 5% de riesgo intermedio y >5%, procedimientos de alto riesgo (Kristensen et al., 2014). (tabla 3) Tabla 3. Riesgo estimado según procedimiento quirúrgico específico Bajo riesgo (<1%) Intermedio riesgo (1 a 5%) Alto riesgo (>5%) • Cirugía mama • Dentales • Tiroidea • Oftalmológica • Endarterectomía carotidea o stent (asintomática) • Ginecológica, urológica, ortopédica menores • Intraperitoneal: esplenectomía, hernia hiatal, colecistectomía • Endarterectomía carotidea o stent (sintomática) • Reparación endovascular de AA • Cabeza y cuello • Columna y cadera • Trasplante renal • Intratorácica (no mayor) • Gine y urología mayores • Vascular mayor y aórtica • Revascularización abierta miembro inferior • Cirugía duodeno y páncreas • Hepática y vía biliar • Esofagectomía • Perforación intestinal • Resección adrenal • Torácica mayor • Trasplante hepático y pulmonar Adaptado de Kristensen, S. D (2014) 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: Cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: Cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesth. European Heart Journal, 35(35), 2383–2431. Clasificar un procedimiento con cierto grado de complicaciones influye en las decisiones siguientes según los esquemas de manejo. Para el algoritmo de manejo de la AHA, si el riesgo del paciente junto con el quirúrgico, según el IRCR, es <1% de MACE (0 o 1 variables del IRCR), el paciente no necesita más estudios y se puede proceder con la cirugía (Fleisher et al., 2014). En síntesis, los procedimientos intraabdominales, intraperitoneales, intratorácicos y vasculares mayores junto con los procedimientos de larga duración, así como aquellos con grandes cambios fisiológicos y hemodinámicos y los realizados de emergencia son asociados a mayor riesgo de complicaciones. Las intervenciones 31 laparoscópicas, endovasculares, ortopédicas y procedimientos de mama comúnmente cuentan con un menor riesgo. 3.4 Riesgo intrínseco del paciente 3.4.1 Historia clínica y examen físico La anamnesis y la exploración física preceden a la solicitud y realización de cualquier prueba de laboratorio o gabinete. La evaluación del expediente clínico y de los registros de procedimientos previos, la entrevista al paciente y la examinación física son parte esencial de la consulta preanestésica. La valoración del riesgo de complicaciones perioperatorias en conjunto con las condiciones crónicas del paciente, su tratamiento y otros antecedentes, hacen que la práctica perioperatoria sea más segura, sumado a un manejo óptimo de recursos, satisfacción del paciente y mejores resultados (Apfelbaum JL, Connis RT, 2012). El enfoque al realizar una valoración preanestésica para predecir el riesgo cardiovascular debe ser en la búsqueda de aquellos factores o condiciones que aumenten tal riesgo. En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida como EAC, ICC, valvulopatías, la indagación sobre el grado de control de estas, presencia de nuevos síntomas o con una frecuencia mayor, es el objetivo (Fleisher, 2016). Para los pacientes sin síntomas o sin enfermedad cardiovascular conocida, la sospecha de condiciones como enfermedad coronaria se basa en la presencia de los factores de riesgo ateroscleróticos, tales como la diabetes y la hipertensión arterial, entre otros discutidos en el capítulo 2. A demás de esto, algunas condiciones en los pacientes tienen valor pronóstico independiente en la incidencia de complicaciones cardiacas aunque no sean una variable en las escalas de índice de riesgo establecidas en las guías y la literatura (Duceppe et al., 2017). 3.4.1.1 Condiciones específicas Algunas condiciones ameritan consideraciones particulares en el momento de realizar la valoración preoperatoria. La presencia de signos clínicos que orienten a descompensación de insuficiencia cardiaca, tales como la ingurgitación yugular, la 32 presencia de un tercer ruido, crepitos o congestión radiológica pulmonar dirigen la valoración hacia pruebas adicionales y preferiblemente a postergar de la cirugía para optimizar la condición. Así como lo es en pacientes con EAC conocida, la presencia de angina o agravamiento de la clínica reportada por el propio paciente levanta la sospecha de requerir pruebas adicionales. Lo mismo en las valvulopatías, el cambio de síntomas clínicos favorece la realización de un ecocardiograma para orientar la gravedad de la enfermedad o en aquellos pacientes que no tienen conocimiento de enfermedad valvular previa, los hallazgos a la auscultación cardiaca como soplos indican la necesidad del estudio. Los pacientes con HTA solo tienen aumento leve en el riesgo como factor independiente; sin embargo, la presencia de hipertensión arterial, así como de diabetes mellitus orienta la posible presencia de otras patologías sugerentes de daño a órgano terminal como enfermedad renal o cerebrovascular, así como vasculopatía periférica. Así, algunas condiciones recientes pueden predisponer a que el riesgo estimado de complicaciones aumente. Valvulopatías La enfermedad valvular se incrementa con la edad, más del 13% de los adultos >75 años presentarán patología valvular única o múltiple. Los pacientes con valvulopatías se encuentran dentro de un grupo con riesgo aumentado para complicaciones cardiovasculares durante un procedimiento quirúrgico no cardiaco. Este riesgo se determina según la gravedad de la valvulopatía, así como del tipo de intervención quirúrgica (Fleisher et al., 2014; Kristensen et al., 2014). La evaluación preanestésica para estos pacientes se basa en el establecimiento de la condición actual de la patología, esto obtenido principalmente por la historia orientada a la presencia o no de síntomas asociados, así como del examen físico. La mayoría de las lesiones valvulares izquierdas (mitral o aórtica) causan sobrecarga de presión (i. e., estenosis aórtica) tanto como sobrecarga de volumen (e. g., lesiones regurgitantes), mientras que la estenosis mitral altera el llenado diastólico del VI y si es lo suficientemente grave, logra causar hipertensión pulmonar (HTP) y afectación a las cámaras derechas. Las interrogantes con respuesta 33 positiva sobre presencia de disnea y/o fatiga con el ejercicio, así como la presencia a la exploración física de crépitos, sibilancias, ingurgitación yugular, hepatomegalia o edema periférico, establecen la sospecha de enfermedad valvular grave e inestable. En los pacientes previamente conocidos sanos en los cuales el examen físico orienta a la posibilidad diagnostica de patología valvular por el hallazgo clínico de un murmullo cardiaco o soplo, se recomienda la realización de un ecocardiograma transtorácico prequirúrgico con el objetivo de establecer la gravedad de la estenosis o la regurgitación, la función sistólica, así como las presiones derechas para determinar la conducta apropiada a seguir en el perioperatorio (Kristensen et al., 2014). En síntesis, los pacientes con diagnóstico o sospecha al examen físico de valvulopatía deberían: 1) ser intervenidos previo a la cirugía no cardiaca si cumplen con las indicaciones respectivas para su valvulopatía, 2) para los pacientes con diagnóstico de enfermedad significativa sin indicaciones de intervención valvular previa, puede disminuirse el riesgo asociado de la cirugía electiva al conocer apropiadamente la severidad de la patología, así como aplicar una técnica anestésica y monitoreo apropiado. 1. Estenosis aortica (EAo) Es la patología valvular más común debido a la degeneración y calcificación de la válvula en los adultos mayores, por lo que su prevalencia aumenta con la edad y también se presenta en edades tempranas en aquellos con válvulas bicúspides congénitas. En los pacientes mayores de 75 años, el 3 a 8% presentan Eao. Dentro de la fisiopatología, se encuentra la obstrucción al vaciamiento del VI que se establece de manera gradual con la consecuente hipertrofia concéntrica por el aumento de presión que eventualmente disminuye la distensibilidad de la cavidad y la final falla diastólica. 34 El riesgo incrementado de las complicaciones perioperatorias, así como la mortalidad asociada a la presencia de esta patología se ha establecido desde décadas atrás; sin embargo, ha sido una patología subestimada probablemente por la poca frecuencia relativa con la que se presenta en la población estudiada para establecer las escalas predictoras de riesgo cardiovascular. En la revisión original del Índice Riesgo Cardiaco (Goldman et al., 1977), EAo grave fue asociada con mortalidad perioperatoria del 13% comparado con 1.6% en aquellos que no tenían esta valvulopatía. Esto se ha atribuido a los cambios hemodinámicos presentados por la administración anestésica y el estrés quirúrgico, mientras que en publicaciones más recientes este riesgo se ha señalado como menor (2.1% vs 1% en mortalidad a 30 días y 3% vs 1.1% en IM posoperatorio) (Nishimura et al., 2014) probablemente en relación con estrategias tanto anestésicas como quirúrgicas recientes mejoradas. Dentro de los predictores de mortalidad a 30 días y de IM posoperatorio en pacientes con EAo moderada o severa se encuentran: riesgo de la cirugía elevado, valvulopatía grave sintomática, coexistencia de insuficiencia mitral moderada o grave y enfermedad arterial coronaria (Agarwal et al., 2013). Los pacientes con EAo deben ser evaluados por enfermedad coronaria concomitante sobre todo en aquellos con síntomas de angina, insuficiencia cardiaca no documentada previamente o con historia de síndrome coronario reciente ya que la EAC aparece de manera frecuente junto con EAo sobre todo en los pacientes añosos donde la prevalencia de ambas aumenta. En los pacientes con EAo sintomática, el 40 a 50% tienen EAC y el 20% en aquellos sin angina (Moody y Otto, 2010). Para los pacientes en los cuales el grado de estenosis se ha constatado ser grave pero permanecen asintomáticos, proceder con la cirugía de riesgo alto es posible mientras se mantiene el monitoreo adecuado en el perioperatorio (Fleisher et al., 2014). 2. Estenosis mitral (EM) La mayoría de estas lesiones tienen el antecedente causal de fiebre reumática con adhesión de las comisuras valvulares, valvas engrosadas, inmóviles y fibrosas que 35 al final da como resultado obstrucción al flujo hacia el VI, aumentando las presiones en las cámaras de manera retrógrada. Se recomienda la comisurotomia con balón en aquellos pacientes candidatos que están asintomáticos, pero con estenosis mitral grave que están programados para cirugías de moderado a alto riesgo. Si los pacientes no son candidatos para la valvulotomía con balón, se procederá a la cirugía con el monitoreo y manejo adecuado (William H Gaasch, 2020). 3. Regurgitación aórtica y mitral Las lesiones regurgitantes del corazón izquierdo también confieren riesgo cardiaco elevado, pero son más toleradas que las patologías estenóticas. Comúnmente se asocian a sobrecarga de volumen por lo cual, dentro de su vigilancia en el manejo se encuentra la conservación del retorno venoso y poscarga. La RM puede ser provocada por disfunción de una o más partes del aparato valvular. La gravedad de los síntomas es concordante con el grado de regurgitación, el estado de la presión pulmonar, así como su asociación con otra patología cardiaca. Algunos predictores de riesgo cardiaco elevado se determina en estos pacientes con la presencia de función ventricular deprimida, fibrilación atrial, etiología valvular isquémica y otras comorbilidades (Bajaj et al., 2013). La RA se presenta por enfermedad de las valvas que impiden su cierre adecuado o por dilatación de la raíz aórtica. Al igual que las otras lesiones valvulares, su aporte a aumentar el riesgo cardiaco se determina por la presencia concomitante de otros factores de riesgo como lesión renal, disminución de la función ventricular y manejo inadecuado del estado hemodinámico o patología descompensada (Lai et al., 2010). Hipertensión arterial La HTA es un diagnóstico común entre la población en general y quirúrgica. Usualmente es asintomática y se diagnostica después de la evaluación en la medicina general. Esta condición es reportada hasta en un tercio de los pacientes 36 que se programan de manera electiva para cirugía no cardiaca. Según la encuesta de Vigilancia de los factores cardiovasculares de la CCSS del 2014 (Wong, 2014) la prevalencia de HTA en la población costarricense es de un 34.1%. Se ha determinado recientemente que las cifras tensionales >130/80 en dos ocasiones de mediciones correctas establecen el diagnóstico de hipertensión arterial (Whelton et al., 2018). (tabla 4) La asociación de esta patología con enfermedades cardiovasculares es clara, como el riesgo de hipertrofia ventricular, insuficiencia cardiaca, EAC, IRC, así como de EVC isquémica y hemorrágica y también de EAP (Fleisher et al., 2014; Whelton et al., 2018). Tabla 4. Clasificación de la presión arterial Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg) Normal <120 y <80 Elevada 120-129 y <80 HTA Estadio 1 130-139 o 80-89 HTA Estadio 2 ≥140 o ≥90 Adaptado de Whelton, P. K. (2018) Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension, 71(6), E13–E115. La HTA se ha asociado a incremento de riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias en varias publicaciones; no obstante, la evidencia existente es débil sobre el incremento del riesgo de IM, así como en la mortalidad posoperatoria, razón por la cual no es considerado un factor de riesgo perioperatorio mayor. Sin embargo, puede predisponer a condiciones que aumentan la morbimortalidad perioperatoria, tales como la hipotensión y la taquicardia intraoperatorias debido a perfiles hemodinámicos más lábiles en ellos comparado con los pacientes normotensos (Hartle et al., 2016). Aun con conocimiento de estos datos brindados en la evidencia científica, la hipertensión arterial es una de las principales causas reportadas de suspensión quirúrgica a nivel no solo nacional sino mundial. Los intentos por tratar de normalizar los valores de presión arterial en estos pacientes de manera rápida en el periodo preoperatorio inmediato a la cirugía pueden ser adversos y sin beneficio. Debido a que muchos de ellos son pacientes adultos mayores que tienen hipertensión sistólica aislada, los intentos por normalizar esta cifra pueden resultar en hipotensión diastólica con compromiso a la 37 perfusión orgánica. La decisión de realizar o posponer una cirugía en estos pacientes debería ser tomada al definir varios factores adicionales a la cifra tensional del paciente en ese momento; por ejemplo edad, comorbilidades, capacidad funcional, así como la indicación y urgencia del procedimiento quirúrgico. Se recomienda que los pacientes que se presentan o tienen registro en de cifras tensionales en el primer nivel de atención menores a 160/100 mmHg en los doce meses anteriores pueden programarse para una cirugía electiva, tanto en pacientes conocidos hipertensos como en los que no tienen ese diagnóstico establecido. En aquellos pacientes en los cuales no existe registro de un nivel primario de atención, el encargado del paciente en el preoperatorio debería realizar una medición de presión arterial no invasiva para determinar la cifra tensional de ese momento, sin el objetivo de realizar un diagnóstico de hipertensión arterial. Si esta cifra es de menos de 180/110 mmHg, la cirugía electiva puede proceder sin problemas (Hartle et al., 2016). Es intuitivo preguntarse por qué hay diferencia entre las cifras tensionales permitidas o sugeridas entre un nivel de atención (160/100mmHg nivel primario y 180/110 mmHg nivel hospitalario) y el otro, pero hay varios factores que lo justifican. La evidencia que apunta a que la reducción de la presión arterial en el primer nivel de atención es robusta, señalando que las tasas de morbilidad cardiovascular se reducen a lo largo de años y décadas. Además de esto, no hay evidencia que la reducción de la tensión arterial perioperatoria afecte la incidencia de eventos cardiovasculares. Por último, las mediciones serán más precisas en el primer nivel de atención que en el periodo preoperatorio inmediato debido a que el ambiente del último es considerado estresante. Lo interesante de la determinación y el manejo de las cifras tensionales preoperatorias es que debe estar enfocado en estrategias que disminuyan el riesgo de complicaciones cardiovasculares y no con el enfoque de disminuir la presión arterial. Si se genera la pregunta de cuánto tiempo va a tomar para que el riesgo cardiovascular disminuya con la instauración de terapia antihipertensiva posterior a la suspensión quirúrgica por hipertensión arterial preoperatoria comparado con el 38 contrario de cuánto va a tardar en que disminuya la cifra hipertensiva, los números de suspensión quirúrgica atribuidos a hipertensión arterial serían bastante menores. Cardiopatía isquémica La cardiopatía isquémica es la causa principal de morbimortalidad a nivel mundial. Aproximadamente 111 millones de personas en el mundo padecen de enfermedad cardiaca isquémica y cuenta con el estimado de 13% causante de todas las muertes (Benjamin et al., 2019). Estos pacientes con enfermedad coronaria conocida están en mayor riesgo de sufrir complicaciones cardiacas posoperatorias, tales como infarto agudo de miocardio, falla cardiaca, arritmias o paro cardiorrespiratorio. La estabilidad de la enfermedad, así como el tiempo desde un evento isquémico (infarto miocárdico, SCA, angina inestable) previo tienen impacto en la incidencia de la morbilidad y mortalidad perioperatoria. Este tipo de complicaciones son mayores en los pacientes que tienen historia de menos de 60 días de infarto miocárdico o de angina inestable, así como también la mortalidad a 30 días aumenta. Esto se evidencia en un estudio donde se menciona que, si se intervienen a un paciente quirúrgicamente en menos de 30 días posterior a un infarto miocárdico, la prevalencia de un MACE es de hasta 32.8% mientras que en aquellos en los que se realiza la cirugía después de los dos meses del evento isquémico se reduce a 8.4% (Livhits, Ko, et al., 2011). Este riesgo se modifica si hubo intervención coronaria ya se percutánea o cirugía de revascularización (Livhits, Gibbons, et al., 2011). Sin embargo, la revascularización coronaria previo a una cirugía no cardiaca para disminuir los eventos tanto intra como posoperatorios no está fundamentada en estudios randomizados controlados (Duceppe et al., 2017; Fleisher et al., 2014). En general, la recomendación se resume en que debería esperarse al menos 60 días después de un IM sin intervención coronaria para realizar cirugías electivas con el fin de disminuir las complicaciones posoperatorias cardiovasculares. Sumado a esto, la historia de un IM reciente, definido como en los 6 meses previos, también es un factor de riesgo para la aparición de un AVC que a su vez aumenta hasta ocho veces la mortalidad perioperatoria. 39 La historia clínica y examen físico en estos pacientes debe indagar por la presencia de angina, así como sus características, duración, factores precipitantes y aliviantes, los síntomas asociados. Para establecer el tipo de angina se puede utilizar alguna de las clasificaciones establecidas con este fin, como la de la CCS. Diabetes mellitus Esta patología es bastante frecuente en la población mundial. En la población americana, el 8.3% cuenta con este diagnóstico que se ha definido como un equivalente de cardiopatía isquémica y además es un factor que aumenta el riesgo para complicaciones perioperatorias tanto así que se compara con la presencia de un evento isquémico reciente, y se ha establecido dentro de las clasificaciones o índices de estimación de riesgo más frecuentemente utilizadas en la actualidad como el IRCR (Devereaux et al., 2005; Lee et al., 1999). Además de esto, no solo las personas con DM tienen un aumento en la propensión de sufrir una complicación cardiaca en el periodo perioperatorio. Recientemente un estudio internacional multicéntrico describe la asociación de glicemias preoperatorias elevadas con la aparición de MINS en los primeros tres días posoperatorios y muerte a los 30 días tanto en los pacientes diabéticos como en los desconocidos con la patología (Punthakee et al., 2018). En este estudio, los pacientes diabéticos sufrieron más MINS que los no diabéticos (10,5% vs. 5.6%), así como mayor mortalidad en el primer mes posterior a la cirugía no cardiaca (2.7% vs. 1.9%). Para los pacientes sanos, se indica que valores de glicemia preoperatoria al azar >125 mg/dl o en ayunas de >115 mg/dl se asocian con estos resultados, mientras que, para los pacientes diabéticos, la glicemia al azar de más de 142 mg/dl es más predictora de MINS que los valores en ayuno. Entonces, los niveles preoperatorios de glucosa predicen el riesgo de lesión miocárdica, así como de muerte posoperatoria en un rango de pacientes sanos de manera independiente a la presencia de otros factores de riesgo por lo que su medición es de ayuda para informar el riesgo perioperatorio a los pacientes y la consiguiente toma de decisiones en conjunto con otros predictores de riesgo 40 cardiaco perioperatorio. En los pacientes diabéticos, el examen físico y la anamnesis deben ser dirigidos hacia el estado de los sistemas cardiovascular, renal y neurológico. En ellos, los síntomas de un proceso isquémico muchas veces se diferencian de los no diabéticos, como isquemia silente manifestada como neuropatía o casos de disfunción eréctil, por lo que la indagación en presentación de parestesias, vómitos posprandiales, saciedad precoz o los mencionados previamente pueden dirigirnos a la posibilidad de compromiso orgánico que es lo frecuente de encontrar en estos pacientes. Insuficiencia cardiaca La prevalencia de la insuficiencia cardiaca es creciente debido probablemente a la edad mayor de la población, así como la instauración de terapias cardiovasculares nuevas que mejoran la supervivencia (Fleisher et al., 2014). Esta entidad afecta aproximadamente a 4-5 millones de habitantes estadounidenses y es un factor de riesgo importante para la mortalidad, así como MACE perioperatorios, principalmente si existe descompensación de esta. Ha sido establecida dentro de varias escalas de riesgo como un determinante de riesgo cardiaco perioperatorio (Lee et al., 1999). Desde los primeros intentos descritos para valorar el riesgo cardiaco asociado a un procedimiento quirúrgico como en la clasificación de Goldman(Goldma