REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA.    VOLUMEN 4, NÚMERO 2, ARTÍCULO 8.   Octubre de 2010 
 
 
 
ISSN: 1659-2441     Revista electrónica publicada por el Departamento  de Farmacología de la Escuela de 
Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica.  ® All rights reserved. 
 
 
 
HEMORRAGIA RETROPERITONEAL 
ESPONTÁNEA: A PROPÓSITO DE UN CASO  
 
Viteri Cevallos, Diego1; Cornejo Proaño, Francisco2 
 
1Médico Residente Novaclínica - Quito – Ecuador.  
2Médico Urólogo – Servicio de Urología Hospital Metropolitano - Quito – Ecuador
.
 
 
Correspondencia: Viteri Cevallos, Diego.  Correo: diegoviteri83@hotmail.com 
 
   
Resumen: 
Introducción: La hemorragia renal espontánea o síndrome de Wünderlich  es una 
afección de presentación rara que, dada la situación urgente y, a veces, vital que 
plantea, es de gran importancia.  
Resultado: Se presenta el caso clínico y el hallazgo de un carcinoma de túbulos 
colectores con un grado histológico 3 de Fuhrman que se trató mediante nefrectomía 
radical, con buenos resultados posoperatorios. 
Conclusión: El síndrome de Wünderlich es un cuadro poco frecuente, muchas veces no 
sospechado  sin la realización de estudios de diagnóstico por imágenes. Debemos 
conocer su posible etiología y la frecuencia relativa de cada una de ellas, debido a la 
importancia de los procesos expansivos renales, la primera hipótesis diagnóstica debe 
ser la presencia de un tumor renal subyacente. 
 
Palabras clave: hemorragia retroperitoneal, nefrectomía, carcinoma de células renales 
 
Abstract: 
Introduction: The spontaneous renal hemorrhage or Wünderlich´s syndrome is a rare 
presentation condition, given the urgent situation, and sometimes vital that posed, it’s 
very important.  
Result: The clinical case is reported and a collecting duct carcinoma was found with 
Fuhrman histological grade 3, which was treated by radical nephrectomy with good 
postoperative results. 
 
http://www.revistamedica.ucr.ac.cr
cr 
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Discussion: The Wünderlich´s syndrome is an uncommon event. It’s often unsuspected 
without a diagnostic imaging studies. We have to know the possible etiology and the 
relative frequency of each one of them, because of the importance of renal expansive 
processes. The first diagnostic hypothesis should be the presence of an underlying renal 
tumor. 
 
Key words:  Retroperitoneal bleeding, nephrectomy, kidney cell carcinoma 
 
Recibido: 13 Agosto 2010.  Aceptado: 16 Septiembre 2010.  Publicado: 8 Octubre 2010. 
 
 
INTRODUCCIÓN 
El síndrome de Wünderlich, o 
hemorragia retroperitoneal espontánea 
descrita por primera vez en 1856, es una 
causa poco frecuente de abdomen agudo. 
Las técnicas de imagen son importantes 
para establecer el tamaño, la progresión y la 
causa de esta masa. El tratamiento depende 
de varios factores, como son el estado 
hemodinámico y la patología subyacente 
[1,2]. 
Es una patología infrecuente, en la que 
a pesar de llegar al diagnóstico de una 
manera relativamente sencilla con estudios 
imagen, el poder determinar la etiología 
representa un reto y es motivo de múltiples 
estudios y procedimientos invasivos, 
algunas veces sin poder llegar a esclarecer la 
causa [2]. 
En la literatura de las últimas tres 
décadas, se presenta un total de 165 casos 
en 47 publicaciones a nivel mundial. La edad 
promedio de presentación es a los 46 años. 
No hay predilección por sexo, así tampoco 
preferencia por un lado, y cuando es 
bilateral (4%) se ha observado que la causa 
más frecuente es de tipo vascular [3].  
Puede tener causas renales y 
extrarrenales, la etiología más común es 
neoplásica, con igual proporción de tumores 
benignos y malignos [4]. 
Lesiones orgánicas renales malignas: 
adenocarcinoma, tumor de Wilms, 
carcinoma transicional de la pelvis renal,  
liposarcoma, angiosarcoma y fibrosarcoma. 
Lesiones benignas: angiomiolipoma, 
adenoma y fibromioma [5,6,7]. 
También puede ser provocada por 
pielonefritis, ruptura de quistes 
tuberculosis, arteriosclerosis, poliarteritis 
nodosa, malformaciones arteriovenosas, 
aneurisma de la arteria renal, infarto renal, 
policitemia secundaria a tetralogía de Fallot 
u otras causas, y anemia de células 
falciformes [5,6,7]. 
Se ha observado mayor frecuencia de 
hematomas en pacientes con terapia de 
anticoagulación, esclerosis tuberosa, 
arteritis, discrasias sanguíneas y en 
pacientes sometidos a hemodiálisis por 
largo tiempo [8,9]. 
Una cantidad no despreciable de casos, 
6.7%, tienen un origen idiopático [10,11]. 
Se encuentran descritos casos raros de 
hematomas secundarios a cateterismo 
cardiaco que pueden ser retroperitoneales o 
intraperitoneales [12]. 
El síntoma más frecuente es el dolor 
brusco e intenso (40-75%), masa palpable 
(30-50%), inestabilidad hemodinámica 
(25%), fiebre y leucocitosis (10-23%) e 
insuficiencia renal (2-13%) [13]. 
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En el diagnóstico el procedimiento de 
elección es la TAC, con una eficacia cerca de 
92% para la identificación de los hematomas 
perirrenales, siendo también útil en la 
identificación de la causa, especialmente en 
las que tienen un origen neoplásico [14,15]. 
En un estudio publicado por Sebastiá y 
cols. en 1997 se evaluó la tomografía 
computarizada de 13 pacientes con 
hemorragia espontánea subcapsular o 
perirrenal asociados a estas causas 
subyacentes:  Angiomiolipomas (4 casos), 
carcinomas de células renales (2 casos), 
melanoma maligno metastásico renal, 
ruptura del aneurisma de la arteria renal,  
mielolipoma suprarrenal,   rotura renal 
absceso, rotura de quistes hemorrágicos y 
trastorno de la coagulación no 
diagnosticados (un caso) [16]. 
La tomografía computarizada identificó 
el hematoma en los 13 casos (sensibilidad 
del 100%). En los 12 casos en los que había 
una lesión anatómica renal o suprarrenal, la 
causa subyacente se identificó con la TC 
(100%), con diagnóstico correcto en 11 
casos (91,6%) [16]. 
El ultrasonido renal tiene gran utilidad 
como procedimiento no invasivo y rápido, 
puede distinguir imágenes hipoecoicas 
perirrenales. En algunas ocasiones es 
necesario recurrir a la angiografía, la cual 
además de ser procedimiento diagnóstico 
tiene utilidad terapéutica al poder realizar 
embolizaciones [1]. 
El tratamiento es quirúrgico, la 
nefrectomía es el procedimiento que más se 
utiliza, seguido del drenaje abierto y 
percutáneo, sólo se recomienda manejo 
conservador si hay estabilidad 
hemodinámica y no es claro el origen, así 
también cuando las lesiones vasculares son 
susceptibles de embolización [17]. 
En el caso de un angiolipoma renal 
debido a que es un tumor benigno, el 
tratamiento es la cirugía conservadora, sin 
embargo, esto no siempre es posible [4]. 
La hemorragia retroperitoneal de 
origen no traumático renal puede ser 
manejada con técnicas tradicionales 
laparoscópicas con resultados similares a los 
obtenidos con la exploración renal abierta.  
Estos casos pueden resultar difíciles 
técnicamente, debido a la fibrosis y a la 
alteración anatómica por planos que se 
puede presentar [18]. 
 
CASO CLÍNICO 
Se trata de un paciente masculino de 48 
años, originario y residente en Guaranda 
(Ecuador), casado, con antecedentes de 
urolitiasis a repetición de 5 años de 
evolución y prostatitis crónica diagnosticada 
hace 2 años.  
Antecedentes heredofamiliares: madre 
con hipertensión arterial y diabetes mellitus 
tipo 2, hermanos con historia de litiasis 
renal recurrente.  
Hábitos higiénico - dietéticos regulares, 
no refiere consumo de tabaco y alcohol, sin 
antecedentes alérgicos ni transfusionales. 
El paciente acudió por un cuadro de 
evolución de 8 días de dolor a nivel de 
cadera  izquierda, de intensidad moderada, 
tipo continuo, con irradiación a región 
lumbocostal del mismo lado, sin otros 
acompañantes ni modificantes. 
Examen Físico:  
Signos Vitales: 
TA: 120/70    FC: 86 x´   FR: 16 x´           T. 
36.9 C    Saturación O2: 92%  
Consciente, orientado, buena 
hidratación, biotipo asténico, 
cardiopulmonar normal, abdomen: ruidos 
hidroaéreos presentes, suave, depresible, 
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no doloroso a la palpación superficial y 
profunda, no signos de irritación peritoneal, 
ni apendiculares, no vísceromegalias, región 
lumbar simétrica, ligeramente  dolorosa a la 
palpación, puño percusión positiva 
izquierda, no se palparon masas, genitales 
externos masculinos normales, 
extremidades inferiores simétricas, sin 
edemas, movimientos conservados, 
neurológicamente sin focalización. 
 
Por su antecedente de litiasis se realizó 
una ecografía renal donde se evidenció una 
masa de consistencia dura a nivel de polo 
superior renal izquierdo, por lo que acudió a 
médico Urólogo y se le indicó realizarse una 
UROTAC (Figuras 1 a 4), en la cual se 
confirmó los hallazgos previamente 
descritos. 
 
El informe de la tomografía señaló: 
El estudio evidencia un proceso 
ocupativo de aproximadamente 9 cm de 
diámetro mayor, sólido de estructura 
heterogénea focalizado a nivel del polo 
superior del riñón izquierdo.  
 
Post-contraste endovenoso no existen 
modificaciones importantes en su densidad, 
el mismo se encuentra rodeado de  un 
importante hematoma extra-renal que se 
extiende hasta la cápsula y grasa perirrenal 
la que se encuentra infiltrada. 
 
 
Figura 1. UROTAC. Corte axial. Se observa tumor 
de riñón izquierdo (flecha). 
 
 
 
Figura 2. UROTAC. Reconstrucción 
tridimensional. Se observa aorta y arterias 
renales con alteración a nivel de riñón 
izquierdo (flecha). 
 
 
 
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Figura 3. UROTAC. Corte sagital a nivel de 
riñón izquierdo e identificación de tumor. 
 
 
 
Figura 4. UROTAC. Reconstrucción 
tridimensional vascular de riñón izquierdo. 
 
El riñón se encuentra desplazado hacia 
delante, y presenta moderada ectasia de la 
pelvis y uréter en su tercio proximal. 
No se evidencia adenomegalias 
retroperitoneales a nivel de los senos 
renales. Los hallazgos están en relación  con 
proceso ocupativo primario del riñón 
izquierdo pobremente vascularizado, con 
signos de hemorragia en fase aguda. 
Se decide tratamiento quirúrgico y se 
realiza una nefrectomía radical izquierda, 
encontrando riñón izquierdo de 12 x 6cm 
con hematoma extracapsular e 
intracapsular de bordes irregulares con una 
masa dura de 5 x 4 cm de consistencia dura, 
con fibrosis de la cápsula renal hacia las 
paredes laterales y el músculo psoas iliaco y 
ganglio paraaórtico izquierdo de 2cm de 
diámetro, no se evidenció invasión vascular 
ni trombos. 
Durante el procedimiento quirúrgico no 
hubo ninguna complicación, en el 
postquirúrgico se presentó un sangrado 
transoperatorio de 600 cc que no requirió 
transfusión al ser manejado en recuperación 
y en el piso satisfactoriamente. Presentó 
una evolución favorable sin ninguna 
complicación. 
El informe histopatológico fue:  
 
Macroscópico: (Figuras 5 y 6) 
 
Riñón con peso de 445.4 gramos 
(incluido fascia de Gerota), mide 11 x 7 x 6 
cm, rodeado por abundante tejido adiposo 
congestionado. Al corte se observa 
hematoma que mide 15 x 6 x 5 cm, que se 
extiende hasta la cápsula. Al corte, en su 
tercio medio, presenta una lesión mal 
circunscrita de 6 x 4 x 3 cm, blanquecina 
amarillenta con áreas cribiformes que se 
extiende hasta el tejido adiposo adyacente, 
no involucra a la pelvis renal, dista de ella a 
2 cm. 
 
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Figura 5. Imagen macroscópica de riñón 
izquierdo. Se observa tumor y hemorragia 
con coágulos. 
 
 
 
Figura 6. Imagen macroscópica de corteza y 
cápsula de riñón izquierdo. 
 
Microscópico: (figura 7) 
El reporte histopatológico reportó un 
carcinoma renal de los túbulos colectores 
con un Grado histológico 3 de Fuhrman, con 
invasión de la fascia de Gerota (pT4, con 
invasión venosa y linfática presente, ganglio 
paraaórtico ampliamente infiltrado (pN1). 
Estadio patológico: Estadio IV (pT4N1Mx).   
 
 
 
Figura 7. Microfotografía de corte 
histológico de tumor de riñón izquierdo a 
nivel de túbulos colectores. 
 
DISCUSION 
El Síndrome de Wünderlich es una 
entidad rara que puede presentar 
manifestaciones que van desde sólo 
hematuria y dolor, hasta shock 
hipovolémico y muerte [1]. 
En la mayoría de los casos, los 
hematomas renales obedecen a causas 
traumáticas y, excepcionalmente, las no 
traumáticas son responsables del sangrado 
renal.  
Por tal motivo, resulta útil estar 
familiarizado con tales causas, a fin de 
aportarle al paciente un diagnóstico rápido 
y preciso. El cuadro clínico se presenta 
como consecuencia de la formación de una 
colección hemática en la fosa renal 
provocada por una causa no traumática. La 
forma de presentación varía en función de 
la cuantía de la hemorragia [5,6,19]. 
 Puede tener una localización 
intrarrenal, perirrenal o subcapsular, es una 
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entidad muy infrecuente, pero que puede 
comprometer la vida del paciente (sangrado 
en un 15%) [20]. 
La etiología más común de la 
hemorragia renal espontánea puede ser una 
neoplasia benigna o maligna (101 casos, 
61%),  siendo el angiomiolipoma 
predominante (48%) seguido de cerca por el 
carcinoma de células renales (43%) [3]. 
Las causas de sangrado perirrenal 
espontáneo son muy variadas y la diátesis 
hemorrágica sólo se puede aceptar cuando 
las demás causas se han excluido. 
Tiene una incidencia de 50% en 
pacientes con tumores mayores a 4 cm por 
la mayor posibilidad de ruptura, asociado al 
déficit de elastina en las estructuras 
vasculares [3]. 
La presentación clínica de este 
síndrome es diversa y fácilmente puede 
confundir al médico al momento de evaluar 
a los pacientes, en ocasiones el diagnóstico 
es fortuito al realizar estudios de imagen en 
busca de causas de abdomen agudo. 
Se puede presentar clínicamente con 
dolor lumbar agudo, masa palpable y shock 
hipovolémico  (triada de Lenk) y además con 
naúsea, vómito, hematuria e inestabilidad 
hemodinámica [21]. 
Para el diagnóstico se debe solicitar una 
tomografía computarizada (sensibilidad 
100%), una resonancia magnética y una 
angiografía, lo cual se confirmará 
posteriormente con el estudio 
histopatológico [1]. 
En un metanálisis publicado por Jian 
Zang y cols. en 2002 se obtuvo como 
resultados que la hemorragia fue 
identificada por ecografía en 56 de 100 
casos (56%) y por tomografía computarizada 
(TC) en todos los 135 casos evaluados 
(100%). Se identificó la etiología 
correctamente con una sensibilidad y 
especificidad global de 0,11 y 0,33 para el 
ultrasonido y 0,57 y 0,82 para la TC. La 
angiografía 11 pacientes con signos de 
sangrado activo de 81 casos evaluados [3]. 
El manejo de esta patología no está 
bien definido, por su baja frecuencia de 
presentación y la posibilidad de una 
hemorragia severa, es importante tenerla 
presente e indicar su manejo de acuerdo al 
tamaño de una posible masa renal y la 
severidad del sangrado [21]. 
El tratamiento cuando la etiología es 
renal puede ser conservador en el caso de 
presentarse un paciente asintomático con 
un tamaño del hematoma menor a 5cm o 
quirúrgico ante la sospecha de malignidad, 
hemorragia espontánea, sintomatología 
intensa y riesgo de ruptura [1]. 
El tratamiento consiste en una 
nefrectomía total o parcial, una 
angioembolización o una evacuación 
quirúrgica del hematoma retroperitoneal 
[2]. 
El papel de la nefrectomía es 
controvertida, especialmente en los cursos 
clínicos subagudos cuando quirúrgica 
intervención no es obligatoria por razones 
hemodinámicas [20]. 
En conclusión, el síndrome de 
Wünderlich es un cuadro poco frecuente, 
muchas veces no sospechado sin la 
realización de estudios de diagnóstico por 
imágenes. Debemos conocer su posible 
etiología y la frecuencia relativa de cada una 
de ellas y, debido al peso relativo de los 
procesos expansivos renales, la primera 
hipótesis diagnóstica debe ser la presencia 
de un tumor renal subyacente.  
La conducta debe encaminarse al 
seguimiento clínico hasta la resolución del 
sangrado o la postura más agresiva y 
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necesaria, la nefrectomía de urgencia, por la 
potencial presencia de lesiones orgánicas 
generadoras del sangrado. Lo más 
aconsejable es valorar en forma global a 
cada paciente, teniendo en cuenta las 
limitaciones que podemos tener en el 
manejo. 
 
 
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