UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y SELECCIÓN DE VÍA MAS OPORTUNA DE TRATAMIENTO DEFINITIVO EN PACIENTES CON ESTENOSIS AORTICA SEVERA TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN SOMETIDO A LA CONSIDERACIÓN DE LA COMISIÓN DEL PROGRAMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO DE CARDIOLOGIA: “DR. RÓGER VANEGAS BARRIOS” PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA LUIS ANDRÉS ELIZONDO MONGE CIUDAD UNIVERSITARIA RODRIGO FACIO, COSTA RICA 2023 II III IV Tabla de Contenidos Lista de Cuadros……………………………………………………………..V Lista de Figuras………………………………………………………………VI Lista de Tablas……………………………………………………………….VII Lista de Abreviaturas……………………………………………………….VIII Introducción……………………………………………………………………1 Objetivos….…………………………………………………………………...3 Justificación….………………………………………………………………..4 Marco Teórico………………………………………………………………...5 Categorías para Clasificación de la Estenosis Aórtica………..…………10 Elección de Vía de Tratamiento para la Estenosis Aortica Severa…….20 Conclusión……………………………………………………………………30 Bibliografía……………………………………………………………………31 V Lista de Cuadros Cuadro 1. Escala de Conjunto de herramientas básico de fragilidad en adultos mayores sometidos a reemplazo valvular aórtico VI Lista de Figuras Figura 1. Clasificación de Sievers para válvula aortica bicúspide Figura 2. Algoritmo para diagnóstico de estenosis aórtica severa según gradientes y flujo. Figura 2. Algoritmo de manejo de la estenosis aortica severa sintomática en válvula bicúspide VII Lista de Tablas Tabla 1. Clasificación de la estenosis aortica según su grado de severidad Tabla 2. Clasificación según compromiso extravalvular en estenosis aortica severa Tabla 3. Mortalidad a un año según puntaje obtenido en el Escala de Conjunto de herramientas básico de fragilidad Tabla 4. Factores clínico-anatomo-técnicos para una oportuna vía de tratamiento VIII Lista de Abreviaturas EAo: Estenosis aórtica ECO TT: Ecocardiograma transtorácico ECO TE: Ecocardiograma transesofágico FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo HBA1C: Hemoglobina glicosilada HVI: Hipertrofia Ventricular Izquierda PCR: Proteína C Reactiva PCT: Procalcitonina PSAP: Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar RMN: Resonancia Magnética Nuclear RVAQ: Reemplazo Valvular Aórtico Quirúrgico SLG: Strain Longitudinal Global TAC: Tomografía axial computarizada TAVI: Reemplazo valvular aórtico transcatéter TSVI: Tracto de salida del ventrículo izquierdo UA: Unidades Agatston VAB: Válvula aórtica bicúspide VD: Ventrículo derecho VI: Ventrículo izquierdo 1 Introducción La estenosis aórtica (EAo), es la valvulopatía más prevalente en el mundo desarrollado1. Es relativamente poco común en menores de 65 años, a menos que se padezca de alguna anormalidad congénita. Es la segunda valvulopatía más frecuente en los Estados Unidos y está presente en el 5% de los pacientes mayores de 65 años, y su incidencia aumenta aún más con la edad. En población joven, la principal causa de EAo es la aorta bicúspide, siendo la principal etiología dentro de las anormalidades congénitas de la válvula aórtica, y ameritando una intervención aún más temprana que en válvula tricúspide. La prevalencia de la EAo en general es cada vez mayor, y se estima que en el 2050 se duplique el número de pacientes que ameriten una intervención valvular ya sea quirúrgica o percutánea2. Dentro de su fisiopatología, se caracteriza por un estrechamiento progresivo de la válvula aortica, principalmente por enfermedad esclerodegenerativa, acompañada de un incremento en la postcarga del ventrículo izquierdo3. La EAo se define como una velocidad máxima en el Doppler continuo mayor o igual a 4 m/s además de un gradiente medio mayor a 40 mm Hg y un área valvular aortica de menos de 1 cm2 o un área valvular aórtica indexada de menos de 0.6 cm2/m2 4. La triada clínica de síntomas típicos son: disnea, dolor torácico y sincope, y una vez que aparecen los síntomas en el contexto de severidad, la curva de mortalidad aumenta exponencialmente, principalmente si el debut de síntomas es con falla cardiaca, según las curvas de Kaplan Meier expuestas por Ross y Braunwald a finales de la década de los 60 5. Es definitivo que la única vía de tratamiento en estenosis aortica severa sintomática es el reemplazo valvular aórtico, ya sea quirúrgico o percutáneo, y esto dependerá de las características del paciente, anatomía y morfología valvular, riesgo prequirúrgico, fragilidad y preferencia del paciente. En pacientes 2 asintomáticos se ha evidenciado en estudios como el RECOVERY en 2020 donde se incluyó a 145 pacientes, con objetivo primario la mortalidad a 30 días postquirúrgico y un seguimiento a 6 años, donde se demostró que la cirugía temprana fue superior a la estrategia conservadora 6. Además en el estudio AVATAR en 2022, se incluyó a 157 pacientes y se evidencio que la intervención temprana con reemplazo quirúrgico disminuyó más la mortalidad que la estrategia conservadora 7. Tanto el reemplazo valvular aórtico quirúrgico (RVAQ) como en reemplazo valvular aórtico transcatéter (RVAP) son dos estrategias bien validadas por las sociedades americana y europea de cardiología y cirugía cardiovascular, sin embargo cuáles pacientes se benefician más de una u otra intervención es tema de debate. 3 Objetivos Objetivo General • Crear un protocolo de diagnóstico y se selección de vía más oportuna de tratamiento en pacientes con estenosis aortica severa, tomando como base las guías y recomendaciones internacionales y acoplándolas a la realidad de la medicina en Costa Rica Objetivos específicos • Revisar la bibliografía más actualizada en cuanto a la estenosis aortica severa, su etiología, fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento. • Analizar y elaborar un algoritmo de diagnóstico más eficaz en pacientes con estenosis aortica • Crear y analizar escalas de riesgo, valoración de fragilidad e intervención multidisciplinaria, además de factores que inciden en una intervención exitosa • Ofrecer alternativas de tratamiento tanto quirurgico como percutánea y analizara sus indicaciones, tanto en pacientes con anatomía valvular tricúspide como bicúspide. 4 Justificación La estenosis aórtica severa es una patología prevalente a nivel mundial y en nuestro país, y conlleva una alta morbi-mortalidad cuando los síntomas evolucionan a través del tiempo y no se trata oportunamente. Está muy bien establecido que el aumento en la postcarga del ventrículo izquierdo, secundario a esta valvulopatía conlleva a importantes cambios hemodinámicos que resultan en remodelado miocárdico, fibrosis y caída de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) Los síntomas típicos, y un diagnóstico oportuno, certero y temprano son claves para poder ofrecer un impacto en la evolución de la enfermedad. A pesar de estar asintomático, el paciente se beneficia aun así de la intervención temprana, y ya se ha demostrado sus beneficios en cuanto a mortalidad y eventos cardiovasculares mayores. Es tema de debate cuál vía de tratamiento, ya sea quirúrgica o percutánea es mejor o más apropiada para ciertos escenarios clínicos. El motivo del presente protocolo es ofrecer una guía para la oportuna detección, correcto diagnóstico y elección de la vía de tratamiento más apropiada. 5 Marco Teórico Definición Es la obstrucción al flujo de sangre entre el ventrículo izquierdo y la aorta, generado por la rigidez de la válvula, secundaria a diferentes mecanismos inflamatorios o malformaciones congénitas 8. Etiología La EAo puede ser congénita, secundaria a fiebre reumática o degenerativa del adulto. La EAo congénita más frecuente es la producida por una válvula aortica bicúspide, y en menor frecuencia secundario a una válvula aortica unicúspide. La EAo reumática se acompaña frecuentemente de compromiso de la válvula mitral y de insuficiencia aortica. La EAo esclero degenerativa es la causa más frecuente de todas las etiologías en pacientes adultos 8.. Anatomía de la válvula aórtica La válvula aortica normal está compuesta por 3 valvas: coronariana izquierda, coronariana derecha y no coronariana. Cada cúspide mide <1 mm de grosor y es de apariencia suave, delgada y con poca cantidad de células. Están compuestas por 4 capas de tejido: endotelio, fibrosa, esponjosa y ventricular. En su base estas valvas están unidas a una densa red de colágeno llamada anillo aórtico, el cual facilita el anclaje a la raíz aortica 3. Mide normalmente entre 3 y 4 cm2, a través de la cual es eyectado el volumen sistólico desde el ventrículo izquierdo (VI) hacia la aorta. 6 Válvula Aortica Bicúspide La válvula aórtica bicúspide (VAB) es la cardiopatía congénita más frecuente en la población general. Lejos de ser solo una malformación valvular inocente, supone una enfermedad compleja y heterogénea18. Su espectro puede consistir, en su extremo más benigno, en un hallazgo incidental, permaneciendo como anomalía subclínica a lo largo de la vida, o bien, en un extremo más grave, llegar a ser origen de una disfunción valvular que pueda condicionar el pronóstico a corto plazo del paciente. Hoy en día, se define como VAB la existencia de dos velos valvulares, si bien hay una gran variabilidad individual respecto a las características pormenorizadas de la válvula: simetría, presencia de rafe, carácter de las comisuras, etc. Existen varias clasificaciones descritas por diferentes autores, pero una de las más extendidas es la de Sievers y Schmidtke. Estos autores diferencian tres subtipos según la ausencia de rafe o la presencia de uno o dos rafes (tipos 0, 1 y 2, respectivamente), y luego realizan una subdivisión según la posición espacial del rafe y los velos. De este modo, en el tipo 0, en el que no hay rafe (VAB «pura»), existen dos subcategorías: a) posición lateral, estando los velos a derecha e izquierda, y b) posición anteroposterior de los velos. En el tipo 1 existen tres velos anatómicos, pero dos velos funcionales por la presencia del rafe; es el tipo más frecuente. El rafe puede situarse entre los velos izquierdo y derecho (L-R, por sus siglas en inglés), que es el subtipo más común; entre el derecho y el no coronariano (R-N); o bien, por último, entre el no coronariano y el izquierdo (N-L), el subtipo menos común de los tres. Por último, e infrecuente, el tipo 2 tiene dos rafes, presentes prácticamente en todos los casos entre los velos izquierdo y derecho (L- R) y entre los velos derecho y no coronariano (R-N)18. 7 Figura 1. Clasificación de Sievers para válvula aortica bicúspide18 Evolución Natural En circunstancias normales existe un gradiente entre 1-3 mmHg entre el VI y la aorta durante la primera mitad de la sístole. El área valvular disminuye con la edad y la velocidad de progresión de la enfermedad influye sobre el pronóstico y desarrollo de eventos. En pacientes adultos mayores con enfermedad coronaria concomitante y mayor grado de calcificación, la enfermedad progresa con mayor rapidez. Las mujeres tienen mayor tendencia a tener cavidades ventriculares más pequeñas y mayor grado de hipertrofia. La evolución de la enfermedad y del gradiente transvalvular no solo dependerá del grado de calcificación, sino también de las características anatómicas y funcionales del VI que junto con las propiedades del árbol arterial (carga vascular) determinan el comportamiento hemodinámico y clínico de la enfermedad 8. 8 Hasta la fecha no existe terapia médica que haya probado tener impacto en la prevención o reducción de la velocidad de progresión de la enfermedad, a pesar de que los factores de riesgo que se asocian a la calcificación valvular aórtica son compartidos con la enfermedad coronaria ateroesclerótica como lo es la edad avanzada, sexo masculino, colesterol total elevado, LDL elevado, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus y síndrome metabólico. La velocidad de progresión funcional está asociada a la edad, al sexo masculino, a la severidad de la estenosis y al grado de calcificación de los velos. De promedio la velocidad transvalvular máxima aumenta 0.1 a 0.3 m/seg. por año, el gradiente medio entre 3 a 10 mmHg, y el área valvular decrece 0.1 cm por año. La aparición de síntomas no sigue una relación lineal con la severidad hemodinámica y algunos pacientes permanecen asintomáticos por varios años. Múltiples estudios a lo largo de los años han demostrado que una vez que aparecen síntomas como angina, sincope y disnea u otros síntomas de falla cardiaca la sobrevida se reduce sustancialmente a menos que la válvula sea reemplazada. Fisiopatología El evento inicial usualmente es el daño endotelial generado por un incremento en el estrés mecánico valvular, además de alojamiento de lípidos que penetran el endotelio y generan áreas de inflamación. Lipoproteínas de baja densidad y lipoproteína (a) están implicadas en la patogenia de estadios tempranos y median procesos oxidativos. Una combinación de daño endotelial y depósito de lípidos genera el proceso inflamatorio en la válvula. La expresión de moléculas de adhesión permite la infiltración de la capa endotelial por monocitos que se convierten en macrófagos, los cuales liberan citoquinas proinflamatorias generando así el procesos de fibrosis y calcificación valvular. Se ha demostrado en varios estudios clínicos niveles elevados de Proteína C Reactiva (PCR) y de 18- fluorodeoxigluocosa demostrando así actividad macrofágica a nivel valvular 9,10 9 La válvula aortica estenótica se caracteriza por un extenso engrosamiento debido al acúmulo de tejido fibroso y remodelado de la matriz extracelular 11. La calcificación valvular juega un papel importante en el desarrollo de estenosis aórtica, el cual puede ser cuantificado por Tomografía axial computarizada (TAC), el grado de calcificación correlaciona con el grado de severidad y el desarrollo de síntomas y eventos adversos 12. La EAo genera un incremento en la postcarga del VI así como en el estrés parietal conllevando a hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la cual inicialmente es una respuesta fisiológica adaptativa al estrés parietal, pero posteriormente se torna muy mal tolerada conforme aumenta progresivamente. La HVI es un factor que conlleva a falla cardiaca y hoy en día es considerado un marcador pronóstico en EAo severa 3. Estudios histopatológicos confirman que la fibrosis es parte integral del proceso de HVI en la estenosis aortica, donde los miofibroblastos infiltran el miocardio y secretan colágeno tipo I y III 13. Por resonancia magnética nuclear (RMN) es posible visualizar este patrón de fibrosis que reemplaza el miocardio mediante el uso de gadolinio. Un patrón de realce en pared media se ha observado en el 38% de pacientes con EAo severa 14. 10 Clasificación según severidad Esclerosis Aortica Leve Moderada Severa Crítica Velocidad Máxima  2.5 m/s 2.6-2.9 m/s 3-4 m/s  4 m/s  5 m/s Gradiente medio - < 20 mmHg 20-40 mmHg  40 mmHg  40 mmHg AVA (cm2) - > 1.5 cm2 1-1.5 cm2 < 1 cm2 <0.8 cm2 AVAi (cm2/m2) - > 0.85 cm2/m2 0.60-0.85 cm2/m2 < 0.6 cm2/m2 < 0.6 cm2/m2 Índice Adimensional (DVI) - > 0.50 0.25-0.50 < 0.25 < 0.25 Tabla 1. Clasificación de la estenosis aortica según su grado de severidad 15 Categorías para clasificación de la Estenosis Aortica 1. EAo de alto gradiente: Gradiente medio  40 mmHg, Velocidad pico  4.0 m/s y área valvular no indexada  1 cm2 o área valvular indexada  0.6 cm2 2. EAo de bajo flujo bajo gradiente con FEVI reducida: Gradiente medio < 40 mmHg, área valvular  1 cm2, FEVI < 50%, Volumen sistólico indexado  35 ml/m2. Ecocardiograma con dobutamina a dosis bajas puede ser útil para distinguir entre una verdadera estenosis aortica severa y una pseudo severa estenosis aortica, en la cual el área valvular incrementa a > 1 cm2 con el aumento del flujo. Además el útil para identificar pacientes con reserva contráctil. 11 3. EAo de bajo flujo bajo gradiente con FEVI conservada: Gradiente medio < 40 mmHg, área valvular  1 cm2, FEVI  50% y volumen sistólico indexado  35 ml/m2. Escenario típicamente encontrado en pacientes adultos mayores e hipertensos con cavidades ventriculares izquierdas pequeñas e hipertrofia marcada. 4. EAo de flujo normal bajo gradiente con FEVI conservada: Gradiente medio < 40 mmHg, área valvular  1 cm2, FEVI  50% y volumen sistólico indexado >35 ml/m2 16. Figura 2. Algoritmo para diagnóstico de estenosis aórtica severa según gradientes y flujo. 12 Nuevas herramientas para la estimación de la severidad El Ecocardiograma 3D y la tecnología 3D permite obtener pirámides de datos en sectores de exploración de 30° × 60°. Estas pirámides incluyen abundante información desde la raíz de la aorta hasta el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), incluyendo las sigmoideas aórticas. El postprocesado y la reconstrucción multiplanar permiten estudiar la válvula en cualquier plano y ángulo, de manera que se obtienen resultados satisfactorios en un porcentaje muy elevado de pacientes. Para la medición del área de apertura valvular aórtica se deben obtener imágenes en tiempo real (Live 3D). A fin de obtener una frecuencia de adquisición superior a 20 Hz, se deben reducir el ángulo y la profundidad del sector de exploración. El postprocesado de las imágenes permite la reconstrucción de cualquier plano del volumen piramidal obtenido previamente para obtener el área de apertura valvular a nivel de las cúspides valvulares. Cuando se compara esta metodología con la ecuación de continuidad, se observa una infraestimación ligera del área de apertura valvular, en torno a 0,04 cm En general, el área anatómica debería ser superior al área efectiva. Posiblemente, una menor resolución espacial del ecocardiograma transesofágico (ETE 3D) sea la razón de estas discrepancias. El coeficiente de correlación interobservador, de 0,871 (0,780–0,925), indica una buena reproducibilidad de las medidas 20. Los inconvenientes fundamentales de la ETE 3D son su baja resolución temporal y espacial y la necesidad de un software y entrenamiento especial para la obtención de las imágenes y el procesado de las mismas. 13 TAC y Utilidad del Score de Calcio en Estenosis Aortica Severa La evaluación de la estenosis aórtica por ecocardiografía puede ser técnicamente demandante en pacientes con ventanas acústicas deficientes, como por ejemplo en pacientes obesos y limitadores crónicos del flujo aéreo, así mismo en paciente con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida con bajo flujo-bajo gradiente en los cuales el ecocardiograma transtorácico (ECO TT) no es concluyente y se deben realizar test adicionales como lo es la ecocardiografía de estrés con dobutamina para poder diferenciar una estenosis aórtica severa de las pseudoseveras. Una herramienta diagnóstica es el TAC, la cual es mejor que la ecocardiografía para detectar la presencia de calcio en la válvula aortica y en la raíz siendo capaz de cuantificarlo con el uso de unidades Agatston (UA). El grado de calcificación valvular se relaciona con el gradiente ecocardiográfico y el área del orificio; un umbral de 1651 UA ha sido demostrado como altamente sugerente de estenosis aórtica severa, mostrando la mejor combinación de sensibilidad (80%) y especificidad (87%). Según las guías europeas de la sociedad de cardiología del 2021 los niveles de score de calcio en la válvula aortica en hombres > 3000 y mujeres > 1600 son altamente sugestivos de una estenosis aortica severa17. Permite medir en 3D el área del orificio anatómico en cualquier momento del ciclo cardíaco para producir una estimación del área del orificio geométrico el cual sobreestima el área de orificio efectivo (AOE) calculado por ecocardiografía. Además nos muestra que el anillo es un elipsoide y la medición directa de su área es en promedio 0.6 cm mayor que la estimada por ecocardiograma transtorácico. 14 Estratificación del riesgo prequirúrgico basado en compromiso extravalvular Las recomendaciones actuales para reemplazo de la válvula aortica ya sea quirúrgico o percutáneo se basan principalmente en demostrar la severidad de la estenosis aortica basado en gradientes, velocidad aortica pico y área valvular, y en la presencia de síntomas o disfunción ventricular con caída de la fracción de eyección 21. En el año 2017, se propuso una clasificación de riesgo y predictor de mortalidad a un año basado en el compromiso extravalvular que presente el paciente. Así mismo se valora el impacto anatómico y funcional que ha tenido la valvulopatía aortica en otras cámaras o estructuras cardiacas22. Se clasificaron los pacientes en 5 categorías o estadios independientes, basado en la presencia o ausencia de compromiso extravalvular (cuadro 2): Estadio 0: Sin daño cardiaco extravalvular detectado Estadio 1: Daño al ventrículo izquierdo, definido como la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (Masa del VI indexada > 95g/m2 en mujeres, > 115 g/m2 en hombres), disfunción diastólica severa (E/e’ >14), o FEVI < 50% Estadio 2: Daño en aurícula izquierda o válvula mitral definido como la presencia de dilatación auricular izquierda > 34 ml/m2, la presencia de fibrilación auricular o la presencia de insuficiencia mitral moderada o severa. Estadio 3: Daño en vasculatura pulmonar o válvula tricúspidea definida como la presencia de una presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP)  60  mmHg o la presencia del insuficiencia tricúspidea moderada o severa. Estadio 4: Daño en ventrículo derecho, definido como la disfunción sistólica moderada o severa del ventrículo derecho. Se puede determinar que la mortalidad incrementa progresiva y exponencialmente conforme es estadio es mayor. Así mismo, disponemos de una herramienta útil y fácil de obtener mediante ecocardiografía para poder predecir el riesgo prequirúrgico y la mortalidad a un año posterior a la intervención (Tabla 2). 15 Estadio 0 Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadios Sin daño extravalvul ar Daño al VI Daño en aurícula izquierda o válvula mitral Daño en vasculatura pulmonar o válvula tricuspídea Daño al VD Eco TT Masa del VI indexada Volumen auricular izquierdo > 34 ml/m2 PSAP60 mmHg Disfunción sistólica moderada o severa del ventrículo derecho > 95g/m2 en mujeres, > 115 g/m2 en hombres E/e’ >14 Fibrilación auricular Insuficiencia tricúspidea moderada o severa FEVI< 50% Insuficiencia mitral moderada o severa Tabla 2. Clasificación según compromiso extravalvular en estenosis aortica severa21. 16 Manejo de estenosis aórtica severa en pacientes asintomáticos El ecocardiograma permanece como la herramientas más ampliamente utilizada para el estudio y diagnóstico de la estenosis aortica. Se han establecido algunos parámetros útiles para predecir el beneficio de una intervención temprana en pacientes con estenosis aortica severa asintomática. La severidad de la estenosis, el grado de calcificación aunado a la velocidad de progresión de la enfermedad por ecocardiografía se ha correlacionado con importantes eventos clínicos. Pacientes con una rápida progresión de la velocidad pico aortica de > 0.3 m/s/año y calcificación moderada a severa de la válvula predice un riesgo de mortalidad de 79% a 2 años. Un incremento es la postcarga global (valvular y vascular) estimado por la impedancia valvulo arterial > de 5 mmHg/ml/m2 es otro marcador de pobre pronostico clínico 23. Por otro lado el incremento crónico en la postcarga conlleva a hipertrofia ventricular izquierda, remodelado ventricular, disfunción sistólica y caída de la FEVI. Por tanto una FEVI < 50% y un strain longitudinal global (SLG) < 14.7% son predictores de pobre pronostico y eventos adversos a futuro 24. Algunas otras variables a considerar son una aurícula izquierda dilatada, y aunque la relación E/A de la diastología no correlaciona con eventos a futuro ni con progresión a un estadio sintomático de la enfermedad, valores de s’ < 4.5cm/seg y a’ < 9 cm/seg se han correlacionado con una mayor tasa de eventos adversos a futuro. En cuanto a la PSAP, un valor > 60 mmHg en reposo, en el contexto de una estenosis aortica severa predice mayor mortalidad y se benefician de una intervención temprana. La prueba de esfuerzo esta contraindicada en pacientes con estenosis aortica severa sintomática, sin embargo podría ser útil para desenmascarar los síntomas en pacientes asintomáticos, aunque las guías de práctica clínica no lo recomiendan 25. 17 Como es bien sabido, no todos los pacientes con estenosis aortica asintomática, se benefician de ser intervenidos, pero en ciertos escenarios como los antes descritos si es claro el beneficio. En cuanto a los biomarcadores cardiacos, podría ofrecer una vía sencilla y fácil de obtener para predecir algunos pacientes que se beneficien de la intervención temprana. Principalmente los péptidos natriuréticos con los biomarcadores más estudiados en enfermedad valvular y valores elevados son un indicador más de predicción de mayor tasa de eventos a futuro y pobre pronostico. Valoración de fragilidad en paciente con estenosis aórtica severa El estado de fragilidad es un síndrome clínico caracterizado por presentar una disminución en la reserva fisiológica y de la resistencia los distintos factores de estrés a los que se ve expuesto el adulto mayor. El fenotipo de fragilidad se caracteriza por una función física disminuida relacionada a sarcopenia, osteopenia y cambios cognitivos que puede llegar a presentar el paciente 26. La prevalencia de fragilidad en pacientes > 70 años es del 15% y aumenta hasta un 40% en octogenarios. La asociación americana del corazón y la sociedad europea de cardiología consideran la fragilidad un factor trascendental para determinar el riesgo que puede llegar a tener un paciente previo a una intervención valvular y se ha implicado como factor pronostico 27. Decidir la mejor estrategia terapéutica para el adulto mayor en el contexto de estenosis aortica severa es complejo, dado la gran cantidad de factores que tienen que ser considerados como comorbilidades, aspectos técnicos (aorta en porcelana, radiación torácica previa, dilatación de raíz de aorta), y la fragilidad donde también se valora la capacidad para recuperarse de un proceso o intervención. Sin duda alguna de estos factores previamente descritos, es la fragilidad el más complicado de evaluar, dado su subjetividad. 18 Existen múltiples escalas para valorar fragilidad, sin embargo podemos categorizarlas en dos grandes grupos: Índice de fragilidad basado en déficit (Escala de Rockwood), la cual conceptualiza la fragilidad como un acumulo de déficits a través del tiempo, Índice fenotípico de fragilidad (Escala de Fried), la cual conceptualiza la fragilidad como un síndrome de 5 dominios: pérdida de peso, debilidad, baja energía y resistencia, lentitud y bajo nivel de actividad física. En el año 2017 en la revista de la sociedad americana de cardiología se propone una escala más apropiada e integrada para pacientes que serán intervenidos por cirugía cardíaca o reemplazo valvular, llamado el Conjunto de herramientas básico de fragilidad (EFT Essential Frailty Toolset en inglés). Su valor oscila entre 0 (ausencia de fragilidad) y 5 (máxima fragilidad) y evalúa 4 factores 28 (cuadro 1): Tiempo empleado en levantarse 5 veces de una silla < 15 segundos 0 puntos Tiempo empleado en levantarse 5 veces de una silla > 15 segundos 1 punto Incapaz de completar el ejercicio 2 puntos Sin deterioro cognitivo 0 puntos Con deterioro cognitivo 1 punto Hemoglobina  13 g/dl hombre  12 g/dl mujer 0 puntos Hemoglobina < 13 g/dl hombre < 12 g/dl mujer 1 punto Albumina sérica  3.5 g/dl 0 puntos Albumina sérica < 3.5 g/dl 1 punto Cuadro 1. Escala de Conjunto de herramientas básico de fragilidad en adultos mayores sometidos a reemplazo valvular aórtico28. 19 Mortalidad a 1 año según puntuación Puntuación TAVI RVAQ 0-1 6% 3% 2 15% 7% 3 28% 16% 4 30% 38% 5 65% 50% Tabla 3. Mortalidad a un año según puntaje obtenido en el Escala de Conjunto de herramientas básico de fragilidad28. 20 Elección de Vía de Tratamiento para la Estenosis Aortica Severa Cirugía Cardíaca: Contenido de valoración preoperatoria y requisitos para presentar paciente en sesión cardioquirúrgica para reemplazo valvular Aórtico percutánea El avance en las técnicas quirúrgicas, anestésicas y de cuidado posquirúrgico ha posibilitado un incremento significativo de la sobrevida de los pacientes sometidos a una intervención cardiovascular, a pesar de que la población tiene cada vez mayor riesgo quirúrgico, dado que su edad y comorbilidades son mayores. El panorama posoperatorio es complejo por lo que es imprescindible una exhaustiva y completa historia clínica que permita prever las complicaciones posquirúrgicas y con ello instituir medidas incluso desde la etapa preoperatoria para disminuirlas. El riesgo quirúrgico se valora con diferentes tasas o índices de predicción y en el caso del recambio valvular aórtico, son muy completos y exactos 29. Especialidades involucradas Valoración por neumología (pruebas de función pulmonar): En pacientes asmáticos, portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o fumadores. Valoración por nefrología: En pacientes con aclaramiento de creatinina <30ml/min, y que se proyecte vayan a ameritan soporte renal durante o después de la cirugía Valoración por geriatría: En pacientes mayores de 65 años Valoración por odontología: En todo paciente no portador de prótesis dentales Laboratorios: Hemograma, Función renal, electrolitos completos, función hepática, albúmina, tiempos de coagulación, Grupo y Rh, PCR, Procalcitonina (PCT), Hemoglobina glicosilada (HBA1C). 21 Estudios de imagen y gabinetes: Radiografía de tórax, electrocardiograma, Ecocardiograma transtorácico, ecocardiograma transesofágico (si lo amerita), TAC (si hay disponibilidad) Angiografía Coronaria: en mayores de 40 años, se puede realizar también AngioTAC coronario si hay disponibilidad. Factores de riesgo para complicaciones perioperatorias en cirugía cardiaca A. En relación al paciente: 1. Edad > 70 años 2. Anemia preoperatoria (Hb preoperatoria < 10 g/dl) 3. Baja área de superficie corporal 4. Enfermedades hematológicas I. Coagulopatía hereditaria: enfermedad de von Willebrand, hemofilias A o B, deficiencia conocida de factores de la coagulación, entre otros. II. Coagulopatía adquirida: anomalías en el recuento plaquetario, alteraciones de tiempos de coagulación, leucemias, alteraciones de fibrinólisis relacionadas con daño hepático, anticoagulante lúpico, policitemia vera, síndrome mielodisplásico, talasemia β. 5. Deterioro de la función renal (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) 6. Terapia preoperatoria: I. Alto riesgo: I.1 Antiagregantes plaquetarios: abciximab, clopidogrel, tirofibán, eptifibatida I.2 Inhibidores directos de la trombina, heparinas de bajo peso molecular. I.3 Trombolíticos: alteplasa, estreptocinasa, tenecteplasa. II. Bajo riesgo: ácido acetilsalicílico 7. Estado hemodinámico inestable: choque cardiogénico, insuficiencia cardiaca congestiva o FEVI < 25% 8. Diabetes mellitus descompensada (límites > 200 mg/dl) 22 9. Enfermedad vascular periférica 10. Estado infeccioso preoperatorio: cultivo positivo a cualquier nivel, criterios de sepsis 11. Insuficiencia hepática crónica, Child B o C 12. Nivel de albúmina < 3.5 mg/d B. Variables relacionadas al procedimiento: 1. Tiempo de circulación extracorpórea prolongado (> 90 min) 2. Reintervención quirúrgica 3. Dosis altas de protamina posterior a la bomba de circulación extracorpórea 4. Alteraciones en el estado hídrico (hemodilución o sobrecarga de líquidos) 5. Sangrado que requiere mayor transfusión perioperatoria 6. Hipotermia profunda 7. Cirugía de urgencia Escalas preoperatorias para evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad La evaluación del riesgo preoperatorio tiene implicaciones importantes para el pronóstico del paciente, los costos hospitalarios y la planeación óptima de los recursos materiales. Debido al complejo perfil de los pacientes sometidos a una intervención cardiaca, la estratificación precisa del riesgo preoperatorio se torna una tarea difícil. Los factores que se valoran en estas escalas son el tipo de operación, la edad y sexo del paciente, la fracción de eyección, la hipertensión pulmonar, la urgencia del procedimiento, la función renal y la presencia de endocarditis. Entre las escalas de riesgo más usadas y validadas, con mayor correlación entre los resultados esperados y observados están: el sistema europeo para la evaluación del riesgo quirúrgico II (EuroSCORE II), que fue basado en 22.381 pacientes que fueron sometidos a cirugía cardiaca mayor en 43 países durante el año 2010 30, y el puntaje de la Sociedad de Cirujanos de Tórax (STS score) que incluye datos del 23 90% de las cirugías cardiacas realizadas en los Estados Unidos entre los años 2002 y 2006, con una población total de 774.881, de los cuales 109.759 pacientes fueron a la cirugía valvular aislada: cambio de la válvula aortica, cambio de la válvula mitral o la reparación mitral. A pesar de estar ampliamente validados, estos puntajes de riesgo tienen limitaciones debido a que son realizados en poblaciones específicas, y no discriminan el tipo del abordaje quirúrgico. Esto es importante, porque en los últimos 20 años se ha incrementado la popularidad de los procedimientos menos invasivos y en el caso de la cirugía cardiaca, el abordaje es mínimamente invasivo31. Para efectos de este protocolo, se pueden utilizar ambas escalas como una guía para poder predecir el riesgo prequirúrgico del paciente que se somete a una cirugía de reemplazo valvular aórtico, con un perfil de bajo riesgo si el EUROSCORE es < 4% y de alto riesgo si el EUROSCORE es > 8%. Indicaciones de pacientes candidatos a cirugía de reemplazo valvular aórtico quirúrgico 1. Estenosis aórtica severa sintomática de alto gradiente (Indicación IB) 2. Estenosis aórtica severa sintomática bajo flujo bajo gradiente con FEVI < 50% y evidencia de reserva contráctil (Indicación IB) 3. Estenosis aórtica severa sintomática bajo flujo bajo gradiente con FEVI conservada (Indicación IIa C) 4. Estenosis aórtica severa sintomática bajo flujo bajo gradiente con FEVI < 50% sin evidencia de reserva contráctil pero con TAC con evidencia de alto grado de calcificación (Indicación IIa C) 5. No se recomienda la intervención quirúrgica en pacientes con expectativa de vida < 1 año 6. Estenosis aórtica severa asintomática con FEVI < 50% no explicada por otra causa (Indicación IB) 7. Estenosis aórtica severa asintomática con FEVI <50% y una prueba de esfuerzo con síntomas provocables (Indicación IC) 24 8. Estenosis aórtica severa asintomática con caída de la presión arterial sistólica de > 20 mmHg en prueba de esfuerzo (Indicación IIa C) 9. Estenosis aórtica severa asintomática crítica, con progresión de velocidad pico  0.3 m/seg/año o niveles de Péptido natriurético (BNP) 3 veces por encima del valor normal sin otra causa explicable (indicación IIa B) 10. Pacientes con bajo riesgo quirúrgico (EUROSCORE <4%) (indicación IB) 11. Pacientes estenosis aórtica severa y que ameritan bypass coronario, cirugía de aorta ascendente o de otra válvula. (indicación IC) 25 Reemplazo Valvular Aórtico percutáneo (TAVI) Contenido de valoración preoperatoria y requisitos para presentar paciente en sesión cardioquirúrgica para reemplazo valvular aórtico percutáneo Especialidades involucradas Valoración por neumología (pruebas de función pulmonar): En pacientes asmáticos, portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o fumadores. Valoración por nefrología: En pacientes con aclaramiento de creatinina <30ml/min, y que se proyecte vayan a ameritan soporte renal durante o después de la cirugía Valoración por geriatría: En pacientes mayores de 65 años Valoración por odontología: En todo paciente no portador de prótesis dentales Laboratorios: Hemograma, Función renal, electrolitos completos, función hepática, albúmina, tiempos de coagulación, Grupo y Rh, PCR, Procalcitonina (PCT), Hemoglobina glicosilada (HBA1C). Estudios de imagen y gabinetes: Radiografía de tórax, electrocardiograma, Ecocardiograma transtorácico, ecocardiograma transesofágico (si lo amerita), AngioTac (indispensable) Angiografía Coronaria: en mayores de 40 años, se puede realizar también AngioTAC coronario. Generalidades El reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI) es hoy en día una opción de tratamiento muy bien establecida en pacientes de alto riesgo quirurgico. Además ya existe evidencia de sus buenos resultados en poblaciones de riesgo intermedio y bajo. TAVI en pacientes de alto riesgo: El primer gran estudio que comparo resultados entre TAVI vs terapia medica fue el PARTNER IB, donde se demostró superioridad 26 en el compuesto de muerte por cualquier causa y muerte cardiovascular en el grupo de TAVI33. Además en el estudio PARTNER IA se incluyeron 699 de alto riesgo quirúrgico y se randomizaron a dos grupos (TAVI vs RVAQ) donde se evidencio una tasa similar de muerte por cualquier causa a un año. La tasa de complicaciones vasculares mayores fue mayor en el grupo de TAVI, y la tasa de mortalidad a 2 años fue menor el el grupo de TAVI. Además se evidencia una mayor tasa de sangrado mayor, fibrilación auricular y lesión renal en el grupo de RVAQ , y una mayor tasa de necesidad de marcapaso, fuga paravalvular o complicaciones vasculares en el grupo de TAVI34. TAVI en pacientes de riesgo intermedio: En el estudio PARTNER IIA se comparó la estrategia de TAVI vs RVAQ en una población de 2032 pacientes de riesgo intermedio, el compuesto primario de muerte por cualquier causa o ictus a dos años fue similar en ambos grupos. De nuevo TAVI se asoció a mayores complicaciones vasculares y fugas paravalvulares y el RVAQ se asoció a mayor incidencia de lesión renal y fibrilación auricular35. Posteriormente en el estudio SURTAVI se comparó 1746 pacientes de riesgo intermedio a TAVI vs RVAQ y se evidencio que la mortalidad por cualquier causa o ictus a 2 años fue de 12.6 % en TAVI y 14% en RVAQ, debido a esto se incluye en la guías americanas del 2017 de práctica clínica como indicación IIA el TAVI en pacientes de riesgo intermedio36. TAVI en pacientes de bajo riesgo: En el estudio PARTNER III, se incluyó a 1000 pacientes de riesgo bajo (EUROSCORE <4%) y se randomizó a TAVI vs RVQA y se evidencio que el compuesto primario a un año de muerte por cualquier causa, ictus o tasa de rehospitalizaciones fue menor el grupo de TAVI (8.5%) vs RVAQ (15.1%)37. TAVI en pacientes de muy alto riesgo quirurgico (EUROSCORE >40%): En el 2015 se publicó un estudio donde se incluye a 319 pacientes y se comparó los resultados de un grupo de pacientes con muy alto riesgo quirurgico y un grupo de bajo riesgo quirurgico comparando la estrategias de TAVI vs RVAQ. No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto el compuesto primario de muerte 27 por cualquier causa, evidenciando la seguridad del TAVI incluso en pacientes de muy alto riesgo quirurgico38. TAVI en nonagenarios: La población de más de 90 años usualmente es excluida de los estudios clínicos y no existe evidencia suficiente de su beneficio de realizarse alguna intervención en este contexto de estenosis aortica severa. En el 2015 se publica un estudio donde se incluyen pacientes mayores de 90 años con varias comorbilidades y se compara su resultado con una población de menor edad, a ambos grupos se les realizo TAVI. En los resultados se observa que no hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a complicaciones mayores o compuesto de muerte a 30 días y un año39. Como conclusión, se debe valorar e individualizar el realizar TAVI en pacientes de > 90 años siempre y cuando haya un consenso en la sesión multidisciplinaria. TAVI en pacientes con FEVI reducida: Pacientes con FEVI reducida tienen peores resultados cuando son sometidos a RVAQ, especialmente cuando no se evidencia reserva contráctil40. En el registro alemán de TAVI en 2015, se incluyó a 1432 pacientes a quienes se les realizo TAVI y se dividieron en dos grupos (Grupo A: FEVI < 30% + EUROSCORE 34% vs Grupo B: FEVI > 30% + EUROSCORE 18.9%), se observo altas tasa de éxito y excelentes resultados en cuanto a sobrevida y clasificación NYHA a 30 días en ambos grupos. Incluso la mejoría en calidad de vida fue más notoria en el grupo A, sin embargo en este grupo la mortalidad fue mayor41. 28 Algoritmo de manejo de pacientes con estenosis aórtica en válvula Bicúspide Figura 2. Algoritmo de manejo de la estenosis aortica severa sintomática en válvula bicúspide32. 29 Selección de paciente para RVAQ o TAVI Favorable Favorable TAVI RVAQ Características clínicas Bajo riesgo Quirúrgico - + Alto riesgo Quirúrgico + - Edad < 75 años - + Edad > 75 años + - Cirugía cardíaca previa + - Fragilidad extrema + - Endocarditis activa - + Factores anatómicos y del procedimiento Acceso femoral viable para TAVI + - Acceso femoral no viable y RVAQ viable - + Acceso femoral retador y RVAQ no viable + - Secuelas de radiación + - Aorta en porcelana + - Alta probabilidad de mismatch + - Deformación torácica severa + - Dimensiones de anillo aórtico desfavorable para TAVI - + Aorta bicúspide - + Morfología valvular poco viable para TAVI - + Trombo en aorta o VI - + Condiciones cardiacas concomitantes Enfermedad coronaria multivaso - + Insuficiencia Mitral Severa primaria - + Insuficiencia Tricuspídea Severa - + Dilatación severa o aneurisma de raíz de aorta - + Hipertrofia septal que amerite miomectomía - + Tabla 4. Factores clínico-anatomo-técnicos para una oportuna vía de tratamiento16. 30 Conclusión La estenosis aórtica es una patología de relevancia especialmente en pacientes mayores de 65 años. Sus causas y fisiopatología están muy bien establecidas y un acertado y temprano diagnóstico es vital para una intervención oportuna. Se dispone de múltiples herramientas de imagen para su diagnóstico y algoritmos de manejo y clasificación para así poder elegir la mejor vía de tratamiento. Hoy en día se sabe que los pacientes asintomáticos también se benefician de ser intervenidos en ciertos escenarios clínicos y que no solo el compromiso valvular debe tomarse en consideración sino otras variables como la afectación de otras válvulas, dilatación de aurículas o presencia de disfunción ventricular o hipertensión pulmonar. En este protocolo se desea brindar una guía sencilla y clara sobre como diagnosticar esta patología de la manera más temprana y precisa repasando desde su anatomía y fisiopatología hasta sus vias de tratamiento, además de otorgar las herramientas para presentar un paciente en sesión cardioquirúrgica y conocer las diferentes especialidades que deben ser involucradas previo a una intervención. Por último se establece los criterios de selección de paciente para reemplazo valvular aórtico quirurgico o transcatéter. La estenosis aórtica severa es una patología de alta mortalidad y morbilidad si no se trata a tiempo, por tanto es de suma importancia el juicio clínico y abordar de manera correcta los síntomas del paciente, realizar un diagnóstico precoz y elegir la vía de tratamiento que sea más apropiada y aporte un mayor beneficio al paciente. 31 Bibliografía 1. Nkomo, V. T., Gardin, J. M., Skelton, T. N., Gottdiener, J. S., Scott, C. G., & Enriquez-Sarano, M. (2006). Burden of valvular heart diseases: a population- based study. The Lancet, 368(9540), 1005-1011. 2. Pinto, R. A. C. (s. f.-b). Epidemiology of aortic valve stenosis (AS) and of aortic valve Incompetence (AI): Is the prevalence of AS/AI similar in different parts of the world? 3. Dweck, M. R., Boon, N. A., & Newby, D. E. (2012). Calcific aortic stenosis. Journal of the American College of Cardiology, 60(19), 1854-1863. 4. Otto et al 2020 ACC/AHAGuideline for the management of valvular heart disease Circulation 2021; 143: e72-e227. 5. Ross J, Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation. 1968; 38: 61–7 6. Duk-Hyun K Sung-Ji P et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis N Engl J Med 2020; 382:111-119 7. Banocovic M, Putnok S, Penicka M Aortic Valve Replacement Versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial. Circulation. 2022; 145: 648–658 8. VOL 83 CONSENSO DE VALVULOPATÍAS / 2015. Sociedad Argentina de Cardiologia 9. Galante A, Pietroiusti A, Vellini M, et al. C-reactive protein is increased in patients with degenerative aortic valvular stenosis. J AmColl Cardiol 2001;38:1078–82. 10. Fayad ZA, Mani V, Woodward M, et al. Safety and efficacy of dalcetrapib on atherosclerotic disease using novel non-invasive multimodality imaging (dal- PLAQUE): a randomised clinical trial.Lancet 2011;378:1547–59. 11. Liu AC, Joag VR, Gotlieb AI. The emerging role of valve interstitialcell phenotypes in regulating heart valve pathobiology. Am J Pathol2007;171:1407–18. 12. Cowell SJ, Newby DE, Burton J, et al. Aortic valve calcification on computed tomography predicts the severity of aortic stenosis. ClinRadiol 2003;58:712- 6 32 13. Weber KT. Fibrosis in hypertensive heart disease: focus on cardiacfibroblasts. J Hypertens 2004;22:47–50 14. Dweck MR, Joshi S, Murigu T, et al. Midwall fibrosis is anindependent predictor of mortality in patients with aortic stenosis.J Am Coll Cardiol 2011;58:1271–9. 15. Baumgartner, H., Hung, J., Bermejo, J., Chambers, J., Evangelista, A., Griffin, B. P., Iung, B., Otto, C. M., Pellikka, P. A., & Quinones, M. A. (2009). Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical practice. European journal of echocardiography, 10(1), 1-25 16. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). (2022). European Heart Journal, 43(21), 2022. 17. Cueff C , Serfaty JM, Cimadevilla C, Laissy JP, Himbert D, Tubach F, Duval X, Iung B, Enriquez-Sarano M, Vahanian A, Messika-Zeitoun D. Measurement of aortic valve calcification using multislice computed tomography: correlation with haemodynamic severity of aortic stenosis and clinical implication for patients with low ejection fraction. Heart 2011;97:721􏰀726. 18. Junco-Vicente, A., Rodríguez, I., Solache-Berrocal, G., Cigarrán, H., & Martin, M. J. (2020). Válvula aórtica bicúspide: ¿qué debo conocer? Revisión actualizada de sus aspectos clínicos y fisiopatológicos. 19. Cueff C, Serfaty JM, Cimadevilla C, Laissy JP, et al. Measurement of aortic valve calcification using multislice computed tomography: correlation with haemodynamic severity of aortic stenosis and clinical implication for patients with low ejection fraction. Hesrt 2011; 97:721-726. 20. De la Morena G, Saura D, Oliva MJ, Soria F, González J, García M, et al. Real-time threedimensional transoesophageal echocardiography 33 in the assessment of aortic valve stenosis. Eur J Echocardiogr 2010 Jan;11(1):9-13 21. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G, Baumgartner . H, Borger MA, Carrel TP, De Bonis M, Evangelista A, Falk V, Iung B, Lancellotti . P, Pierard L, Price S, Schafers HJ, Schuler G, Stepinska J, Swedberg K, Takkenberg . J, Von Oppell UO, Windecker S, Zamorano JL, Zembala M. Guidelines on the . management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33: . 2451–2496. 22. Généreux, P., Pibarot, P., Redfors, B., Mack, M. J., Makkar, R., Jaber, W. A., Svensson, L. G., Kapadia, S., Tuzcu, E. M., Thourani, V. H., Babaliaros, V., Herrmann, H. C., Szeto, W. Y., Cohen, D. J., Lindman, B. R., McAndrew, T., Alu, M., Douglas, P. S., Hahn, R. T., Leon, M. B. (2017). Staging classification of aortic stenosis based on the extent of cardiac damage. European Heart Journal, 38(45), 3351-3358 23. Lancellotti P, Donal E, Magne J, et al. Riskstratification in asymptomatic moderate to severeaortic stenosis: the importance of the valvular,arterial and ventricular interplay. Heart 2010;96:1364–71. 24. Magne, J., Cosyns, B., Popescu, B. A., Carstensen, H., Dahl, J. S., Desai, M. Y., Kearney, L., Lancellotti, P., Marwick, T. H., Sato, K., Takeuchi, M., Zito, C., Casalta, A., Mohty, D., Pierard, L., Habib, G., & Donal, E. (2019). Distribution and prognostic significance of left ventricular global longitudinal strain in asymptomatic significant aortic stenosis. Jacc-cardiovascular Imaging, 12(1), 84-92 25. .Rafique AM, Biner S, Ray I, Forrester JS,Tolstrup K, Siegel RJ. Meta- analysis of prognosticvalue of stress testing in patients with asymp-tomatic severe aortic stenosis. Am J Cardiol 2009;104:972–7.Lindmanetal.JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, VOL. 13, NO. 2, 2020 Asymptomatic Aortic StenosisFEBRUARY 2020:481–93492 26. Oresanya LB, Lyons WL, Finlayson E. Preoperative assessment of the older patient: a narrative review. JAMA. 2014; 311:2110–20 34 27. Hiroshi Furukawa, Kazuo Tanemoto- Fragilidad en cirugía cardiotorácica: revisión sistemática de la literatura- Gen Thorac Cardiovasc Surg (2015) 63:425–433 28. Afilalo, J., Lauck, S., Kim, D., Lefèvre, T., Piazza, N., Lachapelle, K., Martucci, G., Lamy, A., Labinaz, M., Peterson, M. D., Arora, R. C., Noiseux, N., Rassi, A. N., Palacios, I. F., Généreux, P., Lindman, B. R., Asgar, A. W., Kim, C. A., Trnkus, A., . . . Perrault, L. P. (2017). Frailty in older adults undergoing aortic valve replacement. Journal of the American College of Cardiology, 70(6), 689-700. 29. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Practice advisory for preanesthesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists. Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2002;96:485-496 30. Nashef SA, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C, Goldstone AR, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardio-Thorac Surg. 2012; 41(4):734-44; discussion 744-5. 31. O’Brien SM, Shahian DM, Filardo G, Ferraris VA, Haan CK, Rich JB, et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 2-- isolated valve surgery. Ann Thorac Surg. 2009 Jul; 88(1 Suppl):S23-42. 32. Perrin, N., Ibrahim, R., Dürrleman, N., Basmadjian, A., Leroux, L., Demers, P., Modine, T., & Ali, W. B. (2022b). Bicuspid aortic valve stenosis: From pathophysiological mechanism, imaging diagnosis, to clinical treatment methods. Frontiers in Cardiovascular Medicine, 8. 33. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgical aortic- valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011;364:2187–2198. 34. Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2012;366:1686–1695. 35. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med. 2016;374:1609– 1620. 35 36. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al. Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med. 2017;376:1321–1331. 37. Rosato S, Santini F, Barbanti M, et al. Transcatheter aortic valve implantation compared with surgical aortic valve replacement in low-risk patients. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9. 38. Goebel N, Ahad S, Schaeufele T, et al. Transcatheter aortic valve implantation in patients at extremely high risk of perioperative mortality. J Heart Valve Dis. 2015;24:635–639. 39. Abramowitz Y, Chakravarty T, Jilaihawi H, et al. Comparison of outcomes of transcatheter aortic valve implantation in patients ≥ 90 years versus < 90 years. Am J Cardiol. 2015;116:1110–1115. 40. Tribouilloy C, Lévy F, Rusinaru D, et al. Outcome after aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis without contractile reserve on dobutamine stress echocardiography. J Am CollCardiol. 2009;53:1865–1873. 41. Schaefer U, Zahn R, Abdel-Wahab M, et al. Comparison of outcomes of patients with left ventricular ejection fractions ≤ 30% versus ≥ 30% having transcatheter aortic valve implantation (from the German Transcatheter Aortic Valve Interventions Registry) Am J Cardiol. 2015;115:656–663.