Revista del Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica, Volumen 12, ¡\"2, Abril - Junio. 2006 Educación Continuada Síndrome Metabólico: La Epidemia del Siglo XXI MSc lleana Holst-Schumacher, MQC Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica y Centro de Investigación en Hematología y Trastornos Afines (CIHATA), Universidad de Costa Rica. ¿QUE ES EL SINDROME mia, microalbuminuria e híperurice- mostró que el criterio del NCEP-ATP METABOLICO? mía La distribución epidemiológica 111 diagnostica 46% más casos que el Todos hemos escuchado o leído en del SM se ha concentrado en aquellas criterio de la OMS Aquellos casos alguna ocasión sobre el Síndrome Me- poblaciones donde existe abundancia considerados como afectados por el cri- tabólico (SM) o Síndrome X . Pero, de alimento y en donde se realiza poca terio de la OMS tienen una forma más en qué consiste este concepto clínico actividad física. Además, es bastante severa de la enfermedad, mientras que y por qué ha tomado tanto auge en los común en aquellos individuos que mi- los individuos identificados por el crite- últimos tiempos? Un síndrome es un gran de zonas rurales a urbanas o en rio del NCEP-ATP I I I (y considerados conjunto de síntomas y signos que se naciones que han sufrido procesos de como normales por la OMS) tienen las agrupan para definir un cuadro clínico "occidentalización" de sus estilos de características del SM, pero con una o una enfermedad E l concepto de vida (ingesta de grasas saturadas, re- menor severidad. En Costa Rica, el SM comenzó a desarrollarse a inicios ducción de la actividad física y estrés Ministerio de Salud, reportó en el año del siglo X X , y autores como Kaplan crónico) 2003 cifras similares a las norteameri- se referían a los elementos que lo com- canas para prevalencia de SM ponían como "el cuarteto de la muer- En la actualidad los criterios clí- te". Sin embargo, fue en 1988 cuando nicos diagnósticos más ampliamente Gerald M Reaven profesor emérito utilizados para definir la presencia del RESISTENCIA A LA INSULINA de la Universidad de Stanford, definió SM son los de la Organización Mundial COMO EJE CENTRAL DEL SM este síndrome como la asociación de hi- de la Salud (OMS) y los del Third Re- pertensión arterial, dislípidemia (hiper- port of the National Cholesterol Edu- En las sociedades modernas, la re- trigliceridemia y bajas concentraciones cation Program Expert Panel ofDeíec- sistencia a la insulina se desarrolla de- tion, Evahation and Treatment of High bido a una dieta muy alta en grasa satu-de HDL-colesterol), obesidad central rada, sedentarismo y obesidad. Como y Diabetes Mellitus o intolerancia a la Blood Cholesterol in Ádtilts (NCEP- medida compensatoria a esta disminu- glucosa en un mismo paciente. Los ATP 111), con los cuales se trata de uni- formar los elementos que integran este ción en la sensibilidad a la insulina en criterios clínicos que integran este sín- drome han variado con los años y con síndrome para establecer su prevalencia los tejidos adiposo y muscular aparece en las distintas poblaciones (Cuadro 1). la hiperínsulinemia, que con el tiempo las nuevas evidencias epidemiológicas provoca el agotamiento de las células aportadas por las investigaciones cien- beta del páncreas y genera como con- tíficas. Hoy en día también se habla de Ford et a l e s t i m a n que en Esta- otros componentes del SM, tales como: dos Unidos de América y de acuerdo a secuencia la intolerancia a la glucosa, hiperhomocisteinemia, hiperfibrino- la definición del NCEP-ATP 111, la pre- la dislipidemia y la hipertensión ar- valencia total de SM es cercana al 24%, terial Finalmente se desarrolla la genemia, elevación de PAl-l(inhibidor hiperglicemia constante y/o Diabetes del activador de plasminógeno) y PCR con diferencias según los grupos étni- (Proteina C Reactiva), hiperleptine- cos estudiados. Asimismo, un informe Mellitus tipo 2 con sus graves conse- preliminar en población mexicana de- cuencias cardiovasculares. La Diabetes tipo 2 se ha convertido en el desorden Revista del Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica, Volumen 12, N"2, Abril - Junio. 20l)6\ Cuadro 1: Criterios diagnósticos de Síndrome Metabólico según la OMS (6) y la NCEP-ATP 111 (7) ley y colaboradores postulan que la determinación combinada de insuline- Criterios dinlcos de la OMS (1999) Criterios clínicos de NCEP ATP lí 1 (2002) mia y trigliccridemia en ayuno es una formula conveniente para asesorar ia Una de las siguientes condiciones: • Obesidad abdominal: Circunferencia cintura •Diabetes: Glucosa en ayuno > 126 mg/dL Hombres > 102 cm resistencia a la insulina en estudios Glucosa 2 horas-poscarga > 200 mg/dL Mujeres > 88 cm epidemiológicos a un costo razonable. •Intolerancia a la glucosa: • Triglicéridos > 150 mg/dL Glucosa 2 honis-poscarga > 140 y < 200 mg/dL Algunos autores afirman que el SM y Glucosa en ayuno > 100 y < 126 mg/dL* • HDL-Coleslerol: Hombres < 40 mg/dL la resistencia a la insulina podrían es- Mujeres < 50 mg/dL tar presentes de 5 a 7 años antes de •Presión arterial > l30/> 85 mmHg •Glucosa en ayuno > 100 mg/dL* la detección de la hiperglicemia en un individuo y su diagnóstico de Diabetes Diagnóstico; > 3 criterios de los anotados Mellitus tipo 2. Más otros dos (2) componentes de los siguientes: •Presión arterial > 140/90 mmHg •Triglicéridos > 150 mg/dL AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO • H D L colestcrol < 35 mg/dL en hombres y < 39 mg/dL en mujeres GENETICO DELSM: • I M C > 30 kg/m2 y/o radio cintura/cadera > 0.9 en hombres y > 0.85 en mujeres Estudios genéticos en pacientes •Microalbuminuria > 20 ug/min o radio albúmina/ creatinina > 30 mg/g con SM comprueban que descubrir el •Resistencia a ia insulina componente genético del síndrome im- plica identificar las causas genéticas de la diabetes, la obesidad, la resistencia a la insulina y la hipertensión arterial. La resistencia a la insulina se observa en el 45% de los familiares de primer • American Diabetes Association (Diabetes Care 26:3I60-3167,2003)(8) agrado de individuos diabéticos, y con- metabólico más frecuente a nivel mun- diciones asociadas a DM, como la obe- dial, afectando entre 5 y 10% de los in- La Diabetes tipo 2 se ha conver- sidad e hipertensión tienen un compo- dividuos en las diferentes poblaciones nente de hcredabilidad calculado entre Las personas con SM presentan, tido en el desorden metabólico 40 y 50% respectivamente Condi- por lo tanto, un mayor riesgo de mo- ciones asociadas a la resistencia a la in- rir por enfermedad coronaria, infarto más frecuente a nivel mundial, sulina, tales como los niveles de HDL- del miocardio y enfermedad vascular colesterol y los niveles de triglicéridos, cerebral Tanto la OMS como el afectando entre 5 y 10% de los también tienen un fuerte componente grupo de NCEP-ATP I I I consideran la de hcredabilidad ™. Cada una de las enfermedad cardiovascular como la individuos en las condiciones asociadas al SM tienen principal y más grave consecuencia del un componente hereditario de menor o SM diferentes poblaciones mayor magnitud, por lo que es posible postular un componente genético en el LA IMPORTANCIA DEL desarrollo de este síndrome donde par- DIAGNÓSTICO TEMPRANO ticipan múltiples genes y su expresión ENELSM: iidad y llevar a cabo acciones tendien-tes a modificar la historia natural de la es influida por factores ambientales enfermedad mediante prevención pri- Por lo tanto, el SM representa una en-Debido al gran potencial atero- génico que tiene el SM, es imperativo maria y secundaria Muchos diag- tidad multifactorial donde participan realizar un diagnóstico temprano e in- nósticos lamentablemente se hacen en múltiples genes en número y combina- tegral del síndrome. Muchos autores forma tardía ya cuando se detectan ción distinta en las diversas poblacio- complicaciones de tipo crónico en la nes. A pesar de los enormes esfuerzos coinciden en el hecho de que la hiper- mayoría de los individuos. Desafortu- y el gran avance en las técnicas mole-glicemia es una manifestación tardía de la resistencia a la insulina. Por lo tanto, nadamente, el diagnóstico de resisten- culares y genéticas, sólo ha sido posible cia a la insulina no se puede realizar definir de forma parcial el componente ya cuando se realiza el diagnóstico de genético de este síndrome Diabetes Mellitus, la progresión de la en forma clínica y aún no se cuenta con enfermedad cardiovascular ha avan- un examen de laboratorio fácil y acce- zado considerablemente Conocien- sible que permita identificarla. Existe ES NECESARIO PROPICIAR do que la resistencia a la insulina es el una serie de aproximaciones matemá- LOS ESTILOS DE VIDA MÁS tronco común del SM, resulta, por lo ticas o índices que podrían, en cierta SALUDABLES: tanto, de vital importancia detectar los manera, aproximarse a un diagnóstico La prevención secundaria del SM marcadores tempranos de esta anorma- de resistencia a la insulina McAu- es aquella que se refiere al tratamiento Revista del Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica, Volumen 12, N" 2, Abril • Junio. 2006 de SUS componentes. Sin embargo, no es una condición altamente aterogéni- Metabolie Syndrome among U S Adults. J A M A basta con diagnosticar y tratar cada uno ca. Muchos clínicos opinan que el SM 2002; 287: 356-359. de los componentes del SM en forma 110 es una problemática de especialistas 10- Aguilar-Salinas C A , Rojas R, Gomcz-Pe- individual sin aborda su raíz: la resis- rez FJ , Franco A, Rios J M , Valles V, Olaiz G , o de investigadores, sino más bien es el Rui! JA. Prevalence of the Metabolie Syndro- tencia a la insulina La metformina "pan nuestro de cada día" en las consul- me Using the W H O crileria in a Nalion Wide y las tiazolidindionas, son algunas op- tas de atención primaria en salud, tanto Survcy in México . Diabetes 51;{suppl 2): 218A, ciones farmacológicas disponibles hoy en Costa Rica como en muchos otros 2002. en día para aumentar la sensibilidad de países en vías de desarrollo 11- Encuesta Basal de Factores de Riesgo Para la insulina. Sin embargo, estas drogas Enfermedades No Transmisibles Cartago. M ó -dulo 1: Factores alimentario nutricionales. As - presentan inconvenientes importantes ccncio-Rivera M, Rodrígucz-Agui lar S, Muri- y requieren de una mayor investigación El concepto de SM aún se eií' lío-González 8. Ira ed. San José, Costa Rica; En vista de que hasta el momento Mini.stcrio de Salud 2003. no se ha podido desarrollar una droga cuentea en desarrollo en cuanto a 12- Fcrrannini E , Haffner SM, Miíchell B D et ideal capaz de aumentarla sensibilidad al. Hyperinsulinemia: Ihe key feature of a car-diovascular and metabolie syndrome. Diabeto- a la insulina en los tejidos periféricos definición, características, causas logía 1991; 34: 416-422, y restituir la disfunción de las células y tratamiento 13- Goldstcin BJ. Insulin Rcsistance: From Be-del páncreas, la mejor opción para com- nign lo Type 2 Diabetes Mellitus. Rev Cardio- batir el SM y/o sus componentes es la vas Med 2003; 4(suppl 6): S3-SI0. modificación de los estilos de vida de Bibliografía: 14- Kannel, McGee. Diabetes and cardiovascu-lar disease, The Framinghan Study. J A m Med los individuos hacia patrones más salu- Assoc 1997; 241:2035-8. dables haciendo énfasis en la reducción 1- Quibrcra Infante R. Concepto e historia del 15- Gonzálcz-Ort iz M, Martinez-Abundis E . de peso y el aumento de ejercicio. Esta Síndrome Metabólico. En: González -Chávez Métodos para estimar ia acción de la insulina. opción representa un verdadero reto A, Lavallc- Gonzá lez F, Ríos -González JJ edi- En: Gonzá lez -Chávez A , Lavalle- González F , tores. Síndrome Metaból ico y Enfermedad Car- Ríos -Gonzá lez JJ editores. Síndrome Metabó- para los equipos de atención primaria diovascular.Mcxico D.F: Intersistemas S.A., lico y Enfermedad Cardiovascular.México D.F: en salud, pues implica una acción edu- 2004; 1-6. Intersistemas S.A., 2004: 1-6. cativa integral mantenida a lo largo del 2- Kaplan N M . The deadíy quartet. Upper body 16- McAuley K A , Williams S M , Mann J I , tiempo. Estudios recientes han demos- obesity, glucose intolerance, hypertriglyceride- Waltcr R J , Lcwis-Barned NJ, Temple L A ct al. mia, and hypertension. Arch Intcrn Med 1989; trado que con un programa regular de Diagnosing insulin rcsistance in the general po-149:1515-1520. pulation. Diabetes Care 2001; 24: 460-464. ejercicios (3-4 días/semana por lo me- 3- Reaven G M . Lccturc 1988: Role of insulin 17- BoLichard C. The genetics of obesity: From nos 30 minutos diarios) y una dieta que rcsistance in human disease. Diabetes 1988; 37: gcnetic cpidemiology to molecular markcrs. favorezca una pérdida de peso de 5 a 1595-1607. Mol Med Today 1995; 1: 45-50. 10%, se reduce la progresión de la into- 4- Grundy S M , Brcwcr H B , Cleeman J I , Smith 18- Lehtovirta M, Kaprio J , Forsblom C , Eriks-se, Lenfant C ct al . Definilion of Metabolie son J , Groop 1. Insulin Sccrction and Insulin lerancia a la glucosa en Diabetes Melli- Syndromc. Report of the National Hcart, Liing Scnsitivity in Monozygotic and Di/ygotic tus tipo 2 '•^^K Además, disminuyen los and Blood Institutc/American Heart Associa- Twins. Diabctología. 2000; 43: 285-293. niveles séricos de colestcrol total, tri- tion Conference on Scicntific Issues related lo 19- Sánchez-Recalde A , Kaski J C , Diabetes glicéridos, PCR y PAI-1; y aumenta los dcfinition. Circulation. 2004; 109:433-438. Mellitus, inflamación y aterosclcrosis corona- 5- Tusié-Luna MT, Aguilar-Salinas C A . A s - ria: perspectiva actual y futura. Rev Esp Car- niveles séricos de HDL-colesterol pectos genét icos del Síndrome Metaból ico. diol 2001;54:751-763. En: Gonzá lez -Chávez A, Lavalle- González F, 20- Costa B , Cabré JJ, Martín F. Síndrome Me- Ríos -Gonzá lez JJ editores. Síndrome Metabó- tabólico, resistencia a la insulina y diabetes. Como corolario de esta revisión se lico y Enfermedad Cardiovascular.México D.F: ¿Qué se oculta bajo la punta del iceberg? Aten puede afirmar que el concepto de SM Intersistemas S.A., 2004: 1-6. Primaria 2003; 31: 436-445. attn se encuentra en desarrollo en cuan- 6- Albcrti K G , Zimmct PZ, Definition, Diag- 21- Schoonjans K , Auwers J. Thiazolidincdio-nosis and Classification of Diabetes Mellitus nes: an update. Lancet 2000; 355: 1008-1010. to a definición, características, causas y and its Complications, part I : Diagnosis and 22- Ryan A S . Insulin rcsistance with aging: tratamiento Es una entidad clínica Classification of Diabetes Mellitus Provisio- effccts of diet and exercise. Sports Med 2000; caracterizada por la asociación de va- nal Report of a W H O Consiiitation. Diab Med 30: 327-346. rias enfermedades (hipertensión arterial 1998; 15: 539-553. 23- Caiccn-Hanscn B. The Metabolie Syndro- sistémica, obesidad, diabetes y dislipi- 7- Third report of the National Cholesterol me X . Aun N Y Acad Sci 1999; 892: 1-24. Education Program ( N C E P ) expert pan el on 24- Violante-Ortiz R M . Hípergiucemia pos- demia) vinculadas fisiopatológicamente detection, evaluation, and treatment of high prandial: implicaciones practicas y tratamiento. a través de la resistencia a la insulina y blood cholesterol in adults (Adult Treatment En: González -Chávez A, Lavalle- González F, la hiperinsulinemia. Los vínculos entre Panel I I I ) . Final report. Circulation. 2002; 106: Ríos -González JJ editores. Síndrome Metabó- estas enfermedades son complejos y el 3143-3421. lico y Enfermedad Cardiovascular.México D.F: 8- Reports of the Expert Committcc on the Intersistemas S.A., 2004: 1-6 • diagnóstico de uno de ellos obliga a in- Diagnosis and Classification of Diabetes. Dia- vestigar a los otros integrantes del sín- betes Care 2003; 26: 3160-3167. drome. Sin duda alguna, el SM también 9- Ford E , Giles W, Dietz W. Prevalence of the