UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ALIANZA PÚBLICO-PRIVADA PARA EL DESARROLLO ALSALUS EN EL ÁREA DE SALUD DE SIQUIRRES TRAS SU PRIMER PERIODO DE EJECUCIÓN. Trabajo final de investigación aplicada sometido a consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Evaluación de Programas y Proyectos de Desarrollo para optar al grado y título de Maestría Profesional en Evaluación de Programas y Proyectos de Desarrollo ANN JEANYSU PEREIRA CALVO Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2021 ii Dedicatoria A todas las mis amigas sobrevivientes de cáncer de mama y su lucha, por ser mi inspiración y motivación para seguir recorriendo mi camino profesional iii Agradecimientos A todas las personas que han creído en mí tanto para trabajar desde el 2012 en las distintas fases de este programa como para desarrollar esta evaluación. A toda mi red de apoyo familiar y social por sus infinitas muestras de cariño y motivación en este proceso de ser evaluadora. A las excepcionales evaluadoras que conforman mi comité asesor y al Programa de Posgrado en Evaluación de Programas y Proyectos de Desarrollo de esta Universidad, su director, docentes y administrativos. A todas las personas que hacen posible la puesta en marcha de la iniciativa ALSALUS Gracias iv Hoja de Aprobación v Tabla de contenidos Dedicatoria .............................................................................................................. ii Agradecimientos ..................................................................................................... iii Hoja de aprobación……………………………………………………………………….iv Tabla de contenidos………………………………………………………………………v RESUMEN ............................................................................................................. ix Abstract ................................................................................................................... x Lista de cuadros ..................................................................................................... xi Lista de tablas ....................................................................................................... xii Lista de gráficos ................................................................................................... xiii Lista de ilustraciones ............................................................................................ xiv Lista de abreviaciones ........................................................................................... xv Introducción. ............................................................................................................ 1 Capítulo I: El programa y su contexto ..................................................................... 3 1.1 Descripción de la Alianza Público Privada para el Desarrollo en la que se inscribe el objeto de evaluación. .......................................................................... 3 1.2 Antecedentes de Alianza por su Salud ALSALUS ..................................... 5 1.2.1. El Proyecto Lazos ................................................................................... 5 1.2.2. El cáncer de mama, un problema de Salud Pública ............................... 7 1.2.3 Oficialización de la Norma para la atención a personas con cáncer de mama (NTCaMa) ............................................................................................ 12 1.2.4. Vinculación del Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2015-2018 con la detección temprana, control y rehabilitación de las personas con cáncer ...... 13 1.2.5 Plan de distribución de equipos de mamografía y poblaciones adscritas, para la atención oportuna del cáncer de mama .............................................. 16 1.3 Justificación de la evaluación. .................................................................. 22 1.4 Condiciones que favorecen y limitan la evaluación .................................. 23 Capítulo II: Referentes Teóricos ............................................................................ 25 2.1 Teorías que sustentan el programa o servicio del objeto por evaluar o evaluado. ........................................................................................................... 25 2.1.1 Componentes del control del cáncer de mama ...................................... 25 2.1.2 Niveles de atención de la CCSS a las que se refieren las mujeres atendidas en las campañas de mamografías en el ASS durante los años 2018 y 2019 ............................................................................................................. 34 vi 2.2. Teoría del Programa .................................................................................. 37 2.2.1 La Alianza para un programa de tamizaje accesible y equitativo mediante Unidad Móvil de Mamografía en áreas de salud previamente seleccionadas 37 2.2.2 Mapeo de Actores. ................................................................................. 38 2.2.3. Línea lógica de ALSALUS .................................................................... 41 Capítulo III: Estrategia metodológica. .................................................................... 45 3.1 Diseño evaluativo: ........................................................................................ 45 3.1.1 Problema de evaluación ........................................................................ 45 3.1.2 Objeto de evaluación ............................................................................. 48 3.1.3 Objetivos de Evaluación ........................................................................ 49 3.1.4 Interrogantes: ......................................................................................... 49 3.1.5 Criterios ............................................................................................. 50 3.2. Participantes y Audiencias .......................................................................... 52 3.3. Tipo de evaluación: .................................................................................. 55 3.4 Enfoque de Evaluación ................................................................................ 56 3.5 Aspectos Metodológicos .............................................................................. 59 3.5.1 Técnicas e instrumentos para recolectar la información ........................ 59 A- Procedimientos para recolectar la información .......................................... 59 B- Técnicas de análisis de la información y de valoración .............................. 65 3.5.2. Estrategia metodológica ....................................................................... 69 3.6. Operacionalización de la evaluación. .......................................................... 70 3.6.1 Operacionalización de la Interrogante 1: ............................................... 70 ¿En qué medida el proyecto facilita cobertura de tamizaje por mamografía en el área de salud de Siquirres durante las campañas realizadas en 2018 y 2019? .............................................................................................................. 70 3.6.2 Operacionalización de la Interrogante 2: ............................................... 73 ¿De qué manera ALSALUS facilita acceso equitativo al diagnóstico de cáncer de mama a las mujeres de 45 a 69 años adscritas el Área de Salud de Siquirres durante su primer periodo de ejecución? ......................................... 73 3.6.3 Operacionalización de la interrogante 3: ................................................ 75 ¿De qué manera las mujeres beneficiadas que recibieron un diagnóstico sospechoso durante el año 2018 ven respondidas sus necesidades de navegación dentro del sistema para dar seguimiento a estas sospechas? .... 75 3.7. Delimitación temporal. ................................................................................. 78 vii 3.8 Análisis de la Evaluabilidad del proyecto ..................................................... 78 3.9 Estrategias para el seguimiento del proceso evaluativo. ............................. 83 3.10 Consideraciones Éticas. ............................................................................. 84 Capítulo IV Análisis de resultados ......................................................................... 85 4.1 Análisis de la interrogante uno de evaluación .............................................. 85 ¿En qué medida el proyecto facilita cobertura de tamizaje por mamografía en el área de salud de Siquirres durante las campañas realizadas en 2018 y 2019? .............................................................................................................. 85 4.2 Análisis del interrogante número dos de evaluación .................................... 94 ¿De qué manera ALSALUS facilita acceso equitativo al diagnóstico de cáncer de mama a las mujeres de 45 a 69 años adscritas el Área de Salud de Siquirres durante su primer año de ejecución? ............................................... 94 4.3 Análisis de la interrogante número tres de evaluación ............................... 110 ¿De qué manera las mujeres beneficiadas que recibieron un diagnóstico sospechoso durante el año 2018 ven respondidas sus necesidades de navegación dentro del sistema para dar seguimiento a estas sospechas mediante los protocolos de atención establecidos por el Sistema de Salud? .. 110 Capítulo 5: Conclusiones, recomendaciones y lecciones aprendidas ................. 121 5.1 Conclusiones:............................................................................................. 122 5.1.1 Eficacia del Programa: ......................................................................... 122 5.1.2 Pertinencia del Programa: ................................................................... 123 5.1.3 Alianza Público Privada para el Desarrollo ALSALUS: ....................... 126 5.2 Recomendaciones: .................................................................................... 128 5.2.1 Recomendaciones para el Programa ................................................... 128 5.2.2 Recomendaciones para la Alianza....................................................... 130 5.3 Lecciones Aprendidas: ............................................................................ 131 Bibliografía .......................................................................................................... 132 Anexos ................................................................................................................ 135 Anexo 1 Los Actores del Proyecto Lazos durante los primeros años de ejecución ............................................................................................................................ 135 Anexo 2: Marco Lógico del Proyecto Lazos ........................................................ 137 Anexo 3 Resumen de los criterios de Wilson y Jungner ..................................... 141 Anexo 4 Clasificación BIRRADS ......................................................................... 143 Anexo 5 Justificación de los cambios realizados para ajustar la encuesta del Gobierno Vasco a la realidad del Programa ALSALUS. ...................................... 144 viii Anexo 6 Encuesta de Satisfacción de las beneficiarias de ALSALUS ................ 146 Anexo 7 Puntajes Categoría Calidad de la planificación y del diseño de la intervención ......................................................................................................... 155 Anexo 8 Reconstrucción del Proceso de Convocatoria y agendado de citas: ..... 159 Anexo 9 Reconstrucción de algunas de la experiencia de navegación dentro del sistema a partir del Grupo Focal ......................................................................... 160 Anexo 10 Oportunidad de mejora del programa según la percepción de las participantes: ....................................................................................................... 169 ix RESUMEN El cáncer de mama es una realidad nacional y mundial, las estadísticas demuestran que es un problema de prioridad para la Salud Pública. Desde el año 2015 el Gobierno de la República a través del Ministerio de Salud decretó la Norma Técnica de atención para el Cáncer de Mama, en ella se designan los lineamientos y protocolos de detección, atención y seguimiento de acatamiento en el territorio nacional. Dicha norma técnica repite el criterio internacional que avala la importancia de crear programas de detección temprana basados en pruebas de tamizaje donde la mamografía ha demostrado ser el método por excelencia para aplicar en masa a las poblaciones en riesgo. En Costa Rica como parte de esta Norma Técnica se establece la creación de un programa de tamizaje que garantice el acceso a mamografía a mujeres asintomáticas de 45 a 69 años cada dos años. La CCSS como ente ejecutor de las políticas sanitarias en Costa Rica es el encargado de velar por este acceso, por lo que ha creado una Unidad Técnica para realizar estudio técnico que determine la situación país con respecto al acceso. Este estudio técnico determinó la necesidad de crear un programa que brinde atención a comunidades alejadas mediante una unidad móvil con una ruta establecida. De esta necesidad nace la alianza público privada para el desarrollo ALSALUS, que unió actores de diferentes sectores con el objetivo de poner en funcionamiento una unidad móvil de mamografías para dar acceso a mujeres en áreas de salud determinadas. Esta evaluación pretende valorar la gestión e implementación de las campañas de mamografías en el Área de Salud de Siquirres la cual es una de las áreas de salud que participaron en la iniciativa durante los años 2018 y 2019. Basándose en criterios de Cobertura y Pertinencia con miras a la mejora y al uso de las recomendaciones. Como parte de la metodología se utilizaron técnicas cuantitativas y cualitativas como la encuesta, análisis documental, análisis estadístico, grupo focal y entrevista semiestructurada. La evaluación evidencia la necesidad de cumplimiento de la cobertura y valora las estrategias implementadas para la gestión y ejecución de las campañas y pone en evidencia la aceptación de la temporalidad del seguimiento de los resultados sospechosos de malignidad. Palabras Clave: tamizaje, mamografía, cáncer de mama, alianza público privada para el desarrollo. x Abstract: Breast cancer is a national and global reality: statistics show that it is a public health priority. In 2015 the Government of the Republic, through the Ministry of Health decreed the Technical Standard for Breast Cancer Care, which designates the guidelines and protocols for detection and care and monitors compliance in the national territory. This technical standard repeats the international criterion that endorses the importance of creating early detection programs based on screening tests, where mammography has proven to be the method par excellence for mass application to populations at risk. In Costa Rica, as part of this Technical Standard, the screening program was established to guarantee access to mammography to asymptomatic women aged 45 to 69 every two years. The CCSS, as the executing entity for health policies in Costa Rica, is responsible for ensuring this access. Therefore, it has created a Technical Unit to carry out a technical study to determine the country's situation regarding access. This technical study has determined the need to create a program that provides care to remote communities through a mobile unit with an established route. From this need, the public-private alliance for development ALSALUS was born, bringing together actors from different sectors with the aim of putting into operation a mobile mammography unit to give women access in certain health areas. This evaluation aims to assess the management and implementation of mammography campaigns in one of the health areas that participated in the initiative during the years 2018 and 2019, the Siquirres Health Area. It assesses the Coverage and Relevance criteria, with a view to improving and using the recommendations of this evaluation. As part of the methodology, quantitative and qualitative techniques were used, such as a survey, documentary analysis, statistical analysis, focus group, and semi-structured interview. The evaluation concludes there is a need for compliance with the coverage and assesses the strategies implemented for the management and execution of the examination campaigns. It also shows that patients find the length of time it takes to receive test results of the suspicious results of malignancy acceptable. xi Lista de cuadros Cuadro 1 Propuesta de distribución de las diferentes áreas de salud del país que eventualmente se atenderían mediante Unidades de Mamografía Digital Móvil. 2015. ............................................................................................................... 18 Cuadro 2 Matriz de objetivos, criterios e interrogantes de la evaluación ............... 52 Cuadro 3 Matriz de Población Beneficiaria ........................................................... 54 Cuadro 4 Operacionalización de la interrogante uno ............................................ 72 Cuadro 5 Operacionalización de la interrogante 2 ................................................ 74 Cuadro 6 Operacionalización de la interrogante 3. ............................................... 77 Cuadro 7 Cronograma de actividades por realizar de julio 2019 a setiembre 2021 ........................................................................................................................ 78 xii Lista de tablas Tabla 1 Resultado esperado de Propuesta Estrategia Sector Salud del PND 2015- 2018 con respecto a la detección temprana de cáncer de mama ................... 15 Tabla 2 Plan Anual Institucional 2017 ................................................................... 16 Tabla 3Lista de los lugares que eventualmente se visitarían por medio de Unidades de Mamografía Digital Móvil, según región. 2015. .......................... 17 Tabla 4 Puntaje según categoría para definir la evaluabilidad .............................. 83 Tabla 5 Desglose de indIcadores de cobertura ..................................................... 86 Tabla 6 Cantidad de mujeres atendidas por área de Salud durante los años 2018 y 2019 ................................................................................................................ 87 Tabla 7 Aspectos positivos percibidos por las mujeres participantes de la campaña durante el año 2018 ...................................................................................... 104 xiii Lista de gráficos Gráfico 1 Incidencia por tumores malignos más frecuentes en mujeres según año. Costa Rica, 2000-2013 (tasa ajustada por 100 000 mujeres) ........................... 8 Gráfico 2 Mortalidad por tumores malignos más frecuentes en mujeres según año. Costa Rica. 2000-2010 (tasa ajustada por 100 000 mujeres) ........................... 9 Gráfico 3 Incidencia y Mortalidad por cáncer de mama por año, Costa Rica 2000- 2011(tasa ajustada por 100 000 mujeres) ....................................................... 10 Gráfico 4 labores de cuido de las mujeres consultadas ........................................ 96 Gráfico 5 Medio de transporte utilizado para trasladarse a realizarse la mamografía ..................................................................................................... 97 Gráfico 6 Nivel de satisfacción de las mujeres consultada con respecto a las fases del programa ................................................................................................... 99 Gráfico 7 Sensación de las mujeres consultadas durante el tiempo de espera del resultado de la mamografía. ......................................................................... 101 Gráfico 8 Razón por la cual las mujeres consultadas asisten a realizarse la mamografía en la campaña .......................................................................... 102 Gráfico 9 Sensación de dolor o molestia durante la realización de la mamografía ...................................................................................................................... 103 Gráfico 10 Percepción sobre posible cura del cáncer de mama en su detección temprana y el estado de ánimo de la paciente al ir a la cita .......................... 105 Gráfico 11 Percepción sobre la posibilidad de tener cáncer de mama según la razón por la que acudió a realizarse el examen. ........................................... 106 Gráfico 12 Estado de ánimo en el tiempo de espera del resultado según el tiempo de duración en la entrega del análisis. .......................................................... 107 Gráfico 13 Opinión sobre el programa según aspectos positivos del mismo. ..... 109 Gráfico 14 Percepción de las expectativas de las mujeres ................................. 119 xiv Lista de ilustraciones Ilustración 1 Historia natural del cáncer de mama ................................................. 12 Ilustración 2 Antecedentes que dan lugar al nacimiento de ALSALUS ................. 22 Ilustración 3 Etapas de la Estrategia del Control del Cáncer................................. 25 Ilustración 4 Programa de Tamizaje Estructurado de Ca Ma ................................ 33 Ilustración 5 Red de Servicios Este ....................................................................... 36 Ilustración 6 Relación Influencia y Capacidad de toma de decisiones entre los actores del Proyecto ....................................................................................... 41 Ilustración 7 Cadena de Resultados del Proyecto ALSALUS ................................ 43 Ilustración 8 Predeterminación del Problema ........................................................ 47 Ilustración 9 Fases del Proyecto ........................................................................... 48 Ilustración 10 Matriz de Tipo de Evaluación .......................................................... 55 Ilustración 11 Relación de los enfoques de evaluación con el proyecto ................ 59 Ilustración 12 Análisis y Valoración de la Información ........................................... 65 Ilustración 13 Matriz de triangulación de la evaluación ........................................ 69 Ilustración 14 Diagrama del proceso de navegación dentro del sistema ............... 75 Ilustración 15 Cobertura del Programa .................................................................. 85 Ilustración 16 Diagrama de Flujo proceso de navegación dentro del sistema construida a partir de la percepción de las mujeres participantes y triangulada con el personal del Área de Salud de Siquirres ............................................ 111 Ilustración 17 Línea de tiempo del proceso de navegación dentro del sistema de una mujer beneficiaria ................................................................................... 113 xv Lista de abreviaciones ACR: Siglas en inglés del Colegio Americano de Radiología American College of Radiology ALSALUS Alianza por su Salud APPD Alianza Público Privada para el Desarrollo ALIARSE Fundación para el Desarrollo y la Sostenibilidad ASEMECO Asociación de Servicios Médicos Costarricenses ASS Área de Salud de Siquirres ATAP Auxiliares Técnicos de Atención Primaria BAAF Biopsia por aspiración por aguja fina BAG Biopsia por aguja gruesa BI-RADS Siglas en ingles estandarizadas para el reporte de imágenes de la mama: Reporte de Imágenes de la Mama y Sistema de Datos, Breast Imaging Reporting and Data System Bx Biopsia BxE Biopsia estereotáxica CaMa Cáncer de mama CAIS Centro de Atención Integral en Salud CCSS Caja Costarricense de Seguro Social CP Cita Personalizada CTC Coordinación Técnica del Cáncer CL Cualitativo CT Cuantitativo Cx Cirugía EBAIS Equipos Básicos de Atención Integral en Salud ECNT Enfermedades Crónicas no transmisibles EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ECM Examen Clínico de Mama HCB Hospital Clínica Bíblica HCG Hospital Calderón Guardia xvi HTF Hospital Tony Facio MIDEPLAN Ministerio de Planificación y Política Económica, Costa Rica MGF Mamografía NTCaMa Norma Técnica para la atención del Cáncer de Mama ODS Objetivos de Desarrollo Sostenible OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud PAI Plan Anual Institucional PAS Programa de Acción Social PDN Plan Nacional de Desarrollo QT Quimioterapia RNT Registro Nacional de Tumores RS Responsabilidad Social RT Radioterapia SCO Sociedad Civil Organizada SS Sistema de Salud Tx Tratamiento UMM Unidad Móvil de Mamografía US Ultrasonido 1 Introducción. El cáncer de mama es un problema de salud pública con altos índices de mortalidad en la población costarricense. Las autoridades sanitarias hacen un llamado al sistema de salud a generar alternativas para minimizar los efectos del cáncer de mama en la población, creando normas y procedimientos para el diagnóstico temprano, tratamiento y seguimiento de la enfermedad. La evidencia demuestra que los programas de tamizaje estructurado contribuyen en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama, por lo que el sistema de salud a través de la Caja Costarricense de Seguro Social ha asumido la tarea de fortalecer el diagnostico de temprano con miras a la creación de un programa nacional de tamizaje Sin embargo, se han identificado comunidades que por sus características corren el riesgo de quedar descubiertas de la mamografía por lo que se crea ALSALUS, una Alianza Público Privada para el Desarrollo que busca facilitar el acceso de diagnóstico temprano de cáncer de mama a mujeres de zonas rurales mediante una unidad móvil instalada transitoriamente en las comunidades beneficiarias. El Programa se pone en marcha durante el año 2018 visitando las áreas de salud de la Región Huetar Atlántica de Talamanca, Horquetas- Río Frío, Siquirres. Para esta evaluación se ha elegido evaluar la intervención en el Área de Salud de Siquirres donde el programa desarrolló dos campañas de mamografías durante los años 2018 y 2019 con miras a generar una cobertura igual o mayor al 70% de las mujeres identificadas como población objetivo. Ya que otro objetivo fundamental de ALSALUS es ser la estrategia de tamización por mamografía del Área de Salud de Siquirres. Esta evaluación buscó valorar la eficacia en el cumplimiento de la cobertura, estrategia de convocatoria y agendado de citas y la pertinencia en el acceso al diagnóstico temprano y al seguimiento de los casos sospechosos que requerían pruebas complementarias para confirmar diagnósticos o tratamiento (Navegación dentro del Sistema). 2 Para el cumplimiento de los objetivos de evaluación se desarrolló una metodología mixta con la aplicación de cuestionarios a la población beneficiaria y entrevistas semi estructuradas a los actores claves del proceso. Además se consultó mediante un grupo focal la pertinencia del programa respecto a la navegación dentro del sistema. La evaluación evidenció un incumplimiento en la meta de cobertura que imposibilita la categorización de la iniciativa como un Programa de Tamizaje sin embargo se valora cómo positivo el hecho de lograr una cobertura total mayor al 50% de la población objetivo lo que representa la generación de un acceso al diagnóstico a mujeres de 45 a 69 años que por sus condiciones geográficas no tienen acceso a esta prueba de tamizaje. La percepción de las mujeres consultadas arrojó que el programa es Pertinente en términos de facilitar acceso equitativo a la población y generar opciones de seguimiento accesibles en forma y tiempo a las mujeres beneficiarias que requirieron pruebas complementarias o tratamiento. 3 Capítulo I: El programa y su contexto 1.1 Descripción de la Alianza Público Privada para el Desarrollo en la que se inscribe el objeto de evaluación. Para esta evaluación el término alianza es la “relación entre varios actores para generar mayores capacidades al trabajar activamente” entendiendo a la Alianza Público Privada (APP) como el involucramiento de al menos un ente público con uno privado para lograr objetivos comunes (Casado 2007, p.1). Desde el siglo XV, con la creación de las primeras ciudades en el Imperio Romano, hasta la actualidad, ha existido una relación activa entre el sector público y el privado, su énfasis se dio con la revolución industrial y la bonanza económica estadounidense que subvencionó a sectores estratégicos; el surgimiento de las economías asiáticas con el apoyo de sus Estados, entre otras prácticas económicas, son ejemplo de que la combinación de las políticas públicas, los objetivos estratégicos de la administración pública y los intereses del sector privado se han aliado durante la historia (Casado, 2007). En el siglo XX con la dinámica económica de la época surge la necesidad de acuñar el término Alianza Público Privada para el Desarrollo (APPD) pues, se requería definir el tipo de alianza que involucraba también dentro de sus objetivos, trabajar en función de la promoción del desarrollo. La Alianza por su Salud (ALSALUS), es considerada por sus miembros, como una alianza público-privada para el desarrollo (APPD). “Una alianza público-privada para el desarrollo (APPD) implica un esfuerzo de colaboración entre dos o más organizaciones del sector público y privado (incluyendo la sociedad civil organizada - SCO), donde se da un compromiso estratégico y voluntario, con objetivos comunes para promover el desarrollo (aunque puedan tener intereses diferentes), compartiendo riesgos, beneficios 4 y responsabilidades, por medio de la distribución equitativa del poder” (ALIARSE, 2010, pág. 4) ALSALUS, está conformada por actores de la empresa privada, instituciones públicas y la Sociedad Civil Organizada (SCO) que se unen para dar solución a un problema público: la necesidad de dar sostenibilidad a un programa estructurado de tamizaje para cáncer de mama en cinco áreas de salud que, por sus características geográficas y demográficas, requieren de una unidad móvil de mamografía transitoria para dar cobertura a su población. La APPD surge como una oportunidad de fusionar los esfuerzos que venía realizando la Unidad Móvil Lazos de la Clínica Bíblica con sus socios fundadores desde el año 2012, y la necesidad evidente del Sistema de Salud (SS) para el cumplimiento de las metas y el avance hacia la estructuración del diagnóstico del cáncer de mama. De esta manera nace en el año 2018 ALSALUS. Las entidades que conforman esta APPD son: ● Asociación de Servicios Médicos Costarricenses (ASEMECO), a través de su programa de Acción Social ● Supermercados Auto Mercado, a través del Movimiento Rosa ● Caja Costarricense de Seguro Social, a través de la Coordinación Técnica del Cáncer (CTC) ● ALIARSE como facilitador y articulador de la APPD ALSALUS como APPD se caracteriza por ser una relación voluntaria, colaborativa y formal entre actores de distintos sectores con el objetivo común de buscar un efecto en el desarrollo de la sociedad, realizando transferencias de recursos financieros del sector privado y otros grupos interesados a iniciativas de interés público (Aliarse & MEP, 2018). 5 Las APPD constituyen una manera de trabajar y aportar competencias estratégicas que se complementan y refuerzan. Los aliados comparten de manera voluntaria, objetivos, beneficios y riesgos. Para ALIARSE (2018) debe primar un ambiente de confianza y transparencia que propicie la optimización de recursos financieros, técnicos, materiales y el intercambio de conocimientos. Es recomendación de la OMS/OPS (2017) la creación de alianzas estratégicas intersectoriales para incursionar en iniciativas dentro de la estrategia de control del cáncer. Las alianzas permiten visiones complementarias para la solución de un problema público. En el caso de ALSALUS las responsabilidades y riesgos son compartiros. Automercado se encarga de la recolección y búsqueda de fondos para financiar la operación de la Unidad Móvil. ASEMECO, por su parte coordina la operación de los procesos de tamizaje y CCSS como principal prestador de servicios de salud de Costa Rica, del seguimiento, navegación de las pacientes una vez diagnosticadas y del tratamiento oportuno cuando sea requerido. 1.2 Antecedentes de Alianza por su Salud ALSALUS 1.2.1. El Proyecto Lazos El Proyecto Lazos: Clínica Móvil para la detección temprana del Cáncer de Mama se inició su operación desde el año 2012 y hasta el año 2017 inclusive, con el objetivo de facilitar estudios de mamografías en zona rural y urbana a mujeres que por su condición geográfica, cultural o socioeconómica no tenían acceso a dicho examen (Programa de Acción Social, 2012). En ese entonces se equipó la Unidad Móvil (UM) del proyecto con un mamógrafo y tecnología de digitalización de imágenes. Se dotó del recurso humano para su operación y administración, y se proporcionó de un equipo humano destinado para la entrega de resultados a las mujeres beneficiarias las campañas de mamografías que se realizaron. 6 Para el Programa de Acción Social (PAS) el objetivo general del proyecto era: Proveer de servicios tempranos de diagnóstico a mujeres adultas de escasos recursos, en zonas rurales en Costa Rica, que tienen difícil acceso a servicios médicos adecuados. Para el cumplimiento de su objetivo, el Proyecto Lazos realizaba campañas de mamografías en comunidades rurales y urbanas de las siete provincias de Costa Rica, con una metodología de donaciones compartidas entre el proyecto y una contraparte local y otros actores interesados en proporciones acorde a las necesidades y condiciones propias de cada comunidad. Durante la planificación de las campañas se realizaban visitas de acercamiento para conocer el contexto, las posibilidades de donación y las redes de apoyo disponibles. Coordinando con actores comunitarios tales como gobiernos locales, empresa privada, grupos organizada dos, entre otros, los procedimientos a realizar para la ejecución de las campañas. Para el año 2017, tras cinco años de operación, concluye con el cumplimiento de los resultados operativos planificados generando una percepción de éxito en sus ejecutores y financiadores (ver anexo 1: Marco lógico del Proyecto Lazos durante sus primeros cinco años de ejecución). Este proyecto consistía en la realización de campañas de mamografías en comunidades que lo demandaban mediante una Unidad Móvil (UM) de mamografía y su posterior entrega de resultados, con un financiamiento compartido entre el Proyecto y las comunidades La iniciativa Lazos, contó con el apoyo de socios comerciales para su implementación inicial, tal es el caso de Auto Mercado, el Banco de Costa Rica, Televisora de Costa Rica, la Embajada Alemana y ALIARSE. Para la realización de las campañas de mamografías en las comunidades contaba con la colaboración de distintas organizaciones como empresas locales, gobiernos municipales, grupos comunales, asociaciones de desarrollo, entre otros, quienes colaboraban de 7 diversas maneras en la organización y realización de actividades propias de las campañas, como apoyo logístico, organización de las agendas de trabajo, búsqueda de donadores, entre otros (ver anexo 2, Relación de los Actores del Proyecto Lazos durante los primeros 5 años de ejecución). Sin embargo, las campañas de mamografías se realizaban siguiendo la demanda de las comunidades, gestionadas en conjunto con el PAS sin una articulación formal con un Plan Nacional de Desarrollo (PND) o un objetivo país, por lo que consideraba tamizaje oportunista. Es decir, que se presentaba como una oportunidad aislada y no como un programa estructurado. El seguimiento de resultados sospechosos corría por cuenta de las mujeres beneficiadas del servicio, según las posibilidades de cada una de ellas, con el asesoramiento de los ejecutores del proyecto quienes facilitaban referencias médicas según el área de atracción a las que pertenecía cada comunidad. Después de cinco años de operación y por la coyuntura del sector salud que se explica en los siguientes puntos de este apartado de antecedentes, surge la necesidad de que el Proyecto Lazos se vincule con los esfuerzos del Sistema de Salud para dar respuesta a la realidad que representa el cáncer de mama en Costa Rica. De esta manera surge la alianza ALSALUS para dar continuidad al trabajo del Proyecto Lazos vinculándolo con la necesidad de CCSS de dar cobertura a Regiones de Salud mediante una unidad móvil. 1.2.2. El cáncer de mama, un problema de Salud Pública El Cáncer de Mama (CaMa) es una enfermedad maligna en donde la proliferación acelerada, desordenada y no controlada de células pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor que invade los tejidos vecinos y da metástasis a órganos distantes (CCSS, 2013). Según la Norma Técnica de Atención del Cáncer de Mama, (NTCaMa) refiriéndose a los datos del Ministerio de Salud (2011) este tipo de cáncer es el más frecuente 8 en las mujeres tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. La incidencia de CaMa está aumentando en el mundo en desarrollo debido a la mayor esperanza de vida, el aumento de la urbanización y la adopción de modos de vida de países desarrollados (La Gaceta N°95, 20 mayo 2014). Al relacionar lo anterior con lo que expresan Lopez- Ríos et all, uno de los efectos de la transición demográfica es el cambio de la estructura por edad de la población; donde pirámide de edades con una base ancha se está transformando en una población con pirámide de edades amplia en las edades adulta tendencia que era característica de los países desarrollados. Lo que produce un aumento en los porcentajes de mujeres adultas en edad de riesgo Esto permite constatar la importancia que tendrá ese grupo de edad que es más susceptible de desarrollar una enfermedad crónico-degenerativa como el cáncer de mama. (Lopez-Ríos, Lazcano- Ponce, Tovar-Guzmán, & Hernández-Avila, 1997) Gráfico 1 Incidencia por tumores malignos más frecuentes en mujeres según año. Costa Rica, 2000-2013 (tasa ajustada por 100 000 mujeres) Fuente: (La Gaceta N°95, 20 mayo 2014) Fuente: Ministerio de Salud, Dirección de Vigilancia de la Salud, RNT 9 Al analizar la tendencia de los tumores malignos más frecuentes en Costa Rica, en las mujeres en el período 2000 – 2013, se identifica que el CaMa ha mantenido una tendencia generalizada al incremento, a pesar de que en el año 2010 disminuye ligeramente de una tasa de 43,34 por 100.000 mujeres en el año anterior a una tasa de 42,96 por 100.000 mujeres. Para el 2013 su tasa vuelve a incrementar a un 47,9 por cada 100.000 mujeres, es este dato el más alto en este recuento de 13 años, permaneciendo siempre en segundo lugar en incidencia en mujeres en Costa Rica (La Gaceta Nº 95 — martes 20 de mayo del 2014). Con respecto a la distribución geográfica en el año 2010, la incidencia del CaMa en la provincia de San José tiene la tasa ajustada más alta del país (de 49,17 por 100.000 mujeres), le sigue Cartago con 41,41 y en tercer lugar Alajuela con 40,28. La provincia con la tasa menor es Limón con 27,29 por 100.000 mujeres. Gráfico 2 Mortalidad por tumores malignos más frecuentes en mujeres según año. Costa Rica. 2000-2010 (tasa ajustada por 100 000 mujeres) Fuente: Ministerio de Salud, Dirección de Vigilancia de la Salud, RNT En cuanto a la mortalidad por cáncer en mujeres para el año 2011, el primer lugar le corresponde al cáncer de mama con una tasa ajustada por cada 100 000 mujeres 10 de 11,14 seguido por el de estómago con 9,32, el de colon con 6,17. En cuarto lugar el de cuello del útero con 5,36. Al analizar la distribución geográfica de la mortalidad por cáncer de mama, llama la atención que Guanacaste que tiene una incidencia baja, presenta la tasa de mortalidad ajustada más elevada. Esto hace necesario investigar cuáles son los posibles factores que influyen en este comportamiento. La provincia con menor tasa fue la de Alajuela con 10,01. Costa Rica tiene el cuarto lugar en América Latina y el primer lugar en Centroamérica y México en mortalidad e incidencia por cáncer de mama. El indicador de incidencia se refiere a los nuevos casos por año y por mortalidad, las muertes por año. La calidad de los datos de incidencia depende de las posibilidades de diagnóstico de los SS, por tal motivo los programas de diagnóstico lo que buscan es una reducción en la mortalidad (Diaz, Piñeros, & Sanchez, 2005). Gráfico 3 Incidencia y Mortalidad por cáncer de mama por año, Costa Rica 2000-2011(tasa ajustada por 100 000 mujeres) Fuente: CCSS (fecha), basado en Registro Nacional de Tumores 2013. 11 En la actualidad, se considera que el diagnóstico del cáncer en sus fases iniciales, antes que sea palpable puede mejorar los resultados de los tratamientos y aumentar la sobrevida de la enfermedad y es el único método de cribado que se ha evidenciado eficaz. Si su cobertura supera el 70%, esta forma de cribado puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en un 20%-30% en las mujeres de más de 50 años en los países de ingresos altos (International Agency for Research on Cancer, 2008). El tamizaje basado en esta técnica es muy complejo y absorbe muchos recursos, y no se ha hecho ninguna investigación sobre su eficacia en los entornos con recursos escasos por lo que lo que la OMS y OPS exhortan a los Sistemas de Salud (SS) de los estados miembros a adoptar la estrategia de control del CaMa que mejor se ajuste a los recursos disponibles (OMS, 2007). La ilustración 2 muestra como la mamografía puede detectar lesiones tan pequeñas incluso antes a la fase preclínica cuando es conocido que los tratamientos son menos invasivos, más efectivos y prevalece un aumento de la sobrevida de la enfermedad. Cuando las lesiones de mama tienen el tamaño detectable por el personal sanitario en las revisiones médicas, el cáncer ya puede tener más de 8 años de evolución, estando avanzada la enfermedad y con posibles metástasis a otros órganos adyacentes y periféricos como huesos, hígado, pulmón y cerebro. Entre más avanzada esté la enfermedad, menor la posibilidad de tratamientos eficientes (CCSS, 2013). 12 Ilustración 1 Historia natural del cáncer de mama Fuente: (CCSS, 2013) 1.2.3 Oficialización de la Norma para la atención a personas con cáncer de mama (NTCaMa) En la Gaceta N° 95 del 20 de mayo del 2014, se establece un hito a nivel nacional para la atención del CaMa con la oficialización de la NTCaMa, decretada por la Ministra de Salud del Gobierno de Laura Chinchilla Miranda, la Dra. Deisy María Corrales Díaz y la Presidencia de la República La NTCaMa representa el protocolo oficial de atención y demarca las políticas y los lineamientos técnicos para la prevención, detección y tratamiento de la enfermedad del CaMa, surge como una respuesta gubernamental al problema de salud pública que representa este tipo de cáncer y al ser la salud un derecho humano fundamental tutelado por el Estado, por lo tanto a través de las instituciones estatales de debe 13 velar por la protección de la salud y garantizar el bienestar de las personas, siendo el Ministerio de Salud el ente rector del sector. Según lo explica la misma NTCaMa, para su realización se hizo un análisis técnico- científico, por medio de la concertación de actores sociales claves en el tema. La Norma aclara que la adopción de los estudios técnicos y científicos solo puede ser parcial, porque se requiere ajustar parámetros a la realidad nacional, o cuando no exista evidencia científica, para sustentar el análisis, se debe recurrir al criterio experto por un grupo ad-hoc. Para la elaboración de la Norma se contó con la participación de personal médico especialista en oncología, radioterapia, patología, química e imágenes médicas de los principales hospitales nacionales, así como de la información brindada por el Registro Nacional de Tumores del Ministerio de Salud, bajo la coordinación de la Unidad de Servicios de Salud de Atención Directa a las Personas. 1.2.4. Vinculación del Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2015-2018 con la detección temprana, control y rehabilitación de las personas con cáncer Según el MIDEPLAN (2014), Costa Rica es considerado como un país en vías de desarrollo que presenta un perfil epidemiológico similar al de países desarrollados, donde se registra una Esperanza de Vida al Nacer de 79 años y una Esperanza de Vida Saludable de 64,34 años para el año 2010, con una tasa de mortalidad ajustada para el 2013 de 4,2 por cada 1000 habitantes en datos de ese mismo año. Por otro lado, Costa Rica se caracteriza por una alta prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) entre las cuales las que tienen el indicador de causa de muerte más algo son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades pulmonares crónicas (EPOC). Es por ello que la meta general de la Estrategia Nacional de Control del Cáncer de Mama que se establece para el período 2013-2021 se enfoca en la reducción de la 14 mortalidad prematura por las siguientes enfermedades: cáncer, cardiovascular, cerebrovascular, respiratoria crónica, renal crónica de etiología desconocida, y diabetes mellitus (Ministerio de Salud, 2014). Para el periodo 2015-2018, el Plan Nacional de Desarrollo estableció el proyecto de Detección temprana, control y rehabilitación del cáncer con el objetivo de incrementar la sobrevida de las personas con cáncer, donde se esperaba el aumento en la cantidad de mamografías que se realizarán en el grupo etario de mujeres entre 45 y 69 años con una meta de entrega de resultados de estas mamografías en plazos promedio de 30 días después de su ejecución. Como se aprecia en la tabla 1 para el período 2015-2018 se esperaba aumentar el número de mamografías en 82.889, con aumentos sucesivos año con año. 15 Tabla 1 Resultado esperado de la propuesta estratégica para el Sector Salud del PND 2015-2018 con respecto a la detección temprana de cáncer de mama Fuente: Plan Nacional de Desarrollo Costa Rica, 2015-2018. Para responder a esta demanda la CCSS establece en su Plan Anual Institucional año 2017 (PAI) un incremento a nivel nacional de 42 000 mamografías anuales, meta que da pie a la realización del estudio técnico del diagnóstico institucional de los recursos con los que se contaba para dar respuesta a esta meta. Dicho diagnóstico realizado por la Comisión Técnica del Cáncer de la CCSS, plantea la necesidad de dar cobertura y acceso a regiones de salud determinadas mediante unidades móviles de mamografía (ver 1.2.5 de este capítulo de antecedentes). 16 Tabla 2 Plan Anual Institucional 2017 Acciones derivadas del PNS y Planes Técnicos Operativos Gerenciales Fuente: Plan Anual Institucional (CCSS, 2017). 1.2.5 Plan de distribución de equipos de mamografía y poblaciones adscritas, para la atención oportuna del cáncer de mama El Plan de distribución de los equipos de mamografía y poblaciones adscritas, para la atención oportuna de cáncer de mama es un estudio realizado por expertos, coordinado por la CTC de la CCSS, este estudio técnico hace un diagnóstico de los recursos con los que cuenta la institución con el fin de dar accesibilidad y equidad a la población en términos de detección temprana de cáncer de mama. Además de referirse a las poblaciones atendidas en los centros de salud que cuentan con mamógrafo propio, este Plan de distribución realizado en el año 2015 plantea la necesidad de la utilización de unidades móviles de visita periódica y programada para la atención de mujeres en distintas áreas de salud. “…para las zonas alejadas a los servicios de mamografía y con poblaciones relativamente pequeñas como para justificar la colocación de un equipo fijo, se propone la visita periódica de unidades móviles. Para lo anterior, se requerirían 3 unidades móviles” (CCSS/CTC, 2015). 17 A continuación, se presentan las Regiones y Áreas de Salud que se recomienda sean beneficiadas con este servicio y la propuesta de distribución de poblaciones por cada unidad móvil según dicho criterio técnico. Tabla 3Lista de los lugares que eventualmente se visitarían por medio de Unidades de Mamografía Digital Móvil, según región. 2015. Fuente: (CCSS/CTC, 2015) 18 Cuadro 1 Propuesta de distribución de las diferentes áreas de salud del país que eventualmente se atenderían mediante Unidades de Mamografía Digital Móvil. 2015. Fuente: (CCSS/CTC, 2015) Como se observa en el cuadro 1, la CTC/CCSS (2015) propone la puesta en marcha de tres UM de mamografía para dar cobertura a las Regiones Pacífico, Chorotega Norte y Atlántica con una población meta de 15 542, 15 979 y 13 896 mujeres entre 45 y 69 años respectivamente. Así mismo, estableció las rutas a recorrer cada dos años para proponer un programa de tamizaje estructurado por mamografía en estas Regiones de Salud. Según la CTC/CCSS (2015), para la realización de esta propuesta se hizo un análisis de experiencias previas y se conformó un equipo técnico para valorar la viabilidad y utilidad de contar con tres UM de mamografía como alternativa para dar cobertura a zonas alejadas de baja accesibilidad o poca densidad de población. Para la instalación de mamógrafos fijos se realizan evaluaciones de costo beneficio contemplando la cantidad de personas adscritas para mitigar la sub utilización de los equipos y el personal sanitario. 19 La CTC/CCRSS (2015) determinó la demanda de las unidades móviles de acuerdo con lo siguiente: ● Normativa vigente: el marco normativo se define fundamentalmente por la Norma para la Atención Integral de Personas con Cáncer de Mama del Ministerio de Salud (2015). En esta norma se establece como población por tamizar a todas las mujeres de entre 45 y 69 años y 11 meses, que tengan 2 años o más desde la última mamografía de rutina y que no tengan indicaciones para estudios a menor plazo. ● Población meta: se establece la cantidad de mujeres entre 45 y 69 años y 11 meses, con base en la proyección de estadísticas actuariales de la Caja Costarricense del Seguro Social para el año 2018, las actualizaciones posteriores se harán con base en ese mismo dato por ser el oficial de la CCSS. ● Área geográfica: en la propuesta realizada por CTC y la CCSS (2015) se realiza un análisis que contempla la distancia entre las principales comunidades y los centros de salud más cercanos que cuentan con equipo de mamografía. Basadas en las rutas más habituales utilizadas por las personas usuarias y el transporte público. base en las rutas habituales de las personas y del transporte público. No se contemplan límites geográficos de ninguna índole distintos a distancia/tiempo entre asentamientos o ciudades, con énfasis en la distribución funcional en Áreas de Salud que la CCSS ya posee, pues se considera más bien los desplazamientos tradicionales de las usuarias de los servicios, para favorecer la adherencia a los programas y brindarles mayor comodidad. La CTC/CCSS (2015) propone las unidades móviles de mamografía como una opción para facilitar el acceso geográfico a las mujeres de las áreas de salud determinadas en el estudio técnico. Citando a Escalona Orcao & Díez Cornago (2003), la accesibilidad se define en relación al tiempo invertido en recorrer la 20 distancia desde el lugar de residencia de la usuaria al servicio de salud. CTC/CCSS consideran como límite de tiempo de desplazamiento en las zonas rurales de 45 minutos en transporte público, para considerar la accesibilidad geográfica como aceptable. Con respecto a la cobertura del servicio, CTC/CCSS (2015) propone utilizar una estrategia de convocatoria dirigida a la población delimitada por el proyecto (mujeres de 45 a 69 años) en las áreas de salud seleccionadas, esperando cubrir al menos un 70% de la población proyectada por el Instituto Nacional de Estadística y Censo (INEC). Otras fuentes que respaldan que la eficiencia de los programas de tamizaje estructurado se logra si se da una cobertura al menos del 70% son: Las Guías para el Aseguramiento de la Calidad del Programa de Cáncer de Mama de Unión Europea, las Guías de Tamizaje de Argentina y México (CTC/CCSS, 2015). Otro factor a considerar para la señalización de la ruta es la distancia, en términos de vías de acceso y tiempo recorridos: se calcula el tiempo y la distancia entre todas las Áreas de Salud y el centro que ofrezca mamografías que se encuentre a menor distancia y entre cuyas comunidades se cuente con servicio de transporte público frecuente. De la misma manera, se define una distancia de 50 +/-10 km como máximo de traslado en zonas rurales. Para Áreas de Salud con una gran extensión territorial se mide distancias desde los principales centros de población buscando si exceden las distancias máximas definidas previamente. La CTC realizó un estudio en las 103 áreas de salud de la CCSS, donde se contempló el acceso a una mamografía como método de tamizaje y la capacidad de la CCSS para dar cobertura a la población. Variables claves para la creación de un programa estructurado de tamizaje para cáncer de mama. Se estudiaron equipos disponibles y su distribución, así como las condiciones de los servicios de salud con 21 mamógrafos disponibles y su capacidad para satisfacer la demanda de un programa de tamizaje estructurado. Para la realización del criterio técnico la CTC/CCSS (2015) dividió el proceso de mamografías, en dos subprocesos: Toma de mamografías y Lectura-interpretación del especialista-generación del reporte. CTC/CCSS (2015) enfatiza en la necesidad de garantizar acceso a la realización de las mamografías, sin embargo, insiste en que no se debe iniciar con la realización masiva de estudios mamográficos sin antes garantizar (como se expuso previamente) tanto la lectura como el abordaje hasta el desenlace final de las usuarias. Para la puesta en marcha de un programa de tamizaje estructurado, se propone una primera etapa orientada a contar con los equipos, infraestructura y distribución adecuada de las futuras usuarias para abarcar la totalidad de la población nacional de mujeres en el grupo de estudio definido. CTC/CCSS emite una serie de recomendaciones con respecto a las necesidades de nuevos equipos en la CCSS u opciones alternativas para llegar lo más cerca posible de las usuarias, manteniendo la sostenibilidad del programa y con criterios de distribución racional, de equidad, de accesibilidad y estrategias de optimización en la producción de los equipos (CTC/CCSS 2015).En la ilustración 2, se diagrama la línea de tiempo de los antecedentes favorecen nacimiento de la Alianza ALSALUS. Con el PND y la NTCaMa se crea la base legal y de planificación, la cual se complementa con el estudio técnico de la CTC/CCSS. Estos factores aunados a la capacidad instalada del Proyecto Lazos de HCB dan lugar a la creación de esta Alianza con el objetivo de aunar esfuerzos y dar sostenibilidad al proyecto de tamizaje de CaMa mediante UM. 22 Ilustración 2 Antecedentes que dan lugar al nacimiento de ALSALUS Fuente: Elaboración propia basada en el análisis del contexto. 1.3 Justificación de la evaluación. La alianza ALSALUS, es una iniciativa que formó en el 2015 parte de la estrategia nacional de la CCSS “Llegar a tiempo” esta estrategia pretende crear un programa estructurado de tamizaje para CaMa. La primera fase de proyecto consistió en poner en marcha una serie de actividades con el fin de facilitar la prueba de tamizaje en ciertas áreas de salud previamente seleccionadas mediante mamógrafos estacionarios y mamógrafos móviles. La evaluación de la implementación de esta alianza en la búsqueda de unificar esfuerzos para dar frente a un problema público no solo busca generar lecciones aprendidas para mejorar el desarrollo de las campañas en otras áreas de salud, sino que pretende identificar oportunidades de mejora desde la perspectiva de todos los actores involucrados: aliados, ejecutores en las áreas de salud y población participante. 2012 Proyecto Lazos 2014 Decreto de Norma Técnica para la atención de personas con cáncer de mama 2015 Plan Nacional de Desarrollo 2015 Plan de distribución de equipos de mamografía y poblaciones adscritas, para la atención oportuna del cáncer de mama El cáncer de mama un problema de Salud Pública 23 La evaluación es de carácter formativo, pues buscó valorar la experiencia en la gestión e implementación del programa ALSALUS en el Área de Salud de Siquirres, así como evidenciar los procesos que pudiesen replicarse en otras áreas de salud con características similares. Ya que al ser el objeto de evaluación un programa situado dentro de una estrategia nacional es de gran importancia fomentar la mejora del mismo. Esta evaluación valoró la eficacia de las etapas de cada una de las campañas, a saber: la estrategia de convocatoria, la ejecución de las pruebas de tamizaje y la entrega de resultados. Así mismo la pertinencia del programa respecto al acceso equitativo del diagnóstico temprano y del seguimiento de los casos sospechosos por parte de la respuesta institucional a sus casos particulares (navegación dentro del Sistema). Por lo que se posibilita una visión integral del proceso en cada una de sus etapas desde adentro y desde la perspectiva de las mujeres participantes. 1.4 Condiciones que favorecen y limitan la evaluación Se considera que al ser esta una evaluación interna, solicitada por el cliente de la evaluación el dialogo constante y la apertura con la información es una de las principales condiciones que favorecen la planificación y ejecución de esta evaluación. Lo anterior se denotó en el acceso de información de fuente primaria, como por ejemplo, las bases de datos con la información de las personas participantes en las campañas de mamografía, aspecto que favoreció la generación de la evidencia para responder a la interrogante 1 de evaluación. Otra condición que favoreció el desarrollo de la evaluación es el conocimiento de la operación de la alianza y del contexto del programa, ya que esto contribuye a la comprensión de los hallazgos encontrados y favorece el diálogo con los ejecutores en el área de salud. 24 Durante el grupo focal, las personas participantes vieron como una señal de compromiso el hecho que ejecutores participaran facilitando el grupo, sin embargo, hubo que facilitar el grupo de manera asertiva para manejar las expectativas de las participantes, incluso algunas de ellas esperaban respuestas médicas a dolencias propias o de familiares. Al esto ser una práctica común en este tipo de actividades los facilitadores las enfrentaron con estrategias propias. Tales como dar respuestas concretas y claras, delimitar el alcance de la actividad, aclarar que en medicina no se pueden dar afirmaciones sin conocer la historia clínica, entre otras. Como condiciones que limitaron el desarrollo de la evaluación está el hecho de que la evaluadora se encontraba laborando a tiempo completo en zonas rurales por lo que la disponibilidad para el desarrollo de la evaluación es poco. Así como limitación en los recursos para agilizar los procesos de la misma. Así mismo al ser una evaluación interna, se corre con el riesgo de predisponer los hallazgos por lo que se debe hacer hincapié en la rigurosidad de la metodología para generar evidencia sólida que respalde los mismos. 25 Capítulo II: Referentes Teóricos 2.1 Teorías que sustentan el programa o servicio del objeto por evaluar o evaluado. 2.1.1 Componentes del control del cáncer de mama Los organismos internacionales que trabajan para el control del cáncer de mama encabezados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan que los planes nacionales de control del cáncer de mama deben comprender estrategias para abordar la prevención, la detección temprana, el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados paliativos. Ilustración 3 Etapas de la Estrategia del Control del Cáncer Fuente: Elaboración propia basada en OMS (2007) Cada estrategia en particular debe basarse en evidencia científica y formularse localmente, teniendo en cuenta la incidencia, el avance de la enfermedad y los recursos disponibles, así como las características fisiopatológicas y los factores socioculturales con un enfoque poblacional y estrategias dirigidas específicamente a las personas de alto riesgo (OPS/OMS). Estos organismos internacionales recomiendan las mejores prácticas, pero son los Estados miembros quienes formulan sus propias políticas y estrategias para el abordaje integral de la problemática tomando en consideración las variables antes Prevención Detección temprana Diagnóstico Tratamiento Cuidados Paliativos 26 mencionadas. En el caso de Costa Rica, los lineamientos a seguir para el abordaje del cáncer de mama son los descritos en la Norma Técnica (2015) la cual contempla los apartados de Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de la Enfermedad. La iniciativa objeto de esta evaluación es un proyecto cuyo referente teórico gira alrededor del componente de Detección Temprana, el cual suele confundirse con el componente de Prevención. Para efectos de esta evaluación es importante hacer la diferencia entre estos dos conceptos elementales para comprender las teorías a las que responde ALSALUS, ya que al estar estrechamente relacionadas pueden intervenir en la óptica desde la que se ve el proyecto. Prevención: La prevención primaria busca disminuir los factores de riesgo para minimizar la probabilidad de padecer la enfermedad, ofrece el mayor potencial de salud pública y el programa de control del cáncer a largo plazo más eficaz en función de los costos. La prevención secundaria, busca la recurrencia de la enfermedad en mujeres que ya la han padecido. Según la OPS/OMS (2007), la prevención del cáncer de mama debe integrarse a los programas integrales de control del cáncer de mama y complementar las campañas de concientización y detección temprana. Aunque algunos factores de riesgo de cáncer de mama no pueden modificarse, es posible asumir responsabilidad tanto a nivel individual como político para controlar algunos de ellos y reducir el riesgo de cáncer de mama. Para la OPS/OMS la prevención del cáncer de mama tiene tres componentes: 1) modificaciones del comportamiento o modo de vida 2) intervención farmacológica (por ejemplo, con tamoxifeno) 3) cirugía profiláctica (por ejemplo, mastectomía) 27 Actualmente no hay estudios que evalúen la rentabilidad de las actividades de prevención del cáncer de mama, pero a medida que se disponga de datos, podrá comprenderse mejor su eficacia en función de los costos a largo plazo. La evaluación del riesgo es un componente fundamental de los programas de prevención rentables, ya que permite identificar a las pacientes de mayor riesgo para que participen en actividades de prevención específicas (OPS/OMS, 2017). Detección Temprana: Para el Ministerio de Salud (2014), se podría evitar el sufrimiento y la muerte prematura de millones de pacientes de cáncer si tuvieran acceso puntual a detección temprana y tratamiento. La detección temprana se basa en el concepto de que cuanto antes se detecte el cáncer en su historia natural, más probabilidades hay de que el tratamiento sea eficaz. El propósito de la detección temprana es detectar el cáncer cuando está localizado en el órgano de origen y antes de que invada tejidos cercanos y órganos distantes, o en algunas localizaciones tumorales, detectar una lesión precancerosa cuando existe un alto potencial de curación. Aunque se puede lograr cierta reducción del riesgo mediante medidas de prevención, esas estrategias no pueden eliminar la mayoría de los cánceres de mama que se registran en los países de ingresos bajos y medios. Así pues, la detección precoz con vistas a mejorar el pronóstico y la supervivencia del cáncer de mama sigue siendo la piedra angular del control de este tipo de cáncer (Anderson et al., 2008). Hay dos métodos de detección temprana: ● El diagnóstico precoz o el conocimiento de los primeros signos y síntomas en la población sintomática, para facilitar el diagnóstico y el tratamiento temprano, y ● El tamizaje, es decir, la aplicación sistemática de pruebas de tamizaje en una población aparentemente asintomática. Su objetivo es detectar a las 28 personas que presenten anomalías indicativas de cáncer antes de que se presenten síntomas evidentes. La OMS (2007) afirma que un programa de tamizaje es una estrategia mucho más compleja que un programa de diagnóstico precoz. Independientemente del método de detección precoz utilizado, dos aspectos esenciales para el éxito de la detección precoz poblacional son una atenta planificación y un programa bien organizado y sostenible que se focalice en el grupo de población adecuado y garantice la coordinación, continuidad y calidad de las intervenciones. Existen dos tipos de tamizaje, tamizaje oportunista, es decir, realizar mamografías según la oportunidad y tamizaje estructurado, que consiste en un programa planificado, con una población y periodicidad determinada. La selección de grupos de edad inadecuados, por ejemplo, mujeres jóvenes con bajo riesgo de cáncer de mama, puede traducirse en una disminución del número de cánceres detectados por mujer sometida a cribado, y reducir así el costo eficacia de la medida. Además, esa focalización en las mujeres más jóvenes obligaría a analizar más tumores benignos y provocaría una sobrecarga innecesaria de los servicios de salud, por los recursos diagnósticos adicionales que entrañaría (Yip et al., 2008). La OMS (2007), reconoce que la detección temprana del cáncer de mama requiere el diagnóstico precoz de las mujeres con síntomas de cáncer de mama, y además puede incluir un tamizaje más intensivo de las mujeres sin síntomas reconocidos de cáncer. Tanto los programas de diagnóstico precoz como de tamizaje deben tener en cuenta el contexto cultural de la comunidad atendida, los recursos disponibles para financiar los programas y la sostenibilidad de tales esfuerzos a lo largo del tiempo. El diagnóstico precoz de las mujeres asintomáticas depende de la concientización sobre el cáncer de mama de las pacientes, la comunidad y los profesionales de la 29 salud, y requiere que las mujeres tengan acceso oportuno a los exámenes mamarios, servicios diagnósticos de seguimiento (formación de imágenes, biopsia y anatomía patológica) y tratamiento que corresponda al estadio de la enfermedad (OMS/OPS, 2017). “El cribado del cáncer de mama exige un enfoque multidisciplinario y consiste en detectar, mediante procedimientos de selección, tumores mamarios en una población aparentemente sana, sin que los mismos sean conocidos por la mujer, se encuentren en fase asintomática y/o en estadio tan temprano que con los tratamientos actuales se consiga un aumento significativo de la supervivencia o curación en un alto porcentaje de casos” (Cameselle at al, 2000). Según la OMS (2017), el desafío para los SS consiste en mejorar la detección temprana y las acciones de tratamiento, mediante la optimización de los recursos disponibles y la prestación de servicios de salud accesibles, adecuados y aceptables. Los programas de detección temprana eficaces pueden aumentar la proporción de casos de cáncer de mama detectados en los primeros estadios de la enfermedad, y vinculados a un tratamiento eficaz, pueden mejorar los tratamientos y las tasas de supervivencia. Si bien el criterio de referencia para los programas de detección temprana en los entornos de recursos altos es el tamizaje mamográfico, los programas de tamizaje para la detección temprana pueden ser oportunistas (iniciados durante una consulta ordinaria) u organizados (iniciados por invitación enviada a una población destinataria de pacientes en riesgo). La evidencia respalda que la detección temprana del cáncer de mama mejora la supervivencia, disminuye la morbilidad y reduce el costo de la atención si se diagnostica con prontitud y se trata eficazmente. La OPS/OMS recomienda que un programa eficaz de detección y diagnóstico tempranos incluya: 30 - Educación para concientizar sobre la salud mamaria - Reducción de los obstáculos que impiden el acceso a la atención - La aplicación de una técnica de diagnóstico - Diagnóstico oportuno para todas las mujeres con resultados anormales y suministro de tratamiento rápido y adecuado para el estadio del cáncer para todas las mujeres con diagnóstico tisular de cáncer de mama - Si es factible y pertinente, tamizaje mamográfico, realizado de una manera eficaz en función de los costos, con recursos sostenibles y culturalmente apropiada La evidencia respalda que, en los últimos 50 años, el tamizaje se ha convertido en uno de los avances más importantes para la salud de las mujeres, dado que, a partir de la evaluación periódica, la tasa de mortalidad por cáncer de mama ha disminuido en más del 30%, en los países desarrollados (Kopans, 2012). Según Wilson & Jungner (1968), una patología puede someterse a un programa de tamizaje si cumple con los siguientes criterios: (Ver anexo 3)  Problema Prioritario de Salud Pública.  Conocida la progresión del estado sano al patológico.  Las detecciones mediante el tamizaje deben ser susceptibles de tratamiento.  La prueba, técnica o examen debe ser confiable, poco invasor, fácil de aplicar e inocuo, así como beneficioso en función del costo. En el caso del cáncer de mama, la OMS/OPS recomiendan como prueba de tamizaje para los países con perfil epidemiológico de países desarrollados, el uso de la mamografía como prueba estandarizada diagnóstica. Mamografía de tamizaje: 31 Cada SS define la edad de cobertura de la mamografía según los recursos disponibles; actualmente tanto la Sociedad Americana del Cáncer (ACS), el Colegio Americano de Radiología (ACR), la Asociación Médica Americana (AMA), el Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos (NCI), el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) y la Red Nacional Integral del Cáncer de los Estados Unidos (NCCN) recomiendan iniciar a la edad de 40 años. Así mismo, no existe un claro consenso internacional en la frecuencia de estos estudios, pero existe una tendencia a recomendar la mamografía a intervalos de dos años. En Costa Rica se ha definido hacer mamografía de tamizaje a partir de los 45 años cada dos años hasta los 69 años y 11 meses. A su vez debe hacerse una evaluación de la metodología aplicada a los 2 años de oficializada la norma, con el fin de medir el impacto obtenido del tamizaje (Norma técnica para la atención de personas con cáncer de mama, 20 mayo 2014). Para todas las mujeres menores de 45 años de edad con alto riesgo de cáncer de mama, determinado por herramientas como el modelo de Gail y/o análisis genético, debe realizarse mamografía basal y dar seguimiento a un nivel especializado. La NTCaMa indica: • Mamografía de tamizaje entre los 45 a 69 años y 11 meses años cada dos años. • Pacientes fuera de ese rango se decidirá el tamizaje basado en el riesgo individual y la expectativa de vida en el caso de las mayores de 70 años. Para la OMS (2007), la mamografía es el único método de cribado que se ha revelado eficaz. Si su cobertura supera el 70%, esta forma de cribado puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en un 20%-30% en las mujeres de más de 50 años en los países de ingresos altos (IARC, 2008). El tamizaje basado en esta 32 técnica es muy complejo y absorbe muchos recursos, y no se ha hecho ninguna investigación sobre su eficacia en los entornos con recursos escasos. Es decir, el tamizaje estructurado es el establecimiento de un programa formal de tamizaje, en el que deben cumplirse los siguientes requerimientos, además de normas técnicas y administrativas que permitan su aplicación en condiciones óptimas (Diaz, Piñeros, & Sanchez, 2005) Para Diaz et al (2005) citando a OMS (2002) un programa de Tamizaje Estructurado debe: • Contar con una política explícita, • Definir la población que incluya categorías específicas de edad • Definir las pruebas que se utilizarán y los intervalos de aplicación • Establecer un equipo responsable de su implementación, • Garantizar la oferta y la accesibilidad a instituciones de salud para el diagnóstico y el tratamiento oportunos. • Implementar estrategias de inducción de la demanda • Establecer un programa de aseguramiento de la calidad • Contar con un sistema de información adecuado • Detectar la ocurrencia de la enfermedad en la población. • Definir una metodología de evaluación y seguimiento. ALSALUS es un programa que busca realizar tamizaje estructurado, por lo que su estrategia de intervención pretende facilitar la prueba diagnóstica al menos al 70% de la población objetivo con una frecuencia de cada dos años, según lo establece la Norma Técnica del Ministerio de Salud (2014) y ofrecer las opciones de tratamiento oportuno y seguimiento adecuado a las mujeres beneficiarias que así lo requieran. 33 Ilustración 4 Programa de Tamizaje Estructurado de Ca Ma Fuente: Elaboración propia basada en OMS (2007). La ilustración 4 muestra como el concepto de diagnóstico temprano se ve permeado por los programas propuestos por cada SS, donde es el mismo sistema quien define la prueba de tamizaje acorde a sus recursos y siguiendo las recomendaciones de la OMS, la diferencia entre un programa de tamizaje de oportunidad y un tamizaje estructurado es que los segundos aseguran el acceso a la prueba de tamizaje con un 70% de cobertura y una frecuencia determinada sostenida a través del tiempo. 34 2.1.2 Niveles de atención de la CCSS a las que se refieren las mujeres atendidas en las campañas de mamografías en el ASS durante los años 2018 y 2019 Al pretender evaluar la Navegación dentro del sistema de las mujeres que participaron en las campañas de mamografías en el ASS es necesario ilustrar cómo funciona el Perfil del Sistema de Salud de Costa Rica y así comprender cuales niveles de atención debe recorrer la mujer desde la adquisición de la mamografía hasta la obtención de un tratamiento si así lo requiere. Según el Perfil de Sistema de Salud de Costa Rica a partir de la Ley de Universalización del Seguro de Salud de 1961, la CCSS es la institución responsable de proveer servicios públicos del seguro de salud y maternidad a toda la población. Estos servicios se planifican a partir de, siete regiones sanitarias y 94 áreas de salud. Y se proveen en tres niveles de atención, relacionados entre sí por mecanismos de referencia y contra referencia de pacientes (OPS, Ministerio de Salud, 2004). El primer nivel de atención constituye el acceso al sistema de servicios de salud y está formado por las áreas de salud en las que se ofertan servicios de cinco programas de atención integral dirigidos a niños, adolescentes, mujeres, adultos y adulto mayor. Estos servicios se proporcionan en puestos de salud, centros de salud y clínicas, la cuales en su mayoría cuentan con equipos de atención integral de salud o EBAIS (1104) que atienden en promedio a 3,500 habitantes cada uno (OPS, Ministerio de Salud, 2004). En el segundo nivel se ofertan servicios de consulta especializada, internamiento y tratamiento médico y quirúrgico de las especialidades básicas de medicina interna, pediatría, ginecología y obstetricia y, cirugía, en una red nacional formada por 10 clínicas mayores, 13 hospitales periféricos y 7 hospitales regionales (OPS, Ministerio de Salud, 2004). 35 Por su parte, el tercer nivel proporciona atención especializada, así como tratamientos médicos y quirúrgicos complejos, a través de 3 hospitales nacionales generales (México, San Juan de Dios y Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia) y 5 hospitales nacionales especializados (mujeres, niños, geriatría, psiquiatría y rehabilitación). El Área de Salud de Siquirres pertenece a la Red Integrada de Prestación de Servicios de Salud Huetar Atlántica, que a su vez pertenece a la Red de Servicios Este de la CCSS. En la Siguiente ilustración se muestra cómo está compuesta la Red de Servicios Este de la CCSS. 36 Ilustración 5 Red de Servicios Este Fuente: CCSS (sf) Los Santos Paraiso -Cervantes Corralillo – La Sierra Cartago El Guarco Oreamuno – Pacayas – Tierra Blanca Turrialba - Jiménez San Sebastián – Paso Ancho San Francisco – San Antonio Zapote Catedral Concepción – San Diego – San Juan Montes de Oca Curridabat La Union Catedral - Noreste Moravia Goicoechea 1 Goicoechea 2 Coronado Hospital Max Peralta (1) Hospital William Allen A.S. Carlos Durán 2° Nivel A.S. Catedral Noreste 2° Nivel A.S. Jiménez Núñez 2° Nivel Limón Matina Talamanca Siquirres Cariari Guápiles Guácimo Hospital Tony Facio Hospital Calderón Guardia Nacional de Niños CENARE Psiquiátrico Chacón Paut H. de las Mujeres Blanco Cervantes Hospital Guápiles Valle La Estrella Hospital Nacional Especializado Hospital Nacional General Hospital Regional Hospital Periférico Área de Salud 2° Nivel Área de Salud 1° Nivel Simbología 37 2.2. Teoría del Programa 2.2.1 La Alianza para un programa de tamizaje accesible y equitativo mediante Unidad Móvil de Mamografía en áreas de salud previamente seleccionadas El cáncer de mama es reconocido a nivel mundial, según estadísticas publicadas por el Fondo Mundial de Investigación en Cáncer para el 2018 se reportaron más de 2 millones de casos nuevos de CaMa, representando el cáncer más ocurrente en mujeres y el segundo a nivel general. (Ferlay et al., 2018) Estos hallazgos no son ajenos a Costa Rica, dónde la detección continúa creciendo En el 2011 fue la primera causa de mortalidad por cáncer entre las mujeres, para el 2015, 1218 mujeres fueron diagnosticadas con esta neoplasia y 296 muertes fueron contabilizadas. (Ministerio de Salud Pública. 2015) Costa Rica tiene el primer lugar en Centroamérica y México en mortalidad e incidencia por CaMa, creando la necesidad de tener los mejores métodos de diagnóstico, que permitan la detección temprana la implementación de pruebas diagnósticas y tratamientos terapéuticos. Por los datos en incidencia y mortalidad en Costa Rica, se ha considerado el CaMa como un problema para la salud pública del país. Los estándares internacionales consideran al tamizaje estructurado como la solución ideal para mejorar la detección temprana y contribuir a la disminución de la mortalidad del cáncer de mama en países como Costa Rica. Un programa de tamizaje es definido por cada Sistema de Salud considerando la delimitación de la población objetivo, la periodicidad de la prueba y garantizando una cobertura superior o igual al 70%. 38 Al ser la prueba de tamizaje de cáncer de mama dependiente de la tenencia de equipos de diagnóstico la adquisición de los mismos es previamente analizada por la CCSS ya que su costo operativo es alto. Para garantizar el acceso equitativo en áreas de salud alejadas de hospitales y con población objetivo insuficiente que amerite la compra de un equipo de diagnóstico propio se propone la creación de unidades móviles que se estacionen periódicamente en estas áreas de salud y cubran con la necesidad de dar acceso equitativo a la población. (CTC/CSS 2015) Por lo que al identificar la necesidad se propone la iniciativa de dar cobertura y alcance equitativo de una mamografía de tamizaje a las mujeres en las áreas de salud de Talamanca, Siquirres, Puerto Viejo de Sarapiquí, Horquetas Rio Frío y La Zona de los Santos, áreas de salud seleccionadas según recomendaciones de la CTC en el año 2015, basándose en los conceptos de acceso geográfico, cobertura de un programa de tamizaje estructurado y disponibilidad de los equipos. Lo anterior mediante la creación de una ADPP. Esta necesidad surge de la demanda del PND 2015- 2018 de aumentar en 42 000 el número de mamografías anualmente en el territorio nacional y la puesta en marcha de la norma técnica de atención a las personas con cáncer de mama. Por lo anterior, se plantea ALSALUS para dar solución a esta problemática mediante la unión de esfuerzos de los aliados para dar sostenibilidad al proyecto mediante la asignación de una unidad móvil de mamografía que permita disminuir la brecha de acceso a diagnóstico temprano de cáncer de mama en 5 áreas de salud determinadas, y generar lecciones aprendidas para una posible implementación dos UM adicionales para dar cobertura a nivel nacional. 2.2.2 Mapeo de Actores. 39 Los actores claves son aquellos que pueden influir significativamente en la iniciativa o alianza. Actores primarios son aquellos que participan en la alianza, pero solo en forma indirecta o temporal, por ejemplo, proveedores de servicios. Actores secundarios o públicos interesados son aquellos directamente afectados por la alianza, ya sea como beneficiarios o como los que aspiran a incrementar su poder y sus privilegios, o los que podrían verse perjudicados de alguna manera. Para la Alianza los actores claves son, HCB, Auto Mercado, ALIARSE, CCSS y el Ministerio de Salud como ente rector del sector salud en Costa Rica, el Ministerio de Salud tiene injerencia en la toma de decisiones del sector, no así dentro del proyecto. La relación existente entre los aliados es de cooperación y alianza. Los cuatro primeros corresponden a los aliados de ALSALUS, siendo HCB dueño del equipo y responsable legal de la operación, se encarga de la ejecución operativa de las campañas, coordina junto con la CTC/CCSS y las Áreas de Salud la planificación, la ejecución y la entrega de los resultados. Otro de los aliados es la cadena de supermercados Auto Mercado, además de participar activamente en la toma de decisiones de la alianza su rol principal es la organización de las recolectas anuales para financiar parte de la operación anual de ALSALUS. Lo anterior lo realiza a través del programa de Responsabilidad Social llamado Movimiento Rosa, el cual recolecta anualmente entre sus clientes y proveedores gran parte del dinero que sostiene la realización de las mamografías. ALIARSE cumple su rol como aliado, articulando la alianza y fomentando la participación activa de los participantes de ALSALUS. Por otra parte, la CCSS a través de la CTC participa activamente en la toma de decisiones concernientes a la alianza, coordina junto con las áreas de salud la ejecución de las campañas en las comunidades, se encarga de la distribución de los resultados y de dar seguimiento a los resultados con sospecha de malignidad. 40 Así mismo, gracias al convenio realizado con la Alianza, las mujeres con resultados sospechosos de malignidad realizan la confirmación del diagnóstico, tratamientos y seguimiento a través de la Red de Sistemas de Salud de la CCSS. Por lo que este es un aliado vital en la ejecución de este proyecto. Los actores primarios son: el personal de las áreas de salud adscritas a las áreas de salud; entre estos actores existe un vínculo estrecho de cooperación y apoyo; la relación de los actores claves con los actores primarios es estrecha y de acompañamiento. Es de vital importancia que exista una buena comunicación entre los ejecutores del proyecto y los beneficiarios, ya que de esta relación depende el cumplimiento de objetivos y los resultados del mismo. Las personas funcionarias de las Áreas de Salud tienen la responsabilidad de organizar las campañas, realizar la estrategia de convocatoria y garantizar el agendado de las mujeres y el cumplimiento de la asistencia de las mismas a su cita, así como la distribución de los resultados en cada uno de los EBAIS de su área de atracción. Además, a través de la asignación de un profesional médico como representante de la Clínica de Mamas deben responsabilizarse de dar citas para estudios complementarios requeridos en el segundo nivel de atención. Como actores secundarios se proponen las familias de quienes participan directamente del proyecto, estas familias, son consideradas beneficiarios indirectos de los efectos del proyecto las familias, juegan un papel importante en el autocuidado de las mujeres, el ejercicio de su salud y la vinculación con sus tratamientos. Por otro lado, se toman en consideración los actores secundarios del proyecto, los cuales tienen una relación informal con los otros actores. Entre los actores secundarios a considerar están los medios de comunicación, los cuales pueden influir en las estrategias planteadas para sensibilizar sobre la importancia de la detección temprana del CaMa y la estrategia de convocatoria y los centros radiológicos locales que al representar una oferta de servicios de 41 mamografía pueden influir en los objetivos de las campañas, ya que no se tiene control de cuales mujeres tienen acceso a los mismos y la frecuencia con la que se realizan los exámenes. Ilustración 6 Relación Influencia y Capacidad de toma de decisiones entre los actores del Proyecto Fuente: Elaboración Propia (2019) En la ilustración 6 se muestra la relación de influencia de la Alianza y capacidad de injerencia y toma de decisiones por parte de los diferentes actores anteriormente mencionados, así como su rol dentro del proyecto y las relaciones existentes entre ellos. 2.2.3. Línea lógica de ALSALUS La ilustración 7 indica la línea lógica que sigue ALSALUS, la cual fue construida y validada en conjunto con los ejecutores del proyecto, donde muestra una 42 representación gráfica de la reconstrucción de la teoría del programa, viéndose en esta secuencia la relación que existe entre el mapeo de actores y la estrategia de la implementación. El objetivo General de la Alianza es Brindar acceso equitativo y oportuno a la mamografía a mujeres de 45 a 69 años en Áreas de Salud determinadas por el SS, mediante campañas de mamografías a través de UM, lo anterior para certificar la salud de las mamas de estas mujeres creando campañas estructuradas de tamizaje. La estrategia que plantea ALSALUS es crear una alianza que de sostenibilidad económica y operativa a esta iniciativa mediante la captación de recursos. Los recursos necesarios son personal sanitario y administrativo capacitado y el equipamiento necesario para operar UM en las áreas seleccionadas, así como los permisos de funcionamiento y las licencias de operación al día. Lo anterior se logrará con la coordinación de campañas de mamografías en las áreas de salud con actividades relacionadas a la convocatoria, realización de las pruebas diagnósticas y entrega de resultados de las mamografías. Los productos esperados del proyecto son: Mujeres tamizadas, campañas realizadas y la interacción médico- paciente Los resultados esperados son: Mujeres en edad de riesgo concientizadas sobre la salud de las mamas, acceso equitativo, acceso geográfico y navegación dentro del sistema satisfactoria. Para contribuir en la reducción de la mortalidad, el aumento en el diagnóstico temprano y la mejora en la sobrevida de las mujeres diagnosticadas. 43 Ilustración 7 Cadena de Resultados del Proyecto ALSALUS Objetivo Brindar acceso equitativo y oportuno a la mamografía a las mujeres de 45 a 69 años de las áreas de salud determinadas Objetivos Específicos Certificar la Salud de las mamas de las mujeres de 45 a 69 años en las áreas de salud determinadas Realizar campañas de tamizaje por mamografía en las áreas de Salud determinadas Estrategias Crear una APPD para brindar los recursos necesarios para dar sostenibilidad al proyecto de tamizaje estructurado mediante unidades móviles Insumos Personal capacitado en la operación de la UM y Personal médico especialista en Imágenes médicas Personal de Redes de las áreas de Salud Personal en la gestión y administración del proyecto Unidad Móvil Equipo de Mamografía Softwares Contratos de mantenimiento preventivo y Correctivo Permisos de funcionamiento Certificación de buen funcionamiento Actividades Toma de la mamografía e interpretación de los resultados Convocatoria y gestión de la campaña Entrega de los resultados 44 Productos Mujeres con mamografía realizada Campañas de mamografías Realizadas Interacción personal de salud con paciente para la comunicación de los resultados Brecha de intervención Resultados Mujeres en edad de riesgo concientizadas sobre la salud de las mamas Mujeres en edad de Riesgo con acceso equitativo a la mamografía Mujeres tamizadas cada dos años Mujeres con resultados sospechosos con proceso navegación en el sistema oportuno Resultados Finales Incidencia de Cáncer de mama en el ASS mejorado Sobrevida en mujeres diagnosticadas mejorada Mortalidad de cáncer de mama disminuido Supuestos La población objetivo asiste a la campaña La población objetivo requiere de un acceso geográfico, cultural, administrativo para realizarse una mamografía Existe la capacidad para responder al aumento en la demanda de estudios complementari os a la MGF Fuente: Elaboración propia validada por Aliados de ALSALUS, 2019. 45 Capítulo III: Estrategia metodológica. 3.1 Diseño evaluativo: 3.1.1 Problema de evaluación Para el análisis del problema de evaluación se utilizó la herramienta PDP diseñada por Crowther (1999), la cual responde a una serie de afirmaciones que se enlazan entre si produciendo una secuencia lógica, que identifica la problemática que pretende solventar el proyecto y el porqué de la intervención. Esta se construye producto del trabajo de la evaluadora y la validación de los aliados. El cáncer de mama es de alta mortalidad e incidencia en Costa Rica, es un objetivo del SS reducir la mortalidad por cáncer de mama y procurar opciones de tratamiento efectivas para las mujeres que así lo padecen. El eslabón base de esta cadena es la detección temprana. El acceso a la salud es un derecho fundamental y los países son llamados a ofrecer las estrategias viables para garantizar este derecho. En el caso del CaMa, Costa Rica cuenta con la NTCaMa, la cual dictamina los lineamientos para su diagnóstico, dicha Norma, señala como prueba de tamizaje a la mamografía. La NTCaMa establece las responsabilidades del SS acerca de garantizar el acceso equitativo a la prueba a todas las mujeres de 45 a 69 años con una periodicidad de dos años. La CCSS es el ente encargado de la ejecución de esta Norma Técnica. La mayoría de los servicios de mamografía se encuentran en los niveles dos y tres de la estructura de la CCSS y en estudio técnico la CCSS estableció que el ASS es una de las áreas con limitado acceso a la mamografía ya que por las condiciones demográficas y geográficas las mujeres deben invertir un tiempo y recursos en desplazarse. Contrario a otras áreas que tienen un mejor acceso. 46 La CCSS estableció como conclusión de este informe técnico que una unidad móvil con una ruta establecida sería la solución para facilitar el acceso equitativo y garantizar la cobertura que busca todo programa de tamizaje estructurado. El acceso limitado a la mamografía como prueba de tamizaje en las mujeres de zonas rurales es un problema de salud pública y la necesidad de un programa de tamización estructurado en zonas rurales con acceso limitado o nulo es un problema del SS por lo tanto el problema de esta evaluación es: ¿En qué medida el proyecto ALSALUS contribuye en la constitución de un programa estructurado de tamizaje facilitando el acceso equitativo a mamografías en el área de salud de Siquirres para mujeres en edad de riesgo? 47 Ilustración 8 Predeterminación del Problema Fuente: Elaboración Propia 7. ¿Quién(es) originan la causa manipulable? Autoridades de CCSS 11. ¿Quién (es) deciden sobre la solución? Aliados 6. Causa Manipulable: Estudio técnico de CCSS recomienda el acceso a mamografía mediante una unidad móvil en regiones de Salud determinadas 10. Solución Brindar acceso equitativo y cobertura mediante una UM transitoria con una ruta establecida en estas áreas de salud mediante una APPD 12. Intención Certificar la salud de las mamas de las mujeres entre 45 y 69 años de las áreas de salud seleccionadas 13. Estrategia Crear una ADDP para dotar los recursos necesarios para brindar el acceso a una mamografía 2. Consecuencia negativa Las mujeres en edad de riesgo tienen acceso geográfico limitado a una mamografía dentro de su sistema de salud 4. Afectados Mujeres de 45 a 69 años de las Áreas de Salud 8.- Causa No manipulable La mamografía el método diagnóstico por excelencia para la detección temprana de cáncer de mama 9. Quien(es) originan la causa no manipulable? Organismos internacionales, Sociedades médicas 5. Beneficiados Transportistas Centros Radiológicos Locales 3. Consecuencia positiva Los centros radiológicos locales aumentan sus ventas 1. Problema Acceso y cobertura limitada a mamografías en el área de salud de Siquirres para mujeres en edad de riesgo 48 3.1.2 Objeto de evaluación El objeto sobre el cual se orienta la presente evaluación es la gestión y la implementación del proyecto para el acceso a diagnóstico temprano de cáncer de mama, mediante campañas de mamografía transitorias, dirigidas a mujeres de 45 a 69 años adscritas al Área de Salud de Siquirres durante los años 2018 y 2019 y la navegación dentro del sistema de las mujeres posterior a la realización de las campañas. A partir de este objeto se elaboran los criterios, interrogantes y objetivos de evaluación. Basado en este objeto se plantearon los aspectos epistemológicos y metodológicos, así como las categorías de análisis, lo cual garantiza la rigurosidad de la evaluación. En el siguiente diagrama se ilustran los productos de la intervención los cuales son fundamentales para el análisis de las interrogantes. Ilustración 9 Fases del Proyecto Fuente: Elaboración Propia Estrategia de concovatoria y agendado de citas Realización de los exámenes de mamografía Estrategia de entrega de resultados de la mamografía Navegación dentro del sistema Gestión e Implementación Seguimiento 49 3.1.3 Objetivos de Evaluación Objetivo General: Valorar la gestión y la ejecución de ALSALUS en facilitar acceso equitativo de mamografías a mujeres de 45 a 69 años, adscritas al Área de Salud de Siquirres, mediante unidad una móvil, durante los años 2018 y 2019. Objetivos Específicos: ● Evaluar la cobertura del programa de tamizaje ALSALUS en el Área de Salud de Siquirres durante los años 2018 y 2019. ● Valorar el acceso equitativo al diagnóstico de cáncer de mama a las mujeres de 45 a 69 años adscritas al Área de Salud de Siquirres durante su primer periodo de ejecución ● Evaluar la respuesta del programa a las necesidades de las beneficiarias de navegación en el sistema de salud a partir de mamografías sospechosas por malignidad realizadas durante el año 2018 en el área de salud de Siquirres 3.1.4 Interrogantes: A continuación, se delimitan las interrogantes con el fin de proporcionar una guía orientadora de la evaluación, ya que la búsqueda de las respuestas contribuye a la creación de nuevo conocimiento referente al problema de evaluación. Durante este proceso de búsqueda se consideran las condiciones del contexto y los antecedentes donde se desarrolla la evaluación. Estas incógnitas contribuyen a desarrollar los criterios de la evaluación que engrosan el diseño metodológico propuesto en esta evaluación. Interrogante Principal: ¿De qué manera la gestión e implementación de ALSALUS contribuye a la generación de un programa de tamizaje estructurado en el Área de Salud de Siquirres que brinde acceso equitativo al diagnóstico temprano de cáncer de ma