UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS Actualización en tumores del SNC con mutaciones recurrentes y nuevas entidades diagnósticas. Revisión bibliográfica sometida a la consideración de la comisión del programa de estudios de posgrado en especialidades médicas para optar al grado y título de especialista en Anatomía Patológica JOSÉ DE LA CRUZ MENA SANDÍ SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, HOSPITAL MEXICO CIUDAD UNIVERSITARIA RODRIGO FACIO SAN JOSÉ COSTA RICA 2020 1 2 Dedicatoria A mi madre, por hacerme la persona quien soy. Agradecimientos A la Doctora Eva Moreno, por ser mi mentora. A la Doctora Tilcia López, por su paciencia y dedicación a la enseñanza de la patología y ser un modelo a seguir. 3 Índice INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 7 ENTIDADES DIAGNÓSTICAS EN LAS QUE SE HAN DESCRITO NUEVAS MUTACIONES DESDE LA PUBLICACIÓN DE LA NUEVA CLASIFICACIÓN DE LA OMS .................................................................................................................................................. 11 TUMOR NEURONAL MULTINODULAR VACUOLIZANTE ........................................... 11 TUMOR GLIONEURONAL MIXOIDE .................................................................................. 13 NEUROCITOMA EXTRAVENTRICULAR ........................................................................... 16 GLIOMA CORDOIDE ............................................................................................................... 18 PINEOBLASTOMA ................................................................................................................... 20 NUEVAS ENTIDADES DEFINIDAS POR ALTERACIONES MOLECULARES PROPUESTAS EN LA LITERATURA. ....................................................................................... 24 TUMOR NEUROEPITELIAL POLIMORFO DE BAJO GRADO DEL JOVEN ............... 24 TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO .................................................................. 26 Tumor neuroepitelial de alto grado con alteración de BCOR ............................................. 28 Tumor neuroepitelial de alto grado con alteración de MN1 ................................................ 31 Neuroblastoma con activación de FOX2 ................................................................................ 33 Tumor de la familia del sarcoma de Ewing con traslocación de CIC-DUX4 ...................... 34 CONCLUSIONES ............................................................................................................................ 36 REFERENCIAS ................................................................................................................................ 37 6 INTRODUCCIÓN La clasificación de los tumores del sistema nervioso central de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 2016 representa un avance en el campo de la neuropatología con respecto a su edición previa del 2007. La diferencia radica en el uso de parámetros moleculares obtenidos mediante diversas técnicas genéticas y genómicas, adicionalmente a los ya conocidos parámetros histopatológicos e inmunohistoquímicos ampliamente utilizados hoy en día. Esta nueva clasificación es un concepto novedoso en el área de la neuropatología, sin embargo, otras áreas de la patología ya poseen amplia experiencia en este ámbito, en específico la hematopatología, se ha convertido en la pionera de esta área. Este cambio, de acuerdo con estudios experimentales y epidemiológicos, ha demostrado un impacto en la sobrevida y el tratamiento de los pacientes con tumores cerebrales [1], [2]. En esta reestructuración, algunas entidades previamente aceptadas fueron relocalizadas en otras categorías, mientras que otras fueron eliminadas por completo, además, nuevas entidades diagnósticas fueron definidas mediante parámetros moleculares. En la figura 1, se puede observar la clasificación actual de los tumores de acuerdo a la nueva clasificación de la OMS. Los cambios más drásticos se formularon en la clasificación de los gliomas difusos, el meduloblastoma y los tumores embrionarios. Entre las entidades nuevas incorporadas mediante la definición de técnicas moleculares se incluyen el Glioblastoma IDH no mutado, Glioblastoma IDH mutante, el glioma difuso de la línea media con mutación de H3-K27M, los ependimomas con fusión RELA positivos, meduloblastoma con activación de WNT, meduloblastoma con activación de SHH y el tumor embrionario con rosetas multilaminadas con alteración C19MC [3], [4]. En la figura 2 se puede observar un algoritmo diagnóstico propuesto para los gliomas difusos. 7 Fig. 1. Graduación de los tumores del Sistema Nervioso Central de la OMS del 2016. Tomado de Louis et al. WHO classification of tumours of the central nervous system, 2016. Otros cambios introducidos por la nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud del 2016 incluyen la definición de algunos parámetros histopatológicos para algunas entidades; dentro de los más relevantes se encuentran la inclusión de la invasión al parénquima cerebral como criterio para la definición del meningioma atípico y la introducción de una clasificación similar a la utilizada en patología de tejidos blandos para el tumor fibroso solitario / hemangiopericitoma [4]. En la tabla 1 se ofrece un resumen de los cambios introducidos por la nueva clasificación de tumores cerebrales de la OMS. 8 Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de los gliomas difusos. Tomado de Louis et al. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. 2016 La realización de los estudios de investigación en el área molecular de los tumores del sistema nervioso central es vital para la validación de factores pronósticos candidatos, el descubrimiento de nuevos biomarcadores y además establecer modelos de investigación para nuevos fármacos con dianas terapéuticas específicas. Sin embargo, la toma y uso de estas muestras es difícil, ya que se debe tomar en cuenta otros aspectos como el manejo de la muestra, puntos de vista legales, éticos, consentimiento informado y cooperación interdisciplinaria [4]–[6]. Estos nuevos parámetros moleculares y definiciones histopatológicas no sólo cambian la clasificación de las entidades, también tienen un impacto en el pronóstico, la selección terapéutica, la sobrevida y la mortalidad de cada paciente, lo que representa un paso importante hacia esta área relativamente nueva llamada medicina de precisión. Por esta razón, es importante que el equipo multidisciplinario que maneja estos pacientes, incluyendo el patólogo, neurocirujano, oncólogo, radioterapeuta y los investigadores se familiaricen con este nuevo esquema de clasificación [7]. 9 Tabla 1. Resumen de los cambios propuestos en la nueva clasificación de la OMS. Adaptado de Louis et al. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. 2016 Formular el concepto de cómo los diagnósticos de los tumores del SNC son estructurados en la nueva era de la patología molecular. Reestructuración mayor de los gliomas difusos, con la incorporación de entidades definidas genéticamente. Reestructuración mayor del meduloblastoma, con la incorporación de entidades definidas genéticamente. Reestructuración mayor de otros tumores embrionarios, con la incorporación de entidades definidas genéticamente y la eliminación del término “tumor neuroectodérmico primitivo (PNET)”. Incorporación de una variante de ependimoma genéticamente definida Abordaje novedoso para distinguir tumores pediátricos , incluyendo la designación de nuevas entidades definidas genéticamente. Adición de nuevas entidades, variantes y patrones Glioblastoma IDH no mutado e IDH mutado (nuevas entidades) Glioma difuso de la línea media, H3 K27M mutado (nueva entidad) Tumor embrionario con rosetas multilaminadas C19MC alterado (nueva entidad) Ependimoma, positivo para fusión RELA (nueva entidad) Tumor glioneuronal difuso leptomeníngeo (nueva entidad) Xantoastrocitoma pleomórfico anaplásico (nueva entidad) Glioblastoma con componente neuronal primitivo (nueva entidad) Tumor glioneuronal con patrón multinodular y vacuolizante (patrón) Eliminación de algunas entidades, patrones y variantes Gliomatosis cerebri Variantes protoplásmica y fibrilar del astrocitoma Término “tumor neuroectodérmico primitivo” Adición de la invasión del parénquima cerebral como criterio para el meningioma atípico Reestructuración del tumor fibroso solitario y el hemangiopericitoma como una única entidad diagnóstica (TFS/HPC) Expansión y aclaración de entidades incluyendo tumores de la vaina nerviosa, con adición de tumores de la vaina nerviosa híbridos y separación del schwannoma melanótico de otros schwannomas. Expansión de entidades incluídas en tumores hematolinfoides del sistema nervioso central (linfomas y tumores histiocíticos) 10 ENTIDADES DIAGNÓSTICAS EN LAS QUE SE HAN DESCRITO NUEVAS MUTACIONES DESDE LA PUBLICACIÓN DE LA NUEVA CLASIFICACIÓN DE LA OMS ________________________________________________________________________________ TUMOR NEURONAL MULTINODULAR VACUOLIZANTE El tumor neuronal multinodular y vacuaolizante es una entidad recientemente descrita asociada a crisis convulsivas con características que se traslapan con lesiones no neoplásicas, tales como malformaciones y otros tipos de neoplasias [1], [8]. A la fecha, existen 15 reportes de casos de este tumor en la literatura científica [9]. La clínica es variable, se han reportado casos asociados a cefalea de distintas intensidades y asociados a crisis convulsivas complejas en adultos de mediana edad, con aparición de estas últimas de novo, lo cual eleva la sospecha de que se trate de una malformación cortical y no un proceso neoplásico, específicamente una displasia cortical focal del tipo II versus tumores de bajo grado asociados a epilepsia [9]. Las neuroimágenes muestran una lesión multinodular hiperintensa, no captante de medio de contraste en T2 y localizada principalmente en los lóbulos temporales [8]. Fig. 3. Características histopatológicas del tumor neuronal multinodular vacuolizante. (A) Tinción de HE y (B) inmunotinción de fosfo-ERK. Tomado de Pekmezci et al. Multinodular and vacuolating neuronal tumor of the cerebrum is a clonal neoplasm defined by genetic alterations that activate the MAP kinase signaling pathway. 2018. 11 Esta lesión se caracteriza histopatológicamente por nódulos bien delimitados de células de aspecto ganglioide, con vacualización tanto del pericarion como de la matriz fibrilar del fondo [8], [9] (figura 3). Las células vacuoladas muestran positividad para maracadores neuronales, como sinaptofisina, neurofilamento y MAP2; también se ha descrito positividad para marcadores de origen oligodendroglial como Olig2 y SMI94 y para marcadores de proteínas regulatorias (OTX1, TBR1, SOX2, MAP1B, CD34 Y GFAPδ) [8]. Los estudios moleculares definitorios de esta entidad descrita inicialmente en el 2013, mostraron mediante secuenciación masiva y bioinformática mutaciones en los genes de BRAF, MAP2K1, y FGFR2 (Tabla 2). De manera confirmatoria, estudios más recientes con técnicas moleculares similares, pero utilizando páneles de 50 genes como los descritos en el estudio de Cathart y colaboradores [8] no encontraron mutaciones somáticas adicionales extraídas del ADN genómico del tumor. Otros estudios se han concentrado en la comparación de expresión genética diferenciada entre las entidades previamente mencionadas en el diagnóstico diferencial, a saber, la displasia cortical focal tipo II y los tumores de bajo grado asociados a epilepsia [10], los hallazgos moleculares de éstos últimos mostraron que no hay evidencia de mutaciones en los genes asociados a la vía de mTOR, BRAF, FGFR1 ni MYB; con lo cual, los autores sugieren que el perfil genético e inmunohistoquímico sugiere que la entidad llamada Tumor Neuronal Multinodular Vacuolizante alinea desde el punto de vista molecular mejor con una lesión malformativa más que una neoplasia verdadera con un origen en células neurogliales[10]. 12 Tabla 2. Mutaciones recurrentes encontradas en el tumor neuronal multinodular vacuolizante en 8 casos. Adaptado de Pekmezci et al. Multinodular and vacuolating neuronal tumor of the cerebrum is a clonal neoplasm defined by genetic alterations that activate the MAP kinase signaling pathway. 2018. Variante Genética Identificada BRAF p.L597R BRAF p.G496S MAP2K1 p.Q56P MAP2K1 p.Q56P MAP2K1 p.T55_V60delinsT MAP2K1 p.K57_E62delinsK MAP2K1 p.Q56_G61delinsL Fusión FGFR2-INA TUMOR GLIONEURONAL MIXOIDE El tumor glioneuronal mixoide PDGFRA p.K385 mutado es un tumor del sistema nervioso central recientemente descrito en la literatura, una de sus aspectos biológicos más característico es su predilección por originarse en la región del septum pellucidum. Los estudios moleculares muestran una mutación definitoria en el codón 385 del oncogen PDGFRA, en el cual, una lisina se intercambia por una isoleucina o una leucina (p.K385L/I) [11]. La literatura disponible hasta la fecha consta de reportes de casos. La serie de 8 casos reportados por Lucas y colaboradores [11] describe las características de este tumor, sin embargo, debido a su rareza, las características clínicas y biológicas de esta nueva entidad aún no han sido del todo descritas, por lo que también las opciones terapéuticas no están optimizadas en este momento. Además de su localización característica en septum pellucidum, se ha descrito en otras localizaciones como en el cuerpo calloso, en región periventricular y las zonas adyacentes a los ventrículos laterales. Clínicamente, los tumores localizados en el área del 13 septum pellucidum se asocian casi invariablemente con hidrocefalia, contrario a los tumores originados en otras localizaciones. En muchos pacientes se ha demostrado diseminación tanto local como por extensión ventricular, lo que conlleva a un riesgo de progresión y recurrencia. Pese a esto, en esta serie de casos, posterior a una terapia adyuvante, ningún paciente falleció durante el seguimiento, sin importar si el procedimiento realizado fue la resección total del tumor, una resección parcial o únicamente la toma de la biopsia, esto último es consistente con un comportamiento biológico de un tumor de bajo grado [11], [12]. Fig. 4. Características histológicas del tumor glioneuronal mixoide. Tomado de Solomon et al. Myxoid glioneuronal tumor of the septum pellucidum and lateral ventricle is defined by a recurrent PDGFRA p.K385 mutation and DNT-like methylation profile. 2018. Histopatológicamente, se caracterizan por una proliferación de bajo grado de células similares a oligodendrocitos, con núcleos redondos uniformes con cromatina fina, embebidas en un estroma rico en mucinas (Figura 4). Focalmente se pueden observar lagunas de mucina con células neoplásicas “flotando” junto con células ganglionares. El principal diagnóstico diferencial morfológico es el tumor disembrioplástico neuroepitelial, pero contrario a éste, el tumor glioneuronal mixoide no tiene una morfología multinodular ni la localización predilecta por la corteza cerebral. La presencia de fibras de Rosenthal, cuerpos eosinofílicos granulares o calcificaciones no son una característica de este tumor. 14 Los estudios de inmunohistoquímica muestran que las células neoplásicas son positivas para proteína glial acídica fibrilar y OLIG2, mientras que las células ganglionares que se encuentran flotando en las lagunas de mucina fueron positivas para sinaptofisina, el índice de proliferación con ki67 es característicamente bajo (menor a un 5%) [11], [12]. En el estudio conducido por Solomon et al. en el cual, se tomó el perfil de metilación de 300 tumores neuronales y gliales de bajo grado para análisis comparativo en 2 dimensiones, se logró demostrar que el tumor glioneuronal mixoide comparte un perfil de metilación similar al clúster de los tumores disembrioplásticos corticales (figura 5) [11]. Fig. 5. Agrupamiento de los perfiles de metilación en dos dimensiones de varios tumores gliales y neuronales junto con los cuatro casos estudiados por Solomon y colaboradores (representados como puntos negros numerados del 1 al 4). ANA PA: astrocitoma pilocítico anaplásico, CN: neurocitoma central, LGG, DIG/DIA: ganglioglioma/astrocitoma desmoplásico infantil, LGG, DNT: tumor disembrioplástico neuroepitelial, LGG, GG: ganglioglioma, LGG, MYB: glioma de bajo grado con rearreglo de MYB o MYBL1, LGG, PA MID: astrocitoma pilocítico de la línea media. LGG, PA PF: astrocitoma pilocítico de la fosa posterior, LGG, PA/GG ST: astrocitoma pilocítico y ganglioglioma supratentorial/hemisférico, LGG, RGNT: tumor glioneuronal formador de rosetas. Tomado de Solomon et al. Myxoid glioneuronal tumor of the septum pellucidum and lateral ventricle is defined by a recurrent PDGFRA p.K385 mutation and DNT-like methylation profile. 2018. 15 NEUROCITOMA EXTRAVENTRICULAR El neurocitoma es un tumor de estirpe neuronal que se origina principalmente en asociación al sistema ventricular del encéfalo, pese a esta predilección, se ha descrito una variante de esta entidad que se origina en el parénquima cerebral fuera de la región ventricular. Éste último presenta unas características histopatológicas que recuerdan al neurocitoma central, sin embargo, se puede encontrar un espectro más variado de patrones morfológicos en la variante extraventricular, esta variabilidad morfológica aunada a la falta de marcadores moleculares dificulta un diagnóstico preciso de esta entidad [13]. Histológicamente se caracteriza por monomorfismo citológico y un halo perinuclear, lo que le confiere una morfología tipo “huevo frito” (figura 6) que despierta la sospecha de la posibilidad diagnóstica de un oligodendroglioma. Es frecuente observar la formación de rosetas perivasculares tipo ependimarias en la mayoría de los casos [1]. Fig. 6. Características histológicas del neurocitoma, se puede observar el halo perinuclear, que le confiere una morfología similar al oligodendroglioma. Tomado de Figarella-Branger et al. en WHO classification of tumours of the central nervous system. 2016 Estudios como el elaborado por Sievers y colaboradores [13] han tratado de dilucidar el perfil molecular del neurocitoma extraventricular al hacer comparaciones utilizando pruebas de variación de número de copias y arreglos de metilación. En dicho estudio se 16 utilizaron 40 tumores diagnosticados como neurocitomas extraventriculares, cuyos perfiles fueron comparados con entidades que entran dentro del diagnóstico diferencial y otras entidades. Los resultados evidenciaron que una proporción de los tumores diagnosticados como neurocitomas centrales presentan un perfil de ADN metilado separado de las otras entidades, mientras que un subgrupo alineó con otros diagnósticos (figura 7). Estos resultados sugieren que el verdadero neurocitoma extraventricular es una entidad diagnóstica diferente, sin embargo, existe un subgrupo de tumores diagnosticados de esta forma que probablemente se trate de otras entidades diagnósticas. El análisis de número de copias del subgrupo que forma un grupo diferente de las otras entidades, muestra una fusión entre los genes FGFR1-TACC1, la cual es un evento recurrente en el grupo agregado como neurocitoma extraventricular, mientras que otro subgrupo presenta otros rearreglos del gen con el gen FGFR1. Estos hallazgos pueden tener un potencial para medicina de precisión con dianas terapéuticas hacia la vía de FGFR [13]– [15]. Cabe destacar que traslocaciones entre estos dos genes no son patognomónicas del neurocitoma extraventricular, de hecho, fueron descritos inicialmente en glioblastomas y posteriormente en otras malignidades fuera del sistema nervioso central. Esta mutación parece ser un evento iniciador que tiene un efecto combinado que promueve el crecimiento a través de la activación de vías intracelulares que aún no están del todo dilucidadas [14]– [16]. 17 Fig. 7. Diagrama de Circos que muestra la relación filogenética de los tumores diagnosticados como neurocitomas extraventriculares (de color negro) con respecto a otras entidades diagnósticas. EVN: neurocitoma extraventricular, CN: neurocitoma central, LIPN: liponeurocitoma cerebelar, DLGNT: tumor glioneuronal leptomeníneo difuso, DNT: tumor neuroepitelial disembrioplásico, RGNT: tumor glioneuronal formador de rosetas, GG: ganglioglioma, PA,HS: astrocitoma pilocítico subclase hemisférico, PA,MID: astrocitoma pilocítico subclase de línea media, PA,PF: astrocitoma pilocítico subclase de fosa posterior, A,IDH: astrocitoma IDH mutado, O,IDH: oligodendroglioma IDH mutado 1p/19q codelecionado, DMG,K27: glioma difuso de la línea media H3 K27M mutado, GBM,MES: glioblastoma IDH no mutado subclase mesenquimal, GBM,MID: glioblastoma IDH no mutado subclase de línea media, EPN,PFA: ependimoma de la fosa posterior grupo A, EPN,PFB: ependimoma de la fosa posterior grupo B, EPN,RELA: ependimoma de la fosa posterior con fusión de RELA, CT: tejido control. Tomado de Sievers et al. FGFR1:TACC1 fusion is a frequent event in molecularly defined extraventricular neurocytoma. 2018. GLIOMA CORDOIDE El glioma cordoide es un tumor cerebral raro, cuyo origen celular se piensa está en las células gliales especializadas de la lámina terminal que se encuentran en asociación con la pared anterior del tercer ventrículo. Generalmente, son tumores de bajo grado, sin 18 embargo, pese a su morfología relativamente poco agresiva, son tumores con un pobre pronóstico, en parte, debido a su localización cercana al tercer ventrículo que hace la resección un procedimiento quirúrgicamente difícil, además, aún no se cuenta con un agente quimioterapéutico efectivo para su tratamiento [17]. Histopatológicamente son tumores sólidos, usualmente compuestos por nidos y cordones de células epitelioides con un estroma mucinoso en cantidades variables e infiltrado linfoplasmacítico asociado (figura 8), lo cual recuerda de alguna manera a los cordomas, de allí su nombre. Los núcleos son ovoides y relativamente uniformes, la actividad mitótica es baja, característicamente menor a una mitosis en 10 campos de alto poder. Otros hallazgos que se pueden encontrar son astrocitos reactivos, fibras de Rosenthal y cuerpos de Rusell [1]. Fig. 8. Hallazgos histopatológicos del glioma cordoide. Tomado de Brat y Fuller en WHO classification of tumours of the central nervous system. 2016. Nuevos estudios moleculares de los gliomas cordoides, han demostrado mediante perfil genómico utilizando secuenciación de exomas completos y secuenciación masiva paralela de ARN, una mutación recurrente tipo pérdida de sentido, específicamente PRKCA D463H, encontrada en todos los tumores, ésta mutación se encuentra localizada en el dominio quinasa de la proteína quinasa C alfa (PKCα). La proteína mutante expresada en las células neoplásicas incrementa la capacidad proliferativa de los astrocitos y tanicitos (figura 9), células que en teoría, dan origen a esta neoplasia. Ésta mutación representa una oportunidad para el desarrollo de dianas terapéuticas [17], [18]. 19 Fig. 9. La mutación PRKCA D463H aumenta la capacidad proliferativa de las células estudiadas comparado con otras alteraciones moleculares. Tomado de Rosenberg et al. A recurrent point mutation in PRKCA is a hallmark of chordoid gliomas. 2018. PINEOBLASTOMA El pineoblastoma es un tumor raro de la edad pediátrica, altamente agresivo, que nace de la glándula pineal, pertenece al espectro de los tumores neuroectodérmicos primitivos junto con otras neoplasias embrionarias [1]. Histológicamente se caracteriza por un patrón de célula pequeña redonda y azul, está compuesto por sábanas compactas de células con escaso citoplasma, de contornos irregulares, con núcleos hipercromáticos, con nucleolos conspicuos ocasionales (figura 10). Además ,se pueden observar estructuras como rosetas de Homer-Wright y de Flexner- Wintersteiner [1]. Los pacientes con una mutación en línea germinal del gen DICER1, el cual codifica para una enzima de tipo ribonucleasa encargada del procesamiento de micro ARNs (miARN), 20 están en un riesgo elevado de desarrollar esta neoplasia, sin embargo, el gatillo genético de los casos esporádicos aún está sin dilucidar [19], [20]. Fig. 10. (A) El pineoblastoma está compuesto por sábanas de células pequeñas redondas y azules. (B) Se puede observar formación de rosetas. Tomado de Jouvert et al. en WHO classification of tumours of the central nervous system. 2016. Recientemente, utilizando experimentos de perfiles de metilación combinado con secuenciación de exomas completos o secuenciación de genoma completo, con muestras de tumores diagnosticados como pineoblastomas, tanto de niños como de adultos, se ha logrado vislumbrar que el perfil molecular de los tumores pediátricos y los de adultos son sustancialmente diferentes (figura 11), de manera interesante, los pineoblastomas de los pacientes adultos son molecularmente más similares a los tumores pineales de bajo grado y tejido pineal normal, lo que sugiere un origen de esta neoplasia en una lesión de bajo grado previa [19]. Además de la mutación en línea germinal de DICER1, se ha documentado también la mutación recurrente de genes involucrados en las vías de señalización de PKA y NF- κB, tales como deleciones homocigotas en el gen DROSHA, también involucrado en el procesamiento de miARN, también una microduplicación que afecta la reigón cromosómica 1q21 que contiene el gen PDE4DIP, que codifica para la proteína miomegalina, que compone el dominio protéico ancestral de DUF1220. La expresión de PDE4DIP y DUF1220 está presente únicamente en los pineoblastomas con ganancia de PDE4DIP [19], [21], [22]. 21 Fig. 11. Perfil de metilación de los pineoblastomas pediátricos (PB) y pineoblastomas de adultos (PB3, PB8 y PB23). Como se puede observar en la imagen, los pineoblastomas pediátricos forman un grupo separado de las demás entidades. Los pineblastomas de adultos se agrupan con los tumores pineales de bajo grado (PPTID) y con el tejido pineal normal (NORM_PIN). Tomado de Snuderl et al. Recurrent homozygous deletion of DROSHA and microduplication of PDE4DIP in pineoblastoma. 2018. 22 Otras mutaciones descritas que confieren una predisposición para el desarrollo de pineoblastomas son mutaciones en el gen retinoblastoma 1 (RB-1K) [21], mientras que otros perfiles mutacionales han sido descritos como inserciones recurrentes en el gen KBTBD4, los cuales ocurren en los casos con ausencia de mutaciones en DROSHA ni DICER1 [22]. Además, se han descrito asociaciones con otras condiciones hereditarias como poliposis adenomatosa familiar y síndrome de Turcot tipo 2 [23]. 23 NUEVAS ENTIDADES DEFINIDAS POR ALTERACIONES MOLECULARES PROPUESTAS EN LA LITERATURA. _________________________________________________________________________ TUMOR NEUROEPITELIAL POLIMORFO DE BAJO GRADO DEL JOVEN Los tumores epileptogénicos afectan preferencialmente a los pacientes de edad pediátrica y adultos jóvenes. Esta es una agrupación artificial de entidades que representa un conjunto de tumores de estirpe neuroepitelial que, como grupo, tienen un espectro de diferenciación neuronal o glial y están asociados clínicamente a crisis convulsivas. Las técnicas de análisis de perfiles de metilación de ADN, secuenciación masiva paralela y los avances en bioinformática han permitido la aplicación de una clasificación más objetiva y precisa de estos tumores [24]–[26]. Estudios como el dirigido por Huse y colaboradores [24] han descrito las características tanto moleculares como morfológicas de un nuevo tumor epileptogénico, el tumor polimorfo neuroepitelial de bajo grado del joven (PLNTY por sus siglas en inglés). Este tumor se caracteriza por afectar a pacientes de la edad pediátrica. Los hallazgos histológicos del PLNTY se caracterizan por una morfología similar a un oligodendroglioma, con un borde infiltrativo (figura 12) y una positividad aberrante intensa para el marcador CD34 [24], [26]–[28]. Los estudios moleculares han demostrado un perfil de metilación característico de estos tumores (figura 13), además de la localización de anomalías genéticas recurrentes en este tumor, que incluye alteraciones en BRAF, así como fusiones de los genes FGFR2 y FGFR3 (tabla 3), lo cual sugiere que se trate de una entidad separada de este conjunto artificial de tumores epileptogénicos [28]. 24 Fig. 12. El PLNTY tiene una morfología similar a oligodendroglioma. Tomado de Huse et al. Polymorphous low-grade neuroepithelial tumor of the young (PLNTY): an epileptogenic neoplasm with oligodendroglioma-like components, aberrant CD34 expression, and genetic alterations involving the MAP kinase pathway. 2016. Fig. 13. El perfil molecular global de metilación separa al PLNTY como una entidad aparte de los demás tumores epileptogénicos de la edad pediátrica y los adultos jóvenes. En la imagen se puede observar la relación filogenética y el mapa de metilación, además de la información acerca del estatus mutacional de cada caso. GG: ganglioglioma, PA: astrocitoma pilocítico, DNET: tumor neuroepitelial disembrioplásico. Tomado de Huse et al. Polymorphous low-grade neuroepithelial tumor of the young (PLNTY): an epileptogenic neoplasm with oligodendroglioma-like components, aberrant CD34 expression, and genetic alterations involving the MAP kinase pathway. 2017. 25 Tabla 3. Características clínicas y alteraciones moleculares encontradas en PLNTY. Adaptado de Lelotte et al. Polymorphous low-grade neuroepithelial tumor of the young: case report of a newly described histopathological entity. 2020. Caso Autor Edad Género Localización Mutación 1 Huse 16 M Temporal BRAF V600E 2 Huse 18 F Temporal BRAF V600E 3 Huse 23 F Temporal BRAF V600E 4 Huse 17 F Temporal FGFR3-TACC3 5 Huse 4 M Temporal FGFR2-CTNNA3 6 Huse 9 M Frontal FGFR2-KIAA1598 7 Huse 10 M Occipital FGFR2-KIAA1598 8 Huse 23 F Temporal No realizado 9 Huse 32 F Temporal No realizado 10 Huse 24 F Occipital No realizado 11 Riva 57 M Frontal FGFR3-TACC3 12 Zhang 12 F Temporal Fusión FGFR2 13 Zhang 12 F Parietal Fusión FGFR2 14 Bitar 31 M Temporal BRAF V600E 15 Lelotte 33 F Temporal BRAF V600E TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO Los tumores previamente definidos como “neuroectodérmicos primitivos del sistema nervioso central” (PNET-CNS por sus siglas en inglés) son tumores pobremente diferenciados y altamente agresivos que afectan principalmente pacientes de la edad pediátrica, pero también pueden aparecer esporádicamente en pacientes adolescentes y adultos [1], [29]. Esta no es una entidad única, sino que representa una categoría compuesta por tumores descritos desde la clasificación de los tumores del CNS de la OMS en 1979. Esta 26 categoría ha evolucionado a través del tiempo, conforme avanza el conocimiento fenotípico y molecular de los tumores dentro de este grupo. Con la última clasificación de la OMS en el 2016 de los tumores del sistema nervioso central [1] muchas de las entidades previamente diagnosticadas como PNET, de acuerdo a sus perfiles moleculares, se han clasificado dentro de otras categorías diagnósticas o se han definido como nuevas entidades [30], las cuales se discutirán por separado en sus apartados correspondientes más adelante en este texto. Dentro de los cambios más grandes dentro de esta categoría en la nueva clasificación de la OMS, se encuentran la eliminación de la entidad conocida como PNET-CNS y la adición de nuevas entidades como el tumor formador de rosetas multilaminadas con alteración de C19MC. El estudio de Sturm y colaboradores [31] ha demostrado que una proporción significativa de tumores previamente diagnosticados como PNET-CNS muestra perfiles moleculares que son indistinguibles al compararlos con otras entidades diagnósticas ya conocidas, lo cual apoya la decisión de la OMS de eliminar el término PNET-CNS. Esto quiere decir que, del subgrupo de PNET-CNS que no están emparentados filogenéticamente con otros tumores, se separan cuatro nuevas entidades diagnósticas definidas por sus perfiles moleculares: el tumor neuroepitelial de alto grado con alteración de BCOR, el tumor neuroepitelial de alto grado con alteración de MN1, el neuroblastoma con alteración de FOX2 y el tumor de la familia del sarcoma de Ewing con mutación de CIC (figura 14). Estas entidades se discutirán a continuación. Además, estos hallazgos abren una amplia gama de posibilidades para el diagnóstico y tratamiento más adecuado para los pacientes con estos tumores. 27 Fig. 14. Relación filogenética comparando los perfiles moleculares de 77 tumores previamente diagnosticados como PNET-CNS. Se observa que la mayoría de estos tumores están molecularmente emparentados con alguna otra entidad diagnóstica, sin embargo, un subgrupo de ellos forman cuatro nuevas entidades diagnósticas. Tomado y adaptado de Sturm et al. New Brain Tumor Entities Emerge from Molecular Classification of CNS-PNETs. 2016. Tumor neuroepitelial de alto grado con alteración de BCOR El tumor neuroepitelial de alto grado con alteración de BCOR (HGNET-BCOR por sus siglas en inglés) es un tumor recientemente descrito en la literatura, el cual representa una fracción del conjunto de tumores previamente diagnosticados como tumor neuroectodérmico primitivo del SNC (PNET-CNS). Este es un tumor de la edad pediátrica, localizado principalmente en los hemisferios cerebrales y cerebelares, los estudios radiológicos muestran una lesión bien circunscrita, 28 grande, de aspecto heterogéneo con un reforzamiento con medio de contraste variable [32], [33]. Fig. 15. Panorama molecular del HGNET-BCOR en un estudio de 10 casos. Tomado de Ferris et al. High-grade neuroepithelial tumor with BCOR exon 15 internal tandem duplication-a comprehensive clinical, radiographic, pathologic, and genomic analysis. 2020. De acuerdo a los estudios moleculares, al característica genética que los distingue del conjunto de tumores designados como PNET es una duplicación somática interna en tándem del extremo 3´ del gen BCOR en su exón 15 (BCOR-ITD) [32], [34], [35]. Ésta mutación no es patognomónica de esta entidad, ya que se ha descrito en otras neoplasias como el sarcoma de células claras del riñón, el sarcoma de células redondas indiferenciadas de tejidos blandos/tumores mesenquimales mixoides primitivos de la infancia (URCS/PMMTI por sus siglas en inglés), de manera interesante, los tumores BCOR-ITD positivos tienen 29 características patológicas morfológicas similares [32]. Otras alteraciones genéticas descritas son una deleción homocigota en CDKN2A/B, amplificación de TERT, mutaciones en TP53, BCORL1, EP300, SMARCA2 y STAG2 (figura 15) [33]. Histológicamente, este tumor está conformado por un patrón estructural similar a sus contrapartes de tejidos blandos, con células con núcleos monótonos con cromatina fina dispuestas en un patrón sólido. HGNET-BCOR presenta además una morfología de célula glial, representada por un fondo fibrilar, pseudorosetas perivasculares similares a las encontradas en los ependimomas y necrosis en empalizada con ausencia de proliferación microvascular (figura 16), éstas últimas características ausentes en los tumores de tejidos blandos [32], [33]. Fig. 16. Características histopatológicas de 9 casos diagnosticados como HGNET-BCOR. Tomado de Ferris et al. High-grade neuroepithelial tumor with BCOR exon 15 internal tandem duplication-a comprehensive clinical, radiographic, pathologic, and genomic analysis. 2020. 30 El inmunofenotipo del HGNET-BCOR presenta una inmunotinción difusa para Olig2 y una marcación focal para la proteína acídica fibrilar glial (GFAP), la diferenciación neuronal se observa con la positividad para S100 y sinaptofisina, sin embargo, en algunas series de casos esta marcación es variable [33], éstos últimos dos típicamente negativos en los tumores de tejidos blandos, inclusive la proteína mutada con la repetición en tándem se puede marcar por métodos de inmunotinción con peroxidasa, siendo positiva en las células neoplásicas [35]. Éste inmunofenotipo sugiere que el HGNET-BCOR es un tipo único de tumor neuroepitelial emparentado con los gliomas [32], mientras que otros autores piensan que estos tumores embrionarios deberían clasificarse dentro del grupo de tumores mesenquimales no meningoteliales y representarían variantes de los tumores de tejidos blandos [35]. Con respecto al tratamiento, debido a su rareza, no existe un protocolo establecido para el HGNET-BCOR. Algunos estudios se han realizado tanto in vitro como in vivo con diferentes combinaciones de drogas y radiación de acuerdo al perfil molecular del tumor con resultados variables [36]. Tumor neuroepitelial de alto grado con alteración de MN1 El tumor neuroepitelial de alto grado con alteración de MN1 (HGNET-MN1) es otra entidad diagnóstica derivada de los tumores previamente diagnosticados como PNET-CNS, algunos de estos eran diagnosticados previamente como astroblastomas, debido a su perfil molecular característico [31]. Los astroblastomas son tumores raros que predominan en la edad pediátrica y en los adultos jóvenes, sin embargo, debido al advenimiento de las técnicas moleculares y el perfilamiento de los tumores mediante análisis de metilación, la existencia de esta entidad se ha puesto en un punto controversial, esto debido a que tumores diagnosticados como astroblastomas tienen una sobreposición precisamente con el HGNET-MN1, ya que los astroblastomas presentan un perfil de metilación similar y están fuertemente asociados a fusiones del gen MN1, sin embargo, otros casos diagnosticados como astroblastomas presentan mutación BRAF V600E y rearreglos de RELA, lo que los hace estar más 31 emparentados con el xantoastrocitoma pleomórfico y el ependimoma respectivamente (figura 17) [37]–[39]. Fig. 17. Relación filogenética de los tumores definidos como astroblastoma histológicamente (en color negro). De acuerdo al perfil molecular estos casos están emparentados con otras entidades diagnósticas. HGNET-MN1: tumor neuroepitelial de alto grado con alteración de MN1; PXA: Xantoastrocitoma pleomórfico; LGG PA/GG: astrocitoma pilocítico/ganglioglioma. Tomado y adaptado de Lehman et al. Genomic analysis demonstrates that histologically- defined astroblastomas are molecularly heterogeneous and that tumors with MN1 rearrangement exhibit the most favorable prognosis. 2019. Las características histopatológicas revelan un tumor bien circunscrito, de apariencia gliomatosa con la formación de pseudorrosetas astroblastomatosas, estas estructuras están conformadas por células tumorales alargadas con citoplasma eosinofílico, lo que le da un aspecto similar a una papila; otra característica histológica es la presencia de hialinización vascular prominente. Las células neoplásicas son positivas para proteína glial acídica fibrilar (figura 18) [1], [39]. 32 Fig. 18. Características histológicas del astroblastoma (A) Rosetas astroblastomatosas con un vaso hialinizado central. (B) Borde bien delimitado del tumor. (C) Extensa hialinización vascular. (D) Positividad para GFAP de las células neoplásicas. Tomado de Aldape et al. en WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 2016. Neuroblastoma con activación de FOX2 Como se ha mencionado previamente, del grupo de tumores antes diagnosticados como tumores neuroectodérmicos primitivos del sistema nervioso central, y con el advenimiento de los estudios moleculares, la mayoría de estos tumores se ha demostrado que que tienen un perfil mutacional indistinguible de otras entidades diagnósticas, sin embargo, un grupo de ellos presentan perfiles mutacionales novedosos, los cuales definen cuatro nuevas entidades diagnósticas, entre ellas el neuroblastoma con activación de FOX2 [31]. Este tumor, similar a los neuroblastomas periféricos, presentan una arquitectura neuronal primitiva y ocasionalmente diferenciación neurocítica. El tumor está compuesto por 33 células de pequeño a mediano tamaño, núcleos redondeados a irregulares y escaso citoplasma. La formación de rosetas verdaderas y pseudorosetas se puede observar, sin embargo, no es necesario para el diagnóstico (figura 19). Otras morfologías descritas a la fecha incluye una diferenciación bidireccional hacia células neurocíticas primitivas pequeñas y astrocíticas fusiformes, ambas positivas para proteína glial acídica fibrilar [40]. Fig. 19. Características histológicas del neuroblastoma con activación de FOX2. Tomado de Sturm et al. New Brain Tumor Entities Emerge from Molecular Classification of CNS- PNETs. 2016. La mutación en FOX2 no sólo tiene implicaciones en el diagnóstico de esta entidad, sino que también en estudios como el de Beckmann y colaboradores [41] y Poh y colaboradores [42], demostraron un impacto en la terapéutica. Utilizando modelos con ratones, se han descrito otros proto oncogenes putativos incluyendo Arghgap36, Megf10 y FOXR2, la manitpulación de estos genes demostró un impacto sobre la tumorigénesis tanto in vitro como in vivo, lo cual abre la posibilidad de futuras dianas terapéuticas. Tumor de la familia del sarcoma de Ewing con traslocación de CIC-DUX4 La traslocación CIC-DUX4 es la alteración genética más frecuente de los sarcomas de células pequeñas y redondas que no tienen un rearreglo del gen EWSR1. Estos tumores, también llamados sarcomas “Ewing-like” ocurren principalmente en los tejidos blandos y raramente en el sistema nervioso central [43], [44]. 34 Como se ha mencionado antes, esta es también una de las cuatro entidades que se desprenden del grupo de tumores antes diagnosticados como tumor neuroectodérmico primitivo del sistema nervioso central que no tienen un perfil mutacional compatible con otra entidad diagnóstica. Histológicamente se caracteriza por un tumor altamente agresivo, compuesto por células pequeñas a medianas, núcleos redondos e hipercromáticos y escaso citoplasma. El inmunofenotipo muestra que las células expresan CD99 y FLI1, sin embargo, contrario al sarcoma de Ewing con mutación de EWSR1, el sarcoma de Ewing-like con traslocación de CIC-DUX4 no tiene positividad para ERG. Esto representa un traslape con el sarcoma de Ewing, siendo otra importante diferencia entre ambas entidades la alteración molecular subyacente, la cual puede ser localizada mediante una sonda tipo Break-Appart en FISH [43] (figura 20). Fig. 20. FISH utilizando una sonda tipo Break-Appart muestra una traslocación de la señal del gen CIC (verde) en las células tumorales. Tomado de Yamada et al Primary spinal intramedullary Ewing-like sarcoma harboring CIC-DUX4 translocation: a similar cytological appearance as its soft tissue counterpart but no lobulation in association with desmoplastic stroma. 2020. 35 CONCLUSIONES Los estudios moleculares poco a poco se están convirtiendo en una herramienta cada vez más frecuente en los servicios de anatomía patológica. El equipo multidisciplinario que maneja los pacientes oncológicos deben estar familiarizados y actualizados con estas técnicas novedosas, debido a que no sólo son útiles para el diagnóstico, sino que también tienen un impacto importante sobre la sobrevida y la elección terapéutica de los pacientes. La neuropatología se ha introducido de manera satisfactoria dentro de este campo de la biología molecular, muestra de ello es la nueva clasificación de la OMS de los tumores del sistema nervioso central en el 2016. Sin embargo, este es un área del conocimiento que constantemente está en desarrollo e innovación, por lo que es imperativo mantenerse actualizado en los nuevos conceptos y los nuevos estudios moleculares que definen nuevas entidades diagnósticas. Desde la publicación en el 2016 de la nueva clasificación de la OMS, muchos estudios se han conducido precisamente en esta dirección, hacer más preciso el diagnóstico y la caracterización biológica de los tumores, esto con miras en la muy ansiada medicina de precisión. Por tanto, el patólogo tiene un rol primordial en el manejo de estos pacientes, ya que es a través de la histopatología, los estudios inmunofenotípicos y ahora, la clasificación molecular de los tumores, el resto del equipo puede planificar el mejor tratamiento para nuestros pacientes y tener un impacto significativo en la sobrevida. 36 REFERENCIAS [1] Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK: WHO classification of tumours of the central nervous system, ed 4 Lyon, IARC Press, 2016 [2] Perry A: WHO’s arrived in 2016! An updated weather forecast for integrated brain tumor diagnosis. Brain Tumor Pathol 33: 157–160, 2016 [3] Louis DN: The next step in brain tumor classification: “Let us now praise famous men”… or molecules? Acta Neuropathol 124: 761–762, 2012 [4] Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella-Branger D, Cavenee WK, Ohgaki H, Wiestler OD, Kleihues P, Ellison DW. 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