UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS 2024 MANEJO PREOPERATORIO DE PACIENTES CON SÍNDROME DE CUSHING , FEOCROMOCITOMA, INSUFICIENCIA ADRENAL Y ALDOSTERONISMO PRIMARIO. TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN SOMETIDO A LA CONSIDERACIÓN DEL COMITÉ DE MEDICINA INTERNA PARA OPTAR POR EL GRADO Y EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA ESTUDIANTE : JEFFERSON ZAMORA JIMÉNEZ TUTOR: DR. CARLOS QUESADA AGUILAR 2 AGRADECIMIENTOS Agradezco primeramente a Dios por la bendición de la vida y la misericordia para conmigo y mi familia. Nada sería lo que es sin su voluntad. Indudablemente a mis padres porque me trajeron al mundo y porque hoy después de todo lo vivido recuerdo en momentos de reflexión las dificultades que pasaron para permitirme tener educación y finalmente lograr terminar mi carrera de medicina. Hoy, después de 15 años de vida matrimonial, agradezco a mi esposa por estar siempre a mi lado, incluso en los momentos más difíciles y sobre todo por darme las 2 bendiciones mayores de mi vida, mis hijos. Agradezco a mis profesores, más que ello, verdaderos maestros en el arte de la medicina. Gracias por su esfuerzo desinteresado, por su tiempo y por siempre impulsar en mi persona y en tantos estudiantes el deseo de ser mejores médicos. Gracias a mis compañeros de residencia, sin duda, una de las experiencias laborales y académicas más fascinantes. Llega el momento en el que los consideras parte de la familia. Finalmente, agradezco a la CCSS y la UCR por la oportunidad de formarme como internista y aprender a apreciar los recursos con los que contamos y aprovecharlos para brindar la mejor atención posible a nuestros pacientes. 3 DEDICATORIA “A mi amada esposa Alda y mis hijos Matías y Sebastián que representan todo lo que significa el amor y motivan la perseverancia en mi vida. Sin ellos esto no sería posible.” 4 Carta del Filólogo San José, 23 de octubre de 2024 Sres. Sistema de Estudios de Posgrado Universidad de Costa Rica Estimados señores: Comunico que leí el trabajo final de graduación denominado “Manejo preoperatorio de pacientes con Síndrome de Cushing, feocromocitoma, insuficiencia adrenal y aldosteronismo primario”, elaborado por el estudiante JeLerson Zamora Jiménez, para optar por el grado y título de Especialista en Medicina Interna. Se realizaron observaciones al trabajo en aspectos tales como: construcción de párrafos, vicios del lenguaje que se trasladan a lo escrito, ortografía, puntuación y otros relacionados con el campo filológico. Desde ese punto de vista considero que, una vez realizadas las correcciones del caso, estará listo para ser presentado como Trabajo Final de Graduación, por cuanto cumple con los requisitos establecidos por la Universidad de Costa Rica. Suscribe de ustedes cordialmente, Pabel José Bolívar Porras Filólogo/ Cédula: 7-0170-0718 Carnet Colypro: 67873 Teléfono: 8707-9270 Email: pabelb@gmail.com 5 6 Yo, Jefferson Zamora Jimenez, con cédula de identidad 603010198, en mi condición de autor del TFG titulado “MANEJO PREOPERATORIO DE PACIENTES CON SÍNDROME DE CUSHING, FEOCROMOCITOMA, INSUFICIENCIA ADRENAL Y ALDOSTERONISMO PRIMARIO.” Autorizo a la Universidad de Costa Rica para digitalizar y hacer divulgación pública de forma gratuita de dicho TFG a través del Repositorio Institucional u otro medio electrónico, para ser puesto a disposición del público según lo que establezca el Sistema de Estudios de Posgrado. SI X NO * *En caso de la negativa favor indicar el tiempo de restricción: ________________ año (s). Este Trabajo Final de Graduación será publicado en formato PDF, o en el formato que en el momento se establezca, de tal forma que el acceso al mismo sea libre, con el fin de permitir la consulta e impresión, pero no su modificación. Manifiesto que mi Trabajo Final de Graduación fue debidamente subido al sistema digital Kerwá y su contenido corresponde al documento original que sirvió para la obtención de mi título, y que su información no infringe ni violenta ningún derecho a terceros. El TFG además cuenta con el visto bueno de mi director (a) de Tesis o Tutor (a) y cumplió con lo establecido en la revisión del Formato por parte del Sistema de Estudios de Posgrado. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE: Nombre Completo: Jefferson Zamora Jimenez. Número de Carné: 973763 Número de cédula: 603010198 Correo Electrónico: jeffersonzj@hotmail.com Fecha: 24/10/24 Número de teléfono: 84511911. Nombre del Director de Tesis o Tutor: Carlos Quesada Aguilar. Autorización para digitalización y comunicación pública de Trabajos Finales de Graduación del Sistema de Estudios de Posgrado en el Repositorio Institucional de la Universidad de Costa Rica. 7 FIRMA ESTUDIANTE Nota: El presente documento constituye una declaración jurada, cuyos alcances aseguran a la Universidad, que su contenido sea tomado como cierto. Su importancia radica en que permite abreviar procedimientos administrativos, y al mismo tiempo genera una responsabilidad legal para que quien declare contrario a la verdad de lo que manifiesta, puede como consecuencia, enfrentar un proceso penal por delito de perjurio, tipificado en el artículo 318 de nuestro Código Penal. Lo anterior implica que el estudiante se vea forzado a realizar su mayor esfuerzo para que no sólo incluya información veraz en la Licencia de Publicación, sino que también realice diligentemente la gestión de subir el documento correcto en la plataforma digital Kerwá. https://es.wikipedia.org/wiki/Responsabilidad https://es.wikipedia.org/wiki/Responsabilidad https://es.wikipedia.org/wiki/Responsabilidad https://es.wikipedia.org/wiki/Perjurio https://es.wikipedia.org/wiki/Perjurio 8 TABLA DE CONTENIDO AGRADECIMIENTOS .................................................................................................................. 2 DEDICATORIA ........................................................................................................................... 3 CARTA DEL FILÓLOGO ............................................................................................................... 4 TRIBUNAL DE LA DEFENSA ORAL DEL TFG .................................................................................. 5 ACTA TFG-PPEM-3091-2024 ....................................................................................................... 6 RESUMEN ................................................................................................................................ 10 ABSTRACT ............................................................................................................................... 12 ABREVIATURAS ........................................................................................................................ 14 INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………………………..17 OBJETIVOS .............................................................................................................................. 19 OBJETIVO GENERAL ..................................................................................................................... 19 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................................. 19 MARCO TEÓRICO ..................................................................................................................... 21 1.ASPECTOS FISIOLÓGICOS .................................................................................................. 21 2.SÍNDROME DE CUSHING ..................................................................................................... 23 Etiologías: ............................................................................................................................. 23 Fisiopatología y manifestaciones clínicas relevantes: .............................................................. 24 Consideraciones preoperatorias: ........................................................................................... 25 Anticoagulación .................................................................................................................... 26 Riesgo cardiovascular ............................................................................................................ 27 Riesgo de infección ............................................................................................................... 28 Glucocorticoides en el posoperatorio ..................................................................................... 30 Monitorización posoperatoria ................................................................................................. 31 Adrenalectomía unilateral y bilateral ...................................................................................... 32 3. FEOCROMOCITOMA ............................................................................................................ 33 Fisiopatología y manifestaciones clínicas relevantes: .............................................................. 34 Consideraciones preoperatorias: ........................................................................................... 35 Embarazo: ............................................................................................................................ 40 4.INSUFICIENCIA ADRENAL .................................................................................................... 40 Fisiopatología y manifestaciones clínicas relevantes: .............................................................. 42 Consideraciones preoperatorias: ........................................................................................... 43 ¿En quiénes sí se recomienda la suplementación sin pruebas adicionales? ............................. 44 Recomendaciones sobre la dosis: .......................................................................................... 44 5.ALDOSTERONISMO PRIMARIO ............................................................................................ 46 Fisiopatología: ...................................................................................................................... 47 Manifestaciones clínicas relevantes ....................................................................................... 48 Consideraciones preoperatorias: ........................................................................................... 49 Monitorización intraoperatoria: .............................................................................................. 51 6.MANEJO PERIOPERATORIO GENERAL ............................................................................... 51 7.CONCLUSIONES ................................................................................................................... 53 9 ANEXOS .................................................................................................................................. 55 FIGURA 1. FLUJOGRAMA DE ABORDAJE PERIOPERATORIO SÍNDROME CUSHING ................................. 55 FIGURA 2 FLUJOGRAMA DE MANEJO PERIOPERATORIO DEL SÍNDROME DE CUSHING. .......................... 56 FIGURA 3 RECOMENDACIONES PREQUIRÚRGICAS EN PACIENTES CON ALDOSTERONISMO PRIMARIO. ... 57 TABLA 1. FÁRMACOS ORALES PARA LA PREPARACIÓN PRE QUIRÚRGICA DEL FEOCROMOCITOMA. ......... 58 TABLA 2. DOSIS DE COBERTURA DE ESTEROIDES INTRA Y POSOPERATORIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA Y SECUNDARIA. ........................................................................... 59 TABLA 3. DOSIS DE COBERTURA DE ESTEROIDES EN PACIENTES QUE RECIBEN DOSIS SUPRESOR DE ESTEROIDES (EQUIVALENTE DE PREDNISONA > 5MG POR CUATRO SEMANAS O MÁS) ........................ 60 BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 61 10 RESUMEN La complejidad médica del paciente quirúrgico está aumentando y con frecuencia se solicita a especialistas no quirúrgicos que evalúen al paciente y brinden recomendaciones para el manejo pre, peri y posquirúrgico. Esta evaluación médica preanestésica es una herramienta útil para la determinación de riesgos y la identificación de áreas para la modificación de riesgos, con el fin de obtener atención quirúrgica de alto valor y minimizar las complicaciones asociadas. La evaluación de las patologías endocrinas, que a veces se pasa por alto, es un componente importante de la valoración preoperatoria. Este trabajo presenta una revisión de las recomendaciones de aspectos esenciales de la valoración preoperatoria realizada por el médico internista cuando enfrenta pacientes con Síndrome de Cushing (SC), Feocromocitoma, Insuficiencia Adrenal (IA) e Hiperaldosteronismo primario. Los aspectos que siempre generan duda en la evaluación de estos pacientes son el control del hipercortisolismo, la anticoagulación, el manejo de la hipertensión, la sustitución esteroidea en el SC; la preparación farmacológica preoperatoria y el manejo de crisis hipertensivas en los pacientes con feocromocitomas. A su vez, se encuentran las dosis de esteroides previo a cirugía cuando existe insuficiencia adrenal, entre otros aspectos. En cuanto al SC, es claro que el riesgo trombótico y cardiovascular es mayor en los 2-3 meses que siguen la cirugía, por lo que la anticoagulación está indicada en aquellos con alto riesgo cardiovascular. Es claro que si la cirugía se retrasara está indicado el inicio de terapia inhibidora de la esteroidogénesis. Existen 2 enfoques para la sustitución esteroidea en el SC y la decisión de cual utilizar debe individualizarse. 11 Los pacientes con feocromocitoma requieren una preparación farmacológica minuciosa para evitar las crisis hipertensivas. Principalmente se basa en el bloqueo adrenérgico combinado alfa y beta. En la IA existen recomendaciones claras para la dosis de esteroides preventivas prequirúrgicas para evitar las crisis adrenales. Además, se aclara a cuáles pacientes se les debe administrar los esteroides y en cuáles no hay mayor beneficio. En cuanto al hiperaldosteronismo primario, el tratamiento con antagonistas del receptor de mineralocorticoides es el tratamiento ideal, sea que se sometan a cirugía o no. 12 ABSTRACT The medical complexity of the surgical patient is increasing, and non-surgical medical specialists are frequently asked to evaluate the patient and provide recommendations for pre-, peri-, and post-surgical management. This pre-anesthetic medical evaluation is a useful tool for risk determination and identification of areas for risk modification to obtain high-value surgical care and minimize associated complications. The evaluation of endocrine pathologies, which is sometimes overlooked, is an important component of the preoperative evaluation. This paper presents a review of recommendations of essential aspects of the preoperative evaluation performed by the internist when dealing with patients with Cushing's Syndrome (CS), Pheochromocytoma, Adrenal Insufficiency (AI), and Primary Hyperaldosteronism. Aspects that always generate doubt in the evaluation of these patients include the control of hypercortisolism, anticoagulation, management of hypertension, steroid substitution in CS; Preoperative pharmacological preparation and management of hypertensive crises in patients with pheochromocytomas; as well as steroid doses prior to surgery when there is adrenal insufficiency, among other aspects. Regarding CS, the thrombotic and cardiovascular risk is greater in the 2-3 months following surgery, so anticoagulation is indicated in those with high cardiovascular risk. If surgery is delayed, initiation of steroidogenesis inhibitor therapy is indicated. There are 2 approaches to steroid replacement in CS and the decision of which to use must be individualized. Patients with pheochromocytoma require thorough pharmacological preparation to avoid hypertensive crises. It is mainly based on combined alpha- and beta- adrenergic blockade. 13 In AI, there are clear recommendations for the dose of preoperative preventive steroids to avoid adrenal crises. In addition, it is clarified which patients should be given steroids and which ones do not benefit from them. For primary hyperaldosteronism, treatment with mineralocorticoid receptor antagonists is the ideal treatment, whether surgery is performed. 14 ABREVIATURAS ACTH – Hormona Adrenocorticotrópica AGL – Ácidos Grasos Libres ARA-II – Antagonistas del Receptor 2 de Angiotensina ARM – Antagonista del Receptor de Mineralocorticoides CMV- Citomegalovirus CRH – Hormona Liberadora de Corticotropina DHEA – Deshidroepiandrosterona DI – Diabetes Insípida DM – Diabetes Mellitus ECA – Ensayo Controlado Aleatorizado EC – Enfermedad de Cushing EP – Embolismo Pulmonar E.U.A – Estados Unidos de América GC – Glucocorticoides GLP-1 – Péptido-1 Similar a Glucagón 15 HHS – Hipotálamo Hipófisis Suprarrenal HIB – Hiperplasia Idiopática Bilateral HIV – Virus de Inmunodeficiencia Humana HTA – Hipertensión Arterial IA – Insuficiencia Adrenal IECA – Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina ISGLT2 – Inhibidor del Cotransportador 2 de Sodio-Glucosa IV – Intravenoso mmHg – Milímetros de Mercurio MRI – Imágenes por Resonancia Magnética NO – Óxido Nítrico NPJ – Neumonía por Pneumocystis Jirovecii PA – Presión Arterial PAS – Presión Arterial Sistólica RM – Receptor de Mineralocorticoides 16 SC – Síndrome de Cushing SIADH – Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética SRRA – Sistema Renina Angiotensina Aldosterona SPA – Síndrome Poliglandular Autoinmune TB – Tuberculosis TFG – Tasa de Filtración Glomerular TG - Triglicéridos TEV – Tromboembolia Venosa TMP-SMX – Trimetoprima sulfametoxazol TPTa – Tiempo Parcial de Tromboplastina activado TVP – Trombosis Venosa Profunda ZF – Zona Fascicular ZG – Zona Glomerular ZR – Zona Reticular 17 INTRODUCCIÓN La valoración preoperatoria es una herramienta útil en el manejo de pacientes que deben ser sometidos a cirugía. Tiene como objetivo la optimización de las condiciones mórbidas del paciente previo al procedimiento, una vez que se han reconocido los factores de riesgo de complicaciones, tanto propios del paciente como los relacionados con el acto quirúrgico. De esta manera se intenta evitar o limitar las complicaciones peri y posoperatorias. Las patologías endocrinas, que en ocasiones son pasadas por alto, agregan complejidad a la evaluación prequirúrgica. Un abordaje adecuado de estos pacientes puede evitar el desarrollo de complicaciones, algunas incluso con potencial riesgo de mortalidad, como por ejemplo fenómenos trombóticos en los pacientes con síndrome de Cushing , crisis adrenal aguda en los pacientes con insuficiencia adrenal o complicaciones hipertensivas en el manejo del feocromocitoma. Con esto en mente, esta revisión intenta ofrecer un enfoque clínico detallado, especialmente para el médico internista, basado en la fisiopatología de las enfermedades endocrinas suprarrenales que con mayor frecuencia se enfrentan en la práctica clínica para la mejor toma de decisiones durante la valoración preoperatoria y el seguimiento posterior. El Síndrome de Cushing (SC) es el término empleado para describir un grupo de anomalías que tienen en común la exposición prolongada a concentraciones inapropiadamente altas de glucocorticoides plasmáticos libres. El termino síndrome hace referencia a todas las causas, mientras que Enfermedad de Cushing (EC) denota al síndrome de etiología hipofisiaria (1). El manejo prequirúrgico de estos pacientes es complejo y requiere la intervención en múltiples aspectos de la fisiopatología. 18 Los feocromocitomas son tumores secretores de catecolaminas desarrollados a partir de las células cromafines de la médula suprarrenal. Su presentación clínica es variada y la hipertensión que los acompaña puede ser sostenida o paroxística. Su tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa; sin embargo, la preparación farmacológica preoperatoria ha generado controversia y existen pocos ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparen los diversos abordajes (1). La hipofunción suprarrenal, o Insuficiencia Adrenal (IA) puede ser primaria o secundaria. La forma primaria designa la deficiencia de glucocorticoides en el contexto de una enfermedad suprarrenal, mientras que la forma secundaria surge por deficiencia de ACTH (1). De igual manera que en el SC, las etiologías de IA son numerosas. El conocimiento de las recomendaciones en el manejo de la suplementación esteroidea en estos pacientes es fundamental. El Aldosteronismo Primario (AP) es un síndrome caracterizado por hipertensión, actividad de renina plasmática (ARP) disminuida y aumento en la excreción de aldosterona. Suele ser una causa importante de HTA secundaria y en algunos casos corregible. El control de la presión arterial de estos pacientes se basa en el bloqueo de mineralocorticoides pero existe poca evidencia en ensayos que valoren la eficacia relativa de los fármacos para este objetivo (1). 19 OBJETIVOS Objetivo general Brindar un enfoque actualizado, especialmente para el médico internista, basado en la fisiopatología del Síndrome de Cushing, el feocromocitoma, la insuficiencia adrenal y el aldosteronismo primario, para optimizar la toma de decisiones durante la valoración preoperatoria y el seguimiento posterior. Objetivos específicos Detallar la fisiopatología, manifestaciones clínicas y las recomendaciones de manejo prequirúrgico en cuanto a la anticoagulación, sustitución esteroidea, profilaxis infecciosa y comorbilidad cardiovascular del síndrome de Cushing. Caracterizar la fisiopatología y cuadro clínico de los pacientes con feocromocitoma para poder describir en detalle las recomendaciones de la preparación farmacológica previa a cirugía de los pacientes con esta patología. Describir el manejo de las crisis hipertensivas en pacientes con feocromocitoma, así como los factores predictores de estas. Describir las recomendaciones recientes sobre los esquemas de terapia de sustitución esteroidea según situación clínica y tipo de cirugía de los pacientes con insuficiencia adrenal. 20 Detallar las recomendaciones para el uso de medicamentos antihipertensivos para el manejo de pacientes con aldosteronismo primario y la preparación para cirugía correctiva en quienes está indicada. Generar conciencia de la importancia del manejo multidisciplinario de pacientes con estas endocrinopatías, así como la relevancia de terapias farmacológicas clave previo a una intervención quirúrgica con objeto de corrección de la patología. 21 MARCO TEÓRICO 1.ASPECTOS FISIOLÓGICOS Las glándulas suprarrenales son estructuras pares localizadas en el polo superior de cada riñón, en el espacio retroperitoneal. Tienen un peso aproximado de 4 gramos y se encargan de la producción de 4 hormonas principales: cortisol, aldosterona, adrenalina (epinefrina) y noradrenalina (norepinefrina). La glándula suprarrenal está organizada estructuralmente en una región externa, denominada corteza, y una región interna, la médula suprarrenal. La corteza a su vez se compone de 3 zonas: la zona glomerular (ZG), más superficial, que sintetiza la aldosterona (principal mineralocorticoide), la zona fascicular (ZF), intermedia, que sintetiza cortisol (principal glucocorticoide) y la zona reticular (ZR), cercana a la unión corticomedular, que sintetiza andrógenos suprarrenales (dehidroepiandrosterona [DHEA] y la forma sulfatada, DHEA-S). Tanto el cortisol como la aldosterona se sintetizan a partir de modificaciones enzimáticas en la estructura del colesterol y aunque ambas moléculas sean estructuralmente similares, sus funciones son muy diferentes. En la médula, las células cromafines sintetizan adrenalina, una catecolamina que se deriva del aminoácido tirosina. También se producen cantidades variables del precursor de la adrenalina , la noradrenalina. La secreción de cortisol está regulada fundamentalmente por el control hipofisiario ejercido por la hormona adrenocorticótropa (ACTH). La secreción de ACTH por la hipófisis anterior y en consecuencia, la de cortisol, se secretan de manera pulsátil con un ritmo circadiano; al despertar, la concentración alcanza el máximo y luego disminuye progresivamente, alcanzando los valores mínimos por la noche. El cortisol, el prototipo de glucocorticoide, tiene la capacidad de incrementar la glucemia en gran parte por su potencial de movilización de aminoácidos de las 22 proteínas y por la estimulación de la gluconeogénesis hepática. Promueve la lipólisis en tejido adiposo, con lo cual los ácidos grasos libres (AGL) constituyen otra fuente combustible de energía y el glicerol que se libera también es sustrato para la gluconeogénesis. Ejerce un efecto permisivo sobre otras hormonas, como las catecolaminas y glucagón, lo que da como resultado resistencia a la insulina y disminución de la captación y utilización periférica de la glucosa. Inhiben los osteoblastos e inducen un balance negativo de calcio al disminuir la absorción intestinal y promover la excreción renal (2). La secreción de aldosterona por la zona glomerular está controlada por 3 secretagogos principales: angiotensina II, potasio y , en menor medida, la ACTH. La aldosterona ejerce sus funciones principales de regulación del volumen extracelular y control de la homeostasis de potasio, mediante la unión a receptores de mineralocorticoides en el citosol de células epiteliales, sobre todo en riñón. Induce una mayor expresión de la cinasa inducible por glucocorticoides (GC) que conduce a una modificación de canales de sodio, lo que da lugar a un incremento de la reabsorción de sodio por la membrana luminal de las nefronas distales. La electronegatividad luminal resultante incrementa la secreción tubular de potasio por parte de las células tubulares y la de hidrógeno, por parte de las células intersticiales. Las catecolaminas tienen efecto en numerosos procesos cardiovasculares y metabólicos. Su acción incrementa la presión arterial, la frecuencia y la contractilidad cardíacas. Ejercen sus efectos mediante receptores acoplados a proteína G, conocidos como receptores adrenérgicos. Para mencionar algunas de sus acciones el subtipo alfa-1 media la contracción de musculo liso vascular y, por tanto, su estímulo induce vasoconstricción e incremento de la presión arterial. El receptor beta-1 al ser estimulado produce aumento del inotropismo y el cronotropismo cardíacos y, además, aumenta la secreción de renina por el riñón (3). 23 2.SÍNDROME DE CUSHING El Síndrome de Cushing, descrito por primera vez en 1912 por Harvey Cushing, comprende los síntomas y signos resultantes de la exposición prolongada a concentraciones elevadas de glucocorticoides plasmáticos libres. Esta definición comprende el exceso por fuentes endógenas (cortisol) y exógenas (p.ej., prednisona, dexametasona). El SC yatrógeno es frecuente, mientras que las causas endógenas son raras y conllevan una pérdida del mecanismo de retroalimentación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) (1). Etiologías: El SC se clasifica en formas dependientes de ACTH o independiente de ACTH. Si se excluye la forma yatrógena, la causa más frecuente de síndrome de Cushing endógeno es la enfermedad de Cushing, que representa un 70% de los casos. En estos pacientes se observa una hiperplasia bilateral de las zona fascicular (ZF) y reticular (ZR) de la corteza suprarrenal (1). En el 85 al 90% de los pacientes la enfermedad de Cushing se debe a un adenoma hipofisiario productor de ACTH. La mayoría son microadenomas (< 1 cm) y solo el 10% son macroadenomas. En aproximadamente un 15 % de los pacientes con síndrome de Cushing dependiente de ACTH, el origen de la hormona radica en tumores no hipofisiarios secretores, principalmente el carcinoma pulmonar microcítico y tumores neuroendocrinos de páncreas y pulmón. Entre las causas independientes de ACTH, los adenomas suprarrenales representan el 10 al 15 % de los casos de SC y los carcinomas, menos del 5%. A diferencia de lo anterior, en el 65% de los casos de SC infantiles la causa es suprarrenal, adenomas en un 15% y carcinomas en un 50% de los casos (1). 24 Fisiopatología y manifestaciones clínicas relevantes: Las características clásicas del SC incluyen: obesidad centrípeta, cara de luna llena, hirsutismo y plétora, están claramente descritas desde 1912 y 1932. No obstante, el cuadro no siempre es tan llamativo y se requiere alto índice de sospecha. El aumento de peso y la obesidad son los signos más habituales, característicamente la obesidad resulta siempre centrípeta más que generalizada. El depósito de grasa sobre la columna toracocervical explica el signo de joroba de búfalo, el acúmulo en pómulos y regiones temporales producen las fascies de luna llena. El hipercortisolismo adelgaza, separa la piel y expone la vasculatura subcutánea. Las estrías lívidas purpuras que no palidecen son casi patognomónicas, deben tener anchura superior a 1 cm y suelen localizarse en abdomen. La afección muscular es relevante y afecta a la musculatura proximal de las extremidades inferiores y la cintura escapular. La debilidad muscular puede hacerse manifiesta pidiendo al paciente que se levante desde una posición de cuclillas. La hipertensión se da en el 75% de los casos y sumado a la obesidad incrementan el riesgo cardiovascular de estos pacientes. Los glucocorticoides incrementan la sensibilidad a las moléculas presoras como catecolaminas y angiotensina II; también reducen la vasodilatación mediada por óxido nítrico (NO). Pueden actuar sobre la región distal de la nefrona induciendo retención de sodio y agua, así como pérdida de potasio mediado por el receptor de mineralocorticoides (RM). Los eventos cardiovasculares son más frecuentes en pacientes con síndrome de Cushing, sobre todo yatrógeno. Por otro, lado los episodios tromboembólicos también son más frecuentes en esta población, en especial con EC. Los pacientes con SC son más susceptibles a la infección. Los glucocorticoides reducen el número de linfocitos, particularmente de linfocitos T, inhiben la síntesis 25 de inmunoglobulinas, estimulan la apoptosis linfocitaria, limitan la diferenciación de monocitos en macrófagos y su actividad fagocítica, entre otros efectos. Se produce intolerancia a los carbohidratos y hasta un tercio de los pacientes presenta una diabetes mellitus (DM) manifiesta. Los GC elevan la concentración de glucosa por varios mecanismos como la inhibición de la captación y utilización de glucosa por tejidos periféricos y el aumento de la producción hepática de glucosa mediante la activación de enzimas gluconeogénicas. Otros efectos metabólicos incluyen activación de la lipolisis con el consecuente incremento de los niveles de colesterol y triglicéridos (TG) (1). Los GC inhiben la función de los osteoblastos y por tanto la osteoporosis es una manifestación característica del SC, especialmente el compromiso del esqueleto axial. La exposición prolongada a estos esteroides aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica (1). Consideraciones preoperatorias: Enfermedad de Cushing: La mortalidad en pacientes con SC no tratado es alta, principalmente mediada por causada cardiovasculares, tromboembólicas e infecciosas. El tratamiento de primera línea para la mayoría de pacientes con EC es la cirugía hipofisiaria transesfenoidal, que logra la remisión en el 70 a 90% de los casos de microadenomas y en menor medida en el caso de los macroadenomas. La tasa más alta de morbilidad y mortalidad está claramente marcada en el periodo perioperatorio desde el momento del diagnóstico hasta al menos 3 meses después de la cirugía. Por tanto, es crucial evaluar y manejar la hipertensión, la hipocalemia, la hiperglucemia y diabetes, así como valorar el riesgo de complicaciones trombóticas e infecciosas. En el posoperatorio inmediato es fundamental la valoración de resultados. El desarrollo de insuficiencia suprarrenal indica la 26 remisión, pero requiere un reemplazo adecuado de glucocorticoides para prevenir síntomas graves como una crisis adrenal (3). Anticoagulación ¿Cuándo y por cuánto tiempo? Varios estudios han mostrado que el hipercortisolismo genera un estado protrombótico. Los factores de coagulación VIII, fibrinógeno y factor de von Willebrand, por ejemplo, muestran mayor actividad y causan prolongación de TPTa. Las plaquetas, tromboxano A2 y complejos trombina-antitrombina también aumentan, mientras que la capacidad fibrinolítica disminuye. En estos pacientes la lesión endotelial crónica, la aterosclerosis, obesidad e hipertensión contribuyen al estado trombogénico. Para determinar el riesgo de trombosis, se debe conocer la epidemiología de la TVP y el EP en pacientes con SC y posteriormente contextualizar el caso según la historia y el escenario clínico del paciente. El riesgo de TEV es 18 veces mayor en pacientes con SC en particular en el primer año tras el diagnóstico. Alcanza un pico 2 a 3 meses poscirugía y las tasas de TEV posoperatoria pueden llegar al 20% (3). Al parecer la caída abrupta en el cortisol estaría implicada en el aumento del riesgo mencionado. En un consenso reciente de manejo del SC por recomendaciones de expertos de aconsejo considerar la anticoagulación para todos los pacientes con alto riesgo de TEV. Por tanto, los pacientes con antecedentes de TEV, trombofilias, hipercortisolismo grave, uso de estrógenos y testosterona, hospitalización prolongada y niveles altos de cortisol posoperatorio deberían anticoagularse (4). Los agentes más utilizados incluyen la heparina de bajo peso molecular, el fondaparinox y los anticoagulantes orales directos. La profilaxis se puede iniciar 24 a 48 horas posterior a la cirugía y continuarla durante 2 a 6 semanas. En pacientes con alto riesgo de TEV se pueden considerar regímenes de 2 a 3 meses. Si se había iniciado la anticoagulación previo a la cirugía, por alto riesgo trombótico, debe suspenderse previo al procedimiento (4). 27 Riesgo cardiovascular El hipercortisolismo crónico eleva el riesgo cardiovascular por varias razones: resistencia a insulina y diabetes, daño endotelial e inflamación crónica que contribuyen a aterosclerosis. La hipertensión se induce por la activación del RM Y del SRAA así como la activación simpática. La hipocalemia resultante de la activación del RM puede causar prolongación del intervalo QT y arritmias graves. Los eventos cardiovasculares ocurren con mayor frecuencia al momento del diagnóstico y en el periodo posoperatorio (1). El manejo de la hipertensión en pacientes con SC se basa en ARM, IECA, ARA II y beta bloqueadores. Los diuréticos se recomiendan solo en estados edematosos, ya que pueden agravar la hipocalemia. Después de la cirugía si hay remisión suele ser necesario disminuir o suspender los fármacos antihipertensivos. Si se sospecha de falla cardiaca o enfermedad arterial coronaria se debe solicitar una valoración cardiológica previa. La aspirina está indicada el manejo posoperatorio de pacientes con alto riesgo cardiovascular o incluso prequirúrgico si el procedimiento se va a retrasar. Las estatinas se deben utilizar en pacientes de alto riesgo, pues tienen un beneficio claramente establecido (1). El manejo de la hiperglucemia y la diabetes es esencial y no debe retrasarse. Cuando la hiperglicemia es leve a moderada se puede utilizar hipoglicemiantes orales como metformina, ISGLT2 y agonistas de GLP-1 sobre todo en pacientes con alto riesgo cardiovascular. La hiperglucemia severa se maneja con insulina y en algunos casos incluso con infusión de insulina. Se debe vigilar el desarrollo de hipoglucemia en el periodo posoperatorio sobre todo si se alcanza la remisión (1). 28 Riesgo de infección Los pacientes con SC asocian inmunosupresión y aumento de riesgo de infecciones tanto típicas como por gérmenes oportunistas. Al igual que con las complicaciones trombóticas la incidencia es mayor durante el hipercortisolismo activo y en los primeros 3 meses posquirúrgicos (3). La infección del tracto urinario, las infecciones de piel y tejidos blandos, la neumonía y el desarrollo de sepsis son los cuadros más frecuentes. La neumonía por Pneumocystis jirovecii (NPJ), un germen oportunista, tiene alta tasa de mortalidad y el riesgo de desarrollarla es mayor durante la disminución rápida de la cortisolemia posquirúrgica o posterior al inicio del tratamiento médico. Se plantea que el mecanismo que explica este cuadro es el de un síndrome de reconstitución inmunológica. Si no se reconoce a tiempo, la NPJ puede ser mortal, y por ello, debe mantenerse la sospecha ante la aparición de disnea , hipoxemia y patrón de vidrio deslustrado en las imágenes de tórax. El tratamiento requiere el uso de trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) y por lo general prednisona (5). No hay pautas actuales para la prevención de la NPJ, algunos reportes de series de casos y estudios retrospectivos indican que el riesgo mayor en los pacientes con SC más grave relacionado con los niveles mayores de cortisol libre en orina. Se sugiere para estos pacientes y los que presenten otros factores de riesgo de inmunodeficiencia la profilaxis con TMP-SMX que debe iniciarse antes de la cirugía o el tratamiento médico para reducción del cortisol y mantenerse al menos 2 semanas o hasta que el paciente no se considere inmunodeprimido. Se administra un dosis diaria de 160-800 mg de TMP-SMX (6). El control de la hiperglucemia es crucial como factor de riesgo de infección; los pacientes hospitalizados en estado grave requieren de manejo con infusión de insulina. Con respecto a la profilaxis para infecciones relacionadas con la cirugía transesfenoidal, una revisión sistemática del 2019 reportó que existen pocos 29 estudios que limitaban la posibilidad de un metaanálisis. Los estudios al momento indican que la tasa de meningitis y de sinusitis a los 30 días posquirúrgicos es baja, sin embargo, hay mucha variabilidad en los diferentes reportes. Lo que sí es claro es que la tasa es mayor cuando existe fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR). Los antibióticos utilizados en esta revisión de estudios para profilaxis incluían ceftazidima, ceftriaxona, cefazolina, clindamicina y vancomicina. Aunque faltan más estudios, se recomienda la profilaxis en pacientes con riesgo de estas infecciones como la fuga de LCR, la enfermedad sinusal previa y comorbilidades asociadas al SC (7). En nuestro centro la indicación actual para profilaxis antibiótica prequirúrgica es de cefalotina 2 gramos iv 30-60 minutos antes del procedimiento. Tratamiento médico preoperatorio ¿Hay beneficio? Al establecer el diagnóstico de SC lo ideal sería que la cirugía se realice a la brevedad posible. Sin embargo, algunos pacientes sufren retraso, ya sea por falta de acceso a la cirugía o por presentar una enfermedad severa que requiera estabilización. En estos casos, se debe iniciar la terapia médica preoperatoria con objetivo de reducir la cortisolemia o bloquear los receptores de GC. Entre los beneficios propuestos están reducir la hiperglucemia, la hipertensión, la hipocalemia, las infecciones, el riesgo de sangrado posoperatorio y minimizar la posibilidad de insuficiencia adrenal. A pesar de esto hay controversia en las diferencias en cuanto a morbilidad y mortalidad entre los pacientes que reciben tratamiento médico prequirúrgico y los que no. Un registro europeo grande no mostró diferencias entre estos pacientes, sin embargo, debe indicarse que los pacientes que recibieron terapia médica prequirúrgica eran considerados más enfermos (8). 30 Si se decide iniciar esta terapia la mayoría de expertos recomiendan inhibidores de la esteroidogénesis suprarrenal por su inicio de acción más rápida. En nuestro medio disponemos de ketoconazol; de uso preferente en Europa y E.U.A se encuentra el osilodrostat. Otro fármaco disponible en el medio es la cabergolina, un agonista dopaminérgico, que reduce la producción de ACTH por adenomas. El ketoconazol induce una disminución rápida del cortisol a una dosis de 600 a 800 mg por día. Según un estudio retrospectivo multicéntrico francés del 2014 se documentó que el 50 % de los pacientes normalizaban el cortisol libre a los 4 meses de su inicio, además un 25 % de pacientes lograban una reducción del 50% del cortisol (9). Existe una estrategia conocida como bloqueo y reemplazo, que consiste en utilizar dosis más altas de inhibidores de la esteroidogénesis en pacientes más graves, pero administrando dosis de reemplazo con hidrocortisona o dexametasona para evitar la insuficiencia adrenal. En pacientes menos graves se prefieren dosis más bajas de ketoconazol (para nuestro medio) de 200 mg 2 veces al día, ya que la insuficiencia adrenal también es frecuente incluso a estas dosis. Debe considerarse los efectos adversos de estos fármacos incluyendo la hepatotoxicidad. Por tanto, la terapia médica preoperatoria debe ofrecerse principalmente si la cirugía se va a retrasar o no es posible y si el hipercortisolismo es severo o amenazante para la vida. Glucocorticoides en el posoperatorio Hay dos protocolos de reemplazo de GC que predominan en la mayoría de centros: 1) GC intra y posoperatorios tempranos y 2) ningún GC hasta la documentación de un nivel bajo de cortisol o el desarrollo de signos de insuficiencia adrenal. El primer esquema suele utilizarse para pacientes que no se logran controlar previo a la cirugía, se les suspende los GC unos días después de la cirugía para medir los niveles séricos de cortisol. Dado que el eje HHS en los pacientes con EC es considerablemente activo, los niveles de cortisol pueden permanecer elevados en las primeras 10 horas poscirugía, es que en muchos centros se prefiere el segundo esquema y no se administra ningún GC hasta confirmar la remisión o documentar 31 signos de hipoadrenalismo (hipotensión, mareos, debilidad, náuseas y dolor abdominal). Los pacientes que reciben terapia médica preoperatoria suelen tener niveles más bajos de cortisol y por lo regular se les indica una dosis de estrés de GC intravenosos perioperatorio para prevenir la insuficiencia adrenal. Los inhibidores de la esteroidogenesis deben suspenderse varios días antes de la cirugía para no entorpecer la valoración posquirúrgica. Los GC se indican en pacientes con niveles de cortisol < 5 mcg /dl y también para concentraciones de 5-10 mcg/dl ya que también pueden asociar hipoadrenalismo o presentar una remisión tardía. En caso de niveles de 10-15 mcg/dl se considera el reemplazo si hay datos de insuficiencia adrenal. La dosis de reemplazo son variables según los reportes. Las guías de las sociedades de endocrinología recomiendan hidrocortisona 10-12 mg /m2/día en 2- 3 dosis. Sin embargo, muchos expertos prefieren dosis de 20 mg de hidrocortisona 2-3 veces al día con una reducción gradual de 2 a 4 semanas según tolerancia. La dexametasona tiene vida media prolongada y debe evitarse en el posquirúrgico porque prolongan la supresión del eje HHS (9). Monitorización posoperatoria En el caso de la EC, la cirugía transesfenoidal puede provocar disfunción hipofisiaria provocando hiponatremia o diabetes insípida (DI). La hiponatremia se desarrolla por síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) y se describe en 5-30 % de los casos de cirugía hipofisiaria de cualquier causa. Su pico de presentación está entre los días 4-7. Se recomienda la restricción de líquidos posoperatorios para reducir el riesgo de hiponatremia. Se ha reportado DI transitoria en 4-30 % de pacientes con lesiones selares. Suele desarrollarse 24 a 48 horas después de la cirugía y resuelve de 3-5 días (3). 32 En estos pacientes se recomienda medir sodio sérico cada 6 a 12 horas y la osmolaridad urinaria diariamente, así como mantener control estricto de ingestas y excretas. El incremento de la diuresis hipotónica (250-300 ml/h durante más de 2 horas) con incremento del sodio sérico (>145 mmol/l) por lo general significa DI. En estos casos, se puede utilizar desmopresina según sea necesario, en lugar de utilizar esquema programado para evitar el riesgo de hiponatremia. La valoración de la función hipofisiaria anterior se debe realizar en las siguientes 4- 6 semanas (10). El hipotiroidismo es frecuente posterior a la cirugía por EC y es reversible en la mayoría de pacientes. Se debe medir tiroxina libre 1-2 semanas después de la cirugía y revalorar 4-6 semanas después. La recuperación del eje HHS debe valorarse periódicamente con niveles séricos de cortisol de la mañana. Se debe recomendar la realización de una resonancia magnética (RM) de hipófisis para evaluar el éxito quirúrgico. Adrenalectomía unilateral y bilateral Los adenomas suprarrenales unilaterales pueden extirparse quirúrgicamente, la vía laparoscópica es el estándar actual y logra tasas de curación > 90%. La glándula contralateral remanente puede tardar meses en recuperarse por lo que estos pacientes deben suplementarse con dosis bajas de hidrocortisona (15-20 mg). Un método práctico consiste en mediciones de cortisol sérico cada 3 meses, los pacientes con niveles < 7,5 ng/dl deben continuar con la sustitución esteroidea, mientras los que tengan valores > 18 mcg/dl pueden suspenderlo. Con valores intermedios, se recomienda realizar pruebas de estrés con ACTH. En cuanto al manejo preoperatorio de estos pacientes, de igual manera se recomienda el uso de ARM, IECAs y ARA II para el control de la hipertensión. El manejo de la hiperglicemia estricto para prevenir complicaciones infecciosas puede requerir el uso de insulina en esquema o infusión. Las recomendaciones sobre la 33 profilaxis antitrombótica son similares a las del paciente que se someterá a cirugía transesfenoidal; se recomienda mantenerla al menos 4-6 semanas después de la cirugía. Los pacientes que se someterán a adrenalectomía bilateral, como los pacientes con EC que no alcanzan la remisión por medio de la cirugía transesfenoidal deben recibir tratamiento con glucocorticoides a dosis de estrés. Se recomienda una dosis de 50- 100 mg intravenosa antes del procedimiento y una dosis de continuación de 150- 200 mg en dosis divididas por 1-3 días. Entre los días 3-4 la mayoría de pacientes pueden traslaparse a una dosis de mantenimiento oral. Cuando la dosis de hidrocortisona sea menor a 40 mg/día se inicia la administración de fludrocortisona para el reemplazo mineralocorticoide. Los pacientes a los que se les realiza adrenalectomía bilateral se deben vigilar por el desarrollo de síndrome de Nelson, que consiste en una proliferación tumoral hipofisiaria de células corticotropas en microadenomas preexistentes debido a pérdida de la retroalimentación negativa por GC (11). 3. FEOCROMOCITOMA Un feocromocitoma es un tumor secretor de catecolaminas que se desarrolla a partir de las células cromafines de la médula suprarrenal. Son lesiones infrecuentes, con una incidencia anual de 2-8 casos/ millón de personas (1). Como causa de hipertensión secundaria su prevalencia se ha estimado en 0,1-0,6%. Es importante, si se plantea el diagnóstico, confirmar, localizar y resecar estas lesiones, ya que la hipertensión que producen se puede curar, los paroxismos adrenérgicos pueden ser mortales, se estima que el 10% de ellos son malignos y hasta en 40% tienen componente familiar. Los tumores secretores de catecolaminas suelen tener igual frecuencia en hombres y en mujeres, estos son más frecuentes entre la tercera y quinta décadas de la vida. 34 Aproximadamente el 95% de los tumores secretores de catecolaminas son intrabdominales y prácticamente el 90% son suprarrenales. Los feocromocitomas malignos son histológica y bioquímicamente iguales a los benignos. Las pistas fiables para sospechar malignidad es la invasión local o metástasis a distancia que podrían aparecer incluso varios años después de la resección quirúrgica. Por tanto, incluso cuando una feocromocitoma se considere benigno, debe tener seguimiento a largo plazo. Fisiopatología y manifestaciones clínicas relevantes: Las células de la medula suprarrenal (células cromafines) sintetizan catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) a partir del aminoácido tirosina. Las catecolaminas afectan numerosos procesos cardiovasculares y metabólicos, aumentan la frecuencia y contractilidad cardiacas, la presión arterial y la velocidad de conducción cardíaca (1). Estas acciones están mediadas por receptores acoplados a proteína G, conocidos como receptores adrenérgicos que se han denominado alfa, beta y dopaminérgicos; cada uno con subtipos 1 y 2. A efectos de esta revisión, cabe mencionar que el receptor adrenérgico alfa 1 media la contracción de musculo liso vascular y, por tanto, su estimulación causa vasoconstricción y aumento de la presión arterial. Los receptores beta 1 median los efectos cardiacos y su estimulación induce aumento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad. Además, incrementan la secreción de renina por el riñón. Los efectos de la concentración elevada de catecolaminas se asocian a hipertensión, la cual puede ser sostenida o paroxística. Debe indicarse que aproximadamente entre 5-15 % de los pacientes tienen presión arterial normal. Los paroxismos que marcan la inestabilidad de la presión arterial se relacionan con liberación episódica de las aminas, hipovolemia crónica y reflejos simpáticos alterados (1). 35 Las manifestaciones de la hipotensión ortostática, como mareos y síncope, podrían ser la forma de presentación, sobre todo cuando los tumores liberan más adrenalina y dopamina (1). Los paroxismos clínicos pueden tener presentación muy variable e incluir palpitaciones, tremor, cefalea, palidez y diaforesis. La triada clásica de síntomas en pacientes con feocromocitoma consiste en cefalea episódica, sudoración y taquicardia. La crisis adrenérgica puede estar marcada por opresión torácica y disnea seguidas de palpitaciones y cefalea pulsátil. El efecto vasoconstrictor periférico produce frialdad y palidez periférica. El final de la crisis se marca por la precepción de aumento de calor corporal y sudoración. La frecuencia de presentación de las crisis es sumamente variable desde varias veces al día o incluso 1-2 veces al mes. Signos clínicos pueden incluir retinopatía hipertensiva, angina, constipación, hiperglucemia, fenómeno de Raynaud, eritocitosis e hipercalcemia. La hiperglucemia y la eventual diabetes mellitus son mediadas por la inhibición de la liberación de insulina al estimular los receptores alfa. En raras ocasiones ocurre una cardiomiopatía por exceso de catecolaminas que puede cursar con edema pulmonar y que es similar a la miocardiopatía de Takotsubo. Consideraciones preoperatorias: Las tasas de supervivencia a la cirugía son del 98-100% (1). Sin embargo, se requiere de un abordaje multidisciplinario con destreza y experiencia, ya que es un procedimiento de alto riesgo. Las complicaciones más frecuentes son la inestabilidad de la presión arterial intraoperatoria y la hipotensión posoperatoria. En pacientes con feocromocitomas no diagnosticados que se someten a cirugía por otras razones, las tasas de mortalidad aumentan debido a crisis hipertensivas y arritmias letales. 36 Para preparar el paciente con feocromocitoma para la cirugía existen formas de preparación farmacológica que se deben aplicar incluso en pacientes normotensos. Sin embargo, al momento no hay ECA que comparen diferentes enfoques y no hay un esquema universalmente aceptado. El bloqueo combinado alfa y beta adrenérgico es uno de los métodos de control de la presión arterial y de prevención de las crisis hipertensivas intraoperatorias. Bloqueo alfa-adrenérgico previo a la cirugía: El bloque alfa-adrenérgico se inicia de 7-14 días antes de la cirugía con aumento gradual de la dosis hasta lograr las metas de PA (12). Los fármacos que se prescriben con frecuencia son la fenoxibenzamina (bloqueador no selectivo y no competitivo de los receptores alfa) o la doxazosina (bloqueador selectivo y competitivo de receptores alfa). Solo existe un ECA, el estudio PRESCRIT (13), que compara el tratamiento prequirúrgico con estos fármacos. No se encontraron diferencias en cuanto al logro del rango meta que se definió como objetivo y el tiempo de duración. Sí se encontró que la fenoxibenzamina se asoció con mayor estabilidad hemodinámica durante la cirugía. Un metaanálisis de 1344 pacientes (14) concluyó que el bloqueo alfa adrenérgico no selectivo (fenoxibenzamina) fue más efectivo en la prevención de las fluctuaciones intraoperatorias de la PA. Sin embargo, dado el costo de esta terapia y el perfil efectividad similar, efectos adversos más favorables y menor costo en muchos centros se prefiere el uso de bloqueadores alfa-1 selectivos (doxazosina, terazosina o prazosina). La dosis inicial de doxazosina es 1mg HS y se titula en dosis 2 veces al día y se aumenta la dosis 1-2 mg cada 3 días según sea necesario. La dosis final suele estar entre 3-10 mg 2 veces al día. El objetivo de PA es el valor menor considerado normal para la edad (ej. PA 120/80 mmHg) aunque el objetivo debe estar en función de la edad y las comorbilidades del paciente. 37 La fenoxibenzamina se inicia con dosis de 10 mg una o dos veces al día y se aumenta gradualmente de 10 a 20 mg en dosis dividas cada 2-3 días. La dosis final suele estar entre 20-100 mg al día. La PA debe controlarse 2 veces al día, tanto en posición sentado como de pie. Se recomienda el inicio de dieta alta en sodio (aproximadamente 5 g por día) en el segundo o tercer día del inicio de bloqueo alfa adrenérgico, debido a la contracción volumétrica mediada por catecolaminas y el ortostatismo mediado por el bloqueo alfa. En una publicación del 2019 en Anesthesiology Clin, se indica que la idoneidad del bloqueo alfa adrenérgico puede definirse según los criterios de Roizen que incluyen una PA < 160/90 mmHg 24 horas antes de la cirugía, ausencia de hipotensión ortostática, ausencia de alteraciones del segmento ST o de la onda T y no más de 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto (15). Aunque hay estudios observacionales de protocolo de preparación sin bloque alfa que han descrito resultados similares, estos tienen muchas limitaciones y en la actualidad no se recomienda. Bloqueo beta-adrenérgico: No se recomienda el inicio del bloqueo beta-adrenérgico antes que el bloqueo alfa, ya que la estimulación alfa sin oposición beta induciría un incremento marcado de la PA que puede ocasionar descompensación cardiovascular (1). Una vez logrado el bloqueo alfa de forma eficaz, el beta se inicia por lo general 2 o 3 días antes de la cirugía. Debe tenerse precaución en pacientes asmáticos o con insuficiencia cardiaca. Se sugiere inicio de dosis bajas, por ejemplo 10 mg de Propranolol cada 6 horas o 12,5 mg de metoprolol 2 veces al día. Si se tolera, al segundo día puede pasarse a una dosis única de acción prolongada y se aumenta según sea necesario para 38 alcanzar una frecuencia cardíaca de 60-80 latidos por minuto). Se propone dosis máxima de metoprolol de 200 mg . Bloqueo de canales de calcio: En muchos centros se recurre a estos fármacos para la preparación preoperatoria de pacientes con feocromocitoma. Su principal función es complementar el control de la PA con el protocolo de bloqueo adrenérgico dual cuando no se logra alcanzar los objetivos deseados. En la mayoría de publicaciones de las sociedades de endocrinología se describe que el nicardipino es el fármaco más utilizado con dosis iniciales de 30 mg dos veces al día (1). Aunque está claro que su uso exclusivo en este escenario no previene todas las alteraciones hemodinámicas, sí hay publicaciones que indican que su uso se asocia a bajas tasas de mortalidad (16). Se recomienda también como opción al nicardipino, el amlodipino con dosis inicial de 2,5 – 5mg una vez al día. Otros fármacos utilizados: La metirosina es un inhibidor de la síntesis de catecolaminas que bloquea la enzima tirosina hidroxilasa. Se reserva en la mayoría de casos para pacientes que no pueden ser tratados con el protocolo usual por causas cardiopulmonares comórbidas asociadas. En ocasiones se asocia al bloque adrenérgico combinado cuando la resección quirúrgica es compleja o se planea adicionar tratamiento con radiofrecuencia (1). Crisis hipertensivas: A pesar de una preparación preoperatoria adecuada, cabe destacar que se pueden presentar periodos de inestabilidad hemodinámica antes y durante el procedimiento. En este sentido, la intubación endotraqueal y la manipulación de la glándula pueden generar liberación de catecolaminas y desencadenar la crisis. Existen algunas 39 publicaciones que han identificado factores que pueden predecir riesgo de crisis hipertensivas. Un estudio retrospectivo de 73 pacientes (17), indicó que las concentraciones más elevadas de noradrenalina previo a cirugía, un tamaño tumoral más grande (> 4 cm) y una hipotensión ortostática pronunciada (> 10 mmHg) después del bloqueo alfa adrenérgico se asociaron con más frecuencia a crisis hipertensivas. Otra publicación del 2023 describió principalmente el tamaño tumoral (> 3,35 cm) y la administración de amlodipino para control de la PA como predictores de crisis hipertensivas (18). En cuanto al manejo de la crisis, lo que se recomienda es el uso de nitroprusiato intravenoso, fentolamina o nicardipino. El nitroprusiato es un vasodilatador ideal por su rápido inicio de acción y corta duración. Se indica en infusión intravenosa a dosis de 0,5 – 5 mcg/kg/minuto, con ajuste en pocos minutos para la meta deseada. Para no sufrir incrementos de la concentración de tiocianato a más de 1 mmol/l, no se recomienda que la velocidad de infusión exceda 3 mcg/kg/minuto. La fentolamina es un bloqueador alfa adrenérgico no selectivo de acción corta, se administra una dosis inicial de 1 mg de prueba seguida de dosis repetidas de 5 mg si es necesario o en infusión continua. La respuesta a este fármaco se presenta 2- 3 minutos después de la administración de la dosis y puede duran 10-15 minutos. Otras complicaciones: Las arritmias pueden tratarse con lidocaína ( 50-100 mg iv) o esmolol (50 – 200 mcg/kg/minuto iv). La hipotensión que puede ocurrir durante la cirugía y después de la ella se maneja con reposición adecuada de líquidos; esta compilación es menos frecuente en pacientes que recibieron bloqueo alfa adrenérgico preoperatorio con adecuada expansión de la volemia. La hipoglucemia puede ocurrir en 10-15 % de los pacientes secundario a la eliminación de supresión de la secreción de insulina por las catecolaminas. La 40 glucemia sérica amerita monitoreo estricto durante las primeras 24 a 48 horas posquirúrgicas. Otras recomendaciones: La última dosis de bloqueantes alfa y beta adrenérgicos se administra a primera hora de la mañana el día de la cirugía. Debe tratar de evitarse el fentanilo, la ketamina y la morfina, ya que pueden potenciar la liberación de catecolaminas por el tumor (1). Se prefiere la inducción anestésica con Propofol, etomidato o barbitúricos en combinación con opiodes sintéticos. Se recomienda evitar los gases anestésicos halotano y desflurano. Se recomienda el monitoreo invasivo de la PA, si se documenta falla cardíaca o caída del gasto cardíaco, se sugiere la monitorización de la presión de enclavamiento capilar pulmonar (1). Embarazo: En la pacientes gestante el feocromocitoma puede inducir la muerte del feto y la madre. La técnica de imagen recomendada para diagnóstico es la RM sin gadolinio. Las crisis hipertensivas se tratan de igual manera que en no gestantes, aunque debe evitarse el uso de nitroprusiato. La preparación preoperatoria es la misma que para paciente no gestante. 4.INSUFICIENCIA ADRENAL La insuficiencia adrenal (IA) o suprarrenal puede ser primaria o secundaria. La forma primaria es producto del déficit de glucocorticoides en contexto de una patología propia de la glándula, mientras que la enfermedad secundaria o central se debe al déficit de ACTH. Una característica distintiva entre estas entidades es que en la insuficiencia adrenal secundaria no se produce déficit de mineralocorticoides, puesto que el SRAA está íntegro. 41 La insuficiencia suprarrenal primaria fue descrita por Thomas Addison en 1855 y por ello a esta variante se le conoce como enfermedad de Addison. En ese momento la adrenalitis tuberculosa era la causa más común. Actualmente la tuberculosis (TB) causa entre el 7-20 % de los casos. A nivel occidental la etiología autoinmunitaria explica el 70% de los casos. En el 75% de estos pacientes se documentan anticuerpos, específicamente anticuerpos anti-21-hidroxilasa. Además, cerca de la mitad de estos pacientes tienen otra enfermedad autoinmune asociada, siendo el hipotiroidismo la más frecuente. La adrenalitis autoinmunitaria puede formar parte de un conjunto de trastornos también autoinmunes denominados síndrome poliglandular autoinmune (SPA). El SPA tipo II, el más frecuente, incluye enfermedad de Addison, enfermedad tiroidea autoinmune, DM e hipogonadismo (1). Las etiologías infecciosas deben tenerse en cuenta en el trabajo diagnóstico de un paciente con insuficiencia adrenal. La TB, las micosis sistémicas (histoplasmosis, criptococosis, blastomicosis), las infecciones por CMV Y HIV deben tenerse en cuenta. Las metástasis suprarrenales, generalmente de neoplasias pulmonares o de mama, raramente inducen insuficiencia adrenal. La hemorragia debe tenerse en mente en pacientes críticamente enfermos, como en septicemia, siendo un germen frecuente Pseudomonas aeruginosa. En cuanto la IA secundaria o central la principal causa es la administración de esquemas de tratamiento con glucocorticoides exógenos que induce la supresión del eje HHS. A este respecto, se considera necesario realizar algunas anotaciones respecto del uso crónico de esteroides. La respuesta a los GC es muy variable entre las personas y no existe un parámetro absoluto que prediga la supresión suprarrenal según el tipo de esteroide (1). Según estudios de potencia de los GC se puede afirmar que las dosis de 20 mg de hidrocortisona, 5 mg de prednisona y 0,75 mg de dexametasona son bioequivalentes por vía oral (1). En cuanto a la dosis y duración, se debe prever que ocurrirá atrofia suprarrenal con el déficit consecuente en todo paciente que tome más de la equivalencia de 30 mg 42 de hidrocortisona por día vo (> 7,5 mg de prednisona o > 0,75 mg de dexametasona) por 3 semanas. Fisiopatología y manifestaciones clínicas relevantes: Los pacientes con enfermedad primaria tienen por lo general déficit de glucocorticoides y mineralocorticoides. La característica clínica más distintiva de las formas primaria y secundaria es la pigmentación de la piel, que está presente en casi todos los pacientes con enfermedad primaria. En la mayoría de casos, la instauración de la enfermedad es gradual y puede cursar indetectable hasta que otra patología o situación de estrés desencadena una crisis adrenal. La manifestación predominante de la Crisis Adrenal (CA) es la hipotensión, pero por lo general también asocian síntomas inespecíficos como anorexia, náusea, vómitos, dolor abdominal, debilidad, fatiga y podría asociar estados confusionales. La deficiencia de GC induce hipotensión al causar menor respuesta vascular a la angiotensina II y a las catecolaminas. Además, los GC son necesarios para la síntesis de adrenalina en la médula suprarrenal. El déficit de aldosterona deteriora la capacidad de retención de sodio y las respuestas vasoconstrictoras vasculares. La pérdida de las acciones renales de la aldosterona conducen a hiponatremia e hiperpotasemia. Las manifestaciones de la insuficiencia adrenal crónica suelen ser más inespecíficas y contribuyen al retraso del diagnóstico. La fatiga es extremadamente frecuente (85-90%), pérdida de peso, quejas gastrointestinales (vómitos, dolor abdominal, diarrea que puede alternar con constipación), debilidad, mialgias e incluso se describen manifestaciones psiquiátricas (deterioro de memoria, delirium, depresión, psicosis). 43 Consideraciones preoperatorias: Los corticoesteroides en dosis de estrés perioperatorios han sido el estándar de práctica desde que se reconoció que en pacientes sometidos a tratamiento prolongado con estos agentes puede desarrollarse insuficiencia suprarrenal al suspenderlos. Las primeras recomendaciones se basaron en determinaciones incorrectas de cuánto cortisol se secreta bajo situaciones de estrés y cuánto se mantiene esta secreción. Se liberan aproximadamente 20 mg de cortisol por día. Esta molécula es lipofílica y está altamente unida a proteínas (60-80% a la globulina transportadora de cortisol y 15-35% a la albumina). Después de una cirugía mayor sin complicaciones se incrementan las concentraciones de citocinas y CRH. Ahora se sabe que raramente la secreción de cortisol excede los 100 mg /día después de una cirugía y en procedimientos menos invasivos es hasta un 25-30 % de ese valor (19). Actualmente persisten muchas interrogantes sobre la terapia suplementaria con esteroides; una de ellas es la rapidez con la que se recupera el eje HHS luego de suspender los corticosteroides. En un metaanálisis de 74 estudios que involucraron 3753 pacientes en tratamiento esteroidal, se reportó que hasta un 25 % de pacientes que cumplían la definición de IA, la mantenían hasta 6 meses después de suspender el tratamiento (20). En general, la suplementación es un acto común en pacientes que se someterán a cirugía, más por el temor a las consecuencias de la IA, que por los riesgos de los corticosteroides a corto plazo. Administración de corticosteroides en el preoperatorio para prevenir una CA: ¿En qué pacientes no se requiere esteroides suplementarios en el periodo perioperatorio?. No se recomienda en pacientes que tienen menos de 3 semanas de tratamiento esteroideo. Tampoco en los que utilizan dosis equivalentes de menos de 5 mg de prednisona por día si se está seguro de no haber utilizado dosis más altas. 44 No se recomienda cuando se trata de procedimientos de baja complejidad (p.ej. cirugía de catarata, biopsias, procedimientos dentales) ¿En quiénes sí se recomienda la suplementación sin pruebas adicionales? En pacientes con diagnóstico de insuficiencia adrenal primaria o secundaria por hipopituitarismo. También en pacientes con SC secundario a exposición a esteroides y en pacientes que reciben dosis de esteroides orales mayores a 5 mg de prednisona, o su equivalente, durante más de 3 semanas en los últimos 3 meses. Se recomienda también la sustitución en pacientes que reciben esteroides inhalados a dosis altas (beclometasona 1,5 mg/día; fluticasona > 8 mg/kg/día). Recomendaciones sobre la dosis: La suplementación con corticosteroides se encuentra en relación con el tipo de cirugía, ya que el nivel de estrés varía con los distintos tipos de cirugía. Las recomendaciones actuales sobre la dosis no están basadas en ECA, sino en opinión de expertos (21). Los pacientes con IA secundaria deberían mantener una función mineralocorticoide normal, por lo que no se utiliza fludrocortisona en el periodo perioperatorio. En la mayoría de publicaciones se recomienda que los pacientes tomen su dosis diaria habitual de esteroides y luego se aplique la primera dosis de hidrocortisona antes del inicio de la cirugía. El esquema de dosis recomendado (según tipo de cirugía) publicado por autores de la Clínica Mayo en el año 2020 se resume así (21): 1.Cirugia superficial (dental, biopsia, catarata): no se indican esteroides suplementarios. 2.Cirugía menor (p.ej. hernia inguinal): 25 mg de hidrocortisona iv antes del inicio del procedimiento. 45 3.Cirugía moderada (p. ej. histerectomía, reemplazo articular): 50 mg de hidrocortisona iv antes del inicio, luego 25 mg cada 8 horas por 1-2 días. 4.Cirugía mayor (p.ej. bypass coronario, trauma, cirugía prolongada, cirugía que implique retraso de la vía oral): 100 mg de hidrocortisona iv antes del inicio y luego 50 mg cada 8 horas por 2-3 días). A diferencia del esquema anterior, en el año 2020 se publicó una guía de la Asociación de Anestesistas, el Real Colegio de Médicos y la Sociedad de Endocrinología del Reino Unido (19), que presenta diferencias en el manejo de la suplementación: Para pacientes con IA primaria o secundaria se recomienda: 1.Para cirugía bajo anestesia general o regional se recomienda hidrocortisona 100 mg iv en la inducción seguido del inicio de infusión continua con 200 mg de hidrocortisona por 24 horas. En el posoperatorio continuar infusión con 200 mg de hidrocortisona si no se puede iniciar la vía oral (alternativamente 50 mg im cada 6 horas). Al reiniciar la vía oral se recomienda doblar la dosis de hidrocortisona oral previa por 48 horas o incluso por 1 semana en casos de cirugía mayor. 2. En casos de labor de parto y parto vaginal también se recomienda hidrocortisona 100 mg iv al comienzo, seguido por infusión continua de 200 mg de hidrocortisona por 24 horas. De igual manera, al reiniciar la vía oral doblar la dosis de hidrocortisona previa por 48 horas. En caso de cesárea se maneja igual que la cirugía bajo anestesia. 3. Para procedimientos intestinales que requieren laxantes o enema: considerar líquidos y GC durante la preparación, sobre todo para pacientes que utilizan fludrocortisona o vasopresina. Se recomienda administrar 100 mg de hidrocortisona iv o im durante el procedimiento y al reiniciar la vía oral doblar la dosis de hidrocortisona oral previa por 24 horas . 46 Para pacientes que reciben dosis de esteroides > 5mg de prednisona ( o su equivalente) por 4 semanas o más previo a la cirugía: 1.Para cirugía mayor hidrocortisona 100 mg iv en la inducción seguido de infusión continua de 200 mg de hidrocortisona por 24 horas. En el posoperatorio 100 mg de hidrocortisona en infusión de 24 horas mientras se recupera la vía oral. Si la recuperación es adecuada reiniciar la misma dosis de hidrocortisona previa a cirugía. 2.Para cirugía de superficie e intermedia hidrocortisona 100 mg iv en la inducción, seguido de infusión continua de 200 mg de hidrocortisona por 24 horas. En el posoperatorio doblar la dosis de hidrocortisona previa por 48 horas y luego seguir con su dosis usual. 3.Para procedimientos intestinales que requieren laxantes se recomienda suplementar igual que a pacientes con IA primaria si hay riesgo de crisis adrenal. 4.La labor de parto y parto vaginal se recomienda hidrocortisona 100 mg iv al inicio, seguido de infusión continua de 200 mg de hidrocortisona iv por 24 horas. La cesárea se suplementa como cirugía mayor. Por último, la hipotensión se ha considerado el signo principal de la CA aguda, pero debe tomarse en cuenta que puede presentarse de forma tardía. Debe mantenerse alerta por síntomas de malestar general, somnolencia, náuseas y vómitos. Se debe monitorear la PA de pie y en decúbito supino para detección de ortostatismo. La hiponatremia es frecuente pero no siempre. La hipertermia persistente puede indicar una crisis adrenal, pero, por lo general, se debe a complicaciones infecciosas. No se debe suspender la suplementación con esteroides por este motivo. 5.AlDOSTERONISMO PRIMARIO El Aldosteronismo primario (AP) es un síndrome caracterizado por hipertensión, inhibición de la actividad de renina plasmática y aumento de la secreción de 47 aldosterona. La hiperplasia idiopática bilateral (HIB) y los adenomas productores de aldosterona son las causas más comunes, representando un 60% y 30% respectivamente (1). Anteriormente no se consideraba el diagnóstico de aldosteronismo primario si no se presentaba hipocalemia espontanea, la evaluación en esos casos requería la suspensión de medicamentos antihipertensivos al menos 2 semanas. De esta manera, se estimaba una prevalencia baja (< 0,5%) de aldosteronismo en los hipertensos. En la actualidad las estimaciones indican que la entidad es responsable del 5-20% de los casos de hipertensión. El AP es una de las principales causas de hipertensión secundaria. Fisiopatología: Las manifestaciones del síndrome se explican en gran medida por los efectos de la aldosterona la cual, principalmente, aumenta el número de canales de sodio en la membrana luminal de las células principales de los túbulos colectores, produciendo una mayor reabsorción de sodio y, debido a que el lumen tubular se torna electronegativo, se favorece la secreción de potasio por la membrana luminal. A pesar de estos efectos, los pacientes no suelen cursar hipovolémicos gracias a un fenómeno llamado escape de la aldosterona inducido por la expansión de volumen inicial. Se plantea que mecanismos como el incremento de la secreción de péptido natriurético auricular (PNA) y la reducción del número de constraportadores de sodio-cloro en el túbulo distal estimularían la diuresis que impide la hipervolemia. En cuanto a la hipocalemia, ocurre un fenómeno similar en el que la pérdida renal de potasio mediada por aldosterona se contrarresta con el estímulo de reabsorción generado por la detección de niveles séricos de potasio bajos. De esta manera, la concentración de potasio puede estar en el límite inferior pero no cae, a menos que otro factor como el uso de diuréticos precipite una mayor pérdida. 48 La hipertensión (dato principal del aldosteronismo primario), se explica por la expansión leve de la volemia, que genera efectos como aumento de la resistencia vascular periférica. Es de destacar la existencia de adenomas suprarrenales con cosecreción de cortisol además de aldosterona. La prevalencia estimada en AP unilateral puede alcanzar el 23%. Estos adenomas tienen varias características, incluyendo mayor tamaño (> 20 mm), mayores tasas de intolerancia a la glucosa, proteinuria y eventos cardiovasculares, en comparación con los adenomas que solo secretan aldosterona. Se considera importante evaluar la cosecreción de cortisol sobre todo para lesiones detectadas por tomografía computarizada y las de mayor tamaño. La evaluación se realiza mediante una prueba de supresión con dexametasona de 1 mg, y se considera que un nivel de cortisol plasmático > 1,8 mcg/dl es diagnóstica de cosecreción de cortisol (24). Manifestaciones clínicas relevantes Por lo general, el diagnóstico se realiza entre la tercera y la sexta década de la vida. Las características principales son la hipertensión y la hipocalemia. Sin embargo, en los estudios actuales los niveles de potasio por lo general son normales. Se dice que los pacientes con adenomas productores de aldosterona tienen cifras tensionales más elevadas y mayor probabilidad de asociar hipocalemia. Cuando la hipocalemia es importante puede presentarse debilidad y calambres, palpitaciones, polidipsia y poliuria. Las parálisis periódicas son poco frecuentes (1). La cifras de PA suelen ser considerablemente elevadas, aunque la hipertensión maligna es rara. Sí hay asociación con hipertensión resistente (PA no controlada con 3 o más fármacos a dosis máxima, siendo uno de ellos un diurético). En una publicación de Lancet del 2008 (22), se encontró que, de 1616 pacientes con hipertensión resistente, en el 11 % se dio aldosteronismo primario, y de ellos solo el 45 % asociaba hipocalemia. 49 En cuanto a la hipocalemia, en la actualidad se considera que solo 9-37 % de los casos de aldosteronismo primario la cursan. Se presenta con mayor frecuencia en los pacientes que tienen una ingesta normal de sodio, ya que esto promueve la secreción de más aldosterona. La hipocalemia en el paciente con aldosteronismo primario se acompaña de alcalosis metabólica debido en parte a una mayor excreción urinaria de hidrógeno, esto promovido tanto por la hipocalemia en sí, como por el efecto directo de la aldosterona sobre la acidificación. Hay varias publicaciones que demuestran que los pacientes con aldosteronismo primario tienen mayor riesgo de lesión de órgano blanco que otros hipertensos. Un metaanálisis publicado en Lancet en 2017 que revisó 31 estudios con 3838 pacientes con aldosteronismo primario y 9284 con hipertensión esencial, determinó, después de una media de seguimiento de 8,8 años, que los pacientes con aldosteronismo primario tienen mayor riesgo de ictus, enfermedad arterial coronaria, fibrilación atrial y falla cardíaca (23). Consideraciones preoperatorias: Puntos cruciales: 1.En razón de que la prevalencia de hipertensión resistente, hipocalemia y complicaciones cardiovasculares es mayor en pacientes con AP unilateral que en pacientes con AP bilateral y con hipertensión esencial, la guía de la Sociedad Japonesa de Endocrinología para el manejo del AP del 2021 (24) recomienda tratamiento adecuado de las complicaciones antes de la adrenalectomía para la reducción de riesgos durante la inducción anestésica y el procedimiento. En este documento se recomienda claramente la adrenalectomía del lado afectado por su capacidad de curar la hipertensión mediante la normalización del exceso de aldosterona y así limitar la progresión del daño a órgano diana. 2.Se recomienda en esta guía el uso de ARM, como tratamiento de primera línea para el manejo de la hipertensión y la hipocalemia previo a la cirugía. También se 50 recomienda el uso de ARM para pacientes con AP bilateral o unilateral que no desean cirugía. 3.En el posoperatorio la hipercalemia y la lesión renal se presentan con frecuencia por lo que se recomienda controlarlos estrechamente. En particular en los pacientes mayores, la caída de la filtración glomerular y la poca secreción de aldosterona en el lado contralateral son los factores de riesgo para la hipercalemia. 4.Se recomienda la sustitución con GC en los pacientes que tienen AP unilateral con secreción asociada de cortisol. 5.No existen criterios establecidos para juzgar cuándo ocurre la curación bioquímica; por lo general, la concentración de aldosterona plasmática disminuye de forma significativa en el periodo inmediato después de la cirugía (alrededor de una semana). La supresión de la renina y la secreción de aldosterona de la glándula contralateral puede tardar más de un mes en recuperarse. Control de la hipertensión y corrección de la hipocalemia antes de la cirugía: El objetivo de presión arterial para cirugía electiva es de menos de 160/100 mmHg y si las cifras son mayores a 180/110 mmHg, el control de la presión arterial supera la necesidad de la cirugía. Por otro lado, la hipocalemia en el periodo perioperatorio se ha asociado a riesgo de fibrilación auricular (25). Por tanto, se recomienda como fármacos de primera línea los ARM para controlar estos dos factores. Uso de antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona). No hay evidencia clara que respalde el uso de un ARM sobre otro (24), sin embargo, para la selección del fármaco se debe tener en cuenta el efecto antihipertensivo, la mejoría de la lesión de órgano diana, los efectos adversos, la tolerabilidad y los costos. Un estudio aleatorizado realizado en Japón en el 2016 (26) no mostró diferencias significativas en la presión arterial, la concentración sérica de potasio y 51 la función renal entre pacientes tratados con espironolactona (dosis de 25-100 mg/día) y eplerenona (dosis 12,5 -100 mg/día). Se recomienda iniciar dosis bajas de ARM y monitorear cuidadosamente la concentración sérica de potasio y la función renal. Si la hipertensión no se controla con ARM se recomienda agregar otros antihipertensivos, en especial antagonistas de los canales de calcio que tienen pocos efectos en la volemia y la función renal. Monitorización intraoperatoria: La edad avanzada, la hipertensión más prolongada, una TFG baja, una lesión tumoral de mayor tamaño y una secreción de aldosterona suprimida en la glándula contralateral son los factores que más se asocian a probabilidad de hipercalemia. En estos pacientes se recomienda durante el peri y posoperatorio medidas como restricción de aporte de potasio, optimizar aporte de sal y las dosis de antihipertensivos para evitar la hipovolemia y la hipotensión, especialmente cuando inicia el desarrollo de la hipercalemia. Se debe recordar que en algunos pacientes con AP también hay secreción asociada de cortisol y el 20 % de estos pacientes desarrollan IA después de la adrenalectomía. Para ellos se recomienda la sustitución con GC. 6.MANEJO PERIOPERATORIO GENERAL - Evaluación exhaustiva preoperatoria para identificar riesgos específicos: Queda claro que en pacientes con las endocrinopatías mencionadas se requiere de una evaluación exhaustiva previo a ser llevados a sala de operaciones con la finalidad de reconocer riesgos inminentes. De particular interés se debe determinar, previo a una intervención quirúrgica, cuáles pacientes con SC requerirán anticoagulación, profilaxis antibiótica y sustitución esteroidea. El riesgo cardiovascular debe calcularse e intervenir para prevenir un evento mayor tanto pre como posoperatorio. En los pacientes con feocromocitoma se debe tener clara la duración de la terapia de bloqueo adrenérgico previo a la cirugía, así como los factores que pueden anticipar una crisis hipertensiva. Para prevenir una crisis adrenal en pacientes con IA se debe conocer las recomendaciones de sustitución 52 esteroidea según el procedimiento y en los pacientes con uso crónico de esteroides se debe reconocer cuáles tienen necesidad de suplementación y cuáles podrían no necesitarla. El paciente con AP por someterse a adrenalectomía debe estar bien medicado y monitoreado previo a la cirugía para evitar complicaciones asociadas a los cambios de presión arterial y de la concentración de potasio. Por tanto, es claro que se requiere la optimización de los pacientes antes de la cirugía (control de la hipertensión, corrección de electrolitos, control metabólico). Se debe conformar equipos multidisciplinarios de evaluación prequirúrgica de endocrinología, anestesiología y cirugía. 53 7.CONCLUSIONES La valoración preoperatoria, solicitada en el medio principalmente al médico internista, es una herramienta útil para el reconocimiento y la modificación de los factores de riesgo de complicaciones en los periodos pre, peri y posoperatorio. En el caso de los pacientes con endocrinopatías, los aspectos relacionados a su enfermedad se pasan por alto en muchas ocasiones, lo cual puede acarrear complicaciones severas potencialmente mortales. Esto hace necesario que el internista conozca la fisiopatología y las recomendaciones de preparación para estos pacientes. En pacientes con SC en los que se identifica un retraso importante en la cirugía correctiva y que asocian hipercortisolismo severo, se inicia terapia médica con bloqueadores de la síntesis de GC; de igual forma en los que tienen evidencia clara de riesgo de enfermedad tromboembólica se recomienda la anticoagulación. La sustitución con GC posquirúrgica se indican guiados por los niveles de cortisol. Si el riesgo cardiovascular es alto, además, se consideran las estatinas y los antiagregantes plaquetarios. Los pacientes con feocromocitoma que se llevan a sala de operaciones se preparan con un periodo de 1-2 semanas de antelación con bloqueo adrenérgico dual y se buscan en ellos factores predictores de crisis hipertensivas. La preparación farmacológica inadecuada puede precipitar crisis hipertensivas y arritmias potencialmente mortales. 54 En los pacientes con IA primaria que se someten a cirugía se recomienda brindar esteroides en dosis de estrés para prevención de crisis adrenales. En aquellos con exposición a esteroides crónicos se debe conocer la dosis y duración de la exposición para indicarlos a quienes realmente se benefician. Las crisis adrenales no reconocidas tienen alto riesgo de desenlace mortal. El AP es una entidad ahora claramente asociada a hipertensión secundaria y resistente. Tiene en algunos casos alta probabilidad de curación con cirugía, sin embargo, si no se prepara adecuadamente con los fármacos indicados en las recomendaciones de las guías puede asociar complicaciones dadas principalmente por lesión renal y trastornos del potasio. En condiciones ideales la valoración prequirúrgica de estos pacientes debería ser realizada por un equipo multidisciplinario que incluya al endocrinólogo, el anestesiólogo y el cirujano, esto con el fin de obtener los mejores resultados. 55 ANEXOS Figura 1. Flujograma de abordaje perioperatorio síndrome Cushing. Autoría propia basada en la literatura citada (3). Fase Preoperatoria. Manejo de complicaciones con el alto riesgo de mortalidad. Riesgo cardiovascular. Control HTA. -IECAS/ARA II -ARM Control de lípidos. -Estatinas. Control de Glucemia. -Metformina. -ISGLT2 -Insulina en casos severos. -Control riesgo coronario. -Aspirina Riesgo tromboembólico. Considerar anticoagulación. -Antecedentes TEV. -Trombofilia -Hipercortisolismo severo. -Hospitalización prolongada. -Niveles altos de cortisol pos operatorio. -Iniciar de 24 - 48 horas post quirúrgicas y prolongar de 2 - 6 semanas. Riesgo Infeccioso. Considerar profilaxis. -Fuga LCR. -Enfermedad de senos paranasales previo. -Taponamiento nasal. -Comorbilidades propias del SC. Profilaxis para NPJ si cortisol orina > 10 veces limite superior. Tratamiento médico preoperatorio. Considerar sí: -Retraso cirugía. - Hipercortisolism o severo. 56 Figura 2 Flujograma de Manejo Perioperatorio del Síndrome de Cushing. Autoría propia basada en la literatura citada (3). Fase posoperatoria Evaluar Remisión. Niveles cortisol. < 2-5 mcg/dl remisión. > 5-10 mcg/dl no remisión. Reemplazo Glucocorticoides Pacientes estable. No dar GG hasta evaluar remisión. Paciente conTMP. Considerar GC. Paciente con evidencia química o Clinica de IA (cortisol < 5 mcg/dl) iniciar GG. Monitoreo de SSIADH/ DI Hipopituitarismo. Riesgo mayor en exploraciones extensas. -Sodio sérico y osmolaridad urinaria cada 6 a 12 horas. -Control de ingesta y excreta. -Control T4L 1-2 semanas despues de cirugia. Evaluar niveles de T4, FSH/LH Y 6H en 1 mes . 57 Figura 3 Recomendaciones prequirúrgicas en pacientes con Aldosteronismo primario. Autoría propia basada en la literatura citada (24). Adrenalectomía planteada. Antes de la cirugía -Inicio ARM como primera línea. -Meta PA<160/100mmHg. -Concentración potasio normal. -PA no controlada: agregar otro antihipertensivo como calcioantagonista. Despues de la cirugia. -Controlar potasio y función renal seriada. -Reemplazo con GC en pacientes con cosecrecion de cortisol. -Valor corte de cortisol plasmático> 1,8 mcg/dl tras prueba de estimulación con 1mg dexametasona. 58 Tabla 1. Fármacos orales para la preparación pre quirúrgica del Feocromocitoma. Autoría propia basada en la literatura citada (1). FÁRMACO DOSIS EFECTO ADVERSO. Alfa bloqueadores • Fenoxibenzamina. • Doxazosina. Inicial: 10 mg 1-2 veces/día. Máxima: 100 mg/día. Inicial: 1mg/día. Máxima: 20mg/día. Ortostatismo, taquicardia, miosis, congestión nasal, fatiga, eyaculación retrógrada. Efecto de primera dosis, ortostatismo, edema periférico, fatiga, somnolencia. Betabloqueadores. • Propanolol. • Labetalol. 10 mg c/6h. 200 mg 1-2 veces /día. Mareo, fatiga, náuseas, impotencia. Antagonistas del calcio. • Nicardipino. 30 mg 1-2 veces/día . (máximo 120 mg 2 veces /día) Edema, mareo, cefalea, rubor, náuseas. Inhibidor síntesis Catecolaminas. • Metirosina. 100 mg en 3-4 dosis /día (Máximo 4000 mg) Sedación, diarrea, ansiedad, galactorrea, síntomas extrapiramidales. 59 Tabla 2. Dosis de cobertura de esteroides intra y posoperatoria en pacientes con insuficiencia adrenal primaria y secundaria. PROCEDIMIENTO DOSIS INTRAOPERATORIA DOSIS POSOPERATORIA Cirugía bajo anestesia general o regional. Hidrocortisona 100mg IV en la inducción seguido de la infusión continua de hidrocortisona 200mg/24h. Hidrocortisona 200 mg en infusión mientras se mantiene NVO O existen vómitos. Al reiniciar VO Doblar dosis de hidrocortisona previa por 48 horas o una semana en cirugía mayor. Procedimientos intestinales que requieren laxante o enema. Hidrocortisona 100mg IV o IM Al inicio del procedimiento. Considerar líquidos IV o GC durante preparación en pacientes con uso de fludrocortisona o vasopresina. Al reiniciar VO Doblar la dosis de hidrocortisona previo por 24 horas. Labor de parto y parto vaginal. Hidrocortisona 100 mg IV Al inicio de labor seguido por infusión continua de 200 mg Hidrocortisona por 24 h. Alternativa: hidrocortisona 100 mg IM seguido de 50mg c/6h IM. Al reiniciar la vía oral doblar la dosis de hidrocortisona por 48 horas. Cesárea. Se maneja igual que cirugía bajo anestesia general. Autoría propia basada en la literatura citada (21). 60 Tabla 3. Dosis De Cobertura De Esteroides En Pacientes Que Reciben Dosis Supresor De Esteroides (Equivalente De Prednisona > 5mg Por Cuatro Semanas o Más) PROCEDIMIENTO DOSIS INTRAOPERATORIA DOSIS POSOPERATORIA Cirugía mayor Hidrocortisona 100mg IV En la inducción seguido de infusión continua de 200 mg por 24 horas. Alternativa: dexametasona 6-8 mg IV ( si se usa, es suficiente por 24 horas) Hidrocortisona 100 mg en infusión por 24 horas mientras NVO. ( Alternativa hidrocortisona 50 mg c/6h IM) Al reiniciar VO iniciar hidrocortisona a la misma dosis previo a la cirugía. Procedimiento intestinal que requiere laxante o enema. Dar dosis usual de GC Dosis IV Equivalente si se prolonga NVO. Trate como IA Primaria si tiene duda sobre estado del eje HHA o riesgo de IA. Posparto vaginal y labor de parto. Hidrocortisona 100 mg IV Al inicio de labor seguido por infusión continua de 200 mg de hidrocortisona por 24 horas. Alternativa: hidrocortisona 100 mg IM. Seguido de 50 mg c/6h IM. Cesárea. Se maneja como cirugía mayor. Autoría propia basada en la literatura citada (21). 61 BIBlIOGRAFÍA 1. Newell-Price J, Auchus R. Corteza Suprarrenal. In: Auchus R, editor. Tratado de Endocrinologia [Internet]. 14th ed. Elsevier; 2019 [cited 2024 Oct 15]. p. 480–541. Available from: https://search.worldcat.org/title/1131863622 2. Barrett E. La Glándula Suprarrenal. In: Fisiologia medica. 3rd ed. Elsevier; 2016. p. 1006–17. 3. Varlamov E V., Vila G, Fleseriu M. Perioperative Management of a Patient With Cushing Disease. J Endocr Soc [Internet]. 2022 Mar 1 [cited 2024 Oct 15];6(3). 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