UNIVERSIDAD DE COSTA RICA 
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
ANÁLISIS DEL REGISTRO NACIONAL DE ABLACIONES EN ADULTOS DE COSTA 
RICA DEL CENTRO NACIONAL DE ELECTROFISIOLOGÍA, SERVICIO DE 
CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA EN EL PERIODO DE ENERO 
2014 A SETIEMBRE 2020 
 
 
Trabajo final de graduación sometido a la consideración de la Comisión del 
Programa de Estudios de Posgrado en Cardiología para optar por al grado y 
título de Especialista en Cardiología 
 
Kenneth Steele Fonseca 
 
 
 
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 
2021 
  
 
Dedicatoria 
A mi madre, a mis abuelos, a Daniel, a Karolina y a mi familia elegida, por las enseñanzas, 
los consejos y el apoyo a través de los años, además de acompañarme durante el proceso 
de la residencia. 
A mis tutores, por su paciencia y guía. 
A mis pacientes, por permitirme aprender de ellos y crecer como profesional y persona. 
  
II 
 
Agradecimiento 
Al Dr. Hugo Arguedas Jiménez, por su guía y gran apoyo para la realización de este proyecto, 
así como su mentoría durante la residencia. 
Al Dr. Enrique Vives Rodríguez y al Dr. Diego Ávila por su apoyo en la elaboración del 
presente trabajo. Al Dr. Andrés Benavides por su apoyo a la realización del proyecto. 
Al personal de las Unidades de Electrofisiología y Hemodinamia del Hospital Calderón 
Guardia por su colaboración para la elaboración del proyecto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
III 
 
  
IV 
 
Tabla de Contenidos 
Dedicatoria .......................................................................................................................................... II 
Agradecimiento .................................................................................................................................. III 
Tabla de Contenidos............................................................................................................................ V 
Resumen............................................................................................................................................ VII 
Lista de cuadros y figuras ................................................................................................................... IX 
Lista de cuadros ............................................................................................................................. IX 
Lista de figuras ............................................................................................................................... IX 
Lista de abreviaturas .......................................................................................................................... XI 
Introducción ........................................................................................................................................ 1 
Objetivos ............................................................................................................................................. 3 
Objetivo general .............................................................................................................................. 3 
Objetivos específicos ....................................................................................................................... 3 
Marco teórico ...................................................................................................................................... 4 
Radiofecuencia ................................................................................................................................ 4 
Punción transeptal .......................................................................................................................... 4 
Crioablación .................................................................................................................................... 5 
Mapeo electroanatómico y navegación tridimensional ................................................................. 6 
Metodología ........................................................................................................................................ 8 
Resultados ........................................................................................................................................... 9 
Datos epidemiológicos de la población .......................................................................................... 9 
Equipo y técnicas de ablación ....................................................................................................... 10 
Resultados globales ....................................................................................................................... 11 
Resultados por sustrato ................................................................................................................ 16 
Ablación de TRNAV ................................................................................................................... 16 
Ablación de VA .......................................................................................................................... 16 
Ablación del NAV ....................................................................................................................... 17 
Ablación de TA .......................................................................................................................... 17 
Ablación de ICT .......................................................................................................................... 17 
Ablación de MRA/Flutter atípico ............................................................................................... 17 
Ablación de CVP / TV focal ........................................................................................................ 17 
Ablación de TV-sustrato en cardiopatía estructural ................................................................. 17 
V 
 
Ablación de VP en FA ................................................................................................................ 17 
Discusión ........................................................................................................................................... 20 
Conclusiones ..................................................................................................................................... 24 
Bibliografía ........................................................................................................................................ 25 
 
  
VI 
 
Resumen 
Introducción 
La realización de la ablación con catéter como medida de tratamiento crónica para la 
mayoría de las arritmias supraventriculares se encuentra como una recomendación clase I  
o clase II en las guías internacionales, asimismo, la ablación con catéter también tiene un 
nivel alto de recomendación para el tratamiento agudo y crónico de arritmias ventriculares 
refractarias al tratamiento médico estándar.  
Metodología 
Se realizó un análisis retrospectivo de la información registrada en la base de datos del 
Centro Nacional de Electrofisiología, parte del Servicio de Cardiología del Hospital Calderón 
Guardia.  Se recolectó información de los procedimientos de ablación realizados dentro del 
periodo del 01 de enero del 2014 al 31 de setiembre del 2020. 
Se definió el éxito primario agudo del procedimiento según las definiciones internacionales 
establecidas para cada tipo de tratamiento con ablación según sustrato, donde se 
establecen objetivos y puntos meta al final de cada procedimiento de ablación. El éxito 
primario agudo se define durante el procedimiento y antes del egreso de la hospitalización, 
la definición de recurrencia se basó en los registros de seguimiento de los pacientes 
documentados en la base de datos.  
Resultados  
En el periodo de tiempo analizado se realizaron un total de 409 procedimientos de ablación. 
Fueron excluidos del análisis 8 procedimientos debido a datos incompletos dentro del 
registro. El análisis final incluyó un total de 401 procedimientos realizados. La mayoría de 
los procedimientos se realizaron entre el año 2018 y 2020. 
El grupo de sustrato más frecuentemente tratado fueron las VA, representando un 38% del 
total; seguido por la ablación de vía lenta para el tratamiento de la TRNAV, que representó 
un 25% de los procedimientos realizados. El tercer grupo de sustrato en frecuencia de 
procedimientos fue la ablación de ICT, representando un 14% del total. El porcentaje de 
VII 
 
éxito primario agudo global fue de un 93.8% en forma aguda. El porcentaje global de 
recurrencia fue de un 14.5%. Un 7.5% de los procedimientos correspondieron a 
reablaciones por recurrencia arrítmica. El porcentaje de recurrencia global del presente 
estudio fue de 14.5%. El porcentaje global de complicaciones fue de un 3.7%, de las cuales 
fueron complicaciones mayores un 1.7% y un 2.0% complicaciones menores. No se 
presentaron fallecimientos. 
Conclusiones 
El procedimiento de ablación se realizó con mayor frecuencia para el manejo de vías 
accesorias, seguido por la ablación de TRNAV. El tipo de fuente de energía más utilizado fue 
la radiofrecuencia, y el tipo de catéter más utilizado fue el catéter de 4.0 mm. El porcentaje 
de éxito y porcentaje y tipo de complicaciones fue similar al descrito en los registros 
internacionales de ablaciones. Se demuestra que la realización de ablaciones para el 
tratamiento de arritmias en el Centro Nacional de Electrofisiología mantiene estándares de 
éxito y un perfil de seguridad comparable a los reportados a nivel internacional. 
 
 
 
  
VIII 
 
Lista de cuadros y figuras 
Lista de cuadros 
Cuadro 1. Características epidemiológicas de la población sometida a procedimientos de 
ablación en el Centro Nacional de Electrofisiología, del 01 de enero del 2014 al 30 de 
setiembre de 2020. 
Cuadro 2. Técnicas y equipo utilizado en los procedimientos de ablación en el Centro 
Nacional de Electrofisiología, del 01 de enero del 2014 al 30 de setiembre de 2020. 
Cuadro 3. Complicaciones agudas presentadas en los procedimientos de ablación en el 
Centro Nacional de Electrofisiología, del 01 de enero del 2014 al 30 de setiembre de 2020. 
Lista de figuras 
Figura 1. Procedimientos de ablación realizados por año en el Centro Nacional de 
Electrofisiología, del 01 de enero del 2014 al 30 de setiembre de 2020. 
Figura 2. Distribución por grupo de sustrato de los procedimientos de ablación realizados 
por año en el Centro Nacional de Electrofisiología, del 01 de enero del 2014 al 30 de 
setiembre de 2020. 
Figura 3. Porcentaje de éxito primario agudo global y por grupo de sustrato de los 
procedimientos de ablación realizados por año en el Centro Nacional de Electrofisiología, 
del 01 de enero del 2014 al 30 de setiembre de 2020. 
Figura 4. Valor absoluto y porcentaje de recurrencia global y por grupo de sustrato de los 
procedimientos de ablación realizados por año en el Centro Nacional de Electrofisiología, 
del 01 de enero del 2014 al 30 de setiembre de 2020. 
Figura 5. Complicaciones globales y por grupo de sustrato de los procedimientos de ablación 
realizados por año en el Centro Nacional de Electrofisiología, del 01 de enero del 2014 al 30 
de setiembre de 2020. 
IX 
 
Figura 6. Éxito primario agudo y recurrencia según tipo y técnica empleada de los 
procedimientos de ablación de fibrilación auricular realizados por año en el Centro Nacional 
de Electrofisiología, del 01 de enero del 2014 al 30 de setiembre de 2020.  
X 
 
Lista de abreviaturas 
AV: atrioventricular 
BAV: bloqueo atrioventricular 
CVP: complejo(s) ventricular(res) prematuro(s) 
FA: fibrilación auricular 
HTA: Hipertensión arterial 
ICT: istmo cavo-tricuspídeo 
MRA: taquicardia por macroreentrada auricular 
NAV: nodo atrioventricular 
TA: taquicardia auricular 
TRAV: taquicardia por reentrada atrioventricular 
TRNAV: taquicardia por reentrada del nodo atrioventricular 
TV: taquicardia ventricular 
VA: vía(s) accesoria(s) 
VP: vena(s) pulmonar(es) 
 
XI 
 
1 
 
   
 
2 
 
Introducción 
La unidad de Electrofisiología, parte del Servicio de Cardiología, del Hospital Calderón 
Guardia, es actualmente el centro de referencia nacional para la evaluación y realización de 
procedimientos de electrofisiología como estudios electrofisiológicos y ablación con 
catéter, por lo tanto, en su base de datos se recolectan todos los procedimientos realizados 
en pacientes adultos en este servicio desde su inicio en 2014 hasta la actualidad. 
La realización de la ablación con catéter como medida de tratamiento crónica para la 
mayoría de las arritmias supraventriculares se encuentra como una recomendación clase I  
o clase II en las guías internacionales, asimismo, la ablación con catéter también tiene un 
nivel alto de recomendación para el tratamiento agudo y crónico de arritmias ventriculares 
refractarias al tratamiento médico estándar.  
El presente trabajo surge ante una necesidad de obtener datos epidemiológicos nacionales, 
así como de datos objetivos sobre los parámetros de seguridad y eficacia de los 
procedimientos realizados en el Servicio de Electrofisiología, que permitan realizar una 
comparación contra los estándares internacionales reportados en la literatura. 
  
 
 
3 
 
Objetivos 
Objetivo general 
• Realizar una descripción epidemiológica de los procedimientos de ablación 
realizados en el Centro Nacional de Electrofisiología, del Servicio de Cardiología del 
Hospital Calderón Guardia, CCSS, del 01 enero de 2014 a 31 de setiembre de 2020. 
Objetivos específicos 
• Identificar las técnicas y equipo utilizado para la realización de los procedimientos 
de ablación. 
• Determinar el número total, porcentaje de éxito, porcentaje de recurrencia y 
número de complicaciones de los procedimientos de ablación en forma global y por 
grupo de sustrato arrítmico. 
• Comparar los resultados primarios de los procedimientos de ablación con los 
resultados descritos en los registros internacionales de ablación. 
  
 
 
4 
 
 
Marco teórico 
Desde el primer reporte de la utilización de la ablación con catéter para el tratamiento de 
las arritmias en 1982 por Huang y colegas, la técnica y sus variantes se han convertido en el 
pilar del tratamiento definitivo de muchas arritmias. (Haemmerich, 2010; Haines, 2019a) 
Adicionalmente, las últimas décadas se han introducido nuevas tecnologías para el mapeo 
electro-anatómico de los diferentes sustratos de las arritmias, facilitando la identificación 
del mecanismo y sitios clave en la génesis de las diferentes arritmias, tanto de origen 
supraventricular, como ventricular. (Di Biase et al., 2018; Haemmerich, 2010; Haines, 
2019b) 
Radiofecuencia 
Entre las fuentes de energía utilizadas para la ablación, la radiofrecuencia fue la primera en 
ser desarrollada y es la más utilizada a nivel mundial. La radiofrecuencia corresponde a una 
porción del espectro electromagnético, en el rango de frecuencias entre 300 a 1000 kHz, la 
cual es generada por medio de una corriente alterna que se transmite a una antena, en este 
caso, un parche dispersor aplicado a la piel del paciente. (Buch et al., 2018; Issa et al., 2012)  
La ablación con radiofrecuencia consiste en generar una entrega de energía al tejido en 
forma de calor resistivo. La lesión se forma a partir de la generación de calor resistivo en la 
interfaz electrodo-tejido, donde la densidad de la corriente es máxima dentro de todo el 
circuito. Adicionalmente, debido al efecto de dispersión de la energía térmica en el sitio de 
contacto del electrodo con el tejido, se genera una dispersión radial del calor hacia el tejido 
circundante, lo que genera un aumento de temperatura de los tejidos más profundos, 
formando una lesión por conducción térmica pasiva. 
Punción transeptal 
La cateterización hacia la aurícula izquierda vía punción transeptal ha incrementado en las 
últimas décadas, mostrando ser un procedimiento con baja tasa de complicaciones y que 
 
 
5 
 
permite alcanzar sustratos que no podrían ser adecuadamente tratados mediante la vía 
retroaórtica.(Linker & Fitzpatrick, 1998; Subinas et al., 2007) 
La técnica utiliza como guía la fluoroscopia para ubicar en distintas vistas una vaina-
dilatador a través de la cual se dirige la aguja de punción, el sitio de punción corresponde a 
la fosa oval del septum interauricular, donde utilizando monitoreo de presión invasivo y/o 
medio de contraste o imagen intracardiaca, se realiza la punción de la fosa oval. Cuando se 
realiza el paso a través del septo, se introduce una guía hasta una de las venas pulmonares 
para posteriormente avanzar la vaina-dilatador y asegurar el acceso.(Gonzalez et al., 2001; 
Linker & Fitzpatrick, 1998; Subinas et al., 2007) 
Las complicaciones potenciales del procedimiento son principalmente relacionadas a una 
punción inadecuada con lesión de la raíz aórtica o tronco pulmonar, o con punción de la 
pared libre de la aurícula con comunicación hacia el espacio pericárdico, con el riesgo 
potencial de taponamiento cardiaco.(Gonzalez et al., 2001; Linker & Fitzpatrick, 1998; 
Subinas et al., 2007) 
Crioablación 
La crioablación con catéter es una nueva técnica segura y efectiva para el tratamiento de 
varios tipos de arritmias, que ha demostrado ser una alternativa especialmente eficaz en 
sustratos como el aislamiento de venas pulmonares para el tratamiento de la fibrilación 
auricular y la ablación de vía lenta en el tratamiento de la taquicardia por reentrada del 
nodo atrioventricular. (Chen et al., 2017; Friedman, 2004) 
La crioterapia se basa en remover la energía térmica de los tejidos produciendo cambios en 
el tejido que pueden ser reversibles o irreversibles. En la crioablación, la remoción de calor 
de los tejidos produce un gradiente térmico que se extiende desde la punta del catéter 
hasta el borde de la zona de crioterapia, dentro de la cual la temperatura puede alcanzar 
un rango entre -30°C a -75°C, produciendo la lesión definitiva de crioablación. (Chen et al., 
2017; Friedman, 2004) Cuando la temperatura alcanza valores inferiores al punto de 
congelación del agua se inicia la formación de cristales de hielo intracelular y extracelular, 
 
 
6 
 
lo que produce la destrucción celular y la cicatriz de la lesión. (Chen et al., 2017; Friedman, 
2004) 
La crioablación ha demostrado ser efectiva y segura en su utilización para el tratamiento de 
arritmias. En el caso de la TRNAV, debido a que produce lesiones más circunscritas, presenta 
menor riesgo de bloqueo AV completo. La utilización de la crioablación para el aislamiento 
de las venas pulmonares ha mostrado ser igualmente efectivo a la radiofrecuencia, asociado 
a un bajo riesgo de complicaciones a largo plazo, como. la estenosis de venas pulmonares. 
(Friedman, 2004; Vrachatis et al., 2018) 
Mapeo electroanatómico y navegación tridimensional 
El uso de fluoroscopía en el procedimiento de ablación convencional es efectivo para el 
tratamiento de arritmias con localizaciones anatómicas predecibles y estables, como el caso 
de la taquicardia por reentrada del nodo atrioventricular (TRNAV), la taquicardia por 
reentrada atrioventricular (TRAV), el flutter ístmico-dependiente y la taquicardia ventricular 
focal. En otros tipos de arritmias, el sustrato arritmogénico no permanece en sitios usuales 
de las vistas de fluoroscopia o carece de patrones de electrogramas o comportamientos 
fácilmente identificables, lo que limita la efectividad de la ablación convencional.(Issa et al., 
2019a; Knackstedt et al., 2008; Markowitz & Lerman, 2006) 
Se han desarrollado nuevos sistemas de navegación que permiten integrar la información 
electrográfica de tanto voltajes como activación, con la información anatómica y de 
navegación de catéteres en tiempo real. Las ventajas principales de estos sistemas es que 
permiten visualizar la superficie del endocardio de las cavidades en forma tridimensional, 
con el fin de establecer los puntos meta de ablación, localizar en tiempo real la posición del 
catéter utilizado, reducir la exposición a la radiación producida por la fluoroscopia e integrar 
las imágenes obtenidas durante el estudio con imágenes de otras modalidades como 
resonancia magnética o tomografía.(Issa et al., 2019a; Knackstedt et al., 2008) 
Los sistemas de navegación tridimensional utilizan un sistema de campo magnético, como 
en el caso del sistema CARTO® o un campo eléctrico tridimensional como el sistema EnSite, 
 
 
7 
 
ambos mediante la colocación de parches en la piel del paciente. El sistema posee sensores 
que determinan la posición en tiempo real de los catéteres dentro del paciente mediante 
su interacción con el campo magnético-eléctrico.(Issa et al., 2019b; Knackstedt et al., 2008; 
Markowitz & Lerman, 2006) 
Una vez introducido el catéter, se inicia una recolección de información anatómica al 
identificar el contacto del catéter con el endocardio, lo que genera una reconstrucción 
tridimensional de las cavidades y estructuras cardiacas. Adicionalmente se recolecta 
información sobre voltajes y activación eléctrica mediante gatillado con el 
electrocardiograma de superficie.(Issa et al., 2019a; Markowitz & Lerman, 2006) 
Los sistemas de mapeo electroanatómico tridimensional poseen una alta resolución 
espacial para realizar el estudio de patrones de activación y focos de arritmias complejas. 
Permiten identificar los sitios de origen, zonas de conducción lenta, cicatrices y ondas de 
propagación en la superficie del tejido, dirigiendo los sitios candidatos a la ablación con 
catéter. El uso de estas técnicas ha cobrado gran importancia en el tratamiento de arritmias 
complejas como la taquicardia auricular (TA) , la taquicardia por macroreentrada auricular 
(MRA) y la taquicardia ventricular (TV) de pacientes con cardiopatía estructural(Issa et al., 
2019a; Knackstedt et al., 2008; Markowitz & Lerman, 2006) 
  
 
 
8 
 
Metodología 
Se realizó un análisis retrospectivo de la información registrada en la base de datos del 
Centro Nacional de Electrofisiología, parte del Servicio de Cardiología del Hospital Calderón 
Guardia.  Se recolectó información de los procedimientos de ablación realizados dentro del 
periodo del 01 de enero del 2014 al 31 de setiembre del 2020. 
 Se recolectó información relacionada a datos epidemiológicos básicos de la población 
sometida a los procedimientos de ablación, incluyendo edad, sexo y comorbilidades 
principales. Se realizó un análisis global y por grupo de sustrato de arritmia, donde se analizó 
el porcentaje de éxito, porcentaje de recurrencia, complicaciones y complicaciones por 
severidad y tipo. 
Se identificaron los grupos principales de arritmias según sustrato, siendo los grupos: 
ablación del nodo AV, aislamiento de venas pulmonares para fibrilación auricular por 
crioterapia, aislamiento de VP para FA por radiofrecuencia, ablación de vía accesoria oculta 
o manifiesta, ablación de istmo cavo-tricuspídeo para flutter-istmo dependiente, ablación 
de vía lenta para taquicardia por reentrada del nodo AV, ablación de sustrato de flutter 
atípico o arritmia por macroreentrada auricular, ablación de complejos ventriculares 
prematuros-taquicardia ventricular focal y ablación de sustrato de taquicardia ventricular 
en cardiopatía estructural. 
Se definió el éxito primario agudo del procedimiento según las definiciones internacionales 
establecidas para cada tipo de tratamiento con ablación según sustrato, donde se 
establecen objetivos y puntos meta al final de cada procedimiento de ablación. El éxito 
primario agudo se define durante el procedimiento y antes del egreso de la hospitalización, 
la definición de recurrencia se basó en los registros de seguimiento de los pacientes 
documentados en la base de datos.  
Los resultados son presentados como totales, promedios, rangos y porcentajes. 
  
 
 
9 
 
Resultados 
En el periodo de tiempo analizado se realizaron un total de 409 procedimientos de ablación. 
Fueron excluidos del análisis 8 procedimientos debido a datos incompletos dentro del 
registro. El análisis final incluyó un total de 401 procedimientos realizados. La mayoría de 
los procedimientos se realizaron entre el año 2018 y 2020, como se muestra en la Figura 1. 
401
400
360
320
280
240
200
160 134 128
120
70
80
40 275 18 19
0
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020* Total
Año de Realización
 
Figura 1. Procedimientos de ablación realizados por año en el Centro Nacional de 
Electrofisiología, del 01 de enero del 2014 al 30 de setiembre de 2020. 
 
Datos epidemiológicos de la población 
La edad promedio de la población fue de 46 años, con una edad máxima de 95 años y una 
edad mínima de 14 años. Un 43% de los pacientes fueron mujeres. Entre las principales 
comorbilidades de la población se encuentra que un 36% eran portadores de hipertensión 
arterial, un 9% eran portadores de diabetes mellitus y un 23% presentaban algún tipo de 
cardiopatía estructural con diagnóstico establecido por alguna modalidad de imagen 
(ecocardiografía, tomografía cardiaca o resonancia magnética cardiaca) 
 
 
Número de procedimientos
10 
 
Cuadro 1. Características epidemiológicas de la población sometida a procedimientos de 
ablación en el Centro Nacional de Electrofisiología, del 01 de enero del 2014 al 30 de 
setiembre de 2020. 
n 401 
Edad 46.7 años (14 - 95 años) 
Femenino 57% 
Sexo  
Masculino 43% 
HTA 36% (143) 
Comorbilidades Diabetes mellitus 9% (38) 
Cardiopatía estructural 23% (94) 
 
Equipo y técnicas de ablación  
Se realizaron 56 (14%) procedimientos de ablación guiados por mapeo electro-anatómico 
tridimensional utilizando los sistemas de navegación CARTO® o EnSite ®, como se puede 
observar en el cuadro 2. 
Para el acceso a las cavidades izquierdas durante la ablación, se realizaron 157 
procedimientos de punción transeptal, en la mayoría de los casos guiados mediante la 
combinación de fluoroscopía, medio de contraste y monitoreo de presión; en algunos casos 
se utilizó adicionalmente la ecografía intracardiaca para guiar el procedimiento. 
La radiofrecuencia fue el tipo de energía más frecuentemente utilizada para los 
procedimientos de ablación, siendo el catéter de 4.0 mm el más utilizado (63.9%), seguido 
por los catéteres irrigados (24.7%) y por último el catéter de 8.0 mm (5.1%). El uso de 
crioterapia se limitó para la realización de procedimientos de aislamiento de VP, donde su 
uso inició a partir de la segunda mitad del año 2019. 
 
 
 
 
11 
 
Cuadro 2. Técnicas y equipo utilizado en los procedimientos de ablación en el Centro 
Nacional de Electrofisiología, del 01 de enero del 2014 al 30 de setiembre de 2020. 
n 396* 
Total 371 (93.7%) 
Catéter 4.0 mm 253 (63.9%) 
Radiofrecuencia 
Fuente de energía Catéter 8.0 mm 20 (5.1%) 
Catéter irrigado 98 (24.7%) 
Crioterapia 25 (6.3%) 
Total 56 (14%) 
Navegación 
EnSite® 36 (9.0%) 
tridimensional 
CARTO® 20 (5.0%) 
Punción transeptal 157 (39%) ** 
Ecografía intracardiaca 5 (1.2%) ** 
*Basado en el total de casos en el que se utilizó una fuente de energía y catéter. En 5 casos 
no se utilizó ninguna fuente ni catéter por problemas técnicos o complicaciones durante el 
procedimiento. 
**Porcentaje basado en el n total (401) de procedimientos. 
 
Resultados globales 
El grupo de sustrato más frecuentemente tratado fueron las VA, representando un 38% del 
total; seguido por la ablación de vía lenta para el tratamiento de la TRNAV, que representó 
un 25% de los procedimientos realizados. El tercer grupo de sustrato en frecuencia de 
procedimientos fue la ablación de ICT, representando un 14% del total. Los demás grupos 
de sustratos (FA, NAV, TA, MRA/Flutter atípico, CVP/TV focal y TV sustrato) representaron 
cada uno menos del 10% del total de procedimientos.  
 
 
 
12 
 
13(3%) 15(4%) 7(2%) 22(5%) NAV
3(1%)
103(25%) TRNAV
55(14%)
VA
FA
ICT
MRA/Flutter atípico
TA
32(8%)
CVP/TV focal
TV sustrato
152(38%)
 
Figura 2. Distribución por grupo de sustrato de los procedimientos de ablación realizados 
por año en el Centro Nacional de Electrofisiología, del 01 de enero del 2014 al 30 de 
setiembre de 2020. 
El porcentaje de éxito primario agudo global fue de un 93.8% en forma aguda. El porcentaje 
global de recurrencia fue de un 14.5%. Un 7.5% de los procedimientos correspondieron a 
reablaciones por recurrencia arrítmica, tanto de procedimientos realizados en el centro, 
como de procedimientos realizados en edad pediátrica o en el exterior. Ver Figura 3.  
 
 
 
13 
 
120%
100% 100% 100% 100%
100% 96.10%
98.20%
93.30% 93.80%
88.80%
76.90%
80%
60%
40%
20%
0%
NAV TRNAV VA FA ICT MRA/Flutter TA CVP/TV focal TV sustrato Total
atípico
 
Figura 3. Porcentaje de éxito primario agudo global y por grupo de sustrato de los 
procedimientos de ablación realizados por año en el Centro Nacional de Electrofisiología, 
del 01 de enero del 2014 al 30 de setiembre de 2020. 
 
El porcentaje de recurrencia global del presente estudio fue de 14.5%. La recurrencia se 
determinó durante el seguimiento ambulatorio de los pacientes posterior a la realización 
del procedimiento de ablación. Ver Figura 4.  
 
 
 
 
 
Porcentaje de éxito primario
14 
 
Absoluto Porcentaje
70 60.00%
58
60 50.00%
42.90%
50
40.00%
33.30%
40
33.30% 30.00%
30 30.80%24 20.80%
15.80%
20 18.20%
20.00%
10 14.50%
10 1.90% 5 5 10.00%
2 41 3
0 0.00%
TRNAV VA FA ICT MRA/Flutter TA CVP/TV TV sustrato Total
atípico focal
 
Figura 4. Valor absoluto y porcentaje de recurrencia global y por grupo de sustrato de los 
procedimientos de ablación realizados por año en el Centro Nacional de Electrofisiología, 
del 01 de enero del 2014 al 30 de setiembre de 2020. 
 
El porcentaje global de complicaciones fue de un 3.7%, como se observa en la Figura 4. de 
los cuales fueron complicaciones mayores un 1.7%: bloqueo AV completo (4 en total), 
taponamiento cardiaco (2 en total), shock cardiogénico (2 en total) y tromboembolismo 
pulmonar (1 en total). Las complicaciones menores se presentaron en un 2.0%, siendo la 
más frecuente el derrame pericárdico mínimo a leve sin repercusión hemodinámica (1.2%). 
No se presentaron muertes relacionadas al procedimiento ni durante la estancia 
hospitalaria. Los 2 pacientes que presentaron shock cardiogénico secundario a 
taponamiento cardiaco ameritaron estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, pero 
presentaron una evolución satisfactoria hasta su egreso. Ver Cuadro 3. 
 
 
Número de recurrencias
Porcentaje de recurrencias
15 
 
Absoluto Porcentaje
16 15 18.00%
14 16.00%
15.40% 14.30%
12 14.00%
12.00%
10
10.00%
8
6 8.00%
6 5 4.90%
6.70% 6.00%
4 3.90%
2 3.70% 4.00%
2 1 1 2.00%
0 0.00%
TRNAV VA TA CVP/TV TV sustrato Total
focal
 
Figura 5. Complicaciones globales y por grupo de sustrato de los procedimientos de ablación 
realizados por año en el Centro Nacional de Electrofisiología, del 01 de enero del 2014 al 30 
de setiembre de 2020. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Número de complicaciones
Porcentaje de complicaciones
16 
 
Cuadro 3. Complicaciones agudas presentadas en los procedimientos de ablación en el 
Centro Nacional de Electrofisiología, del 01 de enero del 2014 al 30 de setiembre de 2020. 
n 401 
Complicaciones 15 (3.7%) 
Total 7 (1.7%) 
Bloqueo AV completo 4 (1.0%) 
Complicaciones mayores Taponamiento cardiaco 2 (0.5%) 
Tromboembolismo 
1 (0.2%) 
pulmonar 
Total 8 (2.0%) 
Bloqueo AV de primer grado 1 (0.2%) 
Bloqueo de rama 1 (0.2%) 
Complicaciones menores Derrame pericárdico 
5 (1.2%) 
mínimo a leve 
Reacción alérgica leve al 
1 (0.2%) 
medio de contraste 
 
Resultados por sustrato 
Ablación de TRNAV 
Se realizaron un total de 103 ablaciones de vía lenta para el manejo de TRNAV, con un 
porcentaje de éxito de 96.1%, un porcentaje de complicaciones de 4.9% y un porcentaje de 
recurrencia de 1.9%. La complicación más frecuente fue el BAV completo en 3 pacientes. 
Ablación de VA 
Se realizaron un total de 152 ablaciones de VA, siendo la mayoría vías con preexcitación 
manifiesta en el electrocardiograma (61%).  El porcentaje de éxito fue de 88.8%, el 
porcentaje de complicaciones fue de 3.9% y el porcentaje de recurrencia fue de 15.8%. 
 
 
17 
 
Ablación del NAV 
Se realizaron un total de 22 ablaciones del NAV para tratamiento de la FA persistente 
refractaria a tratamiento médico, con un porcentaje de éxito de 100%. No se registraron 
complicaciones ni recurrencias.  
Ablación de TA 
Se realizaron un total de 13 ablaciones de foco de TA, con un porcentaje de éxito de 76.9%. 
Se reportó una complicación y 4 recurrencias (30.8%) 
Ablación de ICT 
Se realizaron un total de 55 ablaciones de ICT para manejo del flutter istmo-dependiente, 
con un porcentaje de éxito de 98.2%. No se reportaron complicaciones y el porcentaje de 
recurrencia fue de 18.2% (10 en total) 
Ablación de MRA/Flutter atípico 
Se realizaron un total de 3 ablaciones del sustrato de MRA o flutter atípico, con un 
porcentaje de éxito de 100%. No se reportaron complicaciones y se reportó 1 recurrencia. 
Ablación de CVP / TV focal 
Se realizaron en total 15 ablaciones guiadas con mapeo electroanatómico 3D para ablación 
de complejos ventriculares prematuros/TV focal en corazón estructuralmente sano. El 
porcentaje de éxito fue del 93.3%, con un porcentaje de recurrencia de 33% (5 en total). Se 
reportó una complicación menor. 
Ablación de TV-sustrato en cardiopatía estructural 
Se realizaron en total 7 ablaciones guiadas con mapeo electroanatómico 3D para ablación 
de sustrato en pacientes con cardiopatía estructural, tanto isquémica como no isquémica. 
El porcentaje de éxito fue de 100%, con un porcentaje de recurrencia de 42.9% (3 en total). 
Se reportó una complicación mayor (taponamiento cardiaco). 
Ablación de VP en FA 
Se realizaron un total de 32 procedimientos de aislamiento de VP para el control de FA. 22 
procedimientos de ablación fueron realizados para manejo de la FA paroxística y 10 para 
manejo de la FA persistente. En cuanto a las fuentes de energía utilizadas para el 
 
 
18 
 
aislamiento de VP, 24 procedimientos fueron realizados mediante crioterapia y 8 
procedimientos fueron realizados con radiofrecuencia. 
El porcentaje de éxito primario agudo de la ablación de VP para la FA fue de 100%, con un 
porcentaje de recurrencia de un 20.8%. El porcentaje de éxito primario agudo, tanto en el 
caso de la ablación en FA paroxística como persistente fue del 100%; sin complicaciones 
registradas. Los porcentajes de recurrencia para los casos de FA paroxística y persistente 
fueron 22.7% y 40%, respectivamente. Ver Figura 6. 
El porcentaje de éxito primario agudo del aislamiento de VP por crioterapia fue de 100%, 
con un porcentaje de recurrencia de 20% (5 en total), sin complicaciones reportadas. El 
porcentaje de éxito primario agudo del aislamiento de VP mediante radiofrecuencia fue de 
100%, con un porcentaje de recurrencia de 50% (4 en total), sin complicaciones reportadas. 
Ver Figura 6. 
 
30 120%
Éxito Absoluto Recurrencia Absoluto Éxito Porcentaje Recurrencia Porcentaje
24
25 100%
22
20 80%
15 60%
50%
10 40%
10 40%
8
22.70%
5 5 20.80%
5 4 4 20%
0 0%
FA Paroxística FA persistente FA-Crio FA-RF
 
 
 
19 
 
Figura 6. Éxito primario agudo y recurrencia según tipo y técnica empleada de los 
procedimientos de ablación de fibrilación auricular realizados por año en el Centro Nacional 
de Electrofisiología, del 01 de enero del 2014 al 30 de setiembre de 2020 
  
 
 
20 
 
Discusión 
Como se observa en el Cuadro 2., un 14% de los procedimientos se realizó con el uso de la 
navegación para mapeo electro-anatómico tridimensional con los sistemas CARTO® o 
EnSite®, siendo el sistema EnSite® el más utilizado; en el registro español se reporta el uso 
de sistemas de navegación tridimensional en un 44.9%, lo que muestra una posibilidad de 
crecimiento para su utilización en Costa Rica. En el registro latinoamericano se describe un 
porcentaje de uso de los sistemas de navegación ligeramente superior, correspondiente a 
un 20% de los casos.(Keegan et al., 2015) 
En un 37% de los procedimientos se realizó punción transeptal para acceso a sustratos 
izquierdos, dato que no se describe en los registros internacionales, donde solo se reporta 
en algunos la capacidad de realizar dicha técnica en los centros participantes.(Keegan et al., 
2015; Quesada, 2016) 
La principal fuente de energía utilizada para los procedimientos de ablación fue la 
radiofrecuencia (93.7%), lo cual sigue la misma tendencia que los registros internacionales, 
donde en el registro latinoamericano se utilizó en un 99% de los casos, en el registro 
argentino un 98.7% y en el registro español se describe como la fuente de energía más 
utilizada en la mayoría de los sustratos. Para la aplicación de radiofrecuencia en este 
registro se utilizó el catéter de 4.0 mm en la mayoría de los procedimientos (63.9%), seguido 
por los catéteres irrigados (24.7%) y por último el catéter de 8.0 mm (5.1%), lo que sigue la 
tendencia internacional; donde en el registro latinoamericano se describe el uso del catéter 
de 4.0 mm en un 66% de los casos, seguido por el catéter irrigado en un 20% y por último 
el catéter de 8.0 mm en un 14%; asimismo, en el registro argentino se describe el uso del 
catéter de 4.0 mm en un 81.7% del total, los catéteres irrigados en un 4.6% y el catéter de 
8.0 mm en un 18.3%.(Gant López et al., 2011; Keegan et al., 2015; Quesada, 2016) 
En los registros internacionales de ablación existe gran variabilidad entre la distribución de 
frecuencias de los tipos de sustrato más frecuentemente tratados, así como del tipo de 
fuente de energía y catéter utilizado, siendo por ejemplo la FA, la arritmia más 
 
 
21 
 
frecuentemente tratada en los registros de España y Japón. En el caso del presente análisis 
el sustrato más frecuentemente tratado fueron las vías accesorias (38%), seguidas por la 
TRNAV (25%), como se observa en la Figura 2. Los datos del presente registro son similares 
al registro latinoamericano y al registro argentino, donde en ambos el principal sustrato 
tratado son vías accesorias, seguidas por la TRNAV.(Gant López et al., 2011; Keegan et al., 
2015; Kesek, 2009; Kusano et al., 2020; Quesada, 2016) 
En el caso de la FA, debido a la introducción más reciente de la terapia con navegación 
tridimensional y la crioterapia al país, la ablación para aislamiento de VP aún permanece 
representando un grupo pequeño dentro del análisis, correspondiendo a un 8% de los 
procedimientos, en comparación con un 27.8% dentro del último registro de ablación 
español y un 65.6% dentro del  registro de ablación japonés; caso el porcentaje es similar al 
registro latinoamericano donde la ablación de FA corresponde a un 14% del total y al 
registro argentino donde corresponde a un 2%.(Gant López et al., 2011; Keegan et al., 2015; 
Kusano et al., 2020) 
El porcentaje de éxito primario por grupos es variable dentro de los registros, donde la 
mayoría de los sustratos tienen porcentajes cercanos al 80%-90%, siendo los porcentajes 
más altos la ablación del NAV, ablación de TRNAV y la ablación de ICT. Dentro de los grupos 
de sustrato con los porcentajes más bajos de éxito primario agudo se encuentran la ablación 
de taquicardia auricular (80% al 88%) y la ablación del sustrato de complejos ventriculares 
prematuros/taquicardia ventricular en cardiopatía estructural (50% al 70%). (Brugada et al., 
2020; Keegan et al., 2015; Kusano et al., 2020) Se puede observar una similitud entre los 
registros internacionales y los resultados de nuestro análisis, donde la mayoría de los 
procedimientos de ablación por grupos presentaron un porcentaje de éxito superior al 90%, 
con excepción de la ablación de vías accesorias (89%) y de taquicardia auricular (76.9%). En 
el caso de la ablación de vías accesorias el comportamiento es el mismo al descrito en los 
registros, como en el caso del registro español y el registro sueco.(Gant López et al., 2011; 
Keegan et al., 2015; Kesek, 2009; Kusano et al., 2020; Quesada, 2016) 
 
 
22 
 
Las complicaciones descritas en los registros internacionales son similares a las encontradas 
en nuestro registro. El porcentaje de complicaciones reportado varía dentro del rango de 
1.9% (reportado en el registro español) hasta 4% (reportado en el registro latinoamericano); 
el porcentaje de complicaciones de nuestro registro fue 3.7%, lo que se ubica dentro del 
rango internacional.(Keegan et al., 2015; Quesada, 2016) 
La mortalidad descrita a nivel internacional es menor al 0.1%, incluso en algunos registros 
se reporta una mortalidad menor al 0.05% asociada los procedimientos de ablación con 
catéter. En nuestro caso no se reportaron muertes relacionadas a la realización de los 
procedimientos de ablación. (Keegan et al., 2015; Kusano et al., 2020; Quesada, 2016) 
Las complicaciones más frecuentemente reportadas en la literatura corresponden a 
complicaciones vasculares relacionadas al sitio de acceso para la realización del 
procedimiento, donde las mismas se presentan hasta en un 3% de los casos. En el presente 
registro no fue posible valorar las complicaciones locales en el sitio de punción, como los 
hematomas, debido a un faltante en el reporte de estas, esto explicado en parte, ya que en 
muchos de los procedimientos la recuperación y vigilancia posterior al procedimiento se 
realizó en otra unidad o centro hospitalario.(Gant López et al., 2011; Keegan et al., 2015; 
Kesek, 2009; Kusano et al., 2020) 
Complicaciones severas como el taponamiento cardiaco y los eventos trombóticos se 
presentan en un 0.3%-0.6% y 0.2-0.3%, respectivamente en los registros internacionales. En 
el análisis de los datos de este estudio se observó taponamiento cardiaco en un 0.5% y 
tromboembolismo en un 0.2%, datos comparables con los datos internacionales.(Keegan et 
al., 2015; Kusano et al., 2020; Quesada, 2016) 
El derrame pericárdico mínimo a leve fue la complicación más frecuente en el registro, 
presentándose en un 1.2% de los procedimientos. En los registros internacionales se 
reporta la presencia de derrame pericárdico entre un 0.32% y un 1.5%, dependiendo 
principalmente del tipo de sustrato tratado, principalmente asociado a procedimientos que 
 
 
23 
 
requieren realización de punción transeptal o ablación de sustratos ventriculares.(Keegan 
et al., 2015; Kusano et al., 2020) 
La incidencia de BAV completo es variable entre los registros internacionales, donde en 
ocasiones no se reporta el porcentaje global, sino los eventos por sustrato de arritmia 
tratado. En el registro latinoamericano se reporta una incidencia de BAV de 0.4%, pero entre 
el análisis de subgrupos de sustratos se ha reportado hasta 1.0%, datos similares al presente 
estudio, donde se observó en un 1.0% de los procedimientos.(Keegan et al., 2015; Kusano 
et al., 2020; Quesada, 2016) 
Con los datos obtenidos se muestra que, a pesar de una diferencia en cuanto a distribución 
de tipos de sustratos sometidos a los procedimientos de ablación, los principales sustratos 
tratados son los mismos que en el resto de Latinoamérica, como se evidencian en el registro 
latinoamericano y argentino. Esto podría explicarse por variantes regionales de prevalencia 
de arritmias y debido a una evolución, principalmente observada en los países 
desarrollados, a realizar cada vez más procedimientos de ablación en sustratos complejos y 
en pacientes con mayor número de comorbilidades; que además requieren de equipo e 
infraestructural especial, como es el caso de la ablación de VP para FA y de sustratos de TV 
en cardiopatía estructural.  
  
 
 
24 
 
Conclusiones 
• El procedimiento de ablación se realizó con mayor frecuencia para el manejo de vías 
accesorias, seguido por la ablación de TRNAV. 
• El tipo de fuente de energía más utilizado fue la radiofrecuencia, y el tipo de catéter 
más utilizado fue el catéter de 4.0 mm. 
• El porcentaje de éxito y porcentaje y tipo de complicaciones fue similar al descrito en 
los registros internacionales de ablaciones.  
• Se demuestra que la realización de ablaciones para el tratamiento de arritmias en el 
Centro Nacional de Electrofisiología mantiene estándares de éxito y un perfil de 
seguridad comparable a los reportados a nivel internacional. 
  
 
 
25 
 
Bibliografía 
 
Brugada, J., Katritsis, D. G., Arbelo, E., Arribas, F., Bax, J. J., Blomstrom-Lundqvist, C., 
Calkins, H., Corrado, D., Deftereos, S. G., Diller, G. P., Gomez-Doblas, J. J., Gorenek, B., 
Grace, A., Ho, S. Y., Kaski, J. C., Kuck, K. H., Lambiase, P. D., Sacher, F., Sarquella-
Brugada, G., … Gupta, D. (2020). 2019 ESC Guidelines for themanagement of patients 
with supraventricular tachycardia. European Heart Journal, 41(5), 655–720. 
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz467 
Buch, E., Boyle, N. G., & Shivkumar, K. (2018). Catheter Ablation: Technical Aspects. In 
Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside: Seventh Edition (Seventh Ed). 
Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-44733-1.00123-1 
Chen, J., Lenarczyk, R., Boveda, S., Tilz, R. R., Hernandez-Madrid, A., Ptaszynski, P., Pudulis, 
J., & Dagres, N. (2017). Cryoablation for treatment of cardiac arrhythmias: Results of 
the European Heart RhythmAssociation survey. Europace, 19(2), 303–307. 
https://doi.org/10.1093/europace/eux001 
Di Biase, L., Aagaard, P., Santangeli, P., & Natale, A. (2018). Catheter Ablation: Clinical 
Aspects. In Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside: Seventh Edition (Seventh 
Ed). Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-44733-1.00124-3 
Friedman, P. (2004). Catheter Cryoablation of Cardiac Arrhythmias. US Cardiology Review, 
2–4. 
Gant López, J., Labadet, C., González, J. L., Retyc, E., Cáceres Monié, C., Garro, H., Ceconi, 
G., Pastori, L., Kogan, C., Di Tommasso, F., & Maid, G. (2011). Primer Registro 
Argentino de Ablación con Catéter - First Argentine Catheter Ablation Registry. 
Revista Argentina de Cardiología, 79(2), 117–124. 
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1850-
37482011000200005&lang=pt%0Ahttp://www.scielo.org.ar/pdf/rac/v79n2/v79n2a0
5.pdf 
Gonzalez, M. D., Otomo, K., Shah, N., Arruda, M. S., Beckman, K. J., Lazzara, R., & Jackman, 
W. M. (2001). Transseptal left heart catheterization for cardiac ablation procedures. 
Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology, 5(1), 89–95. 
https://doi.org/10.1023/A:1009818210563 
Haemmerich, D. (2010). Biophysics of radiofrequency ablation. Critical Reviews in 
Biomedical Engineering, 38(1), 53–63. 
https://doi.org/10.1615/CritRevBiomedEng.v38.i1.50 
Haines, D. E. (2019a). Biophysics and Pathophysiology of Radiofrequency Lesion 
Formation. In Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias (Fourth Edi). Elsevier Inc. 
https://doi.org/10.1016/B978-0-323-52992-1.00001-6 
 
 
26 
 
Haines, D. E. (2019b). Biophysics and Pathophysiology of Radiofrequency Lesion 
Formation. In Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias. 
https://doi.org/10.1016/b978-0-323-52992-1.00001-6 
Issa, Z. F., Miller, J. M., & Zipes, D. P. (2012). Ablation Energy Sources. In Clinical 
Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald’s Heart Disease 
(pp. 144–163). Elsevier. https://doi.org/10.1016/b978-1-4557-1274-8.00007-5 
Issa, Z. F., Miller, J. M., & Zipes, D. P. (2019a). Advanced Mapping and Navigation 
Modalities. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology, 155–205. 
https://doi.org/10.1016/b978-0-323-52356-1.00006-2 
Issa, Z. F., Miller, J. M., & Zipes, D. P. (2019b). Conventional Intracardiac Mapping 
Techniques. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology, 125–154. 
https://doi.org/10.1016/b978-0-323-52356-1.00005-0 
Keegan, R., Aguinaga, L., Fenelon, G., Uribe, W., Rodriguez Diez, G., Scanavacca, M., 
Patete, M., Carhuaz, R. Z., Labadet, C., De Zuloaga, C., Pozzer, D., & Scazzuso, F. 
(2015). The first Latin American catheter ablation registry. Europace, 17(5), 794–800. 
https://doi.org/10.1093/europace/euu322 
Kesek, M. (2009). Ablation procedures in Sweden during 2007: Results from the Swedish 
Catheter Ablation Registry. Europace, 11(2), 152–154. 
https://doi.org/10.1093/europace/eun298 
Knackstedt, C., Schauerte, P., & Kirchhof, P. (2008). Electro-anatomic mapping systems in 
arrhythmias. Europace : European Pacing, Arrhythmias, and Cardiac 
Electrophysiology : Journal of the Working Groups on Cardiac Pacing, Arrhythmias, 
and Cardiac Cellular Electrophysiology of the European Society of Cardiology, 10 Suppl 
3, 28–34. https://doi.org/10.1093/europace/eun225 
Kusano, K., Yamane, T., Inoue, K., Takegami, M., Nakao, Y. M., Miyamoto, Y., Shoda, M., & 
Nogami, A. (2020). The Japanese Catheter Ablation Registry (J-AB): A prospective 
nationwide multicenter registry in Japan. Annual report in 2018. Journal of 
Arrhythmia, July, 1–9. https://doi.org/10.1002/joa3.12445 
Linker, N. J., & Fitzpatrick, A. P. (1998). The transseptal approach for ablation of cardiac 
arrhythmias: Experience of 104 procedures. Heart, 79(4), 379–382. 
https://doi.org/10.1136/hrt.79.4.379 
Markowitz, S. M., & Lerman, B. B. (2006). How to interpret electroanatomic maps. Heart 
Rhythm, 3(2), 240–246. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2005.10.032 
Quesada, A. (2016). Registro Español de Ablación con Catéter . XIV Informe Oficial de la 
Asociación del Ritmo Cardiaco de la Sociedad Espñola de Cardiología (2019). Revista 
Española de Cardiología (English Edition), 68(12), 1127–1137. 
 
 
27 
 
Subinas, A., Montero, V., Ormaetxe, J. M., Martínez-Alday, J. D., Arcocha, M. F., & Aguirre, 
J. M. (2007). Transseptal catheterization using electrophysiological landmarks in 
ablation procedures. Revista Espanola de Cardiologia, 60(1), 80–83. 
https://doi.org/10.1016/s0300-8932(07)74990-4 
Vrachatis, D., Deftereos, S., Kekeris, V., Tsoukala, S., & Giannopoulos, G. (2018). Catheter 
ablation for atrial fibrillation in systolic heart failure patients: Stone by stone, a 
CASTLE. Arrhythmia and Electrophysiology Review, 7(4), 265–272. 
https://doi.org/10.15420/aer.2018.41.2