UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS Análisis de la evidencia actual de los efectos derivados de la utilización de una carga preoperatoria de carbohidratos en pacientes a los que se les va a realizar una cirugía oncológica abdominal, propuesta de un protocolo en el Hospital San Juan de Dios Trabajo final de graduación sometido a la consideración del Comité de la Especialidad en Anestesiología y Recuperación para optar por el grado y título de Especialista en Anestesiología y Recuperación. Sustentante: Karolina Rojas Núñez 2024 i Índice Justificación Hipótesis Objetivos - Objetivo general - Objetivos específicos Marco teórico 1. Ayuno preoperatorio 1.1 Antecedentes 1.2 Efectos fisiopatológicos del ayuno preoperatorio 2. Fragilidad nutricional del paciente con patología oncológica 2.1 Desnutrición en el paciente con cáncer 2.2 Impacto clínico 3. Patología oncológica abdominal operada en el HSJD 3.1 Cáncer de esófago 3.2 Cáncer gástrico 3.3 Cáncer de páncreas 3.4 Cáncer de hígado 3.5 Cáncer de vesícula biliar ii 3.6 Cáncer colorrectal 4. Recomendaciones actuales de ayuno preoperatorio según las directrices de recuperación acelerada después de una cirugía. 4.1 Protocolos ERAS 4.2 Carga de carbohidratos 4.3 Selección de los pacientes 5. Efectos de la ingesta de carbohidratos en el preoperatorio sobre los resultados postquirúrgicos, evidencia científica. 6. Propuesta de protocolo para la implementación de una carga de carbohidratos en el preoperatorio para pacientes que van a ser sometidos a una cirugía oncológica abdominal el Hospital San Juan de Dios Discusión Limitaciones Conclusiones Ficha técnica Referencias bibliográficas iii Agradecimientos Agradezco a Dios por darme la vida, por la salud y por las oportunidades para seguir creciendo. A mis papás que desde mi infancia han creído en mí y en mis sueños, por su apoyo y sacrificio para que nosotras seamos personas de bien y tengamos un propósito, por ser un ejemplo de responsabilidad, perseverancia y amor para la familia. A la Dra Herrera por su tiempo dedicado a la enseñanza de calidad y por enseñarnos la excelencia, por su apoyo y dedicación para poder llevar a cabo este TFG. A la Dra Madriz por su apoyo como docente y por su ayuda para llevar a cabo el desarrollo de este trabajo. iv Dedicatoria A mi amado esposo, por recorrer conmigo esto que hicimos nuestra aventura, por su amor y apoyo incondicional que me permitió andar esta carrera más ligera, por darme el impulso para seguir adelante y cumplir los anhelos que creamos juntos para nuestra familia. v vi vii viii ix x Resumen El ayuno antes de una cirugía electiva se considera importante para reducir el volumen y la acidez del contenido gástrico y por lo tanto prevenir la neumonía causada por aspiración. La respuesta orgánica asociada al procedimiento quirúrgico es multifactorial, donde un largo periodo de ayuno, sumado al trauma quirúrgico, implica un aumento de hormonas catabólicas como el cortisol y el glucagón, una respuesta inflamatoria y secreción de catecolaminas; por todo esto, el ayuno excesivo es innecesario y perjudicial. El protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) es un enfoque sistemático y multimodal, basado en la evidencia para la atención perioperatoria que tiene como objetivo maximizar la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía y reducir el estrés asociado con el trauma. ERAS recomienda la reducción de la privación de alimentos preoperatorios, indica el suministro en ayunas de líquidos y bebidas que contengan carbohidratos. Se ha demostrado que los líquidos con carbohidratos reducen la resistencia a la insulina y el catabolismo del paciente, con un impacto positivo en el control de la glucosa perioperatoria, la preservación muscular; finalmente, se da la reducción de la tasa de complicaciones y la duración de la estadía hospitalaria. Palabras clave: ayuno preoperatorio, complicaciones postoperatorias, carga de carbohidratos preoperatoria, cirugía oncológica. xi Abstract Fasting before elective surgery is considered important to reduce the volume and acidity of stomach contents, and therefore prevent pneumonia caused by aspiration. The organic response associated with the surgical procedure is multifactor, where the long fasting period added to the surgical trauma implies an increase in catabolic hormones such as cortisol and glucagon, inflammatory response, and catecholamine secretion, that excessive fasting is unnecessary and detrimental. The ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protocol is a systematic, evidence-based, multimodal approach to perioperative care that aims to maximize the recovery of patients undergoing surgery and reduce the stress associated with trauma. ERAS recommends reduction in preoperative food deprivation, indicating fasting supply of carbohydrate-containing fluids and beverages. Carbohydrate fluids have been proven to reduce insulin resistance, reduce patient catabolism, with a positive impact on perioperative glucose control, muscle preservation, and finally reduction in complication rate and hospital length of stay. Key words: preoperative fasting, postoperative complications, preoperative carbohydrate loading, oncologic surgery. xii Índice de figuras - Figura 1. Principales razones por las que ocurre el ayuno de líquidos prolongado. - Figura 2. Cascada de activación de mediadores que llevan a la hiperglicemia. - Figura 3. Efectos de la enfermedad y el tratamiento sobre el estado nutricional y el resultado clínico. - Figura 4. Vías de interacción entre la inflamación y la fisiopatología de la desnutrición relacionada con la enfermedad. - Figura 5. Alteraciones epigenéticas que influyen en la formación de cáncer. - Figura 6. Gráfico de cirugías oncológicas realizadas en el HSJD en los años 2021 hasta setiembre del año 2024. - Figura 7. Factores de riesgo para el desarrollo de GC. - Figura 8. Gráfico de cirugías de páncreas realizadas en el HSJD en los años 2021 hasta setiembre del año 2024. - Figura 9. Síntomas frecuentes producidos por el cáncer de páncreas según su ubicación. - Figura 10. Gráfico de cirugías de hígado y vía biliar realizadas en el HSJD en los años 2021 hasta setiembre del año 2024. - Figura 11. Gráfico de colon y recto realizadas en el HSJD en los años 2021 hasta setiembre del año 2024. - FIGURA 12. Factores de riesgo para cáncer colorrectal. - Figura 13. Diagrama de flujo ERAS. xiii - Figura 14. Vaciamiento gástrico según volumen de líquido y contenido calórico. - Figura 15. Factores de riesgo que deben coincidir para que los pacientes desarrollen neumonía por aspiración. Índice de tablas - Tabla 1. Guías ERAS disponibles para diferentes tipos de cirugía. - Tabla 2. Factores de riesgo predisponentes para la aspiración relacionada con la anestesia. - Tabla 3. Estudios que evidencian los efectos de la carga preoperatoria de carbohidratos. xiv Abreviaturas AHC: adenoma hepatocelular ASA: Sociedad Americana de Anestesiología BA: broncoaspiración CCR: cáncer colorrectal CH: cáncer de hígado CHC: carcinoma hepatocelular CHO: carbohidratos DM2: diabetes mellitus tipo 2 EEI: esfínter esofágico inferior ERAS: Directrices de recuperación acelerada después de cirugía EBV: Epstein-Barr virus GLUT-4: transportador de glucosa tipo 4 HNF: hiperplasia nodular focal HSJD: Hospital San Juan de Dios IGF-1: factor de crecimiento similar a la insulina-1 IL-6: interleucina-6 IMC: índice de masa corporal MD: maltodextrinas NK: células natural killer xv NVPO: náuseas y vómitos posoperatorios SNS: sistema nervioso simpático TGI: tracto gastrointestinal TH: trasplante de hígado TNE: tumores neuroendocrinos TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa PCR: proteína C reactiva VHB: hepatitis VHC: virus de la hepatitis 1 Justificación A lo largo de los años se ha dado la recomendación, de manera rutinaria, a los pacientes, de cumplir con un periodo de ayuno preoperatorio establecido para disminuir el riesgo de broncoaspiración (BA) del contenido gástrico y así evitar complicaciones graves (He et al, 2022). Sin embargo, sumado a los imprevistos que puedan ocurrir durante el tiempo de espera y la cantidad de procedimientos de emergencia en las salas de operaciones de un hospital de alta demanda, dichos tiempos se pueden prolongar por varios turnos. Los periodos de ayuno preoperatorio se extienden a pesar de la existencia de recomendaciones claras por parte de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA por sus siglas en inglés). Este organismo aconseja la ingesta de líquidos claros hasta 2 horas antes de los procedimientos que requieran tanto una anestesia general, así como bloqueos regionales o sedaciones (Joshi et al., 2013). Aunado al ayuno prolongado, un alto porcentaje de los pacientes con patología oncológica tienen bajo aporte calórico y algún grado de desnutrición. La evaluación del estado nutricional de los pacientes sometidos a una cirugía debe ser parte del manejo global previo y posterior al acto quirúrgico (Weimann, 2019). Los pacientes en estado de desnutrición tienen mayor morbilidad postoperatoria, mayor riesgo de retraso en la recuperación de la función gastrointestinal y de tener hospitalizaciones más prolongadas (Sandrucci et al, 2018). Los procedimientos quirúrgicos mayores estimulan la activación del sistema nervioso simpático y el eje hipotálamo hipofisiario provocando cambios metabólicos importantes tales como la hiperglicemia, la pérdida de proteínas del tejido muscular y la resistencia a la insulina. Esta última se ha relacionado con efectos adversos en el posoperatorio (Fawcett y Thomas, 2019). La ingesta de una carga de carbohidratos previo a la cirugía tiene efectos positivos sobre los resultados postoperatoratorios, uno de los más importantes es la disminución en el tiempo de estancia hospitalaria (Sandrucci et al, 2018). Las directrices de recuperación acelerada después de cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés) recomiendan la corrección de estados de desnutrición. Además, evitan el ayuno 2 prolongado al dar un aporte con carga de carbohidratos previo a ser sometidos a una intervención quirúrgica (Weimann, 2019). Basándose en estas recomendaciones se procede a revisar la evidencia científica que respalde la implementación de una carga de carbohidratos para los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía oncológica abdominal, en el Hospital San Juan de Dios. Hipótesis ¿Existe en la actualidad evidencia científica que justifique la ingesta de una carga de carbohidratos en el periodo preoperatorio en pacientes que van a ser sometidos a una cirugía oncológica abdominal? Objetivo general y específicos Objetivo general Determinar el impacto de una carga de carbohidratos dada en el preoperatorio sobre las complicaciones posoperatorias y estancia hospitalaria en pacientes a los que se les va a realizar una cirugía de abdomen por patología oncológica. Objetivos específicos 1. Revisar las recomendaciones actuales de ayuno preoperatorio y sus implicaciones clínicas en los pacientes con patología oncológica abdominal que van a ser intervenidos quirúrgicamente. 2. Determinar los efectos del ayuno preoperatorio prolongado en los pacientes. 3. Realizar una revisión exhaustiva de la evidencia científica que demuestra los efectos de la ingesta de carbohidratos en el periodo preoperatorio. 4. Determinar la relación entre riesgo beneficio de la suspensión del ayuno prolongado usando una carga de carbohidratos antes de que el paciente sea llevado a sala de operaciones. 5. Analizar las recomendaciones de las directrices de recuperación acelerada posterior a las cirugías. 3 6. Elaborar una propuesta de protocolo para la implementación de la carga de carbohidratos en los pacientes a los que se les va a realizar una cirugía oncológica abdominal. Marco teórico 1. Ayuno preoperatorio 1.1 Antecedentes Tradicionalmente los pacientes sometidos a una cirugía electiva ayunan desde la noche anterior para tener el estómago vacío, con el objetivo de prevenir las complicaciones por aspiración de contenido gástrico. La BA puede ser provocada por la pérdida de los reflejos laríngeos protectores por la inducción de la anestesia general (Fawcett y Thomas, 2019). Los pacientes cuya anestesia será realizada con el bloqueo de nervios periféricos o del neuroeje se pueden mantener conscientes durante el procedimiento quirúrgico; sin embargo, es posible que en el transcurso de este aparezcan náuseas y vómitos por lo que también están en riesgo de aspiración de contenido gástrico y deben de cumplir los periodos de ayuno (He et al., 2022). Además, existe el riesgo de conversión de una anestesia regional o raquídea a una anestesia general. Kim, S y Chang, B, et al 2021, realizaron un estudio en 219061 casos en el que determinaron que la incidencia de conversión a una anestesia general fue del 0,5% y de estos la razón más común para conversión fueron el fracaso de la anestesia neuroaxial o regional, la incapacidad del paciente para tolerar estar despierto y la obstrucción de la vía aérea o hipoxia. Otras casusas son debidas propiamente al procedimiento, como la prolongación de los tiempos quirúrgicos y pérdidas sanguíneas imprevistas. El ayuno preoperatorio es considerado un requisito esencial para todos los pacientes que van a ser sometidos a una anestesia general para cirugía electiva. La primera muerte luego de una anestesia general está documentada en el año 1848, en este caso se atribuyó al uso del brandy que era vertido en la boca de los pacientes al final de la anestesia general realizada con cloroformo, con la intención de resucitarlos (Fawcett y 4 Thomas, 2019). Aunque para algunos autores no está claro si la muerte se debió a una sobredosis de éter o la aspiración del brandy, este evento marca el primer antecedente para promover la prevención de aspiración de contenido gástrico. En el año 1853, un soldado de Birmania vomitó durante una cirugía por herida de bala en una pierna y murió poco después del evento. En la autopsia se demostró que la tráquea del soldado estaba llena de vómito (Rüggeberg, 2024). La incidencia de BA es de 1 en 7000 y la mortalidad es aún más baja de 1 por cada 100.000 casos. Sin embargo, el temor a que suceda un evento adverso ha creado el concepto de que entre mayor sea la cantidad de horas en las que el paciente permanece en ayuno, mayor seguridad tendrá al ser sometido a una anestesia general; esto lleva a horas excesivas de privación de ingesta de alimentos sólidos y líquidos. Desde hace varias décadas es conocido que el exceso de ayuno puede ser no solo innecesario, sino perjudicial. La deshidratación preoperatoria tiene efectos negativos tanto en la comodidad del paciente como en el estado hemodinámico, además la ausencia de consumo de calorías agrega efectos perjudiciales (Fawcett y Thomas, 2019). Para que el daño pulmonar sea clínicamente significativo el pH gástrico debe ser de 2.5 y el volumen gástrico aspirado debe ser de al menos 25 ml. Recientemente este valor ha cambiado, primero en estudios en animales determinaron que el valor límite de volumen gástrico era de 0.8ml/kg, sin embargo, en estudios posteriores se ha evidenciado que pacientes sanos en ayuno pueden tener hasta 100-110 ml de contenido gástrico, alrededor de 1.5ml/kg de peso, y no se ha asociado BA clínicamente significativa (Fawcett y Thomas, 2019) (Rüggeberg et al., 2024). El tiempo de ayuno se ve prolongado por diferentes actores involucrados en el cuidado del paciente por múltiples razones (figura 1). Las guías de la ASA en el año 2017 recomiendan un periodo de ayuno de 6 horas para sólidos y 2 horas para la ingesta de líquidos claros. En sus directrices establecen que los pacientes sometidos a una cirugía electiva pueden consumir líquidos claros sin azúcar como té, agua y jugo 2 horas antes del procedimiento quirúrgico. También pueden ingerir alimentos fácilmente digeribles como la leche y el pan 6 horas antes de la cirugía y comer con normalidad 8 horas previo https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=R%C3%BCggeberg%20A%5BAuthor%5D 5 al procedimiento (He et al., 2022). En la última actualización a las guías antes mencionadas, en el año 2023, agregan la recomendación de una ingesta de 400 ml de una bebida con carbohidratos 2 h previo a la cirugía (Joshi, et al 2023). Se debe hacer la excepción en caso de que los pacientes presenten condiciones que afecten el vaciamiento y volumen gástrico, como el embarazo, obesidad, hernia hiatal, enfermedad por reflujo gastroesofágico, obstrucción intestinal, cirugías de emergencia, alimentación por sonda enteral y pacientes en quienes se espera un manejo de las vías aéreas difícil (Campos et al., 2018) (Kim, H. et al., 2022). Un metaanálisis comparó los resultados y seguridad del uso de las recomendaciones tradicionales con la nueva actualización de la ASA para el ayuno preoperatorio. Los resultados confirmaron que las nuevas recomendaciones reducen el hambre y la sed de los pacientes, mejoran la satisfacción después de la cirugía y puede ser usados en la práctica clínica (He et al., 2022). FIGURA 1. PRINCIPALES RAZONES POR LAS QUE OCURRE EL AYUNO DE LÍQUIDOS PROLONGADO. MODIFICADO DE RÜGGEBERG ET AL, 2024. Guías Prohibición de ingesta de líquidos 2 horas previo a la inducción antestésica. Anestesiólogo Preocupación por la aspiración Requisito de actuar dentro de la práctica estándar y seguir las directrices establecidas. Cirujano Preocupación por la aspiración Cancelación del procedimiento si los tiempos de ayuno no son adecuados según las normativas. Paciente Falta de claridad en la información Práctica usal: nada por boca desde la media noche. Personal de sala Preocupación por la aspiración Adaptabilidad al orden de la lista y cambios de última hora en el horario del programa. Efecto final: Prolongación del tiempo de ayuno de líquidos claros 6 1.2 Efectos fisiopatológicos del ayuno preoperatorio El ayuno prolongado por más de 8 horas y la abstinencia a líquidos antes de una cirugía electiva causa malestar, náuseas, mareos y ansiedad en los pacientes y aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias (Rüggeberg et al., 2024). Cuando una persona es sometida a un periodo de ayuno, se producen diferentes reacciones fisiológicas para mantener la homeostasis en el suministro y consumo energético. Se activan reacciones metabólicas, la glucogenólisis, la proteólisis y lipólisis, que además provocan alteraciones hormonales como el aumento de los niveles de glucagón (Campos et al., 2018). También los procedimientos quirúrgicos mayores causan una gran cantidad de cambios metabólicos, estimulan la hipófisis y provocan la activación del sistema nervioso simpático (SNS) llevando a hiperglicemia, pérdida de proteínas y aumento de la resistencia a la insulina (Fawcett y Thomas, 2019). La activación del SNS es una de las respuestas fisiopatológicas más evidentes ante el estrés quirúrgico y a su vez es un estímulo importante para la liberación de catecolaminas. La lesión tisular durante la cirugía, sumado a la hipotermia, la ansiedad del paciente, los trastornos metabólicos y el ayuno pueden desencadenar su activación (Chen, Z. et al., 2019). La suma del ayuno más la respuesta orgánica al trauma quirúrgico ocasionan la amplificación de la respuesta hormonal, hay aumento de hormonas catabólicas como el glucocorticoides, catecolaminas y glucagón mediante la activación del eje hipotalámico- hipófisis-suprarrenal. La respuesta está mediada por nervios aferentes y mediadores humorales liberadas por la lesión local en el sitio quirúrgico (Figura 2.) (Gillis et al., 2015). El aumento de la respuesta inflamatoria y mayor secreción de catecolaminas incrementando el riesgo de complicaciones posoperatorias (Campos et al., 2018). A su vez, se ha demostrado que estrés inducido por la cirugía no solo tiene efectos en las complicaciones posoperatorias, también es un factor importante que promueve el crecimiento del cáncer (Chen, Z. et al., 2019). 7 FIGURA 2. CASCADA DE ACTIVACIÓN DE MEDIADORES QUE LLEVAN A LA HIPERGLICEMIA. MODIFICADO DE GILLIS 2015. La resistencia a la insulina es muy similar a la observada en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), donde la captación de glucosa por las células es disminuida por la incapacidad del transportador de glucosa tipo 4 (GLUT-4) para incorporarla dentro de las células (Campos et al., 2018). La alteración de la sensibilidad a la insulina periférica y central es la causa principal de la hiperglucemia perioperatoria. La resistencia a la insulina periférica es el resultado de la alteración de la absorción de glucosa mediada por la insulina en el tejido musculoesquelético, mientras que la resistencia a la insulina central se refiere a la incapacidad de la insulina para suprimir la producción hepática de glucosa (Gillis, 2015). El aumento de la resistencia a la insulina puede mantenerse durante 3-4 semanas después de la cirugía y el grado de aumento de la resistencia a la insulina se ve afectado por la extensión de la cirugía, la cantidad de pérdida de sangre y la duración del ayuno preoperatorio (Son et al, 2016). 8 Se ha estudiado desde hace varios años que los pacientes diabéticos tienen peores resultados posoperatorios que los pacientes no conocidos diabéticos; sin embargo, recientemente se ha demostrado que la hiperglicemia en todos los pacientes tiene un impacto negativo significativo, no solo en el paciente con diabetes. La hiperglicemia se relaciona con aumento de la duración en la estancia tanto en el hospital como en la unidad de cuidados intensivos, aumento de los casos de septicemia, infección de vías urinarias y neumonía, mayores eventos adversos miocárdicos, insuficiencia renal, así como aumento de muerte proporcional a la concentración de glucosa en sangre (Fawcett y Ljungqvist, 2017). Los cambios metabólicos secundarios al estrés quirúrgico producen un aumento de la proteólisis después de la cirugía, lo que conduce a la degradación y pérdida de masa muscular. También se producen cambios inmunológicos, ya que el estrés quirúrgico tiene un efecto inmunosupresor, reduciendo la actividad de las células natural killer (NK) y la respuesta de los linfocitos T (Iwasaki et al., 2015). La resistencia a la insulina está relacionada con un retraso en la cicatrización de las heridas quirúrgicas, un aumento de la morbilidad, mortalidad y en la estancia hospitalaria. Por lo tanto, mantener un estado anabólico antes de la cirugía y reducir la resistencia a la insulina posoperatoria son muy importantes para mejorar la recuperación después de la cirugía (Son et al., 2016). 2. Fragilidad nutricional del paciente con patología oncológica 2.1 Desnutrición en el paciente con cáncer La prevalencia de desnutrición en pacientes con cáncer es del 20% al 70% y el 10 al 20% de las muertes están relacionadas con la desnutrición. Los trastornos gastrointestinales debido al tratamiento como náuseas, diarrea, cambios en el olfato y el gusto, el estrés psicológico y el dolor pueden provocar una reducción de la ingesta de alimentos y, en consecuencia, pérdida de peso (Beirer, 2021). https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1875459715000582?via%3Dihub#bib5 9 En pacientes con patología oncológica, la desnutrición puede definirse como un estado subagudo o crónico de desequilibrio nutricional asociado a inflamación en el contexto de un tumor, alterando la composición corporal por disminución de la masa muscular, con o sin disminución de la grasa corporal y que conduce a disfunción orgánica, déficit inmunológico y cognitivo (Caburet et al, 2020). Los trastornos nutricionales se presentan con mucha frecuencia durante el manejo de los pacientes con cáncer, son complejos y varían según la ubicación y el estadío del cáncer. La pérdida de peso, en especial la caquexia, tiene un impacto importante en la reducción de la actividad física y la calidad de vida, además se reconoce como factor de mal pronóstico. El Índice de Masa Corporal (IMC) se utiliza con mucha frecuencia para medir el estado nutricional; sin embargo, recientemente los estudios se centran más en el estado de sarcopenia (Kim, 2019). Para contrarrestar las pérdidas de proteínas durante el ayuno, en pacientes sin estados inflamatorios, se activa la cetogénesis hepática, permitiendo al cerebro y otros tejidos el consumo de energía por medio del metabolismo de cetonas, como resultado reduce el consumo de aminoácidos. Sin embargo, las adaptaciones metabólicas ahorradoras de proteínas no funcionan durante estados de inflamación sistémica; los mediadores neuroendocrinos inducen resistencia a la insulina, lo que resulta en un aumento de los niveles de glucosa e insulina (Arends, 2024). FIGURA 3. EFECTOS DE LA ENFERMEDAD Y EL TRATAMIENTO SOBRE EL ESTADO NUTRICIONAL Y EL RESULTADO CLÍNICO MODIFICADO DE ARENDS J, 2024. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/protein-depletion https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/ketogenesis 10 La desnutrición es en gran medida el resultado de una ingesta inadecuada de alimentos, que puede ser provocada por la liberación de sustancias inflamatorias por el tumor, también por los efectos secundarios de los tratamientos contra el cáncer o debido a complicaciones durante el curso de la enfermedad (figura 3) (Arends, 2024). La caquexia no es causada simplemente por la desnutrición debida a la anorexia, su génesis incluye la ingesta reducida, disfunción metabólica y un aumento de la necesidad de energía. En este proceso se involucran citoquinas inflamatorias en las células cancerosas, alteraciones en el metabolismo de proteínas y lípidos, y un desequilibrio en la producción y degradación de proteínas musculares (Figura 4) (Kim, 2019). El cáncer promueve un estado proinflamatorio en el organismo que lo padece. Se ha demostrado que los pacientes con enfermedad oncológica presentan un aumento de citocinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la interleucina-6 (IL-6). Es un estudio realizado en ratones la infusión del TNF-α causa pérdida de masa muscular y la inmunoglobulina bloqueadora del TNF-α redujo la pérdida muscular en ratones portadores de tumores, además promueve la degradación de proteínas a través de una vía independiente de la vía ubiquitina-proteasoma, relacionada con el ciclo celular. En pacientes con cáncer, la IL-6 aumenta los reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva (PCR) y se asocia también con el desgaste muscular (Kim, D., 2019). Además del aumento del consumo y pérdida de proteínas, hay un deterioro en el metabolismo de los carbohidratos, las células cancerosas utilizan la glucosa ingerida y la producida en el hígado; hay resistencia a la insulina por aumento del nivel del factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1) en diferentes tipos de cáncer, estos cambios resultan en una demanda energética muy alta. El metabolismo de los lípidos también se ve afectado, hay mayor lipólisis y oxidación de grasas (Kim, 2019). Las guías ERAS recomiendan la corrección de trastornos como la anemia y la desnutrición previo a que estos pacientes sean llevados a la sala de operaciones (Weimann, 2019). 11 FIGURA 4. VÍAS DE INTERACCIÓN ENTRE LA INFLAMACIÓN Y LA FISIOPATOLOGÍA DE LA DESNUTRICIÓN RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD. IL-1, INTERLOQUINA 1; IL-2, INTERLOQUINA 2; TNF-ΑLFA, FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ΑLFA; INF-GAMA: INTERFERÓN GAMA. MODIFICADO DE LANCHERO ET AL., 2014. 2.2 Impacto clínico La fragilidad es un síndrome global de reserva fisiológica disminuida, los pacientes que la presentan tienen mayor riesgo de mortalidad y de presentar complicaciones posoperatorias. El estrés quirúrgico puede agotar la reserva limitada de los pacientes frágiles, lo que lleva fácilmente a su descompensación y la muerte (Shinall et al, 2020). Tanto la desnutrición como la inflamación sistémica están asociados con peores resultados clínicos en pacientes con cáncer. En pacientes en estadíos avanzados de la enfermedad, sometidos a cirugía por cáncer gástrico o colorrectal, la pérdida de peso no intencional de más del 5 al 10% o un IMC bajo se asocian con mayor riesgo de infecciones y disminución significativa de la supervivencia (Arends, 2024). Las cirugías abdominales mayores se asocian con importante morbilidad, mortalidad postoperatoria y estancia hospitalaria prolongada. En un estudio retrospectivo, un total de 103 pacientes con carcinoma de páncreas sometidos a cirugía de resección tumoral electiva fueron sometidos a evaluación nutricional antes de la cirugía. Se identificó que 12 la pérdida de peso no intencional afectó la morbilidad y mortalidad posquirúrgica, además la reducción de la masa muscular se reconoció como un factor de riesgo independiente para sangrado digestivo posquirúrgico (Menozzi, 2023). Para favorecer una adecuada recuperación de los tejidos y mantenimiento de las funciones de los órganos después de la cirugía, se necesita una respuesta anabólica eficaz. Los pacientes desnutridos agotan rápidamente sus reservas nutricionales, lo que afecta su recuperación y curación (Menozzi, 2023). Los pacientes con estados metabólicos e inflamatorios alterados, como ancianos, diabéticos y pacientes con cáncer sometidos a cirugía pueden estar expuestos a una mayor respuesta al estrés, un estado catabólico profundo como resultado de una reserva deficiente, lo que conduce a complicaciones postoperatorias y una recuperación funcional tardía (Scott et al, 2015). 3. Patología oncológica abdominal operada en el HSJD El cáncer colorrectal, el cáncer de hígado, el cáncer de estómago, el cáncer de páncreas y el cáncer de esófago son las principales causas de muerte por cáncer en todo el mundo. El cáncer se desarrolla debido a la alteración de los mecanismos que regulan procesos de proliferación celular, el metabolismo celular, la angiogénesis, la muerte celular, la metástasis, así como otros comportamientos característicos del cáncer (Grady et al., 2020). Hay una tendencia preocupante que refleja un aumento general de la incidencia del cáncer colorrectal de aparición temprana, así como en otras localizaciones del tracto gastrointestinal (TGI). Este cambio en la incidencia del cáncer hacia una edad más joven puede reflejar varias causas potenciales, como factores genéticos, pero más notablemente ambientales (Ben-Aharon et al., 2023). Las alteraciones epigenéticas se han establecido como otro mecanismo oncogénico fundamental y parece que desempeñan un papel importante en la patogénesis del cáncer al inducir comportamientos distintivos en las células cancerosas (Grady et al., 2020). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Scott%20MJ%5BAuthor%5D 13 FIGURA 5. ALTERACIONES EPIGENÉTICAS QUE INFLUYEN EN LA FORMACIÓN DE CÁNCER. MODIFICADO DE GRADY ET AL., 2021. La figura 5 enumera de manera esquemática los factores que influyen en la formación de alteraciones epigenéticas y el momento de la formación de estas hasta llegar a dar origen al cáncer del TGI (Grady et al, 2021). De acuerdo con los datos estadísticos suministrados por el departamento de programación quirúrgica del HSJD, desde el año 2021 hasta el mes de setiembre del 2024 se han programado 72368 cirugías en el hospital, de estas, 4217 han sido por parte del servicio de oncología quirúrgica que representan un 6% del total. Se realizan alrededor de 1000 cirugías oncológicas por año, las que se realizan con mayor frecuencia son las cirugías por cáncer de mama seguidas por cabeza y cuello y cáncer de colon y recto. El promedio de edad de los pacientes sometidos a cirugía por cáncer en el HSJD es de 58 años y la cantidad de mujeres con cáncer en abdomen es ligeramente mayor en mujeres en comparación con los hombres. En el caso de cáncer de páncreas todos han sido mujeres. 14 FIGURA 6. GRÁFICO DE CIRUGÍAS ONCOLÓGICAS REALIZADAS EN EL HSJD EN LOS AÑOS 2021 HASTA SETIEMBRE DEL AÑO 2024. FUENTE DE DATOS: DEPARTAMENTO DE PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA HSJD, 3.1 Cáncer de esófago El cáncer de esófago es uno de los que presenta mayor mortalidad en todo el mundo, con una naturaleza extremadamente agresiva y bajas tasas de supervivencia. Es la sexta causa de muerte y el octavo más común en el mundo. La supervivencia a los 5 años es de alrededor del 15%-25% debido a la aparición de síntomas de manera tardía. Los mejores resultados están relacionados con el diagnóstico temprano (Domper et al., 2015). 15 Los factores de riesgo para cáncer de esófago incluyen el tabaquismo y el consumo de alcohol, principalmente para el carcinoma de células escamosas; por otra parte, para el adenocarcinoma, entre los factores de riesgo están el sexo masculino, edad avanzada, raza blanca, enfermedad de Barret, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, obesidad y tabaquismo (Steenhagen et al., 2017) (Domper et al., 2015). La disfagia progresiva, inicialmente para sólidos y luego líquidos, es la sintomatología típica del cáncer de esófago y frecuentemente también hay pérdida de peso (Steenhagen et al., 2017). La resección endoscópica (RE) representa un gran avance tecnológico en el diagnóstico y tratamiento de los tumores del TGI. La metástasis en los ganglios linfáticos raramente ocurre en los casos de carcinoma in situ o tumores delimitados dentro de la lámina propia de la mucosa; por lo tanto, la RE puede ser curativa para estos tumores que se encuentran en etapas tempranas (Watanabe et al., 2019). La RE consiste en la resección mucosa endoscópica (RME), preferida en casos de adenocarcinoma o la disección submucosa endoscópica (DSE), preferida en casos de carcinoma de células escamosas. La RE puede realizarse mediante ablación por radiofrecuencia, crioterapia, coagulación con plasma de argón o terapia fotodinámica (Ahmed et al., 2019). Su eficacia terapéutica es de hasta el 98% (Domper et al., 2015). Debe considerarse la esofagectomía en pacientes en los que el riesgo de recurrencia es alto, como en caso de lesiones multifocales y segmentos largos de esófago de Barret donde no es posible asociar técnicas ablativas (Domper et al., 2015). En tumores que invaden la submucosa (T1b), el riesgo de metástasis ganglionares supera el 10%, por lo que un tratamiento endoscópico definitivo no es factible en estos pacientes (Domper et al., 2015). La esofagectomía, en conjunto con la quimiorradiación neoadyuvante, es el tratamiento curativo de referencia para el cáncer de esófago localizado con una supervivencia general a 5 años de casi el 50%. La resección quirúrgica es una técnica invasiva, compleja, que conlleva un alto riesgo de complicaciones postoperatorias, con alta morbilidad y mortalidad, y resulta en una mala calidad de vida (Steenhagen et al., 2017). La esofagectomía abierta ha sido históricamente el estándar para el tratamiento por cáncer de esófago; sin embargo, el uso de la esofagectomía mínimamente invasiva ha aumentado durante los últimos 10 años. La introducción de abordajes 16 laparoscópicos y toracoscópicos, el lugar de la laparotomía y la toracotomía, se asocian con una reducción en la morbilidad perioperatoria y excelentes resultados oncológicos respectivamente (Bograd y Molena, 2021). 3.2 Cáncer gástrico El cáncer gástrico es la sexta neoplasia maligna más frecuente en el mundo (Serra et al., 2022). El proceso de desarrollo del cáncer es causado por elementos tanto genéticos como ambientales. Alrededor del 50% de los casos de cáncer pueden ser provocados por agentes ambientales, principalmente hábitos alimentarios y comportamiento social (figura 7) (Machlowska et al., 2020). La infección crónica por H. pylori es la principal causa de cáncer gástrico y representa aproximadamente el 89% de los casos de cáncer gástrico distal en todo el mundo. Otras causas menos comunes son la infección por el virus de Epstein-Barr (EBV), la gastritis autoinmune y la enfermedad de Menetrier, a los que se les puede atribuir el 10% de los casos. El tabaquismo, el bajo nivel socioeconómico, el bajo nivel de actividad física y la exposición a la radiación son otros factores asociados a cáncer gástrico de cualquier tipo; la obesidad y la enfermedad por reflujo gastroesofágico solo se asocian con un mayor riesgo de cáncer gástrico del cardias (Thrift y El-Serag, 2019). La erradicación de H. pylori reduce sustancialmente la incidencia de cáncer gástrico en individuos sanos, pacientes con atrofia gástrica y personas con antecedentes familiares de cáncer gástrico (Lordick et al., 2020). 17 FIGURA 7. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE GC. MODIFICADO DE MACHLOWSKA ET AL 2020. El cáncer gástrico suele ser asintomático en las primeras etapas. Cuando avanza la enfermedad aparecen los signos y síntomas comunes que incluyen disfagia, astenia, indigestión, vómitos, pérdida de peso, saciedad temprana y/o anemia ferropénica. En muchos casos, los síntomas son inespecíficos, aproximadamente el 60% de las personas con cáncer gástrico no son elegibles para un tratamiento curativo debido a la presentación tardía o a las comorbilidades asociadas de cada paciente (Lordick et al. 2020). A pesar de los avances médicos en el manejo de enfermedades oncológicas, la existencia de la radioterapia y la quimioterapia neoadyuvante que pueden mejorar el resultado de pacientes con diferentes tipos de cáncer, el único tratamiento curativo para el cáncer gástrico es la cirugía (Mocan, 2021). El mejor momento para la cirugía es cuando un tumor es más sensible a la quimioterapia. Existen dos métodos recientes para el tratamiento, la resección endoscópica y el acceso mínimamente invasivo, que han mostrado buenos resultados. (Machlowska et al., 2020). Se recomienda la resección 18 endoscópica para cánceres gástricos muy tempranos T1a si están claramente limitados a la mucosa, son bien diferenciados, ≤2 cm y no ulcerados (Lordick et al., 2020). Las técnicas mínimamente invasivas tienen baja tasa de complicaciones posoperatorias, como hernias incisionales u obstrucción intestinal (Machlowska et al., 2020). La gastrectomía laparoscópica se ha asociado con una menor tasa de complicaciones, menor pérdida de sangre, disminución en la duración de la hospitalización y del uso de analgésicos. La mortalidad perioperatoria ha disminuido del 15% en la década de 1990 a menos del 5% en los últimos años (Hu y Zaydfudim, 2020). Los tumores T1 que no cumplen los criterios de resección endoscópica requieren cirugía, aunque se trata de una cirugía menos extensa que otros cánceres gástricos. En el caso de la enfermedad en estadio IB-III, está indicada la gastrectomía radical (Lordick et al., 2020). Después del cáncer de páncreas, el cáncer gástrico es el segundo con mayor probabilidad de causar un estado de desnutrición. El proceso es multifactorial e involucra factores relacionados propiamente por la enfermedad oncológica y los tratamientos (Serra et al., 2022). El estado nutricional perioperatorio y la inflamación afectan los resultados oncológicos a corto plazo, incluidas las complicaciones quirúrgicas posoperatorias, la continuación del tratamiento adyuvante y los efectos adversos del tratamiento (Aoyama, 2022). A pesar de la persistencia duradera de síntomas gastrointestinales luego de la gastrectomía, incluidos el reflujo, saciedad temprana y náuseas episódicas, la calidad de vida global no parece deteriorarse de forma permanente en estos pacientes (Hu y Zaydfudim, 2020). 3.3 Cáncer de páncreas Los tumores de páncreas son uno de los cánceres con mayor mortalidad, las tasas de supervivencia a cinco años se encuentran en el rango del 6% al 10% (Menozzi, 2023). Del año 2000 al 2019, la incidencia de cáncer de páncreas aumentó en ambos sexos, sin embargo, se observó un aumento significativamente mayor en mujeres. La edad media 19 de edad de los pacientes con cáncer de páncreas es de unos 70 años (Ben-Aharon et al, 2023). En el HSJD se hace un promedio de 14 cirugías por cáncer de páncreas por año y con mayor frecuencia son de la cabeza del páncreas. FIGURA 8. GRÁFICO DE CIRUGÍAS DE PÁNCREAS REALIZADAS EN EL HSJD EN LOS AÑOS 2021 HASTA SETIEMBRE DEL AÑO 2024. FUENTE DE DATOS: DEPARTAMENTO DE PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA HSJD. Los factores de riesgo modificables asociados con el desarrollo de cáncer de páncreas incluye obesidad, diabetes tipo 2 y el consumo de tabaco y alcohol (Ben-Aharon et al., 2023) (Mizrahi 2020). La supervivencia es mayor en aquellos que se han sometido a cirugía que en los casos que las masas tumorales son irresecables. Menos del 20% de los pacientes con cáncer de páncreas serán elegibles para una cirugía de resección, debido al estadio avanzado del cáncer, la ubicación del tumor, las comorbilidades de los pacientes y un estado funcional deteriorado (Menozzi, 2023). Los síntomas presentes al momento del diagnóstico, ordenadas de mayor a menor frecuencia, incluyen dolor abdominal, alteración de pruebas de función hepática, ictericia, diabetes de reciente aparición, dispepsia, náuseas o vómitos, dolor de espalda y pérdida de peso. Los 20 síntomas son dependientes de la ubicación del tumor dentro del páncreas (figura 9) (Mizrahi, 2020). En los pacientes con cáncer de páncreas, la ingesta de alimentos deficiente, el catabolismo debido a la malignidad y la reducción de la absorción intestinal por obstrucción o insuficiencia exocrina, pueden afectar conjuntamente el estado nutricional, llevar a desnutrición y la pérdida de masa muscular (Loveday, 2019). FIGURA 9. SÍNTOMAS FRECUENTES PRODUCIDOS POR EL CÁNCER DE PÁNCREAS SEGÚN SU UBICACIÓN. MODIFICADO DE MIZRAHI 2020. La resección quirúrgica del tumor es el único tratamiento que brinda una posible cura del cáncer de páncreas y se ha demostrado que la suma de quimioterapia como adyuvante mejora las tasas de supervivencia (McGuigan et al., 2018). Existen tres resecciones pancreáticas principales: la duodenopancreatectomía, la pancreatectomía distal y la pancreatectomía total, el tipo de resección se determina según la ubicación del tumor. Durante la pancreatectomía distal se realiza la esplenectomía para lograr la linfadenectomía necesaria. La pancreatectomía total produce diabetes, que se caracteriza por insuficiencia pancreática exocrina y endocrina (Loveday, 2019). La cirugía pancreática es considerada uno de los procedimientos quirúrgicos más complejos, como resultado de la amplia resección de tejidos, el estrés metabólico y el 21 alto índice de complicaciones que presentan. La cirugía modifica de manera importante el metabolismo y estado nutricional de los pacientes al desencadenar inflamación, aumento de hormonas de estrés y citocinas en el periodo perioperatorio (Menozzi, 2023). 3.4 Cáncer de hígado El cáncer de hígado (CH) es el sexto cáncer más común en todo el mundo, el pronóstico de los pacientes que lo padecen es muy malo. Aproximadamente el 80% de los casos con CH son causados por la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) y/o el virus de la hepatitis C (VHC), especialmente en el contexto de cirrosis establecida o fibrosis avanzada. Otros factores de riesgo son el alcohol, enfermedad del hígado graso no alcohólico, el síndrome de Budd-Chiari y tabaco (Omata et al, 2017). La supervivencia general a 5 años de los pacientes con CHC es del 15%, lo que indica un mal pronóstico. El 40% de los pacientes a los que se les diagnostica enfermedad localizada en el hígado tienen tasas de supervivencia a 5 años de hasta el 30% (Marrero et al., 2014). FIGURA 10. GRÁFICO DE CIRUGÍAS DE HÍGADO Y VÍA BILIAR REALIZADAS EN EL HSJD EN LOS AÑOS 2021 HASTA SETIEMBRE DEL AÑO 2024. FUENTE DE DATOS: DEPARTAMENTO DE PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA HSJD. 22 La resección hepática es un tratamiento curativo de primera línea para el CH en pacientes con Child-Pugh clase A cuando se confirma la resecabilidad en términos de carga tumoral y reserva funcional hepática mediante una evaluación multidisciplinaria. El trasplante de hígado (TH) proporciona el mejor tratamiento curativo para todos los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) desde un punto de vista oncológico, y se recomienda como tratamiento de primera línea para el CHC entre pacientes con Child- Pugh clase B y C (Omata et al., 2017). Existe una gran variedad de tumores sólidos hepáticos benignos, de los cuales el hemangioma, la hiperplasia nodular focal (HNF) y el adenoma hepatocelular (AHC) son los más frecuentes. Los pacientes con tumores hepáticos benignos son en su mayoría asintomáticos y no necesitan ningún tipo de tratamiento. Los síntomas pueden ser dolor abdominal por el efecto de presión sobre las estructuras adyacentes. Las dos complicaciones más graves son el sangrado y la transformación maligna. Los factores de riesgo de transformación maligna incluyen el sexo, el uso de andrógenos y el diámetro del tumor >5 cm (Oldhafer et al., 2020). En pacientes masculinos, los AHC deben resecarse independientemente del tamaño debido al alto riesgo de desarrollar malignidad, en mujeres con un AHC de <5 cm, se recomienda la suspensión de terapia hormonal con vigilancia por resonancia magnética (RMN) como manejo inicial. Para las pacientes con HCA persistentes >5 cm está indicado el tratamiento quirúrgico (Oldhafer et al., 2020). El hígado es un sitio común de metástasis de tumores sólidos. En pacientes seleccionados con enfermedad focal, la resección de las metástasis hepáticas se asocia con bajas tasas de morbilidad y mortalidad perioperatoria, 3% y 4% respectivamente, con buenos resultados a largo plazo (Frankel et al., 2014). El cáncer colorrectal es una de las neoplasias más frecuentes entre hombres y mujeres y alrededor del veinte por ciento de los pacientes presentan metástasis. El órgano más común de metástasis es el hígado, que está presente en casi el 80% de los pacientes en estadio IV, y se estima que un 20% de estos pacientes tienen enfermedad metastásica resecable (Frankel et al., 2014). 23 Entre las consideraciones para operar una enfermedad metastásica la naturaleza del tumor debe estar en primer plano, tomando en cuenta el número de tumores, la velocidad de crecimiento, presencia de enfermedad extrahepática y probabilidad de obtener márgenes de resección negativos (Frankel et al., 2014). Actualmente, el trasplante hepático está contraindicado para metástasis hepáticas no colorrectales, excepto en pacientes con neoplasia neuroendocrina, sujeto a criterios de selección definidos (Kniepeiss et al., 2022). Los tumores neuroendocrinos (TNE) son neoplasias que surgen con mayor frecuencia del TGI y broncopulmonar. Son tumores raros, pero su incidencia está aumentando. Aproximadamente el 13% de los TNE presentan enfermedad metastásica, los que surgen del páncreas y el colon tienen el mayor riesgo de presentación sincrónica, 60% y 30%, respectivamente (Tan y Jarnagin 2014). Casi el 40% de los pacientes con TNE presenta metástasis durante el curso de su enfermedad, y el órgano donde ocurre con mayor frecuencia es el hígado. La hepatectomía es el único tratamiento potencialmente curable para estas lesiones metástasicas, por lo tanto, se ha convertido en el tratamiento estándar cuando es factible (Tan y Jarnagin, 2014). Los factores de riesgo para una pobre supervivencia son el tipo de tumor primario, un intervalo corto entre la aparición del tumor primario y la intervención hepática, la presencia de manifestaciones tumorales extrahepáticas, el número y tamaño de las metástasis y la extensión de la resección de hígado (Kniepeiss et al., 2022). 3.5 Cáncer de vesícula biliar El cáncer de vesícula biliar (CVB) es la neoplasia maligna más común de las vías biliares, tiene una propensión a la metástasis temprana en los ganglios linfáticos y a distancia con una supervivencia a 5 años del 10-25% (Krell y Wei, 2019). Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de CVB son el sexo femenino, la edad, colelitiasis u otra patología benigna, infección crónica por Salmonella o Helicobacter pylori, unión 24 anómala del conducto pancreatobiliar, vesícula de porcelana, pólipos y obesidad. Otros factores de riesgo secundarios incluyen antecedentes familiares de colelitiasis, colecistitis crónica, alta paridad, consumo de tabaco, exposición a sustancias químicas como el benceno, ingesta elevada de carbohidratos, y diarrea crónica (Hickman et al., 2019). Los pólipos de vesícula biliar son un hallazgo común en el ultrasonido de abdomen y la gran mayoría son benignos. Los pólipos de tamaño mayor a 1 cm tienen más probabilidades de ser neoplásicos (Krell y Wei, 2019). Los síntomas y signos del cáncer de vesícula biliar son vagos, y la mayoría de los que se diagnostican como un hallazgo incidental durante o después de la colecistectomía realizada por otras causas. Los pacientes que presentan pérdida de peso e ictericia generalmente ya tienen una enfermedad avanzada con una baja probabilidad de supervivencia a largo plazo (Krell y Wei, 2019). Después del diagnóstico de un CVB incidental, la cirugía radical que consiste en la resección del lecho hepático de la vesícula biliar y del ganglio linfático regional es la mejor opción para lograr márgenes negativos y una estadificación adecuada (Feo et al., 2022). Para pacientes cuya enfermedad no es metastásica y no invade más allá de la serosa, se recomienda la resección quirúrgica con resección hepática en bloque. Esto debería incluir linfadenectomía portal y dependiendo de la extensión de la enfermedad, la posible extirpación del conducto biliar común. Estos pacientes también deben recibir una terapia adyuvante adecuada (Sachs et al, 2018). La mediana de supervivencia para pacientes con enfermedad metastásica o localmente irresecable es menos de 6 meses, deben recibir atención por cuidados paliativos y si presenta síntomas obstructivos de la vía biliar valorar el manejo endoscópico (Sachs et al., 2018). 25 3.6 Cáncer colorrectal Aproximadamente 9 de cada 10 pacientes con cáncer colorrectal (CCR) son diagnosticados a la edad de 50 años o más. En los últimos años ha habido un cambio en la incidencia y la mortalidad, ambas han disminuido en los pacientes mayores de 50 años y en su lugar están aumentando en menores de 50 años (Vogel et al., 2022). Múltiples factores pueden estar contribuyendo a una mayor incidencia CCR, incluyendo la adopción global de una dieta occidental, el estrés crónico y el uso generalizado de antibióticos con alteración del microbiota intestinal. Además, entre el 10% y el 20% de todos los pacientes con CCR poseen antecedentes familiares positivos (Li et al., 2021). FIGURA 11. GRÁFICO DE CIRUGÍAS DE COLON Y RECTO REALIZADAS EN EL HSJD EN LOS AÑOS 2021 HASTA SETIEMBRE DEL AÑO 2024. FUENTE DE DATOS: DEPARTAMENTO DE PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA HSJD. 26 La mayoría de los cánceres de colon surgen de un pólipo que progresa a cáncer colorrectal durante un periodo estimado de 10 a 15 años, en la figura 12 se enlistan los factores de riesgo. Los pacientes pueden presentar una amplia gama de signos y síntomas como sangrado oculto en heces o sangrado macroscópicamente evidente, cambios en hábitos intestinales, anemia o dolor abdominal, aunque estas manifestaciones son evidentes la mayoría de las veces cuando ya se encuentra en un estado avanzado de la enfermedad (Dekker et al., 2019). El tratamiento de los pacientes con cáncer de colon depende en gran medida del estadio de presentación. La cirugía es el tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes, mientras que la quimioterapia se usa con mayor frecuencia como terapia adyuvante. Se debe evaluar el estado médico y nutricional de los pacientes para guiar el manejo perioperatorio e identificar oportunidades de optimización previo a la cirugía (Vogel et al., 2022). Los resultados de estos pacientes están relacionados con la calidad de la cirugía, la calidad de la estadificación preoperatoria y la correcta selección del tratamiento (Kuipers, 2015). La laparoscopia se ha convertido en la técnica estándar para la resección del cáncer de colon en muchos países del mundo, con pruebas probatorias de su beneficio a corto plazo (Dekker et al., 2019). Actualmente la recomendación es que la disección siga los planos anatómicos embriológicos para garantizar la extirpación del tumor y en especial en la zona de diseminación linfática (Kuipers, 2015). La resección endoscópica es un abordaje mínimamente invasivo para adenomas y cánceres tempranos. La disección submucosa endoscópica (DES) es ideal debido a su resección en bloque. Aunque es menos invasiva que la cirugía, la DES tiene riesgos de perforación (6%) y sangrado (1%) (Itatani et al., 2018). 27 FIGURA 12. FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER COLORRECTAL. MODIFICADO DE DEKKER ET AL 2019 Los tumores con extensión distal a 15 cm (medido por sigmoidoscopia rígida) del margen anal se clasifican como rectales, mientras que los tumores más proximales se clasifican como colónicos (Itatani et al., 2018). La cirugía para el cáncer de recto es más compleja debido a dificultades con la accesibilidad y la compleja anatomía de la pelvis (Dekker et al., 2019). En casos más avanzados de cáncer de recto, el tratamiento neoadyuvante puede reducir la carga tumoral e incluso reducir el estadio del tumor, incluso puede ser utilizado para optimizar las posibilidades de una resección exitosa (Kuipers, 2015). 4. Recomendaciones actuales de ayuno preoperatorio según las directrices de recuperación acelerada después de una cirugía (ERAS) 28 4.1 Protocolos ERAS Cada año se realizan más de 234 millones de procedimientos quirúrgicos mayores en todo el mundo y, a pesar de los avances en la atención quirúrgica y anestésica, la morbilidad después de la cirugía abdominal sigue siendo alta. Se han propuesto los protocolos ERAS para mejorar la calidad de la atención perioperatoria, con el objetivo de atenuar la pérdida de capacidad funcional y acelerar el proceso de recuperación (Feldheiser et al, 2016). A pesar del conocimiento sobre la respuesta orgánica asociada al trauma quirúrgico y las implicaciones metabólicas del ayuno prolongado, en la práctica clínica el tiempo de ayuno llega a ser casi de 12 h en muchos casos y supera el ayuno tradicionalmente fijado en 8 h (Campos et al., 2018). Los protocolos ERAS tienen un enfoque multidisciplinario para el cuidado del paciente quirúrgico con la asignación de tareas de forma metódica para cada miembro del equipo (figura 13). Henrik Kehlet, un cirujano danés desarrolló en 1995 el concepto llamado en inglés “fast-track surgery””, que se refiere a un proceso perioperatorio rápido o simplificado de los pacientes. Introdujo este pensamiento que incluía asesoramiento y educación al paciente, tratamiento óptimo del dolor, normotermia y euvolemia, así como alimentación oral postoperatoria temprana y movilización forzada el día de la cirugía. Henrik y su equipo implementaron el programa en 8 pacientes ancianos que se sometieron a una resección laparoscópica de cáncer de colon y un programa perioperatorio especial, estos fueron dados de alta en un tiempo promedio de 2 días sin aumento de complicaciones (Schwenk1 et al., 2022). Posteriormente esto se convirtió en lo que actualmente se conoce como ERAS, inicialmente desarrolladas para cirugías de colon, pero ampliadas para la mayoría de las cirugías de tamaño medio (Tabla 1) (Ljungqvist y Hubner, 2018). En 2005, el grupo de estudio ERAS, fundado por Olle Ljungqvist, Ken Fearon, Arne Revhaug, Martin von Meyenfeldt y Cornelius deJong, así como el mismo Henrik Kehlet, publicó el primer protocolo para el manejo perioperatorio optimizado para pacientes sometidos a cirugía de colon y en el 2010 se fundó la sociedad ERAS (Schwenk1et al., 2022). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Feldheiser%20A%5BAuthor%5D https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=%22Schwenk%20W%22%5BAuthor%5D https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=%22Schwenk%20W%22%5BAuthor%5D 29 El objetivo de ERAS es utilizar un enfoque multimodal para reducir el estrés perioperatorio y mejorar la recuperación quirúrgica. Actualmente, estas recomendaciones preoperatorias incluyen líquido con CHO hasta 2 horas antes de la cirugía. Otras recomendaciones de ERAS incluyen anestesia epidural continua, control adecuado del dolor posoperatorio, alimentación enteral temprana y movilización. (Pogatschnik et al., 2015) De acuerdo con Low et al 2019 en las últimas recomendaciones ERAS para cirugía de esófago, en estos pacientes también se debe evitar el ayuno prolongado y se deben permitir líquidos claros, incluyendo la carga de carbohidratos preoperatorias, hasta 2 h antes de la esofagectomía. Sin embargo, se debe tener cautela en pacientes con disfagia importante u otros síntomas obstructivos (Low et al., 2019). Los protocolos ERAS establecen sus indicaciones basadas en la evidencia que apoyan la recuperación al reducir las reacciones de estrés corporal causadas por la enfermedad y estrés quirúrgico. Por ejemplo, la respuesta metabólica endocrina puede reducirse realizando una cirugía abdominal laparoscópica y no abierta. De este mismo modo, las respuestas inflamatorias se pueden reducir con otros tratamientos que han demostrado tener efectos beneficiosos para recuperación posoperatoria (Ljungqvist y Hubner, 2018). El equipo perioperatorio encargado de los protocolos ERAS incluye anestesiólogos, cirujanos, enfermeras, nutricionistas y fisioterapeutas, con el objetivo de asegurar una atención continua de los pacientes. El anestesiólogo puede promover la recuperación temprana a través de la atenuación del catabolismo con la utilización de nutrientes orales previo a la cirugía (Gillis, 2015). Se ha demostrado que las bebidas con carbohidratos tienen un efecto significativo sobre las molestias postoperatorias, especialmente en náuseas, vómitos, hambre, sed, sequedad de boca, debilidad, cansancio, malestar general, fatiga y ansiedad (Cheng et al., 2021). Además, tiene efectos beneficiosos sobre la resistencia a la insulina posoperatoria, la función muscular, función intestinal, la inmunosupresión y malestar posoperatorio (Asakura et al., 2015). Sin embargo, la solución oral rica en CHO aún no 30 se administra como de rutina en el Hospital San Juan de Dios, posiblemente las dudas sobre su perfil de seguridad siguen siendo motivo de preocupación. La implementación de ERAS se relaciona con la disminución en la duración de la estancia hospitalaria y en la incidencia y gravedad de las complicaciones postoperatorias. También se ha demostrado que la adherencia a los programas ERAS disminuye los costos hospitalarios generales (Low et al., 2019) (Pogatschnik et al., 2015). Previo a la admisión •Cirugía •Soporte nutricional •Cese de fumado •Disminución del consumo de alcohol •Anestesia •Optimización del tratamiento •Enfermería •Información preoperatoria Preoperatorio •Cirugía •Preparación intestinal e indicaciones prequirúrgicas •Anestesia •Carga preoperatoria de carbohidratos •Evitar ayuno prolongado •Profilaxis para náuseas y vómito posoperatorio Transoperatorio •Cirugía •Cirugía mínimamente invasiva •Minimizar el uso de sondas de drenaje •Anestesia •Analgesia regional •Ahorrar opioides •Fluidoterapia balanceada •Control de temperatura Postoperatorio •Cirugía •Retiro temprano de sondas •Limitar la administración de fluidoterapia •Anestesia •Analgesia multimodal, disminuir opoides •Enfermería •Movilización temprana •Inicio temprano de dieta •Seguimiento posterior al egreso FIGURA 13. DIAGRAMA DE FLUJO ERAS. MODIFICADO LJUNGQVIST O, SCOTT M ET AL 2017. 31 La velocidad del vaciamiento está regulada por efecto del volumen gástrico que activa los receptores de estiramiento encargados de detectar la composición y la cantidad de los macronutrientes en el alimento o bebida. Como resultado, el vaciamiento gástrico de una solución de CHO se regula de tal manera que se logra una salida de energía casi constante del estómago, lo que explica por qué las bebidas diluidas se vacían más rápidamente del estómago que las bebidas concentradas (Hofman et al., 2016). Varios estudios previos han examinado los efectos de la administración preoperatoria de medicamentos orales. Nelson et al. compararon resultados antes y después de la implementación de los protocolos ERAS en 350 y 983 pacientes respectivamente, sometidos a cirugía colorrectal electiva mayores de 18 años en seis hospitales de Alberta, Canadá. Dieron un seguimiento a los participantes de 30 días después del alta y evaluaron la duración de la estancia y la aparición de complicaciones. La mediana de estancia hospitalaria fue de 6 días para el grupo pre-ERAS en comparación con 4,5 días en pacientes post-ERAS. Se redujo la incidencia de complicaciones en un 11% y hubo una menor cantidad de readmisiones. El ahorro operativo por cada paciente fue entre $2668 a $5643. Tabla 1. Guías ERAS disponibles para diferentes tipos de cirugía Bariátrica Abdominal y pélvica Mama Columna lumbar Cardiaca Neonatal Colorrectal Ortopedia Citorreductora Páncreas Laparotomía de emergencia Tórax Gastrectomía Urología Gastrointestinal Vascular Ginecología Obstétrica Hígado Cabeza y Cuello Trasplante de hígado INFORMACIÓN DISPONIBLE EN LÍNEA EN HTTPS://ERASSOCIETY.ORG/GUIDELINES/#FILT 1 32 Una de las cirugías de mayor complejidad por cáncer es la esofagectomía, procedimiento quirúrgico con altos niveles de morbilidad y mortalidad. Las complicaciones se presentan con una frecuencia del 59% y la mortalidad a los 30 y 90 días en un 2,4% y 4,5%, respectivamente. Con estos datos estadísticos se evidencia la importancia de buscar optimizar el manejo perioperatorio de estos pacientes para mejorar su recuperación (Low et al., 2019). Los programas de recuperación involucran a un equipo formado por cirujanos, anestesiólogos, un coordinador, que generalmente es un enfermero o un médico general y el personal de las unidades quirúrgicas respectivas donde es atendido cada paciente. La Sociedad ERAS, una sociedad profesional internacional sin fines de lucro que promueve, desarrolla e implementa los programas ERAS, publica actualizaciones basadas en la evidencia, que involucran el cambio del ayuno nocturno a el uso de bebidas con carbohidratos 2 horas antes de la cirugía, enfoques mínimamente invasivos en lugar de incisiones grandes, manejo de líquidos adecuado, evitar o retirar prematuramente los drenajes y sondas, la movilización y alimentación temprana (Settmacher, 2021). 4.2 Carga de carbohidratos La maltodextrina (MD) se considera una buena fuente de energía ya que la glucosa obtenida de su digestión se absorbe fácilmente en el intestino delgado. Las MD son gránulos de almidón parcialmente despolimerizados, su digestión requiere las mismas enzimas que las que son utilizadas para la digestión del almidón. Además, la maltodextrina y la glucosa tienen un valor energético similar de 4 kcal/g o 16 kJ/g (Hofman et al, 2016). Luego de la ingesta, la glucosa está disponible de forma inmediata para la absorción al llegar al intestino delgado, en su lugar, las MD necesitan ser digeridas inicialmente por 33 la α-amilasa y la maltasa. La digestión del almidón y las MD comienza en la boca por la α-amilasa salival. Esta enzima tiene la capacidad de descomponer las MD en maltosa, un disacárido que consiste en dos unidades de D-glucosa. La amilasa pancreática hidroliza los enlaces α, 1–4 de las MD, la maltosa es absorbida directamente por el epitelio intestinal o descompuesta por la maltasa en el borde en cepillo, lo que da como resultado glucosa libre. La glucosa libre obtenida se transporta activamente a través de la membrana apical de los enterocitos y, posteriormente, a través de su membrana basal hacia la sangre (Hofman et al, 2016). El vaciamiento gástrico de líquidos claros es determinado principalmente por el volumen y el contenido calórico del líquido. La ingesta de líquidos claros acelera el vaciado del estómago, el vaciamiento gástrico aumenta exponencialmente a medida que aumenta el volumen de líquido en el estómago y también es proporcional a la velocidad de llenado. En la figura 14 se puede observar el tiempo en el que se da el vaciamiento gástrico luego de la ingesta de agua y líquidos claros con carbohidratos con tres contenidos calóricos diferentes. Se puede observar en el gráfico de esta figura qué contenido calórico del líquido retrasa el vaciamiento, los receptores en el intestino delgado regulan el vaciamiento gástrico a aproximadamente 200 kcal por hora para evitar que el intestino reciba más nutrientes de los que puede absorber (Rüggeberg et al., 2024). El volumen gástrico residual vuelve a los niveles basales después de 120 min de la ingesta de una solución de 50g de carbohidratos disueltos en 400 ml ya que el vaciamiento gástrico ocurre rápidamente (Campos et al., 2018). La osmolalidad tiene un efecto menor en el vaciamiento gástrico, sin embargo, el uso de polímeros en lugar de monómeros de glucosa puede aumentar la velocidad del vaciamiento (Rüggeberg et al., 2024). 34 FIGURA 14. VACIAMIENTO GÁSTRICO SEGÚN VOLUMEN DE LÍQUIDO Y CONTENIDO CALÓRICO. MODIFICADO DE RÜGGEBERG ET AL, 2024. Las líneas discontinuas verdes entre los rombos representan la ingesta repetida de líquidos de 150 ml. El rango de volúmenes residuales gástricos normales se indica en verde. La carga de carbohidratos estándar es de al menos 45 g administrados menos de 4 horas previo a la cirugía. La formulación comúnmente está hecha en sobres de 50 g, se diluye en 400 ml de agua quedando una bebida al 12,5% con una osmolalidad de 135 mOsm/kg, que contiene un total de 200 kcal. El horario y la cantidad de administración se da de la siguiente manera: en la noche anterior antes de dormir se debe ingerir dos sobres diluidos en 400 ml de agua cada uno, en la mañana de la cirugía 2 horas previo al procedimiento un sobre diluido en 400 ml de agua. Usualmente los carbohidratos orales son polisacáridos de maltodextrina que se vacían de forma confiable del estómago después de 2 horas (Fawcett y Thomas, 2019). La carga de carbohidratos tiene dos propósitos, el primero está relacionado a que el ayuno agota las reservas de energía antes del inicio del estrés quirúrgico, mientras que la carga de carbohidratos permite un mayor almacenamiento de glucógeno y un estado 35 metabólico estable al inicio de la cirugía; por otra parte, disminuye la resistencia a la insulina preservando las acciones anabólicas (Gillis, 2015). Durante el ayuno se comienza a degradar el glucógeno hepático. Sin embargo, estas reservas se agotan en aproximadamente 24 horas, por lo que paralelamente hay un aumento de la gluconeogénesis y reemplaza gradualmente a la glucogenólisis para mantener los niveles de glucosa estables. Estas proporciones pueden variar según la cantidad de glucógeno almacenado en el hígado al inicio del ayuno, lo que a su vez depende de la cantidad de carbohidratos en la comida anterior (Dimitriadis et al., 2021). Se ha evidenciado que las MD producen un vaciamiento gástrico más rápido, en comparación con otros polímeros de carbohidratos o la glucosa pura; se cree que esto está relacionado con su menor osmolalidad (Gillis, 2015). Asociado al vaciamiento gástrico acelerado y la diferencia en la digestión y absorción de la MD, que requieren más tiempo, en comparación con la glucosa, sugiere que las MD tienen como resultado una respuesta glicémica más baja (Hofman et al., 2016). Bisinotto et al., 2019, realizaron un estudio prospectivo, aleatorizado y ciego, en el que 34 voluntarios sanos ingirieron 200 ml de dos soluciones sin residuos, una solución isotónica con carbohidratos y electrolitos con una osmolaridad de 292 mOsm/L, y 36kcal y otra bebida con carbohidratos, proteínas, electrolitos, con una osmolaridad de 680mOsm/L, y 300 kcal. Después de 2 horas, se realizó un ultrasonido gástrico para evaluar el área del antro, el volumen gástrico y su relación con el peso. Una hora y dos horas después de la ingesta, los volúmenes gástricos fueron superiores en los sujetos que ingirieron la solución con mayor osmolaridad, con volúmenes mayores a 1.5ml/kg de peso en casi todos los participantes. En los voluntarios que ingirieron la solución de carbohidratos y electrolitos a las 2 horas la mayoría tenía volúmenes gástricos inferiores a 1.5ml/kg. Además de la osmolaridad evidentemente mayor de las bebidas hay más factores qué tomar en cuenta, la tasa de vaciamiento gástrico hacia el duodeno 36 es de alrededor de 1,5–3 kcal/min, por lo que una mayor carga calórica retrasa aún más el vaciamiento gástrico. Nascimiento et al. (2019), realizaron un estudio de no inferioridad, aleatorizado, en el que compararon el vaciamiento gástrico de tres grupos que consumieron 450 ml de maltodextrina, café con leche o juego de naranja sin pulpa, con 18 mujeres en trabajo de parto en cada grupo. Todas las bebidas contenían 200 kcal en un volumen de 450 ml. Realizaron ultrasonido gástrico a los 5min, 30 min, 60 min, 90 min y 120 min después de la ingesta de la bebida. La maltodextrina se eliminó del estómago más rápido que el café con leche y el jugo de naranja sin pulpa y no hubo diferencia estadísticamente significativa entre el café con leche y el jugo de naranja. Por lo tanto, no solo el contenido calórico determina el vaciamiento gástrico, sino que es un conjunto de factores, como el contenido de lípidos y proteínas en las diferentes bebidas que pueden retrasar el vaciamiento. En otro estudio evaluaron el impacto de las calorías y la viscosidad de las bebidas en el vaciamiento gástrico. Camps et al. realizaron un estudio en 15 hombres sanos a los que se les dio 500ml de uno de los cuatro batidos lácteos del estudio, dos de esos tenían 100 kcal, pero uno era diluido y el otro más espeso, y de la misma forma había otros dos batidos de 500kcal, uno diluido y otro viscoso. Posterior a la ingesta midieron el vaciamiento gástrico mediante RMN durante 90 minutos. El batido diluido de 100 kcal tuvo el tiempo de vaciamiento gástrico, seguido del batido espeso de 100 kcal y luego por el diluido de 500 kcal. Entre mayor viscosidad tienen las bebidas su vaciamiento es más lento, al igual que la cantidad de kcal. Para obtener mejores resultados, la dosis de la mañana debe consumirse bastante rápido, beber a sorbos durante un periodo más largo reduce la necesidad de producción de insulina, lo que no es deseable para el paciente que será intervenido quirúrgicamente (Gillis, 2015). Cheng et al. (2021) en un metaanálisis encuentra resultados positivos sobre el uso de la carga de carbohidratos en el preoperatorio. Con un total de 57 estudios y una muestra 37 de 5660 pacientes en estudios aleatorizados que comparaban los resultados en bienestar y comodidad del paciente, así como la duración de la estancia hospitalaria y la incidencia de náuseas y vómitos en el posoperatorio. Se evidenció una disminución significativa en la gravedad de la sequedad bucal, sed, hambre, dolor, la duración hospitalaria en el grupo que recibió la carga de CHO en comparación con el grupo control. No hubo diferencia en la incidencia de NVPO ni tampoco aumento significativo de la aspiración de contenido gástrico. Un dato interesante de este metaanálisis fue que las puntuaciones en la gravedad de sequedad bucal, sed y hambre fueron más favorables en los estudios en los que los pacientes tomaron 800 ml de CHO por la noche seguido de 400 ml en la mañana que en los estudios en los que los pacientes tenían sólo 400 ml de CHO por la mañana. Un régimen de 800 ml de CHO al 12,5% el día previo a la cirugía y 400 ml 2 h antes es recomendable en lugar de solo 400 ml de CHO. En Costa Rica se comercializan los sobres de maltodextrinas ALIPREQx® cuya presentación es de 50g de CHO que se diluyen en 367ml de agua, con un contenido de 200 kcal por sobre, sus características son muy similares a las recomendadas por volumen, contenido calórico y cantidad de CHO. 4.3 Selección de los pacientes La aspiración pulmonar intraoperatoria es una complicación poco frecuente, pero puede causar secuelas graves como la neumonía por aspiración. Para que suceda un evento adverso y se produzca neumonía por aspiración el paciente debe tener factores predisponentes que afecten el vaciamiento gástrico y el volumen y contenido deben ser lo suficientemente lesivos para causarla (figura 15). Los factores de riesgo predisponentes para la aspiración relacionada con la anestesia incluyen un estómago lleno, retardo en el vaciamiento gástrico, un esfínter esofágico inferior (EEI) incompetente, cáncer de esófago, cirugía esofágica previa, obstrucción gastrointestinal, necesidad de cirugía de emergencia, falta de coordinación de la deglución o la respiración y obesidad (tabla 2). Si se considera que el paciente presenta alto riesgo de 38 aspiración, se debe considerar un ayuno preoperatorio adecuado y una anestesia regional o una intubación de secuencia rápida para la inducción segura de la anestesia general (Kim et al., 2022). La hiperglicemia perioperatoria es común incluso en pacientes sanos y se presenta en el 12-30 % de los pacientes quirúrgicos sin diabetes mellitus preexistente. (Robinson et al 2021). Los pacientes con diabetes mellitus representan más del 15% de la población quirúrgica, sin embargo, debido a la preocupación por inducir hiperglicemia y aspiración de contenido gástrico, los pacientes diabéticos han sido excluidos en muchos estudios que evalúan la utilidad de las bebidas con carbohidratos preoperatorias (Laffin et al., 2018). Tabla 2. Factores de riesgo predisponentes para la aspiración relacionada con la anestesia Factores predisponentes a la aspiración pulmonar Estómago lleno Comida reciente Íleo paralítico El embarazo Retardo del vaciamiento gástrico (pacientes traumatizados, espasmo pilórico) Hipersecreción gástrica (dolor, estrés) Enfermedad crónica avanzada que resulta en gastroparesia (diabetes mellitus/enfermedad renal crónica/trastornos neuromusculares) Esfínter esofágico Enfermedad por reflujo grave Trastornos esofágicos: divertículo de Zenker, estenosis Cirugía esofágica-gástrica previa Obesidad mórbida Reflejos laríngeos Profundidad inadecuada de la anestesia Lesión cerebral traumática, infarto cerebral Trastornos neuromusculares Otros Cirugía de emergencia Vía aérea difícil Uso inadecuado de dispositivos supraglóticos de vía aérea de primera generación RÜGGEBERG ET AL. 2024 39 La diabetes se asocia con un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias, mayor duración de la estadía hospitalaria y mortalidad (Robinson et al., 2021). En pacientes con gastroparesia, el vaciamiento gástrico de líquidos claros generalmente no está afectado. Este es el caso de los pacientes con gastroparesia diabética, el vaciamiento se ve afectado principalmente para sólidos, pero después de la ingesta de una bebida con carbohidratos es incluso más rápido en pacientes con DM2 que en aquellos sin diabetes (Rüggeberg et al., 2024). Una de las mayores preocupaciones perioperatorias es la inducción de hiperglicemia. Laffin et al. (2018) realizaron un estudio de cohortes observacional prospectivo de no inferioridad en 106 pacientes con diabetes mellitus, su objetivo fue evaluar el efecto del consumo de una bebida con carbohidratos preoperatoria en pacientes sometidos a diferentes tipos de cirugías tanto de cirugía general, urología, neurología y cirugía cardiaca. El 43% de los pacientes consumieron en el preoperatorio una bebida con carbohidratos, en este caso era una bebida de arándanos o jugo de manzana. Ninguno de los grupos resultó ser superior en términos de concentración de glucosa en sangre preoperatoria o posoperatoria (Laffin et al., 2018). Los líquidos con suficientes carbohidratos complejos generalmente contienen aproximadamente un 12% de carbohidratos, la principal forma de utilización es la maltodextrina para limitar la osmolalidad y prevenir el retraso del vaciamiento gástrico. Se utiliza 2 a 3 horas antes del procedimiento para generar un estado más anabólico, reducir la pérdida de glucógeno y controlar la hiperglicemia con una mayor absorción de glucosa por el músculo esquelético (Pogatschni, 2015). 40 FIGURA 15. FACTORES DE RIESGO QUE DEBEN COINCIDIR PARA QUE LOS PACIENTES DESARROLLEN NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN. MODIFICADO DE RÜGGEBERG ET AL., 2024. Los líquidos claros por sí solos no tendrán el mismo efecto sobre el metabolismo, ni las bebidas deportivas suficientes carbohidratos para un efecto adecuado ya que contienen entre un 6 % y un 7 % de CHO (Pogatschni, 2015). Se debe sospechar un vaciamiento gástrico retardado en pacientes con gastroparesia documentada, en quienes reciben agentes procinéticos como metoclopramida. También se debe sospechar en paciente programados para cirugías del TGI como la cirugía esofágica, gástrica, funduplicatura, reparación de hernia paraesofágica, gastroyeyunostomía, en pacientes que se sometieron a un procedimiento de Whipple previo, pacientes con acalasia y en pacientes con enfermedades neurológicas con disfagia (Feldheiser et al., 2016). Se considera que los pacientes con diabetes, neuropatía, y con menos claridad quienes sufren obesidad, tienen un vaciamiento gástrico lento. Sin embargo, se ha demostrado que el vaciamiento gástrico después de 300 ml de líquidos claros 2-3 h antes de la inducción de la anestesia en pacientes obesos es similar al de los pacientes delgados (Feldheiser et al., 2016). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Feldheiser%20A%5BAuthor%5D https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Feldheiser%20A%5BAuthor%5D 41 5. Efectos de la ingesta de carbohidratos en el preoperatorio sobre los resultados postquirúrgicos, evidencia científica Los elementos del protocolo ERAS reducen el estrés quirúrgico y mejoran la homeostasis anabólica. La recuperación acelerada después de la cirugía comenzó principalmente con la cirugía colorrectal, pero se ha demostrado que mejora los resultados en casi todas las especialidades quirúrgicas (Settmacher, 2021). Prevenir el estrés y, por lo tanto, minimizar esta respuesta representa el mecanismo central en torno al cual se basa el concepto de recuperación acelerada. Esta respuesta abarca todos los elementos asociados con la cirugía, como la ansiedad, el ayuno, el daño tisular, la hemorragia, la hipotermia, los cambios de líquidos, el dolor, la hipoxia, el reposo en cama, el íleo y el desequilibrio cognitivo. La evidencia sugiere que este fenómeno, si no se trata, puede provocar un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Por lo tanto, tiene valor minimizar el riesgo potencial de disfunción orgánica que conduce a complicaciones y una disminución de la supervivencia a largo plazo (Scott et al., 2015). La reducción de la resistencia a la insulina promueve una adecuada función celular durante el trauma quirúrgico. A este objetivo contribuyen el soporte nutricional preoperatorio para el paciente en estado de desnutrición, la carga de carbohidratos antes de la cirugía para minimizar la resistencia a la insulina postoperatoria, uso de analgesia epidural o espinal para reducir la respuesta al estrés endocrino, fármacos antiinflamatorios para reducir la respuesta inflamatoria, alimentación precoz después de la cirugía para asegurar la ingesta de energía (Settmacher, 2021). Un metaanálisis que incluyó estudios controlados aleatorizados para evaluar el impacto de ERAS en la morbilidad general, complicaciones posoperatorias, estancia hospitalaria y tasa de reingreso luego de la cirugía colorrectal evidenció que las tasas de complicaciones respiratorias y cardiovasculares fueron muy bajas en el grupo ERAS, probablemente como resultado de un conjunto de acciones realizadas en el perioperatorio como la restricción de líquidos, no usar sonda nasogástrica 42 postoperatoria, analgesia por catéter epidural, evitar opioides de acción prolongada y movilización temprana. Por lo tanto, todos los componentes de los protocolos ERAS son importantes de cumplir para asegurar una adecuada recuperación en los pacientes que se someten a cirugía oncológica (Greco et al., 2014). Talutis et al., 2020, realizaron un estudio retrospectivo en el que incluyeron tres grupos, uno de 80 pacientes con diabetes que consumieron una carga de carbohidratos de acuerdo con los protocolos ERAS, utilizaron como bebida Gatorade®, otro grupo de 89 pacientes con diabetes que no implementaron el protocolo ERAS y un tercer grupo de 275 pacientes sin diabetes. Entre los pacientes con DM2 con ERAS y sin ERAS, hubo diferencias significativas en los niveles de glucosa preoperatorios (142 mg/dL versus 129,5 mg/dL) y en el primer día postoperatorio (152 mg/dL versus 137,5 mg/dL). Sin embargo, a pesar de una tendencia leve al aumento de los niveles de glucosa en sangre en el grupo ERAS, no hubo diferencia en los requerimientos de insulina, hipoglucemia o complicaciones ni hubo casos de aspiración gástrica (Talutis et al., 2020). En otro estudio realizado en 120 pacientes sometidos a una colecistectomía laparoscópica se les dividió aleatoriamente en tres grupos, grupo A (casos): recibieron la bebida rica en carbohidratos antes de la cirugía (CHO), grupo B (placebo): recibieron la bebida placebo antes de la cirugía y grupo C (controles): ayunaron desde la medianoche anterior a la cirugía. Se registraron y analizaron las náuseas y los vómitos posoperatorios y la puntuación analógica visual del dolor durante 24 horas. Hubo una disminución significativa en la incidencia de náuseas y vómitos en él y disminución del dolor, principalmente en las primeras 4horas posoperatorias (Singh et al., 2015). Pisarska et al (2017), en un metaanálisis incluyó un total de 13 artículos con una muestra total de 2042 pacientes que fueron sometidos a cirugía de esófago un total de 1058 pacientes se incluyeron en los protocolos ERAS y 984 pacientes eran tratados con protocolos de ayuno convencional. De los 13 estudios, 7 utilizaron la carga preoperatoria de carbohidratos. Hubo una reducción significativa de complicaciones no quirúrgicas y complicaciones pulmonares en el grupo ERAS. La duración de estancia 43 hospitalaria se redujo significativamente en los pacientes incluidos en los protocolos ERAS. Tabla 3. Estudios que evidencian los efectos de la carga preoperatoria de carbohidratos Estudio n Bebida Tipo de estudio Grupo de intervención Resultados Conclusiones Laffin et al., 2017. 106 Bebidas de 500ml de arándanos o jugo de manzana, primer ingesta 1 hora antes de dormir el día antes, y la segunda aproximadamente 3 horas previo al ingreso a sala de operaciones. Estudio de cohorte prospectivo observacional de no inferioridad. Grupo de paciente diabéticos que ingirió una carga preoperatoria de carbohidratos completa. Grupo control de paciente diabéticos que no completó la carga de CHO. Tipo de cirugía: cardiaca, urológica, general Primario: Comprar niveles de glicemia Secundarios: estancia hospitalaria, el uso de una infusión de insulina preoperatoria, suspensión del caso por razones médicas, neumonía y mortalidad a 30 días. No hubo diferencia estadísticamente significativa. La carga de carbohidratos preoperatoria es seguro para pacientes diabéticos. Lee et al., 2020. 49 200 ml, 12,8 % de carbohidratos; Nucare® NoNPO 2horas previo a la cirugía. Estudio de cohorte observacional, prospectivo y de un solo centro. Pacientes con DM2 que tomaban agentes hipoglucemiantes orales y que estaban programados para someterse a una colecistectomía laparoscópica electiva o cirugía torácica asistida por video. Primario: Riesgo de aspiración Secundario: área antral, volumen gástrico, la puntuación de satisfacción y glicemia perioperatoria. Todos los pacientes tuvieron un bajo riesgo de aspiración. Después de la carga de carbohidratos, el volumen gástrico medio en la posición lateral derecha después de la carga de carbohidratos fue de 2,64 ml. Singh et al, 2015. 120 El grupo A ingirió 400 ml de una bebida clara rica en carbohidratos (12,5 % de carbohidratos, 50 kcal/100 ml, 290 mOsm/ Estudio aleatorizado, doble ciego. Grupo A (casos): recibieron la bebida rica en CHO antes de la cirugía. Grupo B placebo Presentación de náuseas y vómitos en el posoperatorio. Dolor posoperatorio. Hubo una disminución significativa en la presentación de náuseas y vómitos y dolor, principalmente en 44 kg y pH 5,0) entre las 20:00 y 22:00h y 200ml con la misma el mismo líquido a las 6:00am. El grupo placebo consumió lo mismo cantidad de agua aromatizada en el mismo horario. Grupo C (controles): ayunaron desde la medianoche anterior a la cirugía. Tipo de cirugía: de colecistectomía laparoscópica. las primeras 4 horas posoperatorias Talutis et al., 2020. 444 1 botella de Gatorade® de 32 onzas, aproximadamente 950ml (55g de carbohidratos), la mitad de la botella la ingirieron la noche antes y la otra mitad 2 horas preoperatorio. Estudio retrospectivo Tres grupos, uno de 80 pacientes con DM2 que recibieron la bebida con CHO, otro grupo de 89 pacientes con DM2 que no recibieron la carga de CHO y un tercer grupo de 275 pacientes sin DM2. Tipo de cirugía: Colon y Recto, Oncologica (gástrica, páncreas, hepática) y Bariátrica/Cirugía mínimamente invasiva. El resultado primario fue la glicemia perioperatoria, y requerimientos de insulina. Secundario, el desarrollo complicaciones posoperatorias. Hubo diferencias significativas en la glicemia preoperatoria (142 mg/dL vs 129,5 mg/dL) y en el primer día postoperatorio (152 mg/dL versus 137,5 mg/dL), no hubo diferencia en los requerimientos de insulina, hipoglucemia o complicaciones ni hubo casos de aspiración gástrica. Sada, 2024. 142 El grupo de estudio recibió una carga de CHO la noche antes y en la mañana de la cirugía, la bebida contenía 12,5% de CHO, 50 kcal/100 mL, 285 mOsmol/kg (NutriciapreOp). Estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego. Grupo placebo, estudio y control. Tipo de cirugía: cirugía colorrectal abierta y colecistectomía abierta. Valoró sed, hambre, ansiedad, sequedad de boca, náuseas, debilidad y calidad del sueño. En los pacientes de colecistectomía abierta, la sensación de sed, hambre, sequedad de boca, náuseas y debilidad mostraron una mejora significativa, el efecto fue menos evidente en la cirugía colorrectal. 45 Smith et al., 2014. 1976 Los pacientes debían recibir al menos 45 g de carbohidratos dentro de las cuatro horas previas a la cirugía. Revisión Cochrane que incluyó 27 estudios controlados aleatorizados. Los ensayos se realizaron en Europa, China, Brasil, Canadá y Nueva Zelanda e involucraron pacientes sometidos a cirugía abdominal electiva, cirugía ortopédica, cirugía cardíaca y tiroidectomía. Evaluar los efectos del tratamiento preoperatorio con carbohidratos, comparado con placebo o ayuno preoperatorio, sobre la recuperación posoperatoria y la resistencia a la insulina en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva. Menor duración de la estancia hospitalaria en comparación con placebo o ayuno. Cheng et al., 2021. 5606 La mayoría de los estudios administraron 800 ml de agua con 12,5% de CHO el día antes de la cirugía y 400 ml 2 h antes de la anestesia. Diez De los estudios incluyeron la ingesta de 400 ml de CHO al 12,5 % 2 h antes de la anestesia. Metaanálisis de 57 estudios controlados aleatorizados. Compararon los resultados de la ingesta preoperatoria de CHO orales con el ayuno nocturno o la ingesta de placebo en pacientes programados para cirugía electiva. Tipos de cirugías: ortopédica, urología, cirugía general, cirugía cardiaca, endoscopía con resección de mucosa. Resultados de sequedad de boca, sed, hambre y dolor, duración de la hospitalización, incidencia de NVPO. La gravedad de sequedad bucal, sed, hambre, dolor, duración hospitalaria fueron significativamente menores en el grupo de CHO que en el grupo control. No hubo diferencia en la incidencia de NVPO. No hubo ningún caso de aspiración gástrica residual. CHO: carbohidratos, NVPO: náuseas y vómitos posoperatorios 46 6. Propuesta de protocolo para la implementación de una carga de carbohidratos en el preoperatorio para pacientes que van a ser sometidos a una cirugía oncológica abdominal en el Hospital San Juan de Dios A nivel mundial los equipos ERAS se conforman por un médico que lidera el proyecto y que suele ser un cirujano con el apoyo de un anestesiólogo, un coordinador que con frecuencia es una enfermera o médico asistente general que desempeña un papel clave como “motor” del equipo ERAS. El coordinador debe tener tiempo dedicado a la gestión que podría incluir tareas, tales como redactar y distribuir memorandos, instrucciones, gestionar informes, retroalimentación a las unidades y organizar la formación continua del personal. Esta figura en la organización también se involucra para gestionar el proceso de auditoría (Ljungqvist, 2017). La implementación de los protocolos ERAS se debe ajustar a las realidades institucionales, las ayudas tecnológicas y las auditorías son críticas para evaluar el adecuado desarrollo del programa. Usualmente el personal del hospital centra el manejo de la situación clínica inmediata del paciente, con poca coordinación entre diferentes equipos. Los protocolos ERAS incluyen múltiples aristas que deben ser tratadas desde la consulta externa; sin embargo, en el Hospital San Juan de Dios los anestesiólogos tienen contacto con los pacientes hasta el momento que son internados en los salones, por lo que se hace difícil que el anestesiólogo pueda dar recomendaciones semanas antes de la cirugía. El protocolo propuesto en este trabajo busca dar una respuesta inicial al manejo y administración intrahospitalaria de la carga de carbohidratos para pacientes que van a ser sometidos a una cirugía oncológica de abdomen. 47 Generalidades de la organización La valoración y atención integral del paciente quirúrgico sigue siendo un reto, el usuario recorre distintas partes del hospital, desde la consulta externa, los salones, el quirófano y la unidad de recuperación posanestésica. Cada sección debe encargarse de aportar una función para el desarrollo de los protocolos de recuperación acelerada. El cirujano tiene la responsabilidad general del paciente, además tiene el primer contacto con el mismo desde la consulta externa y está a cargo de su programación e ingreso, por lo tanto, tiene una mejor oportunidad de tener una visión integral para guiar el proceso (Settmacher, 2021). Se deben asignar horas laborales para la conformación de un equipo que incluya personal de enfermería, nutrición, un anestesiólogo, un cirujano y un médico general. El líder del equipo será el cirujano, que con el apoyo del anestesiólogo implementan el protocolo seleccionando a los pacientes candidatos para el mismo (Sánchez, 2020). Una vez seleccionado el equipo interdisciplinario encargado del protocolo ERAS en el hospital, se debe establecer un programa educativo para el personal involucrado. Se debe informar desde los aspectos fisiopatológicos, los beneficios perioperatorios, los aspectos técnicos para la implementación y la logística que se lleva a cabo. Aspectos importantes para el éxito del programa 1. Conformación del equipo necesario. 2. Educación al personal. 3. Asignación de funciones en el programa. 4. Involucramiento de todos los actores. 5. Respeto hacia todos los miembros. 6. Educación a los pacientes. 7. Auditoría. Protocolo para la implementación de la carga preoperatoria de carbohidratos en el HSJD 48 Educación del personal La educación del personal estará a cargo del anestesiólogo, aportando material y asegurándose de que todo el equipo entienda el desarrollo de todas las funciones (Ver anexo 2). Es importante que todos los miembros del equipo conozcan su función en el programa y que haya respeto mutuo en el campo profesional de cada integrante. Selección de casos La selección de los casos que pueden recibir la carga de carbohidratos se hace desde la valoración preoperatoria realizada por los cirujanos, y el mismo especialista dejará la indicación y receta en el expediente EDUS, con indicación a enfermería, farmacia y nutrición. La receta de la maltodextrina deberá ser entregada a la farmacia desde el ingreso del paciente al salón para su despacho al servicio de nutrición. No se consideran elegibles los pacientes con patologías que asocien alteración del vaciamiento gástrico, obstrucción gastrointestinal, vía aérea difícil o cirugía de urgentes debido al riesgo de aspiración del contenido gástrico, entre estos están los pacientes programados para cirugías por cáncer de esófago con evidencia de obstrucción, cirugía esofágica previa, gastroyeyunostomía previa, pacientes que se sometieron a un procedimiento Whipple previo, pacientes con acalasia, en pacientes con enfermedades neurológicas con disfagia, obesidad, hernia hiatal, enfermedad por reflujo gastroesofágico, obstrucción intestinal, cirugías de emergencia, alimentación por sonda enteral (Feldheiser et al., 2016) (Gustafsson et al., 2018) (Kim, et al., 2022). Todas estas patologías han sido excluidas de los grandes estudios para la implementación de la carga preoperatoria de carbohidratos y no hay evidencia de la seguridad de la implementación del protocolo en los pacientes que las portan. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Feldheiser%20A%5BAuthor%5D 49 Educación al paciente En la consulta externa, previo a la programación quirúrgica, los cirujanos deben involucrar a los pacientes en una discusión centrada en la cirugía, así como en la optimización preoperatoria y la recuperación posoperatoria. De esta forma establece expectativas al paciente con el objetivo compartido de una recuperación y alta temprana. Luego de esta valoración inicial, se notifica a una enfermera dedicada a la educación de los pacientes para que incluya a la lista los usuarios seleccionados y de antemano esté enterada de los datos clínicos de los mismos y fecha de ingreso hospitalario. La educación preoperatoria tiene un impacto positivo en la duración de la estancia hospitalaria, lo ideal es que la explicación al paciente se haga con suficiente antelación y que se disponga de material audiovisual (ver anexo 1) (Scott et al., 2015). Una persona de enfermería será la coordinadora encargada de que se cumplan las indicaciones dadas por los médicos en cuanto a quienes se debe dar la carga, reforzar la educación al paciente en el salón, trámite de la receta, el registro de la información y junto con el médico general realizar la auditoría para verificar la correcta implementación del programa. En el internamiento se reforzará con material visual la educación de los pacientes, la entrega de este material estará a cargo del servicio de enfermería (ver anexo 1). Apoyo nutricional El servicio de nutrición debe estar involucrado a lo largo de toda la atención del paciente, realizar la evaluación del estado nutricional, la intervención requerida en cada caso, evitar ayunos innecesarios, uso de suplementación en los casos que sea necesario, sobre todo en la preparación y despacho de las bebidas de carbohidratos prequirúrgicas. 50 La elaboración y entrega de las bebidas será efectuada por el servicio de nutrición para una adecuada continuidad del soporte nutricional del paciente oncológico, y además de asegurar una adecuada preparación. Entrega de las bebidas Para la carga de carbohidratos la noche previa a la cirugía se dará una bebida con 100g de maltodextrinas diluida en 800ml de agua entre las 20:00 y 22:00 horas. El día de la cirugía se le entregará al paciente nuevamente una bebida, esta vez con 50g de maltodextrinas diluida en 400ml de agua 2 horas previo a ser llevado a sala de operaciones. Se deberá indicar en EDUS si el paciente cumplió con el protocolo y si no lo hizo, se deben indicar las razones, esto para una evaluación futura de resultados y auditoría. Materiales necesarios a. Material visual para educación a los pacientes. b. Recipiente para contener 400ml de bebida, en el caso de la bebida en la noche se pueden entregar dos recipientes de 400ml para entregar los 800ml de solución de carbohidratos. c. Los gránulos de maltodextrina para diluir, despachados por el servicio de farmacia. d. Equipo electrónico, una computadora para el análisis de datos y auditoría. Recordar Para la ingesta de carbohidratos en la mañana se deberá instar al paciente a que ingiera la bebida de una manera rápida para no prolongar el tiempo de ingesta y no reducir la necesidad de producción de insulina