UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS ESTUDIO DE LA SITUACIÓN ACTUAL DEL TRANSPORTE DEL PACIENTE PEDIÁTRICO ENFERMO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS “DR CARLOS SÁENZ HERRERA” DEL 01 DE JULIO DEL 2020 AL 31 DE JULIO DEL 2021 TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN SOMETIDO A LA CONSIDERACIÓN DEL COMITÉ DE ESPECIALIDAD EN PEDIATRÍA PARA OPTAR POR EL GRADO Y TÍTULO DE ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA DRA. HEIDY ACOSTA LAZO TUTORA: DRA. ADRIANA YOCK COSTA RICA, 2022 II III IV ÍNDICE Índice…………………………………………………………………………………………………………………………....IV Resumen………………………………………………………………………………………………………………………..V Índice de tablas……………………………………………………………………………………………………………..VI Lista de abreviaturas……………………………………………………………………………………………………VII Introducción ………………………………………………………………………………………………………………….1 Objetivos ……………………………………………………………………………………………………………………….3 Metodología …………………………………………………………………………………………………………………..4 Análisis de datos …………………………………………………………………...........................................................4 Consideraciones bioéticas……………………………………………………………………………………………….5 Financiamiento ……………………………………………………………………………………………………………...5 Resultados ……………………………………………………………………………………………………........................6 Discusión ……………………………………………………………………………………………………………………….9 Conclusiones ………………………………………………………………………………………………………………..12 Limitaciones………………….……………………………………………………………………………….....................13 Tablas ………………………………………………………………………………………………………………………….14 Anexos ………………………………………………………………………………………………………………………...18 Referencias bibliográficas …………………………………………………………………………………………….20 Formato de artículo científico ……………………………………………………………………………………….22 V RESUMEN Introducción: El traslado de los pacientes pediátricos críticamente enfermos es un reto en lugares de bajos recursos. Muchos pacientes pediátricos requieren traslado a un centro de tercer nivel de atención debido a la complejidad de la enfermedad. Sin embargo, las condiciones para la realización de este en algunas ocasiones no es el óptimo generando complicaciones durante el traslado del paciente. El objetivo del estudio fue establecer en nuestro país las múltiples variables implicadas en el transporte del paciente pediátrico y sus complicaciones. Metodología: estudio prospectivo observacional de pacientes menores de 18 años trasladados de centros de salud al servicio de emergencias de un centro hospitalario pediátrico de tercer nivel de atención del periodo de Julio 2020 a Julio 2021. Resultados: El total de pacientes incluidos fue de 192, la edad promedio fue de 56.9 meses. La mayoría de los traslados se realizó vía terrestre en un 95.3%. Se documentó como principal motivo de traslado la patología respiratoria en un 35.42%. De los 105 pacientes con soporte ventilatorio, 27.1% requirieron de ventilación invasiva. Un 97.4% se trasladó por necesidad de un centro de mayor complejidad. El total de complicaciones documentadas fue de 13.54%. En un análisis bivariado fue estadísticamente significativo el diagnóstico de insuficiencia respiratoria y CTAS grave (p£0.05). Además, hubo asociación estadísticamente significativa entre complicaciones del traslado y ventilación invasiva, acceso central y uso de drogas durante el traslado. (p£0.05). Conclusiones: En este estudio se pudo observar una incidencia de complicaciones asociadas a los pacientes más graves. Al ser las patologías respiratorias el principal motivo de traslado, se deberá asegurar un adecuado manejo de vía aérea por parte del personal de salud, así como un adecuado entrenamiento y un equipamiento básico de reanimación durante el traslado. El transporte pediátrico todavía es un aérea por estudiar para establecer guías de manejo en aras de optimizar el mismo. Palabras clave: transporte pediátrico, CTAS, complicaciones VI ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Diagnósticos de los pacientes ingresados al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” del 01 de Julio del 2020 al 31 de Julio del 2021……………………………………………………………………………………………………………………………14 Tabla 2. Complicaciones documentadas durante el traslado de los pacientes al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” del 01 de Julio del 2020. al 31 de Julio del 2021…………………………………………………………………………………………14 Tabla 3. Equipo en la ambulancia de los pacientes trasladados al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” del 01 de Julio del 2020 al 31 de Julio del 2021……………………………………………………………………………………………………………….15 Tabla 4. Resultado de análisis univariado de relaciones CTAS grave con variables del estudio de los pacientes trasladados al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” del 01 de Julio del 2020 al 31 de Julio del 2021…………….16 Tabla 5. Análisis univariado de relación de complicaciones con las variables del estudio de los pacientes trasladados al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” del 01 de Julio del 2020 al 31 de Julio del 2021……………………………17 VII LISTA DE ABREVIATURAS • CVC: Catéter Venoso Central • CTAS: Canadian Triage and Acuity Scales • UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos • TCE: trauma craneoencefálico severo • HTE: hipertensión endocraneana • MIS-C: Síndrome Inflamación Multisistémico en Niños • IO: intraósea • SD: desviación estándar • PCR: parocardiorrespiratorio • OR: odds ratio • IC: intervalo de confianza 1 INTRODUCCIÓN Los pacientes pediátricos usualmente se presentan al departamento de emergencia más cercano, donde su condición es valorada y se brinda la estabilización inicial1. En los países en vías de desarrollo se han observado diferencias marcadas en los recursos médicos y de equipamiento entre los hospitales de diferentes niveles de atención, generando que muchos de estos pacientes deban ser trasladados a hospitales del tercer nivel.2 La falta de recursos y/o de personal entrenado, resultados subóptimos en los pacientes y la regionalización del cuidado critico pediátrico contribuyen a los traslados interinstitucionales con la expectativa que los resultados de dicho traslado sean mejor que el no realizar el mismo.3 Desde 1986, la Academia Americana de Pediatría ha enfatizado 4 aspectos a tomar en cuenta en el transporte interhospitalario y el sistema de traslados: buena comunicación entre el centro emisor y el receptor, personal con capacitación optima, equipo funcional y monitoreo apropiado.2 El creciente desarrollo tecnológico de soporte vital y el aumento de niños con necesidades especiales en salud, ha aumentado la necesidad de transporte pediátrico a unidades de cuidados críticos.4 Así mismo, avances en el cuidado critico médico han mejorado el resultado de tasas de sobrevida, sobre todo en infantes prematuros y niños con condiciones médicas complejas. Consecuentemente, la necesidad de traslado de niños críticamente enfermos a las instituciones con mejores condiciones y nivel de atención ha aumentado.5 Por lo que el transporte interhospitalario juega un rol importante en facilitar acceso a servicios de salud, particularmente en pediatría donde tiende a ser un servicio centralizado.6 A pesar de los avances actuales, el transporte del paciente pediátrico continúa siendo un reto, con los niños siendo expuestos a ambientes de alto riesgo con recursos y monitorización limitada. Decisiones importantes con respecto al método de traslado y los acompañantes se realizan a diario en los traslados pediátricos, sin embargo, esto se determina basado en poca evidencia.1 Los equipos de transporte se enfrentan a decisiones complejas que deben realizarse desde que se coordina el traslado hasta la finalización del mismo; por lo que aquellos profesionales de salud involucrados en el transporte de un paciente no solo deben de contemplar la patología del paciente si no también las posibles complicaciones que pueda asociarse durante el mismo.7 2 El transporte de pacientes pediátricos requiere de protocolos para determinar la necesidad del transporte idealmente por medio de escalas o puntajes y la exposición a deterioro fisiopatológico que podría sufrir el paciente durante el mismo.4 La ejecución segura de un traslado interinstitucional requiere de una coordinación entre hospitales y sus respectivos equipos, así como instituciones externas que participen en la logística de los mismos.8 El objetivo del transporte interinstitucional es trasladar a los pacientes de los hospitales de referencia a los centros especializados con un cuidado estándar tan similar como el que se brindaría en las unidades de cuidados intensivos pediátricos.9 El propósito de este estudio, es establecer por primera vez en nuestro país las múltiples variables implicadas en el transporte del paciente pediátrico a nivel costarricense y sus complicaciones. 3 OBJETIVOS Objetivo general Evaluar las condiciones del traslado de los pacientes pediátricos en estado crítico a un centro hospitalario de tercer nivel de Costa Rica Objetivos específicos 1. Registrar los principales motivos de traslado de estos pacientes 2. Establecer los principales medios de transporte de pacientes 3. Identificar los integrantes de los equipos que realizan el traslado pediátrico 4. Registrar el equipo utilizado para llevar a cabo el traslado del paciente 5. Registrar las distancias de recorrido del transporte y el tiempo del mismo 6. Describir las complicaciones surgidas durante el traslado 4 METODOLOGÍA Se realizó un estudio prospectivo observacional en pacientes menores de 18 años críticamente enfermos que ameritaron traslado desde otros centros de salud al servicio de emergencias del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Luis Sáenz Herrera”. El hospital es un centro nacional de referencia de tercer nivel, localizado en San José, Costa Rica. Se recolectó información de 197 traslados en el período de Julio 2020 a Julio 2021 Los criterios de inclusión utilizados fueron pacientes menores de 18 años, traslado entre centros de salud y paciente pediátrico que requiere de un traslado a otro centro por incapacidad del centro emisor de darle los cuidados que requiere el mismo. Se excluyeron aquellos que no ingresaron por el servicio de emergencias, llegaron por un medio de transporte que no fuera ambulancia, requiriera traslado para realizar estudio diagnóstico o valoración por subespecialista con plan de regreso a su hospital de referencia y aquellos que fueron trasladados de su hogar al hospital en ambulancia. Para la recolección de la información se entrevistó a los profesionales de salud que acompañaron a los pacientes durante el traslado. La hoja de recolección de datos incluía edad del paciente en meses, sexo, fecha y hora de ingreso al servicio de emergencias, triage CTAS (Canadian Triage and Acuity Scales) para establecer gravedad al ingreso (nivel azul resucitación, nivel rojo emergencia, nivel amarillo urgencia, nivel verde urgencia leve, nivel blanco no urgente), método de transporte, distancia desde el centro emisor, duración del traslado, duración coordinación, diagnóstico del paciente, razón del traslado, nivel del centro emisor, signos vitales al ingreso, condición del paciente durante el traslado, soporte ventilatorio, accesos vasculares, uso de drogas, integrantes del equipo, complicaciones y equipo en la ambulancia. ANÁLISIS DE DATOS Se utilizó el programa Epidata como base de datos y el análisis estadístico se realizó con STATA 16. Para el análisis estadístico se utilizó prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas y prueba de student t test para las variables continuas. Los valores de P £ 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. 5 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS El estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico del HNN con el código CEC-HNN-044-2019 (ver Anexo1). Se respetaron todos los principios bioéticos estipulados en el informe de Belmont, como dictan las Buenas Prácticas Clínicas y se cumple lo que dicta la Ley 9234 “Reguladora de la investigación biomédica” y su reglamento en Costa Rica. FINANCIAMIENTO Esta investigación no contó con medios de financiamiento externo y no representó gastos adicionales para la institución Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) ni para el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” dado que consistía únicamente en una revisión de expedientes clínicos/electrónicos. Los gastos de papelería, impresión, así como los de presentación de resultados fueron cubiertos en su totalidad por los investigadores. 6 RESULTADOS Se incluyó un total de 192 pacientes. Se obtuvo una mediana de edad de 56.9 meses, con un rango intercuartil de 6.5 a 107.5 meses. En cuanto al CTAS de ingreso, se obtuvo un 7.29% azul, 13% rojo, 31% amarillo, 23.4% verde y un 25% blanco. En cuanto al sexo de los pacientes 59.9% fueron masculino y 40.1% femenino. Existió participación de un centro coordinador en el 48.5% de los casos. Con respecto al transporte, el 95.3% se trasladó por modalidad terrestre y 4.69% por transporte aéreo. Un 7.29% de los transportes fueron traslados primarios y un 92.7% secundarios, siendo los primarios los traslados prehospitalarios y los secundarios los interhospitalarios. Se obtuvo una mediana de distancia aproximada entre centros de 96.9 km, con un rango intercuartil de 24 km a 161.5 km. Se obtuvo una mediana de 21 minutos para la coordinación del traslado y 109 minutos para la duración del traslado entre los centros de salud. Como se puede observar en la tabla 1, un 35.42% de los pacientes se trasladaron por insuficiencia respiratoria siendo esta la principal patología de traslado, un 18.75% de los pacientes fueron COVID-19 positivo o con sospecha de MIS- C. De las patologías menos documentadas fueron paro cardiorrespiratorio y estatus convulsivo representado 1.56% cada una. Un 97.4 % se trasladó por necesidad de centro de mayor complejidad, 2% por área de atracción y un 0.52% por falta de personal. El nivel de atención de los centros emisores fueron primario en un 7.85%, 86.39% secundario y 5.76% terciario. Previo al traslado, se documentó que los pacientes asociaron; 7.81% hipotensión, 14% alteración neurológica, 21.35% desaturación, 29.69% distrés respiratorio entre otras. Se registraron los signos vitales de los pacientes al ingreso al servicio de emergencias, y se obtuvo una mediana del 96% para oximetría de pulso, con un rango intercuartil de 69-100%. Con respecto a accesos vasculares el 83.33% portaba al menos un acceso periférico y un 13.54% un acceso venoso central, acceso intraóseo se documentó nada más en un paciente que representa el 0.52%. De los 192 pacientes, un total de 105 pacientes requirieron de soporte ventilatorio, el más frecuente fue la ventilación invasiva en un 27.1%, seguido por nasocánula en un 23.44% y 7 mascarilla con reservorio en un 3.12%. Los soportes ventilatorios menos utilizados fueron la cánula de alto flujo 2.08% y la ventilación no invasiva en 1.04%; no se documentó vía aérea supraglótica o quirúrgica. En cuanto a la monitorización del paciente durante el traslado, el método más utilizado fue la oximetría de pulso en un 67.71%, el monitor de 3 derivadas se utilizó en un 33.3% de los pacientes y el monitor de 5 derivadas en un 25.52% de los pacientes. Cabe recalcar que no todos los pacientes trasladados portaban algún tipo de monitorización, y solo en un 27.6% de los traslados se contaba con un registro escrito de eventos durante el traslado. Dentro de las complicaciones, ver tabla 2, la desaturación fue la más documentada en un 7.29%. Además, se reportaron otras complicaciones como pérdida de acceso vascular, extubación, sangrado por CVC umbilical, explosión tanque de oxígeno, problema de traslado aéreo por clima, mala sedación y convulsiones. La droga más utilizada fue opioides en un 23.44%, seguido por benzodiacepinas en un 13.54% e inotrópicos en un 9.9%. De acuerdo con el personal de transporte que acompañó a los pacientes, un 81.77% de los pacientes iban acompañados por un enfermero, un 73.44% por un médico general, 16.67% por asistente de pacientes y 14.06% por auxiliar de enfermería. Solo en el 4.16 % de los casos se acompañó a los pacientes con especialista en pediatría. Se valoró el equipamiento de las unidades de transporte, en un 85.42% portaban con tanque oxígeno, 75% tubos endotraqueales, 73.96% laringoscopios, 44.79% sonda de aspirar Yankuer, 76.56 bolsa autoinflable y mascarilla, 65.62% mascarilla laríngea (ver Tabla 3). El equipo para vía aérea con el que menos contaron las unidades fue la sonda de Yankauer, documentada solo en un 44.79% de los casos. En cuanto a equipo de ventilación un 32.81% portaban aspirador y un 25% ventilador de traslado. Con respecto al equipo para garantizar y monitorizar una circulación efectiva en el paciente un 73.96% portaba monitor y 28% equipo para acceso intraóseo y desfibrilador. Se realizó una categorización entre los casos con una escala CTAS grave (1,2) vs. los CTAS no graves (3,4,5) al ingreso; y posteriormente se realizó un análisis univariado con las diferentes variables del estudio. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el diagnóstico de insuficiencia respiratoria y la clasificación CTAS grave (ver tabla 4). Además, fue estadísticamente significativo las condiciones previas como desaturación, alteración metabólica e hipotensión con la clasificación de CTAS grave al ingreso. Así mismo, aquellos pacientes con necesidad de acceso 8 vascular central, ventilación invasiva y uso de drogas durante el traslado tuvieron una asociación estadísticamente significativa con el CTAS grave. En el análisis univariado de las complicaciones con respecto las variables del estudio, como se muestra en la tabla 5, el diagnóstico de shock séptico y la condición previa de hipotensión, alteración neurológica, alteración metabólica asociaron a una mayor complicación durante el traslado, siendo esta asociación estadísticamente significativa. Aquellos pacientes con necesidad de acceso central, ventilación invasiva, monitorización de 5 derivadas y uso de drogas durante el traslado también tuvieron una asociación estadísticamente significativa con complicaciones durante el traslado. 9 DISCUSIÓN Este es el primer estudio prospectivo que evalúa en una cohorte de pacientes pediátricos las características del transporte de niños críticamente enfermos en Costa Rica. En una encuesta previa realizada a médicos en Latinoamérica, se evidenció la gran variabilidad en la capacitación del personal, equipamiento para el manejo de pacientes pediátricos y neonatales, composición del equipo de transporte y caracterización de los sistemas de transporte de cuidados críticos.10La mayoría de los niños enfermos recibieron atención médica básica en centros comunitarios, pero los que se encuentran en estado crítico van a requerir traslado a un centro de atención terciaria con disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) en la mayoría de los casos. Respecto a las características de los pacientes, la mediana de edad documentada fue de 56.9 meses, que corresponde a 4.7 años aproximadamente, en el estudio cohorte realizado por Shinozaki et al.11 en el que se valoraron 841 pacientes se obtuvo una mediana de edad de 4.9 años similar a la de nuestro estudio. En cuanto al sexo, Meyer et al.3 y Chaichotjinda, K. et al.2 documentaron predominancia de patología en el sexo masculino, de 56% y 54% respectivamente, nuestra población fue 59.9% de sexo masculino. En cuanto a la clasificación del paciente con la escala CTAS al ingreso del servicio de emergencias12 no se encontró en la literatura revisada la utilización de esta en los pacientes trasladados a centros pediátricos. En nuestro estudio encontramos que 20.3% ingresaron con un nivel de gravedad 1 y 2; que representa a los más pacientes más graves. Al valorar los resultados, en los pacientes clasificados como CTAS no grave (ver Tabla 4) se documentaron 3 que asociaron PCR y 12 que requirieron uso de inotrópicos lo que sugiere una clasificación incorrecta de los pacientes al ingreso al servicio de emergencias. En nuestro medio la mayoría de traslados fueron por vía terrestre, esto por mayor disponibilidad de ambulancias, mejor costo en comparación al aéreo y mayor experiencia en el mismo. En nuestro país el traslado aéreo se limita para casos graves y usualmente se acompaña de personal capacitado para el mismo. Quinn et al.7 establece que la decisión del tipo de transporte representa un reto cuando la distancia es mayor a 30 millas (aproximadamente 48 km), así como que el paciente se 10 encuentra críticamente enfermo; lo anterior puesto que el tiempo puede ser un factor importante en el deterioro del paciente. En nuestro estudio, se documentó una mediana de distancia aproximada de 96.9 km y un 93.9% de los pacientes se trasladaron vía terrestre. Por lo que tanto la distancia como la duración del traslado son factores a contemplar en nuestro medio con respecto al posible deterioro fisiopatológico en el paciente. Aun así, la distancia no fue estadísticamente significativa al valorar la gravedad del paciente al ingreso ni con respecto a complicaciones; como tampoco lo fue la duración del traslado. Kumar et al.13 documentó que la distancia de traslado no aumenta el riesgo de efectos adversos en neonatos transportados por un equipo calificado. Por otro lado, Prabhudesai, S. et al.14 establece que el riesgo aumentado de efectos adversos en los traslados de larga duración se debe a falta de personal especializado y no tanto a la distancia. Shinozaki et al.11 especula que los efectos de un transporte prolongando en el paciente se puede mitigar mejorando la atención en el hospital de referencia, así como una comunicación asertiva entre centros de salud; lo que iría en la misma línea de pensamiento con respecto a las guías establecidas por la AAP. Al igual que Shinozaki et al.11 donde se documentó la patología respiratoria como la causa más frecuente de traslado en un 30% de los pacientes, se reportó un 35.42% de los pacientes con etiología respiratoria como razón de traslado en nuestro estudio. De los 105 pacientes que requirieron soporte ventilatorio, un 27.1% ameritó ventilación invasiva, porcentaje similar al documentado por Shinozaki et al.11 donde 20.7% de los pacientes requirieron ventilación invasiva y un 54% de ellos iba acompañado de un médico. En nuestro medio, todos los pacientes con ventilación invasiva iban con compañía de algún médico general o especialista. En la literatura no se documenta el uso de opioides y benzodiacepinas como si se realizó en nuestra investigación, si se menciona el uso de drogas vasoactivas a inotrópicos, sin embargo, su uso fue mayor al documentado; Shinozaki et al.11 documentó un 18.9% de los casos con uso de inotrópicos y Chaichotjinda, K. et al.2 21% de necesidad de drogas vasoactivas en comparación al 9.9% de inotrópicos de nuestra parte. Las complicaciones surgieron en 26 de los 192 casos, corresponde a un 13.5%, lo cual correlaciona con lo previamente documentado en la literatura donde se reporta una incidencia entre el 10-20%.2 La complicación más documentada en nuestro medio fue la desaturación en un 7.29%, dado que la 11 mayoría de traslados fueron por patología respiratoria dicha complicación puede ser esperada. Prabhudesai, S. et al.14 también documentó en su estudio la hipoxia y compromiso de vía aérea como las principales complicaciones durante el traslado; lo que lleva a concluir que el manejo de vía aérea es vital en el personal de salud que realiza traslados. Al valorar el acompañamiento de un médico general o especialista y complicaciones asociadas durante el traslado no fue estadísticamente significativo; con p 0.96 y p 0.66 respectivamente. Lo mismo se documentó en el estudio por King, B.R. et al.15 donde se determinó que no había diferencia significativa entre los traslados con médico o solo con personal de enfermería; cabe recalcar que dichas enfermeras tenían capacitación adecuada para el manejo del paciente pediátrico crítico y los traslados en su mayoría se encontraban a una distancia de 10 millas, lo cual no es nuestro caso como se expuso previamente. Prabhudesai, S. et al.14 defiende que los niños trasladados con equipos especializados tienen menos efectos adversos y cursan más estables al llegar. Orr R. et al1 concluye que el transporte por un equipo especializado en pediatría en comparación con uno no especializado, o sin médico presente, se asoció con mejor tasa de supervivencia y menos efectos adversos durante el traslado independientemente de la severidad de la enfermedad. Al valorar la gravedad de nuestros pacientes con el CTAS al ingreso, se determina que no fue significativo el personal de salud del traslado. Herrup et al.16 entrevistó varios programas de transporte y documentaron una heterogeneidad importante en el nivel de entrenamiento y habilidades de los médicos de transporte; dentro de estos se encontraban subespecialistas en formación y residentes. Así mismo, Bronnum -Nystrup et al.17 valoró las capacidades de los médicos de traslados interhospitalarios en su mayoría residentes de pediatría, y concluyó una gran variabilidad en el entrenamiento y también documentó pocos pediatras presentes en los traslados. Esto deja la interrogante del estado real de formación de nuestros médicos generales que son los que realizan la mayoría de traslado en nuestro país. Woodward et al.18, con base en las guías estadounidenses de la AAP recomienda al menos dos integrantes del personal de salud además del chofer, en los traslados agudos, entiéndase aquellos no programados. Se recomiendan 5 modelos para dicha configuración: dos enfermeras, enfermera- terapista respiratorio, enfermera, terapista respiratorio y médico, enfermera y médico o enfermera y paramédico. Se recomienda que dicho personal tenga el entrenamiento y la capacidad de manejar la población atendida. En nuestro estudio, un 81.77% de los pacientes iba acompañado por un 12 enfermero, no así el 100% como lo recomendado por la AAP, esto por la limitante de personal con la que se cuenta en nuestros centros de salud. CONCLUSIONES Se debe reforzar que todas las unidades de transporte tengan equipo para diferentes edades, suministros y medicamentos necesarios para un manejo efectivo del paciente. No solo se debe asegurar contar con el equipo necesario sino también que el personal en la ambulancia esté en la capacidad de utilizarlo. El mismo debe incluir lo necesario para el manejo de: vía aérea, ventilación, oxigenación, manejo de hemorragias, cuidado cardiovascular, herramientas diagnósticas entre otras.19 Los traslados a nuestro centro son realizados por ambulancias tanto de instituciones públicas como privadas y las diferencias en equipamiento podrían variar entre estas. El traslado pediátrico en nuestro medio todavía carece de información, al igual que en el resto del mundo, para optimizar las condiciones de este. La causa más frecuente de traslado son las patologías respiratorias por lo que un personal con adecuado manejo de vía aérea y un equipamiento con el equipo básico de reanimación son vitales para los traslados. 13 LIMITACIONES Este estudio tiene algunas limitaciones. Una muy importante fue la pandemia de COVID-19 que limitó el número de traslados de pacientes e ingresos al servicio de emergencias. Además, el estudio describió las características y eventos de los pacientes durante el traslado, pero no incluyó datos sobre la hospitalización o la evolución del paciente; datos que podrían ser útiles para comprender mejor los eventos adversos y el efecto del traslado en la estancia hospitalaria. Otra limitación de nuestro estudio es que no se documentó si los médicos que formaban parte del equipo de traslado tenían capacitación en cuidado critico pediátrico, traslado interhospitalario o reanimación. 14 TABLAS Tabla 1. Diagnósticos de los pacientes ingresados al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” del 01 de Julio del 2020 al 31 de Julio del 2021 Diagnóstico n (%) Parocardiorrespiratorio 3 1.56 Politrauma 9 4.69 Insuficiencia respiratoria 68 35.42 Abdomen quirúrgico 13 6.77 Quemadura 6 3.12 Status Convulsivo 3 1.56 Debut y descompensación diabética 11 5.73 TCE severo / HTE 6 3.12 Shock séptico 10 5.21 COVID19 / MIS-C 36 18.75 Otros 82 42.70 n: número total de la muestra, TCE: trauma craneoencefálico, HTE: hipertensión endocraneana, MIS-C: síndrome de respuesta inflamatoria en niños por COVID19. Fuente: elaboración propia de la base de datos del estudio Tabla 2. Complicaciones documentadas durante el traslado de los pacientes al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” del 01 de Julio del 2020 al 31 de Julio del 2021 Complicaciones n (%) Fallecido 1 0.52 Pérdida acceso vascular 2 1.04 Extubado 1 0.52 Parocardiorrespiratorio 0 0 Desaturación 14 7.29 Otros 16 8.33 n: número total de la muestra Fuente: elaboración propia de la base de datos del estudio 15 Tabla 3. Equipo en la ambulancia de los pacientes trasladados al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” del 01 de Julio del 2020 al 31 de Julio del 2021 Equipo n (%) Cilindro oxígeno 164 85.42 Tubos endotraqueales 144 75 Laringoscopios 142 73.96 Sonda de aspirar Yankauer 86 44.79 Bolsa autoinflable y mascarilla 147 76.56 Mascarilla laríngea 126 65.62 Medicamentos para analgesia, sedación y parálisis 148 77.08 Capnógrafo 17 8.85 Aspirador 63 32.81 Agujas de descompresión torácica 47 24.48 Ventilador traslado 48 25 Monitor 142 73.96 Agujas y taladro para IO 28 14.58 Desfibrilador 28 14.58 n: número total de la muestra, IO: intraósea Fuente: elaboración propia de la base de datos del estudio 16 Tabla 4. Resultado de análisis univariado de relaciones CTAS grave con variables del estudio de los pacientes trasladados al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” del 01 de Julio del 2020 al 31 de Julio del 2021 Variable CTAS grave (n=39) CTAS no grave (n=153) OR IC Valor P Edad (meses) Media (SD) 67.1 (8.9) 54.3 (4.3) - - 0.188 Distancia traslado (km) Media (SD) 92 (11.6) 98.1 (6.7) - - 0.672 Duración de traslado (min) Media (SD) 112 (12.7) 108.4 (6.54) - - 0.80 PCR 0 (0) 3 (0.02) 0 (0-5.07) 0.37 Politrauma 4 (0.10) 5 (0.03) 3.3 (0.63-16.4) 0.06 Insuficiencia respiratoria 3 (0.08) 65 (0.42) 0.11 (0.021-0.38) 0.00001 Abdomen quirúrgico 4 (0.10) 9 (0.05) 1.82 (0.38-7.01) 0.33 Quemadura 3 (0.07) 3 (0.02) 4.16 (0.53-32.09) 0.06 Status convulsivo 0 (0) 3 (0.02) 0 (0-5.07) 0.38 Debut diabético 0 (0) 11 (0.07) 0 (0-1.30) 0.08 TCE 0 (0) 6 (0.04) 0 (0-2.48) 0.20 Shock Séptico 1 (0.02) 9 (0.06) 0.42 (0.009-3.21) 0.40 Hipotensión 0 (0) 15 (0.09) 0 (0-0.92) 0.04 Alteración neurológica 1 (0.02) 26 (0.17) 0.128 (0.003 – 0.84) 0.02 Desaturación 2 (0.05) 39 (0.25) 0.16 (0.17-0.66) 0.005 Uso inotrópicos 1 (0.02) 12 (0.08) 0.31 (0-007-2.22) 0.24 Alteración metabólica 0 (0) 16 (0.10) 0 (0-0.859) 0.034 Acceso central 1 (0.02) 25 (0.16) 0.134 (0.003-0.886) 0.024 Ventilación invasiva 2 (0.05) 50 (0.33) 0.111 (0.0126- 0.4656) 0.0005 Uso de drogas 4 (0.103) 54 (0.35) 0.209 (0.051-0.636) 0.0024 Desaturación 3 (0.08) 11 (0.07) 1.07 (0.18-4.36) 0.91 n: número total de la muestra, SD: desviación estándar, PCR: parocardiorrespiratorio, TCE: trauma craneoencefálico.Fuente: elaboración propia de la base de datos del estudio 17 Tabla 5. Análisis univariado de relación de complicaciones con las variables del estudio de los pacientes trasladados al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” del 01 de Julio del 2020 al 31 de Julio del 2021 Variable Complicación (n=26) Sin complicación (n=166) OR IC Valor P Edad (meses) Media (SD) 53.7 (12.6) 57.4 (4.10) - - 0.748 Distancia traslado (km) Media (SD) 114.6 (19.1) 94.2 (6) - - 0.23 Duración del traslado (min) Media (SD) 109.5 (17.9) 109.12 (6.12) - - 0.98 PCR 1 (0.04) 2 (0.12) 3.28 (0.05-64.6) 0.31 Politrauma 0 9 (0.05) 0 (0-2.66) 0.22 Insuficiencia respiratoria 11 (0.42) 57 (0.34) 1.40 (0.54-3.50) 0.42 Abdomen Quirúrgico 0 (0) 13 (0.07) 0 (0-1.78) 0.14 Quemadura 0 (0) 6 (0.03) 0 (0-4.09) 0.32 Status Convulsivo 1 (0.04) 2 (0.12) 3.28 (0.05-64.6) 0.31 Debut diabético 3 (0.11) 8 (0.05) 2.57 (0.40-11.6) 0.17 TCE 1 (0.04) 5 (0.03) 1.28 (0.026-12.21) 0.82 Shock Séptico 5 (0.19) 5 (0.03) 7.6 (1.59-35.76) 0.0005 Hipotensión 11 (0.42) 4 (0.02) 29.7 (7.38-138.54) 0.00 Alteración neurológica 8 (0.30) 19 (0.11) 3.43 (1.12-9.708) 0.008 Desaturación 9 (0.35) 32 (0.19) 2.21 (0.79-5.82) 0.07 Uso inotrópicos 5 (0.19) 8 (0.04) 4.70 (1.09-17-95) 0.006 Alteración metabólica 5 (0.19) 11 (0.06) 3.35 (0.82-11.71) 0.03 Acceso central 8 (0.30) 18 (0.10) 3.65 (1.18-10.39) 0.005 Ventilación invasiva 13 (0.50) 39 (0.23) 3.25 (1.26-8.27) 0.004 Monitorización 3 derivadas 8 (0.30) 56 (0.34) 0.87 (0.30-2.27) 0.76 Monitorización 5 derivadas 11 (0.42) 38 (0.23) 2.47 (0.93-6.29) 0.034 Oximetría pulso 21 (0.80) 109 (0.65) 2.19 (0.75-7.82) 0.12 Uso de drogas 14 (0.53) 44 (0.26) 3.23 (1.27-8.25) 0.0048 Médico general 19 (0.73) 122 (0.73) 0.97 (0.36-2.94) 0.96 Pediatra general 1 (0.03) 4 (0.02) 1.62 (0.031-17.21) 0.66 Paramédico 1 (0.03) 16 (0.09) 0.37 (0.008-2.64) 0.33 n: número total de la muestra, SD: desviación estándar, PCR: parocardiorrespiratorio, TCE: trauma craneoencefálico. Fuente: elaboración propia de la base de datos del estudio 18 ANEXOS ANEXO 1. Formulario de autorización de investigación. 19 20 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Orr, R. et al. Pediatric Specialized Transport Teams Are Associated with Improved Outcomes. Pediatrics. 2009; 124 (1): 40-48 2. Chaichotjinda, K. et al. (2020) Assessment of interhospital transport care for pediatric patients. CEP. 2020; 63 (5): 184-188. 3. Meyer MT. et al. (2016) Pediatric Specialty Transport Teams Are Not Associated with Decreased 48-Hour Pediatric Intensive Care Unit Mortality: A Propensity Analysis of the VPS, LLC Database. Air Medical Journal. 2016; 35 (2): 73-78. 4. Carrillo, M.J. et al. Transporte interhospitalario pediátrico: una necesidad creciente de la red asistencial chilena. Rev Chil Pediatr. 2014; 85 (2): 144-147. 5. Khilnani, P. et al. Transport of Critically ill Children: How to Utilize Resources in the Developing World. Indian J Pediatr. 2008; 75 (6): 591-598. 6. Steffen, KM et al. Pediatric Transport Triage: Development and Assessment of an Objective Tool to Guide Transport Planning. Pediatr Emerg Care. 2020; 36 (5): 240-247. 7. Quinn, J. Factors Associated With Mode of Transport Decision Making for Pediatric-Neonatal Interfacility Transport. Air Med J. 2015; 34 (1): 44-51. 8. Gallegos, A. et al. (2018). Pediatric Emergency Transport: Communication and Coordination Are Key to Improving Outcomes. Pediatr. Emerg. Med. Pract. 2018; 15 (4):1-20. 9. Liu, T. The Impact of Dedicated Pediatric Ambulance on Interfacility Transport Dispatch Times: Findings from the Canadian Pediatric Transport Network Database. Western University, Canada. Electronic Thesis and Dissertation Repository.2021; 8040. 10. Yock-Corrales A et al. Pediatric Critical Care Transport: Survey of Current State in Latin America. Latin American Society of Pediatric Intensive Care Transport Committee. Pediatr Emerg Care. 2022; 38 (1):e295-e9. 11. Shinozaki, R.M. et al. Pediatric interfacility transport effects on mortality and length of stay. World J. Pediatr. 2021; 17 (4): 400-408. 12. Campos-Gómez Xet al. Validation of the Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale at the Emergency Department of a Tertiary Children’s Hospital in Costa Rica. Cureus 2021; 13(7): e16191. 13. Kumar PP. et al. Prolonged neonatal interhospital transport on road: Relevance for developing countries. Indian J Pediatr 2010; Vol 77 (2):151-154. 21 14. Prabhudesai, S. et al. Transport – related Adverse Events in Critically-ill Children: The Role of a Dedicated Transport Team. Indian Pediatr 2017; 54 (11): 942-945 15. King, B.R. et al. (2007). Pediatric and Neonatal Transport Teams With and Without a Physician: A comparison of outcomes and interventions. Pediatr Emerg Care. 2007; 23 (2): 77-82 16. Herrup, E. et al. A National Survey on Physician Trainee Participation in Pediatric Interfacility Transport. Pediatr Crit Care Med 2020; 21 (3):222-227. 17. Bronnum-Nystrup, K. et al. (2018). Interhospital Transport of Pediatric Patients in Denmark: A Survey of Current Practice. Pediatr Emerg Care. 2020;36(8):389-392 18. Woodward. G.A. et al. The state of pediatric interfacility transport: Consensus of the Second National Pediatric and Neonatal Interfacility Transport Medicine Leadership Conference. Pediatr Emerg Care. 2002; 18 (1): 38-43. 19. Lyng, J. et al. Recommended Essential Equipment for Basic Life Support and Advanced Life Support Ground Ambulances 2020: A Joint Position Statement. Pediatrics. 2021; 147 (6): e2021051508 22 FORMATO DE ARTÍCULO CIENTÍFICO Estudio Prospectivo de la Situación Actual de transporte del paciente pediátrico críticamente enfermo en los Servicios de Emergencias de Costa Rica Acosta-Lazo H.1, Gómez-Vargas J.2, Guerrero-Quesada G.3, Yock-Corrales, A.4 1 Residente de Pediatría, Departamento de Pediatría, Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”. CCSS. San José, Costa Rica 2 Hematóloga Pediatra. Servicio de Emergencias, Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”. CCSS. San José, Costa Rica 3Cirujano Pediatra. Servicio de Emergencias, Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”. CCSS. San José, Costa Rica 4 Emergencióloga Pediatra, Servicio de Emergencias, Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”. CCSS. San José, Costa Rica Resumen Introducción: El traslado de los pacientes pediátricos críticamente enfermos es un reto en lugares de bajos recursos. Muchos pacientes pediátricos requieren traslado a un centro de tercer nivel de atención debido a la complejidad de la enfermedad. Sin embargo, las condiciones para la realización de este en algunas ocasiones no es el óptimo generando complicaciones durante el traslado del paciente. El objetivo del estudio fue establecer en nuestro país las múltiples variables implicadas en el transporte del paciente pediátrico y sus complicaciones. Metodología: estudio prospectivo observacional de pacientes menores de 18 años trasladados de centros de salud al servicio de emergencias de un centro hospitalario pediátrico de tercer nivel de atención del periodo de Julio 2020 a Julio 2021. Resultados: El total de pacientes incluidos fue de 192, la edad promedio fue de 56.9 meses. La mayoría de los traslados se realizó vía terrestre en un 95.3%. Se documentó como principal motivo de traslado la patología respiratoria en un 35.42%. De los 105 pacientes con soporte ventilatorio, 27.1% requirieron de ventilación invasiva. Un 97.4% se trasladó por necesidad de un centro de mayor complejidad. El total de complicaciones documentadas fue de 13.54%. En un análisis bivariado fue estadísticamente significativo el diagnóstico de insuficiencia respiratoria y CTAS grave (p£0.05). Además, hubo asociación estadísticamente significativa entre complicaciones del traslado y ventilación invasiva, acceso central y uso de drogas durante el traslado. (p£0.05). Conclusiones: En este estudio se pudo observar una incidencia de complicaciones asociadas a los pacientes más graves.Al ser las patologías respiratorias el principal motivo de traslado, se deberá asegurar un adecuado manejo de vía aérea por parte del personal de salud, así como un adecuado entrenamiento y un equipamiento 23 básico de reanimación durante el traslado. El transporte pediátrico todavía es un aérea por estudiar para establecer guías de manejo en aras de optimizar el mismo. Palabras clave: transporte pediátrico, CTAS, complicaciones Introducción Los pacientes pediátricos usualmente se presentan al departamento de emergencia más cercano, donde su condición es valorada y se brinda la estabilización inicial1. En los países en vías de desarrollo se han observado diferencias marcadas en los recursos médicos y de equipamiento entre los hospitales de diferentes niveles de atención, generando que muchos de estos pacientes deban ser trasladados a hospitales del tercer nivel.2 La falta de recursos y/o de personal entrenado, resultados subóptimos en los pacientes y la regionalización del cuidado critico pediátrico contribuyen a los traslados interinstitucionales con la expectativa que los resultados de dicho traslado sean mejor que el no realizar el mismo.3 Desde 1986, la Academia Americana de Pediatría ha enfatizado 4 aspectos a tomar en cuenta en el transporte interhospitalario y el sistema de traslados: buena comunicación entre el centro emisor y el receptor, personal con capacitación optima, equipo funcional y monitoreo apropiado.2 El creciente desarrollo tecnológico de soporte vital y el aumento de niños con necesidades especiales en salud, ha aumentado la necesidad de transporte pediátrico a unidades de cuidados críticos.4 Así mismo, avances en el cuidado critico médico han mejorado el resultado de tasas de sobrevida, sobre todo en infantes prematuros y niños con condiciones médicas complejas. Consecuentemente, la necesidad de traslado de niños críticamente enfermos a las instituciones con mejores condiciones y nivel de atención ha aumentado.5 Por lo que el transporte interhospitalario juega un rol importante en facilitar acceso a servicios de salud, particularmente en pediatría donde tiende a ser un servicio centralizado.6 A pesar de los avances actuales, el transporte del paciente pediátrico continúa siendo un reto, con los niños siendo expuestos a ambientes de alto riesgo con recursos y monitorización limitada. Decisiones importantes con respecto al método de traslado y los acompañantes se realizan a diario en los traslados pediátricos, sin embargo, esto se determina basado en poca evidencia.1 Los equipos de transporte se enfrentan a decisiones complejas que deben realizarse desde que se coordina el traslado hasta la finalización del mismo; por lo que aquellos profesionales de salud involucrados en 24 el transporte de un paciente no solo deben de contemplar la patología del paciente si no también las posibles complicaciones que pueda asociarse durante el mismo.7 El transporte de pacientes pediátricos requiere de protocolos para determinar la necesidad del transporte idealmente por medio de escalas o puntajes y la exposición a deterioro fisiopatológico que podría sufrir el paciente durante el mismo.4 La ejecución segura de un traslado interinstitucional requiere de una coordinación entre hospitales y sus respectivos equipos, así como instituciones externas que participen en la logística de los mismos.8 El objetivo del transporte interinstitucional es trasladar a los pacientes de los hospitales de referencia a los centros especializados con un cuidado estándar tan similar como el que se brindaría en las unidades de cuidados intensivos pediátricos.9 El propósito de este estudio, es establecer por primera vez en nuestro país las múltiples variables implicadas en el transporte del paciente pediátrico a nivel costarricense y sus complicaciones. Metodología Se realizó un estudio prospectivo observacional en pacientes menores de 18 años críticamente enfermos que ameritaron traslado desde otros centros de salud al servicio de emergencias del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Luis Sáenz Herrera”. El hospital es un centro nacional de referencia de tercer nivel, localizado en San José, Costa Rica. Se recolectó información de 197 traslados en el período de Julio 2020 a Julio 2021 Los criterios de inclusión utilizados fueron pacientes menores de 18 años, traslado entre centros de salud y paciente pediátrico que requiere de un traslado a otro centro por incapacidad del centro emisor de darle los cuidados que requiere el mismo. Se excluyeron aquellos que no ingresaron por el servicio de emergencias, llegaron por un medio de transporte que no fuera ambulancia, requiriera traslado para realizar estudio diagnóstico o valoración por subespecialista con plan de regreso a su hospital de referencia y aquellos que fueron trasladados de su hogar al hospital en ambulancia. Para la recolección de la información se entrevistó a los profesionales de salud que acompañaron a los pacientes durante el traslado. La hoja de recolección de datos incluía edad del paciente en meses, sexo, fecha y hora de ingreso al servicio de emergencias, triage CTAS (Canadian Triage and Acuity Scales) para establecer gravedad al ingreso (nivel azul resucitación, nivel rojo emergencia, nivel amarillo urgencia, nivel verde urgencia leve, nivel blanco no urgente), método de transporte, distancia desde el centro emisor, duración del traslado, duración coordinación, diagnóstico del paciente, razón del traslado, nivel del centro emisor, signos vitales al ingreso, condición del 25 paciente durante el traslado, soporte ventilatorio, accesos vasculares, uso de drogas, integrantes del equipo, complicaciones y equipo en la ambulancia. El estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico con el número de aprobación CEC-HNN-044- 2019. No se requirió de consentimiento informado para la recolección de la información. Se utilizó el programa Epidata como base de datos y el análisis estadístico se realizó con STATA 16. Para el análisis estadístico se utilizó prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas y prueba de student t test para las variables continuas. Los valores de P £ 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Resultados Se incluyó un total de 192 pacientes. Se obtuvo una mediana de edad de 56.9 meses, con un rango intercuartil de 6.5 a 107.5 meses. En cuanto al CTAS de ingreso, se obtuvo un 7.29% azul, 13% rojo, 31% amarillo, 23.4% verde y un 25% blanco. En cuanto al sexo de los pacientes 59.9% fueron masculino y 40.1% femenino. Existió participación de un centro coordinador en el 48.5% de los casos. Con respecto al transporte, el 95.3% se trasladó por modalidad terrestre y 4.69% por transporte aéreo. Un 7.29% de los transportes fueron traslados primarios y un 92.7% secundarios, siendo los primarios los traslados prehospitalarios y los secundarios los interhospitalarios. Se obtuvo una mediana de distancia aproximada entre centros de 96.9 km, con un rango intercuartil de 24 km a 161.5 km. Se obtuvo una mediana de 21 minutos para la coordinación del traslado y 109 minutos para la duración del traslado entre los centros de salud. Como se puede observar en la tabla 1, un 35.42% de los pacientes se trasladaron por insuficiencia respiratoria siendo esta la principal patología de traslado, un 18.75% de los pacientes fueron COVID-19 positivo o con sospecha de MIS- C. De las patologías menos documentadas fueron paro cardiorrespiratorio y estatus convulsivo representado 1.56% cada una. Un 97.4 % se trasladó por necesidad de centro de mayor complejidad, 2% por área de atracción y un 0.52% por falta de personal. El nivel de atención de los centros emisores fueron primario en un 7.85%, 86.39% secundario y 5.76% terciario. Previo al traslado, se documentó que los pacientes asociaron; 7.81% hipotensión, 14% alteración neurológica, 21.35% desaturación, 29.69% distrés respiratorio entre otras. Se registraron los signos vitales de los pacientes al ingreso al servicio de 26 emergencias, y se obtuvo una mediana del 96% para oximetría de pulso, con un rango intercuartil de 69-100%. Con respecto a accesos vasculares el 83.33% portaba al menos un acceso periférico y un 13.54% un acceso venoso central, acceso intraóseo se documentó nada más en un paciente que representa el 0.52%. De los 192 pacientes, un total de 105 pacientes requirieron de soporte ventilatorio, el más frecuente fue la ventilación invasiva en un 27.1%, seguido por nasocánula en un 23.44% y mascarilla con reservorio en un 3.12%. Los soportes ventilatorios menos utilizados fueron la cánula de alto flujo 2.08% y la ventilación no invasiva en 1.04%; no se documentó vía aérea supraglótica o quirúrgica. En cuanto a la monitorización del paciente durante el traslado, el método más utilizado fue la oximetría de pulso en un 67.71%, el monitor de 3 derivadas se utilizó en un 33.3% de los pacientes y el monitor de 5 derivadas en un 25.52% de los pacientes. Cabe recalcar que no todos los pacientes trasladados portaban algún tipo de monitorización, y solo en un 27.6% de los traslados se contaba con un registro escrito de eventos durante el traslado. Dentro de las complicaciones, ver tabla 2, la desaturación fue la más documentada en un 7.29%. Además, se reportaron otras complicaciones como pérdida de acceso vascular, extubación, sangrado por CVC umbilical, explosión tanque de oxígeno, problema de traslado aéreo por clima, mala sedación y convulsiones. La droga más utilizada fue opioides en un 23.44%, seguido por benzodiacepinas en un 13.54% e inotrópicos en un 9.9%. De acuerdo con el personal de transporte que acompañó a los pacientes, un 81.77% los pacientes iban acompañados por un enfermero, un 73.44% por un médico general, 16.67% por asistente de pacientes y 14.06% por auxiliar de enfermería. Solo en el 4.16 % de los casos se acompañó a los pacientes con especialista en pediatría. Se valoró el equipamiento de las unidades de transporte, en un 85.42% portaban con tanque oxígeno, 75% tubos endotraqueales, 73.96% laringoscopios, 44.79% sonda de aspirar Yankuer, 76.56 bolsa autoinflable y mascarilla, 65.62% mascarilla laríngea (ver Tabla 3). El equipo para vía aérea con el que menos contaron las unidades fue la sonda de Yankauer, documentada solo en un 44.79% de los casos. En cuanto a equipo de ventilación un 32.81% portaban aspirador y un 25% ventilador de traslado. Con respecto al equipo para garantizar y monitorizar una circulación efectiva en el paciente un 73.96% portaba monitor y 28% equipo para acceso intraóseo y desfibrilador. 27 Se realizó una categorización entre los casos con una escala CTAS grave (1,2) vs. los CTAS no graves (3,4,5) al ingreso; y posteriormente se realizó un análisis univariado con las diferentes variables del estudio. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el diagnóstico de insuficiencia respiratoria y la clasificación CTAS grave (ver tabla 4). Además, fue estadísticamente significativo las condiciones previas como desaturación, alteración metabólica e hipotensión con la clasificación de CTAS grave al ingreso. Así mismo, aquellos pacientes con necesidad de acceso vascular central, ventilación invasiva y uso de drogas durante el traslado tuvieron una asociación estadísticamente significativa con el CTAS grave. En el análisis univariado de las complicaciones con respecto las variables del estudio, como se muestra en la tabla 5, el diagnóstico de shock séptico y la condición previa de hipotensión, alteración neurológica, alteración metabólica asociaron a una mayor complicación durante el traslado, siendo esta asociación estadísticamente significativa. Aquellos pacientes con necesidad de acceso central, ventilación invasiva, monitorización de 5 derivadas y uso de drogas durante el traslado también tuvieron una asociación estadísticamente significativa con complicaciones durante el traslado. Discusión Este es el primer estudio prospectivo que evalúa en una cohorte de pacientes pediátricos las características del transporte de niños críticamente enfermos en Costa Rica. En una encuesta previa realizada a médicos en Latinoamérica, se evidenció la gran variabilidad en la capacitación del personal, equipamiento para el manejo de pacientes pediátricos y neonatales, composición del equipo de transporte y caracterización de los sistemas de transporte de cuidados críticos.10La mayoría de los niños enfermos recibieron atención médica básica en centros comunitarios, pero los que se encuentran en estado crítico van a requerir traslado a un centro de atención terciaria con disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) en la mayoría de los casos. Respecto a las características de los pacientes, la mediana de edad documentada fue de 56.9 meses, que corresponde a 4.7 años aproximadamente, en el estudio cohorte realizado por Shinozaki et al.11 en el que se valoraron 841 pacientes se obtuvo una mediana de edad de 4.9 años similar a la de nuestro estudio. En cuanto al sexo, Meyer et al.3 y Chaichotjinda, K. et al.2 documentaron 28 predominancia de patología en el sexo masculino, de 56% y 54% respectivamente, nuestra población fue 59.9% de sexo masculino. En cuanto a la clasificación del paciente con la escala CTAS al ingreso del servicio de emergencias12 no se encontró en la literatura revisada la utilización de esta en los pacientes trasladados a centros pediátricos. En nuestro estudio encontramos que 20.3% ingresaron con un nivel de gravedad 1 y 2; que representa a los más pacientes más graves. Al valorar los resultados, en los pacientes clasificados como CTAS no grave (ver Tabla 4) se documentaron 3 que asociaron PCR y 12 que requirieron uso de inotrópicos lo que sugiere una clasificación incorrecta de los pacientes al ingreso al servicio de emergencias. En nuestro medio la mayoría de traslados fueron por vía terrestre, esto por mayor disponibilidad de ambulancias, mejor costo en comparación al aéreo y mayor experiencia en el mismo. En nuestro país el traslado aéreo se limita para casos graves y usualmente se acompaña de personal capacitado para el mismo. Quinn et al.7 establece que la decisión del tipo de transporte representa un reto cuando la distancia es mayor a 30 millas (aproximadamente 48 km), así como que el paciente se encuentra críticamente enfermo; lo anterior puesto que el tiempo puede ser un factor importante en el deterioro del paciente. En nuestro estudio, se documentó una mediana de distancia aproximada de 96.9 km y un 93.9% de los pacientes se trasladaron vía terrestre. Por lo que tanto la distancia como la duración del traslado son factores a contemplar en nuestro medio con respecto al posible deterioro fisiopatológico en el paciente. Aun así, la distancia no fue estadísticamente significativa al valorar la gravedad del paciente al ingreso ni con respecto a complicaciones; como tampoco lo fue la duración del traslado. Kumar et al.13 documentó que la distancia de traslado no aumenta el riesgo de efectos adversos en neonatos transportados por un equipo calificado. Por otro lado, Prabhudesai, S. et al.14 establece que el riesgo aumentado de efectos adversos en los traslados de larga duración se debe a falta de personal especializado y no tanto a la distancia. Shinozaki et al.11 especula que los efectos de un transporte prolongando en el paciente se puede mitigar mejorando la atención en el hospital de referencia, así como una comunicación asertiva entre centros de salud; lo que iría en la misma línea de pensamiento con respecto a las guías establecidas por la AAP. 29 Al igual que Shinozaki et al.11 donde se documentó la patología respiratoria como la causa más frecuente de traslado en un 30% de los pacientes, se reportó un 35.42% de los pacientes etiología respiratoria como razón de traslado en nuestro estudio. De los 105 pacientes que requirieron soporte ventilatorio, un 27.1% ameritó ventilación invasiva, porcentaje similar al documentado por Shinozaki et al.11 donde 20.7% de los pacientes requirieron ventilación invasiva y un 54% de ellos iba acompañado de un médico. En nuestro medio, todos los pacientes con ventilación invasiva iban con compañía de algún médico general o especialista. En la literatura no se documenta el uso de opioides y benzodiacepinas como si se realizó en nuestra investigación, si se menciona el uso de drogas vasoactivas a inotrópicos, sin embargo, su uso fue mayor al documentado; Shinozaki et al.11 documentó un 18.9% de los casos con uso de inotrópicos y Chaichotjinda, K. et al.2 21% de necesidad de drogas vasoactivas en comparación al 9.9% de inotrópicos de nuestra parte. Las complicaciones surgieron en 26 de los 192 casos, corresponde a un 13.5%, lo cual correlaciona con lo previamente documentado en la literatura donde se reporta una incidencia entre el 10-20%.2 La complicación más documentada en nuestro medio fue la desaturación en un 7.29%, dado que la mayoría de traslados fueron por patología respiratoria dicha complicación puede ser esperada. Prabhudesai, S. et al.14 también documentó en su estudio la hipoxia y compromiso de vía aérea como las principales complicaciones durante el traslado; lo que lleva a concluir que el manejo de vía aérea es vital en el personal de salud que realiza traslados. Al valorar el acompañamiento de un médico general o especialista y complicaciones asociadas durante el traslado no fue estadísticamente significativo; con p 0.96 y p 0.66 respectivamente. Lo mismo se documentó en el estudio por King, B.R. et al.15 donde se determinó que no había diferencia significativa entre los traslados con médico o solo con personal de enfermería; cabe recalcar que dichas enfermeras tenían capacitación adecuada para el manejo del paciente pediátrico crítico y los traslados en su mayoría se encontraban a una distancia de 10 millas (16 km), lo cual no es nuestro caso como se expuso previamente. Prabhudesai, S. et al.14 defiende que los niños trasladados con equipos especializados tienen menos efectos adversos y cursan más estables al llegar. Orr R. et al1 concluye que el transporte por un equipo especializado en pediatría en comparación con uno no especializado, o sin médico presente, se asoció con mejor tasa de supervivencia y menos efectos adversos durante el traslado independientemente de la severidad de 30 la enfermedad. Al valorar la gravedad de nuestros pacientes con el CTAS al ingreso, se determina que no fue significativo el personal de salud del traslado. Herrup et al.16 entrevistó varios programas de transporte y documentaron una heterogeneidad importante en el nivel de entrenamiento y habilidades de los médicos de transporte; dentro de estos se encontraban subespecialistas en formación y residentes. Así mismo, Bronnum -Nystrup et al.17 valoró las capacidades de los médicos de traslados interhospitalarios en su mayoría residentes de pediatría, y concluyó una gran variabilidad en el entrenamiento y también documentó pocos pediatras presentes en los traslados. Esto deja la interrogante del estado real de formación de nuestros médicos generales que son los que realizan la mayoría de traslado en nuestro país. Woodward et al.18, con base en las guías estadounidenses de la AAP recomienda al menos dos integrantes del personal de salud además del chofer, en los traslados agudos, entiéndase aquellos no programados. Se recomiendan 5 modelos para dicha configuración: dos enfermeras, enfermera- terapista respiratorio, enfermera, terapista respiratorio y médico, enfermera y médico o enfermera y paramédico. Se recomienda que dicho personal tenga el entrenamiento y la capacidad de manejar la población atendida. En nuestro estudio, un 81.77% de los pacientes iba acompañado por un enfermero, no así el 100% como lo recomendado por la AAP, esto por la limitante de personal con la que se cuenta en nuestros centros de salud. Este estudio tiene algunas limitaciones. Una muy importante fue la pandemia de COVID-19 que limitó el número de traslados de pacientes e ingresos al servicio de emergencias. Además, el estudio describió las características y eventos de los pacientes durante el traslado, pero no incluyó datos sobre la hospitalización o la evolución del paciente; datos que podrían ser útiles para comprender mejor los eventos adversos y el efecto del traslado en la estancia hospitalaria. Otra limitación de nuestro estudio es que no se documentó si los médicos que formaban parte del equipo de traslado tenían capacitación en cuidado critico pediátrico, traslado interhospitalario o reanimación. Conclusiones Se debe reforzar que todas las unidades de transporte tengan equipo para diferentes edades, suministros y medicamentos necesarios para un manejo efectivo del paciente. No solo se debe asegurar contar con el equipo necesario si no también que el personal en la ambulancia este en la capacidad de utilizarlo. El mismo debe incluir lo necesario para el manejo de: vía aérea, ventilación, oxigenación, manejo de hemorragias, cuidado cardiovascular, herramientas diagnosticas entre 31 otras.19 Los traslados a nuestro centro son realizados por ambulancias tanto de instituciones públicas como privadas y las diferencias en equipamiento podrían variar entre estas. El traslado pediátrico en nuestro medio todavía carece de información, al igual que en el resto del mundo, para optimizar las condiciones de este. La causa más frecuente de traslado son las patologías respiratorias por lo que un personal con adecuado manejo de vía aérea y un equipamiento con el equipo básico de reanimación son vitales para los traslados. Declaración de conflictos de interés No hay ningún conflicto de interés. Declaración de financiamiento Esta investigación no contó con medios de financiamiento externo y no representó gastos adicionales para la institución Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) ni para el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”. Bibliografía 1. Orr, R. et al. Pediatric Specialized Transport Teams Are Associated with Improved Outcomes. Pediatrics. 2009; 124 (1): 40-48 2. Chaichotjinda, K. et al. (2020) Assessment of interhospital transport care for pediatric patients. CEP. 2020; 63 (5): 184-188. 3. Meyer MT. et al. (2016) Pediatric Specialty Transport Teams Are Not Associated with Decreased 48-Hour Pediatric Intensive Care Unit Mortality: A Propensity Analysis of the VPS, LLC Database. Air Medical Journal. 2016; 35 (2): 73-78. 4. Carrillo, M.J. et al. Transporte interhospitalario pediátrico: una necesidad creciente de la red asistencial chilena. Rev Chil Pediatr. 2014; 85 (2): 144-147. 5. Khilnani, P. et al. Transport of Critically ill Children: How to Utilize Resources in the Developing World. Indian J Pediatr. 2008; 75 (6): 591-598. 6. Steffen, KM et al. Pediatric Transport Triage: Development and Assessment of an Objective Tool to Guide Transport Planning. Pediatr Emerg Care. 2020; 36 (5): 240-247. 7. Quinn, J. Factors Associated With Mode of Transport Decision Making for Pediatric-Neonatal Interfacility Transport. Air Med J. 2015; 34 (1): 44-51. 8. Gallegos, A. et al. (2018). Pediatric Emergency Transport: Communication and Coordination Are Key to Improving Outcomes. Pediatr. Emerg. Med. Pract. 2018; 15 (4):1-20. 32 9. Liu, T. The Impact of Dedicated Pediatric Ambulance on Interfacility Transport Dispatch Times: Findings from the Canadian Pediatric Transport Network Database. Western University, Canada. Electronic Thesis and Dissertation Repository.2021; 8040. 10. Yock-Corrales A et al. Pediatric Critical Care Transport: Survey of Current State in Latin America. Latin American Society of Pediatric Intensive Care Transport Committee. Pediatr Emerg Care. 2022; 38 (1):e295-e9. 11. Shinozaki, R.M. et al. Pediatric interfacility transport effects on mortality and length of stay. World J. Pediatr. 2021; 17 (4): 400-408. 12. Campos-Gómez Xet al. Validation of the Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale at the Emergency Department of a Tertiary Children’s Hospital in Costa Rica. Cureus 2021; 13(7): e16191. 13. Kumar PP. et al. Prolonged neonatal interhospital transport on road: Relevance for developing countries. Indian J Pediatr 2010; Vol 77 (2):151-154. 14. Prabhudesai, S. et al. Transport – related Adverse Events in Critically-ill Children: The Role of a Dedicated Transport Team. Indian Pediatr 2017; 54 (11): 942-945 15. King, B.R. et al. (2007). Pediatric and Neonatal Transport Teams With and Without a Physician: A comparison of outcomes and interventions. Pediatr Emerg Care. 2007; 23 (2): 77-82 16. Herrup, E. et al. A National Survey on Physician Trainee Participation in Pediatric Interfacility Transport. Pediatr Crit Care Med 2020; 21 (3):222-227. 17. Bronnum-Nystrup, K. et al. (2018). Interhospital Transport of Pediatric Patients in Denmark: A Survey of Current Practice. Pediatr Emerg Care. 2020;36(8):389-392 18. Woodward. G.A. et al. The state of pediatric interfacility transport: Consensus of the Second National Pediatric and Neonatal Interfacility Transport Medicine Leadership Conference. Pediatr Emerg Care. 2002; 18 (1): 38-43. 19. Lyng, J. et al. Recommended Essential Equipment for Basic Life Support and Advanced Life Support Ground Ambulances 2020: A Joint Position Statement. Pediatrics. 2021; 147 (6): e2021051508