Universidad de Costa Rica Sistema de Estudio de Posgrados Programa de Posgrado de Especialidades Médicas Tesis para optar por el título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Tema: Análisis de los Programas de Monitoreo de Prescripciones de psicofármacos y su utilidad en la atención primaria Adrián Zamora Murillo Residente de IV Año Medicina Familiar y Comunitaria 2022 Dedicatoria A mi familia, a quienes les debo muchos años de apoyo incondicional. Gracias especialmente a mi abuela Aida, por la paciencia y amor que de manera incansable siempre me ha demostrado. A mi querida esposa Gabriela, quien me ha acompañado de la mano durante tiempos difíciles, las palabras no son suficiente para expresar mi gratitud. Agradecimiento A mis profesores del posgrado por todos sus conocimientos y consejos, sin ustedes no hubiera podido avanzar en mi camino como médico y como ser humano. A mis compañeros del posgrado, es un orgullo verlos crecer como profesionales y más aún en un área tan maravillosa como lo es la Medicina Familiar. Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar por el grado y título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria ____________________________________________ Dr. Willy Loría Quirós Representante del Decano Sistema de Estudios de Posgrado ____________________________________________ Dr. José Luis León Salas Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Director de Tesis ____________________________________________ Dr. Daniel Ulate Gómez Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Lector ____________________________________________ Dr. Adrián Zamora Murillo Candidato Contenido 1. Resumen .................................................................................................................... 6 2. Justificación ............................................................................................................... 8 3. Introducción ............................................................................................................ 10 4. Objetivos ................................................................................................................. 11 4.1 Objetivo General ......................................................................................................... 11 4.2 Objetivos Específicos ................................................................................................... 11 5. Problema de investigación ...................................................................................... 11 6. Marco conceptual ................................................................................................... 12 7. Marco Teórico ......................................................................................................... 13 7.1. Definición .................................................................................................................... 13 7.2. Antecedentes históricos .............................................................................................. 13 7.3. Trastorno relacionado con sustancias y fármacos relacionados con los PMP ............ 16 7.3.1. Opioides .................................................................................................................. 17 7.3.1.1. Farmacocinética .................................................................................................. 17 7.3.1.2. Farmacodinámica ................................................................................................ 18 7.3.1.3. Indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos .......................................... 19 7.3.1.4. Uso de opioides según guías internacionales ..................................................... 21 7.3.2. Hipnóticos, sedantes y ansiolíticos (Benzodiacepinas). .......................................... 25 7.3.2.1. Farmacocinética .................................................................................................. 26 7.3.2.2. Farmacodinámica ................................................................................................ 26 7.3.2.3. Indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos .......................................... 27 7.3.2.4. Uso de Benzodiacepinas según guías y buenas prácticas. .................................. 28 7.4. Mal uso y abuso de sustancias y su relación con los Programas de Monitoreo de Prescripciones ......................................................................................................................... 30 7.4.1. Trastornos por consumo de sustancias ................................................................... 31 7.4.2. Trastorno por consumo de opiáceos....................................................................... 32 7.4.3. Trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos .............................. 36 8. Marco Metodológico ............................................................................................... 39 8.1. Tipo de Investigación................................................................................................... 39 8.2. Palabras clave .............................................................................................................. 39 8.3. Procedimiento de búsqueda bibliográfica .................................................................. 39 8.4. Criterios de inclusión ................................................................................................... 40 8.5. Criterios de Exclusión .................................................................................................. 40 8.6. Nivel de Evidencia de los Artículos incluidos .............................................................. 41 9. Discusión ................................................................................................................. 43 9.1. Metodologías aplicadas a los PMP .............................................................................. 43 9.1.1. Metodología del sistema de Canadá – Generalidades ............................................ 43 9.1.2. Metodología aplicada a la provincia de British Columbia (Canadá)........................ 45 9.1.3. Metodología aplicada a la provincia de Ontario (Canadá) ...................................... 50 9.1.4. Metodología del sistema de los EUA – Generalidades............................................ 53 9.1.5. Metodología del sistema del estado de Kentucky .................................................. 58 9.1.6. Metodología del sistema del estado de Nueva York ............................................... 61 9.1.7. Resumen de metodologías revisadas (EUA y Canadá) ............................................ 64 9.1.8. La experiencia de Portugal ...................................................................................... 64 9.1.9. La experiencia de Argentina .................................................................................... 66 9.2. Características demográficas de los PMP.................................................................... 66 9.2.1. Características demográficas asociadas a los PMP ................................................. 66 9.3. Resultados obtenidos en la implementación de los programas de monitoreo de prescripción ............................................................................................................................. 71 9.3.1. Recomendaciones según taxonomía SORT ............................................................. 80 9.4. Comparación entre las similitudes y disparidades de estos programas con las estrategias en el sistema de salud público de Costa Rica ....................................................... 80 10. Conclusiones ........................................................................................................ 86 Referencias ..................................................................................................................... 90 1. Resumen Introducción Los Programas de Monitoreo de Prescripciones (PMP) son un tipo de estrategia de vigilancia epidemiológica, dirigida a intervenir en múltiples niveles de atención y recluta diversas disciplinas médicas, farmacológicas y de atención en salud. Sus objetivos principales son el monitoreo de los psicofármacos, la detección de comportamientos aberrantes asociados a drogas de prescripción y su debida respuesta para el manejo de las patologías asociadas al abuso de sustancias. Estos programas datan desde inicios del siglo XX en las regiones de américa del norte, principalmente los Estados Unidos de América y Canadá. Existen otras experiencias similares como lo es el ejemplo de Australia, Portugal. No obstante, debido a las condiciones geopolíticas asociadas a las regiones que los aplican, su implementación es heterogénea, traduciéndose en una amplia variabilidad en la interpretación sobre cuáles son sus funciones, estructura y alcance. A nivel de América Latina, puede mencionarse el ejemplo de Argentina como una propuesta similar a lo implementado en regiones como Norteamérica. A nivel nacional, es posible señalar los esfuerzos del Ministerio de Salud de Costa Rica en el sistema conocido como “Receta Electrónica”, una estrategia muy similar a lo implementado en otras latitudes, sin embargo, esto solo aplica para el sector de salud privado del país, dejando al sector de salud público sin una propuesta clara para abordar varios desafíos inherentes a la utilización de sustancias psicotrópicas y estupefacientes. Este documento corresponde a una revisión bibliográfica, donde se trata de describir las relaciones demográficas asociadas a los PMP, los diferentes resultados en la aplicación de dichos programas, y finalmente su comparativa con los esfuerzos a nivel nacional e institucional. Materiales y métodos El presente documento de investigación pertenece al grupo de estudios no experimentales y descriptivos, tipo revisión bibliográfica. Se emplearon bases de datos científicas como: PUBMED, Librería Cochrane, Scielo y LILACS. Se revisaron aproximadamente 88 artículos, de los cuales se obtuvieron 50 artículos posterior a la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión. Conclusiones Después de realizar la debida investigación de la bibliografía, se desprenden las siguientes conclusiones asociadas a la utilidad de los PMP en la atención primaria: 1. Desde el enfoque de la promoción de la salud, los PMP demuestran cierta utilidad en la identificación de pacientes en riesgo por abuso de sustancias y su debido abordaje mediante educación y consejería relacionado con el abuso de sustancias tanto licitas como ilícitas. 2. Desde el enfoque preventivo en la atención primaria, los PMP demuestran utilidad en: a) Modificar la conducta del médico hacia un comportamiento centrado en la mitigación de riesgos asociado al consumo de sustancias psicoactivas. b) Identificación temprana de patrones problemáticos relacionado al uso de sustancias de prescripción, como lo es el efecto “doctor shopping”. 3. Desde el enfoque de tratamiento y rehabilitación en la atención primaria, los PMP demuestran cierta utilidad en la facilitación de la derivación oportuna de los pacientes con un abuso de sustancias identificado hacia los servicios especializados en el manejo de adicciones y manejo del dolor. 4. No se demostró utilidad por parte de los PMP en la reducción de la incidencia de sobredosis ni hospitalizaciones asociadas a intoxicaciones por uso de psicofármacos. 5. Se requiere generar mayor información para las afirmaciones anteriores, especialmente los puntos 1, 2a y 3, mediante la creación de estudios de mayor calidad. 2. Justificación La correcta prescripción de medicamentos debe ser una garantía hacia cada usuario del sistema de salud costarricense. Sin embargo, existe evidencia presentada con datos institucionales, que demuestra la existencia de una problemática radicada en cómo se están prescribiendo las benzodiacepinas dentro de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). Específicamente una prescripción aparentemente deficiente en cualidades de: dosificación, una tendencia creciente a la cantidad global de medicamento despachado por las farmacias y una alta prevalencia de prescripción en población adulta mayor. En esencia, este es un conflicto que involucra una aparente prescripción médica inadecuada, en un sistema de salud que no ha podido responder de manera oportuna al mismo. En relación a la afirmación anterior, se extrae de la literatura los estudios por Cubero et al, quienes en sus dos investigaciones a nivel de la CCSS reportan una tendencia hacia la prescripción exponencialmente elevada de benzodiacepinas. Esto tanto en relación con la cantidad cada vez mayor de medicamentos despachados, como en la dosificación de las respectivas benzodiacepinas. Además, documentan una preocupante prevalencia de las prescripciones provenientes desde el primer nivel de atención y muchas dirigidas hacia la población adulta mayor, quienes son más vulnerables a sus efectos adversos, como caídas y por consecuente fractura de cadera (Cubero-Alpizar C. , Rojas-Valenciano, Campos-Fernandez, & Hernandez-Soto, 2018; Cubero- Alpizar, Rojas-Valenciano, & Campos-Fernandez, 2019). Tal vez el concepto más importante a tener presente al analizar la problemática mencionada es el de la “farmacovigilancia”. Este concepto de manera general se puede definir como una estrategia en la gestión de los medicamentos, tomando en cuenta conceptos farmacológicos, clínicos y preventivos. Esta estrategia en el manejo de los medicamentos es un esfuerzo en constante evolución y muy dependiente del sistema de salud al cual se aplica. Es por esto que la orientación que se aplica a este concepto también cambia de país en país y se aplicará de manera heterogénea según como se quiera aprovechar en cada sistema de salud. Sin embargo, el concepto de farmacovigilancia es claro en sus 2 principales objetivos: 1) Optimizar la seguridad y atención hacia los pacientes y, 2) Asistir a los programas de salud pública y analizar la relación riesgo-beneficio de los medicamentos o productos (Calderon, 2016). Medicamentos que son objeto de especial escrutinio por parte de la farmacovigilancia son los psicofármacos, ya sean psicotrópicos o estupefacientes. Los dos ejemplos clásicos son los sedantes/hipnóticos y los analgésicos opioides. Ejemplo de los primeros son las benzodiacepinas (lorazepam, clonazepam, etc.) y la morfina por parte de los opioides. Estos fármacos si bien presentan importantes diferencias estructurales bioquímicas, farmacodinámicas y farmacocinéticas; coinciden en elementos como su alto potencial de generar farmacodependencia y también, en su amplia descripción de posibles implicaciones negativas en población vulnerable como lo son adultos mayores, incluyendo aumento del riesgo general de mortalidad (Xu, 2020; Schepis & McCabe S, 2020). Existen múltiples abordajes propuestos dentro de la farmacovigilancia. Un ejemplo es el monitoreo de efectos adversos previamente declarados y no declarados por las compañías farmacéuticas. Otras estrategias existen en función de monitorear la correcta prescripción de los medicamentos por parte del personal clínico, y como esto impacta en calidad de salud de los usuarios. Esta última estrategia mencionada se ha acogido en los llamados Programas de Monitoreo de Prescripciones. Es la intención de este documento el describir y analizar la evidencia existente sobre los PMP, sus metodologías y posibles aplicaciones en el sistema de salud costarricense, con la intención de establecer una base descriptiva que de pie a considerar o descartar estos programas como una opción de intervención en salud pública. La importancia de este tema está en que se contaría con un análisis novedoso, del cual no se conoce antecedente en la literatura nacional, y sentaría una base para futuras propuestas que pongan en práctica estos métodos a nivel local o institucional. De manera concomitante y desde el punto de vista de la medicina familiar y comunitaria, este tema cobra importancia al considerar que se apega a los principios fundamentales de la especialidad, principalmente el principio del médico de familia como gestor de recursos y como un profesional que valora a toda su población como una población de riesgo. Por otra parte, es importante en la formación del médico de familia el considerar que se debe influir en la generación de cambios que beneficien la atención en salud pública, en este caso el acceso correcto, oportuno y seguro de los medicamentos que prescribimos. 3. Introducción Los PMP son estrategias dirigidas a la vigilancia de medicamentos psicotrópicos y estupefacientes. En esencia, cumplen las funciones básicas de la farmacovigilancia, pero estos han evolucionado con el tiempo hasta convertirse en estructuras que intervienen en el actuar médico en varios niveles. Su estructura requiere que la pieza central sea un sistema electrónico de integración de información, el cual recibe las prescripciones enviadas por los médicos mediante recetas electrónicas. Esta información es distribuida hacia los médicos, servicios de farmacia, sistemas de salud, colegios profesionales e incluso las fuerzas de seguridad públicas. Sus características le permiten al médico actuar de manera segura, oportuna y eficaz. El uso de los PMP le permite al médico de atención primaria analizar los patrones de consumo de psicotrópicos del paciente, creando oportunidades para que este realice ajustes a su terapéutica en favor de su paciente, detecte patrones ligados al abuso de sustancia, establezca medidas de educación al paciente o incluso lo difiera hacia servicios de atención especializados. Además, sirven como un sistema de retroalimentación y control hacia los profesionales que prescriben de manera irresponsable El presente es un estudio de tipo revisión bibliográfica, dirigido a describir de manera exhaustiva las características de los PMP, sus resultados basados en evidencia, y como estos influencian el actuar del médico de atención primaria. 4. Objetivos 4.1 Objetivo General Analizar los programas de prescripción de psicofármacos descritos en la literatura aplicados en los diferentes niveles de atención en salud 4.2 Objetivos Específicos 1. Detallar las características demográficas de los pacientes ingresados a los programas de monitoreo revisados. 2. Describir las metodologías aplicadas a los programas de monitoreo de prescripciones. 3. Reseñar los resultados obtenidos en la implementación de los programas de monitoreo de prescripción. 4. Comparar las similitudes y disparidades de estos programas con las estrategias en el sistema de salud público de Costa Rica. 5. Problema de investigación ¿Cuáles son las diferentes características de los programas de prescripción de psicofármacos descritos en la literatura aplicados en los diferentes niveles de atención en salud? 6. Marco conceptual Programa de monitoreo de prescripciones: programas usualmente implementados a nivel local, estatal o gubernamental, que requieren la recolección de información sobre la prescripción y despacho de sustancias controladas. Su objetivo es prevenir el abuso de sustancias por parte de pacientes y prevenir otros efectos adversos relacionados con la exposición a las mismas. Sustancias controladas: drogas o agentes farmacológicos cuya manufactura, utilización o posesión requieren regulación por parte del estado. Estos pueden incluir narcóticos y medicación de prescripción médica. Uso prolongado: se define como el tiempo de exposición o tiempo de uso de un medicamento superior a lo recomendado por la evidencia científica, guías de tratamiento y/o buenas prácticas clínicas. Mal uso de sustancias: uso de una sustancia en otra manera a como está indicada o prescrita. Abuso de sustancias: el uso de cualquier sustancia en un contexto fuera de la ley o cuando su uso sea nocivo para el sujeto u otros. Comportamiento aberrante relacionado a drogas: comportamiento sugestivo de abuso de sustancias y/o trastorno por adicción. Ejemplo: vender sustancias controladas, alteración de prescripciones, robos de sustancia a otros, inyección de presentaciones orales, pérdida de recetas, búsqueda de recetas por múltiples médicos, cambios en funcionalidad (trabajo, hogar o familiar), y resistencia al cambio a pesar de ser evidentes sus problemas físicos y psicológicos. DSM-5: manual de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales donde se registra la clasificación de los mismos y proporciona descripciones claras y criterios que se deben tomar en cuenta para su diagnóstico. Trastorno por consumo de sustancias: trastorno mental caracterizado por el consumo de sustancias asociado a síntomas cognitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que la persona persiste ingiriendo la sustancia a pesar de las consecuencias negativas asociadas a dicho consumo. Farmacovigilancia: ciencia y actividades relativas a la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos adversos de los medicamentos o cualquiera otro problema relacionado con ellos. 7. Marco Teórico 7.1. Definición Un programa de monitoreo de prescripciones (PMP) es un mecanismo de farmacovigilancia adoptado principalmente en regiones de Norteamérica; en respuesta a la creciente epidemia por consumo de opioides y otras sustancias. Su estructura, alcance y función varía según el sistema de salud que lo implementa, y su objetivo principal es el de minimizar el uso dañino o ilegal de sustancias prescritas a nivel médico (SAMHS, 2017). 7.2. Antecedentes históricos El origen de los PMP se remonta a inicios del siglo XX, en los Estados Unidos de América (EUA), específicamente en el estado de Nueva York. En este periodo de la historia, drogas como la heroína y la cocaína eran permitidas como medicamento de prescripción médica y también permitidas para su despacho por farmaceutas. Las autoridades estatales, preocupados por un creciente problema de drogas, aprobó la ejecución de una legislación en 1918 que monitoreaba el despacho de estas sustancias. Si el médico deseaba prescribir alguna de estas drogas, debía completar un formulario, enviarlo a farmacia, y estos lo remitían al departamento de salud estatal para su control. Este sistema se mantuvo solo por 3 años, y luego la normativa fue suspendida. Al pasar el tiempo, en 1939 se estableció en el estado de California el PMP más antiguo conocido, bajo supervisión del Buró de Ejecución de Narcóticos. En los EUA se fueron sumando progresivamente propuestas similares: el estado de Hawaii (1943), Illinois (1961), Idaho (1967), Pennsilvania (1972), Nueva York (1973), Rhode Island (1978), Texas (1981) y Michigan (1988). En sus inicios, los PMP basaban su recolección de datos en las llamadas “multi- copy prescriptions”, las cuales eran conformadas por tres hojas seriadas, una para el médico, otra para farmacia y otra para el PMP. Estos formularios eran vendidos a los médicos y esto financiaba en parte los programas. El médico debía reportar si alguno de estos formularios era robado o perdido. Este sistema de reportes en físico se mantuvo de 1939-1989, posteriormente a partir de 1990 se inició la transición hacia un sistema de reportes digitales. Un cambio importante sucede en los 90’s, a partir de esta década, los PMP pasan de monitorear solo sustancias listadas como categoría II hacia sustancias categoría II a V. Esto porque quienes utilizaban el sistema de manera ilegal, se pasaban a despachar sustancias no monitoreadas para evitar ser detectados. De manera más reciente, el 70% del área geográfica de los EUA instauró un PMP en los primeros 15 años del siglo XXI. Con el pasar del tiempo, los PMP han evolucionado y la evidencia respecto a su impacto se ha venido incrementando; algunos PMP pasaron de ser bases de datos aisladas a su estado, a ser sistemas de comunicación interestatal, complementos de asistencia médica y asistencia farmacéutica (PDMP-TTAC, 2018). Fuera de los EUA, otro país que ha adoptado este tipo de estrategias es Canadá. En la literatura es posible resaltar que la epidemia por abuso de opioides en este país llevó a que en 2013 se publicara la guía general para la prevención, educación, tratamiento y monitoreo de sustancias controladas, conocida como “First Do No Harm: Responding to Canada’s Prescription Drug Crisis". En esta se refuerza la importancia de los PMP y se promueve que estos sean de aplicación en todas las provincias canadienses (National Advisory Committee on Prescription Drug Misuse, 2013). Por otro lado, en los últimos 9 a 10 años, Australia empezó a desarrollar su propio sistema de vigilancia epidemiológica enfocada en drogas de prescripción con potencial de abuso. Inició en 2013 con la creación del sistema “Electronic Reporting and Recording of Controlled Drugs” (ERRCD), el cual se basó en un programa pre establecido en Tasmania (sistema DORA), para extender el monitoreo de sustancias médicas de interés. En 2017 Australia amplio su programa al aportar $16 millones en fondos para asistir al programa nacional. Posteriormente empezó a distanciarse del sistema DORA para trasladarse al sistema SafeScript, el cual a diferencia de su antecesor, es capaz de integrarse al sistema electrónico de atención al paciente sin interferir con el flujo de trabajo del médico, actualiza la información en tiempo real, y realiza advertencias instantáneas al médico si detecta alguna anomalía (Alcohol and Drug Foundation, 2019). En Latinoamérica y el Caribe, la OMS ha manifestado que el acceso a opioides es considerablemente limitado y exhorta a los países a que dispongan de mayor oferta de opioides a precios accesibles para las regiones de la zona. Esto para sustentar los programas de dolor y cuidados paliativos (Clearly, De Lima, Eisenchals, & Radbruch, 2013; Cherny, 2013; Cherny, 2013). También, dentro de Latinoamérica, se menciona a Argentina como un ejemplo de una estrategia similar a lo implementado en Norteamérica, donde se ha implementado una estrategia de farmacovigilancia basado en el monitoreo electrónico de las recetas enviadas por los médicos. En Costa Rica, la legislación nacional ha realizado esfuerzos por fiscalizar la prescripción de sustancias controladas, empezando por la ley N 4544 en 1970. Esta ley estableció una junta especial para el control de estupefacientes, la cual respondía al estado y a las direcciones de la OMS de acuerdo a la Convención Única Sobre Estupefacientes de 1961. Esta ley fue sujeta a varias enmiendas hasta la crearse la ley 7786, conocida como la “Ley sobre estupefacientes, sustancias psicotrópicas, drogas de uso no autorizado, actividades conexas, legitimación de capitales y financiamiento al terrorismo”. Esta misma reformada en 2001 por la ley 8204. A estas leyes se le suma en 2008 el decreto ejecutivo 34622 para la regulación de fentanilo en ampollas, y en 2012 el decreto ejecutivo 37111 como reglamento para el control de drogas estupefacientes y psicotrópicas. Todo este esquema jurídico señala al Ministerio de Salud de Costa Rica como el ente responsable del controlar y monitorear la importación, existencia y venta de cualquier estupefaciente y productos que puedan generar dependencia. Para monitorear el cumplimiento de la normativa, fue creada la Junta de Vigilancia de Drogas Estupefacientes, conformada por el Director(a) General de Salud, un representante del Colegio de Médicos y Cirujanos y un representante del Colegio de Farmacéuticos. 7.3. Trastorno relacionado con sustancias y fármacos relacionados con los PMP La meta principal de los PMP es reducir las consecuencias negativas asociadas a las drogas de prescripción médica, principalmente las drogas con potencial para generar dependencia. Para países como EUA y Canadá, contener el avance de la epidemia de opioides a significado un enorme costo humano y económico. Es por lo que, parte de su estrategia ha sido fortalecer los PMP para intentar reducir la morbi-mortalidad asociada al abuso de sustancias. Es importante señalar que, si discutimos los PMP, no podemos desligarlo del Trastorno Relacionado con Sustancias y Trastornos Adictivos (TRSTA), ya que estos forman parte de la problemática clínica, social y cultural que se asocia en estos países. Los TRSTA están divididos en 2 categorías, los Trastornos por Consumo de Sustancias (TCS) y los Trastornos Inducidos por Sustancias (TIS). Los TCS representan aquellas patologías que asocian el comportamiento de consumo patológico de diversas sustancias, y los TIS representan condiciones de morbilidad asociadas a cada TCS, ejemplo la intoxicación, abstinencia u otros trastornos mentales inducidos por una sustancia (American Psychiatric Association, 2014). Dentro del DSM-V se describen en total 10 clases de drogas clasificadas dentro de los TCS, ellas son: alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos, inhalantes, opiáceos, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, estimulantes, tabaco y otras sustancias. No es el objetivo de este documento el describir cada uno de ellos, pero se pretende ampliar en 2 grupos ampliamente ligados a los PMP: 1) opioides y 2) sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. 7.3.1. Opioides Los opioides son sustancias alcaloides relacionadas con la resina de la planta Papaver somniferum. Estos actúan sobre tres receptores opioideos (μ, δ y κ), acoplados a la proteína Gi/Gz, lo que produce la inhibición de la actividad de adenilato ciclasa, reducción en la apertura de canales de Ca2+, estimulación de corrientes de K+ y activación de PKC y PLC (Hilal-Dandan & L.L, 2015). La interacción con los receptores depende de la afinidad y el tipo de acción sobre ellos. Basándose en esto pueden clasificarse en (Divins, 2012): • Agonistas puros tipo morfina, como ejemplo fentanilo, morfina propiamente y metadona. • Agonistas parciales, ejemplo buprenorfina • Agonistas-antagonistas, ejemplo pentazocina • Antagonistas puros, ejemplo naloxona y naltrexona 7.3.1.1. Farmacocinética La absorción de los opioides es adecuada tanto por la vía oral como subcutánea, intramuscular u oral. Debido al metabolismo de primer paso, se puede requerir mayor dosis por la vía oral en comparación con las demás vías. En el caso de la codeína y la oxicodona, son más efectivos vía oral debido a su metabolismo de primer paso reducido. Existe además absorción nasal y transdérmica para opioides. Para la distribución, todos los opioides se ligan a proteínas plasmáticas y se concentran en órganos bien perfundidos (cerebro, pulmones, hígado, riñones y bazo). El metabolismo se da principalmente mediante la vía hepática, siendo convertidos a metabolitos polares (glucorónidos). Los ésteres, como heroína o remifentanilo, pasan por una secuencia inicial adicional de hidrolización mediante el plasma común y esterasas tisulares (Schumacher & Basbaum, 2021). 7.3.1.2. Farmacodinámica Como explicado previamente, los opioides actúan mediante el acople a proteínas G, principalmente ubicadas en el sistema nerviosos central (SNC) y médula espinal, estos encargados de la modulación del dolor. La acción celular producida por la interacción opioide-receptor consta en la variación en la composición celular de Ca2+, alterando la fosforilación de proteínas, y abriendo los canales de k+. La hiperpolarización resultante producirá una inhibición de las neuronas posinápticas. La acción presináptica resultará en una liberación deprimida de neurotransmisor, representado por glutamato, acetilcolina, noradrenalina, serotonina y sustancia P (Schumacher & Basbaum, 2021). La vida media de los opioides varía según su estructura (tabla 1). Mientras la morfina e hidromorfona son de vida corta con acción estable a las 10-12 horas de dosificación repetida, la metadona tiene vida media larga de hasta 70-120 horas para alcanzar niveles estables en sangre (Trescot, 2008). Tabla 1. Vida media plasmática para opioides y sus metabolitos activos Droga Vida media plasmática (horas) Vida media corta Morfina 2-3.5 Hidromorfona 2-3 Oxicodona 2-3 Fentanilo 3-4 codeína 3 Meperidina 3-4 Nalbufina 5 Butorfanol 2.5-3.5 Buprenorfina 3-5 Vida media larga Metadona 24 Levorfanol 12-16 Propoxifeno 12 Norpropoxifeno 30-40 Normeperidina 14-21 Fuente: The Clinical Journal of Pain (Inturrisi, 2002). 7.3.1.3. Indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos El uso principal de los opioides está ligado al manejo del dolor, ya sea agudo, crónico, nociceptivo o en limitados casos, neuropático. Se han descrito otros usos fuera de la analgesia, como lo es el uso de la codeína para la supresión de la tos y en el caso de los antagonistas como la naloxona, en su acción como antídoto para la intoxicación por opioides (Koob & Arends, 2014). Indicaciones más específicas relacionadas al uso de opioides pueden ser (Freye & Levy, 2008): • Dolor crónico no atenuado por otros métodos • Efectos adversos intolerables relacionado con otros analgésicos o AINES • Alivio insuficiente con AINES • Contraindicación para el uso de AINES • Progresión de la enfermedad de fondo con necesidad para aumentar la dosis de analgésicos periféricos • Incremento de la intensidad del dolor donde los AINES son insuficientes • Síndromes dolorosos que solo responden a opioides • Dolor agudo relacionado a trauma Es importante mencionar que existe otras indicaciones para el uso de opioides, principalmente en el manejo de los Trastornos por Uso de Opioides (TUO). Medicamentos análogos como la metadona y la buprenorfina son utilizados para des escalonar el uso crónico y problemático de los opioides con una eficacia considerable (White, 2020). Las contraindicaciones asociadas a opioides están relacionadas a sus efectos depresores sobre el SNC (Algera, 2019), hipersensibilidad, riesgo de exacerbación de enfermedades respiratorias (Mehta, Kellher, & Parmar, 2020; Oliver & Hulin, 2020), efectos adversos en motilidad gástrica, cambios en presión intracraneal (Roberts, 2011) e interacciones medicamentosas. A manera de resumen, las contraindicaciones se pueden enumerar de la siguiente manera: • Hipersensibilidad al opioide o sus componentes • Depresión respiratoria aguda • Asma aguda • Íleo paralítico • Presión intracraneal aumentada y/o trauma cerebral • Coma sin ventilación controlada • Uso concomitante con Inhibidores de monoamina oxidasa Respecto a los efectos adversos de los opioides, aquellos que se presentan con mayor frecuencia son: constipación, nausea, vómitos, sedación central, tolerancia y dependencia. Otros menos frecuentas son el prurito, retención urinaria, mioclonías, depresión respiratoria, reacciones alérgicas e hiperalgesia inducida por opioides (tabla 2). Tabla 2. Efectos adversos, sus características y manejo general Efecto adverso Características y manejo Constipación Inhibición de la relajación del esfínter esofágico inferior y disminución de la propulsión. Usualmente el paciente no desarrolla tolerancia a este efecto y debe tratarse con medios profilácticos como estimulantes (ej. bisacodilo) o laxantes osmóticos (ej. Lactulosa). Nauseas/vómito Aumento se la sensibilidad vestibular, activando el centro medular del vómito. Usualmente resuelve en 3-5 días. Los antieméticos con unión dopaminergica son los más efectivos para tratarlo (ej. Metoclopramida, haloperidol y proclorperazina). Sedación Común en pacientes no expuestos a opioides y en quienes se ajusta la dosificación. Usualmente resuelve en 3-4 días. Puede considerarse reducir la dosis en un 10%-25%. Prurito Debido a liberación de histamina mediante inducción neuro axial (poco comprendido y difícil de tratar). Considerar tratar con antihistamínicos, reducir dosis o rotar de opioide. Retención urinaria Reducir dosis un 10%-25%. Considerar rotación de opioide. Mioclonías Usualmente sub diagnosticado. Considerar rotar de opioide o manejo con benzodiacepinas. Depresión respiratoria Acción directa sobre la depresión receptores 𝜇 en el SNC. Se afecta la frecuencia respiratoria, el volumen-minuto, y el descenso de la respuesta fisiológica al dióxido de carbono. Es raro en pacientes crónicos y estables, se ve más en cuadros agudos. Se recomienda la educación al paciente y sus familiares, y contemplar la prescripción de naloxona de rescate. Alergia a opioides No utilizar opioides que resulten en reacción alérgica. Las más comunes son codeína, morfina y meperideno. Hiperalgesia inducida por opioides Estado de sensibilización nociceptiva en casos de uso crónico de opioides, resultando en manifestación aumentada del dolor. El dolor puede ser similar o diferente al dolor para el cual se está tratando. Es una respuesta paradójica poco comprendida, pero se sospecha que sucede debido a cambios de neuroplastía a nivel central y periférico. Más frecuente en dosis baja de morfina o en remifentanil prequirúrgico. Puede manejarse disminuyendo la dosis un 40%-50% y adicionando adyuvantes o rotando a metadona a dosis baja. También se ha demostrado efectiva la Ketamina. Fuente: Pain Care Essentials and Innovations (Nagpal & Boies, 2020). 7.3.1.4. Uso de opioides según guías internacionales En el manejo del dolor, el uso de opioides varía según su presentación (crónica o aguda), su origen (nociceptivo o neuropático) o su relación con procesos oncológicos y no oncológicos. Diferentes guías internacionales han abordado el uso correcto de opioides según la evidencia disponible. La mayoría de ellas concuerdan que el manejo del dolor es un proceso escalonado, donde los opioides son considerados una vez se han agotado las opciones básicas para el manejo del dolor. Organización Mundial de la Salud: La organización mundial de la salud propuso en 1986 la implementación de una estrategia centrada en el uso escalonado de los analgésicos, conocida como la “escala analgésica”. Esta estrategia formaba parte de un amplio programa dirigido al manejo del dolor oncológico y de cuidados paliativos (Anekar, 2021). Originalmente la escala era estructurada en una progresión de 3 escalones con una lectura unidireccional, sin embargo, revisiones subsecuentes cambiaron este formato por un proceso en 4 escalones y de lectura bidireccional (figura 1). Esta modalidad de abordaje sostiene componentes que tienen utilidad clínica incluso al día de hoy, como: • Dosificación oral cuando sea posible • Administración regular en lugar de consumo contra demanda (PRN) • Los analgésicos deben prescribirse de acuerdo a la intensidad del dolor • Terapia individualizada • Adecuada adherencia al tratamiento, ya que el abandono puede significar una recurrencia del dolor Figura 1. Escala analgésica según la OMS De manera mas reciente, la OMS ha publicado su guía integral para el manejo del dolor en el contexto oncológico en adultos y adolescentes (WHO, 2019). Dentro de las recomendaciones expuestas en esta guía, se indica que cualquier 1 - No opioides ± adyuvantes 2- Opioides baja potencia ± No opioides ± Adyuvantes 3 - Opioides alta potencia ± No opioides ± Adyuvantes 4 - Terapia invasiva y minimamente invasiva adulto o adolescente con dolor oncológico es candidato a analgésicos opioides. Para esto, la dosis correcta es cualquiera que logre un alivio al paciente, y la selección de cada uno depende de la farmacocinética, sus contraindicaciones y sus efectos adversos. Para el manejo de las exacerbaciones de dolor en alguien con tratamiento analgésico establecido, se recomienda el uso de opioides como fármaco de rescate. Un esquema de recate con una dosis 50%-100% la dosis usual cada 4 horas es aceptable. Además, si un opioide es cada vez más utilizado o sus dosis son exponencialmente incrementadas, existe la posibilidad de generar efectos adversos antes de llegar al deseado alivio, por lo que se recomienda la rotación de opioides para mejorar el balance entre alivio y efecto adverso. Siempre existe la posibilidad de tener un esquema analgésico de mantenimiento y de rescate. Para elegir el mejor esquema, la OMS recomienda tener disponible tanto opioides de larga acción como metadona, y opioides de acción rápida como morfina. Si el sistema de salud solo puede proveer de 1 tipo, se prefiere el opioide de liberación rápida, ya que este puede utilizarse tanto de mantenimiento como de rescate, lo cual no es posible en los casos de acción prolongada. Para la administración, se recomienda la vía oral para evitar los costes e inconvenientes encontrados en otras rutas. Finalmente, para la cesación del tratamiento opioide, se recomienda que una vez se haya alcanzado la curación de la patología oncológica, se suspenda el uso de opioides. Si sucede que la persona ha desarrollado tolerancia y dependencia al fármaco, debe optarse por una titulación a la baja de manera escalonada para evitar la presencia de abstinencia. Guías del Center for Disease Control and Prevention (CDC): Las guías de la CDC del 2016 para el uso crónico de opioides en el dolor no oncológico se redactaron bajo la modalidad de preguntas clínicas y su respuesta en base a evidencia (Frieden, 2016). De manera general, se concluyó que la evidencia para el uso crónico de opioides es limitada como para recomendar esta práctica. Solo existe aprobación para prolongar el uso de opioides en caso de cuidados al final de la vida. El resto de recomendaciones se resumen en la tabla 3. Tabla 3. Recomendaciones de la CDC para la prescripción de opioides en el contexto no oncológico y no paliativo. Contenido evaluado Recomendaciones Determinar cuándo iniciar o continuar opioides para el dolor crónico 1. Se prefiere el uso de terapia no farmacológica y tratamiento no-opioide como método de inicio para el control del dolor. La decisión sobre iniciar opioides debe ser en base a que los beneficios superen a los riesgos por uso de los mismos. 2. Antes de iniciar la terapia, el clínico debe establecer metas realistas para el manejo del dolor y funcionalidad, y debe planear como descontinuar si no logra el objetivo deseado. Se puede continuar el opioide solo si se obtuvieron resultados que superaron los riesgos. 3. Antes de iniciar debe discutirse con el pacientes los posibles riesgos y beneficios Selección de opioides, dosificación, duración, seguimiento y descontinuación. 1. Cuando se inicia, se deben escoger presentaciones de liberación inmediata en lugar de los de liberación prolongada o de acción prolongada. 2. Cuando se inicia, deben prescribirse la dosis mínima efectiva. Debe tenerse precaución cuando se escala a dosificación ≥ 50 mg equivalentes a morfina (MEM)/día y evitar las dosis de ≥ 90 MEM/día (solo con adecuada justificación). 3. El uso prolongados usualmente sucede posterior al dolor agudo. En el escenario agudo, el clínico no debe prescribir una dosis mayor a la mínima necesario para el manejo del dolor. Usualmente 3 días es suficiente y rara vez se requiere mas de 7 días. 4. Se deben evaluar los riesgos y beneficios de 1-4 semanas después de iniciado el tratamiento o después de ajustada la dosis. Cada 3 meses se debe evaluar la necesidad de continuar el tratamiento. Valoración del riesgo y valoración de daños 1. Antes de iniciar y durante la continuación, el clínico debe evaluar los factores de riesgo asociado al uso de opioides. Deben plantearse estrategias para mitigar riesgos, incluyendo ofrecer naloxona cuando se considere que exista el riesgo de sobredosis. 2. Los médicos deben revisar el expediente del paciente por antecedentes de uso de sustancias controladas mediante los PMP disponibles. La revisión debe hacerse al iniciar el tratamiento y de manera periódica, desde cada prescripción hasta cada 3 meses. 3. Antes de iniciar el manejo con opioides, se debe solicitar una prueba de tóxicos en orina y de manera anual para el rastreo de sustancias controladas y sustancias ilícitas. 4. Se debe evitar la prescripción concomitante de opioides y benzodiacepinas. 5. Debe existir una oferta de tratamientos alternativos (metadona o buprenorfina), para el manejo de pacientes con trastorno por uso de opioides. Fuente: CDC (Frieden, 2016). Guías para el manejo del dolor neuropático Las guías para el manejo del dolor neuropático presentan cierta heterogeneidad respecto a las diferentes líneas de tratamiento. Algunas harán mención de los opioides y otras los descartarán como una opción terapéutica. En Australia, el uso de opioides está limitado como tratamiento de tercera línea (para opioides débiles como tramadol) y de cuarta línea (opioides fuertes). Siendo claros que el uso de opioides debe reservarse como último recurso ante el descarte de las primeras opciones (Schug, 2017). Las guías NICE son claras en describir que el uso del tramadol es reservado como tratamiento de rescate en el contexto agudo. Además, indica nunca iniciar opioides fuertes como morfina para el manejo del dolor neuropático, esto únicamente posible bajo indicación de especialista (NICE, 2013). La Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor, IASP por sus siglas en inglés, especifica que el uso de opioides fuertes para el manejo del dolor neuropático tiene una recomendación débil según la escala GRADE, y se recomiendan como tercera línea. De igual manera el Tramadol cuenta con una clasificación de recomendación débil, sin embargo, los estudios son más positivos en demostrar un impacto en la modificación del dolor, por lo que es clasificado como de segunda línea (Finnerup, 2015). 7.3.2. Hipnóticos, sedantes y ansiolíticos (Benzodiacepinas). El grupo de hipnóticos, sedantes y ansiolíticos abarca una amplia gama de medicamentos con efecto neuromodulador. No obstante, los PMP y sus respectivos estudios han dirigido su atención casi exclusivamente a las benzodiacepinas (BZD) como fármaco de monitoreo. Es por esto que de este grupo, se describirá de manera exclusiva las características de las benzodiacepinas. Las benzodiacepinas son compuestos químicos cuya molécula está organizada por la presencia de un anillo de diazepina y un anillo de benzeno. Casi todas las BZD con acción clínica importante tienen un anillo extra de fenilo, el cual puede sufrir modificaciones para alterar su potencia, duración, vía de acción, tasa de metabolismo y eliminación. La actividad de estas moléculas se refleja en su afinidad por los receptores GABA, lo cual traduce en múltiples efectos, pero principalmente la inhibición de múltiples vías del SNC (Wolfe, 2021). 7.3.2.1. Farmacocinética Todas las BZD tienen absorción completa hacia torrente sanguíneo. Las BZD pueden dividirse en 4 subgrupos de acuerdo con su vida media (VM) de eliminación: • Acción ultra breve • Acción breve (VM < 6 horas) • Acción intermedia (VM 6-24 horas) • Acción prolongada (VM > 24 horas) Las BZD y sus metabolitos se distribuyen ligándose a proteínas plasmáticas. La intensidad de la unión se relación con su respectiva capacidad de lipo- solubilidad. Esto les permite una rápida captación por órganos como el cerebro. El proceso de metabolismo se realiza principalmente mediante enzimas hepáticas, entre ellas el complejo CYP, sobre todo CYP3A4 y 2C19. Esto hace que compuestos como aminoglucósidos, antirretrovirales y antifúngicos puedan afectar el metabolismo de las BZD mediante la inhibición del CYP3A4 (Dandan & Brunton, 2015). 7.3.2.2. Farmacodinámica La vía principal de acción de las BZD está mediada por los receptores GABAA en las membranas neuronales del CNS. Este receptor actúa como un canal de iones de cloruro, y su activación es mediada por el neurotransmisor inhibitorio GABA. Este receptor tiene una configuración pentamérica, estructurada en cinco subunidades. Las benzodiacepinas se unen a varias de las diferentes isoformas que componen cada subunidad del receptor GABAA. Esto les proporciona a las BZD una limitada especificidad en su rango de acción, lo cual amplía su perfil de efectos adversos. Por el contrario, fármacos como el zolpidem, zaleplón y la eszopiclona (agonistas GABA), son más específicos hacia las subunidades α2, α3 y α5, lo cual les confiere un perfil más seguro. La acción de las BZD sobre su receptor genera un proceso de inhibición de diferentes vías corticales, talámicas y subtalámicas. Todo esto producirá efectos de hipnosis, relajación muscular, reducción de la actividad cerebral (efecto anticonvulsivante), y ansiolisis (Trevor, 2021). 7.3.2.3. Indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos Las indicaciones principales de las BZD se distribuyen de manera muy heterogénea. Pueden ser indicadas de manera apropiada para detener la actividad de estados convulsivos, lo que lo hace de gran utilidad. Otras indicaciones incluyen trastorno de ansiedad, insomnio, inducción de amnesia, trastornos espásticos, estatus epiléptico y condiciones de agitación. Los efectos adversos comunes, pero no exclusivamente limitados, incluyen: depresión respiratoria, somnolencia, confusión, cefalea, síncope, nausea/vómito, diarrea y tremor. Las contraindicaciones principales para el uso de benzodiacepinas son: hipersensibilidad y glaucoma de ángulo cerrado (Bounds, 2021). Las indicaciones precisas para su uso en trastornos mentales, son el trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad social e insomnio (Bandelow e. , 2008; Hoffman, 2008; Sateia, 2017). Incluso para estas condiciones, se ha establecido que su uso debe ser limitado a una exposición corta, de máximo 4 semanas, pero algunos lo han extendido hasta 12 semanas como máximo en condiciones de insomnio refractario al tratamiento. También existen condiciones en las cuales se prefiere evitar el uso de benzodiacepinas debido a “daño potencial” o “sin evidencia de beneficio”. Estas condiciones son: adultos mayores, trastorno de estrés post traumático, apnea obstructiva del sueño, EPOC, depresión mayor y uso concomitante de depresores del SNC como alcohol, opioides, neurolépticos, etc. (Guina & Merrill, 2018). 7.3.2.4. Uso de Benzodiacepinas según guías y buenas prácticas. Manejo del insomnio De manera resumida, según la “International Classification of Sleep Disorders” o ICSD, se define como insomnio como: “Problema referido como una dificultad para iniciar o mantener el sueño, lo que se asocia a consecuencias diurnas, y no se le atribuye a circunstancias ambientales o poca oportunidad para dormir”. Se puede clasificar como de inicio reciente si inicia y se prolonga por menos de 3 meses, o crónico si supera 3 ocasiones/semana en un periodo mayor a 3 meses (Bonnet, 2021). El uso de las benzodiacepinas en el manejo del insomnio es un tema controvertido y con múltiples puntos de vista. Existen guías americanas (Sateia, 2017) y guías europeas que intentan establecer un corte en cual es la evidencia para el uso de estas. Las guías americanas son claras en exponer que la calidad de evidencia es limitada y todas las recomendaciones son de nivel “bajo” o “débil”. Estas guías basan sus recomendaciones de acuerdo con el impacto en: latencia del sueño, despertares, tiempo total de sueño y eficiencia del sueño. Además, establecen si cada fármaco es de uso como mantenimiento del sueño o como inductor/iniciante del sueño (tabla 4). Tabla 4. Recomendaciones farmacológicas para el manejo del insomnio. Medicamento Recomendación Calidad de evidencia Agonistas Receptores de Orexina Suvorexant (10-20 mg) Mantenimiento Baja Agonistas de Receptores de BZD Eszopiclona (2-3 mg) Inicio y mantenimiento Muy baja Zaleplon (10 mg) Inicio Baja Zolpidem (10 mg) Inicio y mantenimiento Muy Baja Benzodiazepinas Triazolam Inicio Alta Temazepam Inicio y Mantenimiento Moderada Agonistas de Melatonina Ramelteon (8 mg) Inicio Muy baja Heterocíclicos Doxepin (3-6 mg) Mantenimiento Baja Trazodona (50 mg) No recomendado Moderada Anticonvulsivantes Tiagabina (4 mg) No se recomienda Muy baja Fármacos de venta libre Difenhidramina No se recomienda Baja Melatonina No se recomienda Muy baja L-triptofano No se recomienda Alta Valeriana No se recomienda Baja Fuente: adaptado del Journal of Clinical Sleep Medicine (Sateia, 2017) Manejo del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno del Pánico (TP) y Trastorno de Ansiedad Social (TAS) El uso de las BZD en el contexto del TAG se mantiene con abundantes controversias. Existe evidencia sobre su eficacia vs placebo (Lader, 2008), sin embargo, no ha sido posible demostrarse superioridad contra los fármacos antidepresivos (Offidani, 2013), actualmente de primera línea el tratamiento del TAG. Además, su seguridad y efectividad se ve comprometida al considerarse su alta probabilidad para generar tolerancia, dependencia, insomnio y ansiedad por efecto rebote (Louvet & Ischayek, 2015). Es por lo que, para el TAG, la recomendación es la de iniciar una terapia a corto plazo con Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam o Diazepam, usualmente de 4-8 semanas, siendo suspendidas de manera paulatina al finalizar este plazo (Katzman, 2014; Bandelow e. , 2012; NICE, 2019). Para el TP, también existe fuerte evidencia de la utilidad de las BZD si se compara con el placebo, llegando a ser superior en tratamientos a corto plazo (Breilmann, 2019). La evidencia acumulada sobre el uso de BZD versus antidepresivos no ha logrado demostrar inferioridad o superioridad comparativa, esencialmente debido a la falta de información y estudios homogéneos (Bighelli & Trespid, 2016). Al igual que el manejo del TAG, la recomendación esencial es que las BZD se utilicen de manera reducida, prescribiéndolas para el manejo al corto plazo y no al largo plazo (NICE, 2019). Finalmente, el TAS representa una entidad poco estudiada en cuanto a efectividad de las BZD en su manejo. La mayoría de la evidencia proviene de pocos estudios con ya más de 20 años de antigüedad. No obstante, esta evidencia sugiere que el uso de las BZD es superior al placebo en el tratamiento del TAS (Blanco & Bragdon, 2013). Las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NISE), especifican que el uso de BZD no debe ser utilizado de manera rutinaria para el manejo del TAS (NICE, 2013). Por otro lado, las guías australianas especifican que, en vista de la poca evidencia y riesgos asociados, el uso de BZD se reserva como último recurso (Andrews, 2018). 7.4. Mal uso y abuso de sustancias y su relación con los Programas de Monitoreo de Prescripciones Como se mencionó previamente, los PMP emergen en la región de Norteamérica en respuesta a la problemática asociada al mal uso de sustancia y al abuso de sustancias. Esta problemática se ha reflejado estadísticamente en un aumento considerable en los registros de mal uso de sustancia, en las visitas a servicios de emergencias y en mortalidad poblacional. En los EUA, el número de personas que buscaron tratamiento por el abuso de sustancias se disparó a más del doble entre 2002 y 2015, llegando a contabilizarse 822 000 personas afectadas en el último periodo (Hughes & Williams, 2016). Entre 2004 y 2011, las visitas a emergencia en dicho país se incrementaron 153% con relación a casos relacionados con abuso de opioides y un 124% con relación al abuso de ansiolíticos de origen farmacéutico (SAMHSA, 2013). De la misma manera, las muertes en los EUA relacionada a drogas se elevó hasta el triple de 1999 a 2014, además se estimó un aumento en las tasas de mortalidad por sobredosis en 2010 de 12.3/100,000 habitantes hasta 16,3/100,000 habitantes en 2015 (Rudd & Seth, 2016). En la experiencia canadiense, un ejemplo de la problemática en discusión es el estado de Ontario. En el contexto de los opioides, este estado canadiense registra un crecimiento estable en las visitas a emergencias, hospitalizaciones y muertes desde 2003 hasta 2016. Justo después del 2016, las visitas a emergencias se han elevado considerablemente, pasando de 4427 casos anuales (31.7/100,000 habitantes), hasta 12513 (84.5/100,000 habitantes) en 2020. De igual manera, las muertes ascendieron un 279% de 2016 a 2020 en la misma región (Public Health Ontario, 2020). Son estos datos los que justifican el calificativo de “opioid epidemic”, o epidemia de los opioides en español, como se le ha llamado recientemente en las regiones de Norteamérica. Su origen se remonta hasta principios de los años 80, cuando una publicación en el New England Jornal of Medicine, escrita por el Dr. Hershel Jick, describe que la exposición a opioides es segura y que el temor a presentar adicción está sobredimensionado. Es a partir de esto que muchas otras publicaciones citen este estudio en pro de un uso poco regulado de opioides (cerca de 608 citaciones entre 1980-2017). Las empresas farmacéuticas se han aprovechado de este y otros estudios para generar una campaña multinacional para la compra y uso desproporcionado de opioides, llegando incluso a financiar la creación de programas y guías clínicas para el manejo del dolor, donde se promovieron usos indiscriminados de opioides (Jones, Bruera, & Abdi, 2018). El gobierno de los EUA, al enterarse de la creciente problemática, decidió ampliar las capacidades y alcances de los PMP. Se decidió fortalecer la jurisprudencia de estos programas y actualmente se mantienen bajo la tutela del Departamento de Justicia de los EUA. 7.4.1. Trastornos por consumo de sustancias El mal uso y abuso de sustancias puede manifestarse como un complemento a los trastornos por uso de sustancias, o este último como una consecuencia de los primeros. El motivo para el uso de sustancias varía de persona a persona, algunos lo consumirán para sentirse bien, otros para sentirse mejor (paliar ansiedad o dolor), para un mejor rendimiento funcional o por curiosidad e interacción social (Centre for Addictions and Research of BC, 2011). Si bien esto puede ser cierto, la ingesta de sustancias tiende a suceder en un abanico de contextos (Ministry of Health Services of BC, 2020). Algunos utilizarán las sustancias de manera benéfica, otros de manera no problemática, que luego puede evolucionar hacia un consumo problemático, y por último terminar en la dependencia crónica (figura 2). El hecho de iniciar en uno u otro de los estados previamente mencionados no garantiza que empeorará o mejorará en su condición de consumo. Figura 2. Espectro del consumo de sustancias psicoactivas. Fuente: Adaptado del British Columbia Health Ministry (Ministry of Health Services of BC, 2020). Como se menciona anteriormente, los PMP surgen como respuesta al abuso de sustancias controladas. Este abuso de sustancias a su vez está ligado a los TCS, ya que muchos inician con mal uso de sustancias o un comportamiento aberrante relacionado a drogas, y esto puede desencadenar en un trastorno psiquiátrico bien establecido. 7.4.2. Trastorno por consumo de opiáceos Benéfico Consumo con impacto positivo en la salud y/o social (ej. Uso medicinal). No-problemático Recreacional, casual u otros que no representan efectos significativos en salud o sociales. Problemático Uso a edad temprana o ingesta que empieza a presentar consecuencias negativas (ej. Menores, mientras conduce, cantidades copiosas). Dependencia crónica Uso que se ha vuelto habitual y compulsivo, a pesar de los efectos negativos personales o sociales. Etiología En términos generales, el TCS es una enfermedad orgánica del cerebro. Su manifestación responde a la exposición a factores genéticos y ambientales. Dentro del componente genético, se ha demostrado que existe correlación entre los familiares directos que padecen de TCS y descendientes con el mismo diagnóstico. Otro factor genético es la expresión de polimorfismos en las enzimas metabolizadoras de opioides; importantes determinantes en la respuesta y excreción de los opiáceos. Factores ambientales que elevan el riesgo de presentar TCS pueden ser: exposición a opioides en el vientre materno, negligencia infantil, traumas psicológicos y físicos en la niñez y adolescencia, presión social, entro otros (Dasgupta, 2020). Diagnóstico: El trastorno por consumo de opiáceos se identifica mediante los criterios DSM- 5, habiendo cumplido con por lo menos 2 de los 11 criterios diagnósticos (tabla 5). Su severidad está ligada a la cantidad de criterios cumplidos (American Psychiatric Association, 2014): • Leve: 2 – 3 criterios • Moderado: 4 – 5 criterios • Severo: 6 criterios o más Tabla 5. Criterios diagnósticos para el Trastorno por Consumo de Opiáceos según el DSM-5 Categoría Criterios Disfunción del control • Opioides usados en cantidades mayores o por periodos más prolongados de lo esperado • Esfuerzos o deseos fracasados de abandonar o controla el consumo. • Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir opiáceos, consumirlos o recuperarse de sus efectos. • Ansias o fuertes deseos o necesidad de consumir opiáceos Disfunción social • Consumo recurrente de opiáceos que desencadena en incumplimiento de los deberes laborales, escuela o el hogar • Consumo continuado de opiáceos a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes, provocados o exacerbados por sus efectos • El consumo de opiáceos provoca el abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio Consumo de riesgo • Consumo recurrente de opiáceos en situaciones en las que provoca un riesgo físico • Se continúa el consumo de opiáceos a pesar de saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por ellos Propiedades farmacológicas • Presencia de tolerancia, definida por: a) Una necesidad por consumir cantidades cada vez mayores para conseguir el efecto deseado. b) Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad • Presencia de abstinencia, definida por: a) Presencia del Síndrome de Abstinencia por Opiáceos b) Se consumen opiáceos (o sustancias similares) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia Tratamiento: El manejo del TCO es un proceso prolongado y de difícil resolución. Aún con esquemas de tratamiento bien establecidos, la probabilidad de recaída es altas, cerca del 50%-60% o más. El esquema de tratamiento se basa en 3 pilares interrelacionados, el primero se basa en el manejo de los síntomas por abstinencia, el segundo corresponde a la terapia prolongado con agonistas opioides, y el último está establecido como de asistencia mediante especialistas. Todos estos 3 pilares pueden ser acompañados con tratamiento psicosocial o manejo residencial (Adams, Sharifi, & Lappalainen, 2017). El manejo de los síntomas mediante la inducción forzada a la abstinencia (conocido como los famosos “detox”), ya no es recomendado debido al riesgo asociado a (MacArthur & Minozzi, 2012; Strang, 2003; Luty, 2003): • Transmisión de VIH • Altas tasas de recaída • Morbilidad y mortalidad asociada De preferirse una modalidad similar, tipo internamiento, la mejor opción es estabilizar al paciente previamente con agonistas opioides. Muchos pacientes incluso nunca necesitarán de un internamiento para avanzar en su inducción con sustitución de opioides y finalmente la cesación de la terapia. La base principal del manejo del TCO es la sustitución del opioide con tratamiento agonista. Los 2 fármacos agonistas esenciales son la buprenorfina (en combinación con naloxona) y la metadona. La buprenorfina es en esencia un agonista parcial del receptor Mu y un antagonista del receptor Kappa, lo que le confiere la particularidad de actuar con alta afinidad y poca actividad intrínseca. Esto se traduce en menor euforia, sedación, náuseas, constipación, hipotensión y depresión respiratoria (Helm & Trescot, 2008). Sumado a la buprenorfina se asocia la naloxona, un fuerte antagonista del receptor opioide, el cual no tiene actividad biológica por vía oral, pero sí por vía intravenosa o intramuscular. Este se agrega para evitar el comportamiento aberrante asociado a la buprenorfina, ya que, al inyectarse la presentación oral, la naloxona sí bloqueará el efecto opioide. La metadona es un agonista puro de acción prolongada. Tiene la ventaja de proveer adecuada analgesia en los casos donde el dolor sea un componente agregado al TCO. No obstante, su vida media tan prolongada requiere de una titulación cuidadosa de la dosis, y además, su variabilidad entre individuos no permite una dosis estándar, por lo que debe ser individualizado según la respuesta clínica (Eap & Vigna, 2002; Faggiano & Vigna, 2003). Tanto la buprenorfina como la metadona son tratamientos agonistas efectivos. La diferencia radica en el perfil de seguridad entre ambos. De los dos, la buprenorfina implica una reducción del riesgo seis veces mayor por sobredosis en comparación con la metadona (Bell, Butler, & Lawrance, 2009). 7.4.3. Trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos Etiología Similar a como ocurre con los opioides, el inicio de un trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos está relacionado con una desestructuración de las vías límbicas dopaminérgicas que responden a estímulos y recompensas. Las benzodiacepinas generan mayor o menor dependencia de acuerdo con la dosis, duración de la terapia y su potencia. Existe mayor riesgo para quienes usen BZD de alta potencia como alprazolam, comparado con quienes usen BZD de acción prolongada y de baja potencia como el clordiazepoxido (Millhorn, 2018). Diagnóstico: El diagnóstico del trastorno por consumo de BZD se realiza mediante los criterios del DSM-5. De la misma manera que en el TCO, requiere cumplir con 2 de los 11 criterios y su severidad está ligada a la cantidad de criterios cumplidos (tabla 6). Tabla 6. Criterios diagnósticos para el Trastorno por Consumo de Sedantes, Hipnóticos o ansiolíticos según el DSM-5. Categoría Criterios Disfunción del control • Los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos son usados en cantidades mayores o por periodos más prolongados de lo esperado • Esfuerzos o deseos fracasados de abandonar o controla el consumo. • Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, consumirlos o recuperarse de sus efectos. • Ansias o fuertes deseos o necesidad de consumir sedantes, hipnóticos o ansiolíticos Disfunción social • Consumo recurrente de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos que desencadena en incumplimiento de los deberes laborales, escuela o el hogar • Consumo continuado de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes, provocados o exacerbados por sus efectos • El consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos provoca el abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio Consumo de riesgo • Consumo recurrente de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos en situaciones en las que provoca un riesgo físico • Se continúa el consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos a pesar de saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por ellos Propiedades farmacológicas • Presencia de tolerancia, definida por: a) Una necesidad por consumir cantidades cada vez mayores para conseguir el efecto deseado. b) Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad • Presencia de abstinencia, definida por: a) Presencia del Síndrome de Abstinencia por Sedantes, Hipnóticos o Ansiolíticos b) Se consumen sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (o sustancias similares, como alcohol) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia Tratamiento: El manejo del TCSHA se basa en 2 pasos básicos: 1) Sustituir la BZD que consume el paciente por una de acción prolongada. 2) Titular a la baja la BZD sustituida durante un periodo de tiempo. Este tipo de BZD permite una reducción mas “suave”. Un ejemplo de este tipo de BZD es el diazepam. La reducción de la BZD requiere ser individualizada hacia la respuesta del paciente. Este proceso puede ser estructurado en 4 pasos: -Paso 1: Iniciar la transferencia a una BZD de acción prolongada, como el Diazepam, comenzando con dosis nocturnas. -Paso 2: Reducir el diazepam cada 2-3 semanas en reducciones de 2 a 2,5 mg; si llegan a presentarse datos de abstinencia, mantener la dosis hasta que los síntomas mejoren. -Paso 3: continuar las reducciones en dosis más bajas, cada 2-3 semanas hasta que la dosis más baja posible ha sido mantenida por 2-3 semanas. -Paso 4: Suspender por completo El tiempo para completar la transición y suspender el medicamento puede tomar desde 2 semanas, hasta 6 meses o más (Millhorn, 2018). Para una ideal selección del medicamento a sustituir, siempre es mejor basarse en las tablas de equivalencia de opioides (tabla 7). Tabla 7. Equivalencia de Benzodiacepinas a 10 mg de Diazepam. Benzodiacepina Dosis equivalente aproximada (mg) Alprazolam 0.5 Clordiazepoxido 25 Clonazepam 0.5 Clorazepato 15 Diazepam 10 Estazolam 1-2 Flumitrazepam 1 Flurazepam 15-3 Halazepam 20 Lorazepam 1 Oxazepam 20 Prazepam 10-20 Quazepam 20 Temazepam 20 Triazolam 0.5 Fuente: Substance Use Disorder – A Guide for the Primary Care Provider (Millhorn, 2018) 8. Marco Metodológico 8.1. Tipo de Investigación La presente es una propuesta basada en la revisión bibliográfica. La revisión de la literatura se realiza bajo el método de selección de fuentes bibliográficas indexadas en sistemas de base de datos de acceso en internet, específicamente PUBMED, Librería Cochrane, Scielo, LILACS, agencias de salud internacionales y búsquedas específicas en internet. Los idiomas designados para la obtención de literatura fue el español y el inglés. 8.2. Palabras clave Prescription Drug Monitoring Programs, Drug Misuse, Psychotropic Drugs, Pharmacovigilance, Drug Abuse 8.3. Procedimiento de búsqueda bibliográfica Etapa 1: Recopilación • Como primer punto se utilizó para la revisión los objetivos generales y específicos para dirigir el enfoque de la investigación • La búsqueda bibliográfica se confeccionó direccionada en las diferentes bases de datos antes expuestas. Se utilizó principalmente la base de datos Pubmed para la investigación de las fuentes en ingles y Scielo, LILACS y fuentes de internet para la bibliografía en español. • Durante la selección de la literatura se utilizó la técnica de “Snow Ball” revisando artículos citados y recomendados dentro de los artículos seleccionados. Etapa 2: Análisis de las fuentes seleccionadas • Una vez identificados los artículos se procedió a organizarlos en una matriz de análisis según su tipo y nivel de evidencia (anexo 1). • La descripción y discusión se realizó según las categorías de revisión. • Exposición de conclusiones y recomendaciones. 8.4. Criterios de inclusión 1. Artículos sobre los PMP y sus características demográficas, metodológicas y resultados de su implementación. 2. Población adolescente y adulta (mayores de 12 años). 3. Artículos en idioma inglés o español. 4. Artículos publicados de 2009 hasta 2021. 8.5. Criterios de Exclusión 1. Artículos relacionados a población infantil. 2. Artículos no relacionados con la práctica médica (enfermería, farmacología, terapia física, odontología, etc.) 3. Artículos centrados en el monitoreo de drogas de origen ilícit Fig. Flujograma de búsqueda de publicaciones 8.6. Nivel de Evidencia de los Artículos incluidos Tabla 8. Clasificación de las fuentes según nivel de evidencia (Oxford CEBM). Clasificación del artículo Nivel de Evidencia Artículos indagados Metaanálisis y revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados aleatorizados I-a 4 Ensayo clínico controlado aleatorizado (con IC estrecho) I-b 2 Estudios de “todo o nada” I-c 0 Revisión sistemática de estudios de cohorte, con homogeneidad II-a 0 Estudio de cohorte o ensayo clínico II-b 1 aleatorizado de baja calidad. Estudio de investigación de resultados en salud II-c 1 Revisión sistemática de estudios de casos- controles y estudios retrospectivos III-a 1 Estudio individual de casos-controles y estudios retrospectivos III-b 22 Estudios de serie de casos, cohortes de baja calidad y estudios de casos y controles IV 16 Opinión de expertos V 3 Total 50 Fuente: University of Oxford (CEBM, 2009) y Journal of Plastic Reconstructive Surgery (Song, 2010) Tabla 9. Fuerza de recomendación basado en evidencia SORT Definición Correlación con CEBM A Recomendación basada en evidencia consistente y de buena calidad dirigida hacia el paciente. Nivel de evidencia: Ia – Ic B Recomendación basada en evidencia inconsistente o evidencia de calidad limitada y dirigida hacia el paciente. Nivel de evidencia: IIa – IIIb C Recomendación basada en consensos, práctica usual, opiniones, evidencia dirigida hacia la enfermedad, o serie de casos para el estudio diagnostico, terapéutico, preventivo o de tamizaje. Nivel de evidencia: IV – V SORT: Strenght of Recommendation Taxonomy Fuente: Revista American Family Physician (Ebell, y otros, 2004) 9. Discusión 9.1. Metodologías aplicadas a los PMP De manera general, los PMP pueden dividirse en 2 categorías. Los PMP “reactivos” y PMP “proactivos”. En el primer ejemplo, el PMP emitirá un reporte sobre el historial de prescripción de un paciente, solo si este es solicitado por un funcionario autorizado. Si dicho funcionario hallase una anomalía en el patrón de prescripción, entonces este iniciará un proceso de investigación sobre las causas demostrables. En el caso de los PMP proactivos, el mismo sistema electrónico analiza activamente el historial en busca de patrones sospechosos preestablecidos. Cuando se encuentra un patrón anormal, el sistema emite un reporte automático hacia las instituciones correspondientes para que este sea analizado (DHH - CMS, 2016; Congressional Research Service, 2018; Gugelmann, Perrone, & Nelson, 2012). Un ejemplo de metodología reactiva identificado en esta revisión pueden ser el sistema Argentino, y ejemplos de sistemas proactivos revisados se menciona el sistema de los EUA, Canadá y Portugal. En lo que respecta a la descripción de las diferentes metodologías, vale la pena señalar que la realidad de estos programas es que no existe una protocolización homogénea entre los diferentes ejemplos internacionales. Cada país, estado o provincia legislan y norman sobre su actuar de manera independiente. En la literatura se describe con mayor detenimiento la experiencia en los EUA y Canadá, por lo que se utilizarán estos ejemplos con mayor detalle y se mencionan características de otras latitudes como Argentina y Portugal. 9.1.1. Metodología del sistema de Canadá – Generalidades Según el Centro Canadiense Sobre Abuso de Sustancias, la aplicación de los PMP al año 2013 abarcaba 7 de las 10 provincias canadienses. Las siguientes son generalidades expuestas por este mismo centro en 2015 (CCSA, 2015): Drogas monitoreadas Existen múltiples drogas con potencial de abuso, adicción y sobredosis. La lista de drogas que cada PMP en Canadá monitorea varía de región en región. La mayoría se basa en la lista publicada por la Ley de Drogas Controladas y Sustancias de Canadá. Estos incluyen opioides, barbitúricos y estimulantes. Drogas que pueden variar en su aplicación a la norma son la codeína, tramadol, benzodiacepinas, zopiclona y cannabinoides. Información recolectada Todos los PMP canadienses recolectan información sobre el prescriptor, el farmaceuta y el paciente; involucrados en cada transacción relacionada con prescripciones. Algunos PMP recaban la información de quien es la que recoge los medicamentos. La mayoría de los PMP solicitarán el uso de un documento de identificación relacionado con el sistema de salud utilizado por esa persona. Método de recolección El método de prescripción de psicotrópicos en físico puede seguir siendo utilizado. Esto ya sea mediante talonarios seriados especiales o en conjunto con registros electrónicos. Cada prescripción física conserva sus respectivas copias, las cuales pueden ser conservadas por la farmacia y/o enviarse a los PMP. A nivel comunitario, las farmacias utilizan un programa de software para procesar las solicitudes de medicamentos. Esto agiliza el procesamiento de medicamentos controlados y agiliza el envío de información hacia los PMP. La información es enviada a nivel central ya sea de manera automática, diaria, semanal o incluso menos frecuente. La frecuencia de los reportes varía según la región y sus respectivas políticas. Acceso a la información La mayoría, pero no todos los programas, permiten el acceso a la información de los PMP a los médicos, instituciones regulatorias y personal judicial. El acceso a la información varía según el caso. Estos avisos o alertas se transfieren ya sea de manera electrónica, vía fax o correo. Intervenciones Muchos PMP actúan mediante la emisión de reportes no solicitados, dirigidos hacia el personal de salud. El propósito de estos reportes puede ser de naturaleza educacional, motivacional, modificadora del comportamiento o incluso punitiva. Debido a que en la actualidad el sistema de salud canadiense no implementa una estrategia de PMP centralizada, a continuación se exponen las generalidades metodológicas de dos diferentes provincias de Canadá. 9.1.2. Metodología aplicada a la provincia de British Columbia (Canadá) El sistema utilizado por la provincia de British Columbia (BC) en Canadá, es el “PharmaNet”. Este es un sistema electrónico extendido a toda la provincia, el cual liga todas las farmacias a un sistema central. Su administración está tutelada por el Ministerio de Salud de BC (Government of British Columbia, 2021). Entre las razones para crear una estructura como esta, se menciona que se busca mejorar la seguridad hacia el paciente al: • Reducir el número de recetas hechas a mano y por lo tanto reducir errores potenciales por escritura ilegible • Proveer información para monitorear adherencia a medicamentos, así como usos excesivos o inferiores a los indicados • Acceder a información sobre medicación prescrita sin barreras geográficas • Prevenir el fraude de recetas y duplicación de estas Servicios que se conectan al sistema Los servicios que se conectan a este sistema son las farmacias comunitarias, farmacias hospitalarias, hospitales, atención primaria en salud y el Colegio de Médicos y Cirujanos de BC. Los usuarios del sistema, tanto médicos como farmacéuticos, deben estar autorizados por el Ministerio de Salud de BC para acceder a la información del sistema. Para esto debe completarse un formulario sobre términos de confidencialidad. Información que se recolecta Este sistema también recolecta información demográfica, como el número de seguro social, nombre, dirección y fecha de nacimiento. Además, mantiene registros de las condiciones clínicas y de salud relacionadas con el uso de medicamentos como: • Todas las drogas dispensadas en farmacias comunitarias, incluyendo aquellas acogidas en programas de acceso a grupos de bajos recursos • Medicamentos que no requieren prescripción médica • Aparatos protésicos utilizados • Alergias a drogas • Condiciones clínicas • Información sobre drogas e interacciones medicamentosas • Plan de cobertura de salud (no registra los ingresos económicos) A menos de que los fármacos sean despachados por farmacias de la comunidad, el sistema PharmaNet no registra medicamentos cuando se indican en: • Internamientos hospitalarios o internamientos en centros de salud mental • Agencias como la Agencia sobre Cáncer de BC (medicamentos oncológicos como quimioterapia) • Sociedad de Trasplantes de BC • Agencia de Trasplante Renal de BC • Muestras médicas entregadas a los pacientes ¿Quién tiene acceso al sistema? Los registros personales resguardados en PharmaNet son de acceso libre para el usuario. Para esto los pacientes pueden realizar una solicitud para obtener una copia de sus registros en diferentes centros y servicios: vía internet mediante el portal “Health Gateway”, las farmacias locales y el ministerio de salud. El personal de salud mantiene un acceso al sistema, pero solo respecto a lo necesario para ejecutar sus funciones. Los farmaceutas pueden acceder a información demográfica, historia farmacológica de los anteriores 14 meses y costos procesados por la entidad que asegura al paciente. Todo acceso al sistema debe ser justificado, si el farmaceuta ingresó al sistema, pero no despachó ningún medicamento, este debe dejar nota sobre las razones de su actuar. El Colegio de Farmaceutas de BC es el encargado de vigilar los accesos por parte de sus miembros. Los médicos pueden acceder también al historial registrado en PharmaNet, pero solo podrán observar información demográfica y el historial farmacológico de los últimos 14 meses. Los servicios de emergencias también están facultados a indagar sobre el historial farmacológico mediante este sistema. Otros centros capacitados para acceder a esta información son los centros de salud mental, centros que proveen dispositivos médicos (limitado a información demográfica y gastos por aseguradoras), el Colegio de Médicos y Cirujanos de BC, y finalmente el Ministerio de Salud de BC. Periodicidad de la actualización de la información Esta información es de actualización diaria o incluso inmediata, por lo que el personal de salud está exhortado a revisar su historial farmacológico previo a la visita del paciente. Privacidad La privacidad de la información en este programa está resguardada según la legislación provincial, lo cual provee de salvaguardas para la protección de la privacidad y la toma de medidas de seguridad para evitar el acceso de personal no autorizado. Antes de iniciar el uso del sistema, debe cumplir con: 1) Ser autorizado como un usuario válido, 2) Firmar un acuerdo de confidencialidad, y 3) Proveer un código de identificación cada vez que se acceda al servicio electrónico. Las políticas de uso de PharmaNet son claras en expresar que el uso del servicio no es optativo. Toda la información sobre prescripciones debe ser transmitida hacia los registros centrales. Gestión de los registros Cuando se trata de la prescripción de sustancias controladas, el procedimiento debe apegarse a los lineamientos del Colegio de Médicos y Cirujanos de BC, para esto se debe: • Conservar un duplicado de la prescripción • Incluir el número de folio ligado a la prescripción dentro del software utilizado para prescribir • Proveer al paciente con una copia del duplicado para que este lo presente en farmacia El colegio de médicos de BC también mantiene junto al PMP un programa para la trazabilidad de las prescripciones de sustancias controladas. Sin embargo, este sistema requiere de prescripciones a mano, el cual utiliza formularios y su respectiva copia (CPSBC, 2021). Las drogas de las cuales mantiene seguimiento son: opioides, barbitúricos, estimulantes, benzodiacepinas, hipnóticos/sedantes y cannabinoides (Furlan, y otros, 2014). Apoyos institucionales para la educación al personal de salud Para optimizar el adecuado uso de medicamentos y reforzar la utilización del PMP, la provincia de BC y el correspondiente colegio de médicos puso a disposición de los médicos un programa de capacitación para el uso correcto de medicamentos controlados conocido como el “Prescription Review Program”. Este programa actualiza a los médicos sobre los conceptos de prescripción más adecuados según su tipo de práctica, para esto el sistema PharmaNet provee de información sobre los patrones de prescripción y las necesidades de la práctica individualizada. Esto ayuda a la mitigación de riesgo asociado a una mala práctica clínica y mantiene actualizado al personal sobre las guías y manejos más recientes. Este programa también actúa de manera proactiva al intervenir directamente sobre reportes de prescripciones inadecuadas por parte de los médicos. Este es un proceso de educación y retroalimentación, conformado por 5 etapas (figura 3). Todo el proceso puede involucrar recomendaciones de literatura, autoevaluación y autorreflexión, cursos educacionales, retroalimentación por un asesor, entrevistas y hasta la referencia hacia una junta disciplinaria (CPSBC, 2021). Figura 3. Proceso de educación y retroalimentación del programa “Prescription Review Program”. 9.1.3. Metodología aplicada a la provincia de Ontario (Canadá) Según el reporte sobre los programas públicos sobre drogas del 2012, en Ontario se contabilizaba la mayor tasa de utilización de narcóticos del país. Llegando a reportar casi 10,000 usuarios en el sistema de salud público con prescripciones de narcóticos que exceden las dosis recomendadas. Debido a esto y a la problemática relacionada con las sobredosis de opioides, en 2010 se inicia la “Narcotics Strategy”; desarrollada en conjunto con profesionales y usuarios, con el objetivo de llegar a un balance entre el acceso adecuado a medicamentos necesarios y la prevención del abuso de sustancias. A este se le sumó la creación de la “Narcotics Safety and Awareness Act” del 2010, una legislación que permitió al ministerio de salud monitorear todas las sustancias controladas y coordinar sus registros mediante el “Narcotics Monitoring System (NMS)” (Ontario Public Drug Programs, 2012). Referencia a la Junta Disciplinaria El asesor puede referir el expediente hacia una junta evaluativa, quienes a su vez pueden referir hacia una junta disciplinaria conformada por múltiples disciplinas para su resolución normativa. Entrevista Si todavía existen barreras para el aprendizaje, el asesor puede recomendar una entrevista directa para evaluar estas barreras, asi como oportunidades para convertir su consulta en una práctica más segura Cursos Educacionales En ocasiones el asesor recomendará la asistencia a un curso de reeducación. Este puede ser un curso dado por el mismo colegio de médicos para el uso de psicotrómicos o un curso del "Foundation for Medical Excellence", dirigido a uso de opiodes. Retroalimentación El asesor revisa y actualiza de manera periodica el perfil de prescripción del médico para proveer de una retroalimentación individualizada. Usualmente los usuarios refieren este como el paso mas beneficioso del programa. Triage El programa recibe un reporte sobre un posible uso inadecuado de farmacos, ya sea de una farmacia, otros profesionales o los pacientes. Un asesor médico revisa el historial de prescripción y de requerirlo abre un proceso El NMS es el programa para el monitoreo de sustancias psicoactivas de la provincia de Ontario, siendo creado el 16 de abril de 2012. A partir de su creación todas las farmacias están obligadas a integrar en su sistema el debido software para el reporte inmediato de las sustancias controladas despachadas. Si bien es un sistema de alertas en tiempo real a las farmacias, su acceso a otros funcionarios de atención en salud está restringidos. Esto significa que no es un sistema integrado en las consultas médicas o de otros proveedores de salud. Todavía en 2016 se reportó que los sistemas electrónicos de atención en salud no tenían el debido acceso a narcóticos de prescripción, lo cual obstaculizaba la retroalimentación hacia los médicos (Auditor General, Ontario, 2016). Información que se recolecta El personal de salud que prescribe medicamentos debe llevar registro de la información ligada a cada prescripción de psicotrópicos, entre esta información se menciona el numero de identificación del paciente y el código del médico que prescribe. Así también el personal de farmacia debe adjuntar la siguiente lista de información relacionada: • Código del profesional prescriptor • Código del colegio profesional al que pertenece el prescriptor • Identificación del paciente • Nombre del paciente • Género y fecha de nacimiento • Fecha en que se despacha el medicamento • Número de identificación de la droga • Cantidad de drogas monitoreadas que se despachan • Duración de la terapia • Número de prescripción • Identificación del farmaceuta e identificación de la farmacia El sistema no realizará registro de prescripciones en las siguientes condiciones: • Internamiento hospitalario o parte de su terapéutica estando internado • Internamiento en centro penitenciario e incluye los siguientes centros: - Instituciones correccionales - Prisiones y centros penitenciarios - Centro de custodia juvenil Gestión de los registros De manera que cada medicamento sea despachado de manera segura, el sistema de monitoreo realizará una retroalimentación mediante “chequeos de integridad”. Si se omiten datos, este sistema rechazará completar la transmisión. El sistema mantiene también un monitoreo según patrones de prescripción y despacho inadecuados. Si detecta un patrón sospechoso, emitirá una alerta al farmaceuta que intenta despachar el medicamento. Existen 5 patrones que son evaluados activamente y reportados si se encuentran (cuadro 11). Cuadro 11. Patrones monitoreados por el PMP del estado de Ontario Código de respuesta Significado MH – Puede estar duplicando doctor Indica que, incluyendo la receta actual, ha obtenido drogas de monitoreo prescritas por 3 o más médicos diferentes MI – Poli – farmacias Indica que, incluyendo la receta actual, ha obtenido drogas de monitoreo en 3 o más dispensarios diferentes en los últimos 28 días D7 – Retira muy pronto Indica que, basándose en los días suplementados en el previo retiro, la persona no debe requerir más medicamento en este momento. El paciente puede tener todavía una cantidad suficiente DE – Retira muy tarde Indica que, basándose en los días suplementados en el previo retiro, el tiempo de retiro de nuevos medicamentos ya ha sido superado MY – Duplicidad Indica que una transacción previa existió para: - El mismo paciente - Misma droga/identificación de producto - Misma fecha del servicio - Diferente dispensario Si el NMS llegase a detectar una conducta de riesgo, el funcionario que recibe la notificación debe usar su juicio profesional en favor del paciente. La información que recabe el sistema puede ser usado y compartido con otros funcionarios involucrados en el “circulo de cuido” del paciente. Esto significa que todas aquellos implicados en el cuidado del paciente que tienen influencia en como usa sus medicamentos pueden ser informados si existen anomalías. Apoyos institucionales y normativos para la educación al personal de salud Dentro de los documentos y fuentes de información de acceso público, no se identificó una estrategia clara para mejorar la calidad en la prescripción mediante herramientas académicas o formativas. Tampoco se especifica si existe una estrategia dirigida a enlazar los casos identificados como abuso de sustancia con su respectivo centro de tratamiento por adicciones. 9.1.4. Metodología del sistema de los EUA – Generalidades Según el Centro para Entrenamiento y Asistencia Técnica de los Programas de Monitoreo de Prescripciones, o PDMP-TTAC por sus siglas en inglés, al año 2021 existen 54 PMP operacionales en los EUA, incluyendo territorios anexados como Guam, las islas Mariana y Puerto Rico. Los siguientes son datos obtenidos de los reportes publicados por el PDMP-TTAC (PDMP-TTAC, 2021; PDMP- TTAC, 2020): Financiación: La financiación de los PMP en los EUA proviene principalmente del Departamento de Justicia, junto a Buró de Asistencia a la Justicia. Otros actores como el Centers for Disease Control and Prevention (CDC), han promovido los PMP mediante múltiples fuentes de financiación, entre ellos fondos federales, tarifas para registro de sustancias controladas, impuestos sobre la renta, y otros. Personal: Según el reporte del año 2021 del PDMP-TTAC, la mayoría de los estados americanos con un PMP operan con una planilla promedio de 5 empleados a tiempo completo (34 PMP). Incluso 4 programas a nivel nacional operan con solo 1 empleado a tiempo completo. La distribución de las funciones usualmente está definida por puestos operacionales, puestos técnicos, analíticos y otros. Los estados de Kentucky y Pennsylvania son los estados con mayor número de personal total, con un total de 31 empleados, seguidos por California con un total de 23 empleados. Reporte de datos: En total, 49 programas de monitoreo requieren que se efectúen los respectivos reportes de manera diaria. La mayoría de los dispensarios reportan al final del día en paquetes completos. Todos los PMP de los EUA utilizan las guías standard según la “American Society for Automation in Pharmacy” para reportar desde los dispensarios hacia los PMP. Existen otros protocolos para el registro de información que no cumplen con las guías gubernamentales, pero que de igual manera son almacenados para mejorar la calidad de la respuesta a los diversos problemas. Entre ellos se mencionan el número de: casos en cortes judiciales en relación con drogas, sentencias penales por drogas, reportes de drogas perdidas o robadas, dispensaciones de marijuana, administraciones de naloxona, dispensaciones de naloxona, sobredosis fatal, sobredosis no fatal, y otros. Prescripciones electrónicas: Desde el 2010, la política general es la de permitir registros de manera electrónica. Desde el 2018, cambios en la legislación nacional permitieron que cualquier estado que solicitara fondos para adoptar un sistema electrónico, deberá primero establecer mandatos federales que obliguen la aplicación de recetas electrónicas. Desde 2020 a 2021, la cantidad de estados con mandatos para el uso obligatorio de receta electrónica pasó de 13 a 28. Autorizados para el acceso de datos Los siguientes son el personal profesional clínico aprobado para el acceso a la información de los PMP en los EUA: • Prescriptores: médicos clínicos, doctores osteópatas y doctores de cirugía dental. • Personal de nivel intermedio: asistentes de médicos y enfermeros avanzados. • Dispensadores: farmacias y farmaceutas • Delegados: prescriptores licenciados y no licenciados y delegados de los dispensadores. Otros autorizados para acceder a esta información son el personal del sistema judicial como agencias policiales, jueces, supervisores correccionales, cortes dedicadas a drogas y peritos. También el personal que fiscaliza el control de drogas en las instituciones publico/privadas pueden acceder a esta información, como lo son los programas Medicaid, Medicare y terceros. Desde la posición del paciente, un total de 45 estados mantienen un acceso libre a los usuarios de los sistemas de salud. Enlace de datos Existen 53 PMP a nivel de los EUA que mantiene intercambio de datos entre estados. Sin embargo, no existe un enlace a nivel nacional. La mayoría de los convenios para el intercambio de datos son entre estados vecinos. La integración de los PMP con los softwares dedicados al expediente electrónico (EE), los sistemas de dispensación de farmacias (SDF) y los sistemas de intercambio en salud (SIS) han aumentado considerablemente en los últimos años. Del 2017 al 2021, 28 estados mantenían una integración electrónica, y aumentaron a un total de 44 estados. La distribución de cómo se aplica esta integración varía mucho de estado a estado (cuadro 12). Cuadro 12. Tipos de sistemas de integración y el número de PMP que lo aplica Tipo de Integración N.º de PMP SIS y SDF 35 SIS y EE 20 SIS, EE y SDF 18 Solo EE 5 Solo SIS 1 Solo SDF 1 Afiliación La utilización de los PMP puede ser de carácter obligatorio o según criterio profesional. Esto varía mucho dependiendo de las normativas de cada estado de los EUA. Se conoce de 4 estados que han implementados la obligatoriedad para el uso del PMP cada vez que se prescriben sustancias controladas de manera exitosa (Kentucky, Nueva York, Ohio y Tennessee). La implementación de esta normativa ha obtenido como resultado el descenso en la cantidad total de dosis dispensadas de sustancias controladas. Sustancias monitorizadas Las sustancias que mantienen vigilancia los diversos PMP se basan en la lista de sustancias publicadas por el Departamento de Justicia de los EUA y el “United States Drug Enforcement Administration”. Esta lista se basa en 5 categorías, siendo las sustancias de las primeras categorías las que mantienen, según est