UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS POSGRADO EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DESCRIPCIÓN DEL SÍNDROME DEL ASTA ANTERIOR DE LA MÉDULA ESPINAL DURANTE LA CIRUGÍA DE CORRECCIÓN DE ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA ADOLESCENTE: REVISIÓN DE LA LITERATURA A PROPÓSITO DE UN CASO Trabajo final de graduación sometido a la consideración del comité de la especialidad en Posgrado en Ortopedia y Traumatología para optar por el grado y título de especialista en Ortopedia y Traumatología MARÍA FERNANDA BOLAÑOS SOLÍS 2023 TUTOR: MAX DANIEL MÉNDEZ SALAZAR Firma: i Agradecimientos A mi familia, mi mamá, mis primos, mis tías, Maruja, Iris y Cecilia, mis tíos, Guillermo y Antonio. A ellos les debo el apoyo incondicional, el empuje y los conse- jos, sobre todo el tiempo que no compartí con ellos. A todos los compañeros y profesores que me acompañaron en este proceso, en especial al Servicio de Ortopedia del Hospital San Vicente de Paúl, especialistas, médicos generales y técnicos, quienes fueron una constante fuente de motivación durante los altibajos de este proceso. A mi tutor, Max Méndez, quien además de ser una guía en la parte acadé- mica ha sido un consejero en los diferentes aspectos de la vida, sobre todo por enseñarme la importancia de ser una buena persona. ii Dedicatoria A mi hermano y papá, pues cada día desde su muerte los extraño, mi mayor anhelo es compartir este momento con ustedes. Todo lo que soy y algún día llegaré a ser es de ustedes. iii Este trabajo final de graduación fue aceptado por el comité de la Especialidad en Ortopedia y Traumatología del Programa de Posgrado en Especialidades Médi- cas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar por el grado y título de Especialista en Ortopedia y Traumatología. Dr. Esteban Zamora Estrada. Médico asistente en ortopedia y traumatología Coordinador de la especialidad en Ortopedia y Traumatología Dr. Max Méndez Salazar. Médico asistente en ortopedia y traumatología Tutor de la investigación Dr. Jairo García Gutiérrez Lector Dra. María Fernanda Bolaños Solís Sustentante Filólogos Bórea Revisión de tesis | Corrección de estilo Sitio web: www.boreacr.com Correo electrónico: info@boreacr.com WhatsApp: +506 7257-1806 2 km oeste de RTV, Condominio La Rueda #V23 Cartago Quebradilla, 30111 Carta de aprobación del filólogo Cartago, 12 de abril de 2023 Los suscritos, Elena Redondo Camacho, mayor, casada, filóloga, incorpo- rada a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0247, por- tadora de la cédula de identidad número 3-0447-0799 y, Daniel González Monge, mayor, casado, filólogo, incorporado a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0245, portador de la cédula de identidad número 1-1345-0416, ambos vecinos de Quebradilla de Cartago, revisamos el trabajo final de graduación que se titula: DESCRIPCIÓN DEL SÍNDROME DEL ASTA ANTERIOR DE LA MÉ- DULA ESPINAL DURANTE LA CIRUGÍA DE CORRECCIÓN DE ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA ADOLESCENTE: REVISIÓN DE LA LITERATURA A PROPÓSITO DE UN CASO, sustentado por María Fernanda Bolaños Solís. Hacemos constar que se corrigieron aspectos de ortografía, redacción, estilo y otros vicios del lenguaje que se pudieron trasladar al texto. A pesar de esto, la originalidad y la validez del contenido son responsabilidad directa de la persona autora. Esperamos que nuestra participación satisfaga los requerimientos de la Uni- versidad de Costa Rica. X Elena Redondo Camacho Filóloga - Carné ACFIL n.º 0247 X Daniel González Monge Filólogo - Carné ACFIL n.º 0245 https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/ v Índice general Introducción .......................................................................................................................... 1 Objetivos .......................................................................................................................... 1 Objetivo general ......................................................................................................... 1 Objetivos específicos ................................................................................................ 1 Metodología.......................................................................................................................... 3 Desarrollo ............................................................................................................................. 4 Anatomía: Organización de la médula espinal .......................................................... 4 Sustancia gris ............................................................................................................. 5 Grupos de células en las astas grises anteriores ............................................ 5 Columnas motoras mediales .......................................................................... 5 Columnas motoras laterales ........................................................................... 6 Columna motora central .................................................................................. 6 Grupos celulares en las astas grises posteriores ............................................ 6 Grupo de la sustancia gelatinosa .................................................................. 6 El núcleo propio ................................................................................................ 6 Núcleo dorsal .................................................................................................... 6 Núcleo aferente visceral.................................................................................. 7 Sustancia blanca........................................................................................................ 7 Vías motoras descendentes ................................................................................ 7 vi Vías motoras descendentes del tracto corticoespinal (piramidal) ............ 7 Vías motoras descendentes del tracto extrapiramidal ............................... 8 Vías ascendentes.................................................................................................. 8 Función y reflejos ....................................................................................................... 9 Suministro vascular de la médula espinal .................................................................. 9 Las arterias longuitudinales ................................................................................... 10 Arteria espinal anterior ....................................................................................... 10 Arterias espinales posteriores........................................................................... 10 Arterias radiculares ............................................................................................. 11 Arterias intrínsecas ............................................................................................. 12 Fisiología del flujo sanguíneo de la médula espinal ............................................... 12 Lesión neurológica en el manejo quirúrgico de la escoliosis idiopática .............. 13 Epidemiología ........................................................................................................... 13 Mecanismo de la lesión .......................................................................................... 13 Factores de riesgo ................................................................................................... 14 Síndrome del cordón anterior ................................................................................ 16 Valoración preoperatoria ............................................................................................. 17 Historial clínico y examen físico ............................................................................ 17 Estudios ..................................................................................................................... 18 Valoración pulmonar ............................................................................................... 19 vii Nutrición .................................................................................................................... 19 Manejo intraoperatorio ............................................................................................ 19 Normotermia ............................................................................................................. 20 Monitoreo de la presión arterial y estrategias de preservación sanguínea .... 20 Hipotensión controlada ........................................................................................... 21 Monitoreo neurológico............................................................................................. 22 Método de despertar intraoperatorio................................................................ 22 Pruebas neurofisiológicas relevantes en la cirugía espinal ......................... 22 Potenciales evocados somatosensoriales (PESS) ................................... 22 Potenciales evocados motores transcraneales (PEM) ............................ 23 Descripción del caso clínico ....................................................................................... 25 Discusión ............................................................................................................................ 30 Conclusiones...................................................................................................................... 31 Bibliografía.......................................................................................................................... 32 Anexos ................................................................................................................................ 40 Anexo 1. Tablas ............................................................................................................ 40 Anexo 2. Figuras........................................................................................................... 41 viii Resumen Este trabajo es una revisión de la literatura actual sobre la isquemia del asta anterior de la médula espinal durante la cirugía de escoliosis. Se describen los factores de riesgo, la patofisiología y las consecuencias de esta complicación, así como las medidas de prevención y tratamiento. Posteriormente, se presenta un caso clínico de una adolescente que desarrolló esta complicación durante una cirugía de esco- liosis idiopática adolescente y se describe la evaluación diagnóstica, el manejo y la evolución del paciente. En general, se pretende destacar la importancia de la identificación temprana y el manejo adecuado de esta complicación para minimizar las consecuencias negati- vas en las personas pacientes. Se enfatiza la necesidad de una evaluación neuro- lógica y de un monitoreo intraoperatorio cuidadoso y cómo esta herramienta de- muestra ser de gran ayuda. La revisión de la literatura y el caso de estudio propor- cionan información valiosa sobre esta complicación y sus posibles consecuencias, lo que puede ayudar a mejorar la atención y el manejo de las personas pacientes en el futuro. ix Summary This paper is based on a review of the current literature on anterior spinal cord is- chemia during scoliosis surgery. It describes the risk factors, pathophysiology, and consequences of this complication, as well as preventive and treatment measures. Then, a case study of a teenage girl who developed this complication during ado- lescent idiopathic scoliosis surgery is presented, and the diagnostic evaluation, man- agement, and patient outcome are described. Overall, the paper pretends to highlight the importance of early identification and appropriate management of this complication to minimize negative consequences on patients. The need for careful neurological evaluation and intraoperative moni- toring is emphasized, and how this tool has been shown to be of great help. The literature review and case study provide valuable information about this complication and its possible consequences, which can help improve patient care and manage- ment in the future. x Índice de tablas Tabla 1 Estrategias de conservación de sangre para el manejo quirúrgico de la escoliosis ............................................................................................................................ 40 xi Lista de figuras Figura 1 Ilustración de la anatomía macroscópica de la médula espinal y las raíces nerviosas espinales .......................................................................................................... 41 Figura 2 Organización de las astas anteriores de la médula espinal ....................... 42 Figura 3 Anatomía transversal de la sustancia gris de la médula espinal ............... 42 Figura 4 Anatomía de la red colateral: vista sagital (B1) y dorsal (B2) .................... 43 Figura 5 Arterias de la médula y las raíces nerviosas ................................................ 44 Figura 6 Arterias longitudinales de la médula espinal................................................. 45 Figura 7 Arterias intrínsecas de la médula espinal ...................................................... 46 Figura 8 Caracterización del síndrome del cordón anterior ....................................... 46 xii Abreviaturas AP: radiografía anteroposterior. PEM: potenciales evocados motores transcraneales. PESS: potenciales evocados somatosensoriales. TAC: tomografía axial computarizada. xiii 1 Introducción La instrumentación y la fusión espinal son una estrategia útil para el manejo de las personas pacientes con escoliosis idiopática del adolescente con curvas pro- gresivas mayores de 45-50 grados. Existen múltiples riesgos asociados con este procedimiento, dentro de ellos se encuentra la lesión neurológica. Aunque esta ocu- rre con poca frecuencia, tiene consecuencias catastróficas para las personas pa- cientes y sus familias. Por lo tanto, es importante realizar preoperatoriamente una documentación extensa, tanto de la historia clínica como de las características de la deformidad espinal del paciente, además de discutir con el paciente y la familia las posibles complicaciones neurológicas. Las estrategias para disminuir el riesgo de esta lesión son comunes e inclu- yen técnicas como la neuromonitorización intraoperatoria con potenciales evocados motores y potenciales evocados somatosensoriales (PEM y PESS), así como la hipotensión arterial controlada, planeamiento preoperatorio, entre otros. Este tra- bajo busca revisar la literatura reciente en la que se describa el manejo, diagnóstico y medidas de seguridad por adoptar para disminuir la incidencia de complicaciones neurológicas en las personas pacientes que se sometan a estos procedimientos. Objetivos Objetivo general Analizar cómo se produce la lesión en el asta anterior de la médula espinal durante una cirugía de corrección de escoliosis y su correlación clínica. Objetivos específicos 1. Describir las cualidades anatómicas, vasculares y fisiológicas de la médula espinal y su correlación con las características fisiopatológicas de las lesio- nes espinales del asta anterior. 2. Caracterizar las deformidades de la columna vertebral en la escoliosis idio- pática y criterios quirúrgicos de la escoliosis idiopática adolescente. 2 3. Definir y revisar los métodos, factores de riesgo, prevención, detención y ma- nejo de las lesiones neurológicas en la cirugía de corrección de la escoliosis de la columna vertebral. 4. Describir las técnicas de control preoperatorio, transoperatorio y posopera- torio para monitoreo y manejo de las lesiones neurológicas de la médula es- pinal. 5. Describir el caso clínico elegido y su correlación con la revisión bibliográfica. 3 Metodología El presente trabajo se llevó a cabo mediante la revisión bibliográfica de 6 libros y 45 artículos, estos datan de 1976 hasta 2022. Se incluyen publicaciones, tanto de la especialidad de ortopedia como de anestesia, neurocirugía, neurología, fisiatría y radiología. Se realizó una revisión no sistemática de la literatura basada en datos cien- tíficos como Cochrane Database of Systematic Reviews, PubMed/Medline, Scien- ceDirect, ORCID y el buscador académico Google Scholar. A la luz de esta revisión se analiza el caso clínico de un paciente que presento esta complicación. 4 Desarrollo Anatomía: Organización de la médula espinal La médula espinal es la parte más distal del sistema nervioso central, inicia como una prolongación del tronco del encéfalo y se extiende, desde el foramen magno del hueso occipital hasta las vértebras L1 o L2. Su extremo inferior, el cono medular, puede finalizar desde T12 hasta L3. Desde el cono se extiende un cordón fibroso llamado filum terminale, este se inserta en el primer segmento coccígeo, anclando la médula espinal a la columna vertebral. Por lo general, la médula espinal ocupa las dos terceras partes superiores del conducto vertebral (Moore, 2013). Longitudinalmente, la médula espinal se divide en cuatro regiones: cervical, torácica, lumbar y sacra (ver Figura 1). Las raíces nerviosas C1 a C7 emergen por encima de sus vértebras, por lo que la raíz del C8 emerge entre los cuerpos verte- brales C7 y T1. Consecuentemente, el resto de las raíces nerviosas surgen por debajo del nivel vertebral (Frederick, 2019). La médula espinal presenta dos abultamientos o engrosamientos llamados intumescencias cervical y lumbar, que se relacionan con la inervación de los miem- bros (Moore, 2013): 1. La intumescencia cervical: se extiende desde los segmentos medulares C4 a T1, la mayoría de sus ramos anteriores constituyen el plexo braquial, que inerva el miembro superior. 2. La intumescencia lumbosacra: se extiende desde el segmento medular T11 hasta S1; sus ramos anteriores componen los plexos nerviosos lumbar y sa- cro, que inervan el miembro inferior. Con el fin de trasmitir información sensitiva, motora y autónoma, la médula espinal se encuentra altamente organizada somatotónicamente (Hardy, 2021). 5 Sustancia gris En la región central, en forma de H o mariposa, se ubica la sustancia gris compuesta por los cuerpos neuronales y a su alrededor se encuentra la sustancia blanca. Las columnas (alas de la mariposa) anterior y posterior de la sustancia gris se denominan astas ventrales y dorsales. Estas se encuentran unidas por una del- gada comisura gris (cuerpo de la mariposa) que contiene conducto ependimario (Snell, 2014). En la médula espinal se pueden diferenciar grupos celulares que tienen fun- ciones específicas. Por ejemplo, las células del asta posterior están involucradas en la transmisión de información sensorial, mientras que las células del asta inter- media y anterior tienen un papel importante en la función motora del cuerpo (Grue- ner y Biller, 2008). Grupos de células en las astas grises anteriores Las astas ventrales contienen interneuronas y neuronas motoras alfa y gamma. Los axones eferentes de las células alfa recorren las raíces anteriores de los nervios espinales que inervan los músculos esqueléticos (Mtui et al., 2021). Los axones de las neuronas eferentes gamma viajan a las raíces anteriores de los ner- vios raquídeos e inervan las fibras musculares de los husos neuromusculares (Mtui et al., 2021). Para el conocimiento, estos husos son estructuras que se encuentran en el tejido muscular y que tienen como función detectar cambios en la longitud y la tensión muscular, lo que permite el control y la regulación de la actividad motora del cuerpo. Para fines prácticos, las células nerviosas de asta anterior pueden clasifi- carse en tres grupos básicos: medial, central y lateral (Snell, 2014). Estos están ilustrados en la Figura 2. Columnas motoras mediales En estas se localizan las neuronas motoras somáticas, por donde se trasmite la información hacia los músculos esqueléticos del cuello y del tronco, entre ellos la musculatura intercostal y la abdominal (Hardy, 2021). 6 Columnas motoras laterales Las columnas motoras laterales se localizan en el segmento cervical y lum- bosacro y se encargan da la inervación a los músculos de los miembros (Gruener y Biller, 2018). Columna motora central Es la más pequeña y está presente en algunos segmentos cervicales y lum- bosacro. En la porción cervical de la médula los segmentos C3 a C5 son responsa- bles por inervar el diafragma. Por lo tanto, en conjunto se conocen como núcleo frénico. En los cinco o seis segmentos cervicales superiores, un grupo de células inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, por lo tanto, se denomina núcleo accesorio (Snell, 2014). Grupos celulares en las astas grises posteriores Las fibras aferentes (sensoriales) somáticas y viscerales ingresan a la mé- dula a través de las astas dorsales, los cuerpos de estas neuronas se encuentran en los ganglios de la raíz dorsal. Existen cuatro grupos de células nerviosas del asta dorsal posterior, ilustrados en la Figura 3 y descritos en los siguientes puntos (Snell, 2014). Grupo de la sustancia gelatinosa Este grupo se sitúa a lo largo de toda la médula espinal. Además, recibe fibras aferentes que se relacionan con el dolor, la temperatura y el tacto (Snell, 2014). El núcleo propio Se ubica anterior a la sustancia gelatinosa y constituye la principal masa de células en el asta gris posterior. Este recibe impulsos que se relacionan con la pro- piocepción (Snell, 2014). Núcleo dorsal También conocido como columna de Clarke, se extiende desde el octavo segmento cervical hasta el tercer o cuarto segmento lumbar. Este guarda relación 7 con terminaciones propioceptivas (husos neuromusculares y tendinosos) (Snell, 2014). Núcleo aferente visceral Es un grupo de células laterales al núcleo dorsal que se extiende, desde el primer segmento dorsal hasta el tercer segmento lumbar. Se cree que se relaciona con la recepción de datos visceral (Snell, 2014). Sustancia blanca La sustancia blanca puede dividirse en columnas o cordones anteriores, la- terales y posteriores. Según Snell (2014): La columna anterior de cada lado está situada entre la línea media y el punto de salida de las raíces nerviosas anteriores; la columna lateral se encuentra entre la salida de las raíces nerviosas anteriores y la entrada de las posterio- res; la columna posterior está localizada entre la entrada de las raíces ner- viosas posteriores y la línea media (p. 275). Con fines descriptivos, las vías espinales se dividen en ascendentes o des- cendentes. En este documento se describen con brevedad los tractos de mayor importancia clínica. Vías motoras descendentes Vías motoras descendentes del tracto corticoespinal (piramidal) A lo largo de toda la longitud de la médula espinal, se encuentran haces de fibras nerviosas que se ubican en las regiones lateral y ventral. Estas fibras se en- cargan de transmitir información motora somática, que se origina en la corteza ce- rebral y después desciende por la médula oblongada. A medida que avanzan hacia la médula espinal, estos haces se agrupan para formar una estructura conocida como la pirámide, de donde toma su nombre el fascículo piramidal. En la decusa- ción de las pirámides una porción de estas fibras cruza la línea media y entra en el cordón blanco lateral de la médula espinal, donde se agrupan para formar el fas- cículo corticoespinal lateral. “Las fibras restantes no cruzan en la decusación, sino 8 que descienden por el cordón blanco anterior de la médula espinal como fascículo corticoespinal anterior” (Snell, 2014, p. 278). De esta forma, esta estructura es esen- cial para transmitir información motora, desde el cerebro hasta la médula espinal, lo que permite la coordinación y el control de los movimientos corporales. Las vías motoras descendentes del tracto corticoespinal hacen sinapsis con las neuronas de las astas anteriores, que trasmiten información motora a través de las raíces nerviosas motoras y después al músculo objetivo a través de neuronas motoras somáticas (Hardy, 2021). Las vías motoras descendentes en la médula antes de las astas anteriores se denominan neuronas motoras superiores y las de las astas anteriores y los nervios motores somáticos se denominan neuronas mo- toras inferiores (Hardy, 2021). Vías motoras descendentes del tracto extrapiramidal Estas vías surgen en el tallo encefálico y transportan información involuntaria referente a distintos aspectos del control motor (Lemon, 2018). Entre los tractos extrapiramidales más importantes se encuentran: • Tracto rubroespinal: cuya función se relaciona con el equilibrio. • Tracto reticuloespinal: encargado de facilitar o inhibir la actividad de las mo- toneuronas α y λ en los cordones grises anteriores. Por lo tanto, facilitar o inhibir el movimiento voluntario o la actividad refleja. • Tracto tectoespinal: relacionado con los movimientos posturales reflejos como respuesta a los estímulos visuales. • Tracto vestibuloespinal: Transmite información sobre el equilibrio desde el sistema vestibular a las extremidades. Vías ascendentes Estas fibras se organizan en fascículos y actúan como enlaces entre diferen- tes segmentos de la médula espinal, conectando la médula con el encéfalo. La in- formación somatosensorial en forma de temperatura, sensación de pinchazo y tacto se transporta anterolateralmente en la médula a través de los tractos 9 espinotalámicos (también conocidos como tractos anterolaterales). Esta informa- ción se remite al tálamo contralateral del cerebro. Las partes de las columnas dorsales que transmiten información desde las extremidades inferiores se denominan gráciles y las de las extremidades superiores se denominan cuneadas. Los tractos espinocerebelosos dorsal y ventral son responsables de transmi- tir información propioceptiva de los músculos, tendones y articulaciones de las ex- tremidades inferiores hacia el cerebelo. Los tractos de materia blanca también están involucrados para transmitir in- formación relacionada con el control del intestino y la vejiga por parte del sistema nervioso autónomo. Función y reflejos Además de recibir señales del cerebro, la médula espinal puede generar una respuesta motora mediante reflejos espinales activados por estímulos externos. Los componentes del arco reflejo espinal monosináptico incluyen aferencias sensoriales primarias que surgen de los receptores periféricos y hacen sinapsis directamente en la médula espinal. Estas aferencias sensoriales se conectan con las neuronas motoras alfa, que forman la vía eferente a un músculo y median una respuesta mo- tora final (Frost et al., 2019). Reflejos polisinápticos más complejos que involucran una respuesta integrada a la información sensorial a través de múltiples segmentos espinales para producir una respuesta motora. Suministro vascular de la médula espinal El patrón de suministro arterial a la médula espinal proviene de tres grupos de arterias con una ubicación específica: 1. Las arterias longitudinales que se extienden en dirección craneal hacia cau- dal, desde la parte superior de la médula cervical hasta el cono medular. Las arterias radiculares que se anastomosan con las arterias longitudinales a lo largo de múltiples segmentos espinales, formando un plexo vascular 10 conocido como red colateral que explica la resistencia de la médula espinal a la oclusión de las arterias espinales. Estos vasos son arterias terminales y no se anastomosan más, lo anterior se puede correlacionar con la Figura 4. Las arterias longuitudinales “Tres arterias longitudinales irrigan la médula espinal: una arteria espinal an- terior y dos arterias espinales posteriores” (Bowen y Pattany, 1999, s. p.). Estas arterias son descritas en los siguientes puntos en más detalle y se encuentran aso- ciadas con la Figura 5, la Figura 6 y la Figura 7. Arteria espinal anterior Es la única que se forma en la cara anterior surge a partir de la unión de las ramas de las arterias vertebrales en el agujero magno y se extiende hasta el cono medular. Sus ramificaciones penetran en la médula espinal para irrigar los dos ter- cios anteriores de esta (Gruener y Biller, 2008). El calibre de la arteria es mayor en la región torácica inferior y lumbar supe- rior y, por el contrario, sueñe ser pequeña en los segmentos torácicos medios. “Si las arterias segmentarias o radiculares se ocluyen en estas regiones, el cuarto seg- mento torácico y el primer segmento lumbar son especialmente sensibles a la ne- crosis isquémica” (Snell, 2014, p. 806). La arteria espinal anterior recibe múltiples arterias nutricias que ingresan en dirección caudal a la arteria e irrigan la médula espinal por debajo de este punto de entrada (Grotta et al., 2021). Arterias espinales posteriores Se originan de las arterias vertebrales o de las arterias cerebelosas postero- inferiores. Cada una discurre sobre el surco posterolateral cerca de las raíces ner- viosas posteriores y son más pequeñas en la región torácica, sobre todo en los tres primeros segmentos torácicos donde: “Son especialmente vulnerables a la isque- mia si se ocluyen las arterias segmentarias o radiculares en esta región ” (Snell, 2014, p. 805). 11 A lo largo de su curso, cada arteria espinal posterior emite ramas que pene- tran la médula para irrigar las columnas posteriores, la sustancia gris dorsal y la cara dorsal superficial de las columnas laterales (Grotta et al., 2021). Arterias radiculares Treinta y un pares de arterias radiculares penetran en el conducto raquídeo a través de los agujeros intervertebrales. Por lo general, las 62 ramas radiculares contribuyen con la vascularización de la médula espinal y definen tres territorios vasculares arteriales de la médula espinal: cervicotorácico, torácico medio y toraco- lumbar (Grotta et al., 2021). Estos afluentes radiculares pueden subdividirse según su origen. El primer grupo conformado por ramas de la arteria subclavia, el segundo grupo se irriga di- rectamente desde la aorta. Este cambio de origen de la afluencia vascular ocurre en el segundo segmento torácico de la médula espinal. El territorio cervicotorácico consta de los segmentos medulares cervicales, la intumescencia cervical y los dos o tres primeros segmentos torácicos. Esta región recibe mayor afluencia de la arteria espinal anterior, las ramas radiculares medio- cervicales de la arteria vertebral y las ramas del tronco costocervical (Grotta et al., 2021). En el territorio torácico medio comprende los segmentos torácicos cuarto a octavo y suele estar irrigado por una rama radicular que surge aproximadamente al nivel de T7. Los segmentos torácicos inferiores y lumbares superiores contienen la intu- mescencia lumbar y el plexo lumbosacro. Esta zona está irrigada por la arteria de Adamkiewicz (también llamada arteria radicularis magna), que surge de manera va- riable desde T8 a T12. La interrupción del flujo sanguíneo a través de esta arteria puede provocar isquemia medular y, posiblemente, daño neurológico permanente. Por esta razón, la localización de la arteria de Adamkiewicz es importante en cirugía espinal y otros procedimientos invasivos que pueden afectar su flujo sanguíneo (Mtui et al., 2021). 12 Arterias intrínsecas El riego arterial intrínseco de la médula espinal consiste en un sistema cen- trípeto (arterias espinales posteriores y los plexos anterolaterales) y un sistema cen- trífugo (arterias de los surcos anteriores). El sistema centrípeto está formado por arterias radiales dirigidas hacia adentro. El sistema centrípeto irriga las columnas blancas posteriores y el borde periférico de la médula espinal. El sistema centrífugo surge de las ramas de la arteria espinal anterior en el surco medial anterior de la arteria espinal anterior para dirigirse hacia los lados e irrigar sustancia gris y blanca adyacente (Gruener y Biller, 2008). Fisiología del flujo sanguíneo de la médula espinal La regulación del flujo sanguíneo de la médula espinal se ve afectado por cambios en la presión de oxígeno (pO2) y la presión de dióxido de carbono (pCO2). La hipercapnia es un trastorno en el que se produce un exceso de dióxido de car- bono (CO2) en el torrente sanguíneo. El CO2 es un gas que se produce como resul- tado del metabolismo celular normal y se elimina del cuerpo a través de los pulmo- nes. Sin embargo, en casos de hipercapnia, el cuerpo no es capaz de eliminar su- ficiente CO2, lo que conduce a una acumulación excesiva en la sangre. Existen mecanismos de autorregulación que permiten mantener constante la perfusión re- gional y total en la médula espinal (Grotta et al., 2021). La irrigación vascular espinal varía según el área de la médula, esto se debe a que la tasa metabólica (y por ende los requerimientos vasculares) son mayores en la sustancia gris (Marcus et al., 1977). De acuerdo con Masson et al. (2004), la irrigación espinal intrínseca se relaciona estrechamente con el área de sustancia gris de la médula espinal. Por lo tanto, se observa una mayor irrigación en las intu- mescencias cervical y lumbar en comparación con otras áreas. Esto significa que estas regiones son más susceptibles a sufrir embolias u obstrucciones trombóticas. Es importante mencionar que la médula se encuentra dentro del canal espi- nal, cuyas dimensiones son fijas. Un aumento en la presión en esta área puede 13 causar una disminución del flujo sanguíneo en la médula espinal y la isquemia sub- siguiente (Grotta et al., 2021). Lesión neurológica en el manejo quirúrgico de la escoliosis idiopática La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna vertebral que ocurre en los planos sagital, frontal y coronal. En particular, la escoliosis idiopática adolescente está presente cuando la deformidad se reconoce después de los 10 años, pero antes de la madurez esquelética (Azar, 2022). Su incidencia oscila entre el 0.47 % y 5.2 % (Al-Mohrej, 2022), lo que la convierte en la variedad más frecuente de escoliosis idiopática. La corrección quirúrgica está indicada en curvas torácicas mayores que 45º, dobles curvas mayores que 60º y curvas toracolumbares o lumbares mayores que 60º al final de la maduración esquelética o en curvas mayores que 40º en pacientes con raquis inmaduro o estadios de Risser menores que 3 (Talavera-Mosquera y López-Dolado, 2016). Se ha descrito que entre el 5 % y el 23 % de las personas pacientes sometidas a cirugías de corrección de escoliosis presentan complicacio- nes. Entre estas se encuentran: cardiopulmonares, abdominales, neurológicas, sepsis, tromboembolismos y la muerte, en 0.1 % de los casos (Menger et al., 2017). La lesión neurológica es una de las complicaciones más temidas, ya que pueden causar una variedad de consecuencias que van desde neuropraxias hasta parálisis completas. Epidemiología La prevalencia reportada de lesión neurológica durante la cirugía de correc- ción de la escoliosis varía de un autor a otro. En general, se han descrito cifras que van desde el 0.13 % al 1.4 % (Samtani et al., 2019; Pahys et al., 2009). Mecanismo de la lesión La lesión neurológica se puede presentar durante las maniobras de abordaje, instrumentación y corrección. Puede ser provocada por lesión traumática directa durante la colocación material de osteosíntesis (barras, tornillos, alambres, etc.), 14 por hematomas intrarraquídeos o por mecanismos indirectos de distracción o com- presión que supongan isquemia del tejido neural. Estas maniobras también pueden generar aumentos en la presión de los va- sos sanguíneos que conduce a una disminución del flujo sanguíneo e isquemia de los cordones medulares (Godoy et al., 2015; Pahys et al., 2009). Este mecanismo es el más frecuente (Ingelmo et al., 2010). Los déficits sensitivos se producen fundamentalmente por contusión o com- presión sobre los cordones posteriores del material de osteosíntesis, mien- tras que los déficits motores tienen lugar por lesiones isquémicas de la mé- dula espinal (Ingelmo et al., 2010, s. p.). La región medular más vulnerable a la isquemia es la anterolateral (por donde desciende la vía piramidal), irrigada por la arteria espinal anterior. Esta cir- culación irriga: “A neuronas y sinapsis que son más sensibles a la lesión por hipo- perfusión (p.e. anemia, hipotensión, compresión venosa) que la médula posterior, que además recibe flujo de las arterias segmentarias” (Ingelmo et al., 2010, s. p.). Asimismo, la prolongación excesiva de la hipotensión controlada (cifras ten- sionales medias <55 mmHg) que se utiliza para reducir las pérdidas sanguíneas puede conducir a hipoxia secundaria por disminución de la hemoglobina (Pahys et al., 2009). Factores de riesgo Los factores que se consideran de riesgo para lesiones neurológicas incluyen la edad del paciente antes de la cirugía, la causa de la escoliosis, lo grave de la deformidad y su grado de angulación, la clasificación funcional de la médula espinal, la ubicación de la intervención quirúrgica y el tipo de procedimiento quirúrgico que se haga. En un estudio reciente elaborado por Chen et al. (2020), se analizaron los posibles factores de riesgo preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios de 177 pacientes sometidos a procedimientos de corrección de deformidad espinal. En este se hace referencia a la clasificación funcional, un sistema que se basa en el 15 monitoreo neurofisiológico, la resonancia magnética y los síntomas neurológicos en el que las personas pacientes se clasifican en tres grupos (Yang et al., 2016): • Grupo A: médula espinal normal, potenciales evocados normales y sin sín- tomas neurológicos. • Grupo B: anomalías de la médula espinal o potenciales evocados anormales, pero sin síntomas neurológicos. • Grupo C: síntomas neurológicos con o sin anomalías de la médula espi- nal/potenciales evocados anormales. Los autores han documentado que las complicaciones neurológicas y las al- teraciones transoperatorias en los potenciales evocados fueron significativamente más altos en los grupos tipo B y C que en el grupo tipo A. Este estudio sugiere que las personas pacientes con síntomas clínicos preoperatorios o anomalías radiológi- cas son más susceptibles a la estimulación mecánica. De acuerdo con el mismo estudio, las personas pacientes con mayor edad son más propensas a presentar lesiones neurológicas. Es posible que la asimetría en el estrés a largo plazo al que se somete la columna sea responsable de la osifi- cación de las articulaciones pequeñas, la reducción de la flexibilidad de los múscu- los y ligamentos y la disminución de la tolerancia y capacidad de reparación de la médula espinal. Por otro lado, en un estudio retrospectivo realizado en China por Qiu et al. (2008), se revisaron 1373 casos en una misma institución. Las principales conclu- siones fueron las siguientes: • La incidencia de complicaciones neurológicas es mayor en pacientes con escoliosis congénita en comparación con la idiopática del adolescente. • La ocurrencia total de déficits neurológicos es mayor en pacientes que se sometieron a procedimientos combinados que en aquellos en los que se realizó únicamente un procedimiento posterior. Esta diferencia fue más re- presentativa en pacientes con escoliosis idiopática del adolescente, ya que 16 la incidencia en procedimientos combinados fue de un 3.85 % y de un 0.64 % en instrumentaciones posteriores. • La incidencia fue 1.94 % mayor en pacientes con hipercifosis (3.32 %) que en aquellos sin hipercifosis (1.38 %). Esta discrepancia se acentúa un 3.56 % en las personas pacientes con escoliosis idiopática del adolescente con hi- percifosis (4.17 %), en comparación con aquellos sin hipercifosis (0.61 %). • La incidencia es 2.24 % mayor en pacientes con curvas cuyo ángulo de Cobb es superior a 90º (3.69 %) que en aquellos con un ángulo inferior a 90° (1.45 %). • En la cirugía de revisión aumenta la incidencia de déficit neurológico en un 4.29 % en comparación con la intervención primaria (1.68 % vs. 5.97 %). Esta diferencia fue significativamente mayor en los casos con escoliosis idio- pática del adolescente, con una prevalencia 7.51 % mayor en las cirugías de revisión (8.33 %) que en los procedimientos primarios (0.82 %). Se considera que la localización y el tipo de cirugía se correlacionaron con la severidad y localización de la deformidad, ya que los casos con deformidades severas requieren osteotomías a niveles vertebrales más altos. Esto significa que se deben ejecutar procedimientos más invasivos, que requieren mayor disección y emplear técnicas ligadura o isquemia en zonas de menor tamaño (Chen et al., 2020). Síndrome del cordón anterior El síndrome de la arteria espinal anterior se describió por primera vez en 1906 por Spiller en un paciente con una vasculitis sifilítica (Canseco-Lima et al., 2002). La localización más común de las lesiones isquémicas de la médula espinal es el territorio irrigado por la arteria espinal anterior (ver Figura 5). La pérdida de perfusión sanguínea a este nivel produce infarto de los dos tercios anteriores de la médula espinal, lo que afecta las astas grises anteriores, los tractos espinotalámicos y los tractos piramidales (Grotta et al., 2021). 17 El síndrome clínico ocurre en el nivel de la columna donde ocurre la noxa y es más común en los niveles torácicos y lumbares (Hardy, 2021). Mientras que la paraparesia es una debilidad parcial de las extremidades inferiores, la paraplejia es la pérdida total o parcial de la función motora y sensorial de las extremidades infe- riores y de la pelvis. Ambas condiciones pueden provocar dificultades para caminar o mantenerse de pie. Suelen causarse por lesiones en la médula espinal a nivel torácico o lumbar, como lesiones traumáticas, infecciones o enfermedades degene- rativas. Esto se asocia con incontinencia o retención urinaria y rectal y una pérdida sensitiva para el dolor y la temperatura en el nivel espinal específico (Grotta et al., 2021). Debido a la preservación de las columnas posteriores, la propiocepción, el tacto suave y los sentidos de vibración casi siempre están intactos (Hardy, 2021). El diagnóstico se basa en síntomas compatibles característicos de la lesión, ade- más de estudios de imágenes. Sin embargo, existen casos en los que se requiere realizar pruebas de conducción para confirmar el diagnóstico. La resonancia mag- nética es el estudio de imágenes de mayor importancia, ya que permite llevar a cabo el diagnóstico, determinar la etología y descartar otros diagnósticos. Los hallazgos en la resonancia a incluyen imágenes hiperintensas en el nivel de la lesión. Sin embargo, la sensibilidad se limita, varía de 45 % al 73 % en la literatura. No obstante, la sensibilidad aumenta cuando se realizan imágenes en difusión (Quintana Ayala et al., 2020). Valoración preoperatoria Historial clínico y examen físico Para disminuir el riesgo de lesiones neurológicas, es importante llevar a cabo una evaluación médica completa, que incluya una historia clínica detallada y un examen físico para detectar comorbilidades que puedan aumentar el riesgo de le- siones neurológicas y anomalías en el tronco encefálico o la médula espinal (Pahys et al., 2009). 18 Es especialmente importante indagar sobre el uso crónico de anticonvulsi- vantes, ya que estos medicamentos pueden alterar la farmacocinética y farmacodi- námica de otros medicamentos, lo que incluye a los bloqueadores neuromuscula- res. Por lo tanto, es crucial que las personas profesionales en Medicina estén al tanto de cualquier medicación que tome el paciente para tomar decisiones informa- das y reducir los riesgos asociados con la cirugía. La escoliosis o cifosis pueden limitar la movilidad cervical normal, produ- ciendo dificultades durante la intubación traqueal. Se debe valorar los arcos de mo- vilidad del cuello y en caso de existir anomalías clínicas se recomienda efectuar proyecciones en flexión y extensión o tomografía computarizada (Goldfarb y Am- bardekar, 2021). Estudios Se debe contar con un hemograma para descartar anemias preoperatorias y tratarlas con hierro suplementario antes del acto quirúrgico. Además de pruebas de coagulación, función renal y grupo ABO y RH (Wu, 2020). En la literatura médica existe un consenso generalizado en recomendar una resonancia magnética (RM) preoperatoria en pacientes con ciertos tipos de esco- liosis, lo que incluye escoliosis congénita, escoliosis idiopática juvenil e infantil, mal- formaciones congénitas asociadas (cardíacas, pulmonares, faciales, gastrointesti- nales, displasias, entre otras) y aquellos pacientes con escoliosis idiopática del ado- lescente que presenten patrones de curva atípicos (como curvas torácicas superio- res izquierdas), cifosis torácica apical, curvaturas rápidamente progresivas, dolores de cabeza excesivos, dolor de espalda atípico o examen neurológico anormal (Pahys et al., 2009). Una RM preoperatoria ayuda a descartar posibles alteraciones morfológicas del sistema nervioso que puedan aumentar el riesgo de complicaciones durante la cirugía. Por lo tanto, se recomienda que las personas profesionales en Medicina consideren estos factores de riesgo al decidir si es necesario realizar una RM preoperatoria en pacientes con escoliosis. 19 Valoración pulmonar La escoliosis progresiva ocasiona un defecto restrictivo con disminución de la capacidad pulmonar y el volumen espiratorio forzado. La severidad del compro- miso respiratorio se ha relacionado con la gravedad en la angulación de la curva, el número de vértebras involucradas y la pérdida de la cifosis torácica normal (Goldfarb y Ambardekar, 2021). Por otro lado, la mayoría de las personas pacientes que se someten a cirugía para corregir la escoliosis idiopática no requieren ventilación mecánica después del procedimiento, puede ser necesario realizar la intubación en el posoperatorio en ciertos casos. Esto es especialmente cierto en pacientes con comorbilidades aso- ciadas, pérdidas sanguíneas importantes o procedimientos prolongados en decú- bito prono, los cuales pueden provocar edema de las vías respiratorias o lingual (Goldfarb y Ambardekar, 2021). Por lo tanto, es importante que las personas profe- sionales en Medicina evalúen cuidadosamente a las personas pacientes y estén preparados para llevar a cabo una intubación si se considera necesaria. Nutrición La optimización del estado nutricional antes de la cirugía puede beneficiar la cicatrización de heridas, disminuir el peligro de sepsis y permitir identificar a las personas pacientes con un mayor riesgo de hemorragia (Oetgen y Litrenta, 2017). Manejo intraoperatorio La preparación intraoperatoria cuidadosa es obligatoria para una interven- ción exitosa. Antes de la inducción, el cirujano debe discutir con el anestesista y el personal de neuromonitorización el procedimiento previsto y el tiempo quirúrgico. Para la inducción de la anestesia se utiliza Propofol intravenoso y una dosis única de relajante neuromuscular no despolarizante como rocuronio o vecuronio (Pahys et al., 2009). Se debe evitar el uso de succinilcolina, ya que está asociado con rabdomiólisis, hiperpotasemia y paro cardíaco en pacientes con miopatías, neu- ropatías y aquellos que se encuentran entre las 48 a 72 horas posteriores a una lesión de la médula espinal (Goldfarb y Ambardekar, 2021). 20 Normotermia Uno de los factores más importantes por considerar es el mantenimiento de la normotermia, que se refiere al estado normal de la temperatura corporal de un individuo, que oscila entre los 36.5 y 37.5 grados Celsius. Se demuestra que la hipotermia perioperatoria es un factor clave en el aumento de las pérdidas durante los procedimientos quirúrgicos mayores. Entre las estrategias para mantener la tem- peratura corporal se encuentra el uso del dispositivo de aire caliente forzado, man- tener el quirófano caliente hasta que el paciente se encuentre en posición y cubierto, además de aplicar líquidos intravenosos y hemoderivados calientes (Goldfarb y Am- bardekar, 2021). Se recomienda contar con algún dispositivo invasivo de monitoreo continuo de la temperatura central, además de dos accesos venosos periféricos y una línea arterial que permita monitorear la presión arterial (Oetgen y Litrenta, 2017). Monitoreo de la presión arterial y estrategias de preservación sanguínea No existe una definición clínica precisa de hipotensión intraoperatoria en ni- ños, aunque se observó que una presión arterial media inferior a 60 mmHg es la mejor definición y se correlaciona con el uso de vasopresores (Santana et al., 2020). La cirugía de fusión espinal en la población pediátrica supone importantes pérdidas sanguíneas para el paciente, ya que se requiere realizar una extensa di- sección de tejidos blandos. Estos procedimientos suelen ser largos y casi siempre se deben llevar a cabo instrumentaciones vertebrales u osteotomías (Oetgen y Li- trenta, 2017). La optimización del manejo sanguíneo en estos casos implica técnicas que abarcan los periodos preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio. En resumen, esta información esta presentada en la Tabla 1. En general, los objetivos de estas estrategias son minimizar las pérdidas o prevenir transfusiones alogénicas (Oetgen y Litrenta, 2017). Es esencial mantener una presión arterial adecuada para asegurar la perfusión de la médula espinal durante la cirugía, aunque se debe buscar un equilibrio para minimizar los daños intraoperatorios. Se ha reportado que una 21 presión arterial media inferior a 55 mmHg aumenta el riesgo de isquemia de la mé- dula espinal (Owen, 1999). Hipotensión controlada Se define como una reducción deliberada de la presión arterial sistólica a 80- 90 mmHg, una disminución de la presión arterial media (PAM) a 50-65 mmHg o una reducción del 30 % de la PAM inicial que el paciente pediátrico puede estar dentro del rango de 50 a 65 mmHg (Gregory y Andropoulos, 2020). Sin embargo, en la fusión espinal posterior, el sangrado óseo por decortica- ción es el que más contribuye con la pérdida de sangre. Esto se debe a que este es predominantemente venoso, las presiones arteriales más bajas pueden no ser tan efectivas para minimizar la pérdida de sangre (Brodsky et al., 1976). Por otro lado, la hipotensión controlada durante la cirugía de escoliosis puede mejorar la visuali- zación del campo quirúrgico y reducir los tiempos asociados. Es esencial mantener una perfusión adecuada tisular sistémica para evitar los riesgos asociados con la hipotensión sistémica y también es crucial mantener los umbrales de perfusión de la médula espinal. La monitorización de la médula espinal debe evaluarse cuidadosamente para detectar los efectos de la hipotensión y si los potenciales evocados disminuyen ante la hipotensión, se debe aumentar la presión arterial (Gregory y Andropoulos, 2020). Aproximadamente, 30 minutos antes de realizar las maniobras correctivas, el cirujano debe notificar al anestesiólogo que eleve gradualmente la presión arterial media a >70 mmHg para mantener la perfusión espinal durante la manipulación y corrección de la columna. Otra complicación de la hipotensión en la cirugía de fusión espinal es la neu- ropatía óptica isquémica. A pesar de estas preocupaciones, la literatura apoya el uso de la hipotensión controlada (Oetgen y Litrenta, 2017). 22 Monitoreo neurológico Antes de contar con la monitorización neurofisiológica, el método de desper- tar intraoperatorio o wake-up test de Stagnara descrito en 1973, era el que más se utilizaba para descartar la aparición de un nuevo déficit neurológico. Sin embargo, este método valora la integridad funcional del sistema motor, sin considerar el sis- tema sensitivo (Marchant et al., 2023). Método de despertar intraoperatorio Esta requiere reversión del bloqueo neuromuscular y disminución de la pro- fundidad de la anestesia. Además, hay riesgo de autoextubación, pérdida de vías periféricas, cambios en la posición segura, embolia grasa y recuerdo posoperatorio del evento (Spitzer et al., 2022). En la actualidad, esta prueba no se realiza de forma rutinaria, solo se reserva para ciertos casos que presentan alteraciones en los po- tenciales evocados (Gregory y Andropoulos, 2020). Pruebas neurofisiológicas relevantes en la cirugía espinal Potenciales evocados somatosensoriales (PESS) La comunicación entre las células del sistema nervioso se produce mediante la generación de actividad eléctrica y la transmisión de señales químicas. Los estu- dios neurofisiológicos se enfocan en capturar y analizar estas señales eléctricas, conocidas como potenciales de acción, que son fundamentales en los procesos fi- siológicos del sistema nervioso y sus conexiones (Marchant et al., 2022; López Qui- rós, 2022). Mediante el uso de electrodos en distintas regiones anatómicas, estas seña- les se registran y se trasmiten a través de cables para después interpretarse clíni- camente. Esto permite la evaluación intraoperatoria de la función de la médula es- pinal a través de la retroalimentación en tiempo real de los tractos sensoriales, los tractos motores y las raíces nerviosas individuales (Charalampidis et al., 2020). El monitoreo de PESS se informó por primera vez por Nash et al. (1977) como método de la monitorización intraoperatoria de la columna vertebral. Este con- siste en estímulos eléctricos bipolares, efectuados de manera repetida en varios 23 nervios periféricos que producen una despolarización de la membrana neuronal. El estímulo se propaga del nervio periférico al plexo nervioso, pasa por el ganglio de la raíz dorsal y asciende por los axones de los tractos dorso-mediales (columnas posteriores) de la médula espinal, a la corteza contralateral (López Quirós, 2022). Estos permiten la monitorización de las vías sensoriales y la detección de cambios neurológicos perioperatorios con excelente fiabilidad (Nuwer et al., 1995). Las variables medidas para los PESS incluyen tanto la altura de la respuesta (am- plitud) como el tiempo que tarda la respuesta en viajar, desde la periferia hasta el sistema nervioso central (latencia). Los cambios significativos incluyen una reduc- ción en la amplitud de ≥50 % o un aumento en la latencia de ≥10 % (Gregory y Andropoulos, 2020). Aunque los PESS se monitorizan continuamente durante la cirugía, su inter- pretación requiere una suma temporal, lo que puede retrasar la detección de un cambio de señal hasta 16 minutos (Charalampidis et al., 2020). Los PESS pueden verse afectados por los agentes anestésicos, sobre todo el óxido nitroso y los fármacos inhalados, ya que estos provocan una disminución de la amplitud y un aumento de la latencia. Por otro lado, se demuestra que los agentes anestésicos intravenosos tienen menos efecto sobre los PESS, por lo que es preferible utilizar anestesia intravenosa total con Propofol o Midazolam combina- dos con un opioide. Se recomienda el uso de monitores de profundidad de aneste- sia, pues un plano de anestesia demasiado profundo disminuirá la capacidad de obtener monitores neurofisiológicos fiables. Los bloqueadores neuromusculares no tienen efecto sobre los PESS, pero eliminarán la capacidad de obtener PEM (Gre- gory y Andropoulos, 2020). Potenciales evocados motores transcraneales (PEM) Según López Quirós (2022): La activación de las vías de señalización motoras permite cuantificar la rela- ción entre un estímulo cortical y la respuesta motora, brindando así informa- ción acerca del aparato motor/efector completo: las áreas corticales y vías 24 motoras involucradas, y especialmente el tracto corticoespinal (p. 16). Este tipo de estudio se realiza mediante la colocación de electrodos sobre el giro precentral, los cuales permiten estimular eléctricamente la neurona motora su- perior y, por lo tanto, generar una señal que se transmite a través de las vías moto- ras. Esta señal viaja desde los ganglios basales hasta las pirámides, pasando por el tracto corticoespinal y haciendo sinapsis con la motoneurona inferior que, a la vez, se conecta con el nervio periférico para producir contracción muscular. Este proceso permite evaluar la función de las vías motoras y su relación con la actividad cortical, lo que resulta útil para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades neu- romusculares. “El potencial de acción inducido por la contracción muscular se puede medir a través de electrodos de registro, analizando su latencia y amplitud” (López Quirós, 2022, p. 17). A diferencia de los PESS, donde la pérdida de señal es un identificador uni- versal de la alteración del estado neurológico, los PEM permiten identificar cambios significativos en la función motora a través de los siguientes tres criterios (Spitzer et al., 2022): • Técnica de amplitud: consiste en la disminución de la amplitud (generalmente alrededor del 60 %-80 %) con respecto a un estímulo determinado previa- mente. Se considera el método más común. • Técnica de umbral: analiza el estímulo mínimo necesario para provocar una respuesta, donde un aumento significativo de 100 voltios en la respuesta puede indicar cambios en la función motora. • Técnica de todo o nada: permite tanto el aumento del umbral de estímulo como la disminución de la amplitud siempre que las respuestas sean repro- ducibles y registrables. Esta técnica se basa en la ausencia total de res- puesta de PEM previamente evocables. Debido a la limitación en la irrigación sanguínea de la sustancia gris de la médula, el PEM obtenido mediante la estimulación eléctrica transcraneal es el indi- cador más sensible para detectar la isquemia medular (Spitzer et al., 2022). 25 Muchos estudios han examinado el efecto del monitoreo de PEM en la ciru- gía correctiva medular. En todos ellos se reportó que la pérdida permanente o tran- sitoria de PEM tiene correlación con la disfunción motora de larga data (Dikmen et al., 2021). Las principales contradicciones relativas para el monitoreo PEM incluyen epi- lepsia, lesión de la corteza, defectos en el cráneo, alta presión intracraneal, apara- tos intracraneales (electrodos, clip vascular y shunts), marcapasos cardíaco y otros implantes (Marchant et al., 2023). Con base en la amplia literatura que respalda el uso del monitoreo neuroló- gico intraoperatorio (IONM) en pacientes con escoliosis idiopática adolescente, se estableció que ambas técnicas de neuromonitoreo, PESS y PEM, presentan venta- jas únicas y complementarias. Por lo tanto, el uso combinado de ambas técnicas de manera rutinaria se considera el estándar de oro actual (Spitzer et al., 2022). Descripción del caso clínico Durante el seguimiento con duración de 5 años de una paciente con escolio- sis idiopática adolescente, se encontró una curvatura torácica proximal principal de más de 100 grados, así como curvaturas torácicas y lumbares rígidas. Por esto, se determinó que el tratamiento quirúrgico era necesario, utilizando instrumentación posterior con tornillos transpediculares y barras desde T2 a L4. Asimismo, la pa- ciente había alcanzado la suficiente madurez sexual (tenía 2 años desde la me- narca) y esquelética (Tanner 4 y Risser 5). Para fines de este trabajo, se realiza una valoración preoperatoria por el equipo de columna pediátrica del Servicio de Ortopedia. Durante esta evaluación, se realizan las siguientes intervenciones como parte de protocolo del servicio: 1. Historia clínica detallada del paciente, en la que se descartan comorbilida- des, tratamientos preexistentes y alergias a medicamentos. Fecha de me- narca, como anotado previamente 2 años. 2. Examen físico completo, en que se excluyen malformaciones congénitas, le- siones de tejidos blandos y se descartan procesos sépticos agudos. Además, 26 se hace el examen neurológico completo para descartar la presencia de le- sión neurológica previa. 3. Valoración de imágenes: o Radiografía anteroposterior (AP) y lateral de la columna vertebral com- pleta, incluida la pelvis. o Radiografías con maniobra de flexión y extensión, conocidas como radio- grafías bending, para evaluar la movilidad de la columna vertebral y de- terminar si la curvatura de la escoliosis es estructurada o no estructurada. o Tomografía axial computarizada (TAC), se utiliza para evaluar la anato- mía de la columna vertebral, lo que incluye la forma y magnitud de la curvatura, la posición y tamaño de las vértebras. Lo anterior tiene el fin de que se determine la técnica quirúrgica más adecuada para corregir la curvatura y planificar la colocación precisa de los implantes quirúrgicos. o Resonancia magnética, se utiliza para estudiar los tejidos blandos cerca- nos a la columna vertebral, como los discos intervertebrales, ligamentos y músculos, la médula espinal y las raíces nerviosas, con el objetivo de descartar anomalías espinales asociadas con lesiones en la médula es- pinal. 4. Se solicitaron y revisaron exámenes de laboratorio completos, incluidos el test de COVID-19 y grupo ABO y RH. 5. Se realizó el planeamiento preoperatorio, abordaje, técnica quirúrgica y se determinó cuales materiales se utilizan, así como las mediciones radiológi- cas pertinentes para determinar el posible tamaño de los tornillos y se com- prueba la disponibilidad de estos. 6. Se coordinaron con el banco de sangre las reservas de hemocomponentes y se confirmó la disponibilidad de estos. 7. Se solicitó la valoración preoperatoria por pediatría, en la que se descartan otras comorbilidades médicas. Además, se realizó una valoración 27 cardiopulmonar completa y se revisaron nuevamente las pruebas de labora- torio. Se descarta la presencia de anemia, coagulopatías y procesos sépticos agudos (incluida la prueba COVID-19 para descartar infección asintomática). 8. Se efectuó interconsulta con el servicio de anestesia pediátrica y se comentó el caso. 9. Se realizó coordinación con el servicio de cuidados intensivos, para que este servicio conociera el caso y se cuente con disponibilidad de espacio en la unidad para recibir al paciente en el posoperatorio inmediato. 10. Se comprobó la disponibilidad del equipo y el personal de neuromonitoreo transoperatorio con el servicio de fisiatría y se discutió el caso con estos. 11. Se realizó la orden de internamiento de la paciente para el día antes de la cirugía. 12. Se verificó que el estado nutricional de la paciente fuera el adecuado. 13. Se realizaron las recetas para el antibiótico prequirúrgico profiláctico. Durante la intervención quirúrgica, que se llevó a cabo bajo control neurofi- siológico, se realizó un abordaje longitudinal después de lo largo de la línea media desde el nivel T2 hasta el L4. Durante la cirugía, la paciente presentó un sangrado copioso, lo que requirió una hemostasia exhaustiva y un control cercano de la vole- mia por parte del anestesiólogo. Durante la disección por planos y liberación del periostio de las apófisis es- pinosas, láminas, articulaciones facetarias y apófisis transversas en todos los nive- les no se reportaron alteraciones en el neuromonitoreo. Sin embargo, durante la colocación de los transpediculares, anestesia soli- citó detener procedimiento, ya que la paciente cursaba con hipotensión transitoria. Se interrumpió la instrumentación y en este momento se describe una caída de todos los potenciales motores evocados, por lo que se procede a corroborar la po- sición adecuada de los tornillos colocados mediante fluoroscopía y se comprueba 28 mediante estimulación eléctrica que ningún tornillo se encontraba en contacto con estructuras nerviosas. Enseguida, el personal de anestesia indica recuperación hemodinámica, por lo que se continúa proceso de instrumentación. No se identifican alteraciones y el fisiatra indica que se puede continuar por lo que se inicia proceso de reducción segmentaria. Durante la intervención quirúrgica, se realizó una nueva prueba de los torni- llos sin observar datos de irritación medular ni radicular. Posteriormente, se llevó a cabo la prueba del despertar en los miembros inferiores, la cual no obtuvo res- puesta, lo que llevó a realizar una descompresión posterior y una osteotomía de Smith-Petersen en el ápex de la curva torácica principal para determinar si había compresión. Sin embargo, durante la intervención no se observaron cambios signi- ficativos. Se decide ampliar la descompresión para disminuir la tensión medular, sin obtener respuesta. Por esto, se decide suspender la instrumentación, quitar la re- ducción inicial y se fijan únicamente 4 tornillos izquierdos y 5 derechos al ápex donde está la descompresión para evitar inestabilidad. Se realizó nuevo test des- pertar sin respuesta en miembros inferiores. La paciente se trasladó a la unidad de cuidados intensivos, donde se admi- nistraron esteroides y se documentó nueva caída en la hemoglobina y plaquetas, por lo que solicitó otra transfusión. En total, se estima que el sangrado quirúrgico masivo de la paciente fue de 8 l, la misma requirió transfusión de aproximadamente 9 unidades de glóbulos rojos empacados (5 l), 1 pool de plaquetas, 4 unidades de plasma fresco congelado y una unidad de crioprecipitados. Una vez que la paciente se encontraba hemodinámicamente estable, sin ventilación mecánica ni vasopresores, se documentaron hipoestesias y parálisis flá- cida con ausencia de reflejos sacros y osteotendinosos en los miembros inferiores. Ante la falta de evidencia transoperatoria de lesión mecánica sobre médula se de- cidió descartar lesión isquémica medular mediante resonancia magnética. 29 La resonancia magnética no mostró datos de compresión ni sección medular mecánica. Los hallazgos de esta fueron únicamente cambios inflamatorios de la musculatura perivertebral, líquido después de las láminas dorsales y edema de te- jidos blandos grasos posteriores. En los días siguientes al posoperatorio la paciente recibió terapia en cámara hiperbárica y un programa rehabilitador intensivo consistente en fisioterapia. Ade- más, se brindó acompañamiento psicológico a la paciente y su familia. A pesar de esto, en un estudio realizado a posteriori, se documentó ausencia de señales en todo el trayecto motor espinal. De esta forma, el diagnóstico de infarto del asta anterior de la médula espinal ha sido reportado. 30 Discusión Según la literatura publicada sobre la correlación con el caso clínico, se evi- dencia que la hipotensión, causada por el sangrado intraoperatorio, conduce a una disminución de la perfusión en las regiones más sensibles de la médula espinal, en particular en el asta anterior. La paciente no contaba con otras patologías asociadas con su escoliosis que supusieran un aumento en el riesgo para la lesión neurológica por isquemia. Sin embargo, en este trabajo se identificó que contaba con múltiples factores de riesgo, entre estos curvaturas estructuradas superiores a 100 grados, deformidad cifótica asociada, además de una clasificación de la columna tipo B. Con base en las características de su deformidad, requería de la intervención qui- rúrgica y corrección en la mayoría de los segmentos medulares de la columna ver- tebral. Es importante destacar que preoperatoriamente y transoperatoriamente se tomaron las medidas que se recomiendan en la literatura para reducir este tipo de complicaciones. Esto permite deducir que el factor determinante de más relevancia en el riesgo de la lesión neurológica parecieran ser las cualidades de la deformidad espinal y su tiempo de evolución. 31 Conclusiones La tasa metabólica y los requerimientos vasculares son superiores en la sus- tancia gris que en la blanca. La irrigación espinal es directamente proporcional al área de sustancia gris. Por lo tanto, es mayor en los abultamientos cervical y lumbar, lo que convierte las noxas isquémicas en las más sensibles. Los factores de riesgo para la lesión neurológica son una mayor preoperato- ria, escoliosis neuromuscular, curvas con angulación mayor que 90 grados, presen- cia de hipercifosis, clasificación funcional tipo b y c y en procedimientos combinados y de revisión. La isquemia del territorio irrigada por la arteria espinal anterior produce in- farto de los dos tercios anteriores de la médula espinal. Lo anterior afecta las astas grises anteriores, los tractos espinotalámicos y los tractos piramidales. La presentación clínica del síndrome del cordón anterior como paraparesia o paraplejia (con o sin dolor) que respeta las extremidades superiores asocia inconti- nencia o retención urinaria y rectal y una pérdida sensitiva para el dolor y la tempe- ratura en el nivel espinal específico. El factor determinante de más relevancia en el riesgo de la lesión neurológica pareciera ser las cualidades de la deformidad espinal y su tiempo de evolución. 32 Bibliografía Al-Mohrej, O. A.; Aldakhil, S. S.; Al-Rabiah, M. A. y Al-Rabiah, A. M. (2020). Surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis: Complications. Annals of Medicine and Surgery (2012), 52, 19-23. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2020.02.004 Andropoulos, D. B. (2020). Gregory pediatric anesthesia (6th edition). Wiley- Blackwell. Aparicio-Morales, A.; Fiallo, Y. y González, A. (2020). Hipotensión controlada en cirugía espinal. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología, 34. Azar, F. M. y Beaty, J. H. (Eds.). (2022). Cirugía Ortopédica (14.a ed.). Elsevier. Bowen, B. C. y Pattany, P. M. (1999). Vascular anatomy and disorders of the lumbar spine and spinal cord. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America, 7(3), 555-571. Brodsky, J. W.; Dickson, J. H.; Erwin, W. D. y Rossi, C. D. (1976). 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Tablas Tabla 1 Estrategias de conservación de sangre para el manejo quirúrgico de la escoliosis Estrategia Minimizar la pérdida de sangre Prevención de la transfusión alogénica Intervenciones preoperatorias - Suplementos de hierro, eritropoyetina, predo- nación autóloga Prácticas anestésicas Hipotensión controlada, bloqueo epidural, hemo- dilución normovolémica aguda - Agentes farmacológicos Agentes antifibrinolíti- cos, desmopresina - Técnicas quirúrgicas Productos hemostáticos, Sistema Aquamantys (Medtronic) Salvamento celular in- traoperatorio Intervenciones posoperatorias - Disparadores fisiológi- cos de transfusión, au- tólogo 41 Anexo 2. Figuras Figura 1 Ilustración de la anatomía macroscópica de la médula espinal y las raíces nervio- sas espinales Nota. Tomado de Moore (2013). 42 Figura 2 Organización de las astas anteriores de la médula espinal Nota. Tomado de Mtui (2021). Figura 3 Anatomía transversal de la sustancia gris de la médula espinal Nota. Tomado de Mtui (2021). 43 Figura 4 Anatomía de la red colateral: vista sagital (B1) y dorsal (B2) Nota. Tomado de Grotta et al. (2021). 44 Figura 5 Arterias de la médula y las raíces nerviosas Nota. Tomado de Mtui (2021). 45 Figura 6 Arterias longitudinales de la médula espinal Nota. Tomado de Grotta et al. (2021). 46 Figura 7 Arterias intrínsecas de la médula espinal Nota. Tomado de Grotta et al. (2021). Figura 8 Caracterización del síndrome del cordón anterior Nota. Tomado de Incomplete spinal cord syndromes (s. f .). FirmaElena FirmaDaniel 2023-04-12T14:55:33-0600 ANA ELENA REDONDO CAMACHO (FIRMA) 2023-04-12T14:55:59-0600 DANIEL ALBERTO GONZALEZ MONGE (FIRMA) 2023-04-20T23:19:17-0600 ESTEBAN ZAMORA ESTRADA (FIRMA) 2023-04-26T12:19:57-0600 MAX DANIEL MENDEZ SALAZAR (FIRMA) 2023-04-27T15:16:22-0600 JAIRO GARCIA GUTIERREZ (FIRMA) 2023-05-04T08:55:45-0600 MARIA FERNANDA BOLAÑOS SOLIS (FIRMA)