I UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD DE LA DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO: ESTUDIO RETROSPECTIVO EN EL CENTRO DE DETECCIÓN TEMPRANO DE CÁNCER (2017-2024) Tesis de Graduación sometida a la consideración del comité de la Especialidad en Gastroenterología para optar por el grado y título de Especialista en Gastroenterología Dra. Karina María Hidalgo Morales San José, Costa Rica Diciembre, 2024 II Dedicatoria Dedico este trabajo con todo mi amor a mis padres y a mi novio, por su amor incondicional, su apoyo constante y por enseñarme, con su ejemplo, la importancia de la perseverancia y la dedicación. Gracias por ser mi fuente de inspiración diaria, por su esfuerzo, sacrificio y, sobre todo, por su amor. A mi abuelito Avo , quien siempre me ha impulsado a crecer y a ser mejor cada día, no solo en lo académico, sino también en lo personal. Gracias por tu amor, cariño y sabiduría. También quiero dedicar esta tesis a la Dra. Ana Lorena Madrigal Méndez, una mujer excepcional que, desde el primer día, me inspiró y me transmitió su amor y pasión por la endoscopía y el tercer espacio. Con profunda gratitud y admiración, dedico este logro a su memoria. III Agradecimientos Agradezco a todos mis profesores, quienes han sido una parte fundamental en mi formación profesional. Sin embargo, quiero hacer un reconocimiento especial a la Dra. Andrea Alfaro Benavides, al Dr. Farhad Rezvani Monge y al Dr. Jorge Vargas Madrigal, quienes han sido mis guías en mis primeros pasos en la endoscopía del tercer espacio. Gracias por compartir su conocimiento, por su apoyo constante y por inspirarme a seguir creciendo. Su confianza en mí ha sido invaluable y me ha motivado a seguir adelante con dedicación y pasión. IV V Tabla de contenido DEDICATORIA ........................................................................................................................................................... II AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................................................... III RESUMEN ............................................................................................................................................................... VII ANEXOS ................................................................................................................................................................... IX LISTA DE TABLAS ....................................................................................................................................................... IX LISTA DE GRÁFICOS .................................................................................................................................................... X LISTA DE FIGURAS ...................................................................................................................................................... XI LISTA DE ABREVIATURAS .......................................................................................................................................... XII INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................... XIV JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................................................ 1 OBJETIVOS ................................................................................................................................................................ 2 OBJETIVO GENERAL ..................................................................................................................................................... 2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................................................................. 2 MARCO TEÓRICO ..................................................................................................................................................... 3 I. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER GÁSTRICO EN EL MUNDO Y COSTA RICA .......................................... 3 II. FACTORES DE RIESGO PARA EL CÁNCER GÁSTRICO ........................................................................... 3 III. GENERALIDADES DEL CÁNCER GÁSTRICO ............................................................................................. 6 I. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TIPOS HISTOLÓGICOS DEL CÁNCER GÁSTRICO ....................................... 6 IV. CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER GÁSTRICO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS .................................. 10 A. CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER GÁSTRICO SEGÚN HISTOLOGÍA ............................................................................ 10 V. CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER GÁSTRICO SEGÚN TIPO MACROSCÓPICO ...................................... 15 A. CÁNCER GÁSTRICO DE TIPO TEMPRANO ............................................................................................................ 15 B. CÁNCER GÁSTRICO DE TIPO AVANZADO ............................................................................................................ 16 VI VI. CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER GÁSTRICO SEGÚN PROFUNDIDAD DE LA INVASIÓN TUMORAL 17 VII. CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER GÁSTRICO SEGÚN LOCALIZACIÓN DEL TUMOR ......................... 20 VIII. DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA ............................................................................................ 21 A. PRINCIPIOS DE LA DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA ............................................................................... 21 B. CRITERIOS SEGÚN JGCA DEL 2018 PARA DSE ............................................................................................... 22 C. CRITERIOS SEGÚN JGCA DEL 2021 PARA DSE ............................................................................................... 24 IX. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA CONVENCIONAL DE DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA 25 X. CURABILIDAD DE LA DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA ........................................................ 28 XI. EFECTOS ADVERSOS DE LA DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA ......................................... 32 A. SANGRADO POST-DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA .............................................................................. 32 FACTORES DE RIESGO PARA SANGRADO POST-DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA............................................. 33 MÉTODOS PREVENTIVOS DE SANGRADO POST-DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA ........................................... 34 B. PERFORACIÓN ................................................................................................................................................... 35 C. NEUMOPERITONEO CON COMPROMISO CLÍNICO................................................................................................. 36 D. NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN ASOCIADA A DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA .......................................... 36 E. MUERTE ASOCIADA A DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA .......................................................................... 37 XII. MATERIALES Y MÉTODOS......................................................................................................................... 38 A. TIPO DE ESTUDIO Y POBLACIÓN ......................................................................................................................... 38 B. DISEÑO DEL ESTUDIO......................................................................................................................................... 38 C. CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS .................................................................................................................... 42 D. CONSIDERACIONES ÉTICO-LEGALES .................................................................................................................. 43 E. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .......................................................................................................................... 43 XIII. RESULTADOS.............................................................................................................................................. 45 XIV. DISCUSIÓN .................................................................................................................................................. 62 XV. CONCLUSIÓN ............................................................................................................................................... 65 XVI. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................ 66 XVII. REVISIÓN FILOLÓGICA ............................................................................................................................ 73 VII Resumen Introducción: El cáncer gástrico es una de las neoplasias más prevalentes y mortales a nivel mundial. La detección temprana en pacientes seleccionados permite el uso de técnicas de resección endoscópicas avanzadas, como la disección submucosa endoscópica (DSE), un tratamiento bien establecido para el cáncer gástrico temprano. Sin embargo, faltan datos locales y regionales sobre su efectividad y seguridad. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la seguridad y efectividad de la DSE en lesiones tempranas. Pacientes y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo revisando los expedientes clínicos de 54 pacientes sometidos a DSE entre enero de 2017 y enero de 2024. Los pacientes fueron clasificados según criterios como edad, género, antecedentes de infección por H. pylori y antecedentes heredofamiliares, así como la histología pre y post DSE. Se evaluaron aspectos como el grado de diferenciación, clasificación morfológica, localización del tumor, profundidad endoscópica y criterios para DSE. También se consideró la resección en bloque, estado de márgenes (R0), profundidad patológica y clasificación de eCura, además de registrar complicaciones como perforaciones, sangrado y mortalidad. Resultados: Se incluyeron 54 pacientes (57% hombres y 43% mujeres) con una edad promedio de 68 ± 9,6 años. La mayoría de los tumores eran intestinales o displasias de alto grado, con más del 90% bien diferenciados y 83% limitados a la mucosa. La localización más frecuente fue en el cuerpo gástrico inferior (42,6%). El 74,1% cumplía criterios absolutos para DSE. Todos los casos fueron resecados en bloque, con márgenes negativos en el 87%. Según el sistema de clasificación eCura, el 70.5% fueron catalogados como eCura A y 13.6% como eCura B. Se encontraron diferencias significativas entre la histología previa y posterior (p = 0,001). Solo el 11% de los pacientes presentó complicaciones, siendo las más comunes perforación (3,7%) y sangrado inmediato (7,4%), todas tratadas endoscópicamente de manera exitosa. Conclusión: La DSE demostró ser un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento del cáncer gástrico temprano en la población. Los resultados sugirieron que esta técnica puede ser una alternativa viable a métodos quirúrgicos más invasivos, con bajas tasas de complicaciones y buenos resultados histológicos. Este estudio ofreció información valiosa para la práctica clínica en la detección y tratamiento del cáncer gástrico temprano en la región. Palabras clave: Cáncer gástrico temprano, disección submucosa endoscópica, detección temprana, seguridad, efectividad, clasificación eCura , complicaciones. VIII Abstract Introduction: Gastric cancer is one of the most prevalent and deadly malignancies worldwide. Early detection in selected patients enables the use of advanced endoscopic resection techniques, such as endoscopic submucosal dissection (ESD), a well-established treatment for early gastric cancer. However, local and regional data on its effectiveness and safety are lacking. This study aimed to evaluate the safety and effectiveness of ESD in early lesions. Patients and Methods: A retrospective study was conducted by reviewing the medical records of 54 patients who underwent ESD between January 2017 and January 2024. Patients were classified based on criteria such as age, gender, history of H. pylori infection, and family history, as well as pre- and post-ESD histology. Variables evaluated included degree of differentiation, morphological classification, tumor location, endoscopic depth, and criteria for ESD. Additional factors assessed were en bloc resection, margin status (R0), pathological depth, and eCura classification. Complications such as perforations, bleeding, and mortality were also recorded. Results: A total of 54 patients (57% male and 43% female) with a mean age of 68 ± 9.6 years were included. Most tumors were intestinal or high-grade dysplasia, with over 90% well- differentiated and 83% confined to the mucosa. The most frequent location was the lower gastric body (42.6%). Absolute criteria for ESD were met in 74.1% of cases. All cases were resected en bloc, with negative margins in 87%. According to the eCura classification system, 70.5% were categorized as eCura A and 13.6% as eCura B. Significant differences were found between pre- and post-ESD histology (p = 0.001). Only 11% of patients experienced complications, the most common being perforation (3.7%) and immediate bleeding (7.4%), all of which were successfully managed endoscopically. Conclusion: ESD proved to be a safe and effective procedure for the treatment of early gastric cancer in this population. The results suggest that this technique can be a viable alternative to more invasive surgical methods, with low complication rates and favorable histological outcomes. This study provides valuable information for clinical practice in the detection and treatment of early gastric cancer in the region. Keywords: Early gastric cancer, endoscopic submucosal dissection, early detection, safety, effectiveness, eCura classification, complications. IX Anexos Lista de Tablas Tabla 1. Clasificación Japonesa de Cáncer gástrico 15ª según histología ………………………………10 Tabla 2. Clasificación de profundidad de la invasión tumoral del cáncer gástrico ………………………19 Tabla 3. Variables estudiadas ……………………………………………………………………………38-42 Tabla 4. Características demográficas y clínicas ………………………………………………………….47 Tabla 5. Características del tumor …………………………………………………………………………...50 Tabla 6. Resección en bloque y estado de los márgenes …………………………………………………52 Tabla 7. Características del tumor según estado de los márgenes……………………………………….53 Tabla 8. Distribución según histología pre y post DSE …………………………………………………….55 Tabla 9. Profundidad de la lesión patológica……………………………………………………………......56 Tabla 10. Distribución según clasificación de eCura……………………………………………………….57 Tabla 11 . Clasificación eCura: Características Patológicas y Manejo Clínico………………………......57 Tabla 12. Distribución de las complicaciones……………………………………………………………… 59 Tabla 13. Métodos de resolución de las complicaciones………………………………………………..... 59 Tabla 14. Características clínicas según presencia de complicaciones………………………………... 60 Tabla 15. Área de la neoplasia de los pacientes según presencia de sangrado inmediato…………... 61 X Lista de Gráficos Gráfico 1. Distribución según género………………………………………………………………………...45 Gráfico 2. Distribución según grupo de edad……………………………………………………………….46 Gráfico 3. Distribución según procedimientos anuales…………………………………………………….48 Gráfico 4. Distribución según histología del tumor previo a DSE………………………………………….50 Gráfico 5. Distribución según localización del tumor……………………………………………………….51 Gráfico 6 . Distribución según morfología del tumor………………………………………………………..51 Gráfico 7. Distribución según histología pre y post DSE…………………………………………………..54 Gráfico 8. Distribución según presencia de complicaciones………………………………………………58 XI Lista de Figuras Figura 1. Diagrama de las capas gástricas…………..………………………………………………………9 Figura 2. Patrón de crecimiento y desarrollo del cáncer gástrico de tipo indiferenciado………………..11 Figura 3. Patrón de crecimiento y desarrollo del cáncer gástrico de tipo indiferenciado………………..12 Figura 4. Patrón de crecimiento y desarrollo del cáncer gástrico de tipo diferenciado………………….13 Figura 5. Clasificación macroscópica del cáncer gástrico temprano………………..……………………16 Figura 6. Clasificación macroscópica del cáncer gástrico avanzado………………..……………………17 Figura 7. Estructura de las capas gástricas del estómago por invasión tumoral…………………………18 Figura 8. Signo de no extensión………………..………………..………………..………………..………..19 Figura 9. Morfología de los pliegues gástricos………………..………………..…………………………...20 Figura 10. Distribución del estómago según localización tumoral. ………………..……………………...20 Figura 11. Criterios absolutos y extendidos según JGCA 2018, 5.ª edición para DSE…………………23 Figura 12. Secuencia de pasos para la DSE………………..………………..………………..…………..28 Figura 13. Algoritmo de tratamiento después de la ESD según clasificación eCura…………………….32 Figura 14. Cierre de perforaciones………………..………………..………………..………………………35 XII Lista de Abreviaturas C-WLI: Imágenes de luz blanca convencional CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social CDTC: Centro de Detección Temprana del Cáncer en el Hospital Dr. Maximiliano Peralta CEC: Comité Ético Científico CE: Cromo endoscopía CG: Cáncer gástrico CGA: Cáncer gástrico avanzado CGT: Cáncer gástrico temprano CONIS: Consejo Nacional de Investigación en Salud DAG: Displasia de alto grado DBG: Displasia de bajo grado DSE: Disección submucosa endoscópica EDUS: Expediente digital único en salud EGD: Gastroscopía GIST: Tumores Estromales Gastrointestinales HMP: Hospital Maximiliano Peralta IMC: Índice de Masa Corporal JICA: Agencia de Cooperación Internacional de Japón JGES: Sociedad Japonesa de Gastroenterología y Endoscopía L: Cuerpo gástrico inferior LNM: Invasión linfovascular M: Cuerpo gástrico medio MGL: Metástasis en los ganglios linfáticos M-NBI: Magnificación-Imágenes de banda estrecha XIII MI: Metaplasia intestinal Muc: Adenocarcinoma mucinoso Pap: Adenocarcinoma papilar Por: Adenocarcinoma pobremente diferenciado RE: Resección endoscópica RME: Resección mucosa endoscópica Sig: Adenocarcinoma de células en anillo de sello Tub: Adenocarcinoma tubular U: Cuerpo gástrico superior UCR: Universidad de Costa Rica UGE: Unión esófago gástrica OMS: Organización Mundial de la Salud VEB: Virus de Epstein-Barr XIV Introducción El cáncer gástrico (CG) es una de las neoplasias más prevalentes y mortales a nivel nacional y mundial y ocupa el quinto lugar en frecuencia y la cuarta causa de muerte por cáncer, según el Globocan 2022 1. La detección temprana del CG es crucial, ya que puede incrementar la tasa de supervivencia a cinco años a más del 90%.2-3 En pacientes seleccionados, esto facilita la utilización de técnicas endoscópicas avanzadas mínimamente invasivas, como la disección submucosa endoscópica (DSE), que fue desarrollada en Japón en la década de 1990. La DSE se ha consolidado como un método eficaz para tratar neoplasias tempranas en el tracto gastrointestinal, lo cual ha permitido la resección en bloque de la lesión y la evaluación patológica de los márgenes verticales y horizontales, elementos clave para determinar la curabilidad según el sistema estandarizado de eCura. Este estudio tiene como objetivo evaluar la efectividad y seguridad de la DSE gástrica, así como analizar características clínicas y demográficas de los pacientes con lesiones neoplásicas gástricas resecadas mediante esta técnica en el tratamiento del cáncer gástrico en el Centro de Detección Temprana del Cáncer del Hospital Dr. Maximiliano Peralta de Cartago. 1 Justificación A nivel nacional, actualmente no se cuenta con datos estadísticos locales ni regionales sobre la efectividad y seguridad de la DSE en pacientes diagnosticados con Cáncer Gástrico Temprano (CGT). Esta carencia de información representa una brecha significativa en el conocimiento y la práctica clínica, que impide la adopción de decisiones informadas basadas en evidencia local. Ante esta necesidad, la presente investigación busca generar datos estadísticos sobre la efectividad y seguridad de la DSE como primera opción terapéutica en el manejo del CGT. Este trabajo de investigación no solo contribuye al avance de las tecnologías y tratamientos disponibles, sino también permite una evaluación crítica de la DSE en el contexto costarricense. Esto es especialmente relevante, ya que la DSE es una técnica mínimamente invasiva que ofrece múltiples ventajas sobre la cirugía convencional, incluyendo menor morbilidad, tiempos de recuperación más rápidos y una mejor calidad de vida para los pacientes. Los resultados de este estudio impactan directamente en la mejora de los servicios de salud relacionados con el manejo del cáncer gástrico y proporciona evidencia local que puede influir en las políticas de salud y en la elaboración de guías clínicas. Asimismo, se fortalece la capacidad del sistema de salud nacional para ofrecer tratamientos basados en evidencia y adaptados a las necesidades específicas de la población costarricense, con lo cual se mejoran los resultados clínicos y la eficiencia en el manejo del CGT. 2 Objetivos Objetivo general 1. Evaluar la efectividad , seguridad y características clínico-demográficas de los pacientes a los cuales se les realizó disección submucosa endoscópica en el tratamiento del cáncer gástrico temprano en el Centro de Detección Temprana de Cáncer del Hospital Dr. Maximiliano Peralta durante el periodo de enero 2017 a enero 2024. Objetivos específicos 1. Describir las características clínico-demográficas de la población portadora de cáncer gástrico temprano tratada con disección submucosa endoscópica en el Centro de Detección Temprana de Cáncer del Hospital Dr. Maximiliano Peralta durante el periodo de enero 2017 a enero 2024. 2. Evaluar la efectividad de la disección submucosa endoscópica mediante el análisis de los márgenes de resección verticales y horizontales obtenidos en los procedimientos realizados. 3. Analizar las tasas de complicaciones y eventos adversos asociados a la disección submucosa endoscópica en pacientes con cáncer gástrico temprano. 3 Marco teórico I. Epidemiología del cáncer gástrico en el mundo y Costa Rica El cáncer gástrico es el quinto cáncer más frecuente en el mundo, con más de 1.08 millones de casos nuevos diagnosticados cada año. Además, ocupa la cuarta posición como causa de muerte por cáncer, con 770,000 fallecimientos anuales a nivel global. La incidencia y mortalidad del cáncer gástrico varían significativamente según la región geográfica.1,4. - Incidencia y mortalidad global: La incidencia del cáncer gástrico es más alta en Asia Oriental, con una tasa ajustada por edad de 22.4 casos por cada 100,000 habitantes. Le siguen Europa Central y del Este, con una tasa de 11.3/100,000 habitantes, y América del Sur. En esta última región, los países con mayor incidencia son Perú (15.2/100,000), seguido de Chile (13.1/100,000), Costa Rica y Colombia (12.8/100,000). En términos de mortalidad, Asia Oriental lidera con una tasa de 14.6 muertes por cada 100,000 habitantes. En América Central y del Sur, Perú es el país con mayor mortalidad por cáncer gástrico, con 11.8 muertes por cada 100,000 habitantes, seguido por Costa Rica con 10.3/100,000. - Incidencia y mortalidad en Costa Rica: Según los datos del INEC 2022, el cáncer gástrico ocupa el tercer lugar en incidencia en hombres y el sexto en mujeres. En cuanto a la mortalidad, el cáncer gástrico es la segunda causa en hombres y la tercera en mujeres.5 II. Factores de riesgo para el cáncer gástrico Generalidades Existen factores de riesgo tanto modificables como no modificables en la patogénesis del cáncer gástrico. Entre los factores no modificables se incluyen la edad, el sexo, raza / etnicidad y la genética. Por otro lado, los factores de riesgo modificables abarcan la infección por H. pylori, la obesidad, los hábitos alimenticios y estilos de vida poco saludables, así como el consumo de tabaco y alcohol. 4 Infección por H. pylori La infección por H. pylori se considera el principal factor de riesgo para el desarrollo del cáncer gástrico, clasificado como carcinógeno de clase I por la OMS. También representa el agente infeccioso bacteriano crónico más comun en humanos, con una prevalencia mundial extraordinariamente alta del 44.3%; en este caso, América Latina y el Caribe son las regiones con la mayor proporción de personas infectadas (59.3%). Sin embargo , menos del 5% de los hospedadores infectados desarrollaran cáncer, probablemente debido a diferencias en la genética bacteriana , genética del hospedador , edad de adquisición de la infección y factores ambientales. 6,7 Tabaco El consumo de tabaco también se reconoce como un factor de riesgo significativo para el cáncer gástrico. Un metaanálisis de Praud et al. revela que el riesgo de desarrollar este tipo de cáncer aumenta en un 25% entre los fumadores activos. Este riesgo está directamente relacionado con la intensidad y la duración del consumo de tabaco: el riesgo incrementa un 32% para quienes fuman más de 20 cigarrillos al día y un 33% para aquellos que han fumado durante 40 años o más, en comparación con los no fumadores. Curiosamente, la probabilidad de desarrollar cáncer gástrico se iguala a la de los no fumadores, aproximadamente 10 años después de suspender el fumado.8 Alcohol El alcohol también se considera un factor de riesgo para el cáncer gástrico, especialmente cuando se consume en cantidades superiores a 30 gramos al día. Un metaanálisis realizado por Deng et al. indica que el riesgo de desarrollar cáncer gástrico es significativamente mayor en quienes consumen alcohol en comparación con los que no lo hacen.9 Virus de Epstein-Barr El virus de Epstein-Barr (VEB) perteneciente a la familia Herpesviridae, ha sido asociado con varios tipos de cáncer, incluido el gástrico, aunque su rol en la carcinogénesis gástrica sigue siendo un tema activo de investigación. El VEB se ha vinculado especialmente con el cáncer 5 gástrico de tipo linfoproliferativo, como el linfoma gástrico, aunque también se ha observado su presencia en algunos casos de adenocarcinoma gástrico. El VEB puede inducir alteraciones genéticas en las células humanas mediante la integración de su ADN en el genoma celular. En el contexto del cáncer gástrico, se postula que el VEB contribuye al desarrollo tumoral a través de varios mecanismos, entre ellos: la inmunosupresión y evasión inmunológica, que favorecen la proliferación celular sin ser detectadas por el sistema inmune; la activación de oncogenes, que promueven la transformación celular y la proliferación descontrolada. Otro mecanismo es la alteración de la respuesta inflamatoria, con lo que se introdujo una inflamación crónica en el estómago que altera el microambiente tumoral y así se favorece la proliferación celular y se acelera la carcinogénesis.10 Obesidad La obesidad ha sido reconocida como un factor de riesgo relevante para el desarrollo de diversos tipos de cáncer. En un metaanálisis realizado por Yang et al., se identificó una asociación lineal entre el Índice de Masa Corporal (IMC) y el riesgo de cáncer gástrico, lo que resalta la importancia de la pérdida de peso en cualquier punto del espectro de la obesidad.11 Carne procesada Por último, la carne procesada (ahumada y salada) se clasifica como un carcinógeno general. Un análisis demuestra que por cada 100 gramos diarios de ingesta de carne, el riesgo de cáncer gástrico aumenta en un 26%. Estos resultados están probablemente relacionados con la presencia de compuestos carcinógenos, como los N-nitrosos, que facilitan el desarrollo de aductos de ADN, considerados factores de riesgo para la carcinogénesis.6,7 6 III. Generalidades del cáncer gástrico La carcinogénesis gástrica es un proceso complejo que involucra múltiples etapas, resultado de la interacción entre la susceptibilidad genética y diversos factores ambientales. Entre los diferentes tipos de cáncer gástrico, el adenocarcinoma es el más prevalente y constituye más del 90% de los casos diagnosticados. Otros tipos, como el linfoma gástrico, los carcinoides y los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son significativamente menos comunes, lo cual representa aproximadamente el 5%, el 1-3% y menos del 1%, respectivamente. Aunque la mayoría de los cánceres gástricos son esporádicos, se ha observado un agrupamiento familiar en hasta el 10% de los casos. Dentro de este grupo, se estima que los cánceres gástricos hereditarios, relacionados con síndromes de susceptibilidad conocidos o causas genéticas, constituyen entre el 1% y el 3% de todas las manifestaciones de esta enfermedad.12 I. Características generales de los tipos histológicos del cáncer gástrico Los adenocarcinomas gástricos se clasifican en dos tipos: el tipo intestinal (o diferenciado) y el tipo difuso (o indiferenciado) según Lauren. El adenocarcinoma intestinal se desarrolla a partir de la vía patogénica descrita en el modelo de Pelayo Correa. Pelayo Correa fue pionero en detallar la historia natural del cáncer gástrico tipo intestinal. Este proceso inicia con la gastritis crónica no atrófica, seguida de gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal (ya sea incompleta o completa), displasia (de bajo o alto grado) y, finalmente, culmina en el desarrollo del cáncer gástrico.13 7 Lesiones precursoras del cáncer gástrico o Gastritis crónica no atrófica La gastritis crónica es el factor de riesgo inicial más significativo y ampliamente investigado para el adenocarcinoma de tipo intestinal. Las formas más comunes de gastritis que conducen al desarrollo de gastritis crónica y cáncer son la gastritis asociada a H. pylori y la gastritis autoinmune. A pesar de que los agentes etiológicos son distintos, el resultado final de la inflamación crónica en ambas condiciones es la gastritis atrófica. La infección por H. pylori da lugar a una gastritis crónica superficial caracterizada por un infiltrado de linfocitos y células plasmáticas en la lámina propia y una inflamación activa que involucra el epitelio. Con el tiempo, esta inflamación puede progresar hacia un estado de atrofia.14 o Gastritis crónica atrófica La gastritis crónica atrófica es una condición pre neoplásica asintomática definida como la pérdida del epitelio glandular normal, resultante de la destrucción y el posterior reemplazo por fibrosis en la lámina propia, así como la pérdida glandular ocasionada por la sustitución de las glándulas nativas por epitelio metaplásico. La gastritis atrófica se presenta predominantemente en el antro gástrico y cisura angular en el caso de gastritis por H. pylori, mientras que en la gastritis autoinmune se localiza en el fondo y cuerpo gástrico.13,14 o Metaplasia intestinal La metaplasia intestinal (MI) se define como un cambio en el tipo celular adulto gástrico, donde es reemplazado por otro tipo celular adulto de tipo intestinal. Se clasifica como completa o incompleta: - Tipo I (Completo o intestino delgado): es el subtipo predominante en biopsias (74%) y consiste en el reemplazo del epitelio gástrico por epitelio de intestino delgado, que contiene enterocitos maduros con bordes en cepillo, células de Paneth y células caliciformes. 8 - Tipo II (Incompleta o Tipo Colónico Inmaduro): Se caracteriza por escasez o ausencia de células absortivas del intestino delgado y presencia de células columnares colónicas en diversas etapas de diferenciación. o Displasia gástrica La displasia se clasifica según características citológicas y arquitectónicas como de bajo o alto grado. La displasia de bajo grado (DBG) se caracteriza por mínimas anomalías arquitectónicas y solo presenta atipia citológica leve a moderada, con núcleos hipercromáticos, alargados o pseudoestratificados y baja actividad mitótica. Por otro lado, la displasia de alto grado (DAG) se distingue por alteraciones arquitectónicas con pérdida de polaridad nuclear y marcada atipia citológica, y presenta núcleos prominentes y alta actividad mitótica. La DAG progresa en el 10% al 100% de los casos hacia carcinoma, por lo que las lesiones diagnosticadas como DAG son consideradas neoplasias intraepiteliales y están sujetas a resección endoscópica.13,14 o Cáncer Gástrico Temprano El cáncer gástrico temprano se define por la invasión tumoral en la capa mucosa y/o submucosa, sin importar el compromiso de los ganglios linfáticos. Histológicamente, la mayoría de los casos son adenocarcinomas de tipo intestinal, mientras que el carcinoma difuso o indiferenciado representa aproximadamente el 26% de los casos. En este contexto, los programas de detección organizados a nivel mundial son esenciales para identificar de manera temprana lesiones precursoras y cáncer gástrico en etapas iniciales, momento en el cual los pacientes suelen ser asintomáticos. Esta detección temprana permite la implementación de métodos endoscópicos avanzados mínimamente invasivos, como la DSE, que evita la necesidad de cirugías mayores, sus asociados riesgos de complicaciones y morbilidad. Además, esta técnica ayuda a preservar el estómago y ha demostrado, según estándares internacionales, tasas de supervivencia a cinco años superiores al 90%, comparables a las de la cirugía convencional.2,3 9 Figura 1. Diagrama de las capas gástricas. En el contexto del cáncer gástrico temprano, se destacan las capas de mucosa y submucosa, que son cruciales para la identificación y tratamiento de lesiones tempranas. Imagen tomada de Hirasawa T., & and Kawachi H., Detection and Diagnosis of Early Gastric Cancer, 2019, Editorial Nihon Medical Center. o Cáncer Gástrico Avanzado El cáncer gástrico avanzado (CGA) se caracteriza por la invasión tumoral que supera la capa submucosa, que afecta estructuras adyacentes y con frecuencia los ganglios linfáticos regionales y distantes. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Instituto Nacional del Cáncer, se registran aproximadamente 1 millón de nuevos casos de cáncer gástrico cada año, de los cuales se estima que entre el 60 y el 70% se presentan en estadios avanzados.16 A medida que la enfermedad progresa, los síntomas se hacen más evidentes, incluyendo dolor abdominal, pérdida de peso, saciedad temprana, anorexia y anemia. La detección del cáncer gástrico en etapas avanzadas presenta desafíos significativos, dado que muchos pacientes son diagnosticados en un estadio en el que la enfermedad ya ha progresado, lo que limita las opciones terapéuticas disponibles. En este contexto, los enfoques de tratamiento deben ser multidisciplinarios, integrando oncología médica, cirugía general u oncología quirúrgica, radioterapia, gastroenterología, patología, medicina paliativa y del dolor. La cirugía puede ser paliativa, enfocándose en aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente, aunque no siempre es curativa. La tasa de supervivencia a cinco años en estos casos es alarmantemente baja, con cifras que suelen ser inferiores al 30%.2,16 10 IV. Clasificación del cáncer gástrico y características clínicas A. Clasificación del cáncer gástrico según histología Según la Clasificación Japonesa de cáncer gástrico 15ª, estos se clasifican histológicamente en dos categorías: tipo diferenciado/intestinal o tipo indiferenciado/difuso. El primero incluye tumores epiteliales malignos, específicamente el adenocarcinoma papilar (pap) y el adenocarcinoma tubular (tub1, tub2). El segundo incluye adenocarcinoma pobremente diferenciado (por) y carcinoma de células en anillo de sello (sig). Cuando se encuentra adenocarcinoma mucinoso (muc), la muestra resecada se clasifica como tipo indiferenciado, independientemente de si se considera que deriva del tipo diferenciado o del tipo no diferenciado. 17 (Tabla 1.) Tipo intestinal Adenocarcinoma papilar (pap) Adenocarcinoma tubular (tub) Tipo diferenciado * Tipo difuso Adenocarcinoma cél en Anillo de sello (sig) Adenocarcinoma Pobremente Diferenciado (por) Adenocarcinoma Mucinoso (muc) Tipo indiferenciado * Tabla 1. Clasificación histológica según Clasificación Japonesa de Cáncer gástrico 15ª. * Clasificación de Nakamura Sugano. Cáncer Gástrico de tipo difuso o indiferenciado En la etapa inicial de la carcinogénesis, el cáncer gástrico de tipo indiferenciado se infiltra horizontalmente en la capa media de la mucosa, mientras que la superficie permanece cubierta por epitelio no canceroso, por lo que inicialmente se presenta con características macroscópicas del tipo 0-IIb. (Fig. 2) A medida que aumenta gradualmente el volumen y la densidad celular, se destruye la zona de proliferación y las glándulas gástricas propias. Como resultado, el epitelio de la superficie 11 se cae y se forma una superficie deprimida con bordes (fig. 3). La mucosa de fondo no muestra signos de atrofia, por lo que la depresión de la lesión es más profunda. Como la formación de glándulas y membrana basal es débil en el cáncer gástrico de tipo indiferenciado, el mecanismo de defensa contra el ácido gástrico se deteriora, lo que aumenta la probabilidad que se produzcan erosiones, úlceras y cambios regenerativos. Cualquier área del epitelio foveolar que no haya sido invadida por las células cancerosas junto con cualquier epitelio regenerativo puede presentar erosiones o úlceras. A medida que el cáncer invade en forma vertical, forma una depresión. Rara vez forma una elevación y llamativamente el color esta básicamente desvanecido o blanquecino. Figura 2. Patrón de crecimiento y desarrollo del Cáncer Gástrico de tipo indiferenciado. Este cáncer surge de la región de las glándulas fúndicas sin atrofia. Las células cancerosas se generan en la región del cuello glandular, que es la zona de proliferación celular a través de la membrana basal e invaden la capa media de la mucosa en dirección horizontal. Imagen tomada de Hirasawa, T., & Kawachi, H. (2019). Detection and Diagnosis of Early Gastric Cancer. Nihon Medical Center 12 Figura 3. Patrón de crecimiento y desarrollo del Cáncer Gástrico de tipo indiferenciado A medida que las células cancerosas invaden gradualmente en dirección vertical, se destruyen las criptas y las glándulas del fondo. Imagen tomada de Hirasawa, T., & Kawachi, H. (2019). Detection and Diagnosis of Early Gastric Cancer. Nihon Medical Center Cáncer gástrico de tipo diferenciado El cáncer gástrico de tipo diferenciado se origina en la mucosa con metaplasia intestinal. La zona de proliferación celular de la metaplasia intestinal se encuentra en la base glandular. A medida que el cáncer progresa en esta región, las células cancerosas reemplazan a las glándulas sanas, lo que puede dar lugar a patrones mucosos derivados de estructuras glandulares (fig. 4). Cuando las glándulas cancerosas proliferan hacia la capa superficial, lo hacen mientras colapsan ligeramente hacia la capa más profunda, lo que resulta en una morfología deprimida. Los tonos de color varían desde rojizos hasta blanquecinos. Además, existen lesiones difíciles de detectar debido a la atrofia del fondo y la metaplasia intestinal. 13 Figura 4. Patrón de crecimiento y desarrollo del cáncer gástrico de tipo diferenciado Cáncer Gástrico de tipo diferenciado surge del epitelio de metaplasia intestinal. En el epitelio metaplásico la zona de proliferación celular se encuentra en la base glandular. Las células cancerosas generadas a partir de la base glandular invaden continuamente, reemplazando las estructuras glandulares. Imagen tomada de Hirasawa, T., & Kawachi, H. (2019). Detection and Diagnosis of Early Gastric Cancer. Nihon Medical Center Detección y caracterización del Cáncer Gástrico Temprano La preparación adecuada para la gastroscopía es fundamental para maximizar la detección de lesiones tempranas. Para ello, a la hora de realizar la endoscopía, es crucial eliminar la mucosidad y la espuma de la superficie de la mucosa gástrica. Por lo general, se administran agentes mucolíticos y agentes anti espuma a los pacientes entre 20 a 30 minutos antes del procedimiento, utilizando fármacos como acetilcisteína y simeticona. Además, la peristalsis gástrica puede interferir con la visualización de la mucosa debido al movimiento constante. En este contexto, la administración de agentes anticolinérgicos como la buscapina puede resultar beneficiosa. En caso de que existan contraindicaciones alérgicas o riesgos cardiovasculares, se puede optar por el uso de glucagón. Es mandatorio realizar una distensión gástrica mediante la insuflación de CO2 o aire, ya que una insuflación inadecuada puede ocultar lesiones tempranas o avanzadas localizadas entre los pliegues gástricos. Asimismo, es esencial realizar un lavado de la cavidad gástrica para 14 evaluar correctamente la mucosa, dado que una excesiva mucosidad o espuma podría enmascarar lesiones. Para optimizar la evaluación, se recomienda implementar un método de revisión sistemática estandarizado que permita la foto documentación simple, secuencial y sistemática para mapear adecuadamente la cámara gástrica y evitar puntos ciegos. Entre estos métodos se encuentran el Protocolo de Cribado Sistemático para el Estómago (SSS) del Dr. Yao18 y el Sistema de Endoscopia Codificada Alfanuméricamente (SACE) propuesto por Emura et al.19 En cuanto a los principios básicos para caracterizar el cáncer gástrico temprano, las imágenes de luz blanca convencional (C-WLI) son fundamentales para la identificación y evaluación inicial de lesiones gástricas. Adicionalmente, se puede utilizar la cromoendoscopía (CE) vital con índigo carmín, que resalta irregularidades en la arquitectura de la mucosa al acumularse en los surcos y áreas deprimidas de la mucosa. Esto permite delinear con mayor precisión los bordes de las lesiones y las irregularidades en el patrón de la mucosa.20 La cromoendoscopía electrónica o digital ofrece una visualización detallada de los patrones microvasculares y microsuperficiales. El uso de un capuchón de amplificación es fundamental para lograr una magnificación óptima, al facilitar la observación de la mucosa sin alterar el campo visual. El sistema de clasificación VS ha sido diseñado para el diagnóstico diferencial de lesiones gástricas, centrándose en dos aspectos clave. El patrón microvascular se clasifica en regular, donde las formas capilares son uniformes, simétricas y presentan una disposición regular. En segunda instancia, se cataloga como irregular, en el cual las formas capilares son diversas, con distribución asimétrica y morfología heterogénea. En tercera instancia, se clasifica como ausente, cuando el patrón microvascular está oculto por una sustancia blanca opaca (WOS). Por otro lado, el patrón microsuperficial se clasifica en regular, donde la morfología de las criptas es uniforme y muestra distribución simétrica. También se cataloga como irregular, en el que las estructuras de las criptas presentan variabilidad entre ellas; finalmente se ubica como ausente, cuando no se observa o se pierde este patrón.19,21 Los hallazgos característicos del cáncer gástrico temprano incluyen una línea de demarcación clara entre la mucosa no cancerosa y la mucosa cancerosa, así como un patrón microvascular irregular y/o un patrón microsuperficial irregular dentro de dicha línea demarcatoria. Se establecen criterios específicos para el diagnóstico de cáncer gástrico: un 15 patrón microvascular irregular con una línea de demarcación o un patrón microsuperficial irregular con una línea de demarcación. Si los hallazgos endoscópicos cumplen con uno o ambos criterios, se procede al diagnóstico de cáncer gástrico mediante endoscopía, seguido de la valoración para la toma de biopsias que confirman el diagnóstico histopatológico. Adicionalmente, esto permite clasificar la lesión según la clasificación japonesa, que se fundamenta en tres criterios: la morfología endoscópica, la estimación de la profundidad endoscópica y la localización de la neoplasia. Se utilizan los prefijos "c" para indicar la estimación clínica o endoscópica, y "p" para referirse a la patología o histología final. 17,22 V. Clasificación del cáncer gástrico según tipo macroscópico A. Cáncer gástrico de tipo temprano La morfología macroscópica observada en casos donde la invasión tumoral se limita a la submucosa se clasifica como tipo temprano (tipo 0). En estos casos, la Asociación Japonesa de Cáncer Gástrico clasifica el carcinoma gástrico temprano de manera macroscópica en formas protruidas (tipo 0-I) y superficiales (tipo 0-II), que se subdividen en: superficiales elevadas (tipo 0-IIa), superficiales planas (tipo 0-IIb), superficiales deprimidas (tipo 0-IIc) y lesiones excavadas (tipo 0-III) (fig. 5). En los tipos superficiales mixtos, las subclasificaciones se combinan utilizando un “+” en orden descendente de la extensión de las lesiones. 17,22 16 Figura 5. Clasificación macroscópica del Cáncer Gástrico Temprano. Tipo 0-I: Lesión protruida. Tipo 0-IIa: Lesión superficialmente elevada , Tipo 0-IIb: Lesión superficialmente plana, Tipo 0-IIc: Lesión superficialmente deprimida , Tipo 0-III: Lesión excavada. Imagen tomada de Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5th edition), 2020, Gastric Cancer, 24(1), 1-21. B. Cáncer gástrico de tipo avanzado La morfología macroscópica observada en casos de invasión tumoral más allá de la submucosa (SM) se clasifica como tipo avanzado. En este contexto, se identifican varios tipos. El tipo 1 corresponde a una neoplasia polipoide, claramente demarcada de la mucosa circundante. El tipo 2 se refiere a una neoplasia ulcerativa con márgenes elevados, rodeada por una pared gástrica engrosada y con márgenes claros. El tipo 3 es un tumor ulcerado infiltrante, que presenta márgenes elevados y está rodeado por una pared gástrica engrosada, pero sin márgenes claros. Finalmente, el tipo 4 se clasifica como un tumor infiltrante difuso, que carece de ulceración marcada y márgenes elevados; en este caso, la pared gástrica está engrosada e indurada y el margen es incierto. (Fig. 6) 17 Figura 6. Clasificación macroscópica del Cáncer Gástrico Avanzado. Tipo 1: Neoplasia polipoide, Tipo 2: Neoplasia ulcerada, Tipo 3: Neoplasia Ulcerada infiltrante, Tipo 4: Neoplasia Infiltrante o Linitis Plástica. Imagen tomada de Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5th edition), 2020, Gastric Cancer, 24(1), 1-21. VI. Clasificación del cáncer gástrico según profundidad de la invasión tumoral La profundidad de la invasión tumoral se clasifica como categoría T. Es fundamental realizar una estimación endoscópica de la profundidad del tumor para diferenciar los tumores mucosos y submucosos T1b (SM1 - Tercio superior) de aquellos más profundos T1b (SM2- SM3 - Tercio medio o inferior), que requieren un enfoque terapéutico diferente. 17 18 Figura 7. Estructura de las capas gástricas del estómago por invasión tumoral Esta figura ilustra las capas histológicas del estómago, enfocándose en la mucosa y la submucosa. La mucosa está compuesta por el epitelio, la lámina propia y la muscular de la mucosa. Por su parte, la submucosa se divide en tres tercios: SM1, SM2 y SM3. Imagen tomada de Hirasawa, T., & Kawachi, H. (2019). Detection and Diagnosis of Early Gastric Cancer. Nihon Medical Center Existen criterios endoscópicos que indican una invasión submucosa profunda (SM2-SM3), lo que los convierte en no candidatos para la DSE, como por ejemplo: - Signo de no extensión: Este signo se observa cuando la pared gástrica se distiende al máximo mediante la insuflación, lo que permite visualizar una elevación trapezoidal en los bordes. Yao et al. informaron que este "signo de no extensión" es resultado de la invasión de nidos de células cancerosas y/o de una reacción desmoplásica hasta el nivel SM2, lo cual provoca un engrosamiento y rigidez localizados, con una precisión del 96.9%. (Fig. 8) 23 - Rigidez: Este también es un indicador de invasión submucosa profunda y se puede evaluar a través de la insuflación y la amputación del peristaltismo en el tejido neoplásico.21,23 - Morfología de pliegues: Algunas características de los pliegues son indicativas de invasión submucosa profunda, como el engrosamiento hacia borde tumoral y la fusión de las puntas de los pliegues con un margen nodular (fig. 9). 19 Tx Profundidad del tumor desconocida T0 No hay evidencia de tumor primario T1 Tumor confinado a la mucosa (M) o submucosa (SM) T1a Tumor confinado a la mucosa (M) T1b Tumor confinado a la submucosa (SM) T2 Tumor que invade la muscular propia (MP) T3 Tumor que invade la subserosa (SS) T4 La invasión del tumor es contigua o está expuesta más allá de la serosa (SE) o el tumor invade estructuras adyacentes (SI) T4a La invasión del tumor es contigua a la serosa o penetra en la serosa y está expuesta la cavidad peritoneal (SE). T4b El tumor invade estructuras adyacentes (SI) Tabla 2. Clasificación de profundidad de la invasión tumoral del cáncer gástrico Figura 8. "Signo de No Extensión" por Yao et al. A la insuflación máxima, se observa elevación trapezoidal en los bordes lo que traduce infiltración submucosa profunda (SM2-SM3). Imagen tomada de Nagahama, T., & Yao, K. (2016). Diagnostic performance of conventional endoscopy in the identification of submucosal invasion by early gastric cancer: The "non-extension sign" as a simple diagnostic marker. Gastric Cancer, 20(2), 304-313. 20 Figura 9. Morfología de los pliegues gástricos que traducen profundidad A: Afilamiento irregular (profundidad SM1), B: Interrupción abrupta del pliegue (profundidad SM1), C: Pliegue agrandado hacia el extremo tumoral (profundidad SM2-SM3), D: Fusión y engrosamiento de los pliegues con margen nodular (profundidad SM2-SM3). 30 VII. Clasificación del Cáncer Gástrico según Localización del Tumor El estómago se clasifica en tres segmentos: la porción superior (U), la porción media (M) y la porción inferior (L) (fig. 10). Los tumores gástricos se catalogan según las áreas afectadas; si se involucran más de una de estas porciones, se deben registrar todas en orden descendente de afectación, comenzando por aquella que contiene la mayor masa tumoral. La extensión del tumor hacia el esófago o el duodeno se denota como E o D, respectivamente. Además, el área que abarca 2 cm por encima y 2 cm por debajo de la unión esofagogástrica (UGE) se designa como el área UGE.17,22 Figura 10. Distribución del estómago según localización tumoral. División de cámara gástrica en tres tercios (tercio superior (U), tercio medio (M) y tercio inferior (L)). Fotografía tomada de la guía de la Asociación Japonesa de Cáncer Gástrico. Imagen tomada de Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5th edition), 2020, Gastric Cancer, 24(1), 1-21. 21 VIII. Disección submucosa endoscópica En el manejo del cáncer gástrico temprano (CGT), la endoscopia terapéutica juega un papel fundamental y se ha consolidado como la práctica estándar actual. La resección endoscópica se presenta como una alternativa comparable a la cirugía convencional, ofreciendo ventajas significativas, como menor invasividad y costos reducidos. La metástasis en los ganglios linfáticos (MGL) es un factor determinante que influye en el pronóstico y la elección del tratamiento. Cuando el cáncer se limita a la mucosa, la incidencia de MGL es inferior al 3%. Sin embargo, este riesgo aumenta significativamente, alcanzando aproximadamente el 20%23 cuando el cáncer se extiende más allá de la submucosa. Esta baja incidencia de compromiso linfático en etapas específicas del CGT permite que, en casos seleccionados, se logre la curación mediante tratamiento endoscópico local. Además, la resección endoscópica permite una estadificación patológica completa, evaluando la profundidad de la invasión tumoral, el grado de diferenciación del cáncer y la extensión de la invasión linfovascular. Esta evaluación es crucial para predecir el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos, lo que facilita el refinamiento y ajuste del tratamiento posterior. Estudios han demostrado que las tasas de supervivencia específicas a cinco años para el CGT limitado a la mucosa o submucosa son del 99% y 96%, respectivamente. A. Principios de la disección submucosa endoscópica En la actualidad, la resección endoscópica del CGT se basa principalmente en dos técnicas: la resección mucosa endoscópica (RME) y DSE. Antes de la introducción de la DSE, las opciones de resección estaban limitadas por el tamaño de la lesión, lo que significaba que la resección endoscópica (RE) se restringía a lesiones de menos de 2 cm de diámetro. En este contexto, la tasa de resección en bloque con técnicas de RME rara vez superaba el 70%, lo que resultaba en resecciones incompletas y fragmentadas, aumentando el riesgo de recurrencias locales.25 La DSE, desarrollada en Japón a finales del siglo XX, fue creada para superar esta limitación en el tamaño del espécimen. Esta técnica permite la resección en bloque de las lesiones, lo 22 que facilita una evaluación histológica más precisa. Además, proporciona información clave sobre la profundidad de la invasión tumoral y la posible presencia de invasión vascular, aspecto fundamental para determinar la curabilidad del tratamiento. En el 2018, la Sociedad Japonesa de Endoscopia Gastroenterológica y la Asociación Japonesa de Cáncer Gástrico (JGCA) publicaron conjuntamente directrices sobre la DSE y la RME para el tratamiento del CGT, al clasificar las indicaciones en absolutas y extendidas. Estos criterios fueron los utilizados en este estudio para organizar las neoplasias gástricas y determinar las indicaciones adecuadas para la DSE.1 B. Criterios según JGCA del 2018 para DSE o Criterios absolutos: Estas lesiones tumorales con riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos inferior al 1%, para las cuales la resección endoscópica se considera equivalente a cirugía radical, se clasifican como indicaciones absolutas para DSE (fig. 11). Las indicaciones absolutas para DSE: - Carcinoma intramucoso bien diferenciado (T1a), con un diámetro tumoral >2cm, no ulcerado (UL-). - Carcinoma intramucoso bien diferenciado (T1a), con diámetro tumoral ≤ 3cm, con ulceración (UL+) o Criterios expendidos: Las aplicaciones de las indicaciones extendidas para la DSE siguen siendo objeto de controversia. En este contexto, la evaluación del riesgo de MGL se convierte en un factor clave para determinar la terapia óptima para los pacientes que cumplen con estas indicaciones extendidas. 23 Las indicaciones extendidas para DSE: - Carcinoma submucoso diferenciado, con un diámetro tumoral < 3 cm y profundidad de invasión < 500 µm (T1b / SM1), no ulcerado (UL-). - Carcinoma intramucoso indiferenciado, con un diámetro tumoral ≤ 2 cm y no ulcerado (UL-). Adicionalmente, en el ensayo JCOG0607, realizado en Japón, respalda la seguridad y efectividad de la DSE en pacientes con CGT que cumplen con las indicaciones extendidas. En este estudio se incluyó a un total de 470 pacientes elegibles para dichas indicaciones. Los resultados mostraron una tasa de resección en bloque del 99.1% y una tasa de resección curativa del 67%. Las tasas de complicaciones, como sangrado retardado y perforación, fueron del 8.5% y 2.6%, respectivamente. Entre estos pacientes, el 86.8% recibió tratamiento quirúrgico, y la tasa de supervivencia a 5 años para todos los pacientes fue del 97%.26 Con base en estos hallazgos, se confirmó que la DSE es un enfoque razonable y seguro para el tratamiento de pacientes con CGT que cumplen con las indicaciones extendidas (fig. 11).27 Figura 11. Criterios Absolutos y Extendidos según JGCA 2018 , 5.ª edición para DSE JGCA: Asociación Japonesa de Cáncer Gástrico; T1a: Carcinoma mucoso; T1b: Carcinoma submucoso; ESD: Disección submucosa endoscópica con indicación absoluta; EXPANDIDO: Disección submucosa endoscópica con indicación expandida; CIRUGÍA: Indicaciones quirúrgicas; EGC: Cáncer gástrico temprano; UL (-): Sin úlcera; UL (+): Con úlcera; SM1: La profundidad de la invasión submucosa es menor de 500 µm; SM2: La profundidad de la invasión submucosa es mayor de 500 µm. Imagen tomada de Zheng, Z., & Yin, J. (2021b). Current indications for endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer. World Journal of Gastrointestinal Oncology, 13(6), 560-573. 24 En el 2021, la JGCA publicó nuevas directrices con criterios más actualizados sobre el manejo de la neoplasia gástrica mediante DSE. Una de las principales modificaciones fue la exclusión de los tumores clasificados como T1b, es decir, aquellos que afectan la submucosa y que, según estas directrices, deberían ser manejados mediante gastrectomía en lugar de DSE. Además, se incluyó dentro de los criterios absolutos a las neoplasias indiferenciadas con una profundidad clínica T1a menores de 2cm sin ulceración. Estas actualizaciones buscan optimizar la selección de pacientes, al garantizar un tratamiento más efectivo y seguro en el manejo del cáncer gástrico temprano.22 C. Criterios según JGCA del 2021 para DSE o Criterios absolutos para EMR o DSE: - Adenocarcinoma de tipo diferenciado, No ulcerada (UL-), Profundidad de invasión clínica: T1a y diámetro es ≤ 2 cm. o Criterios absolutos para DSE: - Adenocarcinoma de tipo diferenciado, No ulcerado (UL-), Profundidad de invasión clínica:T1a y diámetro es > 2 cm. - Adenocarcinoma de tipo diferenciado, Ulcerado (UL+), profundidad de invasión clínica: T1a y el diámetro es ≤ 3 cm. - Adenocarcinoma de tipo no diferenciado, No ulcerado (UL-), Profundidad de invasión clínica:T1a y el diámetro es ≤ 2 cm.22,28 o Criterios expandidos para DSE: - Lesión recidivante localmente, en la que la profundidad de invasión se diagnostica clínicamente como T1a, después de una resección endoscópica inicial con curabilidad endoscópica (eCura) C-1, para una lesión con una indicación absoluta y adenocarcinoma de tipo diferenciado. 25 o Criterios relativos para ESD: - La intervención quirúrgica estándar es la resección para los tumores que no cumplen con los criterios absolutos o expandidos. Sin embargo, en pacientes de edad avanzada o con alto riesgo quirúrgico debido a comorbilidades, la resección endoscópica puede ser una opción viable. Estos casos se consideran indicaciones relativas; si se opta por la resección endoscópica, debe obtenerse el consentimiento del paciente después de informarle sobre los riesgos, incluidos los posibles problemas de enfermedad residual, como la aparición de metástasis en los ganglios linfáticos. IX. Descripción de la técnica convencional de disección submucosa endoscópica Generalidades El procedimiento de Disección Submucosa Endoscópica convencional se realiza siguiendo una serie de pasos. En primer lugar, se identifica y delimita la lesión utilizando luz blanca; posteriormente se da la cromoendoscopía, ya sea virtual o vital, incorporando colorantes o filtros, marcando con coagulación los bordes de la lesión. A continuación, se procede a la inyección submucosa de una solución coloide o cristaloide, junto con el colorante. Una vez completada, se utiliza un cuchillo tipo aguja para realizar una primera incisión en la mucosa, lo que permite el acceso a la submucosa. Luego, se lleva a cabo una incisión circunferencial en la mucosa. Después de esto, se realiza trimming o recorte de los bordes de la incisión para facilitar el acceso al espacio submucoso. Finalmente, se realiza la disección submucosa hasta obtener la pieza de resección en bloque, seguida de la evaluación y tratamiento del lecho de resección, en caso de que se hayan amputado vasos con potencial de sangrado o perforación, lo que podría generar complicaciones. Posteriormente, se envía la pieza extendida y fijada al servicio de patología en solución de formalina para su análisis.29-30 26 I. Evaluación previa a la disección submucosa endoscópica Antes de llevar a cabo la DSE, es fundamental realizar una evaluación exhaustiva de la lesión. Esta evaluación debe incluir el tamaño, la localización y la profundidad de la lesión, con el objetivo de descartar cualquier indicio de invasión submucosa profunda que pueda contraindicar el procedimiento. Además, esta valoración permite planificar adecuadamente la técnica que se utiliza durante la intervención endoscópica.31-32 II. Marcaje de lesión Una vez completada la evaluación inicial, se identifica la lesión, se delimitan los bordes y se procede a marcan los bordes con un cuchillo endoscópico, dejando un margen de entre 2 y 5 mm a cada lado de la misma. Este marcaje se lleva a cabo utilizando un cuchillo endoscópico, con el fin de garantizar un margen suficiente y seguro para la resección.32 III. Inyección submucosa La inyección submucosa es una parte fundamental de la DSE, ya que permite la expansión de la capa submucosa y la separación de la lesión de la muscular propia, lo que proporciona una disección más segura y disminuye el riesgo de perforación. La primera inyección debe realizarse fuera del marcaje de la lesión, ya que es allí donde se realiza la incisión mucosa inicial. Después de la incisión submucosa inicial y/o circunferencial, se debe inyectar según sea necesario en el tejido submucoso que se va a disecar; la regla principal significa que el tejido a cortar debe ser inyectado antes de la disección. La inclusión de colorantes en la solución submucosa permite una identificación más clara del tejido submucoso y la adición opcional de vasoconstrictores puede disminuir el sangrado intra procedimental. La solución de inyección ideal debe ser duradera, económica, disponible y no debe dañar los tejidos. La solución salina fue la primera y más utilizada, pero existen soluciones hipertónicas y viscosas alternativas con propiedades que pueden contribuir a aumentar la duración del cojín submucoso, reducir la duración del procedimiento, ya que disminuye el número de inyecciones necesarias y disminuir los eventos adversos. Sin embargo, en una revisión sistemática en el año 2016, no hubo beneficios en el tiempo del procedimiento, la eficacia clínica o los eventos adversos. 27 IV. Incisión mucosa Después de inyectar la solución en la capa submucosa, se comienza el corte utilizando los bordes previamente marcados como guía. En esta etapa, es posible realizar inyecciones adicionales de solución en la submucosa para reducir el riesgo de perforación. V. Disección submucosa y métodos de tracción Después de realizar la inyección en la capa submucosa, se emplea la punta del cuchillo para llevar a cabo la disección lateral de esta capa. Durante este proceso, es importante seguir ciertas precauciones para garantizar la seguridad y efectividad del procedimiento. La capa submucosa es una capa caracterizada por ser predominantemente avascular, compuesta por tejido conectivo, nervios, vasos linfáticos, glándulas y vasos sanguíneos, proporcionando soporte estructural y funcional. En primer lugar, para reducir la probabilidad de sangrado durante la disección, se deben coagular los vasos perforantes visibles utilizando electrocoagulación o pinzas hemostáticas. Además, para mantener una buena visibilidad de la submucosa y del plano de disección, se puede utilizar un capuchón que permita movilizar la pieza parcialmente disecada y crear tracción. También es recomendable realizar ajustes en la posición del paciente para aprovechar la gravedad o utilizar sistemas de tracción, como clips metálicos o dispositivos magnéticos. Una vez completada la disección submucosa y obtenida la pieza de resección, se procede a la hemostasia de los vasos en el lecho submucoso con una pinza hemostática. Al concluir el procedimiento, es crucial extender y orientar adecuadamente el espécimen para verificar que la disección se realizó fuera de los puntos de marcaje. Esto facilita al patólogo el análisis de los bordes de la lesión y la profundidad de la invasión.33 28 Figura 12. Secuencia de pasos para la DSE A: Identificación de la lesión y clasificación (c 0-IIc+IIa, c T1a, c LM). B: Valoración de la lesión con cromo endoscopía virtual C: Marcaje de la lesión, asegurando un margen de 2-5 mm. D: Inyección en el espacio submucoso, observando el colchón submucoso con índigo carmín (color azul) e Incisión inicial de la capa mucosa. E: Disección de la capa submucosa utilizando un cuchillo tipo aguja. F: Completar el corte circunferencial de la lesión G: Inspección del lecho posterior a la disección, con coagulación de vasos. H: Fijación de la muestra para análisis patológico posterior, evaluando la profundidad de la lesión (micras), el estado de los márgenes verticales y horizontales, así como la presencia de invasión linfovascular. Imagen extraída de la base de datos del CDTC X. Curabilidad de la disección submucosa endoscópica Generalidades La resección curativa se define como la resección completa de la lesión con márgenes negativos y sin infiltración vascular o linfática, que cumplen con las indicaciones absolutas o extendidas. Este es el objetivo primordial de la terapia endoscópica para el cáncer gástrico temprano. Las guías de tratamiento del cáncer gástrico en Japón de 2018 (5.ª edición), actualizaron el sistema de "Curabilidad Endoscópica (eCura)" en categorías A, B y C.17,22. A pesar de la resección curativa, los pacientes presentan un riesgo potencial de recurrencia tras la DSE. Las tasas de recurrencia local oscilan entre el 0.13% y el 1.3%, y la incidencia de carcinomas sincrónicos y metacrónicos es del 4.0% - 12.9% y 2.5% - 5.1%, respectivamente. Por tanto, se recomienda una observación cercana para los pacientes clasificados como eCura A y B, con un seguimiento regular mediante endoscopías de alta calidad y tomografías 29 computarizadas abdominales para detectar metástasis en los ganglios linfáticos y la presencia de carcinomas metacrónicos.17,34-36 o Curabilidad endoscópica A o “eCura A” : La curabilidad endoscópica se clasifica como A cuando se cumplen las siguientes condiciones, siempre que el cáncer no presente ulceración (UL0): - Resección en bloque - Cualquier tamaño de tumor: sin límite establecido. - Tipo histológico: bien diferenciado dominante - Estadio: p T1a - Márgenes horizontales negativos (HM0) - Márgenes verticales negativos (VM0) - Ausencia de invasión linfática y vascular (Ly0, V0) Si el cáncer presenta ulceración (UL1), se considera eCura A bajo las siguientes condiciones: - Resección en bloque. - Tamaño del tumor ≤ 3 cm. - Tipo histológico: bien diferenciado dominante. - Estadio: pT1a. - Márgenes horizontales negativos (HM0). - Márgenes verticales negativos (VM0). - Ausencia de invasión linfática y vascular (Ly0, V0). o Curabilidad endoscópica B o “ eCura B ” : Se clasifica como curabilidad endoscópica B en los siguientes escenarios: - Estadio pT1b: Resección en bloque, tipo histológico bien diferenciado, tamaño del tumor ≤ 3 cm, con márgenes negativos (HM0, VM0) y sin invasión linfática y vascular (Ly0, V0). 30 - Histológicamente indiferenciado (UL0): Resección en bloque, estadio pT1a, márgenes negativos (HM0, VM0), sin invasión (Ly0, V0), y tamaño del tumor ≤ 2 cm.35-36 o Curabilidad Endoscópica C “eCura C”: La curabilidad endoscópica C se refiere a los casos que no cumplen con los criterios establecidos para la resección curativa. La incidencia de estos casos oscila entre el 14.3% y el 21.4%, y se subdivide en dos categorías: eCura C1 y eCura C2. - eCura C1: Esta categoría se caracteriza por ser histológicamente diferenciada y presenta resección no en bloque y márgenes horizontales positivos. - eCura C2: Incluye todos los demás escenarios que presentan factores de alto riesgo para metástasis en los ganglios linfáticos.36-37 Tratamiento después de la resección endoscópica según curabilidad endoscópica. El tratamiento debe ser planificado tras la evaluación de la curabilidad, la cual se basa en el examen histológico de la pieza resecada. Esta evaluación es crucial para determinar la posibilidad de MGL y las posibles intervenciones adicionales necesarias. o Tratamiento después de eCura A o B: De acuerdo con las guías japonesas, se recomienda un seguimiento anual o bienal tras una eCura A. Además, se sugiere realizar tomografías para la vigilancia de posibles metástasis después de la resección en eCura B.17 o Tratamiento después de eCura C: Para los pacientes clasificados como eCura C1, las directrices sugieren realizar una disección endoscópica correctiva, tratamiento quirúrgico, técnicas de coagulación endoscópica (láser o argón-plasma), o un seguimiento cercano, aunque actualmente no existe un tratamiento estándar aceptado para esta categoría. Un estudio reportó que, de 77 pacientes con márgenes horizontales positivos tras DSE, solo el 11.9% presentó recurrencia local sin metástasis a 31 distancia en un seguimiento de 60 meses, con una tasa de supervivencia general a 5 años fue del 94.2%. 38 Para los pacientes clasificados en eCura C2, la gastrectomía con linfadenectomía se establece como el estándar. Sin embargo, se utiliza el sistema de puntuación eCura para evaluar el riesgo de LNM. Este sistema, propuesto por Hatta et al., se basa en cinco factores de riesgo: tamaño del tumor (1 punto), profundidad de la invasión (1 punto), invasión linfática (3 puntos), invasión venosa (1 punto) y margen vertical positivo (1 punto). Los pacientes se clasifican en tres grupos de riesgo según su puntuación total: bajo (0-1 punto), medio (2-4 puntos) y alto (5-7 puntos), con tasas de LNM de 2.5%, 6.7% y 22.7%, respectivamente.37 El sistema se validó internamente en un estudio con 905 pacientes eCura C2 sin tratamiento quirúrgico adicional posterior a la DSE, mostrando que las tasas de supervivencia específicas por tumor a los 5 años fueron del 99.6%, 96% y 90.2% para los grupos de bajo, medio y alto riesgo, respectivamente. En un estudio de seguimiento, se observó que los pacientes de alto riesgo tenían una mayor probabilidad de recurrencia tumoral, aunque no hubo diferencias significativas en la mortalidad relacionada con el tumor. Estos hallazgos sugieren que la cirugía radical adicional tras la DSE es crucial para mejorar el pronóstico en pacientes de alto riesgo, mientras que un seguimiento cercano podría ser una opción viable para los pacientes de bajo riesgo.37-41 32 Figura 13. Algoritmo de Tratamiento después de la resección endoscópica según Clasificación de eCura. Fotografía tomada de la guía de la Asociación Japonesa de Cáncer Gástrico. Imagen tomada de Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5th edition), 2020, Gastric Cancer, 24(1), 1-21. XI. Efectos adversos de la Disección Submucosa Endoscópica Los efectos adversos más comunes asociados con la ESD son el sangrado posterior al procedimiento, que se presenta en un 5 %–10 % de los casos en estómago, así como la perforación, que ocurre en menos del 3% de los procedimientos. Generalmente, estos efectos adversos se manejan de forma conservadora mediante tratamiento endoscópico y médico; la necesidad de intervención quirúrgica debido a eventos adversos es poco frecuente, registrándose en menos del  1 % de todas las ESD realizadas. 42,43 A. Sangrado Post-Disección Submucosa Endoscópica El sangrado post-DSE se considera uno de los efectos adversos más graves, ya que puede dar lugar a complicaciones serias. Además, este tipo de sangrado puede presentarse más tarde que otros eventos adversos y puede requerir tratamientos adicionales, incluso tras el alta hospitalaria. Este evento adverso es el más común relacionado con la DSE, con una incidencia reportada que varía entre el 1.8% y el 10% tras procedimientos de DSE gástrica. 33 El sangrado post-DSE se caracteriza por la manifestación de signos clínicos como hematemesis, melena, inestabilidad hemodinámica o una reducción de más de 2 g/dl en los niveles de hemoglobina, lo que requiere intervención mediante hemostasia endoscópica. Generalmente, el 76% de los episodios de sangrado post-DSE se presentan entre las 12 y 24 horas siguientes al procedimiento. Este tipo de sangrado se clasifica en inmediato, que ocurre durante el procedimiento o en las primeras 12 horas y necesita re-inspección endoscópica, y tardío, que se presenta después de este intervalo. Los enfoques para manejar el sangrado incluyen principalmente la ablación térmica del vaso responsable, el uso de clips endoscópicos y, como terapia de rescate, la aplicación de polvos hemostáticos.44 Es fundamental identificar a los pacientes que podrían tener un alto riesgo de experimentar sangrado post-DSE. Diversas investigaciones han indicado que el uso de agentes antitrombóticos y el tamaño de la resección son factores de riesgo relevantes asociados con este tipo de sangrado. Se han publicado recomendaciones iniciales sobre el manejo de agentes antitrombóticos en el contexto de procedimientos endoscópicos por varias instituciones, incluidas la Sociedad Japonesa de Endoscopia Gastroenterológica y la Sociedad Americana de Endoscopía Gastrointestinal. No obstante, muchas de estas sugerencias requieren una mayor investigación para respaldarlas adecuadamente. Factores de riesgo para sangrado post-disección submucosa endoscópica - Uso de antiplaquetarios y anticoagulantes La aspirina es uno de los agentes antiplaquetarios más utilizados. En general, la tasa de sangrado post-DSE no parece incrementarse de manera significativa si se suspende la aspirina una semana antes del procedimiento. Aunque hay información limitada sobre su uso continuo, las directrices permiten realizar la DSE sin interrumpir la aspirina en pacientes con alto riesgo de eventos trombóticos, aunque se necesita más investigación en este ámbito. En cuanto a las tienopiridinas, las pautas actuales sugieren suspender su uso al menos cinco días antes de la DSE. Aunque hay pocos datos sobre su aplicación en monoterapia durante el procedimiento, existen informes que indican que la terapia dual antiplaquetaria aumenta considerablemente el riesgo de sangrado post-DSE. 34 La terapia puente con heparina se utiliza frecuentemente al suspender Warfarina en pacientes con alto riesgo de trombótico. Estudios retrospectivos han revelado tasas de sangrado post- DSE que oscilan entre el 23% y el 38% en aquellos que recibieron esta terapia. Recientemente, el uso de anticoagulantes orales directos (DOAC) ha aumentado en la práctica clínica, lo que hace necesario evaluar su impacto en el riesgo de sangrado post-disección endoscópica submucosa. Sin embargo, la evidencia disponible sobre la interacción entre los DOAC y el riesgo hemorrágico tras DSE sigue siendo limitada y se encuentra en desarrollo. De acuerdo con las guías de la ASGE de 2016, la DSE es un procedimiento de alto riesgo en términos de sangrado, por lo que se recomienda suspender el uso de DOAC 3 días antes del procedimiento, ajustando el tiempo de suspensión según la función renal del paciente.44-45 - Tamaño de la resección Respecto al tamaño de la resección, diversos estudios han indicado que un tamaño de muestra mayor a 40 mm se considera un factor de riesgo relevante para el sangrado post- DSE. Con la ampliación de las indicaciones para tratar lesiones más grandes, ha aumentado el número de casos de DSE en la práctica. Métodos preventivos de sangrado Post-Disección Submucosa Endoscópica - Inhibidores de la secreción ácida Los inhibidores de la secreción ácida, que abarcan los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los antagonistas de los receptores de histamina-2 (H2RA), se emplean comúnmente para promover la cicatrización de las úlceras tras la DSE gástrica. - Endoscopia de control Investigaciones recientes sugieren que la endoscopia de control tiene un impacto limitado en la prevención del sangrado post-DSE. Por ello, no se recomienda de forma rutinaria para pacientes con riesgo promedio de sangrado. 35 B. Perforación En las DSE gástricas, la perforación se presenta en menos del 3% de los casos. 42 Cuando la perforación se detecta durante o al final del procedimiento, se debe intentar su cierre endoscópico. Aunque no existen medidas probadas que reduzcan el riesgo de perforación, la insuflación de CO2 y los métodos de tracción han mostrado una tendencia a reducir el riesgo de perforación según metaanálisis. Cuando ocurre una perforación durante la ESD, el tamaño de la perforación suele ser pequeño, lo que permite su cierre mediante el uso de clips a través del endoscopio (TTS). En casos de defectos más grandes, se pueden emplear métodos alternativos, como los clips Ovesco (OTS). Es importante considerar que el cierre de la perforación puede interferir con la resección posterior; por lo tanto, el momento de la aplicación del clip debe ser evaluado individualmente. Si el cierre de perforación es exitoso, se recomienda un periodo de ayuno de 24 a 48 horas, administración de antibióticos intravenosos y una observación rigurosa, lo que generalmente resulta eficaz. Además, se sugiere la realización de una tomografía computarizada con contraste oral para confirmar la ausencia de extravasación antes de reanudar la alimentación oral. Sin embargo, si la condición del paciente se deteriora o si se presentan síntomas o signos de peritonitis, es imperativa la resolución quirúrgica.44-47 Figura 14. Cierre de perforaciones (a) Colocación de Clips a través del endoscopio (TTS), (b). Colocación de clips Ovesco (OTS). 36 C. Neumoperitoneo con compromiso clínico En caso de haber neumoperitoneo a tensión, se debe descomprimir como una emergencia si hay inestabilidad hemodinámica o falla respiratoria. Para esto, se inserta un catéter venoso con una aguja de 16g conectada a una jeringa con solución salina en aspiración en el cuadrante superior izquierdo. Cuando el gas entra en la jeringa, se retira la aguja, se deja el catéter en su lugar y cuando se retira el émbolo, el gas sale de la cavidad a través de la jeringa. D. Neumonía por aspiración asociada a disección submucosa endoscópica La neumonía por aspiración es una complicación potencial que puede surgir tras la realización de una DSE. Este tipo de neumonía se desarrolla cuando contenido orofaríngeo o gástrico es aspirado hacia los pulmones, lo que puede resultar en una infección respiratoria. Los factores de riesgo para la neumonía por aspiración incluyen la sedación utilizada durante el procedimiento, la presencia de problemas de deglución o alteraciones en el reflejo de la tos, así como condiciones subyacentes que puedan afectar la función pulmonar. Durante la DSE, el manejo inadecuado de las secreciones orales o gástricas puede aumentar la probabilidad de que estas sean aspiradas. La prevención de la neumonía por aspiración implica una evaluación cuidadosa de los pacientes antes del procedimiento, así como medidas durante y después de la DSE. Esto puede incluir la adecuada sedación, el monitoreo constante de las vías respiratorias y la aspiración de secreciones cuando sea necesario. En caso de que se desarrolle neumonía por aspiración, el tratamiento suele incluir la administración de antibióticos y, en algunos casos, soporte respiratorio, dependiendo de la severidad de la infección. La identificación temprana y el manejo adecuado de esta complicación son esenciales para mejorar los resultados y reducir la morbilidad asociada. 37 E. Muerte asociada a disección submucosa endoscópica La Disección Submucosa Endoscópica es un procedimiento mínimamente invasivo, pero, como cualquier intervención médica, conlleva riesgos inherentes que, en casos excepcionales, pueden llevar a la muerte. Las causas de mortalidad asociadas a la DSE incluyen complicaciones hemorrágicas, que pueden resultar en shock hemorrágico, así como la perforación de la pared gástrica, que podría provocar peritonitis. También pueden surgir infecciones graves, como la neumonía por aspiración. Además, las reacciones adversas a la sedación empleada durante el procedimiento pueden ocasionar complicaciones respiratorias o cardiovasculares, especialmente en pacientes con comorbilidades significativas. 38 XII. Materiales y métodos A. Tipo de estudio y población Se trata de un estudio retrospectivo observacional con propósitos descriptivos de registros médicos. Se revisó el Expediente Digital Único en Salud (EDUS) y la base de datos consolidada en el Centro de Detección Temprana de Cáncer del Hospital Dr. Maximiliano Peralta de los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico temprano y tratados con disección submucosa endoscópica durante el periodo comprendido entre enero del 2017 a enero 2024, mayores de 18 años, sin distinción de género, etnia ni vulnerabilidad. Los criterios de exclusión fueron los datos insuficientes para el análisis estadístico o pacientes a quienes se les realizó la DSE fuera del periodo anotado. B. Diseño del estudio Se revisó el EDUS y la base de datos consolidada (File maker) del CDTC de todos los pacientes incluidos y se analizaron un total de 27 variables, las cuales se resumen en la tabla 3. Descripción Tipo Categoría Edad Años cumplidos por el paciente al momento de DSE. Cuantitativa, discreta Valor en años Género Conjunto de característica que cada sociedad asigna a hombres y mujeres. Cualitativa, nominal 1: Masculino 2: Femenino Antecedente Heredofamiliar de cáncer gástrico Familiares de primer grado con antecedente de cáncer gástrico Cualitativa, nominal 1: Sí 2: No 3: Desconoce 39 Infección por H. pylori Presencia o ausencia de infección. Cualitativa, nominal 1: Sí 2: No 3: Desconoce Neoplasia sincrónica CGT diagnosticado al mismo tiempo o 6m posterior a DSE inicial Cualitativa, nominal 1: Sí 2: No Neoplasia metacrónica Segunda neoplasia maligna en un sitio distinto al CGT inicial, después de 6m de la DSE Cualitativa, nominal 1: Sí 2: No Histología previa a DSE Características celulares / origen y apariencia bajo el microscopio que presenta CGT previo a DSE Cualitativa, nominal 1:Intestinal (Pap, Tub) 2:Difuso (anillo sello,indiferenciado, mucinoso) 3:Displasia de alto grado 4:Mixto (intestinal + difuso) Grado de diferenciación Similitud de cél. neoplásicas a las normales del estómago, bajo el microscopio. Cualitativa, ordinal 1: Bien diferenciado 2: Indiferenciado Localización (Clasificación Japonesa) Ubicación anatómica de la neoplasia, dividiendo el estómago en tres tercios Cualitativa, nominal UEG: Unión esófago gástrica U: cuerpo gástrico superior M: cuerpo gástrico medio L: cuerpo gástrico inferior Morfología (Clasificación Japonesa) Caracterización de la morfología de la lesión neoplásica vía endoscópica previo al procedimiento; Cualitativa, nominal Tipo 0-I Tipo 0-IIa Tipo 0-IIb Tipo 0-IIc Tipo 0-III Tipo 0-IIa + IIc 40 puede presentar una única o combinada. Tipo 0-IIc + IIa Tipo 0-IIc + III Profundidad de invasión tumoral (Clínica) Estimación clínica por medio de endoscopía de la profundidad de invasión tumoral Cualitativa, nominal cT1a cT1b Tamaño - endoscópico (mm) Diámetro en milímetros de la lesión neoplásica gástrica por endoscopía. Cuantitativa, continua Tamaño en milímetros Ulceración Pérdida de la integridad del tejido neoplásico exponiendo capas más profundas del estómago Cualitativa, nominal 1: Sí 2: No Criterios absolutos para ESD, según la JGES Cualitativa, nominal 1: Sí 2: No Criterios extendidos para ESD, según la JGES Cualitativa, nominal 1: Sí 2: No Histología post DSE Características celulares / origen y apariencia bajo el microscopio que presenta CGT post DSE Cualitativa, nominal 1:Intestinal (Pap, Tub) 2:Difuso (anillo sello,indiferenciado, mucinoso) 3:Displasia de alto grado 4:Mixto (intestinal + difuso) Resección en bloque Extracción de la lesión en una sola pieza, independientemente del compromiso tumoral de los márgenes. Cualitativa, nominal 1:Sí 2:No 41 Estado de los márgenes Extracción en bloque o una sola pieza con márgenes horizontales y verticales negativos de tumor Cualitativa, nominal 1: Márgenes negativos por malignidad 2: Márgenes positivos por malignidad Profundidad de la lesión (patología) Cualitativa, nominal pTis pT1a (M) pT1b (SM1) pT1b (SM2) Sistema eCura Puntaje de riesgo clínico para estratificar la curabilidad después de DSE. Cualitativa, ordinal A B C1 C2 Perforación Durante la ESD, ocurre un orificio que se extiende a través de todas las capas del estómago, lo que resulta en comunicación entre el interior del estómago y la cavidad abdominal. Cualitativa, nominal 1: Sí 2: No Sangrado inmediato Sangrado que se presenta durante o en las siguientes 12 h de la DSE y requiere reinspección endoscópica. Cualitativa, nominal 1: Sí 2: No Sangrado tardío Sangrado que se presenta después de las 12 h post- DSE y requiere re- inspección endoscópica. Cualitativa, nominal 1: Sí 2: No 42 Neumoperitoneo con compromiso clínico Presencia de aire en la cavidad peritoneal, secundario a perforación durante ESD. Cualitativa, nominal 1: Sí 2: No Neumonía por aspiración Tipo de infección pulmonar, secundaria a aspiración de sustancias como líquidos, saliva u otros materiales extraños, los cuales ingresan a las vías respiratorias, llegando a los pulmones. Cualitativa, nominal 1: Sí 2: No Muerte Cese permanente de todas las funciones vitales del paciente por complicaciones a la DSE Cualitativa, nominal 1: Sí 2: No Resolución de complicaciones Técnica por la cual se resolvió una complicación asociada a la ESD. Cualitativa, nominal 1: No aplica 2: Técnica endoscópica 3: Técnica quirúrgica Tabla 3. Variables estudiadas C. Consideraciones estadísticas Para el análisis de los datos, se utilizó un enfoque de estadística descriptiva. Se aplicaron medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas, así como distribuciones de frecuencia absoluta y relativa para las variables cualitativas. Con el fin de comparar las variables cuantitativas, se emplearon intervalos de confianza al 95% y pruebas t de Student. Para la comparación de variables cualitativas, se recurrió a pruebas exactas de Fisher. El nivel de significancia establecido fue de 0,05. Los programas utilizados para llevar a cabo el análisis fueron Microsoft Excel y PAST versión 4.15. 43 D. Consideraciones ético-legales Los datos obtenidos en el transcurso del estudio fueron tratados con estricta confidencialidad, siendo accesibles únicamente para los autores. Estos poseen la debida formación en el área, ya que uno es médico residente y el otro es especialista en Gastroenterología. En relación con el consentimiento informado, este no fue requerido, dado que se trató de un estudio observacional retrospectivo con fines descriptivos. La recolección de datos se realizó de manera cifrada para garantizar la privacidad de la información. Es importante señalar que no se proporcionó ninguna compensación financiera a los autores ni a los pacientes en relación con el estudio. Todos los gastos derivados de la investigación fueron cubiertos por los investigadores de forma ad honorem. E. Consideraciones bioéticas El presente estudio obtuvo la aprobación del Comité Ético Científico Institucional del Hospital San Juan de Dios. Este comité se encarga de asegurar que las investigaciones se lleven a cabo con rigor metodológico, cumpliendo con las leyes y normativas nacionales que regulan esta práctica, así como de adherirse a los principios éticos fundamentales. La ética científica establece que un estudio clínico debe presentar resultados verídicos, confiables y reproducibles, cumpliendo con los requisitos legales y los acuerdos deontológicos internacionales. Asimismo, es fundamental que los hallazgos de los estudios clínicos se comuniquen de manera honesta y transparente, lo que contribuye al aumento del conocimiento sobre la enfermedad y sus tratamientos. Los principios éticos son considerados para garantizar la integridad ética del estudio observacional retrospectivo y el bienestar de los participantes: o Autonomía: Este principio implica respetar la capacidad de los individuos para tomar decisiones informadas sobre su participación en la investigación. Aunque en estudios retrospectivos no se requiera el consentimiento informado de manera formal, es esencial 44 garantizar que la privacidad y la confidencialidad de los datos de los participantes sean mantenidas. o Beneficencia: Se refiere a la obligación de maximizar los beneficios y minimizar los riesgos para los participantes. En el contexto de un estudio retrospectivo, esto significa que los investigadores deben asegurarse de que el estudio tenga un propósito claro que contribuya al avance del conocimiento y que no cause daño a los involucrados. o No maleficencia: Este principio implica la obligación de no causar daño intencionado. En investigaciones retrospectivas, es crucial proteger la información personal y asegurar que los datos no se utilicen de manera que puedan perjudicar a los participantes o a sus familias. o Justicia: Este principio se relaciona con la equidad en la selección de participantes y la distribución de los beneficios y cargas de la investigación. Es fundamental que el estudio no favorezca ni discrimine a ningún grupo específico y que los resultados sean aplicables a una población diversa. 45 XIII. Resultados Se analizaron 54 pacientes diagnosticados con cáncer gástrico temprano a quienes se les realizó disección submucosa endoscópica en el Centro de Detección Temprana de Cáncer del Hospital Dr. Maximiliano Peralta. Durante el periodo establecido, todos los pacientes cumplieron los criterios de inclusión. Los datos recopilados en el EDUS y en la base de datos del Hospital Dr. Maximiliano Peralta revelaron que el 57.4% fueron masculinos y el 42.6% femeninos, mostrando un ligero predominio del género masculino sobre el femenino (1,3 hombres por cada mujer) (gráfico 1.) La edad promedio fue de 68 ± 9,6 años, con un rango de 50 a 95 años. El grupo etario predominante fue el de 60 a 69 años, que representó el 48% de los participantes, seguido por el grupo de 50 a 59 años, que constituyó el 20%. Los adultos de 80 años o más representaron el 17%, mientras que el grupo de 70 a 79 años constituyó el 15% del total (gráfico 2.). Gráfico 1. Distribución de los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico temprano que se les realizó disección submucosa endoscópica en el Centro de Detección Temprana de Cáncer en el Hospital Dr. Maximiliano Peralta, entre enero 2017 y enero 2024, según género. 57% 43% Masculino Femenino 46 Gráfico 2. Distribución según grupo de edad de los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico temprano que se les realizó disección submucosa endoscópica en el Centro de Detección Temprana de Cáncer en el Hospital Dr. Maximiliano Peralta, entre enero 2017 y enero 2024. En cuanto a las características demográficas y clínicas de los pacientes, se encontró que el 22,2% tenía antecedentes heredofamiliares de cáncer gástrico, mientras que el 24,1% presentaba infección por Helicobacter pylori (tabla 4.). Variable Cantidad (n=54) % Promedio IC95% Edad 67.9 65.3 70.4 Género Masculino 31 57.4% Femenino 23 42.6% AHF de cáncer gástrico Sí 12 22.2% No 22 40.7% No sabe 20 37.0% 20% 48% 15% 17% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 y más P o r c e n t a j e Grupo de edad (años) 47 Infección por H. pylori Sí 13 24.1% No 39 72.2% No sabe 2 3.7% Tabla 4. Características demográficas y clínicas de los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico temprano que se les realizó disección submucosa endoscópica en el Centro de Detección Temprana de Cáncer en el Hospital Dr. Maximiliano Peralta, entre enero 2017 y enero 2024. En el análisis estadístico de la distribución anual de los procedimientos realizados en pacientes diagnosticados con cáncer gástrico temprano entre 2017 y 2024. Durante este período, se realizaron en promedio 7 ± 3,4 procedimientos por año, con un rango de 2 a 11 procedimientos. El año 2022 registró el mayor número de intervenciones, con un total de 11 casos. Le siguieron los años 2020, 2021 y 2023, cada uno con 9 casos. En 2018 se realizaron 7 procedimientos, mientras que en 2017 y 2024 se documentaron solo 2 casos en cada uno de esos años (gráfico 3.). 48 Gráfico 3. Distribución según año del procedimiento de los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico temprano que se les realizó disección submucosa endoscópica en el Centro de Detección Temprana de Cáncer en el Hospital Dr. Maximiliano Peralta, entre enero 2017 y enero 2024. Se analizaron las características de la población estudiada antes de la realización de la disección submucosa endoscópica. Los resultados mostraron que el porcentaje de pacientes con neoplasias sincrónicas y metacrónicas fue inferior al 10%, con tasas del 5,6% y 7,4%, respectivamente (tabla 5.). En términos de la histología de los tumores, se observó que la mayoría correspondía a neoplasias de tipo intestinal (51,9%) y displasias de alto grado (40,7%) (tabla 5, gráfico 4.). Adicionalmente, el 92,6% de los tumores se clasificaron como bien diferenciados, y el 83,3% se limitó a la mucosa (cT1a). Asimismo, se constató que el 92,6% de los tumores no presentaban ulceración. En relación con los criterios para la DSE, se identificó que el 74,1% de los pacientes cumplía con los criterios absolutos, mientras que el 25,9% se ajustaba a los criterios extendidos, según los criterios de JGCA 2018 (tabla 5.) 0 2 4 6 8 10 12 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 N o d e c a s o s Año 49 Variable Cantidad (n=54) % Promedio IC95% Neoplasia Sincrónica Sí 3 5.6% No 51 94.4% Neoplasia Metacrónica Sí 4 7.4% No 50 92.6% Histología previa a DSE Intestinal 28 51.9% Difuso 4 7.4% Displasia de alto grado 22 40.7% Grado de diferenciación Bien diferenciado 50 92.6% Indiferenciado 4 7.4% Profundidad de invasión tumoral cT1a 45 83.3% cT1b 9 16.7% Tamaño endoscópico del tumor 18.7 16.4 20.9 Tamaño de la neoplasia (patología) Largo 38.7 35.0 42.5 Ancho 28.6 25.9 31.4 Ulceración Sí 4 7.4% No 50 92.6% Criterios absolutos para DSE Sí 40 74.1% No 14 25.9% Criterios extendidos para DSE Sí 14 25.9% 50 No 40 74.1% Tabla 5. Características del tumor de los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico temprano que se les realizó disección submucosa endoscópica en el Centro de Detección Temprana de Cáncer en el Hospital Dr. Maximiliano Peralta, entre enero 2017 y enero 2024. Gráfico 4. Distribución de los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico temprano que se les realizó disección submucosa endoscópica en el Centro de Detección Temprana de Cáncer en el Hospital Dr. Maximiliano Peralta, entre enero 2017 y enero 2024, según histología del tumor previa a DSE. Con respecto a la localización y morfología de los tumores, se evidenció que las localizaciones más frecuentes fueron el cuerpo gástrico inferior, con un 42,6%, y el cuerpo gástrico medio, que presentó un 37,0% (gráfico 5.). En cuanto a las morfologías observadas, las más comunes fueron las clasificadas como tipo 0-IIc (38,9%) y 0-IIa (27,8%) (gráfico 6.). El tamaño promedio endoscópico de los tumores fue de 18,7 ± 8,4 mm, con un rango que