UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Y APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS O CORRECTIVAS PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA DE DOLOR CRÓNICO POSTERIOR A MASTECTOMÍA EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN PARA OPTAR POR EL GRADO Y TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN SUSTENTANTE LUIS GERARDO CASTRO CHAVES CIUDAD UNIVERSITARIA RODRIGO FACIO COSTA RICA, 2024 Propuesta de tema para trabajo final de graduación Residente: Luis Gerardo Castro Chaves Cédula: 114950375 Hospital base: HSJD Tutor: Dra. Adriana Chacón Lector: Dr. Henry Araya Rauda Título del trabajo de investigación Identificación de factores de riesgo y aplicación de medidas preventivas o correctivas para disminuir la incidencia de dolor crónico posterior a mastectomía en pacientes con cáncer de mama. Contenido Objetivo general ............................................................................................................................................ 1 Objetivos específicos .................................................................................................................................... 1 Justificación del tema.................................................................................................................................... 1 Introducción .................................................................................................................................................. 3 Marco teórico................................................................................................................................................ 5 A) Definiciones ....................................................................................................................................... 5 B) Epidemiología.................................................................................................................................... 8 C) Anatomía y fisiología ....................................................................................................................... 10 1. Inervación de la mama y el tórax ................................................................................................ 10 2. Neuroanatomía y neurofisiología del dolor .................................................................................... 13 D) Fisiopatología del dolor crónico postoperatorio ............................................................................ 20 E) Factores de riesgo ........................................................................................................................... 27 1. Individuales ................................................................................................................................. 27 1.1. Edad .................................................................................................................................... 27 1.2. IMC ...................................................................................................................................... 28 1.3. Factores psicológicos .......................................................................................................... 28 1.4. Dolor preoperatorio ............................................................................................................ 29 1.5. Dolor agudo postoperatorio ............................................................................................... 29 1.6. Cáncer ................................................................................................................................. 30 1.7. Diabetes .............................................................................................................................. 30 1.8. Factores genéticos .............................................................................................................. 30 2. Quirúrgicos .................................................................................................................................. 31 2.1 Disección axilar ................................................................................................................... 32 2.2 Mastectomía ....................................................................................................................... 33 2.3 Lesión del nervio intercostobraquial .................................................................................. 33 2.4 Linfedema ........................................................................................................................... 34 2.5 Reintervención quirúrgica ................................................................................................... 34 2.6 Neuroma ............................................................................................................................. 34 2.7 Cicatrización inadecuada .................................................................................................... 34 3. Farmacológicos ........................................................................................................................... 35 3.1 Quimioterapia ..................................................................................................................... 35 3.2 Radioterapia ........................................................................................................................ 35 F) Diagnóstico...................................................................................................................................... 35 Escala visual análoga ............................................................................................................................... 37 Escala numérica verbal (verbal numérica) .............................................................................................. 37 Escala de expresiones faciales ................................................................................................................ 38 Cuestionario de dolor McGill (MPQ) ....................................................................................................... 38 Inventario (o índice) breve del dolor, versión corta (BPI – SF) ............................................................... 39 Cuestionario de salud SF-36 (Short form health survey 36: SF-36) ........................................................ 39 G) Tratamiento .................................................................................................................................... 40 1. PREOPERATORIO ............................................................................................................................... 40 1.1 Farmacológico .................................................................................................................... 40 1.1.1 Gabapentinoides ......................................................................................................... 41 1.1.2 Antidepresivos tricíclicos ............................................................................................ 41 1.1.3 IRSN ............................................................................................................................. 41 1.2 No farmacológico ............................................................................................................... 42 2. TRANSOPERATORIO ........................................................................................................................ 42 2.1 Farmacológico .................................................................................................................... 42 2.1.1 Antagonistas NMDA .................................................................................................... 42 2.1.2 AINES ........................................................................................................................... 44 2.1.3 Esteroides .................................................................................................................... 44 2.1.4 Anestésicos locales...................................................................................................... 45 2.1.5 Agonistas alfa 2 ........................................................................................................... 45 2.2 Bloqueos regionales ............................................................................................................ 46 2.2.1 Bloqueos PEC I y II ....................................................................................................... 47 2.2.2 Bloqueo del plano serrato ........................................................................................... 50 2.2.3 Bloqueo de la fascia pectointercostal ......................................................................... 51 2.2.4 Bloqueo paravertebral ................................................................................................ 51 2.2.5 Bloqueo del plano erector espinal (ESP) ..................................................................... 52 2.3 Neuroaxial ........................................................................................................................... 53 3 POSTOPERATORIO .......................................................................................................................... 54 3.1 Farmacológico .................................................................................................................... 54 3.1.1 Antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina .............................................................................................................................. 54 3.1.2 Antiepilépticos ................................................................................................................... 54 3.1.3 Memantina .................................................................................................................. 54 3.2 No farmacológico .............................................................................................................. 55 3.2.1 Terapia tópica .................................................................................................................... 55 3.2.2 Terapia cognitiva ................................................................................................................ 55 3.2.3 Neuromodulación .............................................................................................................. 56 3.2.4 Ablación por radiofrecuencia ...................................................................................... 57 3.2.5 Infiltraciones con anestésicos locales ......................................................................... 57 3.2.6 Bloqueos regionales .................................................................................................... 57 3.2.7 Toxina botulínica ................................................................................................................ 58 3.2.8 Terapia física ............................................................................................................... 59 H) Metodología .................................................................................................................................... 59 I) Discusión ......................................................................................................................................... 59 J) Conclusiones ................................................................................................................................... 61 K) Bibliografía ...................................................................................................................................... 64 Lista de tablas TABLA 1: Origen de los nervios del tórax y estructuras que inervan TABLA 2: Clasificación de las fibras nerviosas TABLA 3: Principales vías somatosensitivas Lista de imágenes IMAGEN 1: Anatomía de la inervación del tórax IMAGEN 2: Anatomía de la pared torácica IMAGEN 3: Escala visual análoga de dolor IMAGEN 4: Escala verbal numérica de dolor IMAGEN 5: Escala de expresiones faciales IMAGEN 6: Inervación de la axila, pared anterolateral y pared anteromedial del tórax IMAGEN 7: Inervación de la mama IMAGEN 8: Imagen ultrasonográfica de los bloqueos PEC I y PEC II IMAGEN 9: Imagen ultrasonográfica del bloqueo del erector de la espina Lista de abreviaturas ESm: Músculo erector espinal MDA: Músculo dorsal ancho MPM: Músculo pectoral mayor MPm: Músculo pectoral menor MSA: Músculo serrato anterior PMPS: Síndrome de dolor post mastectomía Rm: Músculo romboides TAa: Arteria toracoacromial TP: Apófisis transversa TRm: Músculo trapecio 1 Objetivo general Investigar estrategias que pueda aplicar el anestesiólogo en el periodo perioperatorio para disminuir la probabilidad de dolor crónico, en pacientes que tengan factores de riesgo vinculados a su presentación, posterior a mastectomía por cáncer de mama. Objetivos específicos 1. Explicar detalladamente la anatomía de la mama y la pared torácica, con énfasis en su inervación. 2. Describir la fisiopatología del dolor crónico, presentación clínica, etiología multifactorial y opciones terapéuticas para su manejo. 3. Identificar factores de riesgo que estén vinculados directamente en el desarrollo de dolor crónico posterior a mastectomía en pacientes con cáncer de mama. 4. Definir si existen medidas preventivas con evidencia científica confiable que se puedan realizar para disminuir el riesgo de dolor crónico posquirúrgico. 5. Detallar intervenciones terapéuticas que sean eficaces y aplicables en el perioperatorio por el anestesiólogo para reducir la incidencia de dolor crónico posquirúrgico. Justificación del tema El dolor crónico postquirúrgico se puede presentar en cualquier tipo de cirugía, pero adquiere un marcado aumento en su incidencia posterior a la cirugía de mastectomía en pacientes con cáncer de mama; en algunas fuentes se menciona que puede llegar a ser de hasta el 60%. En este contexto, el cáncer de mama es el más frecuente en mujeres en América y a nivel mundial; a esto hay que sumarle el hecho de que en América Latina y el Caribe la proporción de mujeres afectadas por esta enfermedad antes de los 50 años (32%) es una de las más altas del mundo y la mastectomía uno de los procedimientos que más se suele realizar en estos pacientes. Por todo ello, se entiende que el dolor crónico es una patología frecuente, que tiene un sustancial impacto negativo en la calidad de vida de las pacientes, tanto en un aspecto 2 emocional como físico, llegando incluso a causar limitación funcional y como resultado de esto un incremento importante en los gastos del sistema de salud público. Otra consideración a tomar en cuenta es que, gracias a los avances en programas de detección temprana y protocolos de tratamiento estandarizado, el pronóstico después de un diagnóstico de cáncer de mama y de una intervención quirúrgica ha mejorado dramáticamente, llegando incluso hasta una disminución del 40% en su mortalidad. Teniendo en cuenta que la definición del dolor crónico postquirúrgico es el que tiene una duración mayor o igual a 3 meses y conociendo los datos con respecto a la mejora en la reducción de la mortalidad, esto lleva a la probabilidad estadística de que haya un notable aumento en su incidencia. Esta entidad presenta una fisiopatología compleja, una etiología multifactorial que involucra la interacción de una amplia gama de variables biopsicosociales que pueden ser desde individuales genéticos no modificables hasta quirúrgicos o médicos donde se puede intervenir de manera directa. Por ende, esta patología requiere un abordaje multidisciplinario o incluso interdisciplinario, que abarca desde la identificación temprana de pacientes con factores de riesgo en un ámbito preoperatorio, hasta el periodo perioperatorio donde el anestesiólogo ya que este, al tener extensos conocimientos teóricos y prácticos para el manejo del dolor, puede jugar un papel importante de una forma tanto preventiva como curativa en su tratamiento. El dolor agudo postoperatorio severo aumenta el riesgo de desarrollar dolor crónico, debido a esto, el rol del anestesiólogo es vital, es el principal responsable de prevenir el dolor en el postoperatorio inmediato; su manejo puede generar una diferencia significativa en los resultados a corto y más importantemente a largo plazo en estos pacientes. Cabe recalcar que el adecuado manejo del dolor agudo postoperatorio no excluye al paciente de la posibilidad de presentar dolor crónico, este es solo otro componente más que contribuye a su desarrollo. Por lo tanto, aunque existen abundantes opciones para tratar el dolor agudo en este tipo de cirugías, es de suma importancia tener conocimiento de las terapias que verdaderamente han demostrado tener un efecto positivo en cuanto a prevención de dolor crónico. Por consiguiente, las elecciones que tome el anestesiólogo en esta etapa van a tener implicaciones a futuro en los pacientes bajo su cuidado. De aquí surge la motivación y el particular interés por realizar esta revisión, con la finalidad de recopilar información precisa y confiable, respaldada por evidencia científica, para poder brindar a los pacientes el manejo más adecuado posible y prevenir esta complicación post quirúrgica que causa un efecto tan perjudicial en la calidad de vida. 3 Introducción El dolor es una consecuencia fisiológica de una lesión tisular y tiene una función protectora vital. Sin embargo, se puede convertir en una enfermedad cuando ocurre o persiste en ausencia de daño tisular o después del proceso de cicatrización normal de una lesión. Este dolor crónico es incapacitante, tiene un considerable impacto negativo en la calidad de vida del individuo tanto a nivel físico como emocional y genera una importante carga económica en la sociedad. El dolor crónico postquirúrgico varía en su incidencia dependiendo del tipo de cirugía que se realice, en un rango amplio del 5 al 85%, sin embargo, hay procedimientos que conllevan un riesgo más elevado, como en el caso de su presentación después de la cirugía de mama donde tiene una incidencia del 25 al 60%. Se conoce como dolor crónico postquirúrgico al que se desarrolla o aumenta en intensidad después de un procedimiento quirúrgico y persiste más allá del proceso de curación del tejido, al menos 3 meses después del evento inicial. En este alto porcentaje de pacientes que lo pueden presentar, se puede desarrollar dolor con intensidad moderada a severa en un 14% de ellas (57). Existen cirugías que se consideran de alto riesgo para su manifestación debido al grado de daño tisular y el potencial para una reacción inflamatoria mayor o una lesión nerviosa, la cirugía de mama es una de ellas. El dolor crónico posterior a cirugía de mama es llamado usualmente síndrome de dolor post-mastectomía (PMPS por sus siglas en inglés). Los procedimientos que suelen causar este tipo de dolor incluyen tanto cirugías en pacientes oncológicos como mastectomía o cirugías conservadoras con o sin disección axilar, así como cirugías cosméticas como reducción o aumento de mamas. Los factores de riesgo involucrados en la transición de dolor agudo postquirúrgico a dolor crónico probablemente difieran de los involucrados en el mantenimiento del dolor crónico una vez que se desarrolla. Los factores de riesgo más importantes vinculados a su desarrollo son: intensidad de dolor agudo postoperatorio, la presencia de dolor prequirúrgico principalmente en el sitio quirúrgico, síntomas de trastornos psicológicos o alto estrés como ansiedad extrema o depresión. El dolor agudo postoperatorio intenso es un factor de riesgo altamente prominente, sin embargo, la asociación entre este dolor agudo y el crónico no necesariamente es causal. Un estimado del 30% de los pacientes tienen dolor agudo intenso durante las primeras 24 horas posterior a la cirugía, afortunadamente no todos estos pacientes van a desarrollar dolor crónico. Lamentablemente estos datos revelan que el control óptimo del dolor agudo postoperatorio no 4 garantiza que el paciente no vaya a presentar dolor crónico. Otro hecho que es indispensable mencionar es que el dolor algunas veces es desproporcional al grado de daño tisular, esto resalta el importante peso que tienen los factores individuales. En el desarrollo y evolución del dolor crónico están implicados múltiples mecanismos, pero la proporción de un componente neuropático suele ser muy alto y cuando está presente se encuentra vinculado a una mayor intensidad del dolor y una peor calidad de vida. La prevalencia varía entre los procedimientos quirúrgicos, dependiendo de la probabilidad de una lesión nerviosa iatrogénica. En cirugías de mama el porcentaje reportado de un elemento neuropático puede ser tan alto como de 65%. Está claro que no todas las lesiones en el sistema somatosensorial llevan a dolor neuropático, pero como este está presente en al menos un tercio de los casos de dolor crónico postquirúrgico, es altamente relevante identificar cuáles factores contribuyen o no a que una lesión nerviosa se convierta en una dolorosa. En las primeras 48 horas posterior a una cirugía, el dolor intenso postoperatorio, un resultado positivo en un cuestionario de dolor neuropático y evidencia de hiperalgesia secundaria (correlación clínica de sensibilización central) son todos predictores de un dolor crónico postquirúrgico que envuelve un gran componente neuropático. Como la prevención siempre es mejor que la cura, el conocimiento de los factores que se asocian más comúnmente a la presentación de dolor crónico y el desarrollo de herramientas predictivas confiables para identificar pacientes de riesgo es mandatorio, para aplicar todas las medidas preventivas que se puedan brindar. Medidas farmacológicas con evidencia demostrada que el anestesiólogo pueda realizar en el día a día con cada paciente y medidas no farmacológicas que se puedan abordar con un manejo interdisciplinario. Por último, es indispensable determinar las características del dolor para poder identificar la causa subyacente, así como su mecanismo asociado y teniendo adecuados conocimientos en las múltiples opciones terapéuticas que existen, poder brindar el tratamiento óptimo según el tipo de paciente. 5 Marco teórico A) Definiciones -Dolor: definición revisada de dolor (2020) por la Asociación Internacional para el Estudio de Dolor (IASP) → Una vivencia sensitiva y emocional desagradable, asociada, o semejante a ésta, con una lesión tisular real o potencial (33). Un cambio significativo en la nueva definición, en comparación con la versión original de1979, es reemplazar la terminología que dependía de la capacidad de una persona para describir la experiencia para calificarla como dolor. La antigua definición decía: "Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño". Se interpretó que esta redacción excluía a bebés, personas mayores y otras personas (incluso animales) que no podían articular verbalmente su dolor (33). El dolor siempre es una experiencia personal, influenciada en grado variable por factores sociales, psicológicos y biológicos. Los individuos entienden el concepto de dolor a través de experiencias personales. El dolor no es meramente una sensación, limitada a señales que viajan a través del sistema nervioso como resultado de una lesión tisular. Dolor y nocicepción son fenómenos diferentes, el dolor no puede ser inferido solamente por actividad en las neuronas sensoriales. Su etimología: del latín “poena” (pena, castigo), del griego “poine” (pago, pena, recompensa). -Dolor crónico post quirúrgico: dolor que se desarrolla o aumenta de intensidad después de un procedimiento quirúrgico y que persiste más allá del tiempo requerido para el proceso de sanación del tejido, al menos 3 meses después del evento inicial. Debe ser localizado al campo quirúrgico, proyectado al territorio inervado por un nervio situado en el área quirúrgica o referido a un dermatoma. Se deben excluir otras causas de malignidad como recurrencia de malignidad o infección. -Dolor nociceptivo: dolor que se debe a un daño real o potencial de un tejido no neuronal y se debe a la activación de nociceptores. Este térmico está diseñado para contrastar con dolor neuropático. El término se usa para describir el dolor que se produce con un sistema somatosensorial que funciona normalmente, para diferenciar con la función anormal observada en dolor neuropático. 6 -Dolor neuropático: dolor causado por un daño o lesión en el sistema nervioso somatosensorial. El dolor neuropático es una descripción clínica (no un diagnóstico) que requiere la confirmación de daño o enfermedad nerviosa para que cumpla con los criterios diagnósticas establecidos. La presencia de síntomas o signos (dolor evocado por el tacto) por sí solos no justifican del uso del término dolor neuropático. El término enfermedad es comúnmente utilizado cuando la causa subyacente de la lesión es conocida (DM, vasculitis, infarto). Somatosensorial se refiere a información del cuerpo per se, incluyendo órganos viscerales, no a información del mundo exterior (visión, audición, olfato). Algunas entidades patológicas, como la neuralgia del trigémino, se definen actualmente por la presentación clínica, en lugar de, mediante pruebas objetivas diagnósticas. Otros diagnósticos como la neuralgia postherpética se basan normalmente en la historia clínica. Es común que cuando se investiga dolor neuropático las pruebas diagnósticas pueden resultar no concluyentes o inconsistentes, en tales casos se requiere juicio clínico para reducir la totalidad de los hallazgos a un diagnóstico. -Dolor neuropático central: dolor causado por daño o enfermedad en el sistema nervioso somatosensorial central. -Dolor neuropático periférico: dolor causado por daño o enfermedad en el sistema nervioso somatosensorial periférico. -Analgesia: ausencia de dolor ante un estímulo que normalmente sería doloroso. -Alodinia: dolor debido a un estímulo que normalmente no causa dolor. -Hiperalgesia: dolor exagerado a un estímulo que normalmente causa dolor leve. 7 -Hiperestesia: sensibilidad aumentada a un estímulo, excluyendo los sentidos especiales. Incluye varias modalidades de sensibilidad cutánea, entre ellas el tacto o sensación térmica con o sin dolor. Incluye tanto alodinia como hiperalgesia. -Causalgia: síndrome de dolor quemante constante, alodinia e hiperpatía, después de una lesión nerviosa traumática, frecuentemente concomitante con disfunción vasomotora y sudomotora, además de cambios tróficos. -Nocicepción: el proceso neuronal de codificación de estímulos nocivos (33). Nota: las consecuencias de la codificación pueden ser autonómicas (elevación de presión arterial) o de comportamiento (reflejo motor de abstinencia). La sensación de dolor no está necesariamente implicada. -Estímulo nociceptivo: daño real o potencial transducido y codificado por nociceptores. -Estímulo nocivo: daño real o potencial al tejido sano. -Nociceptor: receptor sensorial del sistema nervioso periférico somatosensorial capaz de transducir y codificar estímulos nocivos. -Umbral de dolor: la intensidad mínima de un estímulo que se percibe como doloroso. Nota: Tradicionalmente, el umbral se ha definido a menudo, como se define anteriormente, como la intensidad mínima del estímulo a la que un sujeto percibe dolor. Bien definido, el umbral es en realidad la experiencia del paciente, mientras que la intensidad medida es un evento externo. Ha sido un uso común para la mayoría de los investigadores del dolor 8 definir el umbral en términos del estímulo, y eso debe evitarse. Sin embargo, el estímulo umbral puede reconocerse como tal y medirse. -Neuropatía: disturbio de la función o un cambio patológico en el nervio: en un solo nervio, mononeuropatía; en varios nervios, mononeuropatía múltiple; si es difuso o bilateral, polineuropatía. -Neuralgia: dolor en la distribución de un nervio o nervios. -Neuritis: inflamación de un nervio o nervios. -Parestesia: sensación anormal espontánea o evocada; a diferencia de la disestesia, esta sensación no es necesariamente desagradable. Una práctica común, pero incorrecta, es utilizar el término parestesias para referirse a sensaciones espontáneas y disestesias para referirse a sensaciones evocadas. Parestesia puede abarcar el término disestesia, pero no al revés. Parestesia es cualquier sensación anormal, sea placentera o no placentera, sea espontánea o evocada, disestesia no incluye todas las sensaciones anormales, solo las desagradables. -Sensibilización: respuesta aumentada de los nociceptores a estímulos normales o respuesta a un estímulo normalmente subumbral. Puede ser central o periférico según su localización. Sensibilización puede incluir disminución en el umbral o un aumento en la respuesta supraumbral. B) Epidemiología El cáncer de mama es el tipo de cáncer más frecuente y la causa más común de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial. América representó casi una cuarta parte de los nuevos 9 casos de cáncer de mama en 2020. En América Latina y el Caribe, la proporción de mujeres afectadas por la enfermedad antes de los 50 años (32%) es mucho mayor que en América del Norte (19%). El pronóstico después de un diagnóstico de cáncer de mama ha mejorado dramáticamente en los países de altos ingresos, los cuales han tenido una disminución del 40% en mortalidad por cáncer de mama (estandarizada por edad) entre 1980 y 2020, tras la introducción de programas de detección temprana y protocolos de tratamiento estandarizados (OMS). La incidencia de dolor crónico post quirúrgico varía según el tipo de operación entre un 5 a 85%, la incidencia de dolor severo que afecta negativamente la calidad de vida en estos pacientes varía en un rango de 2 al 15%. El dolor crónico post quirúrgico a una cirugía de mama se conoce comúnmente como síndrome de dolor post mastectomía. Para incluir todos los tipos de cirugía en la clasificación se utiliza el término dolor crónico post cirugía de mama. La prevalencia de dolor crónico después de cirugía de mama varía entre el 25 y 60%. Dolor moderado a severo ocurre en alrededor de 40% de los pacientes y es agravado por el movimiento. Las cirugías de mama que causan este tipo de dolor incluyen tanto cirugía oncológica, como mastectomía o cirugía conservadora con o sin disección axilar, así como cirugía no oncológica como procedimientos cosméticos de aumento o reducción de mamas. La prevalencia de dolor crónico posterior a cirugía cosmética es casi tan alta como después de cirugía oncológica, variando desde un 22% después de reducción de mamas hasta un 44% después de aumento de mamas. En el caso de la cirugía por cáncer, la reconstrucción subsecuente no parece aumentar la incidencia o la intensidad del dolor, aunque la reconstrucción con tejido autólogo usualmente se asocia con dolor más severo en comparación con reconstrucción con implante. Los factores de riesgo que consistentemente se asocian a dolor crónico posterior a cirugía de mama se pueden separar en: a) factores individuales del paciente -> edad joven, IMC elevado, ansiedad, depresión, diabetes, dolor preoperatorio, dolor agudo postoperatorio moderado a severo. b) factores oncológicos -> radioterapia, quimioterapia, estadiajes avanzados de cáncer (TNM III-IV), ganglios positivos por malignidad. c) factores quirúrgicos → tipo de procedimiento, disección axilar (intervención asociada con mayor riesgo de dolor crónico). En la transición de dolor agudo postoperatorio a crónico se identifican numerosos cambios moleculares y celulares que ocurren en el sistema nervioso periférico y central. Está bien establecido que la inflamación secundaria al daño tisular quirúrgico y las lesiones nerviosas llevan a plasticidad sináptica a largo plazo que amplifican y mantienen las señales dolorosas, 10 fenómeno referido como sensibilización. Esta tiene un papel en la presentación de un dolor agudo postoperatorio más severo y además es un factor crítico en el desarrollo de dolor crónico postquirúrgico. El dolor crónico usualmente tiene un componente neuropático en un 25-31% de los casos. Causas de dicho dolor neuropático incluyen lesión del nervio intercostobraquial, neuroma en el sitio de la cicatriz o inclusive dolor fantasma. Factores asociados a un mayor riesgo de dolor neuropático son dolor preoperatorio y cirugía de mastectomía (57). C) Anatomía y fisiología 1. Inervación de la mama y el tórax Los nervios torácicos consisten en doce pares de nervios espinales somáticos derivados de los segmentos homólogos de la médula espinal localizados entre las vértebras séptima cervical y novena torácica. Se forman dentro del canal espinal mediante la unión de la raíz anterior y la posterior, emergiendo por debajo de la correspondiente vértebra por el foramen intervertebral. A su salida se divide en un ramo anterior y un ramo posterior. Los nervios espinales T2-T12 inervan la pared torácica y la parte superior del abdomen. Tras emerger de sus respectivos agujeros intervertebrales, las raíces torácicas se dividen en ramas dorsal y ventral. Las ramas dorsales inervan la piel y los músculos de la región paravertebral. Las ramas ventrales continúan lateralmente como nervios intercostales. A continuación, cada nervio intercostal perfora la membrana intercostal posterior aproximadamente 3 cm lateral al agujero intervertebral y penetra en el surco subcostal de la costilla. Inicialmente, los nervios viajan entre la pleural parietal y la membrana intercostal. Posteriormente, ellos entran justo lateralmente al ángulo de la costilla, en el espacio entre los músculos intercostales íntimo e interno, donde permanecen durante gran parte de su recorrido junto con las arterias y venas intercostales. Pequeños nervios colaterales atraviesan el espacio y recorren el borde superior de la costilla inferior. En la línea axilar media, el nervio intercostal da origen a la rama cutánea lateral, que perfora los músculos intercostales interno, externo y serrato anterior. Esta rama proporciona inervación a los músculos y a la piel de la pared torácica lateral y de la pared abdominal superior. La prolongación del nervio intercostal termina en la rama cutánea anterior, inervando la piel y los músculos de la pared torácica y abdominal anterior, incluida la piel que recubre el esternón y el recto abdominal. La mayoría de las fibras del primer nervio torácico (T1) abandonan el espacio intercostal cruzando el cuello de la primera costilla para unirse a las fibras de C8. Solo un pequeño haz del T1 continúa como nervio intercostal para inervar los músculos del espacio intercostal. Las fibras 11 del segundo y a veces del tercer nervio intercostal forman el nervio intercostobraquial, que inerva la axila y la piel de la cara medial del brazo hasta el codo. La rama ventral de T12 se denomina nervio subcostal porque no discurre entre dos costillas (26). Imagen 1. Anatomía de la inervación del tórax Bloqueo del nervio intercostal (ICNB). Bloqueo del plano serrato anterior (SAPB). Bloqueo paravertebral (PVB). Bloqueo del plano del erector de la espina (ESPB). Bloqueo del plano transverso torácico (TTP). Nota. Adaptado de Chest Wall Nerve Blocks for Cardiothoracic, Breast Surgery, and Rib- Related Pain, por Sharma, R., Louie, A., Thai, C. P., & Dizdarevic, A., 2022, Current Pain and Headache Reports, 26(1), p. 45. Otras estructuras de importancia son los nervios del plexo braquial que proporcionan inervación a estructuras de la pared anterior del tórax como: el nervio pectoral medial y pectoral lateral, que da la inervación a los músculos pectorales mayor y menor. La región superior del músculo pectoral mayor está inervada por el nervio pectoral lateral, mientras que la región inferior 12 del músculo pectoral mayor y el músculo pectoral menor son inervados por el nervio pectoral medial. El nervio pectoral lateral se origina de las raíces C5-C7 y emerge comúnmente de la división anterior del tronco superior o del cordón lateral del plexo braquial, de donde deriva su nombre. El nervio pectoral medial viene de las raíces C7-T1 y usualmente emerge del cordón medial. Ambos nervios salen de la axila para viajar medialmente hacia los músculos pectorales. El NPL cruza el borde superior y lateral del MPm para entrar en el plano entre el MPM y el MPm, usualmente acompañado de la arteria pectoral. El NPM usualmente viaja profundo al MPm antes de cruzar anteriormente para perforar el MPm o emerger por debajo del borde inferior de este músculo y llegar al MPM para brindarle la inervación a su región inferior. Estos nervios no inervan los tejidos subcutáneos de la mama, pero pueden tener un papel importante en el dolor postquirúrgico en cirugía de mama. Ruptura, espasmo o estiramiento de los músculos pectorales o sus fascias puede ser una fuente de dolor miofascial post quirúrgico. Aparte de lesión a los tejidos que inervan, la tracción, la radiación u otras causas de lesión directa pueden tener importancia en el dolor post quirúrgico neuropático. Otros nervios importantes en la región de la axila y la pared torácica lateral son el nervio torácico largo (NTL) y el nervio toracodorsal (NTD), ambos se originan del plexo braquial. El nervio torácico largo se origina de las raíces C5-C7; cuando llega a la región infraclavicular, discurre a lo largo de la pared torácica lateral superficial al MSA, a quien se encarga de inervar. El nervio toracodorsal se origina de las raíces C6-C8 y sale del cordón posterior del plexo braquial. Sale de la región posterior de la axila para viajar a lo largo de la región anterior y lateral del músculo dorsal ancho, a quien se encarga de inervar. Estas estructuras musculares forman la pared anterior del tórax, la pared anterior y medial de la fosa axilar y se involucran en muchos de los procedimientos quirúrgicos que se realizan en la mama (70). Tabla 1. Origen de los nervios del tórax y estructuras que inervan Nervio Origen Inervación Pectoral medial Cordón medial (C8-T1) Músculos pectoral mayor y menor Pectoral lateral Cordón lateral (C5, C6, C7) Músculos pectoral mayor y menor Torácico largo Raíces (C5, C6, C7) Músculo serrato anterior Toracodorsal Cordón posterior (C6, C7, C8) Músculo dorsal ancho Intercostales Ramas anteriores nervios espinales T2-T6 Inervación segmentaria somática a la piel del tórax y la mama 13 Imagen 2. Anatomía de la pared torácica . 2. Neuroanatomía y neurofisiología del dolor Entender la anatomía y los mecanismos fisiológicos por los cuales un estímulo nocivo y no nocivo son percibidos provee una base esencial para comprender los mecanismos del dolor agudo y crónico, y los sitios de acción de las terapias farmacológicas. Este conocimiento es fundamental en la evaluación y el manejo subsecuente de los pacientes con dolor. La somatosensación es el proceso fisiológico por el cual los componentes neurales son activados mediante estímulos físicos resultando en la percepción de lo que describimos como tacto, presión y dolor. Nocicepción es el proceso fisiológico de activación de las vías neuronales por estímulos que causan un daño tisular real o potencial y el dolor nociceptivo es la sensación de dolor que se presenta después del proceso de la nocicepción. En contraste con la nocicepción, el dolor es una experiencia consciente, en la cual su percepción se puede ver 14 afectada tanto por el efecto directo de un estímulo en la activación de las vías neuronales aferentes, así como por factores psicosociales o alteraciones somatosensoriales en el procesamiento después de una lesión tisular. Un estímulo se considera nocivo cuando evoca actividad en un grupo especializado de fibras aferentes, los nociceptores. Los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferenciar entre estímulos inocuos y nocivos. Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias. Reciben y transforman los estímulos locales en potenciales de acción transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC. En general, la somatosensación y la nocicepción comienzan con la activación de las neuronas aferentes primarias; estas tienen sus cuerpos en los ganglios de la raíz dorsal, desde donde se proyectan a los órganos blanco (piel, músculo, articulaciones) con un axón periférico que termina en un nociceptor y al hasta dorsal de la médula espinal con un axón central. Las fibras aferentes primarias se clasifican basadas en su velocidad de conducción y según el estímulo por el cual son activadas; dentro de los aferentes cutáneos, se pueden diferenciar 3 clases de fibras aferentes primarias: 1) Fibras A beta: fibras de conducción rápida (> 20 m/s), mielinizadas y de mayor diámetro. Son activadas por estímulos no nociceptivos que evocan sensaciones de tacto ligero, presión o movimiento del vello. 2) Fibras A delta: fibras nociceptivas levemente mielinizadas, con velocidades de conducción 2-20 m/s, de menor diámetro que las A beta. Responden a estímulos de dolor, temperatura y tacto. Su activación evoca sensaciones agudas, intensas y punzantes. 3) Fibras C: fibras nociceptivas de menor diámetro, no mielinizadas con velocidades de conducción lenta de < 2 m/s. Son el tipo de fibra predominante en las terminaciones periféricas (75%). Responden a estímulos de dolor y temperatura. Su activación se asocia con una sensación quemante prolongada. La activación combinada de las fibras A delta y las C, como en el caso de un estímulo térmico breve e intenso, resulta en una sensación dolorosa dual, con un “primer dolor” agudo, punzante e intenso originado en las fibras A delta y un “segundo dolor” de aparición lenta, prolongado y de tipo quemante, originado por las fibras C. Esta información combinada de las 15 fibras A delta y C se transmite al SNC y detalla la intensidad, localización y duración del estímulo nocivo. También existen nociceptores con la capacidad para responder a diferentes estímulos como calor, frío, estímulo mecánico y químico, estos se conocen como polimodales y son el tipo más común. Además, se pueden encontrar un grupo de nociceptores funcionalmente distintos insensibles a los estímulos mecánicos y probablemente actúan como quimiorreceptores. Se cree que su activación es crucial para la inducción y el mantenimiento de la sensibilización central. La secuencia de eventos por las cuales se percibe un estímulo abarca 4 procesos: 1) transducción, 2) transmisión, 3) modulación y 4) percepción. Transducción (transcripción): ocurre en las terminaciones periféricas de las neuronas aferentes primarias, donde diferentes estímulos (mecánicos, térmicos, químicos) inducen la generación de un potencial de acción a través de la activación de canales iónicos de transducción expresados en la membrana axonal. Transmisión: En la transmisión participan 3 estructuras: neuronas de primer, segundo y tercer orden. Este potencial de acción que se origina por medio de la transcripción se transmite a través de estas neuronas aferentes primarias que tienen sus cuerpos neuronales en los ganglios de la raíz dorsal; alcanza la médula espinal por las raíces dorsales y termina en la sustancia gris del asta posterior de la médula. Este recorrido es el correspondiente a las neuronas de primer orden y en la transmisión sensitiva y se denomina primera neurona sensorial. En los núcleos de la columna dorsal o en el asta dorsal de la médula espinal se encuentran las neuronas de segundo orden; este es el segundo componente en la transmisión del dolor y donde se hace Tabla 2. Clasificación de las fibras nerviosas Tipo de fibra Modalidad funcional Aα Motora eferente Aα Propiocepción Aβ Tacto, presión Aγ Motora eferente (huso muscular) Aδ Dolor, temperatura, tacto B Fibras autónomas preganglionares C Raíz dorsal Dolor Temperatura C Simpática Fibras simpáticas posganglionares 16 la primera sinapsis del proceso de somatosensanción. La sustancia gris está diferenciada en diez láminas (láminas de Rexed). Las fibras A – δ cutáneas terminan fundamentalmente en las láminas I y V, las fibras tipo C terminan en la lámina II (sustancia gelatinosa) y en menor proporción en las láminas I y III. Se han identificado dos tipos de neuronas nociceptivas de segundo orden en la médula espinal: 1) neuronas de rango dinámico amplio (WDR) y 2) neuronas nociceptivas específicas (NS). Las neuronas WDR se concentran principalmente en las capas III – V y reciben información de las fibras A beta, A delta y C; por lo tanto, se activan con estímulos nocivos y no nocivos. Las neuronas nociceptivas, en cambio, responden solo a estímulos nocivos y se encuentran principalmente en las capas I y II. Posteriormente, los axones de estas neuronas espinales sensitivas de diferentes tamaños y funciones se unen en fascículos o tractos de fibras ascendentes en la sustancia blanca. Algunas de estas fibras sirven para vincular diferentes segmentos de la médula espinal, mientras que otros ascienden desde la médula hasta los centros superiores y así conectan la médula espinal con el encéfalo. Los haces de fibras ascendentes se denominan tractos ascendentes. Existen tractos ascendentes conocidos con funciones determinadas. La sensibilidad termoalgésica asciende en el tracto espinotalámico lateral, el tacto leve (protopático) y la presión ascienden en el tracto espinotalámico anterior. Finalmente, estos axones hacen sinapsis en estructuras supraespinales involucradas en el proceso somatosensorial que se encuentra en el tallo cerebral, diencéfalo y sitios corticales. En el cerebro se pueden identificar zonas responsables del aspecto sensorial del dolor, refiriéndose a la localización y la duración del estímulo doloroso; entre estas se pueden mencionar las áreas sensitivas primaria y secundaria en la corteza cerebral. Otra zona importante es la encargada del aspecto emocional del dolor y la región talamocortical, esta última responsable de la conciencia del dolor. 17 Tabla 3. Principales vías somatosensitivas Sensación Receptor Neurona de primer orden Neurona de segundo orden Neurona de tercer orden Vías Destino Dolor y temperatura Terminaciones nerviosas libres Ganglio de la raíz dorsal Sustancia gelatinosa Núcleo ventral posterolateral del tálamo Espinotalámica lateral, lemnisco espinal Circunvolución central posterior Tacto leve y presión Terminaciones nerviosas libres Ganglio de la raíz dorsal Sustancia gelatinosa Núcleo ventral posterolateral del tálamo Espinotalámica anterior, lemnisco espinal Circunvolución central posterior Tacto discriminativo, sensibilidad vibratoria, sensación consciente de músculos y articulaciones Corpúsculos de Meissner, corpúsculos de Pacini, husos musculares Ganglio de la raíz dorsal Núcleos grácil y cuneiforme Núcleo ventral posterolateral del tálamo Fascículos grácil y cuneiforme, lemnisco medial Circunvolución central posterior Modulación: La modulación es el proceso por el cual la actividad neuronal se puede alterar a lo largo de la vía de la transmisión del dolor. La activación de sistemas de modulación del dolor usualmente resulta en menor actividad en las vías de la transmisión del dolor posterior a un estímulo nocivo; un ejemplo de esto es la analgesia inducida por estrés. Sin embargo, en algunas circunstancias la modulación también puede resultar en potenciación de la señalización del dolor. La modulación se da a nivel de SNC, tanto a nivel espinal como supraespinal. Un sitio importante donde ocurre la modulación es en el asta dorsal de la médula espinal. Se puede reconocer la modulación en aferencias de las fibras A beta que inhiben la respuesta de las WDR a estímulos nociceptivos. Un ejemplo de esto se puede observar en el alivio del dolor originado por estimulación eléctrica transcutánea. También se pueden dar modulación espinal regulada desde sitios supraespinales, que modifican la respuesta a aferencias periféricas. Ambos tipos de modulación pueden resultar en respuestas disminuidas o aumentadas por las neuronas nociceptivas a nivel de la médula espinal. Son los efectos combinados de los sistemas inhibitorios y excitatorios espinales los que determinan cuáles aferencias se entregan en los sitios supraespinales del SNC. 18 Un tipo de modulación espinal se denomina sensibilización central, en donde la capacidad de transmisión del sistema nociceptivo cambia o presenta plasticidad neuronal que ocasiona una respuesta exagerada ante un estímulo. El resultado de estos cambios se da después de un estímulo nocivo que sea lo suficientemente intenso y duradero, como una incisión quirúrgica, y termina en una respuesta excesiva ante un estímulo. Un ejemplo de sensibilización central es el fenómeno de “wind-up”, donde la estimulación repetida de las fibras C resulta en un aumento progresivo en el número de descargas evocadas por cada estímulo. Además de que aumentan las descargas evocadas, también las despolarizaciones espontáneas y una expansión en el campo receptivo; a su vez, las neuronas WDR se sensibilización con más facilidad que las NS. Otra forma de sensibilización central se puede presentar por las células de la glia. Cuando estas se activan pueden liberar sustancias como citocinas, mediadores inflamatorios y factores de crecimiento que afectan la función neuronal de múltiples formas. Por ejemplo, después de una lesión nerviosa, las células activadas de la microglía pueden liberar factor neutrófico derivado del cerebro, que ocasiona regulación a la baja del cotransportador potasio-cloro en la lámina I, como consecuencia hay un cambio en el gradiente transmembrana que ocasiona que los estímulos inhibitorios se convierten en excitatorios. Las aferencias somatosensoriales ascendentes del tracto espinal anterolateral terminan en el tallo cerebral, el diencéfalo o en la corteza. En el tallo, terminan en núcleos con sitios de regulación autonómica que influencian la función cardiovascular y respiratoria, mientras que en el mesencéfalo las aferencias llegan a centros desde donde se puede dar modulación descendente o ascendente (ej: tálamo). La estimulación de ciertas áreas del tronco encefálico puede reducir o bloquear las sensaciones de dolor. Estas áreas incluyen el área periventricular del diencéfalo, la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo y los núcleos de la línea media del tronco del encéfalo. Compuestos endógenos como la serotonina, encefalinas y dinorfinas actúan como neurotransmisores en el sistema de analgesia del encéfalo y podrían disminuir la liberación de sustancia P en la columna dorsal medular. Percepción: es la etapa final del proceso nociceptivo, en la cual la actividad neuronal en la vía de la transmisión somatosensorial resulta en una sensación subjetiva de dolor. Se presume que este proceso es el resultado de la activación de la corteza sensitiva primaria, secundaria y límbica. La percepción es un fenómeno complejo influido por el estado emocional y las experiencias pasadas del individuo. 19 Lesión tisular y respuesta inflamatoria La ruptura celular constituye el común denominador del daño tisular de cualquier etiología, el vaciado del medio intracelular al extracelular, incrementa en este último el potasio (K+) y el hidrogenión (H+). A esto se añade la histamina liberada por los mastocitos y la serotonina liberada por las plaquetas. También son atraídos por factores quimiotácticos tisulares varias citocinas, factores tróficos y prostaglandinas del grupo E. Los canales iónicos para el sodio y/o el calcio de la membrana de los nociceptores, son activados generando un influjo catiónico gracias a sus gradientes de concentración, inundando así el medio intracelular y despolarizando a los nociceptores. El hidrogenión favorece la aparición de radicales libres como el superóxido, capaces de lesionar mitocondrias, promover la liberación de neurotransmisores excitatorios e inhibir su recaptación. El potasio al aumentar su concentración extracelular contribuye grandemente a la despolarización de los nociceptores y al incremento de su actividad eléctrica, al punto que los estímulos no nocivos también son capaces de superar los umbrales de descarga con reclutamiento de neuronas adyacentes. Otro factor de gran importancia liberado con la ruptura celular es el adenosin trifosfato (ATP) el cual, gracias a la presencia de receptores purinérgicos en la membrana de los nociceptores, es capaz de generar corrientes iónicas despolarizantes desencadenando descargas tónicas. El proceso inflamatorio incluye la generación de ciertos factores tróficos como el factor de crecimiento neural (NGF) que induce la producción de brotes axonales anómalos. Estos pueden establecer conexiones igualmente anómalas en áreas diferenciadas, al crear estructuras patológicas como los neuromas, los cuales pueden generar disestesias. Otros componentes del proceso inflamatorio son las interleucinas generadas en una secuencia que se inicia con la IL1b y el TNFa y se continúa con la IL-6. Estos factores reducen el umbral de descarga en el aferente primario tanto para estímulos mecánicos como químicos, sentando las bases para su sensibilización, adicionalmente aumentan la liberación de aminoácidos excitatorios como el glutamato, péptidos de la vía nociceptiva como la sustancia P e inducen la ciclooxigenasa 2 (COX2) con el consecuente aumento en los niveles de prostaglandinas, especialmente la E2 (PGE2), a través de la vía del ácido araquidónico. La PGE2 constituye el eicosanoide predominante detectado en la mezcla inflamatoria y posee intensas propiedades de vasodilatación, inducción de eritema y sensibilización de los aferentes primarios. 20 Cambios moleculares La lesión tisular induce producción y liberación de gran cantidad de mediadores pro inflamatorios que se añaden a la sopa inflamatoria. Mediadores como la sustancia P, bradiquinina, prostaglandinas, ATP y la histamina, son capaces de activar receptores en la membrana aferente primaria e incrementar la actividad intracelular de la fosfolipasa la cual, luego de algunos pasos intermedios, incrementa el calcio intracelular (Ca++), debido al aumento en la permeabilidad de la membrana celular y a su liberación a partir de depósitos intracelulares. Este incremento del Ca++ se potencia por el efecto de permeabilización de la membrana de neurotransmisores como los agonistas del ácido glutámico, en los receptores del tipo N-metil- D-aspartato (NMDA), ácido amino-metil-propionato (AMPA) y el kainato (Ka), los cuales no solo permeabilizan la membrana para el calcio sino también para el sodio. Adicionalmente, la fosfolipasa reduce la permeabilidad de la membrana neuronal al potasio y con ello despolariza a la célula, efecto que se potencia con el incremento del calcio y sodio intracelulares. Otros mediadores como la serotonina, la histamina y prostaglandinas son capaces de incrementar la actividad de la adenilato ciclasa y así aumentar los niveles de AMPc intracelular, lo que despolariza adicionalmente a la neurona. Neurotransmisores como la noradrenalina, sustancia P y la histamina reducen directamente la permeabilidad de la membrana neuronal al potasio, lo que contribuye a la despolarización de la neurona aferente primaria. D) Fisiopatología del dolor crónico postoperatorio La complejidad del proceso nociceptivo requiere conocimientos en los cambios tisulares inducidos por una lesión, las respuestas agudas de nociceptores y neuronas aferentes primarias, el procesamiento nociceptivo medular y factores como los neurotransmisores involucrados. El dolor postquirúrgico es una entidad específica que no presenta únicamente una respuesta inflamatoria o una lesión nerviosa aislada, sino más bien una combinación de los dos. Normalmente la vía neuroanatómica y neurofisiológica de la nocicepción se inicia periféricamente en tejidos donde una población celular lesionada de cualquier forma genera una modificación en el microambiente de las células nociceptoras, desencadenando una compleja secuencia de eventos que engloban al aferente primario, al ganglio de la raíz dorsal, el asta dorsal de la médula espinal y al resto de la vía nociceptiva. Si se perpetúa la modificación del 21 microambiente neuronal con el mantenimiento de descargas repetitivas producto de un proceso inflamatorio prolongado, como en el caso de una herida quirúrgica, se generan cambios celulares y moleculares en la vía nociceptiva tanto a nivel periférico como central que modifican drásticamente la conducta neuronal en el procesamiento de estímulos aferentes. El dolor crónico que se genera después de una cirugía es el resultado de estos cambios neurofisiológicos, que después de un estímulo repetido y de alta intensidad como el trauma quirúrgico, pueden aparecer secundario al intenso y prolongado proceso inflamatorio, asociado además a lesiones nerviosas por trauma directo. La consecuencia de estos cambios termina en una amplificación y mantenimiento de la sensación de dolor, fenómeno que se conoce como sensibilización, responsable del origen del dolor crónico postoperatorio. (40) La intensidad del dolor producido por lesión tisular abarca dos componentes. El primero directamente relacionado con la intensidad de las aferencias nociceptivas resultado del grado de destrucción tisular durante la incisión y el procedimiento quirúrgico. El segundo referente a los mecanismos de sensibilización periférica y central que potencian el dolor postquirúrgico.(40) • Sensibilización periférica Representa una disminución en el umbral de despolarización y una amplificación en la respuesta de los nociceptores que ocurre cuando las terminaciones periféricas de estas neuronas sensitivas primarias con alto umbral se exponen a mediadores inflamatorios y a tejido dañado, en consecuencia; esta sensibilización es restringida al área de la lesión tisular, lo cual lleva a una hipersensibilidad a la respuesta inflamatoria en los sitios inflamados de la lesión quirúrgica. Esto se conoce como hiperalgesia primaria. La sensibilización periférica se diferencia de la central porque en el caso de la periférica tiene que haber necesariamente activación de nociceptores y generalmente requiere persistencia de patología periférica para su mantenimiento, no es el caso de la sensibilización central. La sensibilización periférica parece tener un papel en la alteración de la sensibilidad térmica, pero no la sensibilidad mecánica, que es un gran componente de la sensibilización central. Después de la incisión y la lesión en la piel, músculo y otras estructuras, se genera en consecuencia la activación de ciertos genes con cambios en el fenotipo que ocasionan modificaciones en la activación de nociceptores, en el remodelado tisular, en el proceso de cicatrización, en la respuesta inmune y en el proceso de reinervación, que llevan a la 22 presentación persistente de dolor. Algunas de estas modificaciones que al final dan como resultado un aumento en la sensación de dolor son síntesis de un mayor número de receptores de membrana de carácter excitatorio, generación de brotes axonales anómalos, hiperactividad de las células de la glia y sobreproducción de moléculas proinflamatorias. Por ejemplo, posterior a la respuesta inflamatoria secundaria a la lesión tisular quirúrgica, las fibras A-Beta que normalmente transducen tacto y propiocepción, pueden ser inducidas a sintetizar receptores que normalmente existen en los nociceptores polimodales de las fibras C. Esto ocasiona que las fibras A-Beta adquieran características de las fibras C y activen neuronas espinales nociceptivas. Este es el mecanismo detrás de la alodinia. Las terminaciones nerviosas simpáticas también participan en el proceso de sensibilización periférica mediante la liberación de norepinefrina y prostanoides. Eventualmente las eferencias simpáticas se vuelven capaces de activar fibras nociceptivas a través de receptores alfa. También la interacción entre el sistema nervioso y el sistema inmune es un elemento esencial para el desarrollo y la perpetuación del dolor. Con la respuesta inflamatoria secundaria a la lesión quirúrgica los mastocitos ayudan a sensibilizar a los nociceptores. Los macrófagos circulantes, después de la quimiotaxis, aumentan en el sitio de la lesión y provocan un mayor aporte de citoquinas proinflamatorias a los alrededores de los nociceptores involucrados. • Sensibilización central Una respuesta aumentada tras un estímulo nocivo (hiperalgesia) y una respuesta anormal tras un estímulo no nocivo (alodinia) son los mecanismos que constituyen la sensibilización central; en otras palabras, se pierde la diferenciación entre un estímulo nocivo de uno inocuo y hay un estado de hiperreactividad donde se presenta una sensación dolorosa ante cualquier estímulo. Es la manifestación de la gran capacidad de plasticidad del sistema somatosensorial en respuesta a activación, inflamación y lesión nerviosa. Es decir, que cuando hay sensibilización central, el dolor es el resultado de cambios en las propiedades de las neuronas del SNC, que alteran la respuesta a las aferencias sensitivas, donde el efecto neto es un estado de facilitación, potenciación, aumento o amplificación de las vías nociceptivas. En contraste con la sensibilización periférica, es un estado donde el dolor ya no se encuentra acoplado a la presencia, intensidad o duración de un estímulo nocivo periférico, como sí sucede en el caso de dolor agudo nociceptivo. Por esto se puede presentar en tejidos 23 no inflamados, mucho tiempo después de que desaparece la lesión inicial y cuando no hay patología periférica presente. Pueden presentar sensaciones dolorosas que ocurren en ausencia de patología periférica o estímulos nocivos. El mecanismo detrás de la inducción y el mantenimiento de la sensibilización central tiene dos fases: una temprana (fosforilación dependiente) donde se dan cambios rápidos en los receptores de glutamato y los canales iónicos que dan un aumento en la actividad excitatoria glutaminérgica; y una fase tardía (transcripción dependiente) donde hay síntesis de nuevas proteínas responsables de la sensibilización a largo plazo. El glutamato es un neurotransmisor de las neuronas aferentes primarias, se une a varios receptores en las neuronas postsinápticas en el hasta dorsal de la médula. El receptor NDMAR es tanto un desencadenante como un efector de la sensibilización central, hay un aumento en la actividad y densidad de estos receptores que lleva a hiperexcitabilidad postsináptica. La activación de este receptor es esencial para el inicio y mantenimiento de la sensibilización central actividad dependiente. La sustancia P también está involucrada en la generación de sensibilización central, se une a los receptores de neurocinina-1 (NK1) y causa despolarización prolongada de las membranas y contribuye a la sumatoria temporal de potenciales evocados por fibras C. Algo característico de la sensibilización central es que hay conversión de las neuronas nociceptivas específicas a neuromas de rango dinámico amplio. La transmisión nociceptiva repetitiva o muy intensa desde la periferia secundaria a una lesión tisular hace que se refuercen las conexiones sinápticas entre las neuronas aferentes periféricas nociceptivas y las neuronas de la médula espinal que participan en el proceso de nocicepción. Esto ocasiona la disminución de su umbral de activación y resulta en hiper algesia. Además, al haber una expansión de los campos receptivos cutáneos, se presenta una hipersensibilidad fuera del sitio de la lesión tisular. En su periferia, esto se conoce como hiperalgesia secundaria y la sensibilización central es su principal responsable. La estimulación repetida de las fibras C a un estímulo inocuo de intensidad constante causa que la activación de las neuronas del asta dorsal de la médula espinal aumente progresivamente en magnitud, así como en duración. Este fenómeno llamado “wind up” genera hiperexcitabilidad en las neuronas de rango dinámico amplio de la médula e incrementa las áreas receptivas de estas neuronas, también se da por liberación de sustancia P desde los nociceptores peptidérgicos que producen efecto acumulativo despolarizante. Este fenómeno eventualmente puede causar cambios estructurales que lleven a sensibilización central. 24 Otro mecanismo que aparentemente se encuentra implicado en el desarrollo de sensibilización central es la pérdida de la modulación inhibitoria descendente. Esta, en condiciones normales, contrarresta la excitabilidad de las neuronas del asta dorsal involucradas en el proceso de nocicepción, lo cual puede resultar en alodinia e hiperalgesia. En contraste con dicho mecanismo, puede existir también una potenciación de la modulación facilitadora descendente, que ocasiona aumento de la excitabilidad neuronal en el asta dorsal de la médula por medio de regulación positiva de los receptores de glutamato, que resulta en desarrollo de hipersensibilidad. • Dolor neuropático Después de una lesión nerviosa, las fibras A y C, estén dañadas o no, inician a generar potenciales de acción espontáneos que no provienen de las terminaciones periféricas, sino de fuentes ectópicas. Esto puede desencadenar y mantener una sensibilización central en el asta dorsal de la médula, tanto por fibras C como por fibras A que han sufrido cambios estructurales y químicos. Las neuronas de los ganglios de la raíz dorsal desarrollan cambios mucho más marcados de los que se presentan en respuesta a inflamación periférica, en sus propiedades de membrana, su crecimiento y en su función de transmisión. Secundario a estos, la estimulación de fibras no nociceptivas desencadena la liberación de factores que pueden generar una sensibilización central. Como parte del mecanismo regenerativo que se presenta después de una lesión nerviosa, existe un aumento en la capacidad de crecimiento axonal intrínseca. Esto ocasiona que otros tipos de fibras no nociceptivas, como las fibras A, se extiendan desde las láminas III-IV a las láminas I-II y tengan contacto con neuronas nociceptivas y conduzcan impulsos nociceptivos.(28) Además, una reducción en la síntesis, liberación, o actividad de transmisores inhibitorios lleva a un estado de desinhibición, que su efecto se asemeja al de un estado de hiperexcitabilidad neuronal. En los estados de dolor neuropático hay una desinhibición sustancial en el asta dorsal con pérdida de las corrientes inhibitorias GABA y reducción de inhibición por glicina. (28) Una lesión nerviosa periférica causa una activación masiva y un cambio en las células de la glia en la médula espinal, así como infiltración de células del sistema inmune, principalmente macrófagos y células T. La activación de la glia se da, entre otros mecanismos, por la liberación de ATP y NO, por las neuronas lesionadas. La extensión y duración de estos cambios en la microglía y los astrocitos es mucho más evidente de los que se dan en respuesta a inflamación 25 periférica. La activación de la microglía ocasiona producción y liberación de factores tróficos, neurotransmisores, citocinas y especies reactivas de oxígeno, que aparentemente tienen un papel importante en el desarrollo de dolor secundario a una lesión nerviosa, cuando interactúan con las neuronas e inducen un estado de sensibilización central. Una de las vías moduladoras de dolor más estudiadas es la vía descendente que se proyecta desde la sustancia gris periacueductal en el mensencéfalo hacia la región ventromedial rostral de la médula y envía señales directamente a las neuronas nociceptivas en el asta dorsal de la médula espinal, tiene la habilidad para influenciar fuertemente la experiencia del dolor. Por ejemplo, estimulación eléctrica de la sustancia gris periacueductal bloquea la respuesta espinal a estímulos nocivos y estimulación de la región rostral ventromedial medular puede inhibir y potenciar el dolor. Esta vía descendente juega un papel esencial en el desarrollo de dolor crónico después de una lesión nerviosa, porque lesiones en el sitio donde las fibras descendentes entran en la médula espinal puede prevenir el desarrollo de dolor neuropático en modelos animales; en ese sentido, evitar la intervención de esta vía durante algún período postquirúrgico podría reducir la incidencia de dolor crónico postoperatorio. En un estudio animal se vio que la activación selectiva de neuronas de la región rostral ventromedial medular aumentaba la respuesta a estímulos mecánicos (hiperalgesia). En contraste, al bloquear estas mismas neuronas, se disminuía la respuesta al estímulo mecánico y cuando los animales eran sometidos a largos períodos de estrés, estas neuronas eran activadas y se presentaba una hiperalgesia mecánica (23). • Influencias conductuales Los estudios clásicos de los mecanismos implicados en la cronificación del dolor comienzan siempre con una lesión y se documentan sus consecuencias a nivel periférico, espinal y supraespinal. Este abordaje está basado implícitamente en la suposición de que la lesión tisular es el principal determinante de la cronificación del dolor. En la realidad clínica, la mayoría de los pacientes que presentan una lesión similar exhiben resultados clínicos variables. Por lo tanto, estos datos refuerzan el hecho de que la lesión tisular por sí sola no es suficiente para comprender los mecanismos implicados en el dolor crónico (65). Estudios de neuroimagen en humanos han demostrado que regiones del cerebro asociadas con emociones y motivación son activadas durante un estímulo nocivo y que estas regiones pueden alterarse en estructura, actividad o conectividad en pacientes con dolor crónico. 26 Se ha observado que existen distintos patrones de reorganización estructural, característicos en diferentes condiciones de dolor crónico. Similarmente, la observación de la actividad cerebral en reposo, que refleja fluctuaciones en la actividad neuronal mientras la mente divaga, ha establecido que el intercambio de información a través del cerebro se encuentra distorsionado en pacientes con dolor crónico. Esto sugiere que diferentes condiciones de dolor crónico se caracterizan por distintos estados funcionales, indicativos de neuroplasticidad cerebral. Dentro de estas regiones sometidas a cambios estructurales y funcionales se encuentra el sistema corticolímbico, también conocido como el cerebro emocional, que es una red de estructuras cerebrales que tienen importancia en la modulación del dolor agudo y en la predicción y amplificación del dolor crónico (65). Este sistema participa tanto en la percepción del dolor como en la respuesta emocional a este. En sujetos sanos, tiene un papel importante en la modulación de la percepción del dolor; a nivel de la corteza prefrontal ayuda a regular la percepción del dolor mediante procesos cognitivos como la atención y la evaluación. Puede influir en la manera en que se interpreta y se reacciona ante el dolor, modulando la intensidad con la que se lo experimenta. A nivel de la amígdala aumenta la sensibilidad al dolor cuando está asociado con emociones negativas como el miedo o la ansiedad. La amígdala puede amplificar la percepción del dolor al aumentar la carga emocional relacionada con él. También tiene un papel en la integración de señales, como en el hipocampo, que se encuentra involucrado en la memoria del dolor, ayudando a almacenar experiencias dolorosas y a anticipar el dolor en situaciones similares en el futuro. La exposición repetida al dolor puede llevar a cambios en estas áreas, esto ocasiona transformaciones que pueden contribuir a amplificar la respuesta emocional al dolor y lleva tanto a una mayor percepción del dolor como a una respuesta emocional más intensa. La reorganización estructural a nivel de la corteza y el hipocampo puede ocasionar una memoria del dolor más prominente y a un procesamiento alterado; tal aspecto puede hacer que el dolor se mantenga a largo plazo, incluso después de que la causa inicial haya desaparecido. Un punto muy importante es que el momento exacto de estos cambios funcionales y anatómicos en el cerebro sigue siendo incierto. Otro asunto significativo en el cual hay que hacer énfasis, es que, aunque el sistema límbico está involucrado en la formación de memoria emocional del dolor a nivel de sistemas, los procesos específicos que impulsan la cronificación del dolor aún deben ser estudiados a nivel molecular (65). Un estudio donde se le dio seguimiento durante 3 años a pacientes con dolor agudo de espalda encontró características anatómicas del circuito corticolímbico (responsable de la 27 emoción y recompensa) que eran importantes como factor predictor para el desarrollo de dolor crónico. Entre los cambios morfológicos que se han revelado mediante estudios de neuroimagen se encuentran una reducción de la densidad de materia gris en la corteza somatosensorial primaria, así como una disminución en el volumen de la materia gris en el hipocampo y la amígdala. Estos hallazgos sugieren que los circuitos asociativos son importantes para la evolución del dolor crónico y deben ser un foco importante de investigación e intervenciones terapéuticas. Sustancias adictivas como los opioides alteran la plasticidad de los circuitos corticolímbicos y, consecuentemente, el dolor persistente promueve la recompensa con opioides. Además, existen hallazgos que vinculan la plasticidad sináptica inducida por el dolor crónico con susceptibilidad conductual a una mayor recompensa con opioides. El conocimiento de los mecanismos neurobiológicos del dolor sugiere que su persistencia probablemente está mediada por la reorganización de la corteza a través de mecanismos de aprendizaje corticolímbicos que determinan adaptaciones conductuales. El dolor crónico aparenta ser un estado cerebral complejo que involucra esta amplia red de estructuras, no solamente un bombardeo nociceptivo continuo a la corteza. Esto es consistente con la evidencia clínica que indica que factores psicológicos pueden contribuir también a la evolución del dolor crónico. Aunque comúnmente se asume que el dolor crónico impone estrés en el sistema nervioso, también se debe considerar seriamente lo opuesto. Esto plantea nuevas preguntas sobre la interfaz entre los factores tempranos de la vida y los factores ambientales, así como los factores epigenéticos que se ha demostrado modifican las respuestas al estrés en la adultez, en términos de hasta qué punto transforman el riesgo de dolor crónico al reorganizar los circuitos del sistema mesolímbico. Apenas se está empezando a comprender estas complejas interacciones y como contribuyen a la experiencia del dolor (23). E) Factores de riesgo 1. Individuales Edad Las pacientes que presentan dolor crónico postoperatorio suelen ser, en general, más jóvenes que las que no lo presentan. Pueden tener enfermedad más avanzada y requerir 28 intervenciones más agresivas. También pueden tener una percepción más traumática del dolor o de la intervención quirúrgica. Se cree que los pacientes más jóvenes podrían estar más propensos a percibir el dolor de manera diferente debido a diversos factores biológicos y psicológicos. La asociación de menor edad con desarrollo de dolor crónico postoperatorio es más consistente en cirugías de mama que en cirugías de tórax (2). En un metaanálisis del 2021 se observó que las pacientes que presentaban mayor incidencia de dolor crónico eran 3.3 años más jóvenes (43). Una pérdida progresiva de las neuronas colinérgicas cerebrales con la edad puede estar relacionada a una menor reactividad al dolor (12). IMC En un estudio de revisión bibliográfica en el 2022 que incluyó 27 metaanálisis de pacientes con cáncer de mama sometidas a cirugía de mama, se observó que un mayor IMC se asociaba de forma independiente a la presentación de dolor persistente post mastectomía. Algunos estudios sugieren que cantidades mayores de tejido adiposo pueden interferir con la disección axilar o aumentar la respuesta inflamatoria después de una lesión tisular. En general, parece haber una asociación pequeña, pero consistente, entre un elevado IMC y el desarrollo de dolor persistente post mastectomía posterior a cirugía de mama(43) . La obesidad también puede causar dolor linfático y edema en el brazo en pacientes con cáncer de mama. El IMC debe incluirse en futuros estudios de dolor crónico post mastectomía, especialmente en cirugías que involucren la región axilar (5). Factores psicológicos Pacientes con dolor crónico postoperatorio presentan puntuaciones más altas en las escalas de medición de ansiedad y en las escalas de pensamiento catastrófico. También la presencia de depresión presenta un riesgo elevado para desarrollar dolor crónico postquirúrgico. Existen hallazgos en estudios que sugieren que el nivel de depresión preoperatorio está significativamente relacionado con la severidad del dolor postoperatorio a largo plazo. En un estudio comparativo en pacientes postmastectomía se vio que aquellos con dolor persistente mostraban niveles más elevados de ansiedad, depresión, somatización y pensamiento catastrófico (57). 29 La depresión en pacientes con dolor crónico tiende a un pronóstico más pobre que en aquellos solamente con dolor crónico. El dolor crónico y la depresión comparten cambios en la neuroplasticidad y mecanismos neurobiológicos superpuestos, como la disminución de neurotransmisores monoaminérgicos (serotonina, dopamina, norepinefrina). Las regiones cerebrales implicadas en el dolor, como la corteza prefrontal, el hipocampo y la amígdala, son similares a las involucradas en trastornos del estado de ánimo. Dolor preoperatorio El dolor crónico preoperatorio, sin importar si el área con dolor está relacionada con la patología que se va a intervenir quirúrgicamente, parece ser un factor de riesgo para presentar dolor crónico postoperatorio. El dolor preoperatorio puede ser de cualquier etiología, no necesariamente tiene que estar asociado a cáncer. La premisa es que una condición de dolor preexistente puede causar alteraciones en los circuitos que participan en la modulación de dolor, lo que ha generado una respuesta anormal a un estímulo nocivo. Además, se ha visto que el dolor postoperatorio en estos pacientes suele ser moderado a intenso, predispone a los pacientes a un dolor agudo postoperatorio más intenso y a una resolución del dolor más lenta (43). Otra causa que podría explicar la relación entre dolor preoperatorio y dolor crónico es el consumo de analgésicos preoperatorios. Los pacientes que consumen opioides antes de la cirugía se encuentran en un riesgo más elevado de dolor postoperatorio y una recuperación más prolongada (39). En un metaanálisis se observó que el dolor preoperatorio constituía un factor de riesgo para desarrollar dolor crónico postoperatorio de origen neuropático (43). Dolor agudo postoperatorio La asociación de dolor agudo postoperatorio con el desarrollo de dolor crónico es algo casi universal. Además, se ha visto que no solo la presencia de dolor agudo, sino también su severidad, pueden influenciar el desarrollo de dolor crónico. El dolor agudo moderado a intenso presenta un mayor riesgo de evolucionar a dolor crónico postquirúrgico. Los pacientes que ya presentan en el dolor agudo postoperatorio datos característicos que sugieran la presencia de un componente neuropático tienen un riesgo más elevado. Cuando se identifica que ya existe una sensibilización en el postoperatorio temprano, mediante la presencia de hiperalgesia o alodinia, existe un riesgo mucho más elevado de evolucionar a dolor crónico. → Joshua Lim. 30 En un estudio retrospectivo de 147 pacientes con cáncer de mama sometidas a cirugía se vio que dolor agudo postoperatorio severo se asoció a la presencia de dolor severo al mes y a los seis meses postoperatorios. Además, se asoció también a una mayor incidencia de infección de la herida quirúrgica, pero esta correlación no es bien conocida. Una posible explicación puede ser el uso crónico de dosis grandes de opioides en pacientes con niveles altos de dolor postoperatorio. Se ha visto que el consumo crónico de opioides causa una disminución en la función inmune. Los receptores opioides, además de su presentar en la médula espinal y el cerebro, también están presentes en los linfocitos T, linfocitos B y macrófagos. Como el sistema inmune se activa en coincidencia con la exposición a un estímulo nociceptivo, la habilidad de los opioides para ocasionar una regulación descendente de la función inmune se puede asociar a sus propiedades analgésicas(5). Cáncer En algunos estudios se ha observado que los estadios avanzados (TNM II-IV) se asocian a mayor riesgo de dolor crónico, pero esto no es uniforme en todos los estudios; otro factor de riesgo probable es la presencia de invasión de los nódulos axilares. Una explicación probable son los tipos de cirugías más invasivas a las que se deben someter los pacientes con tumores en etapas más avanzadas, donde existe más riesgo de una lesión nerviosa. La presencia de cáncer en los nódulos linfáticos, que requieren disección, aumenta el riesgo de presentar dolor crónico post mastectomía. No se ha demostrado asociación directa entre el grado de malignidad del tumor y el desarrollo de dolor crónico, tampoco la presencia de metástasis ni la recurrencia (43). Diabetes La diabetes es una condición que puede predisponer a los individuos a neuropatía a través de la interacción entre alteraciones inflamatorias, microvasculares y mecanismos inmunológicos. También puede comprometer el proceso de sanación de la herida quirúrgica. Factores genéticos Existe variación interindividual entre la severidad del dolor que los pacientes reportan en síndromes de dolor crónico, el tiempo en el que desarrollan dolor crónico posterior a un procedimiento quirúrgico, la respuesta a analgésicos. Estas diferencias tan marcadas pueden derivar de variaciones genéticas en la sensibilidad al dolor, en la modulación endógena del dolor, 31 diferentes influencias ambientales, interacción entre las influencias ambientales y los factores genéticos. Por ejemplo, muchos pacientes sufren lesiones nerviosas durante un procedimiento quirúrgico, sin embargo, no todos desarrollan dolor neuropático secundario. Esto sugiere que el dolor postoperatorio debería tener un manejo individualizado en lugar de un protocolo estándar. Un factor genético conocido son los polimorfismos gen CACNG2, gen que codifica una proteína transmembrana en un canal de calcio voltaje dependiente en la subunidad gamma 2, que es un importante determinante de la excitabilidad neuronal. Haplotipo CACNG2 A-C-C conlleva un 65% más riesgo de desarrollar dolor crónico posterior a mastectomía (6). Variaciones en el receptor Mu1 afectan la eficacia y la respuesta a los opioides y se encuentran en mayor riesgo de dolor persistente. 2. Quirúrgicos En general, un daño parcial a los axones sensitivos durante la cirugía lleva a actividad espontánea y disminución del umbral para despolarización, junto con una respuesta aumentada a estímulos normales. La hiperestesia se le puede atribuir a una sensibilidad aumentada en axones que no presentan una sección completa con interrupción anatómica de la conducción, pero sí presentan lesiones que desarrollan densidades aumentadas de canales de sodio anormales que generan descargas ectópicas espontáneas. Un nervio con daño iatrogénico puede desarrollar marcapasos neuronales ectópicos en varios sitios a lo largo de su trayecto. Además, esta expresión anormal de receptores hace que se vuelvan más sensibles a sustancias algógenas, e incluso que desencadenen una respuesta a sustancias normalmente inactivas. La respuesta inflamatoria asociada al estímulo quirúrgico puede alterar la expresión de genes a nivel de los ganglios de la raíz dorsal, que genera un aumento en la síntesis de receptores periféricos que sensibilizan a los nociceptores. Cuando hay una sección axonal por traumatismo quirúrgico, el proceso de regeneración puede desarrollar neuromas o cicatrices en las terminaciones dañadas. Estos neuromas pueden acumular canales anormales de sodio que contribuyen a su sensibilización y activación. Similarmente, las neuronas de los ganglios de la raíz dorsal producen descargas ectópicas que generan dolor y parestesias. 32 En las tumorectomías, cuadrantectomías y mastectomías simples se remueve tejido subcutáneo de la mama con una cantidad variable de piel. La fascia subyacente del MPM no se daña. En este tipo de cirugías los nervios intercostales son los responsables de la inervación del sitio quirúrgico. Es importante conocer si se va a realizar BGC o DA porque en estos casos siempre va a estar involucrado el nervio intercostobraquial. La mastectomía radical es un procedimiento más extenso que abarca la resección total de la mama, pezón, nódulos linfáticos axilares y los músculos pectorales. La mastectomía radical modificada incluye la mastectomía más disección axilar, pero se preservan los músculos pectorales. Los bordes de la disección se extienden superiormente a nivel infraclavicular, medial hasta el esternón, inferior hasta el margen costal por debajo del pliegue inframamario y lateral hasta la axila en el borde del músculo dorsal ancho. La fascia del MPM forma el margen profundo de la disección y se remueve durante el procedimiento, lo que puede constituir una fuente de dolor miofascial postoperatorio. La disección frecuentemente involucra resección de tejido mamario y nódulos linfáticos que se encuentran entre el borde inferior del MPM y el MPm, esto es importante porque el NPM se puede lesionar resultando en una denervación parcial del MPM. Se suelen colocar gasas debajo de las incisiones, lo que puede contribuir a dolor debajo de los dermatomas asociados(70). En la cirugía reconstructiva con un implante, un expansor tisular se coloca debajo del MPM y anterior al MPm. Lateralmente el MSA puede ser elevado para cubrir el polo inferolateral del implante. El expansor es inflado paulatinamente durante días o semanas para estirar lentamente el MPM, la fascia y la piel. En un segundo tiempo quirúrgico, el expansor temporal es reemplazado por un implante permanente. La cirugía reconstructiva posterior a mastectomía se asocia a mayor riesgo de dolor crónico en comparación con la mastectomía sola (49% vs 31% respectivamente, probablemente por el mayor riesgo de lesión en los nervios pectorales, las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales y el NTL. Otro tipo de reconstrucción involucra la creación de un flap muscular para recrear el volumen de la mama. Los más comunes son los flaps miocutáneos del músculo transverso abdominal y el músculo dorsal ancho. Cuando se realiza el flap del dorsal ancho se utiliza piel de la región torácica dorsal inferior como sitio donante(70). 2.1 Disección axilar 33 El factor de riesgo quirúrgico que parece estar más asociado al desarrollo de dolor crónico. Presenta un riesgo mayor que la biopsia de ganglio centinela. El tipo de cirugía axilar también se identificó como un factor de riesgo significativo para PMPS. Los pacientes que se sometieron a una disección axilar completa (ALND) tenían una mayor probabilidad de experimentar PMPS en comparación con aquellos que se sometieron a una biopsia de ganglio centinela (SLNB). La disección axilar completa implica la eliminación de más tejido y ganglios linfáticos, lo que puede causar un mayor daño a las estructuras nerviosas y contribuir a la persistencia del dolor (52). Se ha observado que constituye en factor de riesgo independiente de manera consistente (43). 2.2 Mastectomía Los pacientes sometidos a una mastectomía total o a una cirugía reconstructiva tuvieron una mayor incidencia de PMPS en comparación con aquellos que se sometieron a una cirugía conservadora de mama. La mastectomía, en particular, puede conllevar un mayor trauma quirúrgico y una mayor alteración de las estructuras nerviosas, lo que podría explicar el aumento en la incidencia de dolor persistente (52). En otros estudios se ha visto que, en comparación con la cirugía conservadora de mama, ni la mastectomía con reconstrucción se ha asociado a un riesgo más elevado de dolor crónico. Sin embargo, en caso de que se desarrolle dolor crónico, la mastectomía sí se asocia a la presencia de dolor crónico más severo. Cuando se presenta dolor crónico postmastectomía, este suele estar asociado a la presencia de un componente neuropático. También el dolor somático por atrapamiento o irritación de los nervios intercostales es una causa de dolor crónico post- mastectomía (13). 2.3 Lesión del nervio intercostobraquial Se sabe que una lesión nerviosa está asociada a numerosos cambios moleculares y celulares, incluyendo una interacción neuroinmune que causa un aumento en la excitabilidad de las neuronas aferentes primarias. La sensibilización se propaga a la médula espinal junto con un aumento en la transmisión sináptica y en la plasticidad que al final llegan hasta sitios supraespinales. Sin embargo, existe mucha variabilidad en el desarrollo de dolor crónico posterior a una lesión nerviosa, muchos pacientes no lo desarrollan, esto puede deberse a reclutamiento endógeno de sistemas inhibitorios. El nervio intercostobraquial es de particular 34 importancia en cirugías de mama debido a su trayecto. Se origina a partir del nervio intercostal T2 como una rama cutánea lateral que emerge al igual que los demás nervios cutáneos laterales alrededor del ángulo de la costilla en la línea axilar media. Después de perforar los músculos intercostales y el serrato anterior discurre lateral a lo largo del piso de la base de la axila hasta llegar a la región medial superior del brazo. Este nervio provee inervación cutánea a la región axilar de la mama, la axila y la región superomedial del brazo. Su anatomía puede ser variable y puede recibir contribuciones de otros nervios intercostales (T1, T2 y T4). Además, puede tener anastomosis con ramas del plexo braquial como el nervio cutáneo antebraquial medial. Este nervio suele estar involucrado en el síndrome de dolor postmastectomía, particularmente cuando se realiza disección axilar o biopsia de ganglio centinela. 2.4 Linfedema Probablemente no está asociado directamente con el desarrollo de dolor crónico, sino que más bien es una manifestación de otros dos factores de riesgo, como la radioterapia y la disección axilar. No obstante, el linfedema si se ha identificado como un importante factor predictivo independiente. 2.5 Reintervención quirúrgica En alguna literatura se reporta que la reintervención quirúrgica se encuentra asociada a un mayor riesgo de dolor crónico. Una cirugía en el mismo sitio quirúrgico conlleva una exposición acumulada a los potenciales daños que pueden evolucionar a dolor crónico. 2.6 Neuroma Una lesión nerviosa periférica puede llevar a la formación de un neuroma doloroso. Los nervios en riesgo de tracción y/o laceración al realizar una mastectomía son el cutáneo braquial medial, torácico largo, toracodorsal, las ramas cutáneas laterales de los intercostales y el pectoral medial (37). 2.7 Cicatrización inadecuada Una cicatrización anormal, como cuando hay contractura de la cicatriz o cuando hay adhesiones fibrosas subcutáneas, puede ocasionar compresión de nervios periféricos, rigidez y disminución de la movilidad. Esto puede llevar a dolor prolongado en movimiento o en reposo y es un fenómeno es más común cuando se realiza disección axilar y radioterapia adyuvante (31). 35 3. Farmacológicos 3.1 Quimioterapia Se ha observado en estudios que puede estar asociado a un mayor riesgo de dolor crónico; sin embargo, los pacientes normalmente reciben terapias multimodales, con diversos probables contribuyentes al desarrollo de dolor crónico, por lo tanto, los resultados pueden ser variables. La neuropatía periférica inducida por quimioterapia parece ser la principal causa de dolor en estos pacientes. Según estudios, aparenta ser un factor de riesgo con mayor peso a muy largo plazo (5 años), no parece tener tanta relevancia en etapas tempranas postquirúrgicas. Aún falta evidencia para establecer la radioterapia como un factor de riesgo independiente. 3.2 Radioterapia Se ha demostrado en estudios que es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de dolor crónico. En un gran estudio multicéntrico que involucró casi 2000 pacientes se vio que el impacto de la radioterapia en el desarrollo de PMPS fue significativo. La radioterapia puede causar daño a los nervios y tejidos circundantes, contribuyendo al desarrollo y persistencia del dolor. La radioterapia es una causa bien conocida de neuropatía y dolor neuropático. Los estudios han demostrado que puede desarrollarse neuropatía del plexo braquial si el área irradiada incluye la axila. El PMPS puede estar asociado con el síndrome del pectoral menor y/o el síndrome de salida torácica neurogénica después de la radioterapia. La masa del músculo pectoral menor a menudo se reduce después de la cirugía de cáncer de mama, y si se combina con un acortamiento y endurecimiento adicional debido a la radioterapia, puede llevar a la compresión del plexo braquial, lo cual resulta en el síndrome del pectoral menor (52). F) Diagnóstico El dolor persistente posterior a una mastectomía se ha denominado síndrome de dolor post mastectomía (PMPS por sus siglas en inglés). Actualmente no existe definición estándar de lo que constituye un PMPS. La IASP define el PMPS como un dolor persistente que aparece posterior a una mastectomía y afecta la región anterior del tórax, axila y/o región medial superior del brazo. No existe una duración establecida, la IASP sugiera que 3 meses es un punto conveniente a partir del cual se puede considerar un dolor como crónico. Además, a pesar de su nombre, el término PMPS también suele utilizarse para referirse a que se sometieron a cirugías 36 conservadoras de mama. La ambigüedad que envuelve la definición de PMPS ha resultado en un tema bien estudiado que aún no se ha definido adecuadamente. En este estudio se revisó la literatura reciente para identificar las definiciones que se usan actualmente para PMPS. Dentro de las variantes en las definiciones se encuentran: 1) el tipo de cirugía: mastectomía, cuadrantectomía, tumorectomía, cualquier tipo de cirugía de mama en cáncer, cualquier tipo de cirugía de mama. 2) Componente u origen neuropático; disestesia, hipo/hiperestesia, alodinia. 3) Intensidad del dolor; basada en escalas numéricas o análogas (por ejemplo: escala numérica de 10 puntos), o términos descriptivos (moderado o severo). 4) Duración, típicamente de 3 meses o más. 5) Frecuencia de los síntomas; variabilidad en cuanto a si los síntomas son continuos o intermitentes, o en términos de horas por día o días por semana. 6) Localización de los síntomas, las ubicaciones más constantes son el sitio quirúrgico, axila, región medial superior del brazo, hombro y pared torácica. 7) Exacerbación con el movimiento (58). Entre las herramientas utilizadas para evaluar el dolor se encuentran las escalas unidimensionales, que son las más comúnmente utilizadas como la Escala Visual Análoga (EVA), Escala Verbal Numérica (EVN), Escala de Expresiones Faciales (EFF). Este tipo de escalas se llaman unidimensionales porque sirven para medir una única dimensión, que es la intensidad del dolor o el alivio logrado con una intervención terapéutica. Típicamente se utilizan para evaluar el dolor agudo, son escalas muy sencillas y fáciles de usar. Aparte de las escalas unidimensionales que solo permiten medir la intensidad del dolor, también existen otros tipos de escalas, como las multidimensionales que evalúan otros aspectos del dolor, su uso es bastante más complejo que las anteriores. Se usan comúnmente en la evaluación del dolor crónico y abarca aspectos adicionales como el estado psicológico y limitaciones funcionales asociadas al dolor. Algunas de las escalas multidimensionales más utilizadas son el cuestionario de dolor McGill (McGill Pain Questionnaire – MPQ) y su versión abreviada (short-form MPQ). Este instrumento de evaluación de dolor mide las categorías sensorial, afectiva y evaluativa (54). El objetivo en esta revisión es abarcar información esencial de las escalas y cuestionarios más utilizados en la práctica. Esto incluye conocimiento de su utilidad, propósito, población meta y posibles ventajas o desventajas de cada escala. A continuación, se explica con más detalle cada cuestionario individualmente. 37 Escala vis