UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO ESPECIALIDAD EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA ANÁLISIS DEL ABORDAJE DEL MÉDICO DE FAMILIA EN LA SEXUALIDAD EN EL ADULTO MAYOR TRABAJO DE GRADUACI N SOMETIDO A LA CONSIDERACI N DE LA COMISI N DEL PROGRAMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA, PARA OPTAR POR EL T TULO DE M DICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. AUTOR: DR. WALTER FONSECA GAMBOA CIUDAD UNIVERSITARIA RODRIGO FACIO SAN JOS , COSTA RICA 2019 UNIVERSIDAD DE COSTA RICA FACULTAD DE MEDICINA POSGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA AUTOR: DR. WALTER FONSECA GAMBOA RESIDENTE EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA TUTOR DE TESIS INSTITUCIONAL: DRA. SIEGRED COVER ASISTENTE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA REA DE SALUD DE DESAMPARADOS LECTOR DE TESIS: DR. NELSON LEDEZMA CASTRO ASISTENTE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA AREA DE SALUD II AGRADECIMIENTO Y DEDICATORIA Son muchas las personas que han contribuido al proceso y conclusión de este trabajo. Agradezco, en primer lugar, a mis padres que han creído en mi siempre, dándome ejemplo de superación, humildad y sacrificio. A mi novia y familia por su apoyo durante esta etapa; a mi tutora de tesis por su acompañamiento durante todo mi proceso de formación, y a mis profesores por darme la oportunidad de aprender de ustedes y ser una fuente de inspiración. III HOJA DE APROBACIÓN IV 31 de Diciembre, 2019 Dr. Walter Fonseca Gamboa Residente del Posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria Universidad de Costa Rica Estimado doctor: Me complace informarle que el trabajo con el título: Análisis del abordaje del médico de familia en la sexualidad en el adulto mayor, se conforma con las exigencias de un Trabajo Final de Graduación, por lo que apruebo el manuscrito para su presentación al Comit de Trabajos Finales de Graduación de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y le deseo toda clase de éxitos en la realización de la defensa pública de la misma. Atentamente, ________________ Dra. Siegred Cover Vargas Tutora del Trabajo Final de Graduaci n V Tabla de contenido AGRADECIMIENTO Y DEDICATORIA ......................................................................... III HOJA DE APROBACIÓN ............................................................................................... IV RESUMEN ....................................................................................................................... VIII ABSTRACT ....................................................................................................................... IX Lista de gráficos ................................................................................................................ X Lista de tablas ................................................................................................................. XII Lista de abreviaturas ................................................................................................... XIII Carta de revisión filológica ........................................................................................ XIV CAPITULO 1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1 CAPITULO 2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................ 3 CAPITULO 3. OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN ....................................................... 6 3.1 Objetivo general ...................................................................................................... 6 3.2 Objetivos específicos ............................................................................................. 6 CAPITULO 4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................... 7 4.1 Pregunta de investigación .................................................................................... 7 4.2 Hipótesis .................................................................................................................... 7 CAPITULO 5. MARCO TEÓRICO ................................................................................... 8 5.1 Antecedentes Internacionales ............................................................................. 8 Barreras que dificultan una adecuada expresión de la sexualidad en el adulto mayor ............................................................................................................. 11 La comunicación ...................................................................................................... 14 Educación .................................................................................................................. 15 El entorno ................................................................................................................... 16 Barreras encontradas por los médicos a la hora de abordar el tema de la sexualidad en adultos mayores ........................................................................... 17 5.2 Antecedentes nacionales .................................................................................... 19 CAPITULO 6. METODOLOGIA ...................................................................................... 23 6.1 Creación del instrumento de investigación ................................................... 24 6.2 Aplicación del Instrumento ................................................................................ 31 6.3 Población Meta ...................................................................................................... 31 6.4 Criterios de Inclusión ........................................................................................... 32 6.5 Criterios de Exclusión.......................................................................................... 32 VI CAPITULO 7. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................. 33 CAPITULO 8. CONCLUSIONES .................................................................................... 64 CAPITULO 9. RECOMENDACIONES ........................................................................... 66 CAPITULO 10. RECURSOS BIBLIOGRAFICOS ........................................................ 68 CAPITULO 11. ANEXOS ................................................................................................. 71 VII RESUMEN A lo largo de los años, las sociedades occidentales han despojado a las personas adultas mayores del disfrute de la sexualidad, ya que esta se tiende a asociar al placer y la belleza, elementos que no tienden a ser relacionados con los adultos mayores. (1) La sexualidad influye directamente sobre la calidad de vida y permite relaciones interpersonales saludables, influyendo sobre nuestra integridad e imagen. Estudios internacionales han demostrado cómo este es un tema escasamente abordado en la consulta médica diaria de la población adulta mayor. Mediante este estudio se puede apreciar cuál es el abordaje actual del médico de familia con respecto a la sexualidad en el adulto mayor. Para lograr este objetivo, se aplicó un cuestionario a los médicos de familia, que analiza diferentes áreas relacionadas al abordaje de la sexualidad en esta población. Este estudio muestra cómo el médico de familia tiene un muy adecuado conocimiento teórico sobre la sexualidad en el adulto mayor. Sin embargo, el tema de sexualidad es escasamente abordado en la consulta diaria. Además, evidenció que este es un tema poco desarrollado en el proceso de formación de los profesionales en medicina. Se recomienda reforzar los programas académicos tanto en pregrado como en posgrado, sobre este tema; además de la elaboración de protocolos específicos en salud sexual y la conformación de unidades específicas de salud sexual que permitan un adecuado manejo de estos problemas. VIII ABSTRACT Over the years, Western societies have deprived older people of the enjoyment of sexuality, as it tends to be associated with pleasure and beauty, elements that do not tend to be related to the elderly. Sexuality directly influences the quality of life and allows healthy interpersonal relationships, influencing our integrity and image. International studies have shown how this is a topic rarely addressed in the daily medical practice of the older adult population. The present study evaluated the perceptions of family physicians regarding their approach to sexuality in the elderly. To achieve this objective, a questionnaire was applied to family doctors analyzing different areas related to sexuality in this population. This study shows how the family doctor has a very adequate theoretical knowledge about sexuality in the elderly. However, the subject of sexuality is scarcely dealt with in the daily practice, and it also showed how this subject is not very well developed in the training process of medical professionals. It is recommended that both undergraduate and graduate academic programs on this topic be strengthened, and that specific protocols on sexual health be developed and specific sexual health units be set up to enable these problems to be properly managed. IX Lista de gráficos Gráfico 1. Frecuencia con que el médico de familia pregunta sobre sexualidad en el adulto mayor. .................................................................................................................. 34 Gráfico 2. Frecuencia con que se encuentran situaciones de disfunción sexual al valorar a adultos mayores. ............................................................................................... 35 Gráfico 3. Abordaje de la discusión de la temática de sexualidad en el adulto mayor. .................................................................................................................................. 36 Gráfico 4. Importancia que los médicos de familiar atribuyen a la sexualidad en el adulto mayor. ...................................................................................................................... 37 Gráfico 5. Relación entre salud y vida sexual activa en adultos mayores. ............... 38 Gráfico 6. Influencia de la sexualidad del adulto mayor sobre su calidad de vida. . 39 Gráfico 7. Condicionantes para que no se aborde el tema de la sexualidad en el adulto mayor. ...................................................................................................................... 40 Gráfico 8. Frecuencia de tamizaje de enfermedades de transmisión sexual en pacientes adultos mayores. .............................................................................................. 41 Gráfico 9. Actitud del médico de familia al abordar la sexualidad en el adulto mayor. .................................................................................................................................. 42 Gráfico 10. Comodidad del médico de familia al abordar el tema de sexualidad en un paciente del mismo género. ........................................................................................ 43 Gráfico 11. Dominio de los médicos de familia del concepto de sexualidad. .......... 44 Gráfico 12. Nivel de satisfacción de los médicos de familia con la formación recibida en el campo de la sexualidad en el adulto mayor. ........................................ 45 Gráfico 13. Apreciación sobre el abordaje del tema de sexualidad en el adulto mayor en la formación de pregrado. ............................................................................... 46 Gráfico 14. Apreciación sobre el abordaje del tema de la sexualidad del adulto mayor en la formación de posgrado. .............................................................................. 47 Gráfico 15. Importancia que los profesionales atribuyen al abordaje de este tema como parte de la formación de posgrado. ..................................................................... 48 Gráfico 16. Posici n del m dico de familia con respecto al enunciado La sexualidad está presente en todas las etapas de la vida, incluyendo la vejez . ..... 49 X Gráfico 17. Posici n del m dico de familia con respecto al enunciado La actividad sexual en el adulto mayor aumenta el riesgo de infarto agudo al miocardio . ......... 50 Gráfico 18. Posici n de los m dicos de familia sobre el enunciado A la mayor a de varones sobre los 65 años se les dificulta tener una vida sexual activa . ................ 51 Gráfico 19. Posici n de los m dicos de familia sobre el enunciado Existe evidencia que muestra que una vida sexual activa en el adulto mayor tiene efectos beneficiosos en la salud . ................................................................................................. 52 Gráfico 20. Posición de los m dicos de familia sobre el enunciado La mayor a de las mujeres adultas mayores pierden interés y se vuelven indiferentes con respecto a la sexualidad . ................................................................................................. 53 Gráfico 21. Posición del médico de familia con respecto al enunciado Básicamente dentro de los cambios fisiol gicos que ocurren en los adultos mayores con respecto a la sexualidad se encuentra una disminución en la fase de respuesta, pero no disminuci n en el inter s sexual . ................................................. 54 Gráfico 22. Posición del médico de familia sobre la interrogante de si la pérdida del interés sexual en el adulto mayor puede ser secundaria a un trastorno depresivo. .............................................................................................................................................. 55 Gráfico 23. Criterio del médico de familia sobre si la ausencia de una vida sexual activa en un adulto mayor puede ser más atribuible a causas psicosociales que a causas biológicas. .............................................................................................................. 56 Gráfico 24. Posición de los médicos de familia sobre el argumento de que la impotencia sexual en adultos mayores masculinos puede ser tratada efectivamente y en muchos casos se logra un buen control. ..................................... 57 Gráfico 25. Posición de los médicos de familia sobre el enunciado que señala que, en ausencia de una discapacidad severa en hombres y mujeres adultos mayores, estos pueden mantener el interés y la actividad sexuales activos hasta edades avanzadas de 80 a 90 años. ............................................................................................ 58 Gráfico 26. Disposición de los médicos de familia a capacitarse en el tema de la sexualidad en el adulto mayor. ........................................................................................ 59 Gráfico 27. Disposición de los médicos de familia a respaldar cursos de educación sexual para la población adulta mayor. .......................................................................... 60 XI Gráfico 28. Consideraciones del médico de familia sobre la inclusión de rutina del tema de la sexualidad dentro de las recomendaciones a los adultos mayores. ..... 61 Gráfico 29. Consideraciones del médico de familia sobre si los adultos mayores consultan sobre medicamentos para el tratamiento de la disfunción sexual. .......... 62 Lista de tablas Tabla 1. Definición operativa de las variables de estudio. .......................................... 25 XII Lista de abreviaturas OMS Organización Mundial de la Salud ETS Enfermedades de transmisión sexual VIH Virus de inmunodeficiencia humana INEC Instituto Nacional de Estadística y Censo CCSS Caja Costarricense de Seguro Social ASKAS Aging Sexual Knowledge and Attitudes Scale CENDEISSS Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social XIII Carta de revisión filológica XIV 1 CAPITULO 1. INTRODUCCIÓN El presente estudio tiene como proposito realizar un análisis del abordaje, por parte del médico de familia, de la sexualidad en el adulto mayor, partiendo de que el principio que la sexualidad es una condición inherente al ser humano que nos permite sentir, emocionarnos, crecer y protegernos, por lo que es fundamental cultivarla para un desarrollo pleno de la persona. (1) Como se observará en el desarrollo de este trabajo, en su primer capítulo se efectúa una exposición general sobre la relevancia de realizar esta investigación en el ámbito de la sexualidad humana desde la perspectiva de su manejo por parte de los médicos de familia. Igualmente, en este capítulo se expone el planteamiento del problema de investigación, la matriz de objetivos generales y específicos, así como la hipótesis de trabajo que se plantea para guiar este estudio. En el segundo capítulo se presenta el marco teórico de este trabajo y se realiza una revisión bibliográfica de los antecedentes internacionales, enfatizando los diferentes enfoques sobre la forma en que se ha abordado la sexualidad en diferentes países y momentos históricos. Dentro de este marco conceptual, se consideran corrientes de pensamientos que han influenciado el punto de vista de la sociedad con respecto a la sexualidad en el adulto mayor, tomando en cuenta las principales barreras encontradas para su abordaje adecuado, según los estudios más recientes. Igualmente, en este capítulo se examina la forma en que la sexualidad humana ha sido interpretada y manejada en el ámbito nacional y se ejecuta un analisis de los estudios realizados sobre la sexualidad específicamente en el adulto mayor, valorando tanto el punto de vista de los profesionales de la salud, como de los pacientes. En el tercer capítulo se elabora una presentación de la metodología de investigación empleada y del instrumento diseñado, que describe las diferentes variables relacionadas con el abordaje de la sexualidad del adulto mayor por parte del médico de familia, con lo cual se busca tener un panorama claro del manejo 2 actual de esta población por parte de los especialistas de medicina familiar de nuestro país. En el cuarto capítulo se efectúa una exposición y análisis de los resultados de la investigación, con el fin de valorar el abordaje actual del médico de familia enfocado a identificar las barreras más frecuentemente en el manejo de la sexualidad en esta población. Finalmente, en el quinto capítulo se exponen las conclusiones que se derivan de esta investigación, según los resultados obtenidos y se presentan una serie de recomendaciones que permitan mejorar el abordaje de la sexualidad en el adulto mayor costarricense por parte del médico de familia. 3 CAPITULO 2. JUSTIFICACIÓN Actualmente, la sociedad sufre un envejecimiento progresivo, con una población mundial mayor de sesenta y cinco años que va en aumento. Según estudios de la OMS la población mayor de 60 años se espera que se duplique entre los años 2000 y 2050. (1) Hoy en día sabemos que, contrario a la creencia popular, y según múltiples estudios internacionales que inician en 1950, se ha mostrado de forma consistente, que la actividad y satisfacción sexual continúan jugando un rol importante en la vida de personas adulta mayores tanto hombres como mujeres aún en edades avanzadas. (2) Sin embargo, el proceso de envejecimiento está ligado a un aumento en ciertas dificultades asociadas a la expresión de la sexualidad. En este contexto, existen estudios que indican que hasta un 50% de la población de esta edad que se encuentra activa sexualmente presenta por lo menos un problema de disfunción sexual. (3) La falta de conocimiento en la población adulta mayor acerca de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y la importancia de sus métodos de prevención, han sido citados como factores contribuyentes al aumento de ese tipo de patologías en esta población a nivel internacional. Asimismo, cuando se presentan casos de esta naturaleza en esta población, en atención primaria no se suele prestar mayor atención, ya que muchos de los síntomas suelen ser similares a otras afecciones usualmente asociadas con el envejecimiento. (3) La sexualidad es un importante componente de la calidad de vida y es fundamental para mantener relaciones interpersonales saludables, y para fortalecer la integridad y la imagen que tenemos de nosotros mismos; además, la actividad sexual estimula la salud mental y algunas habilidades cognitivas durante el proceso de envejecimiento. (2)(4) 4 Por otro lado, el asumir que una afección de la salud va a eliminar el deseo o las necesidades sexuales de un individuo, es una concepción errónea. Entrevistas realizadas por Moreira et al. (2005) demostraron cómo adultos mayores hombres y mujeres mantenían interés en la sexualidad a pesar de presentar múltiples enfermedades incluyendo la disfunción sexual. Inclusive, en casos de enfermedades terminales con mal pronóstico de semanas o días, se mantiene el interés en la sexualidad. (4) (5) Sin embargo, tampoco de se debe caer en el error de homogenizar que todos los adultos mayores desean expresar su sexualidad, ya que, al igual que existen adultos jóvenes que deciden abstenerse de una vida sexual activa, también es el caso de algunos adultos mayores. (4) Como parte de la formación académica, a los profesionales en ciencias médicas se nos enseña a abordar al paciente de forma integral, sin embargo, llama la atención cómo en la práctica vemos que la esfera sexual del paciente adulto mayor es frecuentemente obviada. Por lo tanto, no es sorprendente ver la manera en que la disfunción sexual no es un tema frecuentemente abordado o discutido. Este hecho lleva a cuestionarse los factores que influyen sobre el médico a la hora de abordar la esfera sexual en esta población. A pesar de que se ha escrito extensamente sobre la importancia que atribuyen los adultos mayores a poder mantenerse sexualmente activos, no es poco común encontrarnos, tanto por parte del paciente como de los médicos, una sensación de insatisfacción a la hora de abordar este tema en la consulta diaria. (5) De este modo, el médico de familia debe de preguntar a la población adulta mayor acerca de la vivencia de su esfera sexual. La medicina familiar y comunitaria, con su vocación en la promoción de la salud, debe ser consciente de la importancia de la esfera sexual en las personas mayores, e idealmente, debería poder animar a esta población a discutir sus preocupaciones con mayor apertura. Dada la importancia del abordaje de la sexualidad en el adulto mayor, se vuelve pertinente conocer cómo es la atención que brindan los médicos de familia en este aspecto de la salud. 5 Conforme a lo anteriormente expuesto, a continuación, se propone un novedoso estudio, de gran valor teórico, que pretende examinar el abordaje de la sexualidad del adulto mayor que se realiza en la consulta diaria, a nivel nacional en la actualidad, con el fin de proponer cambios que faciliten a los médicos de familia una mejor comprensión de este ámbito de la salud, lo cual también permitiría a los adultos mayores disfrutar de una vida sexual satisfactoria y plena. 6 CAPITULO 3. OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN 3.1 Objetivo general Analizar el abordaje del médico de familia en el ámbito de la sexualidad en el adulto mayor. 3.2 Objetivos específicos Determinar el manejo actual del médico de familia de la sexualidad en el adulto mayor. Establecer las aptitudes auto percibidas del médico de familia para el abordaje de la sexualidad en el adulto mayor. Señalar las barreras que los médicos de familia identifican como limitantes para el abordaje de la sexualidad en el adulto mayor. 7 CAPITULO 4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 4.1 Pregunta de investigación ¿Cómo es el abordaje del médico de familia en el ámbito de la sexualidad en el adulto mayor? 4.2 Hipótesis La sexualidad en el adulto mayor es un tema escasamente abordado en la consulta del médico de familia. 8 CAPITULO 5. MARCO TEÓRICO 5.1 Antecedentes Internacionales En nuestra civilización occidental desde los tiempos romanos se discutía la posición de la sociedad con respecto a la sexualidad en el adulto mayor. El poeta Publio Ovidio Nason en una célebre frase Turpe senex miles, turpe senilis amor Que un viejo se meta a soldado es rid culo, como es rid culo el amor del viejo señala que el amor es algo propio de los jóvenes describiendo el pensar popular de esa época. Los romanos consideraban que la falta de interés sexual debía considerarse como una bendición, ya que al no existir necesidad de procrear era inadecuado persistir con deseos sexuales. Además, la ley romana de esa época especificaba que los hombres a los 50 años y las mujeres a los 60 se consideraban como no fértiles y cualquier expresión de sexualidad posterior a esta edad era considerada perverso. Posteriormente, en el siglo XIX, las ideas de Charles Darwin en su libro sobre selección natural de las especies en relación con el sexo llegaron a reforzar esta ideología, ya que se observó cómo en otras especies no existía actividad sexual posterior a los años de procreación. Esto impactó las ciencias biológicas, llevando a la comunidad médica de la época a tomar una actitud darwinista, recomendando que las mujeres y los hombres mayores de 50 años deberían de abstenerse de sostener relaciones sexuales. El 24 de junio del año 2011, la Organización Mundial de la Salud, hace un llamado a velar por la atención de la salud sexual de los adultos mayores y en el 2015, en su informe global, reitera la manera en que la sexualidad sigue siendo importante en la vejez y adopta muchas formas. Es importante destacar que la salud sexual no solo involucra factores médicos, sino también sociales, mentales y emocionales que afectan la posibilidad de expresar la sexualidad en etapas avanzadas de la vida.(6) (7) 9 El envejecimiento activo, según la Organización mundial de la salud (OMS), es el proceso en que se optimizan las oportunidades de salud, participación y seguridad a fin de mejorar la calidad de vida de las personas conforme envejecen. (8) Esto conlleva a promover que las personas mayores realicen su potencial de bienestar físico, social y psicológico. Como parte de este bienestar no podemos ignorar que la salud sexual juega un papel fundamental para seguir manteniendo una vida emocional plena y satisfactoria. (8) Por otro lado, dentro de los trabajos más relevantes con respecto a esta investigación de la OMS, se encuentra el realizado por Johnson, Kolodny y Masters (1982), que se titula Manual de la sexualidad humana, y en el que se abarcan temas psicológicos y psicosociales de la sexualidad geriátrica. Este manual explica el efecto nocivo de los estereotipos entorno a la sexualidad humana. (9) Otro estudio relevante es el realizado en Colombia por Echeverri (1990), denominado La sexualidad nunca termina, en el que se realiza una revisión bibliográfica de diferentes autores incluyendo a Kinsey (1948) y a Karakan (1969) y en el que se valora el proceso de envejecimiento normal, el patológico, y la sexualidad en la vejez. Este estudio concluye en que la sexualidad no debe ser algo exclusivo de los jóvenes; también valora los factores que influyen en la sexualidad como el estado emocional y afectivo de la pareja, el nivel de actividad sexual previo, la salud general y la satisfacción con la vida y las gratificaciones sexuales (9). Además, este autor defiende cómo los porcentajes de interés y respuesta sexual serian mayores, de no ser por les prejuicios, mitos y estereotipos que existen en la sociedad. (9) Ferigla (1992) en su libro Envejecer, una antropología de la ancianidad expone cómo en su investigación acerca de la sexualidad en la sociedad catalana en la década de los noventa, los adultos mayores terminan por aceptar su pasividad sexual como una conducta normal debido a la connotación negativa de la sexualidad en esta etapa de vida. Sin embargo, ante este escenario también existe una intensa actividad afectivo sexual latente. En este estudio, 70.4% de los sujetos consultados 10 consideraron que las personas pueden mantener una vida sexual activa durante toda su vida. Corominas (1994) realiza un estudio en Albacete, España, en el año 1994, enfocado en las personas adultas mayores y en el que llega a la conclusión de que estas personas tenían carencia de información acerca de la sexualidad en su etapa de vida. Además, pone en evidencia el desconocimiento de este aspecto por los profesionales que atienden al adulto mayor. (1) Cayo, Flores, Perea, Pizarro y Aracena (2003) elaboran un estudio de tipo exploratorio descriptivo y relacional en Argentina sobre la sexualidad en personas adultas mayores. Los resultados más significativos de este estudio fueron que, a mayor educación y mejores niveles económicos, el concepto de sexualidad se torna más amplio. Los consultados afirman que el estar más informados les da un sentido de poder y tienen mayor aceptación de los cambios que experimentan. (1) Como puede verse, múltiples estudios indican que un alto nivel de funcionamiento sexual es importante para la satisfacción tanto entre las mujeres mayores como entre los hombres mayores. (6) En el estudio más grande realizado sobre sexualidad y envejecimiento, un grupo de investigadores de Estado Unidos, a través de 3005 entrevistas aplicadas a personas comprendidas entre los 57 y los 85 años, acerca de su actividad sexual, mostró cómo la mayoría de adultos mayores compartían con su pareja de forma intima y llevaban una vida sexual activa incluyendo grupos etarios en los ochenta y noventa años. (10) Mientras tanto, en otro estudio realizado en Estados Unidos, un 80% de las mujeres entrevistadas estaba de acuerdo en volver a una segunda cita exclusivamente enfocada en el tema de la sexualidad. (11) Asimismo, las personas que se consideraban con buena condición de salud asociaban una vida sexual más activa que los que presentaban problemas de salud. Este estudio también demostró que, aunque en esta población hay una disminución en el interés sexual, el 59% del grupo entre 59 y 85 años consideraba la sexualidad como una parte importante en sus vidas. (10) 11 En la tesis realizada en el año 2014 en España, por la Dra. Sunera Sadacali, en los cuatro centros donde se entrevistaron médicos de familia, se reveló que la sexualidad, entendida como una actividad normal, satisfactoria y placentera, y no como una disfunción, es un tema absolutamente invisible y que genera poco interés en los médicos de familia. (8) Por lo tanto, la gran mayoría de estos médicos manifestó no estar preparada para orientar al paciente sobre problemas sexuales. Además, se evidenció que no existe interés en formar a los profesionales en cuestiones relativas a la sexualidad en general y, mucho menos, en sexualidad de personas de la tercera edad. En dicho país, los temas asociados a la sexualidad usualmente eran abordados desde un punto de vista preventivo, enfocándose en enfermedades de transmisión sexual y la anticoncepción, principalmente. (8) Al preguntar a los adultos mayores qué representa para ellos la sexualidad, se van a obtener múltiples respuestas que suelen ir desde el cuido personal para mantenerse atractivos, hasta el compartir con la pareja, disfrutar material de contenido sexual, besarse y acariciarse. (12) Barreras que dificultan una adecuada expresión de la sexualidad en el adulto mayor Existen un gran número de barreras que dificultan la expresión de la sexualidad en el adulto mayor, y una gran parte de ellas involucra la interacción que se da con los profesionales de la salud en sus diferentes ámbitos. (12) Estas barreras con las que cuenta el profesional de salud las podemos dividir en tres grupos que se explicarán a continuación. El primero está compuesto por las actitudes condicionadas por mitos sobre sexualidad y envejecimiento. Muchos pacientes asumen que la disfunción sexual es una parte normal del envejecimiento; la falta de conocimiento de opciones terapéuticas y el miedo de obtener una respuesta negativa condicionan que muchos pacientes no consulten sobre este tema. (13) (14) 12 Al hablar de una actitud, nos referimos a un estado mental organizado por la experiencia, que afecta de forma directa la dinámica y la respuesta de un individuo a todos los objetos y situaciones en que se relaciona. De este modo, las actitudes son personales y se forman y organizan a través de la experiencia. No nacemos con ellas, sino que adquirimos estas actitudes a través del proceso de socialización. Las actitudes no son pasivas y tienen un efecto dinámico directo sobre nuestro comportamiento. Dentro de las actitudes estudiadas que afectan la sexualidad en el adulto mayor tenemos (15): El silencio es una actitud; no resulta agradable hablar de estos temas. Lo positivo de esta actitud es que se respeta la intimidad de cada persona. Lo negativo se presenta cuando surge un problema, ya que este va a ser soportado en secreto y estará acompañado de sentimientos de vergüenza, culpabilidad y sufrimiento. La segunda actitud es de desagrado, es decir, cuando se considera que el sexo en el adulto mayor es desagradable, no socialmente aceptado, grotesco. Esta es una actitud muy impuesta por la sociedad y que resulta, en general, negativa. La tercera actitud es la visión de túnel , que implica la percepción de la sexualidad solamente desde el punto de vista de los órganos genitales y que considera las relaciones solo como heterosexuales. Sabemos que la sexualidad va más allá y representa una oportunidad para expresar fidelidad y pasión, dar y recibir afecto, crear sentido de identidad, sentir autoestima y ocupar un lugar especial en la vida de alguien más. (15) La segunda barrera es de carácter fisiológico. Cambios significativos en la estructura del pene ocurren con el envejecimiento. También, la concentración de fibras elásticas y colágeno se reducen con la edad, con una disminución de hasta un 35% del musculo liso en hombres mayores de 60 años. Además, se ve afectada la sensibilidad. Solamente estos cambios pueden contribuir al desarrollo de disfunción sexual aun en ausencia de otras patologías médicas. (16) Las causas de disfunción sexual en el varón, las podemos dividir en vasculares, psicógenas, iatrogénicas, hormonales o neurogénicas; las causas 13 vasculares son las más frecuentes (40%). La disfunción sexual puede servir como marcador temprano de aterosclerosis y de enfermedad vascular subclínica. (17) Por otra parte, Chew et al. realizaron un estudio en Australia donde entrevistaron a 1580 hombres adultos mayores y encontraron una prevalencia de disfunción sexual del 52% entre el rango de edad de los 60 a los 69 años, 69% en edades de los 70 a los 79 años, y 76% en mayores de 80 años. (18) En las mujeres adultas mayores, la prevalencia es de disfunción sexual es alta. Laumann et al. en 1999 reportaron una prevalencia del 49%, mientras que Lindau et al. en el 2007 reportaron una prevalencia del 50%, lo que demuestra que esta situación no mejoró en el transcurso de una década. (18) Un estudio de la Universidad de Yale reportó que, de 130 mujeres postmenopáusicas, 68% reportaron un problema sexual. Dentro de los más frecuentes se encontraron la resequedad vaginal en un 58%, la dispareunia en un 39%, la disminución de sensibilidad de clítoris en un 36%, la disminución de la intensidad del orgasmo en un 35% y la reducción de la frecuencia del orgasmo en un 29%. Además, en esta misma línea, Nicolosi et al. recolectaron información de 13882 mujeres en 29 países y encontraron que 39% de ellas se veían afectadas al menos por una disfunción sexual, constituyéndose como las más frecuentes, la pérdida de interés sexual en un 21%, la dificultad para alcanzar el orgasmo en un 16%, y problemas de lubricación en un 16%. (19) El consenso urológico americano de disfunción sexual en la mujer divide las disfunciones en cuatro categorías: 1. trastornos del deseo, 2. trastornos de excitación, 3. trastornos del orgasmo, y 4. trastornos sexuales por dolor; este último desorden es muy importante en mujeres adultas mayores, ya que ellas presentan un mayor riesgo de desarrollar trastornos del piso pélvico asociados con dolor. (18) En tercer lugar, se encuentran las barreras físicas como la pérdida de la pareja o la falta de privacidad. (12) Para lograr cumplir la meta de brindar una atención adecuada al adulto mayor con respecto a su sexualidad, no es suficiente conocer que ellas existen, debemos asegurarnos de que estén siendo correctamente abordadas. 14 Existen múltiples abordajes dirigidos a mejorar la comprensión y a estimular la discusión de la sexualidad en el adulto mayor durante la consulta médica. Dentro de estas perspectivas podemos destacar la comunicación, la educación y el entorno, las cuales se desarrollarán a continuación. La comunicación La comunicación nos permite aclarar los mitos que existan con respecto a este tema, ya que permite estimular el dialogo y mejorar la comprensión del tema. Muchos de los pacientes, usualmente, tienden a no discutir asuntos de índole sexual, debido a que experimentan una serie de sentimientos de vergüenza y miedo asociados a cómo sería percibida esta discusión por el profesional de salud. (20) Sobre este particular, la literatura existente nos muestra que, si el profesional de salud inicia la discusión sobre aspectos de la sexualidad en adultos mayores, la mayoría de los adultos están anuentes a discutir este tema y a manifestar sus preocupaciones. Sin embargo, en el ámbito internacional, el profesional de salud escasamente pregunta sobre este tema, dado que muchas veces se encuentra prejuiciado por los mismos estereotipos y mitos sobre la sexualidad en el adulto mayor. Otro factor que se ha estudiado y que afecta al profesional de salud es el miedo a ofender al paciente, y la inseguridad sobre el manejo del tema de la sexualidad en este grupo de población. (12) (21) Por lo tanto, una mala comunicación entre el paciente y el profesional de salud sobre la sexualidad en este grupo, no solo lleva a un mal manejo del problema sexual si no que también se desaprovecha la oportunidad de capacitar al paciente sobre los riesgos de enfermedades de transmisión sexual (ETS) que puedan existir. (22) Aunado a lo anterior, en la última década algunas ETS como el VIH se han diseminado extensamente en el grupo etario mayor de cincuenta años en los Estados Unidos de América. Hablar de sexualidad en este grupo nos permite abrir la puerta para tocar el tema de la prevención de ETS. (21) 15 El profesional de salud debe sentirse cómodo al discutir este tema, el cual, por su complejidad, requiere no solo el manejo adecuado del tema, sino que también exige que el médico de familia se muestre proactivo a la hora de indagar sobre la esfera sexual, que escuche de manera empática, que muestre comprensión y cortesía, evitando la jerga médica y utilizando preguntas abiertas. (22) (23) (24) (25) Proveer al paciente de material informativo al inicio de la consulta se ha visto como un medio importante para iniciar la discusión de la salud sexual durante la consulta. (23) De esta forma, una vez iniciada la conversación con el paciente sobre temas de sexualidad, se debe evitar caer en el mito de que la disfunción sexual se trate únicamente de un problema de penetración y debemos enfocarnos en la expresión de la sexualidad en todos sus ámbitos. Educación La OMS, al abordar el tema de la sexualidad en el adulto mayor, concluyó que los profesionales de la salud tienden a compartir las mismas creencias y mitos de su sociedad y puede que tengan sus propios problemas sexuales no resueltos. (20) Así, existe una gran numero de mitos y estereotipos con respecto a la sexualidad en el adulto mayor que afectan no solo a nuestros pacientes, sino también al personal de salud. Ante este contexto, la educación debe ser la base de cualquier abordaje si queremos lograr cambios. Educación a los profesionales de salud Según la mayoría de los profesionales de salud consultados, hablar de sexualidad trae a la mente anticoncepción y prevención de enfermedades de transmisión sexual, y el punto máximo de discusión de estos temas en la consulta suele ser alrededor de los veinte años. Sin embargo, este es un tema que debería ser abordado en todas las diferentes etapas de la vida. (24) Una capacitación 16 inadecuada es frecuentemente la respuesta que ofrecen los profesionales de salud como factor que ocasiona que no se aborde el tema de la sexualidad en toda su dimensión. Como se ha señalado en párrafos anteriores, es fundamental que la esfera sexual en el adulto mayor sea abordada por el profesional de salud, pero para poder asignarle esta responsabilidad, el profesional debe tener claro el abordaje correcto de un tema que suele estar muy influenciado por mitos, valores y concepciones religiosas. Además, es importante tener presente cómo las diferencias culturales van a afectar la perspectiva sobre la sexualidad tanto en el profesional de salud como en el paciente y cómo estas concepciones culturales pueden dificultar dicho abordaje. (26) Según los estudios realizados, para los adultos mayores la sexualidad puede abarcar desde arreglarse y lucir atractivo (a), contar con compañía del sexo opuesto, ver contenidos eróticos en pareja, hasta la penetración sexual. El profesional de salud debe tener esto claro para poder realizar intervenciones efectivas que permitan a los pacientes poder expresar su sexualidad. (12) Igual de importante debe ser la educación a los familiares, ya que estos deben tener claro que la sexualidad en este grupo de edad es normal y que posee beneficios para su salud y bienestar. Asimismo, se debe de considerar cómo el dolor, afectación de la imagen corporal, cambios en la dinámica familiar, y sus enfermedades crónicas pueden repercutir sobre la esfera sexual. El entorno El lugar donde habita el adulto mayor usualmente no ofrece condiciones de privacidad que permitan una expresión de la sexualidad. En los hospitales, los hogares de ancianos y, muchas veces, en los mismos hogares, a los adultos 17 mayores no se les permite un espacio en que sientan que puedan expresar su sexualidad de forma segura. En el ambiente institucional usualmente los espacios son compartidos, con camas individuales, puertas que no se pueden cerrar con seguro, y ambientes que no invitan a la interacción entre parejas. Estos aspectos constituyen un atropello a los derechos básicos de los individuos. (27) Tal como se ha desarrollado, queda claro que la consideración de estas tres perspectivas facilita un abordaje integral de la esfera sexual en la población adulta mayor. Barreras encontradas por los médicos a la hora de abordar el tema de la sexualidad en adultos mayores En general, son pocas las publicaciones que han sido realizadas a nivel internacional en torno a la forma en que el profesional de salud percibe y maneja el tema de la sexualidad en los adultos mayores. Encuestas realizadas identifican que la mayoría de los médicos encuentran por lo menos una barrera a la hora de abordar disfunciones sexuales. Dentro de las principales barreras encontradas al tratar el tema de sexualidad en el adulto mayor se destaca la inseguridad sobre cómo abordar el tema, miedo de cómo proseguir después de tocar el tema y sentimientos de vergüenza e incomodidad. (13) (15) Durante la consulta médica, el tiempo también fue identificado como una de las principales barreras por las que no se aborda este tema. Dado que el tiempo de la consulta se tiende a privilegiar para diagnosticar condiciones de salud y prescripción de medicamentos, en ocasiones no se prioriza el tiempo para examinar la vida sexual del paciente. Además, como algunos médicos señalan, son temas que inicialmente requieren el desarrollo de confianza y usualmente, pueden consumir mucho tiempo de la consulta. (13) (15) En un estudio realizado en Gran Bretaña, se identificó que, de 170 pacientes, 35% de los hombres y 42 % de las mujeres reportaron algún problema de disfunción 18 sexual y, aunque el 70% de los pacientes identificaron al médico como la persona ideal para discutir este tema, solamente en un 2% de ellos se abordó el problema. (23) Otro estudio realizado en Gran Bretaña también obtuvo resultados similares, este consistía en discutir problemas sexuales en población de 50 92 años. Este mostró que, a pesar de que el médico es considerado como el principal medio a la hora de buscar ayuda, los problemas en la esfera sexual en esta población son poco abordados y a ninguno de los consultados se les hizo mención de que los problemas sexuales podrían estar asociados a sus patologías médicas o a su tratamiento. (28) Otras barreras identificadas por los profesionales de salud, al tratar el tema de la sexualidad en el adulto mayor durante la consulta médica fueron los aspectos asociados al género, al grupo étnico y a pacientes no heterosexuales. Seguidamente, examinamos las limitaciones de estas barreras al abordar esta temática: Género Entre los consultados, tanto en el paciente como en el profesional de salud, existe una preferencia de que, a la hora de discutir el tema de la sexualidad, su interlocutor sea una persona del mismo sexo. Grupos étnicos En grupos étnicos minoritarios se ha visto una mayor dificultad a la hora de abordar estos temas por el profesional de la salud. Esta conducta se debe, principalmente, a que existe una percepción de que el sexo no es discutido tan abiertamente en determinados grupos étnicos; esto como efecto de sus valores religiosos y la apertura cultural hacia estos temas. (23) Diferente grupo etario La mayoría de los profesionales de la salud se sienten más cómodos hablando sobre estos temas cuando la diferencia de edad entre el paciente y el profesional 19 es menor; dentro de los motivos encontrados para que esta condición ocurra, tenemos que no es un tema que profesionales jóvenes se sienten capacitados para manejar. (24) (20) Población no heterosexual Muchos de los profesionales de la salud muestran dificultad para tratar estos temas con esta población, muchos de ellos mostrando conflictos desde sus puntos de vista personales, que les dificulta realizar su práctica clínica de forma adecuada. (23) 5.2 Antecedentes nacionales Costa Rica es el país de América Latina con mejor expectativa de vida. Ciertamente, el país ocupa el puesto número veinticuatro en el ranking mundial con 80 años, según el Estudio Global de la Carga de Morbilidad 2016 de la Organización Mundial de la Salud. (6) Además, Costa Rica se encuentra entre los nueve países de Latinoamérica que se encuentran en transición demográfica (9). La población adulta mayor, según el reporte del Instituto Nacional de Estadística y Censo (INEC), ha presentado un crecimiento constante; en 1978 representaba un 4.3% y en el año 2018 representa un 8.2% de la población total, lo que significa que casi se ha duplicado la población adulta mayor en las últimas tres décadas. La Organización Panamericana de la Salud nos alerta cómo mientras que a Francia le tomó 115 años pasar de un 7% a casi el doble en su población de personas adulta mayores, nuestro país tomará 25 años en lograr este mismo aumento, entre el año 2000 y el año 2025.(1) Por lo tanto, se espera que, para el final de la primera mitad del presente siglo, la población adulta mayor costarricense será aproximadamente del 18.2%, aproximadamente un millón de personas. (1) En nuestro país se han realizado múltiples investigaciones enfocadas en la tercera edad. La mayoría de estos estudios se enfocan en las ciencias sociales y algunos trabajos se enfocan en temas de salud de esta población. 20 Dentro de las más relevantes asociadas al tema de sexualidad, encontramos la de Nassar, Quirós, Ramírez y Rodríguez (1981). Este trabajo representa una de las primeras investigaciones realizadas en nuestro país que explora los intereses y necesidades de la persona adulta mayor. Este estudio consistió en una entrevista a seis expertos, además de la aplicación de una encuesta a 352 adultos mayores. Respecto al tema de sexualidad, los autores concluyen que la sociedad tiende a sancionar y ridiculizar cualquier manifestación de sexualidad proveniente de los adultos mayores. Además, este estudio encontró la existencia de múltiples tabúes y prejuicios sexuales que influyen sobre la vida sexual de esta población. (9) Por su parte, Villalobos (1990), en su publicación denominada La sexualidad en la edad avanzada, expone cómo los factores socioculturales físicos y psicológicos afectan la sexualidad. Además, hace énfasis en que cuando las personas han tenido experiencias positivas en su esfera sexual es mas probable que continúen viviendo y satisfaciendo su vida sexual y afectiva en la vejez. Esta investigación también considera cómo la enfermedad y la invalidez pueden afectar el funcionamiento sexual.(9) Por otro lado, la tesis realizada por Montero y Piedra en el año 2003 sobre sexualidad en hombres mayores y que se realizó por medio de una investigación a través de entrevistas, concluye que el adulto mayor debe de ser motivado a luchar por obtener espacios sociales tomando en cuenta la esfera sexual y dejando de lado los prejuicios y estereotipos que afectan la expresión de su sexualidad. (9) Otro trabajo en relación sobre esta temática lo realizo Helga Quirós. Este estudio abordó la sexualidad en el adulto mayor costarricense y fue publicado en el año 2005. La muestra fue de 155 sujetos miembros del programa integral para la persona adulta mayor de la Universidad de Costa Rica. Dentro de los reveladores resultados de este estudio se encontró dificultad por parte de los adultos mayores para definir conceptos asociados al sexo y la sexualidad (70%). También se encontró que el 42% de los consultados mantenían una vida sexualmente activa. (9) 21 Otro estudio titulado Sexualidad de los adultos mayores en una zona de Costa Rica corresponde a una tesis realizada en el 2005 en la que se entrevistó a especialistas en geriatría de la CCSS. Como resultado de este estudio, los especialistas concuerdan que la sexualidad no es ni debe considerarse inexistente en las personas adultas mayores. (29) Por otro lado, la doctora Vilma García, geriatra de la Caja Costarricense de Seguro Social, manifestó como la edad no es impedimento para tener una vida sexual activa y cómo mitos muy arraigados en nuestra población generan que exista, prácticamente, un convencimiento de que la vejez es un periodo asexuado. (29) En nuestro país los temas relacionados con la sexualidad todavía no se tratan de forma abierta y natural. Persiste un tabú cultural que encasilla a las personas adultas mayores como seres asexuales carentes de sentimientos y emociones. (29) Las personas adultas mayores entrevistadas en este estudio concuerdan en que, al haber crecido en los años cincuenta, crecieron con una perspectiva de la sexualidad como algo que no se hablaba en los hogares y muchas de las primeras experiencias de los adultos mayores costarricenses fueron con amigos, en la calle o en prostíbulos. Respecto a las mujeres, estas o no fueron instruidas o se les enseñó a tener un solo novio. Muchos de estos puntos de vista todavía persisten en los adultos mayores. (29) Los especialistas consultados en el marco de esta investigación reconocen que durante la consulta ordinaria con adultos mayores muchas veces no mencionan el tema de la sexualidad y otras solo lo abordan ante preguntas específicas del paciente. (29) Dentro de las principales quejas que los pacientes manifestaron sobre las citas con el médico especialista fueron que el tipo de consulta no se presta para abordar este tema, ya que el profesional se enfoca principalmente en el motivo de consulta y en prescribir medicamentos o estudios. Además, los consultados señalaron que cuando intentan compartir sus inquietudes consideradas como 22 íntimas, es frecuente recibir preguntas o respuestas ofensivas que generan una barrera en la comunicación y en la confianza. (29) De esta manera, nuestro país refleja una realidad que también se ha documentado internacionalmente y que muestra cómo el personal de salud no está exento de los prejuicios y los conceptos erróneos instaurados en el imaginario social y las representaciones sociales que se tienen de los adultos mayores. (30) 23 CAPITULO 6. METODOLOGIA Respecto al planteamiento metodológico empleado en la presente investigación, este consistió en un estudio observacional descriptivo transversal. Para su desarrollo se determinaron los tópicos más relevantes en el abordaje de la sexualidad en el adulto mayor a partir de objetivos de la investigación. Por otro lado, para fundamentar y responder las interrogantes planteadas en este estudio, se realizó una revisión bibliográfica y se establecieron variables y subvariables relevantes para poder describir el abordaje actual de la sexualidad en el adulto mayor, mediante un cuestionario realizado a los médicos de familia de nuestro país. Con el propósito de establecer una descripción de las aptitudes y barreras del médico de familiar con respecto al abordaje de la sexualidad se plantearon las siguientes variables: - Experiencia en el abordaje de la sexualidad en el adulto mayor. - Habilidades y destrezas del especialista para abordar la sexualidad en el adulto mayor. - Conocimientos generales de los especialistas en el abordaje de la esfera sexual en el adulto mayor. - Principales barreras identificadas que dificultan el abordaje de la sexualidad en el adulto mayor. 24 6.1 Creación del instrumento de investigación Las variables que se derivan de los objetivos específicos del estudio se presentan en la siguiente matriz, en la cual se establecen su conceptualización, dimensión operativa, valores y dimensiones de las variables. 25 Tabla 1. Definición operativa de las variables de estudio. Objetivo Variable Clasificació Definición Definición Dimensio Valores Instrument especifico n conceptual operativa nes o Variables Cuestionar io Determinar Experiencia Cualitativa Integración Descripción -todo el Ítem 1 el abordaje en el nominal de del abordaje tiempo actual del abordaje de conocimient de la Frecuenci -Casi médico de la sexualidad os y sexualidad en a con que todo el familia en la del adulto actitudes en la consulta de se tiempo sexualidad mayor. la el medico pregunta -Casi del adulto interacción especialista. en la nunca mayor. médico- consulta -Nunca paciente que diaria Pregunt lleva al acerca o desarrollo de del tema una de experiencia sexualida Ítem 2 en el d. -Todo el abordaje de tiempo su consulta -Casi diaria. Frecuenci todo el a con que tiempo se -Casi encuentra nunca n -No he situacione encontra s de do Ítem 3 disfunción sexual en 26 adulto mayor. -Pcte inicia la Abordaje discusió del tema n durante la -Usted consulta. inicia la discusió n -Al pregunta r anteced entes sexuales la discusió n surge 27 Habilidades y destrezas del Cualitativa Autopercepci Ítems Establecer especialista nominal ón de los 4 -10 las aptitudes para abordar especialistas auto la sexualidad sobre el percibidas en el adulto Integración abordaje de la del médico mayor. compleja de sexualidad en de familia destrezas la consulta para el desarrollada diaria. abordaje de s por el la profesional sexualidad para abordar en el adulto la esfera mayor. sexual. Cualitativa Conocimient nominal Capacidad Ítem os generales del 11 en el especialista - 27 abordaje de de diferenciar 28 la esfera Integración mitos, sexual del de problemas y adulto conocimient mostrar mayor. os generales conocimiento al abordar la s generales esfera que deben sexual en el estar adulto presentes mayor. para el abordaje de esta población. Ítem 7 Cualitativa Nominal Principales Señalar las barreras barreras que identificadas Percepción Falta de los que dificultan del tiempo especialistas el abordaje Dificultades especialista ¿Por qué en la identifican de la encontradas de las considera consulta como sexualidad que barreras a la usted que . limitantes en el adulto dificultan el hora de no se para el mayor. abordaje en abordar el aborda Falta de abordaje de la consulta tema de la este tema educaci la diaria. sexualidad en en el ón sobre sexualidad el adulto adulto el tema. en el adulto mayor. mayor? mayor. No ofender al 29 paciente o hacerlo sentir incómod o. Se asume que el paciente no tiene vida sexual activa. 30 Para lograr la descripción del abordaje del médico de familia sobre la sexualidad en el adulto mayor, se creará un instrumento que tome en consideración las variables y subvariables y que contemple las principales barreras que dificultan el abordaje de la sexualidad en el adulto mayor. Este será aplicado en nuestra población meta (asistentes de medicina familiar y comunitaria). Para la elaboración de este cuestionario cada ítem fue cuidadosamente confeccionado posterior a una revisión exhaustiva de la literatura asociada con el tema. Tomando como punto de partida algunas encuestas internacionales que abordaban este tema en la población adulta mayor, se utilizaron preguntas del cuestionario Aging Sexual Knowledge and Attitudes Scale (ASKAS) que resultan relevantes para el tema de la presente investigación. El cuestionario ASKAS está diseñado para valorar dos importantes aspectos, el primero consiste en conocimientos acerca de cambios asociados a la sexualidad en el adulto mayor, tanto masculinos como femenino, y el segundo valora las actitudes generales acerca de la actividad sexual en el adulto mayor. Este cuestionario está diseñado para valorar conocimientos y actitudes del profesional de salud acerca de la sexualidad en el adulto mayor. La fiabilidad y validez de las preguntas que componen este cuestionario ya ha sido valorada en estudios previos. (31) Además, por su pertinencia para este estudio, fueron agregadas preguntas asociadas a la formación académica, así como preguntas sobre las barreras que detecta el especialista costarricense en aspectos relacionados con la sexualidad en el adulto mayor, con el fin de tener un panorama más claro de este aspecto de la salud a nivel nacional. La redacción y traducción de cada ítem al idioma español se confeccionó cuidadosamente, tratando de disminuir el sesgo y evitando preguntas ambiguas. Asimismo, el orden de las preguntas se estableció en congruencia con cada objetivo específico planteado y con respuestas de selección única, con el fin de presentar un formato amigable para los participantes. 31 El instrumento empleado para esta investigación fue sometido a escrutinio de especialistas tanto de medicina familiar y comunitaria, como de geriatría, quienes realizaron correcciones y aportes para su correcta implementación. Posteriormente, el instrumento fue presentado al Comité Ético Científico del Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS) para valorar si calificaba como investigación bioética a lo cual este organismo respondió que, tras valorar los objetivos generales y específicos de la presente investigación, no requiere ser valorada por un comité ético científico, por lo que el área de bioética no tiene ningún inconveniente con que la siguiente investigación se desarrolle. De este modo, una vez aprobada la realización del estudio por el Comité de Bioética, se procedió a colocar el cuestionario en la plataforma de encuestas digital SurveyMonkey, lo que permitió facilitar un enlace web para su contestación virtual. El cuestionario fue validado por medio de la aplicación al total de 29 residentes de medicina familiar. 6.2 Aplicación del Instrumento Para aplicar el cuestionario se realizó una búsqueda en la página web oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de los profesionales inscritos en la especialidad de medicina familiar y comunitaria; en conjunto con redes sociales, se confeccionó una lista con números de teléfono y se envió el enlace del cuestionario para ser contestado de forma anónima. 6.3 Población Meta La población meta del presente estudio fueron los médicos especialistas de medicina familiar y comunitaria activos en el Colegio de Médicos y Cirujanos; un total de 168 médicos de familia activos e inscritos en dicho colegio. 32 6.4 Criterios de Inclusión Médicos de familia inscritos como especialistas en el Colegio de Médicos y Cirujanos. Deseo de participar en el cuestionario. Tener acceso a algún dispositivo electrónico para responder el cuestionario. 6.5 Criterios de Exclusión Estado inactivo en el Colegio de Médicos y Cirujanos. Médicos de otras especialidades y personal no médico. 33 CAPITULO 7. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Del análisis e interpretación de los resultados del instrumento empleado en esta investigación, se obtuvo un total de 104 respuestas con la totalidad del cuestionario, lo que corresponde a un 61% de los médicos de familia. Se utilizó un muestreo no probabilístico, y se estima un 95% de confianza y una precisión del 6%. El estudio muestra que, a pesar de que la sexualidad en el adulto mayor es un área poco abordada durante el proceso de formación académica, tanto en pregrado como en postgrado, los especialistas manejan adecuadamente los conceptos asociados a la sexualidad en el adulto mayor. A pesar de esto, también llama la atención cómo algunos mitos sociales todavía están presentes en los profesionales en el campo de la medicina familiar y comunitaria. Examinando las respuestas de este instrumento, se observa, acorde con la primera pregunta, la cual hace referencia a la frecuencia con que se cuestiona sobre la vida sexual del paciente adulto mayor, que la gran mayoría (65.3%) respondió casi nunca o nunca , tal como se muestra en el gráfico número 1. Lo anterior resulta muy comparable con estudios internacionales que muestran que este es un tema que se tiende a abordar escazamente en la consulta diaria. (23) (18) 34 Gráfico 1. Frecuencia con que el médico de familia pregunta sobre sexualidad en el adulto mayor. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Respecto a la segunda pregunta del cuestionario, se observa que los problemas de disfunción sexual se presentan con bastante frecuencia en la poblacion adulta mayor, con un 73% de respuesta en la opción casi siempre , según se muestra en el gráfico 2. Esta alta prevalencia se correlaciona con estudios internacionales en donde se muestran rangos de entre el 52% y el 76%. (18) 35 Gráfico 2. Frecuencia con que se encuentran situaciones de disfunción sexual al valorar a adultos mayores. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. En la tercera pregunta se valora cuál de los ejemplos describe mejor la experiencia al discutir la esfera sexual con el paciente. Esta interrogante pone en manifiesto, según se desprende del gráfico número 3, que los médicos consultados, en general, no preguntan activamente a los pacientes sobre su sexualidad. De acuerdo con los resultados del cuestionario, usualmente lo que ocurre es que, durante el proceso de consulta sobre antecedentes, la discusión surge en un 44.2% de las veces o el paciente inicia la discusión en un 36.5%. De acuerdo con lo 36 expuesto, es importante destacar la disparidad entre la importancia que todos los médicos atribuyen a la sexualidad en la vida de las personas adultas mayores y lo poco frecuente que el profesional de salud inicia la discusión de forma activa con respecto a este tema (19.2%). Gráfico 3. Abordaje de la discusión de la temática de sexualidad en el adulto mayor. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. 37 La cuarta pregunta establece: ¿Considera usted que la intimidad sexual es importante en los adultos mayores? y trata de abordar la importancia que le atribuye el médico de familia a la sexualidad en el adulto mayor. Del total de la muestra consultada, casi la totalidad de los profesionales consultados (con la excepción de dos personas que contestaron no estar seguros) está de acuerdo con que se trata de un tema importante en esta población, tal como se muestra en el gráfico número 4. Gráfico 4. Importancia que los médicos de familiar atribuyen a la sexualidad en el adulto mayor. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. La quinta pregunta (¿Cree qué exista relación entre salud y vida sexual activa en adultos mayores?) fue contestada en su mayoría de manera afirmativa (94.2%). 38 De esta respuesta podemos concluir, según como se indica en el gráfico número 5, que los médicos de familia costarricenses están conscientes de que existe un vínculo claro entre sexualidad y salud. Este resultado se relaciona con estudios internacionales que han mostrado la clara relación entre salud y una vida sexual activa. (10) Gráfico 5. Relación entre salud y vida sexual activa en adultos mayores. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. La sexta pregunta aborda si el profesional considera que mantenerse sexualmente activo influye en la calidad de vida de los adultos mayores. Respecto a esta interrogante, la gran mayoría de los profesionales consultados (92.3%), contestó de forma correcta, afirmativamente, lo cual se observa en el gráfico 6. Las 39 relaciones afectivas-sexuales en el proceso de envejecimiento son un indicador esencial de calidad de vida y, por lo tanto, debemos considerar que requiere de una especial atención, tal como se establece en el estudio de Flynn y Gow, 2015, que muestra cómo mantenerse sexualmente activo se asocia directamente con la calidad de vida de los adultos mayores. (7) Gráfico 6. Influencia de la sexualidad del adulto mayor sobre su calidad de vida. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Por otro lado, la séptima pregunta, en que se cuestiona por qué no se aborda este tema en el adulto mayor, se plantea principalmente para identificar barreras a la hora de abordar el tema en la consulta diaria. Como se ha indicado anteriormente, muchos profesionales de salud perpetúan los estereotipos sociales al no preguntar 40 sobre la sexualidad en la consulta diaria. En este estudio, resalta la falta de tiempo en la consulta diaria como principal barrera con un 40% de las respuestas. Otro factor corresponde a que el especialista asume que el paciente no tiene vida sexual activa 23%. Además, la falta de educación sobre el tema figura con un 21% de las respuestas. Esta tendencia es muy similar a los resultados obtenidos en otro estudio realizado en España, donde se trataron de identificar las barreras que encontraban los médicos de familia a la hora de abordar este tema. (8) Gráfico 7. Condicionantes para que no se aborde el tema de la sexualidad en el adulto mayor. 41 Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. La siguiente pregunta abordó la realización de tamizaje de enfermedades de transmisión sexual para el paciente adulto mayor, destacando que un 55.7% de los consultados respondieron que no realizan dicho tamizaje en esta población con la misma frecuencia que en otros grupos etarios, según se evidencia en el gráfico número 8. Esto muestra cómo se le resta importancia al tamizaje de ETS en el adulto mayor y cómo los estereotipos sociales también influyen en el personal de salud. Similares resultados se han encontrado en estudios internacionales. (32) Gráfico 8. Frecuencia de tamizaje de enfermedades de transmisión sexual en pacientes adultos mayores. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. 42 Al preguntar a los médicos de familia si, en general, se sienten cómodos abordando la sexualidad en adultos mayores, es posible observar cómo, a pesar de que es un tema que tiende a no ser valorado, el 69% de los profesionales médicos respondió que se siente cómodo al abordar este tema, tal como se aprecia en el gráfico número 9. Gráfico 9. Actitud del médico de familia al abordar la sexualidad en el adulto mayor. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. La pregunta que valora si el médico especialista se siente mas cómodo al abordar el tema de la sexualidad en el adulto mayor del mismo género, obtuvo interesantes resultados, ya que muestra que, de nuestros especialistas, a la gran 43 mayoría (57%) no le afecta que el paciente sea de un género opuesto. Esto difiere de otros estudios en donde esto sí representa una barrera importante a la hora de abordar el paciente. (23) Sin embargo, cabe destacar que, para un 40% de la muestra, este factor sí representó un problema, según se muestra en el gráfico número 10. Gráfico 10. Comodidad del médico de familia al abordar el tema de sexualidad en un paciente del mismo género. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. La pregunta del cuestionario que valora el conocimiento que los profesionales poseen sobre el concepto de la sexualidad, según se puede observar en el gráfico número 11, mostró que la gran mayoría (86,5%) tiene claro el concepto de sexualidad. De esta forma podemos deducir que, a pesar de ser un tema poco 44 abordado en la formación académica, la gran mayoría de médicos de familia maneja un conocimiento adecuado con respecto a la sexualidad. Gráfico 11. Dominio de los médicos de familia del concepto de sexualidad. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Con la doceava pregunta se buscó valorar el grado de satisfacción de los profesionales de salud con respecto a su formación profesional a la hora de abordar temas de disfunción sexual. En esta pregunta, tal como se observa en el gráfico 12, se evidenció el alto grado de insatisfacción que muestra más del 60% de los 45 profesionales consultados, sobre la formación profesional recibida para el abordaje de esta temática. Sobre este particular, es importante resaltar que la insatisfacción con respecto a la capacitación en este campo no es un fenómeno exclusivo a nivel nacional, ya que en investigaciones internacionales también se ha reflejado esta tendencia. (23) Gráfico 12. Nivel de satisfacción de los médicos de familia con la formación recibida en el campo de la sexualidad en el adulto mayor. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. 46 Al indagar sobre si en la formación de pregrado se abordó el tema de sexualidad en el adulto mayor, casi la totalidad de los consultados (88.4%) contestaron que no, según se puede ver en el gráfico número 13, lo que evidencia que este es un tema poco discutido durante la formación académica de los médicos generales. Gráfico 13. Apreciación sobre el abordaje del tema de sexualidad en el adulto mayor en la formación de pregrado. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Igualmente, en la formación de estudiantes del postgrado de medicina familiar es un tema que tampoco es abordado, tal como se puede apreciar en el 47 gráfico número 14. Esto es muy similar a algunos resultados obtenidos de encuestas internacionales donde los especialistas consideran como insuficiente e inadecuada la educación recibida para el manejo de la sexualidad en el adulto mayor tanto a nivel de pregrado como de posgrado. (24) Gráfico 14. Apreciación sobre el abordaje del tema de la sexualidad del adulto mayor en la formación de posgrado. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Es importante destacar que, a pesar de que los especialistas consultados expresaron no haber recibido esta formación, 98% de ellos está de acuerdo con que es importante que se aborde este tema como parte de la formación del posgrado, tal como se evidencia en el gráfico número 15. 48 Gráfico 15. Importancia que los profesionales atribuyen al abordaje de este tema como parte de la formación de posgrado. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Son 10 las preguntas del cuestionario (pregunta 16 a pregunta 25) orientadas a medir conocimientos generales y a descartar los mitos más frecuentes que afectan la atención de la sexualidad en el adulto mayor. Estas indican un adecuado conocimiento por parte del médico de familia sobre la sexualidad en el adulto mayor, según se mostrará en los gráficos correspondientes. Dentro de este conjunto de preguntas, la primera de ellas valora si el médico considera que la sexualidad está presente en todas las etapas de nuestra vida, incluyendo la vejez. En esta pregunta, la totalidad de los médicos coincidió correctamente en una respuesta positiva, tal como se muestra en el gráfico número 16. 49 Gráfico 16. Posición del médico de familia con respecto al enunciado La sexualidad está presente en todas las etapas de la vida, incluyendo la vejez . Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Con respecto a la pregunta que valora si los médicos consideran que la actividad sexual en el adulto mayor aumenta el riesgo de infarto agudo al miocardio, un 90% manifestó acertadamente su oposición a este postulado, según se evidencia en el gráfico número 17. 50 Gráfico 17. Posici n del m dico de familia con respecto al enunciado La actividad sexual en el adulto mayor aumenta el riesgo de infarto agudo al miocardio . Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Con respecto a la pregunta que aborda si el médico de familia está de acuerdo con que a la mayoría de varones sobre los 65 años se les dificulta mantener una vida sexual activa, alrededor de la mitad (51%) expresó, erróneamente, estar de acuerdo, tal como se aprecia en el gráfico número 18. 51 Gráfico 18. Posición de los m dicos de familia sobre el enunciado A la mayor a de varones sobre los 65 a os se les dificulta tener una vida sexual activa . Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. En relación con la pregunta que valora si se considera que existe evidencia de que una vida sexual activa en el adulto mayor tiene efectos beneficiosos en la salud, se muestra, según el gráfico número 19, que el 98% de los médicos mostraron, correctamente, estar de acuerdo. La literatura indica que la gran mayoría de adultos mayores son capaces de mantener una vida sexual activa hasta etapas avanzadas de su vida, y la gran mayoría de problemas relacionados con su edad se pueden solventar por medio de educación sexual, apoyo de psicología, y atención médica. 52 Gráfico 19. Posici n de los m dicos de familia sobre el enunciado Existe evidencia que muestra que una vida sexual activa en el adulto mayor tiene efectos beneficiosos en la salud . Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Con respecto a la pregunta que busca identificar si la mayoría de las mujeres adultas mayores pierden interés y se vuelven indiferentes con respecto a la sexualidad, tal como se indica en el gráfico 20, el 53% contestó, erróneamente, estar de acuerdo con este enunciado. La literatura utilizada en el marco de este estudio nos confirma que la actividad sexual en la mujer adulta mayor tiende a ser la norma más que la excepción. Por consiguiente, no podemos seguir considerando al anciano como poco interesado en la sexualidad o con escasa actividad sexual y se debe realizar un esfuerzo por tratar de cambiar la actitud de la sociedad y de los profesionales de la salud con respecto a esta realidad. 53 Gráfico 20. Posici n de los m dicos de familia sobre el enunciado La mayor a de las mujeres adultas mayores pierden interés y se vuelven indiferentes con respecto a la sexualidad . Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Al valorar si el médico de familia considera que dentro de los cambios fisiológicos que ocurren en los adultos mayores con respecto a la sexualidad, se encuentra una disminución en la fase de respuesta pero no disminución en el interés sexual, la gran mayoría (86%), contestó, acertadamente, estar de acuerdo con esta posición, tal y como se evidencia en el gráfico número 21. 54 Gráfico 21. Posición del médico de familia con respecto al enunciado Básicamente dentro de los cambios fisiol gicos que ocurren en los adultos mayores con respecto a la sexualidad se encuentra una disminución en la fase de respuesta, pero no disminuci n en el inter s sexual . Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Con relación a la pregunta en la cual se indagó si la pérdida del interés sexual en el adulto mayor podía ser secundaria a un trastorno depresivo, el 90% de los médicos de familia respondió, de forma correcta, estar de acuerdo con este postulado, según se infiere en el gráfico número 22. 55 Gráfico 22. Posición del médico de familia sobre la interrogante de si la pérdida del interés sexual en el adulto mayor puede ser secundaria a un trastorno depresivo. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Al preguntar si la ausencia de una vida sexual activa en un adulto mayor puede ser más atribuible a causas psicosociales que a causas biológicas, según se refleja en el gráfico número 23, el 86% de los consultados contestó, de forma acertada, estar de acuerdo. 56 Gráfico 23. Criterio del médico de familia sobre si la ausencia de una vida sexual activa en un adulto mayor puede ser más atribuible a causas psicosociales que a causas biológicas. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Es importante destacar que, con respecto a la pregunta sobre la impotencia sexual en adultos mayores masculinos y si se puede tratar efectivamente y en muchos casos lograr un buen control, un 82% de los profesionales manifestó, de forma correcta, estar de acuerdo, según se aprecia en el gráfico número 24. 57 Gráfico 24. Posición de los médicos de familia sobre el argumento de que la impotencia sexual en adultos mayores masculinos puede ser tratada efectivamente y en muchos casos se logra un buen control. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Al valorar si, en ausencia de una discapacidad severa en hombres y mujeres adultos mayores, estos pueden mantener el interés y la actividad sexual activos hasta edades avanzadas de 80 a 90 años, un 86% de los médicos de familia contestó, de forma acertada, estar de acuerdo, tal y como se evidencia en el gráfico número 25. 58 Gráfico 25. Posición de los médicos de familia sobre el enunciado que señala que, en ausencia de una discapacidad severa en hombres y mujeres adultos mayores, estos pueden mantener el interés y la actividad sexuales activos hasta edades avanzadas de 80 a 90 años. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Con relación a la pregunta que consulta a los médicos de familia sobre el interés que tendrían de tener acceso a procesos de capacitación en aspectos de la sexualidad en el adulto mayor, la gran mayoría de los consultados manifestó su disposición a mejorar sus conocimientos sobre este tema de la salud. Este factor se podría interpretar como una necesidad de mejoramiento en los conocimientos con respecto a la sexualidad en adultos mayores que existe entre los consultados (98%), tal como se observa en el gráfico 26. 59 Gráfico 26. Disposición de los médicos de familia a capacitarse en el tema de la sexualidad en el adulto mayor. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Consultados los médicos de familia sobre su respaldo a cursos de educación sexual en la población adulta mayor, se puede observar en el gráfico número 27, que la totalidad de los consultados manifestó apoyar esta iniciativa. 60 Gráfico 27. Disposición de los médicos de familia a respaldar cursos de educación sexual para la población adulta mayor. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. La pregunta orientada a valorar si los médicos de familia realizan recomendaciones sobre la esfera sexual en el paciente adulto mayor, de forma rutinaria, pone de manifiesto que el 73% de los consultados no acostumbra dar recomendaciones de forma rutinaria, lo cual se evidencia en la tendencia mostrada en el gráfico número 28 y se correlaciona con la evidencia recopilada a nivel internacional. (23) 61 Gráfico 28. Consideraciones del médico de familia sobre la inclusión de rutina del tema de la sexualidad dentro de las recomendaciones a los adultos mayores. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. Finalmente, en relación con la pregunta que valora qué tan frecuentemente preguntan los adultos mayores sobre medicamentos para el tratamiento de la disfunción sexual, se observa que un 65% de los consultados consideró que los adultos mayores sí consultan sobre tratamientos para la disfunción sexual, según se muestra en el gráfico número 29. Además, la literatura nos muestra como la afectación de disfunción sexual se triplica en los adultos mayores, llegando a afectar hasta 71% de los varones mayores de 70 años, lo cual constituye un problema que no debe ser ignorado. 62 Gráfico 29. Consideraciones del médico de familia sobre si los adultos mayores consultan sobre medicamentos para el tratamiento de la disfunción sexual. Fuente: Cuestionario sobre Abordaje de la sexualidad en el adulto mayor por especialistas en medicina familiar, diciembre 2019. 63 7.1 Consideraciones sobre las limitantes encontradas en la realización de este estudio Durante la realización de este trabajo de investigación, el cual buscaba abarcar la totalidad de médicos de familia incorporados y activos, se presentó una limitante al tratar de conseguir información del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, dado que se indicó que dicha información es de acceso restringido y es necesario el consentimiento expreso por parte de cada uno de los médicos, según la ley 8968 publicada en La Gaceta número 170, del 05 de setiembre de 2011. Teniendo presente esta limitante, se procedió a realizar una búsqueda por medio de redes sociales y se verificó, por medio de la página del Colegio de Médicos y Cirujanos, cada uno de los especialistas inscritos. Fue así como se trabajo con los profesionales contactados, que representan un 61 % del total de médicos de familia que cumplen los criterios para la aplicación del cuestionario. Sin embargo, este factor podría aumentar margen de error del estudio. El instrumento empleado en este estudio consistió en un cuestionario de preguntas cerradas de opción única, lo cual podría presentar una limitación al estudio, ya que el consultado no tenía espacio para ampliar sobre la respuesta seleccionada. 64 CAPITULO 8. CONCLUSIONES Este trabajo enfocó sus objetivos en incursionar en un aspecto de la salud de la población adulta mayor: el ámbito de la sexualidad y el manejo que realiza el médico de familia al abordar esta temática a nivel de la consulta diaria. Para poder despejar la interrogante planteada en el estudio, se procedió a analizar los resultados del instrumento empleado, encontrándose que: - Los médicos de familia consultados están de acuerdo con que la sexualidad constituye una esfera importante en la vida de las personas adultas mayores. - Los profesionales manejan el término de sexualidad de forma adecuada, y reconocen la importancia que esta representa para la salud y el bienestar de la persona adulta mayor. - A pesar de la importancia que le atribuyen los médicos de familia al tema de la sexualidad en el adulto mayor y, aunque refieren sentirse cómodos abordando el tema en la consulta diaria, es un aspecto escasamente discutido en dicha consulta. - Dentro de las causas del por qué no se aborda este tema en la consulta diaria, se mostró que la falta de tiempo en la consulta y el asumir que el paciente no tiene una vida sexual activa figuran dentro de las principales. - La población adulta mayor es tamizada por enfermedades de transmisión sexual con menor frecuencia que otros grupos etarios y presenta una alta prevalencia de disfunción sexual. - Los médicos de familia muestran un muy adecuado conocimiento teórico sobre la sexualidad en el adulto mayor. 65 - La mayor parte de los médicos de familia considera contar con las herramientas necesarias para abordar el tema de sexualidad, independientemente del sexo del paciente. Sin embargo, no incluye la esfera sexual dentro de las recomendaciones al paciente. - Se evidencia la necesidad y anuencia que existe de sensibilizar y capacitar a los médicos en formación, tanto en pregrado como en posgrado, sobre el abordaje de la sexualidad en el adulto mayor. 66 CAPITULO 9. RECOMENDACIONES El manejo y tratamiento del paciente adulto mayor desde un abordaje integral de su salud debe contemplar, por parte del médico de familia, todos los ámbitos que le aseguren salud y bienestar general, comprendiendo también los aspectos de sexualidad. De esta forma, para mejorar el abordaje de la sexualidad en el adulto mayor, se recomienda: - Evidenciar, inicialmente, la falta de atención que existe en la consulta diaria respecto a este tema. - Sensibilizar al profesional de salud sobre la importancia de dar un abordaje de este tema en la consulta diaria. Esto se podría realizar mediante charlas y talleres en centros de salud, enfatizando la importancia de abordar el tema de forma activa. - Dado que la sexualidad en el adulto mayor es un tema escasamente abordado en la formación del médico de pregrado y de posgrado, se debe incluir dicho tópico en el plan de estudios de la carrera y algunas especialidades. Por ejemplo, en los cursos de psiquiatría y geriatría; esto con el fin de dotar al especialista de herramientas que le permitan un mejor manejo del tema y ayudando a quebrar tabúes tradicionalmente arraigados en nuestra sociedad. De esta forma, se contribuye directamente a una mayor satisfacción y bienestar de los adultos mayores. - Elaborar protocolos y unidades específicos en salud sexual para poder referir los problemas en cuestión, facilitaría el adecuado manejo de estos. Por ende, se debe implementar dichos protocolos de abordaje a nivel institucional, así como conformarse unidades de referencia para manejo especializado. 67 - El objetivo final de estas recomendaciones es lograr un abordaje global del paciente, reconociendo que la sexualidad en el adulto mayor es parte intrínseca que requiere un enfoque biopsicosocial y es una esfera que no debemos permitir que siga siendo marginada. 68 CAPITULO 10. RECURSOS BIBLIOGRAFICOS 1. Fernandez ML. La sexualidad desde la representación social de las personas adultas mayores. 2008. 2. Levkovich I, Gewirtz-meydan A, Karkabi K, Ayalon L. When sex meets age : Family physicians perspectives about sexual dysfunction among older men and women : A qualitative study from Israel When sex meets age : Family physicians perspectives about sexual dysfunction among older men and women : A qualitative study from Israel. 2019;4788. 3. Lyne J, Mcgavin D, Hunter J, Bickerstaffe A, Temple-smith M. Do you talk to your older patients about sexual health ? 2018;47(11):807 11. 4. Bauer M, Mcauliffe L. Sexuality , health care and the older person : an overview of the literature. 2007; 5. Graber C. How to discuss sex with elderly patients. 2014;63(4):1 4. 6. John Beard, Alana Officer y Andrew Cassels, c Flavia Bustreo, Sub- directora General para la Salud de la Familia, la Mujer y el Niño; Anne Marie Worning, y Anarfi Asamoa-Baah DGA. Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud OMS. 2015. 7. Aleksandar , Hinchli S, Ana J, Bente C. Successful aging , change in sexual interest and sexual satisfaction in couples from four European Countries. 2018;(0123456789). 8. Sadacali S. perspectiva de las médicas y los médicos de. 2014;1 42. 9. Dr. Alfonso Trejos Willis. La sexualidad en el adulto mayor costarricense. 2005. 10. Laumann EO, Ph D, Levinson W, Muircheartaigh CAO, Ph D, Waite LJ, et al. A Study of Sexuality and Health among Older Adults in the United States. 2007. 11. Morton L. S e x u a l i t y i n th e O l d e r Adult. 2017. 12. Mcauliffe L, Bauer M. Barriers to the expression of sexuality in the older person : the role of the health professional. 2007. 13. Andrews CN, Piterman L. Sex and the older man GP perceptions and 69 management. 2007;36(10):867 9. 14. Access O. Sexuality in Nigerian older adults. 2015;8688:1 6. 15. Bouman WP, Arcelus JON, Benbow SM. Nottingham Study of Sexuality & Ageing ( NoSSA I ). Attitudes regarding sexuality and older people : a review of the literature. 2006;21(2). 16. Lindau ST, Gavrilova N. Sex , health , and years of sexually active life gained due to good health : evidence from two US population based cross sectional surveys of ageing. 2010;340(March). 17. Endocrinol RC, Luis J, Lluveras S. ABC diagnóstico-terapéutico. 2001;12(2):115 23. 18. Ni M, Kenny RA. Sexual Activity and Aging. 2013;14. 19. Colton J, Colton J. EliScholar A Digital Platform for Scholarly Publishing at Yale Sex and the Elderly : What Physicians Should Know About Their Older Patients by. 2008. 20. Dogan S, Demir B, Eker E, Karim S. Knowledge and attitudes of doctors toward the sexuality of older people in Turkey. 2008;(April):1019 27. 21. Farrell J, Belza B. Are Older Patients Comfortable Discussing Sexual Health With Nurses? 2012;61(1):51 7. 22. Liza Berdychevsky. Lets talk about Sex Discussions in Seniors Online Communities. 2015;47(4):467 84. 23. Gott M, Galena E, Hinchliff S, Elford H. Opening a can of worms : GP and practice nurse barriers to talking about sexual health in primary care. 2004;21(5):528 36. 24. Gott M, Hinchliff S, Galena E. General practitioner attitudes to discussing sexual health issues with older people. 2004;58:2093 103. 25. Carrasco MH, Ballesteros SLDF, Granja NG, Benito AH, Álvarez IG, Cano M. Características de la esfera sexual en pacientes adultos mayores. 2018. 26. Din HM, Vasudevan R, Raja RA, Efah N, Rahimah I, Nurzatul R. Impact of gender on sexual problems and perceptions among urban Malay elderly in Malaysia. Arch Gerontol Geriatr. 2019;19:30001 9. 27. Ford P, Dickson J, Healy P. Older people in care homes : sex . 70 28. Jos S, Europea OR, Sexual S, Unido R, Unido R. Bienestar. 2011. 29. Maroto KR. La sexualidad de los adultos mayores en una zona de Costa Rica una narrativa. 2005. 30. Pieda LP, Daniel Montero Rodriguez. Representaciones de la sexualidad en adultos mayores varones. UCR; 2003. 31. Charles WB. Hand Book of Sexuality -Related Measures. 1983. 66 69 p. 32. Articles O. Study on knowledge , attitude and sexual behaviour among the Chinese elderly males in Hong Kong. 2004;26(2). 33. Buttler RN et al. Love and sex alter 60: how to evaluate and treat the sexually active woman. Geriatrics. 1994;37 8, 41 2. 71 CAPITULO 11. ANEXOS Anexo 1 Instrumento de Investigación Para la realización de este trabajó de investigación, se diseñó y se realizó el presente cuestionario el cual se aplicó, por medios digitales, a los médicos de familia que laboran en Costa Rica. Abordaje de la esfera sexual del adulto mayor 1. ¿Qué tan frecuente pregunta usted sobre la vida sexual del paciente adulto mayor? Siempre Casi siempre Casi nunca Nunca 2. ¿Qué tan frecuente encuentra situaciones de disfunción sexual al valorar adultos mayores? Siempre Casi siempre Casi nunca Nunca 3. ¿Cuál de los siguientes ejemplos mejor describe su experiencia al discutir la esfera sexual con el paciente? El paciente inicia la discusión Usted inicia la discusión Durante el proceso de preguntar antecedentes la discusión surge 4. ¿Considera usted que la intimidad sexual es importante en los adultos mayores? Sí 72 No No estoy seguro 5. ¿Cree que exista relacion entre salud y vida sexual activa en los adultos mayores? Sí No No estoy seguro 6. ¿Considera usted que mantenerse sexualmente activo influye en la calidad de vida en los adultos mayores? Sí No No estoy seguro 7. ¿Por qué considera usted que no se aborda este tema en el adulto mayor? Falta de tiempo en la consulta Falta de educación sobre el tema No ofender al paciente o hacerlo sentir incómodo Se asume que el paciente no tiene vida sexual activa 8. ¿Realiza usted tamizaje de enfermedades de transmisión sexual en el paciente adulto mayor con la misma frecuencia que otros grupos etarios? Sí No No estoy seguro 9. ¿Se siente cómodo, en general, abordando la sexualidad en adultos mayores? Sí No • No estoy seguro 10. ¿Se siente usted más comodo discutiendo el tema de sexualidad con un paciente de su mismo género? 73 Sí No No estoy seguro 11. ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor el concepto de sexualidad? o Es el conjunto de las peculiaridades que caracterizan los individuos de una especie dividiéndolos en masculinos y femeninos, y hacen posible una reproducción que se caracteriza por una diversificación genética. o Se refiere a los roles socialmente construidos, los comportamientos, actividades y atributos que una sociedad dada considera apropiados para los hombres y las mujeres. «Masculino» y «femenino» o Tiene que ver con quiénes te atraen y con quiénes quieres tener una relación romántica, emocional y sexual. o Se refiere a una dimensión fundamental del hecho de ser un ser humano: Basada en el sexo, incluye al género, las identidades de sexo y género, la orientación sexual, el erotismo, la vinculación afectiva y el amor, y la reproducción. Se experimenta o se expresa en forma de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, actividades, prácticas, roles y relaciones 12. ¿Que tan satisfecho se encuentra usted con la educación recibida en su formación profesional para abordar temas de disfunción sexual? Completamente satisfecho Moderadamente satisfecho Insatisfecho No opino 13. ¿En su formación de pregrado se abordó el tema de la sexualidad en el adulto mayor? Sí No No estoy seguro 14. ¿En su formación de posgrado se abordó el tema de sexualidad en el adulto mayor? Sí No 74 No estoy seguro 15. ¿Considera usted importante que se aborde este tema como parte de la formación del posgrado? Sí No No estoy seguro 16. Sobre este enunciado ¨La sexualidad está presente en todas las etapas de nuestra vida incluyendo la vejez¨. Estoy de cuerdo No estoy de acuerdo 17. Sobre este enunciado ¨La actividad sexual en el adulto mayor aumenta el riesgo de infarto agudo al miocardio¨. Estoy de cuerdo No estoy de acuerdo 18. Sobre el enunciado ¨A la mayoría de varones sobre los 65 años se les dificulta mantener una vida sexual activa¨. Estoy de cuerdo No estoy de acuerdo 19. Existe evidencia que muestra que una vida sexual activa en el adulto mayor tiene efectos beneficiosos en la salud. Estoy de cuerdo No estoy de acuerdo 20. La mayoría de las mujeres adultas mayores pierden interés y se vuelven indiferentes con respecto a la sexualidad. Estoy de cuerdo No estoy de acuerdo 21.Basicamente, dentro de los cambios que ocurren en los adultos mayores con respecto a la sexualidad se encuentran los cambios en los tiempos de respuesta, que disminuyen, pero no se da una disminución en el interés sexual. 75 Estoy de cuerdo No estoy de acuerdo 22. La pérdida del interés sexual en el adulto mayor puede ser secundario a un trastorno depresivo. Estoy de cuerdo No estoy de acuerdo 23. La ausencia de una vida sexual activa en un adulto mayor es más probablemente atribuible a causas psicosociales que a causas biológicas. Estoy de cuerdo No estoy de acuerdo 24. La impotencia sexual en adultos mayores masculinos puede ser tratada efectivamente y en muchos casos se logra un buen control. Estoy de cuerdo No estoy de acuerdo 25. En la ausencia de una discapacidad severa hombres y mujeres adultos mayores pueden mantener el interés y la actividad sexuales activas hasta edades avanzadas de 80 a 90 años. Estoy de cuerdo No estoy de acuerdo 26. Me interesaría capacitarme más para abordar los cambios que se dan con respecto a la sexualidad en el adulto mayor. Estoy de cuerdo No estoy de acuerdo 27. ¿Apoyaría cursos de educación sexual en la población adulta mayor? Estoy de cuerdo No estoy de acuerdo 28. ¿Incluye de rutina el tema de la sexualidad dentro de las recomendaciones a los adultos mayores? Sí No No recuerdo 76 29. ¿Preguntan los adultos mayores sobre medicamentos para el tratamiento de la disfunción sexual? Sí No No recuerdo