Volumen 23, Nº3 • Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN:2215-3713 Setiembre - diciembre Artículos Esclerosis lateral amiotrófica: presente y retos inmediatos Resumen sobre el estado actual de la malaria C artas al editor Principales causas de ausentismo en Esclerosis lateral amiotrófica: a propósito de la Consulta Externa y el Laboratorio un caso presentado en el Servicio de Neurología Clínico en la Clínica del Área de Salud del Hospital San Juan de Dios de Coronado, CCSS Discurso del Lic. Rodrigo Facio Brenes con Yersinia enterocolitica y otros motivo de la inauguración del pabellón de la patógenos entéricos en un lactante Facultad de Microbiología y de bienvenida a con cambios en la fórmula infantil los estudiantes de primer año de Universidad Tecnologías de secuenciación Hematología Analítica de nueva generación: Principios, aplicaciones y escenario en Cuentos inconexos Costa Rica Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 La Revista del Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica es publicada cuatrimestralmente por este colegio profesional. Constituye un medio de divulgación del quehacer científico de investigadores nacionales e Volumen 23, Nº3 • Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN:2215-3713 Setiembre - diciembre internacionales y cumple con un propósito de responsabilidad social con nuestros colegiados y con los gremios profesionales COLEGIO DE MICROBIÓLOGOS Y afines. QUÍMICOS CLÍNICOS DE COSTA RICA Artículos Esclerosis lateral amiotrófica: presente y retos inmediatosResumen sobre el estado actual de la malaria C artas al editor Principales causas de ausentismo en Esclerosis lateral amiotrófica: a propósito de la Consulta Externa y el Laboratorio Esta revista publica trabajos originales en español e inglés, es un caso presentado en el Servicio de Neurología Clínico en la Clínica del Área de Salud del Hospital San Juan de Dios de Coronado, CCSS Discurso del Lic. Rodrigo Facio Brenes con Yersinia enterocolitica y otros motivo de la inauguración del pabellón de la patógenos entéricos en un lactante Facultad de Microbiología y de bienvenida a de acceso libre y sin costo de suscripción. Tels.: (506) 2224-2602 con cambios en la fórmula infantil los estudiantes de primer año de UniversidadTecnologías de secuenciación Hematología Analíticade nueva generación: Principios,aplicaciones y escenario en Cuentos inconexos Costa Rica (506) 2283-8014 Fax: (506) 2225-5138 Apartado postal: 4614-1000 colmqc@racsa.co.cr ÍNDICE www.microbiologos.cr Nota del editor 85 Dr. Gabriel Muñoz-Cernadas, Editor jefe. JUNTA DIRECTIVA 2017-2018: Presidenta. Dra. Lidiette Salazar Palma Artículos Secretaria. Dra. Guiselle Hernández Brenes 86 Resumen sobre el estado actual de la malaria, Mónica Prado Porras, Tesorera. Dra. Carolina Loría Acosta. Departamento de Parasitología y Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales, Facultad de Microbiología, Universidad de Fiscal. Dra. Rita María Marín Naranjo Costa Rica Vocal 1. Dr. Roger Soto Palma 91 Principales causas de ausentismo en la Consulta Externa y el Vocal 2. Dr. Tony Arrieta Araya Laboratorio Clínico en la Clínica del Área de Salud de Coronado, CCSS., María de los Ángeles Acuña-Rodríguez, Laboratorio Clínico. Área de Salud de Vocal 3. Dr. Rolando Leiva Escalante Coronado. CCSS 103 Yersinia enterocolitica y otros patógenos entéricos en un lactante con cambios en la fórmula infantil, Cristian Pérez-Corrales, División de Diagnóstico Molecular, Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, CCSS. y Comité de Control y Prevención de Infecciones Asociadas a COMITÉ EDITORIAL: la Atención en Salud, Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, CCSS. Valeria Peralta-Barquero, Estela Morera-Araya, Melissa Wong-Araya, División de Dr. Gabriel Muñoz Cernadas (Editor jefe) Diagnóstico Molecular, Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños Universidad de Ciencias Médicas “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, CCSS. Marcela Hernández de Mezerville, Comité de Control y Prevención de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud, Hospital CEC-ICIC Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, CCSS. Dr. César Cerdas Quesada Hospital La Católica. 111 Tecnologías de secuenciación de nueva generación: Principios, Dr. Rodrigo Cruz Jiménez aplicaciones y escenario en Costa Rica, Mariela Solano-Vargas, Centro de Investigación en Hemoglobinas y Trastornos Afines (CIHATA-UCR), Universidad de Hospital Clínica Bíblica Costa Rica. José Molina-Mora, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica Dr. Marco Luis Herrera Hidalgo 120 Esclerosis lateral amiotrófica: presente y retos inmediatos Hospital Nacional de Niños, CCSS. Franz Chaves-Sell.Médico especialista en Neurología y miembro de la Academia Dra. Carolina Loría Acosta Nacional de Medicina. Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica Hospital San Juan de Dios, CCSS. Cartas al editor Correspondencia: revistacmqc@microbiologos.cr 123 Esclerosis lateral amiotrófica: A propósito de un caso presentado en el Servicio de Neurología del Hospital San Juan de Dios. Luis F. Rojas-Solano Diagramador: 127 Inauguración del pabellón de la Facultad de Microbiología y de Jorge Vargas González bienvenida a los estudiantes de primer año de Universidad. Rev. Ciencias Sociales 156: 111-117 / 2017 (II) ISSN: 0482-5276 132 Hematología Analítica, Dr. Jorge Elizondo-Cerdas , Catedrático, Universidad ISSN: 2215-3713 de Costa Rica, Ex-Director del Servicio de Hematología Hospital San Juan de Dios Derechos reservados ©2017 133 Cuentos inconexos de Adolfo Quesada Chanto. Gabriel Muñoz-Cernadas JVDISENO 134 • Instrucciones para los autores jv.casa7@gmail.com / 8387+4343 136 • Próximos eventos Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Nota del editor El mes de setiembre pasado el Ministerio de El último artículo es una contribución del Dr. Franz Salud de Costa Rica emitió una alerta sanitaria, Chaves Sell, médico neurólogo miembro de la Academia ya que debido al aumento en el número de casos Costarricense de Medicina, que presenta una revisión de malaria en Nicaragua se eleva el riesgo de sobre la esclerosis lateral amiotrófica, el diagnóstico que aparezcan nuevos brotes en nuestro país por la alta diferencial y las nuevas investigaciones que se llevan tasa de migración de nicaragüenses al suelo nacional. a cabo para el tratamiento de esta enfermedad. Este artículo se complementa con el aporte del Dr. Luis El primer artículo de este número es una excelente Francisco Rojas Solano que aparece en la sección de revisión, aunque breve, sobre la malaria. El artículo de cartas al editor, que es un maravilloso relato donde la Dra. Prado aporta datos actualizados y una valiosa explica el origen del nombre con el que también se le bibliografía sobre la situación de esta enfermedad en conoce, como enfermedad de Lou Gehrig. Costa Rica. Este trabajo sirve como complemento a los dos artículos sobre casos clínicos producidos por Publicamos en este número un artículo que será altamente Plasmodium vivax y Plasmodium falciparum que fueron apreciado por todos nuestros lectores. publicados en el número anterior. Este año se conmemora el centenario del nacimiento del El segundo artículo es un trabajo de investigación Lic. Rodrigo Facio Brenes, ex rector de la Universidad que identifica las principales causas por las cuales los de Costa Rica, cuya memoria perdura en los que lo pacientes no acuden a las citas programadas en los conocieron y en aquellos que, a través de su trabajo lo servicios de consulta externa y laboratorio clínico en hemos podido admirar. un centro de salud de la Caja Costarricense de Seguro Por iniciativa del Dr. Bruno Lomonte Vigliotti, Social. La estadística ha adquirido un papel clave en la presentamos el discurso pronunciado por el Lic. Facio investigación, al transformar los datos en información el día de la inauguración del edificio de la Facultad de útil para la toma de decisiones con el fin de orientar el Microbiología de la Universidad de Costa Rica. Este trabajo. Alcanzar la meta deseada y las conclusiones y artículo fue publicado este año en la revista de Ciencias recomendaciones después del análisis de los resultados Sociales de la Universidad de Costa Rica, también son de gran valor. recordando el centenario del natalicio del Lic. Facio El tercer artículo es un caso clínico presentado por el Dr. Brenes. Cristian Pérez y colaboradores, del Hospital Nacional de No hay duda de que este acontecimiento histórico y el Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” producido por Yersinia mensaje del señor rector es altamente enriquecedor para enterocolitica que no solo se describe las características los profesionales y jóvenes estudiantes de microbiología y evolución del caso, sino que menciona con gran detalle que leen esta revista, al acercarnos a los orígenes los métodos bacteriológicos y moleculares utilizados de nuestra carrera y la lucha y el pensamiento de un para identificar el microorganismo. También ofrece personaje de la estatura del Lic. Rodrigo Facio. una excelente revisión de los diferentes patógenos involucrados en los cuadros diarreicos de los infantes. Quiero agradecer al Dr. Lomonte y a la Lcda. María Fernanda Arguedas, editora de la Revista de Ciencias Las técnicas de diagnóstico molecular son utilizadas Sociales, este valioso aporte que estoy seguro será cada vez con más frecuencia en los laboratorios clínicos altamente apreciado por nuestros lectores. aportando un resultado preciso y rápido de gran utilidad para el médico y el paciente. El trabajo de la Dra. Mariela Solano y el Dr. José Molina sobre la secuenciación del Dr. Gabriel Muñoz-Cernadas ADN y las tecnologías involucradas en este proceso, Editor jefe nos actualiza en este procedimiento y su aplicación en nuestro país. 85 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Resumen sobre el estado actual de la malaria Overview on the current status of malaria Mónica Prado Porras I Resumen: Abstract: La malaria es una enfermedad causada por protozoarios Malaria is a disease caused by protozoa of the genus del género Plasmodium sp. A pesar de una significativa Plasmodium sp. Despite a significant reduction in reducción en la morbilidad y la mortalidad, la malaria morbidity and mortality, malaria continues to be a very continúa siendo un problema de salud muy importante. important health problem. In 2015, WHO reported 451 En el 2015 la OMS reportó 451 242 casos en América y a 242 cases of malaria in America. At the beginning of inicios del 2017 se emitió una alerta epidemiológica por 2017, the WHO issued an epidemiological alert due to aumento en los casos de malaria en la región. Factores increase in the number of malaria cases in the region. tan diversos como complejos, tales como el desarrollo Factors as diverse as complexes, such as development of de resistencia a antimaláricos, la falta de nuevas terapias antimalarial resistance, lack of new drug therapies, human farmacológicas, los movimientos migratorios y los migratory movements and changes in the environment cambios en el medio ambiente que favorecen el desarrollo that are conducive to the development the Anopheles el mosquito Anopheles, vector del parásito causante de la mosquito, vector of the parasite causing malaria, have malaria, han incidido negativamente en las propuestas de negatively impacted on the goal of WHO with regard la OMS en cuanto a la erradicación de la malaria en varios to the eradication of malaria in several countries. This países. El presente resumen presenta una visión general summary provides an overview of the epidemiological del estatus epidemiológico de la malaria en América, status of malaria in America, focusing on Costa Rica, in principalmente de Costa Rica, en los últimos años. recent years. Palabras clave: Gluc microproteínas, urea, nitrógeno Key words: malaria, Plasmodium, cases, América, ureico, semántica, fonética, terminologías. Costa Rica Introducción natural al ser humano por picaduras de mosquitos hembra del género Anopheles. Existen alrededor de 250 La malaria es una enfermedad parasitaria especies de Plasmodium que pueden infectar reptiles, presente en la historia de la humanidad pájaros y mamíferos, sin embargo sólo 5 especies son de por cientos de años (1,2). Actualmente, a importancia humana: Plasmodium falciparum, P. vivax, pesar de la disminución en las tasas de P. malariae, P. ovale y P. knowlesi. morbilidad y mortalidad, continúa siendo un problema de salud pública importante en muchas regiones (3). P. falciparum es la especie involucrada en la mayoría de casos que cursan con complicaciones clínicas y muerte. La malaria es causada por parásitos del género La malaria en el ser humano es considerada una infección Plasmodium, los cuales son transmitidos de forma antroponótica, es decir se transmite de humano a humano por la picadura del mosquito infectado, con excepción de Recibido el 25/11/2017, aceptado para su publicación el 27/11/2017 la causada por P. knowlesi, la cual es de origen zoonótico. I. Departamento de Parasitología y Centro de Investigación de Durante la ingesta de sangre de mosquitos Anopheles Enfermedades Tropicales, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica. hembras, los esporozoitos entran en contacto con el Correspondencia: monica.pradoporras@ucr.ac.cr ser humano. Algunos esporozoitos inoculados pueden 86 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 alcanzar el torrente sanguíneo y llegan al hígado donde humanos, fue descrita por primera vez en 1965 como se multiplican asexualmente en un proceso llamado agente causal de malaria en seres humanos (6). esquizogonía y que dará lugar a los merozoitos. Esta fase del ciclo de vida de Plasmodium se conoce como la fase Situación actual: morbilidad y mortalidad exo-eritrocitaria y se caracteriza por ser silente en cuanto a síntomas o manifestaciones clínicas. Los merozoitos A pesar de la reducción en el número de casos y en el dejan el hígado empaquetados en merosomas, los número de muertes por malaria, esta infección aún cuales liberan los merozoitos en el torrente sanguíneo. representa un problema de salud pública en muchas Los merozoitos infectan los eritrocitos e inician la fase regiones. eritrocitaria, en donde, nuevamente, se multiplican de manera asexual para formar merozoitos, que infectarán En el 2015, la OMS reportó 212 millones de casos y 429 (3) glóbulos rojos. Durante esta fase se presentan las 000 muertes, principalmente en el continente africano . manifestaciones clínicas de la enfermedad. Algunos La mayoría de las muertes se reportan en niños menores merozoitos se diferencian a gametocitos, formas de 5 años y mujeres embarazadas. El 99% de los casos con sexuales, que serán ingeridas por el vector. En el intestino complicaciones clínicas y muertes fueron causadas por del mosquito, los gametocitos femeninos y masculinos P. falciparum, mientras que durante ese año sólo 3100 maduran a gametos, ocurre la fertilización y se forma un casos fatales fueron causados por P. vivax. Sin embargo, cigoto móvil llamado ooquineto, el cual atraviesa la pared según la Organización Mundial de la Salud la mortalidad intestinal y se desarrolla a un ooquiste. Los esporozoitos, real debido a malaria, y probablemente otras enfermedades formados por división asexual en el ooquiste, migran parasíticas, podría estar subestimada debido a la falta de (7) hacia las glándulas salivales del mosquito para ser diagnóstico y al no reporte de casos . inyectados durante la próxima picadura. Los casos de malaria por Plasmodium falciparum se El hallazgo de parásitos dentro de mosquitos preservados encuentra principalmente en África sub-sahariana y en ámbar del periodo Paleoceno es evidencia de la en menor grado en Asia, Suramérica y Centroamérica. larga relación entre estos parásitos hemosporidios P. vivax es prevalente en Asia, Centro- y Suramérica y y animales (1). El nombre de malaria tiene su origen P. ovale se encuentra principalmente en el oeste de África. en raíces italianas que significan “mal aire”. La idea P. malariae representa sólo un porcentaje pequeño del de que la enfermedad provenía de gases putrefactos reporte total de casos principalmente en África sub- provenientes de la tierra se mantuvo durante todo el siglo sahariana, sureste de Asia y en ciertas regiones de sur IX. Fue hasta 1880, que Charles Louis Alphonse Laveran América. Por su parte, P. knowlesi está presente en países notó un pigmento negro en la sangre de las personas que del sureste asiático. sufrían de fiebre (2). Laveran atribuyó este pigmento a la En cuanto a América, el último “Informe de la Situación malaria y describió los cambios de los parásitos durante de la Malaria en las Américas 2014” de la OMS (8), indicó su ciclo de vida en el ser humano. Asimismo, Laveran que hubo 108 millones de personas en riesgo de adquirir propuso que un mosquito estaba involucrado en la malaria, con un reporte de 389 390 casos de malaria y transmisión del parásito (4). Esta presunción fue probada 87 muertes, la mayoría en el área del Amazonas. Esto años después por Ronald Ross, quien con sus estudios de significó una disminución del 67% de los casos reportados malaria aviar, probó que estos parásitos eran transmitidos y de un 79% de las muertes por malaria, en comparación por mosquitos (2). Poco después, en 1898, Batista Grassi y con el año 2000. Sin embargo, en la actualidad la malaria colegas demostraron que los hallazgos de Ross también es aún endémica en 21 países de América, dentro de ellos aplicaban para la malaria humana e introdujeron el Nicaragua y Panamá, países limítrofes con Costa Rica, género Plasmodium. El grupo liderado por Grassi lo cual representa un riesgo de introducción de casos también descubrió que los mosquitos involucrados en la nuevos, especialmente por la migración humana. transmisión de Plasmodium al ser humano, pertenecen al género Anopheles (2). Durante los años siguientes se Cabe destacar que en febrero del 2017 la OMS publicó una realizaron una serie de descubrimientos muy importantes alerta epidemiológica por aumento en los casos de malaria para la descripción completa del ciclo de vida del en las Américas. Para el año 2015, los casos de malaria parásito, así como de las manifestaciones clínicas de aumentaron un 16% con respecto al 2014, presentándose esta infección. En 1947, Henry Shortt y Cyril Garnham un total de 451 242 casos. Para el año 2016 se mantuvo describieron la fase hepática de la infección en monos, el aumento en el número de casos en algunos países, lo que confirmaron años después con biopsias de hígado sin embargo, se reportó un aumento en la proporción de voluntarios infectados con P. vivax. Posteriormente, de casos de malaria debido a P. falciparum. Lo anterior Krotoski determinó la persistencia de estadios hepáticos implica una mayor proporción de complicaciones y de P. vivax y P. ovale, llamados hipnozoitos (2, 5). casos graves, asimismo la posibilidad de introducción de cepas resistentes a los fármacos antipalúdicos. Al mismo P. knowlesi, una nueva especie de Plasmodium capaz tiempo, se insiste en la importancia de la vigilancia de causar infecciones de origen zoonótico en los seres epidemiológica para disminuir el riesgo de introducción, 87 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 principalmente en Costa rica y Cuba donde se reportaron esfuerzos hechos durante tantos años. La inestabilidad casos de malaria en el 2017. política, social y económica en países africanos y asiáticos Panamá reportó un incremento de los casos de malaria del principalmente, representa un punto muy complejo y de 2014 con respecto al 2013, probablemente por el aumento gran impacto en el control de la malaria (13). Por otro lado, en las actividades mineras que implican contacto con los factores como la resistencia desarrollada por el parásito a hábitats de los mosquitos, aunado a medidas irregulares los fármacos para tratar malaria, la resistencia del vector para el control de vectores (8). Durante el año 2016 los a insecticidas, la falta de nuevos recursos terapéuticos y casos aumentaron, presentándose 769 casos autóctonos las migraciones humanas, han sido algunos factores que han desacelerado los intentos de erradicación (13)y 42 importados, lo que representa un aumento de 249 . casos captados en comparación con el 2015. En el año Una de las implementaciones más importantes para los 2017 se reportan 547 casos confirmados, la mayoría por logros en el control de la malaria, es la introducción Plasmodium vivax, un poco menos que los 589 casos masiva de mosquiteros impregnados con insecticidas reportados en el 2016 (9, 10). (MTI). Para el año 2015 se reportó que el 53% de la En el año 2014, Nicaragua notificó 1.163 casos de población en riesgo dormía bajo mosquiteros en África malaria (3). La prevalencia aumentó significativamente subsariahana, a lo que se le atañe la reducción del 55% de en los años posteriores con 2307 casos totales en el 2015 las muertes en niños menores de 5 años. En Costa Rica, y 6284 para el 2016 (11). alrededor de 11500 personas duermen bajo MTI (datos del 2014) (3). En cuanto a la situación de la malaria en Costa Rica, en el 2014 se reportaron 6 casos, lo que representa Con respecto al control de vectores, el rociado residual una disminución del 99.7% con respecto al 2010. De intradomiciliario ha sido otra estrategia implementada los 6 casos reportados, cinco casos fueron causados para el control de Anopheles. Sin embargo, debido a la por P. falciparum (3 casos importados de África) y resistencia a los piretroides y su reemplazo por otros P. vivax (2 casos importados de Nicaragua), y un caso fue insecticidas más costosos, esta acción ha tenido un autóctono por P. malariae en Sarapiquí de Heredia, lugar impacto menor en la reducción de casos de malaria. En considerado un foco residual inactivo, o sea un lugar Costa Rica, este método no se utiliza para el control de (8) donde se reportó la presencia de la infección de manera Anopheles desde el 2014 . sostenida pero que actualmente no presenta reporte Por otro lado, las estrategias para el desarrollo de vacunas continuo de casos de malaria. han recibido un fuerte apoyo en el último tiempo, a pesar En el año 2015 se reportaron 8 casos importados de de que el primer intento de vacunación data de 1973 (14). malaria, 4 casos causados por P. vivax y 4 causados por La vacuna RTS,S/AS01 ha logrado una disminución P. falciparum, sin reporte de casos autóctonos. Para el en la aparición de la enfermedad severa, más no evita año 2016 aumentó a 13 casos totales, de los cuales 9 el contagio o infección. La vacuna RTS,S/AS01 fue casos fueron importados (6 casos debido a P. vivax y 3 utilizada en el 2009 en ensayos clínicos de fase III en causados por P. falciparum) y cuatro casos autóctonos un estudio multicéntrico en 7 países africanos y se ha por P. vivax en Matina, Limón (11). Durante el 2017 se han demostrado que reduce la aparición de malaria severa reportado, hasta el momento (setiembre 2017), 9 casos (causada principalmente por Plasmodium falciparum) en autóctonos de malaria en Pital de San Carlos, Matina y un 31,5% en niños de 5 a 17 meses de edad después de (15) Sarapiquí por lo que Costa Rica se encuentra en alerta 4 dosis . Actualmente, la vacuna va a ser probada en epidemiológica. un estudio piloto en Kenia, Ghana y Malaui, y se espera vacunar a 360 000 niños entre los años 2018 y el 2020 (16). Es importante tomar en cuenta que las zonas Huetar Atlántica y Huetar Norte son consideradas zonas de gran Aunque el porcentaje de eficacia de la vacuna RTS,S/ actividad agrícola y, por lo tanto, susceptibles a un riesgo AS01 no es muy alto, se concibe que el impacto general aumentado de casos de malaria por la migración laboral en la enfermedad será muy importante. Adicionalmente, principalmente. más investigaciones y ensayos se realizan para lograr tener una vacuna que demuestre niveles más altos de Un caso particularmente importante es Venezuela, que protección. Al presente existen decenas de propuestas desde el año 2013, con 78 643 casos totales, ha reportado para nuevas vacunas. un aumento sustancial de los casos de malaria, el cual se mantiene hasta la fecha. En el año 2016 se reportó un total Resistencia y pruebas de diagnóstico rápido de 240 613 casos. El origen de este incremento radica en el impacto en salubridad de los conflictos políticos y La resistencia a fármacos es un tema de enorme sociales que presenta actualmente este país (11,12). preocupación y la malaria no escapa a esta problemática. Los parásitos Plasmodium, han desarrollado diversos Estrategias de control mecanismos para evitar la acción de los fármacos antipalúdicos, ya sea mediante mutaciones que afecten Existen muchas razones de por qué la malaria no se el flujo de la droga intracelularmente o que modifiquen ha erradicado a pesar de la inversión económica y los el ligando de la droga, entre otros. Hasta la fecha se 88 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 ha descrito resistencia a drogas antipalúdicas en tres este documento se explica que para lograr estas metas se especies, Plasmodium falciparum, P. vivax y P. malariae. debe incrementar el financiamiento para la lucha contra El desarrollo de resistencia ha sido un golpe a las metas la malaria. propuestas por organismos de salud internacionales. Conjuntamente, la OMS hace hincapié en el Al presente se ha reportado resistencia parcial a la comportamiento cíclico de la malaria en las Américas artemisinina, la última alternativa farmacológica para y su relación con factores ambientales además de otros tratar la malaria y a la cual no se había referido resistencia. factores económicos y sociales, tales como la migración, La resistencia a artemisinina está concentrada en Laos, el establecimiento de la minería y el déficit diagnóstico Cambodia, Myanmar, Tailandia y Viet Nam (17). Ante en los últimos años, lo que incrementa el riesgo de esta situación, la disposición actual de la OMS para la introducción de la enfermedad en países donde la el tratamiento de infecciones resistentes en países transmisión se había controlado. endémicos implica el uso de terapia combinada de artemisinina. La ACT (artemisinin-based combination Además, es imperativo un sistema de vigilancia therapy) implica el uso de artemisinina y otro fármaco epidemiológica funcional que monitoree la presencia de antipalúdico, para aminorar el desarrollo de resistencia casos importados, cambios en el habitad de los vectores, y lograr la eliminación de la totalidad de los parásitos en efectividad de los métodos diagnósticos, entre otros un apersona infectada. La artemisinina elimina la mayor factores. En caso de los países con baja transmisión se carga parasitaria sanguínea en los primeros tres días de recomienda una investigación epidemiológica en donde tratamiento y los parásitos remanentes son eliminados se identifique el caso, sus características y se analicen por la droga “compañera”. las personas relacionadas con el caso en el menor tiempo posible. Se debe tomar en cuenta que los esfuerzos En el caso de América se considera que con excepción de por fortalecer la vigilancia epidemiológica deben ser ciertas regiones, donde hay cepas de parásitos resistentes, aún mayores una vez que se ha declarado libre de una el tratamiento de elección todavía es la cloroquina. enfermedad, principalmente en países como el nuestro Para Costa Rica, la normativa indica que se debe tratar donde hay fronteras abiertas y flujo migratorio constante. los casos de infecciones por Plasmodium falciparum, P. vivax y P. malariae con cloroquina y primaquina Referencias siempre y cuando se trate de cepas sensibles a estos fármacos (18). Además, se ha comprobado el reporte 1. Poinar, G., Telford, S. R. Paleohaemoproteus burmacis gen. n., de falsos negativos al utilizar diversos métodos de sp. n.(Haemospororida: Plasmodiidae) from an Early Cretaceous diagnóstico rápido. Se ha descrito que los métodos de biting midge (Diptera: Ceratopogonidae). Parasitology. 2005; diagnóstico rápido que se basan en la detección de la 131, 79-84. Histidine Rich Protein 2, HRP2, para la identificación de 2. Cox, F.E. History of the discovery of the malaria parasites los parásitos en sangre (P. falciparum) pueden presentar and their vectors. Parasites & Vectors. 2010; 3, 5. falsos negativos debido a la selección de parásitos que 3. Informe mundial sobre paludismo 2016, Organización carecen de o presentan mutaciones en esta enzima (19). mundial de la salud, Washington D.C. Disponible en: http:// Estos pacientes no son diagnosticados a tiempo y por lo apps.who.int/iris/bitstream/10665/254914/1/WHO-HTM-GMP- tanto no reciben un tratamiento apropiado o lo reciben a 2017.4-spa.pdf destiempo. Los primeros casos de parásitos que carecen de esta enzima fueron reportados en el 2010 en Suramérica 4. Bruce-Chuvatt, L. J. Alphonse Laveran’s discovery 100 years (20) ago and today’s global fight against malaria. Journal of the Royal y actualmente su prevalencia se ha ido extendiendo . Society of Medicine. 1981; 74, 531. Paralelamente, una situación similar se presenta con parásitos que presentan deleciones o mutaciones en el 5. Krotoski, W. A., Collins, W. E., Bray, R. S., Garnham, P. gen pfhrp2/3 (Plasmodium falciparum histidine rich C. C., Cogswell, F. B., Gwadz, R. W., Killick-Kendrick, et protein 2/3), en regiones asiáticas y africanas, los cuales al. Demonstration of hypnozoites in sporozoite-transmitted no son detectados por estos métodos diagnósticos (19). Plasmodium vivax infection. The American journal of tropical medicine and hygiene. 1982; 31, 1291-1293. 6. Jongwutiwes, S., Putaporntip, C., Iwasaki, T., Sata, T., Perspectivas generales futuras de acuerdo a las Kanbara, H. Naturally acquired Plasmodium knowlesi malaria estrategias de la OMS in human, Thailand. Emerging infectious diseases. 2004; Dec. Para fortalecer las iniciativas para el control y la 10 (12): 2211-3. erradicación de la malaria, la OMS ha desarrollado la 7. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre ‘Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria 2016- Paludismo 2013. Washington D.C. Disponible en: http://www. 2030’ (21). Dentro de las principales metas que se quieren who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2013/ lograr para el 2030 están: la reducción de la incidencia report/es/ de casos en al menos 40%, reducción de la mortalidad 8. Organización Mundial de la Salud. Informe de la situación en al menos 40%, eliminación de la malaria en al menos de la malaria en las Américas, 2014. Washington, D.C. 2016; 10 países más y la prevención del resurgimiento de la Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_ malaria en los países declarados libres de malaria. En content&view=article&id=12851%3Areport-on-the-situation- 89 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 of-malaria-in-the-americas-2014&catid=1233%3Amalaria- S/AS01 malaria vaccine in African infants. The New England program&Itemid=42230&lang=es journal of medicine.2012; 367, 2284-95. 9. Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud 16. World Health Organization (WHO). World Malaria Report. (Minsa). (2017). Boletín Número 45. Gobierno de la República Washington, D.C. 2016. Disponible en: http://www.who.int/ de Panamá. malaria/publications/world-malaria-report-2016/report/en/ 10. Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud 17. Imwong, M., Suwannasin, K., Kunasol, C., Sutawong, K., (Minsa). (2016). Boletín Número 52. Gobierno de la República Mayxay, M., Rekol, H., et al. The spread of artemisinin-resistant de Panamá. Plasmodium falciparum in the Greater Mekong subregion: 11. Organización Mundial de la Salud. Alerta Epidemiológica. a molecular epidemiology observational study. The Lancet Aumento de casos de malaria. 15 de febrero de 2017. Washington, Infectious Diseases. 2017; 17, 491-497. D.C. Disponible en: www.paho.org/.../index.php?...2017-malaria- 18. Grupo Técnico Nacional de Enfermedades Vectoriales. epidemiological...epidemiological... Norma de Malaria. San José, Costa Rica: El Ministerio. 2016; 60 p. 12. Organización Mundial de la Salud. Estadísticas interactivas 19. Gatton, M. L., Dunn, J., Chaudhry, A., Ciketic, S., sobre paludismo. Washington, D.C. 2017. Disponible Cunningham, J., & Cheng, Q. Implications of Parasites Lacking en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_ Plasmodium falciparum Histidine-Rich Protein 2 on Malaria topics&view=readall&cid=8110&Itemid=40757&lang=es Morbidity and Control When Rapid Diagnostic Tests Are Used 13. Martens, P., & Hall, L. Malaria on the move: human for Diagnosis. The Journal of Infectious Diseases. 2017; 215, population movement and malaria transmission. Emerging 1156-1166. infectious diseases. 2000; 6, 103. 20. Solano, C. M., Okoth, S. A., Abdallah, J. F., Pava, Z., Dorado, 14. Clyde DF, Most H, McCarthy VC, Vanderberg JP. E., Incardona, S., et al. Deletion of Plasmodium falciparum Immunization of man against sporozite-induced falciparum histidine-rich protein 2 (pfhrp2) and histidine-rich protein 3 malaria. Am J Med Sci. 1973; 266, 169–77. (pfhrp3) genes in Colombian parasites. PloS one. 2015; 10, e0131576. 15. Rts, S. C. T. P., Agnandji, S. T., Lell, B., Fernandes, J. F., Abossolo, B. P., Methogo, B. G., et al. A phase 3 trial of RTS, 21. Organización Mundial de la Salud. Estrategia TécnicaMundial contra la Malaria 2016-2030. Washington D.C. Disponible en: www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241564991/es 90 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Principales causas de ausentismo en la Consulta Externa y el Laboratorio Clínico en la Clínica del Área de Salud de Coronado, CCSS Leading causes of absenteeism in the external consultation and clinical laboratory in the clinic in the Area de Salud de Coronado, CCSS María de los Ángeles Acuña-Rodríguez I Resumen: La ausencia de pacientes a las citas programadas Abstract: (ausentismo) en los diferentes centros de salud de la Caja The absence of patients to scheduled appointments Costarricense de Seguro Social, se ha convertido en un fenómeno que obstaculiza la adecuada planificación a todo (absenteeism) in health centers in the Costa Rican Social nivel, causando pérdidas económicas y la subutilización de Security System, has become a phenomenon that los recursos disponibles para la atención de los pacientes. obstructs the proper planning at all levels, causing millions of dollars losses and underutilization of the resources Dado que el paciente es el principal involucrado en este available for the care of patients. Given that the patient is fenómeno, se desarrolla una investigación exploratoria the protagonist of this phenomenom of the management, cuantitativa de las principales causas internas y externas a quantitative research of the main causes was developed, (propias del paciente), que influyen para que se presente internal and external (attributed to patients ), which esta situación, utilizando como método para la obtención promotes the phenomenon,. A telephone survey was de información la encuesta telefónica. Esta encuesta se used as the method to obtain information. This survey aplicó a una muestra estadísticamente representativa was applied to a statistically representative sample of the del total de personas ausentes en el primer semestre de 2016 en los servicios de Consulta Externa y Laboratorio total number of people missing in the first half of 2016 in Clínico del Área de Salud de Coronado, manteniendo la the outpatient service and the clinical laboratory in the proporción en la muestra de acuerdo con el número de Area de Salud Coronado, keeping the proportion in the pacientes ausentes por servicio. sample according to the number of patients absent in each service. As a conclusion,, we found that absenteeism Como principales conclusiones se encontró que el is a multicausal phenomenon which, internally, is ausentismo es un fenómeno multicausal que, a nivel mainly attributed to: long term appointments, excess interno, es atribuido principalmente a las citas a largo plazo, of formalities in both services and complex attention. exceso de trámites en ambos servicios y a una atención Externally, it is due to forgetting the appointment, complicada. A nivel externo obedece al olvido de la cita, a personal or health problems, and the difficulty of having problemas personales o de salud y la dificultad de contar a work leave. This occurs more, in women, in all ages and con permiso en el trabajo. Se presenta más en el género femenino, en todas las edades y en ocupaciones como occupations such as housewives, workers and students. amas de casa, trabajadores y estudiantes, notándose A greater degree of absenteeism was observed in less un mayor grado de ausentismo conforme disminuye la educated people, paradoxically, in the EBAIS which are escolaridad y, paradójicamente, en los Equipos Básicos closest to the health center. de Atención Integral en Salud (EBAIS) más cercanos a este Key words: Absenteeism, health service, users, centro médico. rescheduling of appointments, clinical laboratory, Palabras clave: Ausentismo, servicios de salud, usuarios, outpatient services. reprogramación de citas, laboratorio clínico, consulta externa. Recibido el 16/05/2017, aceptado para su publicación el 02/10/2017 I. Laboratorio Clínico. Área de Salud de Coronado. CCSS Correspondencia: marielos.acuna@gmail.com 91 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 introducción España, revela que el olvido y la confusión de la fecha son las principales causas de no asistencia, teniéndose un La pérdida de citas programadas por parte de los porcentaje de alrededor del 13.1% de incumplimiento en pacientes que utilizan los servicios que brinda las citas. (3)la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), ocurre en todos los niveles de atención y en los En México, un estudio realizado en una unidad de diferentes servicios disponibles. Este comportamiento medicina familiar en el Distrito Federal, sobre los afecta directamente la calidad del servicio brindado a motivos relacionados con el incumplimiento de la cita los usuarios, creándose un esquema difícil de corregir, previa, encontró como principales motivos el olvido de donde la pérdida diaria de citas genera un grupo de la cita por parte del paciente y los problemas de registro y pacientes insatisfechos que posteriormente ejercerá administrativos por parte de la unidad. (4) presión tratando de reponer su pérdida en agendas ya A nivel nacional, en el año 2013, los pacientes de la CCSS programadas y muchas veces sobrecargadas. perdieron 473.610 citas con especialistas médicos, casi la quinta parte de todas las consultas programadas en los Esto contribuye a prolongar los plazos de espera para hospitales públicos. Tal cantidad de ausencias significaron la reprogramación de una nueva atención y provoca pérdidas por ¢33.152 millones para la institución, recargos en la atención diaria para casos urgentes. Por estableciéndose como causas el simple olvido de la cita otra parte, crea en el usuario una mala percepción acerca hasta razones de mayor consideración. Al respecto, uno del servicio y del sistema de salud en general, sin dejar de los hospitales donde más se ausentaron los asegurados de mencionar las pérdidas millonarias debidas a la fue en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia subutilización de todo un equipo de salud disponible para (HRACG), donde de 285.898 consultas programadas en la atención del paciente (médicos, enfermeras, servicios el 2013, se perdieron 53.003 (5) de apoyo, infraestructura, limpieza, mantenimiento, entre otros.) En el año 2015, la inasistencia a citas médicas representó un costo de aproximadamente 219.156 millones de En términos de gestión este comportamiento constituye colones a la CCSS, cifra que va en aumento. La Gerencia un serio problema que impide planificar de la mejor Médica destacó que la Clínica Clorito Picado fue el manera, ya que, es difícil establecer metas a futuro con centro de salud con el índice más alto de ausentismo, la presencia de un factor adverso que va en crecimiento, alcanzando el 38,2 por ciento de las citas perdidas. (6) cuyas causas no se conocen y que impiden optimizar el servicio como parte de la mejora continua en la prestación De acuerdo con datos de la CCSS, de 7.581.559 citas del servicio. asignadas durante el año 2015 para Medicina General, un El fenómeno del ausentismo, es un problema global que total de 666.127 personas no se presentaron al centro de también ocurre en otros países y se presenta no solo en salud para ser atendidas, mientras que de 2.974.72 de citas niveles básicos de atención sino también en consultas para especialidades, 545.708 pacientes, no asistieron.(7) especializadas. En el año 2009, en Inglaterra se estimaba alrededor del 11% de los pacientes faltaba a sus consultas Podemos mencionar casos específicos como el del médicas, en los Estados Unidos las ausencias variaban Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, ente 5 y 34% y en Australia entre 13 a 23%. Durante el donde para citas de Medicina General se ausentaron año 2010 en Chile se registraron 1.271.859 ausencias de solo 135 personas de un total de 5.154; sin embargo, para pacientes a consultas médicas de especialistas en el sector servicios de especialidades, que tuvieron 159.411 espacios público de salud, y esto representó una pérdida económica para atender a los pacientes, 22.053, no se presentaron. de 28 millones de dólares para el país.(1) Otro caso es el del Hospital Max Peralta de Cartago, que otorgó un total de 184.716 citas para especialidades En España, la cifra de ausentismo en la consulta externa médicas y 35.146 pacientes se ausentaron. Por último, en va desde el 15% al 23% externa, dependiendo de la el HRACG se habilitaron 282.844 espacios durante el complejidad de los hospitales, la población asignada, etc., e 2015 en servicios de especialidades y 44.843 personas no influyen variables como la complejidad de la enfermedad, se presentaron. (8) el tiempo de espera, del tipo de consulta, la lejanía del domicilio, el turno del día, la edad de los pacientes, la A nivel local, en el Área de Salud de Coronado en el empatía con el profesional sanitario, la nacionalidad año 2013, se perdieron solo en el Laboratorio Clínico del paciente y la ruralidad. (2) Otro estudio, también en 13.766 citas, cifra que aumentó en el 2014 a 20.103 lo 92 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 que representa una pérdida aproximada de 22 millones o al menos disminuir en buena medida el porcentaje de de colones. (9) ausentismo en este centro de trabajo. En el año 2015, a nivel general, de un total de 299.030 Materiales y métodos citas, se perdieron 140.715 de las cuales se sustituyeron 33.916 citas, por lo que la pérdida se redujo a 106.799 Se realizó un estudio exploratorio cuantitativo utilizando citas, lo que representa una pérdida de ₵1.162.423.300 la encuesta telefónica directa con preguntas cerradas millones aproximadamente. (9) como fuente primaria, para determinar las principales causas de la no asistencia a las citas programadas. Se El Área de Salud de Coronado, es una de las clínicas dirigió a los pacientes que faltaron a la cita programada en tipo 3 que forma parte de la Red Este, que por su nivel los servicios de Consulta Externa y Laboratorio Clínico de complejidad, presta servicios en diferentes ramas del Área de Salud de Coronado en el primer semestre del del quehacer de la salud con un horario de veinticuatro año 2016, teniendo como sujeto de estudio una muestra horas todos los días del año, y al igual que muchas representativa y estadísticamente significativa en ambos otras unidades de la CCSS, también se ha enfrentado servicios. a la problemática generada por el ausentismo a las citas programadas de todos los servicios que otorgan. Se extrajeron las listas generales de pacientes ausentes a la cita programada de la base de datos del Área de Debido a ello, diferentes jefaturas, conscientes de Salud de Coronado, obteniéndose una muestra con las su responsabilidad en el uso eficaz y eficiente de los siguientes características: nombre completo del paciente, fondos públicos, han puesto en marcha estrategias para número de cédula de identidad, fecha de nacimiento, utilizar de la mejor forma el recurso disponible pese al edad al momento de la encuesta y número de teléfono. ausentismo, sobrecargando las agendas a todo nivel, La lista se depuró con el fin de que cumpliera con dos de modo que los espacios por ausencias puedan ser condiciones básicas: sustituidos con los pacientes citados de más, como en el caso del Laboratorio Clínico, donde se requiere 1) Una persona puede aparecer en varios servicios a la preparación previa del paciente. vez, en cuyo caso, se distribuirán en las listas de los dos servicios. El planteamiento de Demming resulta útil para planificar con conocimiento de causa, generando un plan de acción 2) Aparece solamente una vez en cada servicio. que, en principio, permita corregir el problema o lograr la mejora deseada. (10) Posterior a la depuración, se procedió a determinar el total general para establecer el porcentaje de cada Con base en esta estrategia, se realizó un estudio servicio en relación a ese total, de modo que la muestra exploratorio cuantitativo con el fin de conocer de de cada uno refleje ese peso porcentual. (Cuadro 1) primera mano las principales causas que producen este fenómeno, utilizando la encuesta como herramienta para En la encuesta se realizaron preguntas cerradas sobre extraer la información de pacientes que faltaron a su posibles causas internas (propias de la institución) y cita en el primer semestre del año 2016 en los servicios externas (propias del paciente), causantes del ausentismo. de Consulta Externa y Laboratorio Clínico del Área de Por otra parte, con el fin de extraer la mayor información Salud de Coronado. posible aprovechando el recurso utilizado y el esfuerzo realizado, se extrajeron algunos datos socio-demográficos Se estableció la ocurrencia de variables internas o propias de interés, con el fin de conocer mejor al segmento de la de la institución que produzcan que el paciente se ausente, población de este estudio. Además, se investigó sobre el como son: la calidad del servicio, la prolongación de nivel de satisfacción hacia el Área de Salud de Coronado tiempos de espera entre citas, la tramitología, excesivo y la CCSS y se solicitaron recomendaciones para mejorar gasto de tiempo en realización de pruebas, y otros. Otras los servicios. (Cuadro 2) actividades personales externas o referentes al usuario son: olvidos, indiferencia, actividades personales, Se extrajeron otros datos de los pacientes que se muestran situación socioeconómica, estado de salud, entre otros. en el Cuadro 3. Se espera que los resultados obtenidos sirvan de base para tomar las medidas correctivas tendientes a eliminar 93 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Cuadro 1. Población de estudio, correspondiente a pacientes ausentes en el I semestre, 2016. Servicio Universo Peso % Muestra Factor de Muestra Fracción de Válido inical 95% seguridad total muestreo de confianza uno de cada Consulta Externa 19557 0,62 235 8 1881 10,4 Laboratorio 12056 0,38 145 8 1159 10,4 Totales 31613 380 3040 Fuente: Propia, 2016. Cuadro 2. Preguntas utilizadas en la encuesta de posibles causas internas y externas utilizadas en la encuesta telefónica realizada a pacientes ausentes en el I semestre, 2016. Causas internas Causas Externas Trato administrativo, técnico, profesional Problemas de permiso, personales o en la atención o económicos Calidad en conocimiento Olvido del personal o en la atención Desconfianza en medicamentos Coincidencia con otra cita o resultados según corresponda Citas a largo plazo Estaba lejos o fuera del país Desorden en atención, no expica, no saben En Centro de Salud queda lejos Exceso de trámites No cumplir condiciones o llevar muestra No encontró compañía No llegó a tiempo Fuente: Propia, 2016. Cuadro 3. Otros datos utilizados en la encuesta telefónica realizada a pacientes ausentes, I semestre 2016. • Género • Nivel de escolaridad • Ocupación • Lugar de residencia • Edad • Imagen de los servicios recibidos • Imagen sobre la C.C.S.S. • Sugernecias para mejorar ambos servicios Fuente: Propia, 2016. 94 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Resultados Las principales causas externas obedecen a: olvido de cita (57%), problemas personales o de salud, problemas Causas internas y externas de ausentismo en el servicio con permiso u horario en el trabajo. de Consulta Externa 3-Causas de ausentismo según variables socio 1- Causas internas. (Gráfico 1) demográficas Las principales causas internas en orden decreciente de 3.1 Actividad principal que desempeñan. (Gráfico 3) ocurrencia son: largo plazo de las citas, desorden en la atención, exceso de trámites y calidad de la atención por Aproximadamente el 80% de ausentismo se da en parte del personal médico. personas que trabajan, amas de casa y estudiantes. 2- Causas externas. (Gráfico 2) 3.2 Nivel de escolaridad. (Gráfico 4) Gráfico 1. Principal causas internas de ausentismo en Consulta Externa, I semestre 2016. 100% 80% 60% 40% 20% 35% 31% 0% 15% 24% to ico zo tos ista ión ión o c n s Tra vo e ti éd o p l en inm ac c o n ció it tra o m rg am ad ormc at en y c te n m s t a i d f d m n a o t rá ini Tra L ed lid a ad lid a fo r rde s dm M lCa alid Ca Ca x ce a C De so E Fuente: Propia, 2016. Gráfico 2. Principales causas externas de ausentismo en Consulta Externa, I semestre 2016. 100% 80% 60% 40% 57% 20% 45% 0% 20% rio ludra sa ic as a a s s m a c it nte cit jo po jo ho o ó tr añ a e a L e m le u s n o d ti e e u y iso al Ec o con com p do tab a m m son lvi Es gu é da r Pe er cid ió in a O S o l le ue P qoin N L e C Fuente: Propia, 2016. 95 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 El ausentismo aumenta conforme disminuye el grado Gráfico 3. Ausentismo Consulta Externa según actividad, de escolaridad. I semestre 2016. 3.3 Según género. (Gráfico 5) Estudia El género femenino presenta mayor ausentismo. Trabaja 3.4 Según grupo etario (Gráfico 6) Es ama de casa Busca empleo El grupo etario con mayor ausentismo oscila entre Nada en particular los 40 a 59 años, seguido de aquellos que tienen más de 20 y menos de 79 años. Por otra parte, los Pensionado que menos faltan a su cita, son las personas menores Menor de 76 años de 19 años y mayores de 80 años. 3.5 EBAIS de procedencia. (Gráfico 7) Fuente: Propia, 2016. Se ausentan más las personas que proceden de los EBAIS de San Antonio Norte y Centro, y en menor proporción, los de Los Tanques, San Rafael, San Pedro, San Isidro centro y oeste. Gráfico 4. Ausentismo Consulta Externa según escolaridad, I semestre 2016. Causas internas y externas del ausentismo en el Laboratorio Clínico: a-Causas internas. (Gráfico 8) Las principales son: largo plazo de las citas (49%), desorden en la atención y exceso de trámites. b. Causas Externas. (Gráfico 9) Las principales causas externas de ausentismo obedecen a: olvido de cita (61%), problemas personales Fuente: Propia, 2016. o de salud, no poder recoger la muestra o cumplir con las condiciones previas, problemas con permiso u horario en el trabajo y no llegar a tiempo. c-Causas de ausentismo según variables socio demográficas Gráfico 5. Ausentismo Consulta Externa según género, I semestre 2016. 3.1 Actividad principal que desempeñan: (Gráfico 10) El 82,1 % de ausentismo se da en personas que trabajan, amas de casa y estudiantes. 33,2% Hombre 3.2 Nivel de escolaridad. (Gráfico 11) 66,8% Mujer El ausentismo aumenta conforme disminuye el nivel de escolaridad. 3.3 Según género. (Gráfico 12) Fuente: Propia, 2016. 96 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Gráfico 6. Ausentismo Consulta Externa según grupo El género femenino es el que más se ausenta. etáreo, I semestre 2016. 3.4 Según grupo etario (Gráfico 13) 1 a 19 años El grupo etario con mayor ausentismo oscila entre los 20 a 39 años, y los que menos faltan, son los mayores de 60 20 a 39 años y 80 años. 40 a 59 años 3.5 Según EBAIS de procedencia. (Gráfico 14) 60 a 79 años 80 años y más Las personas que proceden de los EBAIS de San Antonio Norte y Centro, son los que presentan mayor ausentismo, seguidos por Dulce Nombre Oeste y San Isidro centro y Los Tanques en menor porcentaje. Fuente: Propia, 2016. C-Principales sugerencias de los pacientes para mejorar los servicios estudiados: Gráfico 7. Ausentismo Consulta Externa según EBAIS, I semestre 2016. 1- Consulta Externa. (Gráfico 15) Un 46% considera que el servicio es excelente, un 16 % no 3,0% 0,9% 4,7% San Isidro Este San Antonio Centro sabe o no responde. En menor porcentaje se sugiere: mejor San Isidro Centro San Antonio Norte 0 6,4% 6,0% 8,5% trato y atención médica, una consulta más prolongada y San Isidro Oeste Rancho Redondo 9,8% 8,5% San Rafael Los Tanques que el médico los pase más rápido. Se menciona también 1,3% 9,4% 10,2% San Pedro Rodrigo Facio un mejor trato y atención administrativos y se proponen 8,9% 11,5% 6,0% Dulce Nombre Oeste Korobo citas por internet, más citas en la tarde, flexibilidad de 4,3% Dulce Nombre Centro Ipis Este horarios entre otras. Cascajal- Las Nubes 0,9% Fuente: Propia, 2016. Gráfico 8. Principales causas internas de ausentismo en Laboratorio Clínico , I semestre 2016. 100% 80% 60% 40% 20% 49% 13,19% 19,3%0% to aln zo osa o o la d ini st r ó n ón c s T v s p ta ac i to c i on o iónc ite tra ti r l pe rgo esu ad m orm ien at en y c ten rám nis on La R nc f m i c e d cim en or en a o t m t a e s o ad rat o d a lid n o rd al f ord Exc T lid a Ca co es sy D C De Ca Fuente: Propia, 2016. 97 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Gráfico 9. Principales causas internas de ausentismo en Laboratorio Clínico , I semestre 2016. 100% 80% 60% 40% 20% 22,1% 24,8% 60,7% 24,19% 21,49% 0% rio ra sal ud cas a s a s s mi a c it nte cit ejo str a es p o jo ho o nó otr e s añ a de a l ue ion emti y l so u le co n p ido sta b a o m m ic a mu i n E c lv E No on d gó a erm rs o dió o d ac O o c lle ue P ope inc i Sin N Le q Co Fuente: Propia, 2016. Gráfico 10. Ausentismo en Laboratorio Clínico según Gráfico 11 Ausentismo en Laboratorio Clínico según actividad, I semestre 2016. escolaridad, I semestre 2016. Estudia Trabaja Primaria completa o incompleta Es ama de casa Secundaria o técnica incompleta Busca empleo Secundaria o técnica completa Nada en particular Universitaria incompleta Pensionado Universidad completa Menor de 7 años Menor de 7 años Fuente: Propia, 2016. Fuente: Propia, 2016. Gráfico 12. Ausentismo en Laboratorio Clínico según Gráfico 13. Ausentismo en Laboratorio Clínico según Género, I semestre 2016. etáreo, I semestre 2016. 1 a 19 años 35,2% 20 a 39 años Hombre 64,8% 40 a 59 años Mujer 60 a 79 años 80 años y más Fuente: Propia, 2016. Fuente: Propia, 2016. 98 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Gráfico 14. Ausentismo en Laboratorio Clínico según EBAIS, I semestre 2016. 0,9% 4,8% 4,7% San Isidro Este San Antonio Centro6,2% 1,4% 4,8% 8,3% 2,8% San Isidro Centro San Antonio Norte San Isidro Oeste Rancho Redondo 8,3% 6,2% San Rafael Los Tanques 2,8% 5,5% 9,0% San Pedro Zetilla 15,9% 5,5% Dulce Nombre Oeste Rodrigo Facio11,7% Dulce Nombre Centro 0,9% Fuente: Propia, 2016. Gráfico 15. Sugerencias para mejorar el servicio en Consulta Externa, I semestre 2016. 50% 40% 30% 20% 10% 0% cio de tasi dm ido ed ta s et rar io as e n ... si n ia o r v n s a p M c r e vic cit ard ció de l ari o ac fon ct o n D x o e vic io er p u c rá o o te p r r t n r m é o e r te s s n t z re espr ate as e tra pla or in es e a a e n o r l d s e n o p d e y o p n n e l s c l t sa en e a d ac ió e hd n fa te e s e n s y p s m e po r o di rte ro l n te ce / t r to es nc rt as do z e s ita n r ad ez s b ce ele Ex sab e O tra l co atei C o Cit llas id e en o e r r i p ás c d or r in fo bil id a o d s ap id it mC Ca ás Ex c No ej o Mé ej p y R a m i m M a r M rar ra xc s r os M r o jo e á cEs Esp e ej Me fl i M Má s M Mé d Fuente: Propia, 2016. 2- Laboratorio Clínico. (Gráfico 16) D-Grado de satisfacción con los servicios recibidos e imagen del paciente respecto a la Caja Costarricense de El 44% considera que el servicio es excelente, un 21 % no Seguro Social sabe o no responde, un 19 % indica una atención más ágil porque es muy larga la fila y en menor porcentaje, citas 1-Grado de satisfacción. (Gráfico 17)El 57 % de los y resultados a corto plazo, ampliar horario de entrega de usuarios tiene un grado de satisfacción alto, mientras que muestras, más ventanillas, espacio, sillas y citas a menor para un 30 % es muy alto. El restante 13 % lo considera plazo. de medio a bajo y menos de un 1%, lo considera muy bajo. 99 46,1% 15,8% 6,6% 6,3% 5,5% 5,5% 5,5% Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Gráfico 16. Sugerencias para mejorar el servicio de Laboratorio Clínico, I semestre 2016. 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 6,8% 1,8% 0 2,6% cio de gili á azo azo ara lla s s... tov e s r... s... ... ón er spo n ás pl pl p ni á tr a en da lo d a aci te s re n m ort o to ios nta m or ar e cio , r e l xám ra a ina r idar rm len no ció a c c o r v a e p d io fo e / ac en as os h á s spa jor er os or pro r in Ex bea At Cit r ad pli ar M eiar Me rdpe e n C a ra s l m D jo No esu lt m mp No a r e A d M R A Ta r Fuente: Propia, 2016. Gráfico 17. Grado de satisfacción general con los Gráfico 18. Imagen general de la C.C.S.S., I semestre servicios brindados, I semestre 2016. 2016. 0,3% 0,8% 1,1% 4,7% 10,3% 7,4% Muy buena 29,7% Muy alto 36,3% Buena Alto Regular 57,4% Medio 52,1% Mala Bajo Muy mala Muy bajo Fuente: Propia, 2016. Fuente: Propia, 2016. 2-Imagen general del paciente con respecto a la Caja Desorden en la atención (31%), referida por el género Costarricense de Seguro Social. Gráfico 18. femenino, amas de casa y personas con trabajo remunerado en igual porcentaje (30%) y en edades comprendidas entre Un 52% de los usuarios tienen una buena imagen de la los 20 y 59 años de edad, en igual porcentaje. Se nota un institución, mientras que un 36 % tiene una muy buena aumento conforme disminuye el grado de escolaridad imagen. Sin embargo un 10 % la considera regular y (36%). alrededor de un 1.4 % la considera de mala a muy mala. E-Análisis cruzado de causas externas e internas por El exceso de trámites ¿Cuáles? (24%), referido más por servicio vrs variables socio demográficas por servicio. mujeres (65%), amas de casa (33%) y personas que trabajan (26%), en edades entre los 20 a 59 años de edad, con un porcentaje promedio de 29%. Consulta Externa Mala calidad en la atención por parte del personal médico 1- Causas internas vrs variables sociodemográficas (15%), referida en mayor porcentaje por mujeres (77%), amas de casa (45%), con edades entre los 20 y 59 años de Citas a largo plazo (35%), referida el género femenino edad, en igual porcentaje (23%) y que aumenta en ocurrencia (69.5%), personas que trabajan (35%) y amas de casa, con conforme disminuye el grado de escolaridad (49%). edades entre los 40 y 59 años, cuya ocurrencia aumenta conforme disminuye el grado de escolaridad (39%). 100 43,7% 21,3% 19,5% Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 2- Causas externas vrs variables sociodemográficas (30%), en edades de los 40 a los 79 años, que aumenta conforme disminuye el grado de escolaridad (37%). Olvido de la cita (57%), manifestado en mayor porcentaje por el género femenino, en edades comprendidas entre No poder recoger la muestra o no cumplir con la los 40 y 79 años, en personas que trabajan y amas de preparación previa (24%), más por el género femenino casa en porcentaje promedio similar (35%) y por en (63%), amas de casa (34%) y personas que trabajan (31%), un porcentaje no despreciable, por los pensionados. Se que aumenta cuanto menor es el grado de escolaridad nota un aumento, 40%, cuanto menor es el grado de (60%), y en todos los rangos de edad ( 23%.) escolaridad. Problemas personales o de salud (45%) y se presenta más dentro del género femenino, en edades Problemas de permiso u horario de trabajo (22%), en entre los 20 y 59 años, en personas que trabajan y amas igual porcentaje por ambos géneros (50%), personas que de casa (+/- 30%), seguido por estudiantes y pensionados trabajan (53%), en edades entre los 20 y 39 años de edad (14%), que aumenta conforme disminuye la escolaridad (47%) y en mayor porcentaje (28%) cuanto menor es el (40%). grado de escolaridad. Problemas de horario o permiso en el trabajo (20%), No llegar a tiempo (21%), manifestada más por el género que ocurre en hombres y mujeres en porcentaje similar femenino (61%), personas que trabajan (51%), siendo (50%), que trabajan (53%) o estudian (24%) y en edades mayor (29%), cuanto menor es el grado de escolaridad y de menos de menos de 39 años y que aumenta conforme en edades entre los 20 y 39 años de edad (45%). disminuye la escolaridad (30%). De todo lo anterior se concluye que el ausentismo es Los EBAIS con mayor ausentismo son San Antonio un fenómeno multicausal que los pacientes atribuyen Centro, Norte y Los Tanques (10%) y los de San Isidro principalmente a citas a largo plazo, exceso de trámites centro y oeste, San Pedro y San Rafael (9%). Lo anterior, en ambos servicios para acceder a la atención y a una indica que el ausentismo parece no obedecer a la lejanía atención complicada, que es traducida por el usuario con el centro de salud. en desorden ya que quizá, a nivel interno, se da por un hecho que el paciente está familiarizado con la gestión Laboratorio Clínico de cada servicio. 1- Causas internas vrs variables Por otra parte, es evidente que los principales problemas sociodemográficas que enfrentan los usuarios a nivel personal son el olvido de la cita, debido a lo prolongado de las mismas, los problemas personales o de salud y la dificultad que Citas a largo plazo (49%), principalmente por el género representa para el usuario solicitar permiso en el trabajo. femenino (59%), personas que trabajan (39%) o estudian, en edades entre 1 y 39 años (30%) entre ambos grupos También es importante resaltar que se presenta mayor de edad y que aumenta conforme disminuye el grado de ausentismo en el género femenino, y en ocupaciones escolaridad (28%). tales como, ama de casa, trabajadores asalariados y estudiantes, con edades que abarcan todos los estratos Exceso de trámites (19%), referida por mujeres (58%), hasta la edad productiva principalmente, siendo notoria personas que trabajan (32%) o estudian (21%), con la relación con el grado de escolaridad. edades entre 1 y 39 años de edad (39%), que aumenta conforme disminuye el grado de escolaridad (39%). Finalmente, llama la atención que, las personas de EBAIS más cercanos a este centro de salud, sean las que Desorden en la atención porque no informan o no saben, contribuyen en mayor medida con el ausentismo que se (13%), en mayor porcentaje por mujeres (58%), personas presenta, lo que parece indicar que no hay relación con la que trabajan (32%), que estudian y amas de casa, lejanía al centro de atención y el ausentismo. en edades de menos de 1 año a 39 años, que aumenta conforme disminuye el grado de escolaridad (37%). Acciones propuestas para disminuir el ausentismo 2- Causas externas vrs variables sociodemográficas 1- Implementar el recordatorio de cita en todos los servicios, vía mensaje de texto, uno un mes antes de Olvido de cita (61%), manifestado más por el género la cita con el fin de que el paciente tenga tiempo de femenino (58%), usuarios que trabajan y amas de casa organizarse y otro al menos una semana antes de la 101 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 cita, que le permita tomar las previsiones del caso, en Referencias cuanto a permisos, cambios de horario, sustituciones 1. Salinas Rebolledo Elizabeth, De la Cruz Mesía Rolando, y otros, según corresponda. Bastías Silva Gabriel. Inasistencia de pacientes a consultas médicas de especialistas y su relación con indicadores 2- Proponer la creación de un equipo interdisciplinario ambientales y socioeconómicos regionales en el sistema de para establecer vías cortas, eficientes y coordinadas salud público de Chile. Medwave 2014 Oct; 14(9):e6023 doi: de acceso a los servicios que se ofrecen, pues 10.5867/medwave.2014.09.6023 aunque todos los colaboradores realizan sus labores, 2. Pereira-Victorio CJ, e. a. (2016). Absentismo en pacientes según lo indica la ética y la disciplina, siempre a la consulta externa especializada en un hospital de tercer será el paciente el que reciba la atención oportuna nivel en España. España. y adecuada o el impacto de la tramitología de 3. Sánchez, M. C ., Gómez-Calcerrada J. R, González las diferentes especialidades, que muchas veces Sánchez, M. R. O. (1996). Causas de incumplimiento y discrepan en su abordaje, mientras el paciente factores asociados en una consulta concertada.17. España. es referido de un lado a otro. En este proceso se 4. Medécigo-Micete Consuelo, Constantino-Casas Patricia, pierde tiempo valioso en su atención, que incidirá Rodríguez-Pacheco José Luis. Incumplimiento de la cita directamente en su recuperación y al final de toda previa en el primer nivel. Motivos relacionados. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (3): 213- 217 la cadena, se traducirá en el uso ineficiente de los recursos económicos y humanos de la institución, 5. Díaz, L. F. (12 de marzo de 2014). Asegurados dejaron contribuyendo a potenciar las largas listas de espera, perder 473.000 citas el año pasado.Obtenido de Entorno Inteligente: Disponible en: http://www.entornointeligente. citas a largo plazo, etc. com/articulo/2186384/Asegurados-dejaron-perder-473000- citas-el-ano-pasado-12032014 3- Sensibilizar al personal colaborador, para que 6. Ramírez, S. L. (16 de junio de 2015). Pérdida de citas busque una mayor empatía con el paciente, de médicas por parte de asegurados le costó a la CCSS ¢219 manera que se le puedan ofrecer más alternativas mil millones en 2014. Obtenido de ameliarueda.com: de atención tomando en cuenta las vicisitudes de la Disponible en: http://www.ameliarueda.com/nota/ausencia- vida, sin dejar de lado la reglamentación necesaria asegurados-citas-medicas-perdidas-219-mil-millones- que cada servicio establezca para su adecuado colones-ccss funcionamiento. 7. Núñez, M. Ch. (29 de marzo de 2016). Cerca del 10% de pacientes desperdician citas médicas en la CCSS. Semanario Universidad. 4- Realizar una campaña educativa hacia los Disponible en: http://semanariouniversidad.ucr.cr/pais/cerca-del-10-pacientes-desperdician-citas-medicas-la-ccss/ pacientes, con el fin de crear conciencia sobre su responsabilidad como usuario de los servicios de 8. Chacón, m. N. (29 De marzo de 2016). Cerca salud y las consecuencias negativas que provocan del 10% de pacientes desperdician citas médicas en la c.C.S.S. Obtenido de semanario universidad: sus ausencias en la prestación del servicio, (ya que disponible en: http://semanariouniversidad.Ucr.Cr/pais/ lo vuelven poco eficiente y, por lo tanto, incapaz de cerca-del-10-pacientes-desperdician-citas-medicas-la-ccss/ brindar los servicios de forma oportuna como lo 9 Fuente: presupuesto del área de salud de coronado. 2015. Caja merece el paciente, causa y motivo del que hacer del costarricense de seguro social. personal de salud. 10. W.. Edwards Deming- Calidad Total. (29 de marzo de 2016) Disponible en: calidad.overblog.com/w-edwards- deming 102 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Yersinia enterocolitica y otros patógenos entéricos en un lactante con cambios en la fórmula infantil Yersinia enterocolitica and other enteric pathogens in an infant with abrupt changes in infant formula Cristian Pérez-CorralesI, II, Valeria Peralta-BarqueroI, Estela Morera-ArayaI, Melissa Wong-ArayaI, Marcela Hernández de MezervilleII Abstract: Resumen: Premature or abrupt interruption of breastfeeding and poor hygienic conditions can trigger gastrointestinal La interrupción prematura de la lactancia materna y las disorders in children. We hereby describe a one-month- malas condiciones de higiene pueden desencadenar old infant boy who was seen at the National Children’s trastornos gastrointestinales en los pacientes pediátricos. Hospital “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, Caja Costarricense Se realiza un reporte de caso de un lactante atendido en el de Seguro Social (CCSS), in April, 2017, after 2 weeks Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, Caja of loose diarrhea. He had been abruptly weaned after Costarricense de Seguro Social (CCSS) en el presente año, the first week of birth, and lived in a densely populated proveniente de un ambiente socioeconómico restringido environment with limited social and economic conditions. que presentó las condiciones descritas, desarrollando The patient developed an environmental enteropathy, una enteropatía ambiental y evidenciando la presencia while laboratory tests revealed the presence of multiple de múltiples patógenos entéricos. El objetivo del análisis enteric pathogens. This case illustrates the importance of del caso es resaltar la importancia de un abordaje an exhaustive social-medical-microbiological approach social-médico-microbiológico exhaustivo en pacientes in patients who present diarrheic symptoms for a timely que presentan cuadros diarreicos para un oportuno diagnosis and treatment plan. diagnóstico y tratamiento. Palabras clave: Diarrea, enteropatía ambiental, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Escherichia coli, Keywords: Diarrhea, environmental enteropathy, Yersinia lactancia materna, colonización. enterocolitica, Clostridium difficile, Escherichia coli, breastfeeding, colonization. Recibido el 03/11/2017, aceptado para su publicación el 28/11/2017 I. División de Diagnóstico Molecular, Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, CCSS. II. Comité de Control y Prevención de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud, Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, CCSS. Correspondencia: cperezc@ccss.sa.cr 103 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Introducción que el segundo reveló la presencia de pocos eritrocitos y leucocitos. La cantidad de muestra no permitió realizar La enfermedad diarreica ha representado uno el ensayo de azúcares reductores. Sin embargo, ante de los problemas más serios en salud pública a la presencia de leucocitos y eritrocitos, el laboratorio través de los años. Se producen 1 700 millones realizó un coprocultivo y análisis moleculares. de casos y más de 500 mil muertes por año La re-valoración del paciente se realizó con los resultados en menores de 5 años atribuibles a esta entidad. La iniciales, por lo que fue dado de alta con modificación diarrea, definida como 3 o más deposiciones blandas o nutricional por una fórmula infantil libre de soya y con líquidas por día (o mayor que la frecuencia normal de una referencia a una clínica periférica para su seguimiento. persona), tiene múltiples etiologías, incluyendo bacterias, virus, parásitos, causas inmunes, entre otras. El aspecto Los ensayos moleculares en heces se efectuaron al día más importante de esta entidad, es quizá el hecho de que siguiente, resultando negativo por Campylobacter spp. y gran parte de su incidencia podría disminuirse mediante positivo por Y. enterocolitica (LightMix®, TIB MolBiol). la implementación y mejora de las condiciones de higiene Se revisaron las placas de agar para coprocultivo buscando de manos y sanitización del agua (1). colonias sugestivas de Shigella, Salmonella, Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas y Escherichia coli productoras Dentro de la larga lista de agentes infecciosos de diarrea sin encontrar ninguno de estos agentes. Sin relacionados con diarrea se encuentra, aunque en baja embargo, se logró visualizar colonias pequeñas lactosa proporción, Yersinia enterocolitica. La infección por Y. negativo en el agar SS, por lo que se decidió identificar enterocolitica ocurre principalmente por consumo de estas colonias dados los hallazgos moleculares. La colonia comida contaminada, carne de cerdo mal cocida, leche pura fue recuperada y analizada en el sistema Vitek® 2.0 no pasteurizada o agua mal tratada (2). (BioMeriéux), identificándose como Yersinia aldovae. Se El género Yersinia pertenece a la familia repitió la prueba de reacción en cadena de la polimerasa Enterobacteriaceae y agrupa 14 especies, de las cuales (PCR por sus siglas en inglés de polymerase chain únicamente tres se han relacionado con afectación al ser reaction) utilizando material genético extraído a partir del humano, incluyendo Y. pestis, Y. pseudotuberculosis y Y. aislamiento en cultivo puro, esta vez utilizando los primers enterocolitica (3). y protocolo descritos por Wannet et al. (4), con resultados también positivos. Paralelamente, el aislamiento se envió Se presenta un caso de atención a un paciente a confirmar al centro de referencia nacional (INCIENSA) pediátrico con cambios en la fórmula infantil. El y los productos de PCR fueron secuenciados (Applied abordaje interdisciplinario médico, epidemiológico Biosystems 3500 Genetic Analyzer®) y analizados y microbiológico, determinó la presencia de Y. (BLAST: Basic Local Alignment Search Tool, NCBI, enterocolitica, Clostridium difficile y Escherichia coli accession N° KF758582.1) (5). Estos ensayos confirmaron productora de toxina Shiga. Se discuten los aspectos más la presencia de Y. enterocolitica. relevantes con respecto al diagnóstico, manejo clínico e impacto de las alteraciones en la dieta de un paciente a. Abordaje pediátrico lactante. Dados los hallazgos de laboratorio, el paciente fue Reporte de caso localizado y remitido al Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sánez Herrera” de la CCSS, donde se revisó una 1. Una madre de 23 años, residente de una zona de vez más la historia familiar y clínica. La madre refirió alto riesgo social y pobreza, asistió al centro médico constantes flatulencias fétidas, así como deposiciones por diarrea persistente en su niño. Al momento de la muy blandas. Se coordinó entonces para una nueva consulta el menor tenía 1 mes de nacido y se presentó recolección y análisis de heces. con buen estado general e hidratado. La madre refiró El examen coproparasitológico se reportó normal, por tres deposiciones diarias, con apariencia sanguinolenta lo que se decidió revisar nuevamente por la presencia desde el día anterior a la consulta. Refirió haber dejado de material genético de Y. enterocolitica mediante PCR de amamantar al bebé por presentar alergia a la leche, multiplex. Esta vez, se utilizó el panel sindrómico para lo que la llevó a probar dos tipos de fórmula infantil al enfermedades gastrointestinales Film-array BioFire momento de la consulta. (BioMeriéux). El ensayo fue positivo por Y. enterocolitica Se le practicaron exámenes de rutina que incluyeron y C.difficile. Tomando en cuenta todos estos hallazgos, se hemograma y examen general de heces, además de decidió tratar con ciprofloxacina 60 mg/día/7días para Y. azúcares reductores y no reductores. El primero no enterocolitica, en conjunto con probióticos y revaloración mostró desviación de los parámetros normales, en tanto 10 días después. No se prescribió tratamiento para C. difficile, por considerarse colonizante dada la edad del 104 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 niño, la ausencia de factores de riesgo y manifestaciones más agresiva e incluye el desarrollo de abscesos clínicas. hepáticos y esplénicos, neumonía, faringitis, artritis, empiema, meningitis, celulitis, compromiso vascular y b. Revaloración desarrollo de aneurismas. En estos casos, la mortalidad puede alcanzar hasta el 50% (6). Al momento de la consulta de revaloración, la madre refirió una mejora considerable en el estado general del En la enfermedad gastrointestinal el periodo de niño. Indicó que había cursado con menos episodios de incubación va desde 4 a 6 días, tras el cual se inician los flatulencias e irritabilidad. Producto de esta mejoría, se le síntomas que incluyen dolor abdominal, diarrea y fiebre. asignó una cita de seguimiento en dos semanas. Los casos más severos evolucionan a ileítis terminal, linfadenitis mesentérica o enterocolitis necrotizante. La diarrea puede persistir por varias semanas, con apariencia c. Seguimiento acuosa o sanguinolenta, y se pueden desarrollar efectos Durante el seguimiento, se recolectó una nueva muestra post-infecciosos como artritis reactiva y eritema nodoso. de heces, de aspecto verduzco, pastoso y blando. El En algunos casos la bacteria puede permanecer en el frotis de heces continuó sin presencia de parásitos. Sin tracto gastrointestinal por varios meses (2, 3). embargo, persistió la colonización por C. difficile y esta La red de vigilancia activa de enfermedades alimentarias vez se detectó material genético de E. coli productora (FoodNet; www.cdc.gov/foodnet) registra en Estados de toxina Shiga (STEC-Stx1) (Film-array BioFire®). Se Unidos los casos de infección por Y. enterocolitica. realizó la siembra en medios selectivos y diferenciales, Gracias a la información sistemática de la red, se ha recuperando colonias para su identificación y prueba podido monitorear el comportamiento de las infecciones de susceptibilidad a antimicrobianos, así como su por este agente, que llega hasta 0.5 casos por cada confirmación molecular mediante PCR multiplex 100 000 habitantes. Tradicionalmente las infecciones cualitativo. Este último detectó de forma satisfactoria la por Y. enterocolitica se asociaron con población presencia del gen eaeA, pero no la de stx1. afrodescendiente, pero los datos más recientes de Seis meses después del abordaje inicial, el paciente FoodNet demostraron una disminución de 3.9 a 0.4 por continúa con distorsión gastrointestinal, persistencia de cada 100 000 personas. La población más afectada según E. coli productora de toxina Shiga y se asoció a otros los datos de esta red, continúan siendo los niños menores (7) patógenos como Rotavirus y Sapovirus. El ensayo de de 5 años (47 %) y los menores de 1 año (32%) . azúcares reductores finalmente resultó negativo, y se La capacidad patogénica de las especies de Yersinia continúa con estudios por síndrome de mala absorción se debe en gran medida a la presencia de un plásmido versus la enteropatía ambiental. y una región cromosómica que contiene una isla de patogenicidad, ambas muy conservadas. Muestran una Revisión y discusión alta capacidad de unirse y penetrar células M en las placas de Peyer (6). A nivel cromosomal, la región denominada a. Yersinia enterocolitica pgm contiene los genes del operón ybt, que codifican por un sideróforo que permite el secuestro de hierro En 1964, Y. enterocolitica fue agregada al género y del hospedador. Por su parte, otro operón denominado su genoma fue secuenciado en 2006, permitiendo yst, contiene los genes responsables de una proteína profundizar en su estudio y comprensión del potencial termoestable exclusiva de Y. enterocolitica. La capacidad patógeno. Se trata de bacilos no formadores de esporas, de interactuar a nivel de mucosa intestinal se debe en anaerobios facultativos, con rango de crecimiento que va gran parte a la presencia de invA, gen que codifica para desde 3 °C hasta 43 °C (3). una adhesina de las células del epitelio intestinal (3, 6). El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades De manera interesante, el análisis de identificación (CDC por sus siglas en inglés de Center for Disease microbiana mediante el sistema Vitek 2 de BioMérieux Control and Prevention) estima alrededor de 117 dio como resultado Yersinia aldovae. Las características 000 casos de infección por Y. enterocolitica, 640 bioquímicas de Y. aldovae y Y. enterocolitica son muy hospitalizaciones y 35 muertes por año en Estados similares, pudiendo ocasionar este error de identificación. Unidos. Las infecciones se dan por consumo de En general la fermentación de ramnosa por parte de la alimentos o agua contaminados, aunque otras primera y celobiosa por parte de la segunda pueden marcar rutas de infección incluyen la vía transfusional, la diferencia en la correcta identificación (8). Gracias dada la habilidad de Y. enterocolitica de replicarse a la disponibilidad de otras plataformas diagnósticas, a bajas temperaturas (2). La infección sistémica, incluyendo PCR y secuenciación, fue posible discriminar aunque poco frecuente, se manifiesta de forma entre ambos organismos con un mayor detalle. 105 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Diagnóstico Cuando causa infección, C. difficile ejerce su efecto patológico gracias a la acción de dos enterotoxinas (TcdA La muestra para diagnóstico de Yersinia puede incluir y TcdB) que inactivan proteínas ligadoras de guanosín heces, sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido peritoneal, trifosfato (GTP) y desencadenan una serie de eventos en hisopado faríngeo e incluso secreción de heridas, esto cascada que culminan con el proceso diarreico (15). según el sitio infectado. Las estrategias diagnósticas incluyen crecimiento en placas de agar sangre, agar CIN Entre los años 2000 y 2010, se experimentó una emergencia (cefsulodina-irgasán-novobiocina), agar Salmonella- Shigella importante en la incidencia de infecciones por C. difficile, , entre otros. Se puede utilizar la estrategia en gran parte debido a la aparición de la cepa NAP1 (del de incubar a 25 ºC para no perder el plásmido de inglés: North American Pulse-field gel electrophoresis 1), virulencia y a 4 ºC para favorecer el crecimiento de Y. enterocolitica considerada como hipervirulenta, capaz de producir un sobre otras enterobacterias que limitan su (2) nivel mucho mayor de toxinas. Esta cepa se caracteriza por tasa de crecimiento a esas temperaturas . Es importante ser resistente a ciprofloxacina (13)Y. enterocolitica . Retomando el caso que se recordar que no crece bien en medios de presenta, es importante mencionar que hubo persistencia de cultivo líquidos y no confiere turbidez en suspensión (3). C. difficile en el análisis de las muestras de seguimiento del paciente. Estudios más detallados podrían revelar el Tratamiento tipo de mecanismo de resistencia a ciprofloxacina, si lo La mayoría de infecciones gastrointestinales causadas hubiere, así como su relación con la cepa hipervirulenta. por Y. enterocolitica son autolimitadas y confinadas en el Dado que el paciente no mostró deterioro significativo, intestino, por lo que no ameritan terapia antimicrobiana considerar la presencia de C. difficile como colonizante en pacientes inmunocompetentes; sin embargo su uso es lo más prudente. Si bien se han descrito casos severos sí es requerido para tratar la enterocolitis en neonatos, debido a este agente en niños pequeños, las diferentes hospederos inmunocomprometidos y en pacientes con clasificaciones posicionarían el caso como asintomático o septicemia o infección invasiva (9). Y. enterocolitica ligero (16, 17, 18). es generalmente susceptible a aminoglicósidos, cotrimoxazole, cloranfenicol, tetraciclinas, cefalosporinas Diagnóstico de tercera generación y fluoroquinolonas; y es resistente a penicilina, ampicilina y cefalosporinas de primera La demostración de las toxinas A y B, o el aislamiento generación (6). de C. difficile toxigénico, constituyen los principales métodos para el diagnóstico de la infección. Las técnicas a. Colonización por Clostridium difficile de laboratorio más utilizadas para dicho diagnóstico son las basadas en enzimoinmunoanálisis, habitualmente Según el criterio de los expertos, los factores inmunocromatográficos, para detectar toxinas A y B, preponderantes para la infección por C. difficile incluyen o glutamato deshidrogenasa. Además se utilizan otras la exposición a múltiples antimicrobianos, así como herramientas como los ensayos de citotoxicidad celular, la estancia hospitalaria prolongada. De acuerdo con la cultivo toxigénico y biología molecular para la detección Academia Americana de Pediatría (AAP), otras causas son del gen de las toxinas (19). el uso de inhibidores de la bomba de protones, trasplante de órganos sólidos, gastrostomía o yeyunostomía y Debido a la falta de validez interna (sensibilidad y defectos en la respuesta humoral (9). El caso en estudio especificidad), rapidez diagnóstica o precio de cada no cumple con estos criterios, reforzando así la hipótesis prueba, se han desarrollado algoritmos para el diagnóstico de una colonización por otras circunstancias, como la de infecciones por C. difficile, basados en una prueba de suspensión abrupta de la lactancia materna y cambio tamizaje de alta sensibilidad y bajo costo como la detección frecuente en la fórmula (10, 11). Aunado a esto, se debe tener de glutamato deshidrogenasa y una prueba molecular en cuenta la evidencia que señala a C. difficile como parte confirmatoria (algoritmo de dos pasos). En otros casos se del microbioma intestinal comensal durante las primeras incluye la detección de las toxinas entre ambos pasos como semanas de vida, con hallazgos que oscilan entre 35% y primer método para confirmar los resultados positivos por 70% de la población (12, 13). Se ha sugerido que la ausencia la glutamato deshidrogenasa, dejando el método molecular del receptor para toxina A de C. difficile en niños para los resultados discordantes (algoritmo de tres pasos y pequeños, la baja carga microbiana y el aporte pasivo de multipaso) (19). anticuerpos maternos imposibilitan el desarrollo de la enfermedad (14, 15). Tratamiento El tratamiento sugerido depende del paciente y del Ante esta diversidad de elementos, la AAP, recomienda no tipo de infección. La administración de metronidazol, realizar la detección de C. difficile en menores de un año, vancomicina o fidaxomicina es la antibioticoterapia a menos que se documente un brote asociado o alteración de elección en caso de un primer episodio de infección en la motilidad intestinal (11). no severo y de una primer recurrencia no severa; 106 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 si hay una segunda recurrencia, se administran Otros métodos diagnósticos incluyen ELISA y PCR. Las dichos antimicrobianos junto con un trasplante de estrategias moleculares están orientadas a la detección microbiota fecal (20). La inmunoterapia, mediante de los genes eaeA, stx1 y stx2. La sola detección del el uso de anticuerpos monoclonales contra las toxinas gen eaeA provee información sobre la presencia de de C. difficile, se promueve como el futuro del E. coli enteropatógena (EPEC), formalmente E. coli tratamiento (19). enteropatógena atípica (aEPEC). El cromosoma bacteriano contiene el operón LEE, que a. Colonización por Escherichia coli productora incluye los genes eaeA y tir. Estos genes codifican por las de toxina Shiga (STEC) proteínas intimina y el receptor translocado de intimina E. coli productora de toxina shiga es uno de los respectivamente, claves en la patogénesis de EPEC. principales age ntes que más interés acapara en Ambos genes pueden estar presentes tanto en EPEC como términos de salud pública. Su relación con grandes brotes en STEC. Si el hallazgo del gen codificante de intimina de colitis hemorrágica (CH), tanto en niños como adultos, se acompaña de la presencia de los genes codificantes aunado a la posibilidad de complicación por Síndrome para la toxina shiga (stx1, stx2 o ambos) se determina la Urémico Hemolítico (SUH) como consecuencia post- presencia de STEC. Por el contrario, la ausencia de genes infecciosa, justifican su notificación obligatoria y vigilancia stx permiten la relación con una cepa aEPEC, o bien, la activa (21, 22). La nomenclatura con respecto a este patotipo detección adicional del gen bfp permite la determinación de E. coli se ha mezclado a lo largo del tiempo, utilizándose como una cepa EPEC (21, 23). los términos VTEC (E. coli verotoxigénica, por su efecto Para el caso que se discute, la detección de STEC se citopático en células Vero), STEC (E. coli productora realizó por dos técnicas: mediante la plataforma BioFire® de toxina shiga, por sus toxinas codificadas en un inicialmente, y mediante PCR multiplex en punto final profago e integradas en el cromosoma) y EHEC (E. coli para su confirmación. En el primero, se obtuvo como enterohemorrágica, denominada así por su asociación resultado la presencia del gen de la toxina stx1. Como con la producción de CH y SUH) (23).. consecuencia, se buscaron morfotipos coloniales en La infección ocurre generalmente por el consumo diferentes medios de cultivo (Tergitol 7, Salmonella- de alimentos mal cocidos, leche no pasteurizada y Shigella, MacConkey) para la realización del ensayo de contaminación fecal en vegetales. STEC se puede PCR multiplex. Tras el análisis de siete morfotipos, uno destruir mediante cocción a 70 °C o más (24). A pesar de ellos resultó positivo por el gen eaeA, mas no por el de lo anterior, el acarreo asintomático de STEC no O157 gen stx1. también ha sido documentado, tanto en adultos como en Varias observaciones son importantes en este caso. La niños (25, 26). primera de ellas es el crecimiento de múltiples morfotipos Los serotipos de los antígenos somáticos O26, O45, coloniales en las placas con agar. Considerando las O91, O55, O103, O111, O113, O117, O121 y O157 características del paciente en estudio, la diversidad se han relacionado con STEC, sin embargo, dadas microbiana podría indicar que efectivamente el hallazgo las limitaciones de serotipificación por parte de los de STEC es más de carácter incidental que causal. laboratorios convencionales, es posible que la proporción Normalmente en los procesos diarreicos, se expulsa gran de cada uno de ellos puede estar sobre o subestimada (21). cantidad del agente etiológico debido a un fenómeno de competencia. Esto origina cultivos relativamente Diagnóstico “puros”. La segunda es la ausencia del gen stx1 hallado por la técnica de BioFire®. Esta discrepancia podría La diarrea por STEC generalmente es de carácter deberse a que se trate de otra cepa bacteriana (que sanguinolento, aunque durante los primeros tres días correspondería a aEPEC) o bien, a la pérdida del fago suele no presentar rastros de sangre. En niños previamente que contiene el gen stx1 durante los procedimientos de sanos, la diarrea sanguinolenta no es tan frecuente (27). El cultivo in vitro. Varios estudios han evidenciado este diagnóstico se realiza a partir del cultivo de la muestra de fenómeno, e incluso se ha planteado una denominación heces o análisis moleculares directamente de la muestra específica para estos patotipos, acuñando el término primaria. EHEC-LST (E. coli enterohemorrágica con pérdida de Generalmente los laboratorios usan placas con agar toxina Shiga). Los principales serotipos estudiados por (23) MacConkey-Sorbitol, para estudiar las colonias no este fenómeno incluyen O26, O103, O145 y O157 . fermentadoras para este azúcar. Sin embargo, pueden La tercera observación recae sobre el aspecto clínico existir cepas sorbitol positivo que presenten los genes stx, del paciente, quien para el momento del análisis de con la posibilidad de desencadenar el cuadro diarreico y revaloración mostraba una mejora significativa en el el SUH. 107 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 estado general, con producción de heces pastosas y bien posibilidad de malformación intestinal, síndrome de formadas. mala absorción, etc. Adicionalmente, considerar los factores socioeconómicos para definir si existe necesidad Tratamiento de intervención social, recolectar mayor información sobre el entorno donde se desarrolla el menor, acceso a La infección por STEC usualmente es autolimitada, agua potable, manipulación de alimentos, preparación de resolviendo favorablemente en el transcurso de una biberones y fórmulas, entre otros. Finalmente, incluir el semana. La terapia indicada es la reposición de fluidos abordaje epidemiológico, que indague sobre el círculo así como una clara contraindicación en el uso de familiar para esclarecer posibles rutas de transmisión. antimicrobianos, medicamentos que inhiben la motilidad intestinal y analgésicos. Estos últimos pueden incrementar Una vez verificados todos los hallazgos, es necesario que el riesgo de desarrollo de SUH y secuelas neurológicas. la dieta sea corregida, que los elementos de la microbiota También se debe monitorear la función renal, el recuento intestinal sean restituidos de la mejor manera y que los de leucocitos y plaquetas (27). La expansión de volumen microorganismos con potencial patogénico incrementado mediante cristaloides ha demostrado ser de utilidad en sean removidos sin necesidad de administrar la infección por STEC O157:H7, debido a que mejora la antimicrobianos. Los suplementos alimenticios con perfusión renal y con ello, reduce la aparición de trombos probióticos, han demostrado mejorar significativamente en pequeños vasos, disminuyendo la nefrotoxicidad de este tipo de trastornos, en especial si se considera la los uratos filtrados, así como los efectos de la toxina presencia de C. difficile (35, 36). shiga y la hemoglobina en los túbulos renales (28). Las Guías Globales de la Organización Mundial de Gastroenterología, indican en su última revisión a. Enteropatía ambiental (2017), que los prebióticos actúan sobre la flora La enteropatía ambiental constituye un conjunto de bacteriana intestinal al aumentar el número de bacterias alteraciones inespecíficas del intestino delgado, tanto anaerobias beneficiosas y disminuyendo la población de funcionales como morfológicas y que son reversibles microorganismos potencialmente patógenos. Por otra espontáneamente tras el cambio a un ambiente con parte, los probióticos afectan el ecosistema intestinal buenas condiciones de salubridad (29, 30, 31). Inicialmente, al interactuar con comensales o patógenos mediante estas anormalidades recibieron varias denominaciones, la generación de metabolitos. Estos funcionan como incluyendo enteropatía tropical, mala absorción moléculas antimicrobianas y sustancias que promueven subclínica de los países en desarrollo, enteropatía no la defensa del hospedero. De esta manera, los probióticos específica y yeyunopatía tropical (32). ayudan a proporcionar un ambiente intestinal mejorado, refuerzan la barrera intestinal, ayudan en la regulación Las manifestaciones son de intensidad variable -de leves de la inflamación y la respuesta inmune ante desafíos a graves- y afectan a niños de familias con bajo nivel antigénicos. Se cree que todos estos fenómenos inciden socioeconómico, que viven en condiciones precarias en una reducción y severidad de la diarrea, que es con elevada contaminación ambiental, ausencia de uno de los usos más ampliamente esperados de los saneamiento básico, ingestión alimentaria deficiente probióticos (37). y/o destete precoz. Incluye la aparición de diarrea a repetición o diarrea crónica (29). Conclusiones Se cree que la exposición crónica a patógenos fecales Este caso resume una serie de eventos clínicos y puede causar inflamación y cambios estructurales en el microbiológicos de un paciente de corta edad, proveniente intestino delgado, lo que lleva a cambios funcionales. de una familia con compromiso socio-económico, Este trastorno se caracteriza por permeabilidad intestinal prácticas higiénicas débiles y con interrupción prematura aumentada, deterioro de la función inmune del intestino, de la lactancia materna. retardo en el crecimiento y fallo en la respuesta a vacunas orales. La promoción del saneamiento básico como medio La consulta inicial de los pacientes con gastroenteritis para reducir la contaminación fecal-oral es necesaria debe ser motivo de evaluación exhaustiva, siendo la mejor para reducir el impacto de la enteropatía ambiental (33, 34). oportunidad para optimizar la intervención terapéutica, especialmente ante la presencia de diarrea sanguinolenta. Integrando la información anterior, es necesario profundizar en cada una de las aristas que reviste este El abordaje clínico y de laboratorio evidenció múltiples caso. De manera inicial, cabe mencionar varios estudios patógenos, gracias a la utilización de herramientas médicos que deben abordarse, incluyendo análisis diagnósticas tanto clásicas como de última generación. detallados para determinar la intolerancia a la lactosa En este contexto, es recomendable que los profesionales (pese a que los azúcares reductores fueron negativos), de laboratorio y de atención médica se cuestionen el tipo 108 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 de información que ofrecen las pruebas moleculares y Diseases Active Surveillance Network. Clinical Infectious cómo deben analizarse sus resultados. Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases En el desarrollo de la medicina “moderna”, las pruebas Society of America, 2012. 54(5), 385-390. moleculares brindan una plataforma ágil, rápida y 8. Weagant, S. y Feng, P. Bacteriological Analytical Manual: de alta sensibilidad para el diagnóstico de diferentes Yersinia enterocolitica. 1998. Recuperado de: enfermedades. Sin embargo, estas deben interpretarse https://www.fda.gov/food/foodscienceresearch/ en conjunto con los signos, síntomas y demás hallazgos laboratorymethods/ucm072633.htm. Consultado el 27 de clínicos. Al igual que con la vasta mayoría de los análisis octubre del 2017. de laboratorio, la sola emisión de un resultado no debe tomarse como una verdad absoluta, sin antes invitar al 9. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious razonamiento lógico e integrado de las variables que Diseases. Committee on the Control of Infectious Diseases. Red pueden interferir sobre el mismo. book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 2015. Elk Grove Village, IL. 796. La higiene de manos, el entorno socioeconómico y la adopción de medidas de sanitización de los productos 10. Sandora, T., Fung, M., Flaherty, K., Helsing, L., que consumen los niños, constituyen aspectos clave en Scanlon, P., Lee, G., et al. Epidemiology and risk factors este caso, reforzando la necesidad del abordaje integral for Clostridium difficile infection in children. The Pediatric y exhaustivo entre los diferentes actores implicados en la Infectious Disease Journal, 2011. 30(7), 580-584. atención de los pacientes. 11. American Academy of Pediatrics. Clostridium difficile Infection in Infants and Children. Committee on Infectious Diseases Pediatrics, Agradecimiento 2013. 131 (1), 196-200. Agradecemos profundamente la colaboración del Dr. 12. Esposito, S., Umbrello, G., Castellazzi, L., Principi, N. Kevin Leandro y del Dr. Marco Luis Herrera de la Treatment of Clostridium difficile infection in pediatric patients. División de Microbiología del Hospital Nacional de Expert Review of Gastroenterology and Hepatology, 2015. 9(6), Niños y las Dras. Helena Brenes y Eugenia Corrales por 747-755. la revisión extensiva de este artículo. 13. Sammons, J. Y Toltzis, P. Pitfalls in Diagnosis of Referencias pediatric Clostridium difficile Infection. Infectious Disease Clinics of North America, 2015. 29, 465-476. 1. World Health Organization. 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Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Tecnologías de secuenciación de nueva generación: Principios, aplicaciones y escenario en Costa Rica Next generation sequencing technologies: principles, applications, and scenery in Costa Rica Mariela Solano-Vargas I, José Molina-Mora II Resumen: Abstract: La secuenciación de nueva generación (NGS, por sus siglas New Generation Sequencing (NGS) involves a group of en inglés) corresponde a un grupo de tecnologías originadas technologies originated in the mid-2000s due to the need a mediados de la década del 2000 por la necesidad de to improve the processing capacity and cost reduction mejorar la capacidad de procesamiento y reducción of DNA sequencing, mainly after the publication of de costos de secuenciación del ADN, primordialmente the human genome. In the NGS, parallelization of the demandada luego de la publicación del primer borrador sequencing allows the laboratories to improve the run del genoma humano. En las NGS, la paralelización de la times drastically, at a much lower cost and with much secuenciación permitió mejorar los tiempos de corrida de more information and generation of new lines of work forma drástica, a mucho menor costo y con mucha más in diverse medical and biological contexts. However, the información y generación de nuevas líneas de trabajo development of this technology brings inherent (comes en diversidad de contextos médico-biológicos. Sin hand in hand with the) knowledge of bionformatics as a embargo, el desarrollo de esta tecnología trae inherente key element for data processing, both at the level of the el conocimiento de la bioinformática como elemento clave sequences and the information that is extracted from it. para el procesamiento de la información, tanto a nivel Therefore, a diversity of challenges and opportunities de las secuencias como de la información que se extrae. have arisen with the introduction of the NGS, which are Por tanto, diversidad de retos y oportunidades se han also part of the context of Costa Rica. planteado con la introducción de las NGS, mismos que no son ajenos a la realidad de Costa Rica. The aim of this work is to show the main concepts involved in the use of new generation sequencing technologies, El presente trabajo pretende mostrar los principales their applications and available platforms, as well as the conceptos involucrados en la utilización de tecnologías aspects related to bioinformatics and the great number de secuenciación de nueva generación, sus aplicaciones of opportunities and limitations associated with these y plataformas disponibles en el mercado, así como los technologies. In addition, aspects of the Costa Rican aspectos relacionados con la bioinformática y la gran scenario are detailed, which has the Illumina sequencing cantidad de oportunidades y limitaciones vinculadas platforms in various academic and healthcare centers, all con estas tecnologías. Además, se detallan aspectos del of them involved in research projects and patient testing escenario costarricense, el cual cuenta con la plataforma services for the population. Ilumina en diversos centros académicos y de salud, todos involucrados en proyectos o servicios a disponer para la Keywords: población. Palabras clave: DNA Sequencing - NGS - Bioinformatics Secuenciación de ADN, NGS, bioinformática Recibido el 21/09/2017, aceptado para su publicación el 23/10/2017 I. Centro de Investigación en Hemoglobinas y Trastornos Afines (CIHATA-UCR), Universidad de Costa Rica II. Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica Correspondencia: mariela.solano@ucr.ac.cr, jose.molinamora@ucr.ac.cr 111 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Introducción miles a millones de reacciones de secuenciación en paralelo y métodos para detección de la secuencia sin Con el descubrimiento de la estructura del ADN necesidad de electroforesis (6). (1), el desarrollo de las primeras tecnologías de secuenciación por fragmentación y Comparación y fundamento de tecnologías NGSterminación de cadena (2,3) y la reacción en cadena de la polimerasa (4), el estudio del ADN tuvo La secuenciación por el método de Sanger ha sido la un impulso que permitió descifrar genes completos y técnica más utilizada y ha sentado precedentes para la genomas. Sin embargo, la secuenciación por terminación evolución de otras tecnologías. El principio de Sanger se de cadena de Sanger y colaboradores se convirtió en la basa en la incorporación de nucleótidos de terminación técnica predominante por casi 30 años debido a que tenía con un extremo 3’ H+ marcado con un fluorocromo menos requerimientos de químicos y radioisótopos, específico según la base de terminación. En su forma aunado a que se logró la automatización de la técnica con automatizada, los segmentos resultantes de diferentes una electroforesis capilar con los equipos AB370 (1987) y tamaños son separados por medio de una electroforesis AB3730xl (1998) de Applied Biosystems (5). capilar y cada fragmento que sale del capilar es excitado. El fluorocromo añadido dará una señal que El impulso otorgado con el Proyecto del Genoma será integrada en un software para dar la identidad de la Humano y su primera versión (2004), en el que se usó base y así determinar la secuencia de ADN. Este método la secuenciación de Sanger con miles de equipos en de secuenciación ha tenido muchos usos y actualmente diversos laboratorios, planteó la necesidad de mejorar sigue siendo parte de la confirmación de variantes que las capacidades, costos y rendimiento de secuenciación resultan de los análisis de NGS, sin embargo, su limitante por automatización y paralelización de procesos (5,6). radica en la máxima paralelización de 96 o 384 capilares Con diversos programas de apoyo que promovían la independientes (10). reducción de los costos de secuenciación, se introduce Tal como se mencionó anteriormente, desde el año en el año 2005 la primera tecnología de secuenciación de 2005 varias compañías incursionaron en el desarrollo y nueva generación (NGS, Next Generation Sequencing) comercialización de las tecnologías de secuenciación de por pirosecuenciación con el 454 (Life Sciences). Un nueva generación, todas basadas en la paralelización y la año después, se lanza la plataforma Solexa (Illumina) y secuenciación masiva. En la Tabla 1 se presenta el detalle en 2007 sale al mercado la secuenciación por ligación/ de las principales compañías que distribuyen equipos detección de oligonucleótidos (SOLiD) de Applied en el mercado, sus principios, tamaños de lecturas y Biosystems. En 2010 Ion Torrent lanzó el PGM (Personal aplicaciones. De acuerdo a la comparación, existe una Genome Machine) y en el mismo año Pacific Biosciences gran versatilidad y variedad para la implementación de (PacBio) lanza PacBio-RS, un instrumento que hace la las tecnologías NGS en los diferentes ámbitos de las secuenciación basada en la detección de la síntesis de ciencias médico-biológicas. ADN por una sola ADN polimerasa (7). Tecnologías más recientes, incluidas aquellas que buscan la eliminación En caso particular de la secuenciación por síntesis del paso de amplificación del material genético, con de Illumina (Figura 2 para detalles), la tecnología alguna frecuencia han sido llamadas tecnologías de NGS existente en Costa Rica, se utilizan adaptadores secuenciación de tercera generación, sin embargo, al específicos que se unen a una celda de flujo donde se igual que muchos autores, en este trabajo no se hará una llevará a cabo la secuenciación, además se ensamblan diferenciación particular. índices (index) que funcionan como un código de barras para cada una de las muestras a analizar y brindan una Pese a la diversidad de opciones, incluyendo otras región conocida que permite el inicio de la secuenciación. tecnologías NGS que se encuentran disponibles (6,8,9), Al darse la amplificación en puente, se forman grupos los secuenciadores por síntesis de Illumina han sido de fragmentos amplificados para una posterior la tecnología predominante en los últimos 10 años, secuenciación por síntesis, similar al principio de Sanger probablemente por su versatilidad en cuanto a las (7,8) con los desoxinucleótidos, con la diferencia que no se aplicaciones . Todas las tecnologías NGS tienen produce una reacción de terminación, sino que es una capacidades de análisis específicas y diferentes (tamaño reacción reversible en donde los ddTPS se bloquean, se de secuencias, reacciones en paralelo, entre otras) pero da la lectura y posteriormente se desbloquean para que comparten características esenciales en cuanto a que siga la síntesis (11, 12, 13). poseen sistemas de librerías con fragmentos de ADN, 112 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Tabla 1. Comparación de tecnologías de secuenciación del ADN Tecnología Principio Tamaño lecturas Aplicaciones Life Sciences- Roche Amplificación por PCR en Secuenciación de genomas bacterianos y virales, Pirosecuenciador emulsión. 400-500pb búsqueda de SNP y 454 Pirosecuenciación (13, 14, 15) (un solo sentido) detección de mutaciones (2005) somáticas en regiones específicas (14, 15). Secuenciación de genomas complejos Amplificación en puente sobre Depende del (murinos, plantas, Illumina una celda de flujo equipo utilizado. humanos). Secuenciación de transcritos de ARN, (2006) Secuenciación con ddNTPs de 125 -300 pb captura de híbridos de terminación reversible (11, 12, 13) (doble sentido) secuencias específicas, muestras forenses, entre otras. Secuenciación de genomas complejos Secuenciación redundante de 25-50 pb ABI SOLiD (Applied (murinos, plantas, Biosystems, 2007) codificación con dos bases. (11, (doble sentido) humanos). Secuenciación 13, 16) 75pb (sentido único) de transcritos de ARN, captura de híbridos de secuencias específicas. Amplificación de PCR en Secuenciación de emulsión sobre una micro productos de PCR Ion Torrent placa. 200-400 pb múltiple en el campo de Señal de secuenciación (sentido único) microbiología, detección (2010) detectada por liberación de de mutaciones somáticas y protones según la cantidad de validación de mutaciones nucleótidos incorporados. puntuales. Secuenciación a partir de una sola molécula de ADN Transcriptomas de cáncer, fragmentada y unida a cadena muestras forenses, HeliScope de Poli A, la cual hibrida con Aproximadamente secuenciación de ADN (2010) oligos unidos a cadena de poli 25-55pb a partir de biopsia T a su vez ligados a una celda líquida, identificación de de flujo. (10, 11, 18) mutaciones puntuales. - Secuenciación a partir de una sola molécula en tiempo real. (SMRT) (11, 19) Secuenciación de Pacific Biosciences genomas complejos (2010) La polimerasa se fija con la 800- 1000pb (murinos, plantas, hebra de ADN en un soporte humanos), detección de de detección que permite el metilaciones. estudio de nucleótido por nucleótido. 113 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Figura 1. Principio de la secuenciación por síntesis de Illumina. Modificado de Red de apoyo a la Investigación, 2015 (20) Aplicaciones de las NGS de nucleótido simple), variaciones estructurales, (8) De forma paralela a los cambios particulares y evolución variaciones de número de copias, entre otras . de las NGS con su introducción desde hace un poco 3.- Para analizar el transcriptoma y realizar más de una década, el conocimiento de los sistemas cuantificaciones de expresión diferencial, se puede biológicos ha permitido establecer aplicaciones para sintetizar el ADN complementario a partir de ARNm contextos específicos y se desarrollan nuevos métodos y luego secuenciar. Estas modificaciones permitieron continuamente. Existen varias clasificaciones para mejorar la capacidad de análisis que daban los aplicaciones NGS, pero de acuerdo con el propósito microarreglos, pues estos últimos requerían conocer el experimental se puede considerar: gen, lo cual no es necesario con NGS (6). 1.- Secuenciación de novo para construir el genoma 4.- Para el estudio de la regulación de la expresión de organismos desconocidos o con mucha variación por relaciones proteína-ADN y marcas epigenéticas: respecto a uno de referencia (21). se han establecido modificaciones que incluyen la 2.- Para evaluar la variación genética de un organismo inmunoprecipitación de cromatina seguida por la con un genoma de referencia existente, se puede secuenciación en una tecnología llamada ChIP- secuenciar y comparar, ya sea el ADN (genoma seq (Illumina), la cual tiene mejoras respecto a los completo, exoma completo o secuenciación dirigida), microarreglos que inicialmente fueron usados para secuenciación de ARN y secuenciación de epigenoma. ello (6). Además, al comparar los resultados de la secuenciación 5.- Estudio de la ecología microbiana para determinar con los genomas de referencia, se puede estudiar genes y funciones en ambientes polimicrobianos con el la variación genética como SNPs (Polimorfismos uso de la metagenómica. La necesidad de cultivar las 114 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 bacterias presentes en una muestra ha sido sustituida por SOLiD suelen ser los más populares, aunque inicialmente la capacidad de aislar y caracterizar el material genético 454 fue el más usado para estudios genómicos, incluyendo de cada uno de los microorganismos encontrados en un el descubrimiento del primer millón de pb de un genoma ambiente (9). Inicialmente, el término “metagenómica” Neandertal y los estudios iniciales por metagenómica se utilizó solo para el análisis funcional y secuencial (24). Sin embargo, aún se mantiene el debate sobre los de los genomas microbianos en una muestra ambiental, efectos de la longitud las secuencias y su impacto en la pero también se aplica ampliamente a los estudios que reconstrucción de transcriptomas (21). realizan la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de ciertos genes de interés tales como el gen 16S rRNA, Bioinformática que funciona como huella digital de fácil manejo para obtener un perfil de distribución de la comunidad de La introducción de las tecnologías y aplicaciones de NGS microorganismos (22). han representado un nuevo paradigma en el estudio de sistemas biológicos, tanto en cantidad de datos generados 6.- Adaptaciones más recientes han incluido resultados así como la velocidad sin precedentes, lo cual describe de estudios de NGS, como por ejemplo los ARN no su característica de alto rendimiento. Sin embargo, la codificantes (ncARN), siendo posiblemente uno de los estrategia de fragmentación del ADN y generación de descubrimientos biológicos más significativos de la lecturas cortas planteó la necesidad de gestionar miles última década (13). La gran mayoría de los transcritos de datos y realizar una reconstrucción de la “hilera comprende diversas clases de ARN no codificantes original”, a diferencia de la secuenciación Sanger (21). que pueden desempeñar papeles clave y/o ser afectados El procesamiento de dichos datos es dependiente de por muchos procesos celulares (edición de ARN), con algoritmos de alta complejidad computacional y requiere implicaciones en el estudio de sistemas biológicos, de estrategias para realizar los análisis posteriores a la pero que es desconocido en su mayoría. secuenciación (25). De esta manera, las NGS ofrecen una oportunidad sin La bioinformática como área de conocimiento se precedentes para el estudio de sistemas biológicos en constituye como un elemento inherente a las NGS, la cual múltiples niveles y variedad de forma y contextos. pone a disposición algoritmos, protocolos de análisis y Muchos estudios han establecido comparaciones de las minería de datos, modelos matemático-computacionales tecnologías con resultados variables, incluyendo el caso y bioestadística para el procesamiento y extracción de de una publicación en 2009 que comparó las tecnologías la información de las secuencias. Sin embargo, pese a 454, Illumina y SOLiD con 3730xL Sanger para los que existen diferentes protocolos ya establecidos para el mismos 260 kb de cuatro individuos, encontrando análisis de NGS que son muy efectivos en condiciones diferencias por tecnología que correlacionan entre regulares y en sus dominios problemáticos (26), no muestras y con una alta capacidad de las NGS para detectar son eficientes y suficientes para variantes en el diseño variaciones (23). Quail y colaboradores compararon las experimental, características propias de los genomas, secuencias generadas por tres tecnologías de respuesta transcriptomas o metagenomas, así como en los kits rápida, PGM-Ion Torrent, MiSeq-Illumina y RS-Pacific y equipos usados (25). Los algoritmos seleccionados Biosciences, para 4 genomas de microorganismos; del dependen de la longitud de las secuencias, abundancia estudio obtuvieron resultados similares para la cobertura de nucleótidos y de regiones repetitivas, presencia de de los genomas ricos en GC, neutros y moderadamente elementos genómicos de origen foráneo, reordenamiento ricos en AT, pero se observó un profundo sesgo en el genómico, entre otros y, dada su variedad y poca genoma extremadamente rico en AT de Plasmodium predictibilidad, no pueden ser abordados con un único falciparum en el PGM, resultando en ninguna cobertura protocolo de trabajo a priori (27). Por ello es que el abordaje para aproximadamente el 30% del genoma. Además, caso-específico de análisis NGS evita la aparición de se analizó la capacidad de registrar variantes de cada errores sistémicos de procesamiento (23,28). plataforma y se encontró que Ion Torrent tenía una capacidad ligeramente mayor en comparación con los Incluso, muchos de los análisis son dependientes de datos de MiSeq, pero a expensas de una mayor tasa de esquemas de anotación múltiple, accesos a bases de datos, falsos positivos. En general, los tres secuenciadores de intercambio de datos y la visualización entre diferentes respuesta rápida evaluados fueron capaces de generar plataformas, siendo todas tareas que son costosas secuencias utilizables, pero existen diferencias clave computacionalmente. Una gran variedad de herramientas entre la calidad de los datos y las aplicaciones que están disponibles para crear entornos integrados para el eventualmente quisieran implementarse (8). análisis, la gestión, el almacenamiento y extracción de información de aplicaciones de NGS (29,30). Para estudios de transcriptoma y epigenética, el uso de secuencias cortas es funcional, por lo que Illumina y Con este escenario, debido a estas diferencias y las grandes cantidades de datos producidos por NGS, se 115 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 presenta como un reto el análisis de datos e interpretación Centro adquirió un secuenciador con el apoyo económico de resultados y es ahí donde destacan la computación de Rectoría en el 2016 como parte del presupuesto avanzada de alto rendimiento y el apoyo intensivo de destinado al desarrollo científico del país al servicio de la la bioinformática como elementos esenciales para la salud pública nacional. El CIHATA está creando alianzas aplicación exitosa de las tecnologías NGS (31). de investigación que permiten hacer una amalgama entre diferentes áreas de la Universidad y el sector clínico, Escenario de las NGS en Costa Rica con el fin de aumentar la producción científica en aras de mejoras diagnósticas que apoyen el abordaje clínico y Según el informe de la situación actual de ciencia y terapéutico de los pacientes costarricenses. Actualmente tecnología (32), aproximadamente el 96% de la investigación se trabaja en líneas de investigación clínica y aplicación científica proviene de las instituciones públicas, y muestra en el análisis de variantes genéticas del gen BRCA de ello es que estas tratan de mantenerse a la vanguardia 1 y BRCA 2 en pacientes con cáncer de mamá triple de las tecnologías que permitan desarrollar sus trabajos negativo, así como la secuenciación de genes asociados a científicos. proteínas sarcoméricas relacionadas con miocardiopatía Uno de los primeros inversores en los secuenciadores hipertrófica y muerte súbita (37). de nueva generación fue la Universidad de Costa Rica, siendo adquirido por el Centro de Investigación Retos y oportunidades en Biología Celular y Molecular (CIBCM) en el año El advenimiento de las tecnologías NGS ha permitido 2015, un secuenciador MiSeq de la marca Illumina. el estudio de sistemas biológicos a un nivel nunca Los trabajos que se han iniciado y desarrollado antes visto, con costos relativamente bajos y con alta incluyen estudios evolutivos, elaboración de filogenias, capacidad operativa. Sin embargo, la batalla en el asociación de variantes genéticas con enfermedades, mercado de secuenciación por NGS se ha enfocado genética comparativa y patrones de expresión genética en tener tiempos de respuesta más rápidos, siendo la en contextos ambientales y de salud. Muchos de estos preparación de librerías uno de los puntos críticos, dado se han realizado en colaboraciones con otras entidades que involucra la fragmentación del ADN y la unión a como el Centro de Investigaciones en Estructuras secuencias del adaptador (38). La preparación de librerías Microscópicas (CIEMic) y el Colaboratorio Nacional de es un proceso que tarda varias horas, por lo que las Computación Avanzada (CNCA) del Centro Nacional de tecnologías originadas a partir del 2010, incluyendo Alta Tecnología (CENAT). los nuevos equipos de Illumina, el PGM (Personal Genome Machine) y el PacBio-RS, han tenido avances Con el fin de aumentar el apoyo en el análisis de datos, significativos en dicho aspecto, así como los protocolos la Maestría Académica en Bioinformática y Biología de subsecuentes, que aún siguen siendo objeto de mejora (7,38). Sistemas de la Universidad de Costa Rica, en conjunto Se debe tomar en cuenta las capacidades de las diferentes con diversas unidades académicas, han formado la opciones disponibles, y cuales se adaptan al diseño Red de Bioinformática y Bioestadística Aplicada a la experimental y estudio a realizar ya que las diferencias Investigación y la Enseñanza, la cual pretende fomentar de las tecnologías, la naturaleza de la muestra y su pre- la cooperación entre grupos de investigación, brindar procesamiento, variaciones sistemáticas y aleatorias, capacitaciones y propiciar espacios de discusión entre otros, son determinantes para emitir conclusiones científica(33, 34, 35). referentes a un estudio basado en NGS (8,23). Un segundo secuenciador MiSeq ha sido adquirido por Por otra parte y como se ha mencionado antes, las el Servicio Nacional de Prevención de Salud Animal tecnologías NGS requieren de algoritmos de alta (SENASA) gracias a la Comisión Nacional de Prevención complejidad para reorganizar y extraer la información de Riesgos y Atención de Emergencias (CNE). SENASA confiable en el contexto del diseño experimental, pero utiliza esta herramienta para mejorar el diagnóstico en tienen la limitación de que no son universalmente enfermedades de animales que pueden comprometer aplicables a todos los conjuntos de datos y requieren de la salud pública y el desarrollo económico en algunos implementaciones específicas. En el análisis de datos de sectores del país, con esto, se contribuye en la toma de tecnologías NGS se mantiene como reto la uniformidad decisiones políticas y medidas sanitarias adecuadas y en los protocolos y el desarrollo de flujos de trabajo que oportunas (36). tienden a la generalidad. De esto, se resalta la necesidad de ofrecer entrenamiento para el desarrollo de habilidades El tercer analizador genético de NGS en el país, pero el en el análisis de datos de NGS que va más allá de la (27) primero dentro del ambiente hospitalario, está ubicado en aplicación de protocolos bien definidos . La potencia el Centro de Investigación en Hematología y Trastornos informática y el desarrollo de algoritmos necesarios Afines (CIHATA) de la Universidad de Costa Rica. El para manejar eficientemente los enormes conjuntos de 116 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 datos no están siguiendo con la velocidad de producción sin embargo es un reto considerar las aristas que estas de estos, haciendo que se produzca una brecha entre tecnologías encierran, especialmente la capacitación la cantidad de datos que se generan y la capacidad de bioinformática, que como se mencionó anteriormente análisis, en un concepto denominado la maldición de la debe fortalecerse de una manera agresiva y vertiginosa dimensionalidad (30). con el fin de que los análisis obtenidos en los equipos sean Aun así, el entrenamiento y capacitación del recurso de provecho para cada uno de los procesos investigativos. humano en bioinformática no son suficientes, dada En abril de 2014, se promulgó la Ley 9234 (Ley Reguladora la falta de servicios especializados para establecer de Investigación Biomédica). El advenimiento de las protocolos y marcos de programación, que permitan a tecnologías de NGS y sus aplicaciones con humanos, los analistas acceder y manipular los conjuntos de datos son ahora temas que deben ser abordados por imperativo complejos de secuenciación masiva en un programa legal, con precaución y de manera integral; por tanto y de forma uniforme. Esto ha sido un obstáculo para los comités éticos científicos deben darse a la tarea de el rápido desarrollo de las nuevas herramientas y entender y capacitarse en estos temas para no entorpecer métodos (26). Algunas soluciones parciales se logran con la investigación y a la vez proteger los derechos humanos aplicaciones NGS específicas, diseños experimentales de los participantes de protocolos de investigación. clásicos y con características de secuencias de baja complejidad relativa, donde plataformas y recursos Conclusiones semiautomáticos están disponibles en interfaz gráfica y para usuarios finales que no trabajan en detalle con La ventaja primaria ofrecida por las tecnologías NGS código de programación (26,28,39). Sin embargo, para una es la producción de grandes volúmenes de datos de edición exhaustiva de las condiciones en las que se secuencias y con una alta flexibilidad, permitiendo un aplican los algoritmos de NGS se requiere de código abordaje de una gama cada vez más amplia y compleja de de programación en paquetes que tradicionalmente problemas médico-biológicos. Para ello, es impensable el se han diseñado en R y Python (40,41) y que en general desarrollo de las tecnologías NGS sin un componente es recomendando para el diseño de protocolos suficientemente fuerte en análisis de datos y que ha sido especializados (30). brindada por la bioinformática. Finalmente, y al igual que se establecen las buenas Sin embargo, pese a que existen protocolos establecidos prácticas de laboratorio en el procesamiento de para un análisis básico de datos obtenidos por NGS, muestras para NGS de acuerdo a criterios de calidad, existen carencias en recurso humano y de análisis para los protocolos de análisis de datos pueden enmarcarse poder implementar protocolos de forma rápida y efectiva. en un sistema de gestión de calidad que soporta cada Esto representa un obstáculo para muchos laboratorios paso o procedimiento, denominado LIMS o Sistema o centros de investigación en su avance en el análisis de Gestión de la Información de Laboratorio. Dicho de valiosos conjuntos de datos, debido a la falta de sistema ha sido implementado en plataformas de competencias en el campo de análisis de datos. Además, diseño de protocolos de análisis de datos de NGS (42,43) dependiendo de la complejidad de datos, normalmente y responde de forma adecuada y sistemática al proceso se requiere de la evaluación de los algoritmos que de generación paralela de gran volumen de datos, mejor se ajustan al diseño experimental y condiciones, gestión de datos, almacenamiento y, más importante, lo cual resalta la necesidad del desarrollo de protocolos análisis e interpretación, lo cual asegura niveles altos controlados y adaptados caso-específicos. Este de fiabilidad, reproducibilidad y trazabilidad, así como escenario establece una brecha entre la alta capacidad de minimiza riesgo de errores y aumenta la seguridad de adquisición de datos y equipos NGS o sus servicios pero la información (44). Además, los sistemas LIMS deberían con una capacidad menor de análisis, lo cual plantea una incluir las recomendaciones y regulaciones que se contradicción y que debe ser atendida de forma global. plantean como debate ético respecto a la información Costa Rica tiene el reto de adentrarse no sólo en la obtenida por las NGS, respecto al almacenamiento de la adquisición y funcionamiento de los equipos de NGS, información, el derecho de las personas sobre su genoma, sino también en el procesamiento bioinformático de acceso parcial o total a la información de genoma, los datos, aspectos bioéticos y aplicaciones respecto a discriminación genómica y quienes en general tendrían consejería genética, desarrollo de fármacos, políticas acceso a esa información (6). públicas y optimización de los recursos en aras del Los equipos de secuenciación de nueva generación en desarrollo científico y tecnológico del país. nuestro país representan un avance científico importante, 117 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Referencias 17. Rehm HL, Bale SJ, Bayrak-toydemir P, Jonathan S, Brown KK, Deignan JL, et al. ACMG clinical laboratory standards for 1. Watson JD, Crick FHC. Molecular Structure of Nucleic next-generation sequencing. Genet Med. 2013;15(9):733–47. Acids: A Structure for Deoxyribose Nucleic Acid. Nature. abril de 1953;171(4356):737–8. 18. Hodkinson BP, Grice EA. Next-Generation Sequencing: A Review of Technologies and Tools for Wound Microbiome 2. Sanger F, Nicklen S, Coulson AR. DNA sequencing Research. Adv wound care [Internet]. 2015;4(1):50–8. with chain-terminating inhibitors. Proc Natl Acad Sci. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender. 1977;74(12):5463–7. fcgi?artid=4281878&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 3. Maxam AM, Gilbert W. A new method for sequencing DNA. 19. Anderson MW, Schrijver I. 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Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Esclerosis lateral amiotrófica: presente y retos inmediatos Amyotrophic lateral sclerosis: present and immediate challenges Franz Chaves-Sell I Resumen: Abstract: La esclerosis lateral amiotrófica (ELA), es un trastorno multifactorial degenerativo y mortal de las neuronas Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a lethal degenerative motoras. En los últimos años han surgido temas de multifactorial disorder of motoneurons. Important issues especial relevancia debido a investigaciones sobre el papel have come out into discussion in the last few years del gen de la SOD1 y de estudios de otras vías genéticas prompted by investigations of the SOD1 gene and from relacionadas a TARDBP o TDP-43, entre otras. Sólo una studies of the TARDBP and TDP-43, and other genetic droga ha sido aprobada por la Administración de Drogas pathways. Only one drug, riluzole, is approved by the y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés), el riluzole, sin Food and Drug Administration for ALS, however several embargo varias otras terapias están siendo investigadas therapies are in clinical trials, including mesenchymal en estudios clínicos, incluyendo el uso de células madre stem cells. The challenges to develop new therapies in mesenquimales. Los retos para desarrollar otras terapias en ALS emphasize the importance of new research directions la ELA hacen énfasis en la búsqueda de nuevas direcciones such as sequencing large DNA sets of familial and sporadic con secuenciar el ADN de una cantidad considerable de ALS and a better understanding of environmental factors pacientes con formas esporádicas y familiares, así como associated to the disease. una mejor comprensión de los factores ambientales que Keywords: Motor neuron disease, neurological disease, pueden estar asociados. superoxide dismutase Palabras clave: Enfermedad de neurona motora, enfermedad neurológica, superóxido dismutasa Recibido el 15/11/2017, aceptado para su publicación el 21/11/2017 I. Médico especialista en Neurología y miembro de la Academia Nacional de Medicina. Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica Correspondencia: casa.aguamiel@gmail.com 120 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Introducción Epidemiología y genética Jean Martin Charcot, en Francia, describe la Estudios de población en Europa refieren un promedio de (3).esclerosis lateral amiotrófica (ELA) en 1874. La 3 casos por 100.000 habitantes por año misma corresponde a un conjunto de entidades que afectan las neuronas motoras que se extienden Los hombres parecieran tener una incidencia ligeramente desde la corteza cerebral, por la médula espinal, hasta los superior en los casos esporádicos y en la población músculos del tronco y extremidades, encargadas de los general el riesgo mayor se presenta entre los 55 y 65 años movimientos voluntarios. de edad para los casos esporádicos y unos diez años antes para los familiares. En estos últimos existe un patrón Alrededor del 90% de los casos se consideran esporádicos de herencia mendeliano, con al menos 13 genes y locus ya que no están asociados a historia familiar ni otros identificados en los últimos años (4,5). factores de riesgo evidentes, mientras que el restante 10% corresponde a casos familiares ya que al menos uno de Las mutaciones de la enzima superóxido dismutasa que los progenitores es portador de al menos uno de más de une el ion de cobre y zinc (SOD1), la proteína para TAR una docena de genes involucrados en la enfermedad (1,2). AND (TARDBP o TDP-43), y otros inducen cambios en la transcripción, translación, regulación y expresión de Diagnóstico los genes, produciendo modificaciones de sus funciones específicas (6). El diagnóstico es fundamentalmente clínico y puede tener un nivel de precisión de alrededor del 95%. Las mutaciones de SOD1 representan el 20% de los casos Dentro de los estudios de gabinete podemos apoyarnos familiares y 5% de los casos esporádicos mientras que con la electromiografía que puede mostrar patrones de las mutaciones de TARDBP se dan en 5–10% de los casos denervación neuronal característicos de la enfermedad. familiares. El paciente desde el punto de vista clínico tendrá combinación de signos y síntomas producto de Fisiopatología compromiso de neurona motora superior e inferior, por A pesar de conocer elementos genéticos como los lo que podría presentar pérdida de peso inexplicable, anteriormente descritos, los cuales abarcan mutaciones atrofia muscular inicialmente más marcada en músculos de SOD1, toxicidad celular mediada por glutamato, interóseos de las manos, disfonía, disfagia, fatiga crónica, regulación del calcio y alteraciones mitocondriales, hiperreflexia en las cuatro extremidades y fasciculaciones los principales mecanismos fisiopatológicos de la principalmente en el tronco y la lengua. enfermedad siguen siendo desconocidos. Es evidente Precisamente al no existir una prueba definitiva en que todos estos componentes nos hablan de mecanismos el diagnóstico es muy importante tener en cuenta los multifactoriales que se desarrollan a lo largo de la vida. diferentes diagnósticos diferenciales como: También deben existir factores de riesgo ambiental como Neuropatía motora multifocal (Tendrá anticuerpos del infecciones y químicos como el tabaco (7). gangliósido GM1) No hay duda que la toxicidad inducida por glutamato, el Poliomielitis principal neurotransmisor exitatorio del sistema nervioso, es por ahora el elemento más fuerte implicado en la causa Atrofia espinal primaria de la enfermedad. Este se une a receptores de N-methyl- Neuropatía crónica inflamatoria desmielinizante D-aspartato (NMDA) y α-amino-3-hydroxy-5-methyl- Neuropatía motora hereditaria piramidal 4-isoxazoleproprionico acido (AMPA) en la membrana post sináptica activando la entrada a la célula de calcio lo Síndromes para-neoplásicos cual eventualmente producirá radicales libres que pueden Mononeuritis múltiple lesionar a la célula. Sin embargo el mecanismo preciso Miastenia gravis por el cual el glutamato produce toxicidad o apoptosis en Síndrome de Lambert-Eaton las neuronas sigue sin estar totalmente esclarecido (8,9). Tabes dorsal Tratamiento Esclerosis múltiple Diversos estudios clínicos se han efectuado a lo largo Polimiositis de los años con diferentes drogas, con resultados en Tirotoxicosis prácticamente la totalidad de ellos, muy frustrantes. En 121 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 el momento actual solo una droga ha sido aprobada por 5. A Beleza-Meireles, A Al-Chalabi. Genetic studies la FDA y esta es el riluzole, un antagonista de glutamato of amyotrophic lateral sclerosis: controversies and que demostró en dos estudios clínicos, prolongar la vida perspectives. Amyotroph Lateral Scler. 2009; 10, pp. 1-14 entre tres y seis meses comparado con pacientes que no lo recibieron. 6. MJ Greenway, PM Andersen, C Russ, et al. ANG mutations segregate with familial and ‘sporadic’ Otras drogas con mecanismos de acción antagonizando amyotrophic lateral sclerosis. Nat Genet. 2006; 38, pp. glutamato como la gabapentina, lamotrigina y 411-413 dextrometorfano no mostraron efectividad. En los últimos años se está investigando sobre todo con células 7. V Gallo, HB Bueno-De-Mesquita, R Vermeulen, et madre mesenquimales y factores neurotróficos (10). al. Smoking and risk for amyotrophic lateral sclerosis: analysis of the EPIC cohort. Ann Neurol. 2009; 65, pp. Por lo demás debemos tener presente todo el tratamiento 378-385 de sostén del paciente ya que el mismo requerirá eventualmente de apoyo psicoterapéutico, asistencia con 8. A Eisen, S Kim, B Pant. Amyotrophic lateral sclerosis la alimentación, soporte ventilatorio y preparación para (ALS): a phylogenetic disease of the corticomotoneuron? la muerte (11, 12, 13). Muscle Nerve. 1992; 15, pp. 219-224 9. SE Browne, L Yang, JP DiMauro, SW Fuller, SC Licata, Conclusiones MF Beal. Bioenergetic abnormalities in discrete cerebral motor pathways presage spinal cord pathology in the La ELA sigue siendo aún una enfermedad mortal y G93A SOD1 mouse model of ALS. Neurobiol Dis. 2006; no bien explicada a pesar del progreso que se ha dado 22, pp. 599-610 en el entendimiento de los mecanismos genéticos y fisiopatológicos asociados. 10. SC Bourke, M Tomlinson, TL Williams, RE Bullock, PJ Shaw, GJ Gibson. Effects of non-invasive ventilation on Desde el punto de vista de la farmacoterapia todo parece survival and quality of life in patients with amyotrophic orientado al estudio y desarrollo de drogas neurotróficas, lateral sclerosis: a randomized controlled trial. Lancet células madre mesenquimales, neuromodulación y Neurol. 2006; 5, pp. 140-147 terapia genética. 11. SC Bourke, GJ Gibson. Non-invasive ventilation in Referencias ALS: current practice and future role. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2004; 5, pp. 67-71 1. Matthew C Kiernan, Steve Vucic, Benjamin C Cheah, Martin R Turner, Andrew Eisen, Orla Hardiman, James R 12. PM Andersen, GD Borasio, R Dengler, et al. EFNS Burrell, Margaret C Zoing. Amyotrophic Lateral sclerosis. task force on management of amyotrophic lateral sclerosis: Lancet. 2011; 377: 942–55. Published Online February 7 guidelines for diagnosing and clinical care of patients and relatives. Eur J Neurol. 2005; 12, pp. 921-938 2. Rowland LP, Schneider NA. Amiotrophic Lateral Sclerosis. N Engl J Med. 2001; Vol. 344, No. 22, May 31 13. AS Shaw, MA Ampong, A Rio, et al. Survival of patients with ALS following institution of enteral feeding 3. G Logroscino, BJ Traynor, O Hardiman, et al. Incidence is related to pre-procedure oximetry: a retrospective of amyotrophic lateral sclerosis in Europe. J Neurol review of 98 patients in a single centre. Amyotroph Lateral Neurosurg Psychiatry, 2009; 81, pp. 385-390 Scler. 2006; 7, pp. 16-21 4. H Maruyama, H Morino, H Ito, et al. Mutations of optineurin in amyotrophic lateral sclerosis. Nature, 2010; 465, pp. 223-226 122 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Cartas al Editor Esclerosis lateral amiotrófica: A propósito de un caso presentado en el Servicio de Neurología del Hospital San Juan de Dios. Luis F. Rojas-Solano Invitado por los neurólogos del Hospital San Juan física disminuye paulatinamente, sobreviniendo la de Dios a la sesión del servicio que llevan a cabo muerte en unos dos o tres años. mensualmente, tuve la oportunidad de escuchar la presentación de un caso de la condición conocida ¿Por qué se le conoce como enfermedad de Lou como Esclerosis Lateral Amiotrófica. Se me ocurrió Gehrig? entonces, escribir un pequeño comentario acerca del paciente que dio lugar a su nombre eponímico: enfermedad ¿Quién fue Lou Gehrig? Henry Louis Gehrig (Lou), no de Lou Gehrig. sólo fue uno de los mejores beisbolistas de la historia del béisbol norteamericano, sino quizás el más querido por los aficionados, sin importar el equipo de sus simpatías, ¿Con muy pocas palabras, qué es la esclerosis por su humildad y su don de gentes. Un atleta dotado lateral amiotrófica? de unas condiciones extraordinarias, que después de El término “esclerosis” deriva de la voz griega sklerós, terminar sus estudios en la Universidad de Columbia que significa “duro”. Se utiliza en medicina para hacer (de la cual era jugador de football americano), firmó un referencia a un endurecimiento o induración morbosa contrato para jugar béisbol con los Yankees de Nueva de los tejidos, especialmente del tejido intersticial de un York en 1923. Tenía entonces, 20 años de edad. órgano, consecutiva a una inflamación. Por otra parte, El béisbol profesional norteamericano de más alto la palabra amiotrófica, tomada también del griego, está “nivel” se juega en dos ligas: la Nacional, fundada en formada por el prefijo a, que significa “sin o no”, myós = 1876 y la Americana, establecida en 1900. Estas son músculo y trophé = nutrición. las corrientemente llamadas Grandes Ligas. Hecha esta En medicina humana se le considera como una induración, aclaración, sigamos con nuestra historia. Los Yankees en este caso de los cordones laterales de la médula habían entrado a formar parte de la Liga Americana espinal, que puede ser primaria o secundaria a una lesión en 1903 con el nombre de The Highlanders (Los del encéfalo y que perturba el funcionamiento de los Montañeses), cuyo “debut” se llevó a cabo el 1 de mayo músculos. Esto conduce a atrofia y contractura de los de ese año, cuando entraron por primera vez a un terreno miembros superiores o paresia y rigidez de los inferiores, de juego: el de un pequeño parque que se había erigido en aumento de los reflejos tendinosos y, finalmente, paresia la intersección de la calle 166 con la avenida Broadway, bulbar. El paciente se da perfecta cuenta de que su fuerza para enfrentarse al equipo de Washington. Ante una 123 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 concurrencia de 15.000 personas run”, el primero que se conectaba en que llenaban las graderías de el nuevo parque y, desde luego, por madera del Hilltop Park, los Babe Ruth. Highlanders ganaron 6 carreras a 2. Ese fue el primer juego que Bueno, pues a ese ya temido equipo, un equipo de la Liga Americana en ese memorable año (1923), realizaba en Nueva York. La arribó un joven prospecto llamado fecha es para no olvidarla: había Lou Gehrig. En ésa, su primera nacido la más poderosa y exitosa temporada, sólo participó en trece dinastía en la historia del béisbol juegos, en los cuales obtuvo un profesional de los Estados Unidos. astronómico porcentaje de bateo de .423. A pesar de sus innegables Los Highlanders tuvieron una vida condiciones, los dirigentes pensaban efímera, pues una década después que aun no estaba listo para jugar el nombre del equipo fue cambiado en la “gran carpa” y esto fue lo que y en 1913 pasaron a llamarse New motivó su envío a un equipo de ligas York Yankees, simplemente Los menores. El mundo del béisbol sabía Yanquis, los fabulosos “Mulos de sin embargo, que pronto regresaría Manhattan”. El cambio de nombre para quedarse. no significó de momento nada trascendental pero pocos años Lou Gehrig y sus 2130 partidos más tarde ocurrió el cambio que consecutivos definió el rumbo del equipo para siempre: me refiero a la adquisición Placa en homenaje a Low Gehrig que Para la temporada de 1925, el de Babe Ruth, el jugador que descansa en la pared del jardín central “novato” ya estaba listo de modo a la postre se convertiría en el del Yankee Stadium. Ahí permanecerá que su ascenso no se hizo esperar. más famoso de la historia del mientras se juegue béisbol en ese campo Su llegada al equipo mayor marcó un béisbol. En 1920, George Herman en el cual Lou demostró su grandeza “hito” en la historia del club del cual Ruth (Babe), fue comprado por como jugador y como persona. eventualmente, llegó a ser su capitán. los Yankees a los Medias Rojas Gehrig, que no era en ese momento de Boston, en una celebérrima transacción que todavía un jugador regular, no tenía idea de hoy en día es motivo de comentarios y discusiones. La que el deporte ya le había reservado una butaca en el llegada del Babe fue prodigiosa y su contribución de tal palco de los inmortales. Veamos por qué. Un día de junio magnitud, que los Yankees ganaron tres banderines de de 1926, el jugador que desempeñaba habitualmente la Liga Americana consecutivamente: en 1921, en 1922 la posición de defensor de la primera base, se reportó y en 1923. En este último año ganaron también lo que en indispuesto. Lou fue llamado para sustituirlo y a partir las Grandes Ligas se llama la Serie Mundial, que es una de este momento, jugó en esa posición durante 14 serie de siete juegos entre los dos equipos que al final de temporadas en las que jugó 2130 partidos consecutivos, la temporada, resulten campeones de su respectiva liga. un “record” que al principio se creyó imbatible y que se El primero que gana 4 juegos se convierte en campeón de mantuvo durante 56 años. las Grandes Ligas del béisbol, que fue justamente, lo que Se ha escrito mucho sobre cómo Lou Gehrig llegó a hicieron los Yankees, por primera vez en 1923, teniendo convertirse en, muy probablemente, la mejor primera como oponentes a los Gigantes, también de Nueva York, a base del béisbol de las Grandes Ligas. Cronistas de los que derrotaron 4 juegos a 2. Los ingresos económicos esos años opinaban que al principio, sus movimientos del club aumentaron de manera impresionante, hasta eran torpes y desprovistos de soltura o gracia. Gehrig lo el punto de que muy pronto permitieron financiar la sabía, pero para él, poseedor de una férrea disciplina, era construcción del archifamoso Yankee Stadium, conocido cuestión de entrenar, atender a los consejos y prepararse por lo expuesto anteriormente, como “la casa que Babe mentalmente. Posiblemente ningún jugador de ese Ruth ayudó a construir”. Este monumento deportivo fue “nivel” se esforzó tanto para subsanar o corregir sus inaugurado el 18 de abril de 1923, cuando los Yanquis deficiencias y este sacrificio, lo convirtió, como escribió se enfrentaron a los Medias Rojas de Boston a los que un gran conocedor del juego, en “la máquina defensora derrotaron 4 carreras a 1, con la ayuda de un “home de la primera bases más fina del béisbol”, posición que en 124 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 su opinión llegó a jugar en forma “graciosa y delicada”, de juegos muchas veces plagado de lesiones diversas: dada su constitución física. golpes, costillas fracturadas, huesos desastillados, Los que tuvieron el privilegio de jugar con él o de verlo dedos de las manos o de los pies fracturados, tirones jugar, han dicho que nunca hubo nada espectacular musculares, ligamentos distendidos, lumbalgias, etc. acerca de Lou Gehrig. Siempre fue un jugador para el Ningún accidente había sido una buena excusa para equipo y aunque tuvo el infortunio de ser opacado por que este formidable atleta dejara de contribuir con sus otras estrellas: primero Babe Ruth y luego el sensacional cualidades y amor, al club con el cual jugó toda su vida novato Joe DiMaggio, a él eso no le molestaba siempre y y al que ayudó a ganar siete banderines (campeonatos) cuando su equipo ganara. de la Liga Americana. Cuando, al final de su carrera sus manos fueron sometidas a examen radiológico, Durante esa dorada época, los Yankees tenían tal dominio éste demostró fracturas en cada uno de los dedos de sobre los otros equipos, que los periodistas deportivos ambas manos (en algunos dedos hasta dos), las cuales se referían a la Liga Americana como Blanca Nieves y habían sanado espontáneamente. Todo esto había pasado los Siete Enanos (eran ocho equipos). Los Yankees eran inadvertido para sus compañeros y para sus entrenadores. considerados entonces como la universidad del béisbol, Gehrig nunca había revelado esto a nadie pues lo que le el equipo en el cual todos los jugadores soñaban jugar. interesaba era jugar para su querido equipo. La tragedia, el principio del final de esta historia de El final de una era superación, de coraje y de nobleza deportiva, se inició en Desgraciadamente en la vida todo es pasajero. Todo inicio el invierno de 1938-39. Lou, que era un buen patinador, tiene su final y la era de Lou Gehrig no fue excepción. en cierta ocasión en que pensaba disfrutar un rato de Llegó el año 1939 en el cual Lou sólo apareció en ocho solaz, comenzó a darse cuenta de que tenía dificultades juegos. Era el inicio de su decimoquinta temporada para mantenerse de pie y caía repetida e inusualmente en con los Mulos de Manhattan. El 2 de mayo de ese año la pista de hielo. Como era usual en él, nadie se enteró (una fecha que ningún fanático de esos Yankees podría del asunto, ni siquiera su esposa Eleanor. Al llegar la jamás olvidar), el equipo “neoyorkino” se enfrentaba a primavera, época de preparación para la temporada que los Tigres de Detroit. Sorpresivamente Lou Gehrig se se avecinaba, Lou era perfectamente consciente de que acercó a su “manager” (el director del equipo, en ese había “algo” que no andaba bien y entonces reforzó los momento Joe McCarthy), y le dijo: “Joe, yo siempre le entrenamientos, tratando de recuperar sus condiciones dije que el día que yo considerara que ya no podía ayudar de beisbolista. Sin embargo, el jugador “que había sido más al equipo, yo mismo me borraría de la alineación”. hecho para durar”, aquel atleta sin par, no tuvo más ¿Cuándo será eso Lou? Le preguntó McCarthy. Hoy, remedio que admitir que su velocidad, su destreza y su respondió Gehrig. Vengo a pedirle que me sustituya para fortaleza lo estaban abandonando. El último partido que este juego pues ya no puedo jugar más. Lo que tú digas jugó ya notablemente deteriorado, fue el domingo 30 de Lou, respondió el manager. McCarthy diseñó el orden abril de 1939, contra los Senadores de Washington. Su de los bateadores (line up) y se lo dio a Gehrig para que presencia ya no fue de ninguna ayuda para impedir la éste, como capitán que era del equipo, se lo entregara derrota de los Yankees. En ese juego para olvidar, Lou al juez principal (chief umpire). El juez no podía dar Gehrig tuvo una pobre y desacostumbrada participación. crédito a sus ojos al repasar una alineación en la que no El lunes 1 de mayo era día de descanso y al día siguiente, aparecía, como ya era costumbre y desde hacía casi 15 después de mucho pensarlo, ese inolvidable 2 de mayo, años, el nombre de Lou Gehrig. ¿Qué pasa Lou? ¿No va Lou Gehrig decidió no participar en el juego que tenían a jugar hoy? Pero decidió no preguntar más al notar que programado contra los Tigres de Detroit, en el Yankee el jugador cabizbajo y con el semblante descompuesto Stadium. La era dorada había terminado. El campeonato por la tristeza, se alejaba de la zona de juego. continuó y el equipo, ya sin su gran capitán y como tributo La noticia de que Gehrig no jugaba ese día cayó entre para él, ganó ese año el banderín de la Liga Americana, los aficionados como una descarga eléctrica. Pronto se el cuarto consecutivo y luego la serie mundial, también corrió la voz de que el increíble Lou Gehrig, el famoso la cuarta consecutiva. “Caballo de Hierro” de los diamantes de béisbol había Sometido a un “chequeo” en la Clínica Mayo (Rochester, “roto”, él mismo, la cadena de 2130 partidos consecutivos Minnesota) los médicos detectaron el problema, acumulados en su paso por las Grandes Ligas. Le establecieron el diagnóstico y se lo comunicaron a su había tomado 15 temporadas seguidas e innumerables esposa, quien muy preocupada, llamó al médico de la dificultades físicas, establecer un récord que se creyó familia a quien interrogó acerca de la enfermedad que en un principio, nadie podría igualar jamás. Había estaba destrozando a su esposo. El le respondió que Lou defendido la primera almohadilla durante esa cadena posiblemente no viviría más de dos años. El diagnóstico 125 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 fue de Esclerosis Lateral Amiotrófica, conocida desde entonces, como enfermedad de Lou Gehrig. El 4 de julio de 1939 se vivió la escena más dramática jamás observada en un diamante de béisbol. Ese día, el día de Lou Gehrig, el Gran Día, 61.808 personas que llenaban el Yankee Stadium le rindieron tributo al gran jugador, al querido capitán, pero sobre todo, a aquella persona noble, honrada y fiel que, herida de muerte por una cruel enfermedad degenerativa, se retiraba de los campos de juego que la vieron crecer hasta la inmortalidad. Autoridades deportivas y políticas, viejos compañeros y hasta jugadores de otros equipos le testimoniaron su afecto. Babe Ruth, quien no había tenido una relación muy cordial con Gehrig, mientras estuvo La despedida de Lou Gehrig el 4 de julio de 1939 en el en el equipo (había abandonado a los Yankees en 1934) Yankee Stadium. también se hizo presente para testimoniarle su amistad, su afecto y su respeto. Sus padres y su esposa eran parte de aquella multitud que enmudeció cuando Lou 4 no volvió a lucir en la espalda de ningún jugador de Gehrig tomó el micrófono para decir, con lágrimas en los Yankees: pertenecía a una leyenda del deporte. Esto los ojos, estas palabras entresacadas de su triste discurso: ocurría por primera vez en la historia de las Grandes Queridos amigos. Durante las últimas semanas, Ligas norteamericanas de beisbol. En el Salón de la ustedes han oído acerca del problema que me aqueja. Fama, cuyo edificio fue inaugurado ese mismo año, se Sin embargo el día de hoy, me considero el hombre más celebró una elección especial para que Lou Gehrig fuera feliz en la faz de la Tierra. admitido en la galería de los inmortales de Cooperstown. El 2 de junio de 1941, Lou Gehrig falleció en su casa de Los “records” que Lou Gehrig estableció han colmado Riverdale, N. Y. Tenía 38 años de edad. Al final de la las páginas de la historia. Y todavía una pregunta persiste temporada de 1939 y como homenaje para el carismático en las mentes de los entendidos: ¿cuál de los dos fue el y querido jugador, su uniforme fue retirado y el número mejor, Babe Ruth o Lou Gehrig? 126 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Inauguración del pabellón de la Facultad de Microbiología y de bienvenida a los estudiantes de primer año de Universidad* (Celebrado el 5 de marzo de 1960) Fuente: Fotografía nro. 1945. Archivo Universitario de la Universidad de Costa Rica (aurol). Nos reuninos hoy, 5 de marzo de 1960, sectores de la comunidad costarricense, a esta asamblea alumnos, profesores, funcionarios y amigos sencilla pero llena de rumores de crecimiento, en que de la institución, con el doble propósito de vamos formalmente a augurar, inaugurando su edificio, darles un saludo de bienvenida a los nuevos un magnífico desti- no para la Facultad de Microbiología, estudiantes y de inaugurar un nuevo pabellón de la a la vez que a presentar el más cordial saludo a la nueva Ciudad Universitaria. De inaugurarlo, advertimos, oficial generación que emprende hoy sus tareas universitarias. y protocolariamente, porque este edificio quedó concluído Vienen hoy ustedes, jóvenes estudiantes, por primera vez y comenzó a prestar ciertos servicios limitados desde a la Universidad, con el corazón henchido de esperanzas hace casi un año. Pero preferimos esperar a que la mayor y la mirada repleta de futuro. Quienes estamos frente a parte de su equipo estuviese instalado; y a que su nuevo la institución esperamos confiadamente que encuentren mobiliario, en gran proporción construído en nuestros en ella un ambiente acogedor y estimulante, el que Costa propios talleres de ebanistería, se hallase colocado; Rica, a través de nuestras humildísimas personas, ha y a que sus alrededores estuviesen completamente venido preparando en los últimos años para garantizar arreglados; y, principalmente, a que el serio y entusiasta que sus estudios serán los mejores y que, al terminarlos, laborar de todos sus alumnos y catedráticos se encontrase podrá contar con un nuevo grupo de ciuda- danos cultos, ya, como hoy se encuentra, infundiéndole vida y alegría responsables, caballerosos y dotados de alto espíritu de a sus aulas, laboratorios y corredores, para convocar servicio. Porque es esta una empresa de orden social y a los representantes de los poderes públicos y de los nacional, y así deben ustedes comprenderlo desde los países amigos, los padres de familia y otros importantes primeros momentos de su vida aquí, y así tenerlo presente en todas las circunstancias de su paso por la institución. *Rev. Ciencias Sociales 156: 111-117 / 2017 (II) ISSN: 0482-5276 Aquí, en estos hermosos prados y sobrios edificios de la - Palabras clave: discurso * desarrollo científico * universidad * Microbiología * investigación Ciudad Universitaria, el país hace un gran esfuerzo por 127 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 construirse, en espíritu, un espléndido futuro. Y es de rigor investigadores, así como profesores que pudiesen servir que todos cuantos trabajamos aquí, ya sea en trabajo de en los cuadros de la Segunda Enseñanza. enseñanza, investigación o administración —como en el caso del personal— ya en trabajo de estudio y preparación En 1947, se reorganizaron sus estudios dentro de las —como en el caso de ustedes— nos hagamos cabalmente secciones de Ciencias Físico-Matemáticas, Ciencias conscientes y limpiamente dignos de tal esfuerzo. Sobre Biológicas, Química y Bacteriología. unos y otros está y estará siempre, inquisitiva, la mirada Con todas las limitaciones de un profesorado de horas escrutadora del país. Nosotros, como depositarios de una sueltas y de un equipo e instalaciones insuficientes, la sagrada función pública, estamos y estaremos siempre Facultad de Ciencias graduó un Licenciado en Física, expuestos al examen de la opinión pública y siempre otro en Matemáticas, dos en Química, cuatro en Físico- dispuestos a dar cuenta de nuestros actos y a responder Química, y siete en Biología, habiendo además producido plenamente por ellos. Ustedes, jóvenes universitarios, más de 25 egresados que no llegaron a titularse. Su como la razón de ser de la institución y de todo ese gestión fue, pues, aunque pequeña e incompleta, de gran esfuerzo nacional que se realiza a través de ella, carácter positivo, y muchos de sus graduados, egresados tienen que justificar semejante privilegio estudiando y estudiantes contribuyeron en algo a paliar el grave tesoneramente; apasionándose por el mundo riquísimo problema de la demanda creciente de profesores de de la cultura, de la ciencia; conduciéndose en todo Segunda Enseñanza en el campo de las ciencias, así como momento con corrección y propiedad; respetándose entre a hacerle frente, en alguna medida, a las exigencias de la sí y respetando a sus profesores y directores que a la embrionaria industria nacional. vez los respetarán plenamente a ustedes; cuidando estos En 1950 se acordó sustituir el nombre de la Sección de muros, enseres e instrumentos que, por ser de todos los Bacteriología por el de Microbiología, y ese fue el principio costarricenses, de los de hoy y los de mañana, merecen de lo que sería luego la Facultad de Microbiología. una especial consideración; aprendiendo a sostener con Ya en el año 1953 sólo funcionaban, pero en un nivel firmeza e inteligencia las ideas que les sean caras, pero superior al de los años iniciales, la mencionada Sección mostrándose respetuosos y abiertos para con las ideas de Microbiología y la de Química. Los Laboratorios de de los demás; siendo honrados, con acrisolada honradez Microbiología habían también, por esa época, llegado a interior, frente a su propia conciencia, el mundo y la alcanzar elevada categoría, tanto desde el punto de vista sociedad; esforzándose, por encima de diferencias de la ciencia pura como de las aplicaciones científicas y filosóficas, religiosas, políticas o de cualquiera otra índole, del servicio público fundado en ellas. Pero la formación por reconocerse en el prójimo. de profesores, con el bagaje pedagógico y metodológico Si lo logran, y naturalmente nosotros estamos aquí para requerido, nunca logró en cambio constituirse en una ayudarles a lograrlo, habrán ustedes cumplido con ustedes función específica de la Facultad de Ciencias. mismos, sus hogares y la Patria, y habrán justificado De 1953 en adelante, la nueva política universitaria plenamente el admirable esfuerzo nacional que representa —caracterizada en primer lugar por el afán de crear un esta Casa de Estudios. personal totalmente dedicado a la ciencia y la docencia— Como un poco de recuerdos no sólo contribuye a conectar dióle a la Sección de Microbiología varios profesores de históricamente los esfuerzos de los distintos grupos tiempo completo, algunas becas y subsidios para mejorar universitarios, sino que también les hace justicia a los que la preparación de sus jóvenes instructores y graduados, tanto hicieron antes de comenzar a trabajar el nuestro, nuevo equipo científico, y un órgano de publicidad para recordaremos hoy que esta Facultad de Microbiología dar a conocer la labor de investigación que se iniciaba. comenzó siendo la Facultad de Ciencias, creada por la Y en 1956, cuando —ya en ejecución de la reforma misma ley del año 40 que restableció la Universidad de académica general— la antigua Sección de Química se Costa Rica. convirtió en el Departamento del mismo nombre que hoy, con su excelente personal de dedicación exclusiva, Sus lecciones se iniciaron en 1941, en el antiguo edificio sus nuevos equipos, magníficos laboratorios y moderno de la Escuela de Farma- cia, dentro de la tradición, edificio, es timbre de orgullo de la nueva Universidad, lamentable pero obligada, común a todas nuestras emergió la Facultad de Microbiología, como un notable escuelas, de comenzar a trabajar en instalaciones no centro de formación profesional e investigación científica, diseñadas para ellas y, por tanto, inadecuadas para que su de las cenizas fecundantes y honorables de la antigua trabajo resultase completamente fructuoso. Facultad de Ciencias. La Facultad se dividió en un principio en secciones de Dentro de la reforma, Microbiología se desprendió Ciencias Biológicas y de Ciencias Físico-Químicas, generosa e inteligentemente de sus dos primeros años de habiéndose agregado en 1945 la de Matemáticas o Físico- estudio, que pasaron a constituir, en el seno de la Facultad Matemática. Siempre fue su propósito el de preparar de Ciencias y Letras, el ciclo pre-médico: dos años de 128 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 estudios de cultura general y disciplinas fundamentales en Itineraria, fundada también, como la Universidad, por el sector de las ciencias biológicas, después de los cuales el Doctor don José María Castro, el gran vidente del el estudiante puede optar por la carrera de microbiología siglo XIX. o por la de medicina. Además, después del primer año de tal ciclo —constituído por los Estudios Generales y el Más adelante vinieron los Doctores don Mauricio Wagner área de Ciencias Biológicas del Primer Año de Ciencias y don Carlos Scherzer, cuyo interés científico aparece y Letras— puede optarse, dentro del nuevo régimen bellamente confundido con su sentido estético cuando, en universitario, por las otras carreras de carácter biológico 1853, en uno de sus estudios, dicen de Costa Rica que “es o por el profesorado y la licenciatura en ese campo. la más tranquila y la más dichosa de sus hermanas de la América Española, país bendito por los cielos, donde la Además, e igualmente dentro de la filosofía de la reforma, naturaleza se extiende sobre los contornos de la cordillera, la propia Facultad de Microbiología se departamentalizó, en una maravillosa variedad de climas y productos”. concentrando en su seno ciertos cursos comunes o no comunes, pero todos de carácter básico, que figuraban en Estos viajeros —exploradores y escritores al tiempo— y los currículos de otras escuelas profesionales. En efecto, luego otros, de nacionalidad británica y norteamericana, sus dos Departamentos: Microbiología y Parasitología, realizaron un estudio intensivo de nuestra flora, nuestra aparte de cobijar todas las materias correspondientes fauna, nuestra geología. Dedicáronse principalmente a la carrera del microbiólogo, cubren las Bacteriologías a la recolección, la observación, la descripción y la de las Escuelas de Agronomía, Odontología, Farmacia y clasificación de las abundantes riquezas naturales Medicina, y las Parasitologías de las dos últimas carreras. de nuestro suelo. Pero hicieron también numerosas observaciones geográficas, meteorológicas, Mediante estos orgánicos arreglos, Microbiología climatológicas e hidrográficas, así como —ya fuera del aparece ahora corno una escuela profesional que prepara ámbito de las ciencias naturales— de orden antropológico: rigurosamente un profesional de gran utilidad; como un descubrimientos arqueológicos y estudios relacionados instituto departamentalizado al servicio del currículo con las costumbres, la religión, la lengua y la distribución microbiológico y de los de otras escuelas profesionales; de las tribus aborígenes. En este último campo no puede y como un centro de investigación científica de los más dejar de recordarse sin un gesto de admiración, a quien importantes de la Universidad y del país. Todo lo cual no fue ya un circunstancial visitante de nuestro solar: el explica —aparte de la necesidad de ir desalojando los Obispo don Bernardo Augusto Thiel, santo y culto varón antiguos edificios universitarios del Barrio González que supo unir, en admirable síntesis, un penetrante espíritu Lahmann, vendidos al Gobierno de la República desde de observación con un infatigable celo evangelizador. 1953 y apenas entregados a él en mínima parte— la preferencia dada a Microbiología en la construcción de su En los años 80 hizo su ingreso al país el distinguido edificio definitivo. grupo de naturalistas suizos que, en compañía de otros intelectuales, llegaban en cumplimiento de la sabia política En esta nuestra pequeña tierra, de población reducida, trazada por el Licenciado don Mauro Fernández, de poner tradición colonial prácticamente inexistente en el aspecto en manos de pedagogos y hombres de ciencia europeos, cultural, y tan limitada en recursos técnicos, hubo la organización y la dirección de los liceos que estaba siempre, sin embargo, desde casi los inicios de su vida produciendo su reforma educativa. Fueron ellos don Pablo independiente, cierta preocupación de carácter científico Biolley, don Enrique Pittier, don Gustavo Michaud, y don frente a la realidad circundante. Surgieron estudios Juan Rudín, cuyos nombres están íntimamente asociados tras estudios, y lo analizado estaba principal y casi con el desarrollo científico y cultural de la nación, y la exclusivamente en el campo de las ciencias biológicas. mayor parte de los cuales dieron origen a respetabilísimas Lo que se entiende bien, dada la riqueza biótica del familias costarricenses. Como fruto de este movimiento país y su importancia singular como la parte del istmo se establecieron instituciones tan serias como el Instituto centroamericano en que, en medio de los trópicos, la Físico-Geográfico y el Museo Nacional, alrededor conformación y la altura de las montañas ofrecen, en de las cuales trabajarían más adelante los primeros un ámbito verdaderamente reducido, las más variadas investigadores propiamente costarricenses, como don características ambientales. José Fidel Tristán, graduado en el Instituto Pedagógico de La investigación, durante varias décadas, estuvo a cargo de Santiago de Chile, especialista en geografía y geología, y distinguidos visitan- tes alemanes, como —para citar dos don Anastasio Alfaro, uno de los últimos graduados de nombres eminentes— el Barón don Alejandro von Bulow la Universidad de Santo Tomás, especialista en zoología, y el Doctor don Alejandro von Frantzius, quienes desde botánica y arqueología. 1843 —año de la fundación de la extinta Universidad El Smithsonian Institute de los Estados Unidos propició de Santo Tomás— tuvieron valiosa participación en las y financió investigaciones de carácter zoológico, que actividades exploradoras de aquella olvidada Sociedad fueron llevadas a cabo por científicos norteamericanos; y 129 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 otras entidades sanitarias, agrícolas, geológicas y físico- de la Ciudad Universitaria, en ese campo; don Rubén geográficas del mismo país, auspiciaron por su parte otra serie Torres, primer Decano de la antigua Escuela de Ciencias, en de estudios. Pero en el capítulo sanitario intervinieron ya, botánica; los Valerio, en zoología y botánica; y, entre los de desde las postrimerías del siglo XIX, distinguidos hombres más reciente formación, con don Jorge León, en botánica; de ciencia costarricenses. Entre ellos, el primero, el doctor el Doctor don Rafael Lucas Rodríguez, Director de nuestro don Carlos Durán, la más alta figura de la medicina nacional, Departamento de Biología, en botánica; el Doctor don John quien con extraordinaria visión de médico e higienista, a de Abate, en zoología; el Doctor don César Dóndoli, Director la vez que planeó las principales instituciones asistenciales de nuestro Departamento de Geología, en ese campo; el del país, puso los cimientos de nuestra patología regional. Ingeniero don Gabriel Dengo, en geología; y tantos otros En efecto, junto con el doctor don Gerardo Jiménez Núñez, agrónomos, médicos, farmacéuticos, químicos, ingenieros y tan tempranamente desaparecido, realizó las primeras odontólogos, la mayor parte de ellos asociados en una u otra publicaciones sobre parasitología humana, coadyuvando a forma con la Universidad. aclarar la etiología de la famosa enfermedad del “cansancio” la terrible anquilostomiasis. Como un simbólico reconocimiento a la labor de los investigadores ya desaparecidos, se ha colocado en los Vinculados al venerable Hospital San Juan de Dios, el alrededores de este pabellón la augusta y meditativa cabeza igual que Durán y Jiménez Núñez, los Doctores don en piedra de Clorito Picado, labrada por la mano privilegiada Carlos Pupo y don Luis Paulino Jiménez contribuyeron al de Juan Rafael Chacón. Y es nuestra intención rendir homenaje estudio de distintas enfermedades infecciosas e iniciaron a las pasadas generaciones de científicos, consangrando su los trabajos de laboratorio clínico, siendo todas estas, recuerdo en el bronce, la piedra o el mármol. Pero estamos actividades precursoras de las hoy confiadas a la Facultad convencidos de que el mejor homenaje, el que más apreciará de Microbiología. su espíritu inmortal, consiste en procurar que los jóvenes, Y, después de la segunda década del presente siglo, comienza los nuevos, mantengan los ideales de los idos, reproduzcan a adquirir verdadero renombre científico, tanto nacional sus afanes, continúen su obra inacabable. Y este edificio, sus como internacional, al Laboratorio del mismo Hospital laboratorios, equipos y además facilidades, son la expresión San Juan de Dios, gracias a la labor benemérita del Doctor material del propósito de la Universidad de estimular y don Clodomiro Picado, verdadero iniciador entre nosotros facilitar las labores de esos científicos jóvenes, de esos de la investigación de tipo experimental y sistemático. investigadores nuevos. Porque lo anterior fue casi siempre Con Clorito —como con nota familiar pero de respetuoso esfuerzo aislado de hombres no menos aislados, en lucha con afecto le conoció y continúa recordándolo el pueblo de mil dificultades y limitaciones y no pocas veces envueltos en Costa Rica— se abre profundo surco en la vida científica una total indiferencia. Y pretendemos que lo que siga sea un de la nación. Dotado de una curiosidad y una capacidad esfuerzo cooperativo y sistemático de hombres de ciencia, científicas extraordinarias, explora con indudable acierto reunidos en equipo, y gozando del máximo de los estímulos una serie de ramas que hoy constituyen especialidades espirituales y de las facilidades y compensaciones materiales independientes: bacteriología, parasitología, inmunología, que la institución pueda ofrecerles. Y así ha comenzado ya fisiología, fisiopatología, endocrinología, inmunoterapia, a ser. Los frutos de tal forma de trabajo pueden palparse por ecología, micología, hematología, herpetología. Y, a más cualquiera en la calidad profesional de los graduados de la de todo ello, Clorito crea y deja escuela: el Doctor don Escuela, y en el centenar de trabajos científicos originales Antonio Peña Chavarría, hoy Decano de nuestra Facultad publicados en los siete primeros números de nuestra ya de Medicina, contribuye a esclarecer en 1925 la etiología prestigiada Revista de Biología Tropical. Y de hoy en de la lieshmaniasis cutánea; el Doctor don Tulio von Bülow, adelante —tenemos plena seguridad— los resultados y los en 1937, a determinar la existencia de la tripanosomiasis frutos van a ser aún mayores y mejores. humana. Estos dos profesionales, junto con los alemanes Para ello tenemos depositada nuestra confianza en los Nauck y Rotter, son por cierto quienes ponen las bases de Doctores don Gonzalo Morales, Decano de la Facultad, nuestra medicina tropical. Y luego vendrán otros discípulos don Bernal Fernández Piza y don Armando Ruiz Golcher, más jóvenes, como Trejos, y otros investigadores como investigadores de dedicación exclusiva y directores, Céspedes y Morera, ya todos ellos vinculados con la respectivamente, de los Departamentos de Microbiología y Universidad restablecida en 1941. Parasitología; en el conjunto de los otros investigadores de Entre tanto la investigación continúa en otras esferas: tiempo completo y medio tiempo: Doctores don Alfonso con don Ramiro Aguilar, en botánica; el Doctor Paul Trejos, don Otto Jiménez, y don Rodrigo Zeledón; y Schaufelberger, en geología; el Doctor don Julio César Licenciados don Roger Bolaños y don Rodrigo Brenes; en Ovares, en dermatología; don Alexander Bierig, profesor el grupo de estimabilísimos profesores de horas sueltas que honorario de la Universidad, en entomología; don José María coadyuvan a poner la enseñanza en vivo y fecundo contacto Orozco, creador del riquísimo y hermoso Jardín Botánico con la práctica profesional; en don Pedro Vieto, competente egresado que tiene la responsabilidad de los Laboratorios 130 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 de Microbiología; en el cuerpo de auxiliares técnicos y de la Facultad de Ciencias y Letras, así como a la Sección administrativos que completan el personal de la Facultad; y de Salud del Departamento de Bienestar y Orientación. —no menos importante por ser mencionado al final— en el Cuando dentro de unos momentos, después de escuchar las pequeño pero brillante cuerpo estudiantil que se ha hecho voces cálidas y frescas del Coro Universitario, todos ustedes, digno de este gran esfuerzo realizado por la Universidad. queridos amigos asistentes a este sencillo acto, lo recorran Con este hermoso edificio se inicia el conjunto en nuestra compañía, podrán oír de los encargados de cada arquitectónico y académico de las Ciencias Médicas, así uno de sus servicios, así como de quienes tienen a su cuidado como el del Departamento de Química, inaugurado en los propios de la Facultad de Microbiología, una breve 1958, inició el de las Ciencias Básicas. A fines del mes de explicación sobre su funcionamiento y sus objetivos. Tras octubre se comenzó a construir, un poco hacia el oeste, lo cual deseamos tener el honor y el gusto de que ustedes el de la nueva Escuela de Medicina, que habrá de estar compartan con estudiantes y profesores el modesto refrigerio listo para el año académico de 1961 y, cuando los recursos que, año con año, ofrece la Universidad el día de la iniciación lo permitan, habrán de levantarse, también en estos de cursos. alrededores, los de Odontología y Farmacia. Y ahora, en nombre del Consejo Universitario, lo declaro El costo definitivo del pabellón de Microbiología fue de formalmente inaugurado, y lo entrego en las manos 1.616.921.15. En su diseño, cálculos estructurales y estudios competentes y limpias de la Facultad de Microbiología, complementarios, intervino todo el grupo profesional de sus maestros y sus alumnos, de los investigadores y su de nuestro espléndido Departamento de Planeamiento y personal administrativo, con la firme convicción de que Construcciones, timbre de orgullo de la arquitectura y harán de él un nuevo y fructuoso instrumento del progreso la ingeniería costarricenses. Su construcción, cumplido científico y social de Costa Rica. el trámite legal de licitación pública, le fue confiada a la Algunos de ustedes, jóvenes que hoy ingresan en la firma Monge y Alvarado, la cual realizó una labor digna de Universidad, vendrán a usarlo cuando alcancen la etapa de encomio. los estudios profesionales; otros irán a otros pabellones a El equipo científico concentrado en el edificio alcanza seguir carreras tan útiles como la de la Microbiología, alrededor de la suma de 300.000.00, y existen gestiones bien pero fueren donde fueren y usaren las instalaciones que encaminadas ante las Fundaciones Kellogg y Rockefeller usaren, todos deben tener bien claro que estos muros de la para la obtención de otras maquinarias e instrumentos Ciudad Universitaria son la propiedad de la Patria, valga especializados. El mobiliario, la mayor parte del cual fue decir, de todos en cuanto todos sepamos honrarla construído en los propios talleres universitarios, vale más de debidamente, razón por la que el haberlos recibido y 150.000.00. saludado hoy en el edificio de una escuela profesional y no en el de la Facultad de Ciencias y Letras en la que están En espera de que puedan ocupar sus instalaciones llamados a dar sus primeros pasos académicos, atestigua definitivas, el edificio dará comprensivo albergue, por un e ilustra el carácter universal, fraternal y cooperativo de año más, al cuerpo directivo de la Facultad de Medicina, y esta ingente empresa de cultura superior. por varios, a distintas cátedras del Departamento de Biología 131 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Hematología Analítica Analytical Hematology Editor Científico Dr. German Sáenz Renauld Reitero lo expresado en mi premio de la quinta amesha spentas”, que rodean al dios Ahura Mazda. En la edición del libro Hematología Analítica, teoría, interpretación cristiana el símbolo de seis puntas formados técnica, interpretación, y me permito agregar a por dos triángulos, puede ser el mundo que se dividía en esta sexta publicación, que lo aquí entregado al cielo y tierra. estudio de la hematología es un esfuerzo digno de encomio; Una sexta edición científica señala, a mi juicio: perseverancia, alabanza que junto al editor responsable, Dr. German Sáenz dedicación, interés, esfuerzo, capacidad y conocimiento. Renauld, debe recibirla el conjunto de autores participantes, muchos de ellos jóvenes promesas que pondrán siempre en Felicito sinceramente al editor y al conjunto de autores. alto la Hematología nacional. En la antigua religión irania se conocen seis períodos de la creación, que corresponden a seis ángeles superiores: “los Dr. Jorge Elizondo Cerdas Catedrático, Universidad de Costa Rica Ex-Director del Servicio de Hematología Hospital San Juan de Dios 132 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Cuentos inconexos El Dr. Adolfo Quesada Chanto vuelve a incursionar en el campo de la literatura, y esta vez nos presenta un libro de cuentos que, como su nombre lo indica, no tienen relación alguna entre ellos, describiendo situaciones posiblemente reales, fantasiosas o llenas de una maravillosa magia, siempre presente en nuestra vida cotidiana. No es extraño que Adolfo continúe su obra en en esta nueva faceta de su vida. Ha publicado más de 21 artículos científicos, tres libros en campo profesional y esta es su segunda obra literaria. ¿Por qué es importante mencionarlo? Porque estamos ante un hombre increíblemente estudioso, capaz de llevar a buen puerto cualquier trabajo que se dedique a realizar. El libro contiene 26 cuentos, historias originadas de anécdotas y relatos escuchados, experiencias propias o ajenas, sueños por los que el autor ha transitado o la vida de los personajes surgidos de un cuadro famoso. Los cuentos son cortos, escritos con una prosa sencilla y armoniosa, que invita al lector a conocer la historia hasta su desenlace, y continuar con un nuevo relato que nos da un giro inesperado ante el nuevo acontecimiento que se expone y nos lleva a un final tan fascinante como inesperado. Dr. Gabriel Muñoz Cernadas 133 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Instrucciones para los autores Actualizadas a agosto de 2017 La Revista del Colegio de Microbiólogos y Al someter el original del artículo a revisión, el autor y Químicos Clínicos de Costa Rica (RCMQCCR) los coautores deben asegurar que el manuscrito no ha sido se publica cuatrimestralmente. Esta se dedica previamente publicado y que no está siendo analizado a la divulgación de trabajos científicos en las simultáneamente por otra revista. Todos los autores deben diferentes disciplinas de la microbiología, inmunología, firmar la Declaración de Responsabilidad y Conflicto parasitología y análisis clínicos en humanos y en animales, de Intereses; de este modo asumen, formalmente, la así como de las áreas de microbiología de aguas, industrial autoría del artículo y, además, en el caso de trabajos de y de alimentos.Los artículos enviados a la RCMQCCR investigación, observacionales o descriptivos, cumplen deben cumplir con las recomendaciones del Comité con los requisitos de la Ley Reguladora de Investigación Internacional de Editores de Revistas Médicas (www. Biomédica (Ley 9234, publicada en La Gaceta N.o 79 del icmje.org/recommendations/) y con las características 25 de abril de 2014), y en caso necesario, con la «Normativa editoriales para revistas impresas del Catálogo Latindex para la Aprobación de Estudios Observacionales en (www.latindex.com). los Centros Asistenciales de la Caja Costarricense de Seguro Social». El texto completo de esta normativa se Solo se aceptarán para su consideración trabajos encuentra en la dirección http://www.cendeisss.sa.cr/ originales, en español o en inglés, que serán clasificados etica/MODIFICACION-Y-ADICIONnnORMATIVA. en categorías de acuerdo con su naturaleza como trabajos PDF. Este documento se enviará por correo electrónico de investigación, casos clínicos, aspectos legales de la después de haber presentado la solicitud de revisión del profesión, artículos de educación continua, cartas al artículo y debe ser devuelto a las oficinas del Colegio editor y artículos especiales. Las revisiones bibliográficas de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica. serán solicitadas al autor por el editor de la revista. Las Este debe ser escaneado y enviado a la dirección cartas al editor se publicarán de acuerdo con el criterio revistacmqc@gmail.com. del editor jefe. Las opiniones, información y conclusiones emitidas en El autor principal debe presentar una carta en la que los artículos publicados, así como la veracidad de los solicite la revisión del artículo para su publicación. En resultados y las citas bibliográficas, son responsabilidad esta se debe consignar el nombre del artículo, el nombre exclusiva del autor y coautores. del autor principal y coautores, título profesional o grado académico, el sitio o institución donde se realizó Todos los artículos deben ser presentados de forma la investigación y su lugar de trabajo actual, el puesto digital en formato de Word (.doc o .docx), letra Times profesional que ocupa en el momento del sometimiento, New Roman 12, interlineado a 2 líneas, justificado, a la dirección electrónica y número de teléfono. Este último dirección electrónica revistacmqc@microbiologos.cr. servirá de vínculo con la revista, pero no será publicado Las cartas al editor no deben ser mayores de dos páginas. en caso de ser aceptado el trabajo. Esta carta debe venir Las tablas, cuadros y fotografías deben presentarse firmada por el autor y los coautores. correctamente identificados. 134 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Los artículos de investigación deben presentarse respetando la siguiente estructura: introducción, 5. Los resultados deben ser presentados de una forma material y métodos, resultados y discusión. Los artículos cuidadosa y congruente con el texto escrito. Se pueden especiales, casos clínicos y otros, pueden adaptarse usar gráficos, cuadros o fotografías para explicarlos. a otros formatos que serán aprobados por el Comité Editorial. Todos los artículos deben ir precedidos por un 6. La discusión debe ser referida al trabajo realizado; se resumen en español e inglés de no más de 250 palabras y deben destacar los hallazgos encontrados y compararlos las palabras clave. con otros estudios revisados. 1. El título del artículo debe ser conciso, pero informativo, 7. Si se incluyen conclusiones, estas deben ser breves y y debe despertar el interés del lector. En el título no se precisas. deben emplear abreviaturas. 8. Las referencias se citarán de acuerdo a los Requisitos de 2. El resumen debe incluir el propósito de la investigación, uniformidad para manuscritos presentados en revistas los materiales y métodos, los resultados y las biomédicas, conocido como Normas de Vancouver. conclusiones más importantes. Las cartas al editor no llevan resumen ni palabras clave. El Comité Editorial se reserva el derecho de aceptar, solicitar modificaciones o rechazar los artículos 3. La introducción debe resumir los antecedentes del sometidos a su consideración y su fallo es inapelable. estudio y explicar la hipótesis que se pretende analizar. Los artículos aceptados serán enviados de forma anónima Si usa abreviaturas debe explicar su significado la a dos revisores externos especialistas en el tema, quienes, primera vez que las mencione. si es el caso, harán las sugerencias necesarias para que se corrija y se publique. Este será devuelto al autor principal 4. Al describir los materiales y métodos, debe explicar y se volverá a someter a revisión. correctamente los equipos empleados, métodos y reactivos usados en la investigación. En el caso de La revista garantiza la confidencialidad en el proceso de estudios con población humana, deben explicarse las revisión de los artículos y contará con un plazo máximo características de esta, así como el procedimiento de de 60 días para dar su veredicto. la obtención del consentimiento informado para la Los artículos aceptados para su publicación pasarán a ser participación en el estudio. La explicación detallada propiedad intelectual de la revista. Los artículos es fundamental para que los resultados puedan ser rechazados se destruyen y no se conservará copia de reproducibles por otro investigador. estos. 135 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 Próximos eventos 14th ASM Conference on Candida and XIV Congreso Internacional de Parasitología Candidiasis (ICOPA) 15 a 19 de abril de 2018 19 a 23 de agosto 2018 Providence, Rhode Island, U.S.A. Daegu, Corea del Sur https://www.asm.org/index.php/conferences http://www.wfpnet.org/tab_icopa.php IV Simposio Latinoamericano de Papiloma 21 Congreso de la Sociedad Europea de Virus Humano (HPV) Virología 26 y 27 de abril de 2018 23 a 26 de setiembre de 2018 Auditorio Universidad Católica Argentina. Atenas, Grecia Buenos Aires – Argentina http://www.escv2018.com/ www.aam.org 8th ASM Conference on Biofilms ASM MICROBE (Asociación Americana de 7 a11 de octubre de 2018 Microbiología) Washington, DC, U.S.A. 7 a 11 de junio de 2018 https://www.asm.org/index.php/conferences Atlanta, Georgia, U.S.A. https://www.asm.org/index.php/asm- XXIV Congreso Latinoamericano de microbe-2018 Microbioloía – XL Congreso Chileno de Microbiología VI Congreso Centroamericano y del Caribe de 13 a 16 de noviembre de 2018 Infectología Viña del Mar, Chile 13 a 16 de junio de 2018 http://somich.cl/xiv-congreso-latinoamericano- Hotel Real Intercontinental, San José, de-microbiologia-xl-congreso-chileno-de- Costa Rica microbiologia/ www.apinfectologia.com 70th AACC Annual Scientific Meeting and Clinical Lab Expo 29 de julio a 2 de Agosto de 2018 Chicago, Illinois, U.S.A. https://www.aacc.org/lp2/70th-aacc-annual- scientific-meeting-and-clinical-lab-expo 136 Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 3, Setiembre - diciembre, 2017 • ISSN: 2215-3713 AVISOS DEL COLEGIO Cuotas que rigen a partir del 1º enero de 2018. Se avisa a los colegiados que conforme al artículo XLIII del Reglamento Interno del Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica, corresponde aplicar el aumento automático de la colegiatura y cuota de laboratorio. Colegiatura ¢13.000 Laboratorio ¢6.500 Técnicos ¢2.500 Miembros en el exterior ¢2.500 Estimadas y estimados colegiados Les recordamos que la base de datos del colegio debe actualizarse de forma continua; por tal razón, les solicitamos que realice la actualización mediante la fórmula que se diseñó para tal fin. Pueden solicitarla mediante el correo electrónico: colmqc@racsa.co.cr o a través del fax 2225-5138. Aviso de morosidad Se les recuerda a todos los microbiólogos del país la obligatoriedad del pago puntual de la Colegiatura, según el artículo 15 de la Ley Constitutiva del CMQC-Ley 771. El incumplimiento de este artículo lleva al estado de morosidad y suspensión de la licencia de trabajo. 137