Biomédica 2012;32:485-9 Miasis hospitalaria por L. cuprina doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v32i4.690 PRESENTACIÓN DE CASO Primer reporte de miasis hospitalaria por Lucilia cuprina (Diptera: Calliphoridae) en Costa Rica Lucía Quesada-Lobo1,2, Adriana Troyo3, Ólger Calderón-Arguedas3 1 Programa de Posgrado en Parasitología, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica 2 Laboratorio Clínico, Hospital México, San José, Costa Rica 3 Departamento de Parasitología, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica Institución donde se llevó a cabo el trabajo: Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica Introducción. Las miasis hospitalarias son entidades con una importancia manifiesta en salud pública. La documentación de este tipo de casos es escasa en la literatura biomédica regional y mundial. Objetivo. Informar un caso de miasis hospitalaria en Costa Rica, donde el agente etiológico implicado fue Lucilia cuprina (Diptera: Calliphoridae). Este caso de miasis hospitalaria figura como el primer informe para Latinoamérica asociado con este agente etiológico. Presentación del caso. Una paciente de 91 años de edad, con signos de inmunosupresión, afectación grave de la función pulmonar y asistencia respiratoria mecánica, presentó larvas en ambas fosas nasales al séptimo día después del ingreso hospitalario. Varios ejemplares fueron recolectados y procesados para su identificación. La identificación taxonómica de los ejemplares recolectados estableció que la especie de los muscomorfos correspondía a L. cuprina. Conclusión. El presente constituye el primer caso de miasis hospitalaria por L. cuprina en la literatura biomédica de Costa Rica y el primero registrado en Latinoamérica. Palabras clave: miasis, informes de casos, Costa Rica. doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v32i4.690 First report of nosocomial myiasis by Lucilia cuprina (Diptera: Calliphoridae) in Costa Rica Introduction. Nosocomial myiases can be an important condition from a public health perspective. However, cases of this condition reported in regional and worldwide biomedical literature are scarce. Objective. A case of nosocomial myiasis is reported from Costa Rica, where the species involved was Lucilia cuprina (Diptera: Calliphoridae). Materials and methods. A 91-year-old patient with signs of immunosuppression, severe impairment of lung function, and mechanical ventilation presented larvae in both nostrils on the seventh day after admission. Five specimens were collected and processed for identification. Results. The taxonomic identification of the specimens established that the muscoid fly species was L. cuprina. Conclusion. This is the first case of nosocomial myiasis reported from Costa Rica and in Latin America for which the etiological agent is L. cuprina. Key words: myiasis, case reports, Costa Rica. doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v32i4.690 Correspondencia: Las miasis constituyen infestaciones de órganos Lucía Quesada-Lobo, Laboratorio Clínico, Hospital México, San y tejidos del ser humano y animales vertebrados, José, Costa Rica. Teléfono: (506) 8385 5229; fax: (506) 2511 4360 provocadas por larvas de mosca (1). Representan luquesadalobo@hotmail.com un fenómeno mundial, principalmente asociado con Recibido: 23/03/12; aceptado:05/07/12 climas húmedos y cálidos (2). Existen diferentes términos para designar el tipo de miasis asociado con una determinada región anatómica afectada: Contribución de los autores: Lucía Quesada-Lobo realizó la documentación del caso, toma de muestras, revisión bibliográfica y fue la principal responsable de la redacción del texto. Adriana Troyo aportó en la identificación del material presentado, análisis crítico y revisión del documento. Ólger Calderón-Arguedas procesó, identificó y fotografió el material presentado, colaboró con la revisión bibliográfica, el análisis crítico y la redacción del documento. 485 Quesada-Lobo L, Troyo A, Calderón-Arguedas Ó Biomédica 2012;32:485-9 miasis dérmica, cutánea o subdérmica; miasis la fecha no se han informado casos de miasis urogenital; miasis gastrointestinal o entérica; hospitalaria por califóridos en el país. Además, este miasis oftálmica u ocular; miasis nasofaríngea; etc. es el primer caso reportado en la literatura científica (2). Cuando las larvas se alojan superficialmente en Latinoamérica en el que el agente etiológico de bajo la piel, el cuadro se denomina miasis la miasis hospitalaria fue Lucilia cuprina, la cual progresiva; si lo que se produce es inflamación infestó la cavidad nasal de una paciente de edad con marcado abultamiento, el término utilizado es avanzada y con signos de inmunosupresión. miasis “foruncular”; y en el caso de que una herida Caso clínico o úlcera se infeste con larvas de moscas, se suele hacer referencia a una miasis traumática (2). Se trata del caso de una paciente femenina de 91 años que se presentó acompañada de una familiar Las especies de mosca asociadas a las miasis en el servicio de emergencias de un hospital de pueden clasificarse como obligadas, facultativas o referencia en San José, Costa Rica. El motivo de accidentales. En las miasis obligadas la larva es la consulta se debió a un dolor abdominal que biontófaga, es decir, requiere de tejido vivo como irradiaba hacia la cresta ilíaca antero-superior sustrato alimenticio, al menos en alguna fase de su izquierda y que se agudizaba con los cambios ciclo vital; Cochliomyia hominivorax y Dermatobia de posición. Como antecedentes importantes se hominis son dos de las especies más conocidas encontraron hipertensión arterial de larga data y como agentes etiológicos de miasis obligadas en tos persistente de un mes de duración. los entornos neotropicales (2). Por el contrario, en las miasis facultativas o accidentales las larvas son En el momento del examen físico presentaba necrobiotófagas, pues se asocian con cadáveres movilidad de las cuatro extremidades, náuseas, en descomposición o con tejido necrótico cuando mucosa oral levemente seca, deshidratación infestan un organismo vivo (2). de leve a moderada y desnutrición. En la región abdominal se percibió un abdomen blando y Entre los géneros implicados con mayor frecuencia doloroso a la palpación en ausencia de masas. en casos de miasis facultativas, se pueden citar La paciente presentaba estabilidad hemodinámica Calliphora, Lucilia (= Phaenicia), Phormia y y el Servicio de Ortopedia descartó presencia de Sarcophaga (1,2). Las enfermedades asociadas y fracturas. Las pupilas fueron calificadas como los factores de riesgo descritos con mayor frecuencia hiporreactivas y la radiografía de tórax reveló para las miasis por estos dípteros son: úlceras un serio compromiso pulmonar con infiltrados expuestas, hemorroides, infecciones bacterianas bilaterales. Por su condición, se ingresó en el cutáneas, heridas con abundante exudado, cavidades centro hospitalario donde se inició con los estudios naturales, falta de aseo personal, ejecución de de hematología y química sanguínea. labores relacionadas con la cría de animales de campo, conductas asociadas al alcoholismo como Los resultados de laboratorio demostraron un insensibilidad y costumbre de dormir a la intemperie, desequilibrio electrolítico, acidemia y franca ingestión de alimentos contaminados, individuos leucocitosis con presencia de bandas, lo cual se en abandono con funciones físicas o mentales asoció con un posible cuadro séptico. En virtud disminuidas, y pacientes hospitalizados en centros de la afectación pulmonar, se instauró asistencia que carecen de hábitos higiénicas o condiciones respiratoria mecánica y nutrición entérica a través de estructurales adecuadas (2-5). una sonda nasogástrica. A partir de ese momento, la salud de la paciente fue en detrimento progresivo. En Costa Rica, la mayoría de las miasis humanas son de tipo “foruncular” y producidas por la mosca Al séptimo día luego de su ingreso hospitalario, de tórsalo, D. hominis (Diptera: Cuterebridae) el personal de enfermería reportó la presencia de (3,4). Otras especies de mosca que también se larvas provenientes de ambas fosas nasales. En han encontrado provocando miasis humanas en el las 24 horas siguientes, se recolectaron cinco de país son Cochliomyia macellaria y C. hominivorax dichas larvas para la determinación de especie (4); no obstante, los reportes de miasis humanas y se inició el tratamiento con ivermectina. Según por estos dos agentes son cada vez más escasos los registros médicos, en los días posteriores no en Centroamérica. se visualizaron larvas; no obstante, la paciente falleció por una bronconeumonía aguda agravada En la bibliografía médica existe un único reporte por insuficiencia renal aguda al doceavo día de de miasis hospitalaria en Costa Rica (3) y hasta internamiento. 486 Biomédica 2012;32:485-9 Miasis hospitalaria por L. cuprina Tres larvas recolectadas fueron fijadas en alcohol descritos por Pirali-Kheirabadi, et al. (7), y Nazni, al 70 % y referidas al Laboratorio de Entomología et al. (8), y el análisis taxonómico de las larvas Médica de la Facultad de Microbiología de la muscomorfas permitió establecer el diagnóstico Universidad de Costa Rica, para la determinación de L. cuprina como la especie responsable de de especie. El material fue disecado y aclarado en la miasis. El mismo día en que se evidenciaron lactofenol durante 24 horas, se montó entre lámina las larvas, se recolectaron cinco moscas adultas y laminilla utilizando medio Hoyer y, posteriormente, utilizando redes entomológicas en el exterior del se fotografió al microscopio (figura 1). hospital, contiguo al salón donde estuvo internada la paciente. La identificación de estas moscas La observación microscópica de las larvas de correspondió a L. cuprina y Musca domestica (9). tercer estadio permitió establecer las siguientes características: cuerpo cilíndrico con espinas Discusión cuticulares unicúspides agrupadas en hileras de En el caso de L. cuprina, el período que transcurre dos a siete espinas (figura 1A); al menos, uno de los entre la oviposición y el desarrollo larvario hasta el espiráculos protorácicos con 6 o menos aberturas tercer estadio, es de 92 horas, aproximadamente (figura 1B); esqueleto cefalofaríngeo sin esclerito (10). Por lo tanto, el hallazgo de larvas en este oral accesorio (figura 1C) y peritrema completo que estadio supone que la oviposición en los tejidos no se proyecta internamente entre las aberturas nasales de la paciente se dio después de la fecha espiraculares externa y media (figura 1D). Según de su ingreso hospitalario. Esto tipifica al presente la clave dicotómica de Thyssen (6), los criterios caso como una miasis hospitalaria. A su vez, este Figura 1. (A) Espinas cuticulares unicúspides (40X). (B) Espiráculo protorácico (40X). (C) Esqueleto cefalo-faríngeo (10X). (D) Espiráculos posteriores (10X). 487 Quesada-Lobo L, Troyo A, Calderón-Arguedas Ó Biomédica 2012;32:485-9 sería el primer caso de miasis hospitalaria por L. con precaución en vista de que dicha mosca cuprina reportado en Latinoamérica. está ampliamente distribuida en Suramérica, Al igual que en la gran mayoría de los informes de Centroamérica, una parte de México y el Caribe miasis (2,3,5), la paciente del presente caso poseía (15). Es muy probable que exista un fenómeno de importantes condicionantes de inmunocompromiso subregistro de casos. como lo fueron la edad avanzada y la desnutrición; Finalmente, se debe llamar la atención en cuanto además de factores intrínsecamente atrayentes al tratamiento de las miasis. La administración para la oviposición, tales como la presencia de ivermectina oral se basa en diversa evidencia de tejidos con abundantes exudados ricos en científica (17-19), además de asistir en el control proteínas que, además, sirven como agentes de las larvas en aquellas miasis cavitarias de difícil quimiotácticos para las moscas (2,3,5,11,12). acceso (16,18). No obstante, hay que recalcar en En este caso, los exudados y fluidos corporales la importancia de vigilar y extraer mecánicamente expelidos por las aberturas nasales y la cavidad las larvas, dado que podrían invadir el tejido sano y oral, sirvieron como atrayentes para la oviposición causar daños importantes, entre ellos intenso dolor en la paciente, provocándole una miasis nasal. Es y deformación (2). Esta posibilidad de invasión, a su posible que la mosca responsable haya ingresado vez, depende de la especie de mosca involucrada a la estructura del hospital por puertas o ventanas (2,4). cercanas. Esta idea es respaldada por el hallazgo A pesar de las constantes recomendaciones para de adultos de L. cuprina en basureros fuera del mejorar las medidas de asepsia en los pacientes recinto, pero contiguos a puertas y ventanas del salón donde estuvo internada la paciente. L. intubados, con úlceras, postrados u con otras cuprina es considerada una de las especies de condiciones asociadas a miasis, los casos de miasis califóridos más frecuentes en Costa Rica, y se ha hospitalaria se continúan reportando alrededor del reportado su tropismo por materia orgánica, fluidos mundo. Se desea recalcar que no es suficiente y tejido animal (13,14). extremar las medidas de cuidado e higiene en los pacientes con dichas condiciones, sino que, En la bibliografía médica existe un único reporte además, se debe mantener un entorno controlado de miasis hospitalaria en territorio costarricense en cuanto a accesos, manejo de desechos y (3). Dicho caso ocurrió en un paciente de sexo control de plagas (9,11). La aplicación consciente masculino de 86 años de edad que presentaba y responsable de estas medidas favorecen, por múltiples complicaciones, respiración asistida y un lado, al hospital al cuidar su reputación y, sonda nasogástrica. Transcurridos cinco días de su por otro lado y más importante, favorece a los internamiento, se evidenció la presencia de larvas pacientes con factores condicionantes debilitantes de mosca en su cavidad oral, que morfológicamente e inmunosupresores para no sufrir afecciones correspondieron a Sarcophaga spp. (Diptera: ulteriores como lo son las miasis hospitalarias. Sarcophagidae) (3). Por lo tanto, en ambos casos se dieron varios de los factores de riesgo que han Conflicto de intereses sido descritos previamente. Entre estos figuran la Los autores no poseen conflictos de intereses que acentuada debilidad y el estado de postración de limiten o comprometan la divulgación del presente la paciente, la presencia de secreciones o fluidos reporte de caso. corporales asociados con la sonda colocada y la presencia de moscas productoras de miasis cerca Financiación del entorno hospitalario (2-5). Programa de posgrado de la especialidad en A pesar de su amplia distribución en el neotrópico Parasitología Clínica, Universidad de Costa Rica; (15), L. cuprina nunca antes había sido reportada proyecto ED 548 de la Vicerrectoría de Acción como agente etiológico de miasis hospitalaria en Social. Costa Rica. En Latinoamérica, tampoco se tiene Referencias conocimiento de casos de miasis hospitalaria por L. cuprina 1. Harwood R, James J. Entomology in human and animal . En el campo veterinario, L. cuprina health. 7th edition. London: McMillan Publishing; 1979. p. se ha registrado como la mayor causante de 548. miasis cutánea en ovejas, lo que genera grandes 2. Hall M, Wall R. Myiasis of humans and domestic animals. pérdidas anuales en la producción (16). Por lo Adv Parasitol. 1995;35:257-334. http://dx.doi.org/10.1016/ tanto, la ausencia de reportes debe considerarse S0065-308X(08)60073-1 488 Biomédica 2012;32:485-9 Miasis hospitalaria por L. cuprina 3. Calderón-Arguedas O, Avendaño A, Vargas-Castro Infect Control Hosp Epidemiol. 2005;26:828-32. http:// C. Miasis nosocomial por Sarcophaga spp. (Diptera: dx.doi.org/10.1086/502501 Sarcophagidae) en un paciente geriátrico de Costa Rica. Rev Costarric Cienc Med. 2004;25:57-61. 12. Beckendorf R, Klotz SA, Hinkle N, Bartholomew W. Nasal myiasis in an intensive care unit linked to hospital- 4. Calderón-Arguedas O, Sánchez C, Sandí J. Miasis oral wide mouse infestation. Arch Intern Med. 2002;162:638- por Cochliomyia hominivorax (Diptera: Calliphoridae) en 40. http://dx.doi.org/10-1001/pubs.Arch Intern Med.-ISSN- una paciente geriátrica de Costa Rica. Rev Costarric Cienc 0003-9926-162-6-isa10010. Med. 2004;16:61-6. 13. Calderón-Arguedas O, Troyo A, Avendaño A. Vejigas 5. Hira PR, Assad RM, Okasha G, Al-Ali FM, Iqbal J, animales como sitios de oviposición y desarrollo de moscas Mutawali KE, et al. Myiasis in Kuwait: Nosocomial en festividades, Heredia - Costa Rica. Rev Costarric Salud infections caused by Lucilia sericata and Megaselia Pública. 2008;17:15-8. scalaris. Am J Trop Med Hyg. 2004;70:386-9. 14. Jirón LF. Sobre moscas califóridas de Costa Rica (Diptera: 6. Thyssen PJ. Keys to identification of immature insects. Cyclorrhapha). Brenesia. 1979;16:221-3. En: Amendt, Goff ML, Campobasso CP, Grassberger M, editors. Current concepts in forensic entomology. New York: 15. Pape T, Wolff M, Amat E. Los califóridos, oéstridos, Springer; 2010. p. 25-42. rinofóridos y sarcofágidos (Diptera: Calliphoridae, Oestridae, Rhinophoridae, Sarcophagidae) de Colombia. 7. Pirali-Kheirabadi K, Cheraghchi-Bashi M, Navidpour S. Biota Colombiana. 2004;5:201-8. Infestation of an owl (Bubo bubo) with Lucilia spp. Comp Clin Pathol. 2010;19:221-4. http://dx.doi.org/10.1007/ 16. Norris KR. The bionomics of blow flies. Annu Rev s00580-009-0838-3 Entomol. 1965;10:47-68. http://dx.doi.org/10.1146/annurev. en.10.010165.000403 8. Nazni WA, Jeffery J, Lee HL, Lailatu-Amar MN, Heo CC, Sadiyah I, et al. Nosocomial nasal myiasis in an intensive 17. De Hollanda-Ramírez AM, Silva-Rodríguez AR, Zaracho care unit. Malaysian J Pathol. 2011;33:53-6. G. Ivermectina en el tratamiento de la miasis humana. An Fac Cienc Méd. 2005;38:62-71. 9. Barros de Carvalho CJ, Antunes de Mello-Patiu CA. Key to the adults of the most common forensic species of 18. Shinohara EH, Martini MZ, de Oliveira-Neto HG, Diptera in South America. Rev Bras Entomol. 2008;52:390- Takahashi A. Oral myiasis treated with ivermectin: 406. http://dx.doi.org/10.1590/S0085-56262008000300012 Case report. Braz Dent J. 2004;15:79-81. http://dx.doi. org/10.1590/S0103-64402004000100015 10. O’Flynn M A. The succession and rate of development of blowflies in carrion in southern Queensland and the 19. Ribeiro FA, Pereira CS, Alves A, Marcon MA. Tratamento application of these data to forensic entomology. J Aust da miíase humana cavitária com ivermectina oral. Rev Bras Entomol Soc. 1983;22:137-48. http://dx.doi.org/10.1111/ Otorrinolaringol. 2001;67:755-61. http://dx.doi.org/10.1590/ j.1440-6055.1983.tb01860.x S0034-72992001000600002 11. Sherman RA, Roselle G, Bills C, Danko LH, Eldridge N. Healthcare-associated myiasis: Prevention and intervention. 489