UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO “PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES VALORADAS EN CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DESDE MARZO DEL 2017 A MARZO 2018” Tesis sometido a la consideracion de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Medicina Interna para optar al grado y título de Especialista en Medicina Interna SUSTENTANTE CHRISTIAN GARCÍA QUIRÓS Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2019 DEDICATORIA El presente trabajo está dedicado en primera instancia en memoria de mi padre, por el cual pude cumplir la meta de ser el profesional que anheló ver con sus ojos; a mi madre por enseñarme a perseverar y luchar por mis sueños; a Vivi y Lucy que son los motores que motivan mi día a día, mostrándome siempre su amor y comprensión. ii AGRADECIMIENTOS Agradecimiento principalmente a Dios por darme la dicha de realizarme como especialista; a Erick Brenes por su invaluable y deseinteresada ayuda así como su amistad de años. Al personal médico y de enfermería del Hospital San Juan de Dios por hacerme sentir en mi segunda casa y enseñarme tanto éstos por 4 años. iii “Esta Tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Medicina Interna de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Meddina Interna” ____________________________________________ Dr. Daniel Murillo Castro Coordinador Nacional Posgrado de Medicina Interna ____________________________________________ Dr. Jose A. Acuña Feoli Drirector de Tesis / Coordinador Local Hospital San Juan de Dios ____________________________________________ Dr. Stanley Grant Coordinador Local Hospital Calderón Guardia _____________________ Dr. Julián Peña Coordinador Local Hospital Mexico ____________________________________________ Christian García Quirós Sustentante iv Contenido DEDICATORIA ........................................................................................................................ ii AGRADECIMIENTOS .............................................................................................................. iii RESUMEN .............................................................................................................................. vi LISTA DE TABLAS .................................................................................................................. vii LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................... viii LISTA DE ABREVIATURAS ....................................................................................................... ix CAPÍITULO 1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 1 CAPÍTULO 2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ............................................................................ 3 Hipótesis del Estudio ......................................................................................................... 3 Objetivo general ................................................................................................................ 3 Objetivos específicos ......................................................................................................... 3 CAPÍTULO 3 DISEÑO METODOLÓGICO .................................................................................. 5 Diseño del Estudio ............................................................................................................. 5 Población del estudio y tamaño de la muestra ................................................................. 5 Criterios de inclusión ......................................................................................................... 5 Criterios de exclusión ........................................................................................................ 5 Variables del estudio ......................................................................................................... 5 Mediciones y estimaciones ............................................................................................... 6 Método para el análisis de datos ...................................................................................... 7 CAPÍTULO 4 RESULTADOS DEL ESTUDIO ............................................................................... 8 CAPÍTULO 5 DISCUSIÓN ....................................................................................................... 14 CAPÍTULO 6 CONCLUSIONES ............................................................................................... 15 CAPÍTULO 7 RECOMENDACIONES ....................................................................................... 16 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 17 ANEXOS ............................................................................................................................... 18 v RESUMEN La Medicina Interna es una especialidad médica que se dedica a la atención del adulto enfermo de una forma integral enfocándose en el diagnóstico, tratamiento y prevención de patologías complejas no quirúrgicas, bajo el concepto de hospitalista o de forma ambulatoria a nivel de la consulta externa; no se cuenta con datos suficientes acerca del perfil epidemiológico de las patologías valoradas en la Consulta Externa de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios. Se observó como en la CE de MI, se realiza primordialmente control de patologías crónicas de manera subsecuente como lo son la Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y Dislipidemias en modalidad de Control de Patología Crónica, así como la Valoración Preoperatoria, siendo estos los diagnósticos más prevalentes. Existe un predominio de mujeres atendidas, con un promedio de edad general de 59,34 años (DE 10,15) y donde los pacientes son residentes de la provincia de San José, referidos tanto de atención primaria así como del propio HSJD. En cuanto a las comorbilidades hay especial interés en el Hipotiroidismo y las Polineuropatías, las cuales tienen una relación directa con respecto al sexo (mujeres y hombres respectivamente), de acuerdo con la muestra tomada, aunque esto último no era objetivo del estudio. Con respecto a los hábitos tóxicos, tanto fumado y alcoholismo, son más prevalentes en el sexo masculino con una significancia estadística significativa. Se requiere capacitar aún más a los médicos de atención primaria para manejar pacientes con patologías clásicas como Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y Dislipidemia para no sobrecargar el 2do nivel de atención. Además, se debe reestructurar el progama del Posgrado de Medicina Interna para entrenar adecuadamente al residente para el manejo del paciente ambulatorio en la CE. vi LISTA DE TABLAS Tabla 1. Provincia de residencia de los pacientes atendidos en la de consulta de los pacientes atendidos en la consulta de medicina interna del Hospital San Juan Dios de marzo del 2017 a marzo 2018 ......................................................................................................................... 8 Tabla 2 Lugar de donde fueron referidos los pacientes para ser atendidos en la consulta de medicina interna. ................................................................................................................... 9 Tabla 3 Frecuencias absolutas (N), frecuencias relativas (%), intervalos de confianza al 95 % (IC al 95%) y valores de p (p valor) de las comorbilidades presentes en los pacientes atendidos en la consulta de medicina interna del Hospital San Juan Dios marzo del 2017 a marzo 2018 .......................................................................................................................... 10 vii LISTA DE FIGURAS Figura 1. Motivos de consulta de los pacientes atendidos en la consulta de medicina interna del Hospital San Juan Dios marzo del 2017 a marzo 2018 ................................................. 12 viii LISTA DE ABREVIATURAS API Atención Primaria CE Cosulta Externa DE Desviación Estándar DLP Dislipidemia DM Diabetes Mellitus ECV Enfermedad Cerebro Vascular Enf. Enfermedad EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ERC Enfermedad Renal Crónica HTA Hipertensión Arterial IC Intervalo de confianza HSJD Hospital San Juan de Dios MI Medicina Interna n Número REMES Registros Médicos y Estadística de Salud ix CAPÍITULO 1 INTRODUCCIÓN Desde el nacimiento de la Medicina, esta se ha dividido en 4 ramas principales de las cuales han nacido diversas especialidades, siendo el ejemplo de la Medicina Interna el más claro de subdivisión de las ciencias médicas no quirúrgicas y, a la vez, el pilar de las mismas. Desde finales del siglo XIX, Bean y Beeson conceptualizaron a la Medicina Interna como “una especialidad médica que se dedica a la atención del adulto enfermo, enfocado al diagnóstico y tratamiento no quirúrgico de las enfermedades que afectan los órganos y sistemas internos, y a su prevención...”; los autores permitieron con esta definición, delimitar características de la Medicina Interna 1) Separarlo de las otras especialidades clínicas básicas: pediatría, cirugía y gineco-obstetricia; 2) Explica que la atención del enfermo es integral, lo cual lo distingue de las demás subespecialidades derivadas de la Medicina Interna; si de alguna u otra forma, el problema clínico alcanzara una complejidad diagnóstica o terapéutica, el internista se apoyará de otras especialidades.(1) Es por ello por lo que la integralidad con la que el especialista en Medicina Interna aborda los casos clínicos, hacen que exista un amplio espectro de patologías que puede asumir como un todo, de acuerdo con su entrenamiento y “expertise”. Es acá donde la formación del Internista tiene un papel preponderante, ya que esta se basa primordialmente en el concepto del médico hospitalista, el cual se define como aquel médico que basa su rango de atención netamente en el paciente hospitalizado en más del 80% de su tiempo laboral, debido a su complejidad y por el manejo global de este, cabe recalcar que el Médico Internista que basa su atención en este modelo es llamado Hospitalista, más no todos los Médicos Hospitalistas son especialistas en Medicina Interna, como médicos generales en otras partes incluso de nuestro país, que desarrollan su modo de atención en este tipo de paciente (2). Es por ello que la formación como Médico Internista en Atención Primaria, el cual enfatiza la atención del paciente en un ambiente ambulatorio, realizando tratamiento preventivo, seguimiento de enfermedades crónicas complejas o trabajo diagnóstico de las mismas. Esta metodología de abordaje de los pacientes permite al internista realizar otras labores como investigación o docencia tanto de estudiantes de pregrado como formación de residente (3) . 1 Desde el año 2002, no existen datos específicos en cuanto a las características de los pacientes que se ven en Consulta Externa de los diferentes centros hospitalarios de Costa Rica (4), así como el perfil epidemiológico. Según datos del Anuario Estadístico de la CCSS del año 2017, en la especialidad de Medicina Interna hubo alrededor de 206 949 valoraciones en consulta externa, de los cuales 111 587 eran vistos por primera vez (5) (6). En el caso del Hospital San Juan de Dios, al ser un centro de referencia Nacional que abarca toda la red sur del país (7), por lo que los diferentes centros adscritos a dicha red, envían casos de alta complejidad a Consulta Externa de Medicina Interna; dichos casos son valorados por un médico general del servicio que se encarga de filtrarlos de acuerdo con urgencia, complejidad y si cumplen criterios adecuados para su envío; estos mismos son distribuidos a cualquiera de los 18 internistas con los que cuenta el servicio como tal, quienes disponen de 8 horas semanales cada uno en consulta externa, promediando 432 pacientes valorados por semana, lo que corresponde a 22 464 usuarios anuales. Existe poca literatura a nivel del continente Americano en el que se haya documentado la prevalencia de las patologías más frecuentes que se ven en consulta externa de Medicina Interna de algún centro hospitalario (8), por lo que el presente trabajo pretende identificar las mismas para así poder tener no sólo una estadística única, si no que también lograr reforzar el modelo atención actual del Internista así como el de formación de residentes del posgrado nacional (9). 2 CAPÍTULO 2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO Medicina Interna es una especialidad que abarca a los pacientes con patologías no quirúrgicas de una manera intregral, lo cual genera complejidad en su atención debido a las múltiples comorbilidades que presentan los mismos. No existe información a nivel local, nacional o latinoamericano acerca del perfil epidemiológico de los pacientes valorados en consulta externa del servicio de Medicina Interna, por lo que esto motiva a realizar el presente trabajo para dilucidar dicha incógnita, para posteriormente realizar recomendaciones en cuanto a mejoras de optimización del manejo de dichos pacientes en otros niveles de atención, aumentar la eficacia y eficiencia del la atención del paciente ambulatorio en CE de Medicina Interna a nivel de la formación del especialista de posgrado nacional. Hipótesis del Estudio ¿Cuáles son las enfermedades más prevalentes valoradas en el Consulta Externa del Servicio de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios en el periodo de marzo 2017 a marzo del 2018? Objetivo general Identificar el perfil epidemiológico de las enfermedades más prevalentes valoradas en Consulta Externa del servicio de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios entre marzo del 2017 a marzo del 2018 Objetivos específicos 1. Enunciar las principales enfermedades que son causa de consulta y valoración en la CE del servicio de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios entre marzo del 2017 a marzo del 2018. 3 2. Determinar las características clínicas y demográficas de los pacientes atendidos en la CE del Servicio de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios entre marzo del 2017 a marzo del 2018. 4 CAPÍTULO 3 DISEÑO METODOLÓGICO Diseño del Estudio El estudio es observacional, retrospectivo, descriptivo y transversal. Población del estudio y tamaño de la muestra Pacientes mayores de 18 años valorados en la consulta externa del Hospital San Juan de Dios en el periodo de marzo 2017 a marzo 2018. Al ser un estudio observacional descriptivo, se tomó una de muestra de 385 expedientes, los cuales se escogieron al azar con base al listado proporcionado por REMES y, posteriormente, se aleatorizaron por medio de la función aleatorio.entre de Excell. Además, se utilizó la formula de tamaño de muestra para una población desconocida, utilizando una proporción esperada del 0,50, pues el escenario es de incertidumbre, un nivel de confianza de 0,95 y error aceptado 0,05. Criterios de inclusión 1. Rango de edad mayores de 18 años 2. Género: masculino y femenino 3. Todas las étnias 4. Se incluyeron todas clases especiales o participantes vulnerables; no se hizo exclusión de poblaciones especiales o vulnerables. Criterios de exclusión Pacientes menores de 18 años, así como usuarios a los que no se pueda accesar al expediente médico como también los pacientes en los que no se cuente con diagnóstico en el momento de la consulta. Variables del estudio 1. Edad 2. Sexo 3. Domicilio (provincia) 4. DM 5 5. EPOC 6. ECV 7. Epilepsia 8. HTA 9. ERC 10. Asma Bronquial 11. Hipotiroidismo 12. Hipertiroidismo 13. Cardiopatía Isquémica 14. VIH 15. Hepatopatía Crónica 16. Enf. Alzheimer 17. Otros 18. Tabaquismo 19. Alcoholismo 20. Uso de drogas ilícitas 21. Diagnóstico principal de la consulta 22. Referido desde atención primaria 23. Referido desde otro centro hospitalario 24. Referido desde el propio HSJD. 25. Consulta por primera vez 26. Consulta subsecuente Mediciones y estimaciones Estadística descriptiva; pruebas paramétricas y no paramétricas (según corresponda) para contraste de hipótesis para diferencia entre medias, medianas y porcentajes, provenientes de muestras independientes. Pruebas de independencia de variables de chi cuadrado 6 Método para el análisis de datos Se realizará una descripción de los datos con estadística descriptiva con distribuciones de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y medidas de tendencia central y de dispersión de las para las variables cuantitativas. 7 CAPÍTULO 4 RESULTADOS DEL ESTUDIO Se logró el registro de la información de 385 expedientes. El 34,03 % fueron hombres (n= 131, IC al 95 % 29,29 – 38,76). Las mujeres representaron un 65,97% (n= 254, IC al 95 % 61,24 – 70,71). Se realizó prueba de contraste de hipótesis para comparar el porcentaje de hombres y mujeres y se obtuvo un valor de p de inferior a 0,00. El promedio de edad fue 59,34 años (DE 15,10). Al analizar este promedio por sexo, se encuentra que el promedio de edad en hombres fue de 58,33 (DE 15,39) y en las mujeres fue de 61,30 (DE 14,40). Se realizó prueba de contraste de hipótesis para comparar el promedio de edad entre hombres y mujeres y se obtuvo un valor de p de 0,07. En la Tabla se aprecia la distribución de los pacientes, según la provincia de residencia. Tabla 1. Provincia de residencia de los pacientes atendidos en la de consulta de los pacientes atendidos en la consulta de medicina interna del Hospital San Juan Dios de marzo del 2017 a marzo 2018 Provincia Frecuencia absoluta Frecuencia relativa Intervalo de Confianza al 95 % San José 351 91,17ᵃ 88,33 94,00 Alajuela 9 2,34ᵇ 0,83 3,85 Cartago 7 1,82ᵇ 0,48 3,15 Heredia 7 1,82ᵇ 0,48 3,15 Guanacaste 7 1,82ᵇ 0,48 3,15 Puntarenas 1 0,26ᵇ 0,00 0,77 Limón 3 0,78ᵇ 0,00 1,66 Fuente: elaboración propia. Literales diferentes indican valores de p inferiores a 0,05, resultado del contraste de hipótesis al comparar los porcentajes en todos los estratos. 8 Tabla 2 Lugar de donde fueron referidos los pacientes para ser atendidos en la consulta de medicina interna. Intervalo de confianza al Lugar de referencia Frecuencia absoluta Frecuencia relativa 95 % API 186 48,57ᵃ 43,58 53,56 HSJD 194 50,39ᵃ 45,40 55,38 Otros 5 1,30ᵇ 0,17 2,43 Fuente: elaboración propia. Literales diferentes indican valores de p inferiores a 0,05, resultado del contraste de hipótesis al comparar los porcentajes en todos los estratos. El 71,43 % (n= 275, IC al 95 % 66,92 – 75,94) de los las consultas registradas fueron subsecuentes. Solo un 28,57 % fueron consultas por primera vez (n= 110, IC al 95 % 24,06 – 33,08). Al realizar contraste de hipótesis para compara estos porcentajes, se obtuvo un valor de p inferior a 0.05. Con respecto a las comorbilidades presentes en estos pacientes, se obtuvo más de cien patologías. Para efectos de presentar los resultados, se consideraron las enfermedades que tuvieron 10 o más conteos de frecuencia absoluta. En algunos casos, las entidades fueron agrupadas en grupos, como por ejemplo trastornos gastrointestinales, neoplasias malignas, cardiopatías, entre otras. En la Tabla 3 se observan las patologías presentes en los pacientes, comparadas por sexo. Las tres principales morbilidades detectadas son la diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipidemias. 9 Tabla 3 Frecuencias absolutas (N), frecuencias relativas (%), intervalos de confianza al 95 % (IC al 95%) y valores de p (p valor) de las comorbilidades presentes en los pacientes atendidos en la consulta de medicina interna del Hospital San Juan Dios marzo del 2017 a marzo 2018 Comorbilidades Sexo biológico (n) % IC 95 % p valor Hombre 57 43,51 35,02 52,00 0,82 Diabetes Mellitus Mujer 114 44,88 38,77 51,00 Enfermedad pulmonar obstructiva Hombre 4 3,05 0,11 6,00 0,99 crónica Mujer 7 2,76 0,74 4,77 Hombre 8 6,11 2,01 10,21 0,42 Enfermedad cerebro vascular Mujer 22 8,66 5,20 12,12 Hombre 3 2,29 0,00 4,85 0,99 Epilepsia Mujer 7 2,76 0,74 4,77 Hombre 89 67,94 59,95 75,93 0,78 Hipertensión arterial crónica Mujer 169 66,54 60,73 72,34 Hombre 23 17,56 11,04 24,07 0,10 Enfermedad renal crónica Mujer 29 11,42 7,51 15,33 Hombre 5 3,82 0,54 7,10 0,20 Asma Bronquial Mujer 18 7,09 3,93 10,24 Hombre 12 9,16ᵃ 4,22 14,10 0,00 Hipotiroidismo Mujer 57 22,44ᵇ 17,31 27,57 Hombre 20 15,27 9,11 21,43 0,54 Cardiopatía isquémica Mujer 33 12,99 8,86 17,13 Hombre 7 5,34 1,49 9,19 0,79 Hepatopatía crónica Mujer 12 4,72 2,12 7,33 Hombre 44 33,59 25,50 41,68 0,89 Dislipidemias Mujer 87 34,25 28,42 40,09 Hombre 25 19,08 12,35 25,81 0,89 Obesidad Mujer 50 19,69 14,80 24,58 10 Apnea/hipopnea obstructiva del Hombre 9 6,87 2,54 11,20 0,14 sueño Mujer 9 3,54 1,27 5,82 Hombre 12 9,16 4,22 14,10 0,13 Trastornos gastro - intestinales Mujer 37 14,57 10,23 18,91 Hombre 15 11,45 6,00 16,90 0,25 Neoplasias malignas Mujer 20 7,87 4,56 11,19 Hombre 8 6,11 2,01 10,21 0,26 Trastorno ansioso - depresivo Mujer 24 9,45 5,85 13,05 Fuente: elaboración propia. Literales diferentes indican valores de p inferiores a 0,05, resultado del contraste de hipótesis al comparar los porcentajes en cada variable. Valores de inferiores a 0,05 que existe dependencia entre la morbilidad y el sexo biológico del paciente. Continuación de la Tabla 3. Comorbilidades Sexo (N) % IC 95 % p valor Hombre 10 7,63 3,09 12,18 0,04 Polineuropatía Mujer 7 2,76 0,74 4,77 Hombre 4 3,05 0,11 6,00 0,08 Trastornos del ritmo cardiaco Mujer 20 7,87 4,56 11,19 Hombre 6 4,58 1,00 8,16 0,78 Cardiopatías Mujer 9 3,54 1,27 5,82 Hombre 9 6,87 2,54 11,20 0,10 Anemia Mujer 8 3,15 1,00 5,30 Hombre 5 3,82 0,54 7,10 0,57 Migraña Mujer 7 2,76 0,74 4,77 Hombre 4 3,05 0,11 6,00 0,99 Bocio Mujer 7 2,76 0,74 4,77 Hombre 1 0,76 0,00 2,25 0,11 Déficit de vitaminas Mujer 10 3,94 1,55 6,33 Hombre 6 4,58 1,00 8,16 0,24 Hiperuricemia / gota Mujer 6 2,36 0,49 4,23 11 Hombre 2 1,53 0,00 3,63 0,50 Osteoporosis Mujer 8 3,15 1,00 5,30 Hombre 11 8,40 3,65 13,15 0,01 Antecedentes de alcoholismo Mujer 6 2,36 0,49 4,23 Hombre 16 12,21ᵃ 6,61 17,82 0,00 Antecedentes de fumado Mujer 7 2,76ᵇ 0,74 4,77 Fuente: elaboración propia. Literales diferentes indican valores de p inferiores a 0,05, resultado del contraste de hipótesis al comparar los porcentajes en cada variable. Valores de inferiores a 0,05 que existe dependencia entre la morbilidad y el sexo biológico del paciente. Para ir finalizando, en la se muestran los motivos de consulta detectados. Figura 1. Motivos de consulta de los pacientes atendidos en la consulta de medicina interna del Hospital San Juan Dios marzo del 2017 a marzo 2018 Control patologías crónicas 223 Valoración preoperatoria 103 Otros 28 Ausente 9 Enfermedad celiaca 8 Síncope 3 Hipertensión secundaria 3 Trastorno cognitivo 2 Polineuropatía 2 Anticoagulación 2 Acidosis tubular distal 2 0 50 100 150 200 250 Fuente: elaboración propia. En general, fueron detectados 39 diferentes motivos de consulta. Para ser incluidos en la Figura 1 consideraron los diagnósticos que se repitieran dos o más veces. Hubo 28 pacientes en donde el motivo de consulta no se repetía, por lo cual fueron agrupado en “Otros”, como por ejemplo pacientes con Síndrome Gitelman, Tiroiditis Autoinmune, Síndrome Sjogren, 12 entre muchos otros. Para los casos de control de patologías crónicas y valoración preoperatoria, se realizaron pruebas de contraste de hipótesis para comparación de porcentajes en relación con el sexo biológico, obteniendo valores de p inferiores a 0,00. 13 CAPÍTULO 5 DISCUSIÓN No es de sorprenderse que la mayoría de pacientes sean provenientes de San José, esto si se toma en cuenta que es lo esperable de acuerdo con las zonas o áreas de atracción, ya dispuestos por la Caja Costarricense de Seguro Social. El porcentaje de mujeres atendidas en la muestra es mayor que los hombres, y que esta diferencia desde el punto de vista estadístico es altamente significativa. Esto es semejante a otros estudios similares publicados, en donde encuestas de satisfacción en consultas externas, informan mayor porcentaje de mujeres consultantes en dichos servicios 12. Se pudo observar como el promedio de edad general fue de 59, 34 años (DE 15,10), sin diferencia estadística significativa en cuanto a sexo se refiere. Otro dato interesante es el lugar de donde son referidos los pacientes. Se tenía como idea que el número de pacientes que son referidos de API hubiesen sido los que destacaran en el análisis, sin embargo, no se detectaron diferencias estadísticas significativas entre los pacientes referidos de ese nivel de atención y los referidos del propio HSJD. Lo que si reportó diferencia altamente significativa, fue el número superior de consultas subsecuentes en comparación con las citas de primera vez, lo cual demuestra un comportamiento esperable, pues los motivos de consulta más prevalentes , son el control de patologías crónicas, tales como Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y Dislipidemia y la Valoración Preoperatoria. Analizando otros resultados en relación con las comorbilidades de los pacientes, se encuentra que el Hipotiroidismo está más presente en mujeres, con diferencias altamente significativas y estos es concordante con las literaturas encontradas al respecto 11 , así con respecto a la Polineuropatía donde también se encontró mayor prevalencia en el sexo masculino con diferencia estadística significativa. Aunque los resultados encontrados exponen variables que son dependientes del sexo, el estudio no tiene el alcance para definir causalidad, ya que este es descriptivo. Con respecto a los antecedentes de consumo de bebidas alcohólicas y fumado, se detectó que los hombres presentan más dichos hábitos tóxicos, y con diferencias significativas. Esto es concordante con publicaciones internacionales 10 donde dichos hábitos tienen una mayor prevalencia en el sexo masculino. 14 CAPÍTULO 6 CONCLUSIONES 1. El perfil epidemiológico de las principales enfermedades valoradas en CE de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios entre marzo del 2017 a marzo del 2018 corresponde a pacientes provenientes de la provincia de San José, mayoritariamente mujeres, con un promedio de edad de 59,34 años (DE 15,10). 2. Los principales diagnósticos valorados en CE de Medicina Interna del HSJD en el periodo mencionado corresponden a Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y Dislipidemia en forma de Control de Patologías Crónicas y la Valoración Preoperatoria. 3. Con respecto a las comorbilidades, se observó como el Hipotiroidismo así como las Polineuropatías fueron dependientes del sexo sin poder definir causalidad, por el tipo de estudio efectuado así como no ser parte de los objetivos planteados inicialmente. 4. En cuanto los hábitos tóxicos como fumado y alcoholismo, fueron más prevalentes en el sexo masculino, con significancia estadística importante, concordante con la literatura. 5. El tipo de consulta subsecuente fue el más prevalente. 6. No existió diferencia entre el nivel de atención de donde fueron referidos los pacientes valorados en CE. 15 CAPÍTULO 7 RECOMENDACIONES 1. Reforzar el modelo de atención de pacientes con DM, HTA y DLP del primer nivel implementando capacitación y actualización de dichas patologías al cuerpo médico en general, ya que podrían podrían tener un seguimiento adecuado en ese nivel de atención, desahogando así la CE de Medicina Interna a nivel del HSJD y demás hospitales nacionales. 2. Reestructurar el programa de Posgrado de Medicina Interna para que el residente se adiestre de forma activa en el modelo de atención de paciente ambulatorio, esto a nivel de la CE de los diferentes servicios de MI de los hospitales universitarios del país. 16 BIBLIOGRAFÍA 1. Jara MMA. Dra. Dominicque Guillén Femenias, CENDEISSS. :81. 2. Wachter RM. An Introduction to the Hospitalist Model. 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