I UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO Relación entre el patrón de consumo en expoliconsumidores de alcohol/cocaína y las funciones ejecutivas Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Farmacia para optar al grado Maestría Académica en Farmacodependencia MARITZA MATA BARAHONA Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2019 II Dedicatoria Este trabajo se lo dedico a mi padre, por ser una fuente de inspiración en mi vida y una dedicación especial a mi hermano Alexis. III Agradecimiento Agradecida con Dios y al universo que gobierna por conspirar como siempre a mi favor. Agradezco a mis padres por la vida que dieron. Un enorme agradecimiento a mi esposo e hijos por ser una fuente de inspiración. Mi sincero agradecimiento a todas las personas que se involucraron con este trabajo, y la colaboración de las diferentes instancias para llevar a cabo dicho trabajo, que de otra forma no hubiere sido posible Mi sincero agradecimiento a los y las participantes que colaboraron con la investigación para dejarnos tan importante enseñanza. IV V Tabla de contenido Portada ..................................................................................................................................... I Dedicatoria ............................................................................................................................ II Agradecimiento .................................................................................................................... III Hoja de aprobación .............................................................................................................. IV Tabla de contenido ................................................................................................................. V Resumen ............................................................................................................................... VII Lista de tablas ...................................................................................................................... VII Lista de figuras .................................................................................................................. VIII Lista de diagramas ............................................................................................................... IX Capítulo I ................................................................................................................................. 1 Introducción ............................................................................................................................ 1 Justificación ....................................................................................................................... 5 Antecedentes Internacionales........................................................................................... 7 Antecedentes Nacionales .................................................................................................. 9 Capítulo II ............................................................................................................................. 11 Marco de referencia .............................................................................................................. 11 Conceptos básicos en farmacodependencia ................................................................... 11 Patrón de consumo ......................................................................................................... 15 Policonsumo .................................................................................................................... 16 Drogodependencia .......................................................................................................... 16 Teoría de la transición a la dependencia de SPA ............................................................. 20 Estrés ............................................................................................................................... 24 Alcohol y cocaína como sustancias psicoactivas ............................................................. 27 Mecanismo de recompensa y motivación ...................................................................... 48 Funciones Ejecutivas ....................................................................................................... 55 Planteamiento del problema ................................................................................................ 62 Hipótesis .......................................................................................................................... 62 Objetivos ................................................................................................................................ 63 Objetivo General ............................................................................................................. 63 Objetivos Específicos ....................................................................................................... 63 Capítulo III ............................................................................................................................ 64 Marco metodológico.............................................................................................................. 64 Diseño metodológico ...................................................................................................... 64 Participantes .................................................................................................................... 65 Instrumentos ................................................................................................................... 66 VI Procedimiento ................................................................................................................. 71 Análisis estadístico .......................................................................................................... 73 Consideraciones éticas .................................................................................................... 75 Capítulo IV ............................................................................................................................ 76 Resultados .............................................................................................................................. 76 Descripción sociodemográfica de las personas participantes ........................................ 76 Descripción de antecedentes médicos y psiquiátricos ................................................... 78 Descripción de antecedentes psicosociales .................................................................... 80 Descripción del patrón de consumo ............................................................................... 81 Patrón de consumo de SPA de las personas expoliconsumidores .................................. 81 Análisis del consumo según criterios de dependencia ................................................... 85 Resultados del Test de Dígitos y Símbolos e Inteligencia Factor “g” de Cattell .............. 86 Resultados de la Tarea de actualización memoria de trabajo......................................... 88 Capítulo V .............................................................................................................................. 94 Discusión de los resultados ................................................................................................... 94 Capítulo VI ........................................................................................................................ 1077 Conclusiones ........................................................................................................................ 107 Fortalezas del estudio.................................................................................................... 109 Limitaciones del estudio ................................................................................................ 110 Recomendaciones ......................................................................................................... 111 Referencias bibliográficas .................................................................................................. 112 Anexos ................................................................................................................................ 1355 VII Resumen La dependencia a sustancias psicoactivas (SPA) o el trastorno por consumo de sustancias psicoactivas es una condición compleja y multidimensional debido a la interacción de factores individuales, biológicos, sociales y ambientales que podría favorecer a una limitada población el desarrollo de la misma. Algunos de los problemas relacionados con el uso crónico y problemático de SPA es el deterioro de procesos cognitivos tales como las funciones ejecutivas (memoria de trabajo, inhibición de la respuesta y flexibilidad cognitiva), lo cual afecta la calidad de vida de la persona usuaria. El objetivo de la presente investigación fue conocer la relación entre el patrón de consumo, los antecedentes sociodemográficos y las funciones ejecutivas en expoliconsumidores de alcohol/cocaína, que se encontraban en abstinencia durante el momento de este estudio. Como estrategia metodológica se utilizó el diseño cuasi- experimental entre grupos intactos. La muestra del estudio fue de n=32 y estuvo constituida por hombres y mujeres mayores de edad entre 20 y 60 años. Se conformó un grupo de personas expoliconsumidores entre 2 y 13 años de abstinencia, que antes fueron usuarios de alcohol y cocaína/crack y miembros de algún grupo de apoyo (AA, NA, ONG). A partir de las características sociodemográficas de dicha muestra, se seleccionó un grupo control de consumidores recreacionales esporádicos sin antecedentes de dependencia de SPA. De este modo, ambos grupos fueron equiparados por sexo, edad y escolaridad. En términos generales, la muestra estuvo caracterizada por 50% hombres y 50% mujeres con edad promedio de 40 años, escolarización de 14 años y 50% de personas casadas y el 50% de personas solteras, todos costarricenses vecinos de la zona metropolitana. Además, el 95% de los participantes se encontraba en actividad laboral al momento de la entrevista. Como parte de los hallazgos más relevantes de este trabajo, se determinó que los expoliconsumidores mantuvieron un progresivo patrón de policonsumo (alcohol, cocaína/crack, marihuana y tabaco) con predilección por el alcohol, en un promedio de 20 años que abarcaba la adolescencia temprana y la juventud. Además, los participantes cumplieron con la mayoría de los indicadores asociados con los constructos psicobiológicos y criterios clínicos de dependencia catalogada como severa; por la cual sufrieron un declive personal, familiar, social y psicológico, acompañado por síntomas, como: estrés, ansiedad y depresión y síntomas psicóticos inducidos por SPA. A nivel cognitivo se encontró relación entre los gramos de consumo de alcohol y el déficit en el funcionamiento ejecutivo como la inteligencia fluida y déficit en la capacidad de memoria de trabajo, reflejado en las condiciones actualización, inhibición y flexibilidad cognitiva. El consumo de alcohol en presencia de otras sustancias como la marihuana contribuyó al déficit de procesos cognitivos, a la vez que influyó en la calidad de vida y el bienestar psicológico de los usuarios y personas más cercanas. Lista de tablas VIII Tabla 1 Clasificación de las sustancias psicoactivas ......................................................................................... 12 Tabla 2 Comparativa de conceptos adicción vs dependencia ........................................................................... 17 Tabla 3 Criterios clínicos según DSM-5, 2014 ................................................................................................. 18 Tabla 4 Circuitos neurales implicados en al dependencia de SPA.................................................................... 23 Tabla 5 Conversión del % de graduación a gramos de alcohol........................................................................ 29 Tabla 6 Características sociodemográficas ....................................................................................................... 76 Tabla 7 Condición laboral durante el consumo activo de alcohol y cocaína/crack ........................................... 77 Tabla 8 Condición familiar durante el consumo activo de alcohol y cocaína/crack ......................................... 78 Tabla 9 Antecedentes del patrón de consumo en EXPC ................................................................................... 82 Tabla 10 Resumen de promedios en gramos de SPA y promedio de años de consumo por sexo ..................... 83 Tabla 11 Combinación predilecta de SPA durante el consumo activo en EXPC.............................................. 85 Tabla 12 Constructos psicobiológicos según criterios de la dependencia de SPA ............................................ 86 Tabla 13 Modelos estadísticos para los indicadores de la Tarea de evaluación de memoria de trabajo ........... 92 Tabla 14 Modelos ganadores de los indicadores de la Tarea de evaluación de la memoria de trabajo. ............ 93 Tabla 15 Compromiso psicobiológico de la dependencia severa ................................................................... 100 Lista de figuras IX Figura 1. Síntomas de psicosis durante el periodo de consumo activo reportado por las personas EXPC ..... 79 Figura 2. Promedios de pruebas de cribaje entre grupos ................................................................................. 87 Figura 3. Efecto del alcohol en la If. En grupo EXPC y Grupo Control. ......................................................... 88 Figura 4. Promedio de proporción correctas al final del ensayo, comparación................................................ 89 Figura 5. Promedios de los tiempos de respuesta en función del grupo –panel izquierdo– y en función de las condiciones de actualización, inhibición y flexibilidad cognitiva –panel derecho. ................................. 90 Figura 6. Promedio de número de aciertos entre grupo y entre condiciones eperimentales. ........................... 90 Lista de diagramas Diagrama 1:Tarea de evaluación de memoria de trabajo .................................................................................. 70 1 Capítulo I Introducción La dependencia a sustancias psicoactivas (SPA) o el trastorno por consumo de sustancias psicoactivas (TCS), es un fenómeno complejo y multidimensional que no se explica por una causa única, debido a la interacción de factores individuales, biológicos, sociales, culturales y ambientales que permiten desarrollar dicha condición en una limitada población. Lo cual ha despertado en las últimas décadas, gran interés en explicar por qué algunos individuos se administran SPA y por qué dicho comportamiento se convierte en su mayor motivación. Igualmente, en comprender los mecanismos subyacentes implicados en el sistema nervioso central que la sustenta. Derivado del uso crónico de SPA, se destacan las alteraciones psiquiátricas neurológicas y psicológicas, pues comparten el hecho de que afectan el funcionamiento del sistema nervioso y producen cambios importantes en diversos procesos cognitivos y en consecuencia en el comportamiento del ser humano tras el uso crónico de SPA (Pérez et al., 2006; Ruíz, Pedrero, Rojo, Llanero y Puerta, 2011; Coullaut, Arbaiza, De Arrúe, Coullaut y Bajo, 2011; Marino, Castro y Torrado, 2012; Méndez y Bejarano, 2015; United Nations Office on Drugs and Crime [UNODC], 2017). La dependencia a sustancias psicoactivas no se puede explicar sobre la base de una causa única, por el contrario, su desarrollo es producto de la conjugación de variables a corto y a largo plazo que inciden en la adquisición de patrones de consumo problemático; mismas que sensibilizan los diferentes sistemas de recompensa y motivación, sistemas de neurotransmisión, la funcionalidad de la corteza prefrontal (CPF) y mecanismos del estrés (Méndez-Díaz, Romero, Cortés, Ruíz-Contreras y Prospéro-García, 2017). Estas alteraciones repercuten en la calidad de vida de la persona en condición de dependencia, afecta el área familiar, laboral y social, reflejado en conductas de fracaso, en el autocuidado, la autoeficacia, el autocontrol, entre otros (Méndez y Bejarano, 2015; UNODC, 2017). Se estima que el 5.6% de la población mundial, de edades comprendidas entre 15 y 64 años, ha consumido alguna sustancia psicoactiva durante el año 2016 en al menos una ocasión. Además, se calcula que 31 millones de personas presentan trastornos derivados del 2 consumo SPA, por lo que se puede inferir que el consumo fue perjudicial o crónico. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el 2016 la mortalidad a consecuencia del consumo de alcohol fue de 3.3 millones de personas; es decir, el consumo nocivo de alcohol causa más del 5% de la carga mundial de morbilidad (UNODC, 2017). En Costa Rica, el consumo de sustancias psicoactivas, tanto legales como ilegales, no deja de ser un problema complejo en términos de salud pública, debido a que requiere una inversión cada vez mayor, por ejemplo: …el costo económico del consumo de sustancias psicoactivas en Costa Rica, para el año 2011 representó $551.095.458,51 (quinientos cincuenta y un millones noventa y cinco mil cuatrocientos cincuenta y ocho con 51/100 dólares americanos), para un costo per-cápita de $120,00 (ciento veinte con 01/100 dólares americanos), y equivalente a un 1,36% del Producto Interno Bruto (IAFA, 2014, p.48). De acuerdo con la VI Encuesta en Población General, realizada por el Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), el alcohol como sustancia legal es la más consumida por los costarricenses; incluso, se identificó un incremento importante de consumo en el año 2010 (IAFA, 2015). En la actualidad, el 63,3% de la población ha consumido alguna vez en la vida algún tipo de SPA, el 41,6% consumió alcohol en el último mes, y el 27,9% se encuentra en consumo activo, mayoritariamente hombres entre los 20 y 39 años de edad; “en Costa Rica casi la mitad de las personas jóvenes (46,3%), hombres y mujeres empiezan a beber antes de los 14 años” (IAFA, 2015, p.23). El estudio realizado en Costa Rica constata que los usuarios de SPA agregan al patrón de consumo otras sustancias psicoactivas de manera simultánea, mezclan o alternan, en vez de sustituirla por otra sustancia. Señala que es común la ingesta de alcohol y cocaína juntas, debido a que compensa los efectos agudos de alguna de ellas. En Costa Rica, el inicio del policonsumo de alcohol y cocaína/crack corresponde con edades muy tempranas de la adolescencia, lo que coincide con los reportes que presentan los profesionales que brindan tratamiento en adicciones en el Centro para personas menores de edad en el IAFA (Murillo, 2013). Igualmente, múltiples investigaciones coinciden en que es común el consumo simultáneo de alcohol, cocaína y/o crack, ya que los usuarios buscan: 1) potenciar o compensar alguna sustancia, 2) aumentar la intensidad de los efectos euforizantes de la 3 cocaína, 3) reducir el efecto de intoxicación o sedación etílica y/o 4) controlar el síndrome de abstinencia, entre ellos el denominado “bajón” de la cocaína o el crack; aunado a lo anterior, se ha registrado que entre el 60% y 85% de consumidores de cocaína presentan dependencia al alcohol (Alcázar-Córcoles y Bezos-Saldaño, 2011; Murillo, 2013; Lorenzo, Ladero, Leza y Lizasoain, 2009; John y Nader, 2017; Griffin, 2017). Diferentes profesionales en las Ciencias de la Salud han investigado el efecto que tienen las sustancias psicoactivas en el sistema nervioso central y las consecuencias en la conducta de las personas que se encuentran en situación de dependencia. Subdisciplinas como la psicología cognitiva, la neuropsicología, la psicofarmacología han encontrado que el consumo de una o varias sustancias psicoactivas alteran las funciones ejecutivas en diversos dominios, como, por ejemplo: la atención, la memoria de trabajo, el control inhibitorio, velocidad de procesamiento de información y la flexibilidad cognitiva (Coullaut et al., 2011; Marino et al., 2012; Arana et al., 2012; Patiño-Masó, Gras-Pérez, Font- Mayolas y Baltasar-Bagué, 2013; Ruíz et al, 2011). Las funciones ejecutivas (FE) hacen referencia a procesos cognitivos de alto nivel que, a través de su influencia en los procesos de bajo nivel, permiten a los individuos regular sus pensamientos y acciones, durante el comportamiento dirigido al cumplimiento de objetivos (Friedman y Miyake, 2016). Como información general, las FE agrupan algunos de los siguientes dominios: flexibilidad cognitiva, control de la inhibición, planificación, cambio del foco atencional, capacidad de anticipación de consecuencias, gestión de nuevas conductas, autorregulación, autocontrol y memoria de trabajo (Cock, Matute y Jurado, 2008; Tirapu, Muñoz, y Pelegrín 2002; Papazian, Alfonso, Luzondo y Araguez, 2009; Flores y Ostrosky, 2008; Ardila y Ostrosky, 2008; Lorenzo, Ladero, Leza y Lizasoain, 2009; Martos-Pérez y Paula-Pérez, 2011; Tirapu, García, Ríos y Ardila, 2012; Friedman y Miyake, 2016). La corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL), la cual juega un rol importante en el control ejecutivo del cerebro, está asociada con la ejecución de funciones como la memoria de trabajo, la flexibilidad cognitiva y la atención; mientras su región orbital o ventral están relacionados con aspectos emocionales para la toma de decisiones basados en el juicio moral, la ética y la inhibición de la respuesta (Jodar et al., 2013). Por consiguiente, el lóbulo frontal es susceptible de sufrir alteraciones no solo por trastornos del desarrollo, 4 enfermedades virales, accidentes cerebrovasculares o enfermedades degenerativas, sino que también por factores externos como el consumo inadecuado y excesivo de sustancias psicoactivas. Con respecto al consumo crónico, se sabe que provoca cambios bioquímicos en los sistemas de neurotransmisión del lóbulo frontal que derivan en alteraciones en la plasticidad cerebral, como: la sensibilización del sistema de recompensa y motivación, creación de hábitos, atribución de valor a los estímulos asociados al consumo de SPA y pérdida del control de la ingesta de SPA (Volkow, 2005; Koob y Volkow, 2009; Kravitz et al., 2015; Volkow, Koob y McLellan, 2016). Cabe señalar que, varios autores sugieren que, como consecuencia del policonsumo de alcohol y cocaína, se deriva un metabolito tóxico denominado “cocaetileno” el cual conlleva a la alteración del funcionamiento del sistema cardiovascular y al sistema nervioso central, especialmente en la corteza prefrontal; por otro lado, se conoce que la ingesta de grandes cantidades y de forma crónica de alcohol, tiene graves consecuencias en la salud del individuo, provocando psicosis, delirium tremens, cirrosis, enfermedades gastrointestinales, entre otros. En este sentido, los individuos presentan alteración funcional cognitiva, que no solo puede ser un factor de vulnerabilidad para la aparición de ciertos trastornos psiquiátricos y psicológicos, sino que también pueden agravar aún más el trastorno por consumo de SPA (Pan y Hedaya, 1999; Pastor, Llopis y Barquero, 2003; Farooq, Bhatt y Patel, 2009; Ardila y Ostrosky, 2008; Papazian et al., 2009; Flores y Ostrosky, 2008; Cock et al., 2008; Ruíz et al., 2011; Blanco y Vera de la Puente, 2013; Estrada, García y Tapia, 2017). El patrón de consumo que cada usuario incorpora a su repertorio conductual toma importancia, al inicio, en el mantenimiento y la supresión del consumo de SPA. Barragán, Gonzáles, Medina y Ayala (2005) definen el patrón de consumo como: “los datos cuantitativos basados en el autoinforme del usuario, referente a la cantidad, frecuencia y tipo de consumo” p. 64. Después de experimentar con una o varias sustancias, algunos consumidores tienden al policonsumo en más de dos tipos de SPA de manera simultánea (Murillo, 2013). Así pues, el patrón de consumo se instaura paulatinamente hasta llegar a formar parte del repertorio conductual del individuo; aunado a esto, una desregulación en la CPF y la relación desventajosa del individuo con el medio ambiente, revelan una condición de 5 vulnerabilidad para la transición a la dependencia de SPA (Piazza y Deroche-Gamonet, 2013). Aunque, no todas las personas que inician el consumo de sustancias psicoactivas llegan a adquirir una condición de dependencia severa en su vida, un porcentaje importante de ellas se hallan expuestas a las sustancias tanto legales como ilegales, por lo que se encuentran igualmente en riesgo de generar un trastorno por consumo de sustancia psicoactivas (Montoya, Hess, Covi, Fundala y Jhonson, 1995; Villa, 2008; Noreña et al., 2010; Verdejo, López, Orozco y Pérez, 2002; Kalivas y Volkow, 2005; Bechara, Damasio, Damasio, 2000; Piazza y Deroche-Gamonet, 2013). Justificación El Reporte de drogas y crimen de la United Nation Office on Drugs and Crime (UNODC, 2017) evidencia la relación causal entre el consumo nocivo de alcohol, cocaína y otras sustancias psicoactivas con una serie de trastornos mentales y comportamentales, más de 60 afecciones provocadas exclusivamente por el alcohol y más de 200 en las que el alcohol puede tener una repercusión negativa. A esto se suma la combinación entre alcohol y cocaína, ambas sustancias “corrompen” los sistemas cerebrales de control motivacional y de recompensa mediante la alteración de los mecanismos de acción de los diferentes sistemas de neurotransmisión. Consecuentemente, algunos individuos adquieran, a corto o a largo plazo, un patrón de consumo de riesgo que provoca un deterioro físico, psicológico, cognitivo, social e incluso la muerte (Pascual, Amedi, Frene y Merabet, 2005; Peréz et al., 2006; Farooq et al., 2009; Lorenzo et al., 2009; Alcázar-Córcoles y Bezos-Saldaña, 2011; Murillo, 2013). Por otra parte, el alcoholismo es una enfermedad compleja donde se conjugan factores de índole biopsicosocial, que afecta tanto al consumidor, como a los seres queridos que le rodean. Las personas con dependencia al alcohol acuden a centros de rehabilitación con el fin de encontrar una solución a la problemática de dependencia y sus nefastas consecuencias. La ingesta de alcohol es experimentada como un proceso en aumento a la tolerancia y caracterizado por ser progresivo, que lleva a la incapacidad de autocontrol del consumo, generando un consumo compulsivo (Llanero et al., 2008; Méndez, Gata, Domingo y Bermejo, 2015). 6 La exposición prolongada al alcohol tiene consecuencias importantes en diferentes órganos principalmente: 1) en el hígado produce necrósis y fibrosis, 2) en el páncreas destruye las células productoras de insulina, 3) en el sistema nervioso central atrofia la sustancia blanca y gris de los lóbulos frontales y 4) el alcohol, al ser metabolizado, puede producir estrés oxidativo y daño tisular mediado por radicales libres, lo que causa alteraciones morfológicas y funcionales en el hígado. Por todo esto, con el fin de atenuar el efecto del etanol, estudios recientes recomiendan el tratamiento con antioxidantes para evitar la oxidación (Velasco, 2014; Sandoval, Vásquez, Mandarim-De- lacerda y Del Sol, 2017). De la misma manera, el consumo continuo de cocaína provoca cambios neuroadaptativos parecidos a los que realiza la anfetamina en los sistemas de neurotransmisión dopaminérgicos, gabaérgicos y colinérgicos, afectando las funciones neuronales. Diferentes estudios han determinado cambios en la densidad de neurotransportadores de dopamina en regiones mesolímbicas y mesocorticales, así mismo, la disminución de la síntesis y liberación de dopamina, acompañado por un bajo nivel metabólico; por un lado, en la corteza prefrontal, expresado en déficit neurológico, déficit cognitivo, impulsividad, desinhibición conductual, déficit de introspección y afectación de la atención; y por otro lado, una disminución de la actividad neuronal en los ganglios basales que se asocia con trastornos motores (Guardia, Segura, Gonzalvo, Iglesias y Roncero 2001). Surge, entonces, la aproximación de que los usuarios de alcohol, cocaína y otras sustancias psicoactivas propician un consumo perjudicial por al menos una década, durante su adultez, con inicios de consumo en la niñez y la adolescencia. En Costa Rica no existen estudios recientes sobre el perfil de consumo de jóvenes adultos (Cortés, y Sánchez, 2015). Sin embargo, hay instituciones que se preocupan por obtener los perfiles de consumo de drogas licitas e ilícitas, probablemente dichas investigaciones brinden un mejor panorama sobre qué y cómo se gesta un trastorno por dependencia a SPA. Mientras tanto, expertos en farmacodependencia, médicos, psiquiatras, profesionales en psicología, terapeutas, consejeros y exconsumidores de manera intuitiva comunican un acostumbrado consumo de alcohol y cocaína/crack y otras sustancias, reforzado a través de un patrón de conducta de ingesta de policonsumo, simultáneo de varias sustancias psicoactivas. Murillo (2013) por su 7 parte, hace referencia de que, en Costa Rica, los jóvenes cada vez más pasan del monoconsumo al policonsumo. Esto trae consigo efectos, no solo a nivel orgánico que afectan la calidad de vida del individuo, sino que además tienen impacto a nivel cerebral y, específicamente, en el funcionamiento cognitivo (Arana et al., 2012). Lo anterior permitió plantear un estudio que acceda a datos cuantitativos y cualitativos para conocer si existe una relación entre el patrón de consumo de alcohol y cocaína/crack y las funciones cognitivas, mediante la cuantificación del rendimiento o desempeño de capacidades y habilidades cognitivas en un grupo de expoliconsumidores. Debido a la poca o nula investigación en este campo y escasos programas de intervención cognitiva en nuestro país, durante el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y asesoría de personas en condición de dependencia, en recuperación y en abstinencia, los datos de esta investigación se vuelven necesarios y cobran importancia para sugerir a posteriori nuevas líneas de investigación que permitan conocer el efecto de las sustancias psicoactivas en las funciones cognitivas y, consecuentemente, visualizar el alcance e impacto a nivel asistencial y preventivo en el tema de la farmacodependencia. A nivel asistencial, los resultados podrían orientar la promoción de programas en el proceso de recuperación y rehabilitación cognitiva de manera pertinente, efectiva e individualizada. A nivel preventivo, promover pautas en la promoción de la salud asociados al ciclo vital, preservar las funciones ejecutivas en niños, adolescentes y adultos, que de lo contrario afectaría la salud mental en periodos críticos durante el desarrollo humano, así como, promover la calidad de vida a través de estilos de vida saludable en las personas (Coullaut et al., 2011). Por lo tanto, se confirma la necesidad e importancia de indagar en los patrones de consumo, para poder comprender cuáles factores o variables (tipo de sustancia, cantidad, frecuencia de consumo, sustancia de preferencia, edad de inicio, tiempo de consumo, género, síndrome abstinencia, intentos de supresión y alteraciones médicas o psicológicas) se relacionan con el rendimiento de procesos cognitivos de las funciones ejecutivas. En la presente investigación se planteó la hipótesis que muchas de las consecuencias a nivel del funcionamiento cognitivo en general, están relacionadas con la severidad del patrón de consumo. Antecedentes Internacionales 8 Coullaut et al. (2011) señalan que el consumo inadecuado de SPA entre ellas la cocaína, provoca cambios en los circuitos neuronales del cerebro y, por ende, afectan el funcionamiento de este. Por otro lado, se ha determinado que ante el abuso prolongado de un tipo de droga o de varias de manera consistente, provoca deterioro en las distintas funciones ejecutivas. Aunado a lo anterior las personas drogodependientes se asocian con un menor porcentaje en la finalización del tratamiento de rehabilitación, así como un mayor riesgo de recaídas (Tirapu, Muñoz y Pelegrín, 2002; Verdejo, Orozco, Sánchez, Aguilar y Pérez, 2004). Ramos-Cejudo e Iruarrizaga (2009) por otro lado postulan que el abuso del consumo de cocaína provoca alteraciones metabólicas, neuropsicológicas y emocionales en los procesos mentales: tales como la memoria, el aprendizaje, el lenguaje, la atención y en las funciones ejecutivas, estas últimas asociadas a la memoria trabajo, fluidez cognitiva, planificación, teoría de la mente y control inhibitorio. Por consiguiente, la evaluación neuropsicológica se interesa sobre todo en describir el perfil cognitivo mediante pruebas y test neuropsicológicos de la persona drogodependiente. Desgraciadamente no siempre sucede que se realice la evaluación de procesos cognitivos, durante la intervención de la drogodependencia y en menor probabilidad en Costa Rica. La Neuropsicología Cognitiva muy recientemente se ha interesado en la investigación de los procesos mentales en humanos (Blanco y Vera de la Puente, 2013). Su fin último es conseguir la evaluación, recuperación y rehabilitación de dichas funciones mentales del individuo, para que logre adaptarse e incorporarse al entorno social nuevamente. Sobre todo, cuando el déficit o deterioro es resultado de lesiones cerebrales causadas por accidentes cerebrovasculares, enfermedades degenerativas y por el consumo crónico de sustancias psicoactivas (Crespo-Fernández y Rodríguez, 2007; Villa, 2008; Noreña et al., 2010). El déficit cognitivo encontrado en personas con alto consumo de SPA está asociado a funciones ejecutivas, implicadas en la toma de decisiones y la solución de problemas, afectando a su vez los procesos de abstinencia y recaídas. En cuanto a la toma de decisiones, las personas con consumo problemático presentan bajo rendimiento y sesgos emocionales. Ante situaciones novedosas, presentan dificultades en la planificación, 9 flexibilidad conductual y bajo control inhibitorio, convirtiéndose en personas compulsivas (Martínez, Sánchez, Bechara y Román, 2006). Existen argumentos sustanciales que confirman el bajo rendimiento cognitivo en funciones ejecutivas, déficit en la toma de decisiones, resolución de problemas, planificación y conductas impulsivas y compulsivas en personas con alto consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas. El deterioro fue encontrado en las vías dopaminérgicas mesocorticales en el lóbulo frontal, tanto en el número de receptores como en la depleción del neurotransmisor; de igual manera, un importante déficit en la función ejecutiva en la inhibición de la respuesta, en la atención y en la memoria operativa. Además, los estudios reflejan alteraciones en la capacidad para identificar emociones, la toma de decisiones, ansiedad y depresión. El déficit en la toma de decisiones, por ejemplo, se ve reflejado en la incapacidad para aprender de los errores y tomar decisiones de riesgo, colocándolos en desventaja, afectando a la vez determinados cursos de acción y sus posibles consecuencias futuras en el momento de la resolución de problemas de su vida cotidiana (Verdejo et al., 2002; Verdejo et al., 2004; Kalivas y Volkow, 2005; Verdejo y Bechara, 2010; Ruíz et al., 2011; Martínez et al., 2006). Ramos-Cejudo e Iruarrizaga (2009) encontraron un importante deterioro de las vías dopaminérgicas mesocorticales del lóbulo frontal, tanto en el número de receptores como en la depleción del neurotransmisor; así como un importante déficit en la función ejecutiva, en la inhibición de la respuesta, en atención y en memoria operativa. A través de estudios con neuroimagen en humanos y mediante pruebas neuropsicológicas, se evidenció que diferentes sustancias psicoactivas están asociadas con alteraciones de las funciones ejecutivas como se mencionó anteriormente, debido a la toxicidad que provoca las SPA en el lóbulo frontal, afectando sobre manera los mecanismo de acción, cambios en la cascada de acontecimientos moleculares, sobre una serie de sistemas cerebrales implicados en los centros de reforzamiento y motivacionales (Verdejo et al., 2002; Ramos-Cejudo e Iruarrizaga, 2009; Piazza, y Deroche-Gamonet, 2013). Antecedentes Nacionales Méndez y Bejarano (2015) obtienen evidencia en su investigación realizada en la sala de urgencias de dos hospitales nacionales y en colaboración con médicos forenses, que 10 el 30% de los accidentes automovilísticos en el 2011 son por causa del alcohol. Concluyendo que las lesiones traumáticas de diversos tipos en pacientes que ingresan a dos de los hospitales nacionales tienen su causa en el elevado consumo de alcohol. Según investigación realizada por la Escuela de Enfermería sobre el policonsumo de drogas ilícitas en adolescentes de Hogares Crea de Heredia y Cartago, confirma que el policonsumo es un patrón establecido por los y las jóvenes, el cual va a variar de acuerdo al lugar geográfico y la espontaneidad e idiosincrasia del grupo de pertenencia. Concluyendo que el crack es la droga que más se consume tanto en hombres como en mujeres debido a lo asequible de la droga (Murillo, 2013). Leiva y Durán (2008), por otro lado, en su investigación sobre Características relacionadas con el consumo de drogas lícitas e ilícitas en la población estudiantil de cuarto año de la carrera de Enfermería, evidencia que la sustancia que más consumían es el alcohol, situación que no ha cambiado si la comparamos con la última encuesta de población general 2015 reportada por el IAFA. Encontrando además un perfil de consumo asociado no solo al alcohol y al tabaco, sino que también al consumo de marihuana y cocaína. 11 Capítulo II Marco de referencia El objetivo del siguiente capítulo es presentar las teorías y conceptos que brindan soporte y explican los postulados del estudio. Se describen conceptos asociados a la farmacodependencia, mecanismos del reforzamiento y la motivación, aspectos psicoactivos del alcohol y la cocaína y, por último, las funciones ejecutivas. Para ello se realizó la consulta bibliográfica de la base de datos nacional e internacional de los últimos hallazgos asociados a los ejes temáticos planteados. Conceptos básicos en farmacodependencia Sustancia Psicoactiva (SPA) El término “droga” tradicionalmente se ha usado en farmacología para designar un medicamento en estado bruto, con actividad terapéutica, o bien como sustancia psicoactiva con propiedades adictivas o de uso recreativo no terapéutico; sobre esto último, el usuario de manera voluntaria pretende experimentar cambios en el estado de consciencia (Balada, Márquez, Nadal, Redolar y Silvestre, 2012). En 1969 la Organización Mundial de la Salud (OMS), definió droga como aquella sustancia que, una vez introducida en un organismo vivo, tenía la propiedad de modificar una o varias funciones en el organismo. En 1982, la OMS con la intención de clasificar aquellas sustancias que producían dependencia creó el concepto droga de abuso, definiéndola como “aquella sustancia de uso no médico con efectos psicoactivos; capaz de producir cambios en la percepción, en el estado de ánimo, la conciencia y el comportamiento y susceptible de ser auto administrada” (Lorenzo, Ladero, Leza y Lizasoain, 2009, p.3). Sin embargo, esta definición es confusa e inexacta debido a que engloba fármacos de prescripción, sustancias psicoactivas, plantas, sustancias químicas o tóxicas para el organismo. Desde este punto de vista, la diferencia entre una droga y un fármaco, lo hace el objetivo que tiene el usuario que se autoadministra la sustancia; ya sea para conseguir un efecto individual que incurre al uso sin prescripción médica y sin control de la dosis o, más bien, el objetivo es la curación de una patología clínica con dosis prescrita por un especialista (Caudevilla, 2007). 12 En Costa Rica, específicamente en la publicación Nº 175 de La Gaceta, se define droga como “cualquier sustancia psicotrópica que introducida en un organismo vivo es capaz de modificar su funcionamiento, produciendo alteraciones de la conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas” (Decreto Nº 35383-S, 2009, p. 3). Desde una perspectiva científica, existe consenso con la definición anterior y agregan que la sustancia psicoactiva es susceptible a modificar estructuras cerebrales, capaz de producir neuroadaptaciones en el sistema nervioso expresadas en comportamientos como la tolerancia, en el síndrome de abstinencia, acentuar la impulsividad, la compulsividad, deseo y búsqueda por la sustancia, generar pérdida del control del consumo y producir grados de dependencia entre leve, moderado y grave. Es importante resaltar que el término droga se ha reemplazado por el término sustancia psicoactiva (SPA), con el fin de referirse al tipo de sustancia que tiene la capacidad de producir una condición de dependencia en individuos con factores de riesgo o vulnerabilidades en diferentes áreas (OMS, 1994; Instituto Costarricense sobre Drogas [ICD], 2003; American Pschyatric Association [APA], 2014; Piazza y Deroche-Gamonet, 2013; Volkow y Baler, 2014). Las SPA se pueden clasificar de acuerdo a diferentes enfoques: 1) sustancias basadas en una clasificación jurídica en legales o ilegales, controladas o no controladas, 2) por su origen natural, sintético o semisintético o 3) por su efecto en el sistema nervioso central. Esta última es una clasificación más operativa de las sustancias psicoactivas, debido a que se realiza en función del componente activo y su efecto en el sistema nervioso (SN). Además, los efectos psicoactivos resultan también en efectos psicológicos asociados a un conjunto de sensaciones, percepciones y emociones que experimenta la persona que se encuentra bajo el efecto de la SPA (ICD, 2003) (ver Tabla 1). Tabla 1 Clasificación de las sustancias psicoactivas Acción sobre el SN Tipo de sustancia psicoactiva Depresoras Alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, y derivados del Opio (morfina, heroína y codeína) Estimulantes Cafeína, cocaína/crack, anfetamina, metanfetamina. Psicodélicos Alucinógenos: ácido lisérgico (LSD), Psilocibina (hongos). fenilciclidina. Efectos mixtos Marihuana Fuente: elaboración propia, 2019. 13 Para Volkow y Baler (2004), las personas que se autoadministran SPA lo hacen con la intención de experimentar bienestar de forma voluntaria, esporádica, recreativa y con la sensación de control; este comportamiento podría, en algunas personas con vulnerabilidades físicas, genéticas, ambientales o psicológicas, convertirse en un comportamiento involuntario, compulsivo, y recurrente a las recaídas. De acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (APA, 2014), para realizar un diagnóstico de dependencia no basta la presencia de un cuadro de abstinencia, ya que hay pacientes dependientes que no la desarrollan y otros que la desarrollan sin ser dependientes; este sería por ejemplo el caso de pacientes hospitalizados que requieren opiáceos para controlar unos días el dolor y que al retirarlos desarrollan un cuadro de abstinencia, como un efecto del fármaco y no una dependencia. La abstinencia hace referencia a la privación del consumo de SPA, tiene su origen de la palabra “abstemio”, la que significa que por motivos personales u otras razones no consume bebidas alcohólicas. No hay que confundir el término abstinencia con la expresión síndrome de abstinencia o síndrome de supresión, ya que este se evalúa en función de síntomas fisiológicos (temblores, dolor de cabeza, vomito entre otros) y emocionales (euforia, tristeza, ansiedad o estrés) (Fernández-Espejo, 2002). El síndrome de abstinencia está determinado por un conjunto de síntomas agrupados según niveles de gravedad; síntomas fisiológicos, psicológicos, cognitivos y/o de comportamiento que derivan del cese, la supresión o la abstinencia prolongada de la sustancia psicoactiva. En ocasiones, es motivo de incapacidad en la persona que lo experimenta. Dichos síntomas deben ser atribuibles a la SPA y no a otra condición (APA, 2014). Relacionado a esta etapa, acontece que el consumidor reinicia la búsqueda e ingesta de la sustancia, para evitar los síntomas de la abstinencia, (Fernández-Espejo, 2002). Otros rasgos asociados a la abstinencia, planteados en el CIE-10, son los trastornos psicológicos (la ansiedad y la depresión), neurológicos (convulsiones), síntomas psicóticos (alucinaciones, ideas delirantes, alteraciones del pensamiento y/o trastornos psicomotores) y en personas con dependencia alcohólica severa el delirium tremens, tipo de trastorno psicótico (Organización Panamericana de la Salud, 1996). Tras el cese brusco o la disminución de la frecuencia del consumo, algunas personas presentan el síndrome de abstinencia agudo y/o el síndrome de abstinencia postagudo 14 (tardío). El primero aparece inmediatamente después de interrumpir la ingesta y suele presentarse en diferentes niveles según el tipo de sustancia y la vía de administración, excepto el alcohol o la heroína, que podrían generar síntomas más fuertes y llevar a la persona hasta la muerte. Mientras que el síndrome de abstinencia postagudo, aparece tras el síndrome agudo, entre 4 o 12 días, y se mantiene por un periodo de meses o años después de encontrarse en condición de abstinencia, es una fase asintomática, debido a que en esta etapa se suele vivenciar situaciones que están vinculadas con el ambiente y lo psicológico; como por ejemplo, una situación de abstinencia condicionada que lleva al individuo a consumir sin razón aparente y un deseo imperante por consumir la sustancia (Fernández- Espejo, 2002; Graña, 2007). Estos síntomas fisiológicos o psicológicos de la abstinencia son producto de la desregulación de diferentes procesos homeostáticos controlados por el sistema nervioso autónomo, reflejados en cambios y malestar físico y sistémico. Debido a la ausencia de la sustancia, el estrés psicosocial de enfrentarse a la vida sin la sustancia, el intento de suprimir la SPA, la persona experimenta reactividad al estrés y a la ansiedad. La recuperación en sí misma, ocasiona estrés y este afecta a la función cerebral, dando lugar a una serie de síntomas cuya intensidad máxima se da entre los 3 a 6 meses de iniciada la abstinencia (Fernández-Espejo, 2002; Graña, Muñoz y Navas, 2007; Lorenzo et al., 2009; Koob et al., 2013). Por otro lado, la abstinencia condicionada es un síndrome con síntomas parecidos a los de la abstinencia que a veces experimentan las personas con dependencia al alcohol o los opiáceos; que, ante la asociación del consumo de la sustancia con estímulos ambientales y vinculados temporalmente a reacciones de abstinencia no condicionadas, se convierten en estímulos condicionados capaces de provocar los síntomas de abstinencia. Es decir, si se presentan los estímulos sin la administración real de la sustancia, se suscita la respuesta condicionada como una reacción compensatoria parecida a la abstinencia (Graña, Muñoz y Navas, 2007; Lorenzo et al., 2009). Otra condición característica en algunas personas con dependencia es la tolerancia, la cual se va adquiriendo con cierto tipo de sustancias psicoactivas. Esta consiste en la disminución de los efectos de una determinada dosis que se produce con el uso continuado. De manera que, el individuo necesita dosis más altas de la sustancia para conseguir los efectos que se obtenían al principio con dosis más bajas (Lorenzo et al., 2009). En esa 15 misma línea, la tolerancia cruzada se relaciona con la disminución del efecto de una determinada dosis tras los consumos continuados de otra sustancia, por ejemplo: alcohol, barbitúricos, ansiolíticos (OMS, 1994; Becoña y Cortés, 2010) Patrón de consumo El comportamiento de autoadministración de SPA es un fenómeno complejo y multifactorial, en algunas personas se refleja en un patrón de consumo esporádico y no problemático durante su vida, o, por el contrario, algunas personas mantienen un patrón de consumo intensivo, sostenido y escalonado (Piazza, Deroche-Gamonet, 2013). Se vale aclarar que por patrón de consumo se entiende a los “datos cuantitativos basados en el autoinforme del usuario referente a: la cantidad, la frecuencia y tipo de consumo” (Barragán, Gonzáles, Medina-Mora y Ayala, 2005, p.64). En relación a todo esto, el uso de sustancias psicoactivas es una conducta que el individuo interioriza y desarrolla durante su vida, por consiguiente, el patrón de consumo implica factores socioculturales y de cambios en procesos de aprendizaje instrumental (Piazza y Deroche-Gamonet, 2013; Corominas, Roncero y Casa, 2007). Por otro lado, intoxicación es un estado transitorio que ocurre luego de la ingesta de sustancias psicoactivas, las que producen alteraciones de la conciencia, en la cognición, en la percepción, en el estado afectivo, en el comportamiento o en otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas. Puede darse intoxicación de dos tipos. La intoxicación aguda es cuando la intensidad de la intoxicación disminuye con el tiempo y sus efectos desaparecen y la recuperación del individuo es completa, excepto cuando el tejido cerebral está dañado o surge alguna otra complicación; mientras que, la intoxicación crónica o perjudicial está relacionada con la dosis y el tiempo de consumo que provoca afectaciones importantes a nivel físico, cognitivo, emocional y neurológico (Fernández-Espejo, 2002). Otro tipo de patrón de consumo que se presenta en individuos en condición de dependencia a las SPA, es el llamado atracón, el cual consiste en un patrón de consumo de ingesta excesiva de la sustancia o sustancias en un determinado tiempo Piazza y Deroche-Gamonet, (2013). 16 Policonsumo De acuerdo con lo estipulado por el CIE-10-ES, no existe una especificación diagnóstica para el término policonsumo (Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, 2016). Por su parte, Murillo (2013), se refiere a policonsumo como a “la forma de combinar drogas para acrecentar su efecto, esto como parte del proceso de dependencia y de las distintas formas de cómo se manifestó en las personas que las consumen” (p.4). Normalmente el consumo se da entre dos o más SPA de forma simultánea, o una sustancia seguida de otra, con el objetivo de potenciar o minimizar el efecto de alguna de las sustancias; o, por el contrario, para atenuar los efectos de supresión o síndrome de abstinencia (OMS, 1994). Otro aspecto a tomar en cuenta del policonsumo es el periodo de uso, es decir, puede ser durante una semana o un mes, lo que derivará en los respectivos riesgos que pueda provocar cada una de las sustancias o la mezcla de ellas. El policonsumo supone un alto riesgo al mezclar diferentes sustancias y autoadministrarse bajo ningún control de regulación de la dosis y de los efectos farmacológicos (Patiño-Masó, Gras-Pérez, Font-Mayolas y Baltasar-Bagué, 2013). Drogodependencia El termino drogodependencia fue definido en el año 1964 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un “estado de intoxicación crónica producida por el consumo repetido de una droga natural o sintética, caracterizada por el deseo de consumirla, tendencia al aumento de la dosis, dependencia física y psicológica con síndrome de retirada, con efectos nocivos para el individuo y la sociedad” (Lorenzo et al., 2009, p.5).Sin embargo, en las últimas décadas su definición ha sufrido cambios importantes que permiten aclarar la condición que experimentan las personas sin ser estigmatizadas. A nivel clínico, el trastorno por consumo de sustancias (TCS) es definido como “la asociación de síntomas cognitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que la persona continúa consumiendo la sustancia a pesar de los signos perjudiciales relacionados con dicha sustancia” (APA, 2014, p.483). A continuación, se realiza un resumen de la evolución de los diferentes términos (Tabla 2). 17 Tabla 2 Comparativa de conceptos adicción vs dependencia DSM I 1952 DSM-II 1968 DSM IIIR 1987 DSM IVTR 2000 DSM 5 2014 CIE-10 1992 CIE 10-ES 2016 Dx: se centraba en la intoxi- cación como síntoma. Idem Abuso: uso continuado/re currente A pesar de los problemas. Patrón patológico trastorno asociado a síntomas cognitivos comportament ales y fisiológicos que indican que la persona continúa consumiendo la sustancia a pesar de los problemas relacionados con dicha sustancia. Trastornos mentales y del comportamient o debidos al consumo de sustancia psicoactivas. (Son facultativos de evidencia clínica). Adicción: como necesidad imperiosa de consumo sin considerar las consecuenci as Dependencia: Uso continuado en situaciones físicamente peligrosas, incumplimie nto de obligaciones básicas, hogar, laboral, escuela, familia Dependencia: es un patrón desadaptativo de consumo que conlleva un deteriora o malestares clínicamente significativos por 4 elementos: Tolerancia, Síndrome de abstinencia Dependenc ia: como síndrome que presenta síntomas fisiológicos, comportame ntales y cognitivos, máxima prioridad a la sustancia, un deseo insuperable de autoadminist ración de la sustancia y las recurrentes recaídas Dependencia: como síndrome que implica un esquema de comportamient o en el que se establece una gran prioridad para el uso de una o varias sustancias psicoactivas determinadas, frente a otros comportamient os considerados habitualmente como más importantes. Tolerancia y Síndrome de abstinencia Tolerancia y Síndrome de abstinencia No necesariam ente presenta el síndrome de abstinencia o tolerancia No necesariamente presenta el síndrome de abstinencia o tolerancia Nota Fuente: Adaptado de American Psychiatric Association. (2014). Manual diagnóstic y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5 Ed. Madrid: Editorial Médica panamericana. 18 En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales del 2014, indica que el criterio A incluye los criterios sintomáticos (Tabla 3) de los diferentes grupos del TCS como estimador general de gravedad, el cual comprende cuatro grupos de síntomas relacionados con: control deficitario, deterioro social, consumo de riesgo y los efectos farmacológicos (APA, 2014). Lo anterior permite evaluar como leve si la persona presenta 2 o 3 síntomas, moderado si presenta 4 y 5 síntomas y grave si presenta 6 o más síntomas, considerando además el patrón de consumo reportado (dosis, frecuencia y forma de consumo). Otra clasificación que se le da a la dependencia a sustancias SPA es cuando los síntomas derivan en trastornos mentales y alteración del comportamiento a causa del uso de SPA (Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, 2016). Tabla 3 Criterios clínicos según DSM-5, 2014 Categorías  Severidad 1 Deseos de dejar o regular el consumo, esfuerzos fallidos de disminuir o dejar el consumo. CD 2 Invierte gran parte del tiempo en: conseguir la sustancia, consumiéndola, o recuperándose de los efectos. CD 3 En los casos graves es posible que las actividades diarias de la persona giren en torno a la sustancia-deseo intenso de consumo. CD 4 Manifiesta ansia y una urgencia de consumo en cualquier momento, aunque es más probable en aquellos ambientes donde ha conseguido o consumido la sustancia. CD 5 La persona consume a pesar de tener problemas recurrentes o persistentes en la esfera social o interpersonal causados o exacerbados por los efectos de la sustancia. DS 6 Se reducen o abandonan actividades importantes sociales, ocupacionales o recreativas debido al consumo de sustancias. DS 7 La persona puede descuidar o abandonar las actividades familiares y las aficiones a causa del consumo. DS 8 La persona consume de forma continua a pesar de saber que padece un problema físico o psicológico recurrente o persistente que probablemente se puede originar o exacerbar por dicho consumo. CR 9 Fracasos consistentes en evitar el consumo a pesar de las complicaciones que le provoca CR 10 Hace referencia al aumento significativo de las dosis de la sustancia para conseguir los efectos deseados o como una reducción notable del efecto cuando se consume la dosis habitual. FAR 11 Es un síndrome que ocurre cuando disminuyen las concentraciones de la sustancia en la sangre o los tejidos en una persona que ha sido una gran consumidora de manera prolongada. Es probable que la persona consumió para aliviar los síntomas de abstinencia. FAR Nota CD: control deficitario, DS: deteriora social, CR: consumo de riesgo, Far: farmacológico Fuente: Adaptado de American Psychiatric Association. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5 Ed. Madrid: Editorial Médica panamericana. 19 El uso ocasional y esporádico de una sustancia psicoactiva es clínicamente distinto al uso frecuente, intensivo y crónico de la misma. Algunas personas llegan a esta etapa, la cual se caracteriza porque los individuos experimentan pérdida del control del consumo, búsqueda y deseo compulsivo por la SPA y deterioro psicosocial (Koob y Volkow, 2009). No existe, a nivel preventivo, instrumentos clínicos que determinen una conducta de consumo esporádica, de riesgo o de vulnerabilidad, es decir, parámetros que describan la condición en la que se encuentra el usuario en sus primeras etapas de consumo. Por su parte, para efectos de la presente investigación se utilizará el término dependencia a sustancias psicoactivas SPA, para señalar la condición en la que se encuentra la persona usuaria de SPA y que cumple con los criterios del trastorno por consumo de sustancias. Consecuentemente, explicar la condición de dependencia a SPA que experimentan algunas personas, ha generado confusión entre algunas disciplinas, posiblemente se debe a los enfoques que asume cada una de ellas para comprender su naturaleza, entre ellos los más comunes han sido el enfoque conductual y el enfoque biológico (Sandí, 2005). En general el enfoque conductual, explica la drogodependencia como un proceso de aprendizaje que el individuo va adquiriendo mediante la interacción entre el uso de SPA y los diferentes entornos asociados (OMS, 2004). Dichos aprendizajes generan cambios importantes y permanentes en diferentes áreas del individuo. Por tanto, tras la ingesta de la SPA y tener un efecto hedónico, se activan circuitos neuronales que aumentan la probabilidad de que se repita el comportamiento de consumo. En contraste, teorías neurobiológicas consideran la dependencia como una enfermedad del cerebro. Al ser una enfermedad, la SPA produce cambios estructurales y funcionales reflejados en alteraciones de los circuitos neuronales asociados a los sistemas de recompensa y motivación en el sistema nervioso central que, al no ser tratados, podrían durar para toda la vida (Everitt et al., 2008; Volkow y Morales, 2015; Volkow, Koob y Mclellan, 2016). La dependencia a las SPA es considerada una enfermedad desde 1969 (Lorenzo et al., 2009). En Costa Rica, la dependencia al alcohol se categorizó como enfermedad, a partir del proyecto denominado “Ley para el tratamiento del Síndrome de Dependencias del Alcohol de los servidores de la administración Pública” que corresponde al Expediente Nº 16.824, el mismo que sienta un precedente jurídico para que esta condición sea 20 contemplada como recurso de amparo en los casos que amerite (Opinión Jurídica: 036-J, 2011). A modo general, desde una perspectiva científica, se ha estudiado la dependencia a sustancias psicoactivas, con un enfoque centrado en la droga o centrado en la persona. El primero hace referencia al efecto que paulatinamente produce la sustancia en el cerebro, es decir, su uso implica neuroplasticidad inducida por la administración crónica de las sustancias que propician cambios en las estructuras corticales y estríatales del encéfalo. Los cambios de larga duración, que son consecuencia de los efectos tóxicos, como por ejemplo los cambios bioquímicos a nivel de neurotransmisión, se dan en función de la frecuencia, la dosis y el tipo de sustancia psicoactiva que utilice la persona (Kalivas, 2002; Everitt et al., 2008; Koob y Volkow, 2009). Mientras, la segunda propone que no es suficiente el uso continuo de la sustancia, sino que el individuo además cumple con la presencia de condiciones de vulnerabilidad, sean estas genéticas, ambientales, sociales o psicológicas para desarrollar un trastorno asociado a sustancias psicoactivas (Piazza y Deroche- Gamonet, 2013). Lo anterior sugiere que no todos los individuos que consumen SPA desarrollan un trastorno de dependencia por sustancias (TDS). Algunas personas convierten la ingesta de SPA en su mayor motivación, lo cual afecta su calidad de vida y su salud mental. Por otra parte, existe evidencia científica de la relación existente entre factores de vulnerabilidad, dependencia a SPA y el patrón de consumo en personas con dependencia a SPA (Everitt et al., 2008; Patiño-Masó et al., 2013; Koob y Mclellan, 2016). Teoría de la transición a la dependencia de SPA Para efectos del presente estudio se consideró el enfoque de Piazza y Deroche- Gamonet (2013), quienes proponen un enfoque teórico unificador e integrador de la Teoría general de transición a la dependencia de SPA. Dicho enfoque manifiesta la interacción progresiva de tres etapas que se asocian con la vulnerabilidad individual y el patrón de consumo que adquiere la persona. Un pilar importante del enfoque es que las fases son consecutivas, pero independientes. Consecutivas porque, para entrar a una fase es necesaria la fase anterior; e independientes porque encontrarse en una fase no es condición suficiente para entrar a la siguiente. 21 A continuación, se describen las tres fases propuestas por Piazza y Deroche- Gamonet (2013). 1. Uso recreacional y/o consumo esporádico de la sustancia: es el patrón de consumo más común en la población general. En dicha fase la persona inicia el uso de SPA de manera recreacional y esporádica como una actividad más de su repertorio conductual. Es común el consumo a nivel social, en grupos grandes y dosis pequeñas. En adolescentes la SPA es de fácil acceso y la dosis es administrada sin ningún conocimiento sobre el tipo de sustancia y de los efectos agudos que le producen cada una de ellas. El uso de la sustancia es resultado de un proceso de aprendizaje mediado por la sobreactivación del sistema mesolímbico de recompensa, el cual permite que algunas personas perciban las sustancias como estímulos altamente gratificantes, aumentando la probabilidad de repetir la conducta. 2. Uso intenso, sostenido y escalado del consumo de la sustancia: un porcentaje menor de consumidores podría estar ubicado en esta fase. En este punto, el patrón de consumo se caracteriza por ser intenso, sostenido y escalado. La persona realiza un cambio cualitativo importante reflejado en conductas de búsqueda, deseo de adquirir la SPA e intolerancia para retrasar la recompensa. El patrón de consumo que ha venido adquiriendo la persona se asocia con el aumento en la dosis y un aumento en la frecuencia (veces por día o veces por semana). En general, la SPA es consumida en grupos pequeños y existe preferencia por algún tipo de sustancia o una predilección por el policonsumo. Asimismo, ya en este punto el usuario tiene conocimiento sobre los efectos agudos y de las características de las principales SPA. Como consecuencia de su ingesta o administración, podría aparecer un descenso en el funcionamiento social y personal, pero sin necesidad de promover la abstinencia, debido a que la persona es funcional emocional y cognitivamente a pesar del consumo de SPA. Vale señalar que, aunque existan intentos de suprimir la ingesta, este proceso implica usuales y constantes recaídas. El uso continuo induce a la sensibilización del sistema motivacional y del estrés, aumenta la atribución del valor del incentivo, reforzando así el consumo activo. Algunas personas con ciertas 22 vulnerabilidades en el sistema dopaminérgico, la corteza o de tipo psicológico/psiquiátrico, aumentan la probabilidad de sostener el consumo y escalar a la fase siguiente. 3. Pérdida de control: Un porcentaje muy pequeño de usuarios podrían avanzar a la última fase, la cual marca el inicio de un trastorno por consumo de sustancias. La persona no solo ha sufrido cambios cuantitativos, sino que también cualitativos, es decir, la conducta se ha “cristalizado” debido a que ya no solo “desea” y “necesita” la SPA, sino que su ausencia le produce gran malestar físico y emocional. Se reconoce un conjunto de malestares asociados, como: la pérdida de control de la ingesta por la conducta compulsiva, conducta automática, corto umbral de tolerancia, impulsividad y dificultad para seleccionar conductas alternativas al consumo. Emocionalmente experimenta mucho dolor, ansiedad, estrés, desorientación y despersonalización. En este punto, la conducta de ingesta es parte del repertorio conductual, este ha invadido la mayoría de los espacios ocupados normalmente por actividades sociales, familiares, culturales, físicas y laborales. Los cambios neuroplásticos a nivel cortical y estriatales han avanzado y se han consolidado con el afán de compensar los cambios que ha producido la sustancia en esas estructuras, para convertir el comportamiento de ingesta de SPA en su mayor motivación. Por otro lado, avances en la ciencia de la neurobiología han comenzado a dilucidar los mecanismos subyacentes implicados en el trastorno por consumo de SPA. Por supuesto que los investigadores no descartan la influencia de otros factores de riesgo que presentan algunos individuos, como se ha mencionado en apartados anteriores. La neurobiología se ha interesado en conocer la relación existente entre el trastorno por consumo de sustancias y la función cerebral (Volkow et al., 2013; Volkow, Koob y Mclellan, 2016; Koob y Volkow, 2016; Everitt y Robbins, 2016; Méndez-Díaz et al., 2017; Koob, 2017). En la Tabla 4, se expone de forma resumida los mecanismos neurobiológicos implicados en las etapas expuestas por Volkow y colaboradores. 23 Tabla 4 Circuitos neurales implicados en al dependencia de SPA Etapas implicadas en la transición a la dependencia Circuitos neuronales implicados Comportamientos disfuncionales Compromiso biológico Embriaguez atracones/intoxicación ATV Cuerpo estriado ventral Núcleo accumbens Los efectos gratificantes de las drogas de abuso, el desarrollo de la importancia del incentivo y el desarrollo de hábitos. Implican cambios en el disparo de la dopamina (ATV) y los péptidos opioides en los ganglios basales. Abstinencia afecto negativo La amígdala Los aumentos en los estados emocionales negativos y las respuestas disfóricas y estresantes. Implican disminuciones en la función del componente de dopamina del sistema de recompensa y el reclutamiento de neurotransmisores de estrés cerebral, como el factor liberador de corticotropina y la dinorfina, en Los neurocircuitos de la amígdala extendida. Preocupación/anticipación (deseo por la sustancia) Corteza orbitofrontal Cuerpo estriado dorsal Corteza prefrontal Amígdala baso lateral Hipocampo La Ínsula El “ansia” “deseo” Déficits en la función ejecutiva relacionada con la flexibilidad cognitiva y la inhibición de la respuesta expresadas en la impulsividad y compulsividad por conseguir (búsqueda) y la ingesta de la sustancia. Implican la desregulación de proyecciones de afecciones clave desde la corteza prefrontal, (asociado con una disminución de D1 y D2 y una activación Glutamatérgica) en el haz hacia los ganglios basales y la amígdala extendida. Control inhibitorio Giro de Cíngulo Corteza prefrontal dorsal Corteza frontal inferior Nota Fuente: Adaptado de Koob, G. y Volkow, N. (2016). Neurobiology of addiction: a neurocircuitry analysis. The Lancet Psychiatry. 24 Estrés La reactividad del sistema del estrés durante el cese o la abstinencia, tanto aguda como post-aguda, se asocia con el malestar afectivo, irritación, disforia y ansiedad. A la vez que, dicho malestar refuerza la conducta de ingesta para obtener un alivio transitorio, a pesar de que la sustancia ya no le es placentera, acentuando de esta manera un ciclo de recaídas que empeora la disforia (Volkow y Morales, 2015; Volkow et al., 2016; Koob, 2017; Volkow y Boyle, 2018). Los mecanismos fisiológicos del estrés subyacen en estructuras encefálicas como el hipotálamo, la amígdala extendida, la habénula, el hipocampo y la corteza cerebral. Estas se rigen por una comunicación bidireccional entre sistemas fisiológicos, sean estos sistemas de neurotransmisión, endocrinos, inmunológicos y periféricos (Kreek, Nielsen,Butelman y LForge, 2005; Castellanos, Escobar y Gonzales, 2006; Sterling, 2014). El papel fundamental de la respuesta del estrés es mantener la homeostasis de un organismo, definido este por Carrobles (1988) como: un estado de sobreactivación sostenido experimentado por una persona ante distintas situaciones consideradas o evaluadas como excesivas o amenazantes y que ocurren bajo condiciones de escasos recursos o habilidades de solución o control y escaso apoyo social por parte del sujeto (p. 415). La definición anterior permite asociar tanto estímulos externos e internos del organismo con la puesta en marcha de mecanismos que requieren de estrategias de afrontamiento conductual y biológicas por parte del individuo para adaptarse a las demandas socioambientales. El estado de respuesta al estrés incluye “aurousal” (activación) corporal, que se refleja biológicamente mediante diversos cambios fisiológicos de subsistemas que involucran: a) la activación del eje simpático adrenal, b) la activación del eje hipofisario-hipotalámico-suprarrenal y c) la activación de sistemas emocionales relacionados con el núcleo central de amígdala que controla la expresión de las respuestas de miedo y la ansiedad (Sandi, Venero y Cordero, 2001). La activación del eje simpático adrenal comienza cuando las neuronas preganglionares simpáticas localizadas en la médula espinal reciben información procedente del hipotálamo (núcleo paraventricular y del tracto solitario), información que se dirige hacia la cadena paravertebral donde se encuentran las neuronas postganglionares las cuales, desencadenan la liberación de noradrenalina en los distintos órganos efectores específicamente en receptores adrenérgicos. La activación 25 simpática se ve reflejada en cambios metabólicos y fisiológicos con el fin de producir el aporte sanguíneo para el transporte de oxígeno y glucosa al músculo esquelético y al encéfalo, reflejados en respuestas como la taquicardia, sudoración, respuesta galvánica de la piel, vasoconstricción, contracción muscular o temblores (Sánchez-Ramírez y Uribe- Velásquez, 2009; Sandi et al., 2001; Sterling, 2014). Por su parte, la activación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHS), recibe información rápida proveniente del núcleo central de la amígdala e información más lenta de la corteza cerebral, la cual se dirige hacia el hipotálamo, encargado de regular y coordinar la rápida respuesta simpática o HHS. El eje HHS es activado mediante el factor liberador de corticotropina (CRF), que se libera desde el hipotálamo hacia la adenohipófisis a través de la eminencia media constituida por el sistema porta (vasos capilares), de manera que permiten la síntesis y liberación de la hormona adrenocorticotropa o (ACTH) en inglés (adrenocorticotroín hormone). La ACTH, viaja vía torrente sanguíneo hasta su órgano eferente, donde tiene lugar su efecto en la corteza de la glándula suprarrenal. De manera que propicia la liberación de los glucocorticoides en sangre, como el cortisol, contribuyendo de esta manera en la respuesta adaptativa del organismo frente a situaciones estresantes. El papel del cortisol es preparar tanto en el sistema periférico como en el sistema nervioso central (Sandi et al., 2001; Oken, Chamine, y Wakeland, 2015) El consumo crónico de SPA y especialmente durante los periodos de cese o supresión de la sustancia, las personas experimentan una sensibilización del sistema de respuesta al estrés, asociado a estados de displacer tras la ausencia de la sustancia psicoactiva, causado por cambios neuroplásticos del organismo al intentar ajustarse a la nueva condición (Piazza, Deroche-Gamonet, 2013). A la vez, el eje HHS sufre cambios fisiológicos y metabólicos muy importantes. Tras fallos en la homeostasis y rupturas de ciclos de retroalimentación de la liberación de hormonas CRF y ACTH, dicho sistema va sufriendo adaptaciones. Entre los cambios se encuentran el desequilibrio en el sistema noradrenérgico, el cual promueve las respuestas exacerbadas de estrés y ansiedad, la atrofia neuronal en la región CA3 del hipocampo y varios desórdenes endocrinos. Además, alteraciones sistémicas como el aumento de la insulina, aumento de la presión arterial, entre otros. Es decir, la adaptación sigue el principio de alostasis, el cual hace referencia a los procesos de adaptación de un organismo que debe variar todos los parámetros basales de 26 sus sistemas fisiológicos para adaptarlos adecuadamente a las demandas de la nueva situación y volver a la homeostasis, caso que no sucede tras la ausencia de la sustancia en una persona en condición de dependencia (Sandi, Venero y Cordero, 2001; Koob, 2017; Volkow y Boyle, 2018) El aumento de la señalización en estos circuitos del estrés desencadena síntomas aversivos que hacen que el individuo sea vulnerable al deseo y preocupación por conseguir la sustancia (Koob, 2017; Volkow y Boyle, 2018). De manera que los síntomas disfóricos son una fuente de refuerzo negativo que contribuye al comportamiento compulsivo. Es importante resaltar la participación de otros sistemas de neurotransmisión en la desregulación del estado afectivo negativo, como la vasopresina, sustancia P, neuropéptido Y (NPY), nociceptina y endocannabinoides que no están directamente relacionados con el sistema de reforzamiento (Koob, 2017). Patología dual Importantes estudios epidemiológicos resaltan la coexistencia de patologías orgánicas, psicológicas y psiquiátricas con el trastorno por consumo de sustancias psicoactivas (TCS). Esta comorbilidad que experimentan algunas personas se conoce como patología dual (PD), que se define como la presencia del trastorno por consumo de SPA y un trastorno mental en un período determinado. Desde la intervención clínica se observan frecuentes recaídas, poca adherencia al tratamiento, intentos de suicidio, y en casos especiales, intervención farmacológica y hospitalaria por parte de la persona que experimenta PD (Casas et al., 2008; Becoña y Cortés, 2010; Arias et al. 2013; Martínez- González, Vilar-López y Verdejo-García, 2018). Dentro de los trastornos comórbidos asociados al trastorno por consumo de sustancias psicoactivas más frecuentes y relevantes son: los trastornos de por déficit atencional, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, la esquizofrenia, la psicosis, la impulsividad, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos del sueño, disfunciones sexuales, trastornos neurocognitivos y trastornos de la personalidad (Casas et al., 2008; Becoña y Cortés, 2010; Caballo, Salazar y Carrobles, 2011; APA, 2014; Gullo y Potenza, 2014; Martínez-González, Vilar-López y Verdejo- García, 2018). 27 Una de las hipótesis que sobresale para determinar el criterio de temporalidad en la patología dual es que podría presentarse en las siguientes circunstancias: a) un factor de riesgo para el consumo de SPA es la psicopatología del individuo, b) la coexistencia del trastorno psiquiátrico y el trastorno por consumo de sustancias psicoactivas, de manera que el uno influya en el otro, o potenciar su aparición y afectar el éxito del tratamiento tanto psicológico como farmacológico, c) desarrollar los síntomas del trastorno durante el consumo activo, y por último d) que el consumo de SPA pueda precipitar los trastornos mentales. Por tanto, la importancia como criterio clínico es esperar aproximadamente un mes o más de abstinencia para poder hacer el diagnóstico psiquiátrico y poder proporcionar un diseño de intervención adecuada y acorde al perfil del individuo (López y Becoña, 2006; Caballo, Salazar y Carrobles, 2011). Alcohol y cocaína como sustancias psicoactivas Alcohol El ser humano obtiene la fermentación de las bebidas alcohólicas del proceso catalítico de la levadura “saccharomyces cerevisiae”, la cual cesa la concentración de etanol al 10% durante la fermentación, debido a que un mayor porcentaje es letal para dicha levadura (Lorenzo et al., 2009). El alcohol provoca en el organismo humano un desequilibrio metabólico debido al alto gasto energético para metabolizarlo y eliminarlo. Su metabolito principal es el aldehído acético o acetaldehído, primer metabolito producto de la oxidación del etanol (Álvarez-Avellón, Fernández-Somoano, Navarrete-Muñoz, Vioque, y Tardón, 2017). Múltiples estudios han determinado que el uso nocivo de alcohol es causante de más de 200 enfermedades y diferentes tipos de trastornos, entre ellos: 1) trastornos mentales como la depresión, la ansiedad y psicosis, 2) comportamentales como el alcoholismo, conductas agresivas, impulsividad, 3) enfermedades médicas como la hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, cirrosis hepática, hepatitis, 4) traumatismos asociados con accidentes automovilísticos, 5) enfermedades infecciosas tales como el VIH/sida y tuberculosis, 6) enfermedades cardiovasculares como el ictus, cardiopatía isquémica, 7) en mujeres embarazadas el riesgo de que el hijo(a) sufra del síndrome alcohólico fetal o complicaciones prenatales, entre otras más (Lorenzo et al., 2009; Galicia- 28 Moreno y Gutiérrez-Reyes, 2014; Arbesú, Gual, Casquero, Bobes y Ortega, 2015; Álvarez- Avellón et al., 2017). Desde el punto de vista neurológico, se han identificado trastornos relacionados con convulsiones, neuropatías, el síndrome de Wernicke-Korsakoff —relacionado con trastornos de la memoria, por deficiencia alimenticia—, la demencia alcohólica o el delirium tremens, síndrome que se presenta en la etapa de abstinencia (Lorenzo et al., 2009; Zarr, Kaufman y Harper, 2011; Laniepce et al., 2019; Sarkar, Choudhury, Ezhumalai y Konthoujam, 2017). Los efectos severos que podría producir la ingesta crónica de alcohol se reflejan, específicamente, en el daño funcional y estructural en regiones encefálicas. Fundamentalmente el consumo de alcohol podría producir una disminución en el hipocampo, una disminución en el peso y volumen de la masa encefálica, así como pérdida de neuronas en la corteza cerebral, hipocampo y cerebelo; se ha observado también cambios importantes en la sinapsis y a nivel dendrítico, que podrían explicar los diferentes déficits cognitivos, incluso en personas que no presentan alcoholismo severo, ni complicaciones neurológicas y hepáticas (Harper y Matsumoto, 2005). El alcohol es una sustancia que se deriva de la fermentación anaeróbica de los hidratos de carbono, de lo que resulta el alcohol etílico o etanol (CH3-CH2-OH). Es un líquido claro, incoloro, volátil, e inflamable de olor característico, hierve a 78 ºC (Velasco, 2014). Provoca un desequilibrio metabólico en el organismo debido al gasto energético utilizado para procesarlo y eliminarlo, sus cualidades físicas y biológicas son perjudiciales al organismo humano. El acetaldehído como se mencionó anteriormente es un metabolito mucho más tóxico que el etanol, por cada gramo de etanol tras su metabolización genera 7,2 kcal, medida que puede provocar un desequilibrio bioquímico en el ser humano. Es característico el contenido alcohólico entre el 4% y el 20% v/v en el vino, la sidra y la cerveza, mientras que en alcoholes destilados el contenido alcohólico es más elevado el cual oscila entre el 43% y el 60% v/v, como el ron, coñac, vodka o el whisky. Parte del ritual social del consumo, el olor y los saborizantes, son parte de los aditivos presentes en pequeñas cantidades, muchas veces inocuas en contraste con aquellas que pueden presentar alteraciones como la sustitución fraudulenta del etanol por metanol o etilenglicol (Lorenzo et al., 2009; Velasco, 2014). Para obtener el cálculo de la cantidad de alcohol que consume una persona: 29 se basa en la graduación alcohólica de la bebida y en la cantidad consumida. Hay que tener en cuenta que la cantidad consumida se expresa en gramos y que la graduación de las bebidas se expresa en volúmenes. Por lo tanto, en la fórmula debe incluirse la densidad del etanol (0.79), aunque para facilitar los cálculos se aplica la cifra de 0.80, tal y cual se presenta a continuación (Lorenzo et al., 2009). Gramos de alcohol = volumen (expresado en ml) × graduación × 0,8 100 Sin embargo, el contenido de alcohol dependerá de su concentración y del volumen de cada bebida y de las características y diferencias en cada país (Morales, 2015). Tabla 5 Conversión del % de graduación a gramos de alcohol Tipo de licor Mililitros Graduación % Gramos de alcohol etílico Cerveza Imperial Light 350 3,4% 9,52 gr Cerveza Imperial tradicional roja 350 4,5% 12,6 gr Cerveza Bavaria Gold 350 5% 14,0gr Cerveza Heineken 355 5% 14,2 gr Cerveza Pilsen 350 5.1% 14,28 gr Botella de vino 750 13% 78 gr Botella de Whisky 1000 40% 320 gr Botella de tequila Vodka Smirnoff Guaro Cacique 1000 1000 1000 35% 35% 30% 280 gr 280 gr 240 gr Nota. La graduación corresponde al porcentaje de alcohol de algunos tipos de licores vendidos en Costa Rica. Fuente: elaboración propia, 2019. El alcohol etílico (etanol) constituye dentro de los diferentes tipos de alcoholes (propanol-butanol-metanol-etanol), el menos tóxico para el organismo humano. Debido a su legalidad y por ser socialmente aceptado, se tiende a minimizar sus efectos tanto agudos como los crónicos en la salud de las personas, sea en niños, jóvenes, adultos, mujeres embarazadas y/o personas adultas mayores (Morales, 2015). Como se ha mencionado en este apartado, la concentración de alcohol y el volumen, dependerá de la sustancia alcohólica, así como la cantidad, la frecuencia y la intensidad con la que la persona lo experimente. Por ejemplo, los efectos iniciales del alcohol, sobre todo en dosis bajas, a menudo se perciben como estimulantes; por la supresión de los sistemas inhibidores, reduce la capacidad de reacción y juicio, es suficiente para inhibir la gluconeogénesis e inducir hipoglicemia, sin causar coma. Se requieren niveles séricos >300 30 mg/dL para causar coma o depresión respiratoria en bebedores novatos y >500 mg/dL en consumidores crónicos; es decir, la concentración de alcoholemia letal se encuentra entre 350-400 mg en adelante, se estima un riesgo en el adulto entre 5-6 g/kg y en el niño 3g/kg. Por otro lado, se sugiere que la unidad de medida del consumo de alcohol en gramos por unidad de tiempo es la más recomendable, con el fin de obtener un valor más objetivo del reporte personal (Fernández-Solà, 2005; Morales, 2015; Romero, Alonso-Colmenares, Herranz y Pion, 2015). Farmacocinética Absorción y distribución: la vía de administración puede ser de varias formas, sin embargo, la más común es la vía oral. La absorción de alcohol se lleva a cabo por difusión pasiva a favor del gradiente, por múltiples vías, entre ellas la dérmica y la pulmonar. La absorción es escasa en boca (mucosa bucal) y esófago, se estima que del 20% al 25% es absorbido en el estómago, la mayor absorción se da en la primera porción del intestino entre el 75% al 80%, y en el colon un 10%, distribuyéndose ampliamente en el agua corporal (Telléz y Menéndez, 2006; Romero et al., 2015; Núñez, Piñeiro y Chillón, 2016). El proceso de absorción se inicia inmediatamente después de la ingesta, su nivel más alto de absorción es a nivel gastrointestinal, aproximadamente entre 30-120 minutos. Por ejemplo: con el estómago vacío, el nivel máximo de etanol en sangre se produce entre los 30-60 minutos después de su ingesta. La velocidad del ritmo de absorción es proporcional al aumento de la concentración de alcohol ingerido, hasta un máximo del 40%, a partir del cual aparece un retardo en el vaciamiento gástrico y como consecuencia la lentitud de la absorción, más lento aun cuando existe ingestión de alimentos. Por otro lado, los alimentos ricos en carbohidratos o gaseosas aceleran la absorción mientras que alimentos ricos en grasas lentifican la absorción del alcohol. Las concentraciones de alcohol por debajo del 10% o por encima del 30% se absorben más lentamente (Velasco, 2014; Romero et al., 2015; Núñez, Piñeiro, y Chillón, 2016). Debido a las características fisicoquímicas del alcohol tales como: a) ser hidrosoluble, es decir, que al ser miscible en agua, le permite llegar a cualquier célula y b) ser liposoluble, aunque 30 veces menor que su hidrosolubilidad, es suficiente para cruzar las barreras lípidas, la barrera hematoencefálica y la barrea placentaria; su distribución es 31 homogénea a los diferentes tejidos del organismo, siendo su volumen de distribución de 0.53 L/Kg (Lorenzo et al., 2009; Núñez, Piñeiro y Chillón, 2016). Es claro que los niveles de alcohol en sangre se relacionan con la calidad del licor, la velocidad con la que se haya consumido, tiempo trascurrido entre un toma y otra, si se ingiere con estómago vació o lleno, motilidad gástrica, si se retrasa el vaciado gástrico, tipos de alimentos, género y características enzimáticas del individuo (Lorenzo et al., 2009; Romero et al., 2015; Núñez, Piñeiro y Chillón, 2016; Sandoval, Vásquez, Mandarín y Del Sol, 2017). Metabolismo y eliminación: el 90% del alcohol absorbido realiza su proceso de biotransformación en el hígado y, en mínimas cantidades, a nivel pulmonar (50-60%), enterohepática (25-30%), orina (5-7%). Se estima que un 5% del alcohol ingerido puede ser eliminado sin metabolizarse ya sea por aire espirado, orina, leche materna, sudor, heces, diuresis aumentada, o hiperventilación. Es importante mencionar que la capacidad metabólica hepática es saturable, por lo que cuando llega a su límite, la alcoholemia empieza aumentar. Por ejemplo, en una persona con un patrón de consumo ocasional, su tasa metabólica se encuentra entre 60 y 150 mg/kg/hora; mientras que en un consumidor habitual aumenta la tasa de excreción, por lo tanto sufre un metabolismo hepático a una velocidad del 10 ml/hora, utilizando tres vías metabólicas: a) vía de la enzima alcohol deshidrogenasa, b) vía del sistema de oxidación microsomal dependiente del citocromo P450 (MEOS), característico en el consumidor crónico y c) vía de las catalasas (Téllez y Cote, 2006; Romero et al., 2015; Velasco, 2014). Farmacodinamia Hallazgos actuales han demostrado que la administración aguda de etanol produce cambios significativos en la neurotransmisión, la exposición a concentraciones bajas e intermedias de alcohol, entre (5-50 mg), actúa sobre una variedad de objetivos sinápticos, incluyendo entre otros: canales iónicos, receptores, enzimas y señalización intracelular de proteínas (Núñez, Piñeiro y chillón, 2016; Roberto y Varodayan, 2017). El alcohol al ser liposoluble interactúa con las membranas celulares del sistema nervioso central, responsable del efecto psicoactivo por intoxicación etílica, en grandes cantidades –famosos atracones– desencadena neuroadaptaciones en receptores postsinápticas inducidos por el etanol en diferentes regiones y en diferentes circuitos neuronales (Romero et al., 2015; 32 Núñez, Piñeiro y Chillón, 2016). Los mecanismos de acción de la sustancia depresora se encuentran asociados a cambios neurofisiológicos o neuroadaptaciones funcionales y estructurales representadas en alteraciones de la neurotransmisión en diferentes circuitos neuronales implicados en el sistema de reforzamiento y la corteza prefrontal, de los cuales se hablará más adelante. Múltiples investigaciones han encontrado que estas alteraciones correlacionan con la severidad del patrón de consumo, de factores genéticos, ambientales y psicosociales en usuarios crónicos (Becoña y Cortés, 2010; Zarh y Pfefferbaum, 2011; Velenzuela, Morton, Diaz y Tooper, 2012; Piazza y Deroche-Gamonet, 2013; Volkow, Wang, Tomari y Baler, 2013; Clay et al., 2018). Tras ser absorbido y distribuido por el organismo, el alcohol llega a la diana encefálica en un promedio de 30 minutos aproximadamente, establece una compleja relación con los diferentes sistemas de neurotransmisión, además de ejercer una influencia directa a corto plazo, obliga al cerebro a poner en marcha mecanismos de adaptación., Si la presencia del alcohol persiste, conduce a daños difícil de revertir, o puede generar el desarrollo de tolerancia y dependencia física suficiente para establecer un síndrome de abstinencia alcohólica que se manifieste con mayor o menor intensidad y gravedad dependiendo del individuo y su patrón de consumo (Rodríguez, 2011; Goodman y Gilman, 2015). Los neurotransmisores son compuestos químicos (aminas, aminoácidos, péptidos, nucleótidos) que actúan en la sinapsis como primeros mensajeros químicos que intervienen en el procesamiento de la información entre neuronas y en las diferentes funciones del sistema nervioso. A continuación, se describe las características de los diferentes sistemas de neurotransmisión implicados en la ingesta de alcohol. Sistema dopaminérgico La dopamina -3,4 dihidroxifeniletilamina- (DA) es un neurotransmisor sintetizado en diversas regiones del sistema nervioso central a partir del aminoácido tirosina como precursor, a la vez es precursor de la norepinefrina (noradrenalina) y de la epinefrina (adrenalina). Es modulada por la serotonina y tiene relación con las endorfinas; es decir, cuando la DA baja, las endorfinas tienden a bajar también. La mayor cantidad de neuronas dopaminérgicas se encuentran en núcleos como: la sustancia negra (Sn), el área tegmental ventral (ATV) y en el hipotálamo. A través de cuatro proyecciones de comunicación sus 33 vías dopaminérgicas se comunican hacia diferentes regiones del cerebro: a) la vía mesolímbica se proyecta desde el ATV ubicada cerca de la línea media en el piso del mesencéfalo, porción ventral, hasta el sistema límbico, núcleo accumbens (NAc), cuerpo amigdalino, hipocampo, giro del cíngulo y bulbo olfatorio, relacionados con el sistema de reforzamiento y motivación, b) la vía mesocortical se proyecta desde el ATV hasta la corteza prefrontal, estructura relacionada con procesos cognitivos, c) la vía nigroestriatal se proyecta desde la sustancia negra hasta el cuerpo estriado, estructuras relacionadas con funciones motoras y d) la vía tuberoinfundibular, asociada con la comunicación neurohormonal entre la glándula de la hipófisis y el hipotálamo (Carlson, 2015). El ATV es un núcleo constituido con el 60% de neuronas DA, otro porcentaje menor de neuronas GAGAérgicas las cuales regulan el disparo de las dopaminérgicas, y otro porcentaje más pequeño de neuronas glutamatérgicas (Bourdy y Barrot, 2012). Se ha demostrado que el alcohol en dosis bajas induce la liberación de DA en el NAc, mediados por su función fásica desde el ATV. Ante la presencia del alcohol, las neuronas GAGAérgicas son potenciadas en el ATV, inhibiendo de sobremanera la liberación de DA, lo cual deja expuesta una actividad tónica de DA en el NAc y contribuye al efecto hedónico y placentero que propicia el desarrollo de la dependencia al alcohol (Fourdy y Barrolt, 2012). Sistema GABAérgico El neurotransmisor GABA (ácido gamma–aminobutírico) es un aminoácido que interviene en diferentes funciones cerebrales al unirse a receptores específicos para cumplir su función por excelencia de inhibición en el SN. El receptor GABAA se considera una diana del etanol ya que actúa en las diferentes subunidades del receptor, así como en la modulación de la función dopaminérgica en el ATV. El alcohol también actúa como un agonista indirecto de manera que facilita la acción de GABA y en presencia del neurotransmisor GABAérgico son responsables de los efectos ansiolíticos, de sedación o estupor inducidos por el alcohol (Ronald, Mirshahi y Wooward, 2001; Pérez-Rial, Ortiz, y Manzanares, 2003; Lorenzo et al., 2009; Méndez et al., 2016; Harris y Koob, 2017). Durante el consumo agudo de alcohol se lleva a cabo la activación del sistema de recompensa que promueve la liberación de dopamina (DA), en la región del estriado ventral (núcleo accumbens), mientras que el consumo crónico produce una disminución de la 34 liberación del neurotransmisor DA en el núcleo accumbens y una hipersensibilidad de los receptores de dopaminérgicos. Por otro lado, se ha demostrado que el alcohol incrementa la acción inhibitoria en los receptores GabaA y los de glicina (neurotransmisor inhibitorio de la médula espinal y tronco encefálico) y una activación en el sistema adenosina potenciando la sedación; por el contrario, si este es inhibido, produce excitación (Pérez- Rial, Ortiz y Manzanares, 2003; Lorenzo et al., 2009; Volkow, Wang, Tomasi y Baler, 2013; Pascual y Guardia, 2015; Núñez, Piñeiro y Chillón, 2016; Roberto y Varodayan, 2017; Vranjkovic, Pina, Kash y Winter, 2017; Harris y Koob, 2017). De esta manera se explica cómo el consumo agudo de alcohol y su efecto depresor altera la función cerebral, afecta el comportamiento, disminuye la capacidad de atención, provoca alteraciones en la memoria, cambios de humor y somnolencia, disminución de procesamiento sensorial motor y cambios cognitivos (Pérez-Rial, Ortiz y Manzanares, 2003; Volkow, Wang, Tomasi y Baler, 2013). El consumo agudo de alcohol potencia la neurotransmisión inhibitoria (por inhibición de la transmisión glutamatérgica y activación de neuronas GABAérgicas), también se ha determinado que el consumo crónico tiende a invertir esta neurotransmisión. A largo plazo la alteración neuroquímica produce una disminución de la función GABAérgicas y un incremento de la excitabilidad glutamatérgica. Parece que esta alteración GABAérgica se asocia con la muerte neuronal en el giro dentado hipocampal y disminución de la expresión de la subunidad alfa-1 del receptor GABAA y su excitabilidad en el núcleo central de la amígdala (Pérez-Rial, Ortiz y Manzanares, 2003). De acuerdo con lo descrito anteriormente se producen dos fenómenos biológicos tras la exposición crónica al alcohol: la tolerancia y la sensibilización, documentados en investigaciones con modelos animales y humanos (Roberto y Varodayan, 2017). La tolerancia es producto de la exposición aguda de etanol, de tal manera que se requieren dosis más altas que las iniciales para lograr los mismos efectos que se tenían al principio. Tras el consumo crónico podría aparecer la sensibilización, de manera que con una dosis determinada se obtiene un mayor efecto que el obtenido con la dosis inicial, esto permite la regulación al alza de receptores para tener un efecto compensatorio debido a la sensibilización de las receptores. Ahora bien, ante la supresión de alcohol se presenta la hiperexcitabilidad de la neurotransmisión glutamatérgica y la reducción de la 35 neurotransmisión GABAérgicas, la cual desencadena el síndrome de abstinencia y como consecuencia un comportamiento de búsqueda y deseo incontrolable de consumir alcohol, produciendo un aumento a la vez del neurotransmisor de dopamina en el núcleo accumbens, propiciando el efecto de recompensa y reforzamiento conductual, causando el consumo crónico y la abstinencia aguda (Méndez et al., 2016; Roberto y Varodayan, 2017). Es importante mencionar que agonistas indirectos de dopamina como la anfetamina y la cocaína y por administración de sustancias que activan la entrada dopaminérgica en el núcleo accumbens (como la nicotina y la morfina) pueden regular el efecto GAFAérgico en individuos que acostumbran el policonsumo de otras sustancias psicoactivas (Roberto y Varodayan, 2017; Lorenzo et al., 2009). Sistema glutamatérgico El glutamato actúa en el cerebro como el neurotransmisor excitatorio por excelencia, actuando sobre sus receptores ionotrópicos y metabotrópicos. Los tres tipos de receptores ionotrópicos que tienen su acción el glutamato y que poseen conductos para el paso de cationes (Na+, K+, Ca2+), se denominan: a) Ácido N-metil-D aspartato (NMDA), b) Ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoazolepropiónico (AMPA) y c) kainato (Ronald, Mirshahi y Woodward, 2001; Kalivas, 2004; Martínez, Knecht,