UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS EFECTOS DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA EN OBESIDAD, EN UN GRUPO DE PACIENTES DE LA CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, ENTRE AGOSTO 2022 Y NOVIEMBRE 2023. Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en Endocrinología para optar por el grado y título de Especialista en Endocrinología SUSTENTANTE: OSCAR ANDRÉS ARCE CASTILLO 2024 II AGRADECIMIENTOS A las doctoras Laura Ulate, Mariela González y Victoria Mora. Por la oportunidad, haber puesto el proyecto en marcha, y por la mentoría. III DEDICATORIA A mis padres, mis motores. IV V ÍNDICE GENERAL AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................................................ II DEDICATORIA .................................................................................................................................................. III HOJA DE APROBACIÓN ................................................................................................................................. IV RESUMEN ........................................................................................................................................................ VII ABREVIATURAS ............................................................................................................................................ VIII INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................ X PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................................. XIII Descripción del problema ............................................................................................................................ XIII Pregunta de investigación ............................................................................................................................ XV Objetivos ..................................................................................................................................................... XVI Objetivo general ...................................................................................................................................... XVI Objetivos específicos .............................................................................................................................. XVI METODOLOGÍA ............................................................................................................................................. XVII RESULTADOS ................................................................................................................................................. XX Generalidades .............................................................................................................................................. XX Distribución de comorbilidades .................................................................................................................... XXI Características basales de la muestra ...................................................................................................... XXV Cambios ocurridos luego de la intervención ............................................................................................. XXVI DISCUSIÓN ................................................................................................................................................ XXXIV Prevalencia de las comorbilidades relacionadas con la obesidad en la muestra ....................................... XXXIV Epidemiología de la obesidad y sus condiciones asociadas .................................................................. XXXIV Generalidades .................................................................................................................................... XXXIV Condiciones médicas. ........................................................................................................................ XXXIV Características basales de los parámetros clínicos y bioquímicos de la muestra ......................................... XLIV Valoración del paciente con sobrepeso y obesidad .................................................................................. XLIV Detección de comorbilidades relacionadas con el peso ........................................................................ XLV Resultados de la valoración inicial en el PII .............................................................................................. XLIX Factores de riesgo cardiovascular ........................................................................................................ XLIX Alteraciones en enzimas hepáticas ........................................................................................................... LI Valoración del riesgo de SAHOS .............................................................................................................. LI VI Calidad de vida ....................................................................................................................................... LIII Obesidad sin comorbilidades .................................................................................................................. LIV Cambios en los parámetros clínicos y bioquímicos posteriores a la intervención ........................................... LVI Efectos sobre la calidad de vida .................................................................................................................. LIX Efectos metabólicos de la disminución en el peso ....................................................................................... LX Efectos de la dieta ...................................................................................................................................... LXII Efectos del ejercicio.................................................................................................................................... LXII Efectos de los programas de cambios en el estilo de vida ........................................................................ LXIII LIMITACIONES ............................................................................................................................................. LXVI CONCLUSIONES ......................................................................................................................................... LXVII RECOMENDACIONES ................................................................................................................................ LXVIII REFERENCIAS .............................................................................................................................................. LXX VII RESUMEN La obesidad es una patología crónica, progresiva, recidivante, de difícil control, con prevalencia en aumento, y asociada a mayor morbimortalidad. La adecuada prevención y tratamiento aún son desafíos y debilidades de las ciencias médicas en la actualidad, en parte por la complejidad de la patología y las múltiples dimensiones que afecta. Se ha postulado que el manejo debe ser multidisciplinario y estrecho. Este estudio observacional y retrospectivo pretende evaluar el impacto de un programa de intervención multidisciplinaria en obesidad, en un grupo de pacientes adultos de la consulta de endocrinología del Hospital San Vicente de Paul, entre agosto de 2022 y noviembre de 2023, en parámetros clínicos y bioquímicos relacionados con la obesidad. La intervención fue la primera de su naturaleza en la CCSS, y consistió en sesiones grupales cada 15 días durante 3-4 meses, donde se abordó temas médicos, nutricionales, fisioterapéuticos, y cognitivo-conductuales; con desarrollo y ajuste de planes nutricionales, de ejercicio, terapias médicas, y derivación para el manejo de comorbilidades, con enfoque estrecho e individualizado. La muestra constó de 49 participantes, con un peso promedio en 109,83 kg, IMC en 41 kg/m2 y CA en 121,5 cm. La pérdida de peso promedio fue de 2,5 kg (2,3% del peso corporal); 12,24% de los participantes presentaron una pérdida superior al 5%; la mayor pérdida de peso obtenida fue de 11,3 kg, y el máximo porcentaje de pérdida de peso fue 8,31%. La circunferencia abdominal también disminuyó de manera significativa, en promedio 2,94 cm; la máxima disminución fue de 11 cm. Se dio una disminución de: 0.4% de la HbA1c, 15.23 mg/dL de la glucosa en ayunas, 26,45 mg/dL en los triglicéridos, 9.9 mg/dL en el LDL, 15.85 mg/dL en el colesterol no HDL y 5.68 mmHg en la PAS. Hubo una mejoría significativa en todos los dominios de calidad de vida. Palabras clave: sobrepeso, obesidad, adultos, comorbilidades, tratamiento, terapéutica, calidad de vida, multidisciplinario, dieta, nutricional, intervención, multidisciplinaria, grupal. VIII ABREVIATURAS ACOS: anticonceptivos orales. ALT: alanina aminotransferasa. AST: Aspartato aminotransferasa. BCC: bloqueadores de canales de calcio. CA: Circunferencia abdominal. CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social. CO: clínica de obesidad. CV: cardiovascular. DMT2: diabetes mellitus tipo 2. Dol: dolor. EAC: enfermedad arterial coronaria. EDUS: expediente digital único en salud. EEC: estrógenos equinos conjugados. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico. FA: fosfatasa alcalina. FC: frecuencia cardíaca. FxF: función física. FxSoc: Función social. GGT: gamma-glutamil transferasa. GLP1-RA: agonistas del receptor de GLP-1. IX Hb: hemoglobina. HbA1C: hemoglobina glicosilada. HTA: hipertensión arterial. HSVP: Hospital San Vicente de Paúl. IAM: Infarto agudo de miocardio. IECA: inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. HbA1C: hemoglobina glicosilada. MAFLD: enfermedad de hígado graso asociada a disfunción metabólica (por sus siglas en inglés: metabolic dysfunction-associated fatty liver disease). MASLD: enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (por sus siglas en inglés: metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease).IMC: Índice de masa corporal. PA: presión arterial; PAS: PA sistólica; PAD: PA diastólica; PAM: PA media. PCOS: síndrome de ovario poliquístico. PII: programa de intervención integral. RolE: Limitación en el rol por problemas emocionales. RolF: Limitación en el rol por problemas físicos. SAHOS: síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño. SG: salud general. SM: salud mental. THM: terapia hormonal de la menopausia. TSH: hormona estimulante de la tiroides. X INTRODUCCIÓN A pesar de que no hay una definición universalmente aceptada, se puede describir a la obesidad como un trastorno metabólico multisistémico crónico, progresivo y recidivante (1), caracterizado por un exceso de tejido adiposo, que genera aumento en la morbimortalidad (1). Inicialmente, se comprendía la obesidad como un exceso de masa corporal con respecto a la talla, utilizando el índice de masa corporal (IMC; masa corporal/talla2). Luego se reconoció la necesidad de apoyo en herramientas como la composición corporal (incluyendo estimadores como la circunferencia abdominal (CA)), al comprender que el exceso de masa debe ser de tejido adiposo para que aumente el riesgo de complicaciones. Se ha conocido por hace más de 2000 años, desde las descripciones de Hipócrates de algunos de los riesgos (2), que el exceso de masa corporal adiposa puede generar efectos adversos sobre la salud, pero es un tema que ha cobrado relevancia en las últimas décadas ante el aumento excesivo en su prevalencia, de manera que alrededor de un tercio de la población mundial padece de sobrepeso u obesidad (3). Para combatir la epidemia de la obesidad, se debería enfocar una proporción importante de los esfuerzos para desarrollar intervenciones que demuestren ser efectivas. Esto porque se ha demostrado que existen terapias que no ofrecen beneficios o solo son modestos, con importante heterogeneidad entre los resultados de cada paciente, y caracterizadas por recidiva de peso. Aún no se ha encontrado la manera óptima de manejar esta patología, pero es evidente que requiere intervenciones desde múltiples aristas. Es necesario contar con un adecuado control médico, ofreciendo las terapias no farmacológicas, farmacológicas, o quirúrgicas según cada caso individual (4). También se debe involucrar a profesionales en nutrición, psiquiatría, psicología, fisiatría, terapia física, entre muchos otros según cada caso. Sin embargo, las intervenciones probablemente deban ir dirigidas a dotar al paciente de herramientas que le permitan tomar decisiones en el día a día, y en cada aspecto de su vida, que le permitan controlar cada uno de los factores que en conjunto permiten el desarrollo y progresión de la obesidad. XI De esta forma, se ha propuesto que las intervenciones multidisciplinarias son un requisito. Sin embargo, brindar la atención individual para manejar la obesidad de manera apropiada requiere amplios recursos, muchos de los cuales no están disponibles. Al ser un trastorno también neuroconductual, cuando los pacientes inician cambios en el estilo de vida ameritan un seguimiento estrecho, para comentar sus avances, dudas, sentirse validados, y detectar y corregir errores. Es importante que el equipo pueda conversar con el paciente que no se apega a las recomendaciones, pues en muchas ocasiones se rodea de inseguridades, mitos, e inclusive barreras sociales y familiares; en estos casos el seguimiento estrecho permite trabajar la situación a tiempo. Una alternativa corresponde a las sesiones grupales, con una proporción mayor de pacientes por cada profesional de salud, generando una distribución de los recursos que permite el seguimiento frecuente favorable. Este método también permite interacciones positivas entre los pacientes, mejorando el ámbito psicosocial y la integración a la comunidad. Se han realizado diversos programas con dicho principio básico. Estos programas pueden variar en cuanto a la intervención nutricional realizada, la modalidad de ejercicio aplicada, la dinámica y frecuencia de cada sesión, entre otras. Analizar cada uno de estos aspectos sería de alta complejidad y se escapa de los objetivos de esta investigación. Sin embargo, en términos generales se ha demostrado que intervenciones de esta naturaleza pueden ser efectivas para cumplir con los objetivos terapéuticos actuales, pero su uso no está difundido, ni se han evaluado de manera consistente para establecer su beneficio con alta calidad de evidencia (5). En el presente estudio se pretende analizar el impacto de una intervención grupal multidisciplinaria, llevada a cabo en el Hospital San Vicente de Paul, entre agosto de 2022 y noviembre de 2023, en distintos parámetros clínicos y bioquímicos relacionados con la obesidad, a partir de información obtenida antes y después de la intervención en un grupo seleccionado de pacientes de la consulta de endocrinología. El programa de intervención que será investigado es el primero de este tipo realizado en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) para el tratamiento de la obesidad, por lo cual indagar en la información que ofrece será de gran importancia. Permitirá caracterizar a una muestra de pacientes que viven con obesidad con sus alteraciones clínicas, bioquímicas, y sus comorbilidades de base, lo cual es de relevancia epidemiológica. Se podrá describir los hallazgos al final de la intervención, en aspectos de IMC, composición corporal, parámetros bioquímicos, control de comorbilidades, y calidad de vida. Se determinará si hubo cambios, y con esto los resultados de la intervención. XII Sin embargo, aún si no se documenta cambios favorables en todos los aspectos analizados, la investigación también pretende analizar las posibles limitantes del programa y algunas alternativas. Es relevante que esta investigación está en concordancia con la Estrategia Nacional de Abordaje Integral de las Enfermedades No Transmisibles y Obesidad 2022-2030, cuyo objetivo general es “detener el aumento en la tasa de mortalidad prematura por las Enfermedades No Transmisibles” y dentro de las metas está disminuir el aumento de obesidad, como parte de la respuesta del sistema de salud (6). Esta investigación actuará como una manera de retroalimentación, permitirá identificar oportunidades de mejoría, respaldar la aplicación de los cambios pertinentes, y justificar el desarrollo de programas similares en otros centros. XIII PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN Descripción del problema El sobrepeso y obesidad corresponden a una patología conjunta con prevalencia en aumento, considerada una epidemia global (1). Se ha asociado con una significativa reducción en la expectativa de vida, y con comorbilidades que afectan a las distintas esferas de la salud (7). Consecuentemente, la prevención y el manejo oportuno de la obesidad constituye uno de los retos más relevantes para el personal y el sistema de salud en la actualidad. En el 2015 se estimó que había 107,7 millones de niños y 603,7 millones de adultos con obesidad, correspondiente a una prevalencia de 5% en niños y 12% en adultos. La prevalencia de la obesidad se duplicó y casi triplicó en más de 70 países con respecto a 1980 (3). Actualmente el problema ha incrementado en magnitud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que 1,9 billones de adultos a nivel mundial (39% de la población) presentan sobrepeso; y de estos, más de 650 millones viven con obesidad (13% de la población) (8). En Costa Rica, en la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovasculares del 2014, se evidenció que la mayoría (66,2%) de la población adulta presenta sobrepeso (36,8%) u obesidad (29,4%) (9). Las causas de este incremento epidemiológico, así como la patogénesis de la enfermedad en sí, son mal comprendidas y han sido sujeto de debate y esfuerzo investigativo. Es metodológicamente arduo establecer claras relaciones de causalidad independiente ante escenarios tan complejos. Sin embargo, se ha encontrado evidencia que implica elementos como la calidad de la alimentación y el acceso a nutrientes; esto incluye desde proporciones o presentaciones de macronutrientes que pueden resultar nocivas, hasta componentes particulares intrínsecos de la producción alimentaria, como los agroquímicos, preservantes y otros modificadores utilizados. También se ha implicado la calidad de las aguas, el ambiente industrializado con altos niveles de contaminación ambiental en zonas de alta densidad poblacional, la disminución en la capacidad aeróbica y en la actividad física; entre muchos otros. La manera en la cual estos factores extrínsecos afectan la fisiología humana aun requiere de expansión en el conocimiento, pero en general tienen en común que producen efectos sobre el metabolismo que promueven un ambiente inflamatorio y llevan lentamente a disfunción orgánica. Esto debe de entenderse en el contexto intrínseco, donde hay factores genéticos que predisponen a ciertas XIV condiciones médicas; la complejidad es mayor al considerar la teoría de la epigenética, que postula que condiciones ambientales pueden modificar la expresión genética y transmitirse a la descendencia. La disfunción orgánica resultante de esta interacción se traduce en el desarrollo de enfermedades crónicas. En general, una enfermedad crónica se define como la persistencia y progresión a través del tiempo de una condición médica que aumenta el riesgo de complicaciones y eventos adversos si no hay exposición a un tratamiento efectivo. Se puede comprender el surgimiento de esta clase de padecimientos en la medicina moderna a partir de dos problemas principales: 1) la lenta progresión que permite el deterioro asintomático hasta que se supera un umbral de capacidad funcional residual del órgano, y 2) la ausencia de terapias curativas, o bien la extrema dificultad para instaurarlas y mantenerlas. El resultado de combinar ambos factores es que, en la mayoría de los casos, una vez que la enfermedad se manifiesta, la probabilidad de remisión es mínima. El sistema disfuncional lleva a una cascada de eventos que aumentan el estrés sobre los demás sistemas, y el riesgo de que cada vez se asocie más complicaciones. Existe una relación no linear entre el IMC y la mortalidad por todas las causas, independientemente del sexo, edad y etnia (8); por ejemplo, al comparar contra individuos con IMC normal, la expectativa de vida a los 40 años fue 4,2 años más corta en hombres con obesidad y 3,5 años en mujeres con obesidad (10). Se ha observado que, en promedio, en poblaciones caucásicas la obesidad grado III disminuye la expectativa de vida por aproximadamente 10 años, y la obesidad grado I por 3 años, en comparación con el IMC normal (Lopez-Jimenez et al., 2022. También hay asociación con múltiples comorbilidades incluyendo factores de riesgo cardiovasculares, cáncer, y disfunción de órganos y sistemas. Un IMC por encima de 25 kg/m2 se relaciona con mayor riesgo de muerte CV (especialmente enfermedad arterial coronaria e ictus isquémico), tanto por mecanismos indirectos como directos. Los mecanismos indirectos incluyen el potencial de desarrollo y exacerbación de otras comorbilidades relacionadas, como SAHOS, enfermedad tromboembólica, HTA, dislipidemia, DMT2, MASLD, falla cardiaca, enfermedad arterial periférica, entre otros. Los mecanismos directos se refieren a causalidad de un IMC elevado a lo largo de la vida con desenlaces cardiovasculares como mortalidad, estenosis valvular aórtica, cardiopatía estructural, fibrilación auricular, entre otros. Al considerar la compleja y variada manera en la cual la obesidad afecta a prácticamente todos los órganos y sistemas del cuerpo (1), se puede comprender la fisiopatología que invalida el argumento XV de que se trata del resultado de las elecciones del paciente, ya que ocurren mecanismos contrarreguladores que tienen el efecto contrario a los esfuerzos del paciente. Por otra parte, existe un componente neuropsicológico que limita los esfuerzos voluntarios del paciente, que puede comprender desde alteraciones conductuales y en los circuitos de recompensa, hasta trastornos psiquiátricos como ansiedad o depresión (11). Es frecuente que en los casos de obesidad severa exista un antecedente traumático. Además, la sociedad actual favorece el desarrollo de conductas y el consumo de productos que potencian la ganancia de peso. En la actualidad, se conoce que el trastorno no se limita a la cantidad de masa corporal ni a sus características, sino que se debe enfatizar en la historia natural de la composición corporal alterada (1). En la mayoría de los casos la ganancia de masa es paulatina, pero puede ocurrir eventos de ganancia o pérdida aguda, relacionados con desencadenantes médicos, físicos, o, predominantemente, psicoemocionales y sociales. Generalmente, luego de un periodo de pérdida de peso, vuelve a ocurrir aumento, la mayoría de los esfuerzos de los pacientes para perder peso resultan inefectivos, y solo continúa ocurriendo detrimento (12). Se ha postulado como una explicación para este comportamiento, que existe una desregulación a nivel del hipotálamo, el cual es el centro que dirige el metabolismo corporal y que a final de cuentas determina la composición corporal según las señales que recibe e integra (13). La mayoría de los componentes terapéuticos individuales han demostrado resultados parcialmente favorables, en general con altas tasas de recidiva. Las modalidades terapéuticas actuales incluyen intervenciones nutricionales, ejercicio, terapia conductual, terapia farmacológica y dispositivos y procedimientos quirúrgicos de pérdida de peso. Además, se debe contemplar el manejo de las comorbilidades médicas, psiquiátricas, osteomusculares y socioeconómicas que limiten el manejo. Entonces, resulta relevante la opción de programas multidisciplinarios, donde se incluyen talleres grupales, para brindar educación a grupos de pacientes, a la vez que se evalúa y se establece el manejo (directo o derivado) de las comorbilidades encontradas. Pregunta de investigación ¿Cuál es el impacto de un programa de intervención multidisciplinaria en obesidad, en un grupo de pacientes adultos de la consulta de endocrinología del Hospital San Vicente de Paul, entre agosto 2022 y noviembre 2023, en parámetros clínicos y bioquímicos relacionados con la obesidad? XVI Objetivos Objetivo general Analizar el impacto de un programa de intervención multidisciplinaria en obesidad, en un grupo de pacientes adultos de la consulta de endocrinología del Hospital San Vicente de Paul, en parámetros clínicos y bioquímicos relacionados con la obesidad. Objetivos específicos I. Determinar la prevalencia de las comorbilidades relacionadas con la obesidad en la muestra. II. Describir las características de los parámetros clínicos y bioquímicos basales de la muestra. III. Identificar cambios estadísticamente significativos en los parámetros clínicos y bioquímicos analizados, al final de la intervención multidisciplinaria. XVII METODOLOGÍA El presente es un estudio observacional, retrospectivo y poblacional. Se llevó a cabo en el Hospital San Vicente de Paul de Heredia, Costa Rica. La población corresponde a los pacientes participantes del primer programa de intervención integral (PII) de la obesidad de la Caja Costarricense de Seguro Social, llamada “Clínica de Obesidad” (CO). Los criterios de inclusión son: adultos entre 18 y 70 años, con IMC ≥30 kg/m2, o con IMC ≥27 kg/m2 más al menos una comorbilidad relacionada con el peso participantes del PPI. Los criterios de exclusión son: ausencia a 2 o más sesiones, IMC <30 kg/m2 sin comorbilidades, limitación significativa para la deambulación (con necesidad de asistencia en el día a día), hepatopatía descompensada Child-Pugh B o C, neumopatía descompensada, enfermedad renal crónica KDIGO 3-5, y falla cardiaca NYHA III-IV. Se realizó muestreo por conveniencia; se revisó la lista de pacientes incluidos en el PPI del servicio de endocrinología del HSVP. Se recolectó la información a partir del expediente digital único en salud (EDUS) y los registros recabados por el servicio de endocrinología del HSVP. Se tomó en cuenta datos epidemiológicos (edad y género), los signos vitales (frecuencia cardiaca (FC), presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), presión arterial media(PAM)), datos antropométricos (peso, talla, índice de masa corporal (IMC), circunferencia abdominal (CA); valor absoluto y porcentual de masa grasa, adiposidad visceral, masa magra, masa de músculo esquelético, agua corporal); el puntaje de las escalas SF-36 y Epworth, y los resultados de los siguientes estudios de laboratorio: nitrógeno ureico (NU), creatinina, glicemia en ayunas, hemoglobina glicosilada (HbA1c), colesterol total, colesterol no HDL, LDL, HDL, VLDL, triglicéridos, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa, hemoglobina, hormona estimulante de la tiroides (TSH). Además, se recabó la presencia o ausencia de las siguientes comorbilidades con sus definiciones: • Obesidad severa: IMC por encima de 40 kg/m2 o entre 35 y 39,9 kg/m2 con complicaciones relacionadas con el peso.(14) • Hipertensión arterial. PAS ≥130 mmHg, PAD ≥80 mmHg o tratamiento anti-hipertensivo (15). • Pre-diabetes mellitus. HbA1c 5,7-6,4%, glicemia en ayunas 100-125 mg/dl, glucosa al azar 140-200 mg/dL; o diagnóstico previo anotado en EDUS. XVIII • Diabetes mellitus. HbA1c ≥6,5%, glicemia en ayunas ≥126 mg/dl, glucosa al azar ≥200 mg/dL con síntomas catabólicos; o diagnóstico previo anotado en EDUS con tratamiento activo. • Dislipidemia. Definida como triglicéridos ≥150 mg/dL, colesterol HDL <50 mg/dL (para mujeres) o <40 mg/dL (hombres); colesterol LDL ≥100 mg/dL, o colesterol no-HDL ≥130 mg/dL (16). • Probable enfermedad de hígado graso asociada con disfunción metabólica (MAFLD o MASLD por sus siglas en inglés; metabolic dysfunction associated fatty/steatotic liver disease): diagnóstico anotado en EDUS con control en gastroenterología, sin diagnóstico de otra patología hepática primaria. No se evaluó los criterios imagenológicos ni histológicos, por la ausencia del registro de estos, por lo que se definió como “probable”. • Irregularidad menstrual. Según su presencia haya sido anotada en EDUS, o bien si hay control en gineco-obstetricia o valoración por infertilidad. • Probable síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). Basado en el diagnóstico anotado en EDUS, con control en neumología, o bien terapia de presión positiva continua de la vía aérea (CPAP por sus siglas en inglés; continuous positive airway pressure). No se contó con estudios polisomnográficos, por lo que se definió como “probable”. • Falla cardiaca. Diagnóstico previo de falla cardiaca anotado en EDUS, con control en cardiología. Se excluyó a los participantes categorizados como NYHA III o IV. • Infarto de miocardio. Antecedente de infarto de miocardio, con o sin elevación del segmento ST, que requirió tratamiento médico o revascularización. • Hipotiroidismo. Según existiera tratamiento con levotiroxina en el participante, o bien hipotiroidismo inequívoco en los exámenes de laboratorio (no subclínico). • Menopausia. Amenorrea por al menos 1 año en pacientes mayores de 40 años, o bien uso de terapia hormonal de la menopausia (THM). • Trastorno de abuso de alcohol o tabaco. Según los criterios del DSM-V. • Trastorno de ansiedad-depresión. Diagnóstico anotado en EDUS o uso de antidepresivos. • Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Diagnóstico anotado en EDUS o uso de antiácidos de manera crónica También, para cada participante se recolectó la historia de uso de los siguientes medicamentos: inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA), bloqueadores de canales de calcio XIX (BCC), beta-bloqueadores, diuréticos tiazídicos, diuréticos de asa, estatinas (de moderada y alta intensidad), fibratos, metformina, insulina basal, insulina en bolo, inhibidor de SGLT2 (iSGLT-2), agonista del receptor de GLP-1 (GLP-1 RA), anticonceptivos orales (ACOS), THM. Los datos de la historia clínica se obtuvieron de las consultas previas a diferentes servicios; los parámetros clínicos, antropométricos y analíticos se obtuvieron de la consulta inicial y de la consulta final del PII, a menos de que hubiese transcurrido más de 6 semanas desde la última sesión y las mediciones. De esta forma, se comparó la información del mismo grupo antes y después de la intervención. Se utilizó pruebas de Chi-Cuadrado y T de Student según fuera apropiado, para evaluar los cambios obtenidos y su significancia estadística. En cuanto a aspectos éticos, al tratarse de un estudio retrospectivo, el riesgo a los participantes fue el mínimo, correspondiente al potencial riesgo de ruptura de la confidencialidad; sin embargo, se tomó las medidas respectivas para asegurar la protección de los datos de los participantes y el anonimato. Por tanto, se solicitó exención del consentimiento informado, y fue aprobada por el Comité Ético- Científico (CEC). En principio, todos los pacientes eran potenciales participantes en el estudio y fueron evaluados por los criterios de inclusión y exclusión, sin distinción de género, etnia ni capacidades cognitivas divergentes. La intervención correspondió a 9-10 sesiones grupales cada bisemana, con una duración de 2 horas en un periodo aproximado de 3 meses. Cada grupo en principio constaba de alrededor de 15 pacientes. En la primera sesión se citó a los pacientes para realizar mediciones clínicas y antropométricas, en cuanto a presión arterial, frecuencia cardíaca, masa corporal, estatura, circunferencia abdominal y composición corporal (medida con equipo Seca mBCA 554 en el primer grupo, y los demás con InBody 120). Además, cada participante completó el cuestionario SF-36 de calidad de vida, y se estableció un puntaje de escala de Epworth de somnolencia. Se tomó exámenes de laboratorio para evaluación de comorbilidades y daño orgánico, incluyendo: pruebas de función renal, electrolitos, enzimas hepáticas, bilirrubinemia, glucosa en ayunas, perfil lipídico, hemoglobina glicosilada, hemograma y TSH. Estos parámetros se volvieron a evaluar al final de la intervención. Los pacientes brindaron un diario nutricional de una semana, para su análisis por parte de una nutricionista. Durante las sesiones, se abordó los siguientes temas en la primera hora: aspectos médicos del sobrepeso y la obesidad, educación nutricional, asesoría sobre estilos de vida saludables y bienestar emocional; educación sobre actividad física y ejercicio. En la segunda hora se realizaba ejercicio, XX guiado por un médico fisiatra del HSVP; se brindó una rutina de ejercicios y se instruyó para realizarse al menos 3 veces por semana, bajo modalidad de intervalos cortos de alta intensidad, con duración aproximada de cada ciclo siendo de 10-15 min (en anexos se encuentra un ejemplo de rutina). Se corregía a los participantes, y progresivamente se aumentaba la dificultad de los ejercicios. Además, se confeccionó un plan nutricional para cada participante por parte de la nutricionista, basado en restricción calórica y en la evaluación del diario nutricional brindado por el paciente. En las sesiones se evaluaba el apego, se evacuaban dudas, y se brindaban recomendaciones adicionales. En el transcurso del programa se evaluaban los laboratorios tomados, y se ajustaban los tratamientos en caso necesario para los pacientes que no estaban dentro de las metas de prevención cardiovascular en cuanto a presión arterial y colesterol LDL (o colesterol no-HDL en caso de hipertrigliceridemia moderada o severa), con anti-hipertensivos y estatinas según cada caso individual. En cuanto a los pacientes con diabetes mellitus, solo se ajustó el tratamiento en caso de hipoglicemias o si se realizó el diagnóstico durante el programa. Los demás tratamientos se mantuvieron, y se instó a los pacientes a continuar el manejo crónico con sus respectivos médicos tratantes. Al final del programa se volvió a evaluar los parámetros antropométricos, clínicos y analíticos de manera individual, y se decidió continuar el control por al menos 1 año en el servicio de endocrinología, o más en caso de que la patología de fondo lo requiriera. Se seleccionó a 2 pacientes de cada grupo para colocar balón intragástrico, lo cual se trata de una extensión del plan piloto, dada la incapacidad del sistema de suministrar terapia médica. Los pacientes que se eligieron fueron aquellos que mostraban mayor adherencia, motivación y cambios en las fases iniciales y que por ende se consideró buenos candidatos a un procedimiento de este tipo. RESULTADOS Generalidades De un total de 89 pacientes, se incluyó únicamente a 49, por deserción del programa (no se encontró otros criterios de exclusión en los participantes que completaron el programa). Esta muestra XXI comprendió a participantes de 6 grupos diferentes (se desarrolló el programa en 2 grupos paralelos de alrededor de 10-15 pacientes cada uno por trimestre). La edad media de los participantes fue de 47,8 años. Hubo predominancia del sexo femenino, con 67,35% (33) de los participantes siendo mujeres y 32,65% (16) hombres. La distribución según grupos se encuentra en la tabla 1; el número concordante indica que ambos grupos llevaron el programa en el mismo periodo, pero en días alternos. TABLA 1. DISTRIBUCIÓN SEGÚN GRUPO DE INTERVENCIÓN DE LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN INTEGRAL EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, DE AGOSTO DE 2022 HASTA NOVIEMBRE DE 2023. Grupo N % 1A 8 16.33 1B 9 18.37 2A 10 20.41 2B 9 18.37 3A 7 14.29 3B 6 12.24 Distribución de comorbilidades Del total de la muestra, un 88% presentó obesidad severa. En cuanto a las comorbilidades, en la Tabla 2 se observa la frecuencia de cada una de ellas en la muestra al principio y al final del programa, ya que se realizó diagnóstico de algunas patologías. La comorbilidad más prevalente fue la hipertensión arterial, presente en un 71% de los participantes, seguida por dislipidemia (en un 69%), diabetes mellitus (43%) e hipotiroidismo (35%). Un 19% de los participantes se encontró en control por MAFLD, y un 16% recibían seguimiento en neumología por SAHOS. 3 participantes tuvieron el diagnóstico de falla cardiaca, pero en ningún caso se encontraba descompensada. Además, un paciente había tenido un infarto de miocardio sin elevación del ST previo, que se manejó con revascularización percutánea más de 1 año previo a la intervención. Ninguno de los participantes presentó trastorno de consumo etílico ni de tabaco. En cuanto a otras patologías, hubo heterogeneidad; dentro de las comorbilidades relacionadas con la obesidad, se encontró un 10% de artrosis (distribuida principalmente en espondiloartrosis y gonartrosis), 8% con diagnóstico de ERGE, 6% con diagnóstico previo de ansiedad o depresión, y 2 pacientes tuvieron neoplasias previas ya tratadas (linfoma de Hodgkin y carcinoma XXII de ovario). Dos pacientes eran monorrenas, con tasa de filtración glomerular normal; no se encontró más pacientes con enfermedad renal crónica. Hubo además 4 casos de asma, 2 casos de hipoparatiroidismo post-quirúrgico, un caso de hipertiroidismo, y otras patologías menos relevantes para la investigación. Como un antecedente quirúrgico de importancia, 3 participantes tuvieron el antecedente de cirugía bariátrica, todos con cirugía restrictiva, y ninguno con cirugía malabsortiva. En la tabla 3 se puede observar la distribución de los tratamientos médicos recibidos por la muestra. Al finalizar el programa, como parte de las intervenciones se había realizado el diagnóstico de HTA en 3 pacientes; DMT2 en 3 pacientes (de los cuales la totalidad se había catalogado previamente como pre-diabetes mellitus), pre-diabetes mellitus en 5 pacientes y dislipidemia en 6 pacientes. En la Tabla 2 se presenta la proporción de los pacientes que no tenía el diagnóstico de la respectiva patología previo al inicio del programa. En cuanto a las patologías donde no se reporta el dato, no fue el objetivo del programa ni se contó con los métodos adecuados para realizar el diagnóstico definitivo. TABLA 2. DISTRIBUCIÓN SEGÚN COMORBILIDADES DE LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN INTEGRAL EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, DE AGOSTO DE 2022 HASTA NOVIEMBRE DE 2023. Variable N inicial % N final % N sin dx Proporción sin dx HTA 32 65.31 35 71.43 3 8.57 DMT2 18 36.73 21 42.86 3 14.29 PreDMT2 10 20.41 12 24.49 5 33.33 Dislipidemia 28 57.14 34 69.39 6 17.65 Probable MAFLD 9 19.15 9 19.15 NA NA Probable SAHOS 8 16.33 8 16.33 NA NA Falla cardiaca 3 6.12 3 6.12 NA NA IM 1 2.04 1 2.04 NA NA Hipotiroidismo 17 34.69 17 34.69 0 0 Tabaquismo 0 0.00 0 0.00 0 0 Alcoholismo 0 0.00 0 0.00 0 0 Cx Bariátrica 3 6.12 3 6.12 NA NA XXIII Irregularidad menstrual 11 33.33 11 33.33 NA NA Menopausia 13 39.39 13 39.39 NA NA Otras 27 55.10 27 55.10 NA NA -Artrosis 5 10 5 10 NA NA -ERGE 4 8.2 4 8.2 NA NA -Trastorno depresivo- ansioso 3 6.12 3 6.12 NA NA -Neoplasias inactivas 2 4.1% 2 4.1% NA NA El 39% (13) de las participantes femeninas se encontró en menopausia, y de estas solo un 36% (4) recibía THM con estrógenos equinos conjugados (EEC), y 27% (3) medroxiprogesterona; la paciente que recibía monoterapia con EEC tenía antecedente de histerectomía. El 33% (11) de las mujeres tuvieron irregularidad menstrual, lo cual corresponde a un 55% de las mujeres en edad reproductiva; de estas, 5 pacientes (45% de las mujeres con irregularidad menstrual) recibían tratamiento con medroxiprogesterona. En los expedientes de las pacientes con irregularidad menstrual, se constató en las consultas de ginecología y obstetricia la atribución a la obesidad como factor causal; en ningún caso se anotó otro diagnóstico, incluyendo el de síndrome de ovario poliquístico. TABLA 3 DISTRIBUCIÓN SEGÚN TRATAMIENTO MÉDICO DE LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN INTEGRAL EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, DE AGOSTO DE 2022 HASTA NOVIEMBRE DE 2023. Tratamiento N % Alopurinol 1 2,04 Amitriptilina 1 2,04 Amlodipina 9 18,37 Aspirina 5 10,20 Atenolol 4 8,16 XXIV Beclometasona 1 2,04 Bisoprolol 1 2,04 Calcio 1 2,04 Carvedilol 2 4,08 Clopidogrel 0 0,00 Colestiramina 1 2,04 Dapaglifozina 5 10,20 Enalapril 6 12,24 Empaglifozina 4 8,16 EEC 4 8,16 Fenofibrato 1 2,04 Fluoxetina 2 4,08 Formoterol 2 4,08 Furosemida 4 8,16 Gabapentina 1 2,04 Gemfibrozilo 2 4,08 Glicazida 0 0,00 Hidralazina 1 2,04 Hidroclorotiazida 6 12,24 Hidroxicloroquina 3 6,12 Imipramina 2 4,08 Insulina 6 12,24 Irbesartán 14 28,57 Levotiroxina 18 36,73 Lovastatina 15 30,61 Medroxiprogesterona 6 12,24 Metformina 17 34,69 Metotrexate 1 2,04 Nebivolol 2 4,08 Omeprazol 1 2,04 Rosuvastatina 6 12,24 XXV Prednisona 2 6,12 Propranolol 0 0,00 Sacubitril/Varsartán 1 2,04 Sitagliptina 1 2,04 Tocilizumab 2 4,08 Tramadol 1 2,04 Venlafaxina 3 6,12 Verapamilo 0 0,00 Vitamina D 0 0,00 Características basales de la muestra El grupo presentó un peso promedio de 109,83 kg, con IMC en 41 kg/m2 y CA en 121,5 cm. Se encontraban con PAS y PAD dentro de las metas, así como la glicemia en ayunas y HbA1c. De manera llamativa, los parámetros lipídicos se encontraron fuera de metas, especialmente en cuanto a triglicéridos y colesterol no-HDL, en concordancia con lo demostrado previamente sobre el sub diagnóstico de dislipidemia. En promedio, la creatinina, enzimas hepáticas, hemoglobina y TSH se encontraron en rangos normales. En cuanto a la escala de somnolencia de Epworth, en promedio se encontró su puntaje en 8,69, y los promedios de los puntajes de la escala de calidad de vida SF-36 se pueden observar en la Tabla 6. TABLA 4 VALORES P DE LA PRUEBA T-STUDENT PARA DIFERENCIA DE MEDIAS PARA MUESTRAS DEPENDIENTES ENTRE EL GRUPO DE PACIENTES QUE OBTUVIERON VALORES META POSTERIOR A LA INTERVENCIÓN SEGÚN VARIABLES BASALES EN EL ESTUDIO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN INTEGRAL EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, DE AGOSTO DE 2022 HASTA NOVIEMBRE DE 2023. Variable Media pre Media post Cambio Valor p PAS (mmHg) 123.33 117.65 -5.68 0,009 PAD(mmHg) 71.26 69.80 -2.18 0,315 PAM(mmHg) 88.62 85.75 -2.87 0,031 IMC (kg/m2) 40.97 40.03 -0.94 0.000 Creatinina (mg/dL) 0.84 0.86 0.02 0,057 Glicemia (mg/dL) 122 106.77 -15.23 0,002 HbA1c (%) 6.42 6.01 -0.41 0 XXVI Col total (mg/dL) 189.50 174.18 -15.32 0,002 LDL (mg/dL) 106.79 96.87 -9.92 0,013 HDL (mg/dL) 43.10 43.10 0 0,903 Colesterol no HDL (mg/dL) 146.39 130,54 -15.85 0 VLDL (mg/dL) 40.22 35.26 -4.96 0,009 Triglicéridos (mg/dL) 201.09 174.55 -26.54 0,005 AST (UI/L) 26.58 24.57 -2.01 0,126 ALT (UI/L) 32.14 28.69 -3.45 0,109 FA (UI/L) 90.85 80.63 -10.22 0,001 HB (g/dL) 14.68 14.80 0.12 0,138 TSH (mUI/L) 2.90 1.91 -0.99 0,169 Cambios ocurridos luego de la intervención Posterior a la intervención, se dio una disminución estadísticamente significativa en: peso, IMC, PAS, PAM glicemia en ayunas, HbA1c, colesterol total, c-LDL, c-no HDL, VLDL, triglicéridos y fosfatasa alcalina. Los siguientes parámetros no alcanzaron la significancia estadística: PAD, creatinina, NU, AST, ALT, hemoglobina y TSH. La pérdida de peso promedio fue de 2,5 kg, correspondiente a un 2,3% del peso corporal. Sin embargo, 6 de los participantes presentaron una pérdida superior al 5%, lo cual corresponde a un 12,24% de la muestra; la mayor pérdida de peso obtenida fue de 11,3 kg, y el máximo porcentaje de pérdida de peso fue 8,31%. La circunferencia abdominal también disminuyó de manera significativa, en promedio 2,94 cm; la máxima disminución fue de 11 cm, y el aumento máximo fue de 2 cm, a pesar de que la ganancia máxima de peso fue de 5,35 kg (5,11%). XXVII FIGURA 1. CAMBIOS ANTROPOMÉTRICOS AL FINAL DE LA INTERVENCIÓN DE LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN INTEGRAL EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, DE AGOSTO DE 2022 HASTA NOVIEMBRE DE 2023. A: MASA CORPORAL, B: ÍNDICE DE MASA CORPORAL, C: CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL. TABLA 5 DISTRIBUCIÓN SEGÚN LOS CAMBIOS ANTROPOMÉTRICOS DE LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN INTEGRAL EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, DE AGOSTO DE 2022 HASTA NOVIEMBRE DE 2023. Variable Media DE Mínimo Máximo Cambio de peso (kg) -2,54 2,88 -11,3 5,35 % Cambio peso -2.28 2.47 -8.31 5.11 109,83 107,29 102 104 106 108 110 112 0 3 M as a co rp or al ( kg ) Mes Masa corporal 40,97 40,03 38,5 39 39,5 40 40,5 41 41,5 42 0 3 IM C l ( kg /m 2) Mes IMC 121,47 118,53 114 116 118 120 122 124 0 3 C A ( cm ) Mes CA A B C XXVIII Cambio circunferencia (cm) -2.94 3.15 -11 2 % cambio circunferencia -2.42 2.57 -8.41 1.75 Se dio una disminución de: 0.4% de la HbA1c, 15.23 mg/dL de la glucosa en ayunas, 26,45 mg/dL en los triglicéridos, 9.9 mg/dL en el LDL, 15.85 mg/dL en el colesterol no HDL y 5.68 mmHg en la PAS (ver Tabla 4 y Figuras 2 y 3). FIGURA 2. CAMBIOS EN LOS PARÁMETROS DE CONTROL GLICÉMICO AL FINAL DE LA INTERVENCIÓN DE LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN INTEGRAL EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, DE AGOSTO DE 2022 HASTA NOVIEMBRE DE 2023. A: GLICEMIA EN AYUNAS, B: HBA1C. 122,00 106,78 0 20 40 60 80 100 120 140 0 3 G lic ec m ia ( m g/ dL ) Mes Glicemia en ayunas 6,42 5,96 5,2 5,4 5,6 5,8 6 6,2 6,4 6,6 6,8 0 3 H bA 1c ( % ) Mes HbA1c A B XXIX FIGURA 3. CAMBIOS EN LOS PARÁMETROS DE A: PRESIÓN ARTERIAL Y B: PERFIL LIPÍDICO, AL FINAL DE LA INTERVENCIÓN DE LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN INTEGRAL EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, DE AGOSTO DE 2022 HASTA NOVIEMBRE DE 2023. PAS: PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA, PAD: PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA, PAM: PRESIÓN ARTERIAL MEDIA, CT: COLESTEROL TOTAL, C-LDL: COLESTEROL LDL, C-HDL: COLESTEROL HDL, TG: TRIGLICÉRIDOS, C-NO- HDL: COLESTEROL NO-HDL. 123,33 117,65 71,27 69,80 88,62 85,75 0 20 40 60 80 100 120 140 0 3 P A ( m m H g) Mes Presión arterial PAS PAD PAM 189,50 174,18 106,79 96,87 43,11 43,19 201,09 174,55 146,39 130,98 0 50 100 150 200 250 0 3 C on ce nt ra ci ón ( m g/ dL ) Mes Perfil lipídico CT c-LDL cHDL TG c-no-HDL A B XXX Tras el proceso de intervención, hubo una mejoría significativa en diferentes parámetros de calidad de vida; el puntaje Epworth disminuyó alrededor de 3,69 puntos, y la disminución máxima fue de 12 puntos. Hubo un paciente que aumentó su puntaje en 7, pero se anotó que de manera simultánea su carga laboral aumentó durante el periodo analizado. En la Tabla 6 se indican los valores de esta escala y del SF-36 antes y luego de la intervención, y en la Tabla 7 y Figura 4 se encuentran los cambios observados. Se dio mejoría en todos los parámetros de calidad de vida, en los dominios de función física, limitación en salud, limitación emocional, energía, bienestar emocional, función social, dolor y salud general. TABLA 6 VALORES OBTENIDOS PRE Y POST INTERVENCIÓN POR LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN INTEGRAL EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, DE AGOSTO DE 2022 HASTA NOVIEMBRE DE 2023. FXF: FUNCIÓN FÍSICA, ROLF: LIMITACIÓN EN EL ROL POR PROBLEMAS FÍSICOS, ROLEM: LIMITACIÓN EN EL ROL POR PROBLEMAS EMOCIONALES, SM: SALUD MENTAL, FXSOC: FUNCIÓN SOCIAL, DOL: DOLOR, SG: SALUD GENERAL. Variable Valores Pre-Intervención Valores Post-Intervención N Media DE Min Max N Media DE Min Max t-student Epworth 49 8.69 5.32 0 20 49 5.16 5.43 0 21 0.000 SFFxF 49 64.69 22.21 10 100 49 75.41 19.48 25 100 0.000 SFRolF 49 50.51 43.15 0 100 49 82.65 30.28 0 100 0.000 SFRolE 49 57.14 44.10 0 100 49 73.47 38.48 0 100 0.015 SFVit 49 43.88 19.26 0 90 49 61.73 19.30 25 100 0.000 SFSM 49 64.41 23.26 12 100 49 75.84 20.10 24 100 0.000 SFFxSoc 49 65.05 29.53 0 100 49 79.59 22.78 12.5 100 0.000 SFDol 49 48.27 28.92 0 100 49 67.24 22.92 0 100 0.000 SFSG 49 46.73 18.42 5 85 49 66.63 24.59 20 175 0.000 XXXI FIGURA 4. CAMBIOS EN LOS PUNTAJES DEL CUESTIONARIO SF-36 DE LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN INTEGRAL EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, DE AGOSTO DE 2022 HASTA NOVIEMBRE DE 2023. FXF: FUNCIÓN FÍSICA, ROLF: LIMITACIÓN EN EL ROL POR PROBLEMAS FÍSICOS, ROLEM: LIMITACIÓN EN EL ROL POR PROBLEMAS EMOCIONALES, SM: SALUD MENTAL, FXSOC: FUNCIÓN SOCIAL, DOL: DOLOR, SG: SALUD GENERAL. TABLA 7 CAMBIOS EN LOS PUNTAJES DE LAS ESCALAS DE CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN INTEGRAL EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, DE AGOSTO DE 2022 HASTA NOVIEMBRE DE 2023. FXF: FUNCIÓN FÍSICA, ROLF: LIMITACIÓN EN EL ROL POR PROBLEMAS FÍSICOS, ROLEM: LIMITACIÓN EN EL ROL POR PROBLEMAS EMOCIONALES, SM: SALUD MENTAL, FXSOC: FUNCIÓN SOCIAL, DOL: DOLOR, SG: SALUD GENERAL. Variable Media DE Mínimo Máximo Spearman R (valor p) Cambio Epworth -3.69 7.21 -12 7 0.648 (0.000) Cambio SFFxF 10.71 17.56 -25 55 0.597 (0.000) Cambio SFRolF 32.14 44.19 -100 100 0.354 (0.013) Cambio SFRolE 16.33 45.20 -100 100 0.398 (0.005) Cambio SFVit 17.86 23.43 -20 80 0.201 (0.166) Cambio SFSM 11.43 22,68 -52 52 0.643 (0.000) Cambio SFFxSoc 14.54 24.12 -37.5 75 0.550 (0.000) 64,69 75,41 50,51 82,65 57,14 73,47 43,88 61,73 64,41 75,84 65,05 79,59 48,27 67,24 46,73 66,63 0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00 700,00 0 3 Puntaje SF-36 M es Cuestionario SF-36 SFFxF SFRolF SFRolE SFVit SFSM SFFxSoc SFDol SFSG XXXII Cambio SFDol 18.98 21.91 -22.5 67.5 0.673 (0.000) Cambio SFSG 19.90 21.54 -5 115 0.577 (0.000) Hubo un aumento estadísticamente significativo en cuanto a la proporción de pacientes que cumplió con las metas de algunos factores de riesgo cardiovascular, específicamente en cuanto a HbA1c, PAS, PAD, colesterol LDL y triglicéridos. TABLA 8 DISTRIBUCIÓN SEGÚN VALORES DE CUMPLIMIENTO DE LAS METAS PREVIO Y POSTERIOR A LA INTERVENCIÓN DE LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN INTEGRAL EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, DE AGOSTO DE 2022 HASTA NOVIEMBRE DE 2023 Variable Pre Post Chi-2 (valor p) SpearmanR (valor p) N % N % Hb1Ac 37 75.51 43 87.76 0.000 0.656 (0.000) PAS 35 71.43 41 83.67 0.020 0.331 (0.0199) PAD 40 81.63 42 85.71 0.000 0.559 (0.000) CLDL 20 40.82 26 53,06 0.000 0.698 (0.000) TG 16 32.65 26 53.06 0.006 0.393 (0.005) En la tabla 9 se muestra el resultado del análisis T-student de los principales parámetros dependientes, estratificados según las patologías basales de la muestra. Se puede observar que, en términos generales, los pacientes con HTA, DMT2, preDMT2 e hipotiroidismo tuvieron cambios estadísticamente significativos en el peso, circunferencia abdominal e IMC; esto no se observó en los grupos con probable MAFLD, falla cardiaca, ni en el de cirugía bariátrica previa. De igual forma, no se observó mejoría en la escala de somnolencia Epworth y en los puntajes de calidad de vida SF-36, en los pacientes con MAFLD, falla cardiaca, ni cirugía bariátrica previa; hubo mejoría solo en el dominio de salud general para los pacientes con pre-DMT2, y sí se vio cambios significativos en los pacientes con HTA, DMT2, dislipidemia e hipotiroidismo. XXXIII TABLA 9 VALORES P DE LA PRUEBA T-STUDENT PARA MUESTRAS DEPENDIENTES ENTRE LAS VARIABLES META SEGÚN VARIABLES BASALES DE LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN INTEGRAL EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE OAUL, DE AGOSTO DE 2022 HASTA NOVIEMBRE DE 2023. FXF: FUNCIÓN FÍSICA, ROLF: LIMITACIÓN EN EL ROL POR PROBLEMAS FÍSICOS, ROLEM: LIMITACIÓN EN EL ROL POR PROBLEMAS EMOCIONALES, SM: SALUD MENTAL, FXSOC: FUNCIÓN SOCIAL, DOL: DOLOR, SG: SALUD GENERAL. Variable HTA DMT2 PreD MT2 Dislipidemia MAFLD Irregularidad menstrual ICC Hipotiroidismo Otras Cx Bariátrica Peso 0.000 0.003 0.004 0.004 0.570 0.002 0.668 0.000 0.001 0.261 CA 0.000 0.001 0.025 0.000 0.656 0.000 0.423 0.000 0.000 0.250 IMC 0.000 0.004 0.004 0.000 0.551 0.000 0.603 0.000 0.001 0.2701 Gras 0.337 0.003 0.372 0.322 0.865 0.572 0.306 0.267 0.270 0.373 Epworth 0.005 0.001 0.206 0.000 - 0.044 - 0.015 0.011 0.500 SFFxF 0.001 0.005 0.352 0.001 1.000 0.008 0.319 0.013 0.001 0.840 SFRolF 0.002 0.007 0.229 0.000 1.000 0.001 - 0.002 0.000 - SFRolE 0.344 0.066 0.999 0.293 0.500 0.294 0.423 0.041 0.141 - SFVit 0.001 0.001 0.325 0.001 0.500 0.009 0.707 0.000 0.000 0.281 SFSM 0.017 0.017 0.573 0.044 1.000 0.026 0.567 0.000 0.001 0.184 SFFxSo c 0.003 0.002 0.187 0.007 0.500 0.034 1.000 0.001 0.001 - SFDol 0.000 0.001 0.144 0.000 0.500 0.002 0.486 0.000 0.000 0.423 SFSG 0.000 0.002 0.025 0.000 - 0.000 0.356 0.000 0.000 0.332 PAS 0.162 0.074 0.828 0.182 0.611 0.121 0.223 0.057 0.038 0.313 PAD 0.598 0.401 0.508 0.837 0.874 0.494 0.567 0.092 0.846 0.651 CT 0.004 0.046 0.117 0.001 0.168 0.003 0.347 2 0.130 0.009 0.234 CnoHDL 0.376 0.285 0.202 0.154 0.277 0.142 0.494 0.788 0.795 0.623 CLDL 0.025 0.279 0.112 0.014 0.144 0.027 0.276 0.550 0.060 0.286 CHDL 0.739 0.899 0.951 0.915 0.197 0.656 0.532 0.726 0.808 0.199 CVLDL 0.109 0.052 0.636 0.036 0.210 0.040 0.153 0.077 0.216 0.248 TG* 0.069 0.053 0.198 0.015 0.210 0.051 0.045 0.079 0.105 0.265 XXXIV DISCUSIÓN Prevalencia de las comorbilidades relacionadas con la obesidad en la muestra Epidemiología de la obesidad y sus condiciones asociadas Generalidades A nivel mundial, las mujeres presentan con mayor frecuencia obesidad, con respecto a los hombres (17), lo cual se ve reflejado por la predominancia del sexo femenino en la muestra (67% de los participantes). El pico de prevalencia en Estados Unidos se ha observado entre los 60-64 años en mujeres, y 50-54 años en hombres. La edad promedio de los participantes fue de 47.8 años; 47 años en mujeres y 49 años en hombres. El pico de prevalencia es diferente a las estadísticas mencionadas, lo cual puede estar en relación con que el plan piloto se basa en reclutar a pacientes con cierto grado de funcionalidad; además, la muestra fue elegida por conveniencia, y el servicio de endocrinología que desarrolló el programa no abarca a la población geriátrica específicamente. Todos estos factores tienden a disminuir la edad promedio de la muestra. La relación del sobrepeso y obesidad con múltiples condiciones patológicas es compleja, y multidireccional, de manera que en ocasiones no ha sido posible establecer modelos singulares de causalidad (18). Sin embargo, en general se conoce que el deterioro o tratamiento de algunas de estas condiciones suele tener efectos de índole semejante sobre otras. De lo anterior deriva la importancia de una oportuna detección y manejo de estas, con especial consideración por aquellas que acarrean el mayor riesgo de complicaciones terciarias, deterioro funcional y mortalidad. La relación de determinadas comorbilidades con la obesidad es de vital conocimiento para los agentes terapéuticos respectivos, ya que con frecuencia se ha demostrado que la pérdida de peso también acarrea beneficios en dichas comorbilidades. Por tanto, comprender a la obesidad como el eje central de las estrategias terapéuticas para las condiciones relacionadas con la obesidad es esencial (17), independientemente de la especialidad. Condiciones médicas. Resistencia a la insulina y diabetes mellitus. La resistencia a la insulina (RI) tiene una relación íntima con la obesidad, aunque no se ha establecido con certeza causalidad, y es uno de los efectos más significativos de la misma. La RI es el factor XXXV integral del síndrome metabólico, que incluye intolerancia a la glucosa, RI, obesidad, hipertrigliceiridemia, cHDL bajo, HTA y aterosclerosis acelerada (17). Su patogénesis en el contexto de obesidad se relaciona con el estado proinflamatorio crónico que surge de la disfunción del tejido adiposo, así como de los niveles de insulina circulante perpetuamente elevados y cada vez mayores que se da de manera compensatoria, y en respuesta también a la sobrenutrición. Si bien en principio dicha respuesta permite mantener la acción celular de la insulina y la euglicemia, la insulina es también un factor trófico en el adipocito, por lo que el cuadro se puede ver exacerbado; así como eventualmente se puede generar el fallo de la célula beta (19). Esto se convierte en un ciclo vicioso, con múltiples otros factores contribuyentes que se están empezando a describir. Dado el mecanismo anterior, es probable que la resistencia a la insulina esté presente en la totalidad de los pacientes con obesidad, aun antes de la hiperglicemia. Sin embargo, su demostración es compleja; existen pruebas útiles para efectos de investigación pero que no tienen rol por su falta de practicidad en la clínica, como por ejemplo el pinzamiento hiperinsulinémico euglicémico, que es el estándar de oro. Uno de los parámetros de laboratorio que se puede utilizar de manera cotidiana es el HOMA-IR (“homeostasis model assessment of insulin resistance”; evaluación de un modelo homeostático de resistencia a la insulina); sin embargo, requiere de la medición de insulina (19), lo cual no es práctico en modelos de atención primaria ni de atención grupal; además, los puntos de corte son controversiales y varían según el sexo, edad, etnia, entre otros. Por ejemplo, en la intervención no se realizó esta medición, y probablemente no hubiera implicado cambios en el manejo. Por otra parte, la relación triglicéridos/c-HDL es un biomarcador práctico de resistencia a la insulina y riesgo cardiovascular, incluyendo enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica e ictus. Se fundamenta en las alteraciones lipídicas propias de la RI, caracterizadas precisamente por aumento en los triglicéridos y disminución en el c-HDL. A pesar de que no existe consenso en cuanto al punto de corte, un estudio de la Sociedad Europea de Cardiología determinó que los valores >2,75 en hombres y >1,65 en mujeres fueron altamente predictivos de síndrome metabólico y de eventos coronarios, independientemente del IMC (20). En otro estudio realizado en Estados Unidos, se encontró que el punto de corte óptimo para predicción de hiperinsulinemia fue de 3 para blancos no hispánicos y mexicanos americanos, y de 2 para afrodescendientes no hispánicos(21). En promedio, la relación triglicéridos/c-HDL de la muestra se encontró en 4,67 al inicio del programa, en concordancia con resistencia a la insulina y riesgo cardiovascular. En la muestra, solo 4 pacientes XXXVI (8%) presentaron una relación inferior a 2, de los cuales 2 se encontraban con tratamiento hipolipemiante. El sobrepeso y la obesidad son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de DMT2, A pesar de que no todos los pacientes con sobrepeso u obesidad la desarrollan. En Estados Unidos se encontró en el 2016 la presencia de DMT2 en 13,8% de la población adulta con sobrepeso u obesidad; por el contrario, el 87,5% de los adultos con diabetes tuvieron sobrepeso u obesidad (22). En la presente muestra, un 43% de los pacientes presentaron DMT2, y un 24,5% preDMT2, incluyendo los casos diagnosticados a partir de la intervención, por lo que es posible que esta población esté representada en exceso en la muestra. Una posible explicación corresponde al sesgo de selección, ya que el servicio de endocrinología recibe un alto porcentaje de pacientes con múltiples patologías metabólicas; sin embargo, resultaría de interés para estudios posteriores analizar la prevalencia de DMT2 en la comunidad estudiada. Dislipidemia y riesgo cardiovascular. Como ha sido mencionado, la RI es el factor principal involucrado en el desarrollo de dislipidemia en obesidad, específicamente en cuanto a la elevación de triglicéridos y reducción de cHDL. Sin embargo, el cLDL también puede presentarse en rangos normales o ligeramente aumentado, pero usualmente el número de partículas de cLDL está incrementado, a partir de las partículas pequeñas y densas (Vekic et al., 2019). El 69% de la muestra presentó dislipidemia, de los cuales un 17,7% no tenía diagnóstico previo. No se constató con claridad en los expedientes digitales el diagnóstico específico o la dislipidemia predominante. Sin embargo, solo un 42,85% recibía tratamiento con estatinas (12.24% rosuvastatina y 30.61% lovastatina); 2 pacientes (4,08%) recibían gemfibrozilo, 1 paciente (2,04%) recibía fenofibrato, y 1 paciente colestiramina. Esta fue la segunda patología más prevalente, después de la HTA; previamente se había reportado que la dislipidemia es más frecuente (24). Se debe considerar que las recomendaciones actuales guían el tratamiento con diferentes puntos de corte según el riesgo cardiovascular, por lo cual no es posible afirmar que el tratamiento no fue adecuado, pero se ha reportado con anterioridad infra tratamiento (25), así que es un tema de interés para estudios posteriores; incluyendo aspectos sobre qué motivos guían la prescripción de gemfibrozilo sobre estatinas en una población con riesgo cardiovascular aumentado. XXXVII A diferencia de los triglicéridos, el cLDL tiene una relación causal bien establecida con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Se ha demostrado a través de aleatorización mendeliana que la exposición crónica a niveles de cLDL menores se relaciona con menor riesgo CV, en comparación con exposición aguda. El beneficio clínico de reducir el cLDL es proporcional a la reducción absoluta, y en poblaciones con enfermedad cardiovascular establecida aún no se ha establecido un límite inferior de beneficio ni de seguridad, alcanzándose inclusive 10 mg/dL. Dados estos motivos, se ha postulado que la prevención CV primaria en poblaciones de riesgo debería iniciar en etapas tempranas para buscar exposición crónica a niveles menores de cLDL (26). El riesgo cardiovascular de los pacientes con sobrepeso y obesidad se encuentra aumentado por una serie de factores. El c-LDL promedio se puede ver aumentado con respecto a grupos sin este diagnóstico, e incrementa con la edad; asimismo, es frecuente que no se alcance las metas terapéuticas al utilizar tratamiento con estatinas (27). Por ejemplo, el c-LDL promedio de la muestra se encontró en 106,8 mg/dL; resultó mayor o igual que 100 mg/dL en el 59% de los participantes, 12% recibía tratamiento con hipolipemiantes, y solo 29% presentó colesterol menor que 100 mg/dL sin tratamiento. Además, las anomalías metabólicas, que incluyen dislipidemia aterogénica (elevación de triglicéridos, partículas de c-LDL pequeñas y densas, y disminución de c-HDL), resistencia a la insulina, HTA, SAHOS, MASLD y disfunción gonadal se vuelven altamente prevalentes, lo cual exacerba el riesgo CV, así como los efectos del tejido adiposo que pueden ser inflamatorios (con mayor secreción de citoquinas y estrés oxidativo) o mecánicos (menor movilidad, atrofia muscular y osteoartritis que limitan el gasto energético)(8). La prevalencia de estas otras alteraciones en la muestra será discutida individualmente. A pesar de lo anterior, la mayoría de las herramientas para evaluar el riesgo cardiovascular recomendadas para la práctica clínica, no toman en cuenta el IMC ni otras medidas de adiposidad visceral como la circunferencia abdominal o el porcentaje de grasa. Por otra parte, sociedades como la ESC han postulado la importancia de un diagnóstico y tratamiento efectivo del sobrepeso y obesidad para prevenir la enfermedad CV, así como de la evaluación y el control por comorbilidades relacionadas. La medida inicial debe ser las modificaciones en estilo de vida, con terapias combinadas que incluyan también farmacoterapia y cirugía en los casos apropiados; puede ser de beneficio en este aspecto también los programas estructurados multidisciplinarios, aunque aún falta evidencia de alta calidad proveniente de estudios aleatorizados controlados (8). XXXVIII Las recomendaciones actuales de sociedades como la AHA (Asociación Americana del Corazón; American Heart Association) y ESC (Sociedad Europea del Corazón; European Society of Cardiology) sugieren distintos puntos de corte para iniciar tratamiento farmacológico y de meta en prevención primaria, según el 1) el nivel absoluto de cLDL y 2) el riesgo CV, definido a 10 años con calculadoras de riesgo que incluyen el c-LDL y otros factores de riesgo, como la presión arterial y el tabaquismo. Esto se debe a que la reducción de riesgo con terapia con estatinas es proporcional al riesgo absoluto. En general, la primera medida de manejo debe ser la modificación de los estilos de vida, pero se recomienda terapia con estatinas en elevación de c-LDL por encima de 190 mg/dL, así como en casos seleccionados elevación moderada (por encima de 160 mg/dL). El tratamiento también se recomienda en pacientes entre 40 y 75 años con alto riesgo CV, incluyendo diabetes mellitus, pero los pacientes fuera de este grupo con otros factores de riesgo se podrían ver beneficiados, por lo que se debe individualizar (16,28) Por otra parte, la Sociedad Europea de la Hipertensión y la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad publicaron guías de manejo de la dislipidemia en obesidad, donde se reconoce que los pacientes con síndrome metabólico deberían ser manejados como individuos de alto riesgo CV, con uso de estatinas en caso de elevación de c-LDL (29). Sin embargo, no hay recomendaciones específicas para el caso de obesidad sin comorbilidades ni marcadores de riesgo CV aumentado (lo cual ha sido llamado “obesidad metabólicamente sana”), más que modificaciones en estilo de vida y pérdida de peso. Actualmente se reconoce que este fenotipo es un estado transitorio (23), más que una condición permanente, por lo cual considerando que la aterosclerosis es un proceso crónico, sería apropiado el desarrollo de ensayos a largo plazo para determinar cuál es el riesgo CV de toda la vida y si esto amerita categorizar a esta población en algún grupo de riesgo en particular. Hipertensión arterial La obesidad es un factor de riesgo bien establecido para HTA, y esta es dos veces más prevalente en los pacientes obesos en comparación con no obesos (24). La HTA relacionada con la obesidad corresponde a un 65-75% de los casos de HTA (17). La PA es mayor tanto en el consultorio como a nivel ambulatorio, desde la infancia hasta la adolescencia La relación entre el IMC y la PAS y PAD es casi linear (30). Entre mayor IMC, se observa mayor PA promedio en 24 h, PA nocturna y FC. Inclusive, los pacientes obesos sin comorbilidades, normotensos, tienden a tener PA mayor que los pacientes normotensos con IMC normal, y la pérdida de peso reduce la PA en dicho grupo (30). La incidencia XXXIX de HTA de bata blanca, HTA enmascarada y el no descenso nocturno en la PA también se han visto con más frecuencia en pacientes obesos en comparación con no obesos. Se ha estimado que el riesgo de HTA incrementa 20-30% por cada 5% de aumento en el peso corporal (24). De manera recíproca, pérdidas de peso modestas logran impactar de manera beneficiosa disminuyendo los niveles de presión arterial de manera significativa, como fue observado en este estudio. La obesidad también aumenta la incidencia y severidad de complicaciones hipertensivas, y este riesgo, junto con el del desarrollo de HTA en sí, incrementa dependiendo del grado de obesidad y de la temporalidad del aumento del peso; con frecuencia el peso empeora a lo largo de los años (30). En un estudio se reportó que el 58,1% de los pacientes normotensos tuvieron peso normal, y solo un 10,6% fueron obesos, mientras que 23,4% de los pacientes con HTA tuvieron peso normal y 43,7% fueron obesos (30). En Estados Unidos, la prevalencia de HTA entre individuos obesos fue de 42,5%, comparada con 27,8% en los individuos con sobrepeso y 15,3% entre los pacientes con IMC normal (31). En la muestra presente, la prevalencia de HTA fue de 71,43%, la patología más frecuente. Si bien esto puede ser un sesgo de referencia, la población latinoamericana en general tiene más riesgo de HTA y vulnerabilidad ante sus efectos (32). Complicaciones cardiovasculares establecidas El 70-80% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria tienen sobrepeso u obesidad. Este diagnóstico usualmente se acompaña de múltiples comorbilidades relacionadas con la obesidad, como HTA, DMT2 y dislipidemia. Además, la prevalencia de depresión y ansiedad es alta. Sin embargo, la mayoría de los programas de rehabilitación cardiaca no incluyen intervenciones específicas para el manejo del peso (8). En la muestra hubo un único paciente con antecedente de infarto de miocardio; se ha descrito que los pacientes con EAC durante programas de pérdida de peso pueden perder grasa, pero ganar masa muscular, con lo cual el IMC no necesariamente cambia, y se recomienda el análisis de composición corporal (8). Por tanto, al analizar los resultados se debe tener en cuenta que no se excluyó este paciente, quien además padecía de falla cardiaca. Se decidió no excluir porque su estado funcional era adecuado y también por el interés en los desenlaces de seguridad; no hubo eventos adversos. XL Alteraciones del aparato respiratorio y del sueño. La alteración respiratoria más frecuente en sobrepeso y obesidad es una disminución en la capacidad funcional residual, con preservación del volumen espiratorio forzado y de la capacidad vital forzada. La obesidad visceral es aun más deletérea, y el mecanismo es por restricción mecánica. Esto resulta en respiración rápida y superficial, con lo cual puede aumentar la ventilación y evitar que los niveles de dióxido de carbono aumenten (17). Sin embargo, también se ha descrito el síndrome de hipoventilación del obeso, en el cual se puede observar hipercapnia, usualmente presente en conjunto con SAHOS (33). El SAHOS es una condición caracterizada por hipoxemia, hipercapnia, reoxigenación, deprivación de sueño, alteraciones en la presión intratorácica y en el estado de alerta (29). La relación mutua con obesidad es clara, ya que se da deposición grasa dentro y alrededor de los músculos que rodean la vía aérea, incrementando el colapso de la vía aérea, que se ve con mayor relevancia durante el sueño. Se ha encontrado que un aumento del 10% de peso lleva a 6 veces más riesgo de desarrollo de SAHOS moderado-severo (34). De manera recíproca, el SAHOS puede agravar la obesidad al generar somnolencia diurna excesiva, y por las disrupciones hormonales que genera un sueño fragmentado y de baja calidad (33) La prevalencia de SAHOS en pacientes con sobrepeso y obesidad se determinó en una población de São Paulo, y fue, respectivamente, de 34,5% y 64,1%, en comparación con 14,6% en IMC normal (35). En la presente muestra, solo un 16.33% de los pacientes estaban en control con neumología por este diagnóstico, definido como probable en la mayoría de los casos; esto representa una dificultad del sistema de salud, ya que, para el momento del estudio, no se contaba con métodos diagnósticos adecuados para confirmación e iniciar tratamiento con seguridad. Se ha descrito que hasta el 80% de los pacientes con SAHOS moderado-severo permanecen sin diagnóstico (36). Complicaciones gastrointestinales. El MASLD es la principal causa en la actualidad de enfermedad hepática a nivel mundial, y es un factor de riesgo para el desarrollo de DMT2 y enfermedad arterial coronaria (17). La prevalencia de MASLD en la población general es superior al 25-30%, e incrementa de manera lineal con el IMC, alcanzando 10-80% en poblaciones con obesidad del Pacífico Asiático, y 68% en estadounidenses. La prevalencia es aún mayor en los casos de obesidad grado III, alcanzando más de 90% (37). Un metanálisis reportó que la prevalencia global de MASLD en individuos obesos se encontraba en 75%, y hasta 33% de los XLI pacientes presentaron estatohepatitis (38). En la muestra actual, solo un 19% se encontraban con el diagnóstico anotado en el expediente digital, lo cual representa un probable sub diagnóstico. Alteraciones reproductivas El síndrome de ovario poliquístico afecta a un 5-18% de las mujeres (39). El 50-80% de las pacientes con PCOS tienen obesidad; 30-35% tienen intolerancia a la glucosa, y hasta 95% de las mujeres con obesidad y PCOS tienen resistencia a la insulina. El hiperandrogenismo y las anomalías cardiometabólicas se asocian con resistencia a la insulina en dichas pacientes, incluyendo dislipidemia, hipertensión, SAHOS y MASLD, lo cual aumenta el riesgo cardiovascular (8). En un estudio español de pacientes con sobrepeso y obesidad, cuando se tomó como criterios la presencia de hiperandrogenismo, oligo-anovulación y exclusión de otras etiologías, se vio una prevalencia de 28,3%, en comparación con el 5,5% de prevalencia en mujeres con IMC normal (40). Aun es motivo de discusión si el PCOS es una complicación de la obesidad o viceversa, pero de manera indudable están relacionados, y el control de un factor incide en el otro (39). En la muestra de este estudio, en ninguno de los casos de mujeres en edad reproductiva se anotó el diagnóstico de PCOS. Sin embargo, se recabó del expediente la presencia o ausencia de irregularidad menstrual, según se anotaba en el expediente digital, aunque el criterio específico no se anotaba, ni tampoco se establecía la presencia o ausencia de hiperandrogenismo; establecer el diagnóstico de PCOS se encontró fuera de los objetivos de este estudio. Bajo esta limitante, el 55% de las mujeres en edad reproductiva presentó irregularidad menstrual, quienes por epidemiología ameritan el abordaje para descartar PCOS. El hipogonadismo masculino es una de las manifestaciones reproductivas de la obesidad, y se presenta hasta en 35-45% de los pacientes con obesidad, con una relación inversa entre los niveles de testosterona libre y el IMC (41). En la muestra no se indagó sobre síntomas de hipogonadismo ni sobre los niveles de testosterona. Complicaciones renales. A pesar de que se ha cuestionado el impacto de la obesidad independientemente de la presencia de DMT2 e HTA, en una cohorte europea se observó que la obesidad es uno de los factores de riesgo más fuertes para el desarrollo de ERC de novo; en una cohorte de pacientes sanos, el IMC se asoció con mayor incidencia de ERC. Un metanálisis indicó que el sobrepeso y la obesidad, en comparación con IMC normal, aumenta el riesgo 1,5-2 veces de progresión de ERC en estadio terminal y muerte XLII antes de la terapia de reemplazo renal (29). Por tanto, es necesario estudiar a los pacientes con obesidad por riesgo de ERC. En la muestra, solo 2 pacientes (4%) presentaron ERC, por ser monorrenas, pero no tenían alteración en la TFG estimada. Desarrollo de neoplasias. El exceso de peso se ha relacionado con riesgo alto de al menos 13 diferentes tipos de cáncer, correspondiente al 40% de los diagnósticos de cáncer anuales en Estados Unidos. Estos incluyen el adenocarcinoma de esófago, carcinoma colorrectal, cáncer gástrico, pancreático, de vesícula biliar y hepatocarcinoma; mama, endometrio, riñón, ovario, tiroides, meningioma y mieloma múltiple. De estos, el carcinoma colorrectal es la neoplasia maligna relacionada con obesidad más frecuente en hombres, y el de mama lo es en mujeres. Se ha relacionado la oncogénesis con el estado de disregulación de adipocitos, el metabolismo, la inflamación, las hormonas y la microbiota intestinal (38). En la muestra, 4% (2 pacientes) tuvieron antecedente de neoplasias, correspondientes a ovario y linfoma de Hodgkin. Ambas se encontraban en remisión y no afectaron la funcionalidad, por lo cual es poco probable que dicho antecedente influya en los resultados del estudio. Alteraciones osteoarticulares. Las alteraciones osteoarticulares y musculares secundarias a la obesidad incluyen condiciones degenerativas e inflamatorias, dentro de las cuales la osteoartrosis es quizás la más significativa. Hasta el 10% de la población se ve afectada por esta patología, y la prevalencia incrementa con la edad (42). Se ha visto un incremento en la prevalencia tanto por el envejecimiento de la población, como por el aumento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad (14). La obesidad es el factor de riesgo modificable más importante para la osteoartrosis, y los pacientes obesos tienen hasta 6,8 veces más riesgo de desarrollarla en comparación con IMC normal. Es de gran importancia su control debido a que esta patología limita de manera significativa todos los aspectos de la vida, a través del dolor y la limitación a la movilidad (42). En la muestra de este estudio, un 10% de los pacientes padecieron de osteoartrosis diagnosticada según el expediente digital, lo cual puede limitar los esfuerzos terapéuticos de los pacientes porque impide realizar los ejercicios de manera adecuada, o puede acompañarlos de dolor llevando a mayores tasas de deserción. Sin embargo, se consideró a este grupo dentro del estudio por su alta prevalencia XLIII en los pacientes con sobrepeso y obesidad, así como por el potencial de mejoría en las alteraciones articulares y la calidad de vida con la pérdida de peso. Condiciones psico-conductuales. Existe una relación recíproca entre la obesidad y los desórdenes psicológicos (8). Se ha descrito una relación bidireccional entre el sobrepeso y la obesidad y el riesgo de depresión en hombres y mujeres, pero es desproporcionadamente mayor en las mujeres. Un IMC elevado es un predictor de una evolución crónica de síntomas depresivos y ansiosos, y el riesgo incrementa según el número de alteraciones metabólicas coexistentes, como en el caso del síndrome metabólico (43). Las alteraciones metabólicas, inflamatorias, y de la microbiota en la obesidad pueden generar efectos negativos en el sistema nervioso central; se ha observado cambios estructurales y funcionales en el cerebro similares a los que ocurren en trastornos depresivos. Se ha propuesto la relación con inflamación prolongada causada por un estilo de vida con dieta de baja calidad e inactividad (43). Estos trastornos pueden llevar además a ganancia de peso por situaciones relacionadas con alimentación emocional, trastornos alimenticios asociados, pobre autoestima, aislamiento social, e incluso por los medicamentos antidepresivos o antipsicóticos (8). La depresión y la ansiedad son condiciones prevalentes y discapacitantes, que llevan a mayores riesgos de salud en los pacientes obesos (43). Pueden exacerbar la diabetes y la enfermedad cardiovascular, lo cual puede a su vez empeorar la distimia e incrementar el riesgo de morbilidad y mortalidad (8). La relación entre los desórdenes del ánimo y la disfunción metabólica puede perpetuar un ciclo vicioso desesperante para el paciente (43). En un metanálisis se vio que los adultos obesos tienen 22-36% más riesgo de desarrollar ánimo depresivo, en comparación con IMC normal, y el riesgo de diagnóstico de trastorno depresivo mayor se eleva en 14-34%. La obesidad incrementa el riesgo de trastorno y síntomas de ansiedad en 30 y 40%, respectivamente. Entre mayor sea el IMC y más comorbilidades cardiometabólicas coexistan, la relación con ansiedad es más fuerte (Fulton et al., 2022). En la muestra actual, un 6% de los pacientes tenían el diagnóstico establecido de trastorno depresivo-ansioso (según se anotó en el expediente digital), pero según los resultados de los puntajes de calidad de vida es probable que se trate de un sub diagnóstico, como será discutido posteriormente. XLIV Características basales de los parámetros clínicos y bioquímicos de la muestra Valoración del paciente con sobrepeso y obesidad De acuerdo con la gran cantidad de comorbilidades relacionadas con la obesidad, es claro que la evaluación de un paciente con dicho diagnóstico debe ser amplia y multidisciplinaria. El objetivo de la valoración e intervención médica debe ser la prevención; ya sea primaria, evitando el desarrollo de la enfermedad en pacientes susceptibles, secundaria, disminuyendo el riesgo de complicaciones una vez que la obesidad está instaurada, o bien terciaria, donde se busca evadir el avance de las complicaciones, así como la discapacidad funcional. Por tanto, para obtener los mejores resultados es necesario un abordaje completo y oportuno. Las guías de práctica clínica del manejo de pacientes con obesidad de la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE por sus siglas en inglés; American Association of Clinical Endocrinology), se recomienda la medición anual del IMC como medida básica del grado de adiposidad, y un IMC mayor o igual que 25 kg/m2 (excepto en poblaciones asiáticas, donde un punto de corte de 23 kg/m2 es más apropiado) requiere la evaluación adicional. Inicialmente se debe descartar falsos positivos o negativos, tomando en cuenta la edad, género, estado de hidratación o la presencia de edema; con valoración de la composición corporal por métodos clínicos, observando la masa muscular, adiposidad y su distribución. En cuanto a la distribución, es de utilidad la circunferencia XLV abdominal, que además permite detectar casos de obesidad visceral con IMC normal, y agrega información con respecto al riesgo de enfermedades cardiometabólicas. En poblaciones centroamericanas se recomienda el punto de corte de 90 cm en hombres y 80 cm en mujeres. También, en casos dudosos o equívocos (como en atletas y sarcopénicos), se puede recurrir a métodos analíticos, como bioimpedancia o absorciometría de rayos X de energía dual; sin embargo, su utilidad es limitada en otros escenarios. Con base en estos resultados, se puede establecer el diagnóstico de sobrepeso u obesidad, categorizar según el IMC (ver Tabla 9) (14). TABLA 10. CLASIFICACIÓN DEL SOBREPESO Y OBESIDAD SEGÚN EL IMC Y CA PARA PACIENTES CENTROAMERICANOS. MODIFICADO DE GARVEY ET AL., 2016. Clasificación IMC (kg/m2) Circunferencia abdominal y riesgo de comorbilidades* ≤90 cm hombres ≤80 cm mujeres >90 cm hombres >80 cm mujeres Bajo peso <18.5 Peso normal 18.5-24.9 Sobrepeso 25-29.9 Aumentado Alto Obesidad clase I 30-34.9 Alto Muy alto Obesidad clase II 35-39.9 Muy alto Muy alto Obesidad clase III ≥40 Extremadamente alto Extremadamente alto Fuente: modificado a partir de Garvey et al., 2016. *Circunferencia abdominal para población centroamericana. Detección de comorbilidades relacionadas con el peso La valoración clínica una vez que se ha hecho el diagnóstico debe ser dirigida hacia la detección de la sintomatología y los hallazgos al examen físico sugestivos de determinadas comorbilidades. De esta forma, se debe indagar por la posibilidad de las siguientes patologías; sin embargo, la relación es XLVI recíproca, y en caso de presentarse de manera primaria alguna de ellas, se debe también descartar sobrepeso u obesidad. 1. PreDMT2, DMT2 y síndrome metabólico. La medición de la CA y la relación cintura-cadera son superiores al IMC, como medida de adiposidad central, para detectar a los pacientes con riesgo de síndrome metabólico y de enfermedad cardiovascular. También son de utilidad la glucosa en ayunas y la HbA1C, así como el perfil lipídico y la PA (14). 2. Dislipidemia. Todos los pacientes con sobrepeso u obesidad deben contar con un tamizaje por dislipidemia, que incluya medición de colesterol total, c-LDL, c-HDL, colesterol no-HDL y triglicéridos (14). 3. HTA. Se debe medir la PA en el consultorio en primera instancia, pero en caso de resultar en rangos normales, se debería mantener el índice de sospecha por el riesgo de hipertensión enmascarada e hipertensión nocturna que fue discutido previamente. 4. Enfermedad cardiovascular. La historia clínica y el examen físico permiten sospechar la presencia de enfermedad cardiovascular establecida, con detección de síntomas como dolor precordial, dolor con el ejercicio, disnea, disnea paroxística nocturna, edemas, entre otros. Es relevante también calcular el riesgo cardiovascular con herramientas de riesgo que permitan establecer la necesidad de medidas terapéuticas adicionales. 5. MASLD. No se ha definido el método óptimo de tamizaje. La sintomatología inicial usualmente es mínima. A pesar de que son poco sensibles y específicas, se recomienda como primer paso la medición de enzimas hepáticas, donde se podría observar elevaciones leves- moderadas principalmente de la ALT, pero también de la AST y la fosfatasa alcalina (44). En caso de presentar elevación de transaminasas, se puede realizar un ultrasonido u otros estudios de imágenes (14). El ultrasonido tiene una sensibilidad de 89% para detección de fibrosis y esteatosis, pero puede disminuir hasta 60% en pacientes con obesidad (44). Es importante descartar otras etiologías como parte del diagnóstico de exclusión. 6. PCOS. Las mujeres premenopáusicas con sobrepeso u obesidad deberían ser evaluadas clínicamente por la presencia de hiperandrogenismo (hirsutismo alopecia androgénica o acné), así como de irregularidad menstrual sugestiva de anovulación crónica. Estos dos criterios son los mayores predictores de alteraciones metabólicas en PCOS, mientras que la presencia de ovarios poliquísticos por ultrasonido no, y puede haber alteraciones metabólicas con ovarios de morfología normal. En caso de detectarse pacientes con sospecha de PCOS, XLVII se requiere descartar por métodos analíticos los diagnósticos diferenciales más importantes: hipotiroidismo (con TSH), hiperprolactinemia (con niveles de prolactina) e hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (con niveles de 17-hidroxiprogesterona) (39). 7. Infertilidad femenina. Las mujeres con sobrepeso y obesidad deberían ser informadas del riesgo aumentado de infertilidad, así como de la menor probabilidad de éxito con técnicas de reproducción asistida en cuanto a fecundidad y tasas de natalidad. La obesidad se ha relacionado también con mayor riesgo de abortos en comparación con IMC normal. Además del IMC, la obesidad en la infancia y adolescencia aumentan el riesgo de infertilidad. 8. Hipogonadismo masculino. Se recomienda descartarlo en hombres con obesidad o aumento en la circunferencia abdominal, con historia clínica (disfunción sexual, disminución en la libido, en las erecciones matutinas, o en la frecuencia de rasurado) y examen físico (distribución del pelo corporal, de la masa muscular y del tejido adiposo). En casos sugestivos o de alto riesgo es apropiado la medición de testosterona total (14). 9. SAHOS. Todos los pacientes con sobrepeso u obesidad deberían evaluarse por esta comorbilidad con historia clínica y examen físico. Los síntomas incluyen ronquidos, interrupciones en la respiración (pausas apneicas o hipopneicas) y fragmentación del ciclo del sueño que produce fatiga durante el día, pérdida de concentración, cefalea matutina y en general disminución en la calidad de vida. La polisomnografía u otros estudios de sueño estarían indicados para pacientes con alto riesgo de SAHOS, según la clínica y el grado de adiposidad (14). Existe escalas de predicción de riesgo que pueden ser utilizadas, como la escala de somnolencia de Epworth o el cuestionario STOP-Bang, aunque es importante tomar en cuenta algunas particularidades que serán discutidas posteriormente. 10. Asma. Se debe considerar la posibilidad ante pacientes con clínica de reactividad de vía aérea, por la alta correlación entre ambas patologías, y solicitar una espirometría en casos necesarios. 11. Osteoartrosis. Se debería ofrecer tamizaje con valoración de los síntomas y examen físico de las articulaciones que soportan cargas, como la rodilla, pero también la obesidad se puede asociar con OA de otras articulaciones, como de la muñeca (14) 12. Incontinencia urinaria de esfuerzo. Se recomienda valorar su presencia por medio de la historia clínica en las mujeres con sobrepeso u obesidad. XLVIII 13. ERGE. Se recomienda la evaluación de síntomas de ERGE en los pacientes con sobrepeso, obesidad u aumento en la CA. En caso de síntomas, se puede ofrecer una prueba terapéutica con antiácidos, y de persistir se recomienda la valoración endoscópica (14). 14. Depresión. Se debería realizar tamizaje por depresión en los pacientes con sobrepeso y obesidad por el riesgo aumentado de presentarla. El tamizaje por depresión ha demostrado en poblaciones de atención primaria ser efectivo para obtener mayores tasas de remisión luego de 6-12 meses. El cuestionario PHQ-9 (por sus siglas en inglés Patient Health Questionnaire) ha demostrado sensibilidad y especificidad del 85%, y consiste en un instrumento de 9 ítems relacionados con los criterios diagnósticos del DSM-V para depresión mayor; ha sido validado en múltiples poblaciones y utilizado en programas de cirugía bariátrica (45). Un enfoque práctico de alta sensibilidad y aceptable especificidad es realizar las primeras dos preguntas del PHQ-9, o alternativamente el PHQ-2, que contiene las mismas dos preguntas, y en caso de resultar positivo (una de dos respuestas afirmativas o un puntaje de 2, respectivamente), se puede realizar el PHQ-9 completo. Un puntaje de 10 o más indica la posibilidad de un trastorno depresivo (46), aunque en poblaciones de cirugía bariátrica se ha sugerido un punto de corte de 15 (45). En el Programa de Intervención Integral se realizó una historia clínica dirigida, así como estudios de laboratorio que abarcaron las herramientas de detección de las comorbilidades anteriores, y se recurrió a la escala de Epworth y para detección de somnolencia excesiva sugestiva de SAHOS. Sin embargo, es posible que haya habido limitantes para recabar todos los datos clínicos mencionados en el PII sujeto de estudio, por la modalidad grupal, el tiempo disponible para la entrevista y la cantidad de ítems que se recomienda que sean cubiertos. Una solución podría ser el desarrollo de un cuestionario autoadministrable adicional a la entrevista, con los signos y síntomas más relevantes para cada comorbilidad mencionada, como método de tamizaje, y según los resultados indagar de manera dirigida al momento de la entrevista para determinar si se requiere intervenciones adicionales, incluyendo inicio de tratamientos básicos y referencia a servicios de apoyo. Es importante también realizar una revisión de los medicamentos, con el doble objetivo de determinar si la prescripción es adecuada, y también para identificar fármacos que puedan estar exacerbando la ganancia de peso (14). XLIX Resultados de la valoración inicial en el PII La muestra presentó un peso promedio de 109,83 kg, con IMC en 41 kg/m2, con lo cual en promedio presentaban obesidad grado III. Esto representa un grupo con un riesgo de comorbilidades extremadamente alto. Como se puede observar en la Tabla 6, al contar con IMC por encima de 35, la circunferencia abdominal no provee información adicional en cuanto al riesgo de comorbilidades; sin embargo, es un adecuado parámetro de seguimiento. La circunferencia abdominal basal se encontraba en 121,5 cm. Se procederá a discutir hallazgos de relevancia en 1) factores de riesgo cardiovascular, especialmente la dislipidemia; 2) alteraciones en enzimas hepáticas, 3) valoración del riesgo de SAHOS, 4) calidad de vida y 5) obesidad sin comorbilidades. Factores de riesgo cardiovascular La presión arterial se encontraba dentro de las metas de <130/80 mmHg establecidas por la ESC, aunque puede variar según el riesgo cardiovascular y el método de medición (15). Los pacientes con diagnóstico de HTA también se encontraron dentro de las metas. De manera llamativa para una población con 43% de DMT2, la HbA1c basal se encontró cercano al límite de 6,5%. Al analizar a los pacientes con el diagnóstico de DMT2, se encontró el promedio de HbA1c en 7,47%, reflejando un control insuficiente de la DMT2 en este grupo. En cuanto al perfil lipídico, se encontró una elevación leve en los triglicéridos (promedio: 201 mg/dL), en el colesterol no-HDL (promedio: 146 mg/dL) y en el cLDL (promedio: 107 mg/d), con cHDL en el límite inferior (promedio: 43 mg/d). Esto se observó a pesar de que el 51% de la muestra tomaba tratamiento hipolipemiante de base. El punto de corte para definir la presencia de hipertrigliceridemia es aún sujeto de debate; se ha definido como el nivel en el cual contribuyen de manera significativa al desarrollo de enfermedad CV, y convencionalmente corresponde a 150 mg/dL. Sin embargo, existe evidencia que sugiere que los triglicéridos normales en ayunas son aún menores; por ejemplo, se ha asociado niveles de triglicéridos menores que 100 mg/dL con un 50% menos riesgo de eventos cardiovasculares en un seguimiento por 18 años (47). En la muestra el 67% de los pacientes presentaron triglicéridos por encima de 150 mg/dL, y el 94% (46/49 pacientes) por encima de 100 mg/dL; de los 3 pacientes restantes con triglicéridos menores que 100 mg/dL, uno recibía tratamiento con una estatina de alta intensidad. Por L otra parte, el tratamiento reductor de triglicéridos por sí solo no ha logrado demostrar de manera consistente la disminución en el riesgo cardiovascular, ni en ensayos controlados aleatorizados como el PROMINENT de pemafibrato, ejecutado en población diabética con hipertrigliceridemia leve- moderada, de los cuales la totalidad tenían sobrepeso u obesidad, con una media de IMC en 32 kg/m2 (48). Para comprender la dislipidemia de la obesidad, es necesario definir algunos conceptos fisiopatológicos. En primer lugar, ocurre liberación excesiva de ácidos grasos libres (AGL) del tejido adiposo a la circulación, ante el estado de resistencia a la insulina que no logra suprimir dicha liberación, ya que la insulina normalmente suprime la lipasa sensible a hormonas (HSL). El exceso de AGL es un exceso de sustratos para la gluconeogénesis, así como disminuye el uso de glucosa en el músculo. En la obesidad, los adipocitos se encuentran saturados de triglicéridos, lo cual disminuye su capacidad de almacenamiento, por lo que ante la ingesta dietética de triglicéridos se da hiperlipemia postprandial prolongada. Finalmente, el exceso de AGL es captado por otros tejidos, como el músculo esquelético, el páncreas y el hígado; junto con otros mecanismos esto explica la deposición ectópica de lípidos. Por otra parte, la lipólisis de las lipoproteínas ricas en triglicéridos se ve afectada por menor expresión de la lipoprotein-lipasa (LPL) en el tejido adiposo y en el múcsculo esquelético. Se da también un incremento en la síntesis hepática de VLDL (normalmente inhibida por la insulina), que disminuye competitivamente la lipólisis de los quilomicrones, promoviendo la hipertrigliceridemia. Las partículas de VLDL libres interactúan con otras lipoproteínas, como HDL y LDL, a través de la proteína de transferencia de los ésteres de colesteril (CETP), que intercambia los triglicéridos del VLDL y quilomicrones por ésteres de colesteril. Las partículas resultantes, ricas en triglicéridos, son susceptibles a distintas lipasas como la lipasa hepática. De esta forma, las partículas de HDL se vuelven más pequeñas y sufren metabolismo y excreción renal, con lo que los niveles de c-HDL disminuyen. Además, se da la formación de partículas de LDL pequeñas y densas, que son más aterogénicas por su mayor vida media, resistencia al metabolismo, y facilidad para oxidación. En estos procesos también intervienen otros factores como por ejemplo citoquinas proinflamatorias y la deficiencia de vitamina D (24)(23). En la obesidad, el parámetro lipídico que mejor correlaciona con la magnitud del IMC son los triglicéridos. Conforme incrementa el IMC y la CA, los niveles de triglicéridos y apoproteína B aumentan (24). Sin embargo, es probable que esto sea un reflejo de las alteraciones metabólicas de fondo, más que una condición a tratar de manera aislada. Como ha sido detallado previamente, la reducción en LI los niveles de triglicéridos no ha logrado demostrar de manera consistente disminuir el riesgo CV. Por otra parte, normalmente el c-LDL y el colesterol no-HDL concuerdan, pero en estados de resistencia a la insulina, como en el caso de la obesidad, puede haber discordancia entre ambos; en estos escenarios, se ha observado que el colesterol no-HDL y los niveles de apo-B pueden ser superiores que el c-LDL en predicción de riesgo en los pacientes obesos. Por tanto, dichos marcadores son objetivos secundarios de la terapia hipolipemiante. Los niveles de colesterol no-HDL y de apo-B recomendables para pacientes de alto riesgo son <130 mg/dL y <100 mg/dL respectivamente, y en casos de muy alto riesgo, <100 mg/dL y <80 mg/dL, respectivamente (24). Alteraciones en enzimas hepáticas En promedio se observó que la AST, ALT y FA se encontraron en la mitad superior del rango normal. Se encontró elevaciones leves (<2 veces el límite superior normal) de la AST y ALT en 3 casos (6%) de pacientes que ya llevaban control en gastroenterología por probable MASLD. Hubo elevación leve aislada de la fosfatasa alcalina en 2 pacientes (4%) sin control por MASLD, de manera inespecífica, por lo cual no se realizó más intervenciones. El papel de la fosfatasa alcalina está menos establecido, pero en una coho